7/30/2019 18. Neolasm San
1/44
7/30/2019 18. Neolasm San
2/44
Cancerul mamar
Vascularizaia glandei mamare:
cea arterial este asigurat de:
a. toracic intern (mamar intern)
a. toracic extern din a. axilar
aa. intercostale II-V
cu ramuri pentru faa profund a glandei
a. axilar d i ramuri cutanate
care irig tegumentele de la
nivelul snului, n afar de areol;
cea venoas
dispus n dou reele
(superficial i profund)
vene omonime i satelite arterelor
are importan oncologicreprezentnd calea principal de
diseminare a metastazelor la distan;
a. toracic lateral
a. brahial
plexul brahial
rr. mamare mediale
a. axilar
a. subclavie
rr. mamare laterale ale
a.toracice laterale
rr. mamare laterale ale rr. cutanate laterale
ale aa. intercostale posterioare
a. toracic intern cu rr.perforante
arterele glandeimamare
7/30/2019 18. Neolasm San
3/44
Cancerul mamar
Drenajul limfatic al glandei mamare:
- dou ci principale:cale axilar
cale mamar intern;
- cile accesoriide drenaj
retrosternal descris de Gerota
pleac din poriunea inferointern,
nsoete vasele epigastrice superioare,
se vars n limfonodulii cardiei i n cei
din ligamentul falciform; explic
nsmnrile intraabdominale precoce
(n special hepatice).
Limfa din cadranul superointern poate
ajunge n limfonodulii sternali sau direct
n cei supraclaviculari.
Limfa superficial poate ajunge n
limfonodulii sternali, n cei axilari apicali
sau n limfonodulii axilari opusi.
drenajul limfatical snului
ci limfatice spre ln.
mediastinali anteriori
ln. axilari centrali
ln. interpectoral Rotter
ln. axilari apicali (subclavii)
limfonoduli parasternali
ln. axilari anteriori
(pectorali)
ln. axilari posteriori
(subscapulari)
ln. axilari laterali
(brahiali)
ci limfatice
spre snul opus ci limfatice spre ln. frenici infe-
riori (subdiafragmatici) i ficat
7/30/2019 18. Neolasm San
4/44
Cancerul mamar
Drenajul limfatic al glandei mamare:
grupele limfonodulare regionale carecolecteaz majoritatea limfei de la nivelmamar sunt grupele limfonodulare axilar imamar intern.
modalitile de evoluie a neoplasmelormamare arat c grupele limfonodularecel mai des implicate n evoluia regional
a cancerului de sn sunt:axilar
mamar intern
supraclavicular
7/30/2019 18. Neolasm San
5/44
Cancerul mamar
Drenajul limfatic al glandei mamare: Ganglionii axilariau fost mprii clasic n cinci grupe(Poirier iCuno), n funcie de situarea fa de trunchiurile vasculare locale i
de m. pectoral mic:
mamari externi (pectorali, anteriori)
subscapulari (posteriori)
ai venei axilare (brahiali, laterali)
centraliapicali (subclaviculari)
O clasificare mai practic, chirurgical,i imparte n urmtoarele nivele:
nivelul I (inferior), lateral de marginea lateral a m. pectoral mic;
nivelul II (mijlociu), ntre marginile laterale i medial a m. micpectoral, sub v. axilar; acetia includ i limfonodulii interpectoraliRotter;
nivelul III (apical), superior de marginea medial a m. mic pectoral,incluznd limfonodulii descrii ca subclaviculari (apicali).
Limfonodulii intramamari sunt clasificai ca limfonoduli axilari.
7/30/2019 18. Neolasm San
6/44
Cancerul mamar
Drenajul limfatic al glandei mamare:
Limfonodulii mamari interni, n numr de patru pe o parte, suntsituai n primele spaii intercostale, sub cartilajele costale i
deasupra fasciei endotoracice; sunt greu accesibil chirurgical.
Limfonodulii supraclavicularisunt situai n fosa cu acelai nume iinvadarea lor este considerat metastazare la distan a
neoplasmului de sn.
7/30/2019 18. Neolasm San
7/44
Cancerul mamar
Epidemiologie, factori de risc
La femei, riscul de a dezvolta cancer mamar peparcursul ntregii viei este de 12.6% (una din 8 femei);cancerul de sn este cea mai frecvent neoplazie lafemei
responsabil de 30% din cazurile noi de cancer
mai mult de jumtate din femeile afectate mor din cauzaacestei boli (procentul este mai mare n Romnia)
cancerul de sn reprezint a doua cauz de mortalitateprin cancer la femei, dup cancerul pulmonar
mortalitatea la femeile afectate a sczut n ultima vremela cele n premenopauz i a crescut la cele npostmenopauz
grupurile cu cea mai mare mortalitate sunt cele cu vrsteextreme, sub 35 de ani i peste 75 de ani.
7/30/2019 18. Neolasm San
8/44
Cancerul mamar
1. Etiopatogenie:
Etiologia bolii este necunoscut i, ca la majoritatea neoplaziilor (cu excepiacelor cu transmitere genetic direct) este presupus a fi multifactorial. Deifactorii determinani directnu au fost stabilii, sunt discutai o serie de factoride risc:
exogeni: iradiereaexpunerea la soare
dietatraumatismele repetatefactorii viralimedicaia (mai ales medicaia hormonal - anticoncepionalele
orale i substituia estrogenic);
endogeni:vrstamenarha precoce i menopauza tardivnuliparitatea sau prima sarcin dup 30 de anilipsa alptatului la snhiperestrogenismul i alte tulburri endocrinetumorile benigne sau leziunile distrofice i precanceroase ale
glandei mamare.
7/30/2019 18. Neolasm San
9/44
Cancerul mamar
1. Etiopatogenie:
Un factor de risc mult discutat este istoricul familial de cancer de sn;n cazul transmiterii directe a defectelor genetice specifice cum
ar fi mutaiile genelor BRCA situaia este clarificatpentru istoricul de agregare familial care ar presupune o
predispoziie genetic determinat probabil poligenic, cu expresievariabil, unii autori consider c riscul pentru descendente este
mare, n timp ce alii consider c acest risc este destul de micAciunea (combinat) a unora din aceti factori ar determina n final:
leziuni la nivel molecularleziuni ale materialului genetic, dintre care cele mai bine
documentate n cancerul de sn sunt: transformarea n oncogene aprotooncogenelor c-sis, c-erbB-2, c-myc
mutaii inhibitorii ale genelor supresoare p53, RB, NM23.
Exist i situaii n care alterarea materialului genetic nu apare ncursul existenei individuale, ci este motenit, de exemplu n cazultransmiterii genetice a mutaiilor BRCA-1 i BRCA-2 n cancerul de snfamilial cu transmitere dominant.
7/30/2019 18. Neolasm San
10/44
Cancerul mamar
2. Morfopatologie: Peste 95% din neoplasmele snului deriv din elementele epiteliale ale glandei mamare
(epiteliul canalelor galactofore sau al lobulilor glandulari) = carcinoame;
carcinoamele glandei mamare pot fi mprite n dou grupuri mari:
carcinom in situ: celulele tumorale rmn strict localizate n ducte sau lobuli, fr dovezide invazie a stomei inconjuratoare la microscopia obinuit; teoretic, din asemenea leziuninu s-ar putea produce diseminare regional sau la distan, dar n practic se ntlnesccazuri de carcinoame in situ documentate histologic ca atare dar cu implicarea nodulilorregionali
carcinom microinvaziv:leziune cu invazie stromal existent dar att de mic nct risculde metastazare, dei existent teoretic, s fie neglijabil practic; o definiie acceptabil(AJCC) este aceea de carcinom cu invazie la mai puin de 0.1 cm de la membrana bazal,pe o suprafa de mai puin de 10% din suprafata specimenului (T1mic fata de Tis);
carcinom invaziv: celulele tumorale invadeaz stroma, astfel nct determin un potenialimportant de metastazare.
Carcinoamele in situ sunt de dou categorii:carcinoame in situ ductalecarcinoame in situ lobularedistincia se face mai degrab pe baza pattern-ului de cretere i a caracteristicilor
citologice, dect pe baza localizrii anatomice.Carcinoamele in situ ductale i lobulare difer ca prezentare clinic, morfologie,
comportment biologic i prin urmare ca prognostic.
7/30/2019 18. Neolasm San
11/44
Cancerul mamar
2. Morfopatologie:
Carcinoamele ductale in situ cuprind un grup heterogen de leziuni cu evoluie biologico-clinic greu predictibil, astfel nct nici una din clasificrile care s-au fcut nu este pedeplin relevant n ceea ce privete managementul i prognosticul lor.
O clasificare simpl care se coreleaz cel mai bine cu potenialul de recidiv dup excizielimitat mparte carcinoamele ductale in situ n:
grad nalt (high grade)grad intermediargrad jos (low grade) clasificarea Lagio
respectivslab difereniateintermediar difereniatebine difereniate clasificarea european
carcinoamele in situ de grad nalt prezint aneuploidie, hiperexpresia onco-genei c-erb B-2,mutaii ale genei p53, rat de proliferare mare, lipsa receptori-lor pentru estrogen iprogesteron, angiogenez n stroma nconjurtoare
carcinoamele in situ de grad jos au rat de proliferare mic, foarte rar prezint alterri alemarkerilor biologici, sunt pozitive pentru receptorii de estrogen i progesteron
carcinoamele intermediare se situeaz ntre aceste dou modele att n ceea ce privetemorfologia ct i n ceea ce privete frecvena alterrilor markerilor biologici..
7/30/2019 18. Neolasm San
12/44
Cancerul mamar
2. Morfopatologie:
Carcinoamele lobulare in situ au, spre deosebire decele ductale:
aspect omogen
comportament biologic foarte puin agresiv (mai puinagresiv dect al celor ductale in situ low grade)
nu se prezint niciodat clinic ca o mas palpapil
nu au caracteristici speciale mamografice
reprezint o descoperire microscopic ntmpltoare
carcinomul lobular in situ e privit mai puin ca o neoplazieper se i mai mult ca un marker al riscului de dezvoltateal unui carcinom invaziv
7/30/2019 18. Neolasm San
13/44
Cancerul mamar
2. Morfopatologie: b) Carcinoamele invazive se clasific n:
infiltrativ ductal sau comun, cel mai frecvent, 70-80%; poate fi: bine difereniat,intermediarslab difereniat
n proporii variabile se asociaz carcinom ductal in situ care reprezint un factor deprognostic important la pacientele tratate cu chirurgie conservatoare pe sn;
invaziv lobular, al 2-lea ca frecven, 5-10%, n mod clasic cu prognostic mai bun ca primul;deseori se asociaz carcinom lobular in situ, frecvent bilateral i multicentric;
tubular, poate reprezenta pn la 10% din carcinoamele de sn i are un prognostic multmai bun dect cel ductal invaziv, dei n 75% din cazuri se asociaz cu carcinom ductal insitu low grade; reprezint invadarea stromei de structuri foarte asemntoare cu structuriglandulare normale;
mucinos (coloid), 1-2%, apare mai frecvent la pacienii n vrst i are prognostic favorabil;
medular, 5-10%;
papilar, metaplazic, adenoid chistic etc., 1-2%;
forme speciale: boala Paget (carcinom in situ cu punct de plecare canalele galactofore) icarcinomul inflamator
7/30/2019 18. Neolasm San
14/44
Carcinom
intrachistic de sn
carcinom invaziv ductal metaplastic
7/30/2019 18. Neolasm San
15/44
Carcinom invaziv ductal
de sn
Carcinom mucinos de
sn
7/30/2019 18. Neolasm San
16/44
Carcinom medular de sn
7/30/2019 18. Neolasm San
17/44
Hamartom sn
7/30/2019 18. Neolasm San
18/44
Cancerul mamar
2. Morfopatologie:
c) Carcinomul inflamator poate fi primar (rar) sau secundar (recidivinflamatorie);este o form agresiv de carcinom, intens angiogenic i angioinvazivla prezentare, aproape toate pacientele au interesare ganglionar i mai
mult de o treime au metastaze sistemicebiopsia tegumentelor snului evideniaz emboli tumorali n limfaticele
superficiale
prognosticul vital este prostAcest tip de boal, ncadrat ntre formele de cancer de sn avansat local, nureprezint un tip histologic special, n cele mai multe cazuri tumora fiind de tipductal, dar capacitatea foarte mare de angiogenez pare a fi o caracteristicintrinsec a tumorii.
Din punct de vedere al cineticii celulare, rata de cretere este foarte mare
Din punct de vedere al geneticii moleculare, sunt prezente alterri comune cualte carcinoame (hiperexpresia c-erbB-2, mutaia p53) i alterri unicecarcinomului inflamator (hiperexpresia RhoC-GTP-asei i pierderea LIBC, unfactor de cretere insulin-like).
7/30/2019 18. Neolasm San
19/44
Cancerul mamar
Evoluie:
Se admite c neoplasmul de sn are o evoluie infraclinic ndelungat, uneori de mai muli ani,
pn s poat fi descoperit clinic sau imagistic;
Din momentul n care devine o tumor palpabil (aprox. 1cm), cancerul de sn are, de obicei, oevoluie local care poate dura 1-2 ani; local, carcinomul mamar poate evolua prin:
extensie direct de-a lungul traveelor conjunctive i canalelor galactoforeinvazia sau permeia limfaticelor sau capilarelor (permeaia n limfaticele
dermice determin noduli de permeaie, care dac sunt localizati n regiunea mamar suntconsiderai categorie T4b, iar dac sunt localizai la distan sunt considerai categorie Mskin)
diseminarea se produce discontinuu n mamelon, motiv pentru care acestatrebuie examinat histologic separat.
n timp, extensia local a tumorii se face n profunzime spre fascia pectoral pe care oinvadeaz i spre peretele toracic la care se poate fixa, iar supeficial spre tegumente care devinulcerate, cu suprainfecie i hemoragie; amndou aceste situaii, fixarea la peretele toracic iinvadarea macroscopic a tegumentelor, se ncadreaz n noiunea de cancer de sn avansatlocal.
n cam 30% din cazuri, neoplasmul de sn nu evolueaz dup acest model de cretereprogresiv local, ci are o evoluie rapid sau chiar fulminant, cu diseminare sistemic laprezentare, uneori n ciuda unei situaii locale nu foarte grave (n 0.5% din carcinoamele de sndiseminate sistemic, tumora primar nu poate fi evideniat).
Urmtoarele etape n evoluia carcinomului mamar sunt: evoluia regionali diseminareasistemic.
Diseminarea sistemic se produce cel mai frecvent n os, ficat i plmn; sistemul nervoscentral este rareori implicat (5%); metastazele care apar la pacienii tratai sunt localizate n 50-75% din cazuri ntr-un singur organ.
7/30/2019 18. Neolasm San
20/44
Cancerul mamar
Evoluie: Evoluia regional se face cu implicarea limfonodulilor regionali cel mai frecvent invadai sunt ganglionii: axilari, mamari interni i supra-claviculari
invadarea grupelor ganglionare se produce
cu frecven diferit
semnificaia prognostic este diferit
riscul ca o anume grup limfonodularsa fie invadatpoate fi evaluat n funcie dediveri factori
discuia este important la pacientele cucancer incipient la care se pune problema
dac tratarea axilei este sau nunecesar,
la cazurile cu situaie clinic N0, etc;
m. omohioidian
seciune oblic parasagital prin axil
ln. axilari anteriori
m. rotund mare
m. rotund mic
m.infraspinos
m. subscapular
corpul scapulei
spina scapulei
m. supraspinos
rdcin medial
rdcin lateral
rdcin posterioar
m. trapez
ln. axilari centrali
m. latissimus dorsi
m. pectoral mare i fascia sa
m.pectoral mic i fascia sa
Nv. pectoral medial
lig. suspensor al axilei
fascia axilar
plex brahial
clavicula
a. toracoacromial i v. cefalic
membrana clavi-coraco-pectoro-axila
Nv. pectoral lateral
a. i v. axilar
m. subclavicular i fascia sa
lig. costocoracoid
7/30/2019 18. Neolasm San
21/44
Cancerul mamar
Ganglonii limfatici axilari: primesc 85% din drenajul limfatic din toate cadranelesnului iar factorii de risc pentru invadarea lor sunt legai de:
dimensiunile tumorii i marginile postrezecie ale acesteia,localizarea tumorii (risc mai mare pentru tumorile laterale dect pentru
cele situte mai medial)caracteristicile histologice ale tumoriiprezena invaziei limfatice.
Ganglionii limfatici mamari interni:primesc de asemenea limf din toate cadranele snuluicel mai fecvent conin metastaze primii trei ganglioni din cei patruganglionii mamari interni sunt rareori singurul sediu al metastazelor
ganglionaresunt mai frecvent implicai n cazul tumorilor situate medialpracticarea chimioterapiei i la pacientele cu noduli axilari negativi a
diminuat mult importana invadrii limfonodulilor mamari interni nprognosticul cancerului de sn.
Ganglionii limfatici supraclaviculari: invadarea lor reprezint un stadiu tardiv icu prognostic grav al bolii metastatice regionale (de fapt, invadarea lor esteconsiderat metastazare la distan a cancerului de sn); invadarealimfonodulilor supraclaviculari este asociat de obicei cu invadare axilarmasiv, dar ocazional poate aprea i n lipsa acesteia (skip metastases).
7/30/2019 18. Neolasm San
22/44
7/30/2019 18. Neolasm San
23/44
7/30/2019 18. Neolasm San
24/44
Cancerul mamar
4. Diagnostic
c) Evaluarea maselor mamare i diagnosticuldiferenial al cancerului de sn:
Prezena unei mase mamare este o situaiefrecvent (16% dintre femeile ntre 30 i 69 de ani, nfiecare an)
Numai 4-8% dintre pacientele care se prezint cumase mamare au cancer de sn
Dac o mas mamar ridic n majoritatea situaiilori suspiciunea de cancer de sn, n toate cazuriletrebuie fcut diagnosticul diferenial cu alte afeciunicare pot avea aceast prezentare clinic
7/30/2019 18. Neolasm San
25/44
Mas tumoral central Boala Paget a snului
7/30/2019 18. Neolasm San
26/44
Cancerul mamar
4. Diagnostic
Cele mai folosite metode pentru evaluarea maselor mamare sunt:
examenul clinic: caracteristicile care sugereaz malignitatea la examenul clinic sunt:leziune unicconsisten durdelimitare proast sau fixarediametru mai mare de 2 cmcaracterul citat clasic de absen a durerii nu mai este considerat
folositor, pn la 35% din cancerele mamare fiind nsoite de durere;
mamografia (la pacientele peste 35 de ani): aspectele care exprim malignitate sunt: densi-tate crescut, margini neregulate, spiculi, clustere de microcalcificri
aspiraia pe ac subire (FNA), care poate evidenia sngerare intrachistic sau atipiicelulare.
Noiunea de triplu diagnostic : rezultate negative la toate cele trei probe infirmsuspiciunea de cancer de sn, n timp ce trei rezultate pozitive confirm diagnosticul decancer de sn (diagnosticul final este n acest ultim caz histopatologic).
Biopsia cu ac gros este folosit mai ales pentru diagnosticul maselor mamare nepalpabile,n conjuncie cu mamografia stereotaxic sau cu ghidajul ultrasonografic (este cea maivaloroas metod n diagnosticul hiperpaziei atipice).
Biopsia excizional stabilete diagnosticul histologic i poate rezolva leziunile delimitate;trebuie practicat cu margine de siguran oncologic.
Ultrasonografia poate diferenia tumorile chistice de cele solide i este folosit lapacientele fr indicaie de mamografie, pacientele care refuz aspiraia, precum i nurmrirea maselor mamare dup un prim diagnostic de benignitate.
CT i RMN sunt folosite mai rar n evaluarea iniial.
7/30/2019 18. Neolasm San
27/44
Cancerul mamar
4. Diagnostic
mamografia unei paciente n vrst de50 de ani cu istoric de noduli mamari;se observ prezena unei mase spicu-late de 1 cm n partea superioar a s-
nului carcinom ductal invaziv
7/30/2019 18. Neolasm San
28/44
Cancerul mamar
4. Diagnostic d) Evaluarea diagnostic a cancerului de sn i stadializarea iniial:
Anomalii mamografice: se repet mamografia; dac imaginea se menine i dac estesugestiv pentru proces malign, se face evaluare local de ctre chirurg sau oncolog; dacleziunea nu este aparent clinic, se face puncie ghidat stereotaxic; dac se gsete omas mamar, se face FNA dup tehnica obinuit. Dac rezultatul final este leziunebenign, opiunea este reevaluare din 6 n 6 luni; dac se diagnosticheaz o leziunemaligna, tratamentul chirurgical radical este recomandat.
Mase mamare evidente clinic. La femeile tinere, FNA sau ecografia sunt recomandate ca
prim pas; dac acestea susin suspiciunea de cancer, se recurge la mamografie i ncontinuare la biopsie; dac rezultatul acestei evaluri iniiale este cancer, o mamografiebilateral este necesar chiar dac, n ceea ce privete leziunea iniial, acurateea acesteiaeste alterat de biopsia anterioar. La femeile n vrst, primul gest n caz de mas mamarevident este o mamografie bilateral, chiar dac suspiciunea de tumor malign poate fisusinut clinic, nu att pentru confirmarea diagnosticului de cancer mamar ct pentruevidenierea eventualelor leziuni concomitente, care pot influena decizia terapeutic; acestgest trebuie fcut naintea FNA sau a oricrui alt tip de biopsie, deoarece biopsia modificaspectul mamografic i ultasonografic. Dac tumora este destul de mare ct scontraindice chirurgia conservatoare, aceast discuie este mai puin important.
Dup ce diagnosticul de cancer mamar este stabilit, n continuare este necesarinvestigarea eventualei boli sistemice.
- Tomografia computerizat este necesar pentru planificarea tratamentuluiradioterapeuric, dar nu este obligatorie pentru evidenierea metastazelor
- markerii tumorali nu sunt utili n acest stadiu iniial al diagnosticului- Stadializarea iniial este doar o stadializare orientativ, stadializarea complet se
poate face doar postoperator.
7/30/2019 18. Neolasm San
29/44
Cancerul mamar
4. Diagnostic e) Stadializarea TNM a cancerului de sn elaborat de American Joint Commit-
tee on Cancer (AJCC) n 1997:
stadiul T: Txtumora primar nu poate fi evaluat; T0fr eviden de tumor primar;
Tiscarcinom n situ (intraductal, lobular sau boal Paget cu localizare strictmame-lonar);
T1tumor < 2 cm: T1mic microinvazie, T1atumor ntre 0.1-0.5 cm (diametru maxim), T1btumor ntre 0.5-1 cm (diametru maxim), T1ctumor ntre 1-2 cm; T2tumor ntre 2-5 cm; T3tumor > 5 cm;
T4tumor indiferent de mrime cu extensie direct la peretele toracic sautegument:
T4atumor cu extensie la peretele toracic,
T4btumor cu extensie la tegument (inclusiv aspectul de coaj de portocalsau noduli de permeaie limitai la snul respectiv),
T4c T4a + T4b,
T4dcarcinom inflamator (mastit carcinomatoas).
7/30/2019 18. Neolasm San
30/44
Cancerul mamar
4. Diagnostic e) Stadializarea TNM a cancerului de sn elaborat de American Joint Commit-tee on
Cancer (AJCC) n 1997: stadiul N: Nxlimfonodulii regionali nu pot fi evaluai (inclusiv n caz de reintervenie); N0fr metastaze limfonodulare; N1metastaze n limfonodulii axilari ipsilaterali cu mobilitate pstrat; N2 metastaze cu fixare a limfonodulilor axilari ipsilaterali; N3 metastaze n limfonodulii mamari interni ipsilaterali;
stadiul pN (evaluarea postoperatorie a limfonodulilorvezi discuia despre nivelu-rile dedisecie axilar): pNxlimfonodulii regionali nu pot fi evaluai (rezecai anterior sau nerezecabili); pN1metastaze n limfonodulii axilari ipsilaterali cu mobilitate pstrat: pN1a micrometastaze (< 0.2 cm), pN1b metastaze > 0.2 cm, pN1bi implicare a 1-3 noduli cu metastaze 0.2-2 cm, pN1bii implicare a 4 noduli cu metastaze 0.2-2 cm,
pN1biiimetastaz limfonodular < 2 cm cu extensie extracapsular, pN1bivmetastaz limfonodular > 2 cm; pN2 metastaze cu fixare a limfonodulilor axilari ipsilaterali; pN3 metastaze n limfonodulii mamari interni ipsilaterali; stadiul M: Mxboala sistemic nu poate fi evaluat, M0fr metastaze la distan, M1metastaze la distan (inclusiv implicarea limfonodulilor supraclaviculari sau contralaterali).
7/30/2019 18. Neolasm San
31/44
Clasificare pe grupe stadiale ce rezult din clasificarea TNM
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
IIA T0T1T2
N1N1N0
M0M0M0
IIB T2T3
N1N0
M0M0
IIIA T0T1T2T3
T3
N2N2N2N1
N2
M0M0M0M0
M0IIIB T4
orice Torice N
N3M0M0
IV orice T orice N M1
7/30/2019 18. Neolasm San
32/44
Cancerul mamar
4. Diagnostic f) Msurarea factorilor de prognostic:Evaluarea prognosticului trebuie s fie una din etapele
iniiale ale evalurii pacientelor cu cancer de sn; trebuie avute n vedere dou aspecte:
stabilirirea tiparului predictibil de evoluie a bolii i stabilirea gradului previzibil de rspuns laschema terapeutic; din acest punct de vedere exist dou categorii de indicatori:
Factorii prognosticidau informaii asupra posibilei evoluii a situaiei clinice din momentuldiagnosticului, independent de terapie; de obicei, sunt indicatori de cretere, invazie sau depotenial de metastazare.
Factorii predictiviindic probabilitatea de rspuns la o anumit terapie i sunt de obicei legai demecanismele prin care acioneaz sau de fenomenele produse de terapia respectiv.
starea ganglionilor regionali este un indicator prognostic important dar nu furnizeaz datedespre probabilitatea de rspuns la radioterapie sau chimioterapiestatusul receptorilor hormonali este un factor predictiv deoarece exprim posibilitateade rspuns la tratament hormonal, dar rolul sau ca factor prognostic este nc neclartipul expresiei oncogenei HER 2/neu (c-erbB-2) ar reprezenta un factor prognosticimportant i ar putea n acelai timp s furnizeze date predictive despre rspunsul lachimioterapie.
Singurii factori de prognostic cu valoare statistic dovedit sunt:
statusul ganglionilor regionalivolumul tumoraltipul histologicgradul de difereniere al tumorii
invazia intralimfatic pare un factor prognostic important la pacientele cu ganglioninegativi.
7/30/2019 18. Neolasm San
33/44
Cancerul mamar
5. Tratament:
a) Tratamentul tumorii primare:
se face n funcie de stadiul local (incipient, invaziv,avansat) i de situaia general.
de cnd se poate apela la tratamente adjuvante efectivecum sunt chimioterapia i radioterapia, tendina estes se renune la interveniile chirurgicale radicale (icu att mai mult la cele supraradicale tip Urban), n
favoarea unor intervenii mai conservatoare peglanda mamarde principiu, mastectomia radical Halsted trebuie
practicat la cazurile cu invazie a mm. pectorali saucu invazie masiv a axilei.
7/30/2019 18. Neolasm San
34/44
Cancerul mamar
Tratamentul cancerului de sn incipient:
se prefer n prezent chirurgia conservatoare pe sn itratament adjuvant (radioterapie i, nc n discuie,chimioterapie, hormonoterapie cu Tamoxifen sau Raloxifen)
excizia (sectorectomia) trebuie saib o margine de sigurande cel puin 2 cm i marginile specimenului de excizie suntverificate histologic postoperator
atitudinea acceptat acum const n mamografiapostoperatorie a specimenului de excizie
Mastectomia rmne varianta de ales n cazurile neclarehistologic sau neinvestigate corespunztor i are aproapentotdeauna rezultate curative n stadiile incipiente ale bolii.
7/30/2019 18. Neolasm San
35/44
Cancerul mamar
Tratamentul cancerului de sn invaziv:
atitudinea clasic este mastectomia radical (Halsted sau variantemodificate Patey, Madden, Chiricu)
operaia cea mai practicat n prezent este mastectomia radicalmodificat cundeprtatea unora din ganglionii axilari
Se parensci aceste interveniimaipuinradicalereprezint unexces intervenionist pentru realizarea controlului local, n timp ceoricum nu pot realiza prin ele nsele un control al bolii subclinicesistemice
n ultima vreme s-a ajuns s se opteze i n carcinomul de sn invaziv,cnd situaialocal o permite, pentru intervenii conservatoare pe sn,
asociate cu disecielimfaticcorespunztoarei tratament adjuvant
Metoda Q.U.A.R.T. se refer la: cvadrantectomie + disectie axilar +radioterapie
Mastectomie radical: ridicarea glandei mamare n bloc cu fascia
pectoral
7/30/2019 18. Neolasm San
36/44
7/30/2019 18. Neolasm San
37/44
Cancerul mamar
Tratamentul cancerului de sn avansat local i alcarcinomului inflamator (stadiile IIIA iIIIB TNM):
de principiu nu se ncepe cu tratament chirurgical, cicu terapieneoadjuvant
n cazul carcinomului inflamator (T4d local, IIIB TNM)const n mod specific n chimioterapie deinducie cususinerea hematopoiezei i radioterapie accelerathiperfracionat
uneori poate fi necesar la nceput o interveniechirurgicaldecurire
intenia de radicalitate chirurgical e consideratdepit.
7/30/2019 18. Neolasm San
38/44
Cancerul mamar
b) Tratamentul axilei:
Disecia i evidarea limfonodular axilar constituie n mod tradiional un gest derutin n managementul cancerului de sn considerat curabil, avnd beneficiu attn controlul bolii ct i n diagnostic i prognostic (stadializare)
Se prefer o disecie de nivel II
S-au semnalat rare cazuri n care limfonodulii apicali au fost invadai frinteresarea limfonodulilor de nivel I i II (skip metastases)
Disecia axil de nivel II ar trebui s produc n medie 10 limfonoduli.
Rezecia limfonodulilor de nivel III nu este necesar pentru stadializare, dar dacintraoperator se descoper ganglioni de nivel III invadai macroscopic, acetiatrebuie ndeprtai
S-a dovedit c iradierea are rezultate terapeutice echivalente cu disecia axilei, fra avea ns aceleai avantaje n definitivarea diagnosticului i stabilireaprognosticului.
n cazurile n care nu este sigur c tratamentul axilei este necesar, se poate recurgela metoda ganglionului santinel.
7/30/2019 18. Neolasm San
39/44
Cancerul mamar
b) Tratamentul axilei:
Starea limfonodulilor regionali:
element-cheie diagnostico-prognostic
n funcie de aceasta se decide dacexist suspiciunea de boal sistemicsubclinic i deci indicaia de terapiesistemic
recomandrile recente (Sabiston 1997) nceea ce privete terapia sistemic la diversegrupe de paciente sunt:
7/30/2019 18. Neolasm San
40/44
status starea axilei caracter tumoral indicaie
premenopauz + favorabil/ nefavorabil chimioterapiecombinat
pre - nefavorabil chimioterapiecombinat
pre - favorabil fr argumente pentrubeneficiul terapiei
sistemice
postmenopauz + nefavorabil tamoxifen +chimioterapie
post + favorabil tamoxifen +chimioterapie
post - nefavorabil fr argumente pentru
beneficiul terapieisistemice
post - favorabil fr argumente pentrubeneficiul terapiei
sistemice
7/30/2019 18. Neolasm San
41/44
Cancerul mamar
c) Tratamentul metastazelor:
Deoarece este improbabil ca pacienii cu metastaze s fievindecai prin orice fel de terapie, inclusiv terapie sistemicagresiv, de cte ori este posibil seprefer tratamentele locale(chirurgie, radioterapielocal):
-interveniichirurgicaledecurire-rezecia metastazelor izolate cu prognostic vital imediat- iradierea metastazelor osoase dureroase
Avnd n vedere comportamentul biologic specific alcarcinomului mamar, chimioterapia ar trebui rezervat de faptstadiilor considerate curabile ale acestui tip de cancer.
Hormonoterapia poate fi folositoare n orice stadiu al bolii;prezena receptorilor hormonali pentru estrogeniprogesteronsemnific n orice moment al evoluiei un prognostic maifavorabil.
7/30/2019 18. Neolasm San
42/44
Cancerul mamar
6. Prognostic i monitorizare posttratament:
Prognosticul vital al pacientelor cu cancer de sn s-a mbuntit de laperfecionarea tratamentelor multimodalede la punerea n practic a unor metode eficiente de screening pentru
aceast boal
metodele de screening au avut cel mai mare impact (acolo unde se practicsistematic), deoarece principalul factor de care depinde prognosticulcancerului de sn este stadiul n care acesta este tratat.
comportamentul biologic al tumorii (poate fi dedus din tipul histologic,prezena sau absena receptorilor hormonali i din pattern-ul marker-ilorcitologici)
vrstastarea general a pacienteivolumul tumoriirata de cretere a tumoriimarginile specimenului de rezeciestarea ganglionilor locoregionaliexistena metastazelor la prezentareintervalul liber de boal.
7/30/2019 18. Neolasm San
43/44
Cancerul mamar
6. Prognostic i monitorizare posttratament:
Boala poate s reapar oricnd dup tratamentul primar al cancerului de sn itipurile de recderi posibile sunt:recidiv locoregionalnou tumor primar de snboal metastatic
majoritatea recderilor la pacientele tratate pentru cancer de sn incipient apar
n primii 5 ani de la tratamentse citeaz recderi i dup intervale libere de boal mai lungi de 30 de ani
Metodele recomandate de urmrire posttratament sunt:anamneza i examenul clinicautoexaminarea snilormamografia.
Examenul clinic ar tebui efectuat de medicul de familie, oncolog sau chirurg la:3-6 luni n primii trei ani posttratament6-12 luni n urmtorii doi anianual dup aceea.
Pacientele trebuie s aiba dou mamografii de baz la 6 luni i 1 an dupchirurgie, unii autori recomandnd dup aceea mamografii de control anual.
7/30/2019 18. Neolasm San
44/44
Cancerul mamar
6. Prognostic i monitorizare posttratament:
Metode nerecomandate n urmrirea posttratament acancerului de sn sunt:
analiza biochimic a sngelui, deorece rezultatelesunt nespecifice iar unele determinri (de exempluenzimele hepatice) pot da rezultate fals pozitive;
antigenele specifice tumorale, deoarece de fapt sunt
nespecifice i pot fi asociate i cu unele afectribenigne ale unei varieti de esuturi;
studii radiologice (radiografii de torace, scanning
