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ANATOMIA PALPATORIA
ESTRUCTURAS ÓSEAS EIAS (Espina Ilíaca Antero Superior)
Situada en la parte anterior de la pelvis, es el inicio de las crestasiliacas.
Palpación:
En D. Supino dejando caer la pierna fuera de la camilla (ligera ABD).
Relaciones:
- En las EIAS SE INSERTA el Ligamento Inguinal (va desde eltubérculo púbico hasta la EIAS).
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- Origen del Sartorio y del Tensor de la Fascia Lata.- Por su parte interior y muy cerca entre el origen del Ligamento
Inguinal y la EIAS pasa el nervio femoral cutáneo.
EIPS (Espina Ilíaca Postero Superior)
Situada en la parte posterior de la pelvis, y frente a la ASI, es el finalde las crestas iliacas y se palpan 2 salientes. Se suele apreciar 2hoyuelos que corresponden con estas 2 espinas.
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A través de las EIPS podemos localizar las vértebras lumbares y lashemibases del sacro que están situadas medialmente y algo inferior.
Relaciones:
- En las EIPS SE INSERTA el Ligamento Sacroilíaco posteriory el Ligamento Sacrociatico Mayor o sacrotuberoso.
CRESTAS ILIACAS.
Las localizamos en la cintura, siguiendo su trayecto desde las EIAShasta las EIPS.
Palpación: En D. Supino, D. Prono, D. Lateral.
Relaciones:
- ORIGEN en la cara externa de las fibras del Glúteo medio encasi la totalidad de su recorrido desde la parte anterior en lasEIAS.
- Sirven como referencia ósea para abordar la palpación delmúsculo Psoas Ilíaco situado en la fosa ilíaca interna.
- Sirven de referencia en su parte más alta para localizar lavértebra L4, colocando nuestras manos sobre las crestas yextendiendo los pulgares en línea horizontal hacia la columna.
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ISQUIONES.
Palpación:
En D. Prono, realizando una presión craneal y anterior en el pliegueglúteo horizontal, hasta encontrar una protuberancia.
En D. Lateral también se puede palpar. La flexión de caderapermite diferenciar los isquiones del Glúteo Mayor.
Relaciones:
- Justo por debajo palpamos la INSERCION de losIsquiotibiales y por encima la INSERCION del ligamentoSacrociático Mayor o Sacrotuberoso. Que asciende verticalcomo una cuerda hacia la base del sacro y EIPS.
- INSERCION del tendón de cabeza larga del músculobíceps femoral e INSERCION de fibras del Aductor Mayor
- En el borde lateral de la tuberosidad isquiática tieneORIGEN el músculo Cuadrado Crural que se inserta en lacresta intertrocantérica del fémur.
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RAMAS PÚBICAS.
Localizadas a la altura de ambos trocánteres mayores, se puedenpalpar con los dedos en pinza acercándonos a la línea media. Ambasramas están unidas por la articulación de la sínfisis púbica.
Palpación:
Es fácil palparlas con el paciente en D. Supino, descendemos por laEIAS y en esa línea nos encontramos las ramas púbicas.
O bien, situamos las manos planas a nivel de trocánter mayor y lospulgares se dirigen horizontalmente hacia el monte de venus.
En la mujer, buscando una prominencia ósea que es la espina delpubis, y se halla en la parte más interna de la rama superior delpubis, muy cerca de la sínfisis púbica.
En los hombres, el cordón espermático se halla en ese mismo puntocuando se palpa. Hacerlo con cuidado porque es muy doloroso.
Relaciones:
- INSERCION del ligamento inguinal.
- En el pubis se INSERTA el grupo muscular Abdominal(Recto Abdominal y Oblícuos).
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- En el pubis desde su parte más alta y hasta la sínfisis púbica,se ORIGINAN escalonadamente el grupo muscularAbductor, que se insertan en la línea áspera del fémur tambiénde modo escalonado. Pectíneo, Aductor largo, Aductorcorto, Aductor mayor, Aductor mínimo.
- ORIGEN del músculo Grácil o Recto interno, donde seinserta en parte superior de la cara medial de la tibia juntolos músculos sartorio y semitendinoso formando la “patade ganso superficial”.
FOSA ILIACA EXTERNA.
Por debajo de la cresta iliaca, ocupada por la musculatura glútea: elplano superficial del Glúteo Mayor tiene su ORIGEN en la FosaIlíaca Externa y el Glúteo Medio y menor también.
Inmediatamente por debajo de la fosa externa está el acetábulo.
FOSA ILIACA INTERNA.
Palpación:
En un abordaje interior desde las EIAS con los dedos intentamosrebasar la cresta iliaca hacia el interior de la cavidad pélvica parallegar al músculo Iliaco. Pedimos al paciente que realice una Flexiónde Rodilla.
Relaciones:
- Superficie de la Fosa Iliaca interna, ocupada por elmúsculo Iliaco, y desde ahí junto con el Psoas se insertaen el trocánter menor del fémur.
- Por arriba la cresta iliaca con su labio interno. Por detrás yen superior la tuberosidad ilíaca. Inmediatamente pordebajo de ella está la cara articular de la sacroilíaca. Pordelante EIAS y EIAI. Por debajo el cuerpo del isquiondetrás y pubis delante.
- Delante, en EIAS INSERCION del Sartorio y Tensor deFascia Lata y Ligamento Inguinal.
- INSERCION del Recto Femoral en la EIAI. Escotadura para elpaso del psoas.
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SACRO.
Por la parte superior lo podemos localizar un poco más arriba de lasEIPS y hasta llegar a la apófisis espinosa de la vértebra L5. A laaltura de las EIPS se localiza la vértebra S2. Y por la parteinferior, al comienzo del pliegue interglúteo.
Palpación:
En D. Prono o bien sentado flexionando el tronco hacia delante.
Movimientos:- Nutación: el platillo sacro bascula hacia delante y abajo- Contranutación: la base sacra bascula hacia atrás y arriba.
En cuanto a musculatura en él tienen su ORIGEN Piramidal yGlúteo Mayor.
AIL: Vértice inferior del sacro, donde se une al coxis. Seensancha a ambos lados formando un saliente a izda y dcha.
SURCOS: Se palpan medialmente a las EIPS, formados por unhundimiento entre el sacro (más profundo) y el ilíaco (másposterior).
CRESTA SACRA: Situada en la línea media del sacro, dondepodemos palpar 3-4 pequeñas apófisis. Palpar con todos losdedos siguiendo las apófisis espinosas lumbares hacia abajo,por la cara posterior del sacro en su parte media. Sifriccionamos transversalmente notaremos mejor estaestructura.
PRIMERA VERTEBRA SACRA (S1): Desde la columna lumbar,deslizando las manos en sentido descendente, tomamoscontacto con la base del sacro o primera vértebra sacra.
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SEGUNDA VERTEBRA SACRA (S2): A la altura de las EIPS.Una fosita más o menos marcada, que se sitúa en dirección a laASI, que se corresponde más o menos con la EIPS, se traza unalínea imaginaria entre ellas, y el punto medio de esta líneacorresponde al segundo tubérculo de la cresta sacra media.
Relaciones:
- Ligamentos sacroiliacos. Anteriormente y posterior, fibrastransversales unen sacro e iliacos.
- Ligamentos sacrotuberosos o ciaticos mayor. Por la parteposterior con origen en EIPS del iliaco.
- Ligamentos sacroespinosos, origen en sacro en su parteinferior, con origen también en coxis y desde ahí dirige susfibras hacia la espina ciática.
- Ligamentos sacrocoxigeos, anterior y posterior.- Ligamento supraespinoso,.. recorre toda la espina dorsal
terminando el los sacrocoxigeos posteriores.- Se relaciona con los ligamentos iliolumbares que pueden
verse afectados con una lesión en la ASI. - Por su cara anterior y lateralmente se relaciona con el músculo
Psoas que pasa o descansa sobre la ASI.- A través de sus 8 agujeros sacros penetran nervios y
vasos que se distribuyen en la pelvis y hacia los miembrosinferiores.
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COXIS:
Localizado en la porción superior del pliegue interglúteo. Desde lalínea articular con el sacro. Contorno segmentado palpable hasta lapunta del coxis. Puede encontrarse ésta más o menos curvada haciaanterior, posterior o lateroflexión.
Puede palparse de modo lateral pulsando en ballesteos y tambiénpodemos observar su movimiento respiratorio anterior y posterior ensentido inverso a los movimientos respiratorios del sacro.
Relaciones:
Inserción de ligamentos del diafragma pélvico (Pubocoxigeos,Iliocoxigeos, Isquiocoxigeos, sacrocoxigeos).
LUMBARES.
* APOFISIS ESPINOSAS DE L1-L5: Abultamientos a lo largo dela línea media de la espalda. Desde la base del sacro hacia arribalocalizamos la apófisis de la vértebra L5, más arriba se vansucediendo hasta llegar a la vértebra L1. La vértebra L5 searticula con el sacro.
Relaciones:
Ligamentos iliolumbares que se originan en las apófisistransversas, en el vértice y borde inferior de las vértebras L5 y L4y desde ahí irradia hacia el ilíaco a la altura de la cresta ilíaca.
Palpación:
Situar la vértebra L4 colocando nuestros índices a la altura de lascrestas ilíacas y llevando nuestros pulgares hacia dicha apófisis.
Las vértebras lumbares están situadas en la región lumbar entre la12ª Dorsal y el sacro, y son cinco, de L1 a L5. La vértebra L5articula con la base del sacro.
FÉMUR.
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Palpación:
-Cabeza del fémur, cara posterior:
Paciente en D. Prono, llevamos la cadera a rotación interna de formaque la cabeza gire hacia atrás resultando más accesible a través delGlúteo Mayor, entre el Trocánter Mayor y la cara externa del Ilíaco.
Palpamos el Trocánter (hueso de la cadera) y vamos hacia dentro,con la pierna en flexión, giramos la pierna hacia fuera y dentro demodo que se note como rota la cabeza femoral.
-Cabeza del fémur, cara anterior:
El paciente en D. Lateral, el terapeuta detrás. Una mano se coloca enla parte antero externa de la cadera para hacer una presa entre todoslos dedos en la parte anterior de la cadera, la otra mano se sitúa enel borde interno del muslo mediante una presa en cuna, por encimade la rodilla, se hace extensión de cadera, el terapeuta sujeta la
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pelvis del paciente por detrás con su cadera. Se percibe bajo losdedos la cabeza (como una bola que toca los dedos).
TROCANTER MAYOR:
En D. Lateral, con la rodilla flexionada, se aprecia claramente comosobresale de la cadera. Tomando como referencia la EIPSdesplazamos el pulgar hacia abajo hasta tocar el Trocánter Mayor.
En D. Supino, dejando la pierna por fuera de la camilla (ligera ABD)para relajar la musculatura contigua. En la depresión cutánea creadapor la ABD podemos palpar el Trocánter Mayor.
En D. Prono, con la pierna flexionada 90º. Sujetamos el pie delpaciente con una mano y con la otra el Trocánter Mayor. Realizamosrotación interna y externa del Fémur.
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Relaciones:
En su cara externa se INSERTA el Glúteo Mediano.
En su cara interna se INSERTAN Obturador externo, Obturadorinterno y Géminos.
En el borde superior se INSERTA el Piramidal.
En el borde inferior se INSERTA el Vasto externo.
En el borde posterior se INSERTA el Cuadrado Crural.
En el borde anterior se INSERTA el Glúteo Menor.
LIGAMENTOS / TEJIDO CONJUNTIVO
LIGAMENTOS.
Su palpación debe ser perpendicular intentando hacer “saltar” lacuerda fibrosa.
* ILIOLUMBARES: Se palpa entre la cresta iliaca y apófisistransversas de las vértebras L4 y L5.
El Ligamento Iliolumbar tiene 2 haces, el superior va de lacresta iliaca a L4, y el inferior va de la cresta iliaca a L5.
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* SACROILIACOS POSTERIORES: Forman el surcosacroilíaco. Paciente en D. Prono. Se palpan a lo largo delsurco, entre el Sacro y la EIPS (a 1 o 2 cm por debajo).
* SACROCIATICOS:
MAYOR: (o Sacrotuberoso). Se encuentra situado a nivel delas EIPS y cara lateral del Coxis.
En D. Prono, desde el isquion (superficie interna)ascenderemos para encontrar un cordón grueso y casirígido, dispuesto verticalmente hasta el Sacro.
Son más fáciles de localizar en Extensión de cadera y ligerarotación.
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MENOR: (o Sacroespinoso). Situado en el borde lateral delas 3 últimas vértebras sacras y el Coxis, insertando en laespina ciática.
Desde el AIL Sacro se origina en dirección lateral, caudal yanterior hasta la espina ciática. Su palpación debe serprofunda y se realiza en sentido lateral interno intentandolibrar el Sacrociático Mayor.
TRIÁNGULO DE ESCARPA
En la cara anterior del muslo definido por 3 elementos:
Ligamento Inguinal: Se origina en la EIAS hasta la espinadel pubis.
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Sartorio: Se origina en la EIAS cruza diagonalmente hacia lacara interna del muslo hasta llegar a la pata de ganso dondese inserta. Para apreciarlo mejor le pedimos al paciente queponga la pierna en la postura de sastre (Flex+ABD+Rot Ext) yaguantándola en vilo.
Aductor medio como la cara del triángulo interna o medial.
El suelo del triángulo estaría compuesto por una porción delPsoas e inmediatamente después y hacia abajo por el musculoPectíneo, y en el caso de la otra visión de autor, también sería acontinuación como suelo el aductor medio.
En el triángulo de dentro a fuera encontramos: Vena femoral, Arteriafemoral y Nervio femoral. También ganglios linfáticos.
Palpación Triangulo Scarpa:
D. Supino, con ligera flexión de cadera, abducción y rotación externa.
Palpación SARTORIO:
PORCION PROXIMAL: Paciente en D. Supino. Se le pide al pacienteuna contracción isométrica mientras hace una extensión casicompleta de rodilla asociada a una ligera extensión de cadera. Se lesitúa la cadera en ligera rotación externa para aplicar resistencia en la
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parte inferior de la pierna pidiéndole ADD de cadera. Se palpa eltendón (es el más interno de los tres: Tensor, Recto y Sartorio)en la espina ilíaca y más abajo.
PORCION DISTAL: Se palpa separándolo del Vasto interno. Selocaliza el extremo superior del borde interno de la tibia y se sitúanlos dedos como en la figura. La inserción en la pata de ganso sepalpa pidiéndole al paciente una flexión de rodilla y rotacióninterna isométrica y si procede una contracción-relajación parapercibir el tendón, justo debajo del dedo anular.
Recto Interno o Grácil: En la cara interna del muslo, es elADDuctor más medial. Tiene su ORIGEN en la rama inferior delpubis. Y se INSERTA en la pata de ganso superficial.
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TENSOR DE LA FASCIA LATA Y CINTILLA ILIOTIBIAL
Se origina en la EIAS y termina en la Fascia Lata.
La Fascia Lata es una banda fibrosa larga y plana como una cinta querecorre la cara externa del muslo y termina en el tubérculo de Gerdy.
La Cintilla Iliotibial es un refuerzo de la fascia lata, que se origina enla cresta ilíaca, y termina en el tubérculo de Gerdy.
Cerca de la rodilla es muy fácil distinguir, tiene la consistenciade un cable.
Para apreciar el Tensor y la Cintilla colocamos al paciente en D.Lateral o D. Supino y le pedimos Rotación Externa de Cadera .
BURSA TROCANTÉREA. (Tenemos 3 Bursas serosas).
La 1ª, La menor, se sitúa entre el Trocánter Mayor y el Glúteo Menor
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La 2ª, entre el Glúteo Medio y el Trocánter Mayor.
La 3ª, la más grande e importante, se localiza entre el GlúteoMayor y el Tendón del Glúteo Medio. Su función es permitir eldeslizamiento del tendón del Glúteo Mayor y el Tensor de la FasciaLata cuando pasan sobre el Trocánter Mayor.
Sólo podemos palparla si está inflamada. Para su palpación elpaciente en D. Lateral con cadera y rodillas flexionadas a 90º.
GLÚTEO MAYOR
Es el músculo más grande y superficial de la nalga.
Origen: Desde la cara posterior del sacro, cara posterior del Coxis yla cresta ilíaca.
Inserción: Fémur y cintilla iliotibial.
Palpación: Paciente en D. Prono le pedimos que haga una Extensiónde Cadera con la Rodilla en Flexión. Ocupa todo el cachete. El pliegue
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glúteo, que tiene un trayecto prácticamente horizontal, secorresponde con el borde inferior del Glúteo Mayor.
GLÚTEO MEDIANO
Origen: Fosa Iliaca Externa.
Inserción: Trocánter Mayor.
Palpación: Paciente en D. Lateral, le pedimos que haga una ABD decadera contra-resistencia. Nosotros nos colocamos por detrás, y lepedimos que haga una Flexión de cadera 45º y Rotación Interna conla Rodilla Extendida, partimos de la parte anterior de la cresta ilíacahasta el borde superior del Trocánter Mayor. La mano que oponeresistencia se coloca en la parte inferior y lateral del muslo, porencima de la rodilla. Se puede palpar por debajo de la Cresta Iliaca anivel lateral.
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GLÚTEO MENOR
Se origina en la Fosa Iliaca Externa delante del Glúteo Mediano ytermina en el Trocánter Mayor. Es el menos palpable sólo esposible a través del Glúteo Medio. Para poder palparlo debemosdescender hacia el Trocánter y a través del Glúteo Medio profundizar.
Palpación:D. Lateral, con cadera y rodilla flexionada 90º, se pide al pacienteuna rotación interna de cadera. Colocamos la mano en cuna en laparte interna de la rodilla para provocar la rotación interna. La otramano en el borde superior del Trocánter Mayor y en la parte másanterior de la cresta ilíaca, abarcando así entre los dedos pulgar ymedio el Glúteo Menor, situado debajo del Glúteo Medio.
DELTOIDES GLUTEO:
Conjunto formado por el plano superficial del Glúteo Mayor pordetrás, el Tensor de la Fascia Lata por delante y la Fascia Lataen la cual terminan estos músculos en el refuerzo que supone lacintilla iliotibial.
PIRAMIDAL
Se origina en la cara anterior del Sacro pasa por debajo de laEscotadura Ciática y termina en el Trocánter Mayor.
El síndrome del piramidal es dolor en la parte baja del dorso y que vadesde el Sacro hasta la articulación de la cadera, debajo de la nalga yen la parte posterior del muslo hasta el hueco poplíteo. La nalgaduele mucho, sobre todo a la palpación, presionando por encima delPiramidal, lo mismo que en el ligamento del Trocánter.
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Palpación:D. Prono, con rodilla flexionada 90º, se hace rotación externa decadera (interna de rodilla).
D. Lateral con cadera en flexión de 45º y la rodilla flexionada 90º almismo tiempo que haga rotación externa de cadera contra-resistencia.
Se palpa en la parte superior del borde posterior del Trocánter Mayoral lado del Glúteo Mediano.
Si el paciente alterna la rotación interna con la ABD de cadera,aparece una depresión que parte del ángulo posterosuperior deltrocánter mayor en dirección a la cresta ilíaca. La mano se dirigehacia la escotadura ciática mayor y al borde externo del sacro.
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Para palparlo debemos formar una T. El borde del sacro sería la partesuperior de la T y la base de la T hasta el Trocánter. A lo largo de esalínea encontramos las fibras del piramidal.
La palpación se efectúa a través del Glúteo Mayor completamenterelajado.
Relaciones:
- En su origen por debajo del Ligamento Sacrociático Mayor oSacrotuberoso.
- Por debajo del Glúteo Mayor y Menor, y junto al Glúteo Menorpor delante.
- Por debajo del Piramidal, se relaciona con el Gémino Superior.- Entre el Piramidal y el Gemino Superior pasa el nervio
ciático hacia medial y por encima del Obturador Interno yGemino Inferior. Este nervio puede ser comprimido por lainflamación, acortamiento, o contracción del Piramidalproduciendo el llamado síndrome del piramidal.
- Por delante en la cara anterior e interior de la pelvis, serelaciona con el músculo iliopsoas e iliaco cerca de su inserciónen Trocánter Menor.
Palpación nervio ciático:
D. Lateral con la cadera sobre la que vamos a palpar flexionada yla rodilla también flexionada y apoyada sobre la otra pierna.
El nervio ciático está localizado a la mitad de distanciaentre la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor delfémur. Presionamos con el pulgar cranealmente.
CUADRADO CRURAL o CUADRADO FEMORAL.
Se origina en el Isquion hasta el Trocánter Mayor.
Con el paciente en D. Prono con nuestro pulgar debemos profundizarentre el Isquion y el Trocánter Mayor y encontramos las fibras.
Palpación:
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La palpación directa de este músculo no es posible, porque estásituado por debajo del músculo glúteo mayor.
En D. Lateral, con la cadera ligeramente flexionada, el terapeuta debeoponer resistencia a la rotación externa y a la ABD de cadera en lacara externa de la rodilla. El vientre muscular el músculo se contraedebajo de nuestros dedos a través del Glúteo Mayor, que debe estarrelajado teniendo como referencias la tuberosidad isquiática en elinterior y el Trocánter Mayor en el exterior.
En D. Prono con el pulgar, profundizar entre el Isquion y el TrocánterMayor. En este surco encontramos las fibras de este músculo.
PSOAS-ILIACO.
Palpación:D. Supino, con flexión de cadera, rotación externa y apoyando laparte exterior del tobillo en la rodilla contraria.
Para palpar el extremo distal tocamos EIAS y le pedimos que hagaflexión contra resistencia, se nota tendón.
Para palpar la parte proximal, le pedimos que haga una flexión deltronco haciendo resistencia en la frente, colocamos el pulgar en elombligo, el medio en la EIAS y el índice entre ellos, por fuera delRecto Anterior se palpa.
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Psoas: Se origina en D12/L5 hasta el Trocánter Mayor. Elpaciente en D. Supino llevamos los dedos extendidos a unpunto medio del ombligo y la EIAS . Profundizamos en direcciónoblicua. Le pedimos al paciente que haga una Flexión deRodilla. Hay que tener cuidado con las vísceras abdominales yprofundizar lentamente.
Ilíaco: Se origina en la cara interna del Ilíaco hasta elTrocánter Menor. El paciente en D. Supino con la Cadera yRodilla en Flexión y el pie apoyado en la camilla abordamos porla cara interna de la cresta ilíaca cercana a la EIAS. Con layema de los dedos intentamos palpar la Fosa Iliaca internasobre la que inserta el ilíaco.
Se puede comprobar la palpación pidiendo una ligera Flexión deCadera que hará más notable el vientre muscular.
Palpación:
Se realiza igual que para palpar el Psoas. A menudo se describencomo un solo músculo porque sus inserciones son vecinas ydesempeñan una acción conjunta sobre el fémur.
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OTROS MÚSCULOS CERCANOS
RECTO ANTERIOR
Palpación Recto Anterior:
Paciente en D. Supino. Pedimos al paciente que haga una contracciónisométrica apareciendo el músculo entre los vastos.
Palpación Vasto Interno:
Paciente en D. Supino. Pedimos al paciente que haga una extensiónde rodilla. Una vez extendida, situamos la mano debajo de la rodilla,con el dorso en el hueco poplíteo y pedimos que comprima la manocontra la camilla, mientras que la otra mano explora el Vasto Interno,que destaca en la parte inferior e interna del muslo.
Llega más caudal que el vasto externo.
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Se encuentra en la depresión comprendida entre el Tensor de laFascia Lata en el exterior y el Sartorio en el interior. En este puntoencontraremos la parte más proximal del Recto Anterior.
Incluso cuando este músculo está relajado, la extremidad proximal sepercibe muy claramente por debajo de nuestros dedos.
CUADRADO LUMBAR
Se inserta en la última costilla, en las apófisis transversas de las 5vértebras lumbares y en la cresta ilíaca.
Palpación:
Paciente en D. supino, una mano en la 12ª costilla y la otra en lacresta ilíaca, colocamos la pierna por fuera de la camilla y le pedimosque lleve la cadera a la costilla mientras le ofrecemos resistencia aeste movimiento con el antebrazo.
