Aparatul cardiovascularradiodiagnostic
METODELE DE INVESTIGATIE radioscopia televizatinformatii asupra:- forma, dimensiuni cord + vase mari - pulsatii cardio-vasculare ** incidene de exam: - fa, profil, OAD, OAS - tehnici speciale ( ex. + esofag baritat)
METODELE DE INVESTIGATIE teleradiografia toraco-mediastino-pleuropulmonar:- reproduce aproape fidel marimea si forma reala a cordului si vaselor mari - vizualizeaza elemente structurale fine - nu ofera date asupra pulsatiilor cordului si vaselor mari
METODELE DE INVESTIGATIE Tomografia n plan frontal: - prin deplasarea asincron - in sens contrar atubului si casetei cu filmele radiografice in timp ce bolnavul st fix - evideniaza calcificari valvulare
- faciliteaza masurarea dimensiunilor A.Pulmonare drepte
METODELE DE INVESTIGATIE MRF radiofotografia medicala- metoda larg utilizata - evid. modificari cord si vase mari
METODELE DE INVESTIGATIE Angiocardiografia - administrare de substanta de contrast radioopaca- imediat dupa injectare se execut o serie de radiografii la intervale de fractiuni de secunda, timp de 6-9 sec. - se urmareste progresia s.c. si opacefierea consecutiva a cavitatilor cardiace si vaselor mari
METODELE DE INVESTIGATIE Cateterism cardiac - introducerea unui cateter radioopac in vasele mari si cord - msoar presiuni intracavitare si intravasculare, coninut in oxigen si CO2 la acest nivel - depisteaza malformatii cardio-vasculare
METODELE DE INVESTIGATIE Ecocardiografiasanguin - metod imagistic
:
studiaza
fluxul
- utilizeaza ultrasunetele in diagnosticul afectiunilor cardio-vasculare - Modul M / TM, bidimensional si Doppler
METODELE DE INVESTIGATIE Scintigrafia cardio-vasculara- avantaje:- atraumatica - oricnd repetabil - se poate aplica la bolnavi in stare grava
- CI: sarcina !!
Scintigrafia cardio-vasculara Tehnici de explorare: - scintigrafia miocardic de perfuzie - angiocardiografia izotopic - scintigrafia infarctulului miocardic
Radioizotop folosit: - Taliu- 201
METODELE DE INVESTIGATIE CT helicoidal- metod imagistic - aparate ultraperformante - examinari native + contrast i.v. - timp scurt de achizitionare a datelor - reconstrucii MPR, MIP, tridimensionale
METODELE DE INVESTIGATIE IRM - metoda imagistica performanta- examen nativ +/- s.c. ( ageni paramagnetici) Not: IRM funcional studiul structurilor in dinamic
Manevre si tehnici speciale de examinare Esofag baritat- evid. modificarile raporturilor anatomice normale (Ao, atriul stg.)
manevra Valsalva - inspir profund urmat de expirforat - produce micsorarea cordului si cresterea transparentei pulmonare ( apreciaza tonicitatea cardiaca, deosebeste tumori, adenopatii de vase)
Manevra Mller expir fortat dupa inspir profund
- ANATOMIA RADIOLOGICA CORD SI MARILE VASE
incidena de fa ( PA) cu evidenierea conturului drept (vena cav superioar atriul drept) i a conturului stng (buton aortic arter pulmonar, auriculul stng i ventricolul stng)
Imaginea cordului i vaselor mari n inciden de profil stng aspect normal
inciden OAD aspect normal
AS atriul stng, AD atriul drept, AO aorta, AP artera pulmonar, VD+VS ventricolii cardiaci ; poziionarea pacientului n OAD
inciden OAS - aspect normal
AS atriul stng, VS ventricolul stng, VD ventricolul drept, AO aorta ; poziionarea pacientului n OAS
Imaginea cordului i marilor vase dup administrarea de contrast cu opacefierea prii drepte dextrograma i a prii stngi levograma
Cardiopatiile congenitale - clasificare -
I.
Cardiopatii congenitale cu obstacol
fr unt1. obstacol la ieirea sngelui din V.D. - stenoza arterei pulmonare 2. obstacol la ieirea sngelui din V.S. - stenoza orificial de aort (supravalvular , subvalvular)-stenoza istmului aortic (coarctaia aortei)
II. Cardiopatii congenitale cu unt stnga-dreapta
1. defectul septal interatrial 2. defectul septal interventricular 3. persistena de canal arterial BOTALLOIII. Cardiopatii congenitale cu unt dreapta-stnga 1. tetralogia FALLOT 2. trilogia FALLOT 3. atrezia tricuspidian 4. boala EBSTEIN 5. complexul EISENMENGER 6. sindromul EISENMENGER
IV. Cardiopatii congenitale cu unt
bidirecional1. transpoziia comun a marilor vase1. transpoziia corectat a marilor vase
2.
ventricol drept cu dou ieiri
V. Alte cardiopatii congenitale 1. situs solitar cu cordul la drepata 2. situs inversus totalis 3. boala LUTTEMBACHER 4. anomalii ale arterelor coronare 5. stenoza medioventricular stng 6. fibroelastoza endocardic 7. ventricolul unic 8. malpoziii venoase 9. fistule arterio-venoase
Cardiopatii congenitale cu obstacol fr unt 1.Stenoza arterei pulmonare obstacol la ieirea sngelui din V.D. ( prin stenoza orificiala, infundibulara sau de trunchi de AP)
Produce o suprasolicitare a V. D. n grade variate, n funcie de stenoz i implicit de presiunea sngelui din V. D. n funcie de presiunea sistolic ventricular dreapt (P.V.D.) se disting : stenoz pulmonar uoar cu P.V.D. mai mic de 70 mm Hg stenoz pulmonar moderat cu P.V.D. ntre 70-120 mm Hg stenoz pulmonar sever cu P.V.D. mai mare de 120 mm Hg
Stenoza arterei pulmonare (orificial)
n incidena de fa : arc mijlociu n cros de hockey, cu ramura stng a arterei pulmonare n porte-manteau, cu vascularizaie pulmonar normal sau diminuat angiocardiografic se evideniaz stenoza orificial cu reacie infundibular i cu dilatare poststenotic prin leziune de jet
2a. Stenoza orificiului aortic
Stenoza orificiului aortic (1), suborificial (2) i supraorificial (3)
Stenoza orificiului aortic
hipertrofia ventricolului stng n incidena de fa i OAS cord de tip aortic Angiocardiografic: se evideniaz stenoza orificial de aort
2b. Stenoza istmului aortic (coarctaia aortei) hipertrofiaVS eroziuni costale multiple
n OAS dilataia substenotic a Ao amprenteaz dinspre posterior spre anterior esofagul baritat angiocardiografia = examenul de elecie, preciznd existena, gradul, sediul i tipul de coarctaie
2b. Stenoza istmului aortic (coarctaia aortei) Radiologic:- Ao
ascendenta dilatata ters
- buton Ao
- amprente / eroziuni costale pe marginea inf. ( circulatie colaterala prin aa. scapulare, mamare si intercostale)
- dilatare poststenotica Ao amprenta pe esofagul baritat situata sub cea produsa in mod normal de butonul Ao pe esofag ( 3 inversat )
II. Cardiopatii congenitale cu unt stnga-dreapta
1. Defectul septal interatrial Sunt descrise 4 tipuri: persistena ferestrei ( foramen) ovale ( se inchide normal la cteva saptamni dupa nastere) persistena de ostium primum (defect septal jos situat) persistena de ostium secundum (defect septal sus situat) atrio-ventricol comun
Defect septal interatrial prezentnd radiologic o aort mic cu bombare expansiv a trunchiului arterial pulmonar, cu dans hilar fr modificri la atriul stng
II. Cardiopatii congenitale cu unt stnga-dreapta
2. Defectul septal interventricular a). untul iniial este stnga dreapta b). defect septal interventricular cu unt ncruciat c). cnd presiunea din VD a crescut mult unt inversat dreapta- stnga ( cu cianoz)
2a. Defectul interventricular cu unt stnga dreapta n sistol, sngele din V.S. trece prin defectul septal nalt n in fundibul i n artera pulmonar (rezistena n marea circulaie fiind mai mare) ocolind marea circulaie trunchiul arterei pulmonare este mai mare ca aorta
se produce o hipertrofie ventricular dreapt n urma apariiei hipertensiunii pulmonare
2b. Defect de sept interventricular cu unt ncruciat din V.S. sngele trece n artera pulmonar, iar din V.D. trece puin snge venos n aort n artera pulmonar prin untare avem snge arterial, iar n aort prin untul dreapta-stnga snge venos (rezistenele n ambele circulaii sunt asemntoare) dup predominena untului cavitile drepte sau stngi sunt mai ncrcate ntotdeauna vom avea o hipertrofie ventricular dreapt
2c. Defectul de sept interventricular cu unt dreapta-stnga
cianoz are loc o hipertrofie a cavitilor drepte, cele stngi putnd fi normale
Defect septal interventricular
schiarea celor 3 tipuri : DSV cu unt stnga-dreapta, DSV cu unt ncruciat i DSV cu unt dreapta-stnga ; radiologic se constat un buton aortic mic, cu o expansiune moderat a trunchiului arterei pulmonare, cu posibilitatea mririi atriului stng, cu hil adesea pulsatil.
II. Cardiopatii congenitale cu unt stnga-dreapta3. Persistena canalului arterial Botallo este normal in viaa intrauterina (devierea sngelui din AP in AO) dup nastere rmne un cordon fibros Persistena canalului arterial Botallo o parte din sngele Ao va trece in AP ( din cauza presiunii sanguine mai mari in Ao) dilatarea AP si supraincarcarea VD Concomitent si Atriul stg. va primi mai mult snge prin Vv. Pulmonare si se va dilata Se va dilata apoi si VS
Rezultat: dilatarea AS, VD, VS
II. Cardiopatii congenitale cu unt stnga-dreapta 3. Persistena canalului arterial Botallo radiologic, modificrile apar i sunt vizibile atunci cnd exist un unt mare: artera pulmonar proemin, arcul mijlociu este bombat diametrul transversal al cordului este mrit prin HVD hilurile pulmonare au un contur net, bogat arborizate, cu hipervascularizaie pulmonar, desenul pulmonar putnduse urmri pn la periferia cmpurilor pulmonare n cazurile complicate cu hipertensiune pulmonar de rezisten, aspectul este de sindrom EISENMENGER n OAS se poate evidenia dilatarea aortei n vecintatea istmului
Persistena canalului arterial Botallo
cateterismul cardiac evideniaz pasajul din APulmonar prin canal n AO descendent realiznd aspectul de liter fcnd angiocardiografia inutil
Cardiopatii congenitale cu unt dreapta-stnga 1. Tetralogia FALLOT FALLOT a descris n 1888 asocierea a patru anomalii: stenoza (sau atrezia) pulmonar (de obicei infundibular) dextropoziia aortei, cu aort clare pe sept hipertrofia ventricular dreapt defectul septal interventricular pe care le-a asociat i le-a considerat ca fiind responsabile de apariia bolii albastre este mai frecvent la sexul masculin i n trisomia cromozomial 21
Tetralogia FALLOT Elementul esenial al malformaiei l constituie stenoza de arter pulmonarinfundibular, orificial sau infundibulo-orificial,
existnd posibilitatea mai multor variante: stenoza trunchiului arterei pulmonare stenoza de arter pulmonar dreapt stenoza de arter pulmonar stng stenoza arterei pulmonare drepte i stngi stenoza de trunchi i de arter pulmonar dreapt stenoza de trunchi i artera pulmonar stng stenoza arterelor pulmonare dreapt i stng
Tetralogia FALLOT Este cea mai cianoza la copii frecventa cauza de
Frecvent asociata cu persistenta de canal arterial Botallo
Tetralogia FALLOT
Tetralogie Fallot cu stenoz de trunchi a arterei pulmonare i respectiv orificiu, hipertrofie ventricular dreapt, defect septal interventricular i aort clare pe sept
Tetralogie Fallot aspecte radiografice variate1. Siluet cardiac normal 2. Fallot pe baza a trei elemente : arc mijlociu adncit, vrful cordului ridicat supradiafragmatic i vascularizaie pulmonar diminuat 4. Aorta la dreapta esofagului - argument indirect pentru tetralogie Fallot ntlnit la unul din patru cazuri
3. Formele severe de vecintate cu pseudotrunchi AP, siluet cardiac caricatural, pedicul ngust i strmt superior, golf adncit datorit arcului mijlociu, vrful cordului ridicat de pe diafragm, artere pulmonare minuscule, plmni foarte clari
Tetralogie Fallot
Angiocardiografie n incidena de fa i profil stng : 1. Stenoz infundibular 2. Stenoz orificial ; aorta este mult mai larg dect artera pulmonar, este opacefiat n timpul drept ; defectul septal interventricular vizibil pe profil
Cardiopatii congenitale cu unt dreapta-stnga 2. Atrezia tricuspidian valv tricuspidian obliterat V.D. rudimentar (sau complet absent) i D.S.A., fr de care avem incompati-bilitate cu viaa Sngele din A.D. trece prin defectul septal interatrial spre A.S., V.S. i aort cu suprancrcare a cordului stng n marea circulaie i n artera pulmonar, sngele este amestecat (arterial i venos) Radiologic: jumtatea dreapt a imaginii cardiace n PA apare deosebit de mic, comparativ cu cea stng Conturul inferior drept este rectiliniu, suprapus pe conturul coloanei vertebrale, VS este mare, iar vascularizaia este mult redus ; cordul n ansamblu este configurat aortic Se asociaz frecvent cu transpoziia marilor vase
2. Atrezia tricuspidian
n incidena de fa : convexitate nalt a conturului drept, legat de dilatarea atriului drept hipoplazia VD cu hipovascularizaie pulmonar ; angiocardiografic lipsa de injectare a ventricolului drept (sgeata) pe fig. 3
Cardiopatii congenitale cu unt dreapta-stnga
3. Boala Ebstein Este data de inseria caudal a valvei tricuspide pe pereii VD, cu asocierea unui viciu de dezvoltare al valvulei care prezint perei subiri, hipoplazici, perforai Consecinele directe : insuficiena orificiului tricuspidian reducerea volumului funcional al V.D. A.D. i V.D. formeaz o singur cavitate, mult dilatat, cu perei subiri , iar atriul drept este enorm dilatat, dilatndu-se i calea de ieire a ventricului drept
3. Boala EbsteinRadiologic: cord mrit n toate diametrele vascularizaia pulmonar este redus delimitarea n arcuri dificila
pendicol vascular scurt (a nu se confunda cu pericardita exudativ) uneori din cauza presiunii mari foramenul oval se deschide i apare cianoza prin unt dreapta-stnga
3. Boala Ebstein
cord mrit n toate diametrele vascularizaie pulmonar redus pedicol scurtat vascular
Cardiopatii congenitale cu unt dreapta-stnga
4. Complexul Eisenmenger Prezint toate elementele tetralogiei Fallot, mai puin unul: stenoza arterei pulmonare
Denumit i tetralogie Fallot de tip Eisenmenger, este format de urmtoarele elemete:- dextropoziia aortei n diferite grade - D.S.V. nalt - mrirea VD - dilatarea trunchiului i ramurilor arterei pulmonare
4. Complexul EisenmengerAprecierea configuraiei cordului cu cea din alte malformaii creeaz dificulti deoarece: fiziologic, D.S.V. nalt este similar complexului Eisenmenger radiologic complexul Eisenmenger este identic cu sindromul Lutenbacher
tetralogia Fallot cu dilatarea post-stenotic a pulmonarei, poate da un tablou similar : numai aspectul vascularizaiei pulmonare i pulsabilitatea hilurilor le poate diferenia
4. Complexul EisenmengerClinic: cianoza sec. suntului dr-stg. degete hipocratice policitemieRadiologic: In PA: -Hiluri pulm. mari, pulsatile cu dans hilar -Hipervascularizatie pulm. -Buton Ao estompat -Bombarea conului AP In OAD: - con AP proeminent - VD mrit si calea de iesire mrit In OAS: - Ferastra AO obstruata prin mrirea AP -VD mrit
dextropoziia aortei DSV nalt, mrirea VD dilatarea trunchiului i ramurilor arterei pulmonare
Cardiopatii congenitale cu unt dreapta-stnga
5. Sindromul Eisenmenger un grup de cardiopatii cianogene, cu parte dominant comun o cretere a rezistenelor arteriolare pulmonare, la un nivel superior celui al rezistenelor periferice la care se adaug o comunicaie anormal ntre cele dou circulaii: de tip DSA, DSV, canalul arterial persistent, excepional ntlnindu-se fistule aorto-pulmonare
5. Sindromul Eisenmenger Explorarea radiologic pune n eviden : cord mrit arc mijlociu convex pronunat ramuri ale arterei pulmonare largi, realiznd o hipervascularizaie perihilar pastile vasculare sau cu imagini vasculare n confetti periferia pulmonar foarte clar
5. Sindromul Eisenmenger un cord mrit, cu arc mijlociu convex pronunat
cu ramuri ale arterei pulmonare largi, realiznd o hipervascularizaie perihilar cu pastile vasculare sau cu imagini vasculare n confetti pulmonar
cu periferia foarte clar
Cardiopatii congenitale cu unt bidirecional
Transpoziia marilor vase malformaie foarte rar Vasele sunt normale, dar aorta iese din VD i artera pulmonar din VS Lipsa unui unt drepta-stnga duce rapid la moarte, deaorece sngele venos se rentoarce n cavitile drepte de unde este trimis n circulaia sistemic neoxigenat
de aceea supravieuirea implic asocierea unui DSA, DSV, canal arterial, persistena ferestrei ovale efortul agraveaz insuficiena cardiac deoarece se produce egalizarea presiunii din cele dou circulaii
Transpoziia marilor vase n acest sens se pot ntlni urmtoarele situaii: pseudotrunchi : sngele din VD nu poate trece nartera pulmonar (care este atrezic) i este dirijat prin DSV nalt n aort, amestecndu-se ; rezult o cianoz intens, vasele pulmonare sunt mici, perfuzia pulmonar srac iar aorta care preia sngele din ambele circulaii este mare, VD este hipertrofic i dilatat
transpoziia marilor vase cu canal arterial permeabil i DSA mic : prognosticul este nefast,deoarece nu trece dect o cantitate mic de snge
Transpoziia marilor vase transpoziia marilor vase cu DSA: DSA fiind larg untul este masiv, prognosticul relativ bun transpoziia marilor vase cu DSV i stenoz pulmonar valvular: prognosticul n funcie de gravitatea stenozei pulmonare
Transpoziia marilor vase transpoziia marilor vase cu DSV: evoluia este ctre o hipertensiune arterial pulmonar i insuficien cardiac
trunchi arterial comun: din cord pleac un singur vas mare arterial, clare pe DSV nalt i care se mparte n aort i arter pulmonar n apropierea originii vasului; sensurile de scurgere sunt ncruciate (aorta primete mai mult snge)
Transpoziia comun a marilor vase cu variantele posibile:
1- Pseudotrunchi ( sangele prin DSV AO ) 2- Cu canal arterial permeabil i DSA 3- Cu DSA 4- Cu DSV i stenoz pulmonar valvular
Transpoziia comun a marilor vase cu variantele posibile:
5- Cu DSV 6-7-8 Trunchi arterial comun
Transpoziia comun a marilor vase cu variantele posibile:
A
B
n incidena de fa (A) i n OAS (B): cordul este mrit cu plmni hipervascularizai, cu pedicolul vascular lrgit n OAS
Angiografia selectiv ventricular dreapt de fa (1) arat o aort injectat, pornind din VD n profil (2) aorta este anterior de artera pulmonar (haurat)
Transpoziia corectat a marilor vase aorta i artera pulmonar sunt situate una n locul celeilalte circuitul sanguin se face n sens fiziologic VS este n locul normal al VD, iar VD se afl n locul unde ar trebui s fie VS Aorta iese din stnga unde structural exist VD, iar pulmonara din dreapta, unde structural exist VS
Cavitatea care trimite sngele n aort are tricuspid, creast supraventricular, infundibul cu trabeculaie a suprafeei septale i muchi papilar
Transpoziia corectat a marilor vase Cavitatea care dreneaz prin pulmonar are bicuspid, iar suprafaa intern a septului este fr trabeculaie Infundibulul i creasta supraventricular lipsesc
Radiologic: - dac aorta este mai aproape de marginea stng i pulmonara mai posterior, marginea stng a cordului este format de ascendent, nct conturul stng este realizat de aceast conexitate- Pulmonara fiind plasat median nu mai ia parte la formarea imaginii cardiace de fa
Alte cardiopatii congenitale1. Stenoza mitral congenital rar n forma pur prezentnd un aspect structural similar cu atrezia tricuspidian. Circulaia pulmonar este redus Radiologic: modificri
nespecifice din cauza asocierilor de malformaii, cum ar fi atrezia arterelor pulmonare, DSA i DSVAngiocardiografia : substana de contrast trece din AS n AD, VS fiind mic sau inexistent
Cateterismul cardiac : egalitatea concentraiei de oxigen n cele dou atrii i o presiune n VD egal cu cea sistemic
Alte cardiopatii congenitale 2. Fibroelastoza miocardicradiologic: mrirea tuturor cavitilor cordului diagnosticul trebuie suspectat ori de cte ori la un copil se instaleaz o insuficien cardiac acut, fr cianoz, fr modificri pulmonare, cord foarte mare, pronunat HVStg.
Alte cardiopatii congenitale3. Boala glicogenic a cordului (von Gierke) cord mult mrit atelectazie n lobii superiori prin compresia broniilor lobare superioare angiografic pereii VS sunt ngroai
4. Dextrocardie adevrat tip I radiologic imagine de cord n oglind
5. Dextrocardie adevrat tip II La fel ca precedenta, dar fr inversiunea organelor abdominale
Alte cardiopatii congenitale6. Cordul bilocular Lipsa septurilor d natere la o cavitate atrial i una ventricular prin contopire 7. Cord trilocular biatriatum Cordul prezint dou atrii i un ventricol 8. Cord trilocular uniatriatum Cordul prezint dou ventricole i un atriu 9. Dextrorotaie tip III VD este situat posterior, VS anterior, ceea ce d natere la o dextropoziie primar
RADIODIAGNOSTICUL IN VALVULOPATIILE
DOBANDITE
Semiologia radiologic elementar n leziunile valvulare dobndite
1.1. Mrirea ASa) Dublu contur concentric (mrit gr. I): - apariia unui nucleu opac in interiorul opacitatii cardiace, ce coafeaza in interior arcul inferior drept - distanta dintre aceasta opacitate si bronsia principala stg. este patologica daca depaseste 7 cm b) Dublu contur excentric (gr. II): - arc in plus pe dreapta atriul stg. apare pe conturul drept al cordului, acoperind incizura vasculo-cardiaca c) AS mult mrit (gr. III) formeaza singur arcul inferior drept, fr sa ajung pe diafragm
Mrirea AS
(A) dublu contur al marginii inferioare drepte, fr suprapunere (B, E) dublu contur concetric (C) dublu contur excentric (D) AS mult mrit
Semiologia radiologic elementar n leziunile valvulare dobndite
1.2. Marirea AD bombeaza in cmpul pulmonar drept ( in PA) Micorarea spaiului retrosternal in OAS
Semiologia radiologic elementar n leziunile valvulare dobndite
1.3. Mrirea VS Gradul I in OAS arcul post. Al cordului bombeaza post. pana ce ocupa tot spatiul retro-cardiac Gradul II in OAS, VS depaseste coloana vertebrala
Gradul III acopera mult coloana, concomitent cu bombarea opacitatii cardiace anterior
1.3. Mrirea VS
gradul I spaiu retrocardiac ocupat gradul II depirea coloanei vertebrale gradul III acoperirea coloanei concomitent cu bombarea opacitii cardiace anterior n spaiul Grawitz
Semiologia radiologic elementar n leziunile valvulare dobndite
1.4. Marirea VD Reducerea spatiului retrosternal in OAS Bombare anterioara a conului pulmonarei in OAD Ocuparea spatiului retrosternal
2. Modificarea circulatiei pulmonare2.1. Aspectul radiologic al arterelor au originea din opacitatea mediastinal la nivelul arcurilor costale posterioare VII i VIII calibrul lor scade spre periferie, unde n treimea extern nu se mai vd (mantaua lui FELIX)
calibrul lor este mai mic si conturul lor este net, bine delimitat
ramificarea lor se face dichotomic, n unghi ascuit
2. Modificarea circulatiei pulmonare
2.1. Aspectul radiologic al arterelor acompaniaz ramificaiile bronice pn la periferie unde sunt dispuse n centrul lobului direcia traiectului lor este mai ales vertical
n incidena de profil arterele pulmonare se afl pe un plan mai posterior fa de vene
2. Modificarea circulatiei pulmonare2.2. Aspectul radiologic al venelor vasele venoase ptrund n AS la nivelul arcurilor costale posterioare VII, IX i X
calibrul lor nu este mare conturul este mai puin precis delimitat diametrul lor crete brusc cnd primesc ramificaiile colaterale
2. Modificarea circulatiei pulmonare2.2. Aspectul radiologic al venelor venele (spre deosebire de artere) se afl n afara lobului, n septele interlobulare, alturndu-se la nivel sub-segmentar pachetului bronho-arterial direcia traiectului lor este mai ales orizontal; in lobii superiori se afl dispuse extern fa de artere
pe imaginea de profil, convergena vaselor pulmonare se afl pe un plan mai anterior dect arterele
2.3. Factori patogenetici care modifica circulatia pulmonara A) Oligemia ( scade debitul circulator pulmonar):- stenoza pulmonara - tetralogia Fallot - stenoza tricuspidiana - pericardita exudativa cu lichid in cantitate mare - hipovolemii Radiologic: - hipertransparenta pulmonara cu hili mici - desen pulmonar sarac, vase slab vizibile, mantaua lui Felix largit - in embolia pulmonara: incipient, apre oligemie in teritoriul tributar ramurei arteriale obliterate
2.3. Factori patogenetici care modifica circulatia pulmonara
B) hiperemia pulmonara ( creste debitul circulator pulmonar):- cardiopatii cong. cu unt stg.- dreapta - insuficienta pulmonara - fistula A-Venoasa - stari febrile, hipertiroidie, hipervolemii
2.3. Factori patogenetici care modifica circulatia pulmonara hiperemia pulmonara ( creste debitul circulator pulmonar): Radiologic: - vase pulmonare dilatate - hili accentuati de tip arterial, bogai, hiperpulsatili - vase periferice de calibru mai mare, bine vizibile pna la periferie - egalizarea circulatiei intre vf. si bazele pulmonare - mantaua lui Felix disparuta - transparenta pulmonara redusa In timp: hipertensiune arteriala pulmonara, cu posibilitate de inversare a untului
2.3. Factori patogenetici care modifica circulatia pulmonara C) hipertensiunea pulmonara (cresterezistenta vasculara in mica circulatie Dupa versantul afectat:
* postcapilara (venoasa) * precapilara (arteriala) * globala (mixta)
Hipertensiunea pulmonaraHipertensiunea pulmonara venoasa- HTPV = HTP de tip pasiv, care se propaga retrograd de orificiul mitral - cauze:1. 2. 3. 4. 5. 6. Lezarea orificiului mitral ( stenoza mitrala) Insuficienta ventriculara stanga Pericardita constrictiva Drenaj venos anormal al VCS Anomalii de drenaj ale vv. pulmonare Stenoze ale aa. pulmonare
Zonele de studiere ale aparitiei HTP venoase 1 intercleidohilar 2 - hilar 3 infrahilar 4 - axilar 5 - zona bazal extern
Hipertensiune pulmonara
Categorii de HTPV Usoara (12 18 mm Hg) Hilul accentuat de tip venos ( LAVENDERDOPPMAN ) cu aparitia vizualizarii circulatiei pulmonare venoase
Desen venos vizibil pna la periferie Mantaua lui Felix disparuta
egalizarea circulatiei pulmonare intre vf. si baze
Categorii de HTPV Medie (18 25 mm Hg): pe masura cresterii presiunii venoase jumatatea sup. a cimpurilor pulm. apare mai bine vasc. comparativ cu jumatatea inferioara (aspect de inversare a circulatiei) Venele infrahilare sunt inguste , iar cele din reg. intercleidohilare mai dilatate lini Sylla Semne de edem pulmonar interstitial Hil pulmonar mare cu pastile vasculare ( vase hilare si perihilare prinse ortograd, flu conturate ) Aparitia liniilor KERLEY A,B,C,D ( linii B = benzi liniare opace deasupra s.c.d., mai ales dr.) Transudatul
Grav (peste 25 mm Hg) Edem pulmonar alveolar acut
HTPV cu aspect de inversare a vascularizaiei
HTPV cu valori mari, producnd edem pulmonar interstiial i apariia benzilor Kerley de tip A, la nivel parahilar, de tip B bazal, de tip C infrahilar i D n zonele pulmonare anterioare
Hipertensiunea pulmonara arteriala Primitiva sau secundara unor afectiuni Cauza: afectarea versantului precapilar ( cu cresterea rezistenelor vasculare la nivel arteriolar) prin alterri primitive cardiovasculare sau pleuro-pulmonare
a). alterri primitive cardiovasculare Valvulopatii mitrale Procese arteritice Procese arteriosclerotice Cardiopatii congenitale cu sunt STG-DR. HTPA primitiva
Hipertensiunea pulmonara arteriala b). alterari primitive pleuro-pulmonare BPCO Boli pulmonare difuze: Granulomatoze, fibroze pulmonare Deformari toracice Hipoventilatia pulmonara
Hipertensiunea pulmonara arteriala Valorile de HTPA: la peste 25 mm Hg: Pana la 50 mm Hg grad moderat Peste 50 mm Hg grad major
Hipertensiunea pulmonara arteriala Radiologic: Hil pulmonar mare, bogat, arterial, de tip amputat (semnul GOODWIN) Mantaua lui Felix largita Plamn hipertransparent cu hil accentuat (semnul WESTERMARCK)-- Bombarea arcului mijlociu
HTP
Hipertensiunea pulmonara globala
Arteriala + venoasa = mixta (consta in suprapunerea semnelor de HTPV cu HTPA)
VALVULOPATIILE DOBANDITE Stenoza mitral este determinat frecvent de : reumatismul acut
Infecia reumatismal determin iniial o insuficien orificial, instalarea stenozei fcndu-se treptat n 2 4 ani de evoluie a procesului infecios Incidena este mai mare la sexul feminin, 70% din toate stenozele mitrale fiind ntlnite la femei
VALVULOPATIILE DOBANDITENota: att STENOZA mitrala ct si INSUFICIENTA mitrala pure sunt rare
In general: cele 2 valvulopatii se asociaza, cu predominanta uneia din ele
Stenoza mitral Normal: suprafaa orificiului mitral = 4-6 cm2 Simfizarea valvulelor , cu scleroza si retractie ulterioara Diametrul orificiului mitral poate scade pna la 0,5 cm2 Tulburarile hemodinamice importante apar la o suprafata < 1,5 cm2
crete sngele restant in atriul stg. AS se dilat
Stenoza mitral semn radiologic precoce i de mare importan este mrirea atriului stng vizibil n PA, pe conturul drept al cordului n OAD prin opacifierea esofagului cu bariu n OAS i n TS foarte rar pot exista stenoze mitrale cu atriul stng normal radiologic (la nceputul instalrii stenozei pe o perioad scurt de timp 3-6-9 luni, dup care atriul stng apare mrit radiologic)
Stenoza mitral In stenoza mitrala pur: AStg. mrit in gr. I si II Toate FAtriale au AS mrit radiologic
Boala mitrala
Stenoza mitralConsecinele asupra circulaiei venoase : sngele din atriul stng nu poate trece n totalitate n ventriculul stng, la sfritul fiecrei sistole atriale rmnnd o cantitate de
snge rezidual n atriu stng creterea presiunii n atriul stng determin creterea presiunii n venele pulmonare, realiznd staza pulmonar n final determinnd transudate interstiiale i alveolare (mbibaie seroas).
Stenoza mitralConsecine asupra circulaiei arteriale: creterea rezistenei arteriolare, sau aa numitul al doilea baraj (care evit astfel edemul pulmonar), determin creterea presiunii n artera pulmonar, deci o dilatare a arterei pulmonare i ramificaiilor sale repercursiunea fireasc se exercit asupra ventriculului drept care ncrcat n regim de efort permanent, se mrete ventriculului stng fiind deficitar,
umplerea
ventriculul stng devine hipoplazic
Stenoza mitral
Modificri radiologice:1. Asupra cavitatilor cardiace 2. Asupra circulatiei pulmonare
Stenoza mitralModificrile cavitilor cardiace: configuraie mitral-stenotic1. Rectitudinea sau bombarea arcului mjlociu stg. con AP Micorarea sau dispariia butonului Ao
2.
3. arc inferior stg. al cordului (ventricul stng) aplatizat, apropiat de coloana vertebrala ; uneori este mai bine evideniat n OAS
Stenoza mitral 4. Mrirea atriului stng - cea mai important modificare radiologic. Aspectele pe care le poate realiza creterea atriului stng sunt urmtoarele : dublu contur concentric al marginii inferioare drepte apariia unui arc suplimentar dextroconvex care umple unghiul cardiovascular poate forma singur ntreg arcul inferior drept pn aproape de diafragm, pe care ns nu l atinge ; aceasta l difereniaz de la nceput de un atriu drept mare pe msur ce dimensiunile sale sporesc, pulsaiile diminu extrem de rar pulsaiile sale pot determina atrofii prin presiune la nivelul feelor anterioare ale corpilor vertebrali toracici de vecintate
Stenoza mitralMrirea atriului stng deplaseaz posterior i spre dreapta esofagul ; doar cnd este foarte mare, atriul stng deplaseaz esofagul spre stnga. n formele de stenoz mitral la limit, examinarea esofagului cu bariu este hotrtoare, cu condiia ca esofagul s fie bine umplut cu past de bariu, n OAD deplaseaz n sus bronia primitiv stng, aspect care se evideniaz mai bine n OAS mrirea unghiului bifurcaiei traheei, apreciat n incidena PA, este consecina ascensio-nrii broniei stngi ; ca atare unghiul devine mai mare de 70 grade cu elemente electrice mai ridicate la masa de comand putem evidenia frecvent opacitatea proprie a atriului stng, sumat de cea a atriului drept
Stenoza mitral n manevra Valsava se evideniaz mai bine lrgirea atriului stng sunt cazuri n care evidenierea unui AS cu dimensiuni moderat crescute nu se poate face dect n OAD cu bolnavul examinat n decubit o apreciere fidel asupra dimensiunilor atriului stng nu putem efectua dac examinm bolnavul ntr-o singur inciden ; nu trebuie uitat c apariia marginal a atriului se datorete i rotaiei cordului spre stnga n incidente oblice dimensiunile nu ntotdeauna sunt att de mari cum las s se presupun imaginea obinut la examene n incidena PA
Stenoza mitral 5. Calcificrile valvulare sunt evideniate numai n 10% din cazuri 6. Mrirea ventricului drept care survine tardiv se evideniaz mai bine n OAD 7. Diametrul transvers al cordului se mrete cnd survin dilataii ventriculare (a unuia sau ambilor ventriculi).
8. Extrem de rar i dup o evoluie ndelungat pot apare calcificri ale pereilor atriului stng
Stenoza mitral
Modificrile circulaiei pulmonare I. Hipertensiunea pulmonar venoas : vene pulmonare normale sau ngustate n cmpurile pulmonare inferioare creterea reelei venoase n cmpurile pulmonare superioare (iniial n spaiul intercleido-hilar, liniile Sylla) dilatarea venelor n hil contur ters al regiunilor hilare
Stenoza mitral II. Hipertensiunea pulmonar capilar : tergerea netitii contururilor desenului pulmonar prin estompare perivascular aspect reticular n lobii pulmonari inferiori (linii Kerley C) diminuarea transparenei bazelor pulmonare prezena liniilor Kerley A i B ce traduc imbibiia interstiial a septurilor perilobulare ngroarea scizurilor interlobulare
Stenoza mitral
III. Hipertensiunea pulmonar arterial : bombarea arterelor pulmonare arterele pulmonare sunt largi juxtahilar aspectul de amputare a hilurilor rotind pacientul n OAD se accentueaz proeminena arcului mijlociu ( con AP); dac bombarea este mai mare n OAS, ea aparine atriului stng mrit diminuarea vascularizaiei cmpurilor pulmonare periferice a
Stenoza mitral Complicaiile care pot apare sunt : 1. Edemul pulmonar acut - EPA 2. Tromboza arterial i venoas pulmonar : Infarctele care se dezvolt n plmni sunt de obicei de dimensiuni reduse i nu au expresie radiologic pe radiografia standard, ci doar traducere angiografic i scintigrafic n urma infarctelor se pot dezvolta anevrisme arterio-venoase
Stenoza mitral 3. Insuficiena ventricular dreapt: ventriculul drept se mrete progresiv spre stnga, nct cea mai mare parte din arcul inferior stng aparine acestuia baza cordului pe diafragm se mrete decompensarea cordului drept determin reducerea stazei din mica circulaie, fr ca aspectul plmnilor s revin la normal
concomitent hemi-diafragmul drept ascensioneaz, iar vena cav superioar se dilat
Stenoza mitral
Stenoza mitral
Insuficiena mitral Insuficiena mitral (reumatismal) De obicei combinat cu stenoza, la care se adaug : 1. Mrirea ventricolului stng bombeaza arcul inf. Stg. VS se dezvolta spre post. vizibila n OAS Diametrul transvers cord este mare ; la acesta contribuie att mrirea ventriculului stng, ct i a ventriculului drept
Stenoza aortic Bolile valvulare aortice reprezint 15-20% din leziunile valvulare dobndite, n 25% din cazuri fiind combinate cu leziuni mitrale Repartiia pe sexe arat un raport de 3/1 n favoarea sexului masculin Cauzele principale care duc la apariia lor sunt : infecia reumatismal infecia luetic arterioscleroza endocardita acut i subacut bacterian traumatismele toracice cauze de natur congenital
Stenoza aortic radiologic : crete diametrul transvers i convexitatea ventriculului stng
dilatarea aortei, poststenotic este observat mai ales n poriunea inferioar a conturului drept al cordului. Dilatarea aortei poststenotic apare cu o frecven de 70% n tipul subvalvular ; 70% la stenozele valvulare congenitale i 84% la cele dobndite angiocardiografia poate diferenia diferitele tipuri de stenoz aortic
Stenoza aortic
Diagnostic diferenial al stenozei aortice: cordul hipertensivilor : aspecte similare n special cu stenoza aortic. valorile maxime i minime ale tensiunii arteriale importante calcificrile valvulare sunt tranante pentru leziune reumatic coarctaia de aort: eroziunile costale diferena tensional ntre membrul superior i inferior circulaia vascular colaterala, de la nivelul toracelui dilataia cordului dat de boli coronariene, anemiile severe - dificultati de diagnostic
Configuraie aortic
Insuficiena aortic vrful cordului este deplasat inferior i extern putnd
ajunge n incidena PA pn la peretele lateral toracic aorta ascendent proemin prin alungire i dilatare ; este mai mare n insuficienele aortice luetice asociate de obicei cu aortite luetice butonul aortic proemin contribuind mpreun cu ventriculul stng mrit la adncirea golfului radioscopic, cordul prezint micri de balansare ; acest aspect este determinat de alternarea contraciilor puternice ale ventriculului stng i golirea rapid a aortei mrirea atriului stng, suprancrcarea vascular pulmonar i dilatarea ventriculului drept apar dup ce valvula mitral devine insuficient staza pulmonar este cu att mai mare cu ct ventriculul stng este mai insuficient i ventriculul drept mai eficient decompensarea dreapt reduce staza
Bolile valvulare tricuspidiene caracter congenital
diagnosticul este necroptic nu exist forme dobndite i izolate de afectare tricuspidian
totdeauna combinate cu boli valvulare mitralesau aortice deosebirea dintre insuficiena i stenoza tricuspidian nu se poate face prin examenul radiologic clasic
Bolile valvulare tricuspidiene radiologic : atriul drept i ventriculul drept mrite bombarea spre dreapta
a cordului
aspectul globulos asemnndu-se cu cel din pericardita exudativ
VCS se destinde i se pot decela pulsaiile sale pulsaii similare i la TrVBR-Cefalic hemidiafragmul drept este ridicat prin
hepatomegalie
staza pulmonar de obicei nu exist, iar cnd este prezent este foarte redus
angiocardiografia date utile n diagnosticul diferenial:
exclude pericardita exudativ, tumorile pericardice sau masele tumorale mediastinale situate n vecintatea marginii atriului dreptcataterismul evideniaz un gradient considerabil de presiune ntre atriul i ventriculul drept n timpul sistolei ventriculare
VALVULOPATIILE DOBANDITE Bolile valvulare asociate (mitral + aortic + tricuspidian) reguli generale: a) sistemul valvular care produce principala tulburare hemodinamic, determin configuraia cordului b) configuraia mai depinde i de valvula care a fost mai nti afectat i de vechimea bolii c) asocierea valvulopatiilor nu nseamn o modificrilor descrise la fiecare entitate n parte sumare a
d) n asocierea SM IAo configuraia este n ansamblu mitral, doar butonul aortic este mai mare i pulsaiile ample ale AO fac diagnosticul cert
Bolile valvulare asociate (mitral + aortic + tricuspidian)
e) daca VS este mai mare si AS nu leziunea. AO a fost prima f) daca AS este mai mare si VS este usor marit lez. Mitrala mai veche g) valva mitrala calcificata ea a fost prima afectat h) asocierea SM st.Ao configuraie mitral i) asocierea SM hipertensiune arterial config. mitral
Bolile valvulare asociate (mitral + aortic + tricuspidian) l) cnd la un cord cu leziune valvular aortic se instaleaz o leziune mitral, configuraia este aortic. Aspectul este similar cordului aortic mitralizat, dar acesta traduce, de regul un cord decompensat, uor de recunoscutm) cordul mitro-aortic realizeaz o imagine apropiat de cordul pulmonar cu hipertensiune arterial, dar la care lipsete atriul stng mare n) alterrile trivalvulare (mitral, aortic i tricuspidian) determin un cord global mrit, sferic, cu pediculul vascular scurt, aspect greu de difereniat la nceput de revrsatul pericardic
INSUFICIENTA CARDIACA Imposibilitatea inimii de a mentine in limite fiziologice debitul cardiac, corespunzator cu necesitatile metabolice ale organismului Radiologic: - cardiomegalie - dilatarea VCSuperioare - dilatarea vaselor hilare - hipotransparenta pulmonara difuza - benzi Kerley A (parahilar), B ( supradiafragmatic) - transudat pleural la baze
- transudat intrascizural ( in scizura oblica, in sciz. Orizontala)- infarct pulmonar, hemosideroza
