SEMIOLOGIE

APARATUL CARDIOVASCULARSI SISTEM VASCULAR PERIFERICA. Cutia toracic (fig.47, 48)Fig. 47. Cutia toracic

Ungiul LouisManubriuJonciunea stern-manubriuSternClaviculaCoasta 2Spaiul II intercostalManubriu sternalClaviculeSternB. Cordul este format de le interior la exterior din:1. Endocard2. Miocard 3. Pericard fopia de nvelis (un spaiu vitual)C. Camerele inimii: 2 artii, 2 ventricoli (AS;VS - marea circulaie; AD; VD - mica circulaie).D. Ariile de auscultaie a valvelor (fig.48) 1. Valve atrioventriculare:a. Tricuspida b. Mitrala 2. Valvele semilunare:a. Pulmonare b. Aortice

AortaFig. 48.

Valva aotric (VAO)AortaAtriul drept (AD)Valva mitral (VM)Artera pulmonar (AP)VSVTVentriculul drept (VD)Valva pulmonar (VP)ADVCSVCS=vena Cav superioar; AD=atriul drept; VT=valva tricuspidian;VS= ventriculul stng; E. Ciclul cardiac 1. Sistola sincron cu pulsul periferic Z1 - Z22. Diastola Z2 Z1

PRINCIPALELE SIMPTOMEFUNCIONALE CARDIOVASCULARE

Durerea precordial

Durerea precordial de cauz coronarian este retrosternal, imprecis delimitat, costrictiv!

Boala cea mai frecvent a arterelor este arteroscleroza cu manifestarea sa clinic cea mai frecvent boala coronarian la nivelul coronarelor (miocardul este vascularizat prin cele dou artere coronare, emergente din aort i se situeaza alturi de rinichi i de creier printre organele cele mai irigate din organism) i ateromatoza vaselor mari (arteriopatia, stenoza carotidian, stenoza arterelor renale, hipertensiunea sistolic, demena vascular a.) i valvulare (ateromatoza aortic, insuficiena mitral degenerativ) a. Cauze de durere precordial Durerea de origine cardiacAngina pectoral este forma clinic a cardiopatiei ischemice care se manifest prin crize dureroase cu particulariti specifice. Angina pectorala este forma de debut cea mai frecvent ntlnita a cardiopatiei ischemice. Este un sindrom clinic manifestat prin durere precordiala sau retrosternala si/sau emotii, frig, alte condiii care cresc necesarul de oxigen al miocardului febra nalt a. sau alte echivalent clinice (dispnee, tulburari de ritm cardiac, dureri abdominale, fatigabilitate extrem care apare la efort fizic) cu durata de la 2 min pna la 15 min maximum, care cedeaza rapid la repaus sau la administrarea nitroglicerinei. Alte cauze cardiovasculare ale durerii retrosternalePericardic- Pericardita Periocardita determin o durere intens retrosternal, agravat de micare, schimbarea poziiei, tuse, inspir profund determinat de inflaaia seroasei pericardice, cu sau fr exudat. Este o durere extrem de sever.- Sindromul Dressler pericardita post IM, mai puin obinuit n era revascularizrii- Sindromul post-cardiotomieValvular- Prolapsul de valv mitral sindromul BarlowVasele mari- Disecia de aort sau anevrismul disecant al aortei are ca semn dominant durerea foarte intens cu iradiere pe ntreg traiectul aortei. - Anevrismele aortei toracice produc tulburri prin compresiunea organelor vecine. Complicaiile, de regul fatale, sunt ruptura i emboliile n marea circulaie. - Anevrismele aortei abdominale produc durere localizat n lombe, iradiat n abdomenul inferior, cu prezena unei tumori pulsatile, absena pulsului distal. Cauze extracardiace de durere retrosternal- durerea retrosternal de cauz pleuropulmonar poate fi dat de: tromboembolismul pulmonar pkeurezii/pleurite, pneumotorax, mediastinite, - durerea de cauz digestiv: boli esofagiene: disfagie, spasm efofagian, reflux gastroesofagian, ruptura esofagian dureri proiectate: gastrice, biliare, pancreatice, colice a.

Tulburrile de ritm

PalpitaiileBtile cardiace normale care sunt percepute ca palpitaii, sau contientizarea btilor cardiace. Pot surveni episodic la orice subiect, n afara unei patologii cardiace, apare la pacienii anxioi, n timpul exerciiului, sau n poziia culcat pe partea dreapt. De regul sunt tranzitorii cu durata de cteva secunde.

Tulburarile de ritm i/sau de conducerePalpitaiile n accese de mai lung durat, mai multe minute/ore, percepute ca bti cu debit crescut, puternice, sau senzaie de puls lent sau accelerat, sau neregulat sunt tulburrile de ritm sau tahicardiile paroxistice sau de conducere. Frecvena, regularitatea sau neregularitatea este de semenea segestiv: Extrasistolele sau btile premature: sunt percepute ca pauze deoarece btaia prematur este urmat de o pauz naintea btii cardiace urmtoare, care de obicei este mai puternic deoarece timpul de umplere diastolic este mai lung. Pot produce anxietate. Pot fi atriale/supraventriculare - joncionale, ventriculare. Tahicardiile paroxistice ncep brusc i se termin brusc, cu rrirea frecvenei nainte de sistarea accesului da tahicardie. Tahicardiile ventriculare sau supraventriculare sunt de regul regulate. Tahicardiile paroxistice, dac sunt rapide, pot fi acompaniate de sincop, pre-sincop, dispnee sau durere precordial (frecvea crescut crete necsarul de oxigen al cordului i poate precipita o criz anginoas). Pot produce sincop la instlare i poliurie n momentul relurii ritmului normal. Fibrilaia atrial paroxistic tahiaritmie neregulat - este perceput ca un ritm total neregulat, cu ritm rapid i deficit de puls ntre frecvena central (ventricular) i pulsul periferic. Bradicardiile - sunt percepute ca ritm lent cu bti puternice, regulate. De obicei bradicardiile nu sunt percepute ca palpitaii. Apar n boli ale nodului sinusal, disociaii A-V, blocuri A-V, ritmuri ventriculare de substituie, supradozaj cu betablocante, hipotiroidism, a. Pot fi caz de pierdere a cunotinei.

Astenia n bolile cardiovasculare

Se asociaz de regul cu insuficiena cardiac, aritmii cardiace persitente sau boal cardiac cianogen, n timpul sau dup infarctul acut de miocard.Se datoreaz debitului cardiac sczut cu circulaie cerebral deficitar, cu hipoperfuzie i hipo-oxigenare periferic, inclusiv a musculaturii scheletice. Poate fi determinat de anumite medicamente: n special betablocante i diuretice cu diureze intempestiv i hipovolemie, hipopotasemie, supradozaj digitalic.Este un simptom nespecific, frecvent ntlnit n multe suferine organice sau funcionale.

Dispneea

Dispneea este definit ca jen n respiraie, sau lipsa de aer. Dispneea de cauz cardiac este determinat de insuficiena ventricular stng i de creterea presiunii n capilarul pulmonar, ceea ce duce la creterea efortului respirator cu edem interstiial i n final alveolar. Dispneea de origine cardiac este clasificat de New York Heart Association (NYHA) n urmtoarele clase funcionale n funcie de tolerana la efort: Gradul 1 -Fr dispnee Gradul 2 -Dispnee la efort mediu Gradul 3 -Dispnee la efort mare Gradul 4 -Dispnee n repaus Dispneea vesperal O form particular de dispnee de efort este dispneea vesperal, minim dimineaa, care se accentueaz-se spre sear, datorit supra solicitrii n timpul zilei cu epuizarea funcional a VS a crui funcie este compromis. OrtopneeaOrtopneea este dispneea care apare cnd pacientul este culcat, de regul n cursul nopii. Apare prin expansiunea volumului circulator i redistribuirea sngelui cu creterea volumului pulmonar central. Distenia abdominal contribuie prin restricie la accentuarea dispneei. De regul aceti pacieni dorm cu mai multe perne sub cap. Dispneea paroxistic nocturnApare prin acumularea de lichid n plmn, produce exudat alveolar cu edem pulmonar acut i trezete pacientul din somn cu lips acut de aer. Mecanismul este similar cu cel din ortopneea de cauza insuficienei ventriculare stngi. Acest episod acut poate fi confundat cu o criz de astm bronic: aa-zisul astm cardiac - pacientul prezint wheezing datorit edemului endoteliului bronic, tuse cu sput aerat rozat hemoptoic n exudaia alveolar din demul pulmonar acut. Extremitile sunt reci i cianotice. Iniial aceste episoade dispar spontan prin ridicarea n poziie eznd dar se pot repeta n cursul nopii. Dispneea periodic - Cheine StokesApare n insuficiena cardiac sever, i reprezint hiperventilaie progresiv care alterneaz cu perioade de apnee. Este determinat de depresia centrului respirator, parial datorat timpului prelungit al circulaiei cerebrale cu hipoxie sau bolilor cerebro-vasculare. Poate s apar la pacienii vrstnici prin tulburri circulatorii cerebrale care afecteaz centrii respiratori.

Antecedente personale i heredocolaterale

Factori de risc crescut pentru determinarea bolilor cardiovasculare: DZ HTA Dislipdemie obezitate, obezitate abdominal, sindrom metabolic (HTA, obezitate, dislipidemie, scderea toleranei la glucide), antecedente personale de suferin coronarian, antecedente familiale de IM acut sau moarte subit sub 45 la brbai i 50 la femei fumat

Examenul clinic general

Inspecia n patologia cardiovascular

Configuraia general: sindromul Marfan: aspect longilin astenic, extremiti lungi, degete efilate, gigntism, torace infudibuliform; se poate asocia cu valvulopatii (insuficiena aortic, mitral, tricuspid), anevrism disecant de aort, a obezitatea: HTA; cord pulmonar sindromul Pickwick; hipertrofie biventricular, insuficien cardiac congestiv coarctaia de aort: dezvoltarea muscular asimetric a corpului, mai mare la membrele inferioareFacies faciesul mitral: cianoza pomeilor i a nasului acromegalia se asociaz frecvent cu hipertensiune arterial cianoza central n defecte congenitale cianogeneToarce cifoscolioza se asociaz fercvent cu cord pulmonar bombarea regiunii precordiale: cardiomegalii la copil, pericardita retracia asimetric a toracellui cu micare paradoxal a ocului apexian (retracie): sechele pericardice pulsaia paiilor intercostele III i IV sincron cu pulsul n hipertrofia ventricular stng pulsaii epigastrice sincrone cu pulsul, subxifoidiene hipertrofia ventricular dreapt

Cianoza (vezi aparat respirator)

Edemul Apare relativ tardiv n insuficiena cardiac. Edemul poate fi: Simetric: Edemul de staz este un edem simetric, datorat stazei venoase prelungite, nedureroase, uneori cianoz distal. n edemele cronice, vechi, apare hiperpigmentare cutanat prin impregnare cu hemosiderin (rezultat din metabolismul hemoglobinei). Pare n cordul pulmonar decompensat i n insuficiena cardiac congestiv, relativ trziu n evoluia aceteia. Edemul generalizat: anasarca, edeme generalizuate + ascit + pleurezie (n special drept). Edemul precede instalara ascitei (ciroza cardiac). Sindroame de compresiune intraabdominale Limfedemul: dur, nedureros i nsoit de o stare general bun. Pateu s apar prin obstacol abdominal sau poate s aib caracter congenital. Edemele hipoproteinemice (renal, ciroza hepatic, alte cauze de hipoproteinemie): asociat de edeme palpebrale matinale, este alb moale pufos, nedureros, mai acentual vesperal la nivelul membrelor inferioare (dup ortostatism prelungit) Asimetric Edemul din tromboflebita profund se caracterizeaz prin caracterul asimetric, roea, cldur i tumefacie. Sindroame de compresiune unilaterale: mase ganglionare inghinale a. Insuficinena venoas cronic - apar fie ca nite traiecte albastrui, fie ca nite cordoane fluctuoase, boselate i neregulate, sub tegument, care pare mai subire i uneori mai negricios. Manevra Trendelenburg-Troianov: bolnavul rmne culcat i i ridic un membru inferior, rmnnd astfel pn ce se golesc toate venele dilatate. n acest moment se aplic un garou pe trunchiul safenei i se cere bolnavului s se ridice n picioare. Trunchiurile venoase rmn i n ortostatism goale i aplatizate, pn ce nceteaz compresiunea, cnd varicele ncep s se umple brusc, de sus n jos, ceea ce arat prezena unei circulaii retrograde superficiale, prin insuficiena valvular venoas, a jonciunii safenofemurale (semn Trendelenburg pozitiv). Dac venele nu se umplu cu snge dup ridicarea garoului se consider c aparatul valvular venos funcioneaz satisfactor (semn Trendelenburg negativ).

Tulburrile trofice cutanate apar n faze mai avansat ale tulburrilor vasomotorii, cu unele leziuni caracteristice, cum ar fi: deformaiile ungheale, eczemele i complicaia lor major, ulcerul trofic.

Examenul cordului i a sistemului circulatorPacientul n decubit dorsal: Inspecia cordului Inspectm zona precordial. Observam orice pulsaie n zona precordialPalpare Palpm aria precordial )fig 49): palpm pentru pulsaii folosind vrful degetelor i trilurile sau corespondena palpatorie a suflurilor de intensitate mai mare, cu palma!

Fig. 49 Palparea ariei precordiale

Palpm socul apexian localizndu-l cu 2 degete, normal n sp. V intercostal stg, pe linia medioclavicular. Se simte ca lovitur discret care ridic uor degetul palpator. Midificri ale ocului apexian: n hipertrofia ventricular stng ocul se deplaseaz n jos i nafar (sp. VI, VII pe linia axilar anterioar). n hipertrofiile drepte se deplaseaz nafar, spre linia axilar anterioar. Scade ca intensitate n emfizem, obezi, pericardite (poate fi perceput n centru n pericarditele mari), cardiomegalii a. Creterea intensitii pulsului apical choc en dome apare n hipertrofiile ventriculare stngi, n insuficiena aortic. Impuls intens globulos n zona xifoidian pledeaz pentru hipertrofia ventricular dreapt.Percuia matitii cardiace: limita sup. marg. sup a coastei 3; limita stg: linie curb care unete limita superioar cu apexul; limita dr: marginea sternal dreapt; limita inferioar: linia care unete limita superioar a ficatului cu apexul.

Auscultaia Auscultaia cordului se face n cele 6 focare de auscultaie i apoi pe toat aria precordial, folosind diafragmul stetoscopului (Fig.50). Focarele de iradiere a zgomotelor produse de valvele cardiace i de curgerea turbionar a sngelui:1. Mitral aria mitarl - la vrf - spatiul 5 intercostal - concordant cu ocul apexian2. Tricuspidian aria tricuspidian la baza apendicelui xifoid sau spaiul 4 parasternal 3. Pulmonar aria pulmonar la baz parasternal stng - spatiul 2 intercostal stg.4. Aortic aria plulmonar la baza parasternal drept - spatiul 2 intercostal dr.5. Punctul Erb - parasternal stng - spatiul 3 intercostal6. Mezocardiac - parasternal stng - spatiul 4 intercostal

Fig. 50 Focarele de auscultaie

SternLinia axilar anterioarLinia medioclavicular124365

Auscultm ritmul i frecvena ncepem la vrful inimii: mitral, tricuspidian; mezocardiac, punctul Erb, apoi la baza inimii: aortic i pulmonar.Se asculta cteva cicluri cardiace nainte de a trece la alta arie, verificand Z1, i Z2, pentru orice modificare de sunet, sau sufluri supraadugate. Ascultm i cu partea mic a stetoscopului. Se aplic partea mic a stetoscopului uor, dar cu suficienta presiune ca s nu intre aer. Ascultm n toate cele 6 zone n aceeai ordine ca i cu diafragmul stetoscopului. Ascultm aria mitral i n decdubit lateral stng, cu partea mica a stetoscopului - uruitura diastolic! din insuficiena mitral (fig.51).Fig. 51. Auscultaia focarului mitral - anterior i n decubit lateral stg.cu aria mic a stetoscopuli

Pacientul eznd: Auscultm aria aortic i pulmonar (cu diafragma stetoscopului):Pacientul se va apleca uor inainte (anteflexie uoar).S1: nceputul sistolei: a. La apex b. Inchiderea mitralei si tricuspidei c. La nceputul sistolei d. Precede puin sau se suprapune cu pulsul carotidei e. De obicei nu este dedublat S2: nceputul diastolei:a. La baza b. Inchiderea valvelor aortice si pulmonare c. Inceputul diastolei d. Se poate dedubla cu inspiraia Distana S1- S2: SISTOLA este mai scurt dect S2 - S1: DIASTOLA!TenhicSe ascult focarele de auscultaie cu identificarea S1 i S2 cu identificarea ciclului cardiac sistol-diastol (fig 52).S1 se aude mai bine n spaiul 4 intercostal stg (aria de proiecie a mitralei/tricuspidei) i este sincron cu pulsul. Intensitatea: diminu n: blocuri AV, endocardite prin edem valvular, dispare n insuficiena mitral crete n: tahicardie, efort fizic, volum ventricular mic, stenoza mitral accentuat i scurt ca o pleznitur.S2 se aude mai bine n spaiile 2 intercostal stg i dr. (ariile de proiecie a aortei/pulomonarei). Intensitatea: Crete n focarul pulmonar: hipertensiune pulmonar; n focarul aortic: HTA Diminu n focarul aortic n stenoza aortic.

Dedublarea zgomotelor cardiaceFiziologicLa tineri poate apare dedublarea fiziologic a S2 care are dou componente: nchiderea vavelor aortice (A2) i pulmonare (P2), mai ales n inspir, prin creterea ntoarcerii venoase i ntrzierea nchiderii valvei pulmonare. Se aude nti A2 apoi P2. n inspir dispare i se indentific ca un singur S2. (fig.53)PatologicDedublarea fix a S2 apare n blocul de ramur dreapt, stenoza pulmonar, defectul septal atrial prin alungirea sistolei ventriculului drept a.

Zgomote supraadugate

I. Ritmul n trei timpiS3:Fiziologic: apare la copii i tineri; de umplere rapidPatologic: galop ventricular prin scderea complianei ventriculilor sau suprancrcarea inimii.0. Cu partea mic a stetoscopului la apex 0. Poziie lateral stng0. La nceputul diastolei S4: zgomotul atrialPatologic: galop atrial sau de rezisten crescut la umplerea ventriculului stng!a. Tonalitate joas, se ascult cu partea mica a stetoscopului b. Apex c. Poziie lateral stnga d. La sfritul diastolei

Alte zgomote supraadugate: (se ascult cu diafragma stetoscopului)Clacmentul de deschidere a valvelor mitrale apare ca un S3 n stenoza mitral:1. La nceputul diastolei 2. Tonalitate nalt, scurt 3. parasternal stg. sp 3 i 4.Clic mezositolic apexian: caracteristic prolapsului de valv mitral (PVM)Clacment protosistolic: stenoz aortic, stenoz pulmonar1. La nceputul sistolei (protosistolic)2. Scurt, tonalitate nalt 3. Spaiul 2 intercostal drept, respectiv stng.Suflurile sunt fenomene acustice - vibraiile produse de curgerea turbionar a ngelui prin valve sau camerele cordului. Pot fi: organice, funcionale, accidentale/intermitenteCriterii semiologice:n funcie de faza ciclului cardiac: sistolice (n pauza mic), diastolice (pauza mare), sistolodiastolice continue.sediul intensitii maximeintensitate: grad I -VI tonalitate timbruiradiere, de regul pentru suflurile organicerelaia cu zgomotele S1 i S2.

Sufluri sistolice pot fi organice sau funcionale!n sistol VM i VT sunt nchise; VA i VP sunt deschise.

Insuficiena mitral - suflu holosistolic apexian, intens, freamt prezent, caracter muzical, iradiere n axil

Stenoza aortic - aspru rugos de ejecie, la baza spaiului 2 i.c. drept, iradiere pe carotide i parasternal, stg - sp. 3 i 4. Are freamt sistolic bazal (fig.55)Stenoza pulmonar: idem, sp.2 ic.stg.

Suflurile diastolice sunt de regul organice!n diastol VM i VT sunt deschise; VA i VP sunt nchise.

Insufuciena aortic

Cracter: se acsult la baz, spaiul 2 i.c. drept, iradiere pe marginea stg. a sternului, sp. 2-4. Suflu de intensitate mic, dulce aspirativ, de reurgitare.

Stenoza mitral - Ruuu-ff-ta-ta! Se ascult uruitura distolic: tonalitate joas, suflu holodiastolic - cu amplificare protosistolic, uneori corespon-dent palpator: freamt catar + clacmentul de deschidere al mitralei ca S3 parasternal stg 3 i 4, tonalitate nalt, mezosistolic. Dificil de auzit!

Frectura pericardic:1. Tonalitate nalt2. Sistolic i diastolic, clare pe zgomotele cardiace, nelegat de micrile respiratorii 3. Cel mai bine ntre apex i stern. Apare n pericarditele ucate sau pericarditele exudative la debut.

Venele jugulare externe:Inspectie cu pacientul sezand:1. Observam distensia venelor jugulare bilateral. Apare n decompensarea cordului drept! turgescena jugularelor, uneori hepatomegalie de staz i reflux hepatojugular.

Presiunea venelor jugulare optional! Inspectm pacientul semieznd (la 45o ):2. Observm pulsaiile jugularelor bilateral. 3. Estimm pesiunea venoas central (PVC) localiznd cel mai nalt nivel de pulsaie venoas i msurm distana la unghiul sternal. Normal 5 cm. 4. semnul Kiissmaul: acentuarea stazei jugulare n inspir pericardita constrictiv.

SISTEMUL VASCULAR PERIFERIC

Sistemul arterial Evalum temperatura bratelor si mainilor folosind suprafata dorsala a degetelor. Observam pielea, parul, unghiile, la membrele superioare pentru tulburri trofice, bilateral, comparativ: Observam pulsul capilar bilateral, cel putin la cate un deget.Palparea pulsului periferic: frecven, ritmicitate, simetrie! Atenie la modificrile pulsului! vezi mai jos!Modificrile pulsului frecven: tahicardie peste 90/min n repaus; bradicardic: sub 60/min; inegal inechidistant i inechipotent n fibrilaia artrial. Puls celer et altus cu und rapid: insuficiena aortic, sindrom hiperchinetic Puls cu amplitudine mic tardus et parvus n stenoza aorti Puls filiform: tahicardic cu amplitudine mic: hipotensiune, oc Puls alternant: und normal este urmat de und cu amplitudine mic, apare n leziuni mocardice severe Puls bigminat: a doua und apare la un interval mai scurt i de amplitudine mai mic extrasistolie a. Puls paradoxal: dimimuarea pn la dispariie a undei pulsatile n inspir

Tabel. 16 Sistemul vascular perifericLa extremitatea cefalic5. Palpam arterele temporale n regiunea temporalRegiunea cervical6. Palpam arterele carotide - apasam usor pe carotida in jumatatea inferioara a gatului cu pulpa degetului aratator. Palpam partea dreapta apoi partea stanga. Nu palpam simultan. 7. Ascultam carotidele pentru sufluri! folosind partea mica a stetoscopului. Ascultam partea dreapta apoi partea stanga!8. Pulsul arterei subclaviculare imediat sub inseria clavicular a sternocleido-mastoidianulu, pe coasta 1.

La membrele superioare:9. Pulsul axilarei prin compresiunea arterei pe humerus10. Pulsul brahialei prin compresiunea arterei medial de inseria ulnar a bicepsului -impotant pentru msurarea TA poziionarea stetoscopului! Palpam arterele brahiale separat11. Pulsul radial n antul radialei sau n tabachera anatomic

La membrele inferioare Observm i palpm pielea, prul i unghiile; 12. Controlm temperatura cu suprafara dorsal a degetelor.

Palpm artera pedioas bilateral comparativ, simultanFig.58

Palpm artera tibial posterioar13. Palpm artera n spatele maleolei interne Fig. 59

Palpam artera poplitee14. Genunchiul pacientului n poziie flectat 15. Folosim ambele mini s palpm partea intern a genunchiului, bilateral i succesiv.

Fig. 60. Palparea pulsului la artera poplitee

Fig. 61.

Palpm arterele femurale16. Palpm arterele femurale bilateral, n spaiul inghinal

Prezena edemelorPalpm faa dorsal a picioarelor, in spatele maleolei interne si tibial anterior. Apasam ferm 6 sec. de fiecare parte.

Inspectam si palpam moletele pentru flebite superficiale sau profunde!Flectam dorsal piciorul pacientului si intrebam daca simte durere in molet.

Traiecte varicoaseModificrile reelei venoase subcutanate, ntlnite n special la membrul inferior, sub forma varicelor, constau n reliefarea pregnant a trunchiurilor venoase n teritoriul safanei interne (faa intern a gambei, a genunchiului i la partea inferiointern a coapsei). Inspecia trebuie completat cu manevre, care pot s pun mai bine n eviden insuficiena circulaiei de ntoarcere!

Investigaii paraclinice ale aparatului cardiovascular

Electrocardiografia

Fig. 62 EKG normal

Ritmul normal este ritmul sinusal = unde P pozitive n toate derivaiile, ( cu excepia derivaiei aVR unde este negativ) n relaie stabil cu complexul QRS ( T1).Determinarea frecvenei cardiace - Frecvena /min.= 6000 mprit la distana RR.6000 = numrul de sutimi de secund dintr-un minut.distana RR= numrul de milimetrii dintre 2 unde R X 0,04 sec. pentru viteza de 25 mm/sec. Utilizarea riglelor de calcul (au incluse modul de utilizare). - Memorarea urmtoarei formule: 300,150,100,75,60,50,42, pentru viteza de 25mm/sec.Determinarea axei electriceSe determin utiliznd derivaiile DI, DII, DIII. unda R mare n DI, DII, DIII= ax normal unda R mare n DI + und S mare n DIII = ax la stnga unda S n DI + R mare n DIII = ax la dreapta Determinarea componentelor EKG- Unda P = Depolarizare atrial: Amplitudinea 1-3mm (0,1-0,3mV); Durata = 0,08-0,10 sec.- Interval PQ = Timp de conducere atrio-ventricular. Valoarea sa depinde de vrst i frecven: n medie 0,16 sec- Complex QRS = Depolarizare ventricular. Unda Q nu trebuie s depeasc n amplitudine 1/3 din R, i ca durat 0,04 sec. Amplitudinea QRS = n plan frontal 0,5 1,5 mV. Durata 0,08-0,10 sec.- Segment ST (sfrit S i nceput P) = depolarizare ventricular. Nu se msoar independent. Trebuie s fie izoelectric. Supra subdenivelrile +/- 1mm n derivaiile frontale i +/- 2mm n derivaiile precordiale drepte sunt considerate fiziologice. Valorile mai mari indic modificri de repolarizare ventricular: primare pe un cord normal, secundare pe un cord patologic- Unda T = repolarizarea ventricular. Asimetric, cu pant asdcendent lent, descendent abrupt. Amplitudine 0,2-1mV (2-10mm). Durat = 0,15 0,30 sec.- Interval QT (nceputul Q i sfritul T) = sistol electric cardiac. Durata depinde de frecven i nu poate fi interpretat corect dect n funcie de aceasta.Testul EKG de efortTestul la efort are o sensibilitate de 78% i o specificitate de 70% pentru depistarea bolii cardiace ischemice. n consecin, nu poate fi utilizat ca test diagnostic pozitiv sau negativ pentru boala cardiac ischemic dect la pacienii cu risc de boal ccardio-vascular. Indicaiile testului de efort: evaluarea durerii precordiale la pacienii cu risc de a dezvolta boal coronarian, diagnosticul i provocarea unor aritmii, evaluarea simptomelor cardiace nespecifice.

Radiografia toraco-pulmonar pentru dimensiunea i configuraia cordului - indexul cardiotoracic normal este de 1/3.

Ecografia cardiac apreciaz funcia contractil, tulburri de kinetic parietal, dimensiunile camerale, grosimea pereilor i a septului, fracia de ejecie (funcia sistolic) tulburrile de relaxare (funcia diastolic), leziunile valvulare i repercursiunile hemodinamice.

nregistrarea Holter a activitii electrice a inimii - permite nregistrarea continu a potenialelor electrice pe o durat de 24h i evideniaz episoadele de ischemie miocardic silenioas sau tulburrile de ritm i/sau conducere.

Coronarografia - permite vizualizarea arterei coronare ngustat de placa de aterom. Este indiat n angina stabil cu proba de efort pozitiv care nu rspunde la tratamentul antianginos cu betablocante i nitrai, angina instabil cu modificri de reapus, i IM acut.

Scintigrafia coronarian +/- test de efort exploreaz irigaia coronarien cu izotopi radioactivi.

Sindroame clinice n afeciunile cardiovasculare

Angina pectoral

Cardiopatia ischemic dureroas este forma clinic a cardiopatiei ischemice care se manifest prin crize dureroase cu particulariti specifice. Durerea, este simptomul dominant, cu carcter:- constrictiv, sau senzaie de presiune, uneori senzatie de strivire sau arsura;- iradiaz n membrele superioare, n umrul i pe faa intern a braului stng pna n ultimele dou degete (pe traiectul nervului ulnar); n cazurile mai puin tipice n ambii umeri, dini, mandibul, faringe, epigastru.Condiii de apariie: apare la efort fizic dar expunere la frig, stres, n repaus (semnific afectare coronarian bi sau multivascular); poate aparea n afeciunile din alt sfera (angorul intricat): n ulcere gastrice sau duodenale, colecistite, pancreatite a.Interogatorii Tipul durerii: constrictiv, difuz, acut, cu caracter de neptur Modul de debut sau condiio declanatoare: spontan, la efort a Orar: fix, sau nu, crize paroxistice ? Vechime durerii: acut, cronic ? Sensibilitate la NTG (TNG). Topografia: punctiform, retrosternal, la baza toracelui, bilateral, sau unilateral, influenat de micare sau de inspir profund a. Reproducerea durerii prin palpare: caracter parietal Semne asociate: dispnee, diaforezis transpiraii profuze, palpitaii, cianoz, lipotimie, febr, tulburri digestive. Atenie! La semnele vitale. Poziii antalgice: de ex. anteflexia.Examenul obiectiv: IMC prezena xantelasmelor, xantomelor (semne de dismetabolism lipoproteic);

Se caut alte localizari ale bolii vaculare prin palparea i auscultarea tuturor traictelor arteriale: pulsaie slab sau absent la arterele picioarelor, rareori i a minilor; sufluri pe arterele periferice; asimetria tensiunii arteriale pe membrele superioare; semne de simpaticotonie n timpul accesului anginos: anxietate, paloare, transpiratie.Examenul fizic cardiac poate fi normal sau poate releva semne de ischemic miocardica cu sau fara insuficienta cardiaca: cardiomegalie, modificarea zgomotelor cardiace, sufluri, tulburari de ritm, cresteri (simpaticotonie) sau scaderi (insuficienta ventriculara stnga) ale tensiunii arteriale.Traseul EKG n criz este modificat cu T negative, sau nomal - n acest caz fiind util proba la efort.Traseul EKG ntre crize poate arta poate fi normal, i n acest caz fiind util proba la efort n durerea suspect de cauz coronarian pentru confirmare diagnostic.Uneori durerea anginoas poate s apar i n alte condiii dect cardiopatia ischemic!: anemia sever, tulburrile rapide de ritm, hipertiroidiile, stenoza sau insuficienta aortic, coronaritele din colagenoze sau sifilis a. Sindromul coronarian acut

Angina pectoral instabil Apare n leziuni coronariene severe, stenoze de peste 75% din lumenul vascular. Durerea precodial are caracter prelungit, i modific caracterul sau pragul dureros, apare n repaus, este instalat recent i se nsoete de modificri EKG i de creterea CPK, enzima care semanleaz suferina ischemic miocardic acut. Poate evolua, n afara tratamentului energic, spre infarct acut de miocard. Infarctul miocardic acutReprezint necroza miocardului datorit unei obstrucii coronariene. Simptomul caracteristic este durerea intens ocant retrosternal cu iradiere n bra, care nu cedeaz la repaus i la nitroglicerin, are caracter prelungit i este nsoit de paloare, transpiraii reci, uneori i de simptome ale complicaiilor infarctului: edemul pulmonar acut, tulburrile de ritm i de conducere, ocul cardiogen, moartea subit.

Infarctul acut de miocard

Durerea: Apare spontan cu localizare retrosternal. Este intens, brutal, cu senzatie de greutate, constricie, zdrobire, anxietate. De lunga durata (peste 30 min.-cteva ore). Iradiaz n sus pe stnga (n membrele superioare: umr, bra, antebra, pumn, gt, mandibul). Nu cedeaz la administrarea nitroglicerinei, 2-3 tablete. Rareori durerea este atipic cu localizare n: epigastru, brae, maxilare; Examen obiectiv: Poate fii normal! Apariia zgomotelor III si IV; Atenuarea zgomotelor cardiace, n unele cazuri (forme grave) de dublarea paradoxal a zgomotului II; Suflu sistolic (mezo- sau telesistolic) tranzitor, datorat disfunciei aparatului valvular mitral cu insuficien mitral ischemic; Frecatur pericardiac tranzitorie (n infarctul transmural). Scderea tensiunii arteriale n caz de oc cardiogen. Febr, constant mai trziu (a 2-a zi), n general, n jur de 38, adeseori mai ridicat n IM extins. Pulsaie sistolic anormal a ocului apexian, cauzat de bombarea diskinetic a miocardului infarctizat n regiunea periapical (n infarctul peretelui anterior), care apare n primele zile i care apoi poate s dispar; Diagnosticul + de IMA este EGK completat cu date biologice: creterea n ordinea apariiei a: troponinei, CPK izoenzima Mb, TGO, LDH, PCR, fibrinogenului, leococitoz.

Insuficiena cardiac

Insuficiena cardiac este o conditie patologica care apare atunci cnd inima si pierde capacitatea de a pompa o cantitate de snge adecvata nevoilor organismului. Insuficiena cardiac se dezvolta progresiv, necesitnd uneori ani. Simptomele insuficienei cardiace sunt dispneea progresiv de efort iniial apoi i n repaus. Forme clinicopatogeniceInsuficiena cardiac stng sau insuficiena ventriculului stng. Sindromul funcional dispneea: de efort ortopnee vesperal periodic paroxistic: edemul pulmonar acut, astmul cardiacModificri obiective: hipertrofia VS tahicardie galop ventricular raluri de staz la bazele pulmonare - raluri subcrepitante fine hidrotorax dreptDup modul de debut debut avem: insuficiena cardiac cronic care apare: fie prin creterea postsarcinii (presiunea din faa ventriculului stng): HTA, valvulopatii aortice fie prin difuncie sistolic (tulburare de contractilitate): cardiopatia ischemic, miocardite, infarct de miocard a. insuficiena cardiac stng acut: pe fondul unei insuficiene cardiace cronice, pot aprea n condiii de efort, infecii, crize de hipertensiune, manifestri de tip acut: astmul cardiac: acces de dispnee polipneic inspiratorie, cu cianoz, frecvent n cursul nopi, terzete bolnavul din somn ortopnee. Se poate nsoi de tuse, wheezing prin bronhospasm reflex Atenie dgs. dif cu criza de astm bronic! Tratamen t diferit. edemul pulmonar acut: polipnee exterm, ortopnee, cianoz, tahicardie, ritm de galor, raluri subcrepitante n ploaie care urc progresiv i scad cnd dispneea se amelioreaz subcrepitatne n maree, sput rozat aerat. Apare n crizele hipertensiv, infarctul acut de miocard, tahiaritmii cu ritm rapid, a. Bolnavul poate deceda prin asfixie.Insuficienta cardiaca dreapt reprezint insuficiena cordului drept, avnd drept cauz principal o boala pulmonar (cordul pulmonar cronic) sau poate secundar insuficienei ventruculului stng. Simptomele specifice sunt cianoza i semnele clinice ale suferinei pulmonare la care se adaug edemele membrelor inferioare, congestia dureroas a ficatului, cianoza extremitilor.Semnele clinice n insuficiena ventricular dreapt: hipertofie dreapt tahicardie staz jugular hepatomegalie cu reflux hepatojugular edeme declive ascit dup aapriia edemelor cionoz perioronazalInsuficienta cardiaca congestiv global asociaza cauzele i simptoamele insuficienei cardiace stngi i drepte cu existena stazei circulatorii.Insuficiena cardiac hipodiastolic presupune apariia semnelor de insuficien cardiac dreapt (hepatomegalie, edeme i ascit) prin stnjenirea afluxului venos spre inima dreapt din cauza scurtrii diastolei. Apare n pericardita constrictiv i n tahicardiile paroxistice prelungite. Nefiind afectat miocardul, insuficiena hipodiastolic nu poate fi considerat ca o form a insuficienei cardiace.

Hipertensiunea arterialClasificarea HTA Normal: 130-139mmHg (TA sist.) sau 85-89mmHg (TA dist.) Gradul I: 140-159mmHg (TA sist.) sau 90-99mmHg (TA diast.) Gradul II: 160-179mmHg (TA sist.) sau 100-109mmHg (TA diast.) Gradul III: >180mmHg (TA sist.) sau >110mmHg (TA diast.)Cand TA sistolica si cea diastolica se gasesc n categorii diferite se va lua n consideratie cea care este n categoria superioara.Diagnostic Diagnosticul initial se stabilete n baza nregistrrii valorilor tensionale luate de 2 ori n condiii standard la cel puin trei vizite succesive.Anamneza se axeaz pe evidenierea: Ereditate familial a HTA prezena factorilor de risc modificabili (excesul ponderal, consumul excesiv de saren, nivelul activitatii fizice, stresorii psihosociali, consumul de alcool i fumatul); consumului de medicamente ce pot influenta TA (contraceptive orale, steroide, preparate antiinflamatorii nesteroidiene, decongestante nazale, antidepresive); antecedentelor eredocolaterale de HTA, de boli cardiovasculare, ccrebrovasculare, diabet zaharat, boli renale; simptomelor i semnelor de afectare a organelor int (cord, sistem nervos central);Examenul fizic poate evidenia:- edeme palpebrale sau periferice (boli renale);- semne de insuficienta circulatorie;- obezitate; aspect cusingoid (obezitate, facies de lun plin, vergeturi violacee pe abdomen prin hipercorticism);- creterea n volum a tiroidei sau noduli tiroidieni;- tahicardie;- diferena TA (> 10 mm Hg) la mini;- cardiomegalie; sufluri, galop, aritmii cardiace;- sufluri pe arterele carotide;- sufluri pe traiectul aortei abdominale, a arterelor renale;- anevrisme ale aortei abdominale mase palpabile pulsatile;- deficite neurologice.

Tulburri de conducere atrio-ventriculare

BLOC A-V gradul I ntrzierea transmiterii stimulului de la atrii la ventriculi, tradus pe EKG prin alungirea constant a intervalului PQ peste valoarea normal de vrst i frecven, 0,20 sec. la aduli.Cauze : Congenitale fiziologic la vagotoni dobndite sau patologice (cardita reumatismal, miocardite, supradozaj: digitalic, propranolol, verapamil).BLOC A-V gradul II 1. Tip Mobitz I (perioade Luciani-Wenckebach) ntrzierea progresiv a transmiterii impulsului de la atrii la ventriculi pn la blocarea conducerii, dup care ciclul se reia. Traducerea electric intervalul PQ se alungete progresiv pn la blocarea unei unde P, dup care ciclul se reia. Cauze: ntotdeauna patologice : RAA, miocardit, cardiopatie ischemic, supradozaj digitalic.1. Tip Mobitz II periodic o und P este blocat: 2/1, 3/1, 4/1, de grad nalt 6/1, 7/1.Blocul de grad nalt apare n caz de toxicitate digitalic. Aceleai cauze ca la Mobitz BLOC A-V gradul III total sau complet: ntreruperea total a transmiterii impulsului ntre atrii i ventriculi, fiecare contractndu-se datorit impulsurilor din centrii proprii. ntre undele P i complexul QRS nu exist nici o legtur.

Tulburri de conducere intraventriculare

Bloc de ramur stng (BRS) Deviaia axial stg. (neobligatorie). Alungirea complexului QRS peste 0,12 sec. Complex QRS cu aspect n dom bine vizibil n DI, DII, aVL, derivaiile precordiale stg. Deflexiunea intrinsecoid mai mare de 0,06 sec. n derivaiile precordiale stg. Modificri de repolarizare ventricular (neobligatorie).Bloc de ramur dreapt (BRD) Deviaie axial dr. (neobligatorie). Alungirea complexului QRS peste valoarea normal, bine vizibil n V1. Complex QRS cu aspect n M n V1, V2. Und S n DI, V5, V6.

Tulburri de ritm cardiac

Tahicardia sinusal - ritm cardiac accelerat peste valorile normale de vrst i sex. Apare n : efort fizic, distonii neuro-vegetative cu predominan simpatic, hipertiroidie, stri febrile, consum exagerat de cafea, ceai, alcool.Bradicardia sinusal ritm cardiac ncetinit. Apare la: spotivi de performan, btrni, hipervagotonie, hipotiroidie, hipertensiune intracranian, crize dureroase abdominale i toracice, sindromul de hiperexcitabilitate al sinusului coronar.Aritmia sinusal variaii ale ciclului cardiac. aritmie respiratorie (fazic) const n creterea frecvenei n inspir, scderea n expir. aritmia nerespiratorie (nefazic) distana RR variabilAritmia extrasistolic Extrasistole atriale und P modificat + complex QRS normal. Extrasistole nodale (joncionale) cu sediul: und P negativ naintea complexului QRS Mediu - und P absent + complex QRS normal Inferior complex QRS + und P negativ Extrasistole ventriculare und P absent + complex QRS modificatTahicardia paroxistic frecven cardiac mare, fix (interval RR fix) survenitn crize cu debut i sfrit brusc. Supraventricular und P prezent + complex Qrs fin Ventricular - und P absent + complex QRS modificatFibrilaia atrial sistola atrial lipsete, fiind transformat n contracii parcelare foarte frecvente (400-600/min), haotice i ineficiente. Traducerea electric unde P absente nlocuite cu unde f de fibrilaie + complexe QRS normale, neregulate.Flutter atrial contracii atriale cu ritm regulat, frecven mare (250-300min) ineficiente, care nlocuiesc sistola i diastola atrial. Rspuns ventricular sistematizat sau nu; conducere AV 2/1(150) , 3/1 (100); 1/1 (300), sau cu bloc variabil (fibriloflutter). Traducere electric unde P absente nlocuite cu unde F de flutter.Fibrilaia ventricular este cea mai sever tulburare de ritm. Ventriculii se contract parcelar, anarhic, cu frecven mare, nefiind capabili s realizeze o sistol ventricular eficient. Traducerea electric ondulaii cu morfologie, amplitudine i durat diferite.Flutterul ventricular ventriculii se contract n totalitate, slab, nefiind capabili s realizeze o sistol eficient. Traducerea electric complexele ventriculare prezint o morfologie intermediar ntre tahicardia i fibrilaia ventricular.

Modificri ekg de cauz iatrogen i diselectrolitic

Modificri EKG de cauz digitalic (supradozaj) Subdenivelare ST cu aspect n covat Interval PQ alungit BAV Apariia tulburrilor de ritm sau conducere AV: tahicardie atrial cu bloc, ESV, tahicardii joncionale a Scurtarea intervalului QT Und T negativ sau difazic Hiperpotasemie Semnele EKG apar la valori mai mari de 6mEq/l Unda T ampl, simetric, cu baza ngustat Interval PQ scurt Creterea duratei undei P cu aplatizarea acesteia La valori mai mari de 8 mEq/l apar blocuri AV de diferite grade, modificri de morfologie a complexului QRS. La valori mai mari de 10 mEq/l pot apare fibrilaia sau asistolia ventricular. Hipopotasemia Aplatizarea progresiv a undei T cu creterea progresiv a undei U Subdenivelarea segmentului ST Pot apare extrasistole, tahicardie, fibrilaie ventricular Hipercalcemie Scurtarea intervalului QT Pot apare blocuri AV i extrasistole ventriculare Hipocalcemie Alungirea intervalului QT pe seama alungirii segmentului ST.

Afeciunile miocardului

Cardita reumatismalManifestrile cardiace n RAA apar la 10-14 zile de la angina streptococi, considerat momentul de declanare al afeciunii. Modificrile specifice pentru reumatismul articular acut sunt reprezentate de ngrosarea progresiva a valvei mitrale prin edem, nsotita de scurtarea progresiva a corzilor sau de o combinatie ntre insuficienta aortica si cea mitrala. Este necesar echografia cardiac iterativ n interval de trei saptamini, cnd ar putea sa apara afectarea valvulara. Leziunea definitiv este stenoza mitral, prin procesul de vindecare cu fibroz valvular.Revarsatul pericardic nu este specific dar stabilte existenta unei afectiuni a cordului. Atenie! Asocierea leziunilor valvulare cu caracter evolutiv la explorari seriate este specifica carditei reumatismakle din reumatismul articular acut. La cei trei pacienti descrisi, diagnosticul de reumatism articular acut s-a putut stabili doar dupa efectuarea ecocardiografiei.Criterii diagnostice:Daca exista dovezi care sustin prezenta unei infectii preexistente cu streptococ de grup A, doua manifestari majore sau una majora si doua manifestari minore indica o probabilitate crescuta de reumatism articular acut:Manifestari majore Cardita Poliartrita Coreea Eritemul marginat Nodulii subcutanati Manifestari minoreSemne clinice Artralgia Febra Analize de laborator Cresterea reactantilor de faza acuta (viteza de sedimentare a hematiilor, proteina C reactiva) Intervalul PR prelungit Dovezi ale antecedentelor infectiei cu streptococ de grup A Culturi faringiene pozitive sau test rapid la antigenii streptococici Testul la anticorpii streptococici crescut sau n crestere

Miocarditele

Noiunea de miocardite includ o grup de afeciuni ale miocardului cu antrenarea miocitelor, tesutului intersitial, elementelor vasculare i a pericardului. Suportul patologic este un proces inflamator de cauz infectioas, autoimun sau idiopatic.Diagnostic pozitiv prin biopsie de miocard!Insuficiena cardiac rezult prin lezrile inflamatorii ale cardiomiocitelor i are acracter progresiv n afara tratamentului specific.Forme clinico etiologice: Miocardite acute: infectioase, virale a. Miocardite cronice: autoimune, de iradiere, ali factori fizici i substane chimice; unele medicamente (miocardita de hipersensibilizare).Semne si simptome Simptome de insuficien cardiac cu mrirea dimensiunilor inimii (cardiomegalie) Tahicardie sinusal, Atenuarea zgomotului S1, Tulburari de ritm, ritm "de galop" Insuficien cardiac congestiva, Schimbri patologice pe traseul ECG, Creterea activitatii lactatdehidrogenazei izoenzima I - LDH (LDH,); creatinfosfokinazei (izoenzima MB) - (CPK-MB).

Toate afeciunile miocardice cronice (valvulare, ischenice, toxice, mixte a), n stadiul terminal, asociate cu insuficien cardiac progresiv i dilataie cameral pn la insuficien cardiac congestiv sunt denumite cardiomiopatii dilatative de regul cu insuficien cardiac congestiv greu reductibil sau ireductibil..

Afeciunile pericardului

Pericarditele

Pericardite este o inflamaie acut a pericardului, care evolueaz: fie cu exsudat puin (max 200ml; N