8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
1/76
Afectiunile valvulare
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
2/76
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
3/76
SM-reumatismala
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
4/76
SM- flux diastolic
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
5/76
vegetatii
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
6/76
Consecinte:1.Limitarea fluxului spre VS creste presiunea in AS -staza
pulmonara - dispnee
2.Hipertrofia + dilatatie AS
3.Cresterea gradientului transmitral : ( umplerea VSdepinde de contractia atriala)
4.Toleranta scazuta la efort ,stari hiperkinetice ( febra,sarcina, hipertiroidie, anemie) -prin scurtarea diastolei sia timpului de umplere ventriculara,si crestereasuplimentara a presiunii in AS (P de 25mmHg estenecesara pentru mentinerea unui debit cardiac normal inrepaus)
6.Presiune arteriala pulmonara crescuta in repaus ( 30-60mHg- se mentine functia VD)
7.VSpresiune si functionalitate normala( apar modificari incazul prezentei HTA, CAD- cazul SM degenerative)
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
7/76
Simptome
Dispnee de effort (SM
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
8/76
Semne-fortele care inchid si deschid valvele mitralecresc pe masura cresterii presiunii in AS
Ascultatie- S1 intarit- pentru valve suple- Clacment de deschidere (CD) prin tensiune crescuta in
valve ( distanta de S2 variabila in functie de pAS; nu se
aude in SM calcificata)- Uruitura diastolica -frecventa joasa, mezodiastolica ,
mascata de DC redus/emfizem, cu accentuare in sistolaatriala-suflu presistolic
- Suflu presistolic -singurul semn al unei SM largi la debut
- Suflu sistolic- IM asociata- Accentuarea P2 din S2 ,uneori plapabil- HTP- Suflu sistolic tricuspidian ( cu unda sistolicain pulsul
venos- dilatatie de VD
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
9/76
Palpare:
pulsatii ale VD in epigastru( HTPcu HVD); apex cu pulsatie redusa;
freamat diastolic
Inspectie
- puls jugularcu unde a ample la pacientii in RS
- ridicarea VD in regiunea stg parasternal (HTP)
- facies mitral/subicter
-
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
10/76
Semne si simptome sistemice
- Staza pulmonara: subcrepitante,lichid
pleural,EPA
- Hipostaturalitate
- Febra
- hTA
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
11/76
complicatii
Trombotice : as, embolii distale,tromboze
pulmonare
Endocardita
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
12/76
Tromb in as
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
13/76
Investigatii
1.ECG- Hipertrofie atriala stg : P difazic cu partea negativa > in
V1- HVD: R in V1,diminua progresiv in V2-4, deviatie axiala
dreapta- FA
2.Radiologic:- AS marit ( arc mijlociu bombat)- Staza venoasa pulmonara-largirea venelor superioare si
umbre liniare la nivelul unghiurilor costofrenice- Largirea arterei pulmonare- AD largit (arc inferior drept)
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
14/76
SM-radiologic
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
15/76
profil sting
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
16/76
Ecografic
- AS mare >40mm
- Valve imobile cu deschidere limtata
- Aria mitrala micsorata
- HTP
- Calcificarea aparatului mitral
- Hipertrofie de cord drept
- Determinarea curbei de velocitate a suflului mitral sitricuspidian
Cateterism: utilizat anterior ecografiei pentru confirmareaseveritatii SM- masura gradientulprin valva mitrala( VS-AS-presiunea capilara pulmonara)
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
17/76
tratament
SM cu simptomatologie minima
Medical:- Anticoagulante- Digoxin+ beta blocante/ antagonisti de calciu ( controlul
FA)
- Diuretice- controlul stazei pulmonare- Antibiotice ( profilaxia endocarditei)
SM simptomatica- Chirurgical ( valvuloplastie cu balon- SM izolata,fara
IM,valve mobile,-scor ecografic, fara trombi in AS)
- Valvectomie- cord inchis/deschis- Protezare( IM,calcificari..
- Evolutie: ICC, EB,infarcte pulmoare,TEP,EPA
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
18/76
Insuficienta mitrala- generata de anormalitateaunora din structurile aparaului mitral- valve,cordaje,muschi papilari,inel
mitral
Cauze:1.Modificari la nivelul valvelor: B>F prin scurtare, rigiditate
,deformare,retractie valvulara asociata cu scurtarea si fuziuneacordajelor tendinoase si a muschilor papilari
- In boala reumatismala cronica
- Endocardite- Traumatisme
2.Inel mitral : circumferinta normala 10cm- Endocardita bacteriana( abcese)- Traumatisme( chirurgie cardiaca)
- CMD- Calcificari : F>B,accelerate de prezenta HTA, SA, DZ, S.Marfan-
imobilizeaza partea bazala a valvelor impiedicind excursia normalain sistola si diastola,cu agravarea IM rezultata din pierdereaelesticitatii inelului
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
19/76
cauze
3.modificari la nivelul cordajelor tendinoase
- rupturi spontane, EB, traumatisme,ischemie-cordaj
posterior
- disfunctie de muschi papilari-IM acuta in im- alungiri
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
20/76
Vegetatii vm im
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
21/76
IM+IA
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
22/76
Calcificare inel+valve
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
23/76
calcificare
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
24/76
Prolaps de vm
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
25/76
Cleft vm
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
26/76
Prolaps de valva mitrala( floppy mitral valve)
2-4%
Valvele aluneca usor in AS In PVM alunecarea este exagerata valvele pot ramine competente
dar se pliaza inapoi in AS determinind in sistola un clid mid sistolic Valvele nu se mai coapteaza suflu sistolic care urmeaza clicului Elongatia progresiva a cordajelor determina regurgitatie mitrala
progresivaCriterii diagnostice:- ascultatie: clic midsistolic,suflu telesistolic- ecografic : deplasarea superioara a v.m.in AS( >2mm fata de inelul
mitral), deplasarea sistolica a valvelor mitrale
Cauze: idiopatica,anomalii congenitale,degenerari mixomatoase, bolide colagen, hipertrofie, distrofie miotonica, rahitism..
Patologie: proliferare mixomatoasa a v.m. cu componenta spongioasaa valvei dezvoltata; aranjament anarhic al celulelor,fibrile de colagenfragmentate
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
27/76
Clinic
Asimptomatic
-anxietate,palpitatii,sincope,DC scazut, ICC, dispnee,limitarea tolerantei la effort
Complicatii:
- Endocardita- Aritmii- Durere toracica- Embolii ( trombi localizati pe v.m.prolabata prin
discontinuitati endoteliale -
- Ischemie de pilier prin tensiune la baza valvei-dezinsertie de cordaj
Tratament
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
28/76
4.Afectarea muschilor papilari
- Ischemie ( disfunctie temporara)-ischemie cronica,IM din
a.circumflexa- Cicatrizare- disfunctie permanenta
5.Alte cauze
- CMD
- Fibroza endomiocardica
- Sindrom hipereozinofil
- Traumatisme
- Mixom atrial
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
29/76
Consecintele incompetentei valvulare:IM determinacresterea golirii VS; volumul regurgitatiei depinde de o combinatie intre
orificiul regurgitant si rezistenta periferica; compensarea VS apare prin
hipertrofie ( insoteste volumul telediastolic crescut din VS) cu trecereprogresiva spre dilatatie( decompensare).
Complianta AS in IM- AS cu complianta normala- IM acuta-AS moderat crescut
/normal cu presiune foarte mare si staza pulmonaramarcata.In timp apare hipertrofie de AS, ingrosareaperetelui venelor pulmonare cu cresterea rezistenteipulmonare si cresterea presiunii in artera pulmonara
- AS cu complianta crescuta- IM cronica-AS mare cu
musculatura foarte redusa- r.s.prognostic sever-;presiune in AS moderat crescuta, PAP moderatcrescuta,FA, DC scazut, trombi
- As cu complianta moderat crescuta( IM cronicasevera):AS mare,presiune in AS crescuta variabil
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
30/76
IM cronica: dilatare progresiva AS cu cresterea moderata
a presiunii in as si simptomatlogie minima;VS dilatatie
progresiva cu presiune diastolica in VS si AS progresiv
crescute- incarcare volumica a VS- dispnee- stazapulmonara
IM acuta:presiunea in AS creste rapid- EPA ( ASneadaptat ,cu complianta normala)
Simptome:- Dispnee
- Astenie fizica
- Palpitatii ( FA, volum bataie crescut)
- ICD- edeme,ascita,hidrotorax..
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
31/76
semne
- Suflu sistolic de regurgitatie: pansistolic apical cu iradiere
spre axila
- +/- freamat
- S1 asurzit ( inchiderea valvelor este anormala)
- S3- flux moderat crescut prin orificiul mitral in diastola
( zgomot produs de peretele ventricular = VS dilatat
- Suflu mezodiastolic ( IM severa)
- Soc apexian puternic incarcare de volum- Soc apexian deplasat la stinga HVS, VS dilatat
- Fa mai rara decit in SM
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
32/76
Investigatii
1. ECG: 3.Radiologie- HAS - AS mare
- HVS - VS mare
- FA - staza venoasa,EPA
2.Ecografie: 4.Cateterism cardiac- AS dilatat -afectiune coronara
- VS dilatat
- Aspectul valvelor
- Functie sistolica a VS
- IM Dopler
- PAP
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
33/76
tratament
Medical:- Diuretice
- Vasodilatatoare( diminua jetul de regurgitatie)
- Digoxin (FA,FE
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
34/76
Stenoza aortica
Definitie: orificiu efectiv:1,5-2 cm2 SA
minora,1-1,5 cm2 SA moderata,< 1cm SA
severa
SA se dezvolta lent, progresiv,este
simptomatica tardiv, aproape de
decompensare
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
35/76
Cauze:
1.SA congenitala
valvulara:- Valve unicuspide- simptomatica de la virsta de un an- Diafragma in forma de dom- Bicuspide: determina frecvent calcificari cu SA la adult ; poate fi
stenotica devreme prin fuziune comisurala sau dupa EB
- Tricuspide :rar ,valve inegale si fuziune comisurala
Supravalvulara: ingustare congenitala a aortei ascendente localizatasau difuza, cu originea la marginea superioara a sinusurilor Valsalva( deasupra orificiului a. coronare) -este asociata cu ale malformatiicongenitale / + deficit intelectual
Subvalvulara: diafragma membranoasa sau inelul fibros ceinconjura tractul de ejectie sau o ingustare lunga fibromusculara labaza valvei aortice( spre ventricul) diagnosticata rar in copilarie( ecografic)
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
36/76
Cauze
SA reumatica B>F- rezulta din adeziunea si fuziuneacomisurilor cuspelor, neovascularizatie (VEGF),si fibrozala nivelul inelului valvular,determinind retractia sirigiditatea marginii liberea a cuspelor.Nodulii calcificati
apar pe ambele fete si orificiul este redusla o deschidererotunda; se asociaza cu alte afectari valvularereumatismale
SA degenerativa calcara: rezultata din ani destress mecanic pe o valva care are modificari inflamatorii
cuspele sunt imobilizate si stenozate de depozitele deCa in lungul liniilor de flexie si la baze .Factori derisc:DZ. HTA,hipercolesterolemia,fumat,hipercalcemie(B.Paget,IRC),colagenoze(AR, SpA)
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
37/76
SA degenerativa
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
38/76
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
39/76
Functionalitate:
1.DC este mentinut initial prin gradient de presiune crescut prin valva
aortica- HVS- flux coronar inadecvat grosimii peretilor ( angina deefort urmat de angor de repaus, chiar fara leziuni coronare ats.- s.X
2.Obstructie fixa la nivelul tractului de ejectie, critica , caracterizataprin:
- virf sistolic de gradient de presiune in prezenta unui DC normal cu
limitarea DC la effort- Presiune telediastolica crescuta in VS reflecta complianta diminuata
a peretelui VS hipertrofiat; exista modificari de structura-continutcrescut de colagen, pierderea miofibrilelor,
- Oxigenarea miocardului este inadecvata- ischemiesubendocardica-.., rezerva coronara redusa
3.Contractia atriala stinga are un rol important in umplerea ventricularasi o functie de tampon ( previne cresterea presiunii venoasepulmonare); pierderea contractiei vetriculare determina deteriorarearapida a pacientului
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
40/76
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
41/76
Consecinte
- Hipotensiune de effort
- Sincopa
- Edem pulmonar acut
In evolutie:- DC scade
- Volumul bataie creste
- Gradientul a-v creste
Functia miocardica in SA- este pastrata relativ multtimp; functie diastolica modificata precoce (sX)
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
42/76
simptome
- SA medie este asimptomatica
- Dispnee de effort ,ortopnee, EPA
- Angina de effort, de repaus ( perfuzie coronara
inadecvata, malfunctie a baro receptorilor- hTA ortostatica,si la effort sau in conditii
tahicardizante
- Moarte subita (aritmii ventriculare)- Singerari gastrointestinale( angiodisplazie?)
- EB
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
43/76
Semne
- Puls carotidian care se ridica incet- Presiune scazuta a pulsului( tardus et parvus)- Puls jugular cu unde a proeminente- S1 normal sau intarit- S2-poate avea doar componenta pulmonara sau
prelungirea sistolei face ca A2 sa fie simultan cuP2
- S4 prezent ( tulburare de complianta)- Clic de ejectie aortic la 0,06 de S1 ( apare cu
miscarea inainte a valvei aortice)- Suflu de ejectie sistolic -caractere
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
44/76
investigatii
ECG:
- Hipertrofie ventriculara stihga- Modificari ST,T ( mixte)- BRS- Normal
Radiologic:- VS mare- Dilatatie poststenotica a aortei ascendente- Calcificari
Ecografie( transtoracica, transesofagiana)- valve anormale,calcificate, dezorganizate- Gradient de presiune vs/a
- +/- IATratament
Chirurgical: valvuloplastie cu balon ( la tineri),proteze
Medical:blocante de Ca, beta blocante, anticoagulante, diuretice, fvW-
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
45/76
Ecg SA
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
46/76
ecg-HVS
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
47/76
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
48/76
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
49/76
IA
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
50/76
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
51/76
anuloectazie de aorta
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
52/76
vegetatii
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
53/76
disectie de aorta
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
54/76
radiologie- disectie de aorta
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
55/76
consecinte
Volumul bataie al VS este ejectat intr-o camera depresiune inalta ( aorta)
Cresterea volumului telediastolic face compensarea in IA
- VS dilatat + hipertrofie (pentru compensarea
regurgitatiei) - dilatatie de inel mitral- dilatatie de AS- Debit /bataie VS - dublu, triplu
- Creste presiunea diastolica din VS- creste presiunea inAS -dispnee
- Leziuni endoteliale in VS la locul de impact cu fluxul deregurgitatie
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
56/76
Complianta VS
1.IA severa cronica:1.IA severa cronica:- HVS ( hipertrofie concentrica- sarcina de volum)
- FE normala
- Presiune telediastolica in VS crescuta progresiv
In evolutie:
- VS dilatat
- Ischemie ( rezerva coronariana redusa)
- Fe scazuta- IC..DC scazut.. Consecinte:
dispnee de efort, ortopnee, EPA, angina nocturna,hiperdiaforeza, dureri toracice ( apexul loveste peretele),tahicardie,extrasistole
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
57/76
Complianta VS
2.IA acuta2.IA acuta ( EB,disectii,traumatisme)- Presiune diastolica mult crescuta in VS- Inchide precoce valva mitrala- Presiune crescuta in AS- Staza pulmonara- CD redus-colaps- Puls mic
- Tahicardie- Suflu diastolic poate fi absent- Rezerva coronara foarte redusa
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
58/76
simptome
- Asimptomatic mult timp
- Palpitatii ( constientizarea batailor
cordului,mai ales in decubit lateral sting),
debit bataie crescut
- Dispnee paroxistica nocturna (IA severa)
- Angina
- Edeme periferice
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
59/76
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
60/76
investigatii
Radiologie: ECG:
- Cord mare -HVS- Dilatatie de aorta - ischemie- Pleurezie stinga- Disectie de aorta
Ecografie: Tratament- VS dilatat - vasodilatatoare- FE - EB tratament
medical+chirurgical- Reflux diastolic - tratamentul SpA,infectii..- Disectie - protezare- Radacina aorta
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
61/76
Stenoza tricuspidiana
Etiologia este in 90% din cazuri reumatica( in asociere cualte valvulopatii),carcinoid
Clinic: simptome si semne ale insuficientei de cord drept
Edeme,staza hepatica,ascita,hidrotorax, puls venos jugular
crescut ( unde a proeminente),suflu mezotelediastolic lamarginea stinga a sternului,ventricul drept palpabil
ECG: ventricul drept marit
Ecografie: leziuni valvulare,+
Tratament: valvectomie, protezare,dilatatie cu balon
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
62/76
Insuficienta tricuspidianaFrecventa,rar primitiva,urmare mai alesa dilatatiei de VD secundare
HTP de diferite cauzeEtiologie:- RAA- EB dreapta ( drogati,proteze,LES, neoplasme)- Anomalie Ebstein- valva tricuspida displazica si deplasata in VD-
VD atrializat,aritmii,shunt ad-as
- Dilatatie de VD- HTP
Simptome: nespecifice,legate de reducerea fluxului spre inainte sicongestie venoasa
Semne:unda sistolica mare in pulsul jugular,suflu holosistolic pemarginea stinga a sternului , puls sistolic hepatic
ECG: HVD,HAD,HTP
Ecografie: dilatatie de VD, AD,PAP, jet de regurgitatie, vegetatii
Tratament: corectarea leziunilor de cord sting,corectarea HTP,anuloplastie ,proteza
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
63/76
Stenoza pulmonara Foarte rara
Cauze: congenitala,s.carcinoid,coexista cu alte afectiuni congenitale( tetralogie Fallot)
Clinic:- Clic de ejectie- Suflu sistolic de ejectie intens pe marginea stg a sternului cu
iradiere spre umarul sting
- S2 dedublat larg ( prin intirzierea ejectiei ventriculare drepte)- Unde a proeminente in pulsul jugular- +/- freamat
ECG: HVD
Radiologic:
- desen vascular pulmonar diminuat, dilatatie post-stenotica a arterelorpulmonare
Ecografie: investigatie de electie
Tratament: SP medie-fara;
SP strinsa- valvuloplastie cu balon; valvectomie chirurgicala
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
64/76
SAP
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
65/76
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
66/76
tromb in ap
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
67/76
sept iv in tromboza pulmonara
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
68/76
Endocardita bacteriana
- afectiune cauzata de o infectie bacteriana
- alteMicrobiologie: streptococi (viridans,enterococi), stafilococi
( aureus, epidermis) bacili G- ,Haemophilus, anaerobi,Rickettsiae,fungi,brucella
EB :apare tipic in zonele de endoteliu lezat preexistent
(leziuni de tip high pressure); in cazul germenilor virulentiendoteliul poate fi intact- Leziuni cardiace congenitale- Leziuni reumatismale- Prolaps valvular
Leziunea caracteristica:vegetatia(plachete,fibrina,microorganisme)- in timp determina:distructii valvulare,embolii, abcese,distructii tisulareadiacente,fenomene sistemice legate de starea septica
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
69/76
vegetatie vm
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
70/76
EB
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
71/76
Consecinte
- Perforatii valvulare, distructii de cordaje-maresc leziunile de regurgitatie
- Vagetatii mari- leziuni stenozante
- Embolii sistemice cu formare deanevrisme micotice,infarcte splenice,renale, cerebrale
- Vasculite- Leziuni cutanate (CIC)
- glomerulonefrita
Clinic
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
72/76
Clinic
- Embolii cerebrale
- Hemoragii subconjunctivale- Pete Roth in FO
- Petesii la nivelul mucoaselor
- Sufluri noi sau modificate
- ICC
- Hematurie
- Noduli Osler, clubbing,hemoragii in aschie
- Splenomegalie- Embolii sistemice
- Rush petesial la nivelul membrelor inferioare
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
73/76
evolutie
a.Forma subacuta
- La un pacient cu afectiune cardiaca anterioara
apare febra,astenie, transpiratii nocturne,ICC,
disfunctie valvulara,strokeb.Forma acuta: boala severa febrila,sufluri, petesii,
IRA,ICC, soc septic
c.Endocardita postoperatorie :infectia afecteaza de
obicei inelul valvular, mortalitate crescuta
d.Endocardita pe proteza
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
74/76
vegetatie pe proteza
I ti tii
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
75/76
Investigatii
Hemocultura
Ecografie ( vegetatii, leziuni valvulare,abcese de inel,invazie pericardica, functionalitate de VS)
Sindrom inflamator
Proteinurie
Hematurie
ECG: tulburari de conducere, aritmii
Radiologie: cardiomegalie, staza pulmonara
Tratament: antibiotice cu spectru larg, indepartarea surseide infectie,
Chirurgical: Indicatii: insuficienta cardiaca severa, eseculantibioterapiei,vegetatii mari,formare de abcese
preventie
8/14/2019 6Afectiunile Valvulare Curs
76/76
Proteza aortica