Chiinu 2008
PARALIZIILE CEREBRALE LA COPIL
Protocol clinic naional
MINISTERUL SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 18.12.2008, proces verbal nr. 6.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 526 din 29.12.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Paraliziile cerebrale la copil
Elaborat de colectivul de autori:
Ion Ilciuc Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuSvetlana Hadjiu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuCornelia Clci Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Elena Maximenco Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
Recenzeni oficiali:
Marcu Rudi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuAdrian Rotaru Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuGrigore Bivol Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuVictor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuIvan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuIurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n MedicinMaria Bolocan Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare
Coordonator:
Mihai Rotaru Ministerul Sntii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu
Corector: Tatiana Prvu
EDIIA I
Tiprit T-PAR SRL, 2008.Tiraj: 2000 ex.
Protocol clinic naional Paraliziile cerebrale la copil, Chiinu 2008
3
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ........................................................................................................ 4
PREFA ..................................................................................................................................................................... 4
A. PARTEA INTRODUCTIV .................................................................................................................................. 4A.1. Diagnosticul ...................................................................................................................................................... 4A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 5A.3. Utilizatorii ......................................................................................................................................................... 5A.4. Scopurile protocolului ....................................................................................................................................... 5A.5. Data elaborrii protocolului .............................................................................................................................. 5A.6. Data urmtoarei revizuiri .................................................................................................................................. 5A.7. Lista i informaii de contact ale autorilor i persoanelor care au participat la elaborarea protocolului .......... 5A.8. Definiiile folosite n document ......................................................................................................................... 6A.9. Datele epidemiologice ....................................................................................................................................... 7
B. PARTEA GENERAL ........................................................................................................................................... 8B.1. Nivel de asisten medical primar (medicul de familie) ................................................................................ 8B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu ................................................................................ 10(neuropediatrul) ....................................................................................................................................................... 10B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc ........................................................................................................ 12
C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT ...................................................................................................................... 14C.1.1. Algoritmul de conduit i de asisten a pacientului cu PC.......................................................................... 14C.1.2. Algoritmul de conduit i diagnosticare al pacientului cu PC la etapa prespitaliceasc .............................. 15C.1.3. Algoritmul de conduit i diagnosticare al pacientului cu PC la etapa spitaliceasc ................................... 16
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ................................................. 17C.2.1. Clasificarea PC ............................................................................................................................................ 17C.2.2. Factorii de risc .............................................................................................................................................. 18C.2.3. Profilaxia PC ................................................................................................................................................. 19C.2.4. Conduita pacientului cu PC .......................................................................................................................... 20
C.2.4.1. Anamneza .............................................................................................................................................. 21C.2.4.2. Examenul fizic ....................................................................................................................................... 23C.2.4.3. Manifestrile clinice ............................................................................................................................. 24C.2.4.4. Investigaiile paraclinice ...................................................................................................................... 26C.2.4.5. Diagnosticul diferenial ........................................................................................................................ 28C.2.4.6. Criteriile de spitalizare ......................................................................................................................... 28C.2.4.7. Tratamentul PC ..................................................................................................................................... 28
C.2.4.7.1. Tratamentul strilor de urgen n PC la etapa prespitaliceasc ................................................... 29C.2.4.7.2. Tratamentul PC la etapa spitaliceasc ........................................................................................... 29
C.2.4.8. Evaluarea handicapului n PC ............................................................................................................ 33C.2.4.9. Supravegherea pacienilor cu PC ......................................................................................................... 35C.2.4.10. Strile de urgen................................................................................................................................ 36
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ..................................................................................................................... 37
D.1. Instituiile de asisten medical primar ........................................................................................................ 37D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu ............................................................ 37D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de neuropediatrie, pediatrie i reabilitare ale spitalelor raionale, municipale i republicane ...................................................................... 38
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ...................................... 39
ANEXE........................................................................................................................................................................ 40Anexa 1. Formular de consultaie la medicul de familie pentru PC ....................................................................... 40Anexa 2. Ghidul pentru printele copilului cu paralizie cerebral .......................................................................... 41
BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................ 44
Protocol clinic naional Paraliziile cerebrale la copil, Chiinu 2008
4
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTAMP Asistena medical primarICDOSM i C Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii
Mamei i CopiluluiPC Paralizie cerebral SNC Sistem nervos centralNSG Neurosonografie transfontanelarEEG ElectroencefalografieEHIP Encefalopatie hipoxic-ischemic perinatal EMG ElectromiografieTC Tomografie computerizatRMN Rezonan magnetic nuclearLCR Lichid cefalorahidianSN Secia neurologieSNR Secia neurorecuperareTS Tratament sanatorialSATI Secia anestezie i terapie intensivFR Frecven a respiraieiFCC Frecven a contraciilor corduluiTA Tensiune arteriali.m. Intramuscular (administrare intramuscular)i.r. Intrarectal (administrare intrarectal)i.v. Intravenos (administrare intravenoas)
PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialitii Cursului de Neuropediatrie al Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind PC la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Paralizie cerebral
Exemple de diagnostic clinic:1. Paralizia cerebral spastic.
2. Paralizia cerebral ataxic.
3. Paralizia cerebral mixt.
Protocol clinic naional Paraliziile cerebrale la copil, Chiinu 2008
5
A.2. Codul bolii (CIM 10): G80-G83
A.3. Utilizatorii:
Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie). Centrele de sntate (medici de familie). Centrele medicilor de familie (medici de familie). Centrele consultative raionale (neuropediatri, pediatri). Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, pediatri i neuropediatri). Serviciile de asisten medical prespitaliceasc (echipele AMU specializate i profil
general). Seciile de neuropediatrie, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor raionale, municipale i
republicane (medici neuropediatri, pediatri, reanimatologi). Seciile de neuroreabilitare i recuperare raionale, municipale i republicane (neuropediatri,
pediatri, reabilitologi).
Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:
1. Sporirea calitii examinriilor clinice i paraclinice ale pacienilor cu PC.2. Sporirea calitii tratamentului acordat pacienilor cu PC.3. Reducerea ratei complicaiilor (edem cerebral, status epilepticus, convulsii rezistente) la
pacienii cu PC.4. Reducerea numrului de cazuri de deces prin PC.
A.5. Data elaborrii protocolului: noiembrie 2008
A.6. Data urmtoarei revizuiri: noiembrie 2010
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia deinut
Dr. Ion Ilciuc, doctor habilitat n medicin, profesor universitar
eful Cursului Neuropediatrie, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal neuropediatru al MS RM
Dr. Svetlana Hadjiu, doctor n medicin, confereniar universitar
confereniar universitar, Cursul Neuropediatrie,USMF Nicolae Testemianu
Dr. Cornelia Clci asistent universitar, Cursul Neuropediatrie,USMF Nicolae Testemianu
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
Protocol clinic naional Paraliziile cerebrale la copil, Chiinu 2008
6
Protocolul a fost discutat i aprobat
Denumirea Persoana responsabil - semntura
Cursul Neuropediatrie, USMF Nicolae Testemianu
Asociaia Neuropediatrilor din RM
Societatea tiinifico-Practic a Pediatrilor din Moldova
Asociaia Medicilor de Familie din RM
Comisia tiinifico-Metodic de profil Pediatrie
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al Ministerului Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
A.8. Definiiile folosite n document
Paralizia cerebral la copii (PC): un grup de tulburri neurologice neprogresive caracterizate printr-un control neadecvat al motilitii i de posturii, datorate unor cauze care acioneaz asupra SNC pre-, intra- sau postnatal, n primii 3-5 ani de via (perioada iniial de dezvoltare a creierului). PC sunt considerate afeciuni neprogresive, dar ntr-o continu dinamic, fiind influenate de procesul de cretere i de dezvoltare, astfel c manisfetrile clinice se pot modifica n timp. Afectarea motorie este un criteriu obligatoriu i definitoriu al PC, aceasta fiind aproape ntotdeauna nsoit de alte manifestri secundare afectrii SNC, cum ar fi: retardul mental, epilepsia, deficitele senzoriale (auditive, vizuale), tulburrile cogni tive, tulburrile de comportament etc. PC se clasific n trei tipuri majore: spastice, diskinetice i ataxice. Sunt posibile asocieri ale sindromului spastic cu cel diskinetic, mai rar cu sindromul ataxic (forme mixte). Tipurile PC, formele anatomice i caracteristicile clinice sunt prezentate mai jos [1, 9].
Protocol clinic naional Paraliziile cerebrale la copil, Chiinu 2008
7
A.9. Datele epidemiologice
PC reprezint o povar pentru societate i nu a putut fi eliminat n pofida progreselor realizate n medicin [1, 4, 9].Creterea numrului de supravieuitori provenii din prematurii cu risc crescut pentru aceast patologie, a avut ca efect majorarea numrului de cazuri de PC, n special a diplegiei spastice. Eforturile de a preveni apariia leucomalaciei periventriculare sunt pe cale de a duce la scderea ratei PC la copiii nscui prematur, la nceputul celui de-al treilea trimestru de gestaie [12, 14]. Toate eforturile pentru prevenirea PC vor trebui concentrate asupra factorilor i evenimentelor care au loc n cursul sarcinii i a travaliului [4, 9, 14].Se estimeaz c peste 100.000 de americani, sub vrsta de 18 ani, prezint un grad de dizabilitate neurologic atribuit PC [9]. n Frana i n Anglia 25% dintre, pacienii cu PC au un deficit motor important, fiind incapabili s mearg singuri i 30% prezint retard mental [1, 5, 9]. Investiia statului american pentru asistena bolnavilor cu PC constituie 5 milioane de dolari, iar pentru familiile n care exist un bolnav cu acest diagnostic trauma afectiv i povara material sunt practic inestimabile [9].Muli dintre copiii cu PC au avut un istoric de travaliu prelungit, de natere prematur sau de prezentaie pelvian i au prezentat com i convulsii n primele zile de via. Little a postulat c anomaliile motorii pe care le prezentau copiii cu PC erau urmarea naterilor patologice. n 1897, Freud sugera c PC constituie un sindrom, rezultat al unor factori prenatali care au influenat dezvoltarea ftului.Prevalena PC (forme medii i severe) este de 1,5-2,5 la 1000 de nou-nscui vii, mai ridicat n rile n curs de dezvoltare. Alte statistici prezint urmtoarele date: 7 cazuri la 100.000 de locuitori, i 1,3 cazuri la 1000 de nateri [9].Peste 90% dintre copiii cu PC ating vrsta adult [1, 9, 11].Viitorul copiilor cu PC constituie marea obsesie. Inseria socioprofesional a copiilor cu PC, care constituie scopul final, va fi cu att mai bun, cu ct eviden va fi mai precoce i mai adaptat deficienelor prezentate de acetia [1, 9].
Protocol clinic naional Paraliziile cerebrale la copil, Chiinu 2008
8
B. P
AR
TE
A G
EN
ER
AL
B
.1. N
ivel
de
asis
ten
m
edic
al
prim
ar
(med
icul
de
fam
ilie)
Des
crie
re(m
sur
i)M
otiv
e(r
eper
e)P
ai
(mod
alit
i i
con
diii
de
real
izar
e)I
IIII
I1.
Pro
filax
ia
C.2.
3
Obl
igat
oriu
:
Sup
rave
gher
ea g
ravi
delo
r di
n gr
upul
de
risc
pen
tru
PC
, cu
apli
care
a m
etod
elor
pro
fila
ctic
e (c
aset
a 3)
.
Aco
rdar
ea a
sist
ene
i fam
ilii
lor
soci
alm
ente
vu
lner
abil
e (c
aset
a 3)
.1.
Dia
gnos
ticu
l
2.2.
Sus
pect
area
di
agno
stic
ului
de
PC
i
eval
uare
a gr
adul
ui d
e af
ecta
re
a S
NC
C.2.
4.1
C.2
.4.4
Ana
mne
za p
erm
ite
susp
ecta
rea
PC
la m
ajor
itat
ea
paci
eni
lor.
Sin
drom
ul c
onvu
lsiv
est
e pr
ezen
t la
50%
din
tre
paci
eni
i cu
PC
[6,
7, 9
].S
unt p
reze
nte
sem
nele
neu
rolo
gice
pat
olog
ice
de
afec
tare
a S
NC
[1,
9]
Dia
gnos
ticu
l de
PC
nec
esit
in
vest
iga
iile
de
labo
rato
r, pa
racl
inic
e i
imag
isti
ce p
entr
u co
nfirm
are
[6, 7
].
Obl
igat
oriu
:
A
nam
neza
(ca
sete
le 6
-8).
E
xam
enul
fizi
c (c
lini
c ge
nera
l i n
euro
logi
c)
(cas
eta
9; ta
bele
le 2
, 3).
E
xam
enul
par
acli
nic
(cas
eta
10).
Rec
oman
dabi
l:
Con
sult
aia
alt
or s
peci
ali
ti (
la n
eces
itat
e).
2.2.
Lua
rea
deci
ziei
co
nsul
tai
a sp
ecia
list
ului
i/
sau
spit
aliz
are
C.2.
4.6
Obl
igat
oriu
:
P
acie
nii
sus
pec
i la
PC
obl
igat
oriu
vor
fi tr
imi
i la
con
sult
aia
neu
rope
diat
rulu
i, ca
re v
a de
cide
ne
cesi
tate
a sp
ital
izr
ii (
case
ta 1
2).
n
caz
de
urge
n
paci
entu
l va
fi s
pita
liza
t n
mod
ur
gent
n S
AT
I (c
aset
ele
13).
2. T
rata
men
tul
2.1.
Trat
amen
tul
nem
edic
amen
tos l
a do
mic
iliu
C.2.
4.7
PC
for
mel
e u
oare
, fr
bo
li c
onco
mit
ente
i s
indr
om
epil
epti
c, p
ot fi
trat
ate
cu s
ucce
s la
dom
icil
iu c
onfo
rm
indi
cai
ilor
neu
rope
diat
rulu
i [8]
.
Obl
igat
oriu
:
Reg
im d
e pr
otec
ie
(de
prev
enir
e a
trau
mat
ism
ului
).
Con
sum
area
flui
delo
r pe
ntru
men
ine
rea
unui
deb
it
urin
ar a
decv
at.
Protocol clinic naional Paraliziile cerebrale la copil, Chiinu 2008
9
III
III
R
egim
ali
men
tar:
con
sum
de
alim
ente
bog
ate
n
vita
min
e, u
or
asim
ilab
ile
i c
u po
ten
ial a
lerg
izan
t re
dus,
cu
lim
itar
ea c
ondi
men
telo
r i
a p
rodu
selo
r ir
itan
te, l
a ne
cesi
tate
cu
incl
uder
ea s
upli
men
telo
r de
fi
bre
i l
axat
ive
(tab
elul
4).
2.2.
Tra
tam
entu
l m
edic
amen
tos l
a do
mic
iliu
C.2.
4.7
Efe
ctul
cli
nic
adec
vat l
a pa
cien
ii c
u P
C p
oate
fi o
bin
ut
prin
indi
vidu
aliz
area
trat
amen
tulu
i, la
cei
cu
conv
ulsi
i re
cure
nte
ad
min
istr
area
de
anti
conv
ulsi
vant
e [1
, 8, 9
, 12
, 13]
.
Obl
igat
oriu
(m
onit
oriz
area
trat
amen
tulu
i ind
icat
de
ctr
e ne
urop
edia
trul
i d
e al
i s
peci
ali
ti):
T
rata
men
tul a
ntic
onvu
lsiv
ant:
D
iaze
pam
i.m
., i.v
. sau
i.r.,
apo
i per
os
pent
ru
toat
du
rata
acc
esul
ui (
tabe
lul 5
; ca
sete
le 1
7, 1
8).
T
rata
men
tul d
e n
tre
iner
e du
p s
topa
rea
conv
ulsi
ilor
:I
ndiv
idua
l, n
fun
cie
de
tipu
l de
conv
ulsi
i (c
aset
a 19
).
Tera
pia
sim
ptom
atic
(t
rata
men
tul a
nom
alii
lor
de to
nus
i d
e po
stur
), t
erap
ia d
e am
elio
rare
a
com
unic
rii
(ta
belu
l 5).
E
valu
area
efi
caci
ti
i tra
tam
entu
lui s
impt
omat
ic
(cas
eta
20).
3. S
upra
vegh
erea
C.2.
4.9
Se
va e
fect
ua n
col
abor
are
cu m
edic
ul n
euro
pedi
atru
.O
blig
ator
iu:
C
onfo
rm in
dica
iil
or n
euro
pedi
atru
lui
(cas
etel
e 24
, 25)
.
Protocol clinic naional Paraliziile cerebrale la copil, Chiinu 2008
10
B.2
. Niv
el d
e as
iste
n
med
ical
sp
ecia
lizat
de
am
bula
tori
u(n
euro
pedi
atru
l)D
escr
iere
(ms
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Pa
i(m
odal
iti
i c
ondi
ii d
e re
aliz
are)
III
III
1. P
rofil
axia
C.2.
3
Obl
igat
oriu
:
Info
rmar
ea m
edic
ilor
de
fam
ilie
i a
ped
iatr
ilor
de
spre
fac
tori
i de
risc
pen
tru
PC
i m
sur
ile
profi
lact
ice
i m
etod
ele
de p
reve
nire
ale
co
mpl
ica
iilo
r gr
ave
din
part
ea S
NC
n c
az d
e bo
li a
cute
, con
vuls
ii
i vac
cina
rea
copi
ilor
cu
PC
(c
aset
ele
2, 3
, 15,
17,
18,
26)
.2.
Dia
gnos
ticu
l
2.2.
Sus
pect
area
i
confi
rmar
ea d
iagn
osti
culu
i de
PC
i e
valu
area
gra
dulu
i de
afec
tare
a S
NC
C.2.
4.1
C.2.
4.4
Ana
mne
za p
erm
ite
susp
ecta
rea
PC
la m
ajor
itat
ea
paci
eni
lor.
Sin
drom
ul c
onvu
lsiv
est
e pr
ezen
t la
50%
din
tre
paci
eni
i cu
PC
[6,
7, 9
].S
unt p
reze
nte
sem
nele
neu
rolo
gice
pat
olog
ice
de
afec
tare
a S
NC
[1,
9].
Dia
gnos
ticu
l de
PC
nec
esit
in
vest
iga
iile
de
labo
rato
r, pa
racl
inic
e i
imag
isti
ce p
entr
u co
nfirm
are
[6, 7
].
Obl
igat
oriu
:
A
nam
neza
(ca
sete
le 6
-8).
E
xam
enul
fizi
c (c
lini
c ge
nera
l i n
euro
logi
c)
(cas
eta
9; ta
bele
le 2
, 3).
E
xam
enul
par
acli
nic
obli
gato
riu
(cas
eta
10).
D
iagn
osti
cul d
ifer
eni
al
(cas
eta
11).
Rec
oman
dabi
l:
Exa
men
ul p
arac
lini
c re
com
anda
bil (
case
ta 1
0).
C
onsu
lta
ia a
ltor
spe
cial
iti
(la
nec
esit
ate)
.2.
2. L
uare
a de
cizi
ei v
ersu
s ne
cesi
tate
a sp
ital
izr
ii
i/sa
u co
nsul
tai
a sp
ecia
lit
ilor
C.2
.4.6
Obl
igat
oriu
:
n
caz
de
urge
n
paci
entu
l va
fi s
pita
liza
t n
mod
ur
gent
n S
AT
I (c
aset
ele
13).
E
valu
area
cri
teri
ilor
de
spit
aliz
are
(cas
eta
12).
3. T
rata
men
tul
Protocol clinic naional Paraliziile cerebrale la copil, Chiinu 2008
11
III
III
3.1.
Trat
amen
tul
nem
edic
amen
tos l
a do
mic
iliu
C.2.
4.7
PC
, for
mel
e u
oare
, fr
bo
li c
onco
mit
ente
i s
indr
om
epil
epti
c, p
ot fi
trat
ate
cu s
ucce
s la
dom
icil
iu c
onfo
rm
indi
cai
ilor
neu
rope
diat
rulu
i [8]
.
Obl
igat
oriu
:
Reg
im d
e pr
otec
ie
(de
prev
enir
e a
trau
mat
ism
ului
).
Con
sum
area
flui
delo
r pe
ntru
men
ine
rea
unui
deb
it
urin
ar a
decv
at.
R
egim
ali
men
tar:
con
sum
de
alim
ente
bog
ate
n
vita
min
e, u
or
asim
ilab
ile
i c
u po
ten
ial a
lerg
izan
t re
dus,
cu
lim
itar
ea c
ondi
men
telo
r i
a p
rodu
selo
r ir
itan
te, l
a ne
cesi
tate
cu
incl
uder
ea s
upli
men
telo
r de
fi
bre
i l
axat
ive
(tab
elul
4).
3.2.
Tra
tam
entu
l m
edic
amen
tos l
a do
mic
iliu
C.2.
4.7
Efe
ctul
cli
nic
adec
vat l
a pa
cien
ii c
u P
C p
oate
fi o
bin
ut
prin
indi
vidu
aliz
area
trat
amen
tulu
i, la
cei
cu
conv
ulsi
i re
cure
nte
ad
min
istr
area
de
anti
conv
ulsi
vant
e [1
, 8, 9
, 12
, 13]
.
Obl
igat
oriu
(pr
escr
iere
a, m
onit
oriz
area
i c
orec
ia)
T
rata
men
tul a
ntic
onvu
lsiv
ant:
D
iaze
pam
i.m
., i.v
. sau
i.r.,
apo
i per
os
pent
ru
toat
du
rata
acc
esul
ui (
tabe
lul 5
; ca
sete
le 1
7,
18).
T
rata
men
tul d
e n
tre
iner
e du
p s
topa
rea
conv
ulsi
ilor
:I
ndiv
idua
l, n
fun
cie
de
tipu
l de
conv
ulsi
i (c
aset
a 19
).
Tera
pia
sim
ptom
atic
(t
rata
men
tul a
nom
alii
lor
de to
nus
i d
e po
stur
), t
erap
ia d
e am
elio
rare
a
com
unic
rii
(ta
belu
l 5).
E
valu
area
efi
caci
ti
i tra
tam
entu
lui s
impt
omat
ic
(cas
eta
20).
4. S
upra
vegh
erea
pe
rman
ent
C.2.
4.9
Sup
rave
gher
ea p
erm
anen
t d
e c
tre
neur
oped
iatr
u es
te
indi
cat
pac
ien
ilor
cu
PC
pen
tru
eval
uare
a ac
hizi
iil
or
neur
opsi
hom
otor
ii
i cor
eci
a de
fici
ene
lor
copi
lulu
i [1,
9]
.
Obl
igat
oriu
:
Ree
valu
area
per
iodi
c a
cri
teri
ilor
de
spit
aliz
are
(n
caz
de n
eces
itat
e a
trat
amen
tulu
i spi
tali
cesc
).
Con
sult
aia
neu
rolo
gulu
i dup
ex
amin
ril
e cl
inic
i
par
acli
nic
(ca
stel
e 24
, 25)
.
Protocol clinic naional Paraliziile cerebrale la copil, Chiinu 2008
12
B.3
. Niv
el d
e as
iste
n
med
ical
sp
italic
easc
D
escr
iere
(ms
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Pa
i(m
odal
iti
i c
ondi
ii d
e re
aliz
are)
III
III
1. S
pita
lizar
e
Doa
r fo
rmel
e u
oare
de
PC
fr
bo
li c
onco
mit
ente
i
sind
rom
epi
lept
ic, p
ot fi
trat
ate
cu s
ucce
s la
dom
icil
iu
[9].
V
or fi
spi
tali
zate
per
soan
ele
care
pre
zint
ce
l pu
in u
n cr
iter
iu d
e sp
ital
izar
e [1
, 9].
P
erso
anel
e ca
re n
eces
it
spi
tali
zare
pla
nic
n S
N
ne
cesi
t in
tern
are
[9].
C
rite
rii d
e sp
ital
izar
e (s
eci
ile
cu p
rofil
ne
urop
edia
tric
, n
spit
alel
e ra
iona
le
i mun
icip
ale)
(c
aset
ele
12, 1
3).
C
rite
rii d
e sp
ital
izar
e (s
eci
ile
neur
oped
iatr
ie, n
e-ur
orec
uper
are
din
spit
alel
e re
publ
ican
e):
cazu
rile
n
car
e nu
est
e po
sibi
l s
tabi
lire
a di
agno
stic
ului
i/
sau
trat
amen
tul l
a ni
vel r
aion
al (
mun
icip
al).
2. D
iagn
osti
cul
2.1
Con
firm
area
diag
nost
icul
ui d
e P
C
2.2
Eva
luar
ea g
radu
lui d
e af
ecta
re
C.2.
4.1
C.2.
4.5
Tact
ica
de c
ondu
it
a pa
cien
tulu
i cu
PC
i a
lege
rea
trat
amen
tulu
i med
icam
ento
s de
pind
de
grad
ul d
e af
ecta
re
i de
com
plic
aii
le b
olii
, de
fact
orii
de
tere
n (v
rst
a, c
ompl
ica
iile
i b
olil
e co
ncom
iten
te),
apr
ecie
rea
cro
ra n
une
le c
azur
i est
e po
sibi
l n
umai
n c
ondi
ii d
e st
aio
nar
[1, 3
, 5, 6
, 9].
Obl
igat
oriu
:
Ana
mne
za (
case
tele
6-8
).
Exa
men
ul fi
zic
(cas
eta
9; ta
bele
le 2
, 3).
E
xam
ene
de la
bora
tor
i im
agis
tice
obl
igat
oriu
(c
aset
a 10
).
Dia
gnos
ticu
l dif
eren
ial
(ca
seta
11)
.R
ecom
anda
bil:
A
plic
area
test
elor
scr
eeni
ng (
anex
a 1)
.
Exa
men
e de
labo
rato
r i
imag
isti
ce (
case
ta 1
0).
C
onsu
lta
ia a
ltor
spe
cial
iti
(la
nec
esit
ate)
.3.
Tra
tam
entu
l3.
1 Tr
atam
entu
lne
med
icam
ento
s
C.2.
4.7
Obl
igat
oriu
:
Reg
im d
e pr
otec
ie
(de
prev
enir
e a
trau
mat
ism
ului
).
Con
sum
area
flui
delo
r pe
ntru
men
ine
rea
unui
deb
it
urin
ar a
decv
at.
R
egim
ali
men
tar:
con
sum
de
alim
ente
bog
ate
n
vita
min
e, u
or
asim
ilab
ile
i c
u po
ten
ial a
lerg
izan
t re
dus,
cu
lim
itar
ea c
ondi
men
telo
r i
a p
rodu
selo
r ir
itan
te, l
a ne
cesi
tate
cu
incl
uder
ea s
upli
men
telo
r de
fi
bre
i l
axat
ive
(tab
elul
4).
Protocol clinic naional Paraliziile cerebrale la copil, Chiinu 2008
13
III
III
3.2.
Tra
tam
entu
l med
icam
ento
s3.
2. T
rata
men
tul
med
icam
ento
s sim
ptom
atic
al
PC
C.2.
4.7
Tra
tam
ente
le n
euro
met
abol
ic, d
econ
trac
tura
nt,
anti
conv
ulsi
vant
, reb
oran
t a S
NC
, tro
fice
mus
cula
re,
com
bate
rea
i p
reve
nire
a m
alnu
tri
iei,
com
bate
rea
hipe
rsal
iva
iei,
med
ica
ia a
ntir
eflux
gas
troe
sofa
gian
, pr
even
irea
i t
rata
men
tul c
onst
ipa
iei,
trat
amen
tul
defi
cite
lor
senz
oria
le.
Tra
tam
entu
l ant
icon
vuls
ivan
t de
sus
iner
e co
ntin
u p
n
la n
orm
aliz
area
EE
G [
3, 9
, 11,
13]
.
Obl
igat
oriu
:
Tra
tam
ent a
ntic
onvu
lsiv
ant:
D
iaze
pam
i.m
., i.v
. sau
i.r.,
apo
i per
os
pent
ru
toat
du
rata
acc
esul
ui
(tab
elul
5, c
aset
ele
17, 1
8).
T
rata
men
t de
ntr
ein
ere
dup
sto
pare
a co
nvul
siil
or:
I
ndiv
idua
l, n
fun
cie
de
tipu
l de
conv
ulsi
i (c
aset
a 19
).
Tera
pia
sim
ptom
atic
(t
rata
men
tul a
nom
alii
lor
de to
nus
i d
epos
tur
), te
rapi
a de
am
elio
rare
a
com
unic
rii
(ta
belu
l 5).
E
valu
area
han
dica
pulu
i i a
efi
caci
ti
i tr
atam
entu
lui s
impt
omat
ic (
case
tele
20,
21)
.4.
Ext
erna
rea
L
a pa
cien
tul c
u P
C f
r
boli
con
com
iten
te, p
e fu
ndal
ul tr
atam
entu
lui a
decv
at, s
urvi
ne s
tabi
liza
rea
clin
ic.
n
une
le c
azur
i PC
(co
nvul
sii r
ebel
e) p
ot a
vea
o ev
olu
ie p
rogr
esiv
.
Ext
erna
rea
paci
entu
lui s
e re
com
and
dup
su
prim
area
con
vuls
iilo
r i
a m
anif
est
rilo
r ne
urol
ogic
e [1
, 9].
Obl
igat
oriu
:
Eva
luar
ea c
rite
riil
or d
e ex
tern
are
(cas
etel
e 24
, 25)
.
Eli
bera
rea
extr
asul
ui d
in f
oia
de o
bser
vai
e ca
re v
a co
nin
e ob
liga
tori
u:
d
iagn
osti
cul p
reci
zat d
esf
ura
t;r
ezul
tate
le in
vest
iga
iilo
r i
trat
amen
tulu
i efe
ctua
t;r
ecom
and
rile
exp
lici
te p
entr
u p
rin
i i p
entr
u m
edic
i (ca
seta
27)
.
Protocol clinic naional Paraliziile cerebrale la copil, Chiinu 2008
14
C.1. ALGORITMUL DE CONDUIT
C.1.1. Algoritmii de conduit i de asisten a pacientului cu PC
Protocol clinic naional Paraliziile cerebrale la copil, Chiinu 2008
12
Caz de PC
PC diskinetice(adesea asociaz spasticitate).
PC (formele spastice) Iritabilitate, hiperexitabilitate n repaus, tresriri, trepidaii ale membrelor, crize de redoare, asimetrie a gesturilor, degetele pot fi strnse n pumn, hipertonus muscular, persist reflexele arhaice, brusc extensiune a capului, nu se realizeaz achiziiile neuropsihice i motorii, epilepsia se asociaz frecvent (status epilepticus, edem cerebral).
Asistena nou-nscutului cu risc crescut de PC se face n maternitate, seciile de patologie i neurologie a nou-nscuilor, apoi evidena efectuat de medicul de familie i/sau medicul neuropediatru.
1. La copilul cu PC va fi evaluat periodic handicapul neuropsihomotor i manifestrile asociate. 2. Tratamentul copiilor cu PC va fi ndelungat, complex (de ctre un colectiv de specialiti de profiluri diferite). 3. Vor fi evaluate periodic achiziiile fcute de copil pe fondalul tratamentului administrat. 4. Terapia va avea ca obiectiv dezvoltarea motorie, minimalizarea contracturilor, crearea condiiilor ca terapia s
se continue i eventual s fie inclus i n programul colar. 5. Pacienii cu PC necesit tratament psihologic de durat. 6. Terapia psihologic se adreseaz i familiei unde este un copil cu PC.
C.1. ALGORITMUL DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de conduit i de asisten a pacientului cu PC
Copiii cu diagnosticul confirmat de PC se trateaz incontinuu ambulator i/sau n condiii de staionar (SN, SNR): 1. n funcie de forma PC. 2. n funcie de manifestrile asociate PC. 3. n funcie de vrsta copilului. 4. n funcie de condiiile socio-economice ale familiei.
Nou-nscut n termen, factori de risc: 1. factori antegestaionali (intervalul lung ntre ciclurile menstruale, intervalul scurt ntre sarcini, intervalul lung ntre sarcini, antecedente de avorturi spontane i moartea ftului intrauterin, antecedente familiale de PC, boli metabolice, boli genetice, sarcini gemelare; 2. factori prenatali (factori ce intervin anterior sarcinii, n cursul sarcinii, n cursul travaliului i expulziei, n perioada perinatal); 3. factori intra i perinatali (corioamniotita, prezentaiile anormale, EHIP etc.).
PC mixte, asociaz spasticitatea i atetoza sau spasticitatea i ataxia.
Nou-nscut prematur, factori de risc: 1. factori antenatali (anastomoze vasculare placentare, sarcina gemelar, hemoragiile antepartum); 2. factori intranatali (inflamaia cordonului ombilical, corioamniotita); 3. factori ce acioneaz imediat postnatal (prematuritatea, acidoza, scorul Apgar sczut, asfixia la natere, hemoragia intracranian, hipotensiunea arterial, indicaia tratamentului transfuzional, ventilaia mecanic, canal arterial persistent, septicemia neonatal, enterocolita necrotizant, interveniile chirurgicale.
Diagnosticul de PC este confirmat prin examene clinice (anomalii ale performanelor neuropsihomotorii) i paraclinice (ischemii cerebrale, hemoragii intracerebrale, intraventriculare, leucomalacia periventricular, imagini cavitare, encefalomalacie multicistic, hidrocefalie, malformaii cerebrale etc.
Cauze prenatale (factori genetici).
Sindromul distonic 10% din PC (adesea asociaz spasticitate, din asfixia sever i icter nuclear, rar cauze genetice).
PC ataxice, asociaz hipotonie tradus prin absena susinerii capului, hiporeflexie, micarea lent a ochilor, incapacitatea de coordonare a micrilor voluntare, 10-15% din PC.
Atetoza dubl (coreoatetoza) (din icter neclear i hipoxie) 15-20% cazuri n PC.
Protocol clinic naional Paraliziile cerebrale la copil, Chiinu 2008
15
C.1.2. Algoritmul de conduit i de diagnosticare a pacientului cu PC la etapa prespitaliceasc
Protocol clinic naional Paraliziile cerebrale la copil, Chiinu 2008
13
C.1.2. Algoritmul de conduit i de diagnosticare a pacientului cu PC la etapa prespitaliceasc
Prima vizit
Examinri
CLINICE Anamneza
- Antecedente cerebrale ante-, peri- sau postnatale, criz convulsiv - Antecedente neurologice anterioare - Boli concomitente
Examen fizic i neurologic
PARACLINICE Analiza general a sngelui Sumarul urinei Analiza electrolitic a sngelui (Ca++) Analiza biochimic a sngelui: ureea, creatinina, bilirubina i fraciile ei, ALT, AST Glicemia Oftalmoscopia NSG Consultaiile specialitilor din alte domenii (pediatru, oftalmolog, otorinolaringolog, genetician, ortoped, psihiatru, psiholog, logoped etc.)
EVALUAREA GRADULUI DE AFECTARE - Starea de contien - Manifestrile cardiovasculare (TA, FCC) i respiratorii (FR) - Manifestrile neurologice - Complicaii
Spitalizarea pacientului cu PC
Nu necesit spitalizare
Iniierea tratamentului la domiciliu
Contact telefonic a 2-a zi (dup 24 de ore de la iniierea tratamentului)
A doua vizit activ (peste 48 de ore de la iniierea tratamentului)
Criteriile de spitalizare urgent: Vrsta < 2 ani; Retardul n dezvoltarea neuropsihomotorie, crize convulsive; Imposibilitatea vizitei precoce a medicului la domiciliu; Necesitatea de a exclude sau confirma o patologie cerebral; Necesitatea de a investiga i trata PC cu accese convulsive frecvente; Criza epileptic, cu manifestri focale; Criza epileptic asociat cu anomalii neurologice postcritice i afectarea strii de contien; Criza epileptic cu anomalii neurologice postcritice, afectarea strii de contien i status epilepticus, edem cerebral acut; Condiii inadecvate de ngrijire a copilului la domiciliu. Prezena cel puin al unui dintre criteriile de spitalizare n SATI; Afectarea strii de contien; Retardul n dezvoltarea neuropsihomotorie, crize convulsive; Accese convulsive frecvente, recurente, cu grad sever de afectare
Aprecierea eficacitii tratamentului Reevaluarea necesitii spitalizrii
Pacientul trebuie spitalizat!
Necesitt spitalizai copiii cu PC: Pn la vrsta de 1 an 4 ori/an. Supravegheai lunar de meficul de familie i neuropediatru.
Cu vrsta ntre 1 i 3 ani 4 ori/an. Cu vrsta ntre 3 i 18 ani 2 ori/an (SN, SNR) i 2 ori TS.
Protocol clinic naional Paraliziile cerebrale la copil, Chiinu 2008
16
C.1.3. Algoritmul de conduit i diagnostic al pacientului cu PC la etapa spitaliceasc
Protocol clinic naional Paraliziile cerebrale la copil, Chiinu 2008
14
C.1.3. Algoritmul de conduit i diagnostic al pacientului cu PC la etapa spitaliceasc Nu Da Nu
Copil ndreptat pentru spitalizare cu PC 1 lun-18 ani
Sunt prezente criteriile: 1. Neachiziionarea performanelor neuropsihomitorii ale copilului, anomaliile de tonus muscular i postur 2. Criz convulsiv focalizat 3. Criz convulsiv generalizat 4. Status neurologic cu schimbri patologice 5. Sunt prezente antecedentele neurologice
Toate formele de PC necesit spitalizare n mod planic
1. Evaluare pentru determinarea cauzei anormalitilor neurologice 2. Tratamentul adecvat al maladiei, dac a fost depistat 3. Tratament simptomatic 4. Dup necesitate: electroliii serici (Ca, Mg, P), glicemia 5. Dup necesitate: radiografia cranian, oftalmoscopia, EEG, NSG, TC/RMN
Va fi confirmat prezena PC, manifestrile asociate PC (convulsii, tulburri cognitive, de vorbire, malnutriie, hipersalivaie, reflux gastroesofagian, deficite senzoriale etc.)
Consultaia neurologului
Consultaia gastrologului
Consultaia ortopedului
Consultaia psihologului
Consultaia ORL-istului i a surdologului
Identificarea dereglrilor de vorbire i corecia lor
Identificarea anomaliilor auditive i corecia lor
Vrsta 1 lun 1 an / 4 ori/an (n SN)
Vrsta 13 ani / 4 ori/an (n SN i SNR)
Vrsta 318 ani / 2 ori/an (n SN, SNR) i 2 ori/an TS
Administrarea tratamentului simptomatic
Administrarea tratamentului antireflux
Identificarea scoliozei, a contracturilor, dislocaiilor articulare i administrarea tratamentelor ortopedice de corecie a anomaliilor de postur (atele ghipsate, bandaje, corsete, sau operaii corectoare)
Connsultaia fizioterapeutului, kinetoterapeutului
Dezvoltarea deprinderilor privind funcia motorie oral, percepia vizual, activitile zilnice
Tratament psihologic de durat, msuri
Dezvoltarea posturii, mersului, prin utilizarea unor aparate pentru staiune i mers
Tratamentul psihologic al familiei Consultaia psihiatrului
Consultaia pediatrului (n caz de patologie somatic)
Consultaia geneticianului
Consultaia logopedului
Identificarea dereglrilor cognitive i corecia lor
Evaluarea posibilitii de administrare a masajului difereniat, terapiei ocupaionale i fizice Consultaia oculistului
Identificarea anomaliilor vizuale i corecia lor
Protocol clinic naional Paraliziile cerebrale la copil, Chiinu 2008
17
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea PC [9, 15]
Caseta 1. Clasificarea clinic
G80.0-80.2 PC forme spasticeG80.0 Paralizia cerebral spastic; G80.1 Diplegia spasticG80.2 Hemiplegia infantil
G80.3 Paralizia cerebral diskinetic G80.4 Paralizia cerebral ataxic G80.8 Alte paralizii cerebrale infantile (Sindroame mixte de PC) G80.9 Paralizia cerebral infantil, fr precizare G 81 HemiplegiaG81.0 Hemiplegia flascG81.1 Hemiplegia spasticG81.2 Hemiplegia, fr precizare
G82 Paraplegia i tetraplegia G82.0 Paraplegia flascG82.1 Paraplegia spasticG82.2 Paraplegia, fr precizareG82.3 Tetraplegia flascG82.4 Tetraplegia spasticG82.5 Tetraplegia, fr precizare
G83 Alte sindroame paraliticeG83.0 Diplegia membrelor superioareG83.1 Monoplegia unui membru inferiorG83.2 Monoplegia unui membru superiorG83.3 Monoplegie, fr precizareG83.4 Sindromul cozii de cal (vezic neurogen)G83.8 Alte sindroame paralitice precizate (Paralizia Todd: postcritic, epileptic)G83.9 Sindromul paralitic, fr precizare
Tabelul 1. Clasificarea PC n funcie de form, tipul i de manifestrile clinice
Tipul Forma anatomic Caracteristici
Spastic
Diplegie spastic Afectarea celor patru membre, dar mai sever a mem-brelor inferioare
Tetraplegie Afectarea egal, sever, a celor patru membre Hemiplegie Afectarea unui hemicorp. n majoritatea cazurilor, extre-
mitatea superioar este mai afectat dect cea inferioar
Paraplegie Afectarea membrelor inferioare. Forma pur este rar
Protocol clinic naional Paraliziile cerebrale la copil, Chiinu 2008
18
Diplegie aton Este ntlnit, n special, la copiii mici, la care elementul dominant este hipotonia generalizat, asociat cu refle-xe osteotendinoase normale sau hiperkinetice i retard al dezvoltrii psihomotorii, flexiunea coapselor pe abdomen n momentul n care copilul este susinut n poziie ver-tical de la nivelul axilelor (semnul Foerster). Diplegia aton nu este nregistrat la copiii mari. Care odat cu creterea tonusului muscular se contureaz tabloul de di-plegie spastic.
Diskinetic
Coreoatetoza Micri atetozice, vermiculare, ondulante, predomin n segmentele distale
Distonia Tonus muscular crescut, care alterneaz cu hipotonia muscular
Ataxic Ataxie, hipotonie muscularMixt Asocierea a dou sau a trei tipuri de manifestri motorii
C.2.2. Factorii de risc
Caseta 2. Factori de risc cu care se poate asocia debutul unei PC
Rude de gradele I sau II, cu un istoric de PC. Avorturi spontane, precedente naterii. Moarte ftului n uter. Tratament matern cu hormonii tiroidieni sau cu estrogeni n timpul sarcinii. Prezen a unei infecii intrauterine la mam sau a altei boli. Sarcin gemelar. Prezentaii patologice. Scor Apgar redus. Tulburri ale ritmului cardiac al ftului i malformaiile congenitale. Convulsii neonatale recurente. Boli metabolice, genetice. Condiii insuficiente de ngrijire. Retard neonatal > 28 zile. Retard n dezvoltarea neuropsihomotorie. Asfixie neonatal. Circulare de cordon ombilical. Anastamoze vasculare placentare. Hemoragiile ante partum. Inflamaia cordonului ombilical. Corioamniotit. Indicaia tratamentului transfuzional la natere, ventilaie mecanic, asfixie la natere,
hemoragie intracranian, hipotensiune arterial, septicemie neonatal, enterocolit necrozant, intervenii chirurgicale etc.
Greutate mic la natere i vrst gestaional mic.
Protocol clinic naional Paraliziile cerebrale la copil, Chiinu 2008
19
C.2.3. Profilaxia PC
Caseta 3. Profilaxia PC
Profilaxia factorilor ce intervin anterior sarcinii: antecedente obstetricale n sarcinile/naterile precedente;istoric de insuficien fetal i fetoplacentar;cicluri menstruale lungi;avorturi spontane n anamnez;sarcini extrauterine;hipertensiune arterial indus de sarcin;preeclampsie;metroragie n sarcin;oligoamnios;eminen de avort etc. Profilaxia factorilor ce intervin n cursul sarcinii: ridicarea nivelului socio-economic al
familiilor vulnerabile. Evitarea factorilor teratogeni, care ar aciona asupra mamei i ftului n perioada sarcinii. Evitarea tratamentului matern cu hormoni tiroidieni sau cu estrogeni n timpul sarcinii (la
posibilitate). Efectuarea consultaiilor genetice a familiilor din grupul de risc pn la sarcin, pentru
prevenirea sindroamelor genetice, a anomaliilor cromozomiale, a malformaiilor cerebrale. Diagnosticare n perioada prenatal precoce a sindroamelor genetice, a anomaliilor
cromozomiale, a malformaiilor cerebrale. Diagnosticare n al 2-lea trimestru de sarcin a infeciilor intrauterine, a retardului n creterea
fetal, a sarcini gemelare i a insuficiena placentar. Profilaxia prezentaiilor fetale anormale n timpul sarcinii i al naterii. Profilaxia i tratamentul dezlipirii premature a placentei. Prevenirea complicaiilor n timpul travaliului i al expulsiei, naterea prin incizie cezarian
a feilor macrosomi, gemelari. Evaluarea corect a nou-nscuilor cu un scor Apgar redus, cu tulburri ale ritmului cardiac,
cu encefalopatie perinatal hypoxic-ischemic i cu malformaii congenitale. Tratamentul convulsiilor neonatale recurente, ca factor de prognostic care anticipeaz
perinatal apariia ulterioar a PC. Evitarea problemelor perinatale: septicemie;infeciile SNC;traumatismul obstetrical;asfixia;prematuritatea. Precocitatea tratamentului (la copii cu vrsta 0-5 ani) a:meningitelor;traumatismelor craniocerebrale;intoxicaiilor acute etc.
Protocol clinic naional Paraliziile cerebrale la copil, Chiinu 2008
20
C.2.4. Conduita pacientului cu PC
Caseta 4. Conduita pacientului cu PC (exemple de diagnostic) PC tipul spastic, diplegie spastic (hemiplegie, paraplegie, diplegie aton). PC tipul diskinetic (coreoatetoz, distonie). PC tipul ataxic. PC tipul mixt. Toate formele se asociaz cu retard mental de diferit grad de pronunie, n 50-70% cu
sindroame epileptice.
Caseta 5. Obiectivele procedurilor de diagnostic n PC
Identificarea anomaliilor neurologice sau metabolice n cazul PC. Identificarea etiologiei PC. Estimarea factorilor de risc pentru evoluia nefavorabil a PC.
Caseta 6. Procedurile de diagnosticare n PC
Anamneza. Examenul clinic complet, inclusiv examenul neurologic. Investigaiile de laborator i paraclinice. EEG, NSG, TC/RMN. Consultaia:Neurologului.Psihiatrului.Pediatrului.Gastrologului.Geneticului.Endocrinologului.Ortopedului.Oftalmologului (oftalmoscopia).Surdologului (otoscopia).Logopedului.Psihologului.Acupuncturistului.Fizioterapeutului.Kinetoterapeutului.
Caseta 7. Paii obligatorii n conduita pacientului cu PC
Determinarea gradului de afectare a SNC al copilului:determinarea etiologiei PC (debuteaz cu istoricul sarcinii i de naterii, cercetndu-se pre-
zena unor hemoragii, infecii sau a altor factori care au contribuit la realizarea handicapului neuromotor etc.);
identificarea anomaliilor neuromotorii i cognitive;manifestri de impregnare neurologic (hiperexcitabilitate, hipoactivitate, tresriri);tonusul anormal sau ntrzierea n dezvoltarea psihomotorie pe care o prezint copilul;manifestrile neurologice (anomalii ale tonusului muscular, persistena anormal a reflexelor
arhaice, micarea ochilor lent i asinergie cap-ochi; prehensiunea poate fi ntrziat sau anormal;persistena anomaliilor neurologice (n PC spastice semnele sunt persistente i importante);
Protocol clinic naional Paraliziile cerebrale la copil, Chiinu 2008
21
creterea tonusului muscular (n PC spastice tonusul este crescut, n lam de briceag" la fle-xiunea sau extensiunea membrului afectat; iniial se noteaz o rezisten, urmat de o cedare brusc).
Prezena contracturilor (din cauza persistenei anomaliilor de tonus, contracturile se dezvolt n timp, n special la nivelul articulaiilor oldului, genunchilor i gleznelor).
Exagerarea reflexelor osteo - tendinoase, nsoite de clonus.Prezena semnului Babinski.Persistena reflexelor arhaice (acestea se constat n mod normal la sugari, n primele 3-6
luni de via, dar apoi dispar prin dezvoltarea activitii corticale, la copiii cu PC nu numai c sunt persistente peste vrsta de 3-6 luni, dar, de obicei, sunt obligatorii, astfel nct copilul este inapt de a iei din postura reflex).
Prezena diskineziilor (n PC diskinetice semnele clinice sunt mai variabile modificndu-se cu starea tensional a copilului, cu somnul, cu micrile voluntare).
Creterea sau diminuarea tonusului (se noteaz rigiditate extrapiramidal cu prezena fe-nomenului roii dinate" i, mai puin comun, distonie. n starea rigid" exist un tonus constant crescut, din care copilul poate fi scos prin extensia sau flexia rapid a extremitii afectate).
Spre deosebire de PC spastice, care sunt asimetrice, PC extrapiramidale sunt simetrice;Reflexele osteotendinoase pot fi normale sau exagerate, nu exist clonus sau semnul Babinski;Reflexele arhaice pot fi mult mai evidente i persist timp mai ndelungat dect n PC spas-
tice, n completarea examenului fizic trebuie efectuat o evaluare a dezvoltrii neurologice.Manifestri convulsive (crize generalizate: tonice, tonicoclonice, clonice, atonice), crize fo-
cale sau unilaterale), prezena convulsiilor recurente.Manifestri neurovegetative (respiratorii, aritmii, cianoz; vasomotorii (accese de paloare);Efectuarea testelor vizuale i auditive, n scopul detectrii unor anomalii specifice.Efectuarea testrii psihologice, se va evalua funcia intelectual, dei este greu de efectuat
dac copilul prezint deficite motorii i de comunicare importante.Efectuarea testelor de inteligen la sugari, bazate pe activitatea vizual i motorie, dau un
tablou incorect, iar testarea copiilor mari poate fi compromis de tulburrile de vorbire i de limbaj (mai sigure sunt testele Leiter, teste neverbale de inteligen).
Evaluarea deficitelor motorii, de limbaj, senzoriale i gsirea unor strategii adecvate pentru testarea funciei cognitive si pentru stabilirea unui program terapeutic.
Prezena tulburrilor cognitive, deficitelor senzoriale, tulburrilor de comunicare.Prezena problemelor de alimentare, tulburrilor de comportament i afective. Investigarea obligatorie privind criteriile de spitalizare, bolile concomitente. Alctuirea i stabilirea unui program terapeutic bine definit.
C.2.4.1. AnamnezaCaseta 8. Recomandri pentru culegerea anamnezei
Culegerea anamnezei este o etap deosebit de valoroas i important n aprecierea maturaiei SN la copilul cu PC.
Examenul neurologic este foarte dificil din cauza multitudinii aspectelor care au semnificie n stabilirea diagnosticului i derularea lor n timp.
Uneori simptomatologia neurologic obiectiv la aceast vrst poate fi minor, ceea ce nu exclude ns unele anomalii motorii sau psihomotorii relevate doar n anamnez.
Cauze din partea mamei: afeciunile materne ca diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, toxemia gravidic, bolile pulmonare cronice, anemia, dezlipirea prematur a placentei, he-matomul retroplacentar etc.); luarea medicamentelor n timpul sarcinii; disgravidia precoce.
Protocol clinic naional Paraliziile cerebrale la copil, Chiinu 2008
22
Hemoragia matern sau proteinuria tardiv n graviditate. Hipertiroidismul matern, retardul mental sau convulsiile. Infeciile n timpul graviditii. Evoluia sarcinii (patologic). Tipul de prezentare n momentul naterii. Termenul la care s-a produs naterea. Patologia naterii (travaliul i expulzia): prezentaia pelvian sau cu picioarele, travaliul pre-
lungit, procidena de cordon, extracia dificil, anestezia n timpul travaliului. Naterea complicat. Problemele vasculare sau respiratorii n timpul naterii pot cteodat
s fie primele semne c copilul a suferit leziunea cerebral sau c creierul copilului nu este dezvoltat normal. Astfel de complicaii pot cauza dereglri cerebrale permanente.
Patologia fetal: naterea prematur, maladiile congenitale de cord, anemiile hemolitice prin izoimunizare, cu niveluri crescute de bilirubin n lichidul amniotic.
Apariia primei respiraii, scorul APGAR (scorul Apgar sczut timp de primele 10-20 de mi-nute dup natere permite a considera acesta ca un semn important de probleme neurologice poteniale).
Insuficiena de oxigen sau trauma cerebral n timpul travliului. Accidentele vasculare cerebrale. Greutate mic la natere i natere prematur. Riscul apariiei PC este nalt printre copii care
cntresc sub 800-2500 g la natere i printre copiii care sunt nscui nainte de 37 sptmni de graviditate. Riscul crete cnd greutatea ponderal scade.
Naterile multiple. Malformaiile sistemului nervos (microcefalia). Dezvoltarea patologic intrauterin a SN
pune probleme severe de digenezii cerebrale, care constituie o cauz de PC. Icterul copilului i Rh incompatibilitatea. Convulsiile nou-nscutului. Copilul care face convulsii prezint risc nalt de a fi diagnosticat
mai trziu cu PC. Caracteristicile antropometrice, greutatea la natere i perimetrul cranian. Gradul de maturizare a sistemului nervos central se poate stabili prin urmrirea dezvoltrii
psihomotorii a copilului n perioada 0-3 ani, adic n perioada, cnd se termin maturizarea anatomic a SNC.
Aprecierea gradului de maturizare a sistemului nervos este o etap obligatorie a examenului neurologic la vrsta copilriei, la sugar, simptomele neurologice pot s lipseasc sau pot fi foarte slab exprimate.
Realizarea achiziiilor de dezvoltare neuropsihic pe etape de vrst (cnd a nceput s in capul, s ad, s mearg, primele silabe, primele cuvinte). Dac zmbete, ce-l face pe copil s zmbeasc sau s rd, este o ntrebare substanial, deoarece un copil fr rspuns pozitiv la asemenea stimulri, poate avea probleme de ntrziere a dezvoltrii neuropsihice serioase, deficit senzorial etc.
Bolile copilului, care intervin n primii 3-5 ani de via (meningita purulent, traumatismele craniocerebrale, ocluzia arterelor sau a venelor cerebrale, intoxicaiile).
Debutul bolii (acut sau insidios, de la natere, dup natere, cnd anume). Semnele bolii (deficit psihoverbal sau motor, crize convulsive). Debutul crizei convulsive i durata crizei convulsive; Descrierea crizei convulsive (tip, localizare, asociat sau nu cu pierderea contienei). Prezena/absena fenomenului de urinare spontan. Mucarea limbii. Durata perioadei postcritice. Deficitul motor tranzitoriu sau permanent (paralizia Todd) n perioada postcritic.
Protocol clinic naional Paraliziile cerebrale la copil, Chiinu 2008
23
Manifestrile neurologice postcritice (copilul este mai "moale", nereceptiv la joac). Crizele convulsive anterioare. Repetarea crizei convulsive n aceeai zi. Evidenierea factorilor de risc pentru recurena crizei convulsive:vrst mic de debut; reinerea n dezvoltarea neuropsihic;anomaliile de alimentaie;frecvena anomaliilor somatice; tulburrile comportamentale i afective. Bolile cronice n antecedente. Infeciile recurente n antecedente.
C.2.4.2. Examenul fizicCaseta 9. Regulile examenului fizic n PC
Examen fizic complet. Examen neurologic: Starea de contien, comportamentul.Anomaliile tonusului muscular.Persistena anormal i exagerarea reflexelor arhaice.Micarea ochilor lent i asinergie cap-ochi.Prehensiunea poate fi ntrziat sau anormal: incoordonarea vizual-manual, deschiderea
incomplet a minilor, scparea uoar a obiectelor din mini, absena pensei police-index.Retardul achiziiilor tonusului axial.Prezena hipertoniei cu reflexe osteotendinoase exagerate.Epizoade de distonie determinate de o brusc schimbare a poziiei.Rigiditate de decerebrare.ntrzierea sau chiar imposibilitatea realizrii staiunii n ezut.Absena sinergiei picioare-mini, absena reaciei de echilibru i de protecie.Micri atetozice i distonii.Prezena spasticitii i a semnelor extrapiramidale.Prezena tulburrilor cognitive, retard mental, deficitelor senzoriale (tulburri de vedere i
de auz), tulburrilor de comunicare i de vorbire.Prezena sindromului epileptic i a convulsiilor recurente.Problemele de alimentaie (reflexul de supt slab, tulburarea coordonrii mecanismului
de deglutiie, a reflexului tonic de mucare, protruzia exagerat a limbii, hipersalivaia, constipaia) i tulburrile de comportament i afective.
Not: Tabloul clinic al PC este foarte variat n funcie de etiologie, vrst, boli concomitente, reactivitatea organismului gazd.
Protocol clinic naional Paraliziile cerebrale la copil, Chiinu 2008
24
C.2.4.3. Manifestrile clinice
Tabelul 2. Particularitile clinice ale PC n funcie de vrst
Vrsta Manifestrile clinice
ntre 0 si 3 luni
Examenul clinic poate identifica unele semne de alarm: n repaus copilul pare anormal de iritat i hiperexcitabil; el prezint tresriri
si/sau trepidaii ale membrelor, spontan sau la stimuli minori, senzitivi (atin-gerea copilului, luarea n brae) sau senzoriale (zgomote, lumin); copilul prezint crize de redoare, spontan sau n cursul ipetelor sau al unei excitaii.
Se poate nota uneori o asimetrie a gesturilor; un membru (de obicei, mem-brul superior) sau mai multe membre par mai puin active; se poate ca la o mn degetele s fie strnse n pumn cvasipermanent, n comparaie cu cealalt mn care are motilitate normal.
Examenul neurologic poate evidenia: Anomaliile ale tonusului: hipotonie tradus prin absena susinerii capului
sau prin caracterul su imperfect; hipertonie; asimetria tonusului cefei (mai rare); la nivelul membrelor se poate nota o hipertonie uni- sau bilateral i mai ales limitarea micrilor segmentare pasive; hipotonie uni- sau bilate-ral (mai frecvent).
Persistena anormal i/sau exagerarea reflexelor arhaice. Micarea ochilor lent i asinergie cap-ochi.
Ctre 4-6 luni Examenul neurologic Poate evidenia anomalii cu valoare de orientare. Prehensiunea poate fi ntrziat sau anormal. Retardul achiziiilor tonusului axial se poate prelungi pn la vrsta de 18
luni i uneori peste aceast vrst (cu ct hipotonia este mai prelungit, cu att PC este mai sever).
Absena sau instabilitatea susinerii capului Hipotonia trunchiului (copilul nu poate sta n ezut); Poate fi o hipertonie a trunchiului i a cefei cu opistotonus sau cu un tonus
axial simetric. n locul hipotoniei fiziologice a membrelor poate fi prezent o hipertonie. Reflexele osteotendinoase sunt normale sau chiar exagerate chiar n caz de hipotonie i pot fi diminuate n caz de hipertonie accentuat (da-
torit exagerrii tonusului). De la vrsta de 2 luni pot fi episoade de distonie determinate de o brusc
schimbare a poziiei; brusca extensie a capului determin o rigiditate de decerebrare" tranzitorie; pe msur ce hipertonia se dezvolt, aceste episoa-de devin mai puin frecvente i mai greu de declanat.
Persistena anormal a reflexelor arhaice este franc patologic.
Dup vrsta de 8 luni
Examenul neurologic Certitudinea diagnosticului de PC este posibil prin o semiologie franc pa-
tologic. Anomaliile prehensiunii sunt diverse; incoordonarea vizual-ma-
nual;deschidere incomplet a minilor face prehensiunea dificil si stnga-ce", cu scparea" uoar a obiectelor din mini; absena pensei police-index.
Ctre 8-9 luni, n cursul prehensiunii poate aprea o poziie atetozic a minii.
Protocol clinic naional Paraliziile cerebrale la copil, Chiinu 2008
25
Hipotonia axial determin ntrzierea sau chiar imposibilitatea realizrii staiunii n ezut; se pot ntlni hipertonia i asimetria tonusului axial. Spas-ticitatea membrelor, retraciile consecutive pot antrena atitudini particulare.
Se noteaz absena sinergiei picioare-mini, absena reaciei de echilibru i de protectie (reacia de plonjon, reacia parautei).
Ctre 8-9 luni se pot observa micri atetozice i distonii.
Not: Diagnosticul precoce al PC este frecvent foarte dificil n primele 3-4 luni de via, chiar dac
copilul este purttorul" unei leziuni cerebrale ante- sau perinatale.Un diagnostic etiologic cert de PC nu este posibil doar n baza datelor clinice i de laborator;Analiza semiologiei neurologice precizeaz natura tulburrilor si topografia lor.
Tabelul 3. Particularitile clinice n dependen de forma PC
Forma Manifestrile clinice
Sindromul spastic
Paralizia prin leziunea neuronului motor central ocup un teritoriu ntins, dnd natere unei hemiplegii sau paraplegii.
Muchii paralizai n urma leziunii neuronului motor central sunt spastici. Spasticitatea se traduce prin rezisten la executarea micrilor pasive; con-tractura predomin la membrul superior pe muchii flexori, iar la membrul inferior pe muchii extensori; att la membrul superior ct i la cel inferior contractura predomin asupra musculaturii distale.
n contractura piramidal, rezistena ntmpinat la mobilizarea pasiv este redus la nceputul micrii, apoi crete pe msur ce muchiul este ntins; dac cu toat aceast rezisten mrit se continu mobilizarea pasiv, la un moment dat contractura cedeaz brusc, constituind fenomenul lamei de briceag". n contractura piramidal segmentele mobilizate pasiv tind s revin la poziia iniial.
Contractura piramidal se nsoete de parez, exagerarea reflexelor, clonus, semnul Babinski.
Atrofiile musculare lipsesc sau sunt discrete [2, 9].
Hemiplegia cerebral
Se numete hemiplegie sindromul caracterizat prin pierderea motilitii vo-luntare a unei jumti a corpului. Hemiplegia este datorat leziunii unila-terale a cii piramidale, la un nivel oarecare de-a lungul traiectului ei. He-miplegia cerebral infantil reprezint aproximativ 30% din PC la copii [9].
Diplegia spastic
Copiii cu diplegie spastic au afectate toate cele patru extremiti, dei mem-brele superioare sunt mai puin afectate dect membrele inferioare. De mul-te ori aceast form de PC nu este uor de separat de tetraplegia spastic.
Se disting dou forme de diplegie spastic forma spinal (morbus Little) i forma cerebral.
Forma spinal. Tabloul clinic se caracterizeaz prin contractura piramida-l, predominant la membrele inferioare. Uneori se asociaz tulburri sen-zoriale (strabism, nistagmus, atrofie optic) i de vorbire (dizartrie, bra-dilalie). Tulburrile trofice sunt mai puin accentuate dect n hemiplegia cerebral. Dezvoltarea psihic este normal.
Forma cerebral. Pe lng manifestrile formei pure se asociaz: retard psihic, crize convulsive, micri coreoatetozice [1, 9].
Protocol clinic naional Paraliziile cerebrale la copil, Chiinu 2008
26
Tetraplegia spastic
Spastic se caracterizeaz prin spasticitatea celor 4 extremiti aproape n acelai grad: membrele superioare i inferioare sunt afectate n egal m-sur, dar poate exista o uoar asimetrie. Cauzele tetraplegiei spastice sunt dominant prenatale (malformaii ale SNC).
Epilepsia se asociaz frecvent. Crizele de opistotonus sunt frecvente. Se asociaz manifestri pseudobulbare (vorbire dificil, dizartric, sacada-
t), tulburri de deglutiie, mimic inexpresiv, rs, plns spasmodic [1, 9].Sindroame diskinetice
n acest cadru se descriu: atetoza dubl (coreoatetoza) i sindromul distonic. Aceste forme reprezint 15-20% din PC [1, 9].
Sindroame ataxice
Ataxia cerebeloas congenital reprezint 10-15% din PC. Etiologia este dominat de cauzele prenatale. Factorii genetici sunt importani n raport cu alte tipuri de PC [9].
Sindroame mixte
Termenul de PC mixt este utilizat n cazul asocierii la acelai copil a spas-ticitii i atetozei; ataxia poate, de asemenea, s asocieze cu spasticitate (este vorba de diplegia ataxic caracterizat prin disinergia extremitilor superioare i semne de spasticitate la membrele inferioare) sau cu manifes-tri diskinetice [1, 9].
C.2.4.4. Investigaiile paraclinice
Caseta 10. Investigaii paraclinice
Investigaii obligatorii:
Analiza general a sngelui. Analiza selectiv a sngelui (incompatibilitatea n sistemul Rh). Analiza sumar a urinei. Analiza biochimic a sngelui: ureea, creatinina, bilirubina i fraciile ei, ALT, AST. Glicemia a jeune. Ionograma (Na, K, Ca, Mg,Cl).
Investigaii recomandabile:
Puncia lombar i examinarea LCR (n caz de suspiciune a unei infecii).
Indicaii:copiii sub 18 luni; semnele meningiene (redoarea occipital, semnul Kernig, semnul Brudzinschi, semnul
Lessaje) i simptomele de meningit (peteiile cutanate, somnolena, slbiciunea etc.);accesele convulsive generalizate, pariale, rezistente;status epilepticus.
Contraindicaii:simptome de oc septic;diagnostic clinic de meningit invaziv cu erupii hemoragice;tensiunea intracranian ridicat;simptome neurologice de focar. Analiza electrolitic a sngelui i ionograma (Ca, Mg). Amoniemia. Depistarea homocistinuriei, anomaliilor n metabolismul aminoacizilor ramificai i n ciclul
ureei etc.
Protocol clinic naional Paraliziile cerebrale la copil, Chiinu 2008
27
Aminoacidograma. Coprocultura (n cazul prezenei unei diarei muco-purulente sau sanguinolente). EEG. EMG (n cazul PC atone). Radiografia (cranian poate evidenia asimetrii ale craniului; a bazinului: depisteaz o luxaie
congenital coxofemural, mai frecvent n PC formele atonice i la copiii care nu merg). NSG, TC/RMN (permit localizarea leziunilor cerebrale, o mai bun nelegere a tulburrilor
funcionale ale cortexului senzoriomotor i o mai bun apreciere a prognosticului i a deficitelor funcionale ale copilului).
Angiografia evideniaz malformaii i ocluzii vasculare n unele PC. Electromiografia funcional are rol n stabilirea indicaiei operatorii i la alegerea tehnicii
chirurgicale n unele intervenii pe muchi. Oftalmoscopia (permite aprecierea handicapului vizual asociat cu PC). Examenul ecografic al organelor interne (la pacienii cu boli concomitente). Consultaiile specialitilor din alte domenii (pediatru, genetician, oftalmolog,
otorinolaringolog, ortoped, neurochirurg, gastrolog, nefrolog, endocrinolog, psihiatru, logoped, psiholog, fizioterapeut, kinetoterapeut, etc.).
Consultaia psihologului: efectuarea testelor de evaluare a intelectului (QI i QD) este util pentru orientarea colar.
Not: Investigaiile paraclinice sunt necesare, n special, n cazul PC neprecizate iniiale, pentru precizarea unei afeciuni neurologice sau metabolice.
Puncia lombar i examinarea LCR
se va efectua conform indicaiilor;confirm cauza PC determinate de afeciuni neurologice (hemoragie subarahnoidian,
meningita bacterian, meningoencefalita viral);un rezultat negativ nu exclude ntotdeauna o meningit la debut, de aceea se recomand
repetarea examinrii (la necesitate);permite evaluarea n dinamic a procesului patologic, rezoluia sau progresarea;confirm unele complicaii: status epilepticus, edem cerebral acut.
Hemocultura are o valoare diagnostic limitat.
Examenul EEGEste recomandat n cazul PC asociat cu convulsii.Este necesar n cazul PC cu scop de diagnostic difereniat cu alte anomalii neurologice.Poate fi efectuat la cteva zile sau sptmni n secia diagnostic al ICDOSMiC.Anomaliile lente, generalizate indic un proces difuz (encefalit, edem cerebral, anomalie
cerebral persistent, stare postictus).Vrfurile localizate indic o localizare probabil a activitii epileptice.Descrcrile vrf-und se consider epileptogene.n PC fr convulsii se noteaz o discordan ntre tabloul clinic de suferin neurologic
particular pentru PC i aspectul frecvent normal al traseului EEG.
Protocol clinic naional Paraliziile cerebrale la copil, Chiinu 2008
28
C.2.4.5. Diagnosticul diferenial (din cauz c nu exist teste specifice pentru diagnosticul PC, acesta devine un diagnostic de excludere)
Caseta 11. Diagnosticul diferenial al PC (caracteristica principal este invaliditatea motorie neevolutiv legat de leziuni cerebrale cicatriciale fixe, cu rezultat de un handicap definitiv ce pune probleme medicale, educative i sociale).
Bolile neurodegenerative. Leziunile mduvei spinrii. Bolile neuromusculare. Bolile genetice de metabolism. Retardul mental de alte etiologii. Leucodistrofiile. Sindromul copil moale. Tumorile cerebrale. Distonia DOPA-sensibil.
C.2.4.6. Criteriile de spitalizareCaseta 12. Criteriile de spitalizare planic a pacienilor cu PC
Vrsta copiilor pn la 3 luni 2 ori / SN a nou-nscutului. Vrsta copiilor pn la 1 an 4 ori pe an / n SN. Vrsta copiilor de la 1 pn la 3 ani 4 ori pe an / n SN i SNR. Vrsta copiilor de la 3 pn la 18 ani 2 ori pe an / n SNR i 2 ori per an TS. Imposibilitatea vizitei la timp a medicului la domiciliu. Necesitatea de a exclude sau confirma o patologie cerebral. Sindromul epileptic. Prezena cel puin a unuia dintre criteriile de spitalizare n SATI. Condiiile inadecvate de ngrijire a copilului la domiciliu.
Not: dorina familiei unui pacient, care suport PC, de a se trata n condiii de staionar, de asemenea, pledeaz pentru spitalizarea bolnavului.
Caseta 13. Criteriile de spitalizare n SATI ale pacienilor cu PC
Sindromul epileptic cu durata > 15 min. Convulsiile asociate cu anomalii neurologice, semne meningiene i afectarea strii de contien. Status epilepticus. Edem cerebral acut.
C.2.4.7. Tratamentul PC
Dup ce s-a efectuat evaluarea afectrii neuropsihomotorii a copilului cu PC, se poate stabili o strategie terapeutic. Tratamentul PC se administreaz pentru o perioad de ani de zile de ctre un colectiv de specialiti cu profiluri diferite, care trebuie s contribuie armonios la corectarea tuturor deficienelor copilului handicapat. Familiei i revine un rol foarte important. O dat cu nceperea programului terapeutic se impune o evaluare periodic a achiziiilor fcute de copil. Cum copilul trece de la o vrst la alta, terapia trebuie s aib ca obiectiv dezvoltarea psihoverbal i motorie, minimalizarea contracturilor i crearea condiiilor ca terapia s se continue si eventual s fie inclus i n programul colar (n unele ri se i efectueaz). Programul terapeutic al copilului cu PC va urmri 2 principii de baz: incontinuitatea tratamentului pn la vrsta de 3 ani i accelerarea maturaiei SNC.
Protocol clinic naional Paraliziile cerebrale la copil, Chiinu 2008
29
Caseta 14. Recomandri pentru evitarea complicaiilor n timpul crizei convulsive la copilul cu PC
Copilul va fi plasat aa nct s se evite traumatismul fizic. Asigurarea libertii cilor aeriene prin poziionare n decubit lateral. Capul va fi nclinat lateral, pentru evitarea obstruciei cilor aeriene superioare cu secreii. Jugularea rapid a convulsiilor prelungite pentru prevenirea sechelelor neurologice.
C.2.4.7.1. Tratamentul strilor de urgen n PC la etapa prespitaliceasc
Caseta 15. Paii obligatorii n acordarea asistenei de urgen prespitaliceasc n PC cu accese epileptice prelungite (Algoritmul C.1.1.)
1. Determinarea gradului de urgen.2. Asistena de urgen prespitaliceasc.3. Aprecierea transportabilitii pacientului.4. Transportarea pacientului la spital.
Caseta 16. Tratamentul PC cu accese epileptice prelungite la etapa prespitaliceasc Anticonvulsive DIAZEPAM: i.m., i.v. (0,3 mg/kg, cte 1mg/minut) sau i.r. 0,5 mg/kg
(maxim 5 mg pn la vrsta de 3 ani, maxim 10 mg la vrsta > 3 ani), la necesitate doza se repet. Se utilizeaz n timpul crizei, maxim la 48 de ore dup.
Tratament de susinere Fenobarbital 5-10 mg/kg/zi, Acid valproic 30 mg/kg/zi, Carbamazepina 20 mg/kg/zi (n funcie de caracterul crizelor epileptice).
C.2.4.7.2. Tratamentul PC la etapa spitaliceasc
Tabelul 4. Tratamentul nemedicamentos al PC (diferite forme
1.Tratamentul anomaliilor de tonus i de postur.
Terapia ocupaional se focalizeaz pe dezvoltarea deprinderilor privind funcia motorie oral, problemele percepiei vizuale si activitilor zilnice. antrenarea copilului n vederea dezvoltrii unor abiliti motorii
necesare autoservirii, cum ar fi: mbrcatul, dezbrcatul, alimentarea, controlul sfincterian etc.
Aceast metod terapeutic vizeaz, de asemenea, dezvoltarea coordonrii motorii fine la membrele superioare n vederea obinerii unei independene funcionale.
Terapia fizic se implic n dezvoltarea posturii, mersului, prin utilizarea unor aparate pentru staiune i mers: se au n vedere: modificarea posturii anormale a copilului; reducerea
hipertoniei, spasticitii sau a spasmelor intermitente, pentru ca micrile s se efectueze fr un efort deosebit;
din contr, la atetozici sau la ataxici i la hipotoni se nregistreaz creterea tonusului muscular; dezvoltarea unor micri segmentare importante, cum ar fi: controlul micrilor capului, ntoarcerea de pe o parte pe alta, ezut i statul n genunchi, staiunea si reaciile de echilibru la balansare, n toate poziiile i activitile desfurate;
prevenirea contracturilor i a diformitilor la copiii mici sau ameliorarea lor la copiii mari; deprinderea micrilor obinuite activitilor zilnice de rutin.
Protocol clinic naional Paraliziile cerebrale la copil, Chiinu 2008
30
trecerea de la un grup de activiti mai simple la altul mai complex se va face conform legilor progresiei i ale dezvoltrii neuropsihomotorii normale;
este important ca toate exerciiile de terapie fizic s poat fi nvate de ctre prini, acetia participnd n mod activ la programul de recuperare al copilului.
2. Terapia de ameliorare a comunicrii
Dac sunt prezente deficite ale comunicrii, se va iniia o terapie a dezvoltrii limbajului i vorbitului.Evaluarea coordonrii motorii orale, a funciilor de deglutiie i de
masticaie se face precoce n perioada de sugar, deoarece afectarea lor determin grave probleme de nutriie si, ulterior, de comunicare, n funcie de gravitatea retardului mental i a handicapului motor trebuie gsit cea mai potrivit i mai eficient metod de comunicare cu copilul, fie prin cuvinte, fie prin intermediul imaginilor (pozelor), a semnelor, a limbajului scris sau a vocii i a cuvintelor generate pe computer.
Orice copil cu PC, indiferent de form sau de gravitate, are indicaie de terapie de recuperare. Tratamentul trebuie iniiat precoce.
Tabelul 5. Tratamentul simptomatic medicamentos al pacientului cu PC1. Medicaia miorelaxant
2. Medicaia anticonvulsivant
3. Medicaia neurometabolic
Preparatele mai frecvent utilizate n tratamentul PC pentru reducerea spasticittii sunt: Tolperison, 50 mg 2-3 ori/zi, per os 1 lun.Toxina Botulinic tip A, 10-30 mg/kg/zi, i.m. local n muchii
afectai, fiecare 4-6 luni.
Anticonvulsivantul va fi selectat n funcie de tipul de convulsii pe care le prezint bolnavul si de toxicitatea preparatului. Tratamentul va fi individualizat la fiecare pacient:Fenobarbital* 0,015, 3-5 mg/kg/zi, per os.Carbamazepin* 200 mg, 10-20 mg/kg/zi per os (n convulsiile
pariale). Acid valproic* 300 mg, 10-30 mg/kg/zi, per os (n convulsiile
generalizate).Topiramat 25 mg, 0,5-9 mg/kg/zi, per os (n convulsiile rezistente).Lamotrigin 50 mg, 0,5-5 mg/kg/zi, per os (n convulsiile
rezistente).
Preparate pentru ameliorarea metabolismului cerebral: Acid glutamic 0,25: 1-3 ani 1-2 g/zi; 4-6 ani 2-3 g/zi; peste 7 ani
3 g/zi, per os 1 lun.Vinpocetin 5 mg, i.m. nr. 30.Vincamin 120 ml, 10 mg/5 ml, 5 ml x 3 ori/zi, per os 1 lun.Acid homopantotenic (Pantogam) 0,25 mg, 50 mg/kg/zi, per os 1
lun.Piracetam 400 mg, 30-50 mg/kg/zi, per os 1 lun.Nandrolon1 ml, i.m., nr. 3 (1 dat pe lun).
Protocol clinic naional Paraliziile cerebrale la copil, Chiinu 2008
31
4. Trofice musculare
Sol. Tiamin clorhidrat 5% 1 ml, 1 ml/zi, nr. 10, i.m.; cura poate fi repetat odat la 3 luni.
Sol. Piridoxin 5% 1 ml, 1 ml/zi, nr. 10, i.m.Sol. Ciancobolamin 0,05% 1 ml, cte 200-500 mcg/zi, nr. 10, i.m.Tocoferol 100 mg, 20-100 mg/zi, i.m.Sol. Adenosin trifosfat 6 mg/2 ml, 1 ml/zi i.m., nr.10-30;
Tratamentul complicaiilor include:1. Combaterea si prevenirea malnutriiei
2. Combaterea hipersalivaiei
3. Medicaia antireflux gastroesofagian
4. Prevenirea i tratamentul constipaiei
5. Tratamentul deficitelor senzoriale
Msurile terapeutice pentru ameliorarea nutriiei includ: tratamentul poziional;suplimentarea dietei cu alimente cu valoare caloric mare (uleiuri
vegetale);la nevoie instituirea alimentaiei prin gavaj cu tub nazo - gastric sau
prin gastrostomie. S-au ncercat mai multe metode terapeutice pentru comba terea
hipersalivaiei, incluznd tehnici de educare reflex:Tratamentul chirurgical pentru diminuarea hipersalivaiei este
rareori indicat, datorit rezultatelor inconstante i a complicaiilor postoperatorii.
Aceasta include: - Cisaprid 10 mg, cte 0,15-0,3 mg/kg, 3-4 ori/z
