103

APARATUL GENITAL FEMININ

Este alctuit din: organele genitale interne (ovare, trompele uterine, uterul, vaginul), organele genitale externe (vulv, clitoris, mons pubis).

Funciile acestui sistem sunt: producerea de gamei feminini haploizi (ovulele) prin procesul de ovogenez, asigurarea unui mediu corespunztor pentru fertilizarea ovulului de ctre

spermatozoizi, implantarea embrionilor i dezvoltarea fetuilor, expulzarea ftului la sfritul perioadei de gestaie, nutriia nou nscutului.

OVARELE

Ovarele: sunt organe pereche de form ovoidal, sunt situate n cavitatea pelvin, napoia ligamentelor largi, fiind ataate prin

mezovar, un fald al peritoneului, au funcie exocrin prin producerea, dezvoltarea i maturarea ovocitelor, au funcie endocrin prin sinteza de hormoni sexuali, este acoperit la exterior de un epiteliu simplu cubic sau turtit, denumit epiteliu

germinativ, o se continu la nivelul hilului cu mezoteliul mezovarului, o este aezat pe o membran bazal subire,

imediat sub epiteliu exist un strat subire de esut conjunctiv dens, avascular, rezistent, care formeaz albugineea ovarului.

Pe o seciune transversal (fig. 33) pre-

zint: zona medular, care este zona central,

dispus n continuarea hilului, cu aspect lax, foarte vascularizat,

zona cortical, ce nconjoar zona me-dular, are o grosime variabil i este mai compact.

Fig. 33. Ovarul microfotografie.

Zona medular: are culoare roiatic datorat vaselor de snge abundente, este alctuit dintr-o strom format din esut conjunctiv lax bogat n fibre

elastice, n care sunt cuprinse numeroase vase sanguine mari, vase limfatice i fibre nervoase.

n apropierea hilului (locul unde intr i ies din ovar vasele sanguine,

limfaticele i nervii) se pot identifica i cteva fibre musculare netede.

104

n hilul ovarului se pot observa grupe de celule poligonale cu citoplasm eozinofil, fin granular:

se aseamn cu celulele interstiale ale testiculului, sunt n legtur cu vasele de snge i cu filetele nervoase, sunt deosebit de evidente n timpul sarcinii, se pare c secret hormoni androgeni, iar hipersecreia lor are efecte mas-

culinizante.

Zona cortical (fig. 34) este alctuit din: stroma conjunctiv ce conine numeroase celule stromale asemntoare fibro-

citelor, cu aspect fusiform i nuclei alungii, dispuse n vrtej printre foliculii ovarieni: o furnizeaz suport structural pentru dezvoltarea ovocitelor, o particip la formarea celor dou teci (extern i intern), din foliculii

aflai n proces de maturare, o parte din celulele stromale sunt implicate n sinteza de hormoni steroizi,

foliculii ovarieni, structurile caracteristice: o pn la pubertate, n corticala ovarian se afl 400.000 de foliculi pri-

mordiali, o dup pubertate ncepe procesul de cretere i maturare ciclic a foli-

culilor, astfel nct n ovarul femeii mature se vor afla foliculi pe cale de maturare (primordiali, primari, secundari) sau maturi, ce conin fiecare cte un ovocit; foliculi involuai (atrezici); corpi galbeni i corpi albicans,

o la menopauz n ovare se vor gsi doar corpi albicans i foliculi atrezici (degenerai) inclui ntr-o strom conjunctiv dens.

Fig. 34. Corticala ovarului, cu foliculi ovarieni - microfotografie.

Dezvoltarea i maturarea foliculilor ovarieni implic o serie de modificri pe

care le sufer ovogoniile (celulele sexuale) i celulele foliculare (de origine stromal), pn la eliberarea ovulului n urma ovulaiei.

Ovogoniile (celulele sexuale):

i au originea n celulele germinale primordiale ce se dezvolt din sacul yolk i care vor popula primordiul ovarului,

105

se multiplic n ovarul fetal pn n al doilea trimestru de sarcin i vor da natere ctorva milioane de ovocite de ordinul I (primare), care sunt celule diploide,

ncepnd cu luna a aptea a vieii intrauterine, n ovarul fetal ovocitele devin nconjurate de celule foliculare dispuse pe un rnd n jurul ovocitului i vor forma astfel foliculii primordiali,

la natere n ovarele fetiei vor fi aproximativ 400.000 de foliculi primordiali, ce conin fiecare cte un ovocit de ordinul I (rmas n profaza primei diviziuni meiotice), celul cu diametrul de 30 m, cu nucleul excentric i nucleol evi-dent, nconjurat de celule foliculare epiteliale turtite.

Prima diviziune meiotic se va sfri cu puin timp nainte de ovulaie, n fo-

liculul matur, adic 15-45 de ani mai trziu, cnd ovocitul de ordinul I devine ovocit de ordinul II, care este o celul haploid.

Odat cu pubertatea ncepe maturarea foliculilor primordiali:

stimulat de hormonul foliculinostimulator (FSH) secretat de celulele adeno-hipofizei,

n fiecare ciclu ovarian aproximativ 20 de foliculi primordiali i ncep proce-sul de maturare, dar numai unul ajunge la maturitate (stadiul de folicul teriar), iar ceilali involueaz (degenereaz), n cadrul unui proces denumit atrezie folicular.

Stadiul urmtor n maturarea foliculilor este cel de folicul primar, alctuit din:

ovocitul de ordinul I, de dimensiuni mai mari (50-80 m), celule foliculare ce devin cuboidale, zona pelucida:

o structur omogen, eozinofil, PAS pozitiv, o bogat n glicoproteine i glicozaminoglicani, o ncepe s se formeze ntre prelungirile celulelor foliculare i microvilii

membranei ovocitului.

Foliculul primar, sub influena FSH i a unor factori de cretere devine folicul secundar alctuit din:

ovocitul de ordinul I, dispus excentric, cu diametrul de 125 m, cu nucleul eu-cromatic, cu nucleolul evident i citoplasma fin granular,

celulele foliculare ce se divid activ, se dispun pe mai multe rnduri n jurul ovocitului, formnd membrana granuloas,

celulele granuloasei care rmn dispuse ntr-un strat n jurul ovocitului vor forma coroana radiata, iar celelalte celule ale granuloasei vor ncepe s se-crete lichidul folicular bogat n acid hialuronic i proteoglicani (corpusculii Call-Exner), care se acumuleaz n mici spaii ntre celule, o prin confluare aceste spaii devin tot mai puine i mai mari, pentru ca n

final s rezulte o cavitatea folicular, foliculul secundar fiind cavitar, zona pelucida dispus n jurul membranei plasmatice a ovocitului,

106

membrana Slavjansky, ce delimiteaz celulele membranei granuloase o struc-tur avascular, de teaca intern care este bine vascularizat.

Pe msur ce se produce proliferarea celulelor granuloasei, stroma din jur

reacioneaz, structurndu-se n dou teci: teaca intern, bine vascularizat, alctuit din:

o celule secretoare de hormoni steroizi, celulele au receptori pentru hormonul luteinizant LH, sub influena

cruia vor sintetiza hormoni estrogeni care vor stimula proliferarea endometrial,

o fibroblaste, o fibre de colagen,

teaca extern, de natur conjunctiv, care nu are rol endocrin.

Foliculul matur (teriar) sau foliculul de Graff reprezint stadiul final al proce-sului de maturare. Are diametrul de aproximativ 2,5 cm i poate fi observat ca o ve-zicul transparent ce proemin la suprafaa ovarului.

Foliculul de Graff conine:

un ovocit de ordinul I, care atinge n acest stadiu 150-200 m i este dispus excentric,

zona pelucida, coroana radiata, constituit din 1-2 rnduri de celule prismatice dispus peste

zona pelucida, discul proliger sau cumulus oophorus, ataaz ovocitul, zona pelucida i coroa-

na radiata dispuse excentric, de membrana granuloas, o cavitate folicular plin cu lichid folicular bogat n glicozaminoglicani, ste-

roizi (progesteron, estrogeni), proteine, peretele cavitii, alctuit din membrana granuloas la interior, peste care sunt

dispuse membrana Slavjansky, teaca intern, iar la exterior teaca conjunctiv extern.

n momentul ovulaiei (aproximativ n ziua a 14-a a ciclului ovarian), peretele

foliculului de Graff se rupe, ovocitul de ordinul II este expulzat mpreun cu zona pelucida i coroana radiata, iar n cavitatea rmas se va organiza corpul galben. Acti-vitatea ciclic a gonadelor este controlat de gonadotropinele hipofizare FSH i LH, care controleaz maturarea folicular i formarea corpului galben.

Pe lng producerea de ovocite, ovarul secret hormoni sexuali:

estrogeni (n principal estradiolul) produi de foliculii ovarieni, care determin creterea i dezvoltarea tractului genital feminin i a glandelor mamare,

progesteronul produs de corpul galben, care determin secreia glandelor ute-rine i pregtete mucoasa uterin pentru nidare.

107

Nivelele celor doi hormoni nregistreaz fluctuaii ciclice regulate: secreia de estrogeni este mai mare pe parcursul perioadei preovulatorii (faza

foliculinic), producerea progesteronului crete rapid n cursul luteinizrii foliculului rupt i

rmne la nivel nalt pn cnd corpul galben regreseaz (faza luteal), modificrile activitii secretorii ovariene influeneaz n mod direct activitatea

ciclic a mucoasei uterine.

Vascularizaia ovarelor este asigurat de arterele ovariene i uterine, din care se desprind ramuri ce ptrund n medular i se divid ntr-un numr de vase spiralate, la limita dintre cortical i medular. Acestea formeaz un plex din care ramuri mai mici trec n cortical, ramificndu-se n jurul foliculilor. Reeaua capilar este mai abundent la nivelul tecii conjunctive interne a foliculilor.

Venele care continu reelele capilare nsoesc arterele i presc ovarul la ni-velul hilului.

Capilarele limfatice ncep n teaca extern a foliculilor, se unesc, formeaz va-se mai mari care trec n medular i prsesc ovarul prin hil.

Fibrele nervoase, n marea lor majoritate amielinice, urmresc vasele de snge, inervnd stratul muscular, iar unele fibre ptrund n cortical i formeaz plexuri n jurul foliculilor i sub epiteliul germinativ.

Ovulaia:

este procesul prin care din foliculul ovarian matur rupt este expulzat ovocitul de ordinul II (prima diviziune mitotic s-a ncheiat), o foliculul matur este mare i proemin la suprafaa ovarului ntr-o zon

denumit stigma, unde apare ca o formaiune chistic acoperit de epi-teliul germinativ, albuginea i stroma ovarului, mult subiate,

este un proces indus de ctre hormonul luteinizant, prezint:

o hiperemia vaselor din teaca intern, cu creterea presiunii lichidului fo-licular, iar ovocitul mpreun cu coroana radiata sunt eliberate din cavi-tatea folicular,

o sinteza de prostaglandin F2 ce stimuleaz migrarea sau ruptura foli-culului i colagenaze implicate n disoluia stigmei,

prezint ruperea peretelui folicular, ce duce la eliminarea lichidului folicular, odat cu care este antrenat ovocitul nconjurat de coroana radiata, ce va fi cap-tat de fimbriile trompei uterine: o odat cu ruptura foliculului se va produce o mic hemoragie cu origine n

vasele tecii interne, ce va umple cavitatea folicular unde se va forma un cheag de snge, mici cantiti de snge pot s ajung n cavitatea peritoneal mpre-

un cu lichid folicular, provocnd senzaia dureroas tranzitorie din timpul zilelor 14-16 ale ciclului.

108

Corpul galben (Corpus luteum): se formeaz din foliculul ovarian matur dup ovulaie, sub influena hormo-

nului LH secretat de adenohipofiz, este o gland endocrin temporar situat n corticala ovarului, celulele sale sintetizeaz i secret estrogeni i progesteron, hormon care nu va

permite dezvoltarea i maturarea altor foliculi ovarieni, dar care are rolul de a pregti mucoasa uterin n vederea sarcinii.

Evoluia corpului galben difer n funcie de realizarea sau nerealizarea fecun-

daiei. dac ovulul a fost fecundat, dezvoltarea corpului galben va avea ca rezultat

formarea corpului galben de sarcin, structur care se va menine pn n luna a VI-a de sarcin, pentru ca apoi s involueze, devenind corp albicans,

dac fecundaia nu a avut loc corpul galben se va dezintegra, iar apoi se va constitui corpul galben hemoragic (menstrual), cu diametru de aproximativ 1,5-2 cm.

Formarea i involuia corpului galben de sarcin i a celui hemoragic decurg n

dou faze: n prima faz apar modificri determinate de ruperea foliculului, cu expulzarea

ovocitului mpreun cu coroana radiata, urmat de colabarea cavitii foli-culare i plicaturarea membranei granuloase, o ruperea peretelui foliculului este nsoit de hemoragie, cheagul sanguin

va ocupa centrul cavitii foliculare i va fi apoi invadat de celule con-junctive provenite din stroma ovarian,

n a doua faz, sub influena hormonului luteinizant are loc transformarea celu-lelor foliculare din membrana granuloas i a celor din teaca intern n celule luteinice, caracteristice corpului galben, care: o au form poligonal, o sunt dispuse n cordoane anastomozate separate printr-o reea fin de ca-

pilare i fibre de reticulin.

Creterea n volum a corpului galben de sarcin sau a celui hemoragic este de-terminat de hipertrofia celulelor, nu de creterea numrului lor.

Celulele luteinice cu origine n membrana granuloas: sunt mai numeroase, au diametrul de 20-30 m, nucleul eucrom cu nucleolul evident, iar citoplas-

ma cu aspect vacuolar conine lipocrom, ce-i confer culoarea galben, sintetizeaz i secret progesteronul.

Celulele luteinice provenite din teaca intern: sunt localizate la periferie i de-a lungul septelor ce ptrund n corpul galben, sunt celule mai mici, cu diametrul de 10-15 m, cu nucleul hipercrom i cu

nucleol slab evideniabil, citoplasma este ncrcat cu lipide, se crede c aceste celule secret n continuare foliculin.

109

Corpul galben rmne delimitat periferic de teaca extern a foliculului ovarian din care el a luat natere.

Dac nu s-a produs fecundaia, corpul galben se va menine aproximativ 10-14 zile, dup care datorit scderii concentraiei de LH va degenera constituindu-se cor-pul galben hemoragic.

Dac fecundaia a avut loc, gonadotropina corionic produs de placent, va stimula dezvoltarea corpului galben de sarcin pn n lunile V-VI, dup care acesta va involua treptat (fr a disprea), continund ns s produc progesteron pn la sfritul sarcinii.

Involuia corpului galben de sarcin sau a celui menstrual se realizeaz ntr-un mod asemntor:

celulele luteinice vor suferi un proces de degenerescen gras, dup care se vor dezintegra, apoi vor fi fagocitate de ctre leucocite i macrofage,

n final, n locul corpului galben se va forma o cicatrice care prin hialinizare va lua o culoare albicioas, constituindu-se astfel corpul albicans.

Atrezia folicular:

este procesul de involuie a foliculilor ovarieni nainte ca ei s ajung n stadiul de maturare, reducndu-se astfel numrul celor care ajung la maturare la 300-400 fa de cei 200.000-400.000 prezeni la natere,

poate s se produc n oricare dintre stadiile prin care trece foliculul ovarian: o procesul este foarte intens n timpul vieii intrauterine, cnd numrul

ovocitelor primare se va reduce foarte mult, o continu n perioada copilriei i apoi dup pubertate,

se produce numai n foliculii care conin ovocite, o debuteaz cu dezintegrarea ovocitului, o continu cu dezintegrarea celulelor foliculare, o n paralel are loc o nlocuire a celulelor tecii interne cu elemente con-

junctive provenite din teaca extern.

n corticala ovarului unei femei mature se pot gsi urmtoarele structuri: foliculi primordiali i primari inactivi sau pe cale de maturare, foliculi ovarieni cavitari i un folicul matur, foliculi atrezici, corpi galbeni hemoragici sau de sarcin, n diferite faze evolutive sau de dege-

nerare, corpi albicans.

TROMPELE UTERINE

Numite i salpinge sau oviducte, trompele uterine:

sunt organe tubulare pereche, fac legtura ntre ovare i uter, sunt mprite n patru segmente:

o infundibulul, cu aspect de plnie, ale crei margini prezint numeroase pliuri, este segmentul ce se deschide n cavitatea peritoneal,

110

o ampula, segmentul intermediar dilatat, are perei subiri i reprezint aprox. 2/3 din lungimea trompei,

o istmul, dispus n continuarea ampulei, este mai ngust i se conecteaz cu uterul,

o poriunea intramural, segmentul terminal al trompei, inclus n grosimea peretelui uterin.

Peretele trompelor format din mucoas, muscular i seroas (fig. 35) se n-

groa progresiv ctre uter, iar lumenul lor scade progresiv n acelai sens.

Mucoasa prezint pliuri longitudinale, care: la nivelul ampulei au un aspect carac-

teristic, se ramific ntr-o manier com-plex, astfel c lumenul apare ca un labi-rint,

la nivelul istmului au rare ramificaii, n poriunea intramural sunt joase.

Fig. 35. Sectiune transversala prin trompa uterin microfotografie.

Epiteliul mucoasei este simplu prismatic cu:

celulele neciliate, nguste, cu microvili la polul apical i care se pare c au acti-vitate secretorie, furniznd material nutritiv pentru ovul,

celulele ciliate: o sunt dispuse n grupuri mici (alterneaz cu grupuri de celule neciliate), 9 zonele cu celule ciliate sunt mai numeroase la nivelul infundibulului

i cele mai puine la nivelul istmului, o majoritatea cililor bat ctre uter:

nlimea epiteliului difer n funcie de fazele ciclului ovarian, fiind:

maxim n faza foliculinic, minim n faza luteinic, scund, cu predominana celulelor neciliate, n timpul sarcinii.

n sindromul cililor imobili, transportul ovulului n ampul, ctre jonciunea

ampulo-istmic locul cel mai obinuit pentru fecundare, nu este afectat deoarece se pare c un rol important au contraciile stratului muscular din oviduct i pelicula de lichid ce acoper mucoasa acestuia.

Corionul mucoasei:

format din esut conjunctiv bogat n fibre elastice, conine limfocite i plas-mocite,

n sarcina tubar reacioneaz ntr-un mod asemntor cu endometrul, prin formarea de celule deciduale,

111

o progresia placentei n peretele subire al trompei, cu erodarea vaselor sanguine, poate duce la hemoragie (hematosalpinx) i n final la ruptura acesteia.

Musculara:

este format din fascicule de fibre musculare netede, dispuse intr-un strat cir-cular intern mai dezvoltat i un strat extern longitudinal subire,

se ngroa ctre uter, se contract, genernd unde peristaltice care contribuie la deplasarea ovulului

nspre cavitatea uterin.

Seroasa: nvelete trompa uterin la exterior, este format din esut conjunctiv lax acoperit de celule mezoteliale.

n corion i n seroas se afl numeroase vase sangiune i limfatice. Nervii formeaz plexuri bogate la nivelul seroasei, de unde fibre nervoase merg s deser-veasc celelalte straturi.

UTERUL

Este segmentul aparatului genital feminin care se interpune ntre trompele ute-rine i vagin:

este un organ musculocavitar cu rol n gestaie i n expulzia ftului, morfologic, se prezint ca un organ cavitar format din:

o dou segmente iniiale numite coarne uterine, o un segment mijlociu numit corp, o un segment terminal numit col sau cervix.

Structural, uterul este format din trei straturi:

mucoasa uterin, numit endometru, la interior, musculara, numit miometru, n mijloc, seroasa peritoneal, la exterior.

STRUCTURA UTERULUI NEGESTATIV Endometrul (fig. 36) este:

dispus direct pe miometru, puternic hormonodependent, format din epiteliu i corion

Componenta epitelial este reprezentat de:

epiteliul de suprafa de tip simplu prismatic, cu rare celule ciliate, epiteliul glandular, ce formeaza glandele uterine:

112

o sunt glande tubulare simple, formate dintr-un epiteliu simplu prismatic asem-ntor epiteliului de suprafa, cu care se continu din loc n loc,

o se pot ramifica nspre captul lor bazal, o poriunea lor profund situat n stratul

bazal al endometrului asigur refacerea periodic a componentei glandulare.

Fig. 36. Endometru de faz proliferativ

- microfotografie.

Corionul: se afl sub epiteliu i printre glandele uterine, conine fibre de reticulin condensate sub epiteliu, formnd o membran ba-

zal, este infiltrat cu limfocite, granulocite, macrofage, mastocite, conine celule stromale asemntoare celulelor mezenchimale, neregulate cu

form stelat, cu nucleii ovoizi.

Endometrul este alctuit din dou zone diferite din punct de vedere funcional: zona bazal,

o situat n treimea profund a endometrului, o asigur regenerarea ciclic a acestuia, o nu este sub influen hormonal,

zona funcional, o ocup cele 2/3 superficiale ale endometrului, o se elimin periodic n timpul menstruaiei, o este o structur puternic hormonodependent.

nainte de pubertate endometrul este format dintr-un epiteliu simplu cubic, o

strom srac i glande tubulare rudimentare. Dup pubertate, pn la menopauz endometrul poate fi difereniat n cele dou straturi, bazal i funcional, descrise mai sus. Dup instalarea menopauzei, endometrul devine atrofic, stroma endometrial compact, iar glandele pot fi dilatate chistic.

Miometrul (fig. 37) este:

stratul cel mai bine reprezentat, cu o grosime de aproximativ 1,5 cm, format din fibre musculare netede grupate n fascicule cu dispoziie spiralat,

ntre care se gsete esut conjunctiv bine reprezentat, format din trei straturi:

o stratul intern, constituit din fibre orientate longitudinal i circular, o stratul mijlociu (plexiform), ce reprezint 2/3 din grosimea miometrului,

format din fibre anastomozate ntre care se gsesc numeroase vase de snge cu perei foarte subiri,

o stratul extern format din fibre longitudinale i circulare.

113

Lungimea fibrelor musculare este cuprins ntre 40 i 90 m, dar:

n timpul sarcinii ele ajung la 600 m sau chiar mai mult, deoarece miometrul este un strat muscular sensibil la aciunea hormonilor, la care reacioneaz prin hi-perplazie i hipertrofie,

dup natere revin la lungimea iniial, dup menopauz sufer un proces de atro-

fie n dauna componentei conjunctive, care prolifereaz.

Fig. 37. Miometrul microfotografie. Seroasa peritoneal:

nvelete uterul pe prile sale: anterioar, superioar i posterioar, este format dintr-un singur rnd de celule mezoteliale aezate pe un strat

subire de esut conjunctiv, se continu cu ligamentele largi pe fiecare parte a uterului.

Vascularizaia i inervaia uterului Arterele uterine dau ramuri care ptrund n stratul mijlociu al miometrului i se

anastomozeaz ntre ele formnd un bogat plex arterial, din care se desprind artere superficiale i profunde:

arterele superficiale se distribuie n stratul exterior al miometrului, arterele profunde se vor distribui n restul miometrului, orientndu-se nspre

cavitatea uterin: o dau ramuri scurte care vascularizeaz stratul profund al miometrului i

zona bazal a endometrului. Alte ramuri arteriale lungi, funcionale, au un traiect spiralat i vor iriga restul

endometrului. Aceste artere funcionale sunt structuri hormonodependente ce sufer modificri morfologice i funcionale n timpul ciclului menstrual.

n zona bazal a endometrului se gsesc anastomoze arterio-venoase.

Venele: pornesc din toate straturile uterului, formeaz sinusuri uterine n stratul mijlociu al miometrului:

o sunt vase cu perei subiri tapetate de celule endoteliale, o tunica medie a acestor vase este format din fibrele miometrului, care

sunt foarte aderente la endoteliu i a cror contracie asigur hemostaza fiziologic n cazul unor hemoragii uterine,

din sinusurile uterine sngele se colecteaz n plexurile venoase uterine, care comunic cu plexurile venoase vaginal i vezical.

114

Vasele limfatice sunt abundente i formeaz plexuri pe toat ntinderea straturilor uterine, cu excepia zonei superficiale a mucoasei.

Fibrele nervoase mielinice intr n mucoas i formeaz un plex sub epiteliu. Fibrele nervoase amielinice deservesc vasele sanguine i fasciculele musculare.

Modificrile ciclice ale endometrului:

ncep de la pubertate i se produc pn la menopauz, la un interval de apro-ximativ 28 de zile, n paralel cu ciclul ovarian,

sunt sub influena hormonilor secretai de adenohipofiz i ovar i pot fi stadializate n: o stadiul proliferativ sau foliculinic, o stadiul secretor sau progesteronic, o stadiul premenstrual sau ischemic, o stadiul menstrual.

Stadiul proliferativ (foliculinic):

ncepe la sfritul menstruaiei i se termin odat cu ovulaia (zilele 13-15 ale ciclului),

se caracterizeaz printr-o regenerare rapid a endometrului (sub influena hor-monilor estrogeni) din zona bazal rmas dup menstruaie: o celulele epiteliale rmase din zona profund a glandelor rupte n timpul

menstruaiei se divid activ pentru a reface componenta glandular a en-dometrului,

o mucoasa se ngroa treptat, o glandele prolifereaz, lungindu-se rapid i devenind strns grupate, o stroma se reface ca urmare a activitii mitotice a celulelor stromale.

Arterele spiralate cresc n esutul regenerat, dar nu se gsesc n treimea super-ficial a endometrului care are numai capilare i venule. La finalul acestei faze en-dometrul va avea grosimea de aproximativ 2-4 mm.

Stadiul secretor (progesteronic):

se desfoar ca rspuns la formarea corpului galben, care secret progesteron, dureaz din ziua a 15-a pn n ziua a 26-a a ciclului menstrual: prezint creterea n grosime a endometrului, care ajunge pn aproximativ 8

mm, o glandele se hipertrofiaz i se lrgesc devenind secretoare, sunt lungi,

spiralate, cu lumenul destins datorit secreiei bogate n mucus i glico-gen,

o n corion prolifereaz componenta vascular, iar celulele stromale devin voluminoase, tumefiate (celule pseudodeciduale), mai ales spre sfritul acestui stadiu.

n stadiul premenstrual (ischemic):

apare n momentul reducerii cantitii de progesteron, datorit involuiei cor-pului galben (ziua 26-28),

endometrul este gros i edematos, cu o structur lax:

115

o celulele stromale sunt mari, au citoplasma abundent, fiind asemntoare cu celulele deciduale, sunt dispuse n stratul superficial (compact) al zonei funcionale,

o glandele dilatate i spiralate sunt localizate n stratul bazal (spongios) al zonei funcionale,

o arterele spiralate se contract intermitent, stratul funcional devine palid i se necrozeaz ca rezultat al anemiei i anoxiei,

o stroma devine infiltrat cu leucocite.

n stadiul menstrual: se produce necrozarea stratului funcional, care se desprinde dup un anumit

numr de ore, arterele spiralate se relaxeaz, pereii vaselor superficiale se rup, iar sngele

este adugat secreiei glandelor i esutului endometrial necrozat, n final, ntreg stratul funcional al endometrului este pierdut, stratul bazal rmne intact, iar celulele din poriunea profund a glandelor

rupte vor asigura refacerea rapid a epiteliului de suprafa, ndat ce descrcrile menstruale nceteaz.

Modificrile uterine sunt strns corelate cu modificrile ciclice ovariene. Sta-

diul proliferativ corespunde perioadei preovulatorii de maturare folicular, iar stadiul progestaional este asociat cu formarea i activitatea corpului galben.

COLUL UTERIN SAU CERVIXUL

Cervixul este segmentul inferior al uterului. Este alctuit din canalul cervical i

exocol. Canalul cervical este partea inferioar a uterului care patrunde n vagin. Jonciunea ntre canalul cervical i corpul uterului este orificiul intern unde

epiteliul cervical se continu cu endometrul. Canalul cervical se deschide la nivelul cavitaii vaginale prin orificiul extern,

zon la nivelul creia epiteliul de acoperire sufer modificri importante fiind sediul unor procese patogice.

Peretele colului uterin este format dintr-o mucoas dispus pe un strat mus-culoconjunctiv.

Mucoasa:

formeaz anuri adnci, complexe, denumite plici palmate, este alctuit din epiteliu i corion:

o epiteliul mucoasei canalului cervical este simplu columnar, format din celule prismatice, secretoare de mucus, unele prezint cili care bat spre vagin,

o epiteliul mucoasei exocolului este stratificat pavimentos necheratinizat (fig. 38),

116

o corionul este un esut bogat n celule, nu conine artere spiralate, conine glande tubulare ramificate, care se deschid la suprafaa epiteliului.

Fig. 38. Epiteliul exocolului microfotografie. Astfel, la nivelul orificiului extern epiteliul de tip scuamos stratificat care aco-

per exocervixul se continu cu epiteliul simplu columnar, care se extinde la nivelul canalului endocervical. Jonciunea dintre cele dou tipuri de epitelii se numete jonc-iunea scuamocolumnar, cunoscut ca zon cu risc de transformare malign.

Stratul musculoconjunctiv pe care este dispus mucoasa este format din esut

conjunctiv bogat n colagen, n care fibrele musculare sunt aranjate sub form de fascicule neregulate. Stratul extern de fibre musculare, ce au dispunerea longitudinal, se continu la nivelul vaginului.

VAGINUL

Vaginul: este un conduct fibromuscular cptuit de o mucoas, n condiii obinuite este colabat, lumenul su fiind virtual, are perei formai din mucoas, muscular i adventiie.

Mucoasa: prezint pliuri transversale, este format din epiteliu i corion,

o epiteliul este stratificat pavimentos necheratinizat, dispus pe o membran bazal neted,

o corionul subiacent este format din esut conjunctiv dens, conine nume-roase fibre elastice, polimorfonucleare, limfocite i uneori chiar foliculi limfoizi, numeroase vase de snge, n special vene cu pereii subiri,

nu prezint glande, epiteliul fiind lubrefiat de mucusul provenit de la nivelul cervixului.

Structura mucoasei vaginale se afl sub influen hormonal. Cele mai im-

portante modificri au loc la nivelul epiteliului stratificat pavimentos necheratinizat: nainte de pubertate i dup menopauz epiteliul este subire, dup pubertate rspunde la stimulrile estrogenice, devenind ngroat, deoare-

ce au loc numeroase mitoze n celulele din straturile bazal i spinos,

117

o celulele din straturile superficiale devin mari i vor prezenta n citoplas-m acumulri de glicogen i lipide, cantitatea de glicogen devine maxim n timpul ovulaiei, iar dup

ovulaie n timpul fazei secretorii a ciclului menstrual, celulele din straturile superficiale ale epiteliului se vor descuama,

acidul lactic rezultat din degradarea glicogenului de ctre flora co-mensal din vagin, contribuie la meninerea unui pH acid la acest ni-vel.

Musculara este format din fibre musculare netede aezate n fascicule, prin-

tre care se gsete esut conjunctiv bogat n fibre elastice: n partea intern, majoritatea fasciculelor sunt dispuse circular, spre exterior, fasciculele au o orientare longitudinal i se continu cu mio-

metrul.

Adventiia este un strat subire din esut conjunctivo-elastic care se leag lax de esutul conjunctiv al organelor nvecinate. n adventiie se gsesc numeroase vase sanguine, n special vene.

ORGANELE GENITALE EXTERNE

Organele genitale externe sunt cunoscute sub numele de vulv i cuprind: clito-risul, labiile mari i mici i vestibulul.

Clitorisul este format din dou pri cavernoase care sunt organe erectile, ce se termin ntr-un mic gland clitoridian, acoperit de un epiteliu stratificat pavimentos subire asociat cu terminaii nervoase senzoriale specializate.

Labiile mici sunt dou plici cutanate ce formeaz pereii laterali ai vestibulului. Ele sunt acoperite de un epiteliu stratificat pavimentos i au un ax de esut conjunctiv bogat vascularizat. Pe ambele fee ale cutelor exist glande sebacee.

Labiile mari sunt plici cutanate ce acoper faa extern a labiilor mici. Supra-faa intern este neted i lipsit de fire de pr, iar cea extern este acoperit de epi-teliul stratificat pavimentos cheratinizat, ce conine multe fire de pr, glande sudori-pare i sebacee. Partea central a fiecrei labii mari conine o cantitate considerabil de esut adipos i rare fibre musculare netede.

Vestibulul este dispus n continuarea vaginului i la nivelul su se deschide uretra. El este cptuit de un epiteliu stratificat pavimentos necheratinizat i conine numeroase glande mici (glande vestibulare minore), localizate n principal n jurul orificiului uretral i lng clitoris. Ele se aseamn cu glandele uretrale de la brbat (Littre). n pereii laterali ai vestibulului se gsesc glandele vestibulare majore (ale lui Bartholin). Ele sunt glande tubuloalveolare i secret un mucus cu rol lubrefiant.

118

GLANDELE MAMARE

Glandele mamare: sunt glande sudoripare modificate, se ncadreaz n categoria glandelor exocrine (tubuloalveolare compuse), au o secreie de tip apocrin (holomerocrin), la femei se dezvolt progresiv ncepnd cu pubertatea, fiind dependente hor-

monal i sufer un proces de atrofie dup menopauz, la brbat au o structur simpl i nu prezint activitate secretorie.

Structural, fiecare gland mamar este format dintr-o component glandular

acoperit de esut adipos i tegument. Componenta glandular (acinii mamari) rmne incomplet dezvoltat i la femei pn n timpul sarcinii. n perioada de alptare acinii puternic dezvoltai, devin activi (secretori).

Glanda mamar:

este acoperit de tegument ce prezint glande sebacee i sudoripare. o n derm se gsesc fibre musculare netede dispuse circular i radiar,

sub tegument se gsete un esut conjunctivo-grsos care mparte glanda ma-mar n lobi i lobuli: o fiecare gland mamar este format dintr-un numr variabil (10-20) de

lobi: de form piramidal, cu baza la periferie i vrful spre mamelon, separai ntre ei prin septele interlobare formate din esut conjunctiv

dens care conine o mare cantitate de esut adipos, o fiecare lob (gland mamar elementar) este mprit la rndul su n lo-

buli mamari delimitai de septe conjunctive subiri ce conin de asemenea esut grsos.

n glanda mamar "n repaus", la femeia adult fiecare lob este constituit dintr-

un sistem canalicular tributar unui canal colector principal denumit ductul lactifer, ce prezint o dilatare numit sinus lactifer i care se deschide la suprafa printr-un por lactifer. n interiorul lobului, ductul lactifer se ramific formnd ductele interlobulare i ductele intralobulare. Cele intralobulare se termin cu acinii care devin secretori numai n graviditate i lactaie.

Sistemul de ducte mpreun cu acinii, formeaz parenchimul glandei, ce prezint modificri structurale puternic dependente de starea funcional a glandei. Stroma de natur conjunctivo-adipoas este dens n jurul ductelor interlobare i inter-lobulare, n timp ce stroma intralobular are un aspect lax i se modific n funcie de strile fiziologice ale femeii.

n cursul sarcinii glanda prezint modificri puternice cu scopul pregtirii

pentru lactaie: n prima jumtate a sarcinii, sub influena estrogenilor canalele intralobulare

prolifereaz rapid i formeaz muguri ce se lrgesc, devenind acini sau alveole (unitile secretorii):

119

o au peretele format dintr-un rnd de celule epiteliale secretorii aezate pe o membran bazal,

o sunt dispuse n jurul unui lumen larg, o ntre celulele secretorii i membrana bazal se observ din loc n loc ce-

lule mioepiteliale alungite, cu rol contractil, n cursul celei de-a doua jumti a sarcinii, alveolele mamare se lrgesc i n-

cep s secrete un lichid seros (lapte incomplet), la sfritul perioadei de sarcin este secretat un fluid vscos numit colostru, datorit expansiunii componentei glandulare, esutul conjunctiv intralobular i

interlobular se reduce cantitativ.

Dup natere (fig. 39): glandele mamare ncep secreia activ de lapte, bogat n grsimi, zaharuri i

proteine, muli acini devin dilatai datorit acumulrii de lapte n lumenul lor, iar epite-

liul acinar este turtit, unii acini se afl n repaus i prezint

celule acinoase relativ nalte i lume-nul ngust,

un numr mare de acini se afl n sta-dii funcionale intermediare fa de cele dou situaii prezentate anterior.

Fig. 39. Glanda mamar n lactaie - microfotografie.

n felul acesta, celulele alveolare mamare desfoar o activitate secretorie ci-

clic, iar secreia lactat a glandei este continu. Procesul secretor pare a fi parial merocrin i parial apocrin. Proteinele laptelui sunt sintetizate n celulele acinoase:

n reticulul endoplasmic rugos i apoi condensate n vacuole mici la nivelul cisternelor complexului Golgi: o aceste vacuole se desprind sub form de macrovezicule, se deplaseaz

spre citoplasma apical de unde sunt eliberate prin exocitoz, procesul secretor nu implic pierderi citoplasmatice sau membranare, fiind

considerat a fi merocrin. Componentele grase ale laptelui sunt elaborate i apoi descrcate n mod dife-

rit: picturi mici de grsime apar n citoplasm, apoi fuzioneaz i formeaz pi-

cturi mari ce se acumuleaz la polul apical al celulei, n momentul secreiei, picturile lipidice sunt eliminate mpreun cu mem-

brana celular apical i o parte a citoplasmei, secreia fiind de tip apocrin.

120

Prolactina menine secreia lactat, iar ocitocina determin contracia celulelor mioepiteliale din pereii alveolelor i a ductelor excretoare, contribuind la eliminarea laptelui.

Dup ncetarea lactaiei, glanda mamar sufer modificri regresive, revenind la starea de repaus.

La menopauz:

glanda mamar sufer un proces de involuie, ca o consecin a scderii se-creiei de hormoni estrogeni i progesteron,

componenta parenchimatoas diminu pn la dispariie: o persist doar unele canale excretoare ce pot fi dilatate chistic, o componenta conjunctiv prolifereaz intens.

Vascularizaia glandei mamare este asigurat de vase de snge care intr n

gland din surse diferite, se ramific la nivelul stromei i se termin printr-un plex capilar bogat, n jurul canalelor i alveolelor. La glandele active, vascularizaia este mai bogat. Reeaua de capilare se continu cu vene care nsoesc arterele. Vase limfatice se gsesc n jurul canalelor excretoare i n esutul conjunctiv interlobular.

Inervaia este asigurat de fibre nervoase care intr pe la nivelul esutului

conjunctiv interlobular i formeaz plexuri delicate n jurul alveolelor mamare.

PLACENTA

Placenta este:

prezent n uterul gravid, un organ tranzitoriu, prin care se realizeaz schimburile metabolice dintre

organismul fetal i mam n perioada dezvoltrii intrauterine, format din dou structuri cu origine diferit:

o placenta matern, o placenta fetal.

n timpul sarcinii, mucoasa uterin ce poart acum numele de decidu (caduc) sufer modificri sub influena progesteronului elaborat de corpul galben de sarcin.

Celulele deciduale:

au origine stromal, sunt mari, de form poligonal (aspect epiteloid), au citoplasma ncrcat cu granule de glicogen i lipoizi, sunt situate n cea mai mare parte n stratul compact al endometrului, printre

glandele lungi i spiralate i vasele sanguine dilatate.

Decidua de sarcin prezint trei regiuni distincte: decidua bazal:

o particip la formarea prii materne a placentei, o corespunde locului unde s-a realizat implantaia blastocistului,

121

decidua capsular, ce nvelete la suprafa produsul de concepie, decidua parietal, ce nvelete restul pereilor cavitii uterine.

Formarea i organizarea placentei

Implantaia blastocistului rezultat din segmentarea zigotului ncepe la 5-6 zile

dup fecundaie prin adeziunea la decidu, urmat de penetraia blastocistului. Blastocistul este acoperit de un epiteliu simplu de origine ectodermic, numit

trofoblast. Acest trofoblast prezint o important activitate histolitic i fagocitar, el dezintegrnd endometrul i permind fixarea blastocistului, urmat de procesele de constituire a placentei. n zona de contact dintre blastocist i endometru, trofoblastul ncepe s se ngroae, s prolifereze i s se diferenieze n sinciiotrofoblast i cito-trofoblast.

n dezvoltarea placentei se disting dou stadii:

stadiul previlos (ziua 6-13 de la fecundaie) cuprinde: o perioada prelacunar, n care trofoblastul este constituit din dou straturi: profund, numit citotrofoblast, alctuit din celule clare, superficial, numit sinciiotrofoblast care la microscopul optic apare

ca o mas celular ntunecat fr limite precise intercelulare, o perioada lacunar cu proliferri zonale ale sinciiotrofoblastului, n masa

cruia apar mici spaii care prin confluare formeaz lacune n care p-trunde sngele matern i produsul de secreie ale glandelor uterine,

stadiul vilos (ziua 14-a, pn la termen) ce cuprinde: o perioada de formare a placentei, o stadiul de maturitate placentar.

Perioada de formare a placentei.

are loc ntre ziua a 13-a i sfritul lunii a IV-a, cuprinde organizarea trofobastului cu aspect vilos n viloziti primare, secun-

dare i teriare. Vilozitile primare:

se dezvolt nc din perioada lacunar, fiind complet constituite n zilele 13-18,

sunt alctuite dintr-un ax central reprezentat de citotrofoblast, tapetat de sin-ciiotrofoblast,

sunt situate n spaiile lacunare pline cu snge datorit erodrii vaselor san-guine materne aprute n decidua bazal: o vor fi scldate de snge matern, n cadrul circulaiei materne; circulaia

fetal se va realiza mai trziu. Vilozitile secundare sau coriale :

se dezvolt dup ziua a 18-a, odat cu ptrunderea esutului mezenchimal n axul vilozitilor,

122

sunt formate dintr-un ax mezenchimo-conjunctiv, tapetat de cele dou straturi ale trofoblastului. Vilozitile teriare, definitive:

se constituie prin apariia vaselor de snge n axul vilozitilor secundare, se ramific, dnd natere vilozitilor fiice:

o unele rmn libere n spaiul intervilos, o altele se fixeaz de decidua bazal constituind vilozitile crampon,

formeaz n placenta uman aproximativ 15-30 de lobi: o fiecare lob este format dintr-o vilozitate principal, mpreun cu toate

ramificaiile ei libere sau crampon. Spaiul intervilos umplut cu snge matern este compartimentat incomplet de

septurile placentare n 15-30 cotiledoane (echivalete lobilor placentari) ce conin fie-care cte o vilozitate principal. Spre ziua a 21-a are loc o contactare i o conectare a sistemului vascular din viloziti cu circulaia embrionului, prin intermediul vaselor alantocoriale, stabilindu-se astfel circulaia placentar fetal.

Constituirea definitiv a placentei are loc pn la sfritul lunii a IV-a, im-plicnd n acest interval o dispariie progresiv a elementelor celulare citotrofoblas-tice, paralel cu constituirea cotiledoanelor i a septelor intercotiledonare.

Stadiul de maturare placentar dureaz de la sfritul lunii a IV-a pn la ter-men, respectiv la 9 luni i se caracterizeaz prin dezvoltarea progresiv a sistemului vascular i prin creterea cotiledoanelor i multiplicarea vilozitilor.

Placenta fetal este alctuit din placa corial i esutul placentar propriu-zis. Placa corial este alctuit dintr-un esut mezenchimatos, care constituie

corionul, situat la baza vilozitilor secundare i teriare, acoperit ctre cavitatea amni-otic de un epiteliu simplu cilindric, numit epiteliu amniotic sau membrana am-niotic, iar ctre spaiul intervilos de ctre trofoblast.

esutul placentar fetal are ca unitate morfofuncional lobul sau cotiledonul fetal. Un lob este alctuit dintr-o vilozitate principal, mpreun cu toate ramificaiile sale. Fiecare cotiledon are un sistem vascular propriu, prin care este conectat la vasele ombilicale.

Fiecare vilozitate este alctuit dintr-un ax central conjunctivo-vascular, tape-tat de un epiteliu trofoblastic, constituit dintr-un strat profund, citotrofoblastul, dispus discontinuu i dintr-un strat superficial, sinciiotrofoblastul. Citotrofoblastul ncepe s dispar n luna a III-a, iar sinciiotrofoblastul persist n decursul ntregii sarcini, el participnd la formarea barierei fetoplacentare

Placenta matern este constituit din decidua bazal i septurile placentare

interviloase. Partea din decidua bazal care contribuie direct la formarea placentei poart numele de placa bazal. Septurile sunt prelungiri conjunctivovasculare ale de-ciduei bazale, care delimiteaz compartimente n spaiul intervilos, cotiledoanele, n care proemin o vilozitate principal mpreun cu toate ramificaiile ei. Ele mpart pla-centa n lobi fetali. Att suprafaa deciduei bazale, ct i cea a septurilor placentare sunt tapetate de trofoblast.

123

Bariera fetoplacentar: este constituit din elementele structurale care separ

sngele matern din spaiul intervilos de sngele din vasele intravilozitare: epiteliul trofoblastic, membrana bazal a trofoblastului, spaiul conjunctiv corial, membrana bazal endotelial, endoteliul capilar vilozitar.