DEFINITIA SI CLASIFICAREA

DURERII

“DUREREA ESTE CEL MAI MARE DEMON AL OMENIRII , MAI MARE CHIAR DECAT MOARTEA“ Albert Schweitzer

Durerea este o experienţă senzorială şi emoţională neplăcută asociată cu leziune tisulară actuală sau potenţială, sau descrisă in termenii unei asemenea leziuni.

International Association for Study of Pain

DEFINIŢIE

Obiective

Sa defineasca durerea

Sa clasifice durerea din punct de vedere al criteriului

Temporal

Intensitatii

Mecanismului de producere

Raspunsului la opioide

Durerea acută =asociată cu o leziune tisulară

acută, traumatică sau sec unei boli / cu o

disfuncţie a musculaturii sau a organelor

interne care nu produce leziune (ex. spasm

muscular), =rezultatul stimulării

nociceptorilor periferici somatici sau viscerali.

Clasificarea temporala a durerii

Durerea acută durează de obicei atât cît

durează afecţiunea care a provocat-o, sau cu

ceva mai mult (zile sau săptămani).

Comportamentul bolnavului cu durere acută

este caracteristic; agitatie / imobilitate + semne

de stimulare a SNVS

DUREREA ACUTĂ

Durerea cronică = durere care persistă după

vindecarea unei afecţiuni algogene acute /

durerea produsă de o afecţiune cronică, care

prin evoluţia ei produce stimularea

permanentă a nociceptorilor / sau repetarea

timp de luni sau ani a aceleiaşi dureri.

Durerea cronica

Durerea cronică nu are nici o funcţie

biologică, dimpotrivă, cu cât durează mai

mult devine o forţă distructivă tot mai

puternică care erodează permanent

biologicul, afectul, mentalul, mediul social şi

economic al bolnavului.

DUREREA CRONICĂ

Durere incidenta si puseu dureros

Puseul dureros- accentuarea durerii pe un fond de durere controlata sau de intensitate mica. Nu exista o cauza clara determinanta

Durerea incidenta = puseu dureros la care cauza declansatoare este cunoscuta ( de exemplu mobilizare- durere osaosa incidenta)

Durerea nociceptivă

- prin stimularea nociceptorilor periferici (somatici , viscerali )

Durerea neuropatică

- prin afectarea cailor de conducere (periferice sau centrale )

Clasificarea durerii in functie de mecanismul fiziopatologic

parametru important de evaluare a durerii

- determinantă pentru impactul asupra bolnavului

- reperul pentru stabilirea puterii analgeticului administrat.

Intensitate –mica ( SAV<4)

-medie (SAV= 4-6)

-mare (SAV=7-10)

DURERE - INTENSITATEA

DURERII

DURERE NOCICEPTIVA

Caracterul durerii

*Durere locală sau referită, superficială sau profundă, de intensitate variabilă, în funcţie de cauză.

*Fără modificări neurologice

DURERE – CALITATEA DURERII Tip de durere - mecanism fiziopatologic – caracterul durerii

• DURERE NEUROPATICA *Leziune incompletă de nervi

periferici, rădăcini, trunchiuri sau plexuri nervoase ◦ compresiune ◦ infiltraţie ◦ toxică

Caracterul durerii disestezie continuă alodinie cauzalgie parestezie / durere lancinantă intermitent / modificări

neurologice(motorii , senzitive , vegetative)

- localizare în teritoriul de inervaţie al nervului ( de obicei radiculară)

- localizare în membre, predominent distal, cu progresie proximală

DURERE – CALITATEA DURERII Tip de durere - mecanism fiziopatologic – caracterul durerii

Durere- raspuns la opioide

Opiod responsiva

Durerea viscerala

Opioid semiresponsiva

Opioid rezistanta

Crampa musculara

Durerea psihogena

Include aspectele Fizice Sociale Psiho-emotionale Spirituale Echivalentul suferintei

DURERE TOTALA

Exista multiple criterii de clasificare a durerii: temporal , mecanism de producere, localizare, raspuns la tratament…

Cunoasterea caracteristicilor diferitelor tipuri permite orientarea adecvata a tratamentului

Concluzii

Anatomia si fiziologia durerii

Dr. Daniela Mosoiu

Obiective

Sa explice modul de transmitere al durerii ( cai si mediatori)

Sa descrie modalitatile de modulare a durerii la nivelul cornului medular posterior

Sa diferentieze sensibilizarea periferica de sensibilizarea centrala si sa prezinte caracteristici ale acestora

Cum simtim durerea?

Transductie

Transmitere

Modularea durerii

Perceptie

Transductie

Transformarea stimulului dureros in impuls electric

Are loc la nivelul nociceptorului

Nociceptorul

Terminatii nervoase libere ale fibrelor mielinice subtiri Aδ sau amielinice C

Nociceptori somatici C si Aδ polimodali: stimuli mecanici, termici, chimici (mediat.

ai inflamatiei: Potasiu, Bradikinina, Histamina, Prostag, Leukotriene, Subs P, Serotonina)

Aδ: durerea acuta data de leziuni mecanice si termice

Nociceptori viscerali C si Aδ polimodali: stimulati prin distensie, ischemie,

inflamatie

Răspunsul neuronilor nociceptivi la diferiţi stimuli dureroşi

Chimici

Mecanici

Termici

receptori TRPV1sau TRPV2 deschid

canalele ionice

Creşterea influxul de Na+/Ca++

Un potenţial de acţiune este generat când pragul canalului de Na+ este depăşit.

Receptori chimici

Acţionează prin deschiderea canalelor ionice la:

Creşterea extracelulară a ATP

(cauzata de distrugerile ţesutului alăturat)

Citokinine

Bradikinine

H+, K+

Amine

Transmiterea

Fibre aferente

Corn medular posterior

Tracturi ascendente

Mediatori: Neurotransmitatori

Fibrele Aferente

Tipuri de fibre Aα β – mielinice, groase- deservesc receptorii specifici cutanaţi (Paccini, Ruffini- tactili, proprioceptori) Aδ – mielinice, subţiri, transmit impulsul cu 5-15 m/s, ceea ce duce la

durere imediată, localizare precisă retragere - conectate cu receptorii Aδ-mecanoreceptori si Aδ polimodali C - amielinice, subţiri, conduc impulsul cu o viteză de 0,5- 2 m/s - transmit durerea secundară cu localizare difuză, asemănător cu

arsura, ceea ce duce la imobilizarea segmentului - conectat cu receptorii C-receptori polimodali (sensibili la stimuli algici,

mecanici, termici, chimici)

Primul neuron Ggl spinal de pe radacina posterioara sau

trigeminal

Cornul medular posterior

VIII laminae

Sinapsa dintre primul si al doilea neuron

Neuronii secundari

(de proiectie,excitatori, inhibitori)

Nociceptivi specifici- doar la stimuli durerosi

WDR – wide dynamic range- spectru larg

Mediatori cornul medular posterior

Excitatori

Glutamatul si aspartatul

Pe receptori

AMPA (αamino-3 hidroxi-5 metil-4-isoxazolepropionat)

NMDA( N-metil D-Aspartat)- sensib centrala

mGluRs( moduleaza activ celorlati receptori)

Substanta P- actioneaza pe NK1 si CGRP(calcitonin gene related peptide) act pe Rec pt CGRP

Faciliteaza actiunea Glutamatului

Tracturi ascendente

90% se incruciseaza la nivel medular

Tractul spinotalamic Lateral-direct in talamus-aspecte senzoriale ale durerii

Medial-polisinaptic-aspectele emotionale Subst cenusie periapeductala

Hipotalamus

Sitem reticulat

Mezencefal

Tractul spinoreticulat - formatiunea reticulata punte si maduva- componenta difuza

Tractul Parabrahial-transmiterea durerii viscerale

Modularea durerii

La nivelul cornului medular posterior

Opioide endogene

Mediatori inhibitori

Teoria portii

Cai descendente inhibitorii

Opioide endogene

Endorfine, donorfine, enkefaline

Pe receptorii opioizi

Delta, Kappa, Miu

Pred lamina I si II

Inhiba eliberarea veziculelor presinaptice cu mediatori excitatori

Mediatori inhibitori

Acid gama amino butiric (GABA-A, GABA-B)

Noradrenalina (alfa2 adrenergici)

Glicina

Canabinoide CB1

Teorii portii

Melzack si Wall-1965

Impulsurile non-algice transmise prin fibrele Aα si Aβ prin stimularea unui neuron inhibitor inhiba neuronul secundar care nu mai poate fi stimulat de impulsurile venite prin fibrele C

Cai inhibitorii descendente

De la nivelul sistemului limbic

Prin Substanta reticulata

Se termina in cornul medular posterior laminaI,II,V

Mediatori: Noradrenalina Serotonina

Perceptia durerii

Cortexul somatosenzitiv

Sistemul limbic

Aria frontala

Plasticitatea SNC

In tot SNC de la nivel de nociceptori pana la cortex

Similar cu procesul de invatare /memorare

Schimbari temporare sau permanente

Fenomene de wind-up(amplificare) NMDA, down regulation( reducere nr.) receptori opoide

Creşterea sensibilităţii periferice

În cazul creşteri sensibilităţii periferice, sensibilitatea în zona vătămată este afectată

Cauzele creşterii sensibilităţii periferice

Prostaglandinele

Beneficiul este deci observat cu inhibitori ai ciclooxigenazei

Aspirina, NSAID, Glucocorticoizi

Histamine

Antihistaminicele nu sunt folosite în mod obişnuit în tratamentul durerii

Adenosine

Sensibilizarea centrală

Zonele din afara zonei afectate vor avea sensibilitate crescută la stimuli

Apărute la nivelul măduvei spinării şi creierului

Stimulări neuronale repetate şi expunerea la glutamat, substanţă P, determină modificări reversibile la nivelul acelor receptori, incluzând şi fosforilarea prin activarea tyrosine kinazei

Sensibilizarea centrală

Inhibitorii NMDA (glutamate) au fost folosiţi ca tratament sau profilactic:

Methadona (alţi receptori opioizi agonişti)

Ketamine (IV si PO)

Dextromethorphan (Dextrorphan)

Memantine

Concluzii

Transmiterea durerii proces complex ce implica o varietate de fibre si mediatori

Cunoasterea lor permite alegerea adecvata a medicatiei