UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICIN

TEZ DE DOCTORAT

REZUMAT

Accidentele vasculare cerebrale hemoragice - studiu clinic, histologic i imunohistochimic

CONDUCTOR TIINIFIC, Prof. dr. LAURENIU MOGOANT DOCTORAND, Dr. RODICA MINODORA DAHNOVICI

CRAIOVA - 2011

1

INTRODUCERE Accidentul vascular cerebral (AVC) este o afeciune neurologic acut, grav,

rezultat n urma blocarea irigrii cu snge a unei zone cerebrale sau prin hemoragie cerebral. Cu alte cuvinte, AVC este un sindrom clinic produs prin leziunile substanei cerebrale ca urmare a unor evenimente vasculare de natur ischemic sau hemoragic.

La nivel mondial, accidentul vascular cerebral reprezint una din cauzele principale de morbiditate i mortalitate (Lopez AD, et al, 2006) deoarece anual "ucide" cinci milioane de oameni i provoac dizabiliti severe altor cinci milioane. Potrivit Organizaiei Mondiale a Sntii n anul 2001 s-au nregistrat 5,5 milioane de decese prin accidente vasculare cerebrale i anual circa 15 milioane de persoane supravieuiesc unui accident vascular cerebral. Letalitatea prin accidente vasculare cerebrale este de 11% pentru femei si 8,4% pentru brbai.

Studii prospective arat c aceast afeciune crete an de an, att ca inciden ct i ca prevalen, apreciindu-se de experii Organizaiei Mondiale a Sntii, c accidentele vasculare cerebrale vor deveni pn n anul 2030 principala cauz de mortalitate.

n Europa, incidena AVC variaz de la ara la ara, fiind estimate ntre 100 i 200 de accidente vasculare cerebrale noi la 100.000 de locuitori anual, reprezentnd o imens povar economic.

Accidentele vasculare reprezint principalul factor etiologic al instalrii disabilitilor pe termen lung constituind n rile dezvoltate a treia cauz de deces dup afeciunile cardiace i diferitele tipuri de neoplasme (Asplund K et al., 1998; Warlow i colab., 2003). De asemenea, AVC reprezint a doua cauz de apariie a demenei i cea mai frecvent cauz de epilepsie la vrstnici, precum i o cauz frecvent de depresie (O'Brien JT , et al 2003; Rothwell PM et al, 2005).

Romnia se afl n primele zece locuri n lume n ceea ce privete incidena accidentului vascular cerebral (AVC). Mortalitatea prin AVC este de trei-patru ori mai mare n ara noastr dect n rile Uniunii Europene i de ase-apte ori mai mare fa de Statele Unite ale Americii. Aceste statistici negative nu in de nivelul economic al rii, ci de sistemul sanitar romanesc, n care nu se acord suficient atenie acestor pacieni i n care nu se face prevenie secundar.

Date mai recente asupra prevalenei AVC n Romnia apar ntr-un studiu elaborat de un colectiv de autori din Bucureti (Cinteza M et al, 2007). Acetia arat c prevalena AVC este de 0,1% pentru grupa de vrst sub 40 ani, 1,8% pentru grupa de vrst 40-55 ani, 4,3% pentru grupa de vrst 55-70 ani i 13,9% la vrsta peste 70 de ani. Nu s-au semnalat diferene semnificative ntre mediul urban i rural.

Referitor la vrst, studiile statisticile demonstreaz faptul c incidena maxim a accidentelor vasculare apare n 75% din cazuri dup vrsta de 65 de ani (Barnett HJ, 2002; Rothwell PM et al, 2005), vrst asociat i cu o recuperare mult mai dificil post accident vascular (Brown AV et al, 2003; Badan I et al, 2003; Markus TM et al, 2005). Mortalitatea post accident vascular se ncadreaz astzi ntre 20 i 30%.

Pacienii care supravieuiesc unui accident vascular prezint adesea simptome persistente ca: paralizia unor funcii motorii, deficite senzoriale, deficite de percepie, de echilibru, afazie, depresie, demen sau alte deteriorri ale funciilor cognitive (Asplund K et al, 1998; Zhu L et al, 1998; Brown AV et al, 2003).

Aceste date sugereaz c AVC constituie o real problem de sntate, nu numai prin rata ridicat a mortalitii ci i prin consecinele asupra performanelor motorii i cognitive ale supravieuitorilor. Sechelele AVC pot avea efecte catastrofale asupra calitii vieii bolnavului i a familiei acestuia.

2

I. VASCULARIZAIA CEREBRAL. DATE ANATOMICE Vascularizaia cerebral este caracterizat din punct de vedere anatomic prin

densitatea i complexitatea sa deosebit, elemente definitorii care ncadreaz creierul n lista celor mai bogat vascularizate organe.

Dei cortexul cerebral este cea mai important component a sistemului nervos, funciile sale sunt cel mai puin cunoscute (Guyton AC, Hall JE, 2007). Cu toate acestea, prelucrarea informaiei reprezint funcia primordial a creierului. Informaiile ptrunse n sistemul nervos prin intermediul receptorilor i ajunse la nivelul ariilor senzitive specifice, sunt mai trziu comparate, la nivelul ariilor asociative, urmnd ca, pe baza sintezei complexe ale tuturor informaiilor primite s se elaboreze starea de contien precum i deciziile automate i voluionale (Cezar TN, 2004). Pe tot parcursul ndeplinirii unor astfel de mecanisme complexe apare o cerere ridicat de consum energetic i o activitate metabolic crescut, ceea ce conduce la un consum de 15% din debitul cardiac precum i la utilizare a 25% din totalul de oxigen consumat de organism (Crossman AR, 2005).

A. VASCULARIZAIA ARTERIAL A CREIERULUI Vascularizaia arterial cerebral este asigurat prin intermediul unui sistem de

anastomotic alctuit din arterele vertebrale i arterele carotide interne, sistem situat n spaiul subarahnoidian la baza creierului.

ARTERELE CAROTIDE INTERNE i ramurile lor principale (numite uneori si sistemul carotic intern) vascularizeaz cea mai mare parte a creierului, asigurnd 75% din debitul sanguin cerebral.

Artera carotid intern i are originea, alturi de artera carotid extern, din artera carotid comun. Din punct de vedere anatomic, artera carotid intern are calibru mai mare dect artera carotid extern i un traiect postero-lateral fa de aceasta (Carpenter MB, 2001). La nivelul foramenului carotidian i osului temporal, ptrunde n craniu, strbtnd trei poriuni: pietroas, cavernoas i cranial (Crossman AR, 2005; Fehrenbach MJ, Herring WS, 2007).

Din punct de vedere chirurgical, Bouthillier mparte artera carotid intern n 7 segmente, n direcia fluxului sanguin: segmentele cervical, pietros, lacerum, cavernos, clinoid, oftalmic, comunicant, iar Dnil mai adaug segmentul coroidal (Dnil L, 2001).

Iniial, n traseul su extracranian artera carotid intern se afl postero-lateral de artera carotid extern, urmnd apoi o schimbare a traseului postero-medial, cele dou artere fiind desprite de muchii stiloglos i stilofaringian. La nivelul spaiului retrostilian, artera carotid intern prezint raporturi importante cu:

- nervul vag, care se afl n unghiul diedru dintre arter i ven deschis posterior. Se continu astfel mnunchiul vasculo-nervos al gtului, fiind alctuit la acest nivel din nervul vag, arter carotid intern i vena jugular intern;

- nervul glosofaringian situat naintea venei jugulare interne i arterei carotide interne; - trunchiul simpatic cervical situat pe muchii prevertebrali, napoia mnunchiului

vasculo-nervos; - nervul accesor, dup ce iese prin foramen jugularis, care se situeaz naintea venei

jugulare interne i trece pe sub pntecul posterior al digastricului; - vena jugular intern: iniial aceasta se afl n afara carotidei interne, apoi trece faa

ei posterioar. - nervul hipoglos trece ntre vena jugular intern i complexul format din nervul vag

i artera carotid intern (Drgoi GS,1990). Poriunea pietroas. Dup ce are un traseu ascendent prin canalul carotic, poriunea

pietroas prezint dou curburi: prima curbur are un traiect antero-medial, n timp ce a dou prezint un traiect superomedial, pentru ca apoi artera carotid intern s intre n cavitatea cranial. n poriunea pietroas a arterei carotide interne, se remarc originea a dou ramuri:

3

artera caroticotimpanic i artera pterigoidian. Artera caroticotimpanic este de calibru mic, anastomozndu-se cu ramura timpanic anterioar a arterei maxilare i a arterei stilomastoidiene.

Poriunea cavernoas. Odat ce a ptruns n poriunea cavernoas, artera carotid intern capt un traseu ascendent ctre procesul clinoid posterior, pentru ca apoi s fie direcionat anterior pe marginea osului sfenoid i, n final, s se curbeze medial spre procesul clinoid anterior, pentru a ajunge ctre plafonul dural al sinusului. Nervii oculomotor, trohlear i abducens se gsesc lateral. Mai multe vase de calibru mic i au originea n aceast parte a arterei. Astfel, o ramur meningeal care trece pe sub aripa sfenoidului, vascularizeaz dura mater i partea osoas a fosei craniale anterioare, dup care se anastomozeaz cu ramura meningeal a arterei etmoidale posterioare. Numeroase ramuri mici hipofizale vascularizeaz neurohipofiza, avnd o importan deosebit pentru formarea sistemului pituitar portal.

Poriunea cerebral. Dup ce ptrunde n dura mater, artera carotid intern se ntoarce pe sub nervul optic, ntre nervul optic i nervul oculomotor. Poriunea cerebral a arterei carotide interne atinge apoi substana perforat anterioar, la nivelul captului medial al fisurii cerebrale anterioare. Prezint apoi ca ramuri terminale artera cerebral medie i artera cerebral anterioar. Artera oftalmic i arterele comunicante posterioare sunt ramuri care vor prsi artera carotid intern n poriune cerebral.

Arterele comunicante posterioare merg anterior de artera carotid intern n raport posterior de nervul oculomotor, dup care se anastomozeaz cu artera cerebral posterioar (ramur terminal a arterei bazilare). Aceast anastomoz i aduce o contribuie important la cercul arterial din jurul fosei interpedunculare. Dei de obicei artera comunicant posterioar este foarte mic, sunt cazuri n care artera cerebral posterioar i primete un fluxul sanguin dinspre aceasta i nu dinspre artera bazilar. Alturi de artera cerebral posterioar, ptrund n substana perforat posterioar ramuri mici din jumtatea posterioar a arterei comunicante posterioare, care intersecteaz tractul optic pentru a vasculariza crus cerebri din mezencefal, prezint apoi o ntoarcere lateral, reintersectnd tractul optic, pentru a merge mai apoi pe partea lateral a corpului geniculat lateral, caruia i asigur de asemenea un important aport sangvin. n final ptrunde n coarnele inferioare ale ventriculilor laterali prin fisura choroid i se termin n plexul coroid. Printre elementele vascularizate de aceast ramur sunt: globus pallidus, nucleul caudat, amigdala, hipotalamusul, tuber-cinereum, nucelul rou, substana neagr, partea posterioar a capsulei interne, tractul optic, hipocampul i fornixul.

Arterele cerebrale anterioare Artera cerebral anterioar reprezint ramura de calibru mai mic. Nomenclatura chirurgical divide artera n trei pri: - A1, de la terminarea arterei carotide interne pn la jonciunea cu artera comunicant

anterioar; - A2, de la jonciunea cu artera comunicant anterioar pn la originea arterei

calosomarginale i - A3, distal de originea arterei calosomarginale (Crossman AR, 2005). Traseul arterei cerebrale anterioare pornete captul medial al fisurii cerebrale

mediale, urmnd apoi un traseu anteromedial deasupra nervului optic, precum i pe deasupra fisurii longitudinale, loc n care prezint o anastomoz cu perechea sa prin artera comunicant anterioar. Aceasta are o lungime de 4 mm i, uneori, poate fi dedublat. Prin artera cerebral comunicant anterioar sunt vascularizate chiasma optic, lamina terminal, hipotalamusul, ariile paraolfactorii, coloanele anterioare ale fornixului i girusul cingular.

Teritoriul de distribuie este cel care va defini fiecare arter cortical ale arterei cerebrale anterioare. Corpul calos, girusul frontal i medial, girusul cingulat i lobul paracentral sunt vascularizate din ramurile frontale. Cortexul olfactiv, girusul drept, girusul orbital medial sunt deservite de dou sau trei ramuri orbitale care s-au ramificat n prealabil pe suprafaa orbital a lobulului frontal. Precuneusul este deservit de ramurile parietale. Ramurile

4

parietale, mpreun cu ramurile frontale, vor vasculariza, printr-un traseu direcionat spre limita superomedial a emisferelor cerebrale, o poriune de teritoriu de pe suprafaa superolateral. Ariile corticale motorii i somatosenzitive sunt deservite astfel de ramuri ale arterelor cerebrale anterioare.

n poriunea proximal a arterelor cerebrale anterioare i au originea ramurile centrale, care ptrund n substana perforat anterioar i lamina terminal. mpreun, vor vasculariza mai multe elemente precum partea anterioar din putamen, septum pellucidum, rostrum din cadrul corpului calos, capul nucleului caudat i poriunea adiacent a capsulei interne. n zona imediat proximal sau distal se afl i jonciunea cu artera comunicant anterioar i artera cerebral. n aceast zon se afl originea arterei mediale striate care deservete partea anterioar a capului nucleului caudat i a regiunilor adiacente din putamen i capsula intern.

Arterele cerebrale mijlocii Artera cerebral mijlocie este ramura terminal a arterei carotide interne. Din punct de

vedere chirurgical este mprit n mai multe subdiviziuni: - M1, de la terminarea arterei carotide interne pn la bi/trifurcare (segmentul

sfenoid); - M2, segmentul care merge ctre fisura lateral (Sylvius); - M3 iese din fisura lateral; - M4 - poriunea cortical. (Crossman AR, 2005) Dintre ramurile corticale ale arterei cerebrale mijlocii se remarc vasele orbitale care

vascularizeaz girusul frontal inferior i suprafaa lateral orbital a lobului frontal. Suprafaa lateral a lobului temporal este vascularizat de dou sau trei ramuri temporale. Girusul postcentral, partea inferioar a lobului superior parietal i tot lobul inferior parietal sunt deservite de cele dou ramuri parietale. Girusul frontal este deservit n poriunea sa precentral, mijlocie i inferioar de ctre ramurile frontale. Ramurile corticale ale arterelor cerebrale mijlociu vor vasculariza astfel cortexul motor i somatosenzitiv cu excepia lobului inferior, ariei auditive i a insulei cerebrale.

De asemenea, trebuie amintit i originea unor mici ramuri centrale ale arterei cerebrale mijlocii i arterelor striate sau leucostriate, care intr apoi n substana perforat anterioar mpreun cu artera striat medial.

ARTERELE VERTEBRALE Teritoriu de distribuie al arterelor vertebrale este reprezentat de cerebel, trunchiul

cerebral, lobul occipital i poriunea superioar a coloanei vertebrale. Originea arterelor vertebrale se afl la nivelul arterelor subclaviculare. La nivelul

gtului arterele vertebrale au un traseu ascendent, prin foramenele transverse, intrnd apoi n poriunea anterolateral a cavitii craniene, prin foramen magnum. n continuare, pe parcusul traseului se observ o convergen medial a acestora, formnd artera bazilar n apropierea jonciunii dintre mduva spinrii i punte.

La nivelul foramenului magnum, n artera vertebral se afl originea ramurilor meningeale. n numr de una sau dou, acestea se ramific ntre os i duramater la nivelul fosei craniale posterioare i vor asigura vascularizaia oaselor craniului i coasa creierului.

Artera cerebeloas postero-inferioar rmne cea mai mare ramur a arterei vertebrale anterioare. Traseul su ncepe mai jos de oliv, apoi urc posterior de rdcinile nervilor vagi i glosofaringieni, pentru a ajunge la marginea inferioar a punii.

Ramurile laterale vor vasculariza suprafaa cerebeloas pn la limita sa lateral. De la acest nivel, se vor anastomoza cu ramuri cerebeloase anteo-inferioare i cerebeloase superioare (ramuri din artera bazilar).

Ramurile mediale au un traseu posterior ntre emisferele cerebeloase i vermisul inferior, urmnd a le vasculariza pe ambele.

5

Trunchiul arterial cerebelos postero-inferior va permite fluxul sangvin ctre bulbul rahidian, n partea dorsal a nucleului olivar i lateral de nucleul hipoglosului. Alte structuri vascularizate de acelai trunchi sunt reprezentate de plexul choroid al ventriuculului IV i tonsila cerebeloas mpreun cu nucleul dentat. n literatura de specialitate sunt notate cazuri n care artera cerebeloas posteroinferioar este absent.

Artera bazilar este localizat median pe cisterna pontin, fiind format prin unirea arterelor vertebrale. Posterior de aua turceasc, artera bazilar se termin prin divizarea n dou artere cerebrale posterioare. Artere cu originea n artera bazilar sunt: artera cerebeloas anterioar, artera cerebeloas superioar i artera auditiv intern.

Artera cerebeloas antero-inferioar i are originea n partea inferioar a arterei bazilare. n interiorul meatului acustic intern, artera cerebeloas antero-inferioar formeaz o bucl n care i are originea i artera labirintic. Artera cerebeloas antero-inferioar deservete faa inferioar i anterolateral a cerebelului i se anastomozeaz apoi cu ramuri cerebeloase inferioare i posterioare ale arterei vertebrale. De asemenea, unele ramuri deservesc i partea inferolateral a punii i ocazional i partea superioar din bulbul rahidian.

Artera cerebeloas superioar i are originea n apropiere de poriunea distal a arterei bazilare, cu puin nainte de formarea arterelor cerebrale posterioare n apropierea suprafeei cerebeloase, se divide n ramuri care se ramific n pia mater. Acestea vor deservi cerebelul i, de asemenea, se vor anastomoza cu ramuri din arterele cerebeloase inferioare. Artera cerebeloas superioar deservete puntea, epifiza, vlul medular superior i tela choroidea ventriculului III.

Artera cerebral posterioar este o ramur terminal din artera bazilar. Din punct de vedere chirurgical se mparte n trei segmente:

- P1, de la bifurcarea bazilar pn la jonciunea cu artera comunicant posterioar; - P2, de la artera comunicant posterioar pn la cisterna peromezencefalic i - P3, poriunea din fisura calcarin. Artera cerebral posterioar este mai mare dect artera cerebeloas superioar, traseul

su mergnd paralel cu aceasta i primind ramuri comunicante posterioare. Artera cerebral posterioar i contureaz traseul de-a lungul pedunculului cerebral pn n apropierea suprafeei cerebrale unde vascularizeaz lobul occipital i temporal.

Ramurile corticale poart numele teritoriului de distribuie. Ramurile temporale, dou la numr, sunt distribuite urmtoarelor zone: uncus, girus parahipocampic, occipito-temporal medial i cel lateral. Cuneusul, girusul lingual i suprafaa occipital zona posterolateral sunt vascularizate de ramuri occipitale. Ramurile parietooccipitale vascularizeaz cuneusul i precuneusul. Aria vizual posterioar a cortexului cerebral i alte structuri ale cii vizuale sunt deservite astfel de artera cerebral posterioar.

Ramurile centrale vascularizeaz structurile subcorticale. n partea de nceput a arterei cerebrale posteromediale, i au originea mai multe ramuri centrale posteromediale de calibru mic. Acestea, mpreun cu ramuri din artera comunicant posterioar ptrund n substana perforat, n zona posterioar i vascularizeaz talamusul anterior, peretele lateral al ventriculului III, hipotalamusul i globus pallidus.

n continuare traseului, una sau mai multe ramuri corodiale posterioare trec peste corpul geniculat lateral pe care l vascularizeaz nainte de a intra n poriunea posterioar a cornului inferior al ventriculului lateral, prin poriunea inferioar a fisurii coroidale. Apoi ramurile au o direcie posterioar de poriunea terminal a talamusului, trecnd de fisura transvers, mergnd n plexul coroid al ventriculului III sau n fisura coroid. mpreun, aceste vascularizeaz plexurile coroide ale ventriculului III, ventriculilor laterali i a fornixului. Ramuri mici posterolaterale i au originea din artera cerebral posterioar n spatele pedunculilor cerebrali. Acestea vor vasculariza pedunculii cerebrali, talamusul posterior, coliculii inferiori i superiori, glanda pineal i corpul geniculat medial.

6

Arterele centrale sau perforante Arterele centrale asigur vascularizaia pentru structurile de la baza craniului i din

partea inferioar a emisferelor cerebrale. Artere centrale de calibru mic i au originea n cercul arterial sau n vasele nvecinate, multe dintre acestea intrnd n creier prin substana perforat. Se vor forma astfel patru grupri principale: anteromedial, posteromedial, anterolateral, posterolateral.

Grupul anteromedial i are originea din arterel comunicante anterioare i arterele cerebrale anterioare i trec n partea medial a substanei anterioare perforate. Astfol vor fi vascularizate: chiasma optic, lamina terminal, ariile preoptice i supraoptice din hipotalamus, septum pellucidum, ariile paraolfactorii, coloanele anterioare ale fornixului, girusul cingulat, rostrum din corpul calos i partea anterioar a putamenului, precum i capul nucleului caudat.

De pe toat lungimea arterei cerebrale posterioare se desprinde grupul posteromedial. Anterior, arterele acestui grup vor vasculariza hipotalamusul, glanda pituitar, prile anterioare i mediale din talamus. Caudal, alte ramuri vor vasculariza corpii mamilari, hipotalamusul i peretele lateral al ventriculului III incluznd talamusl medial i globul palid.

Grupul anterolateral este alctuit din ramuri din partea proximal a arterei cerebrale mijlocii. Aceste ramuri, cunoscute ca artere striate, laterale striate sau lenticulostriate, intr n creier prin substana perforat anterioar i vor vasculariza poriunea lateral a globului palid, poriunea anterioar, genunchiul i poriunea posterioar a capsulei interne.

Grupul posterolateral i are originea din artera cerebral posterioar, distal de jonciunea cu artera comunicant posterioar i deservete pedunculul cerebral, coliculii cvadrigemeni, glanda epifiz, ramurile talamogeniculate i talamoposterioare, precum i corpul geniculat medial. Teritoriile vascularizate de ramurile centrale au fost descrise al arterele cerebrale anterioare, mijlocii i posterioare.

Circuite anastomotice n circulaia cerebral Anastomozele se realizeaz prin unirea a dou artere pentru a forma un trunchi arterial

unic. Exist trei categorii de anastomoze (numite i circuite prin convergen) care pot asigura circulaia colateral pentru substana cerebral:

1. Anastomoze ntre circulaia extracranian i cea intracranian care au loc, de obicei, n amonte de poligonul Willis (prewillisiene) acestea pot fi:

- ntre artera carotid intern i artera carotid extern prin: - ramurile arteriale intracraniene (arterele oftalmic, supraorbitar,

supratrohlear, carotico-timpanic, meningo-hipofizar, arterele superficiale ale creierului); - ramurile extracraniene (arterele orbitar, facial, temporal superficial,

timpanic, meningee, arterele durale) - ntre artera carotid extern i artera vertebral, prin: - anastomoze ntre ramura atlantic a artere vertebrale (ram intracranian) i

artera occipital (ram extracranian) - anastomoze ntre artera vertebral i artera de origine artera subclavie

(circuite de legtur ale ramurilor vertebrale inferioare i ramurile cervicale ascendente i profunde).

2. Poligonul lui Willis. La baza craniului se realizeaz cel mai important sistem anastomotic al vaselor meningocerebrale cunoscut sub numele de poligonul lui Willis (sau cerecul arterial Willis). n cazul acestui poligon, convergena se realizeaz de pe o parte ntre cele dou sisteme carotidiene interne n scopul perfuzrii arterelor cerebrale anterioare unite prin artera comunicant anterioar, iar pe de alt parte ntre sistemul carotidian intern i cel vertebro-bazilar n vederea perfuzrii arterelor cerebrale posterioare. Calibrul i lungimea diferitelor segmente ale acestui poligon au dimensiuni variabile. Unele segmente uneori pot chiar lipsi (Edvinsson L, Krause D, 2002).

Situat la baza craniului, poligonul este un heptagon alctuit, dinainte napoi, din :

7

- ramura comunicant anterioar - arterele cerebrale anterioare - arterele carotide interne (sifonul carotidian) - ramurile comunicante posterioare - arterele cerebrale posterioare - bifurcaia trunchiului bazilar din care pornesc cele dou artere cerebrale posterioare. Poligonul lui Willis reprezint sistemul anastomotic cu cea mai mare importan

funcional, prin aceast cale de comunicare vital se poate realiza un flux suficient pentru a suplini circulaia n caz de ocluzie complet unilateral a arterei carotide interne .

3. Anastomoze postwillisiene se numesc leptomeningeale i sunt reprezentate de comunicri ale ramurilor corticale terminale ale arterelor cerebrale importante care sunt unite la limita de vecintate ale ariilor lor de distribuie.

Fluxurile colaterale prin sistemele anastomotice sunt ,,nefuncionale n condiiile unei circulaii cerebrale normale i devin "funcionale" n diferite condiii patologice sau se pot evidenia prin manevrele de compresiune carotidian, cu ajutorul ultrasonografiei Doppler. Un canal de flux colateral se deschide cnd apare un gradient de presiune ntre dou sisteme arteriale anastomotice.

Dezvoltarea anastomozelor depinde de calibrul i distribuia ramurilor arterelor mari, de particularitile individuale ale hemodinamicii cerebrale, de modul de instalare i durata prograsiei patologiei arteriale ( stenoza, ocluzia, disecia), anomaliile congenitale de dezvoltare a arterelor cerbrale (Babikian VL, Wechsler LR,1999).

B . SISTEMUL VENOS ENCEFALIC Sngele venos cerebral este alctuit din sistemul de vene i sistemul de sinusuri

venoase. Venele de la nivelul sistemului nervos central sunt avalvulare i dreneaz sngele din parenchimul cerebral (de la nivel cortical sngele dreneaz, prin venele corticale, n sinusuri venoase, iar din regiunile profunde, n sistemul venos profund).

Sistemul venos cortical (superficial) este format din: - grupul superior de vene, tributar sinusului longitudinal superior; - grupul mijlociu, tributar venei sylviene - grupul bazal - frontal ce se anastomozeaz cu sinusul cavernos - temporal i occipital tributar sinusului transvers. Sistemul venos profund deservete structurile intraparenchimatoase de la baza

craniului, sngele ajunge n vena median nepereche, marea ven cerebral a lui Galen, trece prin splenium corpus calosus i lama coliculi cvadrigemeni, apoi se vars n sinusul drept. Ca traiect ,se suprapun peste traiectul arterelor, iar sngele este colectat n final de vena jugular intern, prin intermediul sinusurilor durale .

Sinusurile craniene sau sinusurile durale constituie un sistem venos colectiv encefalic sub form de canale situate n grosimea durei mater prin dedublarea acesteia.

Sunt sinusuri perechi: - sinusurile cavernoase, sinusurile pietroase superoior i inferior, sinusurile laterale, sinusurile occipitale.

Sinusuri neperechi : - sinusurile longitudinale superior i inferior, - sinusul drept.

Vena jugular intern, denumit i vena carotid, constituie vena satelit a arterei carotide interne, i ia natere la baza craniului la nivelul gurii rupte posterioare, continund sinusul lateral. Se termin la nivelul articulaiei sterno-claviculare unde se unete cu vena subclavicular i formeaz trunchiul branhio-cefalic.

Vena jugular intern este n general avalvular exceptnd poriunea sa terminal, puin deasupra sinusului jugular, unde exist o pereche de valvule.

n traiectul ei, vena jugular intern trimite o serie de ramuri colaterale care pot fi grupate n trei trunchiuri: tiro-linguo-facial, temporo-maxilar i auriculo-occipital.

8

II. FIZIOLOGIA MICROCIRCULAIEI CREBRALE Circulaia cerebral prezint o mare complexitate structural i funcional.

nelegerea factorilor determinani ai fluxului sanguin cerebral (CBF), foarte variabil n stare normal ct i n diferite boli, este o provocare major, agravat de dificultatea de efectuarea acestor msurtori n craniu.

Sistemul nervos central (SNC) prezint o vulnerabilitate mult mai mare dect orice esut sau organ din corpul uman, la furnizarea discontinu i inadecvat de oxigen i glucoz. Circulaia sanguin cerebrala a evoluat printr-o adaptare continu pentru a rspunde cu o ofert adecvat de snge oxigenat la cerinele energetice crescute ale neuronilor i pentru a menine compoziia normal a mediului extracelular al creierului (concentraia ionilor, substane neuroactive, nutrieni, etc) de care depinde excitabilitatea neuronal.

Beneficiind de un volum generos de snge, aproximativ 15% din debitul cardiac de repaus, circulaia cerebral i-a dezvoltat mecanisme complexe de reglare pentru a asigura o distribuie a perfuzie de snge n conformitate cu activitatea neuronal, n detrimentul altor organe, dac este necesar (Brodal P, 2003). n plus, arterele creierului sunt distribuite n interiorul craniului, fr conexiuni semnificative cu arterele din afara cavitii craniene i, prin urmare, ocluzia lor parial sau integral determina hipoperfuzie cerebral sau ischemie, urmat de tulburri funcionale celulare i, n final, de moartea neuronal.

Toleran sczut a creierului la ischemie se coreleaz cu unele din particularitile metabolismului energetic cerebral, cum ar fi: o rat metabolic ridicat, o rezerva foarte limitat de energie intrinsec, o dependen mare de metabolismul aerob al glucozei, cu o capacitate limitat de a folosi glicoliza anaerob pentru metabolismul neuronal (Dugan LL, Kim-Han JS, 2006).

Rata consumului de oxigen de ctre ntregul creier, la subiecii tineri n condiii normale, este de circa 49 ml O2/min (Clarke DD, Sokoloff L, 1999). n contrast cu greutate sa de aproximativ 2% din greutatea total a corpului, creierul n condiii bazale (de repaus) consum aproximativ 20% din consumul total de oxigen al corpului. Consumul cerebral de oxigen este aproape n ntregime responsabil de oxidare hidrailor de carbon, care necesit aproximativ 95% din energia unui creierul uman de adult n condiii de repaus metabolic (Erecinska M, Silver IA, 1989).

Glucoz i oxigenul, dou substane principale care-i permit creierului o impresionant activitate metabolic, sunt continuu livrate de circulaia cerebral. Deoarece cantitatea de glucoz i oxigen stocate n creier sunt foarte mici n comparaie cu activitatea metabolic mare a neuronilor, activitatea normal cerebral este puternic dependent de aprovizionarea creierului cu aceste substane, prin intermediul fluxului sanguin cerebral (CBF). Orice dezechilibru ntre furnizare i cerere" ale acestor substraturi de energie de mare randament, are un efect foarte rapid asupra activitii electrice creierului i, n consecin, asupra funciei cerebrale. Acest fapt este ilustrat de pierdere a contienei, dup doar cteva secunde de ischemie cerebral i de apariia de leziuni celulare ireversibile n cteva minute.

Provocarea major pentru circulaia cerebrala este de a asigura o livrare continu i adecvat a sngelui oxigenat la nivelul creierului. Aceasta funcie se realizeaz n structura rigid a craniului, n care se afla creierul i lichidul cefalorahidian. Pentru creierul uman adult, n condiii normale de odihn condiii, CBF mediu este de aproximativ 800 ml/min sau 57 ml/min/100 g esut, pentru creier ansamblu, ce corespunde cu aproximativ 15% din totalul debitului cardiac bazal (Aichner F, Bauer G, 2005). Cea mai mare parte din acest snge este furnizat substanei cenuii, care primete un flux de aproximativ 69 ml/min/100g de esut, n timp ce substana alb primete aproximativ 28 ml/min/100 g de esut (Ganong WF, 2003).

Controlul autonom al tensiunii arteriale n raport cu fluxul sanguin cerebral. Similar cu alte teritorii circulatorii, fluxul sanguin cerebral depinde de presiunea

arterial. Spre deosebire de restul corpului, creierul este capabil s-si regleze aprovizionarea cu snge, prin reflexe de control autonom, altele dect cele din alte compartimentului

9

cardiovascular. Cnd fluxul sanguin cerebral scade, controlul simpatic reflex determin vasoconstricia sistemic i sacrific perfuzia organelor periferice, cu excepia inimii pentru a crete presiunea arterial i pentru a pstra perfuzia sanguina cerebral. Invers, o cretere cronic a valorii tensiunii arteriale determina o cretere susinut a rezistenei vasculare cerebrale n scopul de a menine o presiunea capilar normal. Consecutiv, vasele cerebrale pot suferi o hipertrofia musculaturii netede i o limitare concomitent a capacitii de vasodilataie, si reducerea limitelor de autoreglarea a perfuziei cerebrale (Hamel E, 2006).

Controlul extrinsec nervos al fluxului sanguin cerebral Inervaia extrinsec a arterelor cerebrale este furnizat de simpatic, parasimpatic si

fibre nervoase senzoriale. Fibre nervoase vegetative sunt distribuite pe mai multe vase mari cerebrale dar prelungirile lor diminu rapid pe msur ce se reduce calibrul vaselor sanguine, n timp ce fibrele senzoriale sunt gsite mai multe n vase mici. Controlul simpatic al vasele cerebrale este mai slab dect n alte teritorii circulatori, ca urmare a distribuirii reduse de fibre simpatie pentru vasele cerebrale, mai ales la cele de calibru mic, precum i de joas densitate, sensibilitatea diferenial i distribuia de receptori adrenergici pe celulele musculare netede vasculare. Astfel, dup stimularea simpatic, rspunsul arterelor piale cuprinde att vasoconstricie prin receptorii alfa i vasodilataie prin intermediul receptorilor beta (Newell DW, Aaslid R, Stooss R, Reulen HJ, 1992).

Inervaia parasimpatic a arterelor cerebrale are originea n ganglionii sfenopalatin, otic i carotidian intern i produce o uoar vasodilataie prin eliberarea acetilcolina (ACH) i peptidul vasoactiv intestinal (VIP). Fibrele parasimpatice acioneaz, de asemenea, prin sintetaza oxidului nitric i peptidelor izoleucina, histidin sau metionina. Stimularea electric a fibrelor parasimpatice cu originea n ganglionii sfenopalatini cresc CBF (Seylaz J et al, 1988; Morita-Tsuzuki Y et al, 1993).

Autoreglarea cerebro-vascular Autoreglarea cerebro-vascular funcioneaz n condiii de echilibru dinamic ca un

mecanism homeostatic pentru a ajusta rezistena cerebrovascular i, consecutiv, fluxul sanguin cerebral (CBF), atunci cnd presiunea de perfuzie cerebral (CPP) prezint modificri n intervalul 50-170 mm Hg. Presiunea perfuziei cerebrale i CBF depind de diferena dintre tensiunea arterial la nivelul poligonului vascular Willis i presiunea intracranian dar i de presiunea venoas central i de presiunea lichidului cefalorahidian.

n cadrul mecanismelor de autoreglarea, celulele musculare netede din vasele cerebrale prezint un rspuns dinamic miogenic realiznd vasodilataie sau vasoconstricie la schimbrile din stres ale peretelui vascular i la presiunea transmural, pentru a menine un flux constant de snge (Jane JA et al, 2002). n consecin, o scderea tensiunii arteriale determin arterele s se dilate pentru a reduce rezistena vascular i crete fluxul de snge local. n schimb, creterea presiunii sanguine va determina n artere o vasconstricie i cretere a rezistenei vasculare (efectul Bayliss), pentru a preveni creterea presiunii capilare i edem vasogenic la nivelul creierului (Brodal P, 2003; Bellapart J, Fraser JF, 2009).

Control nervos al microvascularizaiei. Prin ptrunderea n parenchimul cerebral, arterele cerebrale pierd progresiv inervaia

vegetativa a nervilor periferici, dar primesc inervaie din neuroni situai n creier (Hamel E, 2006). Acest mecanism constituie inervaia intrinsec a microcirculaie creierului care permite realizarea unei relaii strnse ntre perfuzia cerebral i activitatea neuronal (Iadecola C, 2004). Astfel, microcirculaia n cortexul cerebral primete fibre nervoase, att de la nivel local de la neuronii corticali (Vaucher Eet al., 2000) ct i de la cile subcorticale (Hamel E, 2004). Neuromediatori eliberati din terminaiile nervose perivasculare ale fibrelor nervoase intrinseci acioneaz pe receptorii specifici distribuii n primul rnd pe terminaiile astrocitelor din pereii vaselor i secundar direct pe vasele sanguine.

10

Controlul metabolic al microcirculaiei cerebrale Creterea nevoilor metabolice ale creierului odat cu intensificarea activitii

neuronale este susinut de ajustare rapid CBF prin dilatare vascular, mediat prin concentraia crescut de CO2, H+ i NO, de scderea concentraia de O2 ca i de eliberarea de nucleotide (adenozin, adenina) i de creterea K+ din celulele active.

CO2 modific rezistena vascular i distribuia CBF prin schimbarea pH-ul perivascular. Reactivitate vascular cerebral la CO2 este o funcie homeostatic vital, care reglementeaz pH-ul central i, n consecin, afecteaz funcia neuronal, chemoreceptorii centrali i funcia ventilatorie (Ainslie PN, Duffin J, 2009).

Cnd creste cantitatea de CO2 (hipercapnie), scade pH-ul extracelular i produce n termen de secunde o vasodilataie puternic, care apare n principal la nivelul arteriolelor i sfincterelor precapilare. Scderea pH-ului n interstiiul din creier se produce rapid, att cu creterea local a produciei de CO2 cat i prin creterea CO2 n snge (acidoz respiratorie), deoarece gazul trece uor bariera hemato-encefalic. Cu toate acestea, un pH sczut n snge, cu un nivel constant de CO2, ca n acidoz metabolic, are un efect limitat asupra CBF, deoarece bariera hemato-encefalica previne transportul de H+.

n contrast, un CO2 sczut (hypocapnia) i o cretere a pH-ului n interstitiul creierului, la fel ca n hiperventilaie, determin vasoconstricia cerebral i o scdere a CBF (Segal SS, 2009).

III. FIZIOPATOLOGIA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE

HEMORAGICE Incidena accidentului vascular cerebral este legat de vrst. Ea se dubleaz pentru

fiecare deceniu la indivizii trecui de 55 de ani (Popescu B, Bjenaru O, 2009). Incidena anual a AVC crete odat cu vrsta (de la 1:1000 de indivizi pentru vrsta cuprins ntre 40-45 ani la 20:1000 pentru 70-85 de ani). Dei boala este apanajul vrstelor naintate, un numr substanial de infarcte cerebrale se instaleaz la persoane sub 65 de ani. Incidena accidentelor vasculare cerebrale crete exponenial cu vrsta la ambele sexe i se reduce la indivizii foarte vrstnici (Popescu B, Bjenaru O, 2009). Din pcate, se constat n prezent o inciden nsemnat de AVC la tineri. Incidena AVC la tinerii cu vrsta cuprins ntre 15-45 de ani se cifreaz ntre 3-4% n rile vestice.

Morbiditatea i mortalitatea AVC hemoragice sunt mai mari dect pentru AVC ischemice. Hemoragia intraparenchimatoas este de dou ori mai frecvent dect cea subarahnoidian i determin o rat a mortalitii mult mai mare dect accidentul vascular cerebral ischemic i hemoragia intraparenchimatoas (Broderick J, Brott T, Tomsick T, Miller R, Huster G, 1993; Broderick, J.P. et al, 1999; Anderson, C.S., Chakera, T.M., Stewart-Wynne, E.G, 1994). Rata mortalitii la o lun de la debut este de 7,6% pentru accidentele vasculare cerebrale ischemice i 37,5% pentru cele hemoragice, jumtate dintre aceste decese survenind n primele 48 de ore datorit severitii stroke-ului, n timp ce mortalitatea ulterioar este datorat complicaiilor stroke-ului i altor comorbiditi (Broderick JP, Brott T, Tomsick T, et al, 1992; Broderick J, 1994). Hemoragiile de trunchi cerebral sunt de o gravitate extrem, avnd o rat a mortalitii de 75% la 24 de ore de la debut.

Accidentele vasculare cerebrale (AVC) sunt de dou tipuri: - ischemice (iau natere prin procese trombotice sau embolice); - hemoragice (apar prin ruperea peretelui unui vas cerebral).

Din punct de vedere al frecvenei, AVC ischemice sunt pe primul loc n Europa i SUA reprezentnd 85-90% din totalul AVC, restul de 10-15% fiind AVC hemoragice.

Hemoragia cerebral este o form anatomo-clinic a bolii vasculare cerebrale caracterizat prin revrsarea sngelui n parenchimul cerebral, intraventricula, n spaiul subarahnoidian sau meningeal, fie prin ruptur vascular, fie prin eritrodiapedez, n absena

11

unui factor traumatic. Termenul de AVC hemoragic include hemoragile cerebrale spontane intraparenchimatoase, intraventriculare i hemoragiile subarahnoidiene. Factorii etiologici implicai n hemoragia cerebral intraparenchimatoas sunt reprezentai de (Schutz H. 1992; Hufschmidt A, Lucking CH, et al, 2002; Ligia Opris, 2004): hipertensiunea arterial, ruptura anevrismelor, angioamelor, cavernoamelor, malformaiilor arterio-venoase, angiopatia amiloid cerebral, sngerare n tumori cerebrale, transformarea hemoragic a infarctului cerebral, afeciuni hemoragipare, substane toxice sau medicamentoase, etc.

Hemoragiile hipertensive sunt cele mai frecvente i apar prin ruptura spontan a unei artere perforante. Arteriolele i arterele mici sufer fie procese de scleroz, fie de necroz. Procesul const n acumularea de substan hialin ntre endoteliu i stratul muscular, fibroelastoza i atrofia stratului muscular. Hialinizarea arterelor cerebrale este frecvent la bolnavii hipertensivi. Cele mai frecvente localizri sunt: putamen, talamus, substana alb adiacent, nucleul caudat, cerebelul profund i piciorul pontin, mai rar lobii emisferelor cerebrale (Fisher CM, 1971). Este vorba de hipertensiunea malign cu cifre ale valorii maxime i mai ales ale valorii minime foarte ridicate.

Malformaiile vasculare rupte produc hemoragii lobare, frontale sau temporale, uneori intraventriculare.

Dintre acestea, anevrismele sunt cele mai frecvente. Aceste malformaii reprezint o dilataie focal saciform sau fusiform a unei artere, constituit datorit unei deficiene structurale parietale a peretelui vascular. Ele constituie cea mai frecvent cauz a hemoragiei subarahnoidiene netraumatice i determin 25% din totalul hemoragiilor cerebrale intracraniene.

Cavernoamele aparin grupului malformaiilor vasculare oculte sau criptice, diagnosticate intravital doar dup introducerea imageriei computer tomografice (CT) i a rezonanei magnetice nucleare (IRM). Morfopatologic cavernomul este format din spaii vasculare lrgite, delimitate de endoteliu, aglomerate ntr-o formaiune rotund sau lobulat, fr parenchim cerebral interpus. Diametrul lor este variabil de la civa milimetri la 2-3cm. De obicei ele conin snge venos cu flux lent sau absent.

Malformaiile arterio-venoase se clasific n forme parenchimatoase (piale) i forme durale (numite fistule durale).

Malformaiile parenchimatoase, cu form de obicei triunghiular, constituit din artere hrnitoare dilatate, un ghem de structuri vasculare displastice (nidus) i vene largi de drenaj. Lipsind patul capilar, sngele tranziteaz direct din artere n vene (fistul arterio-venoas). Tabloul clinic asociaz: epilepsie (25% din cazuri), cefalee, hemoragii intraparenchimatoase sau mai rar subarahnoidiene (50%), semne focale deficitare.

Infarctele arteriale hemoragice transformarea hemoragic spontan sau indus de terapia anticoagulant sau trombolitic a infarctelor cerebrale arteriale, n special a celor embolice, poate fi uneori masiv, greu de distins de hemoragia cerebral primitiv. Aproximativ 20% din pacienii cu stroke cardioembolic prezint transformare hemoragic a infarctului, de obicei n primele 48 de ore. Angiopatia amiloid cerebral determin hemoragii recidivante n substana alb subcortical, prin afectarea vaselor corticale i leptomeningeale, preferenial temporo-parieto-occipital la vrstnici fr HTA (diagnosticul de certitudine este posibil, ns doar histologic). Afeciunea const n depozitarea unor plci de beta amiloid n tunica medie a vaselor cerebrale. Acestea devin mai rigide, mai fragile, fiind predispuse la ruptur (Arseni C. 1982; Takebayashi S. 1985; Charcot JM, Bouchard C, 1988 Anderson CS, Chakera TM, et al 1994; Challa V, Moody DM, Bell MA. 1992;).

Periarterita nodoas determin hemoragii punctiforme sau ntinse interesnd mai ales convexitatea creierului, n timp ce lupusul eritematos sistemic poate determina

12

manifestri neurologice n raport cu atingerea micilor vase intracraniene, boala avnd o afinitate pentru arteriole cu un diametru sub 200 microni.

Arterita temporala Horton (arterita cu celule gigante) atinge ramurile carotidei externe, dar poate cuprinde si ramurile carotidei interne sau chiar sistemul vertebro-bazilar. Artera vertebrala pare sa fie cel mai frecvent afectata. La nivelul arterelor lezate intalnim aspectul de arterita giganto-celulara caracteristic bolii.

Boala Moyamoya este o boala caracterizata prin ocluzionarea arterelor mari intracraniene, n special artera carotida interna i trunchiul arterelor cerebrale medie i anterioara. Arterele lenticulostriate dezvolt o circulaie colateral cu flux bogat n jurul leziunii ocluzive a cerebralei medii, care pe angiografia cerebral d impresia unui rotocol de fum (moyamoya).

Arteritele infecioase sunt responsabile de producerea unor dilataii anevrismale ce pot produce ruptura peretelui vascular (Gong C, Hoff JT, 2000).

Fiziopatologia hemoragiei cerebrale intraparenchimatoase Vasele cerebrale sunt structural deosebite fa de vasele sistemice. Ele sunt mai puin

configurate, mai ales n ceea ce privete tunica medie musculo- elastic care este slab dezvoltat. Poate c aceast circumstan, plus caracterul lipsit de consisten (semilichid) al esutului nconjurtor, s condiioneze apariia hemoragiei cerebrale ca o consecin comun a bolii hipertonice.

Ruptura vascular. Este vorba de persoane cu hipertensiune arterial cu valori mari i persistente n a caror evoluie sunt citate pusee hipertensive brutale. La aceti pacieni are loc, n timp, afectarea preponderent a vaselor cerebrale mici cu diametrul cuprins ntre 100 i 400 (microangiopatie) i anume ale arterelor lenticulostriate, talamo-perforante, ramurilor perforante ale arterelor bazilar i vertebrale, arterelor cerebeloase superioar i inferioare.

Ruptura vascular este prezent n cazul HTA, angiopatiei amiloide cerebrale, malformaiilor cerebrale arterio-venoase, cavernoamelor, tulburrilor de coagulare (Opris Ligia, 2004).

Diapedeza este posibila la bolnavii vechi hipertensivi cu modificri ale vaselor de hialinoz i angionecroz. Aceste leziuni duc la modificri ale permeabilitii, permind extravazarea plasmei i a elementelor figurate. Sngele este prezent n spaiul perivascular, producnd i infiltraia esutului cerebral, formnd unitatea hemoragic. Mai multe uniti conflueaz i realizeaz hemoragia cerebral propriu-zis. Diapedeza este prezent n cazul infarctelor transformate hemoragic, tulburrilor de coagulare i trombozei sinusurilor venoase cerebrale (Opris Ligia, 2004).

STADIALIZAREA HEMATOMULUI INTRAPARENCHIMATOS Se disting cinci stadii evolutive ale hematomului intraparenchimatos care au la baz

modificrile histopatologice la nivel celular n cursul procesului de absorbie hemoragic: oxidarea hemoglobinei intracorpusculare (parcurgnd stadiile oxi-Hb, dezoxi-Hb i met-Hb), hemoliza hematiilor cu extravazarea methemoglobinei, i fagocitoza cu ncrcarea macrofagelor cu hemosiderin. Aceste stadii pot fi mai mult sau mai puin evideniate prin rezonan magnetic nuclear (MRI)

I. Stadiul supraacut (orele 0-6) II. Stadiul acut (6 ore - 5-12 zile) III. Stadiul subacut (ziua 7 - cteva sptmni) IV. Stadiul cronic (sptmni - ani) Mecanismele fiziopatologice ale hemoragiei cerebrale intraparenchimatoase Hemoragia intracerebral rezult, de cele mai multe ori, din ruptura arterelor

penetrante afectate de efectele hipertensiunii arteriale cronice. Charcot i Bouchard au descris ruptura microanevrismelor ca i cauz a hemoragiei intracerebrale (Hua Y, Xi G, Keep RF, Hoff JT, 2000).

13

Studiile experimentale au identificat numeroi factori implicai n fiziopatologia hemoragiei intracerebrale i a injuriei cerebrale care urmeaz, incluznd infiltrarea leucocitelor, iniierea cascadei complementului, activarea microgliilor, alterarea concentraiei hemoxigenazei (Enzmann DR, Britt RH, et al, 1981; Mun-Bryce S, et al 2001; Wagner KR, Sharp FR, et al, 2003; Wang J, Rogove AD, Tsirka AE, 2003; Xi, G. et al. 2004). Hematomul iniial determin creterea presiunii locale i ruperea altor vase care nconjoar hematomul. Existena unor tulburri de coagulare i presiunea sanguin crescut predispune la resngerare n stadiile precoce. Sunt foarte multe controverse despre rolul ischemiei cerebrale n injuria cerebral dup hemoragia intracerebral (Zazulia AR, Diringer MN, Videen TO, et al: 2001; Siddique MS, Fernandes HM, Wooldridge TD, et al, 2002; Schellinger PD, Fiebach JB, Hoffmann K et al, 2003).

Compresiunea mecanic a microcirculaiei locale li eliberarea unor substane vasoconstrictoare din hematom, determin o zon marginal (perihematom) de ischemie complet/incomplet -ischemia secundar (perilezional). Astrup i alii au propus termenul de penumbr ischemic pentru a descrie zona cerebral cu o perfuzie superioar limitei inferioare ce determin disfuncia membranar i moartea neuronal, dar alterat funcional i potenial salvabil (Mayer SA, Lignelli A, Fink ME, et al, 1998; Hua Y, Xi G, Keep RF, et al, 2000). n studiile clinice mai recente, nu s-a stabilit cauza concret a ischemiei perilezionale. S-a sugerat c hipoperfuzia perilezional poate aprea n absena ischemiei, ca rezultat al cererii metabolice reduse.

Prbuirea BHE cu fuga apei i macromoleculelor proteice din spaiul intravascular n cel interstiial, determin constituirea edemul vasogenic, ce cuprinde att substana cenuie ct i substana alb i a crui dezvoltare este favorizat n continuare de presiunea oncotic crescut a spaiului interstiial, secundar extravazrii macromoleculelor proteice.

Cele dou procese prin care neuronii mor sunt necroza de coagulare i apoptoza (Linn Fh, Rinkel GJ, Algra A, Van Gijin J, 1996). Principalele caracteristici ale acestor procese sunt:

Necroza de coagulare are la baz denaturarea proteinelor, att a celor de structur ct i a celor enzimatice.

Apoptoza ca termen provine de la grecescul "apoptosis", ce n traducere literar nseamn "cderea frunzelor". Procesul st la baza unor fenomene prin care celulele mor atunci cnd si-au ndeplinit functia sau rolul. Celula se descompune foarte fin n etape succesive, n componentele sale moleculare, care ulterior vor fi utilizate de alte celule ale organismului.

HEMORAGIA SUBARAHNOIDIAN (HSA) reprezinta o patologie special n cadrul bolilor neurologice, ea aparnd n special la tineri, n "plin sntate". Este important de mentionat ca 60% din persoanele cu HSA sunt femei, la care riscul poate fi potentat de consumul de contraceptive orale.

Date statistice arat o inciden de 6-12/100000 de locuitori att n Europa ct i SUA (Linn Fh, Rinkel GJ, Algra A, Van Gijin J, 1996).

Din punct de vedere anatomo-patologic se caracterizeaz prin ptrunderea sangelui n spatiul subarahnoidian, determinand un sindrom meningeal. Dac sangele e prezent i n parenchim, se vorbeste de hemoragie cerebromeningee. Date statistice arat c n circa 20% din cazuri hemoragia subarahnoidian se asociaz cu hemoragia intracerebral sau cu cea intraventricular.

Etiologie. Cele mai frecvente cauze ale HSA sunt ruptura unui anevrism sacular intracranian si malformatiile arterio-venoase intracraniene. Cel mai adesea, n aproximativ 59-75% din cazuri de HSA are loc o ruptur a unui anevrism saciform al arterelr mari de la baza creierului. Incidenta anevrismelor arteriale cerebrale variaz n diverse date clinico-statistice ntre 39% i 76%. Localizarea anevrismelor cerebrale este foarte variat, dar locul predilect de apariie al unui anevrism arterial este complexul format din artera cerebrala anterioara - artera

14

comunicanta anterioara (30%), urmat de jonciunea artera carotidiana interna - artera comunicanta posterioara (25%) si de ramurile arterei cerebrale mijIocii (13%). Anevrismele predominanta de regul pe partea dreapta (Hufschmidt A, Lucking CH et al, 2002).

Alte cauze de hemoragie subarahnoidian (HSA) pot fi: angiomele cerebrale (5-8%), hemoragia hipertensiv (5%), angiomul spinal (1%), diatezele hemoragice (1%), metastaze hemoragice (1%);

Hemoragia subarahnoidian determin un tablou clinic dramatic. Tabloul clinic al rupturii anevrismale debuteaz brusc n 90% din cazuri, din care un sfert din pacieni se prezint n stare de coma. Decesul poate surveni n primele ore n 36-76 % cazuri, mai ales dac este vorba despre o hemoragie cerebromeningeal.

Momentul ruperii anevrismului se nsoteste de vasospasm sever, uneori generalizat al vasului afectat i determina cresterea a presiunii intracraniene. n jumtate din cazuri se produce o pierdere brusc a strii de constien din care bolnavul si revine n cateva minute sau ore, rar se poate ntinde pe o perioada de mai multe zile. Aceste evenimente pot fi precedate de episoade scurte de cefalee generalizat care continu de obicei i dup recptarea strii de constiena. n general cefaleea cu debut brusc, asociat cu vrsturi i fr o cauz aparent trebuie sa ridice suspiciunea unei hemoragii acute subarahnoidiene.

In cazul rupturii anevrismelor arterei comunicante anterioare sau bifurcatiei arterei cerebrale medii se pot forma cheaguri care determina un efect de masa localizat. Cele mai frecvente deficite neurologice care apar precoce sunt hemipareza, afazia si abulia.

Complicaiile hemoragiei subarahnoidiene Vasospasmul constituie cea mai frecvent i sever complicaie care apare la 20-40%

dintre pacieni, de-a lungul arterei purttoare sau difuz. Vasospasmul se defineste ca o ngustarea a arterelor cerebrale, fiind o cauza majora a morbiditatii tardive. Semnele de ischemie apar de obicei dup 7 zile de la ruptura anevrismului.

Vasospasmul apare n primele 3-4 zile, poate dura pn la dou sptmni dup sngerare i poate cauza infarcte vasospastice unice sau multiple care agraveaz tabloul clinic iniial.

Hidrocefalia, n forma acut produce stupor i coma. In forma subacut produce somnolen progresiv sau abulie cu incontinen. Hidrocefalia cronica, care apare la cateva saptamani sau luni de la debutul hemoragiei subarahnoidiene, se manifesta prin dificultati n mers, incontinen i abulie (lentoare mentala), suspicionndu-se atunci cnd se observa o lipsa de initiaiva n conversaie.

Hemoragie recidivant n cazul anevrismelor neoperate, are o inciden maxim n prima sptmn dup ruptura anevrismului; 50% dintre resngerri au loc n primele 6 sptmni.

IV. STUDIUL CLINICO-STATISTIC AL ACCIDENTELOR VASCULARE HEMORAGICE

Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezint una din cauzele principale de morbiditate i mortalitate pe plan mondial. Potrivit Organizaiei Mondiale a Sntii, n anul 2001 s-au nregistrat 5,5 milioane de decese prin accidente vasculare cerebrale i anual circa 15 milioane de persoane supravieuiesc unui accident vascular cerebral. Letalitatea prin accidente vasculare cerebrale este de 11% pentru femei si 8,4% pentru brbai.

Exist dou tipuri majore de accidente vasculare cerebrale: - accidentele vasculare cerebrale ischemice, care apar cel mai adesea ca o consecin

a unui trombus (cheag de snge care se formeaz ntr-o arter), a unui embol (corp strin sau un trombus mobilizat care, antrenat prin circulaie va produce obstrucia arterei) sau o ngustare a arterei, favorizat de ateroscleroz (ngroarea nveliului intern al peretelui arterial).

15

- accidentele vasculare cerebrale hemoragice care se datoreaz unei scurgeri de snge n esutul cerebral.

Circa 80-85% din AVC sunt de natur ischemic i numai 15-20% de natur hemoragic.

Studiul clinico-statistic efectuat de noi a fost un studiu epidemiologic de tip retrospectiv efectuat pe un interval de 5 ani, respectiv intervalul 2006-2010, lund n studiu toate cazurile de AVC hemoragice internate n spitalului Clinic nr.4 din Craiova. Au fost analizate att foile de observaie clinic ct i datele statistice oferite de biroul de Statistic al Spitalului.

Studiul clinico-statistic i-a propus s pun n eviden urmtoarele aspecte ale AVC hemoragice:

- raportul dintre AVC ischemice i hemoragice att pe ansamblul intervalului de timp ct i n fiecare an luat n studiu;

- raportul procentual al diferitelor forme clinice de AVC hemoragice; - distribuia pe sexe; - distribuia n funcie mediul social; - distribuia n funcie de categoriile de vrsta - evidenierea factorilor de risc. Rezultate: n perioada 1 ianuarie 2006 - 31 decembrie 2010 n Spitalul clinic de Neurologie din

Craiova au fost internai un numr de 8611 pacieni diagnosticai cu accidente vasculare cerebrale. Numrul pacienilor cu accidentelor vasculare cerebrale ischemice a fost de 7308, n timp ce accidentele vasculare cerebrale hemoragice au fost n numr de 1303. Procentual, AVC ischemice au reprezentat 85% n timp ce AVC hemoragice au reprezentat numai 15% .

Raportul dintre AVC ischemice i cele hemoragice a fost relativ constant pe toat perioada de timp luat n studiu, variaiile procentuale anuale fiind nesemnificative.

n studiul nostru, localizarea cea mai frecvent a hemoragiei cerebrale a fost la nivelul parenchimului cerebral, nregistrndu-se un procent de 56,5% din totalul AVC hemoragice, urmat de hemoragiile subcorticale cu 25,1%, hemoragiile de trunchi cerebral cu un procent de 10,4%, hemoragiile intraventriculare cu un procent de 3,6%, hemoragiile intracerebeloase cu un procent de 3,1% i hemoragiile cu localizri multiple cu un procent de 0,8%.

n ceea ce privete distribuia AVC hemoragice dup sex, n studiul nostru am remarcat c exist o diferen minim ntre AVC hemoragice aprute la persoanele de sex masculin i feminin. Astfel s-a remarcat c hemoragiile cerebrale au aprut ceva mai frecvent la persoanele de sex masculin (53% din cazuri) i mai puin frecvente la persoanele de sex feminin (47% din cazuri). Acest aspect clinico-statistic ne permite s afirmm c factorii etiopatogenici implicai n apariia hemoragiilor cerebrale afecteaz aproximativ, n egal msur, ambele sexe.

Un alt aspect urmrit de noi la pacienii luai n studiu, a fost mortalitatea general i pe ani de studiu. Mortalitatea general la pacienii internai n perioada 2006-2010 cu AVC hemoragic in Spitalul de Neurologie din Craiova, a fost de 9%; cea mai mic mortalitate a fost n anul 2006 cnd a s-au nregistrat doar 5% decedai din totalul pacienilor internai cu AVC hemoragic, iar cea mai mare a fost n anul 2010 cnd s-a nregistrat un procent de 12% decedai. Comparativ cu alte statistici internaionale, mortalitatea nregistrat la Spitalul clinic nr. 4 din Craiova, este foarte mic, ceea ce nu se coreleaz cu gravitatea afeciunii, deoarece majoritatea autorilor arat c mortalitatea prin AVC hemoragice este mult mai mare, mai ales n prima lun de la debutul hemoragiei cerebrale. Noi consideram c mortalitatea nregistrat n studiul nostru nu corespunde realitii, deoarece majoritatea pacienilor cu AVC grave sunt externai la cererea familiei si decesul se nregistreaz la domiciliul pacientului.

16

Studiul distribuiei hemoragiilor cerebrale n funcie de mediul social ne-a permis s observm c exist diferene majore ntre mediul urban i cel rural, n ceea ce privete procentul de AVC cerebrale. Astfel, n cei 5 ani de studiu, la Spitalul clinic de Neurologie din Craiova 63% din pacienii cu hemoragie cerebral au provenit din mediul rural i numai 37% din mediul urban. Aceste aspecte ridic probleme serioase privind factorii etiopatogenici ai hemoragiei cerebrale care intervin n mediul rural.

Distribuia celor 1303 cazurilor de hemoragie cerebral n funcie de vrst, a evideniat faptul c aceast afeciune s-a ntlnit la persoane cu vrsta cuprins ntre 24 i peste 85 de ani. Aa cum se observ n graficul nostru, pn la vrsta de 35 de ani, hemoragia cerebral este rar (n total 11 cazuri) reprezentnd circa 0,8%, iar sub vrsta de 25 de ani este extrem de rar (3 cazuri) circa 0,2%..

Dup vrsta de 35 de ani numrul cazurilor de hemoragie cerebral a crescut vertiginos, nregistrndu-se urmtoarea situaie:

- ntre 35 i 44 de ani s-au nregistrat 35 de cazuri, reprezentnd 2,7%; - ntre 45 i 54 de ani s-au nregistrat 157 de cazuri, reprezentnd 12%; - ntre 55 i 64 de ani s-au nregistrat 352 de cazuri, reprezentnd 27%; - ntre 65 i 74 de ani s-au nregistrat 482 de cazuri, reprezentnd 37%; - ntre 75 i 84 de ani s-au nregistrat 248 de cazuri, reprezentnd 19%; - peste 85 de ani s-au nregistrat 18 cazuri, reprezentnd 1,3%. Datele statistice obinute de noi demonstreaz c AVC hemoragice se coreleaz cu

vrsta, cele mai multe cazuri fiind ntlnite la persoanele cu vrsta de 65-74 de ani. Dup vrsta de 75 de ani numrul persoanelor cu hemoragie cerebral pare s nu se mai coreleze cu vrsta, ceea ce este o fals impresie deoarece eantioanele de populaie cu vrsta peste 75 de ani, respectiv peste 85 de ani, sunt mult mai reduse fat de restul categoriilor de vrst, la aceste esantioane intervenind decesul prin alte afeciuni.

Investigarea factorilor de risc la pacienii cu hemoragie cerebral a scos n evident corelaii deosebite ntre factorii de risc i boala cerebro-vascular.

Hipertensiunea arterial a fost unul din factorii cei mai des ntlnii la persoanele cu AVC hemoragice. Studiul HTA pe ani ne-a permis s remarcm c acest factor de risc a fost gsit ntr-un procent foarte ridicat, variind ntre 69,91% i 80%. Media multianual a HTA la lotul investigat de noi a fost de 75,28%, adic din 1303 pacieni cu hemoragie cerebral, 981 aveau HTA.

Un alt factor de risc investigat de noi, a fost cardiopatia ischemic, tiind c procesele vasculare care se produc la nivelul arterelor cerebrale sunt similare cu cele care se produc la nivelul cordului.

n studiul nostru, din cei 1303 pacieni investigai cu hemoragie cerebral, 341 de pacieni au fost diagnosticai si cu cardiopatie ischemic, ceea ce reprezint un procent de 26,21%. De asemenea, n studiul nostru se poate remarca faptul c procentul de pacieni cu cardiopatii ischemice s-a dublat n 5 ani, ceea ce denot intensificarea aciunii unor factori etiopatogenici ca stresul, fumatul, consumul de toxice, alimentaia neraional etc.

Tulburrile de ritm cardiac reprezint un un alt grup de afeciuni care pot fi asociate sau pot contribui la declanarea hemoragiei cerebrale. n studiul nostru din totalul de 1303 de pacieni cu hemoragie cerebral, 113 pacieni au fost diagnosticai i cu tulburari de ritm, ceea ce reprezint un procent de 8,62%. Ca i n cadrul cardiopatiei ischemice, tulburrile de ritm asociate hemoragiei cerebrale au crescut de la un an la altul, astfel c n 5 ani au crescut cu circa 50%.

Tulburrile metabolice sunt sunt, de asemenea, implicate n etiopatogenia hemoragiilor cerebrale.

Hiperlipidemia este una din cele mai importante condiii n apariia ateromatozei. n studiul nostru hiperlipemia a fost pus n eviden ntr-un procent variabil de la un

an la altul, de la 3,76% la 13,49%, cu o medie de 8,67% din totalul de pacieni diagnosticai

17

cu hemoragie cerebral. Ca i la cardiopatia ischemic, se observ o cretere a procentului de lipide de la un an la altul.

Un alt parametru pe care l-am studiat a fost colesterolemia, deoarece colesterolul mpreun cu alte lipide intervin n dezvoltarea ateromatozei i a plcilor ateromatozice Hipercolesterolemia a fost gsit n procente mici, care au variat de la 0,83% la 1,58%, cu o medie de 0,99% la persoanele cu AVC hemoragice.

Obezitatea reprezint una din formele clinice prin care se exprim tulburrile metabolismului lipidic. Factorii etiopatogenici implicai n apariia obezitii sunt multipli: sociali, economici, profesionali, familiali, etc, dar obezitatea este considerat o afeciune complex nutriional-metabolic. Supraalimentarea este cauza principal care determin apariia obezitii aducnd un aport caloric excesiv.

n studiul nostru, un procent relativ mic de pacieni (4,53%) diagnosticai cu hemoragie cerebral au fost diagnosticai i cu obezitate. Nici variaia procentual de la un an la altul nu a fost semnificativ; cea mai mic valoare procentual a fost de 2,54%, iar cea mai mare de 6,50%.

Diabetul zaharat este considerat o alt entitate patologic care se poate complica cu o hemoragie cerebral. Numrul pacienilor cu hemoragie cerebral i diabet zaharat a fost foarte mic n tot intervalul de timp studiat, variind de la 1 la 7 pacieni, ceea ce a nsemnat un procent foarte mic, respectiv ntre 0,40% i 2,54%, media general fiind de 1,30%.

Discuii: Accidentul vascular cerebral reprezint prima cauza de handicap fizic sau mental

permanent. Pe lng costurile sociale foarte mari, un AVC limiteaz sever activitatea fizic, gesturile uzuale fiziologice i reduce calitatea vieii pacientului . Mai mult peste 20% din supravieuitorii unui AVC vor necesita ngrijire instituional timp de circa 3 luni de la eveniment (Brass LM, 2006). Costurile medicale directe legate de ngrijirile acordate unui pacient cu accident vascular cerebral i indirecte prin pierderea capacitii de munc i reducerea productivitii sunt ateptate s ajung la 65.5 miliarde dolari n 2008. Costul unui singur caz de ICH este estimat la 125.000 dolari USD pe persoan pe an, cu un cost total de USD 6 miliarde dolari pe an n Statele Unite ale Americii (Taylor TN i colab, 1996) cauzate de ngrijirea medical att a formelor acute ct i cronice, precum i costuri rezultate din pierderea de productivitate.

In rile din sud-estul Europei mortalitatea cauzat de aceasta afeciune este de 6-7 ori mai mare dect n rile din vest. Dup unii autori (Popescu B, Bjenaru O, 2009), numai 20% din pacienii cu AVC recupereaz suficient deficienele neurologice dup un AVC hemoragic, astfel nct sa-si rectige independena funcional.

i noi, n urma investigaiilor clinice, imagistice i de laborator, considerm ca i ali autori c hemoragie intracerebral (ICH) este un eveniment grav, devastator, cu consecine majore asupra strii de sntate (Thompson KM, i colab, 2007).

Datele clinico-statistice obinute de noi de la Spitalul clinic nr. 4 Neurologie din Craiova releva faptul c AVC hemoragice n ultimii 5 ani au reprezentat 15% din totalul AVC, ceea ce se ncadreaz perfect n datele statistice privind hemoragia cerebral n rile din EUROPA.

Date similare, recente, sunt menionate i de ali cercettori. Astfel, Qureshi i colab, (2009). Ribo i Grotta, (2006) arat c exist AVC hemoragice spontane care reprezint circa 15-20% din toate accidente vasculare cerebrale i afecteaz mai mult de 2 milioane de oameni din ntreaga lume n fiecare an.

n ceea ce privete mortalitatea, hemoragia cerebral determin o mortalitate destul de ridicat fiind apreciat la 30% - 50% la 30 de zile dup AVC (Sacco RL, Mayer SA, 1994). Mortalitatea la 1 an variaz n funcie de locaie: 51%, pentru hemoragiile profunde, 57% pentru lobare, 42% pentru cerebeloase i 65% pentru hemoragii cerebrale mari (Broderick J, et al, 2007). n studiul nostru, mortalitatea la Spitalul Clinic nr. 4 de Neurologie, n intervalul

18

de timp studiat (2006-2010) a fost de numai 9%. Acest procent foarte mic, comparativ cu alte date similare din literatura medical de specialitate, se datoreaz faptului c foarte muli pacieni cu accidente vasculare, cu stare grav, sau care se agraveaz progresiv, sunt externai la cererea familiei i decedeaz la domiciliu, astfel nct acest indicator nu reprezint o realitate.

n ceea ce privete mediul social sau sexul datele noastre sunt similare cu alte date din literatura medical actual.

Vrsta pacienilor nregistrai diagnosticai cu AVS hemoragic, n studiul nostru a variat de la 24 de ani la peste 85 de ani. Aa cum se observ din graficul nostru, la, tineri inciden AVC hemoragice este foarte mic, comparativ cu persoanele de vrsta a III-a. Este surprinztor c AVC apar i la tineri, deoarece aa cum se cunoate, vasele tinerilor suport presiuni foarte mari, comparativ cu vasele sanguine ale btrnilor. Dar, aa cum susin unii autori, accidentul vascular cerebral, n special la pacienii mai tineri, poate fi asociat cu disecia arterial, starea de hipercoagulabilitate, tromboz venoas sinusal, vasculit, sindrom de hipervscozitate, trombocitoza, siclemie, sau foramen ovale (Sacco RL i colab, 2006). Dintre toate accidente vasculare cerebrale

Au fost utilizate 2 tehnici de colorar: tehnica de colorare hematoxilin eozin i tehnica de colorare tricromic Masson

Rezultate Studiul microscopic al vaselor meningo-cerebrale a evideniat la toi subiecii luai n

studiu multiple modificri ale peretelui i calibrului lor. Tunica medie a arterelor cerebrale a prezentat o fibroz accentuat, celulele musculare

netede fiind nlocuite parial sau total de fibre de colagen. Tunica medie pare a continua fr nici o delimitare tinica intern a vasului prin dispariia esutului conjunctiv lax din structura stratului subendotelial i nlocuirea acestuia cu esut fibros. De asemenea, la unii pacieni s-a remarcat dezorganizarea esutului elastic din limitanta elastic intern, ceea ce a fcut i mai dificil delimitarea exact a limitei dintre tunica medie i intim. Adventicea, la majoritatea cazurilor studiate, a aprut ngroat, dar de grosimi variabile de la un caz la altul, cu o structura relativ omogen, cu un numr mai mare de fibroblaste i limfocite n perete.

Tunica intern a venelor a prezentat un endoteliu discontinuu i un strat subendotelial de grosimi reduse, bogat n fibre colagene, srac n substan fundamental i celule.

Arterele meningo-cerebrale de calibru mai mic de 0,5 mm, spre deosebire de arterele de calibru mare, nu au prezentat plci de ateromatoz. Peretele acestora a prezentat o grosime relativ uniform pe toat circumferina. n anumite zone am remarcat totui o tendin de ngroare a stratului subendotelial prin dezvoltarea la acest nivel a unei lame de esut conjunctiv lax srac n celule i fibre dar bogat n substan fundamental. i la aceste vase s-a remarcat prezena n cantitate mai mare a fibrelor de colagen n structura celor trei tunici.

Acelai aspect histologic de fibrozare colagen a peretelui l-am ntlnit i la venele meningo-cerebrale de calibru mic, dar aici acest proces a fost mai puin intens dect la arterele de acelai calibru.

O particularitate a cazurilor studiate de noi a fost prezena elementelor figurate n jurul vaselor meningo-cerebrale. Elementele figurate sanguine au fost gsite att n hemoragiile intraparenchimatoase fuzate sau nu subarahnoidian ct i n hemoragiile subarahnoidine. Infiltratul hemoragic meningo-cerebral a prezentat o citologie variat de la un caz la altul, n funcie de vechimea producerii accidentului cerebral. La marea majoritate a cazurilor s-a remarcat un infiltrat hemoragic polimorf, cu hematii fragmentate, parial hemolizate i hematii intacte morfologic cu tinctorialitate pstrat. Alturi de acestea s-a remarcat prezena unui numr mare de macrofage de mari dimensiuni care conineau n citoplasma lor resturi de hematii sau chiar hematii intacte fagocitate, pigment feric i vacuole citoplasmatice de diverse dimensiuni i forme, rezultate din procesele de fagocitoz specific i nespecific n care s-au implicat aceste celule. Foarte rar am remarcat prezena n infiltatul hemoragic a elematelor celulare de tip granulocitar sau limfocitar.

La nivelul anurilor i scizurilor cerebrale, n spaiul subarahnoidian, am observat, n jurul vaselor meningo-cerebrale, prezena aceluiai infiltrat hemoragic. Vasele cerebrale mici, artere, arteriole, capilare, vene i venule, au prezentat adevrate manoane hemoragice n tecile perivasculare. La acest nivel unele vase de snge au prezentat fenomene de tromboz vascular.

O imagine histologic care a aprut aproape la toate cazurile studiate de noi a fost aceea de edem perivascular. n jurul arterelor, arteriolelor, venulelor, venelor i chiar a unor capilare intraparenchimatoase am observat prezena unui spaiu clar, de grosime variabil, acelular sau ocupat de extravazat hematic, dispus ntre adventice i esutul nervos propriu-zis. Aceste imagini microscopice ne-au permis s concluzionm c edemul perivascular se menine mult timp dup marea dram vascular.

De asemenea, am observat depuneri de minerale, respectiv sruri de calciu n peretele vaselor cerebrale de calibru mic, sub form de rozete, n adventice. La acelai caz am remarcat la civa centimetri de focarul hemoragic prezena unor depuneri masive de sruri de

20

calciu sub form de depozite neomogene, intens bazofile, sau n straturi concentrice, realiznd aspectul histologic de calcosferite, ntr-un parenchim cerebral total remaniat.

Discuii Pe seciunile macroscopice efectuate la subiecii luai n studiu vasele meningo-cerebrale de calibru mare i mediu au prezentat leziuni de ateroscleroz. Dup cum se tie, arteromatoza este o boal generalizat care afecteaz numai anumite vase, n special arterele musculare de calibru mare i mediu, inclusiv vasele meningo-cerebrale. Se consider c iniierea procesului de ateromatoz vascular are loc prin acumularea de lipide n celulele endoteliale. Prezena incluziunilor lipidice n citoplasma celulelor endoteliale a fost observat frecvent la pacienii cu diabet zaharat, obezitate, ateroscleroz i mai ales cu hipertensiune arterial (HTA) (DNIL L., PI V., 1988). Acumularea masiv a lipidelor n asemenea cazuri sugereaz prezena unor mecanisme celulare de endocitoz nespecific, mediat de receptorii membranari ai celulelor endoteliale, prin care unele lipoproteine trec din plasma sanguin n peretele vascular. Existena unor cantiti mari de lipide n celulele endoteliale, care depesc capacitatea de matabolizare a acestor celule, sau prezena unor defecte celulare enzimatice genetice, duce la formarea vacuole lipidice gigante, care altereaz membrana plasmatic i funcionalitatea endoteliului (PATHY M.A., 1985). n aceste condiii, celulele endoteliale i pierd proprietile funcionale, se pot detaa de pe membrana bazal a endoteliului i s cad n lumenul vasului, ceea ce poteneaz n continuare unele procese morfologice eseniale n evoluia leziunilor. Se intensific astfel creterea permeabilitii necontrolate a tunicii interne a vasului pentru numeroase tipuri de molecule i ioni, atracia monocitelor i plachetelor sanguine la peretele vasului i structuralizarea unui tromb, difuzia elementelor figurate i a plasmei n stratul sunendotelial i chiar n tunica medie, stimularea reaciei de aprare a esutului conjunctiv vascular, etc (BUCHANAN M.R. et al., 1985). Dup unii autori, n procesul de aterogenez, celulele endoteliale dein un rol esenial, deoarece ele i mresc capacitatea de a transporta i a modifica lipoproteinele plasmatice (ROSS R., GLOMSET J.A., 1976). . n studiul histologic al preparatelor noastre am remarcat c vasele cerebrale cu diametrul sub 1 mm au prezentat ngrori ale peretelui prin apariia fibrelor colagene care au nlocuit aproape total fibrele musculare netede din tunica medie a arterelor. Reducerea cantitativ i modificrile calitative ale miocitelor din structura arterelor de calibru mic i mediu reprezint n opinia noastr un factor esenial care favorizeaz apariia accidentelor vasculare hemoragice deoarece, la trecerea undei pulsatile generat de sistola ventricular, aceste vase nu mai sunt capabile s-i mreasc calibru, ele devenind din ce n ce mai puin elastice. n cazul unor creteri brute ale tensiunii arteriale este evident c unele din aceste vase vor ceda mecanic i apare hemoragia cerebral. S-a observat i o disocire a celulelor musculare netede prin apariia ntre ele a unor elemente conjunctive, mai mult sau mai puin bogate n fibre de colagen, fibroblaste i substan fundamental. Disocierea fibrelor musculare netede prin dezvoltarea matricei conjunctive intercelulare are ca finalitate reducerea pn la anulare a funciei contractile a miocitelor, deoarece sunt distruse jonciunile de tip "gap" dintre ele, care permit trecerea cu uurin a undei de depolarizare membranar i cuplarea excitaiei cu contracia. Unii autori consider c hipertensiunea arterial este factorul care determin hipertrofia tunicii medii n arterele mici i arteriole prin depunerea de esut conjunctiv care nlocuiete progresiv esutul muscular neted (GEE ODJ et al., 1992).

V. STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC PRIVIND REACIA CELULELOR SISTEMULUI MACROFAGIC I ASTROCITELOR N AVC HEMORAGICE.

21

Materialul biologic studiat a fost reprezentat de fragmente de encefal recoltate cu ocazia efecturii necropsiei de la un numr de 24 de pacieni decedai cu AVC hemoragic. Ca i la tehnica histologic, materialul biologic, a fost fixat n soluie de formol neutru 10%, 3 -7 zile la temperatura laboratorului i prelucrat n tehnica histologic clasic pentru includerea la parafin.

Metodele utilizate. Au fost utilizate 2 tehnici de colorare: - tehnica pentru evidenierea macrofagelor utiliznd anticorpul CD68; - tehnica pentru evidenierea astrocitelor utiliznd anticorpul GFAP Rezultate. Studiul imunohistochimic ne-a permis s evideniem o reacie intens

a celulelor sistemului monocito-macrofagic n imediata vecintate a focarului hemoragic. Prezena acestor celule indic o activitate de fagocitoz a resturilor rezultate din degradarea celulelor sanguine i a componentelor plasmatice extravazate n parenchimul cerebral.

La distan de focarul hemoragic, perivascular s-au identificat numeroase macrofage reactive, ceea ce denot c alterrile barierei hematoencefalice sunt mai precoce f de episodul acut al hemoragiei cerebrale.

La nivelul substanei albe, n zonele perilezionale s-au putut evidenia de asemenea numeroase macrofage de mari dimensiuni, cu citoplasma spumoas, care au fagocitat fibrele nervoase cu mielin, respectiv axonii neuronilor distrui de extravazatul hematic.

Reacia astrocitelor a fost intens perilezional. Aici au fost identificate numerpase astrocite de dimensiuni crescute, cu prelungiri lungi, groase, cu nucleul mare, rotund, dispus central, hipocrom, intens reactive la GFAP. Reacia principalelor celule gliale este de limitare a leziunilor neuronale induse de AVC hemoragic.

Discuii. Sistemul local de aprare celular al perenchimului cerebral este reprezentat de macrofagele locale, cunoscute sub numele de microglii. Microgliile sunt celule primare efectoare imune prezente n creier, menionate adesea ca macrofagele creierului. n creierul normal, microglia apare morfologic ca o celul cu prelungiri ramificate, i reprezint aproximativ 5-20% din populaia glial total. Ca rspuns la diferite tipuri de leziuni ale creierului, microglia deveni activat i sufer transformri morfologice i funcionale. Mai exact, corpul celular devine mai mare, cu procesele ngroate sau retractate, produce proteine pro-inflamatorii, i celulele devin migratoare, proliferative i capt proprieti fagocitare. Se crede c microglia activat capt att proprieti neurotoxice i neuroprotective. Per ansamblu, efectul depinde de condiiile patologice i severitatea leziunilor cerebrale.

Date importante cu privire la rolul sistemului macrofagic n hemoragia cerebral au fost obinute prin studii preclinice. Datele de pn acum indic faptul c microgliile / macrofagele sunt activate imediat dup AVC i c acest lucru contribuie la producerea de leziuni cerebrale secundare produse. Dup producerea AVC, microgliile reactive apar ovalare, sferice, cu corpul celular mai mare de 7,5 microni n diametru, cu procese de scurte, groase, intens imunoreactivitate,. n contrast, microgliile n repaus funcional apar ca celule mici, cu un diametru sub 7,5 microni, prelungiri lungi ramificate i imunoreactivitate redus (Wang i Dor, 2007a; Wang et al, 2008.). Dei rolul major al microgliei / macrofagului dup AVC este de a ndeprta hematomul i resturile de esut nervos, microgliile reactive / macrofagele exprima i eliberarea o varietate de factori potenial toxice, cum ar fi citokine, chemokine, ROS, proteaze, ciclooxigenazei-2, prostaglandine, etc. Rmne neclar modul n care se diferenieze microglia activat din macrofagele recrutate din circulaia sanguin.

S-a demonstrat recent c, dup AVC indus prin colagenaz, activarea microgliilor are loc mult mai devreme dect de infiltrarea neutrofilelor n i n jurul hematomului; activarea microgliilor are loc n termen de 1 h, n timp ce infiltrarea cu neutrofile are loc dup 4-5 h (Wang i Dor, 2007a). Rspunsul timpuriu al microgliilor dup AVC este n concordan cu observaia c microgliile locale sunt activate imediat dup ntreruperea

22

barierei hematoencefalice. S-a raportat c microgliile reactive sunt dispuse preponderent n regiunea perilezional (perihematom) n ziua 1, dup AVC, ating un maxim n ziua 7 i revin la normal n 21 de zile (Wang i Tsirka, 2005c).

Astrocitele. n creierul uman, astrocitele sunt celule gliale n form de stea, care depesc ca numr, n general, neuronii de zece ori. Astrocitele sunt vitale pentru funciilor normale ale creierului. Astrocitele activate pot eliberara gliotransmitori cum ar fi glutamatul, ATP, TNF-, i D-serina, care pot modula excitabilitatea, activitate sinaptic i plasticitatea neuronal (Giaume et al., 2010). Astrocitele reacioneaz la mai multe leziuni ale sistemului nervos central i sufer o profund remodelare morfologic i funcional care este dependent de tipul i leziune, precum i distana dintre astrocite i locul leziunii. Tulburri ale funciei astrocitice prin leziuni cerebrale sau boli, poate compromite funcionalitatea i viabilitatea neuronal. Prezena astrocitelor reactive este o marca a unor condiii neuropatologice diverse (Miller, 2005). Astrocitele, dei sunt recunoscute ca fiind importante n iniierea i propagare a leziunilor cerebrale ischemice secundare, implicarea lor n procesul lezional hemoragic nu a fost clar definit i sunt disponibile date foarte limitate prin studiile preclinice sau clinice.

CONCLUZII n studiul nostru, AVC hemoragice au reprezentat 15% din totalul accidentelor

vasculare nregistrate pe o perioad de 5 ani la Spitalul Clinic de Neurologie din Craiova. Cea mai frecvent localizare a hemoragiei cerebrale a fost intaparenchimatos,

urmat de hemoragia subcortical, hemoragia de trunchi cerebral, hemoragia cerebeloas i hemoragia intraventricular.

n ceea privete sexul, nu s-au constatat variaii semnificative, procentul de barbai diagnosticai cu AVC hemoragic fiind de 53% n timp ce femeile au fost afectate ntr-un procent de 47%.

n ceea ce privete mediul social, AVC hemoragice au fost mai frecvente n mediul rural (63%) i mai puine n mediul urban (37%).

Decada de vrst cea mai afectat de AVC hemoragice a fot cea cuprins ntre 65-74 de ani (37%), urmat de decadele 55-64 ani (27%) i decada 75-84 de ani (19%).

Numrul de zile de spitalizare a AVC hemoragice a reprezentat 8,08% din totalul afeciunilor neurologice internate.

AVC hemoragice s-au corelat n 75% din cazuri cu HTA, n 26.21% cu cardiopatyia ischemic i n 8,62% cu tulburrile de ritm cardiac.

Modificrile histopatologice ntlnite la pacienii cu AVC hemoragice au fost de ateroscleroz pe vasele sanguine mari i de arterioloscelroz pe vasele mici. Frecvent s-au ntlnit depuneri de sruri de calciu n peretele vaselor cerebrale.

Studiile de imunohistochimie au evideniat o reacie intens att a celulelor sistemului macrofagic ct i al celulelor astrocitare.

BIBLIOGRAFIE

1. Asplund, K., Stegmayr, B., Peltonen, M. - From the twentieth to the twenty-first century: A public health perspective on stroke. In: Ginsberg MD, Bogousslavsky J. (eds.) Cerebrovascular Disease: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Blackwell Science, Malden, MA, 1998: 901-918;

2. Aichner F, Bauer G - Cerebral Anoxia. In: Electroencephalography: Basic Principles, Clinical Applications and Related Fields. Baltimore, MD, Williams & Wilkins; 2005; 455-470.

23

3. Babikian VL, Wechsler LR - Transcranial Doppler Ultrasonography, Reed Elsevier Group, 1999;

4. Badan I, Buchhold B, Hamm A, Gratz M, Walker LC, Platt D, Kessler C, Popa-Wagner A. - Accelerated glial reactivity to stroke in aged rats correlates with reduced functional recovery. J Cereb Blood Flow Metab, 2003: 23:845-54;

5. Barnett HJ - Stroke prevention in the elderly. Clin. Exp. Hypertens, 2002: 24, 563-571.

6. Brodal P - The Central Nervous System - Structure and Function. 3rd. Oxford University Press; 2003;

7. Brown AW, Marlowe KJ, Bjelke B - Age effect on motor recovery in a postacute animal stroke model. Neurobiol Aging, 2003: 24, 607614.

8. Carpenter MB - Core text of neuroanato. Fourth Edition, William & Willkins Ed.2001.

9. Cezar TN - Anatomia i Fiziologia Omului. Editura Corint, Bucureti, 2004, p. 193

10. Cintez M, Pan B, Cocohino E et al - Prevalence and control of cardio-vascular risk factors in Romania cardio-zone national study Medica A J of Clin Medicine, 2007: 277 288;

11. Clarke DD, Sokoloff L - Circulation and energy metabolism of the brain. In: Basic Neurochemistry: Molecular, Cellular and Medical Aspects. New York: Raven Press; 1999; 638-639;

12. Crossman AR - Vascular supply of the brain. In: Grays anatomy, Susan Standring (edit.) 39-ed. Elsevier Churchill Livingstone, London, 2005, pp:295-306

13. Dnil L, Golu M - Vascularizaia arterial i venoas a creierului - In Dnil L, Golu M, Tratat de Neuropsihologie, vol 1, Ed medicala, Bucuresti, 2001.

14. Drgoi GS - Anatomia Omului. Reprografia Universitii de Medicin din Craiova, 1990, 152-164.

15. Dugan LL, Kim-Han JS - Hypoxic-ischemic brain injury and oxidative stress. In: Basic Neurochemistry: Molecular, Cellular and Medical Aspects., Siegel GJ, Albers RW, Brady ST, Price DL, editors. Elsevier AP; 2006; 559-573;

16. Edvinsson L, Krause DN - Cerebral blood flow and metabolism. Lippincott, William & Willkins Ed, 2002.

17. Erecinska M, Silver IA - ATP and brain function. J. Cereb. Blood Flow Metab, 1989 9, 2-19.

18. Fehrenbach MJ, Herring SW - Antomy of the Head and the Neck, third edition, Ed. Elsevier, Canada, 2007, p 142-160.

19. Ganong WF - Review of Medical Physiology. 21st. Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2003;

24

25

20. Guyton AC, Hall JE - Tratat de fiziologie a omului, ed. rom. , Editura medical Callisto, Bucureti 2007, p.714

21. Hamel E - Perivascular nerves and the regulation of cerebrovascular tone. J. Appl. Physiol, 2006 100, 1059-1064.

22. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ - Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet, 2006; 367: 1747-1757.

23. Markus TM, Tsai SY, Bollnow MR, Farrer RG, O'Brien TE, Kindler-Baumann DR, Rausch M, Rudin M, Wiessner C, Mir AK, Schwab ME, Kartje GL - Recovery and brain reorganization after stroke in adult and aged rats. Ann. Neurol. 2005: 58, 950-953.

24. Newell DW, Aaslid R, Stooss R, Reulen HJ - The relationship of blood flow velocity fluctuations to intracranial pressure B waves. J. Neurosurg., 1992 76, 415-421.

25. O'Brien JT, Erkinjuntti T, Reisberg B, Roman G, Sawada T, Pantoni L, Bowler JV, Ballard C, DeCarli C, Gorelick PB, Rockwood K, Burns A, Gauthier S, DeKosky ST - Vascular cognitive impairment. Lancet Neurol, 2003;2:89-98.

26. Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE, Fairhead JF, Giles MF, Lovelock CE, Redgrave JN, Bull LM, Welch SJ, Cuthbertson FC, Binney LE, Gutnikov SA, Anslow P, Banning AP, Mant D, Mehta Z - Population-based study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories (Oxford Vascular Study). Lancet, 2005; 366: 1773-1783.

27. Warlow C, Sudlow C, Dennis M, Wardlaw J, Sandercock P - Stroke. Lancet, 2003: 362, 1211-1224.

28. Zhu L, Fratiglioni L, Guo Z, Aguero-Torres H, Winblad B, Viitanen M - Association of stroke with dementia, cognitive impairment, and functional disability in the very old: a population-based study. Stroke, 1998: 29, 2094-2099.