Sistemul digestiv

Sistemul digestiv

Sistemul digestiv reprezinta ansamblul morfologic si functional de organe ce realizeaza digestia si absorbtia alimentelor ingerate precum si evacuarea reziduurilor neasimilabile.

Structuri componente

Sistemul digestiv este alcatuit din:- tub digestiv, o serie de organe tubulare de calibru diferit;- glande anexe, ancorate la diferite etaje ale tractului digestiv.

Tubul digestiv

Masoara aproximativ 9 m lungime, de la cavitatea bucala pana la anus, constituind traiectul alimentelor ingerate pe parcursul caruia acestea sufera transformari necesare prepararii hranei pentru celulele corpului, prin intermediul mijloacelor digestive fizice si chimice.

Cavitatea bucala este primul segment al tubului digestiv, reprezentand locul unde digestia este demarata. Cavitatea bucala cuprinde limba si dintii. Prin intermediul limbii se distinge gustul, textura, dar si temperatura alimentelor. Dentia este implicata cu precadere in masticatie, care impreuna cu digestia chimica realizata prin actiunea salivei formeaza la acest nivel bolul alimentar.

Faringele reprezinta canalul de legatura dintre cavitatea bucala in esofag.

Esofagul este un conduct ce masoara aproximativ 25 cm si strabate gatul, de la cartilajul cricoid ce il delimiteaza de faringe, toracele si o portiune mica din abdomen pana la orificiul cardia, unde se conecteaza la stomac. Peristaltismul esofagian si secretiile de mucus sunt responsabile cu transportul si respectiv alunecarea bolului alimentar catre stomac.

Stomacul este un organ cavitar, plasat in loja gastrica in abdomen si reprezinta segmentul cel mai dilatat al tubului digestiv. Este responsabil cu transformarea bolului alimentar prin actiuni mecanice si chimice in chim gastric, pe care il stocheaza pana cand acesta devine pregatit sa fie evacuat in intestinul subtire.

Intestinul subtire este segmentul cel mai lung al tractului digestiv, masurand un diametru de 2. 5 cm si o lungime de pana la 6 m, de la orificiul pilor pana la valvula ileo-cecala. La nivelul intestinului subtire, chimul gastric este transformat in chil intestinal prin intermediul unui complex de procese, fiind absorbiti aproximativ 90% din nutrientii pe care organismul ii primeste ulterior in urma digestiei. Intestinul subtire este subimpartit in duoden, portiunea fixa in care se secreta sucul hepatic si pancreatic, jejunul, portiunea mijlocie, mobila, spiralata, care face legatura cu ileonul, portiunea finala a intestinului subtire ce se intinde pana la valvula ileo-cecala, de unde tubul digestiv se continua cu intestinul gros.

Intestinul gros este ultimul segment al tubului digestiv, avand un calibru superior intestinului subtire si o lungime de pana la 1. 6 m, cuprins intre valvula ileo-cecala si anus. La acest nivel sunt preluati nutrientii ramasi neabsorbiti din chilul intestinal, transformat si eliminat ulterior sub forma de materii fecale. Intestinul gros prezinta cecul cu apendicele piloric, colonul, dispus sub forma unui cadru in jurul intestinului subtire, cuprinzand potiunea ascendenta, transversa, descendenta si sigmoida terminandu-se cu rectul, in care materiile fecale sunt stocate inainte de a fi eliminate prin actul defecatiei. Canalul anal, situat inferior rectului se deschide prin orificiul anal sau anus, nivel la care se termina tubul digestiv.

Glandele anexe ale sistemului digestiv

Contribuie la digestie prin intermediul secretiilor.

Glandele salivare sunt responsabile cu secretia salivei, o mixtura de apa, enzime si mucina, in cavitatea bucala pentru a lubrifica alimentele ce urmeaza a fi ingerate. De asmenea, enzimele din saliva interactioneaza cu alimentele din cavitatea bucala declansand procesul de digestie chimica.

Ficatul este plasat in loja hepatica, sub diafragm si reprezinta cea mai mare glanda din corp, cantarind aproximativ 1. 5 kg. Pe langa faptul ca ficatul reprezinta organul vital ce detoxifica sangele de agentii nocivi organismului, acesta este implicat si in procesul de digestie prin secretia bilei, un lichid ce actioneaza cu predilectie in dregradarea grasimilor. Intre mese bila se acumuleaza in vezicula biliara sau colecist.

Pancreasul este o glanda mixta, retroperineala, situata inapoia stomacului. Functia exocrina a pancreasului este implicata in digestie, fiind responsabila cu elaborarea si secretia sucului pancreatic, un lichid care contine echipament enzimatic capabil sa degradeze toate tipurile de substante alimentare.

Functiile sistemului digestiv

Principala functie a sistemului digestiv este de a prepara hrana necesara celulelor organismului. Acest proces este realizat prin digestie si absorbtie.

DIGESTIA

Digestia se desfasoara in mai multe etape, alimentele urmand a fi procesate in functie de etajul tractului digestiv in care se afla. Astfel, prin demararea functiilor secretorii si motorii a organelor implicate are loc digestia.

Digestia incepe in cavitatea bucala, odata cu masticatia alimentelor ce urmeaza a fi ingerate. Saliva este secretata in cantitati mari, intre 1-1. 5 l/zi de 3 mari glande salivare, submandibilare, sublinguale si parotida in cavitatea bucala, fiind amestecata de limba cu alimentele masticate prin intermediul dentitiei, proces finalizat cu formarea bolului alimentar. Saliva contine printre alteele, enzime digestive, precum amilaza salivara (ptialina), ce intervine in degradarea chimica a polizaharidelor, transfomand amidonul in maltoza si lipaza linguala, care hidrolizeaza lanturile lungi de trigliceride in gliceride partiale si acizi grasi in stare libera. De asemenea, saliva contine si mucus, o glicoproteina utilizata ca adjuvant in lubrifierea alimentelor si formarea bolului alimentar. Dupa formarea bolusului se poate produce deglutitia (inghitirea) ce consta in transportul masei alimentare in esofag prin faringe. Mecanismul este coordonat de centrii deglutitiei din medulla oblongata si puntea lui Varolio. Reflexul este initiat de receptorii tactili de la nivelul faringelui, pe masura ce bolul alimentar este impins prin intermediul limbii catre partea posterioara a cavitatii bucale. Se desfasoara astfel in 0. 3 s timpul bucal al deglutitiei, partial voluntar.

Faringele reprezinta locul unde se intretaie calea digestiva cu cea respiratorie. Astfel, deoarece atat produsele alimentare cat si aerul trec prin faringe, epiglota, o lama cartilaginoasa se interpune in deschiderea laringeala in timpul deglutitiei pentru a preveni asfixierea alimentara. Orofaringele, posterior cavitatii bucale ce se continua cu laringofaringele sunt portiunile din faringe prin care alimentele sunt transportate la acest nivel. Astfel are loc timpul faringian al deglutitiei care dureaza pana la 2 s, trecerea aerului este temporar intrerupta, alimentele avand prioritate sa inainteze catre esofag.

Bolul alimentar este propulsat in esofag, prin relaxarea sfincterului esofagian superior, moment in care debuteaza timpul esofagian al deglutiei ce poate dura intre 4-8 s. Peretii esofagului contin o patura bistratificata de tesut muscular neted, cu fibre dispuse circular la interior si longitudinal catre exterior. Fibrele musculare determina peristaltismul prin care alimentele sunt deplasate de-a lungul esofagului. Miscarile peristaltice se propaga sub forma de unde de contractie precedate de relaxare periodica. Jonctiunea dintre esofag si stomac este prevazuta cu sfincterul esofagian inferior ce inchide orificiul cardia. Odata cu declansarea undelor peristaltice si pe masura ce bolul alimentar inainteaza catre stomac, prin cresterea presiunii intraesofagiene sfincterul esofagian inferior se relaxeaza si are loc finalizarea deglutitiei concomitent cu evacuarea bolului alimentar in stomac.

Alimentele sunt deplin digerate in intestinul subtire, iar stomacul asista mai mult la demontarea fizica a acestora inceputa in cavitatea bucala. Peretii stomacului sunt formati din muschi extensibili ce ii confera acestuia capacitatea de a se adapta la continutul sau, contribuind in acelasi timp la digestie. Bolul alimentar patrunde in stomac prin orificiul cardia, nivel la care incepe digestia gastrica, substantele alimentare fiind atacate sucul gastric, care contine apa, HCl, enzime si mucina. Enzimelor din stomac le sunt asigurate conditii optime, acestea degradand substantele la un pH si o temperatura specifica. Acidul gastric ajuta in procesul de denaturare al proteinelor, conferind pH-ul optim pentru reactiile in care este implicata pepsina si distruge microorganismele ingerate odata cu alimentele. Celulele parietale ale stomacului secreta factorul intrinsec, o glicoproteina ce permite absorbtia vitaminei B12. Mucusul este secretat de glandele gastrice, cardiale si pilorice si impreuna cu mucina din sucul gastric lubrifiaza si protejeaza mucoasa gastrica de actiunea pepsinei si a acidului clorhidric. Miscarile tonice, de adaptare si undele peristaltice executate in urma ingestiei de alimente au ca rezultat amestecul alimentelor cu sucul gastric, transformarea bolului alimentar in chim gastric si evacuarea acestuia in intestinul subtire. Pe masura ce chimul se apropie de deschiderea duodenala, prevazuta cu sfincterul piloric, contractiile musculare retropulseaza masa alimentara, exercitand presiuni suplimentare asupra acesteia descompunand-o in particule mai mici. Mai multi factori afecteaza procesul de golire al stomacului, inclusiv gradul de actiune al miscarilor peristaltice cat si tipul de alimente.

Dupa ce a fost procesata in stomac, masa alimentara trece in intestinul subtire prin orificiul piloric. Cea mai mare parte a digestiei se desfasoarea la acest nivel, debutand in momentul in care chimul gastric patrunde in duoden. La acest nivel sunt secretate 3 lichide care intervin in digestie:- Sucul hepatic sau bila neutralizeaza aciditatea si emulsioneaza grasimile pentru a favoriza absorbtia acestora. Bila este produsa in ficat si stocata in vezicula biliara de unde trece in duoden prin ductele hepatice. Bila din vezicula biliara este mult mai concentrata. - Sucul pancreatic este produs de acinii pancreatici si contine enzime precum amilaza pancreatica, lipaza pancreatica si tripsinogen. - Sucul intestinal este secretat de glandele intestinale si contine enzime printre care se numara enteropeptidaze, erepsina, tripsina, chimotripsina, maltaza, lactaza si sucraza. Deoarece sucurile digestive care actioneaza la acest nivel sunt alcaline, nivelul pH-ului este crescut in intestinul subtire. Se creeaza astfel un mediu propice activarii enzimatice necesar degradarii moleculare. Microvilii enterocitelor existente la acest nivel maresc capacitatea si viteza de absorbtie concomitent cu cresterea suprafetei de absorbite a intestinului subtire. Nutrientii sunt absorbiti prin peretele intestinal in sangele periferic, care ajunge pe cale portala la ficat, unde are loc filtrarea, detoxifierea si prelucrarea nutrientilor. Musculatura neteda a intestinului subtire executa miscari peristaltice, pendulare, de contractare periodica a anselor intestinale ce determina scurtarea si lungirea acestora si miscari segmentare, prin aparitia unor inele de contractie care segmenteaza portiuni din intestin. In urma ansamblului de miscari se asigura un contact strans a particulelor alimentare cu sucurile digestive secretate la acest nivel precum si propulsia celor ramase nedigerate catre intestinul gros pentru continuarea digestiei.

La nivelul intestinului gros, masa alimentara este retinuta suficient pentru a permite fermentarea acesteia sub actiunea bacteriilor intestinale, care descompun unele substante neprelucrate in intestinul subtire. In urma proceselor de fermentare si putrefactie asociate cu miscarile peristaltice, de segmentare si tonice executate de musculatura intestinului gros, deseurile neasimilabile vor forma materiile fecale ce se stocheaza in ampula rectala pentru o perioada, urmand a fi eliminate prin actul defectiei.

ABSORBTIA

Absobtia reprezinta procesul de trecere a substantelor necesare organismului prin peretii organelor tubului digestiv in mediul intern. La nivelul cavitatii bucale, a esofagului precum si la nivelul stomacului realizarea proceselor de absorbtie este neglijabila. Astfel, cele mai multe particule alimentare, precum apa sau mineralele sunt absorbite la nivelul intestinului subtire. Mucoasa intestinala cuprinde valvule conivente (plici circulare) si vilozitati intestinale acoperite de o retea de enterocite prevazute cu microvili, ce maresc capacitatea de absorbtie a intestinului subtire. Procesul de absorbtie variaza in functie de tipul de nutrienti, astfel ca apa si sarurile minerale, vitaminele hidrosolubile, glucoza, aminoacizii si acizii grasi cu lant scurt sunt preluati de sange si condusi pe cale portala la ficat, iar vitaminele liposolubile si chilomicronii trec initial in limfa dupa care sunt preluati de sange. Procese de absorbtie a apei, electroliti, vitamine si aminoacizi se manifesta si la nivelul intestinului gros, inainte de formarea materiilor fecale.

Reglarea digestiei

Controlul digestiei pe cale hormonala Majoritatea hormonilor care controleaza functiile implicate in sistemul digestiv sunt produsi si secretati de celulele mucoasei gastrice si a intestinului subtire. Acesti hormoni sunt eliberati in sangele circulant de la nivelul tractului digestiv, calatoresc initial catre inima si revin prin sistemul arterial, stimuland sau inhiband motilitatea si secretia de sucuri digestive. Principalii hormoni care controleaza digestia sunt:- Gastrina influenteaza stomacul sa produca aciditatea necesara dizolvarii si digestiei alimentelor, prin stimularea activitatii glandelor gastrice de a secreta pepsinogen si acid clorhidric. De asemenea, gastrina intervine in dezvoltarea normala a celulelor din mucoasa stomacului, intestinului subtire si a colonului. - Secretina influenteaza secretia pancreatica, bogata in bicarbonati ce ajuta sa neutralizeze aciditatea continutului gastric cand acesta patrunde in duoden. De asemenea, secretina stimuleaza ficatul sa elaboreze bila. - Colecistochinina influenteaza pancreasul sa produca echipamentul enzimatic continut de sucul pancreatic. De asemenea este implicata in dezvoltarea normala a celulelor pancreatice si stimuleaza descarcarea colecistului. - Peptidul gastric inhibitor este influentat de prezenta masei alimentare in duoden, intervine in procesul de evacuare gastrica si induce secretia de insulina. - Motilina influenteaza motilitatea gastrointestinala si stimuleaza productia de pepsina.

Controlul digestiei pe cale nervoasa Controlul nervos al cavitatii bucale si faringelui este realizat de ramuri senzitive si motorii din nervii cranieni. In rest, activitatea organelor este controlata de nervii intrinseci si extrinseci. Nervii intrinseci sunt reprezentati de regula prin plexurile nervoase vegetative Meissner si Auerbach dispuse sub forma unei retele dense in peretii esofagului, stomacului, intestinului subtire si ai colonului. Nervii intrinseci raspund prin reflexe locale atunci cand asupra peretilor in continutul carora se afla se exercita presiuni datorita prezentei masei alimentare. Astfel, nervii intrinseci devin responsabili atat cu deplasarea alimentelor, cat si cu semnalizarea glandelor secretoare de sucuri digestive prin existenta maselor alimentare la anumite nivele din tractul digestiv. Nervii extrinseci provin din sistemul nervos vegetativ parasimpatic, cu fibre din nervul vag si vegetativ simpatic cu fibre din plexul celiac, mezenteric superior si inferior. Neurotransmitatorii prin care nervii extrinseci functioneaza sunt acetilcolina si adrenalina. Acetilcolina favorizeaza comprimarea stratului muscular al peretilor tractului digestiv, intensificand deplasarea masei alimentare si a sucurilor digestive, stimuland astfel secretia acestora. Contrar acetilcolinei, adrenalina imprima un efect de relaxare a stratului muscular din tractul gastrointestinal, scazand viteza de circulatie a sangelui la acest nivel, concomitent cu diminuarea sau oprirea digestiei.

Reglarea apetitului

Pofta de mancare este reglata de centrii nervosi ai foamei localizati in hipotalamus. Unul reprezinta centrul apetitului, iar celalalt este centrul de satietate. Hormoni din sistemul digestiv responsabil cu reglarea apetitului sunt:- Grelina produsa de stomac si intestinul subtire in absenta alimentelor in sistemul digestiv, stimuland astfel apetitul. - Peptidele YY sunt secretate de ileon si colon ca raspuns la prezenta alimentelor in tractul digestiv, inhiband astfel apetitul.

Cavitatea bucala (gura)Cavitatea bucala (cavum oris) reprezinta primul segment al tractului digestiv, prin intermediul caruia alimentele sunt preparate pentru digestie si ingerate. In acelasi timp, cavitatea bucala constituie camera rezonatoare pentru sunetele emise de corzile vocale si participa la respiratie.

Raporturile cavitatii bucale

- anterior comunica cu exteriorul prin orificiul bucal, delimitat superior si inferior de buze, unite in partile laterale prin intermediul comisurilor labiale. - posterior comunica cu orofaringele prin istmul orofaringian, delimitat in partile laterale de arcadele palatoglose, superior de palatul moale si inferior de V-ul lingual ce desparte zona orala a limbii (2/3 anterioare) de cea faringiana (1/3 posterioara). - superior este despartita de cavitatea nazala prin intermediul palatului. - inferior este delimitata de structuri musculare, precum muschii milohioidieni, geniohioidieni si limba. - lateral cavitatea este inchisa de obraji, a caror pereti sunt constituiti in cea mai mare parte de muschii buccinatori.

Anatomia cavitatii bucale

Cavitatea bucala este compartimentata de arcadele dentare in:- Vestibul bucal (vestibulum oris) Vestibulul bucal este compartimentul anterior al cavitatii bucale, are forma de potcoava si este cuprins intre buze si suprafetele profunde ale obrajilor pe plan extern si arcade dentare si gingii pe plan intern. De sus pana jos, vestibulul este limitat de reflexia mucoasei de la nivelul buzelor si obrajilor pana la nivelul gingiilor ce acopera arcurile alveolodentare superioare si inferioare respective, formand santurile gingivo-labiale superioare si inferioare. Anterior comunica cu exteriorul prin orificiul bucal delimitat de buze. Posterior, in timpul ocluziei dentare, vestibulul comunica cu cavitatea bucala propriu-zisa printr-o apertura determinata de arcadele alveolodentare incepand cu cel de-al treilea molar, numita spatiul retromolar si prin spatiile interdentare. Peretii laterali al vestibulului sunt constituiti din obraji, ce cuprind muschii buccinator captusiti de mucoasa cavitatii bucale. Ductul glandei parotide, canalul Stenon se deschide printr-o papila mica la nivelul celui de-al doilea molar superior. - Cavitatea bucala propriu-zisa (cavum oris proprium) Cavitatea bucala propriu-zisa reprezinta comaprtimentul posterior. In fata si lateral este marginita de arcadele alveolodentare, iar posterior comunica cu faringele printr-o apertura constrictiva, anume istmul faringian. Plafonul este format din palatul dur si moale, iar cea mai mare parte a planseului este reprezentat de limba, careia i se alatura mucoasa reflectata din partea laterala si inferioara a limbii pana la gingia ce captuseste fata interna a mandibulei. Cavitatea bucala propriu-zisa primeste secretia salivara de la glandele sublinguale si submandibulare.

Cavitatea bucala (schema)

Mucoasa cavitatii bucale

Cuprinde:- Mucoasa masticatorie cu epiteliu pavimentos stratificat keratinizat pentru palat dur si parakeratinizat pentru gingii. - Mucoasa de acoperire cu epiteliu pavimentos stratificat nekeratinizat gros, in restul cavitatii, ce se descuameaza si se innoieste o data la 12 zile.Buzele

Buzele (labia oris) formeaza regiunea labiala a cavitatii bucale, sunt in numar de doua, superioara si inferioara si inconjura orificiul bucal. Buzele sunt formatiuni musculo-membranoase, captusite la exterior de tegument si la interior de mucoasa cavitatii bucale si prezinta un rol important in fizionomie. Vasele sangvine formeaza o retea bogata mai aproape de suprafata in cazul tegumentului subtire, ca urmare este identificata prezenta vermilionului, linia de tranzitie intre tegumentul gros al fetei si cel subtire care se suprapune cu marginile buzelor si se continua cu mucoasa orala pana la suprafetele profunde ale buzelor. Buza superioara prezinta pe linie mediana un sant superficial vertical pe suprafata sa externa, numit sant subnazal sau filtru, care se continua cu o proeminenta, spre fata interna numita tuberculul buzei superioare. Filtrul impreuna cu cele doua creste de piele pe care le desparte sunt formate embriologic prin fuziunea proceselor mediale nazale. Pe suprafata interna a ambelor buze, o cuta mucoasei, frenul median labial conecteaza buza respectiva cu gingia adiacenta.

Buzele incadreaza muschiul orbicular al gurii (orbicularis oris), ramuri nervoase motorii din nervul facial si senzitive din nervii infraorbital si mentonier, ramuri ce provin din maxilar si mandibular, retea vasculara si glandele labiale.

Orificiul bucal este format de buze si comisurile labiale (unghiurile de unire a buzelor). Forma si marimea orificiului bucal sunt ajustate de muschii circumorali sau periorali, implicati si in determinarea expresiei faciale. Printre acestia se numara orbiculari oris (orbicular al gurii) ce inconjoara orificiul oral si actioneaza ca un sfincter, buccinator, levator labii superioris (ridicator al buzei superioare), zygomaticus major and minor, levator anguli oris (ridicator al coltului gurii), depressor labii inferioris (coborator al buzei inferioare), depressor anguli oris (coborator al coltului gurii) si platysma.

Glandele labiale (glandulae labiales) sunt glande salivare mici situate intre mucoasa orala si fibrele muschiului orbicular al gurii, in jurul orificiului bucal. Acestea au forma circulara de marimea apropiata unui bob de mazare. Au structura asemanatoare glandelor salivare mari cu ducte care se deschid prin mucoasa orala, secretia salivara ajungand in vestibulul bucal.

Obrajii

Obrajii (buccae) constituie peretii laterali ai cavitatii bucale si fac parte din regiunea geniana a fetei. In cazul copiilor sau la persoanele grase, fata externa a obrajilor este proeminent convexa, deprimandu-se la indivizii batrani si cei slabi. Fata interna este captusita de mucoasa orala. Intre cele doua fete, stratigrafia obrajilor cuprinde tesut adipos, areolar, strat muscular format in cea mai mare parte din fibrele muschiului buccinator, glande molare, retea vasculara reprezentata de artera bucala, provenita din artera maxilara, artera transversa a fetei, ram provenit din artera temporala si vene care ajung in vena faciala. In continuare se mai gasesc vase limfatice si ramuri nervoase motorii din facial si senzitive din nervii bucali infraorbitali proveniti din nervul trigemen.

Glandele molare sunt glande salivare mici plasate intre mucoasa orala si fibrele muschiului buccinator, similare ca structura glandelor salivare labiale, insa de dimensiuni mai mici ca acestea. Alte glande din aceeasi categorie, in numar de 5, insa mai mari decat restul sunt situate intre fibrele musculare ale buccinatorului si maseterului, in jurul extremitatii distale a canalului Stenon. Ductele acestora se deschid cavitatea orala la nivel opus ultimului molar.

Dintii si gingiile

Dintii (dentes) sunt atasati in cavitati mici, numite alveole sapate in doua arcuri osoase crescute inferior pe mandibula si superior pe maxilarul superior, numite arcuri alveolodentare. Gingiile (gingivae) sunt regiuni specializate ale mucoasei orale masticatorii care inconjoara dintii si acopera zonele adiacente ale osului alveolar. Gingiile sunt formate din epiteliu pavimentos stratificat keratinizat si prezinta santul gingival, in forma de V, la baza dintelui de care este atasata prin epiteliul jonctional ce formeaza smaltul. Santul gingival impreuna cu smaltul si tesutul conjunctiv de sustinere aferent formeaza complexul dentoparodontal. Diferitele tipuri de dinti se disting din punct de vedere al pozitiei, morfologic si functional. La adulti, in cavitatea orala se gasesc 32 de dinti, 16 pe arcul superior si 16 pe cel inferior. Pe fiecare parte, stanga si dreapta, de pe ambele arcuri, maxilar superior si mandibular se gasesc cate 2 incisivi, 1 canin, 2 premolari si 3 molari. Incisivii (dentes incisivi) sunt dintii din fata, cate unul central si unul lateral pentru fiecare hemiarcada superioara si inferioara. Acestia au o singura radacina, iar coroana lor este subtire, utila in taierea alimentelor in bucati. Caninii (dentes canini) sunt pozitionati lateral de incisivi, cate unul pe fiecare hemiarcada superioara si inferioara. Acestia sunt cei mai lungi dinti din cavitatea orala, coroana lor este unicuspida si sunt intrebuintati la procesarea fizica initiala mai ampla a alimentelor precum carnea, fructe sau legume proaspete. Premolarii (dentes praemolares) continua arcul dentar de la canini, prezenti in numar de 2 pe fiecare hemiarcada superioara si inferioara. Premolarii au coroana bicuspida cu un varf spre obraji si unul catre regiunea linguala, pentru maxilarul inferior si regiunea palatina, pentru maxilarul superior. Toti premolarii au cate o radacina, in afara de primul premolar de pe maxilarul superior care prezinta doua radacini. In masticatie premolarii sunt utilizati in special pentru maruntitul alimentelor. Ultimii dinti ai arcului dentar sunt molarii (dentes molares), cate 3 pentru fiecare hemiarcada superioara si inferioara. Primul molar apare la varsta de 6 ani, iar cel de-al doilea in jurul varstei de 12 ani. Cel de-al treilea molar este cunoscut ca maseaua de minte si se definitiveaza la persoanele cu varsta intre 17 si 25 de ani. Molarii de pe maxilarul inferior au doua radacini, in timp ce molarii de pe maxilarul superior au trei radacini. Coroanele prezinta intre 3 si 5 cuspe, prin intermediul carora in procesul masticatiei, molarii deservesc la macinarea alimentelor.

Vascularizatia arteriala a dintilor si gingiilor

Arterele furnizate dintilor provin direct sau indirect din artera maxilara. Artera alveolara inferioara iriga toti dintii de pe arcada inferioara. Aceasta se desprinde din artera maxilara la nivelul marginii inferioare a fibrelor muschiului pterigoidian lateral in fosa infratemporala, patrunde in canalul mandibular trecand anterior de mandibula pana la nivelul gaurii mentoniere unde se divide in ramul incisiv si mentonier. Ramul mentonier iese prin foramenul mentonier si se distribuie mai departe obrazului, in timp ce ramul incisiv continua artera alveolara inferioara pentru a se distribui ulterior dintilor anteriori si structurilor adiacente, paradontiul si procesul alveolar aferent dintilor respectivi. De asemenea, in canalul mandibular, artera alveolara inferioara trimite ramuri pentru vascularizatia premolarilor, molarilor si a structurilor adiacente. Arterele alveolare superioare iriga toti dintii de pe arcada superioara. Artera alveolara superioara posterioara se desprinde din artera maxilara, imediat dupa ce aceasta patrunde in fosa pterigopalatina parasind-o prin fisura pterigomaxilara. Ulterior coboara pe fata postero-laterala a maxilarului superior unde se ramifica si intra in canale osoase mici distribuindu-se dintilor premolari si molari. Arterele alveolare superioare anterioara si mijlocie se desprind din artera infraorbitala care isi are originea in artera maxilara. Artera infraorbitala paraseste fosa pterigopalatina prin fisura infraobitala si patrunde in cavitatea orbitala angajandu-se in santul infraorbital. La acest nivel strabate canalul infraorbital si emite arterele alveolare superioare anterioara si mijlocie, din care se desprind ulterior ramuri pentru premolari si structuri alveolare adiacente din cea mijlocie si ramuri pentru incisivi, canini si structurile adiacente acestora din cea anterioara. Gingiile sunt vascularizate de multiple ramuri, iar sursa acestora este diferita in functie de fetele gingiei astfel ca:- Fata externa a gingiilor de pe arcada inferioara este aprovizionata de ramuri din artera alveolara inferioara in timp ce la fata interna ajung ramuri din artera linguala. - Fata externa a gingiilor de pe arcada superioara este aprovizionata de ramuri din arterele alveolare superioare, iar pe fata interna ajung ramuri din artera nazopalatina si palatina mare.

Vascularizatia venoasa a dintilor si gingiilor

Venele corespunzatoare dintilor superiori si inferiori in general insotesc arterele. Venele alveolare superioare si inferioare sunt drenate in plexul venos pterigoidian la nivelul fosei infratemporale. De asemenea, unele vene care pleaca de la dintii anteriori sunt drenate de venele tributare ale venei faciale. Plexul venos pterigoidian se dreneaza la randul sau in vena maxilara ce ajunge in vena retromandibulara si ulterior in sistemul venos jugular. De asemenea, mici vase comunicate trec superior plexului pterigoidian si ajung la baza craniului unde se conecteaza cu sinusul cavernos din cutia craniana. Astfel, infectia de la nivelul dintilor poate patrunde in cutia craniana prin intermediul acestor mici vene emisare. Venele corespunzatoare gingiilor insotesc arterele si ajung in final vena faciala sau plexul venos pterigoidian.

Limfaticele dintilor si gingiilor

Vasele limfatice de la dinti si gingii sunt drenate in nodulii limfatici submandibular, submentonier si cervicali profunzi.

Inervatia dintilor si gingiilor

Inervatia dintilor si gingiilor este realizata de ramuri din nervul trigemen. Dintii de pe arcada inferioara sunt inervati de ramuri din nervul alveolar inferior, originar din nervul mandibular, din care pleaca la nivelul fosei infratemporale. Nervul alveolar inferior impreuna cu vasele ce il acompaniaza patrunde in foramenul mandibular de pe fata mediala a ramurilor mandibulei, trecand anterior osului in canalul mandibular. Ramurile pentru dintii posteriori se desprind direct din nervul alveolar inferior. La nivelul primului premolar, nervul alveolar se divide in ramul incisiv si mentonier. Ramul incisiv inerveaza primii premolari, caninii, dintii incisivi si structurile aidacente. Nervul mentonier iese din mandibula prin foramenul mentonier si furnizeaza ramuri pentru barbie si buza inferioara. Dintii de pe arcada superioara sunt inervati de ramuri din nervii alveolari superiori anterior, mijlociu si posterior, care isi au originea direct sau indirect din nervul maxilar. Nervul alveolar superior posterior se desprinde direct din nervul maxilar in fosa pterigopalatina pe care o paraseste prin fisura pterigopalatina si coboara pe fata postero-laterala a maxilarului superior. In maxila patrunde printr-un foramen la aproximativ jumatatea distantei dintre fisura pterigomaxilara si ultimul dinte molar, trecand prin peretele sinusului maxilar. Ulterior, nervul alveolar superior posterior ajunge sa inerveze molarii prin intermediul plexului nervos alveolar superior. Nervii alveolari superiori mijlociu si anterior provin din ramul infraorbital al nervului maxilar. Nervul alveolar superior mijlociu se formeaza din nervul infraorbital la nivelul santului infraorbital, dupa care trece in peretele lateral al sinusului maxilar si inerveaza dintii premolari prin intermediul plexului nervos alveolar superior. Nervul alveolar superior anterior se formeaza din nervul infraorbital la nivelul canalului infraorbital, dupa care trece in peretele anterior al sinusului maxilar, iar prin plexul nervos alveolar superior inerveaza dintii canini si incisivi. Inervatia gingiilor se face prin ramuri formate din trigemen. Astfel ca gingia asociata cu dintii de pe arcada superioara este inervata de ramuri derivate din nervul maxilar, iar cea asociata cu arcada inferioara este inervata de ramuri derivate din nervul mandibular. Fata externa a gingiilor de pe arcada superioara este inervata de ramuri ce provin din nervii alveolari superiori, care inerveaza si dintii adiacenti. Fata interna a gingiilor de pe arcada superioara este inervata de nervul nazopalatin care se distribuie gingiilor asociate cu dintii incisivi si canini si nervul palatin mare pentru gingiile asociate cu dintii premolari si molari. Fata externa a gingiilor de pe arcada inferioara asociata cu dintii incisivi, canini si premolari este inervata de ramul mentonier din nervul alveolar inferior, iar fata externa a gingiei asociata cu dintii molari este inervata de nervul bucal care se desprinde din nervul mandibular la nivelul fosei infratemporale. Inervatia fetei interne a gingiilor asociate cu dintii de pe arcada inferioara provine din nervul lingual.

Plafonul cavitatii orale (palatul)

Plafonul cavitatii orale este constituit din palat (palatum), ce cuprinde 2 parti, anterioara determinata de palatul dur si posterioara de palatul moale.

Palatul dur (palatum durum)

Separa cavitatea orala de cea nazala si este reprezentat de o placa osoasa captusita superior si inferior de mucoase astfel:- superior prezinta mucoasa respiratorie si formeaza planseul cavitatilor nazale;- inferior prezinta mucoasa orala si formeaza in cea mai mare parte plafonul cavitatii bucale. Procesele palatine ale maxilei corespund celor 3/4 anterioare ale palatului dur, iar placile osoase orizontale ale palatului formeaza restul. In cavitatea bucala, arcadele alveolodentare marginesc palatul dur anterior si lateral. In 1/3 anterioara a palatului dur, mucoasa in cavitatea orala este prevazuta cu 2-6 plici transverse palatine (palatine rugae). De asemenea, pe linie mediana se remarca existenta unei creste longitudinale, rafeul palatin (palatine raphe) ce acopera sutura mediosagitala si se termina anterior cu un relief proeminent si anume papila incisiva (incisive papilla). Aceasta se suprapune cu fosa incisiva formata intre placile orizontale ale maxilarului superior la 1 cm posterior de dintii incisivi centrali.

Palatul moale (palatum molle)

Continua posterior palatul dur si actioneaza similar unei valve care se poate deprima pentru a contribui la inchiderea istmului orofaringian sau se poate eleva pentru a separa nazofaringele de orofaringe. In alcatuirea si activitatea palatului moale intervin mai multi muschi, iar mucoasa de la acest nivel ce ii acopera continua mucoasa ce captuseste faringele si cavitatile orale si nazale. De pe marginea libera posterioara a palatului moale este suspendata o proiectie musculomembranoasa, numita uvula sau lueta.

Muschii palatului moale

Cinci muschi de fiecare parte contribuie la formarea si miscarile palatului moale. Doi dintre acestia, tensor al valului palatin si ridicator al valului palatin coboara la acest nivel de la baza cutiei craniene. Alti doi, palatoglos si palatofaringia ascensioneaza la acest nivel de la limba si respectiv, faringe. Ultimul muschi, muschiul uvulei este asociat cu uvula. Toti muschii sunt inervati de fibre din nervul vag, cu exceptia tensorului valului palatin inervat de nervul mandibular, ram din trigemen.

Muschiul tensor al valului palatin (tensor veli palatini) sau peristafinin extern este compus din doua parti, una musculara orientata vertical si una fibroasa orientata aproape orizontal, ce formeaza aponevroza palatina. Partea verticala musculara este subtire si triunghiulara cu baza atasata de craniu si apexul orientat inferior. Baza este atasata in lungul liniei oblice care incepe medial de la fosa scafoida din vecinatatea radacinii procesului pterigoidian a osului sfenoid si continua lateral in lungul regiunii membranoase a tubului faringotimpanic (trompa lui Eustachio) pana la spina osului sfenoid. Fibrele muschiului tensor al valului palatin coboara vertical in lungul suprafatei laterale a platoului medial de pe procesul pterigoidian si a peretelui faringian pana la carligul pterigoidian unde fibrele converg si formeaza un mic tendon. Tendonul se rasuceste medial in jurul carligului pterigoidian si pe masura ce penetreaza orgininea muschiului buccinator se destinde ca un evantai pentru partea fibroasa orizontala a muschiului ce se continua pana la nivelul liniei mediane a palatului moale unde formeaza cu cea de pe partea opusa aponevroza palatina.

Aponevroza palatina este atasata anterior la marginea posterioara a palatului dur, iar posterior este reprezentata prin marginea libera, neatasata vreunei structuri adiacente. Aceasta aponevroza expansiva constituie elementul major al palatului moale de care se prind ceilalti muschi. Muschiul tensor al valului palatin tensioneaza palatul moale pentru ca activitatea celorlalti muschi atasati la palat sa fie mai eficienta si de asemenea este implicat in deschiderea tubului faringotimpanic cand palatul se deplaseaza in timpul cascatului sau a deglutitiei, ca rezultat in urma fixarii superioare a fibrelor musculare la partea membranoasa a tubului faringotimpanic. Tensorul valului palatin este inervat de un ram din nervul mandibular.

Muschiul ridicator al valului palatin (levator veli palatini) sau peristafilin intern provine de la baza cutiei craniene de unde coboara pe fata superioara a aponevrozei palatine. Originea se afla intr-o zona rugoasa de pe stanca temporalului, imediat anterior de deschiderea canalului carotic. Alte fibre isi gasesc originea si pe structurile adiacente precum tubul faringotimpanic. Ridicatorul valului palatin trece anteroinferior prin fascia de la nivelul peretelui faringian ajungand sa acopere medial tubul faringotimpanic, dupa care se insera pe aponevroza palatina. Pe linie mediana, fribrele muschiului de pe o parte interfereaza cu cele ale muschiului de cealalta parte. Spre deosebire de muschiul tensor al valului palatin, fibrele ridicatorului valului palatin nu trec in jurul carligului pterigoidian, ci direct de la baza craniului la fata superioara a aponevrozei palatine. Prin urmare, acesta ridica palatul si inchide istmul dintre nazofaringe si orofaringe. Muschiul ridicator al valului palatin este inervat de nervul vag prin intermediul plexului faringian.

Muschiul palatofaringian (palatopharingeus) pleaca de pe fata superioara a aponevrozei palatine si trece postero-lateral de aceasta pentru a cobori si deveni unul dintre muschii longitudinali ai peretelui faringian. Palatofaringianul este atasat de aponevroza palatina prin 2 lamele netede separate de fibrele muschiului ridicator al valului palatin. Anterior si lateral de aceste doua lamele muschiul este atasat de marginea posterioara a palatului dur asemeni insertiei pe aponevroza palatina. Cei doi muschi palatofaringini, stang si drept, se suprapun arcadelor palatofaringiene pe peretele orofaringian. Arcadele palatofaringiene sunt asezate postero-medial de arcurile palatoglose (stalpii anteriori ai istmului orofaringian). Pe fiecare parte intre arcadele palatofaringiene si palatoglose se gasesc tonsilele palatine. Fibrele musculare coboara palatul si deplaseaza arcadele palatofaringiene similar unor perdele, ambele actiuni contribuind la inchiderea istmului orofaringian. De asemenea, muschii palatofaringieni sunt implicati si in ridicarea faringelui in timpul deglutitiei. Inervatia palatofaringienilor este realizata de nervul vag prin intermediul plexului faringian.

Muschiul palatoglos (palatoglossus) este atasat la fata orala a aponevrozei palatine dupa care trece inferior si anterior pe fata laterala a limbii. Palatoglosul se suprapune arcurilor palatoglose care se intind de la palatul moale pana la nivelul limbii. Arcurile palatoglose de fiecare parte sunt dispuse lateral si anterior de arcurile palatofaringiene si definesc marginile laterale ale istmului bucofaringian. Fibrele musculare coboara palatul, deplaseaza arcurile palatoglose similar unor perdele si ridica extremitatea posterioara a limbii. Aceste actiuni au ca rezultat inchiderea istmului bucofaringian. Palatoglosii sunt inervati de nervul vag prin intermediul plexului faringian.

Muschiul uvulei pleaca de pe spina nazala posterioara de pe marginea posterioara a palatului dur, dupa care trece direct peste fata posterioara a aponevrozei palatine pentru a se insera in tesutul conjunctiv care sta la baza mucoasei uvulei. Muschiul trece printre cele 2 lamele ale palatofaringienilor superior de locul de fixare al ridicatorului valului palatin. In lungul liniei mediane, muschiul uvulei de pe o parte se imbina cu cel din partea opusa. Fibrele muschilor uvulei ridica si retracteaza uvula si colaborand cu muschii ridicatori ai valului palatin contribuie la inchiderea istmului dintre nazofaringe si orofaringe. Muschiul uvulei este inervat de nervul vag prin intermediul plexului faringian.

Vascularizatia arteriala

Arterele care iriga plafonul cavitatii orale includ:- Artera palatina ascendenta este ram din artera faciala ce ascensioneaza pe suprafata externa a faringelui. Emite medial un ram palatin deasupra muschiului constrictor superior al faringelui ce penetreaza fascia de le acest nivel cu levatorul valului palatin pe care il insoteste pana la palatul moale. - Ramul palatin ce provine din artera farigiana ascendenta urmeaza acelasi traiect cu ramul palatin din artera palatina ascendenta. - Artera palatina mare se desprinde din artera maxilara in fosa pterigopalatina. Aceasta coboara in canalul palatin, nivel la care furnizeaza originea pentru artera palatina mica, dupa care se continua prin foramenul palatin mare pe fata inferioara a palatului dur. Mai departe, artera palatina trece inaintea palatului dur, dupa care il paraseste prin canalul incisiv pentru a patrunde prin peretele medial al cavitatii nazale unde se termina. Artera palatina mare reprezinta sursa principala de vascularizatie arteriala a palatului dur si a gingiilor palatine. Ramul mic al arterei palatine trece prin foramenul palatin mic, plasat posterior formenului palatin mare si contribuie la vascularizarea palatului moale.

Vascularizatia venoasaVenele au in general acelasi traiect cu arterele care ajung la palat si sunt drenate de plexul venos pterigoidian din fosa infratemporala sau direct in vena faciala.

Limfaticele

Limfa de la acest nivel este drenata in nodulii cervicali profunzi.

Inervatia

Inervatia plafonului cavitatii bucale este aigurata de nervi ce provin din nervul maxilar de la nivelul fosei pterigopalatine:- Nervul palatin mare trece prin foramenul palatin mare dupa care se intoarce anterior pentru a se distribui palatului dur si gingiilor palatine pana la nivelul primului premolar. - Nervul palatin mic trece posteromedial pentru a se distribui palatului moale. - Nervul nazopalatin de la nivelul fosei pterigoide unde se formeaza trece medial in cavitatea nazala, pe unde isi descrie traiectul pana sa ajunga la canalul incisiv pe care il strabate sa ajunga la fata inferioara a palatului dur. De asemenea, nervul nazopalatin se distribuie gingiei si mucoasei adiacente dintilor incisivi si canini.

Limba

Limba (lingua) este principalul organ de simt al gustului, avand importanta majora si in vorbire. De asemenea intervine in procesele de masticatie si deglutitie. Limba este o structura musculara ce face parte din elementele planseului cavitatii orale, iar extremitatea posterioara a acesteia intra in alcatuirea peretelui anterior al orofaringelui. Partea anterioara a limbii este reprezentata de apexul limbii (apex linguae), de forma triunghiulara cu varful orientat anterior, pozitionat imediat posterior de dintii incisivi. Radacina limbii (radix linguae) este atasata la mandibula si hioid. 2/3 anterioare reprezinta partea orala a limbii orientata orizontal. Partea dorsala (dorsum linguae) sau 1/3 posterioara a limbii se curbeaza inferior si devine orientata predominant in plan vertical. Suprafetele orale si faringiene sunt despartite de sulcus terminalis, santul terminal in forma de V, ce formeaza marginea inferioara a istmului orofaringian intre cavitatile orale si faringiene. La nivelul varfului V-ului lingual se gaseste o mica depresiune, foramen cecum, ce reprezinta vestigiul canalului tireoglos. La unele persoane acest canal persista si face conexiunea intre limba si glanda tiroida.

Suprafata superioara a limbii este acoperita de papilele gustative, cu diferite forme si dimensiuni:- Papilele filiforme au forma de con si se intalnesc sub forma unor proiectii ale mucoasei cu varful ramificat predominant in 2/3 anterioare ale limbii. Papilele filiforme nu contin muguri gustativi. - Papilele fungiforme au forma de ciuperca, mai mari, insa mai putin numeroase decat cele filiforme si sunt asezate inaintea V-ului lingual, concentrate in special pe marginile limbii. - Papilele circumvalate sunt cele mai mari, de forma cilindrica si se gasesc in numar de 8-12 inaintea V-ului lingual. Acestea nu sunt proeminente spre deosebire de celelalte, fiind invaginate in mucoasa linguala. Intre ele, la exterior sunt delimitate de santuri circulare acoperite de epiteliu ce contine muguri gustativi. - Papilele foliate se prezinta sub forma unor pliuri lineare asezate perpendicular preponderent in regiunile posterioare ale marginilor limbii. In general, papilele maresc aria de contact intre suprafata limbii si continutul cavitatii orale, avand toate muguri gustativi, cu exceptia celor filiforme.

Fata inferioara a limbii (facies inferiori linguae) nu prezinta papile ci doar cateva repliuri ale mucoasei linguale. Fraul limbii (frenulum linguale) continua mucoasa ce acopera planseul cavitatii orale si se suprapune cu marginea inferioara a septului mediosagital care separa pe plan intern partea dreapta de cea stanga a limbii. De fiecare parte a frenului limbii se gaseste cate o vena sublinguala, vena ranina, iar lateral de aceasta se observa cate o creasta numita plica fimbriata. Mucoasa ce acopera suprafata faringiana a limbii prezinta un contur neregelulat datorita prezentei nodulilor limfoizi de la nivelul submucoasei. Acesti noduli sunt asociati cu amigdalele linguale. Pe suprafata faringiana nu exista papile gustative.

Muschii limbii

In cea mai mare masura limba este alcatuita din muschi intrinseci si extrinseci. Limba este compartimentata de septul mediosagital format din testut conjunctiv intr-o jumatate stanga si dreapta, motiv pentru care toti muschii sunt pereche de-o parte si de alta a septului.

Muschii intrinseci se gasesc la interior reprezentati de longitudinal superior si inferior, transvers si verticali. Acestia sunt responsabili cu modificarea formei limbii prin:- alungirea si scurtarea limbii;- rasucirea apexului si marginilor - aplatizarea si ondularea suprafetei. Colaborand in perechi sau solitari, muschii intrinseci ai limbii contribuie la realizarea miscarilor asociate de precizie necesare in vorbire, masticatie si deglutitie.

Muschii extrinseci ajung la limba de pe structurile invecinate acesteia, iar cei mai importanti pe fiecare parte sunt muschii genioglosi, hioglosi, stiloglosi si palatoglosi. Muschii genioglosi se intind sub forma unui evantai pe fiecare parte a septului mediosagital aducand o contributie semnificativa la structura limbii. Insertia de origine se face pe tuberozitatea mentoniera superiora a spinei de pe fata posterioara a simfizei mandibulare, imediat superior de originea muschilor geniohioidieni de pe tuberculii mentonieri inferiori. De la acest nivel de origine, fibrele musculare parcurg un traiect postero-superior, cele mai multe inserandu-se distal pe osul hioid, pentru ca celelalte sa se alature muschilor intrinseci. Muschii genioglosi deprima partea centrala a limbii si sunt implicati in miscarile de scoatere din cavitatea orala a partii anterioare a limbii prin orificiul bucal. Inervatia este realizata prin intermediul nervului hipoglos. Din punct de vedere clinic, functionlitatea nervului hipoglos poate fi testata prin solicitarea pacientului sa scoata limba afara. In cazul in care nervii sunt functionali limba iese din cavitatea orala uniform in raport cu linia mediana, iar in caz contrar varful limbii va indica partea in care nervul nu functioneaza la parametri normali. Muschii hioglosi sunt de forma patrulatera, subtiri, pozitionati lateral de muschii genioglosi. Fiecare muschi hioglos isi are insertia de origine pe marele corn si zonele adiacente de pe corpul osului hioid. La origine, fibrele musculare se gasesc lateral de muschii mijlocii contrictori ai faringelui dupa care urmeaza un traiect anterior si superior prin trigonul format de constrictorii superiori, mijlocii si milohioidieni pentru a se insera ulterior pe suprafata laterala a limbii intre geniohioid lateral si stiloglos medial. Muschiul hioglos prin actiunea sa deprima limba si este inervat de nervul hipoglos. Hioglosul reprezinta un reper important pentru planseul cavitatii bucale, printre fibrele acestuia artera linguala, provenita din artera carotida externa, ajungand la nivelul limbii. De asemenea, la limba ajung de pe fata externa a muschiului hioglos, nervii hipoglos si lingual, ram din nervul mandibular. Muschii stiloglosi au insertia de origine pe fata anterioara a procesului stiloid de pe osul temporal si pe ligamentul stilomandibular. De la acest nivel, fiecare muschi trece inferior si medial prin trigonul format de constrictorii mijlocii, superiori si milohioidieni pentru a ajunge pe fata laterala a limbii unde se imbina cu marginea superioara a hioglosului precum si cu muschii intrinseci. Stiloglosii intervin in actiunea de retractie a limbii, tragand superior extremitatea posterioara a limbii. La fel ca ceilalti muschi extrinseci si stiloglosii sunt inervati de nervul hipoglos. Muschii palatoglosi au fost descrisi ca muschi ai palatului moale, acestia realizand legatura palatului cu limba, inserandu-se distal pe fata laterala a limbii. Prin activitatea intreprinsa de fibrele musculare de a eleva extremitatea posterioara a limbii concomitent cu coborarea palatului moale este facilitata inchiderea istmului orofaringian, separand astfel cavitatea orala de orofaringe. Spre deosebire de ceilalti muschi extrinseci ai limbii, muschii palatoglosi sunt inervati de nervul vag.

Vascularizatia arteriala a limbii

Principala sursa de vascularizatie arteriala a limbii este artera linguala. De fiecare parte, artera linguala se desprinde din artera carotida externa la nivelul varfului cornului mare al osului hioid. De la origine formeaza o curba ascendenta dupa care se onduleaza descendent si inainte pentru a patrunde in profunzimea muschiului hioglos, insotind muschiul prin apertura descrisa de marginile milohioidului, constrictorul superior si mijlociu pentru a intra ulterior in planseul cavitatii bucale. De la acest nivel, artera linguala se continua inainte in planul format de muschii hioglos si genioglos pana la apexul limbii. In traiectul sau artera linguala emite colaterale pentru glandele sublinguale, gingii si pentru mucoasa orala de la nivelul planseului cavitatii bucale.

Vascularizatia venoasa a limbii

Sangele venos de la nivelul limbii este drenat in principal de venele dorsale si profunde linguale. Vena linguala dorsala insoteste artera linguala printre muschii hioglosi si genioglosi si se varsa in vena jugulara interna. Venele linguale profunde sunt vizibile prin mucoasa sublinguala. Desi initial acestea acompaniaza artera linguala in partea anterioara a limbii, ulterior se separa posterior de muschii hioglosi. De fiecare parte, vena linguala profunda insoteste nervul hipoglos pe suprafata externa a muschiului hioglos dupa care trece de planseul cavitatii orale prin apertura formata de marginile muschilor constrictori superiori, mijlocii si milohioidieni. In final se varsa in vena jugulara interna.

Limfaticele limbii

Vasele limfatice de la nivelul limbii sunt drenate de lantul cervical profund format de nodulii din lungul venei jugulare interne. Limfa din partea faringiana a limbii este drenata prin peretele faringian direct in nodulul jugulodigastric al lantului cervical profund. Limfa din partea orala a limbii este drenata atat direct in nodulii cervicali profunzi cat si indirect in acestia, vasele limfatice trecand initial pe sub muschiul milohiodian prin nodulii submentali si submandibulari. Nodulii submentali se gasesc inferior muschiului milohioidian si intre muschii digastrici, iar nodulii submandibulari se afla sub planseul cavitatii orale pe fata interna a marginei inferioare a mandibulei. Vasele limfatice de la nivelul apexului limbii trec prin muschiul milohioid in nodulii submentali, dupa care limfa este drenata de nodulul juguloomohioidian din lantul cervical profund.

Inervatia limbii

Este complexa si implica mai multi nervi. Nervul glosofaringian paraseste cutia craniana prin foramenul jugular coborand in lungul fetei posterioare a muschiului stilofaringian, dupa care trece pe fata laterala a acestuia pentru a aluneca posterior de trigonul format de muschii constrictori superior, mijlocii si milohioidieni. Nervul trece apoi inaintea peretelui orofaringian imediat pe sub polul inferior al tonsilelor palatine si patrunde prin partea faringiana a limbii in profunzimea muschilor stiloglosi si hioglosi. Nervul glosofaringian conduce inervatia senzoriala generala si sensibilitatea gustativa din 1/3 posterioara a limbii. De asemenea, fibre nervoase din glosofaringian ajung anterior V-ului lingual distribuindu-se papilelor circumvolate. Nervul lingual se formeaza din nervul mandibular. De la origine, din fosa infratemporala trece anterior in planseul cavitatii orale prin apertura dintre muschii contrictori superiori, mijlocii si milohioidieni. De la acest nivel, nervul lingual se plaseaza imediat inferior de insertia constrictorului superior pe mandibula dupa care se continua inainte pe fata mediala a mandibulei, in profunzimea gingiei din proximitatea ultimului molar. Din acesta pozitie, nervul lingual isi continua traiectul antero-medial peste planseul cavitatii orale, se onduleaza pe sub ductul submandibular dupa care ascensioneaza pana la nivelul limbii pe fata externa si superioara a muschiului hioglos. Pe langa inervatia senzoriala generala din 2/3 anterioare ale limbii, nervul lingual asigura si sensibilitatea generala de la nivelul mucoasei sublinguale si gingiilor asociate cu dintii de pe arcadele inferioare. Nervul facial conduce sensibilitatea gustativa din 2/3 anterioare ale limbii. Fibrele senzoriale ale nervului facial parasesc limba si cavitatea orala prin intermediul nervului lingual, dupa care se angajeaza prin nervul coarda timpanului, ram din nervul facial ce se alatura lingualului in fosa infratemporala. Nervul hipoglos este responsabil cu inervatia muschilor limbii, cu exceptia palatoglosului, inervat de nervul vag. Nervul hipoglos paraseste cutia craniana prin canalul hipoglosului dupa care prezinta un traiect descendent aproape vertical pana la nivelul imediat inferior de unghiul mandibulei. De aici, nervul se angajeaza in jurul ramurii arteriale sternocleidomastoidiene din artera occipitala, incruciseaza artera carotida externa dupa care se continua inainte traversand ondulatia descendenta a arterei linguale pentru a ajunge ulterior la suprafata externa a 1/3 inferioare a muschiului hioglos. De la acest nivel, nervul hipoglos urmeaza muschiul hioglos prin apertura determinata de marginile muschilor constrictor superior, mijlociu si milohioidian pentru a se distribui in final, limbii. La nivelul superior al gatului, din ramul ventral al lui nervului cervical C1 se desprinde un ram colateral ce insoteste nervul hipoglos. Cele mai multe dintre fibrele provenite din nervul C1 parasasesc ulterior nervul hipoglos la nivelul radacinii superioare a ansei cervicale. In vecinatatea marginii posterioare a muschiului hioglos, restul fibrelor ramase din C1 parasesc hipoglosul formand ramuri nervoase:- ramul tirohioid ce ramane sa inerveze muschiul tirohioid;- ramul geniohioid ce trece prin planseul cavitatii bucale sa inerveze muschiul geniohioid.

Glandele salivare

Glandele salivare mari si mici se deschid si secreta saliva in cavitatea bucala. Cele mai multe sunt glande mici intalnite in straturile submucoase si mucoase ale epiteliului oral ce captuseste limba, palatul, obrajii si buzele. Acestea se deschid in cavitatea orala direct sau prin intermediul unor ducte. Glandele mari sunt reprezentate de glandele parotide, submandibulare si sublinguale.

Glanda parotida

Este o glanda salivara tubuloacinoasa ce secreta saliva de tip seros. Aceasta este plasata in afara cavitatii orale, in loja parotidiana. Loja parotidiana este un spatiu triunghiular format din muschiul sternocleidomastodian posterior, ramul mandibular ascendent pozitionat anterior, iar superior este marginit de meatul acustic extern si de fata posterioara a arcului zigomatic. Ductul glandei parotide sau canalul Stenon trece anterior peste suprafata externa a muschiului maseter dupa care se intoarce medial pentru a penetra muschiul buccinator al obrazului sa se deschida in final in cavitatea orala adiacent de coroana celui de-al doilea molar de pe arcada superioara. Glanda parotida este strabatuta de artera carotida externa, vena retromandibulara si cuprinde originea ramului extracranial al nervului facial.

Glandele submandibulare

Sunt mai mici decat parotidele si secreta saliva de tip seromucos. Glandele submandibulare au forma de carlig cu:- un capat lung aflat in afara cavitatii orale, orientat inainte in plan orizontal pe sub muschiul milohioidian;- un capat scurt ce se onduleaza peste marginea posterioara a muschiului milohioidian pentru a patrunde in planseul cavitatii orale, pozitionandu-se lateral de radacina limbii pe fata laterala a muschiului hioglos. Ductul glandei submandibulare sau canalul Warthon emerge din partea mediala a capatului scurt in cavitatea orala unde se deschide printr-o mica papila sublinguala langa baza fraului limbii. Nervul lingual se onduleaza din lateral spre medial in jurul canalului Warthon, in timp ce coboara anteromedial prin planseul cavitatii bucale pentru a ascensiona ulterior pana la nivelul limbii.

Glandele sublinguale

Sunt cele mai mici dintre glandele salivare majore, iar saliva secretata de acestea este de tip mucos. Glanda sublinguala este pozitionata in fosa sublinguala, spre fata mediala a mandibulei superior de 1/3 anterioara a liniei milohioidiene. De la marginea superioara a glandei sublinguale se ridica o prelungire a mucoasei, plica sublinguala. La nivelul crestei plicii sublinguale se deschid in cavitatea orala canalul Bartholin si ductele accesorii Rivinius prin care este secretata saliva.

Vascularizatia glandelor salivare

Arterele ce aprovizioneaza glanda parotida provin din artera carotida externa si din colateralele acesteia adiacente glandei. Glandele submandibulare si sublinguale sunt irigate de ramuri din arterele faciale si linguale. Venele de la nivelul glandei parotide sunt drenate de vena jugulara externa, iar cele de la nivelul glandelor submandibulare si sublinguale de venele faciale si linguale. Limfaticele de la glanda parotida se varsa in nodulii care se gasesc la acest nivel, extraparotidieni sau intraparotidieni, dupa care limfa trece in nodulii cervicali superficiali si profunzi. Limfaticele glandelor submandibulare si sublinguale sunt drenate in principal de nodulii submandibulari dupa care de nodulii cervicali profunzi, in special in nodulul juguloomohiodian.

Inervatia glandelor salivare

Inervaia glandelor salivare

Secretia salivara in cavitatea bucala este stimulata de inervatia parasimpatica provenita din ramuri ale nervului facial, la care se alatura ramuri nervoase din maxilar si mandibular. Stimulii parasimpatici ce influenteaza secretia salivara la nivelul glandei parotide se gasesc in nucleul salivator inferior, iar fibrele parasimpatice sunt conduse initial de nervul glosofaringian, la care se alatura un ram din nervul mandibular in fosa infratemporala. Toate glandele salivare situate deasupra orificiului bucal, precum si glandele mucoase din cavitatea nazala si lacrimale din cavitatea orbitala sunt inervate de fibre parasimpatice conduse prin nervul pietros mare, ram din nervul facial. Fibrele parasimpatice preganglionare patrund in fosa pterigopalatina unde fac sinapsa cu fibrele parasimpatice postganglionare in ganglionul pterigopalatin format in jurul unor ramuri nervoase din maxilar. De la acest nivel, fibrele parasimpatice postganglionare insotesc ramurile senzitive din nervul maxilar distribuindu-se astfel glandelor aflate superior de orificiul bucal. Toate glandele salivare situate inferior de orificiul bucal, glandele mici din planseul cavitatii bucale, ale buzei inferioare, limbii precum si glandele submandibulare si sublinguale sunt inervate de fibrele parasimpatice conduse de nervul coarda timpanului, ram din facial. Coarda timpanului se alatura nervului lingual, ram din nervul mandibular la nivelul fosei infratemporale, trecand impreuna in cavitatea orala. De pe fata externa a muschiului hioglos, fibrele parasimpatice preganglionare parasesc nervul lingual si fac sinapsa cu fibrele parasimpatice postganglionare in ganglionul submandibular suspendat de nervul lingual. Fibrele parasimpatice postganglionare parasesc ganglionul, cea mai mare parte trec direct in glandele submandibulare si sublinguale, iar restul se intorc la nervul lingual distribuindu-se prin intermediul ramurilor sale la restul glandelor situate inferior de orificiul bucal.

Fiziologia cavitatii bucale

Functia digestiva

In cadrul sistemului digestiv, cavitatea bucala este implicata in special in procesele fizice pe care alimentele introduse le sufera. Astfel ca prin impregnarea alimentelor cu saliva si fragmentarea acestora prin masticatie se formeaza bolul alimentar a carui propulsie catre segmentul urmator al tractului digestiv este indeplinita prin etapa bucala a deglutitiei.Saliva

Saliva este rezultatul amestecului secretiilor celor 3 perechi de glande salivare mari si al restului de glande mici dispersate in cavitatea orala.

Constitutia salivei

Saliva finala este o solutie hipotona ce cuprinde intre 97 - 99,5% apa, iar diferenta este completata de:- Amilaza salivara, enzima ce declanseaza degradarea amidonului in digestia bucala;- Lipaza linguala, enzima activata de acidul gastric ce digera grasimile dupa ce alimentele au fost inghitite;- Mucus leaga si lubrifica masa alimentara favorizand deglutitia;- Lizozim, enzima cu rol bacteriolitic asupra unor germeni;- Kallikreina, enzima ce stimuleaza fluxul sangvin la nivelul glandelor salivare pentru mentinerea secretiei la nivel ridicat;- Mucina protejeaza mucoasa, actioneaza similar unui sistem-tampon;- Imunoglobulina A (IgA), anticorp ce inhiba dezvoltarea bacteriilor;- Electroliti printre care Na, K, Cl, fosfati, bicarbonati.

Saliva are un pH de 6,87. Exista diferente notabile intre valoarea pH-ului dintr-o regiune a tractului digestiv in alta cu o puternica influenta asupra activarii si dezactivarii unor enzime digestive. De exemplu, amilaza salivara functioneaza bine la un pH neutru, in cavitatea bucala, insa este dezactivata de pH-ul scazut al stomacului, spre deosebire de lipaza linguala care nu actioneaza in cavitatea orala, insa este activata ulterior de aciditatea gastrica. In cavitatea bucala saliva joaca un rol important indeplinind urmatoarele functii:- umezeste cavitatea orala;- degradeaza amidonul si unele grasimi;- curata dintii;- inhiba dezvoltarea bacteriilor;- dizolva molecule astfel incat acestea sa stimuleze papilele gustative;- umezeste alimentele si conglutineaza particulele alimentare dezbinate prin masticatie pentru a facilita continuarea digestiei declansand deglutitia.

Salivatia (secretia salivara)

Poate fi declansata inca dinainte ca alimentele sa fie introduse in cavitatea bucala, fiind stimulata si intretinuta prin contactul acestora cu receptorii orali. Acinii glandelor salivare sunt responsabili cu sinteza salivei, condusa ulterior in cavitatea bucala prin ductele salivare. Zilnic, glandele salivare secreta intre 1-1,5 L saliva. In mod normal, stimularea parasimpaticului determina secretia continua a salivei in cantitati moderate cu scopul de a pastra mucoasa orala umeda si de a facilita miscarile limbii si a buzelor in timpul vorbirii. Astfel, saliva este in permanenta inghitita contribuind si la umezirea esofagului. Eventual, cele mai multe componente ale salivei sunt reabsorbite, proces prin care se previne pierderea de lichide. Stimularea simpaticului domina in perioadele de stres, rezultand in uscaciunea cavitatii bucale, fenomen ce contribuie la activarea senzatiei de sete. In cazul in care organismul devine deshidratat, glandele salivare se vor opri treptat sa secrete saliva pentru a conserva apa. Prin urmare, ingestia de apa nu doar restabileste homeostazia apei in organism, ci umezeste si cavitatea bucala. Receptorii primordiali ce declanseaza fenomenul de secretie salivara sunt reprezentati de cei gustativi prin excitarea acestora la introducerea alimentelor in cavitatea orala. Impulsurile gustative specifice sunt conduse la nucleii salivatori superior si inferior din trunchiul cerebral prin fibrele nervilor coarda timpanului si glosofaringian. De la acesti nuclei sunt transmise mai departe impulsuri ce declanseaza secretia salivara, prin intermediul fibrelor parasimpatice ale nervilor facial si glosofaringian. Dupa ingestia de alimente, pentru un timp, saliva continua sa fie secretata in aceeasi masura, acest flux avand rolul de a curata cavitatea bucala prin diluarea substantelor alimentare ce pot irita mucoasa orala. In afara de reglare nervoasa, secretia salivara este influentata si pe cale hormonala de:- hormonii tiroidieni, tiroidectomia determina atrofia glandelor salivare;- hormonii gonadali, estrogenul si testosteronul influenteaza structura glandelor salivare, determinand volume superioare ale ductelor salivare in cazul barbatilor si ale acinilor glandulari in cazul femeilor. - aldosteronul stimuleaza absorbtia Na si eliminarea K la nivelul ductelor. - hormonul antidiuretic determina hiposalivatie in urma starilor de deshidratare si soc.

Tulburarile secretiei salivare

Sunt manifestate prin modificarile cantitative si calitative ale salivei.

Hipersecretia salivara (sialoreea sau ptialismul) este influentata de anumiti factori precum dezvoltarea dentitiei la copii, stres, sarcina, senzatia de greata sau in unele afectiuni neurologice si disfunctii endocrine. Deglutitia salivei in cantitati mari poate implica tulburari digestive asociate cu alterarea tranzitului intestinal, aerogastrie si aerocolie.

Hiposecretia salivara (hiposialia) se poate desfasura pana la sistarea secretiei salivare, asialie, care duce la xerostomie, uscaciunea mucoasei bucale. Hiposalivitatea este influentata de anumiti factori printre care leziuni distructive ale glandelor salivare, varsta inaintata, anxietate, frica, menopauza, afectiuni manifestate prin deshidratare severa. Simptomele hiposialiei constau in senzatii de xerostomie cu alterari ale vorbirii, dificultati in masticatie si deglutitie, leziuni ale mucoasei orale, carii dentare. Deoarece saliva joaca un rol important in formarea bolului alimentar, diminuarea secretiei acesteia poate determina leziuni esofagiene si tulburari gastroenterologice.

Modificarile calitative sunt reprezentate de cresterea concentratiei salivare a compusilor normali sau aparitia in compozitia salivei unor compusi anormali. Concentratia salivei difera in functie de pH-ul substantelor administrate. Pe langa constituientii normali ai salivei, mai pot aparea elemente precum azotati, Pb, Hg ajunsi accidental in sange in concentrati mari. Astfel, glandele salivare sunt implicate si in mecanismele de detoxifiere ale organismului. De asemenea, modificarea concentratiei salivei poate surveni cand apar in compozitia acesteia diversi agenti biologici ce urmeaza a fi eliminati, precum virusurile rabiei, poliomielitei si rujeolei, fapt ce demonstreaza contagiunea acestora.

Masticatia

Masticatia reprezinta procesul prin care alimentele introduse in cavitatea bucala sunt fragmentate suficient sa fie declansata deglutitia. In acelasi timp prin masticatie alimentele sunt expuse mai eficient la activitatea substantelor din compozitia salivei. Mecanismul masticatiei consta in ansamblul de miscari executate de mandibula pe masivul maxofacial, prin care suprafetele ocluzale ale dintilor de pe arcadele superioara si inferioara sunt puse in contact, prelucrandu-se astfel mecanic alimentele, prin procedee de taiere, zdrobire sau macinare in functie de dintii implicati. Miscarile mandibulei sunt variate si influentate de anumite grupe musculare. Astfel, maseterul, fasciculele anterioare si mijlocii ale temporalului precum si pterigoidianul intern colaboreaza avand ca rezultat ridicarea mandibulei. Coborarea mandibulei ce succede ridicarea acesteia este realizata de activitatea musculara a digastricului, milohioidianului si geniohioidianului. De asemenea, in masticatie mandibula exercita si miscari de rotatie, retropulsie si lateralitate in cea mai mare masura prin intermediul muschilor pterigoidieni. Succesiunea de miscari ale mandibulei implica mecanismul masticatiei, reglat pe cale nervoasa, masticatia devenind astfel un act motor partial reflex prin participarea fibrelor nervoase din trigemen, glosofaringian si in mai mica masura, hipoglos. Reflexul miotactic masticator, de ridicare a mandibulei este numit si trigeminal, fiind coordonat de nucleul masticator din puntea trunchiului cerebral prin intermediul impulsurilor conduse de nervul mandibular, ram din nervul trigemen, in urma contractiei muschilor implicati in ridicarea mandibulei. In acest moment, masticatia continua cu reflexul de coborare a mandibulei, declansat de excitarea receptorilor din cavitatea orala prin compresiunea alimentelor. Stimularea dintilor si gingiilor, precum si a palatului dur este urmata de coborarea mandibulei prin contractia muschilor coboratori, controlati de nucleul masticator din punte cu ajutorul impulsurilor nervoase conduse de nervul mandibular.

Tulburarile de masticatie sunt influentate in primul rand de starea de sanatate a dentitiei, ce poate diminua progresiv eficienta procesului de masticatie. In consecinta, masticarea insuficienta a alimentelor duce la deglutitia masei alimentare nefragmentata potrivit ce poate leza mucoasa esofagiana si gastrica, intarziind evacuarea gastrica concomitent cu diminuarea digestiei si absorbtiei.

Deglutitia (mecanismul de inghitire)

In urma digestiei bucale efectuata prin digestia fizica si chimica a alimentelor, prin masticatie si respectiv actiunea salivei, in cavitatea orala se formeaza bolul alimentar pregatit pentru a fi propulsat mai departe la urmatorul nivel al tractului digestiv pentru continuarea digestiei. Acest proces se numeste deglutitie.

Deglutitia este un act reflex motor in care sunt implicati peste 22 de muschi de la nivelul cavitatii bucale, faringelui si esofagului coordonati de centrii deglutitei din medulla oblongata si punte. Comunicarea centrilor nervosii cu muschii implicati in procesul deglutiei se face prin intermediul ramurilor din trigemen, facial, glosofaringian si hipoglos. Deglutitia se desfasoara in trei timpi: bucal, partial voluntar, dupa care urmeaza timpul faringian si esofagian, in care transportul bolului de la istmul orofaringian pana la stomac se realizeaza involuntar.

Timpul bucal al deglutitiei

Etapa bucala este initiata voluntar si consta in trecerea bolului alimentar din cavitatea orala in faringe. Procesul debuteaza cu contractia muschiului orbicular al buzelor, inchizand orificiul bucal, dupa care are loc sistarea masticatiei si stabilizarea mandibulei concomitent cu intreruperea respiratiei. Miscarile limbii intervin prin actiunea muschilor extrinseci si intrinseci in vederea transportului masei alimentare prin cavitatea bucala pana la partea posterioara a acesteia, cand muschii ce alcatuiesc istmul orofaringian se relaxeaza facilitand trecerea bolului in faringe. Etapa bucala a deglutieiti se desfasoara in aproximativ 0,2 s.

Tulburarile deglutitiei in etapa bucala apar in urma incapacitatii trecerii bolului alimentar din cavitatea orala in orofaringe datorita functionarii neadecvate a structurilor implicate in acest proces sau a leziunilor inflamatorii orale. Astfel, abcesele dentare, amigdalitele sau abcesele periamigdaliene cauzeaza cel mai frecvent disfagia orofaringiana. Pe langa acestea, tulburari in deglutitia bucala pot provoca si anomaliile congenitale ale limbii si palatului dur, afectiuni ale musculaturii responsabile cu masticatia sau hiposialia.

Timpul faringian al deglutitiei

La nivelul faringelui se desfasoara etapa faringiana a deglutitiei involuntar in aproximativ 0,1s. Succesiunea de evenimente este insa complexa datorita faptului ca la acest nivel calea digestiva se intersecteaza cu cea respiratorie, trebuind executate si miscari de sistare a procesului respirator. Bolul alimentar odata trecut de istmul orofaringian nu se mai poate intoarce in cavitatea orala datorita contractiei musculaturii limbii si a muschilor palatoglosi si palatofaringieni ce determina ocluzia istmului orofaringian, simultan cu mentinerea presiunii ridicate in partea posterioara a limbii. Elevarea valului palatin determina inchiderea orificiilor posterioare ale foselor nazale, iar ridicarea laringelui sub radacina limbii previne devierea alimentelor de la tractul digestiv. De asemenea, receptorii orofaringieni sunt stimulati odata cu prezenta bolului alimentar declansand o succesiune de reflexe prin care centrul deglutiei din bulb coordoneaza aplicarea epiglotei pe glota, suspendand respiratia, calea respiratorie fiind astfel protejata. In acelasi timp, actioneaza si o serie de mecanisme reflexe prin care bolul alimentar progreseaza pentru a ajunge in esofag. Dupa inchiderea istmului orofaringian, bolul alimentar cauzeaza contractia constrictorului faringian superior ce determina o unda peristaltica, prin intermediul careia continutul faringian inainteaza catre jonctiunea faringo-esofagiana. De asemenea, deplasarea masei alimentare este intretinuta si prin scurtarea laringofaringelui manifestata de contractia muschilor palatofaringieni si stilofaringieni. In general, timpul faringian al deglutiei este un act reflex, initiat de deplasarea voluntara a bolului alimentar catre partea posterioara a limbii. De la ariile receptoare din jurul istmului orofaringian, in special de pe pilonii acestuia, impulsurile senzoriale sunt transmise prin fibre din nervii trigemen si glosofaringian catre centrii deglutiei din bulb si portiunea inferioara a puntii. De la acest nivel sunt transmise impulsurile motorii succesiv prin trigemen, glosofaringian, vag, hipoglos si chiar prin cateva ramuri cervicale superioare catre faringe si regiunea superioara a esofagului, urmand a avea loc procesul deglutitiei.

Timpul esofagian al deglutitiei

Esofagul asigura continuitatea digestiei, efectuand transportului masei alimentare prelucrate in cavitatea bucala, din faringe catre stomac prin intermediul deglutiei. Etapa esofagiana este consecutiva celei faringiene si dureaza pana cand bolul alimentar este propulsat in stomac, in aproximativ 6-8 secunde. Constitutia bolusului poate influenta pozitiv sau negativ durata.

Jonctiunea faringoesofagiana este prevazuta cu sfincterul esofagian superior (SES) ce mentine extremitatea proximala a esofagului inchisa, prevenind refluxul esofaringian prin care continutul esofagului ar putea reflua in faringe, de unde exista posibilitatea sa fie aspirat catre laringe sau nazofaringe. In desfasurarea deglutiei, deschiderea orificiului esofagian superior este determinata de relaxarea fibrelor musculare ce constituie SES, prin impulsurile descarcate de centrul deglutiei din bulb care inhiba neuronii vagali responsabili cu intretinerea tonusului caracteristic SES.

Factorii care intervin in realizarea tranzitului esofagian depind de pozitia corpului. Astfel ca in clinostatism, deplasarea bolusului alimentar este indeplinita de activitatea peristaltica a esofagului, iar in ortostatism, forta gravitationala concura cu undele peristaltice in proporti variabile. Peristaltismul la acest nivel consta in activitatea motorie a esofagului, determinata de reflexul deglutiei, prin care bolul alimentar este transportat de la jonctiunea faringoesofagiana la cardia. Desfasurarea peristaltismului implica declansarea si manifestarea succesiva a undelor peristaltice primare, secundare si tertiare. Undele peristaltice primare sunt generate consecutiv prezentei bolului alimentar la nivelul faringelui. Acestea sunt determinate de muschii constrictori faringieni si au ca efect impingerea bolului alimentar. Distensia esofagului corelata cu prezenta bolusului initiaza undele peristaltice secundare, care ulterior curata mucoasa esofagiana de resturile alimentare. Undele tertiare apar local, neregulat, in special in esofagul distal cu precadere la persoanele in varsta. Undele primare si secundare sunt propulsive si coordonate de centrul deglutitiei prin fibrele nervilor vagi, precum si de plexurile nervoase intramurale, iar undele tertiare sunt nepropulsive si dependente numai de plexurile nervoase intramurale. Fibrele simpatice inhiba peristaltismul, iar cele parasimpatice il stimuleaza. Viteza de deplasare a bolului alimentar la nivelul esofagului depinde de dimensiune, vascozitate si temperatura. Bolusul fierbinte creste viteza de deplasare, spre deosebire de alimentele reci care o reduc.

Jonctiunea esogastrica corespunde orificiului cardia al stomacului si se prezinta sub forma sfincterului esofagian inferior (SEI). In deglutie, SEI se relaxeaza permitand trecerea masei alimentare, iar in repaus, tonusul acestuia creste, prevenind refluxul gastroesofagian. Pe cale nervoasa, mecanismele motorii ale SEI sunt asigurate de factori intrinseci, plexul intramuscular Auerbach si factori extrinseci, fibrele simpatice contracta sfincterul, iar cele parasimpatice il relaxeaza. Pe cale umorala, mecanismele motorii ale SEI sunt influentate in special de hormonii gastrointestinali. Gastrina determina o crestere a tonusului bazal, avand ca rezultat contractia SEI, iar actiunea acesteia poate fi blocata de secretina care impreuna cu colecistochinina relaxeaza SEI. De asemenea, asupra SEI actioneaza indirect si factorii alimentari care influenteaza secretiile hormonale. Proteinele maresc tonusul SEI, iar grasimile il inhiba.

Functia respiratorie

In cadrul sistemului respirator, cavitatea bucala asigura trecerea bidirectionala a aerului din exterior in plamani si invers, prin inspiratie si respectiv expiratie. De asemenea, la acest nivel aerul este supus unor procese de umectare si incalzire.

Functia de relatie

Pe langa functia digestiva si respiratorie, cavitatea bucala participa si la desfasurarea unor functii de relatie prin care organismul se integreaza in mediul de viata. Astfel in cavitatea bucala se percepe sensibilitatea gustativa, la care i se adauga si sensibilitatea generala, prin care sunt transmise senzatii tactile, termice si dureroase. De asemenea, importanta majora in cadrul acestei functii o reprezinta transformarea sunetelor emise de corzile vocale in cuvinte prin intermediul palatului moale, a limbii si buzelor, cavitatea bucala conferind rezonanta vocii.Patologia orala

Cavitatea bucala impreuna cu limba si dintii sunt indicatori ai statusului functiei sistemice a intregului organism, deoarece la acest nivel se pot manifesta sau pot aparea simptomele a aproximativ 300 de boli.

Afectiuni localizate la nivelul cavitatii bucale

Cele mai frecvent intalnite afectiuni ale cavitatii orale sunt cariile dentare, parodontitele, cancerul oral, boli infectioase orale, traume orale sau leziuni ereditare. In intreaga lume, intre 60-90% de copii de nivel scolar si aproape 100% din adulti au avut sau au carii dentare, care duc de cele mai multe ori la durere si discomfort. Forma severa de boala parodontala, care poate implica pierderea dintilor, se gaseste la aproximativ 15-20% dintre adultii de varsta mijlocie, intre 33 si 44 de ani. Cariile dentare si parodontitele reprezinta principalele cauze ale pierderii dintilor. Pierderea completa a dintilor naturali se poate manifesta la orice varsta, cu precadere insa la persoanele batrane. Astfel, la nivel global, aproximativ 30% din persoanele cu varsta intre 65 si 74 de ani nu mai au dinti naturali. Incidenta cancerului oral variaza intre 1 - 10 cazuri / 100. 000 de persoane in majoritatea regiunilor globului. Predominanta cancerului oral este relativ mai ridicata in cazul sexului masculin, la persoanele in varsta precum si in randul persoanelor cu nivel scazut de educatie si venituri. Tutunul si alcoolul sunt factorii majori de cauzalitate. Aproape jumatate, intre 40-50%, din persoanele HIV-pozitive prezinta diverse infectii orale fungice, bacteriene sau virale. Acestea apar deseori in stadiile initiale ale infectiei cu HIV, primele semne clinice fiind reprezentate prin afte, herpes oral sau leucoplazia paroasa. Peste tot in lume, aproximativ 16-40% dintre copii cu varstele cuprinse intre 6 si 12 ani sunt afectati de traumatisme orodentare, datorita locurilor de joaca nesigure, accidentelor rutiere sau in urma violentei. Noma sau stomatita gangrenoasa este o leziune ce afecteaza copii care traiesc in conditii precare in special din Africa si Asia. Leziunile se manifesta sever la nivelul gingiilor, consecutiv cu distrugerea prematura a tesuturilor, instalandu-se necroza de obicei la nivelul buzelor si barbiei. Multi dintre copii afectati de stomatita gangrenoasa sufera si de alte infectii precum rujeola sau HIV. Fara niciun tratament, maladia conduce la exitus aproximativ 90% dintre acesti copii. Defectele congenitale, precum labioschizis sau palatoschizis apar la aproximativ 1 / 500-700 nasteri. Aceasta rata variaza considerabil intre diferite grupuri etnice si zone geografice.

Afectiuni multiorganice cu exprimare si la nivelul cavitatii orale

Deoarece reprezinta o locatie anatomica importanta pentru anumite procese fizologice, precum digestia, respiratia sau vorbirea, cavitatea bucala este frecvent implicata in diferite boli multiorganice, de obicei, implicarea orala anticipand aparitia altor simptome sau leziuni in alte locatii.

Afectiuni gastero-intestinale

Cavitatea orala este poarta de intrare in tractul digestiv, fiind astfel deseori implicata la indivizii cu afectiuni ale sistmului gastrointestinal. In boala Crohn implicarea orala apare la 8-29% dintre pacienti si poate preceda implicarea intestinala. Simptomele orofaciale includ edeme ale mucoaselor, ulcere aftoase sau chieilita angulara. Colita ulcerativa se manifesta asupra cavitatii orale prin ulcere aftoase si stomotita angulara la aproximativ 5-10% din pacienti. Refluxul gastroesofagian prin regurgitarea continutului gastric, de pH 1-2, scade pH-ul cavitatii orale sub 5,5, mediul acid incepand sa distruga smaltul dintilor, in special fetele palatinale ale danturii arcadei superioare. Singura manifestatie clinica de afectiune hepatica avansata vizibila a mucoasei orale este icterul, pigmentarea galbena ce rezulta prin depozitarea bilirubinei la nivelul submucoasei.

Tulburari hematologice

Afectiuni ale mucoasei orale precum glosite, afte recurente, infectii candidozice si stomatite recurente sunt mai frecvente la pacientii cu anemie. Inflamatia limbii poate fi primul semn al deficientei de vitamina B12. Stomatita angulara este de obicei cauzata de o infectie candidozica, fiind asociata cu deficienta de fier. Histiocitoza X sau histiocitoza cu celule Langerhans determina simptome la nivelul cavitatii orale in functie de entitatea patologica prin care se manifesta, astfel:- Boala Hand-Schuller-Christian include ulceratii neregulate la nivelul palatului dur, inflamatia gingivala si noduli ulcerati, halena si dificultati in masticatie. - Boala Letterer-Siwe include ulceratii, echimoze, gingivita, parodontita, pierderi dentare. - Granulomul eozinofilic include ulceratii orale la nivelul gingiilor, palatului sau planseului cavitatii orale, rezultate din implicatia mandibulei si maxilarului superior.

Tulburari ale tesutului conjunctiv

Modificarile orale in sindromul Sjogren apar ca urmare a scaderii secretii salivare si includ dificultati in deglutitie, tulburari ale gustului si in vorbire, risc crescut de aparitie a cariilor dentare precum si predispozitie la infectii. Sindromul Sjogren este al doilea ca frecventa in randul bolilor autoimune, afectand cu predilectie sexul feminin, aproximativ 3% dintre femeile cu varsta de peste 50 de ani. Boala Kawasaki se manifesta la nivelul cavitatii orale prin umflarea papilelor de pe suprafata limbii concomitent cu prezenta unui eritem intens al mucoasei insotit de ulceratii.

Afectiuni pulmonare

Implicatia orala in granulomatoza Wegener este frecventa, in urma autopsiilor efectuate pacientii care au manifestat boala fiind afectati in cele mai multe cazuri. Leziunile orale includ ulceratii si inflamatii gingivale aflate in corelatie cu progresia maladiei. In cazul sarcoidozei, cele mai frecvente simptome la nivelul cavitatii orale pot include multiple ulceratii nodulare ale gingiei, mucoasei bucale, mucoasei labiale si palatului. De obicei, implicarea orala in sarcoidoza este manifestata dupa dezvoltarea simptomelor sistemice.

Afectiuni metabolice

Manifestarea clinica cea mai comuna la nivelul cavitatii orale in amiloidoza este macroglasia, care apare la 20% dintre pacienti. Edeme submandibulare pot succeda macroglasia, conducand la obstructia cailor respiratorii. In cazuri rare, pot fi prezente si ulceratii orale.

Reactii adverse la medicamente

Agentii farmacologici sunt printre cele mai frecvente cauze ale stomatitelor aftoase, cunoscute si ca ulcere bucale. Cele mai intalnite care provoaca aceste ulcere bucale sunt antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) , nicorandilul si inhibitoarele enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) . Marimea ulcerelor variaza de la 1-3 mm, considerate afte minore ce apar in aproximativ 80% din cazuri pana la 1 cm, afte majore ce apar in aproximativ 15% din cazuri. Acestea sunt de obicei destul de dureroase, insa autolimitate, aftele minore dispar in 7-10 zile, iar cele majore in 14-21 zile. Un alt efect advers al multor medicamente reflectat la nivelul cavitatii orale este uscaciunea gurii, caracterizata prin hiposalivatie sau xerostomie. Cauzele variaza de la un medicament la altul, de la diuretice prin deshidratare la antidepresive prin activititati anticolinergice. Simptomul de "gura uscata" determina alterarea gustului, sporeste riscul de infectii fungice, carii dentare si ulceratii traumatice din cauza lipsei de lubrifiere. Dificultatile in masticatie si deglutitie survenite ulterior pot implica reducerea aportului alimentar si malnutritie. Implicatia frecventa in urma administrarii de steroizi inhalatori este candidoza. La nivelul cavitatii orale, candidoza este manifestata prin aparitia unor papule mici si albicioase sau placi. Tesutul de sub aceste placi este deseori inflamat si poate sangera. Infectia este de obicei autolimitata, iar utilizarea de steroizi poate continua, insa pentru a preveni exacerbarile este recomandata scaderea frecventei administrarii de steroizi sau clatirea cavitatii orale dupa administrare. Hiperplazia gingivala se dezvolta la aproximativ 50% din pacientii carora le este administrat fenitoina. Hiperplazia gingivala asociata cu administrarea de nifedipina are o prevalenta de aproximativ 38%, iar in asocierea cu ciclosporina rata de debut a afectiunii variaza intre 13-85%. De asemenea, riscul dobandirii hiperplaziei gingivala in administrarea de blocante ale canalelor de calciu este de doua ori mai mare decat in cazul inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensieni (IECA) . Inflamatia gingivala preexistenta rezultata din igiena orala precara poate predispune sau exacerba simptomele de hiperplazie gingivala.

Infectia HIV

De la debutul pandemiei HIV, o serie de entitati patologice la nivelul cavitatii orale au fost descrise ca fiind asociate cu infectia HIV. Rareori acestea se manifesta cand nivelul celulelor CD4 este mai mic de 400 celule/L sugerand o valoare predictiva pozitiva pentru declinul sistemului imunitar. Candidoza orala este de obicei primul semnal de infectare cu HIV ce apare la aproximativ 90% dintre pacienti care au dobandit teribila maladie. Simptomele la nivel oral difera in functie de forma de manifestare a candidozei: - Candidoza pseudomembranoasa manifestata prin papule alb-galbene ce descopera eroziuni deseori la nivelul mucoasei bucale, palatului sau vestibulului bucal. - Candidoza eritematoasa determina aparitia eritemelor de forme neregulate, deseori pe palat sau in partea posterioara a limbii sau in ambele regiuni ca rezultat al autoinocularii. - Candidoza hiperplazica este mai putin frecventa si se manifesta prin intermediul unor placi albe aderente. - Chieilita angualara se manifesta prin fisuri ulceroase in colturile orificiului bucal urmate sau nu de simptome intraorale. De cele mai multe ori, virusul herpes simplex determina leziuni intraorale ale mucoasei keratinizate de la nivelul limbii, gingiilor si palatului dur. Se manifesta prin dezvoltarea unor vezicule unice sau multiple cu margini neregulare ce erup in ulceratii. In cazul persoanelor imunocompromise virusul he