7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
1/84
Boala cronica alcoolica de ficat.
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
2/84
Boala hepatica alcoolica
Generalitati Intoxicatia alcoolica cronica e responsabila de leziuni hepatice
initial reversibile, dar care pot preceda constituirea unei cirozehepatice (CH)
tipuri de afectiuni determinate de alcool: Ficatul gras = Steatoza hepatica Hepatita alcoolica Ciroza hepatica Hepatocarcinom
Boala hepatica alcool indusa este o afectiune foarte frecventa inlume
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
3/84
Boala hepatica alcoolica
Generalitati
Exista variatii geografice semnificative (determinate de religie,obiceiuri, genetica, etc)
Consumul de alcool este in crestere in lume
Numarul alcoolicilor in SUA = 14 milioane Desi 2/3 din adultii americani consuma alcool numai o
minoritate fac afectare hepatica Boala alcoolica hepatica reprezinta o problema de sanatate
publica in SUA: determina 40% din mortile prin ciroza si > 30%
din cazurile de HCC (hepatocacinom) In SUA si Europa boala alcoolica de ficat si complicatiile ei
determina anual 50.000 de decese
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
4/84
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
5/84
Epidemiologie
Prevalenta in orice tara, depinde de:
(1) obiceiuri religioase (2) traditii specifice ale vietii cotidiene (3) relatia dintre pretul bauturilor alcoolice si
veniturile populatiei (cu cat sunt mai ieftinebauturile cu atat sunt afectate niveluri socialemai scazute)
Tendinta actuala in lume = crestere a
consumului de alcool datele obtinute dupa necropsii:
prevalenta cirozei alcoolice10-15% dintrealcoolici
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
6/84
Boala hepatica alcoolica
Epidemiologie
Alcoolismul: a 4-a problema de sanatate publica mondiala (dupabolile cv, cancere si boli mintale)
Consumul de alcool la risc pentru a dezvolta boalahepatica:
20-40g/zi la femeie, 10-12 ani 40-80g/zi la barbat, 10-12 ani
Conteaza doza dar si durata consumului de alcool Bautori cu risc crescut, dupa minim 5 ani, nu conteaza tipul
consumul zilnic mai periculos decat cel ocazional cel putin 2 zile/sapt sa nu bea
10-35% din consumatorii cronici de etanol dezvolta hepatitaalcoolica iar 8-20% evolueaza spre CH
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
7/84
Boala hepatica alcoolica
Epidemiologie Factori de risc suplimentari pentru aparitia hepatitei
alcoolice/CH:
1. Obezitatea
2. Fumatul de tigarete accelereaza procesul fibrozei la pacientii cu
hepatopatie alcoolica3. Factoriereditari si genetici(implicarea factorilor genetici in
metabolizarea alcoolului)
4. Sexul: susceptibilitate mai mare a femeilor la efectele toxice ale
etanolului: diferente in metabolizarea si eliminarea alcoolului
5. Infectia cu virusuri hepatitice: VHC, VHB aparitiaformelor severe si avansate de boala hepatica alcoolica, risc majorpentru hepatocarcinom la cei cu ciroza alcoolica
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
8/84
Boala hepatica alcoolica
Fiziopatologie
Din alcoolul ingerat 5-10% este excretat in urina, transpiratie siaerul expirat
Restul de 90% este metabolizat in ficat intr-un ritm de 5-10
ml/ora
Alcoolul este metabolizat la nivel hepatic cu ajutorul a 3sisteme enzimatice
Alcool dehidrogenaza Sistemul microzomal (MEOS)
Aldehid dehidrogenaza
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
9/84
Boala hepatica alcoolica
Fiziopatologie
Cai in metabolizarea alcoolului
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
10/84
Mecanismul injuriei hepatice
determinate de alcool
Metabolicenergetic activitatea mitocondriala metabolismul
energetic Hipoxia generata de hipoperfuzie
Stresul oxidativ
Placa turnanta a injuriei hepaticeAlcool acetaldehida acetat
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
11/84
Mecanism imunologic
Mecanisme incomplet elucidate si cert mult mai complexe
Alcool hiperpermeabilitatea intestinala endotoxine celule Kupfer reactie inflamatorie citokineproinflamatorii (TNF, IL 6implicate in leziunile
necroinflamatorii, TGF ) fibroza Factori nutritionali
Malnutritia creste stresul oxidativ ( antioxidantii vit. E,
A, C, glutationul) Comorbiditati hepatice
concentratia Fe in hepatocite si celulele Kupfer
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
12/84
J Caballeria, EASL Monothematic Conference, Athens, Greece, December 10-12, 2010
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
13/84
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
14/84
Producerea de citokine in boala hepaticaalcoolica
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., 2010
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
15/84
Boala hepatica alcoolica
- spectrul clinic si histologic:
1. Ficatul gras alcoolic (steatoza hepatica
alcoolica)
2. Hepatita alcoolica
3. Ciroza alcoolica
4. Hepatocarcinomul
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
16/84
Ficatul gras alcoolic
(steatoza hepatica alcoolica)
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
17/84
Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
Steatoza hepaticaSteatoza hepatica Definita prin acumularea de grasime in hepatocite
Diagnosticul este histologic Regreseaza in 1-6 saptamani de la stoparea alcoolului 2 forme:
Steatoza macroveziculara: cea mai precoce si mai frecventamanifestare a ficatului alcoolic Supraincarcarea cu trigliceride e datorata unui defect de
oxidare a acizilor grasi de catre mitocondrii Steatoza microveziculara: mult mai rara, datorata unei
disfunctii mitocondriale acute
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
18/84
Steatoza hepatica Clinic: steatoza hepatica izolata este de obicei asimptomatica Examenul obiectiv:
70% au hepatomegalie, sensibila Icter (rar): daca se asociaza cu hepatita alcoolica sau cu
steatoza microveziculara masiva Semne de intoxicatie alcoolica acuta: facies caracteristic,
halena etilica, agitatie/torpoare, etc Semne de intoxicatie alcoolica cronica: contractura
Dupuytren, hipertrofie parotidiana bilaterala, tellangiectaziimalare, etc
Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
19/84
Steatoza hepatica Biochimic: Bilirubina, albumina, TP sunt normale, cu exceptia asocierii cu hepatita
alcoolica sau steatoza microveziculara masiva 25%hiperbilirubinemie (rareori depete 5mg/dl).
AST crescut (nu peste 300 UI/litru) AST este adesea mai crescut (cu un raport AST/ALT 2 n 80%
din cazuri) n boala hepatic alcoolic (explicatii: deficitul depiridoxin; eliberarea de AST din alte esuturi extrahepatice i din
pool-urile intracelulare hepatocitare) Fosfataza alcalin doar moderat crescut (de obicei sub 300 UI/dl nabsena colestazei).
GGT adesea crescut, cu un raport GGT/fosfataz alcalin 5 n50% din cazuri
Nivelurile albuminelor i globulinelor serice sunt anormale n maipuin de 25% din cazuri de pacieni alcoolici cu ficat gras alcoolic
Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
B l h i l li
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
20/84
Steatoza hepatica
Alte anomalii biologice posibile: Trigliceride crecute la alcoolici
Anemie hemolitica
Trombocitopenie prin efect central in intoxicatiile acute:
revine la normal la 3-4 zile de la oprirea alcoolului Macrocitoza eritrocitara: efect central
Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
B l h i l li
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
21/84
Steatoza hepatica Ecografia abdominala:
ecografia abdominala poate doar sugera existenta steatozei la
un alcoolic ficat de dimensiuni normale/crescute, hiperecogen (aspect de
ficat stralucitor), omogen/heterogen.
Ax splenoportal de calibru normal
CT, RMN nu aduc date suplimentare, cu exceptia formelorheterogene, pseudotumorale
PBH Diagnosticul de certitudine, dar nue intotdeauna necesara!
Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
22/84
Steatoza hepaticaDupa stabilirea diagnosticului:
Cautam alte complicatii ale etilismului cronic
Consiliere psihologica in vederea abstinentei
Steatoza hepatica este o condiie benign potentialreversibila la oprirea alcoolului
Normalizarea semnelor clinice si biologice apar la 1-6saptamani de la stoparea consumului de alcool
Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
B l h i l li
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
23/84
Steatoza hepaticaDiagnostic diferential cu alte cauze care pot
determina steatoza hepatica: Obezitate, denutritie, nutritie parenterala, medicamente (amiodarona, estrogeni, tamoxifen,
corticoterapie),
boli inflamatorii cronice intestinale, diabet, dislipidemii hepatite cronice virale (VHC), etc
Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
24/84
Steatoza hepatica
Tratament: NU exista alt tratament in afara stoparii consumului de
alcool.
Vitaminoterapie: efect adjuvant: grup B + alte deficite
Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
25/84
Hepatita alcoolica
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
26/84
Hepatita alcoolica
Definita ca necroza hepatocitara provocata de alcool,acompaniata de o de o reactie inflamatorie
Histopatologic: leziuni necroinflamatorii de diverse grade
asociate leziunilor de steatoza
poate fi reversibila, dar este o leziune mult mai serioasa decat
ficatul gras alcoolic 40% evolueaza spre ciroza hepatica alcoolica
2 forme clinico - biologice minora: frecventa si adesea nerecunoscuta: paucisimptomatica grava: mult mai rara, posibil letala
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
27/84
Hepatita alcoolica
Anatomie patologica:
Aspectele cele mai importante sunt :1. degenerarea vacuolizant2. infiltratul inflamator3. corpii Mallory
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
28/84
Spectrul histologic a hepatopatiei alcoolice
Feldman: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th Ed. 2010
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
29/84
Hepatita alcoolicaanatomie patologica
1. Degenerare balonizant(vacuolizant) mrirea celulelor hepatice n curs de necrozare
2. Infiltratul inflamator, predominant neutrofilic dispus adesea sub forma unor infiltrate neutrofilice
focale (pot fi gsite i la alcoolicii care sunt nc n
stadiul de ficat gras) reflectarea generrii factorului chemotactic
menionat anterior
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
30/84
Hepatita alcoolicaanatomie patologica
3. Corpii Mallory (hialinul alcoolic) agregate cu aspect vrgat, dispuse perinuclear, eozinofilice, PAS-
negative, constituite din material amorf, avnd ca substrat filamenteintermediare alterate
apar la aproximativ 30% din pacieni, fiind vizibili n microscopia
optic, la coloraiauzual cu hematoxilin-eozin. Dac se folosete microscopia electronic, sunt detectabili la o
proporie mai mare de pacieni nu sunt specifici
Patogenie neclar 3 ipoteze:(1) insuficiena microtubulara(2) deficiena de vitamin A (caracteristic bolii hepatice alcoolice)(3) apariia hialinului ar reflecta modificri preneoplazice (hialinul a
fost decelat uneori n carcinomul hepatocelular primitiv)
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
31/84
Hepatita alcoolicaanatomie patologica
Criteriile de diagnostic histopatologic:(1) necroza hepatocitara
(2) hialinul alcoolic
(3) infiltratul inflamator neutrofilic, dispus n special
perivenular
Alte leziuni patologice, adesea prezente, dar nusunt eseniale pentru diagnostic:
steatoza, fibroza i depozite pericelulare deIgA, relativ specifice pentru boala hepaticalcoolic
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
32/84
Fiziopatologie 4 fenomene principale (intricate)
1. Toxicitate directa a produsilor de metabolizare a
alcoolului (acetaldehida)2. Peroxidarea lipidelor
3. Toxicitatea radicalilor liberi asupra structurilor tisulare
4. Activarea celulelor Kupffer care elibereaza citokine
proinflamatoare: TNF-alfa, IL8, etc
Hepatita alcoolica
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
33/84
Forme clinice minore De obicei sunt asimptomatice
Diagnostic evocat de cresterea transaminazelor saude un bilant det. de intox. alcoolica
Rar simptome minime: hepatalgii moderate,subicter/icter
Ex clinic:hepatomegalie variabila sensibila
Semne de intoxicatie cronica alcoolica
Hepatita alcoolica
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
34/84
Forme clinice minore Paraclinic
Biologic: GGT , macrocitoza eritrocitara, neutrofilie (20%),ALAT, ASAT crescute 2-5xN, cu raport
ASAT/ALAT>1 in 90% din cazuri si >2 in 70% dincazuri,
colestaza moderata sau absenta: fosfataza alcalina feminin Factori de prognostic prost: cholestaza, encefalopatia, ascita, tulb. de
coagulare, anemia, retentia azotata
Supravieuirea la 5 ani este foarte variabil:
90% la acei pacieni care nu prezint ascit, icter sau HDS, rmnndabstineni
70% la cei care continu s consume alcool i fr complicaiile de mai sus
50% la cei care care au icter sau ascit, dar sunt abstineni
30% la cei care au icter sau ascit i continu s bea
Supravietuirea la pacientii cu boala hepatica alcoolica in
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
59/84
p p p
functie de severitatea leziunilor histologice
S i i l i i d l i ii
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
60/84
Supravietuirea la trei ani dupa externare la pacientii
cu ciroza alcoolica in functie de abstinenta la alcool
Ciroza alcoolica
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
61/84
Ciroza alcoolica
Tratament
1. abstinenta
Steatoza alcoolica poate fi complet reversibila lacateva saptamani
Persistenta consumului de alcool factor de riscindependent de prognostic nefavorabil in CH
Grija la sevraj !!!
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
62/84
2. suportul nutritional Malnutritia este factor de risc independent de
prognostic prost in hepatita etanolica La 1 an de zile 14% deces la malnutritie usoara 76% deces la cei cu malnutritie severa
Se recomanda nutritie enterala sau parenterala infunctie de severitate
Suplimentare proteica 1g/Kg, aminoacizi ramificati,suplimentare calorica 2000 Kcal/zi , vitaminica (B1,B2, B6, C, E, K)
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
63/84
3. Corticosteroizii (CS) Mec actiune: imusupresiva, antiinflamatorie i antifibrotica Util la hepatita etanolica Adm
Oralprednisolon 40 mg/zi , 28 zile Sau Methylprednisolon 28mg/zi timp de 28 zile,
Administrarea CS determina o crestere a supravietuirii petermen scurt (la 30 zile)
CS este CI in: HDS, infectii, insuficienta renala Val BT la 7 zile element de prognostic pe termen mediu (6
luni): 84% supravietuire daca BT este scazuta (la 6 luni) 23% suprav daca BT persista
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
64/84
Steroizii anabolizanti
Studii cu rezultate discordante
In prezent nu se recomanda utilizarea lor
Propilthiouracilul
Inhiba statusul hipermetabolic
Studii in hepatitele etanolice
Rezultate neconcludente
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
65/84
Pentoxifilinul
Inhibitor de fosfodiesteraza ce scade sinteza de TNFalfa
Doza 400 mg x 3/zi
Recomandat in hepatitele etanolice moderate, severe Scade mortalitatea de la 46 % la 24 %
Beneficiul pare legat de scaderea ratei de complicatii
de tip sindrom hepatorenal (SHR) de la 91,7% la50% scade mortalitatea generata de aceastacomplicatie
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
66/84
Medicatia anti TNF alfa
Infliximab 5 mg/kg doza unica sau la 0,2,4 saptamani
In curs de evaluare pt forme de hepatita etanolica severa
Rezultate promitatoare scade mortalitatea
Relativ bine tolerat Nu se recomanda folosirea lui de rutina ci numai in trialuri controlate
Etanercept In studiu, nu poate fi deocamdata recomandat in afara trialurilor
clinice
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
67/84
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
68/84
S-adenosyl-methionina Scade stressul oxidativ si creste nivelul de glutation Rezultate neconcludente pentru moment
Colchicina Antiinflamator si antifibrotic Doza 1 mg/zi, a la long Nu a dovedit eficacitate, dar prezinta reactii adverse, nu poate
fi recomandat
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
69/84
Transplantul hepatic
O perioada lunga pacientul alcoolic nu a fost acceptat pe lista detransplant Este util pentru CH scor Child C Prezenta asociata a hepatitei etanolice evere nu este o CI si nu
modifica prognosticul post transplant
Prognostic mai bun daca nu bea insa circa 1/3 din pacienti reiauconsumul de etanol Recomandari:
Minim 6 luni de abstinenta Capacitate de reinsertie profesionala
Aviz psihiatric Absenta patologiei alcool induse extrahepatice (neurologic, pancreatic, etc) Participarea la programe speciale pentru dependentii de alcool
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
70/84
Hepatopatii toxice.
Hepatopatii toxice
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
71/84
Hepatopatii toxice
Generalitati Leziunile hepatice induse de mdicamente (HTM) reprezinta o
alterare histologica si/sau biochimica produsa si atribuitaconsumului unor medicamente
Se clasifica in
leziuni direct toxice (previzibile sau predictibile) leziuni idiosincrazice (imprevizibile)
Dpdv morfopatologic Leziuni citotoxice
Leziuni colestatice Leziuni steatozice Leziuni granulomatoase Leziuni fibrozante
Leziuni tumorale
Hepatopatii toxice
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
72/84
Hepatopatii toxice
Epidemiologie
Se apreciaza ca 5-10% dintre hepatitele acute sunt produse demedicamente, acestea cresc pana la 40% la persoanele peste 50de ani
Prevalenta lor nu se cunoaste cu exactitate deoarece suntdiagnosticate cu dificultate si frecvent tardiv
CELE MAI MULTE MEDICAMENTE SCOASE DIN UZULUMAN S-AU DATORAT LEZIUNILOR HEPATICE
Hepatopatii toxice
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
73/84
Hepatopatii toxice
Epidemiologie 85% din HTM sunt determinate de medicamentele prescrise
10-15% sunt determinate de produsele din plante
Primele 2 cele mai frecvente medicemente ce produc HTM inSUA sunt antibioticele si medicatia cu actiune pe SNC
Dintre preparatele din plante predomina produsele de slabit sipreparatele pt body building
Produsul amoxicilina-clavulanat este de departe cel mai frecventimplicat in HTM in lumea occidentala
Naga Chalasani, Drug Induced Liver Injury, American College of Gastroenterology,
Annual Postgraduate Course, October 16-17, 2010
Hepatopatii toxice
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
74/84
Hepatopatii toxice
Generalitati
Afectarea hepatica este predominant
Colestatica: cresterea izolata a fosfatazei alcaline (FAL) > 2,cu raportul ALAT/FAL 2xN, cu raport ALAT/FAL > 5
Mixta: ALAT si FAL sunt crescute iar raportul dintre ele esteintre 2-5
Naga Chalasani, Drug Induced Liver Injury, American College of Gastroenterology,
Annual Postgraduate Course, October 16-17, 2010
Hepatopatii toxice - Generalitati
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
75/84
p p
Caracteristici generale ale leziunilor toxice directe:
Apar la majoritatea indivizilor expusi Exemplul clasic - paracetamolul
Pot fi previzibile
Sunt dependente de doza si de rata metabolizarii medicamentului
Apar de la prima administrare Au o perioada de latenta uniforma (frecvent scurta) pentru
producerea hepatitelor acute
Se insotesc de fenomene sistemice toxice
Reactii toxice si la nivelul altor organe Sunt reproductibile la animalele de laborator
Sunt reproductibile la readministrarea medicamentului
Uneori se poate readministra medicamentul, cu ajustarea dozei
Hepatopatii toxice - Generalitati
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
76/84
Caracteristici generale ale leziunilor idiosincrazice: Apar la un numar mic de pacienti tratati Nu este posibila prevederea modului de reactie a bolnavului
la medicament Exemplul clasic: compusul amoxicilina-clavulanat Sunt independente de doza (apar la doze mici)
Apar numai dupa readministrarea medicamentului Au latenta variabila (1-5 saptamani) pana la producerea
hepatitei acute Se insotesc de fenomele de hipersensibilitate (febra, artralgie,
hipereozinofilie, etc) Rar produc leziuni la nivelul altor organe Nu sunt reproductibile la animalele de laborator Sunt reproductibile la readministrare
Nu se mai administreaza niciodata!!!!
p p
Hepatopatii toxice
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
77/84
Clinica Tablou polimorf
De la citoliza asimptomatica descoperita in timpulscreeningului, pana la hepatita acuta fulminanta cuinsuficienta hepatica si posibila evolutie catre exitus, sau cuevolutie cronica cu leziuni ireversibile de tipul cirozei hepatice
Hepatita acuta colestatica (clorpromazina, carbamazepina,fenotiazine) se prezinta cu icter, prurit, scaune acolice, urinihipercrome, hepatomegalie; cresterea enzimelor de colestazasi mai putin a transaminazelor; evolutia este d. o favorabila
odata cu intreruperea medicamentului. Max poate dura 2-3luni de la oprire
Hepatita mixta (fenilbutazona, fenitoin, sulfonamide)produc lezarea mixta a ficatuluihepatocelular si colestatic
Hepatopatii toxice
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
78/84
Hepatopatii toxice
Clinica
Colestaza pura hepatica(anticonceptionale, steroizi,anabolizanti): sd icteric de tip colestatic): icter, prurit, dar stareagenerala a pacientului este putin modificata; are un prognosticbun si evolueaza favorabil la majoritatea bolnavilor odata cu
oprirea administrarii medicamentului; rareori pot evoluaprogresiv spre o forma similara de ciroza biliara; < 1% din cazurisunt fatale
HTM poate mima toate bolile hepatice clasice
Hepatopatii toxice
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
79/84
Hepatopatii toxice
Diagnostic (1)
HTM este un diagnostic de excludere - excluderea altor cauze deafectare hepatica (virale, autoimune, etc)
Este necesar sa ne gandim la aceasta cauza in fata unui pacient cuafectare hepatica
Context clinic (consum de medicament cu potential hepatotoxic) Legatura temporara intre consumul medicamentului si leziunea
hepatica, intervalele de timp prea mari: 8-10 sapt de la oprireaadministrarii unui medicament si debutul afectarii hepatice arexclude conditionarea dintre leziunea hepatica si medicament
Diagnosticul diferential: toate cauzele de afectare hepaticaacuta/cronica: virale, autoimune, ereditare, etc.
Hepatopatii toxice
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
80/84
Hepatopatii toxice
Diagnostic (2)
Suspicionam HTM :Agravarea neexplicabila a testelor hepatice la un
pacient cu hepatita cronica (de obicei consuma
produse din plante) Cresterea neexplicabila a transaminazelor sau FAL
(ex in administrarea de diclofenac, nitrofurantoin,etc.)
Puseu nou de icter
Puseu de hepatita autoimuna
Naga Chalasani, Drug Induced Liver Injury, American College of Gastroenterology,
Annual Postgraduate Course, October 16-17, 2010
Acetaminophen toxicity nomogram. The
risk of hepatotoxicity correlates with the
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
81/84
risk of hepatotoxicity correlates with the
plasma acetaminophen level and the
time after ingestion.
(From Smilkstein MJ, Knapp GL, Kulig
KW, et al. Efficacy of oral N-
acetylcysteine in the treatment of
acetaminophen overdose. Analysis of the
National Multicenter Study [1976-1985].
N Engl J Med 1988; 319:1557-62.)
Hepatopatii toxice
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
82/84
p p
Evolutie si prognostic (1)
Evolueaza de cele mai multe ori favorabil odata cu intrerupereamedicamentului implicat;
La HTM cu ictermortalitate 10%; comorbiditatileinflueanteaza negativ prognosticul
Pacientii cu afectare hepatica anterioara nu au risc mai mare de adezvolta HTM, dar cand le dezvolta au prognostiv mai sever
datorita rezervei lor hepatice mai limitate.
Hepatopatii toxice
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
83/84
Evolutie si prognostic (2)
Ameliorarea se produce < 6 luni (scad modificarile biochimice cucel putin 50%) Sunt descrise colestaze cu evolutie de peste 6 ani ca urmare a
tratamentului cu steroizi sau chiar evolutie spre forme
similare CBP Bolnavul ramane extrem de susceptibil de a dezvolta leziuni
severe la readministrarea medicamentului, deci acesta se vaevita toata viata!
Leziunile severe au un prognostic infaust prin necroza masivacare duce la insuficienta hepatica severa; in cazul hepatitelorfulminante cu prognostic defavorabil apare encefalopatie
Hepatopatii toxice
7/30/2019 Boala Cronica Alcoolica de Ficat. Hepatite Toxice 2011
84/84
epatopat to ce
Tratament
1. Intreruperea medicamentului inductor2. Hepatotrofice
3. Efectul corticoterapiei nu este pe deplin elucidat dar seutilizeaza pt efectul lor antiinflamator; nu se recomanda de
rutina. Corticoterapia are efect cert cand sunt manifeste sifenomene autoimune.
4. Substante donatoare de grupe glutation (Acetilcisteina) pentruameliorarea metabolizarii hepatice; este utila in administrarea
precoce (primele 4-15 ore) in leziunile produse deacetaminofen (paracetamol)
5. Transplant hepatic: in insuficienta hepatica acuta, necrozelehepatice masive