1. ATITUDINI PARTICULARE

Definitie : pozitii anormale, in general patologice, pe care le adopta un segment de membru, un membru sau mai multe membre sau corpul in intregime.CauzeUna sau mai multe din urmatoarele:-deficit motor,-tulburari de tonus muscular,-durere (cu adoptarea unei pozitii antalgice)-miscari involuntare,-stare comatoasa, etc.1. Hemipareza spastica (atitudinea particulara Wernicke-Mann) a) membrul superior: semiflexie si semipronatie b) membrul inferior homolateral: extins la maximum. Cauze: Predominanta hipertoniei piramidale (spasticitate) pe muschii flexori la membrul superior si pe muschii extensori la membrul inferior.2. Hemiplegia flasca Pacientul este dispus in decubit dorsal, nu misca voluntar membrele hemiplegice.3.Paraplegia spastica Membrele inferioare sunt imobile, dispuse in extensie sau, mai rar, in flexie (datorita reflexului de tripla flexie, cu flexia piciorului pe gamba, a gambei pe coapsa si a coapsei pe bazin).4.Sindroamele meningeene (hemoragie subarahnoidiana,meningita)-pozitia in “in cocos de pusca”, pacientul fiind aflat in decubit lateral, cu flexia membrului superior pe torace si a membrului inferior pe abdomen. -in caz de predominenta a contracturii musculare la nivelul musculaturii cefei si a celei paravertebrale, apare o hiperextensie a coloanei vertebrale, inclusiv a coloanei cervicale, pozitie denumita opistotonus.5. Boala Parkinson si sindroamele parkinsoniene -facies cu trasaturi sterse, hipomimic. -aspect general rigid “teapan”, capul si trunchiul fiind discret aplecate inainte (anteflectate), iar membrele pacientului sunt semiflectate. -cauze: hipertonie paleostriata, generalizata, cu usoara predominanta pe flexori.6. Torticolis (inclinarea si rotatia laterala a capului, datorita hipertoniei muschiulor sternocleidomastoidian ±trapez. -cauze: afectiune musculara, leziune nerv XI extern (care inerveaza motor muschi respectivi), leziuni extrapiramidale.8.Amiotrofiile mielopatice (scleroza laterala amiotrofica, siringomielia) a) grifa totala (hiperextensia tuturor falangelor proximale, cu semiflexia tuturor falangelor mijlocii si distale), datorita paraliziei tuturor muschilor lombricali. b) mana simiana: policele este eversat (este situat in acelasi plan cu restul degetelor mainii) si abdus (indepartat de celelalte degete), prin paralizia muschiului opozant al policelui. c) mana de predicator (extensia mainii pe antebrat si a degetelor pe mana) datorita paraliziei si a atrofiei musculaturii flexoare a degetelor si a mainii.

d) mana scheletala: datorita paraliziei si a atrofiei musculaturii extensoare.

9. Leziunea totala de plex brahial: “ in limba de clopot” : bratul este in adductie si pronatie (lipit de trunchi, rotat intern, cu umarul coborat in epolet, prin paralizia musculaturii membrului superior).10. Leziunea de nerv radial: mana in “gat de lebada” - antebratul este flectat si in pronatie, cu partea dorsala in sus, mana ramane in flexie pe antebrat prin paralizia musculaturii extensoare a mainii pe antebrat.11. Leziunea de nerv median: “grifa mediana”-la tentativa de inchidere a pumnului, indexul ramane extins, medianul in semiflexie , iar degetele IV-V se flecteaza complet -indexul si mediusul sunt inervate motor de nervul median, in timp ce degetele IV-V sunt inervate motor de nervul cubital) -prin paralizia muschiului opozant al policelui, apare mana simiana. 12. Leziunea de nerv cubital “grifa cubitala” – falangele proximale ale degetelor IV-V sunt extinse, iar falangele mijlocii si distale sunt semiflectate (paralizia muschilor lombricali, inervati de nervul cubital).13. Discopatia /hernia de disc lombara cu semne de suferinta radiculara (lombosciatica) apare o atitudine particulara: -rectitudinea coloanei vertebrale lombare. -scolioza lombara cu concavitatea homo/heterolaterala discopatiei. 14. Leziunea de nerv sciatic popliteu extern. -piciorul afectat este in flexie plantara, datorita paraliziei grupului musculaturii antero-externe a gambei (ce determina flexia dorsala a piciorului) -pozitia se evidentiaza in decubit dorsal.15. Distrofiile musculare progresive -hiperlordoza lombara cu proeminarea accentuata a abdomenului-“abdomen de batracian”. -atrofia musculaturii paravertebrale lombo-sacrate-“talie de viespe”.

2. ORTOSTATISMUL

Definitie: statiunea verticala.Este, de regula, biped, putand fi posibil sau imposibil.Atunci cand este posibil este normal sau patologic (pacientul prezinta inclinari sau oscilatii in raport cu pozitia de echilibru static).Ortostatismul poate fi afectat datorita unui deficit motor, a unei tulburari a tonusului muscular, a unor miscari involuntare, precum si de:

a) afectarea cerebelului sau ale conexiunilor acestuia,b) afectarea cailor sensibilitatii profunde,c) afectarea sistemului vestibular.

In cazul unui ortostatism posibil patologic, pacientul pastreaza statiunea verticala cu baza larga de sustinere pentru a compensa instabilitatea produsa de inclinarea sau de oscilatiile, ce determina tendinta de cadere a pacientului.Pentru examinarea ortostatismului se utilizeaza proba Romberg.

Principiul probei Romberg: diminuarea suprafetei poligonului de sprijin face ca cele mai mici inclinari sau oscilatii sa scoata centrul de greutate in afara poligonului de sprijin.Examinarea probei Romberg:Pacientul in ortostatism alipeste picioarele calcai la calcai, varf la varf, intinde bratele inainte cu palmele in sus si, dupa cateva secunde, inchide ochii.In mod normal, echilibrul poate fi mentinut in aceasta pozitie (proba Romberg negativa)Imposibilitatea mentinerii statiunii verticale in absenta unui deficit motor, a unei tulburari de tonus muscular, sau a unor miscari involuntare, se datoreaza leziunilor cerebeloase, vestibulare sau/si ale cailor sensibilitatii profunde constiente (proba Romberg pozitiva).a) Proba Romberg pozitiva de tip cerebelos:-in leziunile de vermis anterior→pacientul se inclina anterior,-in leziunile de vermis posterior→pacientul se inclina posterior,-in leziunile de emisfer cerebelos→pacientul se inclina de partea emisferului cerebelos lezat. Pacientul are tendinta de inclinare neta anterior inchiderii ochilor, iar dupa inchiderea acestora, aceasta tendinta se accentueaza foarte putin b). Proba Romberg pozitiva de tip tabetic/tabetiform (mioartrokinetic)-prin lezarea cailor sensibilitatii profunde constiente mioartrokinetice.-pacientul prezinta oscilatii nesistematizate (practic in toate directiile) cu tendinta de cadere nesistematizata.-inchiderea ochilor accetueaza mult tendinta de cadere, intrucat centrul vizual al ortostatismului substituie partial absenta informatiilor proprioceptive.c). Proba Romberg pozitiva de tip vestibular (labirintic)-bolnavul se inclina de partea vestibulului lezat, directia de cadere fiind influentata de pozitia capului/vestibulului.Ex: vestibulul stang lezat si capul rotat spre dreapta determina o inclinare inainte (vestibulul respectiv ajunge anterior).-inchiderea ochilor accentueaza tendinta de cadere.Proba Romberg II (sensibilizat):Principiu: se micsoreaza si mai mult baza de sustinere, invitand bolnavul sa ajeze un picior inaintea celuilalt in linie dreapta, prin alipirea calcaiului unui picior anterior de varful celuilalt picior.

2. MERSUL

Mersul poate fii imposibil sau posibil.Mersul posibil poate fi normal sau patologic.Examinarea se face in functie de o serie de parametri: modul in care plantele iau contact cu solul sau il parasesc, pozitia si miscarile asociate ale membrelor superioare si ale trunchiului.Se examineaza si marimea bazei de sustinere, lungimea pasilor, viteza de deplasare, precum sipastrarea directiei. Tulburarile de mers pot avea una sau mai multe cauze: deficite motorii (paralizii), tulburari ale tonusului muscular, tulburari de coordonare sau/si miscari involuntare care paraziteaza mersul.1.Mersul din hemipareza spastica a adultului→“mers cosit”

Cauze:-deficit motor: hemipareza predominant distala,-tulburari de tonus:hipertonie pe flexorii membrului superior paralizat si pe extensorii membrului inferior afectat (de aceeasi parte).Pacientul va prezenta membrul superior paralizat in semiflexie, cu membrul inferior homolateral in extensie si cu rotatie externa. In consecinta, pacientul prezinta miscari reduse in articulatiile genunchiului si tibio-tarsiene de partea paralizata, fapt ce-l determina sa execute la fiecare pas o miscare de semicircumductie in articulatia coxo-femurala homolaterala.2.Mersul din parapareza spasticaCauze:-deficit motor al membrelor inferioare, predominant distal, cu hipertonie pe musculatura lor extensoare→mers cu pasi mici si tarati (membrele inferioare fiind in extensie si adductie).-uneori, mersul devine “cosit bilateral.”-alteori, devine “galinaceu” pe varfurile picioarelor.3.Mersul din sindroamele lacunare (microangiopatie cerebrala). →mers lent, nesigur, cu pasi mici.4.Mersul din sindroamele parkinsoniene Cauze:hipertonia parkinsoniana/rigiditatea are un rol esential in caracteristicile mersului: -capul si trunchiul sunt anteflectate, faciesul este hipomimic, lipseste balansul fiziologic al membrelor superioare, mainile prezinta tremorul parkinsonian (de repaus).-mersul se face cu membrele semiflectate, cu pasi mici si tarati. 5. Mersul din coreea acuta -este topait, dansant, datorita miscarilor involuntare bruste, dezordonate, ample, ce paraziteaza motilitatea voluntara.6..Mersul cerebelos -este un mers efectuat cu baza larga de sustinere, nesigur, in zig-zag, de tip ebrios.-uneori, corpul pacientului ramane in urma membrelor inferioare, datorita asinergiei trunchiului. -in caz de leziune unilaterala de emisfer cerebelos→cadere unilaterala (lateropulsie);- in caz de afectare bilaterala pacientul prezinta oscilatii nesistematizate.7. Mersul cerebelospasmodic-apare in scleroza multipla si in unele scleroze combinate, imbinand caracterul ataxic cerebelos cu cel spastic (de tip hemiparetic sau paraparetic).-in unele scleroze combinate, ataxia este mixta (cerebeloasa + tabetiforma).8. Mersul tabetic -apare in leziuni izolate sau combinate ale cailor sensibilitatii profunde mioartrokinetice (tabes, polinevrita ataxica diabetica, scleroza combinata).-este un mers cu baza larga de sustinere, nesigur.-mersul prezinta caracter talonat, piciorul fiind ridicat mai sus decat in mod normal, lovind apoi brusc solul cu calcaiul (talonul).-bolnavul isi controleaza partial mersul cu privirea substituind deficitul de informatii mioartrokinetice.9. Mersul din leziunea nervului sciatic popliteu extern sau a radacinii motorii L5 (din lomboscia- tica de patogenie discala) este un mers stepat. -contactul piciorului bolnav cu solul se realizeaza mai intai cu varful piciorului si abia ulterior cu calcaiul, de unde denumirea mersului.

-piciorul este cazut in flexie plantara prin hipotonia musculaturii lojei antero-externe a gambei si actiunea concomitenta a musculaturii lojei posterioare a gambei.-miscarea de flexie dorsala a piciorului este diminuata (prin paralizia musculaturii lojei antero-externe a gambei).-la fiecare pas, pacientul este obligat sa ridice mult genunchiul pentru a nu se impiedica de pro- priul picior.- unii pacienti cu polinevrite pot prezenta un mers stepat bilateral.10. Mersul din distrofiile musculare progresive :”leganat de rata”.Cauze:-hiperlordoza lombara prin atrofia musculaturii lombare si pelvine. -in alte situatii de DMP, datorita retractiei tendoanelor ahiliene, mersul se face pe varful picioare lor (galinaceu).

3. MOTILITATEA ACTIVA SI FORTA SEGMENTARA

Definitie: miscarile active sunt miscarile care sunt initiate, se desfasoara si se opresc prin vointa persoanei respective (miscari voluntare).Motilitatea activa se caracterizeaza printr-o serie de parametri, dintre care foarte importanti sunt : viteza (v), amplitudinea (A) si forta segmentara (F).Normalitatea celor 3 parametrii (v, A, F) este asigurata de integritatea formatiunilor nervoase ce controleaza functiile motorii, formatiuni dispuse intre scoarta cerebrala (circumvolutiunea frontala ascendenta) si muschiul striat efector (inclusiv aceste formatiuni).a). neuronul motor central (corticospinal) are pericarionul (corpul celular) situat in circumvolutiu- nea frontala ascendenta (aria 4 Brodmann). Axonul acestuia intra in componenta fasciculului piramidal, care coboara homolateral prin emisferul cerebral si trunchiul cerebral, se incruciseaza la nivelul decusatiei piramidale (la linia de demarcatie dintre bulbul rahidian si maduva spinarii) si se opreste la nivelul coarnelor anterioare ale maduvei spinarii, unde face sinapsa cu neuronul motor periferic.b). neuronul motor periferic (spinomuscular) are pericarionul situat in coarnul anterior al maduvei spinarii. Axonul acestuia trece prin radacina spinala anterioara a nervului spinal pana la nivelul muschiului striat.c). muschiul striatLezarea oricareia dintre cele 3 formatiuni determina paralizie (deficit motor permanent).Un aspect clinic aparte il constituie fatigabilitatea (oboseala musculara) patologica din miastenie (afectiune a sinapsei neuromusculare), in care, la repetarea miscarilor active se instaleaza o fatigabi- litate musculara.Examinarea vitezei si a amplitudinilor miscarilor active-se cere pacientului sa execute liber toate miscarile posibile din toate articulatiile: flexie/extensie, adductie/abductie, pronatie/supinatie, circumductie interna/externa, opozitia policelui,etc.-miscarile se efectueaza concomitent stanga-dreapta, comparand viteza si amplitudinea lor.-paralizia poate fi mai usor sesizata prin compararea membrului paralizat cu cel simetric (ex: cele doua membre superioare).Examinarea fortei segmentare

-pacientul nu mai executa liber miscarile active, intrucat examinatorul se opune desfasurarii lor, apreciind, astfel, forta segmentara (ex: pentru aprecierea fortei segmentare la miscarea activa a pacientului de flexie a antebratului pe brat, examinatorul se opune acestei miscari).-examenul se face comparativ stanga-dreapta.-pentru evidentierea unor paralizii discrete se utilizeaza probele comparative de deficit motor (probele de pareza).Exista 2 tipuri de probe de pareza:1.Probe statice: bolnavului i se cere sa mentina anumite posturi simetrice (stanga-dreapta) cu membrele superioare sau inferioare.2.Probe dinamice: bolnavul executa cu membrele simetrice (fie superioare, fie inferioare) miscari concomitente stanga-dreapta, cu caracter repetitiv (flexie, apoi extensia gambelor pe coapsa, etc.)1.Probe statice:a). Proba bratelor intinse-daca pacientul este in decubit dorsal, se cere acestuia sa mentina membrele superioare la verticala; daca este in otostatism, trebuie sa le mentina la orizontala.-in ambele cazuri, membrele superioare sunt perpendiculare pe trunchi.-membrul superior paralizat va cadea primul, in consecinta proba bratelor intinsa este pozitiva de partea paralizata.b). Proba Mingazzini-pacientul este in decubit dorsal, imprimandu-i-se de catre examinator urmatoarea postura, pe care este invitat sa o mentina: coapsele flectate in unghi discret obtuz fata de abdomen,cu gambele flec- tate pe coapse intr-un unghi obtuz, astfel incat gambele sa fie paralele cu planul patului (gambele fiind dispuse la orizontala).-membrul inferior paralizat va cadea primul, in consecinta, proba Mingazzini este pozitiva de partea paralizata.c). Proba Barrẻ-bolnavul este asezat in decubit ventral, cu coapsele sprijinite de pat pe fata lor anterioara, examina- torul impunandu-i pacientului un unghi discret obtuz al gambelor fata de coapse.-in cazul unei paralizii, gamba afectata va cadea prima.2. Probe dinamicea) pentru membrele superioare:-se cere pacientului sa execute concomitent (stanga-dreapta) si repetitiv miscari de ridicare si de coborare a membrelor superioare intinse. -membrul superior paralizat ramane in urma celui sanatos.b) pentru membrele inferioare: -se examineaza proba Vasilescu:- pacientul este in decubit dorsal, examinatorul ii cere acestuia sa-si flecteze concomitent gambele pe coapse si coapsele pe bazin, tot timpul calcaiele tarandu-se pe saltea. Apoi se cere pacientului sa efectueze concomitent stanga-dreapta miscarea inversa, de extensie a gambelor pe coapsele si a coapselor pe bazin. -in ambele situatii (flexie/extensie) membrul inferior paralizat ramane in urma.-in aceasta situatie, proba Vasilescu este pozitiva de partea membrului inferior paralizat.Examenul motilitatii active furnizeaza informatii despre:-Intensitatea paraliziei.-Localizarea (topografia) grupelor musculare paralizate.

A). Dupa intensitatea paraliziei:a). Paralizii totale-plegii: (toate miscarile active sunt abolite).b). Paralizii partiale-pareze: (miscarile active sunt posibile, dar cu amplitudine, viteza si forta segmentara mai reduse decat normal).Pe scala MRC (Medical Research Council), exista o stadializare a paraliziilor:0=plegie.1=miscari active schitate.2=miscari active posibile doar daca examinatorul se opune fortei gravitationale.3=miscari active posibile realizate impotriva fortei gravitationale.4=miscari active realizate atat impotriva fortei gravitationale, cat si a rezistentei examinatorului.5=absenta paraliziei, miscarile active desfasurandu-se cu viteza, amplitudine si forta segmentara normale.

B). Dupa localizarea grupelor musculare afectate de paralizie:a). Monopareza/plegie (paralizia partiala/totala a unui singur membru).b). Parapareza/plegie (paralizia ambelor membre inferioare).c). Dipareza/plegie brahiala (paralizia ambelor membre superioare)d). Hemipareza/plegie (paralizia hemicorpului drept sau stang cu/fara afectarea hemifetei respective).e). Tripareza/plegie (paralizia a 3 membre).f). Tetrapareza/plegie (paralizia a 4 membre).Deficitul motor (paralizia) de la nivelul unui hemicorp/membru paralizat poate intereseaza egal/inegal diverse grupe musculare.Exemple:-hemipareza predominant facio-brahiala→hemifata+membru superior respectiv prezinta deficit motor mai intens decat membrul inferior homolateral.-hemipareza predominant crurala→membrul inferior respectiv este cu deficit motor mai mare decat membrul superior de aceeasi parte.-hemipareza uniform distribuita→pareza egala la membrele superioare si inferioare de aceeasi parte.-parapareza cu predominanta proximala/distala.-monopareza crurala cu predominenta pe grupul gambier antero-extern sau pe grupul gambier posterior.Localizarea si intensitatea paraliziei au importanta in stabilirea diagnosticului topografic.1). lezarea fasciculelor piramidale deasupra decusatiei piramidale, aflate la limita dintre bulbul rahidian si maduva spinarii determina o hemipareza controlaterala leziunii: a). infarctul cerebral in teritoriul sylvian superficial (la nivel cortico-subcortical) determina o hemipareza controlaterala predominant facio-brahiala.b). infarctul cerebral in teritoriul superficial al arterei cerebrale anterioare (la nivel cortico-subcortical) determina hemipareza controlaterala predominant crurala.c). infarctul cerebral in teritoriul profund al arterei sylviene (la nivelul capsulei interne) determina hemipareza controlaterala uniform distribuita.d). infarctul cerebral in teritoriul paramedian al arterelor vertebrale sau ale trunchiului bazilar (la nivelul trunchiului cerebral) determina hemipareza controlaterala uniform distribuita.

2). lezarea fasciculelor piramidale sub nivelul decusatiei piramidale (la nivelul maduvei spinarii) determina o hemipareza controlaterala leziunii.

4. COORDONAREA SEGMENTARA (COORDONAREA MISCARILOR)

Pentru ca miscarile voluntare sa fie eficiente, trebuie indeplinite urmatoarele conditii:-viteza, amplitudinea si forta segmentara normale,-accelerarea la inceputul miscarii si frenarea la sfarsitul acesteia, cu mentinerea directiei miscarii voluntare.

Coordonarea se refera la conlucrarea armonioasa a diferitelor grupe musculare ce participa la efectuarea unei anumite miscari voluntare (armonia sincroniei, diacroniei si a gradului de contractie a muschilor respectivi: agonisti, antagonisti, sinergici si, respectiv, fixatori in articulatia proximala)-coordonarea normala necesita integritatea morfofunctionala a mai multor formatiuni nervoase: a) cerebelul si conexiunile acestuia, b) caile sensibilitatii profunde, c ) aparatul vestibular si conexiunile acestuia, d) aparatul vizual.

Principalele tulburari de coordonare sunt reprezentate de:1.Dismetria: nesiguranta in executarea miscarii, cu deviere de la traiectoria ceruta 2.Hipermetria: miscare cu amplitudine exagerata, ce depaseste tinta propusa, datorita

interventiei frenatorii tardive a muschilor antagonistiDismetria si hipermetria se pot evidential prin urmatoarele probe: Proba indice-nas:

-Se cere pacientului sa duca varful indexului pe varful nasului.-Initial, bratul este abdus la orizontala, cu indicele extins si cu celelalte degete flectate.-In cazul dismetriei si hipermetriei, indicele depaseste tinta, atingand obrazul sau fruntea.

Proba indice-indice:-Bolnavul adopta concomitent cu ambele membre superioare pozitia initiala de la proba precedenta, dupa care i se cere sa apropie cei doi indici pana cand varfurile acestora se ating.-In cazul dismetriei si a hipermetriei, cei doi indici trec unul pe langa celalalt.

Proba calcai-genunchi:-Pacientul este in decubit dorsal cu membrele inferioare extinse, apoi atinge cu calcaiul unui membru genunchiul celuilalt.-Existenta dismetriei si a hipermetriei face ca tinta (genunchiul) sa fie depasit de calcaiul heterolateral (cu atingerea coapsei, etc.)In cazul unei pareze, pot aparea false dismetrii si hipermetrii.

3.Adiadococinezia: inabilitatea de a executa rapid miscari alternative de sens contrar.Cauza o reprezinta imposibilitatea alternarii rapide a contractiei muschilor agonisti si antagonisti.Adiadococinezia poate fi evidentiata prin urmatoarele probe:

Proba marionetelor: Efectuarea rapida, alternativa, a miscarilor de supinatie si, respectiv, de pronatie

Proba inchiderii si a deschiderii pumnului Proba baterii tactului cu piciorul:

Succesiunea flexiei dorsale si plantare pe gambaIn conditiile unei pareze importante sau a hipertoniei extrapiramidale, apare o falsa

adiadococinezie.

4.Asinergia: reprezinta afectarea coordonarii diferitelor grupe musculare in timpul efectuarii miscarilor.

Proba Anton Babinski:-Unui subiect normal aflat in ortostatism i se cere sa se aplece pe spate (acesta va insoti miscarea de flexie dorsala a coloanei vertebrale, cu o flexie a coapselor pe gambe, cu impingerea inainte a genunchilor si cu flexia anterioara concomitenta a gambelor pe coapsa, prin contractia muschilor gambei anterioare)-In cazul afectarii cerebelului, datorita asinergiei membrelor inferioare, toate aceste miscari ale membrelor inferioare vor lipsi si aplecarea pe spate a pacientului se va solda cu caderea sa, datorita iesirii centrului sau de greutate in afara bazei de sustinere.

Proba asimetriei tonico-dinamice (Draganescu-Vasilescu)-Pacientul este in clinostatism, i se cere sa ridice bratele intinse pana ce ajung la orizontala, unde trebuie sa le opreasca brusc.-In cazul unei interventii intarziate a antagonistilor de partea leziunii cerebeloase, bratul de partea respective se va ridica mai sus decat celalalt.

Proba Holmes-Stewart-Pacientul e in clinostatism, i se cere sa flecteze antebratul pe brat, examinatorul opunandu-se la aceasta miscare, intrucat trage de pumnul pacientului in sens contrar.-In cazul unei interventii intarziate a antagonistilor, pumnul de partea afectata va izbi brusc toracele.

Ataxia= reprezinta ansamblul tulburarilor de coordonare.Exista 2 tipuri pure de ataxii: cerebeloasa si tabetiforma. Ataxia cerebeloasa (afectarea cerebelului sau/si a conexiunilor acestuia).

-tulburarile de coordonare nu se accentueaza dupa inchiderea ochilor.-ele sunt homolaterale emisferului cerebelos lezat (o leziune de emisfer stang determina, spre exemplu, ca proba indice-nas sa fie pozitiva in stanga).-pot exista disociatii intre gradul afectarii ortostatismului si mersului, pe de o parte, si gradul alterarii probelor de coordonare segmentara (in special la nivelul membrelor superioare), pe de alta parte:

• aspectele patologice (ataxice) ale ortostatismului si mersului se datoreaza in special leziunilor vermisului (arhi si paleocerebel).

• tulburarile de coordonare segmentara sunt determinate de lezarea emisferelor cerebeloase (neocerebel).

In leziunea de paleocerebel, apare dizartria cerebeloasa: vorbirea este sacadata, lenta, exploziva. Scrisul cerebelosului se efectueaza cu litere mari, inegale, cu linii festonate.Ataxia cerebeloasa e insotita de tremor intentional final, de hipotonie si de pendularism rotulian, toate acestea constituind sindromul cerebelos.Acest sindrom se intalneste in toate afectiunile cerebelului, indiferent de etiologia lui, precum si in cazul afectarii conexiunilor sale, indeosebi la nivelul trunchiului cerebral.

Ataxia tabetiforma (afectarea cailor sensibilitatii profunde constiente).

-tulburarile de coordonare apar sau se accentueaza foarte mult dupa inchiderea ochilor, intrucat controlul vizual substituie partial deficitul (aferentele proprioceptive).-fenomenele ataxice se evidentiaza atat la probele de coordonare segmentara, cat si la examinarea ortostatismului si a mersului.-se asociaza hipotonie, areflexie osteotendinoasa, miscari pseudoatetozice.-apare in tabes, scleroze combinate (heredoataxii, mieloze funiculare), unele polinevrite si poliradiculonevrite.

5. TONUSUL MUSCULAR

Definitie:Tonusul muscular bazal reprezinta starea de contractie permanenta a muschiului aflat in repaus.Tonusul muscular postural reprezinta starea de contractie a muschiului in timpul pastrarii unei anumite pozitii (posturi): TMP>TMB.Tonusul muscular de actiune reprezinta starea de contractie a muschiului in timpul efectuarii unei miscarii active: TMA>TMP>TMB.Tonusul muscular poate fi examinat prin inspectia sau/si palparea muschiului sau prin studierea motilitatii pasive.1.La inspectie:-muschiul hipoton (cu tonus scazut) prezinta un relief mai sters, este mai cazut (musculatura fesiera in discopatiile lombare). -muschiul hiperton apare bine reliefat.2.La palpare:-muschiul hipoton este flasc.-muschiul hiperton este ferm.3.Motilitate pasiva:-examinatorul imprima pe rand toate miscarile posibile in toate articulatiile pacientului, aflat in decubit dorsal (acesta nu se opune sau nu-l ajuta pe examinator).-se apreciaza 2 parametri:

• Amplitudinea miscarilor pasive.• Rezistenta intampinata la mobilizarea pasiva a segmentelor de membre respective.

-cei 2 termeni sunt invers proportionali:→in cazul hipotoniei musculare (scaderea tonusului muscular), rezistenta intampinata la motilitatea pasiva scade, iar amplitudinea miscarii creste.De exemplu, in mod normal, la membrele inferioare calcaiul atinge cu dificultate fesa in mod pasiv, iar, la membrele superioare contactul dintre articulatia radio-carpiana si umar este dificil.→in cazul hipertoniei musculare, rezistenta la motilitatea pasiva creste, cu diminuarea amplitudinii miscarilor.Asocierea tulburarilor de tonus muscular la un deficit motor, permite clasificarea paraliziilor in flasce si spastice.Principalele circumstante in care apare hipertonia sunt:1.Leziunile arcului reflex spinal, la nivelul portiunilor: a) aferenta (tabes, radiculite posterioare, polinevrite senzitive).

b) eferenta (poliomielita anterioara acuta si cronica, polinevrite motorii, radiculite anterioare). c) aferente si eferente: -in leziunile nervilor periferici: mononevrite, multinevrite, polinevrite.-in suferinta concomitenta a radacinilor anterioare si posterioare: hernii de disc, tumori vertebrale extramedulare, poliradiculonevrite.-in leziunile intranevraxiale ale arcului reflex.-in afectiuni medulare: siringomielie, tumori intramedulare, etc.2. Stadiul initial al leziunilor masive si brutale de neuron motor central (AVC masiv, mielite, sectiuni medulare traumatice, etc) determina hipotonie tranzitorie (de la cateva zile la cateva saptamani)3. Leziuni ale paleocerebelului si ale conexiunilor acestuia (vermis, etc).4. Leziunile neostriatului (nucleu caudat si putamen): coreea acuta si coreea cronica.5. Miopatii (DMP forma maligna Duchenne sau distrofia miotonica Steinert).

Principalele situatii in care apare hipertonia musculara sunt:1.Leziunea de neuron motor central piramidal-determina hipertonie piramidala numita spasticitate.-apare in AVC, tumori cerebrale, traumatisme cerebrale, tumori medulare,-poate aparea de la inceput sau urmeaza unei hipotonii initiale (in cazul leziunilor piramidale masive si brutale din AVC masive hemoragice, mielite).Spasticitatea prezinta o serie de trasaturi semiologice, care o diferentiaza de alte tipuri de hipertonii:

Este distribuita inegal pe diferite grupe musculare: la membrele superioare predomina pe flexori, iar la membrele inferioare pe extensori.

Are caracter “elastic”: adica la incetarea motilitatii pasive a unui segment de membru (prin mobilizare de catre examinator), segmentul de membru are tendinta de revenire la pozitia initiala.

Fenomenul “lamei de briceag”: cedarea brusca a hipertoniei la un moment dat, in timpul efectuarii motilitatii pasive.

Se asociaza cu celelalte semne ale sindromului de neuron motor central: -deficit motor (hemipareza, parapareza) -hiperreflexivitate osteotendinoasa -clonus -semnul lui Babinski

2. 1.Leziunea de neuron motor central extrapiramidal paleostriat:-determina hipertonie extrapiramidala numita rigiditate.-apare in boala Parkinson sau in sindroamele parkinsoniene.Rigiditatea prezinta o serie de caracteristici clinice, ce o deosebesc de spasticitate:

Este relativ uniform distribuita pe toate grupele musculare, prezentand o usoara predominenta pe muschii flexori, atat de la membrele superioare, cat si la membrele inferioare si la musculaturia axiala. Imprima pacientului cu boala Parkinson o atitutide particulara in “semn de intrebare”.

Are caracter “plastic”, “ceros”: segmentul de membru tinde sa mentina pozitia ce i-a fost imprimata in mod pasiv de catre examinator.

Rigiditatea se mentine aproximativ constanta pe parcursul motilitatii pasive (de la inceputul pana la sfarsitul miscarii).

Se insoteste de augmentarea reflexelor de postura. Se asociaza cu semnul “rotii dintate” si cu semnul “blocajului”Noica.

Semnul “rotii dintate”:-examinatorul isi aseaza palma stanga pe bicepsul brahial al bolnavului, iar cu mana dreapta ii imprima acestuia miscari de flexie si de extensie ale antebratului pe brat.-in cazul prezentei rigiditatii, se percep la palpare cateva sacade la nivelul bicepsului brahial (variatia sacadelor de tonus, sau dupa alti autori, un echivalent al tremorului parkinsonian).

Semnul “blocajului”, “semnul lui Noica”:-examinatorul imprima pacientului miscari succesive flexie/extensie din articulatia pumnului (radio-carpiana), cerand ulterior acestuia sa ridice de pe planul patului membrul inferior extins.-in cazul prezentei rigiditatii, articulatia pumnului se blocheaza, intrucat efortul de mentinere a unei posturi (membrul inferior homolateral extins ridicat ) mareste hipertonia extrapiramida- la.

3.Leziunea pedunculilor cerebrali( gradul al 3-lea al comelor):-determina rigiditate prin decerebrare (hemoragii pedunculare, encefalite, tumori cu fenomene de angajare).-denota un pronostic grav.-cele 4 membre sunt extinse, membrele superioare fiind in pronatie, iar cele inferioare in adductie si in rotatie interna.4.Sindroamele meningeene:-determina hipertonie (contractura).-este afectata, indeosebi, musculatura paravertebrala.-apare datorita iritarii radacinlor spinale.-contractura din sindroamele meningeale se evidentiaza cel mai usor la nivelul musculaturii paravertebrale cervicale, sub forma de “redoare de ceafa”.

• Examinarea“redorii de ceafa”-in mod normal, la flexia pasiva maxima a capului, pacientul este capabil sa atinga cu barbia mentonul sternal.-in sindroamele meningeene, anteflexia capului este limitata de hipertonia (starea de contractie) a musculaturii paravertebrale cervicale.-in prealabil, trebuie excluse o serie de afectiuni ale coloanei cervicale, ce pot limita mobilitatea acesteia: spondiloza cervicala, discopatie cervicala, traumatisme cervicale, etc.

In cadrul sindroamelor meningeene pot fi prezente semne diferite de iritatie meningeala:a) semnul Kerning I:-pacientul se afla in decubit dorsal.-examinatorul anteflecteaza trunchiul pacientului din pozitia sezanda, cu sustinerea capului acestuia.-daca aceasta manevra determina ridicarea genunchiului, are semnificatie patologica→ semnifica iritatie meningeala.b) semnul Kerning II:-bolnavul este in decubit dorsal, iar examinatorul ii flecteaza acestuia bilateral gambele pe coapse si coapsele pe abdomen.-ulterior, examinatorul ii mentine pacientului pozitia de flexie a coapselor pe abdomen, dar ii extinde acestuia gambele pe coapsa.

-diminuarea amplitudinii miscarii sub 130˚ are semnificatie patologica→iritatie meningeala.c) semnul Brudzinski I:-pacientul este in decubit dorsal, iar examinatorul ii flecteaza acestuia capul.-daca aceasta manevra este urmata de ridicarea genunchiului pacientului, atunci are semnificatie patologica→iritatie meningealad) semnul Brudzinski II:-pacientul este in decubit dorsal cu ambele membre inferioare extinse, iar examinatorul ii flecteaza o gamba pe coapsa si aceeasi coapsa pe bazin.-daca aceasta manevra este urmata de ridicarea genunchiului controlateral are semnificatie patologica→ iritatie meningeala

Sindromul meningean apare in: hemoragii meningeene, meningite, meningo-encefalite.

6. MISCARILE INVOLUNTARE

Sinonime: diskinezii, hiperkinezii.Definitie: sunt miscari ce apar independent de vointa pacientului, in repaus, postura (mentine- rea unei pozitii) sau in cursul miscarilor voluntare.Diskineziile sunt analizate in functie de o serie de parametri : amplitutinea, viteza cu care se desfasoara, bruschetea/ lentoare, ritmul (ex 6 cicluri-oscilatii/sec), caracterul stereotip/ polimorfismul, teritoriul pe care se desfasoara, caracterul continuu/ discontinuu,etc.Principalele tipuri de diskinezii sunt:1.Convulsiile:Sunt expresia excitarii scoartei cerebrale motorii:a) convulsiile (crizele epileptice) generalizate motorii: apar intermittent, sunt contractii bruste ,ritmice, sincrone, care sunt insotite de pierderea cunostintei. Initial, sunt contractii tonice (cresterea tonusului muscular, fara deplasarea segmentelor de membru), urmate de contractii clonice (cu deplasarea segmentelor de membru in acelasi timp).Contractiile clonice prezinta o amplitudine in crestere, in timp ce frecventa lor scade spre finalul crizei.b) convulsiile (crizele) epileptice partiale, simple, motorii (jacksoniene motorii) au acelasi caracter (contractii musculare bruste, ritmice, sincrone), care se extind din zona musculara corespunzatoare focarului cerebral frontal de excitatie pe intreaga zona motorie lobului frontal corespunzator hemicorpului controlateral, in conformatiile cu somatotopia scoartei (ex portiunea inferioara a circumvolutiunii frontale ascendente corespunde fetei)- uneori, jacksonismele motorii, dupa ce se extind pe un hemicorp , se pot generaliza, fiind urmate de pierderea cunostintei.2.Miocloniile-sunt contractii bruste, aritmice, ample, ale unui muschi, grup de muschi sau a mai multor grupe musculare, care pot conduce sau nu la deplasarea segmentelor de membre, aprtinand unor fibre musculare din unitati motorii diferite sau aceleasi. -nu dispar in timpul somnului.-apar in encefalite, epilepsie mioclonica etc.3.Tremorul-miscare ritmica oscilatorie (de o parte si de alta a unei pozitii de echilibru).-se datoreaza contractiei prelungite a agonistilor, respectiv antagonistilor

a) tremor fiziologic: apare in conditii de frig, oboseala, emotii.b) tremor parkinsonian ( leziuni paleostriate- boala Parkinson)- este un tremor de repaus, diminuat in cursul miscarilor voluntare.- este amplu si rar (4-6 cicli- oscilatii/sec).-se aseamana cu numaratoarea banilor la membrul superior si cu miscarea de pedalare la membru inferior.- dispare in somn si se accentueaza la emotii.- de regula, apare la membrul superior (caracter unilateral), dar cu timpul tinde sa se generalizeze extinzandu-se la membrul inferior.- desi devine bilateral, este mai accentuat pe partea initial afectata clinic.- se poate extinde si la cap( buze,pleoape, etc.).c) tremorul cerebelos (leziuni de neocerebel).-are caracter intentional final (apare in cursul unei miscari voluntare si se accentueaza spre finele acesteia).-are amplitudine neregulata, de regula mare si este rar.d). tremorul din hipertiroidism-amplitudine redusa-tremor fin, neregulat, diminuat dupa ingestia de alcool.e). Tremorul din diverse intoxicatii :Hg, Pb, tabagism, cofeina, As, etc.e). Tremorul esential:-caracter postural, de regula familial, ce dispare in repaus.4. Miscarile coreice.-leziuni neostriate.-apar in coreea acuta sau cronica.-sunt bruste, aritmice, de amplitudine variabila, polimorfe, dezordonate, ilogice, ce paraziteaza miscarile voluntare, postura sau repausul.-in coreea cronica sunt mai putin bruste.5. Miscarile atetoziceLeziuni extrapiramidale panstriate.-caracter mai lent ca cele coreice, cuprinzand segmentele distale ale membrelor, cu caracter serpuitor, torsionant, asemanator miscarilor anemonelor de mare.-sunt mai putin variabile decat miscarile coreice, nu sunt stereotipe.-apr in sechele de encefalopatii infantile.6.Miscarile pseudoatetozice- miscari involuntare asemanatoare atetozei, care apar in timpul pastrarii unei anumite pozitii.- ele apar sau se accentueaza dupa inchiderea ochiilor, spre deosebire de miscarile atetozice.- sunt consecinta unor leziuni ale sensibilitatii profunde constiente si nu unor leziuni extrapiramidale.7.Balismul (mono/ hemibalism)- reprezinta o miscare involuntara ampla, brusca de azvarlire a unui membru (de regula superior) din portiunea proximala.- leziuni ale nucleului subtalamic al lui Luys (de regula hemoragii).8.Torticolisul spasmodic-reprezinta o contractie tonica, ce produce rotatia si inclinarea laterala a capului.-leziuni extrapiramidale, nerv XI , leziuni musculare.9.Spasmul de torsiune- reprezinta o contractie tonica de rasucire a trunchiului si a gatului.

- leziuni ale nucleilor striati.- se asociaza cu alte tipuri de diskinezii extrapiramidale (miscari coreeice, atetozice)10.Fasciculatiile-reprezinta contractii sincrone ale fibrelor musculare ce apartin aceleasi unitati motorii.- sunt miscari vermiculare, “ de palpaire” ale unui grup de fibre musculare, miscari care pot fi evidentiate sub pielea/mucoasa pacientului.- aceste miscari involuntare nu duc la deplasarea segmentelor de membru.- pot fi efemere (cateva secunde): in conditii de frig sau de oboseala.- daca au un caracter persistent, atunci prezinta semnificatie patologica, denotand o iritatie cronica a pericarionului neuronului motor periferic.- apar in poliomielita anterioara cronica, scleroza laterala amiotrofica, mielopatie, spondilopatie.-fasciculatiile sunt exarcerbate de percutia muschiului.- nu apar in lezarea brusca a pericarionului neuronului motor periferic (poliomielita acuta epidemica), apar rar si sporadic in leziunile axonale (polinevrite etc.)11.Ticurile- sunt miscari involuntare cu caracter sterotip si pseudogestua, care intereseaza, de regula musculatura extremitatii cefalice. - leziuni extrapiramidale, postencefalitice - pot fi suprimate temporar prin eforturi de vointa.

12.Crampa functionala- reprezinta o contractie tonica a unui grup muscular, care participa constant la efectuarea unui act motor profesional, impiedicand desfasurarea sa in continuare, alte miscari, care sunt independente de actul profesional fiind neafectate la nivelul muschilor respectivi.- crampa scriitorului, a violonistului, etc.

7. EXAMENUL REFLEXELORDefinitie: actul reflex reprezinta un raspuns motor, vasomotor sau secretor la o excitatie

adecvata din mediul extern sau intern.Substratul reflexelor este arcul reflex, format din minimum 2 neuroni: unul aferent (senzitiv/receptor) si altul eferent (motor/efector).Modificarea reflexelor poate aparea in 2 situatii:

a) lezarea arcului reflex.b) lezarea etajelor superioare ale sistemului nervos (leziuni piramidale, extrapiramidale,

cerebeloase, etc.)Exista mai multe tipuri de reflexe:I. ROTII. Reflexe cutanateIII. Reflexe idiomusculareIV. Reflexe de posturaV. Reflexe de tripla flexie/ tripla retractie

VI. Reflexul de apucare forţată

I.Reflexe osteotendinoase( ROT)

- denumirea lui este legata de modul in care se examineaza, adica stimularea prin percutie a tendonului sau a osului, care determina un raspuns motor, reprezentat de contractia muschilor.

- excitantul adecvat este reprezentat de intinderea muchilor, care se poate solda:a) cu o miscare (ROT sau forma tonica a reflexului miotatic).b) cu mentinerea unei anumite pozitii (reflexul de postura- forma tonica a reflexului

miotatic).- arcul reflex al ROT este monosinaptic, cu 2 neuroni, cu timp de latenta foarte scurt:a) calea aferenta – I ul neuron senzitiv al caii sensibilitatii profunde constiente, al carui

pericarion este situat in ganglionii spinali. Acesta patrunde prin radacina posterioara a nervului spinal la nivelul cornului posterior al maduvei spinarii, facand o conexiune directa in coarnele anterioare ale maduvei spinarii cu pericarionul neuronului motor periferic ( spino- muscular).

b) calea eferenta- este reprezentata de axonul neuronului motor periferic, care paraseste maduva spinarii prin radacina anterioara si ajunge, in cele din urma, la nivelul muschiului striat.

- in mod curent, in practica neurologica se examineaza 6 ROT: reflexul bicipital, reflexul tricipital, reflexul stiloradial, reflexul stilocubital, reflexul rotulian, reflexul ahilean.

Examinarea unui ROT:- integritatea formatiunilor mioartro-osoase.- percutia oaselor sau a tendoanelor trebuie facuta succesiv, simetric cu aceeasi intensitate.- este necesara o anumita pozitie la examinarea membrului respectiv ( imprimata de

examinator) pentru ca muschiul si tendonul sa aiba un anumit grad de “tensionare”- se va evita contractia activa a muchilor de catre pacient, prin diverse metode de distragere

a atentiei acestuia: strangerea pumnilor etc.1.Reflexul bicipital :- corespunde neuromerelor C5-C6 si, respective, nervului musculocutan- examinatorul sustine cu o mana in pozitie semiflectata cotul pacientului, iar cu cealalta mana percuta cu ciocanelul de reflexe tendonul muschiului biceps brahial la nivelul plicii cotului.- raspunsul normal consta in flexia antebratului pe brat.2.Reflexul tricipital:- corespunde neuromerelor C6-C7 si, respectiv, nervului radial.- bratul pacientului este sustinut de catre examinator cu o mana in abductie, la nivelul articulatiei cotului, antebratul atarnand liber intr-un unghi drept fata de brat, iar cu cealalta mana cu ciocanelul de reflexe, examinatorul percuta tendonul muschiului triceps deasupra olecranului.-raspunsul normal consta in extensia antebratului pe brat.3.Reflexul stiloradial:- corespunde neuromerelor C6-C7 si, respectiv, nervului radial.- examinatorul percuta apofiza stiloida a radiusului (pacientul avand policele orientat in sus) si antebratul semiflectat pe brat, iar cu cealalta mana da mana cu pacientul.- rezultatul consta in flexia antebratului pe brat (prin contractia muschiului supinator/ si, uneori, intr-o discreta flexie a degetelor).4.Reflexul stilocubital (cubito-pronator):- corespunde neuromerelor C8-T1 si, respectiv, nervului cubital

- pacientul are antebratul si mana in supinatie- examinatorul percuta apofiza stiloida a cubitusului- in mod normal, apare pronatia antebratului- absenta sa este considerate patologica doar daca este unilaterala, intrucat se obtin destul de greu la individul normal.5.Reflexul rotulian:- corespunde neuromerelor L2-L4 si, respectiv, nervului femural- pacientul este fie in decubit dorsal, fie in clinostatism (in pozitie sezanda) cu gambele atarnad liber sau sprijinite de sol.

- daca pacientul este in decubit dorsal, examinatorul isi introduce bratul sau sub regiunea poplitee a pacientului, imprimand gambelor acestuia un unghi obtuz pe coapse

- percutia muschiului quadriceps sub rotula este urmata de extensia gambei pe coapsa.6.Reflexul ahilean:- corespunde neuromerelor L5-S2 si, respectiv, nervului tibial posterior (ramura din nervul sciatic popliteu extern).- pozitia pacientului este in genunchi pe scaun sau in decubit dorsal, cu membrele inferioare rotate extern in articulatia coxofemurala si cu gambele usor flectate pe coapse, cu piciorul aflat intr-o pozitie de discreta flexie dorsala.- percutia tendonului ahilean determina flexia plantara a piciorului pe gamba.- uneori, acest reflex este diminuat la batrani.

Modificari patologice ale ROT:1. Hipo/areflexia tendinoasa (h ROT):

a) apar in leziunea arcului reflex in portiunile :- aferente: tabes, scleroze combinate, radiculite posterioare, polinevrite senzitive - eferenta: radiculite anterioare, poliomielite anterioare, polinevrite motorii- mixte: polinevrite, mononevrite, multinevrite, suferinta concomitenta a radacinilor

anterioare si posterioare (hernie de disc, tumori rahidiene extramedulare, poliradiculonevrie)

- lezarea centrului arcului reflex (afectarea intranevraxiala/in interiorul maduvei spinarii) apare in: siringomielite, hematomie, tumori intramedulare, etc.

b) lezarea masiva si brutala a cailor piramidale (AVC, sectiuni medulare etc)- dupa cateva saptamani h ROT trece in H ROT.

2. Hiperreflexitivitatea osteotendinoasa (H ROT)-apare in leziuni piramidale (AVC imediat sau dupa o perioada de h ROT, tumori cerebrale, SM, encefalite).

- raspunsurile reflexe au amplitudine si bruschete marite, ele putand fi evidentiate printr-o percutie foarte usoara, iar zonele reflexogene sunt mai extinse decat in mod normal

- ROT sunt difuzate (raspund si alti muschi care in mod normal nu se contracta la stimularea respectiva) :reflexul stiloradial difuzat-flexia nete a degetelor in palma.

- -zona reflexogena crescuta-raspunsul motor-contractia muschiului se obtine prin stimularea unei zone periostale sau tendinoase mai extine decat normal-reflexul epipatelar.

- ROT sunt polichinetice (raspunsuri motorii multiple, succesive la o singura excitatie: percutie a osului sau a tendonului).

3. Clonusul - reprezinta un fenomen piramidal ce apare in conditiile unui H ROT foarte accentuate:a) clonusul rotulian- trepidatii ritmice ale rotulei (distal/proximal), ce apar prin alungirea tendonului quadriceps- pacientul este in decubit dorsal, cu membrele inferioare extinse, examinatorul imprima pacientului o foarte usoara flexie a gambei pe coapsa cu ajutorul mainii stangii aplicate in regiunea poplitee. Cu mana dreapta, examinatorul cuprinde rotula pacientului intre police si index, impingand-o brusc in jos, cu mentinerea pozitiei imprimate.b) clonusul ahilian- trepidatii ritmice de flexie plantara/dorsala ale piciorului, ce apar prin alungirea tendonului ahilian.- pacientul este in decubit dorsal cu membrele inferioare extinse, examinatorul imprima pacientului cu mana stanga aplicata in regiunea poplitee o flexie a gambei pe coapsa. Cu mana dreapta, examinatorul flecteaza dorsal brusc piciorul pe gamba.c) clonusul mainii-trepidatii ritmice de flexie-extensie ale mainii pe antebrat, aparute patologic prin extensia mainii pe antebratul pacientului de catre examinator. 4. Pendularismul rotulian- apare in leziunile cerebeloase, reprezentand o modificare a reflexului rotulian- cauza: hipotonia musculara, cu interventia frenatoare intarziata a antagonistilor- se manifesta prin oscilatii (extensie/flexie) pasive ale gambei pe coapse dupa percutia tendonului quadriceps in portiunea subpatelara.- pacientul este asezat in clinostatatism pe o bancheta, astfel incat gambele sa atarne liber. Examinarea reflexelor rotuliene, de partea normala, extensia gambei pe coapsa, este urmata de miscarea de flexie, cu reintoarcerea gambei la pozitia initiala, pe cand de partea afectata vor aparea cateva oscilatii de extensie-flexie de amplitudine descrescanda.

II. REFLEXELE CUTANATEDefinitie: aparitia unei contractii musculare, determinate de stimularea tegumentelor

corespunzatoare, cu un ac bont.- arcul la reflex este polisinaptic, exista mai multi neuroni intercalari intre neuronul

senzitiv si cel motor.1. reflexul palmomentonier (Marinescu-Radovici)-stimularea cu un ac bont/cheie a tegumentelor eminentei tenare determina contractia musculaturii mentoniere (unilateral sau, eventual bilateral)-in mod normal, acest reflex este absent. -evidentierea sa denota o leziune bilaterala a fasciculelor geniculate (corticonucleare), care dau comanda de la cortexul motor spre nucleii motori ai nervilor cranieni.2. reflexele abdominale-stimularea cu un ac bont/cheie a tegumentelor abdominale determina contractia musculaturii subjacente.-aceste reflexe pot lipsi la obezi si la multipare.Examinare: pacientul este in decubit dorsal, cu genunchii semiflectati, cu stimularea tegumentelor dinspre linia mediana spre exterior.a) supraombilical (reflex abdominal superior)-corespunde neuromerelor T7-T8

-stimularea tegumentelor se efectueaza paralel cu rebordul costal.b) reflexul ombilical (abdominal mijlociu)- corespunde neuromerelor T9-T10.- se stimuleaza tegumentele pe linia orizontala la nivelul ombilicului.c) reflexul subabdominal (abdominal inferior)- corespunde neuromerelor T11-T12- se stimuleaza tegumentele pe o linie oblica la nivelul arcadei crurale.3. reflexul cremasterian- corespunde neuromerelor L1-L2- stimularea tegumentelor portiunii interne a 1/3 superioare a coapsei determina ridicarea testiculului homolateral prin contractia muschiului cremasterian.Diminuarea/abolirea reflexelor abdominale si areflexului cremasterian indica o leziune de fascicul piramidal sau a arcului reflex spinal corespunzator.4. reflexul cutanat-plantar- corespunde neuromerelor L5-S1- pacientul este in decubit dorsal, examinatorul fixeaza cu mana stanga piciorul pacientului de planul patului, iar, cu cealalta mana, zgaraie tegumentele plantei piciorului, de la calcai spre degete.-in mod normal, apare flexia plantara a halucelui.-aparitia extensiei (flexiei dorsale) a halucelui (semnul lui Babinski) asociata, eventual, cu rasfirarea celorlalte degete (semnul evantaiului) are o mare valoare clinica, intrucat denota o leziune piramidala-semnul lui Babinski este fiziologic pana la 1,5-2 ani, cand se desavarseste mielinizarea fasciculului piramidal.Babinski periferic: apare in absenta unei leziuni piramidale (o leziune periferica : nerv SPExt, face ca flexia halucelui sa fie imposibila , singurul raspuns , prin musculatura lojei antero-externe a gambei, inervata de nervul SPInt este extensia halucelui)-alte leziuni periferice (SPExt ) pot determina imposibilitatea extensiei halucelui, chiar in cazul unei leziuni de fascicul piramidal (reflexul cutanat plantar va fi cu halucele in flexie plantara)Reflexul plantar indiferent (stimularea tegumentelor plantei nu este urmata de nici un raspuns) datorita lezarii arcului reflex spinal (indeosebi in portiunea aferenta).

Exista o serie de manevre care permit diagnosticul de leziune piramidala, manevre care pot fii obtinute atunci cand la stimularea plantara apare un raspuns in flexie sau nu apare o extensie clara a halucelui, desi exista o suspiciune marcata de leziune a fasciculului piramidal.-astfel extensia halucelui (cu valoare de echivalent a semnului Babinski) poate fi obtinuta prin:a) manevra Oppenheim: apasarea de sus in jos a fetei antero-interne a tibiei pacientului cu primele 3 degete de la mana de catre examinatorb) manevra Gordon: compresiunea musculaturii posterioare a gambeic) manevra Schaeffer: ciupirea tendonului ahiliand) manevra Rossolimo: percutia fetei plantare a degetelor piciorului, apare in caz de HROT si de leziune piramidala si consta in flexia plantara a degetelor la aceasta manevra.Manevra Hoffman:

-consta in ciupirea falangei distale a mediusului.

-in cazul unei leziuni piramidale corespunzatoare membrului superior respectiv, apare adductia policelui si flexia ultimei sale falange III. Reflexele idiomusculare-contractia muschiului determinata de percutia sa directa, cu ajutorul ciocanelului de reflexe.-in amiotrofiile primitive (miopatice), reflexele idiomusculare sunt abolite precoce, in timp ce in amiotrofiile secundare (leziuni de neuron motor periferic), reflexele idiomusculare se mentin pana la stadiile relativ avansate ale atrofiei musculare.-in distrofia miotonica Steinert, exista grupe musculare la nivelul carora se inregistreaza fenomenul miotonic, care consta intr-o decontractie lenta, incompleta, dupa o contractie normala IV. Reflexele de postura (forma tonica a reflexelor miotatice) -constau in tendinta muschiului de a pastra pentru foarte scurt timp (prin cresterea tonusului sau), pozitia scurtata imprimata de examinator, prin apropierea capetelor sale de insertie.-Reflexul de postura al gambierului anterior-examinatorul flecteaza piciorul pe gamba pacientului, manevra ce se soldeaza cu o scurta contractie tonica a muschilor respectivi)-in leziunile piramidale sau ale arcului reflex spinal, aceasta contractie diminua sau nu apare, neavand relevanta acestuia-in schimb, in leziunile paleostriate (boala Parkinson) aceasta contractie tonica a muschilor respectiv este prelungita semnificativ. V. Reflexele de tripla flexie (tripla retractie)-apar in cazul unor leziuni medulare (sectiune medulara transversa) sub nivelul superior al leziuni maduvei spinarii.-indica o reaparitie a activitatii automate a maduvei sublezionale, denotand eliberarea acestuia de sub controlul medular superior.-la ciupirea tegumentelor (stimulare nociceptiva) sub nivelul superior al leziunii maduvei spinarii, apare o miscare complexa de flexie dorsala a piciorului pe gamba, de flexie a gambei pe coapsa si de flexie a coapsei pe abdomen-in cazul leziunilor bruste si brutale ale maduvei (mielite acute etc) reflexul apare doar dupa trecerea unei perioade de saptamani (socul medular), in perioada de automatism medular.

VI. Reflexul de apucare forţată-fenomenul de prehensiune forţată (de apucare forţată/grasping reflex) se traduce clinic prin apucarea de către pacient a ciocanului de reflexe sau a degetelor examinatorului, la excitaţia proprioceptivă a feţei palmare a mâinii pacientului. -are valoare localizatorie, indicând existenţa unei leziuni a ariei 6 Brodmann în lobul frontal controlateral (cu condiţia ca celălalt membru superior să nu fie plegic).

8. TULBURARILE VEGETATIVE FUNCTIONALE SI TROFICE

1. Tulburari vasomotorii (tegumente hiperemice sau ischemice)2. Tulburari de sudoratie (hipersudoratie-anhidroza)

Aceste modificari sunt consecinta afectarii SN vegetativ la nivel periferic (polinevrite) sau la nivel central (maduva spinarii, trunchi cerebral sau hipotalamus).3. Tulburari trofice ale tegumentelor si fanerelor :a) piele subtire si lucioasa+unghii friabile→in polinevriteb) ulcere perforante la nivelul membrelor→in tabesc) escare de decubit→hemi/tetraplegie.4. Tulburari trofice ale tegumentelor si ale sistemului osteoarticular (osteoartropatie)→in

tabes si in siringomielie.5. Tulburari sfincteriene (incontinenta, retentie de urina/materii fecale)6. Tulburari sexuale (afectarea erectiei si a ejacularii)-Normalitatea functiilor sfincteriene si sexuale este conditionata, in primul rand, de integritatea neuromerelor lombo-sacrate (simpaticul lombar si parasimpaticul sacrat) si a arcurilor reflexe lombosacrate: tumori intrarahidiene toraco-lombare, mielite, traumatisme vertebro-meduloradiculare lombo-sacrate, sindroame de coada de cal, etc.-Tulburarile sfincteriene si sexuale pot fi cauzate si de leziuni situate deasupra neuromerelor lombo-sacrate, prin intreruperea legaturilor acestora cu diversi centri superiori: AVC, scleroza in placi, etc.7. Tulburari trofice musculare :I .atrofiile musculare (amiotrofiile) se evidentiaza clinic prin micsorarea circumferintei membrelor si prin stergerea reliefului muscular.Amiotrofiile sunt de 2 tipuri:a) amiotrofii primitive :-sunt bilaterale, simetrice, predominand la nivelul membrelor proximal (la nivelul musculaturii centurilor)-reflexele idiomusculare sunt abolite precoce la nivelul grupelor musculare afectate-ROT se mentin timp indelungat, diminuand proportional cu gradul amiotrofiei-fasciculatiile sunt absente-apar in DMP (cu caracter familial), se evidentiaza indeosebi in copilarie si adolescentab) amiotrofiile neurogene:-pot apare fie prin lezarea pericarionului neuronului motor periferic, fie prin lezarea axonului acestuia-de regula debuteaza si predomina distal (polinevrite etc)-pot predomina proximal (poliradiculonevrite)-pot fi simetrice (polinrvrite, poliradiculonevrite, poliomielita anterioara cronica)-pot fi asimetrice (in mononevrite, multinevrite, poliomielita acuta epidemica)-se asociaza cu hipo/a ROT la nivelul afectat.-reflexele idiomusculare sunt conservate pana cand amiotrofia este accentuata.-fasciculatiile apar doar in leziuni iritative cronice ale pericarionului neuronului motor periferic din cornul anterior medular sau si/ nucleii motorii ai nervilor cranieni (scleroza laterala amiotrofica).Se cunosc si alte cauze care pot determina amiotrofii:c) in hemiplegiile vechi (sechelare): amiotrofie a extremitatii membrelor paralizated) in hemiplegiile infantile: exista o subdezvoltare globala a membrelor de partea paralizata.e) leziunile de lob parietal (amiotrofii la nivelul interososilor mainii).f) prin imobilizare: apar amiotrofii musculare

II.hipertrofiile musculare:a) in miotonia congenitala Thomsen exista o veritabila hipertrofie musculara-pacient cu

aspect atleticb) in miopatia psudohipertrofica: exista o hipertrofie falsa a musculaturii gambiere prin

proliferarea tesutului conjunctiv interstitial→muschi apar mariti de volum, de consistenta dura.

9. EXAMENUL SENSIBILITATIIReceptorii sunt dispozitive diferentiate, situate in tegumente, mucoase, muschi, tendoane,

articulatii, ligamente, periost,etc, la nivelul carora sunt receptionate anumite excitatii din mediul extern sau intern al organismului.

Receptorii vin in contact cu dendritele protoneuronului caii senzitive al carui corp celular se afla in:a)ganglionul spinal (pentru fibrele senzitive ale nervilor spinali).b)ganglionii senzitivi ai nervilor cranieni cu componenta senzitiva.

Deutoneuronul caii senzitive este situat in:a)cornul posterior al maduvei spinarii (pentru sensibilitatea superficiala)b)nucleii Goll si Burdach din bulbul rahidian (pentru sensibilitatea profunda constienta)c)trunchiul cerebral (pentru nervii cranieni cu componenta senzitiva: V, VII, IX, X)

Al III-lea neuron al cai sensibilitatii generale este situat in nucleul ventral posterior din talamusAl IV-lea neuron al caii sensibilitatii generale este situat in lobul parietal, circumvolutiunea

parietala ascendenta (Pa) la nivelul ariilor senzitive primare A3,1, Brodmann.Imediat posterior de acestea se afla ariile senzitive asociate A 2, 5,7 Brodmann.

Sensibilitatea se clasifica:a)sensibilitate subiectivab)sensibilitate obiectiva

Sensibilitatea subiectivaDurerea reprezinta o experienta senzoriala si emotionala dezagradabila, in relatie cu o leziune

tisulara constituita sau potentiala si descrisa in functie de aceasta leziune.Exista 2 tipuri de durere:1). durere nociceptiva (prin afectarea receptorilor)a) somatica: arsuri, intepaturi, traumatisme-este o durere constanta, uneori pulsatila, de intensitate discreta/moderata si localizata la origine (locul leziunii).b)viscerala: colica renala, apendicita, neoplasm-este o durere slab localizata, poate apare la distanta (ex: iritatia diafragmatica cu durere la nivelul umarului ipsilateral), se poate asocia cu greturi2) durerea neuropatica (prin afectarea cailor de conducere a durerii)-polineuropatie diabetica, neuropatie postherpetica, nevralgie de trigemen-durerea este de intensitate mare (severa), cu caracter de arsura, cu parestezii (furnicaturi, amorteli), cu modificarii la examenul sensibilitatii tactile, termice, dureroase, propioceptive si a ROT-este rezistenta la opioide.

Tipuri de dureri:Trebuie precizate localizarea, intensitatea, durata, caracterul constant sau pulsatil.

Caile sensibilitati dureroase pot fi afectate de la periferie pana la nivelul lobului parietal (durere neuropata periferica si, respectiv, centrala)a) nevralgia: durerea se distribuie in teritoriul senzitiv al nervului respectiv: sciatic, intercostal, suboccipital-este o durere cu intensitate mare, intermitenta, exacerbata de compresiunea sau de elongatia nervului respectiv-ex: la nervul sciatic, punctele lui Valleix: fesier superior, mijlociu si inferior, fata posterioara a coapsei, capul peroneului-la nervul trigemen-zone trigger: punctele supraorbitare, suborbitare, mentonier.b) radiculalgia: durerea se distribuie la nivelul dermatoamelor (arii cutanate inervate senzitiv de radacinile spinale posterioare)-durerea este exacerbata de tuse, defecatie, manevra Valsalvac) durerea talamica: durere difuza, interesand hemicorpul controlateral, cu caracter hiperpatic si allodinic (sensibilitate crescuta la stimuli durerosi obisnuiti, respectiv durere declansata de un stimul ce nu este in mod obisnuit dureros: tactil, termic, etc)

Sensibilitatea obiectivaCuprinde totalitatea tulburarilor de sensibilitate decelate de catre examinator, prin utilizarea unor

excitanti adecvati pentru diferite tipuri de sensibilitate.Examinarea obiectiva a sensibilitatii necesita respectarea urmatoarelor conditii: bolnavul sa fie

constient, sa i se explice in prealabil desfasurarea examinarii si sa colaboreze cu examinatorul.

Sensibilitaea obiectiva se clasifica in:1.sensibilitatea elementara( protopatica)2.sensibilitaea diferentiata( epicritica)

1.Sensibilitatea elementara cuprinde:a) superficiala (exteroceptive)b) profunda (proprioceptiva)c) viscerala(interoceptiva)

2.Sensibilitatea diferentiata cuprinde:a) simtul localizarii tactile si dureroaseb) simtul discriminarii tactile si dureroasec) simtul dermolexicd) simtul stereognozice) hilognoziaf) gnozia tactilag) simtul schemei corporale 1.a) Sensibilitatea superficiala Cuprinde:

- sensibilitatea tactila - sensibilitatea termica- sensibilitatea algica

Sensibilitatea tactila:

- stimulul tactil este reprezentat de un tampon de vata sau pensula cu care se stimuleaza tegumentele pacientului

- examinarea se face comparativ stanga-dreapta , se tine cont de teritorile cutanate cu hiperkeratoza (plante), unde sensibilitatea tactila este mai scazuta

- exista variatii regionale fiziologice ale sensibilitatii tactile (la nivelul varfurilor degetelor de la maini, densitatea corpusculilor tactili este mult mai mare ca la coapse).

Sensibilitatea termica:- stimulul termic este reprezentat de doua eprubete: una cu apa calda (40-45˚), iar cealalalta cu apa rece (15˚). Pacientul are ochii inchisi.- eprubetele vor fi aplicate stanga- dreapta in zone simetrice ale corpului fie cu apa calda, fie cu apa rece, aleator.- aplicarea eprubetelor se va face la un interval de cateva zeci de secunde , datorita persistentei pentru cateva secunde a senzatiei termice.Sensibilitatea dureroasa:

- stimulul dureros este un ac, se aplica usor pe tegumente cu varful acului, simetric (stanga- dreapta), iar pacientul are ochii inchisi

- delimitarea nivelului superior al sensibilitatii dureroase ( ex. uni pacient cu mielita cu nivel superior al leziunii la T9-T10: examinatorul va apasa usor cu un ac tegumentele pacientului aflat cu ochii inchisi, de sus in jos , bolnavul comunica momentul in care percepe o atenuare a durerii produse de ac (stimul dureros) sau disparitia completa a durerii (anestezie)

- examinarea se face simetric, stanga dreapta.

1b)Sensibilitatea profundaCuprinde:

a) sensibilitatea profunda constienta:- mioartrokinetica- vibratorie- barestezicab) sensibilitatea profunda inconstienta

Sensibilitatea mioartrokinetica:- bolnavul este cu ochii inchisi, iar examinatorul ii deplaseaza in sus sau in jos degetele de la

maini sau de la picioare (efectuuand miscari de flexie/extensie de amplitudine crescanda), miscari pe care pacientul trebuie sa le perceapa indicandu-ne daca degetul a fos ridicat sau coborat.

- Daca pacientul nu recunoaste pozitia imprimata degetelor, se vor imprima miscari la nivelul articulatiilor mari: a mainilor, a picioareloe etc.

- In mod normal, cand calea sensibilitatii mioartrokinetice este integra (de la receptorii mioartrokinetici din muschi/ tendoane/ articulatii pana in cortexul parietal), atunci pacientul poate percepe modificarile de pozitie a degetelor imprimate de catre examinator.

Tulburarile de sensibilitate profunda se pot asocia cu:- ataxie mioartrokinetica ( tulburari de ortostatism, de mers, de cooordonare segmentara).- apar in leziuni parietale, talamice, leziuni medulare compresiuni medulare, scleroze combinate), tabes.

Sensibilitatea vibratorie

- se examineaza simetric (stanga – dreapta) cu diapazonul, care se pune in vibratie- se folosesc infrasunete ( piciorul diazaponului se aseaza pe proeminenta oaselor dinspre inferior spre superior: falange, metatarse, maleole, creasta tibiei, rotule, creasta iliaca, olecran, stern, acromion, menton, vertex).

- pacientul are ochii inchisi, in mod normal el simte o vibratie “ curentare” la locul aplicarii diapazonului- sensibilitatea vibratorie dispare anterior celei mioartrokinetice.- este diminuata la nivelul membrelor inferioare la varstnici.- tulburarile de sensibilitate vibratorie apar in aceleasi afectiuni ca si tulburarile de sensibilitate mioartrokinetica.

Sensibilitatea barestezica( simtul greutatilor)- pacientul este cu ochii inchisi, examinatorul ii aseaza in cele doua maini concomitent doua

obiecte identice (cuburi, sfere ) dar de greutati diferite.- in mod normal, el va sesiza diferenta de greutate dintre cele doua obiecte.

Sensibilitatea profunda inconstienta- examinarea sa se face indirect (acest tip de sensibilitate este condusa prin caile

spinocerebeloase directe si incrucisate), prin evidentierea unor tulburari de tonus muscular , de echilibru si de coordonare segmentara

1.c) Sensibilitatea viscerala (interoceptiva)- la nivelul organelor interne exista diferiti interoreceptori ( lgo, termo,osmo, baro, chemorecep- tori), de unde pleaca caile sensibilitatii viscerale.- in practica , se examineaza sensibilitatea viscerala dureroasa la presiunea viscerelor situate relativ superficial (ficat, etc.) 2. Sensibilitatea diferentiata( epicritica)- cuprinde o serie de senzatii complexe, rezultate din analiza si sinteza senzatiilor elementare superficiale, profunde si viscerale, procesele de analiza si sinteza efectuandu-se la nivelul ariilor parietale A2,5,7 Brodmann, iar simtul schemei corporale la nivelul A39 Brodmann din lobul parietal drept- modificarile sensibilitatii diferentiate au valoare diagnostica, daca sensibilitatea elementara este normala- de aceea, la examenul sensibilitatii se va incepe mereu cu sensibilitatea elementara.

Sensibilitatea diferentiata

1. simtul localizarii tactile si dureroase (topognozia)-reprezinta posibilitatea de a recunoaste cu ochii inchisi zona cutanata unde s-a aplicat o excitatie tactila (atingere cu vata) sau algica (intepare cu acul)-imposibilitatea de a localiza locul excitarii se numeste atopognozie.2. simtul discriminarii tactile si dureroase-reprezinta posibilitatea de a percepe (recunoaste) separat (distinct) 2 excitanti tactili sau/si algici aplicati concomitent pe piele la o distanta variabila intre ei

-distanta minima la care cei 2 excitanti aplicati concomitent sunt perceputi distinct reprezinta indicele de discriminare.-el variaza fiziologic, in functie de portiunea tegumentelor examinate-la nivelul buzelor, pleoapelor, varfului limbii (1-3 mm), la pulpa degetelor (1cm), stern (4 cm), coapse si spate (8-10 cm)-examinarea practica se face cu compasul Weber (2 brate ce se termina cu un ac sau cu o pensula )-determinarile se fac pe zone simetrice ale corpului pacientului ce are ochii inchisi.3. simtul dermolexic (dermolexia)-reprezinta posibilitatea pacientului de a recunoaste cu ochii inchisi cifrele sau literele care sunt desenate de examinator pe pielea pacientului (se utilizeaza un excitant tactil)-nerecunoasterea lor se numeste adermolexie

4. simtul stereognozic (simtul formelor)-stereognozia-reprezinta posibilitatea bolnavului de a recunoaste cu ochii inchisi forma diverselor obiecte care ii sunt asezate in mana de catre examinator.-aceasta recunoastere se realizeaza prin sinergia senzatiilor elementare (tactile, termice, dureroase, barestezice- identificandu-se forma, volumul, greutatea, temperatra obiectului respectiv)-bolnavul poate recunoaste cu ochii inchisi, forma obiectului respectiv (morfognozia) sau materialul din care este format (hilognozia).

5. gnozia tactila reprezinta posibilitatea bolnavului de a recunoaste cu ochii inchisi obiectele care ii sunt asezate in mana de catre examinator.

-examinarea practica se face astfel: bolnavul va trebui sa recunoasca cu ochii inchisi, obiectul pus de catre examinator in mana (creion, cheie, mar, etc)

-in mod normal, pacientul va identifica obiectul respectiv-nerecunoasterea obiectului pus in mana poarta denumirea de agnozie tactila, ce apare in leziunile A 5,7 Brodmann

6. simtul schemei corporale (somatognozia)-reprezinta capacitatea pacientului de a recunoaste cu ochii inchisi diverse segmente ale corpului-pacientul cu ochii inchisi este invitat de catre examinator sa identifice cu mana dreapta mana sau antebratul stang-nerecunoasterea hemicorpului sau stang constituie hemiasomatognozia (apare in leziunile A 39, 40 din lobul parietal drept)

Modificari patologice ale sensibilitatii obiectve

Se pot observa: anestezii, hipoestezii sau hiperesteziiAnestezia (abolirea sensibilitatii) poate fi globala (pentru toate tipurile de sensibilitate obiectiva) sau numai anumite tipuri de sensibilitate sunt afectate (numai cea profunda mioartrokinetica, etc)-anestezia denota o leziune totala a cailor sensibilitatii-leziunea poate fi situata la nivelul unui nerv, radacina, maduva spinarii, trunchi cerebral, talamus sau lob parietala) anestezia nevritica

-pe teritoriul unui nerv periferic (median, sciatic)b) anestezia radiculara-pe un dermatom (arie cuatanata inervata senzitiv de o radacina spinala posterioara):-anestezia in benzi longitudinale la nivelul membrelor si, respectiv, in benzi transversale, la nivelul trunchiuluic) anestezie polinevritica-anestezie distala, simetrica, bilaterala, cu limita superioara stearsad) anestezia de tip paraplegic-anestezie ce insoteste paraplegia. Nivelul superior al leziunii medulare corespunde nivelului superior al anesteziei pentru sensibilitatea dureroasae) anestezie de tip hemiplegic-anestezie pe o jumatate (dreapta sau stanga) de corp-apare in leziunile unilaterale ale cailor sensibilitatii de la cortexul parietal pana la nivel bulbar inferiorf) sindromul Brown-Sequard-hemisectiunea dreapta/stanga a maduvei spinarii determina: -hipoestezie termoalgicaheterolaterala (afectarea fasciculelor spinotalamice homolaterale, ce se incruciseaza periependimar) -hipoestezie profunda homolaterala (afectarea fasciculelor Goll si Burdach homolaterale, ce se incruciseaza in bulb) -hemiplegie/monoplegie crurala homolaterala cu leziunea, fasciculele piramidale incrucisandu-se la nivelul decusatiei piramidale, la limita dintre bulbul rahidian si maduva spinarii -anestezie radiculara homolaterala, prin lezarea cornului posterior, unde este situat deutoneuronul caii sensibilitatii superficiale -hiperestezie superficiala, datorata edemului perilezionalg) leziunile trunchiului cerebral (sindroame alterne de TC)-produc de partea opusa leziunii: paralizie, tulburari de sensibilitate profunda sau/si superficiala-de partea leziunii-semne de afectare a nervilor cranieni (ex V-VII in punte)h) leziunile talamice-hemihipoestezie de partea opusa leziunii, eventual cu durere talamicai) leziunile parietale- hemihipoestezie de partea opusa leziunii, interesand sensibilitatea profunda

Disociatiile de sensibilitate

Intrucat diferitele tipuri de sensibilitate sunt conduse prin cai diferite: sensibilitatea superficiala (prin fasciculele spinotalamice), sensibilitatea profunda (prin fasciculele Goll si Burdach) exista posibilitatea ca, anumite afectiuni sa produca modificarea unui anumit tip de sensibilitate, cu crutarea altuia.

1.disociatia de sensibilitate siringomielica-consta in obolirea sensibilitatii termoalgice, diminuarea sensibilitatii tactile, cu conservarea sensibilitatii tactile si profunde

a) apare in leziunile bilaterale medulare (siringomielie, hematomielie, tumori intramedulare, afectiuni ce intereseaza regiunea adiacenta a canalului ependimar), disociatia de sensibilitate fiind bilaterala, simetrica si suspendata, corespunzand segmentului medular lezat.b) apare in leziunile unilaterale medulare (sindromul de hemisectiune medulara Brown-Sequard) (vezi anterior)c) apare in leziunile unilaterale de TC (sindroame de calota pontina, sindrom retroolivar Wallenberg)

In leziunile unilaterale ale maduvei spinarii (situatia b) sau de trunchi cerebral (situatia c), disociatia de sensibilitate de tip siringomielic este de partea opusa leziunii, prin lezarea fascicului spinotalamic posterior.

2.disociatia de sensibilitate de tip tabetic (tabetiform/mioartrokinetic)-consta in abolirea sensibilitatii profunde constiente, diminuarea sensibilitatii tactile cu pastrarea sensibilitatii termoalgice.a)in leziunile bilaterale ale fasciculelor Goll si Burdach din leziunile medulare posterioare (tabes, scleroze combinate, compresiuni spinale posterioare), disociatia tabetiforma este bilateralab)in leziunile unilaterale ale TC (regiunea preolivara bulbara, piciorul puntii, pedunculii cerebrali), disociatia tabetiforma este unilaterala, de partea opusa leziunii (fibrele care conduc sensibilitatea profunda mioartrokinnetica s-au incrucisat la nivel bulbar)

10. EXAMENUL NERVILOR CRANIENI

Exista 12 perechi de nervi cranieni care se clasifica in:a) nervi motorii: III, IV, VI, XI, XIIb) nervi senzoriali: I, II, VIIIc) nervi micsti: V, VII, IX, XFiecare nerv cranian prezinta 2 origini:a) origine reala : reprezinta nucleul nervului, nucleu ce este situat in calota trunchiului cerebral (cu

exceptia nervilor I si II)b) origine aparenta : reprezinta locul de intrare sau de iesire a fibrelor nervului din trunchiul

cerebralFiecare nerv cranian prezinta:a) un segment intranevraxial (nucleul si fibrele intranevraxiale din interiorul trunchiului cerebral)b) un segment extranevraxial (intracranian, orificiile de la baza craniului, extracranian)Perechiile III-XII de nervi cranieni prezinta urmatoarele origini in TC:a) n. II-IV in mezencefalb) n. V-VIII in punte c) n. IX-XII in bulbCu exceptia nervului IV, ale carui fibre se incruciseaza complet si a n. II, ale carui fibre se

incruciseaza partial la nivelul chiasmei optice, toti ceilalti nervi cranieni au originea aparenta de aceeasi parte cu originea reala (diagnosticul satanga-dreapta in leziunile de nervi cranieni)

I. Nervul olfactiv

Date anatomice-protoneuronul olfactiv este reprezentat de celulele olfactive, situate in portiunea superioara a mucoasei nazale (pata galbena). Dentritele acestora formeaza cilii olfactivi (receptorii olfactivi), iar axonii formeaza nervul olfactiv, care trece prin lama ciuruita a etmoidului (traseu ascendent), patrunzand in etajul anterior al endobazei unde fac sinapsa cu.-deutoneuronul olfactiv, reprezentat de bulbul olfactiv (centrul primar olfactiv). Axonii deutoneuronului formeaza bandeletele olfactive, ce prezinta un traseu orizontal posterior, venind in raport lateral cu nervul optic homolateral-al III-lea neuron olfactiv, reprezentat de centrii olfactivi secundari, girusul subcalos si spatiul perforat anterior si cei tertiari (uncus si nucleul amigdalian). Examinarea practica-pacientul este cu ochii inchisi, se examineaza separat fiecare narina, cealalta fiind astupata cu un deget, prin apasarea aripei narinei respective.-se apropie de orificiul nazal extern o substanta odoranta (sapun, cafea, etc), invitand pacientul sa inhaleze-examenul se continua la fel la narina opusa, se incepe, de regula, cu narina presupusa bolnava-nu se vor utiliza substante odorante (amoniac, etc), ce pot irita terminatiile trigemenului, dand o falsa senzatie olfactivaPrincipalele tulburari olfactive sunt: anosmia, hipo/hiperosmia, parosmia, halucinozele si halucinatiile olfactive.

a) anosmia-reprezinta pierderea mirosului, determinata de factori toxici, infectiosi, traumatici, etc.-sdr. Foster-Kennedy: se caracterizeaza prin anosmie si atrofie optica homolaterala leziunii si staza papilara heterolaterala (edemul papilar fiind asociat cu cefalee si varsaturi→sdr. de HIC). Acest sindrom poate fi produs de : meningioame de sant olfactiv, de aripa mica sfenoidala, tumori primitive sau metastatice ale lobului frontal (indeosebi pe fata inferioara).-fracturi de etaj anterior al endobazei, ce intereseaza lama ciuruita a etmoidului, ce sectioneaza nervii olfactivi (axonii protoneuronilor cailor olfactive)-intoxicatii exogene: etilism, tabagism, saturnism, utilizarea de cocaina-menigita bazala luetica, cu interesarea si a cailor olfactive-afectiuni in sfera ORL: rinite acute sau cronice, deviatii de sept nazal, vegetatii adenoide, hipertrofie de cornete, sinusitele frontale,etmoidale, maxilare.-afectiuni generale:gripa, anemie pernicioasa-anosmie congenitalab) hiposmia (diminuarea simtului olfactiv) apare in sindromul de HIC, tumori hipofizare (adenoame), perihipofizare (craniofaringioame)c) hiperosmia (consta in exagerarea simtului olfactiv), apare in starea de graviditate, migrena, hipertiroidism, etc.d) parosmia (pervertirea mirosului) consta in perceperea unui alt miros (de regula neplacut) al unei substante odorante-varianta cacosmia (perceperea unui miros urat) in cazul tuturor substantelor odorante-parosmia apare in stadiul initial al unei anosmii sau ca aura senzoriala olfactiva in epilepsiile temporalee) halucinoze olfactive-substantele odorante nu exista, pacientul le percepe mirosul in mod eronat, dar critica fenomenul

f) halucinatiile olfactive: la fel ca si halucinozele olfactive, in schimb pacientul nu constientizeaza eroarea. -halucinatiile olfactive apar in crizele uncinate (epilepsia temporala)

II. Nervul opticDate anatomice

a) protoneuronul caii vizuale este reprezentat de neuronii bipolari din stratul IV al retinei, dentritele acestora au conexiuni cu celulele vizuosenzoriale : celulele cu conuri (dispuse in macula, cu rol in vederea colorata si in distingerea detalilor obiectelor) si, respectiv, celulele cu bastonase (dispuse pe toata retina, responsabile pentru vederea alb-negru). Axonii protoneuronilor fac sinapsa cu b )deutoneuronul caii vizuale, reprezentat de neuronii multipolari din stratul VIII al retinei, axonii acestora se indreapta spre papila optica, parasind globul ocular prin polul posterior si formand nervul optic.

Acesta patrunde in etajul anterior al endobazei prin gaura optica, dupa un scurt traiect, cei 2 nervi optici se unesc la nivelul chiasmei optice.

La nivelul acesteia se incruciseaza complet doar fibrele nazale, care trec heterolateral, fibrele temporale neincrucisandu-se. In concluzie retrochiasmatic ajung fibrele temporale homolaterale si fibrele nazale controlaterale (de la ochiul opus).

De la nivelul chiasmei optice, calea optica se continua cu bandeletele optice, care fac sinapsa cu:c) al III-lea neuron la caii vizuale, din ganglionii geniculatii externi (laterali) din metatalamus. Axonii acestora vor forma radiatiile optice Gratiolet, care strabat lobul temporal subcortical, lateral de cornul sfenoidal al ventriculului lateral de aceeasi parte spre lobul occipital, unde fac sinapsa cu:d) al IV-lea neuron al caii vizuale, al carui pericarion este situat in A17 Brodmann la nivelul scizurii calcarine a lobului occipital (aria vizuosenzoriala primara)

Examinarea practicaa) acuitatea vizualab) campul vizualc) simtul cromatic (al culorilor)d) examenul fundului de ochi (cu oftalmoscopul sau biomicroscopul)

Acuitatea vizualaDefinitie: puterea privirii, capacitatea de a distinge detaliile obiectelor.a) se poate determina la optotip

-acesta este un tablou vizual, ce contine litere sau alte simboluri –pentru copii si analfabeti, de marimi variabile, in coloane descrescatoare ca marime-se determina separat pentru fiecare ochi, celalalt fiind acoperit, pacientul este situat la o distanta de 5 metri de optotip-randul cu literele cele mai mici, pe care le poate citi pacientul, reprezinta acuitatea vizuala (A.V.)-ea este rezultatul unei fractii al carui numarator consta in distanta la care ochiul respectiv distinge normal literele, iar, la numitor, distanta maxima la care se pot citi literele respective de catre un ochi normal-emetrop (5 m).-in mod normal, AV=5/5=1b) cititul unui text de ziar de la 0,5 m denota o AV normala.c) numaratoarea degetelor examinatorului de la 5 m reprezinta o AV de cel putin 0,1 (1/10)-pacientul poate percepe inca miscariile mainii de la 25 cm=adica limita inferioara a AV

-sub aceasta limita se va examina daca pacientul poate distinge lumina de intuneric, daca acest lucru nu este posibil, atunci AV se considera egala cu zero.

Modificarii patologice ale AV-amauroza (cecitate) (orbirea) consta in pierderea vederii, datorita unei leziunii pe traiectul cailor optice sau la nivelul ochilor.a) cecitatea periferica (leziuni ale GO sau/si ale nervului optic)-leziuni corioretiniene: HTA, DZ, ocluzie ACA, dezlipire de retina, degenerescenta maculara-leziunile nervului optic: neuropatii optice anterioare, posterioare, tumori frontale, meningioame, tumori hipofizare, fracturi de baza de craniu ce intereseaza caile optice, atrofii optice ereditareb) cecitatea centrala-leziuni bilaterale ale A17 Brodmann (cecitatea corticala) sau ale radiatiilor Gratiolet, produc cecitate centrala, in care, spre deosebire de cecitatea periferica, pacientul este anosognozic: desi pacientul nu vede, el neaga acest lucru.c) agnozii vizuale-apar in leziunile A18,19 Brodmann-pacientul isi pastreaza vederea (el ocoleste obstacolele ) in schimb nu recunoaste obiectele, imaginiile acestora, literele, figurile, etc. Campul vizual Definitie: reprezinta marimea spatiului vizibil cu un ochi ce este mentinut in pozitie fixa-campul vizual poate fii divizat prin 2 axe perpendiculare in 4 cadrane: 2 temporale (superior si inferior), care se proiecteaza rasturnat pe hemiretina interna si 2 nazale (superior si inferior), care se proiecteaza, de asemenea, rasturnat pe hemiretina externa.-campul vizual se determina in cel putin 4 axe (temporal, nazal, superior si inferior), punctele obtinute se unesc prin linii, rezulta un poligon numit izopter Valorile normale ale C.V. sunt:

nazal si superior 60˚ inferior 70˚ temporal 90˚Metodele de examinare ale C.V.

-C.V. se detrmina separat la fiecare ochi in parte, celalalt fiind acoperit.-exista 2 metode de examinare: digitala si campimetrica/perimetrica Metoda digitala de examinare a C.V.-bolnavul este asezat fata in fata cu examinatorul, cu un ochi acoperit, fiind rugat sa priveasca cu celalalt ochi spre un punct fix (exemplu nasul examinatorului). -apoi examinatorul va deplasa 2 degete sau un pix din afara campului vizual spre interiorul acestuia pe diferite axe de coordonate (superior, inferior, nazal, temporal) rugand pacientul sa-i comunice imediat cand vede miscarile degetelor sale.-o alta varianta consta in invitarea pacientului sa prinda cu mana sa degetele examinatorului, imediat ce le-a vazut. Examinarea reflexului de clipire la amenintare: apropierea brusca a degetelor examinatorului inaintea ochilor pacientului determina o clipire bilaterala, daca bolnavul percepe miscarea in campul sau vizual.

Modificari patologice ale campului vizualSunt reprezentate de scotoame, ingustarea concentrica a CV si de hemianopsii

a) scotoamele-reprezinta pete oarbe (negre), care apar in campul vizual

-ele pot fii situate :-central, denotand o leziune maculara (hemoragie in macula), nevrita optica retrobulbara (aparuta in

scleroza multipla)-periferic, denotand leziune retiniana in periferie sau diverse leziuni ale cailor optice.b) ingustarea concentrica a campului vizual-poate aparea in leziuni retiniene, glaucom, leziuni ale nervului optic.c) hemianopsiileReprezinta pierderea cate unei jumatati de camp vizual pentru fiecare ochi, ele aparand prin leziuni ale cailor optice la nivelul chiasmei optice sau retrochiasmatic (bandelete optice, corpi geniculati laterali, radiatiile optice Gratiolet, A17 Brodmann-aria striata a lobului occipital)-leziunea GO sau a nervului optic determina cecitate (orbirea) periferica la ochiul respectiv-leziunea dispusa in mijlocul chiasmei optice (tumori hipofizare, perihipofizare,etc) va determina hemianopsie heteronima bitemporala (pierderea jumatatilor temporale ale campului vizual la ambii ochi), datorita lezarii fibrelor nazale ale chiasmei optice, care duc impulsuri hemiretinei nazale, unde se proiecteaza imaginiile obiectelor situate in hemicampurile vizuale temporale (externe). De mentionat ca fibrele nazale se incruciseaza la nivelul chiasmei optice.-leziunea bilaterala a portiunii externe a chiasmei optice (arahnoidite optochiasmatice, ateromatoza ACI bilateral in portiunea intracavernoasa) va determina hemianopsie heteronima binazala (pierderea jumatatii nazale a campului vizual la ambii ochii). Cauza este reprezentata de lezarea fibrelor temporale la nivelul chiasmei optice, fibre care aduc impulsuri din hemiretinele temporale, unde se proiecteaza imaginile obiectelor situate in hemicampurile vizuale nazale (interne)-leziunile retrochiasmatice (bandeleta optica, corpi geniculati externi, radiatii optice Gratiolet) produc hemianopsie homonima de partea opusa leziunii, cu interesarea vederii maculare.Ex: hemianopsia homonima dreapta se caracterizeaza prin pierderea vederii in jumatatile laterale drepte ale campului vizual pentru ambii ochi (jumatatea temporala la OD si jumatatea nazala la OS).-hemianopsia homonima de partea opusa leziunii cu conservarea vederii maculare apare in leziunea unei arii A17 Brodmann (aria vizuosenzoriala), leziunea buzei superioare a ariei A17 Brodmann determina hemianopsie in cadranul inferior, iar a celei inferioare in cadranul superior, cu conservarea vederii maculare. Etiologia hemianopsiilor homonome este reprezentata indeosebi de infarte de lob occipital sau/si temporal, tumori temporooccipitale, TCC, etc Simtul cromatic-se examineaza prezentand pacientului culori diferite, de pe tabele standard. -afectarea simtului cromatic se numeste discromatopsie ce poate fi congenitala sau dobandita.

NERVII OCULOMORI COMUN (III), PATETIC (IV),SI OCULOMOTOR EXTERN (VI)

Date anatomice

Nervul oculomotor comun (III)-este un nerv cranian motor, a carui origine reala este situata in calota pedunculara, unde nucleul are 3 portiunii:

a)externa- ce inerveza urmatorii muschi oculomotori: m. ridicator al pleoapei superioare, m. drept intern, m. drept superior, m. drept inferior, m. drept intern si muschiul oblic micb)interna superioara (nucleul Edinger-Westphall)- ce inerveaza musculatura intrinseca oculara (fibrele parasimpatice ce produc mioza)c)infero-interna mediana, impara, numita nucleul lui Perlia, ce reprezinta centrul reflexului de convergentaOriginea aparenta a nervului III este spatiul interpeduncular, de unde, dupa un scurt traiect in spatiul subarahnoidian, de la baza creierului, nervul III impreuna cu nervul IV si cu ramura oftalmica a nervului trigemen (V1), ajung in peretele lateral al sinusului cavernos, apoi patrund prin fanta sfenoidala in orbita, distribuindu-se la musculatura extrinseca corespunzatoare GO homolateral.

Nervul patetic (trohlear) IV-este un nerv cranian motor, cu origine reala in substanta cenusie periapeductala. De la origine, fibrele sale se incruciseaza complet posterior de apeductul lui Sylvius cu cele de partea opusa, dirijandu-se posterior si iesind (avand originea aparenta) in apropierea marginii interne a pedunculului cerebelos superior. In continuare, se dirijeaza anterior, patrunde in peretele extern al sinusului cavernos, apoi prin fanta sfenoidala ajunge in orbita, unde inerveaza motor muschiul oblic marede partea opusa.

Nervul oculomotor extern (abducens) (VI)-este un nerv motor, al carui nucleu (origine reala) este situat in portiunea pontina a planseului ventricolului IV (eminenta teres)-originea aparenta a nervului VI este situata in santul bulbopontin, proximal de piramidele bulbare-ulterior, nervul trece in spatiul subarahnoidian de la baza creierului, incrucisand varful stancii osului temporal, ulterior patrunde in interiorul sinusului cavernos. La acest nivel vine in raport intern cu artera carotida interna, lateral cu nervii III, IV si V1 (oftalmic), iar inferior cu nervul maxilar (V2)

Examinarea practica a nervilor oculomotori cuprinde:1) aspectul fantelor palpebrale2) pozitia globilor oculari3) motilitatea extrinseca a globilor oculari (GO)4) convergenta oculara5) pupila si reflexele pupilare (motricitatea intrinseca).

1) Aspectul fantelor palpebrale-in mod normal, cele 2 fante palpebrale sunt egale-patologic, ele pot fi micsorate sau largitea) micsorarea (ingustarea) fantei palpebrale apare in :-paralizia muschiului ridicator al pleoapei superioare, inervat de n. III-sindromul Caude-Bernard-Horner (produs prin leziunea fibrelor simpatice aferente/eferente sau a centrului ciliospinal Budge din maduva cervicotoracala). Acest sindrom consta intr-o triada simptomatica (mioza, enoftalmie si ingustarea fantei palpebrale)

b) largirea (marirea) fantei palpebrale apare in leziuni iritative ale lantului simpatic cervical perimedular (sindrom Pourfour du Petit), prezinta : midriaza, exoftalmie si largirea fantei palpebrale 2) Pozitia globilor oculari -in mod normal, la privirea inainte, globii oculari sunt simetrici, paraleli, situati pe linia mediana-pareza unui muschi extrinsec al GO va determina o deplasare a GO in partea opusa muschiului paralizat, prin actiunea muschiului extrinsec antagonist -rezulta o pozitie asimetrica a GO respectiv in raport cu celalalt, numita strabism-exista diferite tipuri de strabism:a) intern, extern, etc (in functie de deplasarea GO)b) convergent, divergent, etc (prin leziuni bilaterale ale muschilor extrinseci ai celor 2 GO) Strabismul poate fi congenital sau dobandit

3) Motilitatea extrinseca a GO-pentru fiecare GO exista:a)muschiul ridicator al pleoapei superioare (inervat de n. III)b)muschiul drept superior, ce deplaseaza GO in sus, si inauntru (oblic) (inervat de n. III)c)muschiul drept inferior, ce deplaseaza GO in jos,si inauntru (oblic) (inervat de n. III)d)muschiul drept intern, ce deplaseaza GO inauntru (intern/orizontal), este un adductor al GO (inervat de n. III)e)muschiul oblic mic, ce deplaseaza GO in sus,si in afara (oblic) (inervat de n. III)f)muschiul oblic mare, ce deplaseaza GO in jos,si in afara (oblic) (inervat de n. IV controlateral)g)dreptul extern, ce deplaseaza GO in afara (extern/orizontal), este un abductor al GO (inervat de n. VI ) Leziunea unui nerv oculomotor produce:a)limitarea/imposibilitatea deplasarii GO pe directia de actiune a muschiului extrinsec paralizatb)deplasarea GO pe directia opusa muschiului extrinsec paralizat (sub actiunea musculaturii antagoniste, ramase valide)→strabismc)diplopia (vederea dubla), bolnavul vazand 2 imagini diferite ale aceluiasi obiect In mod normal, GO au axe paralele, iar imaginile aceluiasi obiect formate pe cele 2 retine sunt identice, prin proiectarea lor pe cele 2 retine pe puncte simetrice Daca un GO este in strabism, imaginile obiectului respectiv nu se mai suprapun pe cele 2 retine, apar 2 imagini diferite: imaginea reala (formata de ochiul sanatos) si imaginea falsa (produsa de ochiul strabic)-prezenta unei diplopii, atunci cand bolnavul priveste cu un singur ochi este, de regula, simulare sau afectiune psihiatrica-strabismul congenital nu produce diplopie.

Examinarea oculomotricitatii extrinsece-examinatorul, aflat fata in fata cu pacientul care nu-si deplaseaza capul, ii cere pacientului sa-i urmareasca indexul pe diferite directii: orizontal (extern, intern), vertical (sus, jos), oblic (deci pe directiile de actiune a muschilor oculomotori)-se va nota limitarea/imposibilitatea deplasarii GO, cu aparitia strabismului si a diplopiei consecutive-in cazul diplopiei (imagine dubla) se va preciza daca cele 2 imagini ale aceluiasi obiect apar in plan vertical, orizontal sau oblic (inclinate una fata de alta), de asemenea se va observa variatia distantei dintre cele 2 imagini (aceasta distanta creste atunci cand obiectul se departeaza pe directia de actiune a musculaturii paralizate)

Diplopia poate fi:a)orizontala (prin paralizia muschilor drepti interni sau externi)b)verticala (prin paralizia muschilor drepti superiori sau inferiori)c)oblica(prin paralizia muschilor oblici)Dupa sediul falsei imagini, se pot distinge:a)diplopie homonima, falsa imagine formandu-se de aceeasi parte cu muschiul paralizat (GO homolateral)b)diplopie heteronima, falsa imagine formandu-se de partea opusa muschiului paralizat (GO heterolateral)

Leziunea de nerv oculomotor extern (VI)a)limitarea/imposibilitatea efectuarii miscarii de abductie a GO homolateralb)strabism intern (sub actiunea muschiului drept intern, inervat motor de n. III)c)diplopie orizontala homonima

Leziunea de nerv patetic (IV) (trohlear)b) limitarea/imposibilitatea deplasarii GO in jos si inafara (GO heterolateral)c) deplasarea GO heterolateral leziunii in sus si inauntrud) diplopie la privirea in jos (in timpul coborarii treptelor unei scari)e) capul inclinat spre partea bolnava pentru corectarea imaginilor optice

Leziunea de nerv oculomotor comun-ptoza palpebrala (a pleoapei superioare)-imposibilitatea de a deplasa globul ocular respectiv in sus, in jos, inauntru si in sus si in afara-strabism extern cu diplopie orizontala heteronima (imaginea falsa se formeaza de partea ochiului sanatos)-midriaza paralitica, prin paralizia fibrelor pupilo constrictoare (motorii)-Pentru examinare, se va ridica pleoapa ptozata:-Pot fi evidentiate paralizii partiale, incomplete (doar 1-2 muschi inervati de nervul III)-oftalmoplegia totala (externa si interna) se refera la leziunea tuturor celor 3 nervi oculomotorii (III, IV, VI)

Din punct de vedere al localizarii leziunilor, nervi oculomotori pot fi afectati la nivel:a) intranevraxial (pontopeduncular), cu interesarea nucleului de origine sau a fibrelor radiculare, precum si a structurilor nervoase invecinate (calea piramidala, cai senzitive, etc): infarte de TC (sdr. Weber: peduncular, sdr. Millard-Gubler: pontin). O serie de afectiuni ca encefalita de TC, scleroza multipla, etc. pot produce paralizii multiple de oculomotori bilaterale, asimetrice.b) extranevraxial endocranian (subarahnoidian)-tromboflebita de sinus cavernos (leziune de nervi III, IV, VI si V- sdr Foix )-leziuni ale fantei sfenoidale: osteite, periosteite-anevrisme ale poligonului lui Willis-sindrom de apex al stancii temporale (Gradenigo,V1, VI)-fractura de baza de craniu, HIC (leziune de nerv VI)c) extranevraxial exocranian (in orbita: tumori, traumatisme si infectii orbitare, cu posibilitatea afectarii nervului optic/sindrom de apex orbitar Rollet), miopatie oculara, nevrita orbitara.

-miastenie cu debut ocular (oftalmopareza bilaterala, asimetrica, extrinseca, accentuata la efort, diminua la miostin)-miopatii oculare.

Miscarile conjugate ale globilor oculari-in mod normal, GO prezinta miscari conjugate (asociate), adica miscari simultane, sincrone, prin cooperarea mai multor muschi ai celor 2 GO.a) miscarea de lateralitate (spre stanga sau spre dreapta) se produce prin contractia simultana a dreptului extern de la un ochi si a dreptului intern de la celalalt ochib) miscari de verticalitate:-in sus: prin contractia simultana a m. drepti superiori si oblici mici-in jos: prin contractia simultana a m. drepti inferiori si oblici maric) miscarea de convergenta, prin contractia simultana a m. drepti interni

A) centrii miscarilor conjugate ale GO sunt dispusi cortical:A8 Brodmann (din lobul froontal) si A19 Brodmann (din lobul occipital)B) centrii supranucleari: de la nivelul ariilor corticale A8 si A19 pornesc caile corticooculogire, care se incruciseaza, terminandu-se in centrii supranucleari:a)pentru miscarile de verticalitate si de convergenta in mezencefalb)pentru miscarile de lateralitate in punteC) nucleii oculomotori: de la centrii supranucleari ai fibrelor oculogire se distribuie nucleilor oculomotori prin fasciculul longitudinal posterior-paralizia miscarilor de verticalitate reprezinta sindromul Perinaud- paralizia miscarilor de lateralitate reprezinta sindromul Foville

4. Convergenta oculara-consta intr-o miscare de adductie a GO la privirea de aproape, prin contractia simultana a celor 2 muschi drepti interni, se asociaza cu mioza.Convergenta este un act reflex, avand centrul in nucleul impar al lui Perlia, atasat nervului III. Examinare. Examinatorul este aflat fata in fata cu pacientul, caruia ii recomanda sa priveasca un obiect (un creion) situat la distanta de pacient. Apoi examinatorul apropie progresiv obiectul de GO ai pacientului. Se va observa miscarea de adductie a GO si mioza. Convergenta apare prin faptul ca obiectul care se apropie de ochi se proiecteaza in afara maculei (zona de acuitate vizuala maxima). Excitatiile vor ajunge la nucleul lui Perlia de unde vor pleca impulsuri la nucleul III pentru m drepti inteni si nucleul Edinger Westphal, la fibrele parasimpatice.Se produc concomitent convergenta si mioza, iar obiectul se va proiecta pe macula

5. Pupila si reflexele pupilare-in mod normal, pupile sunt rotunde, centrale, egale, cu contur regulat si ø 2-5 mm (in conditii normale de luminozitate).-patologic apar modificari ale formei, dimensiunilor si ale reflexelor pupilarea) modificari ale formei pupilei-pupilele pot fi ovalare, cu contur neregulat, inegale (anizocorie): in neurolues, infectii oculare, interventii oftalmologice pe polul anterior al GO, sdr. HIC cu hernierea uncusuluib) modificari ale dimensiunilor pupilei>5 mm (midriaza), <2 mm (mioza)

-centrul miozei este situat in nucleul Edinger Wstphal (ale carui fibre parasimpatice sunt atasate nervului III)-leziunea acestui nucleu sau a fibrelor radiculare, determina midriaza-centrul midriazei (simpatic)-este situat in centrul cilio-spinal (Budge) dispus in maduva C7-C8-T1-T2 -leziuni la acest nivel, precum si pe caile aferente si eferente, vor determina sindromul Claude Bernard-Horner (mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala)-leziunile iritative ale cailor simpatice iridodilatatorii produc sindromul Pourfour du Petit-mioza unilaterala: leziuni medulare C8-T1 (s. claude Bernard-Horner), sdr. inferior de plex brahial-mioza bilaterala: tabes, intoxicatii exogene (opiacee), endogene, leziuni pontine bilaterale-midriaza unilaterala: sdr. Pourfour du Petit (adenopatii cervicale, Pott cervical)-midriaza bilaterala: intoxicatii cu atropina, hipertiroidism, etilism, botulismc)reflexele pupilare-sunt reflexul fotomotor si reflexul de convergenta si de acomodare la distanta

Reflexul fotomotor-consta in aparitia miozei la lumina si a midriazei la intuneric-poate fi direct (iluminarea brusca a unui ochi determina mioza la ochiul respectiv), dar si la cel de partea opusa-reflex fotomotor consensual. Consensualitatea se datoreaza distributiei bilaterale a fibrelor pupiloconstrictoareExaminare: in camera obscura cu o sursa luminoasa de la oftalmoscop sau pacientul este situat intr-o camera obisnuita, fiind orientat cu fata spre fereastra (spre lumina).Examinatorul acopera ochii bolnavului cu palmele sale, bolnavul nu va inchide ochii, iar, dupa o latenta de cateva secunde, descopera pe rand fiecare ochi. Se va produce mioza la descoperirea ochiului (reflexul fotomotor direct).Pentru reflexul consensual: examinatorul acopera cu palma un singur ochi al pacientului, care va ramane deschis, ochiul celalalt, neacoperit, va privi inainte spre examinator, dupa cateva secunde, examinatorul ridica mana de pe ochiul bolnavului, observand mioza la ochiul opusReflexul fotomotor este abolit bilateral in gradul al III-lea de coma.

Reflexul de acomodare la distanta-consta in producerea miozei cu convergenta la privire de aproape si midriaza la privirea la distantaExaminarea: se cere pacientului sa urmareasca un creion care este apropiat sau departat de GO ai pacientului de catre examinator Reflexele pupilare-au ca substrat un arc reflex format din:a)calea aferenta-retina, nervul optic, chiasma optica, corpii geniculati externi, tuberculii quadrigemeni anteriori din mezencefal, nucleul Edinger Westphal (atasat nervului III)b)calea eferenta cuprinde:-calea parasimpatica iridoconstrictoare, are centrul in nucleul E-W, fibrele parasimpatice intra in constitutia n III, iar, la nivelul orbitei, fac sinapsa in ganglionul ciliar, de unde, prin nervi ciliari scurti se distribuie la muschi ciliari ai irisului-calea simpatica iridodilatatoare,cuprinde un segment intranevraxial si altul extranevraxial

-segmentul intranevraxial cuprinde centrul cortical frontal simpatic (pupilodila- tator), apoi fibre ce ajung in centrul hipotalamic ( hipotalamusul posterior), ulterior fibre descendente simpatice, ce sunt situate in calota trunchiului cerebral, de unde coboara in centrul cilio-spinal a lui Budge (C8-T1) -segmentul extranevraxial- cuprinde radacinile anterioare (C8-T1), lantul simpatic cervical, ganglionii cervicali superiori (unde se face sinapsa), plexul simpatic pericarotidian, apoi plexul patrunde in endocraniu impreuna cu ACI, unde prin anastomoza cervico-gasseriana ia calea ramurii oftalmice (V1) din trigemen (V), apoi nervul nazo-ciliar, nervii ciliari lungi si se termina in muschii dilatatori ai pupilei (midriatici) Modificarile patologice ale pupileia) semnul Argyll-Robertson-consta in abolirea reflexului fotomotor, cu pastrarea reflexului de acomodare la distanta si de convergenta. Se asociaza cu anizocorie sau mioza bilaterala. Apare in neuroluesb) semnul Argyll-Robertson inversat- consta in abolirea reflexului de convergenta si de acomodare la distanta, cu pastrarea reflexului fotomotor: encefalite, intoxicatii, meningite TBCc) rigiditatea pupilelor-pupila nu reactioneaza nici la lumina, nici la distanta, apare in neurolues

NERVUL V Date anatomiceN. trigemen (V) este un nerv mixt: senzitivo-motor, format din 3 ramuri: oftalmica (V1), maxilara (V2) si maxilara inferioara (mandibulara V3). Primele 2 ramuri sunt senzitive, a III-a ramura este mixta. Fibrele senzitive ale celor 3 ramuri patrund in endocraniu prin:a) fanta sfenoidala (nervul oftalmic) impreuna cu artera oftalmica, vena oftalmica, n. II, III, IV, VIb) gaura rotunda mare (nervul maxilar superior)c) gaura ovala (nervul mandibular) Ele ajung in ganglionul lui Gasser (situat in cavum Meckel, la nivelul varfului stancii). In acest ggl se afla protoneuronul pentru sensibilitatea superficiala (tactila, termica si dureroasa) a unei hemifete, cu exceptia gonionului (unghiului mandibulei), ce corespunde la C2.Axonii acestor protoneuroni formeaza radacina senzitiva a trigemenului, care intra in punte la nivelul unghiului pontocerebelos (originea aparenta), ajungand in portiunea postero-laterala a calotei pontine, unde se bifurca intr-o radacina ascendenta si o radacina descendentaAxonii radacinii descendente se termina in nucleul gelatinos(din 1/3 inferioara a puntii pana in regiunea cervicala superioara)Axonii radacinii ascendente se termina in nucleul mezencefalic (portiunea superioara a planseului ventricolului IV-locus coeruleus)De la nucleul gelatinos, respectiv mezencefalic, ce contin deutoneuronul senzitiv, pornesc axonii ce formeaza fasciculul qvintotalamic, ce se ataseaza panglicii lui Reil mediana, incrucisandu-se cu fascicolul qvintotalmic de partea opusa.Cele 2 fascicole se termina in nucleul semilunar Flechsig din talamus ( al III-lea neuron)Din talamus, axonii celui de-al III-lea neuron se proiecteaza in A 3,1 din lobul parietal homolateral( al IV-lea neuron)Fibrele motorii ale nervului trigemen(V)

- originea reala este reprezentata de nucleul masticator, situat in portiunea laterala a calotei pontine, de aici pornesc fibre ce parasesc puntea (originea aparenta) la nivelul santului dintre punte si peduncul cerebelos mijlociu.

Distributia celor 3 ramuri ale nervului V se realizeaza astfel:A. Teritoriul senzitiv1)Ramura olfactiva (V1) asigura sensibilitatea superficiala( tactila, termica, dureroasa) pentru:- o regiune cutanata: regiunea frontala, temporala,pleoapa superioara,baza nasului- o regiune mucoasa: corneea si tot globul ocular, conjunctiva bulbara, mucoasa sinusurilor

frontale, etmoidale, sfenoidale si meningele din fosa cerebrala anterioara, segmentul anterior al coasei creierului si a sinusului longitudinal superior.

2)Ramura maxilara superioara (V2)- o regiune cutanata :pleoapa inferioara, regiunea geniana, aripa nasului, baza superioara.- o regiune mucoasa: sinusul maxilar, dintii maxilarului superior, mucoasa boltei palatine3)Ramura mandibulara ( V3)- o regiune cutanata: regiunea maseterina, mentoniera- o regiune mucoasa: mucoasa vestibulului bucal, mucoasa linguala in cele 2/3 anterioare a limbii, mucoasa planseului bucal, dintii maxilarului inferiorB. Teritoriul motorPrin ramura mandibulara, nervul V inerveaza urmatorii muschi (indeosebi masticatori) : temporal, maseter, pterigoidieni extern si intern, milohioidian, segmentul exterior al muschiului digastric, muschiul peristafilin extern si muschiul ciocanului- mandibula se deplaseaza in diferite directii prin cooperarea lor :

- in sus: temporal, maseter, pterigoidian intern -in jos : milohioidian, segmentul anterior al digastricului - inapoi: prin muschii digastrici si fibrele posterioare ale muschiului

temporal - lateralitate: prin contractia unilaterala a pterigoidianului de partea

opusa.Examinarea practica a nervului V :

A) Examinarea componentei senzitive a trigementului a) Pacientul este cu ochii inchisi, iar examinatorul ii examineaza acestuia sensibilitatea

superficiala (tactila, termica si dureroasa) comparativ stanga-dreapta la nivelul teritoriilor senzitive ale celor 3 ramuri ( hemifruntea/ regiunea geniana, respectiv mentonul si regiunea gonionului)

- tulburarile de sensibilitate constau fie in zone de anestezie in teritoriile senzitive ale V1, V2, V3, fie in zone de anestezie in “ foi de ceapa” in caz de leziune a nucleului senzitiv al trigemenului din trunchiul cerebral ( V1 este situat inferior, apoi mijlociu V2, iar V3 este superior).

b)Examinarea reflexului cornean- Examinatorul este asezat fata in fata cu pacientul care priveste la nasul examinatorului.

Acesta atinge usor corneea pacientului cu un firicel de vata, venind din lateral (din afara campului vizual al pacientului). In mod normal, se produce o clipire bilaterala prompta.

- Calea aferenta a reflexului este ramura oftamica (V1), centrul reflexului este situat la nivelul puntii, iar calea eferenta este reprezentata de nervul facial (ce inerveaza muschiul orbicular al pleoapelor , a carui contractie produce inchiderea pleoapelor).

- daca exista anestezie la nivelul corneei respective, atunci reflexul cornean este abolit de partea respectiva;

- daca se examineaza reflexul cornean de partea opusa ( unde inervatia corneei este normala), atunci reflexul de clipire se declanseaza bilateral- in leziunea de nerv facial (pareza faciala periferica, care constituie calea eferenta a reflexului cornean, iritarea corneei nu este urmata de clipire la ochiul examinat, ci numai de partea opusa- reflexul cornean este abolit bilateral in gradul IV de coma (nivel pontin)

c). examinarea punctelor de emergenta ale trigemenului- apasarea punctelor supraorbitar, suborbitar sau mentonier poate provoca dureri (in

nevralgia de trigemen)→puncte trigger(“ tragaci”)

B) Examinarea componentei motorii a trigemenului- se refera la studiul motilitatii active, a tonusului muscular si a troficitatii musculaturii

masticatorii.a) pentru motilitatea activa , pacientul va efectua miscari de ridicare, coborare, lateralitate si

proiectie inainte a mandibulei- intr-o leziune unilaterala de V3 , la deschiderea gurii mandibula deviaza de partea

bolnava, prin actiunea muschiului pterigoidian extern de partea sanatoasa- in leziunile bilaterale, mandibula este coborata, iar masticatia este imposibilab) pentru examinarea tonusului muscular si a troficitatii , musculatura masticatorie este

apreciata palpatoriu, in timp ce pacientul strange dintii- in atrofia acestor muschi se constata adancirea fosei temporale si evidentierea neta a

arcadei zigomatice- leziunea componentei motorii apare in tumori de baza de craniu (etaj mijlociu)c) reflexul maseterin - atat calea aferenta, cat si cea eferenta sunt reprezentate de nervul mandibular, iar centrul

reflex este pontin- examinarea: examinatorul isi aplica policele la nivelul buzei inferioare a pacientului aflat

cu gura intredeschisa, apoi cu ciocanelul de reflexe isi percuta policele aplicat pe buza bolnavului

- in mod normal se produce o miscare de ridicare a mandibulei (prin contractia maseterilor)- reflexul maseterin este abolit in leziunile nervului V(V3) si este exagerat in leziunile

bilaterale ale fasciculelor corticonucleare( geniculate)(sindromul pseudobulbar din infarctele cerebrale politopice lacunare sau din scleroza laterala amiotrofica)

Nervul trigemen poate fi afectat in :a) portiunea intranevraxiala ( scleroza in placi, sindrom Wallenberg)b) portiunea extranevraxiala endocraniana: arahnoidite prepontine , tumori de unghi

pontocerebelos, tromboflebita de sinus cavernos ( V1,V2), sindroame de fanta sfenoidala sau de apex orbitar

c) portiunea extranevraxiala exocraniana: tumori de rinofaringe, abcese dentare, etc

Nervul facial (VII) si intermediar a lui Wrisberg (VII bis)

Date anatomice:Nervul facial este un nerv pontin mixt, ce contine fibre motorii, senzitive, senzoriale si vegetative.

A) Fibrele motorii - isi au originea reala in nucleul motor al facialului situat in calota pontina; de aici pornesc

axonii ce parasesc puntea la nivelul- originii aparente , ce este la nivelul santului bulboprotuberential(foseta supraolivara)- in continuare, fibrele devin extranevraxiale, trec prin spatiul subarahnoidian, intra in

canalul auditiv intern (VII, VII bis, VIII), apoi trec prin canalul lui Fallope si ies din craniu prin gaura stilomastoidiana, patrund in glanda salivara parotida, unde prezinta 2 ramuri terminale: temporofacial si, respectiv, cervico-facial.

- in canalul lui Fallope, nervul prezinta 2 portiuni: una orizontala si alta verticala, la unirea lor situandu-se ganglionul geniculat.

- in portiunea intrapietroasa, din nervul facial se desprinde nervul muschiului scaritei.- nervul facial motor inerveaza urmatorii muschi: musculatura mimicii expresive , cu o

singura exceptie: muschiul ridicator al pleoapei superioare, inervat de nervul III; muschii pielosi ai fetei (de la nivelul scalpului pana la pielosul gatului), muschiul stilohioidian, segmentul posterior al digastricului si muschiul scaritei (cu rol de atenuare in transmiterea sunetelor puternice).

B) Fibrele senzitivo-senzoriale si vegetative :- formeaza nervul VII bis (intermediar Wrisberg)- fibrele senzitivo-senzoriale isi au protoneuronul in ganglionul geniculat. Axonii

protoneuronilor se termina in portiunea superioara( pontina) a nucleului tractului solitar.- Dendritele acestor protoneuroni formeaza:a) ramuri senzitive (regiunea retroauriculara, conca, portiunea externa a conductului auditiv

extern)b) componenta senzoriala nervul coarda timpanului) detine senzorialitatea gustului in cele

2/3 anterioare ale limbii.c) componenta vegetativa: apartine parasimpaticului cranian :- fibre salivare (pentru glandele salivare sublinguala si submaxilara) si pentru glanda

lacrimala- fibrele vasodilatatorii (pentru arterele cefalice). Examinarea nervului VII:a) examinarea componentei motorii :- se cere pacientului sa increteasca fruntea, apoi sa inchida ochii si, la final, sa arate dinti.

In mod normal, exista o simetrie intre cele 2 hemifete.b) examinarea componentei senzitive :- pacientul este cu ochii inchisi, iar examinatorul il examineaza comparativ stanga-dreapta

sensibilitatea superficiala la nivelul zonei inervate senzitiv de n VII bis ( tegumentele retroauriculare, conca, conductul auditiv extern).

- In mod normal , nu exista tulburari de sensibilitate obiectiva superficiala.c) examinarea gustului (a componentei senzoriale) - se face cu ajutorul unor solutii sapide adecvate ( dulce, acru, amar, sarat).- cu o pipeta cu una din solutiile respective se va atinge fata dorsala a limbi protuzate

(scoase din gura) in cele 2/3 anterioare ale limbii simetric (stanga-dreapta)

- fara a introduce limba in cavitatea bucala (pentru a nu exista perceptia gustului cu jumatatea sanatoasa a mucoasei linguale), bolnavul va indica gustul perceput ( va indica cu degetul cartonasul inscriptionat cu gustul potrivit)

- in mod normal, pacientul va percepe la fel gusturile dulce, sarat (pe varful limbi ) si acru ( pe marginile laterale ale limbii) pe cele 2 jumatati ale limbii.

- examinarea cu alta substanta sapida se face dupa o clatire prealabila cu apa a cavitatii bucale a pacientului.

Paralizia faciala periferica: -este rezultatul leziunii nervului VII.

- este rezultatul afectarii pericarionului din nucleul motor al nervului facial din punte sau/si al axonilor ce intra in componenta nervului facial , leziunea putand aparea de la nivelul fibrelor intranevraxiale ( intrapontin) pana la nivelul terminatiei nervului la nivelul musculaturii inervate (musculatura mimicii, etc.)

- semiologic se caracterizeaza prin evidentierea la inspectie a asimetriei faciale intre cele 2 hemifete, cu paralizia musculaturii inervate de partea leziunii

- la examinarea motilitatii active si automate semnele de asimetrie faciala examinate la inspectie (semnele statice) se accentueaza, evidentiindu-se urmatoarele aspecte de partea leziunii:

a) imposibilitatea de a increti fruntea in jumatatea paralizatab) imposibilitatea de a inchide ochiul de partea paralizata, fanta parpebrala ramanand

deschisa (lagoftalmie-„ ochi de iepure”) datorita paraliziei muschiului orbicular al pleoapelor, care este inervat de nervul facial

- totodata, se observa deplasarea sinergica fiziologica a globilor oculari in sus si inafara, atunci cand pacientul incearca sa inchida ochii (semnul Charles-Bell), deplasare pe care nu o putem observa la subiectii normali, care au globii oculari acoperiti de pleoape

- la deschiderea gurii sau la aratarea dintilor, ovalul gurii ia forma unei „ rachete de tenis”- ovalul este tras de partea sanatoasa prin contractia orbicularului buzelor de partea respectiva.

- lipsa de contractie a muschiului pielos al gatuluiSe cere pacientului sa coboare mandibula , iar examinatorul se apune acestei manevre ( semnul pielosului a lui Babinski)

- absenta clipitului de partea leziunii- tulburari in pronuntatrea labialelor (b,m,p)- imposibilitatea de a fluiera, de a sufla in instrumente muzicale de suflat, datorita

paraliziei muschiului orbicular al buzelor de partea lezata.- masticatia este perturbata de partea leziunii, cu acumularea alimentelor in vestibul

( intre arcada dentara si obraz ), datorita paraliziei muschiului buccinator.- atunci cand pacientul priveste in sus, ochiul de partea paralizata este aparent mai ridicat

(semnul Negro), prin hipotonia pleoapei inferioare, care, fiind cazuta, permite evidentierea unei portiuni mai mari din sclera.

- abolirea reflexelor :- cornean- nazopalpebral (percutia radacinii nasului produce inchiderea simultana a pleoapelor)- opticopalpebral ( inchiderea pleoapelor la un stimul luminos puternic)- cohleopalpebral (inchiderea pleoapelor la un stimul auditiv puternic).

- leziunea nervului VII bis se manifesta prin :- tulburari de sensibilitate subiectiva (dureri, parestezii)- tulburari de sensibilitate obiectiva (hipoestezie in conductul auditiv extern, conca

auriculara si retroauricular)- tulburari gustative in cele 2/3 anterioare a limbii. Exista 4 senzatii gustative primare

(dulce, sarat, acru, amar). Papilele gustative pentru cele 4 gusturi primare sunt repartizate inegal:

- la nivelul varfului limbii sunt concentrate papilele gustative pentu dulce si sarat- la nivelul partilor laterale pentru acru- la baza limbii pentru amar (1/3 posterioara a limbii)- abolirea gustului= aguezie- diminuarea gustului= hipoguezie- disgueziile reprezinta perceptii gustative elementare eronate: de ex. nu distinge dulcele de

sarat, etc.- halucinatiile gustative se asociaza cu cele olfactive in crizele epileptice uncinate din

epilepsia temporala - afectarea nervului VII bis indica leziunea nervului facial inainte de emergenta nervului

coarda timpanului.

Paraliziile faciale periferice pot aparea prin urmatoarele leziuni pe traiectul nervului:a) prin leziunea intranevraxiala (intrapontina), la nivelul nucleului sau a fibrelor axonale intranevraxiale :sindroame de calota pontina, sindromul Millard-Gubler.

b) prin leziune extranevraxiala endocraniana: asociata cu leziunea altor nervi cranieni (V, VI, VIII): tumori de unghi pontocerebelos.c) prin leziunea extranevraxiala intratemporala ( apare aguezia celor 2/3 anterioare ale limbii prin interesarea nervului coarda timpanului) in: fracturi de stanca a temporaluluid) herpes zoster al ganglionului geniculat ( sindromul Ramsay-Hunt), caracterizat prin paralizie faciala de tip periferic si vezicule herpetice in conductul auditiv extern cu durere neuropata periferica. Diplegia faciala (pareza faciala periferica bilaterala) poate apare in poliradiculonevrite , miastenie, miopatie, miotonie Steinrt, etc, fiind caracterizata prin lagoftamie bilaterala si buze departate. Leziunea nervului facial poate determina fie paralizie faciala periferica (deficit motor cu hipotonie), fie hemispasm facial ( spasm al musculaturii mimicii hemifetei respective)- el poate fi primitiv sau secundar unei paralizii faciale periferice, care se vindeca cu

sechele : hemispasmul facial postparalitic- consta in contractii musculare repetate , inchiderea ochilor determina si contractii ale orbicularului buzelor.

- o alta forma: sindromul „ lacrimilor de crocodil” consta in hiperlacrimatie in timpul alimentatiei , urmare a unei regenerari aberante a fibrelor salivare dupa paralizia faciala.

Paralizia faciala de tip central- Este rezultatul leziunii fibrelor corticonucleare (fasciculului geniculat) controlateral

paraliziei.

- Paralizia este de partea opusa leziunii fasciculului geniculat, afectand jumatatea inferioara a unei hemifete: cu stergerea santului nazogenian,comisura bucala cazuta, semnul rachetei la comanda de deschidere a gurii, semnul pielosului.

- Pacientul poate increti fruntea si inchide ochii- Aceasta crutare a teritoriului superior al hemifetei (inervat de portiunea temporofaciala a

nucleului facialului ) se datoreaza faptului ca aceasta portiune primeste fibre corticonucleare (geniculate) atat de aceeasi parte (homolateral ) cat si controlaterale.

- In schimb, componenta cevicofaciala a nucleului facialului din punte primeste doar fibre corticonucleare (geniculate) controlaterale, nu si homolaterale.

- Atunci cand pacientul vorbeste, asimetria se accentueaza, in schimb asimetria faciala dimnua in timpul plansului sau rasului (motilitatea mimico-emotionala are comanda extrapiramidala, sunt miscari automate, nu voluntare)

- Paralizia faciala de tip central apare, in concluzie, in leziunile fasciculului geniculat controlateral, asociindu-se cu o hemipareza de aceeasi parte (prin interesarea fasciculului piramidal controlateral: accidente vasculare cerebrale, tumori, etc.)

8. Nervul acustico-vestibular (VIII) Nervul acustic (cohlear)Date anatomice-nervul acustic este format din axonii protoneuronului auditiv, situat in ganglionul lui Corti, din lama spirala a melcului (urechea interna).-dendritele protoneuronului se distribuie celulelor senzoriale auditive, receptorii auditivi ce formeaza organul lui Corti.-fibrele auditive (nervul acustic) ies din stanca osului temporal prin canalul auditiv intern (unde vin in raport cu n. vestibular, VII si VII bis), ulterior, dupa un traiect prin unghiul pontocerebelos, patrund in punte, unde se termina la cei 2 nuclei acustici (lateral si ventral) (deuroneuronul cai acustice).-fibrele care pornesc de la acesti nuclei formeaza panglica lui Reil laterala, care se termina in ganglionii geniculati interni si in tuberculul quadrigemen posterior (coliculii inferiori).-de la nivelul ganglionilor geniculati interni, calea acustica se proiecteaza pe prima circumvolutie temporala (circumvolutia transversa Hershel), la nivelul careia se afla A41 si A42. (A41 constituie aria auditiva primara)-excitantul adecvant al analizatorului acustic sunt sunetele (16-20.000 vibratii/sec)Examinarea practica a nervului acusticAcumetria fonica, acumetria instrumentala, audiometriaAcumetria fonica-se examineaza separat pentru fiecare ureche (cealalalta fiind astupata), prin vocea soptita a examinatorului, care, in mod normal, este perceputa de pacient de la 5-6 m (ea se transmite pe cale aeriana).-scaderea auzului pentru voce soptita denota leziuni la nivelul urechii externe sau medii.Acumetria instrumentala-se realizeaza cu ceasul sau cu diapazonul (64-128 Hz), puse in vibratie, care se vor apropia de canalul auditiv extern, pacientul fiind cu ochii inchisi, apreciindu-se, comparativ stanga-dreapta, distanta la care pacientul percepe bataile ceasului sau vibratiile diapazonului.Audiometria

-este necesar un audiometru ce emite sunete de diferite frecvente (intre 64-8000 Hz), cu o intensitate de 0-125 decibeli.-pacientul va indica cu ochii inchisi, sunetele percepute.-rezultatele sunt inserate pe o curba numita audiograma.

Modificarile patologice ale auzului se impart in:1.Tulburari de tip deficit2.Tulburari de tip iritativ 1.Tulburarile de tip deficit ale auzului-constau in:-scaderea acuitatii auditive (hipoacuzie) -abolirea acuitatii auditive (surditate) (anacuzie) -exagerarea acuitatii auditive (hiperacuzie)-surditatea se imparte dupa localizarea leziunii in:a) de transmisie (otogena)-se produce prin leziunile urechii externe si medii (otite, otoscleroza)b) de perceptie (neurogena)-se produce prin leziuni ale organului receptor Corti din urechea interna, ale nervului auditiv si ale cailor auditive centrale (nevrite acustice, neuropatii acustice toxice: gentamicina, etc; fracturi de stanca, tumori de unghi ponto-cerebelos, meningite bazale, etc)c) surditatea mixta-este produsa de leziuni ce intereseaza urechea medie si cea externa.

Pentru diferentierea unei surditati de transmisie de una de receptie se utilizeaza urmatoarele probe:a) proba Weber-diapazonul in vibratie este asezat pe vertex, in mod normal, vibratiile sunt percepute cu aceeasi intensitate in ambele urechi-in surditatea de transmisie, vibratiile sunt percepute mai bine in urechea bolnava (Weber lateralizat la urechea bolnava)

In surditatea de perceptie apare Weber lateralizat la urechea sanatoasab) proba Rinnẻ-diapazonul in vibratie este asezat pe mastoida (transmisie osoasa).-in momentul cand pacientul nu mai percepe aceste vibratii, se aseaza diapazonul in dreptul pavilionului urechii, bolnavul va percepe din nou vibratiile, timp de aprox 20-30 sec. Deci, in mod normal, transmisia aeriana este mai prelungita si se considera proba Rinnẻ pozitiva (normala).-in surditatea de transmisie, transmisia osoasa este mai prelungita decat cea aeriana (proba Rinnẻ negativa).c) proba Schwabach-diapazonul in vibratie se pune pe vertex si se noteaza durata de perceptie a vibratiilor. In mod normal este de 20 secunde.-daca durata este mai mica, se considera proba Schwabach prescurtata (surditate de perceptie).-daca durata este peste 20 sec, se considera proba Schwabach prelungita (apare in surditatea de transmisie).Hiperacuzia (exagerarea acuitatii auditive) apare in : migrena, paralizie faciala periferica (paralizia muschiului scaritei, inervat de nervul facial), epilepsie (aura senzoriala), sarcina.

2. Tulburarile de tip iritativ ale auzului-sunt reprezentate dea) acufene (zgomote, pocnituri), b) tinitus (fluieraturi, tiuituri), apare in catarul trompei, otite medii acute, nevrita acustica toxica (alcool, tutun), HIC, TCC.c) halucinatiile auditive.-perceptii de cuvinte, melodii, etc (care nu exista in realitate).-apar in tumori temporale, epilepsie temporala.d) perceptia pulsatiilor arteriale.-in mod normal, circulatia sangelui nu produce zgomote in urechi, intrucat acestea sunt amortizate de elasticitatea peretilor arteriali-perceptia lor apare in anevrisme, malformatii arterio-venoase, fistule arterio-venoase, etc.

Nervul vestibularDate anatomice-protoneuronul cai vestibulare este situat in ganglionul lui Scarpa din conductul auditiv intern.-dendritele sale se distribuie crestelor ampulelor canalelor semicirculare si maculelor din utricula si din sacula.-axonii formeaza nervul vestibular, care merge impreuna cu nervul acustic pana la originea aparenta din trunchiul cerebral (santul bulboprotuberential).-in trunchiul cerebral, axonii protoneuronilor se termina la nivelul nucleilor vestibulari bulbopontini (triunghiului Schwalbe, Bechterew, Deiters si nucleul inferior Roller) (contin deutoneuronul caii vestibulare).-nucleii vestibulari prezinta conexiuni cu arhicerebelul, substanta reticulata, nucleii oculomotori, maduva spinarii, cortex (proiectia cortico-vestibulara se situeaza in lobul temporal).-excitantul receptorilor vestibulari il constituie miscarile extremitatii cefalice in spatiu, ce mobilizeaza endolimfa labirintului vestibular

Leziunile vestibulare determina vertij cu tulburari de echilibru static si dinamic, precum si modificari ale tonusului muscular.

Vertijul (ameteala)-este o senzatie subiectiva de rotatie a obiectelor din jur, aparuta la schimbarea pozitiei capului sau de balansare, scufundare, plutire.-prezinta intensitate variabila, atfel incat, in forma accentuata, ortostatismul si mersul sunt imposibile, determinand imobilizarea la pat a pacientului-se pot asocia greturi, varsaturi, paloare, transpiratii, derobarea membrelor inferioare-in formele usoare, exista doar o instabilitate in ortostatiune, ce necesita sprijinirea pacientului.

Tulburarile tonusului muscularSunt reprezentate de deviatii tonice bruste ale membrelor si ale trunchiului.Examinarea practica a nervului vestibularSe utilizeaza probele vestibulare spontane si provocateCele spontane cuprind:

a) proba Romberg- va evidentia in sindroamele vestibulare un Romberg de tip vestibular (cu tendinta de

cadere de partea vestibului lezat, cu accentuare la inchiderea ochilor)b) proba deviatiei bratelor intinse (Barrẻ )

- pacientul aflat in clinostatism este invitat sa intinda bratele paralel la orizontala si sa inchida ochii: dupa cateva secunde apare o deviere a bratelor de partea vestibului lezat.

c) proba indicatiei - bolnavul este asezat in clinostatism si este invitat sa execute miscari in plan vertical, cu

un membru superior extins, avand drept tinta indexul examinatorului, pe care trebuie sa-l atinga..

d) proba ‘’mersului in stea’’ - bolnavul cu ochii inchisi este invitat sa mearga 5 pasi inainte si 5 pasi inapoi, pe o linie

dreapta.In leziunile vestibulare, atunci cand pacientul se deplaseaza inainte, el deviaza spre partea bolnava, iar, cand merge inapoi, el deviaza spre partea sanatoasa.Nistagmusul

Reprezinta o miscare involuntara, ritmica si sincrona a globilor oculari la privirea laterala sau verticala.Fiecare oscilatie secusiforma are 2 componente: una lenta (tonica), de origine vestibulara, in aceeasi directie cu deviatile tonice (de partea vestibului lezat) si alta rapida (clonica), in directia opusa celei lente, definind semnul nistagmusului.Apar nistagmus orizontal, vertical si rotator.De exemplu, prin nistagmus orizontal stang se intelege o miscare ritmica rapida in plan orizontal spre stanga.Examinarea nistagmusuluiExaminatorul este asezat fata in fata cu pacientu,l care este invitat sa-si pastreze capul in pozitie fixa si sa urmareasca apoi indexul examinatorului, care se va deplasa in plan orizontal ( stanga-dreapta), apoi vertical(in sus, in jos)- se va nota tipul de nistagmus dupa directia in care se face miscarea rapida a G.O.- nistagmografia reprezinta metoda de inscriere grafica a nistagmusului, utilizand

nistagmograful .Nistagmusul vestibular poate fi diferentiat de alte tipuri de nistagmusuri:a) de fixare (apare la privirea laterala externa, fiind normal),b) congenital ( apare la privirea inainte, cu caracter continuu, pendular).c) paralitic (in paralizia muschilor oculomotori, la fixarea privirii pe directia de actiune a

muschiului respectiv)d) optokinetic ( apare in mod normal, cand privirea fixeaza obiecte ce se misca in fata

ochilor in tren)e) nistagmus oculovelofaringolaringian (in sindroame de trunchi cerebral)Probele vestibulare provocate sunt reprezentate de:a) probe rotative - se aseaza pacientul cu ochii inchisi pe un scaun rotator, i se recomanda sa incline capul in

functie de canalul semicircular ce va fi excitat (anteflexie 30˚ pentru orizontal, dorsiflexie 60˚ pentru vertical si 90˚ lateral pentru frontal)

- se imprima 10 turatii in 20 de secunde, apoi scaunul este oprit brusc.- Se va cerceta sensul nistagmusului (care, in mod normal este in parte opusa rotatiei) si

durata lui (normal 20-30 secunde).b) proba calorica - se injecteaza cu presiune in canalul auditiv extern 10-50ml apa rece sau calda.c) proba galvanica - se efectueaza cu un curent galvanic de 1-4mA aplicat prin electrozi uni sau bipolari.

Exista 2 tipuri de sindroame vestibulare1)S.vestibular periferic- este produs prin leziuni ale labirintului vestibular sau ale nervului vestibular, nevrite vestibulare toxice, otomastoidite, sindrom Meniere, fracturi de stanca, sindrom de unghi pontocerebelos (meningiom, schwanom, arahnoidita).- este un S.vestibular. armonic datorita sistematizarii semnelor vestibulare spontane si provocate de partea leziunii.2) S.vestibular central- este produs prin leziuni ale nucleilor vestibulari bulbopontini si ale cailor vestibulare centrale: s. retroolivar, infarcte pontine, scleroza in placi, glioame T.C., siringomielie.- este un S.vestibular. disarmonic, datorita nesistematizarii si caracterului mai atenuat al tulburarilor vestibulare.

Nervul glosofaringian (IX) si nervul vag (X)

Date anatomiceNervul IX este un nerv bulbar mixt, ce contine fibre motorii, senzitivo-senzoriale si vegetative

- fibrele motorii provin din nucleul ambiguu (origine reala), situat in regiunea retroolivara a bulbului, portiunea sa superioara, se distribuie la muschii stilofaringian, stiloglos si constrictor superior al faringelui

- fibrele senzitive , au protoneuronul in ganglionul Ehrenriter, iar axonii se termina in nucleul fasciculului solitar, asigurand sensibilitatea superficiala a lojei amigdaliene, a faringelui si a fetei posterioare a valului palatin

- fibrele senzoriale : au protoneuronul in ganglionul lui Andersch, iar axonii se termina tot in nucleul fascicului solitar, intr-o regiune denumita nucleul gustativ Nageotte, asigurand sensibilitatea gustativa in 1/3 posterioara a limbii (pentru gustul amar).

- fibrele vegetative (parasimpatice) pleaca din nucleul solitar inferior, trec in nucleul Jacobson, nervul mic pietros profund, ganglionul otic, nervul auriculotemporal si ajung in glanda parotida.

Originea aparenta a nervului IX este in santul colateral posterior al bulbului, in portiunea sa superioara. Paraseste craniul prin gaura rupta posterioara impreuna cu nervii vag (X) si spinal intern (XI int).

Nervul X este un nerv bulbar mixt ce contine fibre motorii, senzitive si vegetative.- fibrele motorii (somatomotorii) au originea reala in nucleul ambiguu (portiunea mijlocie),

ele inerveaza muschii constrictorii mijlociu si inferior ai faringelui, muschii valului palatin (ridicatorul valului, muschiul uvulei, faringopalatin), precum si muschii laringelui (corzile vocale).

- fibrele visceromotorii provin din nucleul dorsal al vagului (originea reala).Ele inerveaza musculatura neteda a bronsiilor, a esofagului, a stomacului, a intestinului subtire si gros, pancreas, hepatobiliar si zona cardio-aortica.- fibrele senzitive (somatosenzitive): protoneuronul este situat in ganglionul jugular , iar

axonii se termina la nivelul fasciculului solitar. Asigura sensibilitatea faringelui, peretelui posterior al conductului auditiv extern si o mica regiune cutanata retroauriculara

- fibrele viscerosenzitive- protoneuronul este dispus in ganglionul plexiform, iar axonii se termina in nucleul dorsal al vagului, corespunzand fibrelor aferente care vin de la viscerele toracoabdominale (inima, plamani, gastrointestinal, hepatobiliar) si de la sinusul carotidian.

Originea aparenta a nervului X este situata in santul colateral posterior al bulbului, inferior de nervul IX si superior de nervul XI, paraseste craniul impreuna cu nervii IX si XI prin gaura rupta posterioara.Leziunea nervilor IX si X determina urmatoartele tulburari de partea leziunii:a) pacientul acuza disfagie (tulburari de deglutitie) si disfonie (tulburari de fonatie). Se

poate observa refluarea lichidelor pe nas post deglutitie - examinare: pacientul este cu gura deschisa, iar examinatorul ii apasa usor limba cu o

spatula:- in mod normal, in repaus,valul palatin prezinta o curbura caracteristica cu lueta pe linia

mediana. Invitand bolnavul sa exprime anumite vocale (a,e) se produc, in mod normal, ridicarea valului, cu lueta pe linia mediana.

b) in leziunile unilaterale de nervi IX si X, pacientul prezinta un val palatin hipoton de partea leziunii (cazut de partea bolnava), iar lueta esta deviata de partea sanatoasa (semnul luetei).- in leziunile bilaterale, valul palatin este hipoton, inert, lueta cazand la baza limbii.c) totodata, in leziunile unilaterale ale nervilor IX si X, apare semnul ,,cortinei Vernet’’, ce consta in deplasarea peretelui posterior al faringelui inspre partea sanatoasa, atunci cand bolnavul pronunta vocalele ’a’ sau „o”.d) apare hipoestezia superficiala in teritorile inervate senzitiv de n. IX si X (faringe, laringe, loja amigdaliana, regiune retroauriculara, conductul auditiv extern- perete posterior)- examinarea zonelor respective se face cu un firicel de vata sau cu un ac. e) abolirea reflexelor: faringian, velopalatin si al luetei.- reflexul faringian: se atinge usor cu spatula peretele posterior al faringelui si, in mod normal se produce o contractie a musculaturii faringelui de partea respectiva, insotita de senzatia de voma.- reflexul velopalatin: se atinge cu o spatula peretele anterior al valului palatin, apare in mod normal o contractie a muschilor ridicatori ai valului.- reflexul luetei: atingerea varfului luetei determina in mod normal ridicarea ei.f) aguezia in 1/3 posterioara a limbii. - pentru examinare, se invita pacientul sa scoata limba in afara cavitatii bucale, examinatorul o prinde cu ajutorul unui tifon, se atinge ulterior 1/3 posterioara a limbii, initial in stanga, apoi in dreapta, cu un tampon de vata imbibat cu solutii sapide (amar); intrucat in 1/3 posterioara a limbii exista densitate mai mare de papile gustative pentru amar.Se procedeaza ca la nervul intermediar Wrisberg

Nervul spinal (accesor) XIDate anatomiceNervul spinal este un nerv motor, cu origine bulbopontina.

- originea bulbara este reprezentata de portiunea inferioara a nucleului ambiguu.- originea spinala este reprezentata de segmentul medular cervical C1-C5 (portiunea

postero-externa a cornului anterior al maduvei spinarii).- fibrele spinale patrund in craniu prin foramen magnum (gaura ocipitala), unindu-se cu

cele interne si rezultand nervul spinal , care paraseste craniul prin gaura rupta posteri- oara impreuna cu nervii IX si X.

La iesire se imparte in 2 ramuri:a) ramura interna (contine fibre de origine bulbara), se uneste cu nervul vag (X) inervand

musculatura laringiana (corzile vocale)→nervii recurentib) ramura externa (contine fibre de origine spinala) inerveaza motor muschii trapez si

sternocleidomastoidian.Examinarea componentei interne- se cere pacientului sa vorbeasca sau se examineaza prin laringoscopie indirecta- se va aprecia: caracterul vocii, prezenta unor tulburari respiratorii (dispnee, crize de

sufocare) si a reflexului de tuse- in leziunea unilaterala, vocea este bitonala, pacientul este incapabil sa cante, in schimb

reflexul de tuse este prezent.- in paralizia bilaterala, vocea este ragusita, afonie, apare dispnee marcata, lipsa reflexului

de tusa, refluarea lichidelor pe nas, necesitand traheostomie- laringoscopia indirecta permite aprecierea motilitatii corzilor vocale.Examinarea componentei externe- leziunea ramurii externe produce paralizia muschiului trapez si a muschiului sterno-

cleidomastoidian (SCM.)a) paralizia muschiului SCM.- paientul va roti si va inclina capul de partea opusa leziunii, examinatorul opunandu-se

usor. Se va constata ca relieful muschiului este redus, nu mai apare coarda m. SCM. , muschiul fiind hipoton si atrofiat.

- apare capul rotit si inclinat ( torticolis)- in paralizia bilaterala a m. SCM. apar tulburari ale miscarilor de flexie a capului, aparand

o pozitie de extensie a capului (prin actiunea antagonistilor).b) paralizia trapezului- se evidentiaza astfel: se invita pacientul sa indeparteze bratele de torace, sa flecteze

dorsal capul, examinatorul opunandu-se flexiei capului.- se va aprecia contractia trapezului, prin aparitia corzii trapezului.- in paralizia unilaterala a trapezului, umarul este cazut, iar concavitatea superioara a

trapezului este stearsa, muschiul este atrofiat iar omoplatul este departat de linia mediana.- miscarea de ridicare a umarului de partea paralizata este absenta.

Nervul hipoglos(XII)

Date anatomice Nervul hipoglos este un nerv motor, cu origine bulbara, a carui origine reala este reprezentata de un nucleu motor dispus in planseul ventricolului IV(aripa alba interna)

- originea aparenta este reprezentata de santul preolivar, nervul parasind craniul prin gaura condiliana anterioara.

- asigura inervatia musculaturii unei hemilimbi.Examinarea practicaExaminatorul ii cere pacientului sa deschida gura, sa scoata limba si apoi sa miste limba in gura, apoi examinatorul poate pecuta limba pacientului (aceasta fiind in gura) pentru a evidentia eventualele fasciculatii In leziunea unilaterala de nerv XII apar:

1) atrofia hemilimbii respective, cu plicaturarea mucoasei linguale

2) fasciculatii linguale (la nivelul hemilimbii respective)3) devierea limbii:-atunci cand limba este in cavitatea bucala, ea este deviata spre partea sanatoasa.- atunci cand limba este in cavitatea bucala, ea este deviata spre partea bolnava (prin contractia muschiului genioglos de partea sanatoasa), varful limbii indica sediul leziunii.

In leziunea bilaterala de hipoglos, apar tulburari de masticatie, de deglutitie si de fonatie (tulburari in pronuntarea consoanelor liguale).

Ultimii 4 nervi cranieni (IX, X, XI, XII), dat fiind faptul ca sunt foarte aproape unul de altul pot fi interesati concomitent:

1) prin leziuni intranevraxiale (la nivel bulbar)- scleroza laterala amiotrofica, siringomielie, scleroza multipla, polioencefalita- sindroame alterne vasculare: Wallenberg( retroolivar), sindrom de hemibulb (Ba-binski-

Nageotte)2) prin leziuni extranevraxiale la baza craniului

- sindromul gaurii rupte posterioare (Vernet): leziunea n. cranieni IX, X, XI- sindromul gaurii condiliene anterioare : leziunea nervului XII- sindromul Collet-Sicard: leziunea de n. IX, X, XI, XII- sindromul spatiului retroparotidian posterior (Villaret): leziunea IX-XII + sindrom

Claude-Bernard-Horner.- sindromul de leziune unilaterala succesiva a nervilor cranieni (de la n. III-XII, sindrom

Garcin) Aceste sindroame de la baza craniului sunt determinate de tumori de baza de craniu (sarcoame), fracturi, infectii ale spatiului maxilofaringian, flebite jugulare, adenopatii cervicale, arahnoidita de etaj posterior al endobazei.

11. SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL (NMC)

Semnele tipice pentru sindromul de NMC piramidal sunt urmatoarele:1) paralizia (deficitul motor) care cuprinde o mare intindere corporala (hemi/para/tetrapareza)2) hipertonie musculara: spasticitate3) H ROT4) Prezenta semnului Babinski si a echivalentelor acestuia: s. Hoffman, s. Oppenheim, Gordon,

Schaeffer, Rossolimo.5) Prezenta clonusului rotulian±ahilian±al mainii6) Absenta fasciculatiilor7) In hemiplegiile sechelare, se instaleaza o amiotrofie a extremitatii membrelor paralizate.

SINDROMUL DE NEURON MOTOR PERIFERIC (NMP)1) paralizia (deficitul motor) cuprinde, de regula, o mica intindere corporala (un grup muscular).2) hipotonie musculara3) h/areflexie osteotendinoasa.4) absenta semnului lui Babinski s ia echivalentelor sale.5) absenta clonusului.

6) prezenta fasciculatiilor, in conditiile unei leziuni iritative cronice a pericarionului NMP din coarnele anterioare ale maduvei spinarii sau/si din nucleii motorii ai nervilor cranieni

7) existenta atrofiilor muschilor paralizati 8) prezenta reactiei de degenerescenta electrica (semne paraclinice)

In clinica exista situatii ambigue:a) in microangiopatia cerebrala cu infarte cerebrale politopice lacunare, sindromul de NMC se

manifesta doar prin ROT vii, semnul lui Babinski prezentb) in sindromul de NMP prin leziune acuta axonala, apar doar paralizii si hipotonie (nu s-au

instalat inca amiotrofiile, nu exista fasciculatii).c) in leziunea de nerv median, cele 4 ROT la membrele superioare sunt normale.d) hipotonia si hipoROT initiale din leziunile masive si brutale de NMC (faza de soc a mielitelor)e) tetra/parapareza in poliradiculonevrite/deficit motor se distribuie pe o intinsa arie corporala,

desi este o leziune de NMP.

Paralizia poate aparea prin:a) leziune de NMCb) leziune de NMPc) leziune directa a muschiului.

In miastenie nu exista, in general un veritabil deficit motor, ci o fatigabilitate musculara patologica.