I

Infectiile aparatului respirator la copil

Curs rezidenti

Prof Dr Sorin Buzinschi

Infectiile cailor respiratorii superioare

IACRS: incidenta ridicata; 50-60%din totalul consultatiilor curente ale MF - Incidenta de 2-4 episoade/an, “accepatbila”, insa intre 1,5-2a creste la 7-8 episoade/an, iar intre 4-5 ani, la 8-10 episoade/an (socializare)- Medicul: tempereaza anxietatea familiei, explica constructia imunitatii,tratament simptomatic

Rinofaringita acuta● Infectiile resp: 95% CRS, 5% CR inf

- FF: sezonul rece, malnutritie, fum tigara, aglomeratie, ingrijire deficitara

- Expunerea controlata la frig nu produce “raceala”

- Clinic: febra, obstr nazala, stranut, rinoree

- sugar: dispnee inspiratorie, agit, tb somn

- copil >: astenie, dureri musculare, gl oculari

IACRS● Ex clinic: +/- febra ~3 zile (< 38.5o)

- infl difuza orofaringe, asp herpangina (microvezicule pe palatul moale si pilieri pe fond eritematos)

- tuse uscata/umeda pana la 2 sapt

- pulmonar: -

- st generala buna, secr nazala seroasa sau mucoasa, obstructie nazala

Tratament- combaterea febrei:

* Nurofen 2,5 ml x 3 sugari, 5 ml x 3/ 1-3 a (mx 40 mg/kg/zi) sup nurofen 125 mg (peste 2 ani)

* Paracetamol 120 mg/5 ml 5 ml x 3 sugari, apoi calpol , efferalgan, panadol (mx 60 mg/kg/zi)

* Tratament intercalat la 8 ore

- febra mare > 38,8: comprese hipotermizante 10`, novocalmin sup 1

Tratament

● Antibioticele nu au indicatie

IACRS

● Semne de alerta (control la 3 zile):

- tuse frecventa persistenta

- febra mare persistenta

- refuzul alimentatiei

- somnolenta, modificarea st generale

- reexaminarea copilului strict necesara

Deg diferential angina ac virala VS amigdalita acuta

● Debut progresiv● +/- febra● Stranut, rinoree, tuse● Dureri abd (adenop

mezenterica ?)● Mialgii, astenie● Hiperemie faringiana● Adenopatie cervicala

+/-

● Debut brusc● Febra mare● Cefalee, varsaturi● Dureri abd● Eruptie scarlatiniforma

+/-● hiperemie+exsud

amigd alb-cenusiu● Adenopatie cervicala

BRONSIOLITA

Etiologie

● Bronsiolita >cauza cea nai frecventa de infectii ale CRI la sugar si copilul mic

● RSV 80-100% in sezonul rece● V paragripale, gripale A si B● Adeno, entero, rino● Mycoplasma pneumoniae (3%)● Infectii bacteriene exceptional de rar, infectiile

mixte viro-bacteriene nu au fost demonstrate

Epidemiologie

● Incidenta maxima: sugari 3-6 luni, M, conditii viata modeste, fumatori in familie

● Sursa, alti membrii din familie cu IACRS● Diminuarea preexistenta a functiei

pulmonare fact favorizant (prematuritate, boli preexstente)

Fiziopatologie

● Obstructie bronsiolara prin edem, mucus, detritus

● Ingrosarea peretelui bronsiolar afecteaza fluxul de aer

● Obstacol mai ales in expir, retentie aer, inflatie

● Absorbtia aerului retentionat > atelectazie● Hipoxemie precoce, hipercapnie (la peste 60

resp/min)

Clinic● Debut IACRS: coriza, stranut, febra● La 2-3 zile, in afebrilitate, progresiv tuse

frecventa, wheezing,alimentatie dificila ● Statistic: polipnee >50/min, tiraj, refuzul

alimentatiei, wheezing, sibilante/crepitante, tuse emetizanta, febra (20%), hipersonoritate pulmonara

● Detresa respiratorie: batai aripi nazale, polipnee 60-80/min, tiraj, geamat, +/- cianoza, sete aer

Clinic

● Definitor pt dgn: wheezing sau wheezing+ crepitante (raluri fine mai ales in expir)+/- sibilante

● Tahicardie● f/spl palpabile (coborate prin hiperinflatie)● +/- conjunctivita, faringita

Predictori ai severitatii:• SaO2 <92%, atentie! Uneori fara coresp

clinic• PaO2 <65 sau PaCO2 >40 mmHg !!1. Aspect toxic2. Istoric de prematuritate (<34 sapt)3. Atelectazie Rgr pulm4. RR > 70/min5. Sugar < 3 luni6. Crize de apnee7. Comorbiditati: CF, MCC, displazie br-pulm

Apneea

● 20% din sugarii internati cu bronsiolita prezinta crize de apnee*

● Apare precoce in evolutie● Necesita monitorizare in TI* Dgn diferential cu tusea convulsiva

Radiologie

● Hiperinflatie pulmonara (hipertransparenta bazala, coaste orizontalizate, diafragm coborat)

● Infiltrate interstitiale, peribronsice● Opacitati lobare sau segmentare (produse

prin atelectazie) 20-30%; frecvent lob sup dr

● Exclude dgn de bronhopneumonie

Radiologie

● Indicata in:● Forme severe de boala● Deteriorare brusca● B pulmonara/cardiaca anterioara● Dgn neclar de bronsiolita● Nu se recomanda de rutina > creste

utilizarea de AB

Alte investigatii

● HLG fara indicatii specifice● Asocierea L >15.000/mm3, LPMN

>10.000/mm3, VSH >30 mm/h, PCR>3mg/dl sugereaza pneumonie lobara (nu bronsiolita sau br-pneumonie)

● Determinarea SaO2 utila la toti bolnavii cu bronsiolita care prezinta detresa resp

● PaCO2 si Ph-ul sanguin modificate in formele severe

Evolutie - complicatii● Per critica primele 48-72 h: dispnee severa, apnee,

acidoza respiratorie, SDA● Ameliorare rapida; corect tratata mortalitate 0,5%;

in patologie asociata 3-5%● Alteori forme usoare cu vindecare in cateva zile

sau evolutie trenanta● Suprainfectie bacteriana 1% (mx 7%); mai ridicata

la cei cu ventilatie mecanica● Wheezing recurent, astm, reducerea functiei

pulmonare, hiperreactivitate traheobronsica

Dgn diferential● Astm- Istoric familial- Episoade repetate la acelasi sugar; elemente de

dermita atopica- Debut brusc fara infectie precedenta- Eozinofilie- Raspuns rapid de la prima doza de ventolinAlte: br-pneumonie, IC, T conv, corpi straini, intox

organofosforate

Internarea in spital

● Determinata de:- Experienta medicului- Varsta copilului- Factori de risc- Examenul obiectiv- Starea sociala a familiei

(educatie/telefon/mijloace de transport)

Indicatii exprese pentru internare● Varsta < 3luni● Prematuritate● Patologie subiacenta● Stare generala alterata/toxica● Detresa respiratorie care impiedeca aportul de

lichide● Apnee● Hipoxemie (SaO2 < 92%)● Lipsa posibilitatii unei urmariri atente

Tratament ● Controversat ● Utilizarea de bronhodilatatoare, corticoizi, AB fara

beneficii/beneficii modeste● Totusi (std Canada) !- Bronhodilatatoare 60-90%- Corticoizi 3-69%- AB 58-69%

Explicatia, nevoia medicului de acoperire terapeutica (dependenta ?)

Monitorizare

● Detectarea apneei● Detectarea hipoxemiei● Detectarea oboselii respiratorii

Terapeutica

● Pozitie decubit dorsal cu trunchiul ridicat 30-40 grade , favorizeaza respiratia

● Administrarea orala de lichide sau IV la cei cu detresa respiratorie (cantitatea > nevoile de intretinere + aportul oral calculat)

● Hiperhidratarea accentueaza insuficienta respiratorie

O2

● Scop, mentinerea SaO2 > 93%● In lipsa detresei resp se accepta valori de 90-

92%● Adm izoleta, cort, masca >O2 umidificat, rece

(gheata) 4 l/min; diminua hipoxemia si pierderile insensibile de apa, diminua dispneea, cianoza si anxietatea

Ventilatia mecanica

● Apnee recurenta cu hipoxemie severa si acidoza severa (pH < 7.20)

● +/- alterarea senzoriului, accentuarea detresei respiratorii, val persistente ale Sa02 sub 85% in conditiile adm de O2 peste 60%

Aspiratia nasofaringiana

● 60% din rezistenta cailor respiratorii la flux este data de CRS /sugarii respira pe nas/

● Aspiratia secretiilor nasofaringiene; instilatii prealabile cu SF

● Ameliorare clinica, scade necesarul de O2● A nu se neglija !● NaCl in aerosoli : nebulizare sau sol NaCl 3% +

bronhodilatator. Aparat salin ?

Ribavirina

● Nucleotid sintetic > agent antiviral in infectia cu VRS /f scump, nu se gaseste in Ro/

● Indicat la sugari cu risc ridicat prin MCC, displazie br-pulm, CF, imunodeficiente, prematuritate avansata

● Forme severe cu PaO2<65 sau cresterea PaCO2

Antibiotice ● Nu au indicatie● Utilizare bazata pe lipsa identificarii VSR, dubii

asupra etiologiei, complicatii posibile bacteriene, imagini radiologice

● Asocierea cu otita medie justifica adm de AB● Indicate in apneea recurenta, sepsis, rare

complicatii bacteriene (agravare brusca, laborator)● Cefalosporina (Zinacef) +/- asoc macrolid

Medicatia bronhodilatatoare

● B-2-agonisti (ventolin, salbutamol): eficacitate controversata; efecte modeste

● Salbutamol sol inhal 5mg/ml 0.15 mg/kg+ 2-3 ml ser fiziologic

● Putine studii cu efecte pozitive● Adrenalina: adm inhalator ef bronhodilatator

nedemonstrat, tahicardie, paloare, HTA, sincopa● Miofilina: studii nu au demonstrat efecte

favorabile

Sinteza bronhodilatatoare

● Nu se recomanda utilizarea de rutina in bronsiolita

● La sugarii peste 6 luni cu fenotip astmatic pot fi utilizati sub monitorizare atenta

● La raspuns favorabil (cresterea SaO2 la 15-30’ de la adm) se poate continua

Corticosteroizii

● Utilizati pe cale sistemica; fara efecte benefice demonstrate (scor clinic, durata spitalizare, frecventa respiratorie, SaO2 etc)

● Ar putea avea ef favorabil in formele severe de boala

● Grupul cu fenotip astmatic ar reactiona favorabil

Alte

● Antitusive: nu sunt incluse in publicatii sau tratate

● Sedative: agitatia, semn de hipoxie. Pot deprima centrul respirator in doze mari; nu sunt recomandate

Evolutie

● B autolimitata: zile-2 saptamani● Tuse pana la 1 luna, resp zgomotoasa 2-5 zile,

ciclurile de alimentatie si somn revin la 4-7 zile● 40-50% pot prezenta episoade recurente de

wheezing /sechele bronsiolita sau predispozitie genetica pentru astm ?/

De fapt cum tratam un copil cu bronsiolita ?

● Izolare salon bolnavi respiratori● Aspiratia secretiilor● O2● Antitermice ● +/- bronhodilatatoare● Forme severe rehidratare IV

Externare

● RR<40/min, SaO2 >92%● Dezobstructia CRS de catre mama, tratament

oral posibil● Primeste alimentatia si lichide● Poate fi urmarit la domiciliu de catre MF (?)

Infectia cu VRS produce protectie de lunga durata

● Nu produce; reinfectia frecventa mai ales in colectivitati

● Urmatoarele infectii de gravitate mai mica● Utilizarea de Ig scade incidenta si durata bolii;

indicatie in comorbiditati severe

Pneumonia comunitara

Prof Dr Sorin Buzinschi

Definitie/incadrare

● Afectarea alveolelor, CR mici, interstitiului /structuri implicate in schimburile gazoase/

● Etiologie polimorfa: bacterii, virusuri, fungi● Varsta 3 sapt-18 ani● Simptome, gravitate variabile● Mortalitate mare in Ro

Etiologie

● NN- Streptococi gr B- Germ Gr –- St aureus- CMV- Lysteria

monocitogenes

● 2-6 luni● VSR- Cl trachomatis- Adeno- Gripal, paragripal- Str pneumoniae- H influenzae

Etiologie

● 6 luni-5 ani● VSR- gripal, paragripal- Str pneumoniae- H influenzae- St areus

● Scolar/adolescent- M pneumoniae- Str pneumoniae- Chlamydia

pneumoniae- gripal

Sinteza etiologie infectii respiratorii

● Pana la 1 an pe prim plan bronsiolita (VSR)● Pneumonia virala 2-3 ani● Peste 5 ani pe prim plan Str pneumoniae si M

pneumoniae● Posibile infectii mixte

Clinic

● Dificultati de a corela manif clinice cu agentul etiologic

● Febra● Tuse: constanta, frecventa, diurna si nocturna● Tahipnee/polipnee● Geamat expirator● Tiraj● Cianoza● Matitate/submatitate, raluri crepitante in focar

Clinic● Dureri toracice, dureri abdominale (localizare in

lobii inferiori sau tuse intensa, frecventa)● Dispnee cu polipnee: - > 60 resp/min sub 2 luni- > 50 resp/min 2-12 luni- > 40 resp/min 1-5 ani- > 20 resp/min peste 5 ani

Febra constant prezenta (absenta valoare predictiva negativa 97%)

Tablou clinic la sugari

● Debut brusc dupa prodrom respirator ● Febra, agitatie, tuse, dispnee, +/- cianoza● Batai ale aripilor nasului, tiraj intercostal,

supra/subcostal● Polipnee, tahicardie● Meteorism abdominal, hepatomegalie (IC)● Semnele fizice uneori greu de decelat● Starea generala sever afectata

Tablou clinic la copilul mare

● Febra mare, frison, somnolenta/agitatie● Polipnee, tuse uscata frecventa, durere toracica● Tiraj, batai ale aripilor nasului, sub/matitate,

raluri crepitante subcrepitante

Dgn diferential penumonii virale VS pneumonii bacteriene

● Debut progresiv● Febra moderata● Starea generala satisf● Uneori rash, diaree● Fara dispnee+/- expir● Tuse uscata● Fara raluri /Wheezing/● Sonoritate pulm

● Debut brusc● Hiperpirexie● Stare generala grava● Anorexie● Intens sindr funct resp● Tuse uscata > umeda● R subcrep/crepitante● Submatitate/matitate

Dgn diferential pneumonii virale VS pneumonii bacteriene

● Rgr/ opacitati hilifuge fara delimitare neta

● Investig laborator nespecifice dar uneori teste inflamatorii pozitive

● Opacitate/ opacitati bine delimitate +/- pleurezie sau imagini buloase

● L ↑, VSH ↑, PCR ↑

Forme etiologice de pneumonie bacteriana

● Pn pneumococica: 15%, debut brusc, detresa respiratorie, aspect radiologic de pneumonie lobara/segmentara +/- pleurezie, trat penicilina

● Pn Chlamydia trachomatis: cea mai frecventa in primele 3 luni*; incidenta mare si ulterior; afebrilitate, faringita, raguseala, tuse chintoasa,polipnee, tiraj, st clinica buna, Rx pn interstitiala. Eo crescute > 400/mm3 Trat: macrolide

* Mama culturi cervicale + pt Chl trachomatis >50% conjunctivita, 20% pn

Forme etiologice de pneumonie bacteriana

● Pn cu Mycoplasma pneumoniae: cea mai frecventa forma la scolar, debut de tip gripal, tuse chintoasa, raluri bronsice +/- wheezing, Rx desen interst acc, op macronodulare lobii inf; macrolide 10 zile

● Pn stafilococica: febra mare, st toxica, paloare, cianoza, insuf resp +/- cardiaca, Rx in schimbare (interst, brpn, pneumatocele, pleurezie, pneumotorax); vancomicina sau targocid

Investigatii

● Exsudat faringian, culturi nasofaringiene NU au semnificatie pt infectia pulmonara

● Hemoculturi pozitive 10-15%● Rgr pulm nu este baza pt dgn diferential pn

virala/bacteriana● Pulsoximetria; hipoxemie O2 <92%● Reactanti de faza ac: nu fac diferentiere pn

virala VS bact !

Indicatii sigure pt internare● Varsta < 3 luni, susp pn bact < 1 an● St gen alterata● Cianoza, crize de apnee● RR >50/min sugar, >40 peste 1 an● Dispnee, geamat● Refuzul alimentatiei, al medicatiei po● SDA● Sa02 <92%● Lipsa de raspuns la trat ambulator 48 h● Familia

TI

● SaO2 <92% sub trat cu O2 6l/min● Soc ● Detresa resp, epuizare● Cresterea PaCO2● Crize de apnee, tb de ritm respirator

Tratament etiologic: AB● NN: amp 100 mg/kg + genta 6 mg/kg sau amp +

cefotaxime● 3 sapt- 3 luni: klacid, eritromicina● < 5 ani: amoxicilina-clavulanat, macrolide,

cefalosporine gen II sau III● Pn pneumo: penicilina IV sau cefotaxime

150mg/kg/zi sau ceftriaxone 75 mg/kg/zi● Mycoplasma, Chl trach: eritro, klacid, azitromicin

Tratament etiologic

● Copil 5-15 ani: macrolid +/- cefalosporina gen II sau III

● Pn staf: oxacilina/nafcilina + cefuroxim (zinacef); germ rezistenti vancomicina sau targocid

● Trat injectabil se adm IV , nu IM● Forme usoare adm po (amox, zinnat, macrolide);

f medii-severe IV urmat de trat po

Tratament etiologic

● Schimbarea AB: evolutie nefavorabila 48 h prin stare toxica, febra, dispnee, tahicardie, desaturare

Tratatment

● O2 daca SaO2 < 92%; in abs raspunsului cresterea debitului de O2 pana la disparitia cianozei

● Aspiratia secretiilor precede adm de O2● Adm lichide po sau IV (75-80% din necesar)● Antitermice: paracetamol 50 mg/kg/zi,

ibuprofen (nurofen) 40 mg/kg/zi

Tratament

● Nutritia initial IV in formele grave, cat mai curand alimentatie orala fractionata

● Nutritie enterala● Aspiratia repetata a secretiilor din CRS● Sedarea: in principiu contraindicata● Aerosoli cu mucolitice +/-● Atentie la evolutia polipneei; epuizarea musc

respiratorii > indicatie ventilatie mec

Complicatii

● Persistenta tusei dupa pn virala = hiperreactivitate bronsica (nu AB)

● Pleurezia parapneumonica, atentie st aureus (Rgr, echo, clinic ?), pneumatocele, pneumotorax

● Abcesul pumonar (Rgr, tomografie comp)● Sepsis uneori la NN, sugar

Radiologie

● Normalizarea Rgr: 2-3 sapt infectia cu VRS, 6-8 sapt Str pneumoniae

● In general persistenta modif peste 6 sapt, investig pt TBC, imunodeficienta, anomalii anatomice, tumori

Profilaxie

● Vaccinarea antipneumococica, pt H influenzae● Vaccinarea antigripala● Igiena mediului● Produsele “imunostimulante” nu au valoare

demonstrata

Urgente in patologia respiratorie la copil

1. 1. Aspiratia de corpi straini 2. Pneumotoraxul

2. 3. Insuficienta

respiratorie acuta

Aspiratia de corpi straini

● Accident potential grav cu risc de deces● Frecvent 1-3 ani, mai ales particule alimentare● Dgn precoce sub 30% din cazuri

Etiologie

● Aspirare accidentala: alimente, samburi, oase, jucarii

● Aspirare conditionata: incoordonare (af neuromusculare, lez cerebrale, depresia SNC, lez structurale, obstructie esofagiana

● Regurgitare: RGE, h hiatala, tb motilitate esof ● Comunicare anormala: fistula esotraheala,

palatoschizis, fistula bronsie-esofag/stomac

Anamneza

● Accident produs in cursul alimentatiei sau jocului● Debut brusc tuse violenta, cianoza, cornaj,

hiperpnee● Alteori manif initiale neobsevate

Clinic

● Localizare laringiana:

- dispnee inspiratorie

- tiraj superior (suprasternal, supraclavicular)

- disfonie

- tuse spastica

Clinic

● Localizare traheala:

- tuse intensa, spastica

- dispnee mixta, intermitenta

- cianoza

- ascultatie: “zgomot de drapel” (Badeti, 2005), prin deplasarea corpului strain in cursul respiratiei; zgomote de transmisie

Clinic

● Localizare bronsica:

- tablou clinic polimorf : astm bronsic, atelectazie, pneumonie

- emfizem subcutanat cervical si mediastinal

- ascultatoric in functie de durata evolutiei: raluri sibilante sau subcrepitanre

Investigatii

● Rgr pulm fata/profil: vizualizare (radioopac), semne indirecte: atelectazie locala, emfizem mediastinal, pneumotorax

● Ex radioscopic: pozitionare, deplasarea mediastinului

● Astrup● Bronhoscopie

Diagnostic diferential

● Epiglotita ● Abces retrofaringian● Criza de astm bronsic● Traheomalacie● Anomalii congenitale ale CR● Pneumonie

Complicatii

● Atelectazie ● Pneumonie ● Abces pulmonar● IRA● Aritmii cardiace● Stop cardiorespirator, deces

Tratament

● Scop: extractia corpului strain, tratamentul suprainfectiei (daca s-a produs)

● Copil constient

- manevra Heimlich (copil 1-8 ani; compresiune epigastrica brusca, se poate repeta de 3-6 ori)

- laringoscopie directa, extragerea corpului strain

- bronhoscopie

Tratament

● Copil inconstient, sugar:

- metoda sandwich: decubit ventral, capul mai jos decat toracele, 5 tapotari interscapular; se repeta in decubit dorsal, compresiuni pe torace; se evacueza gura de corpii straini

- permeabilizarea CRS, O2, monitor, oximetrie

- respiratie artificiala, ventilatie mecanica, ABC reanimare

- traheostomie, tentative bronhoscopie

Pneumotorax

● Produs prin prezenta aerului in cav pleurala● Etiologie NN

- traumatism obstetrical

- aspiratie meconiu

- boala membranelor hialine

- ventilatie mecanica

- spontan

Pneumotorax ● Sugar, copil:

- traumatism

- pneumonie (pneumococ, Pn carinii)

- astm

- abces, chist aerian rupt

- aspiratie corp strain

- toracocenteza/traheostomie

- spontan

Anamneza

● Debut brusc● Dureri toracice● Dispnee● Tuse● B pulmonara anterioara

Clinic ● Dispnee● Cianoza● Tiraj● Asimetrie toracica, scaderea amplitudinii misc

respiratorii● Hipersonoritate HT afectat● Murmur vezicular diminuat/abolit● Tahicardie, hTA, agitatie, puls paradoxal (TA sist

<10 mmHg in inspir) in formele severe

Clinic

● Uneori fara simptomatologie clinica

Investigatii

● Rgr pulm: hipertransparenta localizata pe o arie sau HT, cu absenta desenului pulmonar; pneumomediastin

● Astrup

Diagnostic diferential

● Hemotorace● Emfizem generalizat/localizat● Chist pulmonar● Caverna TBC● Hernie diafragmatica● Distensie gazoasa a stomacului● Soc hipovolemic, tamponada cardiaca

Severitate/complicatii

● Pneumotorax simplu cu mediastin nemodificat● Pneumotorax “in tensiune” sau “cu supapa” cu

mediastin deplasat in partea opusa● Complicatii:

- insuficienta respiratorie severa

- hipotensiune severa

- soc, deces

Tratament

● Pn necomplicat: O2, radiologie pt confirmare dgn, toracocenteza cu tub in sp V ic linia axilara ant/medioaxilara

● Pn sub tensiune: O2, decompresiune de urgenta cu cateter mic in sp II ic pe linia medioclaviculara

● Radiologie dupa manevra● In caz de agravare: toracocenteza cu dren cu

valva in recipient cu apa, sp IV ic, linia axilara anterioara > toracotomie

Insuficienta respiratorie acuta

● Incapacitatea sistemului respirator de a asigura schimburile gazoase dintre aerul atmosferic si tesuturi

● Dgn:

- PaO2 < 50 mmHg, SaO2 < 84%

- PaCO2 > 50 mmHg, pH <7.30

- apnee, scaderea cap vitale (boli SNC, neuromusculare)

IRA

● Se poate produce la nivelul:● -ap respirator● -sist circulator● -suferinta tisulara

In patologia pulmonara

● Sunt alveolo-capilar: pneumonii, br-pneumonii: zona irigata dar neventilata > scade pO2 > c resp > polipnee > CO2 difuzeaza mai usor si se elimina in exces

● Sange venos: pO2 scazut, pCO2 scazut, pH ^ (alc● Insuf respiratorie: pO2 scazut, pCO2 ^, pH scazut

(acidoza resp)● Acidoza resp > acidoza metabolica (acumularea

deseurilor acide din periferie)

Etiologie

● Obstructie:

- imperforatie coanala, sindr Pierre-Robin

- inflamatie: laringita, epiglotita, bronsiolita, pn, astm, atelectazie, CF

- tumori nazale, linguale

- functionale: moarte subita, laringo/bronhospasm

Etiologie

● Forme restrictive:

- depresia c resp: infectii SNC, intox

- hemor cerebrale, convulsii, come

- lez medulare

- continut torace: pnemotorax, hidrotorax

- af musculare: miastenie, atrofii musc

- af osoase: cifoscolioza, fracturi costale multiple

Etiologie

● Modificari ale rap ventilatie/perfuzie

- atelectazii pulm, emfizem obstructiv:

- pneumonii

- aspiratie corp strain

- h diafragmatica

- embolii pulm

- plaman de soc

Etiologie

● Sunt dr-stg:

- MCC cianogene

- infectii: miocardite, endocardite, pericardite

- tb ritm cardiac

- fibroelestoza miocardica

Anamneza

● Data debut● Evol simptomelor● B preexistenta● Traumatism recent

Clinic

● Simpt respiratorii:

- modif frecventa/ritm/amplitudine resp

- dispnee inspir/expir/mixta

- tiraj, cornaj, batai ale aripilor nasului

- resp paradoxala

- tb resp centrale: bradipnee, gasp, apnee

- hipersecretie bronsica

Clinic

● Modif hemodinamice:

- tahic, tb ritm cardiac, HTA, hTA, puls filiform, teg reci, cianotice, marmorate

- bradicardie

- stop respirator, cardiac

Clinic

● Modificari neuropsihice:

- agitatie, iritabilitate, st confuzionala

- somnolenta, obnubilare, cefalee

- tremuraturi, mioclonii

- mioza, areflexie

- convulsii, coma

Semne si simptome ale insuficientei respiratorii

Simptome Extratoracic Intrapulmonar Parenchimatos

Tahipnee - + + ++++Stridor ++++ - - -Geamat - - - ++++Tiraj ++++ ++ ++ ++++Wheezing - ++ ++++ -

Intratoracic/ Extrapulmonar

Investigatii

● HLG, Astrup, ionograma● Sputa, aspirat bronsic, screening septic● Rgr/radioscopie● CT toracic● ECG● Testul sudorii (+/-)

Nivelul leziunii PH PaCO2 PaO2

F.Buna

Usoara F.BunaModerata BunaSevera Satisfacator

Oboseala Slab

Raspuns la adm. O2

100%Obstructie respiratorie

centrala

Obstructie respiratorie perifericaPatologie alveolo-

interstitiala

Tratament

● 1. Permeabilizarea cailor respiratorii● 2. Sustinerea ventilatiei● 3. O2● 4. Trat etiologic● 5. Alte masuri

Permeabilizarea CR

● Obstructia supraglotica:

- hiperextensia capului

- prognatia mandibulei

- deschiderea gurii

- tractiunea limbii

- aspiratia secretiilor

- pipa Guedel

Permeabilizarea cailor respiratorii

● Obstructie subglotica:

- aerosoli salbutamol* (ventolin) 0.15 mg/kg + 3 ml SF 5-10 min *

- HsHc 10 mg/kg IV

- miofilin IV

Sustinerea ventilatiei

● Ventilatie controlata : af pulmonare, af ale centrilor resp, sunt intrapulmonar

● Ventilatie asistata: EPA, IC cong, astm bronsic, pneumonii

O2

● Aport maxim de O2:● Canula nazala 50%● Masca 50%● Cort de O2 (utilizat corect) 95%

Tratamentul etiologic● In intox cu benzodiazepine/midazolam:

flumazenil 0.2 mg (2 ml) IV in ½ min, repetat peste 30 sec 0.3 mg (3 ml). In lipsa raspunsului in 5 min sau la doza mx de 5 mg, intox cu benzodiazepine se exclude

● In intox cu opioizi naloxone 0.1 mg/kg/doza IV; efect mx 2 ore, la nevoie continuat cu perf IV

● Pneumotorax: drenaj toracic● Evacuarea colectiilor pleurale

Alte masuri

● Hidratare parenterala● Reechil h-electrolitica si A-B● Antitermice, analgezice● Sedare● Confort termic● Pozitie de siguranta● Manipulare minima

Insuficienta respiratorie recurenta/cronica

Curs rezidenti 2008-2009

Prof Dr Sorin Buzinschi

Caz clinic*

*Boyer si col N Engl J Med, 2007, 356, 398-407

● B, 3a, se prezinta pentru dispnee, cianoza● Nascut la 9 l, 3400g● Mama istoric de hepatita C si dependenta

narcotice● Spitalizat 7 sapt pt sindr de abstinenta NN, tratat

cu fenobarbital 6 luni

Istoric/clinic ● La 4 l h-spl megalie, transaminaze usor crescute

cu normalizare in timp● Investig pt AIDS si hep infectioasa negative● Parinti adoptivi de la varsta de 7 luni● Internarea I Varsta 2 ani● 36.9o, AV=144/min, TA= 98/54 mmHg, RR intre

60-90/min, SaO2 78-93 in aerul ambiant● R bronsice bilateral, m vezic diminuat la baza stg● Rgr pulm: op multifocale in lobii sup bilat

Evolutie/investigatii

● SaO2 normalizata sub O2 pe masca● Investig electroliti, uree, creat, bil, prot, leuc N,

F alc, transaminaze N, T protr 13 sec● Ht 26, Hb 8, VEM 76, Ret 4.9%, T 778.000● TI, evol agravare, SaO2 30%. Albuterol,

ipratropium● Intubatie, ventilatie dificile● Aspir sange din CR pe tubul endotraheal●

Tratament/evolutie

● Cefuroxime, azitromicina, Cortico IV● Investig neg pt v gripal, paragripal, VSR, CMV,

HIV, IDR neg● Screening septic N● Test aglutinine la rece poz● Ameliorare, detubat in a 10 zi, externat in a 18a

zi; butesonide neb, prednisolon, Fe, metadona, lorazepam

Internarea II

● Varsta 2.4 ani: Dispnee, 60-80 resp/min, SaO2 88-90%

● Rgr pulm: infiltrate pulm bilateral● Intubatie, sangerare la procedura, ventilatie● Bronhoscopie: fara sange in CR; lavaj br-alveolar

fara macrofage cu hemosiderina● Esofagoscopie: ulcer esof proximal● ECHO abd N

Continua investigatiile

● Testul sudorii, amilaza, lipaza, ac lactic, Ig serice N

● HLG, T protrombina, APTT normale● CT torace: zone de atelectazie bilateral, aspect de

geam mat in reg perihilare si bazal bilateral● ECHO abd normal

Tratament/evolutie● La externare: clonidina, ranitidina, omeprazole,

butesonide nebulizari, albuterol, Fe, prednisolon, methadona, diazepam

● Internarea III● 2.6 a, tahipnee 50-60/min, AV=110/min,

TA=80/60 mmHg, SaO2 97%● Fara raluri, Rgr pulm infiltrate bilateral, emfizem

bazal; investigatiile normale● O2, ceftraxone, azitromicin

Evolutie● Febril 38.3o, detresa respiratorie● Investigatiile normale● Bronhoscopie hemoragie alveolara, ex lavaj

bronhoalveolar, macrofage care nu contineau hemosiderina

● Agravare dupa, 100 resp/min, SaO2 84%● TI: metilprednisolon IV, O2 pe masca faciala,

SaO2 97%● VSH 63 mm/h, investig boala imuna negative

Internarea IV si V

● Din nou tahipnee, desaturare● Rgr pulm: op perihilare dr, posibil adenopatie● CT: microopacitati in ambii lobi sup, asp de geam

mat, op nodulare in lobul sup stg, atelectazii cicatrici in lobii inferiori

● Starea generala ameliorata sub O2, SaO2 98%, afebril

Dgn diferential

● Infiltrate pulmonare recurente:

- anomalii anatomice ale arborelui resp (sechestrarea pulm, atrezie bronsica)

- bronsiectazie focala sau difuza

- infectii la subiecti imunocompromisi

- b interstitiala difuza

* Necesita bronhoscopie si lavaj bronsic

Dgn diferential● Evolutia lez radiologice: opacifieri persistente

bazale, schimbarea sediului si volumului altora, prezenta cicatricilor, a adenopatiei > evol de lunga durata a lez, probabil modif inflamatorii cr

● Din istoric:

- episoade recurente de detresa resp

- inflitrate pulm bilateral

- anemie recurenta

Sugereaza pierderi de sange in plamani

Dgn diferential

● Desi la 2 bronhoscopii s-a evidentiat hemoragie pulm, nu s-au depistat macrofage incarcate cu hemosiderina

● Surse extrapulmonare de sangerare ?

- hematemeza

- sangerare din CRS

- sindr Munchausen

Dgn diferential intre hemoptizie si hematemeza

HEMOPTIZIE HEMATEMEZACuloare Rosu aprins Rosu inchis sau brunPH-ul Alcalin Acid

Consistenta ± amestecata cu sputa

Simptome Acompaniata de tuse

± amestecat cu resturu alimentareAcompaniata de

varsaturi

Hemoragia pulmonara – cauze focale

● Pneumonia● TBC● Tumori carcinoide● Traumatisme● Infarct pulmonar● Malf arteriovenoase● Corpi straini● Bronsiectazie, CF

Hemoragia pulmonara difuza

● Sindroame pulmonare-renale:

- Goodpasture

- LES

- granulomatoza Wegener

- purpura Henoch-Schonlein● Tulburari de coagulare

- Hemofilia

- B Von Willebrand

Hemoragia pulmonara difuza

● Cauze cardiovasculare:

- MCC

- HT pulmonara

- Embolie pulmonara

- Hemangiomatoza capilara pulmonara

- Stenoza mitrala

Cauzele cele mai frecvente de hemoragie pulmonara in functie de varsta

● NN

- MCC

- Prematuritate

- Pneumonie

- Detresa respiratorie

- Tb coagulare

- Hiperamonemie

Cauzele cele mai frecvente de hemoragie pulmonara in functie de varsta

● Sugari

- chiste bronhogene

- Pneumonie

- Hemosideroza

- Sindr Heiner

- Tb coagulare

Cauzele cele mai frecvente de hemoragie pulmonara scolari-adolescenti

- chiste bronhogene

- pneumonie sau abces pulmonar

- TBC

- corpi straini

- sindr pulmonare-renale

- hemangioame

- HT pulm, embolie pulmonara

- MCC

Discutii la caz● Infectiile: ca pneumonie necrozanta sau abcese

prin eroziune vasculara cu efecte potential grave● TBC, CF si bronsiectazia ● Cauzele CV: HT pulmonara dupa dezvoltarea

unei retele colaterale vasculare sub tensiune● IC stanga si stenoza mitrala > hemor pulm difuza ● Sindroame pulmonare-renale, tb coagulare● Nu au fost evidente clinice sau prin investigatii in

sprijinul acestor etiologii

Hemosideroza pulmonara idiopatica (HPI)

● Caracterizata prin triada:

- infiltrate pulmonare

- anemie prin deficit de Fe

- hemoptizie (la copilul mic neexprimata pentru ca inghite sputa)

● Detresa respiratorie, poliadenopatie, h-spl megalie, insuf cresterii

● Radiologia evocatoare prin infiltrate recurente +/- adenopatii mediastinale

HPI

● Bronhoscopia: sangerare masiva sau prezenta in lich de lavaj a macrofagelor incarcate cu hemosiderina

● Biopsia pulm: hemoragie alveolara, macrofage cu hemosiderina, ingrosarea septurilor alveolare

● Raspuns favorabil la corticosteroizi● Prin dgn de excludere, hemosideroza pulmonara

idiopatica

HPI

● La caz nu s-a depistat prezenta macrofagelor cu hemosiderina desi tb clinic si radiologic erau tipice

● Lavaj din alte zone ? Rezult fals negativ ?● Pentru confirmare deplina necesara biopsia

pulmonara

HPI

● Biopsia pulmonara

Tratament● Boala rara, etiologie necunoscuta, nu sunt

stabilite protocoale de trat ● Prognostic rau, trat cortico rata de suprav 2.5 a● Actual unii bolnavi se asimileaza la vasculite sau

LES● Dupa 1980 in trat imunosupresoare (AZA) +

cortico cu ameliorarea evol● Recent cortico + hidroxiclorochina amel

supravietuirea

Tratament● La externare prednison 2 mg/kg cu scaderea lenta

a dozei (6 luni) + hidroxiclorochina 100mg/zi● Probleme datorita dozelor mari de cortizon

(comportament, hiperactivitate ..)● Dupa intreruperea cortico continua cu hidroxi● La 5 ani stare buna, fara recaderi, ameliorare

radiologica● Cercetari privind genele care codeaza surfactantul

(defecte ale genei prot C si a transportatorului ABCA3)