Boala artrozică - [Download PPT Powerpoint]

ARTROZA

DEFINIŢIE

• Artroza este o suferinţă (grup de suferinţe?) complexă care implică degradare activă şi procese reparatorii la nivelul cartilajului articular şi osului subcondral ca şi inflamaţie sinovială.

• Afectează toate componentele articulare. Asimetrică. Diferă de îmbătrânire şi uzură.

EPIDEMIOLOGIE

• Cea mai frecventă suferinţă articulară umană.

• Prevalenţa creşte cu vârsta: 1% < 30 ani, 10% < 40 ani, 70% > 65 ani.

• < 45 ani B > F, 45 - 55 ani F = B, > 55 ani F > B (mâini, genunchi). F > B

CLASIFICARE

• Primare – factori favorizanţi.

• Secundare – etiologii multiple.

PRIMARE - LOCALIZARE

• Maini: IFD, IFP, CMC I (rizartroză).

• Articulaţie acromioclaviculară.

• Picioare: haluce valg, haluce rigid.

• Genunchi.

• Şold. Coloana vertebrală.

• Boala artrozică / artroza generalizată: > 3 articulaţii (3 periferice + 1 axială).

SECUNDARE - ETIOLOGIE• Congenitale / dezvoltare: luxaţie cong.

şold, displazii, var / valg, dif. membre inf.

• Traumatisme – artroze experimentale.

• Boli inflamatorii: PR, SASN.

• Artrite microcristaline: guta, condrocalc.

• Artrite septice.

• Boli metabolice: ocronoza, hemocromatoza, boala Wilson etc.

SECUNDARE ETIOLOGIE II

• Boli endocrine: acromegalie, diabet, hiperparatiroidism, obezitate.

• Endemice: Kashin – Beck, Mseleni, Malnad, genunchi var endemic etc.

• Diverse: Paget, Charcot, boala de cheson, hemoglobinopatii etc.

FACTORI FAVORIZANŢI

• Dezalinierea articulară, traumatismele• Sexul feminin• Obezitatea • Vârsta • Predispoziţia genetică• Localizarea articulară.• Localizarea geografica.• Inflamaţia.• Diverse.

TRAUMATISME / DEZALINIERE ARTICULARA

• Displazii articulare. Hipermobilitate articulara.

• Traume minore repetitive.

• Profesii: mineri, agricultori, hamali, constructori.

• Sporturi: MCF – box, arte marţiale. Umeri – handbal, baseball. Glezne – dans, balet. Genunchi – baschet, fotbal.

EXERCIŢIU FIZIC / REPAUS

• Exerciţiul fizic moderat, constant nu creşte riscul de artroze.

• Repaus articular total – atrofie cartilaj.

• Atrofie / denervare musculară – risc crescut de dezvoltare a artrozelor.

OBEZITATE

• Gonartroză, coxartroză . Artroze IF.

• Masă, adipokine - inflamaţia articulară.

• Scădere în greutate – diminuare simptome, încetinire evoluţie.

SEX FEMININ

• F / M = 2.

• Prevalenţa creşte după 55 de ani şi menopauză.

• Tratament substituţie – efect favorabil?

• Artroze IFD – transmitere AD maternă?

• Longevitate sex feminin.

VÂRSTA

• Subţiere, fragilizare, scăderea răspunsului la stimuli anabolizanţi, producţie inadecvată de colagen şi proteoglicani, scadere continut de apa etc.

• Atrofie musculară.

• Tulburări neurologice.

VÂRSTA II• Senescenţa condrocitelor.

• Apoptoza crescută.

• Mitocondrii “bătrâne”

• Telomere diminuate.

• Depăşirea limitei de aproximativ 35 diviziuni pentru condrocitele umane.

PREDISPOZIŢIA GENETICĂ

• Monozigoţi, dizigoţi. Rude de grad I.

• Artroze IFD femei – mamă, soră.

• Densitate osoasă crescută (> N).

• Hipermobilitate articulară.

• Mutaţii ale genelor colagenului II, IV, V, VI, IX, XI; genă COMP.

• Variante grup gene IL-1.

LOCALIZARE ARTICULARĂ

• Modificări vârstă genunchi, şolduri > glezne.

• Număr receptori IL-1 condrocite genunchi > glezne.

• Producţie ARN mesager MMP condrocite genunchi > glezne.

LOCALIZARE GEOGRAFICĂ

• Caucazieni – coxartroză. Afroamericani – gonartroză.

• Artroze endemice: neereditare, debut la tineri, asociază tulburări de creştere, afectare multiplă, comunităţi rurale.

• Etiologie: deficit Se, I, exces Mo, exces Fe, consum de orez contaminat cu toxine micotice, pesticide, etc.

ARTROZA ŞI INFLAMAŢIA • Artroze experimentale – sinteze precoce de

IL-1, NO, inflamaţie precoce. Citokina principală probabil IL-1.

• Severitate clinică şi radiologică - nivel local IL-1, TNF, IL-6 / gradul de inflamaţie sinovială / nivel seric TNF-sR, IL-6, chemokine.

• IL-4, IL-10, IFN beta, VIP efect protector.

DIVERSE

• Fumatul – risc crescut de artroze.

• Deficit vitamina D.

• Deficit calciu.

• Deficit vitamina C.

• Deficit vitamina E.

• Deficit oligominerale (Se, B, etc)

ABSORBŢIE ARTICULARĂ A ŞOCURILOR

• Sinergie musculară.

• Transferul forţelor în zonele periarticulare.

• Complianţa unităţii cartilaj articular – os subcondral.

OSUL SUBCONDRAL

• Structură de tip “fagure”.

• Deformarea / mărirea suprafeţei.

• Absorbţia parţială a şocurilor.

CARTILAJ ARTICULAR

• Neinervat, nevascularizat. Nutriţie – difuziune + absorbţie.

• Absorbţie şocuri.

• Zonă de frecare joasă: lichid sinovial, molecule superficiale (lubricina etc).

REŢEA DE FIBRE

• Colagen tip II; punţi colagen IX, XI.

• Compresie cartilaj 3 atmosfere.

• Ancorare condrocite, proteoglicani.

PROTEOGLICANI

• PG masă mică, neagregaţi: biglican, decorină etc.

• PG masă mare, agregaţi: CS , KS, filament central proteic = agrecani.

• Agrecani, filament central acid hialuronic = agregate macromoleculare.

• Grupări polare – reţin apa.

PROTEOGLICANI

METABOLISM CARTILAJ

• Rol catabolic: IL-1 beta, TNF alfa, IL-17, IL-18, NO etc.

• Rol anabolic: TGF beta, IGF, IL-1Ra, IL-4, IL-10, IL-13 etc.

EFECT CATABOLIC

• Cartilaj artrozic – creştere ICE şi IL-1, TACE şi TNF.

• IL-1, TNF – creştere IL- 6, PGE2 sintetaza, NO sintetaza, proteaze.

• IL-1 scade sinteza colagen II şi IX, creşte sinteza colagen I şi III = fibroză.

PROTEAZE

• Metaloproteinaze matriceale (MMP): colagenaze (MMP 1,8, 13), gelatinaze (MMP2, 9), stromelizine (MMP3, 10, 11), matrilizina (MMP7).

• Metaloproteinaze – Zn.

• proMMP activate de proteaze serice.

• Inactivate de Inhibitori Tisulari ai MMP – TIMP.

PROTEAZE

• MMP13 degradare colagen II.

• Metaloproteinaze cu motive structurale disintegrinice şi trombospondinice (ADAMTS) – agrecanaze.

• ADAMTS 4 şi 11 elemente majore artroze.

PATOGENIE• Degradare reţea colagen / stimulare

inadecvată condrocite – producţie crescută citokine catabolice – producţie MMP – degradare intensă şi răspuns reparator insuficient.

• Iniţial faza hipertrofică (in vivo - RMN), ulterior atrofie.

• Producţie inadecvată (cantitativ şi calitativ) – colagen II, PG.

PATOGENIE II

Cartilaj articular:

• Edem, microfisuri.

• Aspect fibrilar.

• Fisuri de diferite profunzimi.

• Dezgolire os subcondral.

PATOGENIE III

Os subcondral:

• Presiune crescută – osteocondensare.

• Staza venoasă – scade suplimentar complianţa.

• Apariţie osteofite (TGF) – creşte suprafaţa articulară.

• Chiste osoase – microfracturi subcondrale, pătrundere lichid sinovial sub presiune.

MORFOPATOLOGIE

• Capsula ingroşată, fibrozată.

• Sinoviala hipertrofiata, hipervascularizată.

• Leziuni ligamentare.

• Hipotrofie musculară.

CLINIC

Subiectiv:

• Durere: os subcondral, capsulă, sinoviala, ligamente, muşchi, factori psihosociali.

• Redoare < 30 minute. “Gelling”.

• Impotenţa funcţională.

• Scăderea calităţii vieţii (HAQ, WOMAC).

CLINIC II

Obiectiv:• Deformare articulară.• Mărire de volum.• Cracmente la mobilizare.• Tumefacţie articulară.• Limitarea mobilităţii articulare.• Atrofii musculare.• Dureri la palparea interliniului articular.

DATE PARACLINICE

• Examene de rutină – normale.

• Lichid articular: clar, uşor opalescent, vâscozitate normală, +/- resturi cartilaj, NL < 2000 / mmc; PMN N < 25%.

• Teste modificate – diagnostic diferenţial cu altă suferinţă articulară.

IMAGISTICĂ

• Rx – explorare de bază; stări predispozante, scădere spaţiu articular, condensare subcondrală, osteofite, chiste osoase, alte modificări.

• Ecografie osteoarticulară şi părţi moi.

• TC.

• RM.

• Scintigrafie.

ARTROSCOPIE

• Diagnostic pozitiv.

• Diagnostic diferenţial.

• Tratament.

ASPECTE RADIOLOGICE

ASPECTE RADIOLOGICE II

DIAGNOSTIC POZITIV / DIFERENŢIAL

• Clinic şi radiologic +/- lichid articular.• PR – artrite, simetrie, VSH, CRP, FR,

CCP, RX.• SASN – artrite, entesite, sacroileită Rx.• Artrite microcristaline – artrite, Rx,

lichid articular, cristale.• Reumatisme abarticulare – clinic, Rx,

ecografie, RM.• Sinovita vilonodulară, osteoporoză,

metastaze etc.

FORME CLINICE

• Artroza primară: IFD, IFP, CMC I, acromioclaviculară, coloană, şold, genunchi, MTF I.

• Artroza atipică probabil secundară: MCF, RUC, cot, umăr, gleznă.

• Boala artrozică / artroza generalizată: 3 articulaţii periferice + 1 axială.

• Artroze genetice.• Artroze endemice etc.

FORME CLINICE II

• Artroza erozivă a mâinilor. IFD, IFP, CMC I, MTF I. Femei > 50 ani. Pusee inflamatorii ~ PR. Biologic normal. Rx – eroziune – “aripă de pescăruş”.

• Artroza rapid progresivă. Femei vârstnice. Distrucţii rapide în special şold. Posibil componentă microcristalină.

EVOLUŢIE / COMPLICAŢII

• Evoluţie lent progresivă cu acutizări şi stabilizări.

• Suferinţe periarticulare.• Chist sinovial.• Corpi intraarticulari. • Accidente.• Probleme profesionale – program

redus, şomaj, pensionare.

COMPLICAŢII

• Probleme familiale.

• Depresie.

• Invaliditate - potenţial invalidant - coxartroză, gonartroză.

• Protezare articulară.

• Scăderea calităţii vieţii.• Complicaţii ale tratamentului.

PRINCIPII DE TRATAMENT

• Calmarea durerilor.• Intârzierea evoluţiei.• Prevenirea deficitului funcţional.• Menţinerea calităţii vieţii.Probleme:• Neîncredere în tratament.• Adaptare limitativă (vârstnici).• Boli asociate.

PREVENIREA ARTROZELOR

• Depistare factori de risc.

• Orientare profesională.

• Evitarea traumatismelor.

• Normalizarea greutăţii la supraponderali.

• Exerciţiu fizic constant.

TRATAMENT

• Nefarmacologic.

• Farmacologic.

• Ortopedico-chirurgical.

NEFARMACOLOGIC

• Informare.

• Programe de automanagement.

• Asistenţă socială personalizată.

• Slăbire (pacienţi supraponderali).

• Exerciţii fizice aerobice, creştere mobilitate (ROM) şi forţă.

NEFARMACOLOGIC II

• Tratament de recuperare.

• Terapie ocupaţională.

• Instrumente (baston, cârja, cadru, branţuri în “pană”), orteze etc.

• Dispozitive pentru uşurarea activităţilor casnice şi profesionale - scaun rotile, scară rulantă, rafturi, mânere, inchizători, instrumente de scris.

FARMACOLOGIC

• Analgetice: paracetamol 2 - 4 g /zi, tramadol 100 - 300 mg/zi, codeină 20 -80 mg/zi.

• AINS clasice şi COX - 2 specifice - eficienţă, toleranţă, durata minimă.

• Risc AINS: > 65 ani, ICC, IRC, ciroză, fumat, istoric HDS sau ulcer, cortizonice, anticoagulante.

TRAT. INTRAARTICULAR

• Cortizonic: 3-4 infiltraţii/an, 1-7 zile repaus, Diprophos, Depo-Medrol etc. R.A. - atrofie cutanată şi părţi moi, infecţii, “artropatie analgetică”.

• Derivaţi acid hialuronic: Hylan, Synvisc, Hyalgan, Sinovial etc. 3 - 5 injecţii, 1/săpt. Gonartroză, coxartroză - întârzie protezarea. Umeri, articulaţii mici.

COMPARATIV

• For Knee Osteoarthritis Pain: Injected Steroids Effective Early, Hyaluronic Acid Better Later

McAlindon TE et al. Arthritis Rheum 2009;61:1704-1711.

TRATAMENT TOPIC

• Capsaicina - depleţie locală substanţa P - analgezie locală. 3 - 5 ori /zi.

• AINS unguent, gel etc.

• Anestezice locale.

CONDROPROTECTOARE / SYSADOA

• Glicosaminoglican sulfat.

• Condroitin sulfat.

• Diacereina – inhibitor IL-1?.

• Doxiciclina - chelator Zn MMP.

• Extracte saponifiabile soia si avocado

• Suplimente vitamine D, C, E.

• Aport adecvat de calciu, oligominerale.

PERSPECTIVE• Orthokine – recoltare sânge pe

eprubete speciale cu microsfere de sticlă, incubare 6 – 9 ore la 37 grade C pentru stimularea producţiei de citokine anabolizante şi antiinflamatorii (IL-1ra, TGF, IGF, PDGF), centrifugare, recoltare supernatant, păstrare la – 18 grade C, administrare intraarticulară 1 - 2 / săpt total 3 – 6. Treatment of knee osteoarthritis with Orthokine-derived autologous conditioned serum. Fox BA, Stephens MM. Expert Rev Clin Immunol. 2010 May;6(3):335-45.

TRATAMENT ORTOPEDIC

• Artroscopie: lavaj, înlăturare corpi intraarticulari, corectare defecte, abraziune cartilaj.

• Forare os subcondral.

• Protezare articulară.

• Grefa de cartilaj.

• Factori de creştere.

COXARTROZA

• Primară / frecvent secundară. B > F. Cauze: stări displazice, artrite, boli metabolice, traumatisme, necroză aseptică, boala Paget etc.

• Dureri: faţa A coapsă, genunchi; trohanter, faţa L coapsă; fesă, faţa P coapsă.

• Mers, urcat scari, intrat in cadă, picior peste picior etc.

COXARTROZA II

• Mers şchiopatat, evitare sprijin şold af.

• Atrofie musculară coapsă, fesă.

• Limitare mişcare, durere rotaţie internă, extensie apoi alte mişcări.

• Rx: displazii - unghi C-D > 140; acop. cap femural < 20; insuf.cotil > 10.

• Necroza cap femural. Artrite. Traumat.

• Îngust., condensare, osteofite, chiste.

DIAGNOSTIC

Criterii ACR• Dureri de şold +

2 din 3• VSH < 20 mm/h• Rx - osteofite

femur / acetabul.• Rx - îngustare

spaţiu articular.

Diagnostic diferenţial• Artrite C-F: PR, SA,

septice.• Periartrite C-F.• Necroza aseptică

cap femural.• Lombosciatica.• Metastaze etc.

COXARTROZA TRATAMENT

• Analgetice, AINS.Kinetoterapie: mobilitate, forţă musculară. Normalizarea greutăţii. Acid hialuronic intraarticular. Condroprotectoare.

• Proteza C-F: dureri intense inclusiv nocturne, pierdere funcţie articulară mers dificil 1 - 2 staţii, stat în picioare dificil peste 20 - 30 minute.

GONARTROZA• Obezitate, tulb. circ. venoasă, genunchi

var / valg, traumat., leziuni ligamente, menisc, artrite, boala Paget etc. Sex feminin, vârsta, noduli Heberden, istoric familial, profesii / ocupaţii.

• Dureri A, M, L, profund, mobiliz. patela.

• Deformare, tumefacţie, cracmente, limitarea mobilitătii, dureri palpare / mobiliz.

• Rx: îngust., condensare, osteofite, chiste. Profil – femuro – patelara.

GONARTROZA II

Criterii ACR (clinic)• Dureri genunchi

+3/6:1 Vârsta > 50 ani.2 Redoare < 30 min.3 Cracmente.4 Dureri osoase local.5 Deformări osoase.6 T locală normală.

Criterii ACR (clinic + laborator)

• Dureri genunchi + 5/9

• 1 - 67 VSH < 30 mm/h.8 FR negativ.9 Lichid articular de

tip artrozic.

GONARTROZA III

• Diagnostic diferenţial

• PR, SASN.

• Artrite microcristaline.

• Sinovita vilonodulară.

• Artrita septică.

• Leziuni periarticulare.

GONARTROZA TRATAMENT

• Analgetice, AINS. Cortizon, acid hialuronic intraarticular. Condroprotectoare. Orthokine?

• Artroscopie: lavaj, abraziune, foraj etc.

• Protezare: dureri intense inclusiv nocturne, pierdere funcţie articulară, mers dificil 1 - 2 staţii, stat în picioare dificil peste 20 - 30 minute.

ARTROZE MÂINI

• IFD - Heberden, IFP - Bouchard.• Ereditate maternă. Microtraumatisme.• Noduli duri, +/- eritem, faţa P-L, L, M

falangă, deviere falangă. Degete 2,3(1 rar).

• Rx - îngustare, osteofite, hipertrofie părţi moi. Artroza erozivă - “aripă”.

• Artroza CMC I (rizartroză). Mână “patrată”.

ASOCIERI

• Obezitate. Yusuf E, Ann Rheum Dis. 2009, Association between weight or Body

Mass Index and hand osteoarthritis: a systematic review.

• BMD pacienţi artroză mâini > BMD martori. Haugen IK, Ann Rheum Dis. 2007 Dec;Bone mineral density in patients with

hand osteoarthritis compared to population controls and patients with rheumatoid arthritis.

• Ateroscleroza coronariană şi carotidiană. Jonsson H, Ann Rheum Dis. 2009, Hand osteoarthritis in older

women is associated with carotid and coronary atherosclerosis: the AGES Reykjavik study.

ARTROZA MÂINI

Criterii ACR• Dureri/redoare mâini

+ 3/4:• Mărire > 2/10.• Mărire > 2 IFD.• Tumefacţie < 3 MCF.• Deformare > 1/10.• (IFD 2,3 + IFP 2,3 +

CMC I X 2 = 10)

• Diagnostic dif.: PR, artrita psoriazică, OAHP, artrite microcristaline etc. Tratament: analgetice, AINS, kinetoterapie, fizioterapie, infiltraţii locale, chirurgie plastică etc.

TRATAMENT

• AINS: Diclofenac cp 50 mg,150 – 200 mg/zi; Ketoprofen cp 100 mg, 200 mg/zi; Meloxicam 1 cp 15 mg/zi; Etoricoxib 1cp 60 mg/zi; Celecoxib 200 mg/zi etc.

• SYSADOA: Glucosamina 1200 – 1500 mg/zi; Condroitin 400 – 1200 mg /zi; Diacereina 100 mg/zi, extracte avocado soia 300 – 600 mg/zi

ARTROZE PICIOR

• Haluce valg.

• Haluce rigid.

• Degete “în ciocan”.

• Diagnostic - examen fizic.

• Tratament: kinetoterapie, fizioterapie, orteze, încălţăminte adaptată, analgetice, AINS, acid hialuronic, tratament ortopedic.

COLOANA CERVICALĂ

• Dureri cervicale, occipitale, cefalee.

• Nevralgie cervicobrahială.

• Dureri toracice / precordiale.

• Dispnee, disfagie.• Vertij, tulb. auditive,

vizuale, vegetative.

• Contract. musculară.• Torticolis.• Tulburări de

sensibilitate.• ROT modificate.• Scădere forţă / atrofie

musculară.• Tulburări sfincteriene.

Radacina Senzitiv Motor Reflex

C 5 Brat L Deltoid,biceps.

Bicipital.

C 6 Antebrat Ldeget 1,2

Bicepsextensoricarp

Stiloradial

C 7 Deget 3 Tricepsflex. carp,ext deg

Tricipital

C 8 Brat M Abductoridegete

Stiloulnar

COMPRESIE MEDULARĂ

• Parestezii “ciorap” + “manuşă”.

• Deficit motor - parapareză, tetrapareză.

• ROT diminuate.

• Reflexe patologice - Babinski +.

• Tulburări sfincteriene.

• RM, consult neurochirurgical!

COLOANA DORSALĂ

• Spondiloză, discartroze, hernii mai rare.

• Spondiloză hiperostozantă.

• Diagnostic diferenţial: boală Scheuermann, SA, spondilodiscită, dorsalgie esenţială, osteoporoză, metastaze, dureri viscerale iradiate la nivel dorsal.