+ All Categories
Transcript
Page 1: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

1

MINISTERUL S�N�T��II

AL REPUBLICII MOLDOVA

���������� � ����������

��������� ��� ��

ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC

Protocol clinic na�ional

Chi�in�u

Iunie 2008

Page 2: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

2

CUPRINS

Abrevierile folosite în document 4

PREFA�� 4

A. PARTEA INTRODUCTIV� 5 A.1. Diagnoza 5 A.2. Codul bolii (CIM 10) 5 A.3. Utilizatorii 5 A.4. Scopurile protocolului 5 A.5. Data elabor�rii protocolului 5 A.6. Data revizuirii urm�toare 5 A.7. Lista �i informa�iile de contact ale autorilor �i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului 6 A.8. Defini�iile folosite în document 7 A.9. Informa�ia epidemiologic� 7

B. PARTEA GENERAL� 8 B.1. Nivelul institu�iilor de asisten�� medical� primar� 8 B.2. Echipa AMU general� �i specializat� 10 B.3. Nivelul consultativ specializat (neurolog) 11 B.4. Nivelul de sta�ionar (raional, municipal) 13 B.5. Nivelul de sta�ionar (unit��i specializate STROKE) 14

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT� 17 C. 1.1 Diagnostic �i tratamentul ini�ial al AVC ischemic 17 C. 1.2 Diagnosticul �i tratamentul ini�ial al AVC ischemic în departamentul de urgen�� 18 C. 1.3 Algoritmi de conduit� în AVC 19

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR �I PROCEDURILOR 20 C.2.1. Clasificarea 20 C.2.2. Factorii de risc 21 C.2.3. Profilaxia primar� 21 C.2.4. Profilaxia secundar� 25 C.2.5 Conduita pacientului 27

C.2.5.1 Anamneza 27 C.2.5.2 Manifest�rile clinice 28

C.2.5.2.1 Sindroamele vasculare ale leziunilor în bazinul carotidian 28 C.2.5.2.2. Sindroamele vasculare ale leziunilor în bazinul vertebrobazilar 29

C.2.5.3. Investiga�ii paraclinice 29 C.2.5.4. Diagnosticul diferen�ial 30 C.2.5.5. Calcularea riscului de deces 34 C.2.5.6. Criteriile de transportare �i spitalizare 35 C.2.5.7. Tratamentul AVC 35

C.2.5.7.1. Acordarea primului ajutor în perioada acut� a AVC la etapa prespitaliceasc� 36 C.2.5.7.2. Tratamentul medicamentos a AVC 37 C.2.5.7.3. Tratamentul chirurgical în AVC: 39

C.2.5.7.3.1. Etapa preoperatorie 40 C.2.5.7.3.2. Etapa intraoperatorie 40 C.2.5.7.3.3. Etapa postoperatorie 40

C.2.5.7.4. Terapia fizico-recuperatorie 41 C.2.5.7.5. Terapia psihosocial� 42

C.2.5.8. Pronosticul 42 C.2.5.9. Criterii de externare 43 C.2.5.10. Supravegherea pacien�ilor 43

C.2.6. Complica�iile (subiectul protocoalelor separate) 44

D. RESURSE UMANE �I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 45

D1. Institu�iile de AMP 45 D2. Institu�iile consultativ-diagnostice 45 D.3 Sec�iile de neurologie �i terapie ale spitalelor raionale, municipale 46 D4 Sec�iile de reanimare ale spitalelor raionale 47

Page 3: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

3

D.5 Sec�iile de STROKE ale spitalelor municipale �i republicane 48

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENT�RII PROTOCOLULUI 49

ANEXE 52 Anexa Nr.1 Estimarea riscului dezvolt�rii AVC ischemic 52 Anexa Nr.2 Evaluarea pacientului în com� conform scalei Glasgow 54 Adnotarea 1. La algoritmul de conduit� C.1.1. pentru etapa prespitaliceasc� 56 Adnotarea 2. La algoritmul de conduit� C.1.2. pentru etapa spitaliceasc� (investiga�ii) 63 Adnotarea 3. La algoritmul de conduit� C.1.3. pentru etapa spitaliceasc� (tratament) 64

BIBLIOGRAFIA 66

Page 4: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

4

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ACM artera cerebral� medie AIT accident ischemic tranzitoriu AMP asisten�a medical� primar� AMU asisten�a medical� de urgen�� APC angioplastia carotidian� AVC accident vascular cerebral BI Barthel Index BRA blocan�ii receptorilor angiotensinei II CT tomografie computerizat� (computed tomography) EC endarterectomia carotidian�

ECG electrocardiografie FA fibrila�ie atrial� HTA hipertensiune arterial� HVS hipertrofia ventriculului stîng IEC inhibitorii enzimei de conversie IIL AVC ischemic lacunar INR international normalised ratio IMSP INN Institu�ia Medico-Sanitar� Public� Institutul de Neurologie �i Neurochirurgie IRM investigare prin Rezonan�� Magnetic� Nuclear� LDL lipoproteine cu densitatea molecular� joas� (Low Density Lipoproteins) NIHSS National Institute of Health Stroke Scale TA tensiunea arterial� TAD tensiunea arterial� diastolic� TAM tensiunea arterial� medie TAS tensiunea arterial� sistolic� TP timpul protrombinei

PREFA�� Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului S�n�t��ii al Republicii Moldova (MSRM), constituit din speciali�tii principali în neurologie �i neurochirurgie în colaborare cu Programul Preliminar de �ar� al „Fondului Provoc�rile Mileniului” pentru Buna Guvernare, finan�at de Guvernul SUA prin Corpora�ia „Millenium Challenge Corporation” �i administrat de Agen�ia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Interna�ional�.

Protocolul na�ional este elaborat în conformitate cu ghidurile interna�ionale actuale privind accidentul vascular cerebral ischemic la persoanele adulte �i va servi drept baz� pentru elaborarea protocoalelor institu�ionale (extras din protocolul na�ional aferent pentru institu�ia dat�, f�r� schimbarea structurii, numerota�iei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor etc.), în baza posibilit��ilor reale ale fiec�rei institu�ii în anul curent. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor institu�ionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic na�ional.

Page 5: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

5

A. PARTEA INTRODUCTIV� A.1. Diagnoza:

Exemple de diagnoze clinice:

1. Boala cerebral� vascular�; Accident vascular cerebral, tip ischemic, cardioembolic, în bazinul arterei cerebrale medii stîngi cu hemiparez� sever� pe dreapta, afazie mixt� (senso-motorie).

2. Boala cerebral� vascular�; Accident vascular cerebral, tip ischemic, datorat trombozei arterei carotide interne drepte, cu hemiplegie pe stînga.

3. Boala cerebral� vascular�; Accident vascular cerebral, tip ischemic datorat stenozei arterei vertebrale drepte cu tetraparez� moderat�, sindrom bulbar – pseudobulbar.

A.2. Codul bolii (CIM 10): I63 (I63.0 – I63.9) A.3. Utilizatorii:

• oficiile medicilor de familie (medici de familie �i asistentele medicilor de familie); • centrele de s�n�tate (medici de familie); • centrele medicilor de familie (medici de familie); • centrele consultative raionale (medici neurologi); • asocia�iile medicale teritoriale (medici de familie �i medici neurologi); • sec�iile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale �i republicane (medici boli interne, medici

neurologi); • sec�iile de neurologie ale spitalelor municipale �i republicane (medici neurologi, medici

neurochirurgi, medici reanimatologi); • Compania Na�ional� de Asigur�ri în Medicin� Not�: Protocolul la necesitate poate fi utilizat �i de al�i speciali�ti.

A.4. Scopurile protocolului: 1. A perfec�iona metodica de profilaxie primar� la persoanele din grupul de risc. 2. A îmbun�t��i procesul de diagnosticare precoce (în primele 2 ore de la apari�ia primelor semne) a AVC acut. 3. A ameliora procesul curativ la pacien�ii cu AVC acut. 4. A reduce rata complica�iilor la pacien�ii cu AVC. 5. A perfec�iona metodica de profilaxie secundar� la pacien�ii cu anamnestic de AVC. 6. A reduce rata invalidiz�rii prin AVC. 7. A reduce rata mortalit��ii prin AVC. A.5. Data elabor�rii protocolului: iunie 2008 A.6. Data reviziei urm�toare: iunie 2010

Page 6: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

6

A.7. Lista �i informa�iile de contact ale autorilor �i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului: Autori:

Numele Func�ia

Dr. Mihail Gavriliuc; doctor habilitat în �tiin�e medicale; profesor universitar

Prim-vicedirector IMSP INN; specialist principal neurolog al MS RM

Dr. Stanislav Groppa, doctor habilitat în �tiin�e medicale, profesor universitar, membru corespondent al A�M

�ef Catedr� Neurologie, Neurochirurgie, Genetic� Medical� FPM; Decanul Facult��ii de Perfec�ionare USMF „Nicolae Testemi�anu”

Dr. Ion Moldovanu, doctor habilitat în �tiin�e medicale, profesor universitar

Director Clinic� Neurologie IMSP INN; �ef Catedr� Neurologie USMF „Nicolae Testemi�anu”

Dr.Grigore Zapuhlîh; doctor habilitat în �tiin�e medicale; profesor universitar

Director Clinic� Neurochirurgie IMSP INN; �ef Catedr� Neurochirurgie USMF „N.Testemi�anu” specialist principal neurochirurg al MS RM

Dr.Alexandru Grumeza �ef sec�ie internare, urgen�e �i STROKE IMSP INN Dr.Lilia Co�ciug �ef policlinic� consultativ� IMSP INN Dr.Olga �chiopu Medic neurolog, cercet�tor �tiin�ific stagiar INN Dr. Elena Maximenco, MPH Expert local în s�n�tate public�, Programul preliminar

de �ar� al „Fondului Provoc�rile Mileniului” pentru Buna Guvernare

Protocolul a fost discutat aprobat �i contrasemnat:

Denumirea Numele �i semn�tura Catedra Neurologie USMF „Nicolae Testemi�anu”

SEMNAT

Societatea neurologilor din RM

SEMNAT

Comisia �tiin�ifico-metodic� de profil „Neurologie”

SEMNAT

Agen�ia Medicamentului

SEMNAT

Consiliul de exper�i al Ministerului S�n�t��ii

SEMNAT

Consiliul Na�ional de Evaluare �i Acreditare în S�n�tate

SEMNAT

Compania Na�ional� de Asigur�ri în Medicin�

SEMNAT

Page 7: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

7

A.8. Defini�iile folosite în document Accident vascular cerebral ischemic (infarct cerebral, ictus ischemic, stroke ischemic, ischemie cerebral� acut�) – reprezint� perturbarea func�ional� �i/sau anatomic� a �esutului cerebral, determinat� de întreruperea, sau diminuarea brusc� a perfuziei arteriale în teritoriile cerebrale, provocînd necroza localizat� a �esutului cerebral ca consecin�� a deficitului metabolic celular în raport cu reducerea debitului sangvin cerebral.

Accident ischemic tranzitor – este o ischemie într-un teritoriu localizat al creierului, antrenînd un deficit motor, cu durat� ce nu dep��e�te 24 de ore, în mod obi�nuit, de la cîteva minute pîn� la cîteva ore �i care regreseaz� f�r� a l�sa sechele.

Accident ischemic involutiv (minor stroke) – este o ischemie cerebral� acut� în care deficitul motor va dep��i termenul de 24 de ore cu involu�ie complet� a acestuia timp de 21 de zile. Evolu�ia relativ u�oar� este determinat� de m�rimea focarelor ischemice cu localizare predilect� în centrul semioval, ganglionii bazali �i trunchiul cerebral. În aspect clinic se va manifesta cu deregl�ri motorii �i senzitive, mai rar cu deregl�ri de limbaj.

AVC ischemic lacunar (IIL) – în etapele ini�iale se poate manifesta ca AIT sau minor stroke, dar uneori are evolu�ie asimptomatic�. Infarctul lacunar începe frecvent dup� o criz� hipertensiv� acut�. Clinic sunt distinse 4 forme de ischemic lacunar 1) motor; 2) senzitiv; 3) atactic �i 4) cu dizartrie �i „stîng�cia” mîinii. În caz de IIL dereglarea func�iilor corticale (agnozia, apraxia, afazia) vor lipsi. Cînd vor fi prezente focare lacunare multiple în ambele emisfere vom stabili diagnosticul de Boal� lacunar� ca manifestare a unei angioencefalopatii hipertensive.

AVC ischemic în evolu�ie (stroke-in-evolution) – manifest� evolu�ie lent-progredient� de la cîteva ore pîn� la cîteva zile. Simptomele clinice persist� pe o durat� mai mare de 3 s�pt�mîni, iar deficitul motor evolueaz� sau regreseaz� în aproximativ 30 de zile. Dac� evolu�ia este progredient�, aceast� form� de AVC poate evolua spre AVC ischemic constituit.

Accident ischemic constituit (infarct cerebral – major stroke) – reprezint� o consecin�� a distrugerii neuronale în teritoriul vascular lezat, care se va manifesta clinic cu deficit motor cert instalat.

A.9. Informa�ia epidemiologic�: Accidentul vascular cerebral reprezint� a treia cauz� de mortalitate dup� afec�iunile cardiace �i boala neoplazic� �i prima cauz� în rîndul bolilor neurologice. Reprezint� o problem� serioas�, cu implica�ii socio-economice, pentru c� pacien�ii care supravie�uiesc r�mîn uneori cu importante sechele motorii �i in sfera cognitiv�, majoritatea neputînd s�-�i reia activitatea pe care o desf��urau înaintea debutului bolii. Ca �i afec�iunile cardio-vasculare, AVC este o suferin�� a vîrstei înaintate, îns�, cu o frecven�� mai mic�, aceasta apare �i la tineri. Totu�i inciden�a anual� �i mortalitatea prin AVC au sc�zut considerabil (pe plan mondial) în ultimii ani, acest lucru datorîndu-se unui bun control al factorilor de risc.

Republica Moldova se afl� printre primele tari ale Europei la capitolul mortalit��ii prin boli cerebro-vasculare. Numai anul trecut (2006), au fost înregistrate 6962 (193,7 cazuri la 100 mii locuitori) decese înregistrate în 2006 prin maladii cerebro-vasculare. Rata mortalit��ii pacien�ilor cu AVC în lume constituind 8% pentru pacien�ii ce au benifeciat de tratament în unit��ile de „STROKE” �i 27% - 33% pentru cei care nu a fost posibil� internarea în unit��ile specializate.

De asemenea, anual apar circa 11000 de cazuri noi de BCV �i peste 2000 de recuren�e ale per-soanelor care au avut un accident vascular cerebral. Riscul de invalidizare prin B.C.V. se men�ine la nivel înalt, în anul 2006 fiind înregistra�i peste 1000 pacien�i cu handicap post-AVC.

Page 8: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

8

B. PARTEA GENERAL� Descriere Motivele Pa�ii

B.1. Nivelul institu�iilor de asisten�� medical� primar� 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar� Factorii de risc ai AVC sunt:

hipertensiunea arteriala, patologia cardiac�, hiperhomocisteinemia, diabetul zaharat, stenoza carotidiana, accidentul ischemic tranzitor, AVC în antecedente, etc. În ultimul timp acordîndu-se o aten�ie sporita decel�rii precoce a factorilor de risc [1,2,3,4].

Obligatoriu:

• Identificarea si reducerea factorilor de risc vasculari la pacien�i care nu au avut un AVC constituit sau un AIT in antecedente (tab.1,2, caseta 4, anexa 1)

1.2. Profilaxia secundar�

Prevenirea evenimentelor cerebrale vasculare repetate la pacien�ii care au suportat AVC [5,6,7,8]

Obligatoriu:

� Controlul TA � Controlul diabetului

zaharat � Corijarea dislipidemiei � Sistarea tabagismului � Limitarea consumului de

alcool � Reducerea masei

corporale/activitate fizic� � Interven�ii pe artera

carotid� � Administrarea:

o antiagregantelor �i anticoagulantelor

o Statinelor o Diureticelor+/- IEC (tab.3)

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea AVC acut Anamneza �i examenul fizic

permite suspectarea AVC la majoritatea pacien�ilor [9,10]

Obligatoriu:

• Anamneza (caseta 5) • Examenul obiectiv

(casetele 6,7,8,9,10) • Examenul de laborator: � glicemia

• Diagnosticul diferen�ial

Recomandat: • Estimarea riscului de deces

(tab. 7) 2.2. Deciderea consultului specialistului �i spitaliz�rii

Obligatoriu: • Consultul specialistului cît

de repede posibil • Evaluarea criteriilor de

spitalizare (caseta 11)

Page 9: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

9

• În caz de dereglare a con�tien�ei pacientul imediat va fi transportat de echipa de urgen�� în cea mai apropiat� clinic�, care dispune de medic reanimatolog �i utilaj de respira�ie asistat�

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos [15,16,17] Obligatorii:

• Respectarea principiilor generale ale tratamentului nemedicamentos (caseta 12)

3.2. Tratamentul medicamentos Terapia AVC ischemic este direc�ionat spre tratamentul cauzei afec�iunii vasculare în faza acut�, a edemului cerebral �i a suferin�ei neuronale, o minimalizare a consecin�elor infarctului cerebral, realizarea unei amelior�ri a sechelelor, prevenirea altor atacuri ischemice (tranzitorii sau constituite). Deci, terapia în AVC consta într-un tratament curativ �i un tratament preventiv (profilactic) [11,12,13,14,15,16,17 ]

Obligatoriu:

• Respectarea principiilor generale ale tratamentului medicamentos (caseta 12)

• Acordarea primului ajutor la etapa prespitaliceasc� (caseta 13, Algoritmul C.1.1 �i Adnotarea 1)

4. Supravegherea Se va efectua de c�tre medicul de familie în comun cu medicii speciali�ti (neurolog, reabilitolog, fizioterapeut, psiholog, etc.) [11,12,13]

Obligatoriu: • Prevenirea evenimentelor

repetate - profilaxia secundar� (C.2.4 - tab. 3)

• Aprecierea necesit��ii consultului medicului neurolog �i altor speciali�ti la necesitate

• Supravegherea eficacit��ii tratamentului de lung� durat�

• Periodicitatea contolului eficacit��ii tratamentului se va întocmi în mod individual pentru fiecare pacient în dependen�� de evolu�ia bolii �i/sau survenirea complica�iilor bolii de baz� �i ale tratamentului

5. Recuperarea [19,20,21,22 ]

Page 10: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

10

5.1. Fiziochinetoterapia Se pune accent pe cele patru scopuri principale ale tratamentului recuperator în AVC (tab. 8)

Obligatoriu: • Evaluarea �i evitarea

riscurilor sedentarismului • Combaterea escarelor

(tab. 8) 5.2. Masajul+chinetoterapie una dintre metodele de elec�ie

în recuperarea pacien�ilor cu AVC

Obligatoriu: • Constituie esen�ialul într-o

�edin�� recuperativ� asociat� (masaj+kinetoterapie).

5.3. Terapia ocupa�ional� (ergoterapia)

poate ajuta persoanele cu AVC s� fie active în via�a cotidian�.

Obligatoriu: • Extinderea abilit��ilor • Înv��area altor modalit��i

de efectuare a activit��ilor zilnice

• Introducerea de echipament accesibil

• Antrenamentul pentru transferuri

• Adaptarea locuin�ei • Alegerea scaunului pe

rotile etc. (tab. 8)

6. Terapia psihosocial� Contribuie la stabilirea rela�iei de încredere �i sprijin cu pacientul [23,24,25]

Recomandat: • Stabilirea percep�ei

pacientului asupra bolii • Evaluarea cuno�tin�elor �i

în�elegerii bolii de c�tre pacient

• Furnizarea de detalii asupra diagnosticului (caseta 18)

Descriere Motivele Pa�ii B.2. Echipa AMU general� �i specializat�

1. Diagnosticul 1.1. Suspectarea AVC acut

Algoritmul C.1.1, Adnotarea 1 C.2.8.1.

Anamneza �i examenul fizic permite suspectarea AVC la majoritatea pacien�ilor [9,10]

Obligatoriu:

• Anamneza (caseta 5) • Examenul obiectiv

(casetele 6,7,8,9,10) • Examenul de laborator: � glicemia

• Diagnosticul diferen�ial

Recomandat: • Estimarea riscului de deces

(tab. 7) 1.2. Deciderea spitaliz�rii Obligatoriu:

• Evaluarea criteriilor de

Page 11: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

11

spitalizare (caseta 11) • În cazul de dereglare a

con�tien�ei pacientul imediat va fi transportat de echipa de urgenta în cea mai apropiat� clinic�, care dispune de medic reanimatolog �i utilaj de respira�ie dirijat�

2. Tratamentul 2.1. Acordarea primului ajutori la etapa prespitaliceasc�

Terapia AVC ischemic este direc�ionat spre tratamentul cauzei afec�iunii vasculare în faza acut�, a edemului cerebral �i a suferin�ei neuronale, o minimalizare a consecin�elor infarctului cerebral, realizarea unei amelior�ri a sechelelor, prevenirea altor atacuri ischemice (tranzitorii sau constituite). Deci, terapia în AVC consta într-un tratament curativ �i un tratament preventiv (profilactic) [11,12,13,14,15,16,17 ]

Obligatorii:

• Respectarea principiilor generale ale tratamentului nemedicamentos �i medicamentos (caseta 12)

• Acordarea primului ajutor la etapa prespitaliceasc� (caseta 13, Algoritmul C.1.1 �i Adnotarea 1)

3. Transportarea în sec�ia specializat� (STROKE)

Se va efectua de c�tre medicul de familie în comun cu medicii speciali�ti (neurolog, reabilitolog, fizioterapeut, psiholog, etc.)

Obligatoriu: • Spitalizarea obligatorie la

suspec�ia AVC (caseta 11)

Descriere Motivele Pa�ii B.3. Nivelul consultativ specializat (neurolog)

1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar� Factorii de risc ai AVC sunt:

hipertensiunea arteriala, boala cardiaca, hiperhomocisteinemia, diabetul zaharat, stenoza carotidiana, accidentul ischemic tranzitiv de AVC in antecedente, etc. În ultimul timp acordîndu-se o aten�ie sporita decel�rii precoce a factorilor de risc [1,2,3,4].

Recomandat:

• Identificarea si reducerea factorilor de risc vasculari la pacien�i care nu au avut un AVC constituit sau un AIT in antecedente (tab.1,2, caseta 4, anexa 1)

1.2. Profilaxia secundar�

Prevenirea evenimentelor cerebrale vasculare repetate la pacien�i care au suportat AVC [5,6,7,8]

Obligatoriu:

� Controlul TA � Controlul diabetului

zaharat � Corijarea dislipidemiei

Page 12: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

12

� Sistarea tabagismului � Limitarea consumului de

alcool � Reducerea masei

corporale/activitate fizic� � Interven�ii pe artera

carotid� � Administrarea:

o antiagregantelor �i anticoagulantelor

o Statinelor o Diureticelor+/- IEC (tab.3)

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea clinic� a AVC acut

Anamneza �i examenul fizic permite suspectarea AVC la majoritatea pacien�ilor [9,10]

Obligatoriu:

• Anamneza (caseta 5) • Examenul obiectiv

(casetele 6,7,8,9,10) • Examenul de laborator: � glicemia

• Diagnosticul diferen�ial

Recomandat: • Estimarea riscului de deces

(tab. 7) 2.2. Deciderea spitaliz�rii �i/sau consultului altor speciali�ti

Obligatoriu: • Evaluarea criteriilor de

spitalizare (caseta 11) • Consultul altor speciali�ti

în dependen�� de starea general� �i patologia somatic� asociat�

• În cazul de dereglare a con�tien�ei pacientul imediat va fi transportat de echipa de urgenta în cea mai apropiat� clinic�, care dispune de medic reanimatolog �i utilaj de respira�ie dirijat�

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos [15,16,17] Obligatorii:

• Respectarea principiilor generale ale tratamentului nemedicamentos (caseta 12)

3.2. Tratamentul medicamentos Terapia AVC ischemic este direc�ionat spre tratamentul cauzei afec�iunii vasculare în faza acut�, a edemului cerebral �i a suferin�ei

Obligatoriu:

• Respectarea principiilor generale ale tratamentului medicamentos (caseta 12)

• Acordarea primului ajutor

Page 13: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

13

neuronale, o minimalizare a consecin�elor infarctului cerebral, realizarea unei amelior�ri a sechelelor, prevenirea altor atacuri ischemice (tranzitorii sau constituite). Deci, terapia în AVC consta într-un tratament curativ �i un tratament preventiv (profilactic) [11,12,13,14,15,16,17 ]

la etapa prespitaliceasc� (caseta 13, Algoritmul C.1.1 �i Adnotarea 1)

4. Supravegherea Se va efectua în comun cu medicul de familie �i al�i speciali�ti (reabilitolog, fizioterapeut, psiholog, etc.) [11,12,13]

Obligatoriu: • Prevenirea evenimentelor

repetate - profilaxia secundar� (C.2.4 - tab. 3)

• Aprecierea necesit��ii consultului altor speciali�ti la necesitate

• Supravegherea eficacit��ii tratamentului de lung� durat� �i a procesului de recuperare

• Periodicitatea controlului eficacit��ii tratamentului se va întocmi în mod individual pentru fiecare pacient în dependen�� de evolu�ia bolii �i/sau survenirea complica�iilor bolii de baz� �i ale tratamentului

Descriere Motivele Pa�ii B.4. Nivelul de sta�ionar (raional, municipal)

1. Diagnosticul 1.1. Confirmarea clinic� �i paraclinic� a AVC acut

• Anamneza �i examenul fizic permite suspectarea AVC la majoritatea pacien�ilor

• CT cerebral (metod� de elec�ie neuroimagistic�) ne asigur� excluderea hemoragiei intracerebrale

Obligatoriu:

• Anamneza (caseta 5) • Examenul obiectiv

(casetele 6,7,8,9,10) • Investiga�ii de laborator: � hemograma desf��urat� � biochimia sanguin� � coagulograma

• Investiga�ii imagistice � CT cerebral nativ, f�r�

contrast (tab. 4)

• Diagnosticul diferen�ial (tab. 5,6)

• Estimarea riscului de deces

Page 14: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

14

(tab. 7)

Recomandat: • Investiga�ii de laborator: � biomarkerii cardiaci � screening-ul toxicologic

• Investiga�ii imagistice � Examen ultrasonografic � IRM (tab. 4)

• Consulta�ia altor speciali�ti 2. Tratamentul 2.1. Tratamentul nemedicamentos [15,16,17] Obligatorii:

• Respectarea principiilor generale ale tratamentului nemedicamentos (caseta 12)

2.2. Tratamentul medicamentos Terapia AVC ischemic este direc�ionat spre tratamentul cauzei afec�iunii vasculare în faza acut�, a edemului cerebral �i a suferin�ei neuronale, o minimalizare a consecin�elor infarctului cerebral, realizarea unei amelior�ri a sechelelor, prevenirea altor atacuri ischemice (tranzitorii sau constituite). Deci, terapia în AVC consta într-un tratament curativ �i un tratament preventiv (profilactic) [11,12,13,14,15,16,17 ]

Obligatoriu:

• Respectarea principiilor generale ale tratamentului medicamentos (caseta 12)

• Ini�ierea �i/sau continuarea acord�rii primului ajutor la etapa spitaliceasc� (caseta 13, Algoritmul C.1.1 �i Adnotarea 1)

• Elaborarea schemei individuale de tratament în baza principiilor generale (caseta 14)

2.3. Recuperarea primar� Obligatoriu: • Profilaxia complica�iilor

(caseta 22, tab.8) 3. Externarea sau transfer în sec�ia de recuperare neurologic�

Pacien�ii somatic compensa�i �i cu posibilitatea efectu�rii m�surilor de neurorecuperare în volum adecvat, la decizia medicului specialist neurolog, vor fi transfera�i în sec�ia specializat� de neurorecuperare.

Extrasul obligatoriu va con�ine:

• Diagnosticul precizat desf��urat;

• Rezultatele investiga�iilor efectuate;

• Tratamentul efectuat; • Recomand�ri explicite

pentru pacient; • Recomand�ri pentru medicul de familie.

Descriere Motivele Pa�ii B.5. Nivelul de sta�ionar (unit��i specializate STROKE)

1. Diagnosticul 1.1. Confirmarea clinic� �i • Anamneza �i examenul Obligatoriu:

Page 15: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

15

paraclinic� a AVC acut fizic permite suspectarea AVC la majoritatea pacien�ilor

• CT cerebral (metod� de elec�ie neuroimagistic�) ne asigur� excluderea hemoragiei intracerebrale

• Anamneza (caseta 5) • Examenul obiectiv

(casetele 6,7,8,9,10) • Investiga�ii de laborator: � hemograma desf��urat� � biochimia sanguin� � coagulograma � biomarkerii cardiaci

• Investiga�ii imagistice � CT cerebral nativ, f�r�

contrast �i cu administrarea substan�ei de contrast la necesitate

� examen ultrasonografic (tab. 4)

• Diagnosticul diferen�ial (tab. 5,6)

• Estimarea riscului de deces (tab. 7)

Recomandat: • Investiga�ii de laborator: � screening-ul toxicologic

• Investiga�ii imagistice � rezonan�a magnetic�

cerebral� � CT angiografie � CT de perfuzie � angiografia clasic�

(tab. 4) • Consulta�ia altor speciali�ti

2. Tratamentul 2.1. Tratamentul nemedicamentos [15,16,17] Obligatorii:

• Respectarea principiilor generale ale tratamentului nemedicamentos (caseta 12)

2.2. Tratamentul medicamentos Terapia AVC ischemic este direc�ionat spre tratamentul cauzei afec�iunii vasculare în faza acut�, a edemului cerebral �i a suferin�ei neuronale, o minimalizare a consecin�elor infarctului cerebral, realizarea unei amelior�ri a sechelelor, prevenirea altor atacuri ischemice (tranzitorii sau constituite). Deci, terapia în AVC consta într-un tratament curativ �i un tratament preventiv (profilactic) [11,12,13,14,15,16,17 ]

Obligatoriu: • Respectarea principiilor

generale ale tratamentului medicamentos (caseta 12)

• Ini�ierea �i/sau continuarea acord�rii primului ajutor la etapa spitaliceasc� (caseta 13, Algoritmul C.1.1 �i Adnotarea 1)

• Tromboliza – pacien�ilor cu indica�ii (caseta 14)

• Elaborarea schemei individuale de tratament în baza principiilor generale (caseta 14)

Page 16: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

16

2.3. Recuperarea primar� Obligatoriu: • Profilaxia complica�iilor

(caseta 22, tab.8) 3. Externarea sau transfer în sec�ia de recuperare neurologic�

Pacien�ii somatic compensa�i �i cu posibilitatea efectu�rii m�surilor de neurorecuperare în volum adecvat, la decizia medicului specialist neurolog, vor fi transfera�i în sec�ia specializat� de neurorecuperare.

Extrasul obligatoriu va con�ine:

• Diagnosticul precizat desf��urat;

• Rezultatele investiga�iilor efectuate;

• Tratamentul efectuat; • Recomand�ri explicite

pentru pacient; • Recomand�ri pentru medicul de familie.

Page 17: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

17

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT�

C. 1.1 Diagnosticul �i tratamentul ini�ial al AVC ischemic Algoritm de screening (ambulatoriu)[42]

p.

����� ���������� ������ ��� ��� ������������� � ��������

��������� ������������ ��� ��

��������

��������

����������� ��� ������������ �

����������������������

!"���#������$������� �����

%�������� ���������� �������������

����� ��������� ������ ��� ��� ���

������������ ���������&��������#������������� ���� �����

'(�)���� ���������#����*+�������������������,���-.

/�0�/�������

1

2���3���/4"�)�������������������������

�5��������/4"

�6� ����������7������6� �������!�����

��/4"��������

��������6� ������!���7�����8� �������9�����

:4� ��������������3���)���3 ��

�����������8� ��������!�����

;����������3 ������������������

���$������� �����%������,������������ ����������.

��"�������������$������� �����

%������,������������ ����������.

� ��� �������������������������

�����8�

9��������� ���������� ��� ��

��������������������� ������! ���6�������� �����+������������3���

��*+���������������������� � ��8�

�������������3 ������� ��������8������6�*+���<��+������������������<� ���������#��7��"�����7��� �4'&�����=�*��������������,8��������

� ����� ������������3����.

�!/4"����������6� �����9 ����

��

��

��

��

��

��

Page 18: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

18

C. 1.2 Diagnosticul �i tratamentul ini�ial al AVC ischemic în departamentul de urgen��

�;>����������������������� �

�9$�#����� �������

�������������� ���+��������

�1

/�������� ��������� �/4"

�5

�?��#�������� � �

�:"�����������$������� ��%���������< ���#���������

���������������7�����������7���3 ���� /�0�/�������

��

/4"����������8������!�����

/4"���������@�!��������A�9�����

��

'����������� ����B���

/

��*+��� ��8�$������ ��%�����<������� �������7 ��������7�����������7�>�C7 �����������������7�����������

����3�����,4'&��� ��".

�:*+����������3 ���������������������!;������� ��������8������6�

*+������<��������������������<� ���� �7��"�����7��� �4'&�����=�

���������������,� ����� ���������3����.

��D��������������������� ����B�<�8���������:5���7���3��������7��#��������7����������������3����7� ����/4"��5�������6� �7���� ���� �����4'&��� ��"

��

��

��

��

��

�!4��������������������6�

*+�������<��������������������<� ���� �7��"�����7��� �4'&�����=�

���������������,� ����� ���������3����.

�9/4"���������@�

9����

�;*+�������������������

8��������E�

��

Page 19: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

19

C. 1.3 Algoritmi de conduit� în AVC ischemic

Page 20: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

20

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR �I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea

Caseta 1. Clasificarea CIM-10

I 63 Infarctul cerebral I 63.0 Infarct cerebral datorit� trombozei arterelor precerebrale; I 63.1 Infarct cerebral datorit� emboliei arterelor precerebrale; I 63.2 Infarct cerebral datorit� ocluziei, stenozei arterelor precerebrale; I 63.3 Infarct cerebral datorit� trombozei arterelor cerebrale; I 63.4 Infarct cerebral datorit� emboliei arterelor cerebrale; I 63.5 Infarct cerebral cu stenoz� a arterelor nespecificate; Caseta 2. Clasificarea clinic� 1) AVC ischemic tranzitor 2) AVC ischemic involutiv (minor stroke) 3) AVC ischemic lacunar

• motor; • senzitiv; • atactic; • cu dizartrie �i „stîng�cia” mîinii.

4) AVC ischemic în evolu�ie (stroke-in-evolution) 5) AVC ischemic constituit (infarct cerebral – major stroke) Caseta 3. Clasificarea în func�ie de teritoriul vascular

Bazinul carotidian a. cerebral� anterioar� � ramura principal� � ramura profund� � ramuri corticale a. cerebral� medie � ramura principal� � ramuri perforante � ramuri rolandice � ramuri temporale Bazinul vertebro-bazilar a. cerebral� posterioar� � ramura principal� � ramuri interpedunculare � ramura talamoperforant� � ramuri temporale � ramuri occipitale a. bazilar� a. vertebral�

Page 21: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

21

C.2.2. Factorii de risc Caseta 4. Factorii de risc

• Nemodificabili • Modificabili • Poten�ial modificabili Nemodificabili � Vîrsta � Rasa � Sexul � Greutatea ponderal� mic� la na�tere � Anamnestic familial de AVC sau AIT

Factorii de risc modificabili, bine documenta�i � Hipertensiune arterial� � Tabagism � Diabet zaharat � Patologia carotidian� � Fibrila�ie atrial� � Anemia falciform� � Dislipidemia � Stilul alimentar � Obezitatea � Inactivitatea fizic� � Terapia hormonal� postmenopauzal�

Pentru estimarea riscului dezvolt�rii AVC ischemic vezi Anexa Nr.1

C.2.3. Profilaxia primar� Scopul profilaxiei primare – prevenirea primului eveniment vascular

Tabelul 1. Gradul de eviden��

Clase de eviden�� Interpretare

Clasa I Tratamentul este util �i eficient

Clasa II Eviden�� ambigu� sau divergen�� de opinii privitor la eficacitatea sau utilitatea tratamentului

Clasa IIa Eviden�� predominant în favoarea tratamentului

Clasa IIb Utilitatea �i eficacitatea tratamentului este insuficient demonstrat�

Clasa III Eviden�a existent� pledeaz� pentru ineficacitatea tratamentului

Nivele de eviden�� Interpretare

Nivelul A Date sunt adunate din studii randomizate multiple

Nivelul B Date din studii randomizate unice sau studii non-randomizate

Nivelul C Opinie comun� a exper�ilor

Page 22: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

22

Tabelul 2. Combaterea factorilor de risc Factorii de risc Metode de combatere Gradul

de eviden�� Cauze genetice ale AVC ischemic

• În cazurile pacien�ilor cu patologii genetice ce au determinat AVCul poate fi necesar� consulta�ia geneticianului

• Datele privitor la screening-ul genetic ca profilaxie primar� a AVCsunt insuficiente

clasa IIb, nivel C

Hipertensiunea arterial�

• Screening-ul sistematic pentru hipertensiunea arterial� (cel pu�in fiecare 2 ani la adul�i �i mai frecvent la vîrstnici) �i managementul adecvat, inclusiv dieta alimentar�, modificarea stilului de via�� �i tratament farmacologic sunt recomandate.

clasa I, nivel A

• Ab�inerea de la tabagism �i sistarea fumatului la fum�torii actuali sunt recomandate

clasa I, nivel B

• Evitarea tabagismului pasiv ca m�sur� de profilaxie a AVCtrebuie luat� în considera�ie

clasa IIa, nivel C

Tabagismul

• Utilizarea produselor nicotinice �i a medicamentelor perorale pentru combaterea tabagismului trebuie luat� în considera�ie

clasa IIa, nivel B

• TA trebuie strict controlat� atît în diabet tip 1 cît �i tip 2 (nivelul recomandat <130/80mmHg)

clasa I, nivel A

Diabetul zaharat

• Tratamentul hipolipidemiant la adul�ii diabetici, în special la cei cu factori adi�ionali de risc, este recomandat

clasa I, nivel A

• Pacien�ilor cu FA �i patologie valvular� cardiac� (în special cu proteze de valve) sunt recomandate anticoagulantele

clasa I, nivel A

• Tratamentul antitrombotic este recomandat pentru profilaxia AVC la pacien�ii cu FA non-valvular� bazat pe evaluarea riscului absolut, riscului hemoragiilor �i accesul pacientului la monitoring calificat anticoagulant

clasa I, nivel A

Fibrila�ia atrial�

• Warfarina (INR 2,0-3,0) este recomandat� pacien�ilor cu risc înalt (>4% risc anual de AVC) �i pacien�ilor cu risc moderat (în baza preferin�elor pacientului) cu FA care nu au contraindica�ii clinic semnificative la anticoagulante orale

clasa I, nivel A

• Warfarina poate fi administrat� pacien�ilor cu infarct miocardic cu supradenivelarea S-T �i disfunc�ia ventricular� stîng� cu tulbur�ri regionale extinse de motricitate ale miocardului

clasa II a, nivel A

Alte cauze cardiace

• Warfarina poate fi administrat� pacien�ilor cu disfunc�ie sever� a ventriculului stîng cu sau f�r� insuficien�� cardiac� congestiv�

clasa II b, nivel C

• Pacien�ilor hipertensivi cu risc înalt, chiar la valorile normale ale LDL, este recomandat tratamentul cu statine �i modificarea regimului de via��

clasa I, nivel A

• Tratamentul sugerat pentru pacien�ii cu valori înalte de colesterol �i LDL include sc�derea masei ponderale, sporirea activit��ii fizice, sistarea tabagismului, �i niacin� sau gemfibrozil

clasa II a, nivel B

Dislipidemia

• Cu toate c� datele studiilor controlate lipsesc, la pacien�ii cu niveluri majorate de lipoproteine este recomandat� administrarea niacinei pîn� la 2 mg/zi deoarece reduce nivelul de lipoproteine cu 25%

clasa II b, nivel C

Page 23: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

23

• Pacien�ii cu stenoz� carotidian� asimptomatic� vor fi evalua�i pentru depistarea altor factori de risc �i tratamentul adecvat al acestora.

clasa I, nivel C

• Se recomand� administrarea acidului acetilsalicilic în toate cazurile cu excep�ia celora unde este contraindicat�

clasa I, nivel B

• Endarterectomia carotidian� profilactic� este recomandat� pacien�ilor cu grad sever de stenoz� constatat�. Se va efectua în centrele în care rata mortalit��ii dup� EC nu dep��e�te 3%

• Selectarea pacien�ilor se face în concordan�� cu starea comorbid� �i pronosticul de via��

clasa I, nivel A

Stenoza carotidian� asimptomatic�

• Angioplastia carotidian� (stentul) este alternativ� rezonabil� pentru pacien�ii cu risc înalt la tratament chirurgical

• Luînd în considera�ie rezultatele periprocedurale �i la interval de 1 an, r�mîne neclar care metod� trebuie efectuat�: endarterectomia sau angioplastia

clasa II b, nivel B

Infec�ii

• Datele privind recomandarea antibioticoterapiei ca m�sur� de profilaxie a AVC ischemic în baza rezultatelor seropozitive pentru un agent patogen sau a combina�iei de patogeni necesita stratificare minu�ioas�.

Terapia hormonal� postmenopauzal�

� Pentru profilaxia primar� a AVC nu este recomandat� terapia hormonal� postmenopauzal� (estrogeni +/- progestative)

� La administrarea terapiei hormonale de substitu�ie pacientul trebuie avizat de riscurile vasculare conform trialurilor clinice.

Trialurile clinice cu modulatorii selectivi ale receptorilor estrogenici demonstreaz� reducerea riscului de AVC ischemic prin administrarea raloxifenului.

clasa III, nivel A

� Persoanelor cu hipertensiune arterial� este recomandat sc�derea aportului de sodiu �i sporirea aportului de potasiu pentru sc�derea TA

clasa I, nivel A

Regimul alimentar �i nutri�ia

� Dieta recomandat� este bogat� în fructe, legume, gr�simi nesaturate �i limitat� în gr�simi saturate

clasa I, nivel A

• Sporirea activit��ii fizice este asociat� cu sc�derea riscului de AVC ischemic

clasa I, nivel B

Activitatea fizic�

• Exerci�ii fizice zilnice de intensitate moderat� clasa II a, nivel B

Obezitatea

• Obezitatea este definit� prin indice de mas� corporal� > 30kg/m2

• Raportul talie-bazin >0,86 la femei �i > 0,93 la b�rba�i reprezint� cre�terea riscului de AVC ischemic de 3 ori

• Reducerea masei ponderale, ca factor de risc pentru HTA, este recomandat�

clasa I, nivel A

Alcool

• Nu mai mult decît 2 doze de alcool pe zi pentru b�rba�i �i 1 pentru femei reduce riscul dezvolt�rii AVC ischemic

clasa II b, nivel B

Adic�ie

• Dac� pacientul este identificat cu probleme de adic�ie, se recomand� tratament specializat

clasa II b, nivel C

• Riscul de AVC ischemic la administrarea anticoncep�ionalelor orale cu doze hormonale mici la femeile f�r� factori de risc adi�ionali, este jos

clasa III, nivel B

Anticoncep�ionale orale

• Nu sunt recomandate femeilor cu factori de risc adi�ionali (de ex. tabagism, evenimente trombembolice anterioare)

clasa III, nivel C

Page 24: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

24

• Femeile care utilizeaz� anticoncep�ionale orale �i au factori de risc adi�ionali vor fi tratate agresiv în vederea combaterii factorilor de risc

clasa II b, nivel C

Tulbur�ri de respira�ie în somn (sfor�it)

• Vor fi evaluate simptomele de sleep-apnoe (somnolen�a pe parcursul zilei, sfor�it) �i pacientul va fi îndreptat pentru consulta�ie la specialist pentru investiga�ii. Poate fi una din cauze a unei hipertensiuni rebele

clasa II b, nivel C

Migrena

• Datele privind tratamentul specific ce ar reduce riscul de AVC ischemic la femeile cu migren� , inclusiv migrena cu aur�, sunt inconcludente

• Ghidurile contemporane recomand� aportul zilnic de fola�i (400 µg/zi), pridiroxin� (1.7 mg/zi), �i cianocobalamin� (2.4 µg/zi) pentru a reduce riscul dezvolt�rii AVC ischemic

clasa II b, nivel C

• Datele privind tratamentul specific la pacien�ii cu niveluri majorate de homocistein� pentru a reduce riscul dezvolt�rii AVC ischemic sunt inconcludente

Hiperhomocisteinemia

• Utilizarea acidului folic �i a vitaminelor grupului B la pacien�ii cu hiperhomocisteinemie este argumentat�

clasa II b, nivel C

Hipercoagulabilitatea

• Majoritatea studiilor nu au identificat asociere între starea ereditar� de hipercoagulabilitate �i AVC ischemic

• Femeile cu sindrom antifosfolipidic dobîndit pot fi în grupul de risc

• Datele privind recomand�ri specifice pentru profilaxia primar� a AVC la pacien�ii cu trombofilie ereditar� sau dobîndit� sunt insuficiente.

• Acidul acetilsalicilic nu este recomandat pentru profilaxia primar� la b�rba�i

clasa III, nivel A

• Acidul acetilsalicilic poate fi recomandat pentru profilaxia primar� la femei în cazul dac� beneficiul prevaleaz� asupra riscurilor administr�rii

clasa II a, nivel B

Acidul acetilsalicilic

• Acidul acetilsalicilic este recomandat pentru profilaxia cardiovascular� (inclusiv dar nu specific ischemic) la persoanele cu riscul înalt pentru �i prevaleaz� asupra reac�iilor adverse de la administrarea tratamentului cu acid acetilsalicilic (riscul pentru urm�torii 10 ani de 6-10%)

clasa I, nivel A

Concluzii • Toate persoanele trebuie evaluate în vederea factorilor de risc • To�i factorii de risc modificabili trebuie trata�i agresiv • Persoanele cu factori de risc nemodificabili trebuie examina�i minu�ios pentru

depistarea �i corijarea lor

Page 25: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

25

C.2.4. Profilaxia secundar� Defini�ie: Tratament cu scopul de prevenire a AVC recurent �i altor evenimente cardiovasculare �i reducerea mortalit��ii cardiovasculare la pacien�ii cu AVC ischemic sau AIT în anamnestic.

Scopul profilaxiei secundare – prevenirea evenimentelor vasculare repetate

Direc�iile prioritare in profilaxia secundar�:

1. Controlul TA 2. Controlul diabetului zaharat 3. Corijarea dislipidemiei 4. Sistarea tabagismului 5. Limitarea consumului de alcool 6. Reducerea masei corporale/activitate fizic� 7. Interven�ii pe artera carotid� 8. Agen�i antiagregan�i �i anticoagulan�i 9. Statine 10. Diuretice+/- IEC

Tabelul 3. Profilaxia secundar� a AVC Direc�iile Recomand�ri Gradul

de eviden�� • Sunt recomandate antihipertensive dup� perioada hiperacut�.

Cifrele �int� nu sunt clar definite, dar TA normal� este < 120/80 Clasa I, eviden�a A

• Modificarea stilului de via�� este asociat� cu sc�derea TA �i trebuie inclus� ca m�sur� de profilaxie

Clasa IIa, eviden�a B

Hipertensiunea arterial�

• Regimul medicamentos optim este individual, dar studiile demonstreaz� eficien�a diureticelor �i a combina�iei între diuretice �i inhibitorii enzimei de conversie

Clasa I, eviden�a A

• Control mai riguros al TA �i dislipidemiei este recomandat la pacien�ii cu diabet zaharat. Cifrele �int� ale TA sunt 130/80.

Clasa IIa, eviden�a B

• Antihipertensive de prima inten�ie sunt IEC �i BRA Clasa I, eviden�a A

• Nivelurile glicemiei trebuie men�inute aproape de valorile normale pentru a reduce riscul complica�iilor microvasculare

Clasa I, eviden�a A

• Nivelurile glicemiei trebuie men�inute aproape de valorile normale pentru a reduce riscul complica�iilor macrovasculare

Clasa IIb, eviden�� B

Diabetul zaharat

• Hemoglobina glicolizat� nivelul optim <7% Clasa IIa, eviden�a B

• Pacien�ii cu niveluri majorate de colesterol, trigliceride sau eviden�a originii aterosclerotice ale procesului trebuie trata�i în concordan�� cu programele na�ionale

Clasa I, eviden�a A

• Statinele sunt recomandate cu nivelul �int� de LDL <100 mg/dl �i <70 mg/dl pentru cei cu risc foarte înalt

Clasa I, eviden�a A

Lipidemia, nivelul de colesterol

• Pacien�ii care nu au indica�ii pentru administrarea statinelor (nivelul normal al colesterolului �i trigliceridelor), trebuie examina�i minu�ios pentru aprecierea posibilit��ii administr�rii ra�ionale a statinelor cu scopul de a preveni evenimentele vasculare

Clasa IIa, eviden�a B

Page 26: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

26

Concluziile pentru pacien�ii cu patologie cerebrovascular�

• Sc�derea nivelului de colesterol cu 1mmol/l (40mg/dl) reduce riscul AVC ischemic pe termen de 5 ani aproximativ cu 25%, f�r� influen�e asupra hemoragiei cerebrale.

• Reducerea riscului prin administrarea statinelor este independente de vîrst�, sex, nivelurile lipidemiei, TA, sau utilizarea altor medicamente (inclusiv acidul acetilsalicilic)

• Terapia cu statine reduce riscul evenimentelor vasculare majore printre persoanele cu patologie cardiovascular� preexistent�, indiferent de prezen�a patologiei coronariene.

Tabagismul • Tuturor pacien�ilor cu AVC ischemic sau AIT în anamnez� ce fumeaz� se va recomanda sistarea tabagismului.

Clasa I, nivel C

Consumul de alcool

• Tuturor pacien�ilor cu AVC ischemic sau AIT în a anamnez� ce fac abuz de alcool se va recomanda sistarea consumului de alcool. Clasa I,

nivel C

• Stenoza carotidian� ipsilateral� sever� (70%-90%), EC este recomandat�

clasa I, nivel A

• Stenoza carotidian� ipsilateral� moderat� (50%-69%) EC este recomandat� în referin�� de vîrst�, sex, comorbidit��i �i severitatea simptomelor

clasa I, nivel A

Endarterectomia carotidian�

• Stenoza <50% nu este indicat� EC clasa III, nivel A

• APC este recomandat� clasa II b, nivel B

• Stenoza >70% dificil� pentru interven�ie chirurgical� • Condi�ii medicale ce cresc riscul interven�iei chirurgicale, sau în

cazurile de stenoz� sau restenoz� dup� EC

Angioplastia carotidian�

• APC are rata de mortalitate de 4-6% clasa II a, nivel B

• Pacien�ilor cu AVC ischemic sau AIT cu fibrila�ie atrial� persitent� sau paroxismal� este recomandat� Warfarina în calitate de anticoagulant (nivel INR �int� 2,5, variaz� între 2,0 �i 3,0)

clasa I, nivel A

Fibrila�ie atrial�

• Pacien�ilor care nu pot administra anticoagulante orale le este recomandat� acidul acetilsalicilic 325mg pe zi

clasa I, nivel A

• Pacien�ilor cu AVC ischemic sau AIT non-cardioembolic sunt recomandate antiagregante pentru reducerea riscului AVC-ului recurent sau altor evenimente cardiovasculare

clasa I,

nivel A

AVC ischemic non-cardioembolic

• Op�iuni acceptabile de tratament: acidul acetilsalicilic 50-325mg/zi într-o singur� priz�, acidul acetilsalicilic �i dipiridamol cu eliberare îndelungat� 25-200mg de 2 ori/zi; clopidogrel 75mg/zi într-o singur� priz�.

clasa II a, nivel A

• Comparativ cu acidul acetilsalicilic administrat desinest�t�tor, combina�iile acidului acetilsalicilic cu dipiridamolul �i clopidogrelul sunt mai sigure

• Combina�ia acidului acetilsalicilic cu dipiridamolul cu eliberare îndelungat� este preferabil� în compara�ie cu acidul acetilsalicilic desinest�t�tor

Tratament antiagregant

� Clopidogrelul comparativ cu acidul acetilsalicilic este mai recomandat în baza trialurilor clinice

clasa II b, nivel B

Page 27: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

27

• Combina�ia acidului acetilsalicilic cu clopidogrelul necesit� vigilen�� în administrare, deoarece spore�te riscul hemoragiilor la pacien�ii cu AVC sau AIT

• Pacien�ilor alergici la acidul acetilsalicilic este recomandat clopidogrelul

clasa II a, nivel B

Recomand�ri cu nivel de eviden�� A • Tratament antihipertensiv • Controlul glicemiei pentru a reduce complica�iile microvasculare • Statine pentru a reduce LDL la <2,6 mmol/l sau < 1,8 mmol/l la pacien�ii cu risc înalt • EC pentru pacien�ii cu stenoz� simptomatic� >70% • Warfarina la nivelul INR 2,5 • Antiagregante pentru AVC noncardioembolic • Nu se recomand� combina�ia clopidogrelului cu acidul acetilsalicilic

nivel A

C.2.5 Conduita pacientului C.2.5.1 Anamneza Caseta 5. Recomand�ri pentru culegerea anamnesticului 1. Problema AVC-ului trebuie pe larg mediatizat� cu scopul ca orice persoan� s� recunoasc� simptomele de

debut �i s� apeleze serviciul de urgen��. Aceste simptome sunt:

� Senza�ia brusc� de sl�biciune sau amor�eal� în regiunea fe�ei, bra�, picior, în special lateralizat� pe o parte a corpului

� Confuzie subit�, tulbur�ri de vorbire �i în�elegere � Deteriorarea subit� a vederii la unul sau ambii ochi � Dificultate subit� de deplasare, vertij, tulbur�ri de coordonare �i balansare � Cefalee subit� sever� f�r� cauz� evident�

2. Examenul medical primar va fi direc�ionat pentru depistarea factorilor de risc a patologiei aterosclerotice sau cardiace, inclusiv hipertensiunea arterial�, diabet zaharat, tabagism, colesterolemie înalt�, bypass coronarian sau fibrila�ie atrial�. 3. AVC trebuie suspectat la orice pacient cu deficit neurologic acut sau alterarea nivelului de con�tien��. 4. Simptomele caracteristice pentru AVC includ:

� Hemiplegia sau hemipareza acut� � Hemianopsie complet� sau par�ial� � Dizartrie sau afazie � Ataxie, vertij, sau nistagm � Sc�derea brusc� a nivelului de con�tien��.

5. La pacien�ii tineri colectarea anamnesticului va fi direc�ionat� spre eviden�ierea traumei recente, coagulopatiilor, utilizarea drogurilor (în special cocain�), migrenei, sau anticoncep�ionalelor orale.

6. Stabilirea timpului de debut este crucial� pentru ini�ierea terapiei trombolitice. Dac� pacientul se treze�te cu simptome, atunci timpul de debut va fi considerat momentul cînd pacientul pentru ultima dat� a fost v�zut f�r� simptome.

7. La pacien�ii candida�i pentru terapia trombolitic�, se va îndeplini ancheta de evaluare cu criterii de includere.

Page 28: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

28

C.2.5.2 Manifest�rile clinice Caseta 6. Semnele majore ale AVC

• Simptome cu dereglare de cuno�tin��: de la stare confuzional�, obnubilare superficial� pîn� la com�; Not�: Evaluarea pacientului în com� se va efectua conform scalei Glasgow (vezi anexa 2)

• Simptome senzitive sub form� de: parestezii unilaterale ale membrelor, parestezii faciale asociate cu parestezii unilaterale ale membrelor;

• Simptome motorii reprezentate de deficitul motor de tip piramidal preponderent unilateral; • Simptome vizuale: sub form� de hemianopsie macular�; • Simptome de deregl�ri de limbaj: afazie motorie, senzorial�, amnestic� sau mixt�; • Simptome cerebeloase cu ataxie, tulbur�ri de coordonare; • Simptome provocate de lezarea trunchiului cerebral: diplopie, disfonie, disfagie, dizartrie, vertij; • Alte simptome: crize paroxistice epileptice, tulbur�ri sfincteriene, tulbur�ri psihice, etc.

C.2.5.2.1 Sindroamele vasculare ale leziunilor în bazinul carotidian Caseta 7. Sindroamele vasculare leziunilor a. cerebrale anterioare

• Ramura principal� cu distribu�ie în marginea superioar� a emisferei pîn� la �an�ul parieto-occipital, 4/5 ale corpului calos, capsula intern� bra�ul anterior, partea inferioar� a nucleului caudat.

o Simptome – hemiparez� cu deficit predominant la membrul inferior, incon�tien��, sindrom de lob frontal.

• Ramura profund� cu distribu�ie în bra�ul anterior al capsulei interna, partea inferioar� a nucleului caudat. o Simptome – hemiparez� controlateral�.

• Ramuri corticale cu distribu�ia marginii superioare �i suprafe�ele interne ale emisferei pîn� la �an�ul parieto-occipital, lobul orbito-frontal medial.

o Simptome – sindrom de lob frontal cu monopareza membrului inferior controlateral.

Caseta 8. Sindroamele vasculare leziunilor a. cerebrale medii

• Ramura principal� cu distribu�ie în convexitate frontal� �i parietal�, lateral� �i superioar� a lobului temporal, substan�a alb� subcortical�, ganglionii bazali, capsula intern�.

o Simptome – deficite senzitivo-motorii controlaterale �i hemianopsie, adesea devierea privirii spre partea afectat�; tulbur�ri neuro-psihice (afazie, apraxie constructiv� �i spa�ial�) în func�ie de emisfera afectat�.

• Ramuri perforante cu distribu�ie în putamen, nucleul caudat, palidum extern, capsula interna, coroana radiata.

o Simptome – hemiparez�, hemihipestezie, hemianopsie. • Ramuri rolandice cu distribu�ie în piciorul celei de-a treia circumvolu�iuni frontale, girusul precentral.

o Simptome – hemiparez� senzitiv� motorie, afazie motorie non-fluent� la lezarea emisferei dominante.

• Ramuri temporale cu distribu�ie în lobul temporal, zonele laterale �i bazale. o Simptome – afazie Wernicke în cazul leziunii emisferei dominante.

Page 29: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

29

C.2.5.2.2. Sindroamele vasculare ale leziunilor în bazinul vertebrobazilar Caseta 9. Sindroamele vasculare leziunilor a. cerebrale posterioare

• Ramura principal� cu distribu�ie în lobul occipital, lobul temporal, talamus, corpul geniculat. o Simptome- hemianopsie, uneori afazie fluent� în cazul leziunii emisferei dominante.

• Ramuri interpedunculare cu distribu�ie în nucleul ro�u, substan�a neagr�, pedunculii cerebrali, nucleii nervilor oculomotori, forma�ia reticulat� a trunchiului cerebral.

o Simptome – sindromul Weber, pareza nervului oculomotor �i hemiparez� contralateral�, parez� vertical� a privirii.

• Ramura talamoperforant� cu distribu�ie talamus pulvinar, capsula interna, nucleul subtalamic. o Simptome – tulbur�ri de sensibilitate, hemibalism, hemicoree, hemiataxie, tremor, sindrom

Korsakoff, sindrom talamic. • Ramuri temporale cu distribu�ie partea bazal� a lobului temporal.

o Simptome – afazia Wernicke în cazul leziunii emisferei dominante. • Ramuri occipitale cu distribu�ie în lobul occipital.

o Simptome – hemianopsie macular�, halucina�ii vizuale, metamorfopsii, alexie, agrafie, afazie amnestic�, agnozie vizual�, cecitate cortical�.

Caseta 10. Sindroamele vasculare ale leziunilor a. Bazilar�

• Cu distribu�ie în teritorii vasculare cerebrale ale trunchiului cerebral (pedunculi cerebrali, punte, bulbul rahidian). o Sindroame (alterne)– mezencefalice (Sindromul medio-lateral (Benedikt – paralizie de oculomotor,

mi�c�ri coreoatetozice contralaterale); Sindromul Claude – paralizie nerv III cranian, hemataxie, hemiparez�; Sindrom Weber – parez� nerv III cranian, hemiparez�; protuberan�iale (Sindromul paramedian pontin (Millard-Gubler – paralizie facial� �i hemiparez� contralateral�); Sindromul lateral (sindrom Horner – paralizie nervi V �i VII cranieni); Sindromul posterior (Foville – paralizie de nervi VI �i VII cranieni); bulbare (Sindromul median sau Dejerine, Sindromul lateral bulbar (Wallenberg – deficit nervi cranieni V, IX, X, sindrom Horner, hemiataxie); Sindromul Avellis – deficit motor al nervilor IX �i X cu hemiparez� �i hemihipestezie controlateral�; Sindromul Schmidt – deficit motor al nervilor cranieni IX – X, hemiparez� �i hemihipestezie contrlateral�; Sindromul Jakson – deficit de nerv XII �i hemiparez� contrlateral�).

C.2.5.3. Investiga�ii paraclinice Tabelul 4. Investiga�ii paraclinice

Investiga�ii de laborator Hemograma desf��urat�

Poate depista a�a cauze de AVC ischemic (policitemia, trombocitoza, trombocitopenia, leucemia) sau a patologiei concomitente (de ex.: anemia).

Biochimia sanguin� Face diagnosticul diferen�ial cu st�ri ce mimeaz� AVC ischemic (de ex.: hipoglicemia, hiponatriemia) sau ajut� în confirmarea patologiei concomitente (de ex.: diabet, insuficien�� renal�).

Coagulograma Poate depista coagulopatia. Este util� în special pentru decizia asupra ini�ierii tratamentului cu trombolitice sau anticoagulante.

Biomarcherii cardiaci

Importan�i din cauza asocierei frecvente a patologiei cerebrale vasculare cu patologia coronarian�. Adi�ional cîteva studii sugereaz� corelarea între nivelul crescut al enzimelor cardiace �i pronosticul nefavorabil în AVC ischemic.

Screeningul toxicologic

Se efectueaz� doar la Pacien�ii cu anamnestic compromis.

Page 30: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

30

Investiga�ii imagistice CT cerebral nativ (f�r� contrast)

o CT cerebral nativ urgent este obligatoriu pentru diferen�ierea AVC-ului ischemic de cel hemoragic �i aprecierea distribu�iei anatomice. CT cerebral nativ în combina�ie cu CT angiografie �i CT de perfuzie posed� grad sporit de sensibilitate comparativ cu oricare din tehnicile men�ionate utilizate desinest�t�tor.

o CT cerebral – reprezint� momentul cheie în evaluarea AVC – ului, astfel are loc triajul pentru terapia trombolitic�.

o CT cerebral exclude alte procese cu risc vital: hematoame, neoplasme, abcese. o Modific�rile tabloului CT în cursul evolutiv al AVC: Sensibilitate maxim� dup�

24 ore de la debut AVC ischemic; Dup� 6 – 12 ore se vizualizeaz� imagistic edemul perifocal prin zona de hipodensitate. Primele 3 ore de la debut – prezen�a unei arii masive hipodense induce dubii privind corectitudinea datelor anamnestice (timpul de debut) . Prezen�a precoce a zonei de infarct în tabloul imagistic coreleaz� cu pronostic nefavorabil.

Examen ultrasonografic

o Examen duplex al carotidelor: se efectueaz� în caz de suspec�ie a stenozei sau ocluziei de carotid�.

o Doppler transcranial: util pentru estimarea por�iunilor proximale vasculare, inclusiv al ACM, por�iunii intracraniene al a.carotide interna �i artera vertebro – bazilar�.

o Echocardiografia: se efectueaz� în caz de suspiciu al embolismului cardiogenic. Echocardiografia transesofagian� – util� în depistarea disec�iei de aort� toracal� �i trombilor în atriul stîng în caz de fibrila�ie atrial�.

Investigare prin Rezonan�� Magnetic� cerebral�

o Are sensibilitate mai înalt� comparativ cu CT nativ în depistarea infarctelor precoce dup� debut.

o Nu este sensibil în depistarea precoce a hemoragiilor.

Alte investiga�ii Electrocardiograma o Este indicat� la to�i Pacien�ii cu AVC acut, deoarece 60% din embolii

cardiogenici sunt asocia�i cu fibrila�ie atrial� sau infarct acut de miocard. o Unele ghiduri de conduit� recomand� monitorizarea cardiac� continu� la to�i

Pacien�ii, deoarece 4% din Pacien�i au aritmii cu risc vital �i 3% infarct de miocard concomitent.

Angiografia Se efectueaz� la pacien�ii cu AVC ischemiccu suspiciu la patologie vascular� ocluziv� (displazie fibromuscular�, vasculit�) sau disec�ii arteriale.

C.2.5.4. Diagnosticul diferen�ial Tabelul 5. Diagnosticul diferen�ial conform problemelor clinice

Problema clinica Particularit��i

Migrena Simptomele neurologice în cadrul migrenei au debut mai lent, gradual �i dezvoltare mai lent�.

Crize comi�iale

Crizele convulsive de regul� reprezint� fenomene „pozitive” (mi�c�ri în extremitate) decît pierderea func�iei neurologice (sl�biciune sau pareza extremit��ii), simptomele în perioada postictal� pot mima AVC ischemic (tulbur�ri ale vorbirii, confuzie postictal�, parez� postictal� �i alte simptome vizuale sau senzitive)

Sincope Amnezia tranzitorie global�

Se caracterizeaz� prin instalarea brusc� a tulbur�rilor de memorie antero �i retrograd� f�r� simptome neurologice de focar.

Patologii ale sitemului nervos periferic

Mononeuropatiile �i radiculopatiile pot fi diferen�iate prin distribu�ia simptomelor �i prezen�a sindromului algic în caz de radiculopatie. Paralizia Bell, neurita vestibular� �i neuropatiile craniene pot mima AVC ischemic �i necesit� examinare minu�ioas�

Page 31: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

31

Alte procese de volum intracraniene (tumori, abcese)

Debutul �i evolu�ia au tendin�� gradual�

Neurozele Neurozele de tipul anxiet��ii �i atacurilor de panic� trebuie evaluate în unele cazuri

Tulbur�ri metabolice Hipoglicemia este cea mai frecvent� tulburare metabolic� ce mimeaz� AVC. Pacientul cu anamnestic de diabet sau patologie hepatic� trebuie examinat pentru hipoglicemie

Hemoragie intracerebral� Hemoragia intracerebral� se dezvolt� de regul� la Pacien�ii hipertensivi cronici, primul semn deseori este cefaleea sever�.

Tabelul 6. Diagnosticul diferen�ial al subtipurilor de AVC

Diagnosticul difere�ial al AVC ischemic(subtipuri de AVC)

ISCHEMIC

Subtipuri de AVC

Particularit��i

Embolic Embolii: origine cardiac� sau arterial� Sursele cardiace: • fibrila�ia atrial�; • infarct de miocard recent; • proteze valvulare; • valvulopatiile; • endocarditele; • trombi murali; • cardiomiopatia dilatativ� • foramen ovale persistent. Surse arteriale: • emboli aterotrombotici; • emboli colesterolici; Clinica: debut subit, neuroimagistic pot fi depistate infarcte anterioare în cîteva teritorii

vasculare sau emboli calcifica�i. Trombotic

Include AVC de vas mare sau de vas mic (lacunar) Origine: ocluzie in situ al leziunilor aterosclerotice, în arterele carotide, vertebro-bazilare sau cerebrale, de regul� proximal ramurilor majore. Lezarea endoteliului duce la activarea subendoteliului, activarea trombocitelor, activarea cascadei de agregare, inhibarea fibrinolizei �i staza sanguin�. AVC trombotice de regul� sunt cauzate de ruperea pl�cilor aterosclerotice. La Pacien�ii cu ateroscleroz� generalizat�, pot fi cauzate de ateroscleroza vaselor intracraniene. La Pacien�ii tineri:

• st�ri de hipercoagulare (sindrom antifosfolipidic, deficien�a Proteinei C; deficien�a proteinei S);

• anemia drepanocitar�; • displazia fibromuscular�; • disec�iile arteriale �i vasoconstric�ia cauzat� de abuz de substan�e toxice.

Lacunar Reprezint� 20% din toate AVC ischemice. Origini: Ocluzia ramurilor penetrante a arterei cerebrale media, arterelor lenticulo-striate, ramurilor penetrante ale cercului Willis, ramuri penetrante ale arterei bazilare �i/sau vertebrale.

Page 32: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

32

Cauze: • Microaterom; • Lipohialinoza; • Necroza fibrinoid� secundar� HTA sau vasculitei; • Arteriohialinoza; • Angiopatia amiloid�.

În majoritatea cazurilor – corela�ie direct� cu Boala Hipertensiv�. HEMORAGIC

Subtipuri de AVC

Particularit��i

Hemoragie intracerebral�

Constituie 10% din toate AVC – urile, dar cu cea mai mare rat� a letalit��ii. La persoanele dup� 60 ani hemoragia intracerebral� este mai frecvent� decît HSA (hemoragia subarahnoidian�). Hemoragia intracerebral� se dezvolt� de regul� la Pacien�ii hipertensivi cronici, primul semn deseori este cefaleea sever�.

Hemoragie subarahnoidian�

Patologie cu risc vital înalt, ce rapid poate dezvolta dezabilit��i severe permanente. Este unicul tip de AVC ce se întîlne�te în egal� propor�ie la b�rba�i �i femei. Cauza cea mai frecvent� este ruptura unui aneurism arterial.Debut fulminant cu cefalee violent�, deseori urmat de dereglarea nivelului de con�tien��. Angiografia confirm� diagnosticul. Aneurismele necesit� abordare chirurgical�.

TROMBOZA VENOAS�

Particularit��i Forma rar� de AVC ischemic. Cauz�: tromboza sinusurilor venoase durale ce dreneaz� sîngele de la encefal. Clinica: • Cefaleea poate fi unicul semn de debut. Debuteaz� cu intensitate moderat� �i devine violent� în cîteva

zile sau cefalee în lovitur� de tr�snet de la debut. • La mul�i Pacien�i se asociaz� semne de focar, dar f�r� lateralizare strict�. • În 40% prezente convulsii, de regul� secundar generalizate, uneori cu status epilepticus. • La vîrstnici predomin� deregl�rile cognitive, inexplicabile �i deregl�rile de con�tien��. • Majorarea tensiunii intracraniene duce la edem al papilei nervului optic, clinic manifestate prin deregl�ri

ale vederii. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIV� ACUT�

Particularit��i Clinic: semne neurologice migratorii – tranzitorii asociate cu status hipertensiv malign. Semnele neurologice se rezolv� dup� corijarea valorilor tensiunii arteriale. Semnele neurologice (se dezvolt� timp de 24 – 48 ore) includ:

• Cefaleea (primul simptom �i de regul� este constant în intensitate); • Confuzia; • Deregl�rile ale vederii; • Nausee (grea��); • Vom� • Crize comi�iale;

Pot prezenta �i simptome de suferin�� a altor organe �int�: • Cardiovascular: disec�ie de aort�; insuficien�� cardiac� congestiv�; angor pectoral; palpita�ii;

dispnee. • Renal: hematurie, insuficien�� renal� acut�.

Page 33: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

33

Page 34: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

34

C.2.5.5. Calcularea riscului de deces

Tabelul 7. Calcularea riscului de deces în AVC Pronostic pe termen de 5 ani pentru AVC �i deces [43]

Pasul 1 Pasul 2 Riscul în urm�torii 5 ani pentru AVC sau deces

Vîrsta (ani) Punctaj Tensiunea arterial� sistolic� (mm Hg)

Puncte Total punctaj

Riscul în urm�torii 5

ani (%) 55 0 120 0 0 8 56 1 120 – 139 1 1 9 57 2 140 – 159 2 2 - 3 10 58 pîn� la 59 3 160 – 179 3 4 11 60 4 >179 5 5 12 61 5 6 13 62 6 Pasul 3 7 15 63 7 Diabet zaharat Puncte 8 16 64 pîn� la 65 8 Nu 0 9 17 66 9 Da 4 10 19 67 10 11 20 68 11 Pasul 4 12 22 69 12 Fum�tor Puncte 13 24 70 pîn� la 71 13 Nu 0 14 26 72 14 Da 5 15 28 73 15 16 30 74 16 Pasul 5 17 32

75 17 Infarct de miocard în anamnez� sau ICC Puncte 18 35

76 pîn� la 77 18 Nu 0 19 37 78 19 Da 6 20 40 79 20 21 43 80 21 Pasul 6 22 46 81 22 Raluri Puncte 23 49 82 pîn� la 83 23 Nu 0 24 52 84 24 Da 4 25 55 85 25 26 58 86 26 Pasul 7 27 61 87 27 HVS ECG confirmat Puncte 28 65 88 28 Nu 0 29 68 89 29 Da 2 30 71 90 pîn� la 91 30 31 75 92 31 Pasul 8 32 78

Se sumeaz� punctele pa�ilor 1 – 7 93 32

94 33

Determinarea riscului de AVC sau deces

> 33 > 80

Page 35: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

35

C.2.5.6. Criteriile de transportare �i spitalizare Caseta 11. Criteriile de spitalizare

! To�i Pacien�ii cu AVC ischemicvor fi transporta�i la departament specializat STROKE. Dac� lipse�te astfel de departament se va asigura tratament sta�ionar în conformitate cu Protocolul respectiv.

Pacientul nu este spitalizat în urm�toarele cazuri:

• Refuzul Pacientului sau îngrijitorilor autoriza�i; • Pronostic nefavorabil pe termen scurt (risc maximul de deces în primele ore (C.2.3.4)); • Comorbiditatea sever� cu pronostic pentru via�� rezervat. Not�: Se va continua tratamentul la domiciliu sub supravegherea medicului de familie în comun cu medicul specialist (neurolog).

C.2.5.7. Tratamentul AVC Caseta 12. Principiile generale de tratament ale AVC ischemic

Principiile tratamentului nemedicamentos • Pozi�ionarea corect�: (combaterea nemedicamentoasa a edemului �i stazei venoase cerebrale):

Capul si 1/3 superioara a trunchiului sa formeze un unghi de ~ 30 grade. • Consumarea lichidelor pentru corec�ia deshidrat�rii �i men�inerea unui debit urinar adecvat; • Regimul alimentar restrîns pe parcursul primelor 1-2 zile treptat se extinde pe contul

alimentelor cu con�inut bogat de vitamine, u�or asimilabile �i cu poten�ial alergizant redus. • B�uturile alcoolice �i fumatul sunt interzise • La prezen�a sindromului bulbar (disfagia) �i/sau a deregl�rilor de con�tien�� aplicarea sondei

nazo – gastrice pentru alimentare. • În caz de deregl�ri sfincteriene (reten�ie) aplicarea cateterului urinar Foley �i monitorizarea

volumului diurezei. � Profilaxia escarelor (saltea antiescare, ciorapi antiescare, pozi�ionarea Pacientului fiecare 3

ore)

Principiile tratamentului medicamentos • Trebuie început rapid, de urgen��, pentru a se încadra în ,,fereastra terapeutic�’’ �i de a limita

efectul ischemiei cerebrale în faza acut� ce duce la necroz� tisular�. • Trebuie s� se asigure c� este un AVC ischemic �i nu alt� afec�iune neurologic� cu debut acut. • Aplicarea m�surilor terapeutice curative medicale trebuie s� �in� cont de forma clinic�,

gravitatea leziunilor, existen�a în antecedente a altor AVC �i/sau suferin�e de origine vascular� (infarct, etc.), starea celorlalte organe �i sisteme, precum �i de rezultatele examenelor paraclinice �i de laborator.

• În forme grave, se va impune aplicarea m�surilor terapeutice capabile s� salveze via�a pacientului; concomitent se va încerca stoparea proceselor patologice (arteriale �i cerebrale), prevenirea �i tratarea complica�iilor extracerebrale �i ini�ierea în faza acut� a procedeelor de recuperare a sechelelor neurologice.

• �inînd cont de starea general�, de posibilit��ile de agravare �i de apari�ia precoce a complica�iilor, se consider� necesar� internarea pacien�ilor fie în terapie intensiv� sau în sec�ii specializate în boli cerebro-vasculare.

Page 36: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

36

C.2.5.7.1. Acordarea primului ajutor în perioada acut� a AVC la etapa prespitaliceasc� Caseta 13. Acordarea primului ajutor în perioada acut� al AVC la etapa prespitaliceasc�

1. Personalul asisten�ei medicale de urgen�� va culege minu�ios anamnesticul (semne de debut). 2. Personalul asisten�ei medicale de urgen�� va exclude patologiile cu pericol vital �i traumele;

concomitent se va face evaluarea: • ABC (permeabilitatea c�ilor aeriene, respira�ia, circula�ia); • Func�iile vitale (respira�ia, FCC, TA, satura�ia arterial� cu O2); • Scara Glasgow.

3. Manipula�ii efectuate de c�tre personalul AMU în timpul transport�rii la Pacien�ii în stare grav�: • Permeabilizarea c�ilor respiratorii; • Administrarea O2 �i cristaloizilor la necesitate. • Protejarea membrelor paretice de traume accidentale.

4. Personalul AMU va informa departamentul de urgen�� despre transportarea Pacientului cu AVC acut.

5. Pentru managementul la domiciliu al Pacientului cu AVC ischemicîn timp ce se a�teapt� transportarea de urgen�� la spital nu este recomand� nici o procedur� terapeutic� cu excep�ia permeabiliz�rii c�ilor respiratorii la necesitate.

6. Nu se recomand� urm�toarele procedee terapeutice: • Administrarea remediilor antihipertensive în special cu ac�iune rapid�; • Administrarea solu�iilor de glucoz�, decît în cazuri de hipoglicemie; • Administrarea remediilor sedative, decît la strict� necesitate. • Administrarea excesiv� de lichide.

7. Evaluarea scorului ABCD (vezi anexa); internarea în spital este indicat� Pacien�ilor cu scorul � 4. Dac� Pacientul ca AIT nu este spitalizat, se recomand� investigarea prompt� (24 – 48 ore) pentru determinarea mecanismelor ischemiei �i instituirea profilaxiei secundare.

8. Pacientul nu este spitalizat în urm�toarele cazuri: • Refuzul Pacientului sau îngrijitorilor autoriza�i; • Pronostic nefavorabil pe termen scurt; • Comorbiditatea sever� cu pronostic pentru via�� rezervat;

9. Dac� Pacientul nu este spitalizat se vor efectua urm�toarele proceduri: • Monitorizarea curbei termice �i tratamentul febrei; • Monitorizarea valorilor glicemiei �i tratamentul hiperglicemiei; • Monitorizarea diurezei �i utilizarea cateterului urinar la strict� necesitate; • Monitorizarea infec�iilor intercurente; • Men�inerea st�rii de nutri�ie adecvat�; • Profilaxia escarelor; • Profilaxia tromboemboliei venoase; • M�suri adecvate de profilaxie secundar�; • Suportul psihologic al Pacientului �i îngrijitorilor (tutorilor);

10. To�i Pacien�ii cu AVC ischemicvor fi transporta�i la departament specializat STROKE. Dac� lipse�te astfel de departament se va asigura tratament sta�ionar în conformitate cu Protocolul respectiv.

Page 37: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

37

C.2.5.7.2. Tratamentul medicamentos a AVC Caseta 14. Tratamentul medicamentos a AVC

1. Tromboliza: • Administrarea streptokinasei nu este indicat�! • Preparat de elec�ie: r-tPA (alteplaza) intravenos (0,9mg/kg, maxim 90mg primele

10% din doz� i/v în bolus; restul perfuziei timp de 60 min.) Este recomandat� primele 3 ore de la debutul AVC ischemic la Pacien�ii ce corespund criteriilor de includere.

• Tromboliza dup� primele 3 ore de la debut, dar pîn� la 4,5 ore are efect de ameliorare a simptomaticii neurologice, dar este discutabil�.

• Tromboliza la 4,5 – 6 ore de la debut nu este benefic�. • Tromboliza se va efectua doar în centre specializate (unit��i de stroke) de c�tre personal

instruit �i cu posibilitatea monitoriz�rii stricte neurologice �i a indicilor vitali primele 24 ore dup� ini�ierea trombolizei.

• Tromboliza intraarterial� chiar �i dup� 6 ore de la debut este recomandat� în ocluzia arterei bazilare, doar în centre cu departament de radioimagistic� invaziv�.

• La pacien�ii cu tromboza sinusului cavernos în caz de ineficien�� a heparinei administrate intravenos, ca op�iune de tratament poate fi tromboliza.

2. Antiagregante • Acidul acetilsalicilic (160 – 300 mg/zi) se administreaz� la Pacien�ii cu AVC acut;

contraindicat� la administrarea anticoagulantelor sau trombolizei. Cea mai adecvat� doz� este de 300 mg/zi în perioada de stare.

• În caz de recuren�� a AVC ischemic pe fondal de tratament antiagregant cu acidul acetilsalicilic se asociaz� Ticlopidina (250mg/zi repartizate in 2 prize) sau Clopidogrel (75 mg/zi), sau Dipiridamol prolongat (250mg/zi repartizate in 2 prize).

3. Anticoagulante • Heparina intravenos este recomandat� pentru tratamentul sinus trombozei. • Anticoagulante per os sunt recomandate pentru Pacien�ii cu fibrila�ie atrial� non-

valvular� cu timpul protrombinic de referin�� între 2 �i 3 unit��i. • La Pacien�ii cu alte surse cardioembolice �i riscul înalt pentru recuren�e se administreaz�

heparina intravenos, urmat� de anticoagulante orale. • La Pacien�ii cu oricare AVC cardioembolic, terapia anticoagulant� este ini�iat� în 48 ore

– 2 s�pt�mîni de la debut (cu excep�ia cazurilor cînd este contraindicat�). Doza se ajusteaz� în dependen�� de expresia clinic�, dimensiunea neuroimagistic� a leziunii, patologia cardiac� concomitent�.

• La Pacien�ii cu contraindica�ii pentru administrarea anticoagulantelor orale se recomand� acidul acetilsalicilic 325 mg/zi.

• La Pacien�ii cu AVC ischemic �i protez� valvular� suplimentar la tratamentul anticoagulant se administreaz� antiagregante.

• La Pacien�ii cu AVC ischemic cauzat de aterotromboza vaselor extracraniene se recomand� acidul acetilsalicilic 300mg/zi.

• La Pacien�ii cu AVC ischemic �i risc înalt pentru dezvoltarea trombozei venoase profunde se ini�iaz� profilaxia cu Heparina (5000 UI X 2 ori/zi s.c.) imediat dup� internare.

• La Pacien�ii cu AVC ischemic �i cu risc sc�zut pentru dezvoltarea trombozei venoase profunde profilaxia cu Heparina cre�te riscul complica�iilor hemoragice.

• Monitorizarea num�rului de trombocite este obligatorie primele 15 zile dup� ini�ierea tratamentului anticoagulant.

• Tratamentul u Heparin� se întrerupe imediat la apari�ia semnelor de trombocitopenie. La ace�ti Pacien�i nu sunt recomandate anticoagulantele orale.

Page 38: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

38

4. Neuroprotectoare nu sunt recomandate în faza acut� a AVC ischemic. 5. Corticosteroizii nu sunt recomandate în faza acut� a AVC ischemic. 6. Diureticele osmotice nu sunt recomandate ca m�sur� general� de tratament în AVC

ischemic acut. Se administreaz� în caz de edem cerebral sever. 7. Tratamentul edemului cerebral sever.

• Tratamentul de elec�ie a hipertensiunii intracraniene: Manitol 20% i.v. (0,25 – 0,5 g/kg pe durata a 4 ore) sau

• Glicerol 10% - 250 ml timp de 30 – 60 min fiecare 6 ore. Dat fiind faptul c� dezvolt� fenomenul de rebound (retentie hidrosalina si edeme la intreruperea brusca a administrarii unui timp indelungat) se administreaz� nu mai pu�in de 5 zile.

• Furosemidul în doza de 10 mg fiecare 2 – 8 ore poate fi administrat concomitent cu diureticile osmotice.

• Hiperventilarea: hipocapneea cauzeaz� vasoconstric�ie cerebral�, sc�derea fluxului sanguin cerebral �i reduce tensiunea intracranian� dup� 30 min. Sc�derea presiunii par�iale CO2 cu 30 – 35 mm Hg poate fi ob�inut� la ventilarea 12 – 14 ml/kg �i aceasta va reduce tensiunea intracranian� cu 25 – 30%.

• Tratament sedativ: sedarea adecvat� cu Thiopental previne cre�terea presiunii intratoracice prin tuse, vom�, rezisten�� la ventilator. În aceste circumstan�e sunt de preferin�� agen�ii miorelaxan�i nedepolarizan�i: Vencuronium sau Pancurnium.

8. Antihipertensive:

Tensiunea Arterial� Tratament

Pîn� la ini�ierea tratamentului: TAS >185 sau TAD >110 mm Hg

Labetalol 10-20 mg i.v. în perfuzie 1-2 prize; sau Enalapril 1.25 mg i.v. în perfuzie

Candida�ii pentru fibrinoliz� Dup� ini�ierea tratamentului:

TAD >140 mm Hg TAS >230 mm Hg sau TAD=121-140 mm Hg TAS=180-230 mm Hg sau TAD=105-120 mm Hg

Nitroprusiat de sodiu (0.5 mcg/kg/min) Labetalol 10-20 mg i.v. în bolus; sau labetalol în perfuzie la vitez� 1-2 mg/min sau nicardipin� 5 mg/h i.v. în perfuzie Labetalol 10 mg i.v. în bolus poate fi repetat fiecare 10 min pîn� la doza maxim� de 150 mg

Pentru Pacien�ii ce nu corespund criteriilor de includere pentru tromboliz�

TAD >140 mm Hg TAS >220 sau TAD 121-140 mm Hg sau TAM >130 mm Hg TAS <220 mm Hg sau TAD 105-120 mm Hg sau TAM <130 mm Hg

Nitroprusiat de sodiu 0.5 mcg/kg/min; Labetalol 10-20 mg i.v. în bolus timp de 1-2 min; poate fi repetat fiecare 10 min pîn� la doza maxim� de 150 mg sau nicardipina 5 mg/or� i.v. în perfuzie Terapia antihipertensiv� este indicat� doar în infarct acut de miocard, disec�ie de aort�, insuficien�� cardiac� congestiv�, sau encefalopatie hipertensiv� acut�.

Page 39: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

39

C.2.5.7.3. Tratamentul chirurgical în AVC ischemic: Caseta 15. Op�iuni de tratament chirurgical în AVC ischemic Endarterectomia carotidian� • Recomandat� Pacien�ilor cu stenoz� carotidian� simptomatic� (evenimentul ischemic

cerebral sau ocular s-a manifestat ultimele 3 luni) F 70%; • Nu este recomandat� Pacien�ilor cu stenoz� carotidian� asimptomatic� < 50%; • Este recomandat� Pacien�ilor cu stenoz� carotidian� simptomatic� de 50 – 69% în prezen�a

factorilor adi�ionali de risc (ischemia recent� cu semne emisferice, vîrstnici, b�rba�i, nediabetici);

• La Pacien�ii cu AIT sau AVC minor �i stenoza carotidian� > 50% se recomand� endarterectomia precoce (2 s�pt�mîni de la debut).

• Pacien�ilor cu stenoza asimptomatic� > 60 %, endarterectomia carotidian� este recomandat� doar în centrele cu rata foarte joas� a complica�iilor perioperatorii (30 zile), rata < 3%.

• În caz de necesitate de revascularizare carotidian� �i coronarian� în primul rând se opereaz� teritoriul mai afectat. În caz de patologie coronarian� simptomatic� sever� se recomanda aplicarea stentului; în caz de patologie coronarian� moderat exprimat� se recomand� endarterectomia.

• Endarterectomia carotidian� nu se recomanda pacien�ilor cu AVC ischemic sever. • Investiga�ia de elec�ie pentru selectarea Pacien�ilor este ultrasonografia dopler a carotidelor. Stentul carotidian • Recomandat Pacien�ilor cu comorbidit��i severe vasculare �i/sau cardiace �i la prezen�a

condi�iilor speciale: pareza laringian� contralateral�, stenoza arterei carotide interne sau comune mai jos de nivelul claviculei

� comorbiditatea cardiac� sever� include: insuficien�a cardiac� congestiv� �i/sau disfunc�ie ventricular� stînga sever�, interven�ie pe cord ultimele 6 s�pt�mîni, infarct de miocard ultimele 6 s�pt�mîni, angor pectoral instabil.

• Nu este recomandat� în caz de suspec�ie la prezen�a materialului trombotic sau trombembolic endolumenal �i/sau prezen�a calcific�rilor semnificative; comoriditatea arterial� periferic�.

• În caz de incertitudine privind strategia de abord neurochirurgical (endarterectomia sau stent) se recomand� convocarea unui consilium medical pentru examinare multidisciplinar� în vederea excluderii patologiei cerebro-vasculare, cardio-vasculare, diagnostic imagistic. Se va lua în considera�ie experien�a �i aptitudinile profesionale ale speciali�tilor neurochirurgi. Se va evalua posibilitatea tratamentului medicamentos, în special în caz de stenoz� carotidian� asimptomatic� �i la Pacien�ii cu risc înalt pentru interven�ii chirurgicale.

• La Pacien�ii vîrstnici (dup� 80 ani), în lipsa comorbidit��ii importante metoda de elec�ie este endarterectomia.

• Centrele specializate �i abilitate în efectuarea procedurei de endarterectomie î-�i asum� riscurile posibile.

• Tratamentul antiagregant este recomandat pîn� la �i dup� tratamentul chirurgical al stenozei carotidiene cu excep�ia cazurilor cînd este contraindicat.

• În restenoz� de grad înalt manifestat� cu semne clinic certe se recomand� corec�ia chirurgical� (reinterven�ia).

Craniotomia decompresiv� Îndep�rtarea chirurgical� a unei por�iuni din bolta osoas� a craniului cu scopul de majorare a spa�iului pentru creierul edema�iat. Este o metod� contrversat�. Se utilizeaz� în special în AVC malign asociat cu hipertensiune major� intracranian�. Criteriile de aplicare a metodei:

1. Zon� hipodens� extins� la minim 50% din teritoriul arterei cerebrale media la examen CT sau IRM, asociat� cu semne de edem cerebral �i proces de volum.

Page 40: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

40

2. Vîrsta < 60 ani. 3. Interven�ie timp de 24 ore de la debutul AVC sau nu mai tardiv de 48 ore dac� nu sunt

semne de herniere (angajare). 4. Monitorizarea tensiunii intracraniene este recomandat� în special pacien�ilor seda�i.

Majorarea tensiunii intracraniene cu > de 20 mm col Hg este un criteriu pentru craniotomie decompresiv�.

5. Decizia privind interven�ia dat� este adoptat� în consilium medical cu participare obligatorie a specialistului neurochirurg �i acordul informat al rudelor.

Adminitrarea anticoagulantelor, antiagregantelor sau infarctul recent de miocard nu sunt contraindica�ii pentru craniotomie decompresiv�. C.2.5.7.3.1. Etapa preoperatorie

Investiga�ia de elec�ie pentu selectarea Pacien�ilor este ultrasonografia dopler a carotidelor. Pentru confirmarea gradului de stenoz� �i determinarea indica�iilor pentru revascularizare chirurgical� (vezi Op�iuni de tratament chirurgical în AVC) este indicat� investigarea prin angiografie sau angio-CT.

C.2.5.7.3.2. Etapa intraoperatorie

Caseta 16. Recomand�ri pentru evitarea complica�iilor manipula�iilor neurochirurgicale • Intraoperator se recomand� monitoring-ul func�iilor cerebrale (EEG, Poten�iale Evocate

Somestetice). • Anestezia locoregional� este recomandat� pentru efectuarea endarterectomiei fiindc� permite

monitorizarea mai cert� a func�iilor cerebrale �i prezint� risc jos pentru dezvoltarea complica�iilor perioperatorii vasculare �i respiratorii comparativ cu anestezia general�

• Echo-Doppler transcranial se utilizeaz� complimentar pentru monitorizarea periopertorie • �untarea endoluminal� selectiv� temporal� se recomand� pentru protec�ia cerebral� în timpul

endarterectomiei. • Monitoring-ul intraoperator este asociat cu reducerea semnificativ� a riscului complica�iilor

peri �i postoperatorii, inclusiv restenozarea �i recuren�a în termen lung al AVC ischemic.

C.2.5.7.3.3. Etapa postoperatorie

Caseta 17. Monitorizarea Pacien�ilor dup� interven�ie chirurgical� pe a.carotid�

• Corijarea valorilor tensiunii arteriale.

o Controlul ineficient al TA dup� interven�ia neurochirurgical� spore�te riscul sindromului de hipoperfuzie cerebral� (caracterizat prin cefalee unilateral�, convulsii, alterarea nivelului de con�tien�� sau semne neurologice de focar. Neuroimagistic: hemoragii intracerebrale sau edem al substan�ei albe).

• Primul control ultrasonografic este recomandat în termen de 3 luni dup� interven�ie. • În absen�a complica�iilor urm�torul examen ultrasonor se va efectua la termen de 6 luni – 1

an �i fiecare an urm�tor.

Page 41: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

41

C.2.5.7.4. Terapia fizico-recuperatorie Tabelul 8. Terapia fizico-recuperatorie în AVC

Metode Descrierea

Fiziochinetoterapia • Scopurile tratamentului recuperator în AVC: 1. Între�inerea �i sporirea sferei mi�c�rii 2. Facilitarea stabilirii posturale 3. Prevenirea contrac�iilor �i atrofiilor musculare permanente 4. Men�inerea �i încurajarea purt�rii propriei greut��i.

• Riscurile sedentarismului � Datorit� handicapurilor pe care le au pacien�ii cu AVC, ace�tia

sunt predispu�i la sedentarism. Sedentarismul favorizeaz�: atrofierea muscular� (atrofierea din lips� de activitate), retrac�ia muscular�, în special a flexorilor membrelor superioare �i extensorilor membrelor inferioare la persoanele în scaun cu rotile, anchilozarea articular� asociat� cu întregul proces dureros �i distrofic tendinos �i capsular, staza circulatorie care poate antrena apari�ia edemelor venoase �i limfatice �i escarelor.

• Combaterea escarelor � Anumi�i factori agraveaz� riscul apari�iei escarelor. Ace�tia sunt

deficitul senzitiv, tulbur�rile vigilen�ei, st�rile febrile �i o stare general� alterat�. Pentru a le preveni este necesar� o aten�ie mare din partea pacientului �i anturajului s�u. Va trebui, prin tehnici de întoarcere regulat�, s� se limiteze timpul de sprijin pe reliefurile osoase �i s� se fric�ioneze pielea de fiecare dat� cu remedii antiescare.

Masajul + chinetoterapie

• Se recunosc multe efecte benefice, fiind una dintre metodele de elec�ie în recuperarea pacien�ilor cu AVC, care cu siguran�� constituie esen�ialul într-o �edin�� recuperativ� asociat� (masaj+chinetoterapie).

Terapia ocupa�ional�

• (Ergoterapia) poate ajuta persoanele cu AVC s� fie active în via�a de zi cu zi. Prin extinderea abilit��ilor, înv��area altor modalit��i de efectuare a activit��ilor zilnice, sau introducerea de echipament accesibil, un terapeut ocupa�ional poate ajuta persoanele cu AVC s� efectueze activit��ile cotidiene cu mai mult� u�urin�� �i satisfac�ie. La modul general terapia ocupa�ional� pune la dispozi�ie evaluare, tratamente �i recomand�ri în urm�toarele zone: terapia membrelor paretice, mijloace ajut�toare pentru scrisul de mîn�, informa�ii despre modific�ri la domiciliu, adapt�ri la munca la domiciliu �i g�tit, modific�ri pentru servitul mesei �i consumarea alimentelor, modific�ri pentru computer, adaptarea locului de munc� �i a echipamentului aferent, dezvoltarea abilit��ilor pentru petrecerea timpului liber, utilizarea scaunului cu rotile manual sau electric, echipamente pentru baie �i toalet� �i mijloace ajut�toare pentru îmbr�cat �i piept�nat.

• Din numeroasele domenii ale terapiei ocupa�ionale în protocol se vor expune trei, care au o importan�� capital� în contribu�ia la independen�a pacien�ilor cu AVC:

� Antrenamentul pentru transferuri

• Factorul decisiv care face posibil� p�r�sirea spitalului �i întoarcerea acas� a bolnavului cu AVC este posibilitatea acestuia de a-�i efectua singur transferul (deplasarea de pe scaun în pat �i invers, �i în general

Page 42: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

42

deplasarea în locuin��). Scopul ergoterapeutului este s� antreneze pacientul în mediul ospitalier de la domiciliul s�u. Transferul va depinde �i de factori fizici cum ar fi: tulbur�ri de coordonare, parez� �i mai ales oboseala, factori care împiedic� adesea revalidarea pacien�ilor cu AVC; în func�ie de aceste elemente, i se va face pacientului un antrenament activ de o jum�tate de or� în fiecare diminea�� (momentul cel mai favorabil al zilei); acest antrenament se face în camera bolnavului, pentru a se apropia cît mai mult posibil de situa�iile mediului s�u normal.

� Adaptarea locuin�ei

• Este prev�zut�, în special, pentru pacien�ii în scaun pe rotile. Trebuie respectate trei reguli: u�ile trebuie s� aib� o trecere liber� de cel pu�in 80 cm; trebuie remediate diferen�ele de nivel �i amenajarea interioar� prev�zut� a se face prin degajare la maximum, pentru a permite accesul u�or la buc�t�rie, baie �i WC.

� Alegerea scaunului pe rotile

• Este hot�rît� de o echip� compus� din: medic specialist în recuperare, ergoterapeut �i un tehnician specialist în scaune pe rotile.

C.2.5.7.5. Terapia psihosocial� Caseta 18. Terapia psihosocial� la pacien�i cu AVC

• Cei care îngrijesc bolnavul cu AVC trebuie s� stabileasc� o rela�ie de încredere �i sprijin cu pacientul. Ea va include: � stabilirea percep�iilor pacientului asupra bolii, r�spuns la sentimentele pacientului vis-a-

vis de diagnostic, � evaluarea cuno�tin�elor pacientului despre boal�, � furnizarea de detalii asupra diagnosticului, � evaluarea în�elegerii bolii de c�tre pacient.

• Nivelul infirmit��ii pacientului, bolile concomitente, func�iile cognitive �i psihice pot avea un impact semnificativ, atît asupra deciziilor de tratament, cît �i a rezultatelor. Factorii psihosociali ca, disponibilitatea re�elelor de sprijin, resursele financiare, sim�ul de control al pacientului asupra bolii pot afecta rezultatele �i prin urmare trebuie evaluate.

• AVC este o condi�ie grea de via��. Pacien�ii care au g�sit o modalitate acceptabil� de a tr�i cu boala, se disting dup� urm�toarele: îndr�znesc s� î�i preg�teasc� un viitor mai dificil, nu se retrag din lumea celor valizi, elaboreaz� alte subiecte de interes decît AVC, evolueaz� spre o via�� mai con�tient�, bazîndu-se pe valori fundamentale.

C.2.5.8. Pronosticul Caseta 19. Pronosticul pentru Pacien�ii cu AVC

20% din Pacien�ii cu AVC ischemic decedeaz� în sta�ionar.

� Severitatea AVC ischemic versus AVC hemoragic: • La Pacien�ii cu AVC ischemic de regul� rata de supravie�uire este mult mai înalt�; • Pronosticul pentru via�� în subtipurile AVCischemic: embolic (risc maxim), trombotic �i

lacunar (risc redus). • Rata recuper�rii func�ionale este mai înalt� dup� AVC hemoragic (în caz de supravie�uire).

� Calitatea vie�ii la supravie�uitori: • 50 – 70% func�ional independen�i;

Page 43: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

43

• 15 – 30% (din toate tipurile de AVC) prezint� divers grad de dezabilitate. • Scara utilizat� pentru pronostic în AVC ischemic este NIHSS (vezi anexa nr. 4) � Pacien�ii cu AVC ischemic cu scorul < 10 au pronostic favorabil în propor�ie de 70% la

un interval de un an. � Scorul > 20 numai 4 – 16% din Pacien�i au pronostic favorabil.

� Factorii de risc pentru recuren�e: • Cel mai înalt risc pentru AVC ischemic recurent este în primele s�pt�mîni �i luni; • În primul an riscul este de 14%; • 5% fiecare an urm�tor. • 25% pacien�i - dup� primul AVC ischemic, dezvolt� unul repetat timp de 5 ani.

C.2.5.9. Criterii de externare Caseta 20. Criterii de externare

• Stabilizarea indicilor hemodinamici pe durata ultimilor 72 ore. • Lipsa semnelor de complica�ii neurologice �i non neurologice. • Dinamica neurologic� pozitiv�.

C.2.5.10. Supravegherea pacien�ilor Caseta 21. Supravegherea pacien�ilor Faza acut�:

1. Primele 48 ore se recomand� monitorizarea func�iilor vitale �i statutului neurologic: la to�i |Pacien�ii cu AVC acut.

2. Monitorizarea ECG: se recomand� la Pacien�ii cu anamnestic de patologie cardiac�, aritmii, valori instabile ale tensiunii arteriale, semne clinice de insuficien�� cardiac�, infarct de miocard.

3. Monitorizarea oxigen�rii: se recomand� la Pacien�ii cu AVC moderat pîn� la sever, minim 24 ore de la debut.

Dup� faza acut� (vezi tratament de neurorecuperare) 1. Este recomandat� organizarea îngrijirii complexe, multidisciplinare a Pacien�ilor

dezabilita�i în conformitate cu necesit��ile lor. 2. M�surile de recuperare sunt diverse în dependen�� de timpul interven�iei, scopurile

propuse, condi�ia clinic� a Pacientului, resursele disponibile. 3. Selectarea pacien�ilor pentru serviciul de reabilitare se bazeaz� în primul rînd pe

beneficiul prognozat �i mai pu�in pe resursele disponibile. 4. Echipa multidisciplinar� include personalul medical mediu �i paramedical (asistente,

fizioterapeu�i, neuropsihologi, kinetoterapeu�i �i asisten�i sociali), precum �i medic specializat în managementul bolilor cerebro-vascular �i medic internist.

5. La ini�ierea curei de neurorecuperare este necesar� evaluarea pronosticului pentru recuperarea func�ional� �i elaborarea programului adecvat de recuperare.

Page 44: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

44

C.2.6. Complica�iile (subiectul protocoalelor separate) Caseta 22. Complica�iile în perioada de stare:

Clasificarea complica�iilor: • Neurologice • Somatice

NEUROLOGICE: 1. Angajarea (hernierea) transtentorial� sau uncal�: Cauza: AVCuri masive supratentoriale;

Tratamentul agresiv al edemului cerebral la ace�ti Pacien�i are valoare dubioas�. 2. Compresia trunchiului cerebral: Cauza: infarcte masive cerebelare. Tratamentul de regul� -

chirurgical; 3. Hidrocefalia ocluziv�: Cauza: infarcte masive cerebelare. Tratamentul de regul� -

chirurgical; 4. Crize epileptice: anticonvulsivantele nu sunt indicate în primul acces, dar accesele repetate

necesit� instituirea tratamentului anticonvulsivant; 5. Depresia: comun� în stadiul acut; 6. Disfagia: cu toate c� este foarte frecvent�, de regul� este tranzitorie. Pacien�ii cu afectare

truncular� deseori necesit� sond� nazo-gastric� pentru o perioad� anumit� de timp; SOMATICE INFEC�IOASE:

1. Infec�iile tractului urinar: sunt cele mai frecvente complica�ii infec�ioase. Riscul dezvolt�rii infec�iilor urinare spore�te la utilizarea cateterului urinar. Terapia empiric� de prima inten�ie include asocieri de peniciline semisintetice cu inhibitori de beta-lactamaze. La pacien�ii alergici la peniciline se administreaz� fluorchinolone. În cazuri severe se face combinarea cu aminoglicozide sau carbapinem. Tratamentul se ajusteaza dup� rezultatele uroculturii.

2. Pneumonia (inclusiv pneumonia prin aspirare): a doua ca frecven�� complica�ie infec�ioas�. Terapia empiric� de prima inten�ie include aminopenicilinele protejate, cefalosporine genera�ia II, III, carbapinem. La pacien�ii alergici la peniciline se administreaza fluorchinolone. Durata tratamentului în mediu 7-10 zile, în cazul depist�rii Stafilococus aureus meticilin rezistent sau al bacteriilor aerobe Gram negative 10 – 14 zile; Pneumonia multilobar� 14 – 21 zile. Tratamentul se ajusteaz� dup� rezultatele culturii bacteriene.

3. Bacteriemia: riscul de baz� pentru dezvoltare sunt cateterele vasculare. Este necesar managementul adecvat, inclusiv anularea cateterelor în caz de bacteriemie confirmat�. Terapia empiric� de prima inten�ie include antibioticoterapia combinat� (antibiotice beta-lactamice + aminoglicozide). Tratamentul se ajusteaza dup� rezultatele hemoculturii.

4. Escarele: sunt o complica�ie severa al AVC, ce cresc riscul de deces �i pronosticul nefavorabil. Riscul dezvolt�rii escarelor cre�te în caz de diabet zaharat, obezitate, malnutri�ie. Antibioticoterapia se indic� doar în semne de infec�ie sau culturi bacteriene pozitive. Prevenirea escarelor este recomanda la to�i Pacien�ii cu AVC. Se bazeaz� pe schimbarea pozi�iei corpului la Pacien�ii imobiliza�i fiecare 1 – 4 ore, igiena minu�ioas�, utilizarea saltelelor antiescare �i a altui echipament antiescare (ciorapi).

SOMATICE NONINFEC�IOASE: 1. Hiperglicemia; 2. Afectarea sistemului cardio - circulator; 3. Tromboza venelor profunde;

Page 45: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

45

D. RESURSE UMANE �I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal:

• medic de familie; • colaboratori AMU; • asistenta medicului de familie. • asistent� laborator. Aparataj, utilaj:

• tonometru; • fonendoscop; • electrocardiograf; • radiograf; • glucometru portabil; • microscop optic; • laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,

sumarului urinei, glicemiei.

D1. Institu�iile de AMP

Medicamente:

• antihipertensive; • antiagregante; • anticoagulante; • antiepileptice; • diuretice; • antiemetice; • sedative; • analgezice, • antidiabetice; • vasculare; • nootrope; • reologice; • antibacteriene; Personal:

• medic neurolog; • medic internist (cardiolog, endocrinolog); • medic oftalmolog; • medic func�ionalist; • medic imagist; • medic laborant; • asistente medicale.

D2. Institu�iile consultativ-diagnostice

Aparataj, utilaj:

• tonometru; • fonendoscop; • electrocardiograf; • radiograf; • oftalmoscop; • perimetru; • echo-encefaloscop;

Page 46: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

46

• electro-encefalo-grafie; • glucometru portabil; • microscop optic; • laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,

sumarului urinei, glicemiei, creatininemiei, uremiei, bilirubinemiei, proteinei totale, LDL;

Medicamente:

• antihipertensive; • antiagregante; • anticoagulante; • diuretice; • antiepileptice; • antiemetice; • sedative; • analgetice, • antidiabetice; • vasculare; • nootrope; • reologice; • antibacteriene. Personal:

• medic neurolog; • medic internist (cardiolog; endocrinolog); • medic reanimatolog; • medic oftalmolog; • medic func�ionalist; • medic imagist; • asistente medicale; • acces la consulta�ii calificate. Aparataj, utilaj:

• tonometru; • fonendoscop; • electrocardiograf; • radiograf; • oftalmoscop; • perimetru; • echo-encefaloscop; • electroencefalograf; • glucometru portabil; • microscop optic; • laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,

sumarului urinei, glicemiei, creatininemiei, uremiei, bilirubinemiei, proteinei totale, LDL;

D.3 Sec�iile de neurologie �i terapie ale spitalelor raionale, municipale

Medicamente:

• antihipertensive; • antiagregante; • anticoagulante;

Page 47: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

47

• diuretice; • antiepileptice; • antiemetice; • sedative; • analgetice, • antidiabetice; • vasculare; • nootrope; • reologice; • antibacteriene. Personal:

• medic reanimatolog; • medic consultant neurolog • medic consultant internist (cardiolog; endocrinolog); • medic consultant oftalmolog; • asistente medicale; Aparataj, utilaj:

• monitor al func�iilor vitale; • tonometru; • fonendoscop; • electrocardiograf; • glucometru portabil; • microscop optic; • laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,

sumarului urinei, glicemiei, creatininemiei, uremiei, bilirubinemiei, proteinei totale, LDL;

• instala�ie pentru asigurarea fluxului de O2; • aparat de ventilare artificial� a pl�mînilor; • laringoscop �i accesorii necesare pentru intubare;

D4. Sec�iile de reanimare ale spitalelor raionale

Medicamente:

• antihipertensive; • antiagregante; • anticoagulante; • diuretice; • antiepileptice; • antiemetice; • sedative; • analgetice, • antidiabetice; • vasculare; • nootrope; • reologice; • antibacteriene.

Page 48: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

48

Personal:

• medic neurolog; • medic internist (cardiolog; endocrinolog); • medic reabiltolog; • medic oftalmolog; • medic func�ionalist; • medic imagist; • asistente medicale; • acces la consulta�ii calificate. Aparataj, utilaj:

• computer tomograf; • rezonan�� magnetic� nuclear�; • tonometru; • fonendoscop; • electrocardiograf; • radiograf; • oftalmoscop; • perimetru; • echo-encefaloscop; • electroencefalograf; • glucometru portabil; • microscop optic; • laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,

sumarului urinei, glicemiei, creatininemiei, uremiei, bilirubinemiei, proteinei totale, LDL;

D.5 Sec�iile de STROKE ale spitalelor municipale �i republicane (vezi anexa 3)

Medicamente:

• fibrinolitice (alteplaza); • antihipertensive; • antiagregante; • anticoagulante; • diuretice; • antiepileptice; • antiemetice; • sedative; • analgetice, • antidiabetice; • vasculare; • nootrope; • reologice; • antibacteriene.

Page 49: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

49

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENT�RII PROTOCOLULUI

Metoda de calculare a indicatorului No Scopurile protocolului

M�surarea atingerii scopului Num�r�tor Numitor

1.1. Propor�ia persoanelor/pacien�ilor cu factori de risc c�rora pe parcursul unui an, în mod documentat, li s-a oferit informa�ie (discu�ii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc al dezvolt�rii AVC de c�tre medicul de familie

Num�rul persoanelor/pacien�ilor cu factori de risc c�rora, în mod documentat, de c�tre medicul de familie, li s-a oferit informa�ie (discu�ii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc al dezvolt�rii AVC pe parcursul ultimului an x 100

Num�rul total de persoane/pacien�i cu factori de risc care se afl� la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an

1.2. Propor�ia pacien�ilor cu diagnoza de Hipertensiune Arterial�, la care TA este controlat� adecvat pe parcursul unui an

Num�rul pacien�ilor cu diagnoza de Hipertensiune Arterial�, la care TA este controlat� adecvat pe parcursul ultimului an X 100

Num�rul total de pacien�i cu diagnoza de Hipertensiune Arterial� care se afl� la eviden�a medicului de familie pe parcursul ultimului an

1.3. Propor�ia pacien�ilor cu diagnoza de Diabet zaharat, la care valorile glicemiei sunt men�inute în limitele recomandate pe parcursul unui an

Num�rul pacien�ilor cu diagnoza de Diabet zaharat, la care valorile glicemiei sunt men�inute în limitele recomandate pe parcursul ultimului an X 100

Num�rul total de pacien�i cu diagnoza de Diabet zaharat care se afl� la eviden�a medicului de familie pe parcursul ultimului an

1. A perfec�iona metodica de profilaxie primar� la persoanele din grupul de risc.

1.4. Propor�ia pacien�ilor cu Dislipidemie, la care indicii lipidogramei sunt men�inute în limitele recomandate pe parcursul unui an

Num�rul pacien�ilor cu Dislipidemie, la care indicii lipidogramei sunt men�inute în limitele recomandate pe parcursul ultimului an X 100

Num�rul total de pacien�i Dislipidemie care se afl� la eviden�a medicului de familie pe parcursul ultimului an

2. A îmbun�t��i procesul de diagnosticarea precoce (în primele

2.1. Propor�ia pacien�ilor c�rora diagnosticul de AVC ischemicli sa stabilit în

Num�rul pacien�ilor c�rora diagnosticul de AVC ischemicli sa stabilit în primele 2

Num�rul total de pacien�i care au f�cut AVC ischemic�i se afl�

Page 50: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

50

Metoda de calculare a indicatorului No Scopurile protocolului

M�surarea atingerii scopului Num�r�tor Numitor

2 ore de la apari�ia primelor semne) a AVC acut.

primele 2 ore de la apari�ia primelor semne pe parcursul unui an

ore de la apari�ia primelor semne pe parcursul ultimului an X 100

la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an

3 A ameliora procesul curativ la pacien�ii cu AVC acut

3.1. Propor�ia pacien�ilor cu AVC ischemiccare au primit tratament conform recomand�rilor PCN „AVC acut” pe parcursul unui an

Num�rul pacien�ilor cu AVC ischemiccare au primit tratament conform recomand�rilor PCN „AVC acut” pe parcursul ultimului an X 100

Num�rul total de pacien�i diagnostica�i cu AVC ischemic care au primit tratament în condi�ii de sta�ionar pe parcursul ultimului an

4 A reduce rata complica�iilor la pacien�ii cu AVC

4.1. Propor�ia pacien�ilor care pe parcursul unui an au dezvoltat AVC ischemiccu complica�ii neurologice �i/sau non-neurologice

Num�rul pacien�ilor care au dezvoltat AVC ischemiccu complica�ii neurologice �i/sau non-neurologice pe parcursul ultimului an x 100

Num�rul total de pacien�i cu AVC ischemiccare se afl� la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an

5.1. Propor�ia pacien�ilor cu anamnestic de AVC la care TA este controlat� adecvat pe parcursul unui an

Num�rul pacien�ilor cu anamnestic de AVC la care TA este controlat� adecvat pe parcursul unui an x 100

Num�rul total de pacien�i cu AVC ischemiccare se afl� la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an

5.2. Propor�ia pacien�ilor cu anamnestic de AVC la care valorile glicemiei sunt men�inute în limitele recomandate pe parcursul unui an

Num�rul pacien�ilor cu anamnestic de AVC la care valorile glicemiei sunt men�inute în limitele recomandate pe parcursul unui an x 100

Num�rul total de pacien�i cu AVC ischemiccare se afl� la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an

5. A perfec�iona metodica de profilaxie secundar� la pacien�ii cu anamnestic de AVC

5.3. Propor�ia pacien�ilor cu anamnestic de AVC la care indicii lipidogramei sunt men�inu�i în limitele

Num�rul pacien�ilor cu anamnestic de AVC la care indicii lipidogramei sunt men�inu�i în limitele recomandate pe

Num�rul total de pacien�i cu AVC ischemiccare se afl� la supravegherea medicului de

Page 51: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

51

Metoda de calculare a indicatorului No Scopurile protocolului

M�surarea atingerii scopului Num�r�tor Numitor

recomandate pe parcursul unui an

parcursul ultimului an x 100

familie pe parcursul ultimului an

6 A reduce rata invalidiz�rii prin AVC

6.1 Propor�ia pacien�ilor cu anamnestic de AVC care au punctajul BI ��0

Num�rul pacien�ilor cu anamnestic de AVC care au punctajul BI��0

Num�rul total de pacien�i cu AVC ischemiccare se afl� la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an

7. A reduce rata mortalit��ii prin AVC

Propor�ia deceselor prin AVC �i/sau complica�iilor lui pe parcursul unui an

Num�rul de decese prin AVC �i/sau complica�iilor lui pe parcursul ultimului an X 100

Num�rul total de pacien�i cu AVC ischemiccare se afl� la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an

Page 52: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

52

ANEXE Anexa Nr.1 Estimarea riscului dezvolt�rii AVC ischemic [44] Riscul dezvolt�rii AVC ischemic în urm�torii 10 ani. B�rba�i Cheie: TAS = tensiune arterial sistolic� (scorul se face utilizînd doar o linie, netratat� sau tratat�) ; Diabet = diabet zaharat; Tabagism; PCV (patologie cardiovascular�) = patologie cardiac în anamnestic; FA = fibrila�ie atrial� în anamnestic; HVS = hipertrofia ventricolului stîng

Puncte 0 +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 +9 +10

Vîrsta 55-56

57-59

60-62

63-65

66-68

69-72

73-75

76-78

79-81

83-84 85

HTA netratat�

97-105

106-115

116-125

126-135

136-145

146-155

156-165

166-175

176-185

186-195

196-205

HTA tratat�

97-105

106-112

113-117

118-123

124-129

130-135

136-142

143-150

151-161

162-176

177-205

Diabet Nu Da Tabagism Nu Da PCV Nu Da FA Nu Da HVS Nu Da

Tabelul 1 anexa 1. Riscul dezvolt�rii AVC ischemic în urm�torii 10 ani. Femei Cheie: TAS = tensiune arterial sistolic� (scorul se face utilizînd doar o linie, netratat� sau tratat�) ; Diabet = diabet zaharat; Tabagism; PCV (patologie cardiovascular�) = patologie cardiac în anamnestic; FA = fibrila�ie atrial� în anamnestic; HVS = hipertrofia ventricolului stîng

Puncte 0 +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 +9 +10

Vîrsta 55-56

57-59

60-62

63-64

65-67

68-70

71-73

74-76

77-78

79-81

82-84

HTA netratat� 95-

106 107-118

119-130

131-143

144-155

156-167

168-180

181-192

193-204

205-216

HTA tratat� 95-

106 107-113

114-119

120-125

126-131

132-139

140-148

149-160

161-204

205-216

Diabet Nu Da

Tabagism Nu Da

PCV Nu Da

FA Nu Da

HVS Nu Da

Page 53: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

53

Tabelul 2, anexa 1. Estimarea riscului dezvolt�rii AVC la b�rba�i �i femei.

Punctaj Femei Risc în 10 ani Punctaj B�rba�i Risc în 10 ani 1 1% 1 3% 2 1% 2 3% 3 2% 3 4% 4 2% 4 4% 5 2% 5 5% 6 3% 6 5% 7 4% 7 6% 8 4% 8 7% 9 5% 9 8%

10 6% 10 10% 11 8% 11 11% 12 9% 12 13% 13 11% 13 15% 14 13% 14 17% 15 16% 15 20% 16 19% 16 22% 17 23% 17 26% 18 27% 18 29% 19 32% 19 33% 20 37% 20 37% 21 43% 21 42% 22 50% 22 47% 23 57% 23 52% 24 64% 24 57% 25 71% 25 63% 26 78% 26 68% 27 84% 27 74%

28 79% 29 84% 30 88%

Page 54: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

54

Anexa Nr.2 Evaluarea pacientului în com� conform scalei Glasgow

Deschiderea ochilor

- spontan 4 puncte

- la stimuli verbali 3 puncte

- la stimuli dolori 2 punce

- nu deschie ochii 1 punct

R�spuns verbal

- orientat în timp, persoan� �i spa�iu 5 puncte

- vorbire confuz� (dezorientat) 4 puncte

- inadecvat 3 puncte

- neinteligibil 2 puncte

- f�r� r�spuns verbal 1 punct

R�spuns motor

- la comenzi 6 puncte

- la stimul dolor 5 puncte

- trezire 4 puncte

- sinergisme de flexie (decorticare) 3 puncte

- sinergisme de extensie 2 puncte

- f�r� r�spuns motor 1 punct

Evaluare – suma mai mare de 7 puncte – u�oar�

7-6 puncte – medie

< 6 puncte – com� profund� (sever�)

NB: Se va �ine cont de emisfera suferind� (stîng� sau dreapt�) �i func�iile corticale respective.

Page 55: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

55

Anexa Nr.3. Organizarea serviciului STROKE Sec�ie în cadrul spitalului dotat� cu 4-16 paturi. În sec�ia Stroke activeaz� echipa multidisciplinar�: asistente medicale, kinetoterapeut, logoped, reabilitolog, medic expert în patologia cerebrovascular� – consultant al sec�iei Stroke. Particularit��ile serviciului Stroke: echipa multidisciplinar�, serviciul integrat medical �i de reabilitare, educa�ia continu� atît al personalului medical cît �i instruirea pacien�ilor �i al rudelor acestora. Sunt 3 posibilit��i de organizare al serviciului STROKE:

1. în unitatea stroke sunt spitalizate doar cazurile acute, durata de spitalizare foarte scurt�; tranferuri rapide;

2. unitatea stroke combin� asisten�a în faza acut� cu serviciul de reabilitare, Pacientul fiind externat cu program stabilit de reabilitare �i profilaxie secundar�;

3. sunt interna�i doar Pacien�ii clinic stabili cu sechele stroke pentru elaborarea programului de reabilitare.

Cînd nu exist� unitate stroke se mobilizeaz� echipa stroke ce include: internist, asistente medicale �i speciali�ti în reabilitare.

Page 56: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

56

Anexa Nr.4.

NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale)

Pacientul: _______________________________

Data na�terii: ____________________________

IMSP: _________________________________

Data examin�rii: _________________________

Nivel ini�ial (scorul în puncte)

2 ore dup� tratament (scorul în puncte)

24 ore dup� debutul simptomelor +- 20 minute (scorul în puncte)

7-10 zile (scorul în puncte)

3 luni (scorul în puncte)

altul

Ora examin�rii: __________________________

Examinatorul: ___________________________

Instruc�iuni

Examina�i în ordinea stabilit�. Înregistra�i rezultatele în fiecare categorie dup� subscala propus�. Nu v� întoarce�i înapoi �i nu schimba�i scorurile. Urma�i instruc�iunie pentru fiecare compartiment. Scorul trebuie s� reflecte ce este capabil s� fac� pacientul �i nu ce crede examinatorul c� poate îndeplini. Examinatorul trebuie s� înregistreze rapid r�spunsurile. Cu excep�ia compartimentelor unde este indicat, pacientul nu trebuie ghidat (de ex. repetate întreb�rile).

Instruc�iuni Interpretarea scarii Scorul 1a Nivel de con�tien�� Examinatorul trebuie s� aleag� modalitatea de comunicare în caz dac� evaluarea este obstruc�ionat� de sond� endotraheal�, limba de comunicare, bandaje/traume orotraheale. Cu scorul 3 se puncteaz� numai în caz dac� pacientul nu face nici o mi�care (decât postur� reflex�) ca r�spuns la stimuli dolori.

0 = Alert; r�spunsuri promte 1 = Nealert; dar capabil de a r�spunde adecvat la stimuli minori 2 = Nealert; necesit� stimuli repeta�i pentru a r�spunde, sau este obnubilat �i necesit� stimuli puternici sau dolori pentru a face mi�c�ri (nu stereotipe) 3 = R�spunde numai prin mi�c�ri reflexe sau autonome; sau este total neresponsiv, flasc, areflex.

______

Page 57: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

57

1b Întreb�ri de orientare Pacientul este întrebat în ce lun� suntem �i vârsta pacientului. R�spunsul trebuie s� fie exact – nu se puncteaz� r�spunsul aproximativ. Pacien�ii afatici sau stuporo�i vor fi puncta�i cu 2. Pacien�ii ce nu pot vorbi din cauza tubului endotraheal, traumei orotraheale, dizartriei severe, barierei lingvistice sau oricare alt� problem� decât secundar� afaziei vor fi puncta�i cu 1. Este important ca numai primul r�spuns s� fie punctat �i examinatorul s� nu ajute pacientul prin indicii verbale sau non-verbale.

0 = R�spunde la ambele întreb�ri corect 1 = R�spunde la o întrebare corect 2 = Nu r�spunde corect la nici o întrebare

______

1c Întreb�ri de orientare (instruc�iuni) Pacientul este rugat s� deschid� �i închid� ochii, apoi s� strâng� �i s� relaxeze mâna non-paretic�. Înlocui�i cu alt� comand� de un pas dac� nu poate fi utilizat� mâna. Punctele se acord� chiar dac� se face numai încercarea corect�, �i nu se execut� deplin pe motiv de sl�biciune. Dac� pacientul nu r�spunde la comand�, sarcina trebuie demonstrat� prin pantomim�, �i rezultatul punctat (ex., repet� o mi�care, dou� sau nici una). Pacien�ilor cu traume, amputa�ii sau alte obstacole fizice se vor alege ordine potrivite de o treapt�. Numai prima încercare va fi punctat�.

0 = îndepline�te ambele instruc�iuni corect 1 = îndepline�te 1 instruc�iune corect 2 = nici o instruc�iune nu este îndeplinit� corect

______

2. Privirea (orientarea globilor oculari) Numai mi�carea orizontal� a globilor oculari va fi testat�. Se puncteaz� mi�c�rile voluntare sau reflexe (oculocefalice). Dac� pacientul prezint� devierea conjugat� a globilor oculari ce poate fi restabilit� prin mi�care voluntar� sau reflex�, scorul va fi 1. Dac� pacientul prezint� pareza periferic� izolat� (NC III, IV sau VI), scorul este 1. Privirea poate fi testat� la to�i pacien�ii afazici. Pacien�ii cu traume oculare, bandaje, orbi sau cu alte perturb�ri ale acuit��ii vizuale vor fi

0 = normal 1 = pareza par�ial� a v�zului, privirea este anormal� la unul sau ambii ochi, dar devierea sau pareza total� a vederii este absent� 2 = devierea for�at� sau pareza total� a vazului nu se restabile�te prin manevre oculocefalice

______

Page 58: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

58

testa�i în vederea mi�c�rilor reflexe. Stabilirea contactului vizual �i apoi urm�rirea cu privirea va depista prezen�a parezei v�zului. 3. Vederea Câmpurile vizuale (quadrantele inferioare �i superioare) sunt testate prin confrontare, utilizînd degeteul pentru urm�rire. În caz de orbire unilateral� sau enucleere câmpul vizual va fi testat la cel�lalt ochi. Scorul va fi 1 numai dac� se depisteaz� asimetrie clar�, inclusiv quadrantanopia. Dac� pacientul este orb scorul va fi 3.

0 = câmp vizual normal 1 = hemianopie par�ial� 2 = hemianopie complet� 3 = Hemianopie bilateral� (inclusiv cecitatea cortical�)

______

4.Pareza facial� Întreba�i –sau utiliza�i pantomima pentru încurajare - pacientul s� arate din�ii, ridice sprâncenele �i s� închid� ochii. La pacien�ii cu deficit de comunicare sau care nu în�eleg instruc�iunea se va puncta simetria grimasei la stimuli dolori. În caz de bandaje faciale, tub orotraheal, sau alte împedimente fizice ele vor fi scoase maximal.

0 = mi�c�ri simetrice 1 = pareza minor� (atenuat� plica n/l, asimetria zâmbetului) 2 = pareza par�ial� (pareza total� sau aproape total� a jum�t��ii inferioare ale fe�ei) 3 = parez� complet� uni sau bilateral� (absen�a mi�c�rilor faciale în jum�tatea superioar� �i inferioar� ale fe�ei)

______

5. Activitatea motorie a bra�ului Bra�ul este plasat în pozi�ia potrivit�: extins la 90 grade cu palmele în jos în pozi�ie pe �ezute �i 45 grade din pozi�ia clinostatic�. Se puncteaz� dac� bra�ul cade pân� la 10sec. Pacientul afatic va fi încurajat prin utilizarea pantomimei �i vocii ridicate �i nu a stimulilor dolori. Fiecare bra� se testeaz� pe rând începînd de la bra�ul non-paretic. Numai în caz de amputare sau fuziune la nivelul um�rului scorul va fi ABS, cu explica�ie ulterioar�.

0 = Lipsa devierii; bra�ul este men�ionut în pozi�ia cerut� mai mult de 10 sec 1 = deviere; bra�ul este men�ionut în pozi�ia cerut� mai pu�in de 10 sec, dar nu love�te patul sau alt support 2 = aplicarea unei for�ei antigravita�ie: bra�ul nu se men�ine în pozi�ia necesar�, deviaz� spre pat, dar sunt depuse unele eforturi antigravita�ie 3 = lipsa mi�c�rilor antigravita�ie: bra�ul cade 4 = lipsa mi�c�rii ABS = bra�ul amputat 5a. bra�ul stîng 5b. bra�ul drept

______

6. Activitatea motorie a piciorului Piciorul este plasat în pozi�ia potrivit�: extins la 30 grade. Se puncteaz� dac� bra�ul cade pân� la 5 sec. Pacientul afatic va fi încurajat prin utilizarea pantomimei �i vocii ridicate �i nu a stimulilor dolori. Fiecare picior se testeaz� pe rând începînd de la piciorul non-paretic.

0 = Lipsa devierii; piciorul este men�ionut în pozi�ia 30 grade mai mult de 5 sec 1 = deviere; piciorul este men�ionut în pozi�ia cerut� mai pu�in de 5 sec, dar nu love�te patul sau alt suport 2 = aplicarea unei for�ei antigravita�ie: piciorul nu se men�ine în pozi�ia necesar�, deviaz� spre pat, dar sunt

______

Page 59: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

59

Numai în caz de amputare sau fuziune la nivelul �oldului scorul va fi ABS, cu explica�ie ulterioar�.

depuse unele eforturi antigravita�ie 3 = lipsa mi�c�rilor antigravita�ie: piciorul cade 4 = lipsa mi�c�rii ABS = piciorul amputate 6a. piciorul stîng 6b. piciorul drept

7. Ataxia membrelor Scopul sec�iunii este depistarea leziunii cerebelare unilaterale. Testa�i cu ochii deschi�i. În caz de defect vizual testa�i în câmpul vizual intact. Probele deget-nas-deget �i c�lcîi-genunchi vor fi examinate pe ambele p�r�i, ataxia se puncteaz� numai dac� nu este provocat� de sl�biciune. Ataxia nu poate fi apreciat� la pacien�ii paraliza�i �i incon�tien�i. Numai în caz de amputare la nivelul �oldului scorul va fi ABS, cu explica�ie ulterioar�. În caz de cecitate pacientul este rugat s� ating� nasul cu degetul cu mâna extins�.

0 = absent� 1 = prezent� într-un membru 2 = prezent� în 2 membre ABS = bra�ul sau piciorul amputate

______

8. Senzitiv La pacien�ii afatici sau obnubila�i se puncteaz� expresia fe�ei sau retragerea membrului la stimuli dolori. Numai hipoestezia cauzat� de ictus va fi puctat�, se va examina atent sensibilitatea pentru depistarea hemihipoesteziei. Scorul 2 va fi notat numai în caz dac� lipsa sensibilit��ii poate fi demonstrat�. Pacien�ii afatici sau stuporo�i vor fi puncta�i cu 0 sau 1. Pacien�ii cu ictus vertebrobazilar �i hipoestezie bilateral vor fi pucta�i cu 2. Dac� pacientul nu r�spunde sau este quadriplegic, puncta�i cu 2. Pacientul în coma automat va fi puctat cu 2.

0 = normal 1 = deregl�ri u�oare sau moderate de sensibilitate 2 = lipsa sensibilit��ii (pacientul nu simte atingerea)

______

9. Limbajul Cea mai mare parte de informa�ie despre nivelul de con�tien�� va fi ob�inut� pe parcursul sec�iunilor precedente. În aceast� sec�iune pacientul este rugat s� descrie ce vede în desenul ata�at, de a numi obiectele pe pagina cu obiecte, �i a

0 = non-afatic, normal 1 = afazia u�oar� sau moderat�; sc�derea evident� a coeren�ei �i în�elegerii, f�r� limitarea exprimat� a capacit��ii de a exprima gândurile. Capacitatea de a conversa este redus�. 2 = Afazie sever�; comunicarea se reduce la fragmente de idei,

______

Page 60: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

60

citi lista propozi�iilor. În caz de tulbur�ri ale vederii ruga�i pacientul s� numeasc� obiectele ce sunt date în mân�, s� repete �i s� vorbeasc�. Pacientul intubat va fi rugat s� scrie. Pacientul comatos automat va fi punctat cu 3. Punctajul 3 se va acorda numai dac� pacientul este mut sau nu îndepline�te instruc�iunile de o treapt�.

examinatorul trebuie s� ghiceasc� r�spunsul. 3 = Mutism, afazie global

10. Dizartria Dac� pacientul nu are dizartrie, el cu u�urin�� va citi �i repeta cuvinte din lista propus�. Dac� pacientul are afazie sever�, va fi punctat� claritatea vorbirii spontane. Numai dac� pacientul este intubat sau are alte bariere fizice pentru vorbire, va fi punctat cu ABS cu explica�iile necesare. Nu-i spune�i pacientului de ce este examinat.

0 = normal 1 = dizartrie u�oar� pân� la moderat� (pacientul pronun�� �ters doar unele cuvinte �i poate fi în�eles cu pu�in efort) 2 = dizartrie sever�; vorbirea pacientului nu poate fi în�eleas�, sau pacientul este mut/anartric ABS intubat sau are alte bariere fizice pentru vorbire

______

11. Neglect (extinderea �i inaten-�ia) Informa�ie suficient� pentru a de-monstra neglect este colectat� din sec�iunile anterioare. Dac� pacientul prezint� tulbur�ri severe ale câmpu-lui vizual ce împiedic� recep�ionarea bilateral� simultan� �i stimulii cu-tana�i sunt normali- scorul normal. Dac� pacientul este afazic dar execut� pe ambele p�r�i – scorul normal. Prezen�a neglectului vizual spa�ial sau anozognoziei se consid-er� dereglare.

0 = f�r� deregl�ri 1 = inaten�ie vizual�, tactil�, auditiv�, spa�ial� sau personal� 2 = hemi-inaten�ie sever� sau extinderea mai mult decât într-o modalitate (nu recunoa�te mâna proprie sau se orienteaz� doar pe o parte a spa�iului)

______

Aprecierea scorului

1. 0 puncte – examen neurologic normal �i status mental intact 2. 42 puncte scorul maximal, stare extrem de grav� 3. 14 puncte – ictus cu clinic� u�or �i moderat exprimat� 4. 15-20 puncte – ictus sever

Factori de pronostic conform NIHSS

� Pacien�ii cu ictus ischemic cu scorul < 10 au pronostic favorabil în propor�ie de 70% la un interval de un an.

� Scorul > 20 numai 4 – 16% din Pacien�i au pronostic favorabil.�

Page 61: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

61

Adnotarea 1. La algoritmul de conduit� C.1.1. pentru etapa prespitaliceasc� 1. Contactul ini�ial cu pacientul cu acuze la simptome neurologice

Ini�ial pacientul poate contacta cu diferite categorii ale personalului medical, inclusiv medici de familie, terapeu�i, personalul serviciului de urgen�e, asistente medicale �i personal non-medical. Acest contact poate fi efectuat la telefon sau direct. Personalul dat trebuie instruit pentru recunoa�terea simptomelor AVC �i efectuarea m�surilor adecvate de triaj imediat.

2. Screening-ul imediat pentru AVC ischemic Examenul trebuie s� includ� detalii despre localizarea, severitatea, durata simptomelor �i factorii agravan�i sau atenuan�i.

• Simptomele ce de regul� înso�esc AVCul ischemic sau AIT sunt: � senza�ie de amor�eal� sau sl�biciune în regiunea fe�ei, extremit��ilor superioare sau

inferioare, în special cu lateralizare pe o parte a corpului instalate brusc � confuzie mental�, tulbur�ri de vorbire sau în�elegere instalate brusc � tulbur�ri de mers, tulbur�ri de coordonare �i posturale instalate brusc � tulbur�ri ale vederii uni- sau bilateral instalate brusc � cefalee sever� instalat� brusc f�r� cauz� evident�

• Simptome mai pu�in frecvente la debutul stroke sau AIT sunt: � vertij, � dublarea vederii, � nausea sau voma, � stupor sau coma, � dificult��i de degluti�ie, � voce nazonat�, �i/sau tremor a unei extremit��i

3. Transfer la Departamentul de Urgen�e sau Boli interne Unele din patologiile indicate in diagnosticul diferen�ial precoce pot necesita transfer în departamentul de Urgen�e fie pe motiv de urgen�� a st�rii pacientului sau personalul examinant insuficient instruit 4. Aprecierea simptomelor prezente la moment? Se refer� la simptome sugestive pentru ischemie cerebral�. Dac� simptomele s-au rezolvat în mai pu�in de 24 ore, clinic va fi definit ca AIT.

4.1. AVC ischemic posibil – debutul simptomelor în ultimele 24 ore? Debutul simptomelor trebuie considerat momentul cînd pacientul a fost s�n�tos (normal), sau nivelul AVCprecedent. Dac� simptomele se rezolv� complet apoi revin, pentru a evolua posibilitatea de tratament prin tromboliz�, momentul de debut va fi considerat timpul cînd pacientul a fost normal (imediat anterior de instalarea turului al doilea de simptome). Pacien�i pot fi incapabili de a oferi informa�ia necesar� pe motiv de afazie sau confuzie mental�. Aceast� informa�ie poate fi recoltat� de la familie sau martori. Dac� pacientul a adormit �i s-a trezit cu simptome de AVC, debut va fi considerat momentul cînd pacientul a fost normal imediat pîn� a adormit. 4.2. Simptome sugestive pentru AVC ischemic prezente mai mult de 24 ore. Simptome u�or exprimate �i stabile Pacien�ii cu deficit u�or exprimat �i stabil prezent mai mult de 24 ore pot fi transporta�i la Departamentul de Urgen�e cu alte mijloace de transport decît ambulan�a. Aceast� categorie obligator trebuie internat� pentru investiga�ii �i tratament. Numai în caz dac� toat� asisten�� necesar� poate fi asigurat� în condi�ii de ambulator, pacientul nu va fi internat.

8. Posibil AIT – simptome prezente de 2 ore? Pacien�ii cu simptome sugestive pentru AIT pot avea simptome pe care nu le con�tientizeaz�. Pentru a nu rata posibilitatea tratamentului trombolitic, pacien�ii cu simptome de AIT ce dureaz� mai pu�in de 2ore trebuie trata�i ca pacien�ii cu AVC. 9. Simptome AIT mai mult de 2 ore, dar mai pu�in de 24 ore?

Page 62: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

62

Pacien�ii trebuie interna�i, �i efectuat� tromboliz� în caz de recuren�� a simptomelor în 48 ore. 10. AIT simptome instalate mai mult de 48ore, dar în ultimele 7zile? Pacien�ii cu un singur episod tranzitor de simptome ischemice cu debut mai mult de 24ore, dar în ultimele 7zile trebuie examina�i în mod ambulator timp de 72 ore de la adresare. Pacien�i cu mai multe AIT în anamnez� (mai mult de 4) necesit� examinare �i internare urgent�. 11. Consulta�ie planic� într-o s�pt�mîn� dac� simptomele au debutat >2 s�pt�mîni. Riscul recuren�elor în acest grup este mai jos decît la cel cu adresare precoce. Examinarea programat� timp de 1 s�pt�mîn� este adecvat�. 12. Riscul înalt pentru recuren�� precoce?

Momente cheie: • Riscul AVC este cel mai înalt imediat dup� AIT sau AVC minor • Particularit��i clinice sugestive pentru cei cu risc înalt • Internarea este obligatorie în grupul unde riscul este foarte înalt

Analiza episoadelor de AIT în popula�ie în conformitate cu scorurile ABCD identific� pe cei cu riscul înalt. Elemente ale sc�rii sunt: Scorul ABCD ce identific� riscul înalt pentru stroke A – age. Vîrsta. Vîrsta dup� 60 ani = 1 punct B – blood pressure. TA. Sistolic� > 140 sau diastolic� > 90 = 1 punct C – clinical features. Tr�s�turi clinice, ce includ: Sl�biciune unilateral� = 2 puncte Tulbur�ri ale vorbirii f�r� sl�biciune = 1 punct Altele = 0 puncte D – duration of symptoms. Durata simptomelor Simptome > 60 min = 2 puncte Simptome 10-59min = 1 punct Simptome < 10min = 0 puncte Scorul total: 0 puncte - risc minim; 6 puncte – risc maximal Cifre de referin��: Riscul dezvolt�rii AVCischemic în primele 7 zile dup� AIT este de 0% în grupul puctat < 4; �i de 35,5% în grupul cu scorul 6. Riscul intermediar cu punctele 4-5.

Page 63: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

63

Adnotarea 2. La algoritmul de conduit� C.1.2. pentru etapa spitaliceasc� (investiga�ii) Examen neurologic standartizat precoce:

Scopul: • Determinarea timpului de debut cu exactitate maxim� (deviere admisibil�

30min.) • Confirmarea originii cerebro-vasculare a deficitului neurologic. • aprecierea severit��ii deficitului neurologic în scopuri de pronostic �i

monitorizare a evolu�iei clinice (Cea mai utilizat� scara NIHSS. Vezi anexa Nr.4) • Determinarea teritoriului arterial (carotid sau vertebro-bazilar) în scopuri de

diagnostic, pronostic, tratament. • Identificarea subtipului patogenic. • Evaluarea pronosticului. • Determinarea riscului complica�iilor neurologice �i somatice pentru profilaxia

precoce �i conduit� terapeutic�. • Ini�ierea tratamentului adecvat cît mai precoce.

1. Pacientul obligatoriu examinat de medic neurolog �i la necesitate medic reanimatolog.

2. Setul de investiga�ii clinico-biochimice obligatorii la internare: • Hemograma complet� (inclusiv trombocite); • Glicemia; • Ionograma (electroli�ii plasmatici); • Creatininemia; • Proteina plasmatic� total�; • Bilirubinemia; • Transaminazele; • Coagulograma;

3. Punc�ia lombar� este recomandat� în caz de suspiciu la hemoragia subarahnoidian� sau examen CT cerebral negativ.

4. Radiografia pulmonar�: pentru excluderea semnelor de insuficien�� cardiac�, pneumonie prin aspira�ie sau complica�ii cardiologice/pulmonare precoce.

5. Electrocardiografia – obligatorie pentru to�i pacien�ii. 6. Investigarea prin CT cerebral f�r� administrarea agentului de contrast: cît mai

precoce pentru: • Diagnostic diferen�ial între AVC ischemic �i hemoragic �i leziunile non cerebro-

vasculare. • Depistarea semnelor precoce de infarct.

7. Angiografia cerebral� cu substrac�ie digital� se recomand� numai în caz dac� se suspect� geneza stenotic�/ocluziv� a ischemiei.

8. Controlul neuroimagistic dup� faza acut� se recomand� peste 48 ore – 7 zile de la debut (în special este recomandat în caz de AVC sever sau progresiv, sau diagnostic incert).

9. Examenul ultrasonor al vaselor intra �i extracraniene: se recomanda în primele 72 ore de la momentul debutului pentru aprecierea subtipului patogenic, riscului trombembolic �i deciziilor terapeutice urgente.

10. Ecografia transtoracic� sau transesofagian� se recomand� în caz de insuficien�� cardiac� clinic evident�.

11. Dopleroscopia transcranian�, angioIRM cerebral, angioCT cerebral: vizualizeaz� nivelul �i severitatea ocluziei arteriale. Se efectueaz� de preferin�� la poten�ialii candida�i pentru tromboliz�.

Page 64: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

64

Adnotarea 3. La algoritmul de conduit� C.1.3. pentru etapa spitaliceasc� (tratament) 4. Primele 48 ore se recomand� monitorizarea func�iilor vitale �i statutului

neurologic: la to�i |Pacien�ii cu AVC acut. 5. Monitorizarea ECG: se recomand� la Pacien�ii cu anamnestic de patologie cardiac�,

aritmii, valori instabile ale tensiunii arteriale, semne clinice de insuficien�� cardiac�, infarct de miocard.

6. Monitorizarea oxigen�rii: se recomand� la Pacien�ii cu AVC moderat pîn� la sever, minim 24 ore de la debut.

7. Administrarea O2: se recomand� în caz de hipoxemie (satura�ia cu O2<92%). 8. Managementul tensiunii arteriale (vezi caseta 14). 9. Solu�iile hipotonice (NaCl 0,45% sau Glucoz� 5%) nu sunt recomandate deoarece

sporesc riscul edemului cerebral. 10. Solu�iile de glucoz� nu sunt recomandate din cauza efectelor maligne ale hiperglicemiei. 11. Pentru perfuzii intravenoase: recomandate solu�iile saline izotonice. 12. Temperatura corpului: trebuie men�inut� G 37,0 0C (preparatul de elec�ie antipiretic:

Paracetamol). Hipertermia induce cre�terea zonei de ischemie cerebral �i influen�eaz� negativ pronosticul clinic �i func�ional. Aproximativ 50% pacien�i cu AVC ischemicdezvolt� hipertermie la 48 ore de la debut.

13. În caz de febr� este recomandat� excluderea genezei infec�ioase a hipertermiei. 14. Antibioticoterapia profilactic� nu este recomandat� la Pacien�ii imunocompeten�i. 15. Evaluarea st�rii de nutri�ie �i m�surile de corec�ie.

• Sunt recomandate ca m�sur� esen�ial� în conduita Pacien�ilor cu AVC. Se efectueaz� în primele 24 ore de la momentul intern�rii. Dac� Pacientul este capabil sa men�in� ortostatismul va fi cînt�rit, se va fixa circumferin�a abdominal, se va calcula indicele masei corporale. Dac� ortostatismul este imposibil, Pacientul va fi cînt�rit, se va fixa circumferin�a bra�ului �i grosimea plicei cutanate la nivelul tricepsului.

• Aportul proteic nictemiral recomandat la Pacien�ilor cu AVC = 1g/kg. Sau 1,2 – 1,5 g/kg în caz de hipercatobolism sau escare.

• Pacien�ii cu actul de gluti�ie p�strat, normonutri�i se vor alimenta per os. • La Pacien�ii hiponutri�i se vor administra suplimente nutritive. • La Pacien�ii cu actul de gluti�ie perturbat alimentarea se corijeaz� în corelare cu

gradul de tulburare a actului de gluti�ie (sonda naso-gastric� se va aplica dup� 1 – 2 zile de la debut – perioad� în care Pacientul va fi hidratat parenteral).

• Nutri�ia de elec�ie – enteral�, cît mai precoce (în primele 5 – 7 zile la normonutri�i �i nu mai tîrziu de 24 – 72 ore la malnutri�i).

• Nutri�ia parenteral� – doar la imposibilitatea aliment�rii enterale sau prezen�a contraindica�iilor pentru alimentare enteral�.

• La Pacien�ii cu disfagie cauzat� de stroke, cu perspective de rezolvare în > 2 luni se recomand� aplicarea gastrostomei percutane endoscopice.

16. Nivelul glicemiei: • Insulinoterapia se va ini�ia la valori ale glicemiei > 200 mg/dL. • Corec�ia imediat� a hipoglicemiei prin administrarea intravenoas� în bolus a

dextrozei combinat� cu tiamin� 100 mg se recomand� la Pacien�ii subnutri�i sau cu anamnestic de abuz de alcool.

17. Inser�ia cateterului urinar: • Se recomand� doar la Pacien�ii cu disfunc�ie urinar� sever�. • La Pacien�ii f�r� simptome de disfunc�ie urinar� regulat se m�soar� urina rezidual� �i

este recomandat� cateterizarea intermitent�.

Page 65: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

65

18. Tromboza venoas� profund�: în caz de suspec�ie a TVP la pacient cu stroke, se recomand� ultrasonografia dopler a venelor.

19. Edem cerebral: • Ca metod� de profilaxie se recomand� combaterea factorilor de risc: hipoxemia,

hipercapnia, febra, pozi�ionarea corect� a extremit��ii cefalice (300); • Tratamentul edemului cerebral se recomand� în caz de deteriorare rapid� a nivelului de

con�tien�� �i apari�ia semnelor clinice de angajare cerebral� sau/�i la prezen�a semnelor certe imagistic pentru edem cerebral.

• Glucocorticosteroizii nu sunt recomanda�i. • Administrarea intravenoas� a solu�iei de Furosemid (40mg) se recomand� ca m�sur� de

urgen�� la deteriorarea clinic� rapid�. Nu se recomand� ca terapie de lung� durat�. • Pentru tratamentul prolongat al edemului cerebral sever se recomand� diureticile

osmotice: Manitol(de elec�ie), Glicerol. • Barbituricile de scurt� durat� nu sunt recomandate în terapia îndelungat� a edemului

cerebral. 20. Tratamentul anticonvulsivant: • Nu este recomandat în scop profilactic la Pacien�ii cu AVC recent f�r� crize comi�iale. • Administrarea remediilor antiepileptice la Pacien�ii cu AVC ischemicnu se recomand�

dup� prima criz� comi�ial�; se recomand� în crizele recurente (se va evita administrarea Fenobarbitalului deoarece influen�eaz� negativ procesul de recuperare).

• La Pacien�ii cu status epileptic în cadrul AVC ischemic acut se aplic� m�surile standarde de tratament pentru status epileptic.

21. Reabilitarea precoce: • Mobilizarea extremit��ilor se recomand� de 3 – 4 ori/zi. • La a 3-a zi Pacientul trebuie s� fie pozi�ionat pe �ezute; se recomand� pozi�ionarea

ortostatic� precoce. • Rudele �i persoanele apropiate vor fi încurajate s� participe în procesul de reabilitare

Page 66: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

66

BIBLIOGRAFIA

1. Goldstein LB, Adams R, Becker K, Furberg CD, Gorelick PB, Hademenos G, Hill M, Howard G, Howard VJ, Jacobs B, Levine SR, Mosca L, Sacco RL, Sherman DG, Wolf PA, del Zoppo GJ. Primary prevention of ischemic stroke: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Circulation. 2001; 103: 163–182.

2. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients: the Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 2000; 342: 145–153.

3. Lawes CMM, Bennett DA, Feigin VL, Rodgers A. Blood pressure and stroke: an overview of published reviews. Stroke. 2004; 35: 776–785.

4. Pearson TA, Blair SN, Daniels SR, Eckel RH, Fair JM, Fortmann SP, Franklin BA, Goldstein LB, Greenland P, Grundy SM, Hong Y, Miller NH, Lauer RM, Ockene IS, Sacco RL, Sallis JF Jr, Smith SC Jr, Stone NJ, Taubert KA. AHA guidelines for primary prevention of cardiovascular disease and stroke: 2002 update: Consensus Panel guide to comprehensive risk reduction for adult patients without coronary or other atherosclerotic vascular diseases: American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee. Circulation. 2002; 106: 388–391.

5. Wolf PA, Clagett GP, Easton JD, Goldstein LB, Gorelick PB, Kelly-Hayes M, Sacco RL, Whisnant JP. Preventing ischemic stroke in patients with prior stroke and transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Stroke. 1999; 30: 1991–1994.

6. Rashid P, Leonardi-Bee J, Bath P. Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events: a systematic review. Stroke. 2003; 34: 2741–2748.

7. American Diabetes Association. ADA clinical practice recommendations. Diabetes Care. 2004; 27: S1–S143.

8. Hillen T, Coshall C, Tilling K, Rudd AG, McGovern R, Wolfe CD, for the South London Stroke Register. Cause of stroke recurrence is multifactorial: patterns, risk factors, and outcomes of stroke recurrence in the South London Stroke Register. Stroke. 2003; 34: 1457–1463.

9. Adams HP Jr, Adams RJ, Brott T, del Zoppo GJ, Furlan A, Goldstein LB, Grubb RL, Higashida R, Kidwell C, Kwiatkowski TG, Marler JR, Hademenos GJ, for the Stroke Council of the American Stroke Association. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: a scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke. 2003; 34: 1056–1083.

10. Rothwell PM, Warlow CP. Timing of TIAs preceding stroke: time window for prevention is very short. Neurology. 2005; 64: 817–820.

11. ESPRIT Study Group; Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, et al. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet. May 20 2006;367(9523):1665-73.

12. Albers GW, Amarenco P, Easton JD, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. Sep 2004

13. Mohr JP, Thompson JL, Lazar RM, et al. A comparison of warfarin and aspirin for the prevention of recurrent ischemic stroke. N Engl J Med. Nov 15 2001;345(20):1444-51.

14. Alteplase for the treatment of acute ischaemic stroke. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) - National Government Agency [Non-U.S.]. 2007 Jun. 22 pages. NGC:005742

Page 67: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

67

15. Diagnosis and initial treatment of ischemic stroke. Institute for Clinical Systems Improvement - Private Nonprofit Organization. 2001 Oct (revised 2007 Feb). 68 pages. NGC:005842

16. Indredavik B, Bakke F, Slørdahl SA, et al. Stroke unit treatment improves long-term quality of life: a randomized controlled trial. Stroke. May 1998;29(5):895-9.

17. TJ Ingall, WM O'Fallon, and K Asplund, et al. Findings from the reanalysis of the NINDS tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke treatment trial Stroke 2004. 35: (10) 2418-2424.

18. Frankel MR, Morgenstern LB, Kwiatkowski T, Lu M, Tilley BC, Broderick JP, Libman R, Levine SR, Brott T. Predicting prognosis after stroke: a placebo group analysis from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Trial. Neurology. 2000; 55: 952–959

19. Kalra L, Evans A, Perez I, Knapp M, Donaldson N, Swift CG. Alternative strategies for stroke care: a prospective randomised controlled trial. Lancet. 2000; 356: 894–899

20. Van der Lee JH, Snels IA, Beckerman H, Lankhorst GJ, Wagenaar RC, Bouter LM. Exercise therapy for arm function in stroke patients: a systematic review of randomized controlled trials. Clin Rehabil. 2001; 15: 20–31.

21. Forster A, Smith J, Young J, Knapp P, House A, Wright J. Information provision for stroke patients and their caregivers. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (3): CD001919. Review.

22. McDonald HP, Garg AX, Haynes RB. Interventions to enhance patient adherence to medication prescriptions: scientific review. JAMA. 2002; 288: 2868–2879.Review. [Erratum in: JAMA. 2003;289:3242

23. Haynes RB, McDonald H, Garg AX, Montague P. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (2): CD000011. Review.

24. Rodgers H, Atkinson C, Bond S, Suddes M, Dobson R, Curless R. Randomized controlled trial of a comprehensive stroke education program for patients and caregivers. Stroke. 1999; 30: 2585–2591

25. Mant J, Carter J, Wade DT, Winner S. Family support for stroke: a randomised controlled trial. Lancet. 2000; 356: 808–813.

26. ICSI. Diagnosis and Initial Treatment of Ischemic Stroke (Guideline).1 27. ICSI. Health Care Order Set. Admition for ischemic stroke for patients not receiving tPA2 28. ICSI. Health Care Order Set. Admition for ischemic stroke for patients receiving tPA 29. Implementation strategies for emergency medical services within stroke systems of care:

A policy statement from the American Heart Association/American Stroke Association expert panel on emergency medical services systems and the Stroke Council. American Heart Association - Professional Association American Stroke Association - Disease Specific Society. 2007 Sep. 20 pages. NGC:006054

30. Ion Virginia, Georgescu �., Campeanu Ana si coaut. Neurologie clinic�., Editura ALL, Bucuresti 1999, 405-444.

31. Jaillard A.,Cornu C.,Durieux A., Moulin T., Boutite F., Less K.R., Hommel M. Hemorragic transformation in acute ischemic stroke. The MAST-Study// Stroke.- 1999.-30,Nr. 7- P.1326-1332.

32. Langhorne P., Denis M. Stroke units: an evidence based approach. BMJ – London: Books, 1998 – 212p.

33. Motto C., Ciccone A., Aritzy E., Boccardi E., De Grandi C., Piana A., Candelise L. and the MAST-I Collacborative Group Hemorrhage after acute ischemic stroke // Stroke.-1999. – 30, Nr. 4. – P. 761-764.

34. Neurologie integral�. De la simptom la tratament sub redac�ia Hufschmidt A., Lücking C.H., traducere din german� sub coordonarea Prof. Dr. Popescu C.D., editura Polirom, Bucure�ti, 2002, 510 p.

1 http://www.icsi.org/guidelines 2 http://www.icsi.org/guidelines

Page 68: ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICold.ms.md/_files/2323-accidentul%20vascular.pdf · Protocol clinic naional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chiinu, Iunie 2008 4 ABREVIERILE

Protocol clinic na�ional „Accidentul Vascular Cerebral Ischemic”, Chi�in�u, Iunie 2008

68

35. Oishi M. Handbook of neurology. – Singapore: World Scientific, 1997. – 402 p. 36. HiIJKLM N.O. NLPJIIi QRxSTUVSRIIW IXUSTSTi YJYZX[J.-\.: ]RLMTSR PL[MR, 1999.-

250Y. 37. HJ XIYMJ_ `.N. aIYL bZ: cUTdJ RMZJMR, PJReITYZJMR J XKXIJX.-Nfg.: aYMLYYZST

hTYYJJ, 1999.-336 Y. 38. HJIJKLM N.O., iTSgTITY j.k. NTSUX[XIIRW PJReITYZJMR J XKXIJX TYZUlm

JnX[JKXYMJm IRULnXIJ_ [TQeTSTeT MUTSTTgURoXIJW. // OXZTPJKXYMJX UXMT[XIPRpJJ, \JXS, 2005, 28 Y.

39. HT TnJI f.H.jR_p JI H.a. qXKXIJX YTYLPJYZlm QRgT XSRIJ_ eT TSITeT J YcJIITeT [TQeR.-rRcTUTsbX ;rIRIJX , 1999.-555c.

40. aIYL bZ: fURMZJKXYMTX ULMTSTPYZST P W SXPXIJW gT bIlm: fXUXSTP Y RIe.// Bop TL t.h., iXIIJY O. N., SRI uX_I v., wRIMJ_ u. v.,NRIPXUMTM f.k.u., `R[dTUP v.O., HTUP RL v.-Nfg.: fT JZXmIJMR,1998.-629 Y.

41. \RU TS H. k. jXURcJW IXUSIlm gT XQIX_.- O.x Re, 1996.-653Y. 42. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosticul �i tratamentul ini�ial al

AVCischemic. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2007 Feb. 68

43. Wang TJ, Massaro JM, Levy D, Vasan RS, Wolf PA, D'Agostino RB, et al. A risk score for predicting stroke or death in individuals with new-onset atrial fibrillation in the com-munity. The Framingham Heart Study. JAMA 2003;290:1053.

44. D’Agostino, R.B.; Wolf, P.A.; Belanger, A.J.; & Kannel, W.B. “Stroke Risk Profile: The Framingham Study.” Stroke, Vol. 25, No. 1, pp. 40-43, January 1994. Ultima revizie a textului 08 Februarie 2008.


Top Related