+ All Categories
Transcript
Page 1: Biochimie Clinica 3

A. Afectuini hepatice

MODIFICARI BIOCHIMICE IN AFECTIUNI HEPATICE SI RENALE

Ficatul joaca un rol central in metabolismul intermediar glucidic, lipidic, proteic.Este principalul organ responsabil de detoxifierea diferitelor droguri. De asemenea,ficatul intervine in sinteza si secretia bilei cu rol in digestia si absorbtia lipidelor.

Unitatea functionala a ficatului este acinul hepatic. Sangele patrunde in acinulhepatic prin sistemul port si traverseaza sinusoidele carre vene centrolobularaHepatocitele din zona periportala = zona I, primesc cantitati mari de sange oxigenat, intirnp ce hepatocitele din jurul venei centrolobulare = zona III primesc sange care are 0

cantitae mai mica de Ozsi a schimbat deja diverse substante cu hepatocitele din zonele Isi II. De aceea hepatocitele din zona a IlIa sunt cele mai sensibile la anoxie si la diversenoxe.

Celulele din zona I contin cantitaati relativ mari de enzime utile pt. Diagnostic(TGP, GGT, FA) in timp ce celulele din zona a IlIa au 0 concentratie mai scazuta deenzome. Acest lucru explica de ce leyiunile hepatice localizate centrolobular nu seasociaza cu cresteri semnificative ale activitatii enzimelor.

TESTE HEPATICE FUNTIONALEExista un set de teste uzuale, de rutina accesibile majoritatii laboratoarelor:

• Bilirubina totala, directa si indirecta (BT, BD, BI)• Teste pt evaluarea integritatii celulare: arninotransferazele -AL T (TGP),

AST (TGO), LDH (in special LD~ ~i 5), glutamat dehidrogenaza,ornitincarbarniltransferaza (OCT)

• Teste pt colestaza: FA (fosfataza alcalina), GGT (gama-glutarniltranspeptidaza), 5 'NT (5'nucleotidaza);

• Teste pt evaluarea functiei de sinteza a proteinelor: proteine totale,albumina, colinesteraza (Chli)

Metabolismul bilirubineiBilirubina rezulta 80% din hemul din hematiile imbatranite ~l 20% din hemulneeritrocitar (mioglobina, citocromi, peroxidaze)Hb-» Fe + BilirubinaBilirubina este insolubila si deversata in sange este transportata la ficat fixata pealbumina; este fractia numita bilirubina indirecta (neconjugata)- bilirubina indirectacare nu trece filtrul renal.In ficat bilirubina este conjugata cu acid glucuronic rezultand bilirubina directa(conjugata) -BD, solubila care se elimina prin mecanism activ in bila si intestin. Inintestinul gros, sub actiunea florei bacteriene . urobilinogen si stercobilinogen(necolorati) care prin oxidare se transforma in urobilina respectiv stercobilina,compusi colorati, care se elimina prin materiile fecale. 0 mica parte din urobilinogense absoarbe din intestin si prin vena porta ajunge in ficat = circuitul enterohepatic alurobilinogenului. Din ficat 0 cantitate mica "scapa " si in sange si se elimina pe calerenalaAstfel in mod normal in sange BT- 0,6-1mgldl, cu 75-95% BI si 5-25% BD.Cresterea bilirubinei-» sindrom icteric.

Aminotransferazele

Page 2: Biochimie Clinica 3

ALBUMINA'in afectiunile hepatice cronice sinteza alburninei este scazuta astfelconcentratia sa plasmatica din sange scade.Fumizeaza date asupra progresului boliiIn formele acute de bola hepatica valorea alburninei serice este normala sauputin scazuta deoarece T 112 al albuminei este de aprox. 20 de zile.Cand concentratia serica ajunge sub 30gll, presiunea oncotica scade f. Mult sifrecvent apare ascita

-sunt teste de rutina pt leziunile hepatice- ALT (alanin arninotransferaza, TGP) si AST (aspartat arninotransferaza, TGO)furnizeaza date 'in legatura cu leziunile hepatice. Masurarea ALT e mai sensibila deditAST.-AST se gaseste atat 'in citoplasma cat si 'in mitocondrii si are tendinta de-a creste maimult dedit ALT 'in fazele de cronicizare a unei boli hepatice.- Aceste enzime sunt localizate 'in special 'in zona I a acinului ~i de aceea 'in leziunihepatice localizate pericentrolobular valori acestor pararnetri sunt normale.

FA si GGT-aceste enzime sunt "ancorate" de membrana hepatocitului si de aceea 'in leziunihepatocitare valorile acestor enzime sunt normale sau cresc foarte putin.-ambele enzime cresc 'in colestaza, dar GGT e mai specifica- GGT este indusa ~i de consumul cronic de alcool.

Colinesteraza-este eel mai sensibil marker de proteinosinteza hepatica-activitatea sa scade 'in afectiuni hepatice inaintea scaderii alburninelor serice-activitatea sa e f. scazuta in intoxicatii cu insecticide organofosforate.

FACTORII DE COAGULAREleziunile hepatice cronice se insotesc de 0 scadere a sintezei factorilor decoagulare . scade sinteza protrombinei . creste timpul de protrombina (apare 'instadii precoce a lezarii hepatice deoarece T 1/2 a protrombinei este de aprox. 6ore)deficienta de vit. K datorata malabsorbtiei lipidelor ( ce poate surveni la unbolnav hepatic cronic datorita elaborarii defectuase a bilei) poate, de asemenea,determina cresterea timpului de protrombina; se face testul cu vit. K(adrninistrata parenteral): daca timpul de protrombina se normalizeaza . ficatule integru; daca timpul de protrombina ramane prelungit. leziune hepatica

IMUNOGLOBULINELE-sunt putin specifice bolilor hepatice- se dozeaza pt evidentierea sdr. imunologic ce insoteste 0 boala hepatica cronica-s-a constat cresterea IgA in ciroza hepatica, cresterea IgM in ciroza biliara primitiva,cresterea IgG'in hepatitele cronice active (agresive), dar lara specificitate absoluta- pentru hepatitele autoimune se mai dozeaza anticorpi antinuc1eari si anti ADNdublu catenartprezenti in hepatita lupica), anticorpi LKM (anti microzomal), anticorpiSLA (anti celula hepatica)

Page 3: Biochimie Clinica 3

Boli renale

analizele biochimice pot releva 0 boala renal a (glomerulara ± tubulara),pot fi utilizate pentru urmarirea progresiei/regresiei boliimai putin utile pentru detectia cauzei afectiunii renale

Teste pentru functia glomerulara• Rata de filtrare glornerulara (RFG) -N: 80-120 ml/min

Marker al numarului de glomeruli functionalise utilizeaza clearance-ul =U VIPclearance-ul foloseste 0 substanta care este numai filtrata ~i are In sange 0

concentratie constantaca substante utilizate: cretinina (are avantajul ca e endogena), inulina;

Clearance-ul creatininei = 110 ml/min - 20-40 aniscade la 79 ml/min - varstnici

Clearance-ul depinde de cooperarea pacientului ~imasurarea corecta a volumului urinar.

Creatinina - mai precisaConcentratia de creatinina serica:

ramane constants In cursul vietii (clearance-ul creatininei scade cu varsta)se coreleaza cu rata de filtrare glomerulara la fel de bine ca ~i clearance-ulcreatinineieste la fel de eficienta In depistarea afectiunilor renale In stadii incipiente, la fel casi clearance-ul creatinineinu depinde de gradul de hidratare. Simpla oligurie nu antreneaza cresteri alecreatininei deoarece acest compus nu se reabsorbe renal.

Creatinina:• scaderi fizilogice - In sarcina• scaderi patologice - scaderi ale masei musculare (denutritie, terapie cu prednison)• cresteri (tara semnificatie patologica)

-consum exagerat de came,-exercitii fizice sustinute-cefalosporine, salicilati, cimetidina-acetoacetat

• cresteri patologiceboli renale acute si cronice (care determina scaderea ratei de filtrare glomerulara)traumatisme musculare, hematoame importante (creste ~i CK)gigantism, acromegalie

Ureeaca test de specificitate este inferior creatininei deoarece 50% sau mai mult dinureea filtrata este reabsorbita pasiv la nivel tubular ~i rata de reabsorbtie crestedaca fluxul urinar scade, ca de exemplu In deshidratare.

Page 4: Biochimie Clinica 3

Cresteri ale ureei:• prerenala (tulburarile trebuie tratate corect pentru ca altfel insuficienta functionalapoate evolua catre afectiune intriseca)

Mecanisme patogenice:A. scaderea perfuziei renale

1. hipovolemie si/sau hipotensiunea (stari se soc) determina vasoconstnctieperiferica cu redistributie vasculara-» scaderea ratei filtrarii glomerulare cufunctia tubulara normala ~ stimularea ADH ~i a sistemului renina-An-aldosteron~ excretia unei cantitati mici de urina (oligurie) cu 0 concentratie de Na scazuta~ creste reabsorbtia ureei ~ creste cantitatea de uree din sange

2. Insuficienta cardiaca - administrarea diureticelor determina scaderi ale ureeisangvme.cresterea sintezei hepatice - regim hiperproteic

catabolismul proteic crescut - traumatisme, arsuri• renala - IRAlIRC• postrenala - obstructie pe calea de eliminare a urinii - litiaza

Cistatin Ceste un polipeptid mic (13Kda) produs de toate celulele nucleate la 0 rata care nueinfluentata de inflamatie sau de alt proces patologic.este eliminat din plasma prin filtrare glomerulara si astfel valorile sale plamaticereflecta mult mai bine functiede filtrae a rinichiului decta ureea sau creatinina sauclearance-ul de creatinina.nu a intrat inca in uz curent;

Teste pentru functia tubulara• diferite afectiuni care influenteaza functia tubulara afecteaza abilitatea rinichiuluide a concentra ~i acidifia urina sau determina scaderea reabsorbtiei de aminoacizi,glucoza, P04- etc.• Afectiuni

congenitale (forte foarte rar)dobandite

• Testecromatografia aaminoacizilordozare Ca 2+(scazut)dozare pol- (crescut)dozare PTH (crescut)fosfataza alcalina (crescuta)pHurinarosmolalitate urinara (N: 50-1250 mmollkg)

Osmolalitatea urinara depinde de capacitatea rinichiului de a produce 0 urina foartediluata sau foarte concentrata.Insuficienta renal a - scade capacitatea de a concentra urina in stadii relativ tardive.• Test de privare de apa

normal osmolalitatii plasmatica nu se modifica in cursul privarii organismului deapa, in timp ce osmolalitatea urinara creste> 800mosmol/kg H2

Page 5: Biochimie Clinica 3

i IRAfu l~ . IRA

patologie - osmolalitatea plasmatica creste iar eapaeitatea riniehiului de aeoneentra urina seade - scaderi ale secretiei ADH;

Rriniehiul nu raspunde la ADH• Test eu DDA VP (l-deamino-8-D-Arg-vasopresina)• Test de aeiditate urinara

Proteinuriaglomerului filtreaza aproximativ 30 mg/l proteine; reabsoarbe proteinele cugreutate moleculara mica si metabolizeaza unele proteine plasmatice; riniehiulelimina proteine proprii produse de eelulele tubulare - proteine Tam Horsfall. Infinal se elimina < 150 mg/zi.

Proteinuria poate fi:glomerulara -cand se elimina proteine cu GM crescuta (proteine care au treeutprintr-un filtru deficient)tubulara - cand se elimina proteine eu GM mica (proteine filtrate dar nureabsorbite)postrenala - inflamatii a cailor urinare.

Valoarea proteinuriei nu se asociaza cu severitatea bolii renale;o serie de proteine (amilaza, proteina Ben Jones, hemoglobina, lizozimul (in leucemiamielomonocitara), Mb) sunt filtrate dar nu sunt niei eatabolizate In eelulele tubulare, nieireabsorbite si se elimina In urina finala fiind utile clinieianului pt evaluarea diferitelorafectiuni

- este peste 3,5g/zi In sindromul nefrotie

n cazu uner tre ute aeut } erenta mtre nctiona a si orgarnca:IRF IRO

DIP uree >8 <3DIP osmolalitate >1,2 (>1,5) <1,1DIP creatinina >40 <20Naurinar <20 >50Osmolalitate urinara >500 <350Na urinarlK urinar <1 >1FENa <1 >1

FENa(factia de excretie aNa) = (UNaX PcreatlDefeatX PNa)X 100Pentruffi.Csindromul uremic - uree ], creatininaTSeade sinteza vitarnina D3- seade Ca-emia, creste P-emia, creste fosfatazaalcalinaCreste K,Seade eatabolismul unor hormoni sau riniehiul devine insensibilla act,iu.n~aacestora,Seade sinteza de eritopoietina - apare anemia

Page 6: Biochimie Clinica 3

"l" .Noi markeri pentru .~i . tru cercetare:- N-GAL (Neutrop "' '{', ',se-assoeiated lipoealin) - creste In stadii precoee ale

bolii renale, cu 241luntea cresterii creatininei; valori crescute ale N-GALse asociaza eu lezi~#;f~::.i~'sei si tubului coleetor;este de asemenea, marker demonitorizare a b.old ;jiIUU~Jbute, de stadializare;

- KIMl (kidney injuf'Y,m~leHlile1)L-FABP (liver-free ffin, d~id binding protein)ILn{inrefleukina 18)


Top Related