ANEMIILE ANEMIILE HEMOLITICEHEMOLITICE
CURS STUDENTI 2009CURS STUDENTI 2009
HEMOLIZA FIZIOLOGICA-1HEMOLIZA FIZIOLOGICA-1
Distrugere a aprox.1% din E.circulanteDistrugere a aprox.1% din E.circulante Distrugerea E. imbatraniteDistrugerea E. imbatranite Locul major de distrugere:sinusoidele spleniceLocul major de distrugere:sinusoidele splenice Soarta produselor rezultate din distrugerea E.:Soarta produselor rezultate din distrugerea E.: =lipidele si proteinele sunt catabolizate =lipidele si proteinele sunt catabolizate
local;aminoacizii reutilizati in sinteza proteinelorlocal;aminoacizii reutilizati in sinteza proteinelor =Fe reutilizat in sinteza Hb=Fe reutilizat in sinteza Hb =hemul catabolizat la bilirubina=hemul catabolizat la bilirubina Distrugerea fiziologica este compensata de Distrugerea fiziologica este compensata de
neoproductia de E.in MO si eliberarea lor din neoproductia de E.in MO si eliberarea lor din compartimentul medular de rezervacompartimentul medular de rezerva
HEMOLIZA FIZIOLOGICA-2HEMOLIZA FIZIOLOGICA-2FENOMENE LEGATE DE FENOMENE LEGATE DE
IMBATRANIREA ERITROCITELORIMBATRANIREA ERITROCITELOR Scaderea Scaderea
echipamentului echipamentului enzimaticenzimatic
Scaderea producerii Scaderea producerii de energie biologicade energie biologica
Perturbarea activitatii Perturbarea activitatii pompei de sodiu pompei de sodiu membranare ATP -membranare ATP -dependentedependente
Peroxigenare crescuta Peroxigenare crescuta a lipidelor de a lipidelor de membranamembrana
Modificarea Modificarea deformabilitatii deformabilitatii hematiilor-hematiilor-sechestrare splenica sechestrare splenica crescutacrescuta
Fragilizarea E.fata de Fragilizarea E.fata de stress-urile stress-urile osmotic,oxidativ si osmotic,oxidativ si acidozaacidoza
HRMOLIZA PATOLOGICA-1HRMOLIZA PATOLOGICA-1
Distrugere in exces a E.(scurtarea T/2)Distrugere in exces a E.(scurtarea T/2) Sediile distructiei:Sediile distructiei: A.Sinusoidele splinei—HEMOLIZA A.Sinusoidele splinei—HEMOLIZA
EXTRAVASCULARAEXTRAVASCULARA B.HEMOLIZA INTRAVASCULARAB.HEMOLIZA INTRAVASCULARA Compensare prin activitatea eritropoietica Compensare prin activitatea eritropoietica
crescuta a MO(7-10x N)crescuta a MO(7-10x N) Inlocuirea MO”grase”cu tesut hematoformator si Inlocuirea MO”grase”cu tesut hematoformator si
expansiunea zonelor de eritropoieza la nivelul expansiunea zonelor de eritropoieza la nivelul sediilor normalesediilor normale
Hematopoieza extramedulara-in ficat,splina,ggl Hematopoieza extramedulara-in ficat,splina,ggl limfaticilimfatici
HEMOLIZA PATOLOGICA-2HEMOLIZA PATOLOGICA-2
HEMOLIZA INTRAVASCULARAHEMOLIZA INTRAVASCULARA Eliberare de Hb libera in circulatieEliberare de Hb libera in circulatie -complex hem-albumina-complex hem-albumina - legare de haptoglobina-> haptoglobina - legare de haptoglobina-> haptoglobina
serica <serica < Hb libera evidentiabila in plasmaHb libera evidentiabila in plasma HemoglobinurieHemoglobinurie Sideremie crescuta,siderurie,prezenta Sideremie crescuta,siderurie,prezenta
siderocitelor in urinasiderocitelor in urina Bilirubina serica crescuta(eliberare si catabolism Bilirubina serica crescuta(eliberare si catabolism
crescut al hemului)crescut al hemului)
HEMOLIZA PATOLOGICA-3HEMOLIZA PATOLOGICA-3SEMNE CLINICE SI DE SEMNE CLINICE SI DE
LABORATORLABORATOR SEMNE DIRECTE:SEMNE DIRECTE: AnemiaAnemia T/2 a E scurtatT/2 a E scurtat Semne de catabolism Semne de catabolism
crescut al crescut al Hb:hiperbilirubinemie Hb:hiperbilirubinemie ne- conjugata ne- conjugata /icter,sideremia> /icter,sideremia>
,feritina serica>,depozite ,feritina serica>,depozite medulare de medulare de Fe> ,urobilinogen Fe> ,urobilinogen urinar>urinar>
Hepato-splenomegalieHepato-splenomegalie
SEMNE INDIRECTESEMNE INDIRECTE Reticulocite>Reticulocite> Eritroblastoza perifericaEritroblastoza periferica Hiperplazia eritroida a Hiperplazia eritroida a
MOMO Expansiunea MO Expansiunea MO
hemato formatoarehemato formatoare Semne de deficit Semne de deficit
secundar de acid secundar de acid folic(macrocitoza)folic(macrocitoza)
Focare de hematopoieza Focare de hematopoieza extramedularaextramedulara
HEMOLIZA PATOLOGICA-4HEMOLIZA PATOLOGICA-4BOALA HEMOLITICABOALA HEMOLITICA
BOALA HEMOLITICA BOALA HEMOLITICA COMPENSATACOMPENSATA
Hb circulanta normalaHb circulanta normala Nr.reticulocite crescutNr.reticulocite crescut Durata de viata a E Durata de viata a E
scazutascazuta Semne de catabolism Semne de catabolism
crescut al Hbcrescut al Hb
BOALA HEMOLITICA BOALA HEMOLITICA DECOMPENSATA(A-DECOMPENSATA(A-NEMIA HEMOLITICA)NEMIA HEMOLITICA)
Hb circulanta scazutaHb circulanta scazuta Nr.reticulocite crescutNr.reticulocite crescut Durata de viata a E Durata de viata a E
scazutascazuta Semne de catabolism Semne de catabolism
crescut al crescut al Hb(ICTERO- ANEMII)Hb(ICTERO- ANEMII)
CLASIFICAREA ETIOPATOGENICA CLASIFICAREA ETIOPATOGENICA A ANEMIILOR HEMOLITICEA ANEMIILOR HEMOLITICE
ANEMII HEMOLITICE CONGENITALEANEMII HEMOLITICE CONGENITALE 1.Prin anomalii ale membranei E(microsferocitoza)1.Prin anomalii ale membranei E(microsferocitoza) 2Anomalii cantitative/calitative ale sintezei Hb(beta- 2Anomalii cantitative/calitative ale sintezei Hb(beta-
thalassemia,hemoglobinoza S)thalassemia,hemoglobinoza S) 3.Anomalii ale enzimelor E.(deficitul ereditar de G6PD)3.Anomalii ale enzimelor E.(deficitul ereditar de G6PD) ANEMII HEMOLITICE DOBANDITEANEMII HEMOLITICE DOBANDITE 1.Non-imune:f. 1.Non-imune:f.
fizici,mecanici(incl.SHU),inf,virale,bacteriene,parazitarefizici,mecanici(incl.SHU),inf,virale,bacteriene,parazitare 2.Imune:izoimune(incompatibilitate Rh/ABO feto-2.Imune:izoimune(incompatibilitate Rh/ABO feto-
materna),alloimune(transfuzii materna),alloimune(transfuzii incompatibile),autoimune( AHAI-inf.virale,Mycoplasma,boli incompatibile),autoimune( AHAI-inf.virale,Mycoplasma,boli autoimune,limfoproliferari maligne)autoimune,limfoproliferari maligne)
ANEMIA ANEMIA SFEROCITARA(MICROSFEROCITOZA) SFEROCITARA(MICROSFEROCITOZA)
EREDITARAEREDITARA-1-1 Boala ereditara(AD cu penetranta variabila,AR,25% mutatii Boala ereditara(AD cu penetranta variabila,AR,25% mutatii
“de novo”)“de novo”) 1/5000 persoane in populatiile nordice1/5000 persoane in populatiile nordice Anomalii ale proteinelor membranei E,Anomalii ale proteinelor membranei E,
(ankirina,spectrina,proteina 3 etc)(ankirina,spectrina,proteina 3 etc)
*Defect de cuplare al celor 2 straturi lipidice ale membranei*Defect de cuplare al celor 2 straturi lipidice ale membranei *Microveziculare si pierdere ale unor portiuni de membrana-*Microveziculare si pierdere ale unor portiuni de membrana-
>microsferocite>microsferocite Deformabilitate scazuta a E.,sechestrare splenica crescutaDeformabilitate scazuta a E.,sechestrare splenica crescuta Cresterea permeabilitatii membranei pt.Na si H2O,fragilizare Cresterea permeabilitatii membranei pt.Na si H2O,fragilizare
crescuta la stress-ul osmoticcrescuta la stress-ul osmotic Suprasolicitarea metabolismului energeticSuprasolicitarea metabolismului energeticsusceptibilitate la susceptibilitate la
stress oxidativ/autohemolizastress oxidativ/autohemoliza Distrugere crescuta/prematura a E.Distrugere crescuta/prematura a E.
ANEMIA SFEROCITARA ANEMIA SFEROCITARA EREDITARA-2EREDITARA-2
CLINICACLINICA Cauza de boala hemolitica neonatala(anemie,icter nn)Cauza de boala hemolitica neonatala(anemie,icter nn) Severitate variabila la sugar si copil;unele cazuri Severitate variabila la sugar si copil;unele cazuri
a/oligo-simptomaticea/oligo-simptomatice Anemie hemolitica cronica,dependenta Anemie hemolitica cronica,dependenta
transfuzionala(pa- transfuzionala(pa- loare,anemie,subicter/icter,afectarea cresterii loare,anemie,subicter/icter,afectarea cresterii staturo-ponderale,splenomegalie staturo-ponderale,splenomegalie progresiva,manifestari scheletice)progresiva,manifestari scheletice)
Litiaza biliara pigmentara cu debut la 4-5 ani,50% Litiaza biliara pigmentara cu debut la 4-5 ani,50% copii nesplenectomizaticopii nesplenectomizati
Accentuarea anemiei-CRIZE Accentuarea anemiei-CRIZE APLASTICE(PARVOVIRUS B 19)/CRIZE APLASTICE(PARVOVIRUS B 19)/CRIZE HEMOLITICEHEMOLITICE
ANEMIA SFEROCITARA ANEMIA SFEROCITARA EREDITARA-3EREDITARA-3
Anemie(6-10 g/dL)Anemie(6-10 g/dL) Reticulocitoza(10-20%)Reticulocitoza(10-20%) MCV –N,HEM>(36-38 g/dL)MCV –N,HEM>(36-38 g/dL) Frotiu:anizocitoza,microsferocite(>15-20%) Frotiu:anizocitoza,microsferocite(>15-20%)
dubla populatie eritrocitaradubla populatie eritrocitara Semne de catabolism crescut al HbSemne de catabolism crescut al Hb MO:hiperplazie eritroidaMO:hiperplazie eritroida Rg schelet;manifestari scheletice similare cu Rg schelet;manifestari scheletice similare cu
thalassemia,dar mai putin intensethalassemia,dar mai putin intense Ecografie abdominala:splenomegalie,litiazaEcografie abdominala:splenomegalie,litiaza
ANEMIA SFEROCITARA ANEMIA SFEROCITARA EREDITARA-4EREDITARA-4
DIAGNOSTICULDIAGNOSTICUL POZITIV:POZITIV: Istoricul familialIstoricul familial Tabloul clinicTabloul clinic Frotiul SP,MOFrotiul SP,MO Testul de fragilitate osmoticaTestul de fragilitate osmotica Testul de autohemolizaTestul de autohemoliza EktacitometriaEktacitometria Analiza proteinelor membranei eitrocitareAnaliza proteinelor membranei eitrocitare Biologia molecularaBiologia moleculara DIFERENTIAL:DIFERENTIAL: Sferocitoza E.sec.hemolizelor imuneSferocitoza E.sec.hemolizelor imune Septicemia cu ClostridiiSepticemia cu Clostridii Boala WilsonBoala Wilson
ANEMIA SFEROCITARA ANEMIA SFEROCITARA EREDITARA-5EREDITARA-5
TRATAMENTULTRATAMENTUL Tratamentul transfuzionalTratamentul transfuzional Administrarea suplimentara de acid folic-1 mg/ziAdministrarea suplimentara de acid folic-1 mg/zi SPLENECTOMIASPLENECTOMIA indicata in hemolizele severe necompensate/crize indicata in hemolizele severe necompensate/crize
aplastice/crize hemoliticeaplastice/crize hemolitice varsta de electie 5-6 anivarsta de electie 5-6 ani vaccinare preoperatorie vaccinare preoperatorie
antipneumococcica,antimeningococica,anti-HIBantipneumococcica,antimeningococica,anti-HIB administrare postoperatorie profilactica de penicilina administrare postoperatorie profilactica de penicilina
oral,minimum 1-2 anioral,minimum 1-2 ani rezolva hemoliza,normalizeaza Hbrezolva hemoliza,normalizeaza Hb trombocitoza postoperatorie,risc de trombozetrombocitoza postoperatorie,risc de tromboze
SINDROAMELE THALASSEMICE-1SINDROAMELE THALASSEMICE-1
Boli ereditare afectand cantitativ sinteza Boli ereditare afectand cantitativ sinteza hemoglobinei ,genele situate pe cr .11hemoglobinei ,genele situate pe cr .11
Mutatiile genelor pentru lanturile beta->supresia totala a Mutatiile genelor pentru lanturile beta->supresia totala a sintezei(beta 0)sau scaderea marcata(beta +)sintezei(beta 0)sau scaderea marcata(beta +)
Reluarea sintezei Hb F,Hb F(alfa/gamma)crescutaReluarea sintezei Hb F,Hb F(alfa/gamma)crescuta Excesul de lanturi alfa precipita in eritrocit,in apropierea Excesul de lanturi alfa precipita in eritrocit,in apropierea
membranei membranei hemoliza hepato-splenica crescutahemoliza hepato-splenica crescuta .Anemie hipocroma,microcitara,reticulocite usor crescute .Anemie hipocroma,microcitara,reticulocite usor crescute
(hemoliza intramedulara)(hemoliza intramedulara) Hiperplazia compensatorie a MOHiperplazia compensatorie a MOmodificari scheletice, modificari scheletice,
hepato-splenomegalie,hematopoieza extramedularahepato-splenomegalie,hematopoieza extramedulara Supraincarcare viscerala cu Fe(sideremie>,feritina Supraincarcare viscerala cu Fe(sideremie>,feritina
serica>,hemosideroza serica>,hemosideroza hepatica,miocardica,pancreatica,cutanata,gl.endocrine)hepatica,miocardica,pancreatica,cutanata,gl.endocrine)
SINDROAMELE THALASSEMICE-2SINDROAMELE THALASSEMICE-2
BETA 0 THALASSEMIA HETEROZIGOTA/BETA THA-BETA 0 THALASSEMIA HETEROZIGOTA/BETA THA-LASSEMIA MAJORA/ANEMIA COOLEYLASSEMIA MAJORA/ANEMIA COOLEY
Debut la 2-4 luni de viata cu anemie hemolitica Debut la 2-4 luni de viata cu anemie hemolitica severa, progresivasevera, progresiva
Necesita tratament transfuzional regulatNecesita tratament transfuzional regulat La cei transfuzati incorect:modificari La cei transfuzati incorect:modificari
scheletice,hepato- splenomegalie scheletice,hepato- splenomegalie progresiva,icter,afectarea cresterii staturo progresiva,icter,afectarea cresterii staturo ponderale,retard pubertarponderale,retard pubertar
In decada a 2-a de viata apar complicatiile viscerale In decada a 2-a de viata apar complicatiile viscerale severe ale hemosiderozei cu deces ca urmare a cardio severe ale hemosiderozei cu deces ca urmare a cardio miopatiei/cirozei hepatice/complicatiilor infectioasemiopatiei/cirozei hepatice/complicatiilor infectioase
Hb F>90%Hb F>90%
SINDROAMELE BETA –SINDROAMELE BETA –THALASSEMICE-3THALASSEMICE-3
BETA PLUS THALASSEMIA HOMOZIGOTA/THALLA SSEMIA BETA PLUS THALASSEMIA HOMOZIGOTA/THALLA SSEMIA INTERMEDIAINTERMEDIA
Niveluri ale Hb circulante 6-8g/dL,fara transfuziiNiveluri ale Hb circulante 6-8g/dL,fara transfuzii Necesar transfuzional intermitentNecesar transfuzional intermitent Risc de hemosideroza viscerala!Risc de hemosideroza viscerala! Hb F10-30%,Hb A2>3,5%Hb F10-30%,Hb A2>3,5% BETA PLUS/BETA 0 THALASSEMIA HETEROZIGOTA/ BETA PLUS/BETA 0 THALASSEMIA HETEROZIGOTA/
THALASSEMIA MINORTHALASSEMIA MINOR Niveluri ale Hb cu 2-3g/dL < NNiveluri ale Hb cu 2-3g/dL < N Nu necesita tratament transfuzionalNu necesita tratament transfuzional Anemie hipocroma,microcitara,poikilocitoza,punctatii bazofileAnemie hipocroma,microcitara,poikilocitoza,punctatii bazofile Absenta hepato-splenomegaliei si modificarilor scheleticeAbsenta hepato-splenomegaliei si modificarilor scheletice Hb A2 3,5-7%,Hb F 2-6% la 50% pts.Fe seric N sau usor crescut Hb A2 3,5-7%,Hb F 2-6% la 50% pts.Fe seric N sau usor crescut
fara risc de hemosiderozafara risc de hemosideroza PURTATOR SILENTIOS AL TAREI(HETEROZIGOT BETA/BETA +)PURTATOR SILENTIOS AL TAREI(HETEROZIGOT BETA/BETA +) Fara anomalii hematologice demonstrabile,Hb A2>3,5%Fara anomalii hematologice demonstrabile,Hb A2>3,5%
TRATAMENTUL BETA TRATAMENTUL BETA THALASSEMIEI MAJORETHALASSEMIEI MAJORE
Tratament transfuzional cronic(CE Tratament transfuzional cronic(CE deleucocitate,fenotipate,securizate,15-20ml/kgc la interval deleucocitate,fenotipate,securizate,15-20ml/kgc la interval de cca 4 sapt.)de cca 4 sapt.)
Tratament chelator al Fe(Obiectiv:mentinerea fertinei Tratament chelator al Fe(Obiectiv:mentinerea fertinei serice<1000 ng/ml)serice<1000 ng/ml)
DFO in perfuzie subcutanata 8-12 ore/zi,minimum 5 DFO in perfuzie subcutanata 8-12 ore/zi,minimum 5 zile/saptzile/sapt
Deferoxamina oralDeferoxamina oral Splenectomia(pt,necesar transfuzional>240 ml/kgc an, sau Splenectomia(pt,necesar transfuzional>240 ml/kgc an, sau
hipersplenism hematologic)hipersplenism hematologic) TCSH allogeneicTCSH allogeneic Terapia genicaTerapia genica Diagnosticul heterozigotilor purtatori ai tarei,sfatul genetic Diagnosticul heterozigotilor purtatori ai tarei,sfatul genetic
premarital, preconceptional,diagnosticul prenatalpremarital, preconceptional,diagnosticul prenatal
DEFICITUL EREDITAR DE G6PD DEFICITUL EREDITAR DE G6PD ERITROCITARA-1ERITROCITARA-1
Boala genetica,familiala,transmisie ereditara X-linkataBoala genetica,familiala,transmisie ereditara X-linkata Anomaliile genei G6PDAnomaliile genei G6PDabsenta/reducerea absenta/reducerea
sintezei/sinteza unei enzime nefunctionalesintezei/sinteza unei enzime nefunctionale G6PD este implicata in metabolismul G6PD este implicata in metabolismul
eritrocitar :functio –nalitatea unor substante eritrocitar :functio –nalitatea unor substante primitoare de electroni(NADP/ NADPH,GSH/GSSG)primitoare de electroni(NADP/ NADPH,GSH/GSSG)
In conditii de stress oxidativ,se produce lezarea In conditii de stress oxidativ,se produce lezarea fosfolipidelor membranei eritrocitare,cu hemoliza fosfolipidelor membranei eritrocitare,cu hemoliza intravascularaintravasculara
Oxidarea Hb produce metHb care precipita in Oxidarea Hb produce metHb care precipita in eritrocit,de terminand hemoliza intrasplenica crescutaeritrocit,de terminand hemoliza intrasplenica crescuta
DEFICITUL EREDITAR DE G6PD DEFICITUL EREDITAR DE G6PD ERITROCITARA-2ERITROCITARA-2
SINDROAME CLINICESINDROAME CLINICE 1.Hemoliza indusa medicamentos/toxic=TIPUL 1.Hemoliza indusa medicamentos/toxic=TIPUL
MEDI- TERANIANMEDI- TERANIAN 2. Anemia hemolitica neonatala si icter 2. Anemia hemolitica neonatala si icter
nuclear grav neonatalnuclear grav neonatal 3. Anemia hemolitica cronica nesferocitara3. Anemia hemolitica cronica nesferocitara
DEFICITUL ERDITAR DE G6PD DEFICITUL ERDITAR DE G6PD ERITROCITARA-3ERITROCITARA-3
SUBSTANTE CARE INDUC HEMOLIZASUBSTANTE CARE INDUC HEMOLIZA Sulfamide,TMP/SMZ,acidul Sulfamide,TMP/SMZ,acidul
nalidixic,Nitrofurantoinul,Clo- ramfenicolulnalidixic,Nitrofurantoinul,Clo- ramfenicolul Antimalaricele de sintezaAntimalaricele de sinteza Alte medicamente:analogi ai vitaminei K,albastru Alte medicamente:analogi ai vitaminei K,albastru
de metil,acid acetil salicilic etcde metil,acid acetil salicilic etc Substante chimice:naftalina,benzen etcSubstante chimice:naftalina,benzen etc NB:hemoliza poate fi indusa si de NB:hemoliza poate fi indusa si de
infectii,acidoza metabolica sainfectii,acidoza metabolica sa
DEFICITUL EREDITAR DE G6PD DEFICITUL EREDITAR DE G6PD ERITROCITARA-4ERITROCITARA-4
CLINIC:CLINIC: Hemoliza intravasculara severa,anemie Hemoliza intravasculara severa,anemie
severa,icter,he- moglobinuriesevera,icter,he- moglobinurie Dureri abdominaleDureri abdominale SocSoc Tubulopatie prin precipitarea HbTubulopatie prin precipitarea Hbinsuficienta insuficienta
renala acutarenala acuta Coma,convulsii,posibila evolutie spre decesComa,convulsii,posibila evolutie spre deces HEMOLIZA ESTE AUTOLIMITATA!HEMOLIZA ESTE AUTOLIMITATA! PARACLINIC:PARACLINIC: Semne de hemoliza intravasculara,corpi Semne de hemoliza intravasculara,corpi
Heinz,reticulocitoza marcataHeinz,reticulocitoza marcata
DEFICITUL EREDITAR DE G6PD DEFICITUL EREDITAR DE G6PD ERITROCITARA-5ERITROCITARA-5
DIAGNOSTICUL POZITIV:DIAGNOSTICUL POZITIV: Teste screening(Kleinhauer-Betke)Teste screening(Kleinhauer-Betke) Masurarea directa a activitatii enzimei Masurarea directa a activitatii enzimei
eritrocitare(<10% N)eritrocitare(<10% N) Detectarea prin EF a variantelor anormale ale enzimeiDetectarea prin EF a variantelor anormale ale enzimei TRATAMENTUL:TRATAMENTUL: Terapie suportiva(soc,insuficienta renala Terapie suportiva(soc,insuficienta renala
acuta,convulsii)acuta,convulsii) Terapie transfuzionalaTerapie transfuzionala PROFILAXIA:PROFILAXIA: Evitarea contactului cu agentii declansatori ai crizelor Evitarea contactului cu agentii declansatori ai crizelor
de hemolizade hemoliza
MULTUMESC!MULTUMESC!