19/06/09

1

Dr. Cristina Dr. Cristina GoanGoanţă, 2008/2009ţă, 2008/2009Catedra de Fiziologie, UMF “Carol Davila”Catedra de Fiziologie, UMF “Carol Davila”

Organul stato-acustic(urechea) este un organ de

UrecheaUrechea

simţ cu 2 componente:•acustică (auz) - inegalreprezentată, atingând o funcţie maximă la vertebratele superioare•vestibulară (echilibru) -prezentă relativ egal la toatevertebratele

19/06/09

2

•Componenta acustică înregistrează vibraţiile sonore

UrecheaUrechea

din mediul ambiant

•Componenta vestibularăinformează organismul atât asupra poziţiei sale în spaţiucât și asupra deplasării lui

• “ureche” – auris (latină),otos (greacă)

UrecheaUrechea

•organ pereche, plasat în osul temporal• 3 părţi: - urechea externă

- urechea medie- urechea internăurechea internă

19/06/09

3

AnalizatorulAnalizatorul auditivauditiv

3 segmente: - periferic (urechea )- intermediar (nervul cohlear)intermediar (nervul cohlear)- central (nuclei, căi, arii centrale)

19/06/09

4

UrecheaUrechea externexternăă

• auricula (pavilionul) –structură cartilaginoasă• plasată în regiuneatemporală• se proiectează ideal între 2 orizontale: - sprânceană

- șanţ nazo-labialș ţ

UrecheaUrechea externexternăă

• canalul auditiv extern• canal fibrocartilaginos (2/3g (extern) și osos (1/3 intern), aspect de litera “S”• pentru examenul otoscopic: trebuie sa aducem CAE cât mai în ax (la adult: superior +posterior; la copil: inferior +posterior)

19/06/09

5

19/06/09

6

19/06/09

7

19/06/09

8

UrecheaUrechea mediemedie1. Membrana timpanică2. Regiunea cavotimpanica:◦ 3 oscioare:

ciocan (sustine și menţine în poziţie MT)nicovala (diminuează amplitudinea

mișcărilor miringo-maleare nesonore –căscat, tuse)

scăriţa (cel mai ușor os din corp - 2mg -transmite modulat vibraţia sonoră la perilimfa)

◦ mușchii oscicularil f i l◦ nervul facial,

◦ coarda tympani3.Tuba auditivă (tuba lui Eustachio):◦ face legătura cavotimpan-faringe◦ are rol în echilibrarea presiunilor

19/06/09

9

UrecheaUrechea interninternăă ((regiunearegiunea labirinticlabirinticăă))

• Segmentul esenţial al urechii• Plasat în profunzimea osuluiptemporal•Conţine elementelesenzoriale pentru auz șiechilibru

19/06/09

10

UrecheaUrechea interninternăă

1. Labirintul osos (vestibul,canale semicirculare osoase, melcul, apeductul melcului)

2. Labirintul membranos(utricula, sacula, canale semicirculare membranoase,sistem endolimfatic)

3. Lichide labirintice(perilimfa, endolimfa)

LabirintulLabirintul osososos

2 porţiuni:• anterioară (auditivă -(melcul, cohleea) – aici se găsește canalul spiral cecontine celule nervoaseganglionare = ggl Corti• posterioară (vestibulară -vestibul, canale semicirculare)

19/06/09

11

LabirintulLabirintul membranosmembranos• Sistem de cavităţi cuprinse în interiorul labirintului osos•Comunică între ele prin canale și formeaza un sistemî hi ţi d li fînchis ce conţine endolimfa• Între labirintul osos si cel membranos se află perilimfa

LabirintulLabirintul membranosmembranosFiziologic se împarte în:◦ Labirintul anterior (organulauzului)◦ Labirintul posterior (organulechilibrului (canalele semicirculare, utricula, sacula)

19/06/09

12

• Cohleea este o spirală osoasă cese învârte de 2.5 ori în jurul unui ax• Întinsă, cohleea se divide în 3

LabirintulLabirintul anterior (anterior (canalulcanalul cohlearcohlear))

,compartimente: ◦ scala vestibuli (membrana Reissner)◦ scala media (membrana bazilară)◦ scala tympani

• Fereastra ovală este în scalavestibuli iar fereastra rotundă esteîn scala tympani•Deoarece fluidele suntincompresibile, fereastra ovală șirotundă trebuie să se miște în funcţie de ele

AudiţiaAudiţia

•Audiţia este funcţia urechii de a percepe sunetele de anumite frecvenţe și intensităţii

•Un sunet poate fi receptat pe cale otică fiziologică numită calea aeriană

• Pragul minim al unui auz normal pentru conducerea aeriană este situat audiometric între 0 și 30 dB

19/06/09

13

AudiţiaAudiţia

• Sunetul mai este receptat și pe alte căi cum ar fi calea otică osoasă (mastoidă-cohlee) numită și conducerea osoasă ce este parafiziologică la omul normal.

•Calea osoasă devine fiziopatologică atunci când este blocat complet sistemul de transmisie (de exemplu, în ageneziile meato-cavo­timpanice).

•Mai există și o posibilitate de conducere cartilaginoasă pe cartilajul tragal (asemănătoare cu conducerea osoasă). pe cartilajul tragal (asemănătoare cu conducerea osoasă).

• Sunetele mai pot fi receptate și tactil, palpator (în special cele grave – de exemplu la 16 Hz), dar și palestezic (sensibilitatea vibratorie osoasă). Această receptare nu este însă în mod normal transcohleară

FiziologiaFiziologia auditieiauditiei

• Urechea și nervul auditiv stau la baza mecanismului princare un semnal acustic din spaţiu este transformat în potenţiale neuronale de acţiunepotenţiale neuronale de acţiune.• Undele sonore se propagă în tot spaţiul din jurulextremităţii cefalice iar schimbările de presiune din CAE determină vibraţia MBT. Aceasta declanșează mișcareaoscioarelor.•Mișcarea scăriţei pe fereastra ovală determină schimbareapresiunii în fluidele din urechea internă vibraţia membraneipresiunii în fluidele din urechea internă, vibraţia membraneibazilare și a organului Corti.•Deplasarea stereocililor celulelor senzoriale este stimululce duce la transformarea vibraţiei mecanice.• Impulsurile nervoase se propagă prin axonii nervului auditiv.

19/06/09

14

RolulRolul urechiiurechii externeexterne

•Rol pasiv• Poate influenta propagareap p gsunetelor in spatiu → timpulîn care semnalul sonorajunge la MBT• Forma capului, a pavilionului și a CAE pot afecta intensitatea sunetului

RolulRolul urechiiurechii externeexterne

• Pavilionul și CAE acţioneazăca și camere de rezonanţă

i ă f ă iacustică → afectează presiuneaaerului la nivelul MBT• La sunetele cu frecvenţăînaltă CAE acţionează ca un simplu tub rezonator deschis la un capătp• Lungimea acestuia determinăîn principal caracteristicile de rezonanţă (maxim la om la 2.5khz)

19/06/09

15

RolulRolul urechiiurechii externeexterne• Caracteristici implicate în localizareasunetului:◦ diferenţele de intensitate sonoră dintre cele 2 urechi date de efectele ”de confuzie” și “de urechi date de efectele de confuzie și de umbră” pentru stimulii de frecvenţă înaltă depindfoarte mult de poziţia sursei sonore în spaţiu◦ distanţa dintre urechi determină o diferenţă de timp între sosirea sunetelor într-o ureche si în alta (celulele din sistemul nervos sunt foartesensibile la aceste diferenţe mici de intensitate șitimp interaural)p )◦ direcţia sunetului din jurul capului contribuie la localizarea sunetului◦ unele specii de animale au control voluntarasupra urechii externe și pot ajusta acestecaracteristici in avantajul lor

RolulRolul urechiiurechii mediimedii

•Transferarea energiei sonoredin spaţiul deschis al CAE în fluidele cohleei prin vibraţiacelor 3 oscioare•Mișcarea MBT ca răspuns la schimbarea de presiune din urechea externă duce la vibraţial l ilanţului

19/06/09

16

•Vibraţia scăriţei în fereastraovală (ca un piston) cauzează

RolulRolul urechiiurechii mediimedii

o diferenţă de presiune întrefereastra ovala și cea rotundă•Urechea medie servește ca un transformator, măreșteenergia sonoră transmisăfl id l hlfluidelor cohleare

• Fiziologia urechii interne se confundă practic cu fiziologia organului Corti• Se găsește pe membrana bazilară, formând un fel de

Organul Organul CortiCorti

șcreastă pe toată lungimea peretelui posterior al canalului cohlear.

19/06/09

17

• Este alcătuit din celule senzoriale:◦ 3500 celule ciliate

Organul Organul CortiCorti

◦ 3500 celule ciliate interne◦ 15000 celule ciliate

externe

Celulele ciliate formează sinapse cu terminaţiile nervilor cohleari• Prin ganglionul spiral sunt trimiși axoni în nervul cohlear

Organul Organul CortiCorti

• Prin ganglionul spiral sunt trimiși axoni în nervul cohlear și în SNC în partea superioară a bulbului•Deplasarea cililor conduce la excitarea fibrelor nervoase• Informaţia ajunge la cortex pe calea auditivă

19/06/09

18

• Sunete diferite sunt compuse din tonuri diferite• Tonul pur = o singura frecvenţă• Vocea este o combinaţie bogată de frecvenţe ce• Vocea este o combinaţie bogată de frecvenţe, cesunt așezate la intervale egale formând armonice• Fluctuaţiile presiunii aerului = sunetele suntcaptate de pavilion și transmise prin CAE• Forma urechii externe ajută la filtrarea sunetelor,amplificând unele frecvenţe și micsorând altele• De la MT vibraţia se transmite prin lanţulDe la MT vibraţia se transmite prin lanţuloscicular la fereastra ovală• Pierderea auditivă ce apare înaintea ferestrei ovale= hipoacuzie de transmisie (conducerea osoasă esteafectata)

19/06/09

19

•Celulele păroase de pe membrana bazilară își au cilii în lichidul din scala media•Orice mișcare a scăriţei duce la mișcarea membraneibazilare ceea ce duce la depolarizarea celulei și formareaunui potenţial de acţiune ce se transmite prin nv. auditiv•O problemă la nivel cohlear = neurosenzitivă

Localizarea sunetuluiLocalizarea sunetului

Undele sonore cu frecvenţă joasă determină activareaUndele sonore cu frecvenţă joasă determină activarea membranei bazilare de lângă apexul cohlear

Sunetele cu frecvenţă intermediară activează porţiunea membranei bazilare situată între apex şi cohleemembranei bazilare situată între apex şi cohlee

Sunetele cu frecvenţă înaltă activează membrana bazilară de la baza cohleei

19/06/09

20

Sursa de sunetPuterea sunetuluiPacwatts

Nivelul de putere al sunetuluiLwdB re 10−12 W

Racheta 1,000,000 W 180 dB

Motor turbojet avioane 10,000 W 160 dB

Sirena 1,000 W 150 dB

Concert rock, camioane 100 W 140 dB

Mitraliera 10 W 130 dB

Pic-hammer 1 W 120 dB

Trompeta, escavator 0.3 W 115 dB

Latratul cainelui 0.1 W 110 dB

Elicopter 0.01 W 100 dB

Voce tare, plans copil 0.001 W 90 dB

Vorbirea, masina de scris 10−5 W 70 dB

frigider 10−7 W 50 dB

Pragul audibil 10−12 W 0 dB

19/06/09

21

SegmentulSegmentul de de conducereconducere

•Căile acustico-vestibulare = totalitatea formaţiuniloranatomice care conduc de la periferie spre ariile corticaleinfluxuri nervoase generate la nivelul ggl Corti, maculelor șicrestelor ampulare

CCăăileile auditiveauditive•Căi senzoriale• 3 neuroni – urechea interna →

t hl (i t t icortex cohlear (interpretarea șianaliza senzaţiilor auditive)• Protoneuronul – celula bipolarăcu corpul în ggl Corti. Dendritelefac sinapsa cu c.senzoriale din gglCorti axonii străbat CAI și se Corti, axonii străbat CAI și se grupează în nv. Cohlear ce se termină în nucleii cohleari din trunchiul cerebral

19/06/09

22

•Deutoneuronul – corpii celulari în nucleii anterior și posterior aitrunchiului• Fib l di hl l t i

CCăăileile auditiveauditive

• Fibrele din cohlearul anterior se încrucișeaza cu lemniscul median pepartea mediană și apoi alcătuiesclemnisul lateral → coliculii inferiori→ corpul geniculat medial de pepartea respectivă• Fibrele din cohlearul posterior se î t i 2 împart in 2: ◦ 1/2 rămân pe aceeași parte -lemnisul lateral ◦ 1/2 trec pe partea opusă -lemnisul lateral opus

•Al treilea neuron (talamocortical - corpii geniculaţimediali)

CCăăileile auditiveauditive

•Axonii lui formeaza fibrele talamotemporale și se termină în cortexul temporal

19/06/09

23

• În clinică, scăderea acuităţii auditive se denumește prin doi termeni sinonimi: ◦ hipoacuzie (hipo + gr. akouein – a auzi)

Scăderea acuităţii auditiveScăderea acuităţii auditive

hipoacuzie (hipo gr. akouein a auzi)◦ surditate (lat. surditas)

• Scăderea acuităţii poate fi:◦ ușoară sau discretă (între 30-50 dB)◦ moderată (între 50-70 dB)◦ accentuată sau profundă (între 70-90 dB)accentuată sau profundă (între 70 90 dB)

◦ resturi auditive (peste 90 dB)◦ cofoză (gr. kophos – surd) sau anacuzie (inexcitabilitate

cohleară sau surditate totală)• Surditatea poate fi unilaterală sau bilaterală (egală sau inegală)

• Surditatea de tip transmisie este aceea în care conducerea osoasă este mai bună decât cea aeriană.

Tipuri de surditateTipuri de surditate

• Surditatea de tip percepţie este aceea în care conducerea aeriană este mai bună decât cea osoasă. Surditatea de percepţie sau recepţie poate fi:

•cohleară sau endocohleară (datorându-se unor leziuni ale cohleei)ale cohleei)

•retrocohleară sau neurosenzorială (manifestată prin fatigabilitatea nervului sau prelungirea timpului de transmitere a influxului nervos)

19/06/09

24

CCauzeauzeHipoacuzia de percepţie:• Presbiacuzia – scăderea acuităţii auditive o data cu vârsta• Tumori cerebrale neurinomul de acustic• Tumori cerebrale – neurinomul de acustic• Medicamente – aminoglicozide, diuretice• Infecţii – parotidita, meningita• Infecţii congenitale-rujeola, herpes, sifilis, etc.• Traumatisme sonore peste 90Db• Boala Meniere• Boala Meniere

CauzeCauzeHipoacuzia de transmisie:• Obstrucţia conductului auditiv (cerumen, tumoră)• Otita medie seroasăOtita medie seroasă• Perforarea membranei timpanice• Colesteatomul – tumoră benignă în urechea medie• Otospongioza – dezvoltarea progresivă a unui os în urecheamedie

19/06/09

25

Acumetria fonicăAcumetria fonică

Metode de Metode de determinare a determinare a scăderii scăderii acuităţii acuităţii auditive auditive

Acumetria fonică își păstrează valoarea:• în testarea intraoperatorie a procedeului efectuat• în urmărirea postoperatorie în cazul suspiciunii de

labirintizare

• pentru testarea în conducere aeriană, braţele diapazonului vor fi prezentate în plan frontal (în faţa meatului acustic extern)

Probele cu diapazonulProbele cu diapazonul

faţa meatului acustic extern)

• pentru testarea în conducere osoasă, piciorul diapazonului va fi așezat pe mastoidă

• di l t b i ă i ă • diapazonul nu trebuie să vină în contact cu pavilionul urechii deoarece sunetul va fi transmis pe cale cartilaginoasă

19/06/09

26

Proba Weber compară conducerile osoase ale celor două urechi. Subiectul este instruit să precizeze în care ureche percepe sunetul diapazonului

Proba WeberProba Weber

p p p

Hipoacuzie de transmisie

Normal Hipoacuzie neurosenzorială

Proba Rinne compară conducerea aeriană cu conducerea osoasă de la aceeași ureche. Subiectul este instruit să spună în ce situaţie aude sunetul mai tare

Proba RinneProba Rinne

Rinne pozitiv - sunetul este auzit mai tare în conducere aeriană

Rinn pozitiv este caracteristic unui auz normal sau unei hipoacuzii neurosenzoriale

Rinne negativ - sunetul este auzit mai tare în conducere osoasă

Rinne negativ este specific unei hipoacuzii de transmisie.

19/06/09

27

Examenul audiometric se realizează în mediu fără zgomot (camere sau cabine insonorizate) cu ajutorul audiometrului.

Înainte de începerea testelor audiometrice trebuie îndeplinite mai

Examenul audiometricExamenul audiometric

Înainte de începerea testelor audiometrice trebuie îndeplinite mai multe cerinţe generale:

◦ vârsta minimă◦ subiectul nu trebuie expus la zgomot

cu cel puţin două ore înainte de test◦ date despre auzul pacientului (care

ureche este mai sănătoasă, în ce împrejurări s-a modificat auzul etc.)p j )

Audiometria tonală liminară (cu Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)sunete pure)

19/06/09

28

• dacă se cunoaște care ureche este mai bună se începe testarea cu ea

Audiometria tonală liminară (cu Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)sunete pure)

• se testează separat auzul de la fiecare ureche atât în conducere aeriană, cât și în conducere osoasă; frecvenţele acute se testează primele, deoarece frecvenţele grave exercită o acţiune de mascare asupra frecvenţelor acute putând duce la obţinerea unor praguri mai joase decât ţsunt în realitate

• Frecvenţa de 1 kHz se testează din nou la sfârșit deoarece pacientul s-a obișnuit între timp cu cerinţele testului (necesitatea de a răspunde într-adevăr la prag).

•Sensiblitatea urechii umane la prag în funcţie de f ţă S ti ă t i i t l i f î d

Audiometria tonală liminară (cu Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)sunete pure)

frecvenţă. Se știe că transmisia sunetului se face în mod natural pe cale aeriană (CA > CO). Testarea sensibilităţii auditive pe cale osoasă este doar un artificiu necesar pentru a se putea separa hipoacuziile de transmisie de hipoacuziile neurosenzoriale

•Diferenţa de intensitate între cele 2 căi de transmisie a sunetului este de aproximativ 35 dB

19/06/09

29

AuzAuzulul normal normal

Curbele audiometrice

Audiometria tonală liminară (cu Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)sunete pure)

normale sunt cele la care pragurile nu sunt mai jos de 15 dB (la copii) și de 25 dB (la adulţi). Pragurile din Pragurile din conducerea aeriană sunt suprapuse peste pragurile din conducerea osoasă

Hipoacuzia de transmisieHipoacuzia de transmisieApare în momentul în care

Audiometria tonală liminară (cu Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)sunete pure)

Apare în momentul în care pragurile din conducerea aeriană sunt situate mai jos decât normal, în timp ce pragurile în conducerea osoasă se găsesc în zona normalului. Diferenţa dintre CA și CO se numește CA și CO se numește Rinne negativ audiometric. În acest tip de hipoacuzii, pierderea de auz este mai accentuată pe frecvenţele grave.

19/06/09

30

Hipoacuzia neurosenzorialăHipoacuzia neurosenzorială

Nu există o diferenţă mai mare de 5 dB între

Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)

pragurile din conducerea aeriană și cele din conducerea osoasă, iar pierderea de auz este mai importantă pe frecvenţele acute. ţ

Hipoacuzia mixtăHipoacuzia mixtăÎn acest tip se întâlnesc atât caracteristici ale hipoacuziilor de transmisie (în zona

Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)

de transmisie (în zona frecvenţelor grave) cât și caracteristici ale hipoacuziilor neurosenzoriale (în zona frecvenţelor acute).Hipoacuzia mixtă apare fie ca o hipoacuzie neurosenzorială la care s-a suprapus o p pcomponentă de transmisie în deficitul auditiv, fie ca o hipoacuzie de transmisie care s-a labirintizat.

19/06/09

31

Capacitatea de a înţelege vorbirea este cel mai important aspect al funcţiei auditive umane

E l l i t t i f ă i f ţii

Audiometria vocală

Evaluarea auzului pentru tonuri pure oferă informaţii despre sensibilitatea auzului, dar numai informaţii limitate în ceea ce priveşte capacitatea de comunicare interumană. Este evidentă necesitatea evaluării prin stimulare specifică (foneme)

Vorbirea poate fi detectată la nivele de intensitate maiVorbirea poate fi detectată la nivele de intensitate mai mici decât este necesar pentru înţelegerea cuvântului şi gradul de înţelegere este legat de intensitatea semnalului, de tipul semnalului (cuvinte monosilabice, cuvinte bisilabice, propoziţii, fraze).

• Stimulul testelor audiometriei vocale este vorbirea sau materialul fonetic• Acesta poate fi reprezentat de: ◦ cuvinte mono- sau bisilabice

Audiometria vocalăAudiometria vocală

◦ cuvinte fără sens (logatomi)◦ propoziţii◦ numere◦ silabe

• Testele inteligibilităţii vorbirii trebuie să îndeplinească câteva condiţii:◦ cuvintele din listă să aibă același număr de silabe◦ să nu existe cuvinte cu sens dublu◦ să nu existe cuvinte cu sens dublu◦ pronunţarea structurilor să fie fixă◦ cuvintele să facă parte din vocabularul subiectului◦ listele de cuvinte sau propoziţii să fie echilibrate fonetic◦ listele să fie echivalente din punctul de vedere al gradului de dificultate◦ să existe materiale calibrate

19/06/09

32

TratamentTratament::

•Depinde de cauză•Antrenată de obstrucţia CAE – picături ce dizolvăţ pdopurile de cerumen• Efuziuni lichidiene in urechea medie – timpanostomie•Copii-otita seroasă-adenoidectomie –permite deschiderea trompei lui Eustachio

PrevenireaPrevenirea hipoacuzieihipoacuziei• Pierderea auzului legată de înaintarea in vârstă nu poatefi prevenită•Hipoacuzia cauzată de traumatisme severe evitarea•Hipoacuzia cauzată de traumatisme severe – evitareaexpunerii la zgomote puternice• Pentru expunerea profesională la zgomote se recomandă utilizarea de echipament fono-protector•Vaccinarea copiilor – reduce riscul de boli infecţioase ce pot duce la pierderea permanentă a funcţiei auditive• Evitarea anumitor medicamente care lezează nervului• Evitarea anumitor medicamente care lezează nervuluiauditiv - aminoglicozide

19/06/09

33

ConcluziiConcluzii

•Atenţie la zgomote puternice și de lungă durată –surditatea apare după 5-7 ani și va fi progresivă! (Phil Collins, Beethoven, Wagner)

•Medicul ORL este cel care pune diagnosticul, tratează și urmărește evoluţia surdităţilor ajutat de un departamentde audiometrie bine utilat

FiziologiaFiziologia sistemuluisistemului vestibularvestibular• un proces complex, la care concură informaţiile proprioceptive, vizuale și vestibulareș• existenţa unei polarizări morfologice a celulei receptoare vestibulare – importantă pentru a înţelege rolul labirintului posterior în menţinerea echilibrului • această proprietate a celulelor p pciliate se datorează amplasării kinocilului întotdeauna de aceeași parte a fasciculului de stereocili la nivelul unei structuri receptoare

19/06/09

34

LabirintulLabirintul posteriorposterior

•Vestibulul - între casa timpanului și CAI

•Canalele semicirculare orientate în cele 3 dimensiuni ale spatiului:•C.S. extern(orizontal)•C.S. superior•C S posterior•C.S. posterior

LichideleLichidele labirinticelabirintice• Labirintul membranos - endolimfă• Canalul cohlear - endolimfă de 2 tipuri:

perilimfa

tipuri:◦ subtectorială (nutritivă)◦ supratectrorială (rol mecanic)

• Perilimfa - mai abundentă la nivelulvestibulului, ramplelor• Compoziţia chimică este diferita:◦ perilimfa ≈ lichid cerebrospinal (K ↓(5-7 l/l N ↑(135 150 l/l)

endolimfa

7mmol/l, Na↑(135-150mmol/l)◦ endolimfa≈lichid intracelular (K ↑140-160mmoli/l, Na↓13-16mmoli/l)◦ cortilimfa - concentraţie mare de proteine

19/06/09

35

CanaleleCanalele semicircularesemicirculare

• Structurile ce stau la baza mecanismului vestibular de menţinere a echilibrului sunt reprezentate de canalele semicirculare, utricula și sacula.• La nivelul utriculei și saculei

l organul receptor este organizat sub forma maculelor și este receptiv la modificări ale acceleraţiei liniare.

UtriculaUtricula șșii saculasacula• Sunt cavităţi membranoase• Conţin fiecare o arie micăsenzoriala (macula) de aproximativsenzoriala (macula) de aproximativ2 mm situată în plan orizontalpentru utriculă și respectiv în plan vertical pentru saculă• Fiecare maculă este formată din celule paroase acoperite de o membrană gelatinoasă (otolitică)

i i l i i d care conţine cristale mici de carbonat de Ca și proteine –otoliţi• Macula utriculei detecteazămișcarea capului în plan orizontal iarmacula saculei în plan vertical

19/06/09

36

Macula Macula saculeisaculei șșii utriculeiutriculei• Este formată din celule paroase care prezintă:

◦ 50 – 70 cili numiţi stereocili

◦ 1 cil voluminos și mai lung numit kinocil

◦ sunt legate în partea superioară prinfilamente de atașare subţiri

• Deplasarea cililor în direcţia kinociluluiproduce deschiderea canalelor de K și de Ca cu producerea depolarizării celulelor păroase

• Deplasarea cililor în sens opus kinociluluidetermină hiperpolarizarea celulei

• Celulele păroase descarcă neurotransmiţător • Celulele păroase descarcă neurotransmiţător care influenţează rata de descărcare a fibrelorvestibulare nervoase componente a nervuluivestibulocohlearVIII:

Repaus: 100 imp/secDepolarizare: >100imp/secHiperpolarizare: < 100 imp/sec

• Organul receptor este alcătuit din celule de susţinere și celule ciliate ale căror cili

t ţi l î l b ţi î t ă sunt parţial înglobaţi într-o masă gelatinoasă formată din mucopolizaharide. • Pe suprafaţa acesteia se află cristale de carbonat de calciu (otoliţi).• Sub acţiunea unei acceleraţii lineare, greutatea membranei otolitice determină,

d f prin inerţie, modificarea presiunii exercitate asupra cililor determinând deflectarea acestora• Se modifică astfel potenţialul de repaus si celulele senzoriale sunt stimulate.

19/06/09

37

• La baza celulelor ciliate se găsesc sinapsele cu fibrele aferente vestibulare•Celulele ciliate din criste și macule au principii structurale similare• Sunt mecanoreceptori ce răspund la forţe cu acţiune tangenţială asupra cililor

•Celulele receptoare vestibulare sunt prevăzute cu un kinocil•Kinocilul este mobil, situat în canalul semicircular orizontal (CSO) spre utriculă și în canalele verticale în

ă i l ipartea opusă utriculei

19/06/09

38

• Kinocilul este plasat întotdeauna de aceeași parte a stereocililor, aceasta conferă polaritatea morfologică a organelor receptoare din canalele semicirculare

Stereocilii:◦ceilalţi cili ai celulelor ce a ţ c a ce u e o receptoare ◦(aproximativ 60 pentru fiecare celulă)◦ imobili◦ legaţi între ei prin punţilegaţi între ei prin punţi◦ se mișcă solidar cu kinocilul

19/06/09

39

La nivelul CSO :◦ kinocilii sunt plasaţi

FiziologiaFiziologia sistemuluisistemului vestibularvestibular

p ţîntotdeauna spre utriculă ◦ în canalele verticale kinocilii sunt plasaţi în sens opus utriculei◦ canalele semicirculare sunt stimulate de acceleraţii angulare

• Stimulii fiziologici ai aparatului vestibular = deplasarea în spaţiu l i i l i (d l ă i

FiziologiaFiziologia sistemuluisistemului vestibularvestibular

a capului și corpului (deplasări liniare și rotaţii)• Endolimfa este de 2–3 ori mai vâscoasă decât apa → rotaţia capului în planul unui canal semicircular este urmată, cu o ,anumită latenţă, de deplasarea endolimfei în sens opus (datorită forţelor de inerţie)

19/06/09

40

•Mișcarea capului este activă doar pe canalul semicircular în planul căruia se execută mișcarea de rotaţie.• A ti it t i t l i tib l tă it l i

FiziologiaFiziologia sistemuluisistemului vestibularvestibular

• Activitatea sistemului vestibular respectă anumite legi, cunoscute drept legile lui Ewald și Flourens:◦ mișcările reacţionale motorii sunt în sensul mișcării endolimfei (Ewald)◦ în CSO curentul ampulipet este cel mai activ, iar în cele verticale cel ampulifug (Ewald)◦ curentul endolimfatic cel mai activ dă sensul secusei rapide a nistagmusului (Ewald)g ( )◦ fiecare canal semicircular determină nistagmus în planul său (Flourens)◦ vertij și secusa rapidă în direcţia labirintului hipervalent◦ secusa lentă, devierile segmentare și tronculare în direcţia labirintului hipovalent

Cupula:◦ are o densitate apropiată

CanaleleCanalele semicircularesemicirculare

p pde a endolimfei◦ se mișcă sub acţiunea endolimfei ce se supune legii inerţiei deflectând cilii senzoriali în direcţia curgerii endolimfei

19/06/09

41

•Curentul endolimfatic antrenează în mișcarea sa și

l

FiziologiaFiziologia sistemuluisistemului vestibularvestibular

cupula• Structura sa gelatinoasă îi permite deplasarea la impulsuri foarte fine de mișcare a endolimfei•A l l i d •Aplecarea cupulei de o parte sau alta a poziţiei de echilibru antrenează mișcarea fasciculului de stereocili și a kinocilului

• ieșirea kinocililor și stereocililordin starea de repaus modifică rata

FiziologiaFiziologia sistemuluisistemului vestibularvestibular

descărcărilor impulsurilor nervoase la nivelul terminaţiilor aferente ale celulelor ciliate• de la un vestibul (cel depolarizat) sunt transmise i f ii i ii ii informaţii excitatorii spre centrii superiori, iar de la celălalt (hiperpolarizat) sunt transmise informaţii inhibitoare

19/06/09

42

•Acest mecanism reprezintă baza neurofiziologică a reflexului vestibulo ocular

FiziologiaFiziologia sistemuluisistemului vestibularvestibular

reflexului vestibulo-ocular (RVO) și intervine:◦ în menţinerea echilibrului◦ în stabilizarea pe retină a câmpului vizual în timpul acceleraţiilor angulare sau acceleraţiilor angulare sau liniare ale capului și corpului◦ în orientarea spaţială

• influxul nervos ce se formează în terminaţiile

FiziologiaFiziologia sistemuluisistemului vestibularvestibular

aferente ale protoneuronului vestibular este codificat și transmis mai departe spre ganglionul Scarpa • prin axonii primului neuron l ăii ib l i f i al căii vestibulare, informaţia

ajunge la nucleii vestibulari• axonii fac sinapsă cu deutoneuronul căii vestibulare

19/06/09

43

•Neuronii sunt de 2 tipuri:◦ excitatori

FiziologiaFiziologia sistemuluisistemului vestibularvestibular

◦ inhibitori

•Această proprietate se reflectă în transmiterea informaţiei vestibulare spre:◦ nivelele superioare (cerebel)◦ nucleii oculomotori◦ motoneuronii din coarnele anterioare medulare

• Transmiterea se realizează în mod selectiv (stimulator pe anumite căi și inhibitor pe altele)

La nivelul CSO :• kinocilii fiind orientaţi spre utriculă→ deplasarea

FiziologiaFiziologia sistemuluisistemului vestibularvestibular

ţ p pampulipetă a endolimfei crește rata descărcărilor în terminaţiile nervoase → apariţita unui influx nervos stimulator ce va fi transmis spre nucleii vestibulari

19/06/09

44

• În canalele verticale deplasarea kinocililor spre utriculă declanșează un influx nervos inhibitor spre nucleii

FiziologiaFiziologia sistemuluisistemului vestibularvestibular

vestibulari

DetectareaDetectarea pozipoziţţieiiei capuluicapului• Capul este în poziţie ridicată/verticală:◦ macula utriculei este situată în poziţie

orizontală și va detecta mișcările în plan orizontal:

Stânga/dreaptaÎnainte/înapoi

◦ macula saculei este situată în poziţieverticală și va detecta mișcarile în plan vertical:

Sus/josÎnainte/înapoi

• Capul este în poziţie orizontală:◦ macula saculei este situată in poziţieorizontală și va detecta mișcările în plan orizontală și va detecta mișcările în plan orizontal:

Stânga/dreaptaÎnainte/înapoi

19/06/09

45

DetectareaDetectarea acceleraacceleraţţieiiei liniareliniare•Deplasarea capului determinăo mișcare a otoliţilor în sensopus datorită densităţii de 2-3 p ţori mai mare decât a lichiduluidin jur• Se produce o înclinare acililor și secundar o depolarizare, respectivhiperpolarizare a celulelorpăroase (în funcţie de tipul de

Viteza de deplasare

Rata de descărcare a fb. nerv.

p ( ţ pinclinare: spre kinocil sauinvers)•Deplasarea are loc atâta timpcât există acceleraţie

Timp

ReflexulReflexul vestibulovestibulo--ocularocular

• La înclinarea capului se produce o modificare a poziţieiochilor care ar duce la ochilor care ar duce la pierderea imaginii• Pentru menţinerea uneiimagini stabile are loc o mișcare automată a globilor oculari în sens opus mișcării capului• Reflexul include: canale• Reflexul include: canalesemicirculare nervulvestibular fasciculul medial logitudinal nucleiioculomotori

19/06/09

46

• Protoneuronul – ggl. Scarpa, situat in CAIPrelungirile dendridice formează nv. sacularși utricular iar axonii formeaza nv. vestibular

CCăăileile vestibularevestibulare

vestibular• Deutoneuronul – nucleii vestibulari. Axonii lor – mai multe tracturi cu diverse conexiuni:◦ vestibulo-spinale - coordonarea mișcărilorcapului și membrelor◦ vestibulo-cerebeloase - păstrarea echilibrului◦ conexiuni în nucleii oculomotori - reflexeoculocefalogire - urmărirea obiectelor cu privirea◦ vestibulo-corticale - conștientizarea poziţiei în spaţiu◦ conexiuni cu substanţa reticulatătalamica/pontină-realizarea mișcărilor nistagmice

SegmentulSegmentul central al central al analizatoruluianalizatoruluivestibulovestibulo--cohlearcohlear• Aria audio-senzorială - 41 Brodman, de-a lungul șanţuluiSylviusSylvius.• Sunetele înalte sunt recepţionate în partea profundă a girusului iar cele joase în cea superficială.• Ariile audiopsihică - 42 Brodman și audiognozica 22 Brodman - sediul percepţiei și gnozei sunetelor. Lezarea lorduce la surditate verbală (pacientul cu un auz și inteligenţă normale nu este capabil să înţeleagă nici un cuvânt perceput).• Ariile vestibulare-girusul temporal superior. Lezarea lorduce la vertij spontan, devieri conjugate ale capului si ochilor.• Centrii secundari din girusul frontal superior și mijlociu. Lezarea lor duce la pierderea noţiunii de poziţie și tulburăriapraxice la mers (postură înclinată în faţă, pașii mici).

19/06/09

47

Efectul stimulării receptorilor Efectul stimulării receptorilor vestibulari vestibulari • Vertij – senzaţie de rotire a mediului înconjurător sau a subiectuluiînconjurător sau a subiectului• Fenomene vegetative:◦ Greaţă◦ Paloare◦ Transpiraţii◦ Vărsături - periculoase deoarece, prin repetare, determină deshidratarea

i l i i i tit i i organismului, ceea ce impune instituirea unui tratament perfuzabil de reechilibrare

• Obiectivarea clinică - nistagmusul =mișcare conjugată, ritmică a globilor oculari, alcătuită dintr-o fază lentă și una rapidă.

19/06/09

48

• Faza lentă este origine vestibulară• Ia naștere la nivelul receptorilor vestibulari stimulaţi care

NistagmusulNistagmusul

ș p ţtrimit aferenţe stimulatoare spre nucleii vestibulari ipsilaterali•De aici, prin fasciculul longitudinal median, sunt stimulaţi motoneuronii mușchilor drept intern ipsilateral și drept extern contralateral, ceea ce va determina rotirea globilor oculari în partea opusă canalului semicircular stimulat•Aceasta este secusa lentă a nistagmusului, opusă direcţiei de rotaţie a capului

• Secusa rapidă are sens invers celei lente • Este de fapt mișcarea de revenire a globilor oculari din

NistagmusulNistagmusul

p ș gpoziţia laterală extremă spre poziţia de echilibru• Fiind mai ușor observabilă clinic, s-a stabilit ca aceasta să definească sensul nistagmusului

19/06/09

49

•Alături de vertij poate surveni doar senzaţie de ameţeală și tulburări de echilibru

Efectul stimulării receptorilor vestibulari Efectul stimulării receptorilor vestibulari

•Ameţeala este o acuză importantă în rândul populaţiei generale: 5% din consultaţiile generale și 30% din consultaţiile de specialitate • Simptomatologia descrisă este subiectivă și nu există nici o metodă obiectivă care să ateste prezenţa și gradul

lameţelii

•Ameţeala se poate datora unei perturbări survenite:◦ La nivelul receptorilor senzoriali vestibulari din

Efectul stimulării receptorilor vestibulari Efectul stimulării receptorilor vestibulari

purechea internă (cristele ampulare și maculele utriculară și saculară) sau nervul vestibular◦ La nivelul conexiunilor dintre nucleii vestibulari și diferite structuri ale nevraxului (cerebel, nucleii nervilor oculomotori, cortexul cerebral)

19/06/09

50

•O disfuncţie survenită în oricare din structurile amintite modifică procesul de generare, integrare sau modulare a

Efectul stimulării receptorilor vestibulari Efectul stimulării receptorilor vestibulari

stimulilor ce implică activarea sistemelor descrise mai sus și poate genera ameţeală sau vertij

• Informaţiile oferite de:◦ vedere

Efectul stimulării receptorilor vestibulari Efectul stimulării receptorilor vestibulari

◦ proprioceptorii din talpă ◦ receptorii vestibulari

asigură echilibrul, cu alte cuvinte ortostatismul și mersul corect•Acest proces complex de echilibrare permanentă la Acest proces complex de echilibrare permanentă la condiţiile mediului exterior se desfășoară în mod automat, după un model creat și învăţat în primul an de viaţă

19/06/09

51

• Echilibrul nu are nici o conexiune externă directă cu mediul

Efectul stimulării receptorilor vestibulari Efectul stimulării receptorilor vestibulari

•Nu există un organ propriu-zis al echilibrului.• Echilibrul este menţinut datorită unui aport egal, perfect simetric de informaţii ce ajung la nucleii vestibulari

• Impulsurile aferente influenţează inconștient poziţia capului și a corpului

Efectul stimulării receptorilor vestibulari Efectul stimulării receptorilor vestibulari

•Orice intervenţie bruscă sau lent progresivă ce “deranjează” acest echilibru fiziologic intră în domeniul patologicului și determină:◦ vertij propriu-zis◦ nesiguranţă în mers sau în menţinerea poziţiei g ţ ţ p ţortostatice

19/06/09

52

Diagnostic Diagnostic diferendiferenţţialialVertij adevărat:• de origine vestibulară:

rotator (aproape întotdeauna

Senzaţie de ameţeală:senzaţie de “beţie” sau de kinetoză (rău

de mișcare)rotator (aproape întotdeauna această iluzie rotatorie de mișcare corespunde unei leziuni periferice)episodicînsoţit de fenomene vegetative importante (greaţă, vărsături, transpiraţii, tahicardie)diminuat de fixarea unei ţinte luminoase;sensul de rotaţie este spre vestibulul hi l

cvasi-permanentă,de intensitate scăzutăneinhibată de fixarea unei ţinte

luminoasesenzaţie de “cap tulbure”, de “neclaritate

în gândire”, de plutire, de înot în aer, de năuceală

mișcarea unei ţinte luminoase agraveazăstarea de ameţeală

hipovalentsemnul obiectiv de evidenţiere a vertijului este nistagmusul

• de origine non-vestibulară:senzaţia de învârtire doar în cappeisajul rămâne nemișcatnu apare nistagmus

ţ

ExplorareaExplorarea aparatuluiaparatului vestibularvestibular

•Căutarea nistagmusului spontan◦ În diferite poziţii ale globilor oculari se caută apariţia p ţ g p ţsecuselor nistagmice◦ Pacientul este rugat să stea cu capul nemișcat și să privească iniţial drept înainte. Apoi este rugat să privească, pe rând, în cele 4 punct cardinale (20º), trecând de fiecare dată prin privirea drept înainte

19/06/09

53

• Pentru o mai bună fidelitate nistagmusul spontan se caută sub ochelari Frenzel (care au 20D și pacientul nu

ExplorareaExplorarea aparatuluiaparatului vestibularvestibular

poate face fixare vizuală atât timp cât îi poartă, iar examinatorul poate vedea foarte bine mișcarea globului ocular) sau cu camera în infraroșu.•Căutarea nistagmusului poziţional:◦ decubit dorsal cu capul situat median și lateral

(dreapta și stânga)◦ decubit lateral dreapta și stânga◦ poziţia Dix & Hallpike

Deviaţii segmentareDeviaţii segmentare

• Existenţa unui dezechilibru între informaţiile primite de sistemul nervos central de la cele două vestibule → pe cale reflexelor vestibulo-spinale, deviaţii corespunzătoare a braţelor.

19/06/09

54

Proba braţelor întinse Proba braţelor întinse

• pacientul stă pe un scaun• fără să se spijine de spătarp j p• cu ambele braţe întinse în faţă• cu indexul întins• este rugat să închidă ochii și se urmărește devierea indexului în plan vertical sau orizontal• dacă aceasta apare devierea se face de partea • dacă aceasta apare, devierea se face de partea vestibulului hipovalent

Proba indicaţieiProba indicaţiei

• în aceeași poziţie• pacientul este rugat să indice cu fiecare index, pe rând, p g pexact poziţia indexului examinatorului• după câteva mișcări efectuate cu ochii deschiși pentru a-și fixa în memorie reperul de indicat, pacientul trebuie să repete mișcarea cu ochii închiși• în cazul unei afectări vestibulare, pacientul nu va reuși, p șcel puţin cu o mână, să indice exact poziţia indexului examinatorului

19/06/09

55

Proba Romberg Proba Romberg

• pacientul stă în picioare• cu vârfurile și călcâiele lipite• braţele întinse în faţă • ochii închiși• se notează impulsurile corpului, care pot avea loc în plan frontal sau antero-posterior• această probă se poate sensibiliza, fie ţinând picioarele în tandem, alternativ cu fiecare în faţă (Romberg sensibilizat), fie cerând pacientului să stea într-un picior (Romberg unipodal)• căderea spre una din părţile laterale indică vestibulul hipovalent.

PProbe dinamicerobe dinamice

• pacientul merge pe loc cu ochii închiși fie 50 de pași (proba Fukuda), fie 2 minute (proba Unterberger)• „proba mersului în stea”, în care pacientul, după câteva deplasări faţă-spate cu ochii deschiși, este rugat să continue deplasarea de această dată cu ochii închiși; devierea de partea vestibulului hipovalent va determina descrierea unui traseu asemănător unei stele

19/06/09

56

•Nu trebuie să uităm de fiecare dată să investigăm clinic și funcţia cerebelului, având în vedere rolul său extrem de important în menţinerea posturii și a echilibrului.• proba indice-nas în care pacientul, după câteva mișcări de atingere direct a vârfului nasului cu fiecare index, privind drept g p pînainte, este rugat să repete mișcarea cu ochii închiși. • Proba permite evidenţierea unei dismetrii sau a tremorului intenţional, semne de afectare cranial faţă de nucleii vestibulari• proba adiadocokineziei – pacientul este pus să stea cu b l î i i ă f i ă i d ă i âi il braţele întinse și să efectueze mișcări de răsucire a mâinilor, cu palmele în sus și în jos, întâi cu ochii deschiși și apoi cu ochii închiși, cât de repede poate. • Apariţia unei diferenţe în mișcarea uneia din mâini indică, de asemenea, o leziune cerebeloasă.