5/26/2018 Arsuri
1/52
ARSURILE
Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de Urgen
Director al Centrului Internaional de Medicin de UrgenM.S. Hershey Medical Center
Penn State UniversityHershey, Pennsylvania, USA
5/26/2018 Arsuri
2/52
INCIDENA ARSURILOR
2,000,000 /an n SUA
> 100,000 internri 8000 - 12000 decese / an
5/26/2018 Arsuri
3/52
ETIOLOGIA ARSURILOR
Neglijenaeste factorul major
De aceea 75% ar putea fi prevenite
5/26/2018 Arsuri
4/52
ETIOLOGIA ARSURILOR
Flacr - 75%
Oprire - 15%
Chimice - 5%
Electrice - 5%
Radiaii -
5/26/2018 Arsuri
5/52
INCENDIILE CASNICE
ETIOLOGIE Fumatul - 19% Sistemul de nclzire - 14% Incendierea voluntar - 16% Electric - 12% Gtitul - 7%Aparatura electric - 4% Copiii (din joac) - 4% Scntei - 4% Lichide inflamabile - 1% Cauze necunoscute - 19%
5/26/2018 Arsuri
6/52
FUNCIILE FIZIOLOGICE ALE PIELII
AFECTATE DE ARSURI
Barierpentru microorganisme
TermoreglareRetenialichidelor
Senzoriale
Cosmetice
5/26/2018 Arsuri
7/52
ARSURILE
LEZIUNILE ASOCIATE SUSPICIONATE
Explozii
CderiAccidente rutiere cu incendii
Electrocutri - curent cu voltaj mare
Not:Tratai n primul rnd leziunileasociate - Nu v focalizai numai asupraarsurii !!!
5/26/2018 Arsuri
8/52
Tratai pacientul ars ca pe un traumatizat inu ca pe unul cu patologie dermatologic
O arsurmajorcauzeazdisfunciimultiorganice, nu numai o leziune a pielii!
ARSURILE
LEZIUNILE ASOCIATE SUSPICIONATE
5/26/2018 Arsuri
9/52
ARSURILE
ANAMNEZA Tipul arsurii
flacr, chimic, electric, scnteie Substanele implicate
Traumatisme asociate Dac incidentula avut loc n spaiu nchis Timpul scurs de la producerea incidentului Durata contactului cu fumul Alte date anamnestice:
Alergii Medicaie Antecedente patologice Ultima mas Evenimente deosebite care au precedat incidentul
5/26/2018 Arsuri
10/52
ARSURILE:INTERVENIILE PRIMARE LA LOCUL
INCIDENTULUI
Aspectul cel mai important: S nu devii tu nsuivictim!!!!!!!
Se va ntrerupe gazul / curentul, etc. dac este
posibil Se va ndeprta pacientul de sursa de caldur(cu un
obiect izolant dac este ncontact cu o surs decurent)
Se va ndeprta pacientul din zondac existriscde explozie Se va evita fumul; se vor utiliza aparate de respiraie
dac esteposibil Se va stinge focul / hainele care ard (H2O sau
stingtor cu CO2)
5/26/2018 Arsuri
11/52
Deschiderea cilor aerienese ncepe O2terapia i/sau RCP daceste cazul
Se vor ndeprtatoate hainele afectate Se vor uda hainele sau zona arsse va continua
irigarea abundentdaceste arsurchimic!
Se va asigura ventilaiazonei dacexistfum
Se va organiza transportul Se va imobiliza gtul/spatele, etc. daceste necesar
ARSURILE:INTERVENIILE SECUNDARE LA LOCUL
INCIDENTULUI
5/26/2018 Arsuri
12/52
ARSURILE
EXAMENUL OBIECTIV
ABC ca la orice pacient traumatizat
Se apreciaz extinderea arsuriiSe evalueaz profunzimea arsurii
Nu se vor cura i nu se vorpansa arsurile
pna la completarea examenului obiectivSe va determina greutatea pacientului
5/26/2018 Arsuri
13/52
ARSURILEMANAGEMENTUL CILOR RESPIRATORII
Dac detresa respiratorie persistn pofidaadministrrii de O2se va efectua IOT
Iniial se va administra la toi pacienii O2100%
n cazul arsurilor faciale profunde se va plasaprecoce o cale aeriannazal
Evaluarea cilor respiratorii se va face ca laorice alt pacient traumatizat (atenie laimobilizarea coloanei vertebrale cervicale)
5/26/2018 Arsuri
14/52
ARSURILE
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
80% din decese la incendii
Problemele principale:
Intoxicaia cu CO
Traheobronita chimic
Asfixia (coninutul de O2al aerului poate
scdeapnla 5%, procent incompatibilcu pstrarea strii de contien)
5/26/2018 Arsuri
15/52
Traheobronita chimic
Nu se datoreaz transferului direct de cldur(cu exceptia aburilor i particulelor fierbini)
Incidena : 15 - 33% din arsurile grave
ARSURILE
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
5/26/2018 Arsuri
16/52
GAZELE TOXICE DIN FUM
CO
Acrolen (EPA la concentraie mic)
Acid clohidricAmoniac
Cloruri
Aldehide
Oxizi de sulf / nitriciAcid cianhidric
Fosgen
5/26/2018 Arsuri
17/52
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIUFIZIOPATOLOGIE
Edem al mucoasei
Dopuri de mucus i cenu
Pierderea surfactantuluiBronhospasm
Transvazare de lichide la nivelul capilarelor
pulmonareParalizia ciliarla nivelul mucoasei
Predispoziiela pneumonie bacterian
5/26/2018 Arsuri
18/52
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
Se va suspiciona dac:
Arsurile provin din exploziiArsurile s-au produs n spaii nchise
Au fost incendiate hainele
Pacientul este incontient duparsur
5/26/2018 Arsuri
19/52
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIUSIMPTOME
Rgueal- durere/uscciunea gtului
TuseDispnee
Hiperventilaie
5/26/2018 Arsuri
20/52
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
SEMNE FIZICEArsuri ale feei, gurii, regiunii anterioare a
gtului
Firele de pr nazal/mustaa arseDepozite de crbune pe buze, nas, orofaringe
Sputneagr
Raluri ronflante / wheezingStridor
5/26/2018 Arsuri
21/52
Gaze arteriale - adesea normale, uneori alcalozrespiratorie Dacarathipoxie sau hipercapnie - IOT precoce
RX toracic - adesea normal Poate evidenia un infiltrat difuz dup24 ore
Teste funcionale pulmonare (nu ntotdeaunanecesare) - compliansczuti unt crescut
Examen sput- depozite crbune + placardecelulare
Bronhoscopia - foarte eficace dar invaziv Scanare cu Xenon 133 - dacretenia de
radionuclei > 90 secunderezultat anormal;examinare foarte eficace
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIUALTE INVESTIGAII
5/26/2018 Arsuri
22/52
Dispariia edemului palpebral (de obicei la 2-4
zile duparsur) Lipsa hipersecreiei bronice
Lipsa insuficienei respiratorii la analiza
gazelor arteriale
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
CRITERII DE DETUBARE
5/26/2018 Arsuri
23/52
Oxigen umidificat
Toaletpulmonar
IOT sau INT n caz de edem al cilor respiratoriisuperioare sau insuficienrespiratorie
Ventilaie mecanic- uneori cu PEEP n cazul
insuficienei respiratorii severe Bronhodilatatoare - numai n caz de wheezing
Antibiotice - nu se folosesc profilactic
Steroizii sau traheostomia - NU !!
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
TRATAMENT
5/26/2018 Arsuri
24/52
Supravieuire > 90% dacnu se asociazcuarsuri
Mortalitate dublfade cea ateptatdacse asociazarsuri ale tegumentelor
Cauzmajorde mortalitate la btrni
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
5/26/2018 Arsuri
25/52
INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBON
Probabil cauza cea mai comunde deces n incendii
Interfercu eliberarea de oxigen prin legareareversibilde Hb i prin devierea la stnga a curbeide disociere a oxihemoglobinei
Reduce respiraia celularprin legarea de citocromi
Necesitdeterminarea directa nivelului seric decarboxihemoglobinla toi pacienii care au suferitarsuri termice (se preferdeterminarea din sngelearterial dar se pot utiliza i valori obinutedin sngevenos)
5/26/2018 Arsuri
26/52
Aer atmosferic4 ore
O2100% - 40 de minuteO2hiperbar cu presiune de 2 atmosfere25
de minute
NIVELUL CARBOXIHEMOGLOBINEI :
TIMP DE NJUMTIRE
5/26/2018 Arsuri
27/52
Dacpacientul necesitmsuri de reanimare
pentru arsuri sau alte leziuni, NU se va trimiten camera hiperbar
Eventual se va folosi o camerhiperbarspaioascare permite continuarea
manevrelor de resuscitare
INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBON
5/26/2018 Arsuri
28/52
NIVELELE DE CARBOXIHEMOGLOBIN
Sub 10% - de obicei asimptomatic (la fel ca lafumtori)
10-20% - cefalee , greuri, iritabilitate, dispnee
20-40% - aritmii, depresie SNC, vrsturi
40-50% - convulsii, com, colaps cardiovascular
> 60% - adesea fatal
5/26/2018 Arsuri
29/52
TRATAMENTUL N CAZUL NIVELELORCRESCUTE DE CARBOXIHEMOGLOBIN
Sub 10% Oxigen 100% o orsau pnla dispariia simptomelor
10-20% Oxigen 100% pnla dispariia simptomelor (de obicei 2 ore)
20-40% Oxigen 100% - se reverificnivelul; se consideroxigenul hiperbar
>40% Oxigen 100%, cel mai probabil O2 hiperbar
Dac pacientaeste gravidsau prezintsimptomeneurologice Tratament hiperbar
5/26/2018 Arsuri
30/52
INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBONCOMPLICAII
Edem cerebral
Infarct cerebral
IMA
Deficit persistent de acumulare a informaiilor
Modificri de personalitate
Tulburride memorie
Deces prin encefalopatie progresiv
5/26/2018 Arsuri
31/52
EXTINDEREA ARSURILOR
Se exprimca procent din totalul suprafeeicorporale
Linii directoare generale:
Suprafaaminii pacientului = 1% dinsuprafaa corporal
Regula lui 9
5/26/2018 Arsuri
32/52
REGULA LUI 9
Capul - 9% adult (18% copii)
Bra- 9% fiecare
Trunchi anterior - 18%Trunchi posterior - 18%
Membru inferior - 18% fiecare (14% fiecare la
copil)Organe genitale - 1%
5/26/2018 Arsuri
33/52
PROFUNZIMEA ARSURII
Determinarea iniiala profunzimii nu este deobicei corect(n special la copii)
Pot fi necesare 2 sptmni de observaiepncnd profunzimea leziunii poate ficorect estimat Grad 1 - numai epidermul distrusstratul extern Grad 2afectarea total a epidermului Grad 2 - arsura se extinde la derm dar se poate vindeca prin
refacerea celulelor din glandele sudoripare i foliculilor firuluide pr Grad 3 - derm distrus n ntregime; necesitgrefdac
afectarea depete4 cm diametru
5/26/2018 Arsuri
34/52
PROFUNZIMEA ARSURII
Grad I - similararsurii solare Roea, durere, frflictene
Nu conteazcnd se determinsuprafaa arsnvederea administrrii de lichide
Se vindecn 3 - 7 zile frcicatrici
Se interneaznumai pacienii: pediatrici,
deshidradai, hipertermici Tratament: creme, antiinflamatoare nesteroidiene
Steroizii nu i-au dovedit utilitatea
5/26/2018 Arsuri
35/52
PROFUNZIMEA ARSURII
Grad II
De obicei tegumente roiidar pot fi ialbe
De obicei apare durere De obicei apar flictene
Se vindecn 7 - 28 zile
Poate lsa cicatrici Poate necesita grefe
5/26/2018 Arsuri
36/52
PROFUNZIMEA ARSURII
Grad III
De obicei tegumente albe dar pot fi iroii
Aspect de piele artificial Lipsa sensibilitiisensibilitate
De obicei frflictene
Vase subcutane trombozate Se vindeca dinspre margini dac< 4 cm
diametru (altfel necesitgref tegumentar)
5/26/2018 Arsuri
37/52
OCUL COMBUSTIONAL
ocul combustional se datoreazpierderiibarierei capilare la arsuri > 25% suprafacorporal
Pierderelocala barierei capilare apare njurul arsurilor mai miciocul dureaza 18 - 48 ore dupcare se
remite spontanEtiologia ocului combustional neprecizat,
probabil cauzat de mediatori vasoactivi
5/26/2018 Arsuri
38/52
LINIA IV LA ARI
Liniile periferice recomandaterareori estenevoie de linii centrale
Amplasarea canulei IV prin esut ars -permis
Liniile femurale - permise
Linia arterialpoate facilita monitorizarea
Toate cateterele IV se schimbla 48-72 ore
5/26/2018 Arsuri
39/52
ARSURILEREUMPLEREA LICHIDIAN
Scopul reumplerii volemice precoce este acela de amenine volumul intravascular n pofida pierderilor
rezultate din distrugerea barierei capilare Cristaloidele izotone cele mai bune (coloidele
extravazeazn plmni n primele 24 ore)
Sodiu la 0.5 meq/kg/% suprafa corporalars
Exist diferite formule de reumplere lichidian careasigur necesarul de Na+
5/26/2018 Arsuri
40/52
FORMULA PARKLAND
4 ml Ringer Lactat x kgc x % suprafaars
Prima 1/2 n primele 8 ore (de la incident)
A II-a 1/2 n urmtoarele 16 ore Exemplu : 50% suprafa corporal arsla
un brbat de 70 kg:
4x70x50 = 14.000 ml, din care:7000 n primele 8 ore
7000 n urmtoarele 16 ore
5/26/2018 Arsuri
41/52
FORMULA PARKLAND PENTRU COPII
Se adaug4 ml/kg/% suprafa corporalars,la necesitile de meninere fluidic:
100 ml/kg < 10 kgc
1000 ml + 50 ml / kgc10 - 20 kg
1500 ml + 20 ml / kgc - 20 - 30 kg
5/26/2018 Arsuri
42/52
FORMULA SHRINER(MAI EXACTPENTRU COPII)
2000 ml / m2suprafa corporal arspentruntreinere plus 5000 ml / m2suprafacorporal ars/ 24 ore
Necesitacces la o nomogram a suprafeei
corporale
5/26/2018 Arsuri
43/52
MONITORIZAREA REUMPLERII LICHIDIENE
Debitul urinar este criteriul cheie 30 ml/orla adulti 1 ml/kg/or la copii
2 ml/kg/orpentru arsurile electrice
Starea de contien/ senzoriulPuls / TA (mai puin utile)
Perfuzia perifericn zonele indemneFormula se folosete doar pentru ghidare >>
trebuie ajustatla nevoie
5/26/2018 Arsuri
44/52
ARSURILE
Dacpacientul necesito reumplere lichidianmai mare dect cea preconizatiniial:
cutai leziuni suplimentare nedepistate
se evalueaz electroliii serici i hematocritul considerai folosirea bicarbonatului
considerai utilizarea soluiilorhipertone
considerai administrarea de maseritrocitar considerai plasmafereza
5/26/2018 Arsuri
45/52
ARSURILECRITERII DE INTERNARE
Arsuri severe - transfer la un centru de ari
Arsuri medii - internare n spitalul localArsuri minore - tratament ambulator
5/26/2018 Arsuri
46/52
ARSURILE MINORE
Gradul II < 15% la aduliGradul II < 10% la copii
Gradul III < 2 %Fr afectareafeei, minilor, picioarelor i aregiunii genitale
Frleziuni produse de inhalare de fum
Fr factori care ar putea determinacomplicaii
Fr situaii de maltratare a copiilor
5/26/2018 Arsuri
47/52
ARSURILE MODERATE
Gradul II ntre 15-25% la aduli
Gradul II ntre 10-20% la copiiGradul III ntre 2-10% (cu excepia minilor,
picioarelor, feei i organelor genitale)Arsurile circumfereniale ale extremitilorArsurile electrice cu curent alternativ (110 V
sau 220 V)Arsurile minore (
5/26/2018 Arsuri
48/52
ARSURILE SEVERE
Gradul II > 25% la adultGradul II > 25% la copiiGradul III >10%Arsurile cu curent electric de mare voltajArsurile de gradul II sau III ale feei, minilor,
picioarelor, genitale Inhalare de fum cu arsuri >2%
Arsurile asociate cu leziuni ale trunchiului,capului sau leziuni ortopediceArsuri la pacieni cu factori de risc (btrni,
diabetici, BPOC, etc.)
5/26/2018 Arsuri
49/52
ARSURILEMANEVRE SUPLIMENTARE
NPO ?pnla evaluarea complet
Sondnasogastric(arsurile >25% pot cauzaileus)
SondFoleyHipnoanalgezie IV - doze mici (nu administrai
narcotice IM)
Profilaxia antitetanicAntibiotice -de obicei nu sunt necesare
5/26/2018 Arsuri
50/52
ARSURILENGRIJIREA PLGILOR
Flictenele -A debrida sau a nu debrida oflictena, aceasta este ntrebarea?
Probabil trebuie debridate:
flictenele extinse flictenele deja infectate
flictenele deja sparte
flictenele care nu permit aprecierea profunzimiiarsurii
Nu se vor debrida flictenele palmare sauplantare
5/26/2018 Arsuri
51/52
DEBRIDAREA FLICTENELOR
Avantaje: eliminesuturile moarte
scade riscul de infecie permite o mai bunapreciere a profunzimii arsurii
poate permite o mai bunmobilitate a extremitilor
Dezavantaje
dureroas ? ntrzie vindecarea plgii
ARSURILE
5/26/2018 Arsuri
52/52
ARSURILEPREVENIRE
Meninei temperatura fierbtoarelor de ap electricela temperaturi sub 50550C
Nu lsai neacoperite vasele cu ulei ncins n prezena
copiilor micimbracai copiii cu haine greu inflamabile
Folosii sisteme de detectare a fumului
Educaicopiiin ceea ce privetefocul i chibriturile
Stai ntini la podea n cazul unui incendiu dintr-ocldire pentru a evita inhalarea fumului
Familiarizai-vcu poziia ieirilor de incendiu ntr-ocladire nou