8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

1/36

INSUFICIENA RENAL

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

2/36

INSUFICIENA RENAL

DEFINIIE

sindrom clinic determinat de variate cauze i

caracter izat de incapacitatea r inichiului de a

menine homeostazia organismului i care se

manifest ca retenie a produilor azotai de

metabolism i volum variabil al diurezei.

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

3/36

INSUFICIENA RENAL

CLASIFICARE:

Insuficien renal prerenalScderea fluxului sanguin renal

Insuficien renal intrinsecAgresiune de diverse tipuri (toxic, ischemic,

imunologic,etc) a parenchimului renal

Insuficien renal postrenalObstrucie n calea fluxului urinar

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

4/36

INSUFICIENA RENAL PRERENAL(insuficien renal funcional, azotemie prerenal)

CAUZE: Scderea volumului sanguin circulant efectiv

Hipovolemia prin pierderi hemoragice

Hipovolemia prin pierderi non-hemoragice

(vezi ocul hipovolemic) Scderea debitului cardiac

ocul cardiogen sau obstructiv extracardiac

Insuficiena cardiac cronic

Cardiomiopatii ischemic, toxic, dilatativ

Tulburri de ritm cardiac, etc.

Maldistribuie a fluxului sanguin Vasodilataie excesiv (oc septic, exces de antiHTA)

Ciroza hepatic

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

5/36

IRA prerenal

(IRA funcional, azotemia prerenal) tulburare funcional renal generat de alterri ale

perfuziei renale.

Caracteristici generale: Alterrile sunt funcionale, fr substrat lezional; Corectarea prompt a perfuziei renale restabilete funcia

renal; Vindecarea se face cu recuperarea complet a funciei renale; Prognostic bun; Nu necesit folosirea mijloacelor de epurare extrarenal; Este forma de IRA n care profilaxia i tratamentul n fazele

precoce au maxima eficacitate i cele mai mari anse desucces;

Fr corecia precoce a deficitului de perfuzie renal,progreseaz ctre IRA intrinsec prin mecanism ischemic

(necroz tubular acut).

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

6/36

INSUFICIENA RENAL INTRINSEC

CAUZE: Ischemie a parenchimului renal

Insuficiena renal prerenal necorectat la timp Toate strile de oc tratate tardiv

Nefrotoxice

Substane de contrast iodate (folosite n radiologie) Antibiotice (aminoglicozide, vancomcina, ciclosporina) Toxice (metale grele: Pb, Cd, Hg, etilenglicol, ciuperci

otrvitoare)

Afeciuni ale glomerulilor i vaselor Glomerulonefrite

Vasculite Nefropatia diabetic

Afeciuni interstiiale Pielonefrite Antibiotice (cefalosporine)

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

7/36

IRA renal(IRA intrinsec)

agresiune a parenchimului renal prin diversemecanisme: ischemic, nefrotoxic, imunologic, etc.

Caracteristici generale:

Prezint alterri morfologice ale rinichilor; Timp lung de evoluie;

Necesit cel mai frecvent msuri de epurareextrarenal;

Are prognosticul rezervat (se nsoete demortalitate variabil funcie de cauz);

Vindecarea poate fi complet sau cu deficitfuncional restant.

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

8/36

INSUFICIENA RENAL POSTRENAL(insuficiena renal obstructiv)

CAUZE:

Litiaza renal

Adenomul de prostat

Tumori pelvine

Procese patologice retroperitoneale (fibrozaretroperitoneal, tumori, abcese, hematom)

Ligatura accidental a ureterelor,etc.

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

9/36

IRA postrenal(IRA obstructiv)

este generat de obstrucia bilateral a cilor deexcreie a urinii sau de obstrucie unilateral n cazde rinichi unic funcional.

Caracteristici generale: n timp obstrucia fluxului urinar duce la alterri

parenchimatoase renale;

Prognosticul depinde major de precocitateareinstituirii fluxului urinar i de prezena infeciei

urinare; Dezobstrucia precoce duce la recuperarea

funciei renale la valorile anterioare;

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

10/36

INSUFICIENA RENAL

FORME:

Insuficien renal anuric

f lux ur inar < 100ml/24 ore

Insuficien renal oliguric

f lux ur inar < 500ml/24 ore

Insuficien renal cu diurez pstrat

f lux ur inar >1000ml/24 ore

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

11/36

MONITORIZAREA PACIENTULUI CU

INSUFICIEN RENAL Monitor izare respiratorie

Numr de respiraii pe minut Tip de respiraie

Pulsoximetrie

Anali za gazelor sanguine

Monitor izare cardio-vascular TA i frecvena cardiac

ECG

Pulsoximetrie

Culoarea i temperatura tegumentelor

PVC

Monitorizare neurologic Starea de contien

Monitor izarea temperaturi i Msurarea periferic /central a temperaturii

Monitorizarea diurezei Msurarea orar a diurezei sond urinar

Monitorizarea acido-bazic Anali za gazelor sanguine

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

12/36

INSUFICIENA RENAL

PRINCIPII DE TRATAMENT Corectarea cauzei Refacerea volumului sanguin circulant

Soluii volemice (vezi ocul hipovolemic)

Corectarea debitului cardiac i a perfuziei renale Substane inotrope (dobutamin, dopamin)

ndeprtatrea medicamentelor nefrotoxice Asigurarea aportului hidro-electrolitic i nutriional

Evitarea infeciilor Epurare extrarenal (la nevoie) ndeprtarea obstacolului (la nevoie)

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

13/36

PROFILAXIA INSUFICIENEI RENALEACUTE Identificarea pacienolor cu risc crescut Corectarea precoce a tulburrilor

hemodinamice care pot determina sauagrava alterarea funciei renale

Promovarea fluxului urinar prin diuretice

Folosirea catecolaminelor n proteciarenal

Alte droguri folosite n protecia renal

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

14/36

INSUFICIENA RENAL PRERENAL

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

15/36

INSUFICIENA RENAL PRERENAL

DEFINIIE

form de IRA care apare atunci cndperfuzia renal este insuficient pentrumeninerea filtrrii glomerulare la un niveladecvat.

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

16/36

INSUFICIENA RENAL PRERENAL

MECANISME: hipovolemia pierderi hemoragice pierderi gastro-intestinale pierderi renale pierderi cutanate

scderi ale volumului sanguin circulant efectivprin redistributie vasodilataie periferic

edeme periferice formare de spaiu trei

scderea debitului cardiac alterri ale autoreglrii renale.

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

17/36

INSUFICIENA RENAL PRERENAL

SCDEREA VOLUMULUI SANGUIN CIRCULANT EFECTIV

PRIN HIPOVOLEMIEpierderi hemoragice

traumatisme

hemoragii digestive superioare sau inferioare

epistaxis

hemoptizie,etc.

pierderi gastro-intestinalevrsturi

diaree

drenaje chirurgicale

pierderi renalediureticesubstane osmoticeboli renale cu pierdere de sare

insuficiena suprarenalian

pierderi cutanate

arsuritranspiaii excesive

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

18/36

INSUFICIENA RENAL PRERENAL

scderea volumului sanguin circulant efectiv prinredistribuie vasodilataie periferic

terapie vasodilatatoare, anafilaxie, sepsis, anestezice

edeme perifericehipoalbuminemie, sindrom nefrotic, ciroza hepatic formare de spaiu trei

peritonite, pancreatite, ocluzia intestinal,etc.

scderea debitului cardiactamponada pericardic, infarctul miocardic acut, valvulopatii,cardiomiopatii, aritmii

alterri ale autoreglrii renaletratamentul cu droguri antiinflamatoare nesteroidiene sau cu

inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinogenului

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

19/36

IRA PRERENAL - PATOGENIE

Scderea volumului sanguin circulant efectiv

scderea debitului cardiac

hipotensiunea arterial sistemic, care scade

presiunea de perfuzie renal; mecanismele compensatorii: stimularea simpatic,

stimularea sistemului renin-angiotensin-

aldosteron, stimularea secreiei de ADH.

scderea perfuziei renale

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

20/36

IRA PRERENAL - PATOGENIE

Scderea perfuziei renale vasoconstricia arteriolelor aferente

presiunii hidrostatice la nivel glomerularfiltrrii glomerulare

predominent corticala renal.

Stimularea SRAA i ADHvasoconstriciei renale,reabsorbiei de sodiu, ap i bicarbonat.

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

21/36

IRA PRERENAL - PATOGENIE

n IRA prerenal rinichiul are tendina sconserve apa i sodiul realiznd o urinconcentrat, cu volum mic, cu excreiesczut de Na.

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

22/36

IRA PRERENAL

TABLOUL CLINIC

dominat de simptomele i semnele clinice aleafeciunii cauzatoare (politraumatism, arsuri,abdomen acut chirurgical, infarct miocardic acut,

oc anafilactic, etc.). anamneza, semnele clinice i explorrile

hemodinamice vor identifica statusulhemodinamic caracteristic fiecrui mecanism

(hipovolemie, scderea volumului sanguincirculant efectiv prin redistribuie, scdereadebitului cardiac).

Volumul urinar este variabil, dar cel mai frecventsczut (oligurie debit urinar

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

23/36

IRA PRERENAL

Diagnosticul: identificarea cauzei; alterri variabile ale fluxului urinar;

de obicei, oligurie (debit urinar

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

24/36

IRA PRERENAL

Cauze de cretere a ureei sau creatininei plasmaticefr scderea filtrrii glomerulare: Creterea sintezei de uree

Sngerri gastr-intestinale

Administrare de medicamente: corticoizi, tetraciclin Creterea ingestiei de proteine Creterea aportului de aminoacizi Hipercatabolism i stri febrile

Creterea sintezei de creatinin Creterea eliberrii de creatinin din muchi (rabdomioliz) Interferene medicamentoase cu secreia tubular a

creatininei

Cimetidin, trimetoprim

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

25/36

IRA PRERENAL

tablou urinar caracteristic: densitatea urinar>1020 sau osmolaritate

urinar>500mOsm/l

raportul uree/creatinin plasmatic>20/1 raportul uree urinar/uree sanguin >10

Na urinar

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

26/36

IRA PRERENAL

PRINCIPII DE TRATAMENT Tratamentul precoce i agresiv a afeciunii cauzale

pentru normalizarea perfuziei renale nainte de

apariia leziunilor ischemice la nivel renal.

Optimizarea hemodinamic: normalizarea volumuluiintravascular, a debitului cardiac i a rezisteneivasculare periferice. Pentru a realiza aceasta se vor

utiliza, la nevoie asociat, repleia volemic, drogurile

inotrope i substanele vasoactive.

Promovarea fluxului urinar prin utilizarea diureticelor(vezi IRA renal).

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

27/36

INSUFICIENA RENAL POSTRENAL

DEFINIIEIRA postrenal este forma de

insuficien renal datorat obstruciei

fluxului urinar.

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

28/36

INSUFICIENA RENAL POSTRENAL Cauzele IRA postrenale:

Boli maligne: adenocarcinomul renal, limfoame, carcinomulde vezic urinar, cancerele ginecologice, cancerul deprostat, alte tumori pelvine, metastaze, etc.;

Procese inflamatorii: tuberculoza, abcese retroperitoneale,fibroza retroperitoneal postradic, boli inflamatorii ale

colonului, etc.; Boli vasculare: anevrismul de arter renal, anevrismul de

aort; Necroza papilar: diabetul zaharat, hemoglobinopatia C,

abuzul de analgetice, inhibiia prostaglandinelor, ciroza

hepatic Obstrucia intratubular: acid uric, fosfat de calciu, proteineBenes-Jones, metotrxat, aciclovir, sulfonamide;

Diverse: nefrolitiaza, ligatura ureteral, pielografia ureteralcu edem ureteral, vezica neurologic, obstrucia unui cateter

urinar,etc.

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

29/36

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

30/36

INSUFICIENA RENAL POSTRENAL

TABLOUL CLINIC

Depinde de afeciunea cauzal. Adesea este torpid, cu semnele de IRA cu instalare

tardiv i discret. Debitul urinar este variabil.

Uneori instalarea brusc a unei anurii completedomin tabloul clinic i n acest caz trebuie

suspicionat o obstrucie complet. Alteori obstrucia este incomplet, astfel nct debitul

urinar este prezent i chiar, poate apare poliuria.

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

31/36

IRA postrenalDIAGNOSTICUL

identificarea factorului obstructiv; ecografia abdomino-pelvin este examenul de screening i ades,este i examinarea diagnostic (evideniaz nivelul obstruciei idilatarea retrograd i frecvent, i cauza: litiaz, tumori pelvine,etc.);

pentru diagnosticul complet al afeciunii cauzale se vor intreprinde

toate investigaiile necesare; debit urinar variabil; uneori anurie complet, instalat brusc; alteori poliurie (prin

pierderea capacitii de concentrare);

creterea ureei i creatininei sanguine; raportul uree/creatininplasmatic crescut;

hiperpotasemie; tablou urinar necaracteristic i variabil:

pierderea capacitii de concentrare i diluie scderea capacitii de acidifiere a urinii; excreia de Na variabil (FENa3% n

fazele tardive).

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

32/36

IRA postrenal

PRINCIPII DE TRATAMENT Tratamentul afeciunii cauzale ndeprtarea ct mai rapid a obstruciei.

Drenajul de urgen a urinii se poate realiza prinsondaj vezical, cistostomie, stenturi ureteralesau nefrostomie percutan.

Optimizarea hemodinamic i a perfuziei renale

pentru recuperarea funcional renal. Tratamentul infeciei urinare, care este frecventasociat obstruciei.

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

33/36

Cauzele IRA intrinseci:

Ischemia renal Substane nefrotoxice: Medicamente: antibiotice, antiinflamatorii nesteroidiene, ciclosporina,

etc.

Substane de contrast iodate Toxice: tetraclorura de carbon, etilenglicol, metale grele, pesticide,

fungicide, etc.

Boli glomerulare i vasculare: glomerulonefrita poststreptococic, endocardita bacterian, lupusul

eritematos sistemic, hipertensiunea arterial malign, microangiopatiiletrombotice, purpura Henoch-Schnlein, poliarterita nodoas,

glomerulonefrita idiopatic rapid progresiv, sindromul Goodpasture,granulomatoza Wegener, etc. tromboza bilateral a venelor renale, disecia de artere renale,

embolismul arterelor renale, etc.

Nefrita interstiial: antibiotice, furosemid, alopurinol, fenitoin,etc.

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

34/36

INSUFICIENA RENAL INTRINSEC

PRINCIPII DE TRATAMENT: tratament cauzal

optimizare hemodinamic promovarea fluxului urinar

tratament hidro-electrolotic

profilaxia i tratamentul complicaiilor

suport nutriional

epurare extrarenal

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

35/36

EPURAREA EXTRARENAL

Indicaiile clasice de hemodializ n IRA: ncrcarea hidric(HTA, edemul pulmonar) Tulburri electrolitice: K> 7mEq/l, Na< 120mEq/l, Na>155mEq/l Tulburri acido-bazice(pH 7,54)

Retenie azotat(uree sanguin>200mg%, creatinin >8-10mg%)

O formul mnemotehnic schematizeazindicaiile hemodializei(2):A-

acidoza metabolic

E - electrolii: hiperpotasemiaI - intoxicaiiO- fluid overload-ncrcarea hidricU - uremie

8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala

36/36

EPURAREA EXTRARENAL

DIALIZA PERITONEAL

TEHNICI CU ABORD PARENTERAL

Durata epurrii Intermitent (durat 4-8 ore/zi) Continuu (24 ore/zi)

Tipul accesului vascular Acces arterial i acces venos

Acces venos

Tipul tehnicii de epurare utilizate Hemodializ

Hemofiltrare

Hemodiafiltrare