8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
1/115
CUPRINS
Motto
Argument
Cuprins
Introducere
Cap.1. Noiuni de anatomie i fiziologie a glandelor mamare.......1
1.1 Anatomia glandelor mamare......1
1.! Structura glandei mamare..!
1." #ascularizia glandei mamare!
1.$ Iner%aia glandei mamare..."
1.& 'iziologia glandei mamare........"
1.( #ariaiuni morfologice ale glandei mamare )n raport cu %*rsta........(
Cap.!. Neoplasm mamar.....1$
1.1 +efiniie......1$
1.! Clasificarea neoplasmului mamar....1&
1." ,tiopatologia neoplasmului mamar.....................................................1(1.$ Stadializarea tumorilor maligne...........................................................!-
1.& a/loul
clinic.......................................................................................23
1.( Diagnosticul neoplasmului
mamar......................................................25
1.0 ,%oluia neoplasmului mamar.............................................................$-1. Prognostic......................................................................................
......42
1.2 Tratament.................................................................
..........................43
1
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
2/115
Cap.". Rolul asistentului medical )n spri3inirea pacienilor cu neoplasm
mamar.......................................................................................................&1
Cap.$. Studiu de caz................&"
Caz 1........................................................................................................&"Caz !......................................................................................................("
Caz ".....................................................................................................0!
Cap.&.Concluzii.........0(
Cap.(. 'ise te4nologice.........................................................................-
(.1e4nica in3ectiei intamusculare........................................................-
(.!e4nica in3eciei su/cutane...............................................................-
(." e4nica perfuziei.............................................................................1
(.$ Masurarea A..................................................................................0
Ane5e................................................................................................
....91
Bibliografie
!
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
3/115
M66
C7IRUR8IA ,S, CA 6 MAN6P,R9: UN ;UCRU CU M
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
4/115
diagnosticului precoce: a )nceperii tratamentului: din timp i respectarea
etapelor de tratament conform indicaiilor medicilor. oate acestea
contri/uind la descoperirea neoplasmelor )n stadii incipiente i astfel rata de
supra%ieuire fiind mai mare i c4iar duc*nd la %indecare dac@ este tratat@ i)ngri3it@ corect.
Rolul esenial al asistentei medicale const@: in a a3uta persoana
/olna%@ sau san@toas@ s@Ei menin@ sau s@Ei rec*tige san@tatea Fsau s@El
a3ute )n ultima clip@G prin )ndeplinirea sarcinilor pe care leEar fi )ndeplinit
singur@ dac@ ar fi putut. Asistenta medical@ tre/uie s@ indeplineasc@ aceste
funcii astfel )nc*t s@ a3ute /olna%ii saEi recapete independena c*t mairepede posibil. n timp ce asistenta medical calificat
acord ingrijiri medicale de ba trebuie s profite de ocaie
!i s asculte pacientul" s#l obser$e" s#l cunoasc" at%t pe
el c%t !i familia sa" s#i e$aluee ne$oile !i s construiasc o
rela&ie interuman care este esen&ial 'n acordarea
'ngrijirilor efectuate.
INR6+UC,R,
Cancerul de s*n i prostat@ sunt localiz@rile care au cea mai lung@
durat@ mediede supra$ie&uire" dup apari&ia primelor metastae
(2#4ani)" mai ales cele osoase !i peritoneale" spre deosebire
de stomac" plm%n" rinic*i la care aceast durat medie este
$
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
5/115
de +#, luni. -ancerul repreint" incontestabil" una dintre
marile probleme ale tuturor timpurilor" dar mai ales a
ci$ilia&iei noastre ultrate*niciate. Boala" de etiologie
multifactorial" cancerul se caracteriea 'n acela!i timp !iprintr#o mare pluridi$ersifica&ie put%nd#o 'nt%lni 'n aceea!i
msur 'n perimetru spe&ei umane" al faunei ca !i al
$egeta&iei.
Cancerul mai impresioneazapoi prin e5traordinara sa e5tindere )n
,uropa 6ccidental@ mai ales c@ i )n America de Nord: un om din cinci
moare din cauza acestui mor/. Se consider@ c@ medicii generaiei noastre au)n)ngri3ire pe planet@ o mas@ uria@ de apro5imati% & milioane de canceroi.
Cel mai important aspectdin toate este legat de faptul c@ progresul
agresiunii cancerigene pare a ine de progresul ci%ilizaiei )ns@i. Statisticile
confirm@ )ntru totul aceast@ realitate. Cu c*t o ar@ se afl@ la o altitudine mai
semnificati%@ din punct de %edere al dez%olt@rii generale: al ci%ilizaiei deci:
cu at*t maisemnificati%@ este escaladarea cancerului )n respecti%a ar@. Seconsider@ de asemenea ca efortul consumat )n prezent pe linie de cercetare: )n
pro/lema cancerului: este cel mai mare efort din istoria medicinei.
Ceea ce tim despre cancereste c acesta reult dintr#un
proces misterios" ceea ce face ca o anumit celul s se
multiplice fr ra&iune !i s proliferee" fr ca nimic s o
opreasc" conser$%ndu#se sau pier%ndu#!i 'n treact
anumite caractere destinate ale &esuturilor din care a
pro$enit.
otri$it tratatului de oncologie al lui /incent De /ita"
citat 'n $olumul 0u *rni cancerul pe plan mondial" 'n 2,"
&
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
6/115
s#au 'nregistrat 12" milioane de cauri noi cu cancer" din
care 5"+ milioane 'n rile de$oltate i "1 milioane 'n ri
nede$oltate. umrul de decese 'nregistrate 'n acela i an
este de "+ milioane cauri.
Cap.1. NOIUNI GENERALE DE ANATOMIE I
FIZIOLOGIE
(
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
7/115
Cap.1.1Anatomia i fiziologia glandei mamae
Aparatele de reproducere sunt reprezentate de aparatul genital feminin iaparatului genital masculin.
paratul genital feminin este alcatuit din6 organe genitale
e7terne" organe genitale interne !i organele genitale e7terne
cuprind6 muntele lui /enus" forma&iunile labiale (labiile mari si
labiile mici) !i organele erectile (constituite de bulbii $estibulari"
clitoris !i corpusculii tactili speciali ai labiilor mici). 8rganele genitale interne cuprind6 $aginul" uterul" trompele
uterine !i o$arele ('n numr de dou). cestea sunt situate 'n
micul bain.
landele ane7e ale aparatului genital feminin sunt6 glandele
lui Bart*olin" glandele periuretrale" glandele $estibulare !i glandele
mamare. landa mamar sau mamela apar&ine e7clusi$ mamiferelor" !i
are rolul de a secreta laptele matern" substan& nutriti$ pentru
cre!terea copilului.
,%oluia glandei mamare este )n str*ns@ leg@tur@ cu e%oluia o%arelor i
de$oltarea ei constituie unul din caracterele se7uale secundare
feminine.!eare !i form. :ste situat pe peretele toracic 'ntr#o
regiune numit regiunea mamar" cuprins 'ntre coastele a 3#a !i
a #a. :ste separat de torace prin !an&ul submamar.
0
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
8/115
Are form@ 4emisferic@: fiind pre%@zut@ cu un relief numit mamaelon.
Consistena este renitent@ i moale: )n funcie de %*rst@. #olumul este redus
prepuberata" dup care cre!te brusc" iar la menopau sereduce din nou. n perioadele menstruale !i 'n timpul gra$idit&ii"
$olumul cre!te din nou.
=n poriunea sa mi3locie: glanda mamar@ prezint@ areola i mamelonul.
reola (fig. nr. 1) este o regiune circular" care 'nconjoar
mamelonul" culoare brun" care con&ine glande sebacee !i
sudoripare $oluminoase ce predomin" form%nd tuberculii;orgagani. reola este pre$ut cu peri" mai mari la periferie !i
mai sub&iri spre centru. n timpul sarcinii diametrul ei cre!te" se
pigmentea intens" iar tuberculii ;orgagani" de$in glande
mamare accesorii care secret colostrul" lu%nd numele de
tuberculii ;ontgomer
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
9/115
lobuli iar ultimile di$iiuni se desc*id 'n acinii glandulari care
secret laptele matern.
landa mamar are o structur neregulat" preent%nd
numeroase prelungiri"cea mai frec$ent fiind cea a7ilar.
osterior glanda mamar este separat de mu!c*iul pectoral
prin faseta retromamar.
!a" #.( )a*'&laiza+ia glandei mamae
E arterele pro%in din6
artera toracic intern" ramur a arterei subcla$ii>
artera toracal lateral" ramur din artera a7iliar>
artere intercostale.
E %enele sunt paralele cu arterele i au acelai numeH
E limfaticele se %ars@ )n ganglioniiD
a5ilariH
supracla%iculariH
toraciciinterni.
Cap #., Ine-a+ia glandei mamae
,ste asigurat@ deD
ner$ii intercostali 4" 5" +>
2
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
10/115
ramurile supracla$iculare ale ple7ului cer$ical>
ramurile toracice ale ple7ului bra*ial>
simpaticul toracal (fibre secretorii).
!a" #. Fiziologia glandei mamae
-onturul glandei preinta 4 prelungiri (fig 1)6
Axilara sau externa" care e cea mai frec$ent !i cea mai
important din punct de $edere patologic" constituind o ?coad?
a7ilar. :ste at%t de mare" 'nc%t formea o mas a7ilar $iibilcare se mre!te premenstrual" 'n cursul lacta&iei sau 'n
congestiile mamare postpartum. ceast prelungire poate preta
la confuii cu lipoamele sau adeno#patiile regiunii a7ilare6 de
asemenea" cand e sediul unui carcinom" poate induce 'n eroare
pe clinician.
Superioar@ sau su/cla%icula. Intern@ sau parastemal@.
Inferioar@.
Pe seciune %ertical@ s*nul prezint@ urmatoarele straturiD
pieleaH
tesutul celuloadipos preE i retromamarH
fascia glandei mamare i fascia a5ilar@H glanda mamar@.
Pielea (fig 2) este fin" sub ire" cu pu ini foliculi pilosebacei.
spectul pielii sub forma de ?coaja de portocal? care apare
'n cancerul mamar prin marirea foliculilor pilo i cauat de edemul
1-
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
11/115
dermic" consecin a staei limfatice" secundar blocajului limfatic
prin celule canceroase. ielea s%nului din antul submamar i i
pierde mobilitatea i este fi7at la fascia pectoralului prin fibre
conjuncti$e.reola mamar este o arie discoidal delimitat la periferie de
o linie neregulat circulara" a$and un diamteru intre 15#25 mm. :a
contine glande sudoripare" sebacee" unele cu structura
intermediara si c*iar glande mamare accesorii.
landele sebacee sunt mari" situate superficial" proiect%ndu#se
adesea sub forma de mici noduli pe suprafa a areolei" numi i tuberculii ;orgagni.
ce tia se mresc 'n $olum 'n timpul sarcinii i sunt
cunoscu i sub denumirea de tuberculii ;ontgomer
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
12/115
alunge te sau retract mamelonul. n spatele areolei i
mamelonului nu e7ist esut adipos subcutanat.
esutul celuloadipos 'nconjoar glanda mamar 'n totalitate cu
e7cep ia onei areolo#mame#lonare. :l este dispus 'ntr#un strat premamar care de$ine mai gros spre periferia glandei unde
fuionea cu stratul retromamar.
Fa*'ia glandei mamae. landa mamar este in$elit de o
fascie (capsul) fibroas" dependent de fascia superficial" care
la ni$elul s%nului se 'mparte 'ntr#un strat superficial i altul
profund" care fuionea la periferia glandei i se continu 'n sus p%n la cla$icul" printr#un fel de lam conjuncti$ imprecis
delimitat" constituind un fel de ligament suspensor al mamelei"
iar 'n jos fuionea cu fascia pretoracic. Cascia superficial are o
structur foarte fin" e fenestrat ?ca un ciorap?" dar bine
delimitat" ader intim cu masa glandular. Cascia e mai
de$oltat 'n partea inferioar a s%nului. 'ascia a5ilar@ )n regiunea mamar@ )n afara de fascia glandei mamare pe care
am descrisEo i care im/rac@ ca un ciorap glanda: mai e5ist@ un )ntreg sistem de
fascii fi/roEcon3uctice care )n%elesc mu c4ii pectorali i iau parte la structura a5ilei.
Glanda mamar Ffig. nr. !G de form@ 4emisferic@ i pu in conic@ prezint@ o
fa @ anterioar@ con%e5@ i una posterioar@ or conca%@. #olumul glandei %ariaz@:
at*t )n func ie de cantitatea esutului celuloEgr@sos c*t i de dez%oltarea parenc4imului glandular )n cursul %ie ii: su/ influen a factorilor neuroendocrini sau
constitu ionali.
:ste alcatuit din dou elemente distincte6
1!
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
13/115
parenc4imul glandular: format la r*ndul lui din canale
galactofore i
aciniH
esut co3u ncti$ care constituie storma organului respecti$. /aen'0im&l este format din apro7imati 2 de lobi
glandulari dispusi radial 'n jurul areolei" fiecare continu%ndu#se cu
un canal galactofor ce se desc*ide iolat" la ni$elul mamelonului"
printr#un orificiu numit por galactofor" preent%nd la baa
mamelonului o dilata ie fuiform" denumit sinus galactofor.
Ciecare lob glandular" unitate morfofunctional a s%nului se'mparte 'n lobuli iar ace tia 'n acini.
Spre profunzime canalele galactofore se ramific@ )n canale e5cretoare
interlo/ulare: care la r*ndul lor se continu@ cu canalele intralo/ulare: la cap@tul
c@rora se g@sesc forma iunile secret@riiD acinii glandulari su/ form@ de al%eole.
-analele galactofore cu un diametru de 2#4 mm" preint cute
longitudinale" proeminente 'n lumen" fiind formate de un epiteliubistratificat a$%nd un strat interior de celule cilindrice i altul
e7terior din celule cubice.
cinii" forma i dintr#un epiteliu cu un singur r%nd de celule
cubice sau cilindrice" au la e7terior celule turtite" ramificate" de
natur mioepitelial" form%nd un dispoitierectil sub form de
co ule . =troma este format din tesut conjuncti$o#$ascular" care
timentea parenc*imul epitelial al glandei 'n acini" lobi i lobuli.
=e disting dou feluri de esut conjuncti$6 la7 intralobular" bogat
'n $ase i elemente celulare" care are un rol acti$ particip%nd la
1"
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
14/115
toate modificrile *istopatologice ale parenc*imului glandular i se
de$olt odat cu acesta i tesutul conjunctidens" bogat 'n fibre
colagene situat perilobular" form%nd septuri care separ lobii i
lobulii.
Cap #.1 )aia+i&ni mofologi'e al glandelo mamae 2n
a"ot '& -3*ta
8landa mamar@ este un organ foarte adec%at studiului acestui su/iect. Cu
toate c@ creterea celular@ se asociaz@ stadiilor precoce ale dez%olt@rii em/rionului:
f@tului: nouEn@scutului: esuturile glandei mamare difer@ de ma3oritatea esuturilor i
organelor: creterea lor sur%ine la maturitate c)nd glanda )i e5ercit@ funcia
fiziologic@Elactaia.
De$oltarea glandelor mamare 'ncepe 'n cursul $ie&ii
embrionare.
;ugurii mamari deri$ din ectoderm !i constitue o re&ea de
canale pu&in de$oltate. 'n la pubertate se de$olt 'n acela!iritm cu alte organe" fr un control *ormonal particular.
a pubertate" sub influen&a steroiilor o$arieni" corticoiilor"
E !i F" re&eaua de canale se ramific !i la e7tremit&ile lor
apar muguri forma&i din celule epiteliale.
-elulele epiteliale secretorii sunt localiate la e7tremitatea
canalelor si sunt organiate 'n al$eole. :le apar numai 'n cursulsarcinii. ceast ar*itectur permite celulelor secretorii" dispuse
pe un singur strat" s fie foarte eficiente 'n a prelua din circula&ie
1$
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
15/115
elementele precursoare laptelui" a le transforma !i a de$ersa
secre&ia lactat 'n lumenul al$eolei.
aptele este stocat 'n al$eole !i canalele galactofore !i
ejectat sub influen&a presiunii create de celulele mio#epiteliale ce'nconjoar al$eola.
a sf'r!itul sarcinii al$eolele sunt formate aproape 'n totalitate.
Dup 'ncetarea lacta&iei" &esutul epitelial secretor dispare.
ersist o re&ea de canale asemntoare celor ce precedau prima
sarcin. =%nul '!i reia forma !i dimensiunile anterioare" glanda
este format din &esutul adipos !i conjuncti$. De$oltarea glandeimamare se desf!oar 'n diferite perioade.
n perioada embrio#fetal primul semn al de$oltrii glandei
mamare este 'ngro!area liniara a ectodermului pe linia mamar.
cest mugur apare 'n inter$alul sptm'nilor 4#+. inia mamar se
'ntinde de la rdcina membrului superior la cea a membrului
inferior. :a regresea rapid" proces ce e7ceptea ona toracic. a ni$elul toracelui bandeleta se de$olt 'n direc&ia formrii
crestei mamare. Eegresia incomplet a celorlalte segmente sau
dispersia bandeletei galactice primiti$e $or conduce la constituirea
&esuturilor mamare accesorii.
n sptm'nile #, se produce o 'ngro!are a sc*i&ei mamare
urmat de in$aginare 'n meenc*imul peretelui toracic !i de ocre!tere tridimensional. An$aia meenc*imului continu 'n
inter$alul 1#14 sptm'ni.
1&
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
16/115
ntre sptm'nile 12 !i 1+" celulele meenc*imale se
diferen&ia 'n celule musculare mamelonare si areolare. a 1+
sptm'ni" se de$olt muguri epiteliali ce se ramific pentru a
forma 15#25 cordoane epiteliale (stadiul ramifica&iilor) carerepreint $iitoarele al$eole secretoare.
Sc4ia mamar@ secundar@ presupune dez%oltarea altor elementeD glande
se/acee: foliculi piloi i: )n special: glande sudoripare. 'ilogenetic: se consider@ c@
parenc4imul s*nului se dez%olt@ pornind de la esutul glandular sudoripar.
Concomitent se dez%olt@ glande apocrine speciale care %or forma tu/erculii
Montgomer. De$oltarea elementelor descrise este independent deinfluen&e *ormonale.
n inter$alul sptm'nilor 2#32" *ormonii steroii placentari"
ptrun!i 'n circula&ia fetal" induc un proces de canaliare a
ramifica&iilor de &esut epitelial (stadiul de canaliare)" 'n
apropierea termenului sunt formate 15#25 canale mamare.
=ntre s@pt@m)nile "!E$- se realizeaz@ diferenierea parenc4imului cude$oltarea structurilor lobulo#al$eolare (stadiul de $eicule
terminale).
Gesutul mamar 'nregistrea o cre!tere 'n $olum" comple7ul
areolomamelonar
este de$oltat !i pigmentat" glanda mamar are capacit&i
secretorii. a na!tere" structurile mamare sunt rudimentare. Dup o
u!oar acti$itate secretorie" secre&ie de colostru 'n ilele 4#"
glanda mamar intr 'ntr#o perioad Hde lini!te 'n care cre!terea
1(
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
17/115
este iometric. -analele cresc propor&ional cu restul corpului. u
e7ist diferen&e *istologice !i func&ionale 'ntre cele dou se7e.
ceast perioad de stagnare este controlat printr#un
mecanism de feed#bacI negati$ predominant la ni$elul a7ei*ipotalamo#*ipofioo$ariene.
Debutul de$oltrii pubertare se face sub influen&a *ormonilor
*ipotalamici gonadotropin#releasing de$ersa&i 'n sistemul $enos
portal *ipotalamo#*ipofiar. ;ecanismul ini&ial" responsabil de
ini&ierea pubert&ii" este insuficient cunoscut. a debutul acestei
perioade" sensibilitatea *ipotalamusului la ac&iunea steroiilorgonadali (:2) diminua" antren'nd o cre!tere a secre&iei
gonadotrofinelor *ipofiare.
Su/ influena 'S7 foliculii o%arieni: )n dez%oltare: secret@ estrogeni *ormoni
care induc cre!terea !i maturarea glandelor mamare !i a tractului
reproducti$.
n primele etape ale perioadei pubertare" secre&iaestrogenic este dominant fa& de cea progesteronic. :fectul
estrogenic fiiologic este de stimulare a cre!terii ductale
longitudinale a epiteliului. Eamifica&iile canaliculare terminale se
de$olt 'n forma&iuni din care $or deri$a lobulii.
=ub aceea!i influen& estrogenic" &esutul conjuncti$ periductal
cre!te 'n $olum !i elasticitate. /ascularia&ia !i depunerea de &esutadipos se accentuea. De$oltarea s'nilor la pubertate" telarc*a"
este" 'n mod particular legat de secre&ia cresc'nd a :1. a
aceasta se adaug efectele E !i AC#A.
10
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
18/115
Eolul secre&iei progesteronice nu este clarificat" 'mpreun : !i
" produc de$oltarea complet" canalicular" lobular" al$eolar"
a &esuturilor mamare. ceast de$oltare preint $ariabile
indi$iduale" 'n func&ie de $'rst" de$oltarea s'nilor" din copilriep'n la maturitate" a fost 'ncadrat" clinic" de ctre Tanner 'n 5
fae desf!urate pe o perioad medie de 5 ani6
simplul relief mamelonar Fprepu/ertateGH
apariia mugurelui mamar: s)nul i areola proiemin@ F2E1- aniGH
accentuarea fazei precedente f@r@ a e5ista contururi distincte F11E1!
aniGH areola i mamelonul de%in elemente distincte F1" aniGH
s*nul are aspect *emisferic" adult> areola se confund cu
suprafa&a s%nului" mamelonul este reliefat (15#1+ ani).
=tadiul A precede" 'n general" cu + luni apari&ia piloit&ii
pubiene !i cu 2 ani menar*a.
a debutul pubert&ii" glanda mamar rudimentar 'ncepe spreinte acti$itate celular ce interesea ambele componente"
glandular !i meenc*imal. n lungul canalelor se formea
muguri epiteliali solii ce se $or canalia. =tadiile AA#AAA#A/ se
caracteriea prin modificri *istologice canaliculare.
;icile canale sunt grupate" 'nconjurate de &esut conjuncti$ la7"
celular" $iitorii lobuli. Cenomenul *istologic majoritar este" 'ns" de&inut de
e7pansiunea meenc*imului" aceast component fiind complet
de$oltat la sf'r!itul pubert&ii. roliferarea !i diferen&ierea
1
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
19/115
componentei glandulare $or atinge de$oltarea complet 'n timpul
celui de al doilea trimestru al primei sarcini. =%nul peripubertar
este lipsit de lobuli at%t timp c't ciclurile menstruale sunt
ano$ulatorii. n timpul ciclurilor o$ulatorii" s%nul este supus modificrilor
induse de secre&iile *ormonale. Eolul *ormonilor steroii este
probat. :l este dublat de ac&iunile factorilor de cre!tere. l$eolele
secretorii apar numai 'n timpul sarcinii" perioad 'n care
ramificarea canalelor este marcat" termina&iile lor de$olt'ndu#se
pe msur ce acti$itatea secretorie cre!te. ceste procese suntlegate de secre&iile placentare de : !i !i sunt e$idente 'n special
'n ultima parte a e$olu&iei sarcinii.
Gesutul adipos !i $ascularia&ia se de$olt 'n aceea!i
manier. =ecre&ia din ultima perioad a gesta&iei !i primele ile
dup na!tere este diferit de cea lactat !i poart denumirea de
colostru. ceast secre&ie con&ine globule adipoase !i corpusculide colostru a cror natur este interpretat diferit (celule ale
al$eolelor primiti$e degenerate grsos sau macrofage care au
'nglobat particule lipidice).
=ecre&ia lactat se instalea la c'te$a ile de la na!tere
datorit reducerii titrurilor circulante de : !i . l$eolele sunt
destinse de secre&ia lactat. Ani&ial" e7ist un singur strat de celulecolumnare" granulare !i mio#epiteliocite stelate 'n raport cu
membrana baal. =e acumulea particule de lipide. =ecre&ia
este apocrin. -elulele al$eolare sunt $ariabile ca form !i
12
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
20/115
con&inut 'n func&ie de rolul lor 'n ciclul secretor mamar. n repaus"
sunt cuboidale iar 'n timpul lacta&iei" columnare. e msur ce
sunt destinse de con&inutul lactat rede$in cuboidale dar mai
$oluminoase datorit $acuolelor secretorii apicale. n timpulelaborrii secre&iei lactate citoplasma este baofil !i
con&inenumeroase organite6 reticul endoplasmic granular"
mitocondrii" lioomi !i riboomi liberi" comple7 olgi !i $acuole
secretorii $oluminoase (con&inut proteic sau lipidic).
/acuolele lipidice se grupea 'n ona apical !i formea
H$acuole de lapte. :le sunt e7pulate 'mpreun cu mici por&iunide membran sauJ!i citoplasm 'ntr#o modalitate ce poate fi
considerat apocrin.
=ntre celulele al%eolare e5ist@ 3onciuni str)nse: comunicante i desmozomi.
De$oltarea din le*u&ie se caracteriea printr#o cre!tere
rapid a $olumului celular !i numrului organitelor celulare. Dup
primele dou ile (de la na!tere) celulele de$in cilindrice" 'nalte"posed'nd reticul endoplasmatic granular abundent" aparat olgi
de$oltat !i numero!i micro$ili la ni$elul suprafe&elor apicale.
l$eolele sunt destinse de con&inutul lactat. Clu7ul sanguin mamar
se amplific" modificare aflat 'n rela&ie direct cu intensitatea
secre&iei lactate.
An$olu&ia mamar se produce destul de brusc la femeile carenu alptea" 'n situa&iile 'n care alptarea se desf!oar normal"
in$olu&ia este gradat. :7plica&ia este par&ial legat de secre&ia
E. a aceasta se adaug factori locali !i mecanici.
!-
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
21/115
-elulele al$eolare '!i 'ncetea acti$itatea secretorie" proces
urmat de modificri ale organitelor !i de acti$itate autofagic
lioomal. =e produce o angorjare" o jen a flu7ului sanguin !i
stimulare a proceselor necrotice !i autofage. Eeducerea elementelor glandulare este urmat de proliferri
ale &esutului conjuncti$ si depuneri de material adipos" procese ce
se desf!oar 'ntr#o perioad de cca 3 luni.
Dup lacta&ie" s%nul re$ine la $olumul anterior cu toate c
&esutul glandular nu regresea complet !i se instalea o
oarecare scdere la stimulii *ormonali. ceasta ar putea fi oe7plica&ie a scderii riscului cancerului de s'n la multipare !i la
femeile care nasc primul copil la o $%rst t'nr. n perioada
perimenopaual" glanda mamar intr 'ntr#o in$olu&ie gradat
legat de alterarea func&iei o$ariene. obulii dispar progresi$ !i
sunt 'nlocui&i prin &esut conjuncti$ !i adipos.
Gesutul conjuncti$ de$ine mai pu&in celular !i mai mult *ialin.ot persista structuri canaliculare !i lobulare care preint con&inut
seros.
ceste procese pot fi" 'ntr#o msur" in$ersul modificrilor
obser$ate la sf'r!itul pubert&ii odat cu instalarea ciclurilor
menstruale o$ulatorii.
Modific@rile perimenopauzale pot fi e%itate printrEo terapie 4ormonal@
su/stituti%@.
nomalii de de$oltare ale glandei mamare i $ariante clinice.
!1
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
22/115
mastia este absen&a congenital" uni sau bilateral" a s%nului.
=e 'nregistrea foarte rar. oate e7ista o tendin& familial.
socierea cu alte anomalii" ca e7presie a unor defecte generaliate
ce interesea &esutul ectodermic" *ipoplaia mu!c*ilor pectorali"deformarea cutiei toracice !i *ipollaia glandei mamare este
cunoscut sub denumirea de sindrom oland.
Amazia se 'nt'lne!te mai frec$ent dec't amastia !i const 'n
absen&a &esutului mamar" mamelonul fiind preent. ;ai comun
este *ipoplaia &esutului glandular.
telia const 'n absen&a mamelonului" &esutul mamar a$'ndde$oltare aparent normal. ceast anomalie este mai frec$ent
la ni$elul glandelor mamare accesorii.
Politelia J e5istena a mai multe mameloane deEa lungul liniei lactatice.
Polimastia Fglande mamare accesoriiG se dez%olt@ la ni%elul /andeletei
galactice primiti%e: mai frec%ent )n regiunile a5ilar@ i toracic@. ;ocaliz@rile
inferioare toracelui Fa/domen: regiune inguinal@: coaps@G sunt e5cepionale. C irca+K dintre glandele supranumerare sunt unilaterale. ot suferi
modificrile caracteristice sarcinii !i lacta&iei. reen&a
mameloanelor accesorii este mai frec$ent !i poate fi obser$at
inferior !i intern s%nilor normali. :ste considerat cea mai
frec$ent dintre anomaliile mamare.
!!
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
23/115
CAP. 2. NEOPLAS!L AA"
Cap.1.1 Definitia 4olii
Cancerul mamar este o tumor@ malign@: dez%oltat@ de o/icei din epiteliul
canalelor galactofore sau al acinilor glandulari. Prin frec%ena sa )n continu@
cretere i prin gra%itatea e%oluiei sale )n faze a%ansate ale /olii: cancerul de s*n
continu@ s@ fie o pro/lem@ de mare actualitate. =ntrEade%ar: ast@zi frec%ena
cancerului de s*n este foarte ridicat@: 1 la 1! femei fiind afectate de aceast@ /oal@:
)n 'rana )nregistr*nduEse "-.--- de cazuri noi )n fiecare an. =n ara noastr@: aceast@
localizare se situeaz@: de asemenea: pe primul loc )n patologia oncologic@ la femei:
ponderea cancerului de s*n: )n 120 fa@ de 12(-: fiind du/l@: 1":& fa@ de (:2. ;a
fel: dei s*nul este accesi/il e5amin@rii clinice: deoarece neoplasmul mamar
e%olueaz@ de o/icei t@cut: apro5imati% 1K" din /olna%e a3ung la medic )n stadii
a%ansate: c*nd terapia este practic ineficace.
opula&ia cu risc crescut pentru cancerul de s%n6
!"
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
24/115
femeile ale caror mame" surori" mtu!i sau alte rude
apropiate au a$ut
cancer de s*nH
nuliparele Ffemeile care nu au n@scutG sau femeile care au a%ut primasarcina la %*rsta de peste "& de aniH
celi/atareleH
femeile care nu au al@ptat>
menar4a Fprima menstrua ieG pre coce ('nainte de 12 ani) iJsau
menopauz@ (ultima menstrua ie) tardi$ (peste 5 de ani)>
%*rsta peste 4 de ani>
displaie mamar 'n antecedente>
femeile care au a$ut cancer la un s%n (risc major de
apari&ie la cellalt" c*iar dupa 1 ani)>
terapia cu estrogeni prelungit@ dup@ menopauza.
Cap #.$. !la*ifi'aea neo"la*m&l&i mama
Macroscopic: se descriu urmatoarele forme de cancer mamar6
1. forme encefaloide comuneH
!. forme sferice cu scleroza retractil@ pronun at@H
". forme inflamatorii J mastit@ carcinomatoas@ acut@ i cancerul nodular
)n pu eu acut.
;icroscopic" dup Bourjat" se descriu6
1. forme 4istologice fundamentale6
cancerul glandular>
mastit carcinomatoas acut>
!$
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
25/115
cancerul glandular 4ipermucipar Fcancerul coloidGH
cancerul dendritic intracanalicularH
cancerul 4idrosadenoidH
cancerul pa%imentos stratificat.!. forme 4istologice particulareD
maladia aget a mamelonului>
epiteliosarcoameleH
sarcoamele primiti%e.
re/uie su/liniat faptul c@ din punct de %edere 4istologic: aspectele )nt*lnite )n
cancerele infiltrate sunt multiple i %ariate: ceea ce a dus i la ela/orarea de clasific@ri multiple )n func ie de coli i autori. +intre acestea clasificarea lui Scarff
i orloni F12(G )mparte epitelioamele )n trei tipuriD
neinfiltrant>
infiltrant>
forme speciale de epiteliomD Fmucoid: papilar: cri/riform: lo/ular:
/oala PagetG.
e l%ng acesta e7ist i clasa sarcoamelor i
epiteliosarcoamelor" forme foarte rare. -ancerul mamar 'n situ
(epiteliomul intracanalicular)" foarte greu de descoperit prin
mijloacele actuale de diagnostic" din punct de $edere microscopic"
leiunea se caracteriea prin lrgirea lobului i canalului sau
terminal" care apar umplute cu celule largi" cu nuclei
*ipercromatici i mitoe.
Cap #.( Etio"atogenia neo"la*m&l&i mama
!&
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
26/115
Crec$en&a L dac 'n anul 19+ cancerul glandei mamare a$ea
o pondere de +"9 K din totalitatea tumorilor maligne" 'n 19,
ponderea acestei localiri s#a ridicat" ajung%nd la 13"5 K" fiind
pe primul loc 'n patologia oncologic la femei. Distribu ia pe se7e i grupe de $%rst L dup Trestioreanu
c%nd se $orbe te de cancer mamar se $orbe te despre cancerul
mamar 'nt%lnit la femei" cel la brba i fiind rar" raportul dintre cele
dou se7e este de 9,J2.
n ceea ce pri$e te $%rsta" grupele cele mai afectate sunt
cuprinse 'ntre 45#5 de ani" deci 'nainte de instalarea menopaueii mai ales 'ntre 55#+5 de ani" deci 'n postmenopau. cest lucru
este datorat tulburrilor metabolismului *ormonal" care joac un
rol deosebit 'n patogenia cancerului de s%n" recunoscut ca fiind 'n
mare msur *ormonodependent.
Formonodependen a L aceasta no iune se aplic tumorilor
care i i au originea 'ntr#un esut a crei de$oltare este sub control endocrin i a caror e$olu ie poate fi modificat printr#un
tratament *ormonal. Dependen a *ormonal 'nseamn" de fapt"
ca 'n anumite situa ii tumora malign i i men ine unele asemnri
biologice cu esutul din care a pro$enit. -re terea tumorii depinde
de preen a anumitor *ormoni circulan i specifici (estrogeni)"
situa ie care se 'nt%lne te 'n 3#4 K 'n cancerul de s%n. n +# K din cauri" dependen a ini ial se pierde" a$%nd o durat prea
scurt pentru a fi sesiat clinic" printr#un mecanism biologic"
insuficient lmurit. =istemul *ormonodependent al cancerului de
!(
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
27/115
s%n este" 'n stadiul actual al cuno tin elor" sistemul estrogeno#
dependent" care pune 'n joc receptori celulari citoplasmatici i
nucleari" a$%nd drept consecin a cre terea celular. cest sistem
poate fi studiat prin cercetarea receptorilor specifici de estrogenidin esuturile canceroase ale s%nului. -elelalte structuri i sisteme
*ormonale ca progesteronul i androgenii (blocan i) sau prolactina
('n sinergie) gra$itea 'n jurul sistemului estrogenic" fie
bloc%ndu#l" fie ac ion%nd sinergic. Anterac iunea acestor diferi i
*ormoni 'n sistemul estrogenic este una dintre baele eficacit ii
diferitelor terapeutici *ormonale. adar" *ormonii estrogeni pot a$ea un rol stimulator asupra cancerului constituit" dependent
*ormonal.
;ai mul i factori asocia i cu lung e7punere la un e7ces de
estrogeni pot cre te inciden a cancerului de s%n6
instalarea mai precoce a menar*ei (prima menstrua ie)"
o menopautardi%@: antecedente de dismenoree sau tumefiere a s*nilor premenstrual: )n fond: o
e5presie a r@sunetului func iei o%ariene )n aceste cazuriH
absen a sarcinilor sau na terea primului copil dup 3#
34 ani>
lipsa alptrii la s%n" sau intreruperea precoce a
lacta iei. egat de alptare" se pare c e7ist o legtur 'ntre inciden a foarte scut a cancerului mamar la femeile japonee
i faptul c acestea alaptea foarte mult" timp de 1"5#2 ani.
lptarea conduce efecti$ la o blocare a o$ula iei" ceea ce ar
!0
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
28/115
constitui o form de castrare care ar reduce riscul de apari ie al
cancerului mamar>
tratamente 4ormonale intense i dezordonate: )n special cu estrogeni i
probabil i folosirea pilulelor anticoncep ionale" discu iile fiind contradictorii. -ert este faptul c anticoncep ionalele pot accelera
cre terea celulelor maligne" pree7istente" lucrrile actuale
insist%nd asupra selectrii popula iei feminine (antecedente
familiale de cancer de s%n sau leiuni *iperplaice 'naintea
prescrierii anticoncep ionalelor" -ottler si orrins)>
antecedente familiale de cancer de s%n" factori genetici"'n special
e5isten a )n familie: la rude directe: de cazuri de cancer mamar. Astfel: femeile ale
caror mame au a%ut un neoplasm de s*n prezint@ un risc important de a contracta un
cancer. otu i nu se poate afirm@ c@ este %or/a de o ereditate specific@: mai /ine zis
ar putea fi %or/a de transmiterea pe linie matern@ a unei constela ii 4ormonale: care
)n prezen a unor fact ori endo# sau e7ogeni" ar putea e7plica caracterulfamilial al anumitor cancere ale s%nului.
antecedentele personale de patologie mamar benign ca
mastoa
scleroc4istic@ Fafec iune caracterizat@ prin prezenta unui c4ist /ine indi%idualizat:
int*lnit la peste &- L din femeile de peste $- aniG: fi/roadenomul mamar Ftumoare
/enign@ mo/il@ prezenta la femeile su/ "-E"( aniG i papilomul intracanicular Fentitate clinic@ cunoscut@ su/ numele de mamela sangeranda: manifestat@ clinic
printrEo secre ie mamelonar@: de o/icei sang%inolent@G. Nu e5ist@ o do%ad@ sigura
asupra caracterului premalign al acestor afec iuni: ele tre/uie atent supra%eg4eate:
producerea tumorii put*nd fi legat@ de stimularea estrogenic@ a esutului mamar
!
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
29/115
F7aagensenG. otm i *ormonul somatotrop (F) care produce
proliferarea tisular prin intermediul factorilor de cre tere6 AC"
:C si TC>
4ipofunc ia glandei pineale FepifizaG poate fa%oriza dez%oltarea
cancerului de s*n: ipoteza sugerat@ de coe5istent@ cancerului de s*n cu e5cesul de
estrogeni: dar i de o/ser%a ia ca 4ormonul glandei epifizare: melatonina J in4i/@
secre ia de estrogeni. Cea mai eloc%ent@ do%ad@ a cancerului de s*n asociat cu
4ipofunc ia glandei pineale: este corelarea dintre procentul de calcificare al glandei
i inciden a cancerului de s*n. =ntrEade%ar: calcificarea glandei pineale este )ntalnit@ mai frec%ent )n @rile cu procente ridicate de cancer de s)n i mai pu in )nt*lnit@ )n
zonele cu inciden a sc@zut@ a /olii. Su/liniem i posi/ilul rol al prostaglandinelor:
crescute la ni%elul tumorilor mamare i a %itaminei +"H
legat de factori 4ormonali: endocrini: unii autori incrimineaz@ ca factor
fa%orizant i *ipotiroidia sau *ipersecre ia de prolactina din
sindromul amenoree#galactoree sau cea indus medicamentos"prin di$erse droguri ca reerpina sau dopamina. =istemul
bombensinelor" peptide cu factor de cre tere" receptorii acestora
e$iden iindu#se 'n cancerul mamar>
esutul adipos abundent al glandei mamare poate fi" de
asemenea" un factor fa$oriant al cancerului de s%n" constituind
un depoit pentru agen ii carcinogeni" solubili 'n grsimi de origine at%t endogen c%t i e7ogen>
alimenta ia bogat 'n grsimi este un alt factor care
suscit actualmente interesul cercettorilor 'n rile nordice
(Danemarca" 8landa" nglia)" unde se consum multe grsimi"
!2
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
30/115
frec$en a cancerului de s%n fiind mult mai mare (Bremond).
ceasta cre te ni$elul prolactinemiei" estrogenilor" catecolaminelor
i serotoninei cerebrale>
traumatismele mamare" 'n special cele mici i repetate"
e7punerea prelungit" intens i repetat la ac iunea raelor
solare" ca i instabilitatea neuro#*ormonal" labilitatea sau
traumele psi*ice" sunt al i factori fa$orian i incrimina i 'n etiologia
cancerului mamar.
Cap.1.#%tadializaea t&moilo maligne
$up dia%nosticarea cancerului de s&n se 'ac in(esti%a ii pentru a depista
dac celulele canceroase s)au rsp&ndit *n interiorul %landei mamare sau *n
alte pr i ale or%anismului.
Procesul prin care se depisteaz dac tumora s)a rspandit *n interiorul
%landei mamare sau *n alte pri ale ogani*m&l&i *e n&me te
*tadializae. Infoma ia o4 in&t5 2n &ma ealizaii
"o'e*&l&i de *tadializae detemin5 *tadi&l de 4oal5.
!&noa teea *tadi&l&i 4olii e*te foate im"otant5
"ent& a in*tit&i tea"ia 'oe*"&nz5toae.
Pentru cancerul de s&n sunt 'olosite urmtoarele stadii+
Stadiul , -carcinomul *n situ
Sunt dou ti"&i de 'a'inom 2n *it&6
"-
http://www.sfatulmedicului.ro/Afectiuni-ale-sanilor/simptome-ale-afectiunilor-mamare_814http://www.sfatulmedicului.ro/Afectiuni-ale-sanilor/simptome-ale-afectiunilor-mamare_8148/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
31/115
carcinomul ductal )n situ este o tumor@ nein%azi%@: un stadiu
precanceros 'n care are loc proliferarea celulelor modificate ale
stratului superficial ce captuse te ductele glandei mamare.
M ceste celule modificate sunt limitate la ni$elul ductelor"nersp%ndindu#se la alte esuturi din s%n. -u toate c 'n preent
nu se cunosc factorii care predispun la transformarea carcinomului
ductal 'n situ 'ntr#o tumor in$ai$" 'n unele cauri" carcinomul
ductal 'n situ poate de$eni tumor in$ai$a i se poate rsp%ndi la
ni$elul altor esuturi.
carcinomul lobular 'n situ este stadiul tumorii 'n care
celulele modificate au ca punct de plecare lobulii de la ni$elul
glandei mamare.
n cauri rare" carcinomul lobular 'n situ poate de$eni o
tumor in$ai$" cu toate ca preen a carcinomului lobular 'n situ
la ni$elul unei glande mamare determin cre terea riscului de a
de$olta cancer de s%n i la ni$elul celeilalte glande mamare.
Dimensiunea tumorilor glandei mamare poate fi de mrimea unui
bob de maare" a unei ara*ide" nuci sau lm%i.
Stadiul /
n acest stadiu" tumora este de 2 centimetri sau mai mic i
nu se rsp%nde te 'n afara s%nului
%tadi&l IIA n acest stadiu6
tumora nu este depistat la ni$elul glandei mamare" dar
este detectat
"1
http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/carcinom_3032http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/carcinom_30328/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
32/115
la ni%elul ganglionilor limfatici a5ilari Fganglionii limfatici de su/ /ra GH
tumora este de ! centimetri sau mai mic@ i sEa r@sp*ndit la ni%elul
ganglioE nilor limfatici a7ilari>
tumora este mai mare de 2 centimetri dar nu dep e te 5 centimetri i nu s#a rsp%ndit la ni$elul ganglionilor limfatici
a7ilari.
Stadiul //0
n stadiul AAB" tumora glandei mamare poate fi6
mai mare de ! centimetri dar nu depaseste & centimetri si sEa
raspandit la ni$elul ganglionilor limfatici a7ilari> mai mare de 5 centimetri dar nu s#a raspandit la ni$elul
ganglionilor limfatici a7ilari.
Stadiul /// A
n stadiul /// A
tumora nu este depistat@ la ni%elul s*nilor: dar tumora este detectat@ la
ni%elul ganglionilor limfatici a5ilari care sunt ca o mas@ conglomerat@: ata a i unul de cel@lalt sau sunt ata a i de alte structuriH
tumora este de & centimetri sau mai mic@ i sEa r@sp*ndit la ni%elul
ganglionlor limfatici care sunt ca o masa conglomerat@: ata a i unul de celalalt sau
sunt ata a i de alte structuriH
tumora este mai mare de & centimetri i sEa r@sp*ndit la ni%elul
ganglionilor limfatici care pot forma o mas@ conglomerat@: ata a i unul de cel@lalt
sau sunt ata a i de alte structuri.
Stadiul /// 0
n stadiul AAAB" tumora poate a$ea orice dimensiune i6
"!
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
33/115
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
34/115
Stadiul /
=n stadiul I#: tumora sEa r@sp*ndit la ni%elul altor organe din corp: cel mai
adesea la ni%elul oaselor: pl@m*nului: ficatului sau creierului.
Cap #.. Ta4lo&l 'lini'
olile neoplazice 4ematologice i non4ematologice pot induce o palet@ %ariat@
de modific@ri ale ta/loului% sang%in periferic. Modific@rile ta/loului sanguin pot
include citopenii isolate Ffrec%ent anemie: mai rar leucopenie sau trom/ocitopenie
izolat@G: pancitopenii: /icitiopenii precum i cre teri ale numrului de
leucocite i modificri ale formulei leucocitare constituindu#se 'n a a numitul tablou leucoeritroblastic.
;ecanismele patogenice implicate 'n aceste modificNri sunt
comple7e i nu 'n totalitate elucidate. :ste tiut 'n preent c
modificrile *ematologice descoperite la pacien ii cu cancer pot fi
consecin direct a bolii sau secundare unor complica ii ale
cancerului.Tumorile maligne i 'n special cele *ematopoietice pot fi caua
primar a uneia sau mai multor citopenii. a pacien ii cu
sindroame mielodisplaice sau mieloproliferati$e" o clon anormal
de celule stem *ematopoietice 'nlocuie te *ematopoiea normal
'n mdu$a osoas.
ceast clon preint frec$ent anomalii genetice caredetermin at%t modificri pri$ind citologia medular" c%t i func ia
acestor celule" sc%nd capacitatea de matura ie a precursorilor
medulari" c%t i durata de supra$ie uire a celulelor mature.
"$
http://www.sfatulmedicului.ro/Cancerul/tratament-nou-pentru-cancerul-la-ficat_2602http://www.sfatulmedicului.ro/Cancerul/tratament-nou-pentru-cancerul-la-ficat_26028/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
35/115
Dintre neoplaiile solide" carcinoamele de s%n i prostat
afectea mai frec$ent mdu$a osoas.
ceste tumori produc 'n mdu$ o reac ie desmoid sau
fibroas cu fibro medular care determin distrugerea spa iului medular i sinusoidal" ceea ce poate afecta eliberarea celulelor
mature (diabaa) i poate produce tablou *ematologic
leucoeritroblastic. ;etastaele din mdu$a osoas pot afecta
*ematopoiea normal prin dislocarea sau distrugerea celulelor
progenitoare" afectarea micromediului medular" produc ie
inadec$at a factorilor *ematopoetici de cre tere sau producerea de citoIine care in*iba *ematopoiea.
;ieloftiia este deci o form de insuficient medular datorat
'nlocuirii esutului *ematopoietic cu esut anormal (metastatic sau
fibros)" situa ie frec$ent 'nt%lnit 'n caul metastaelor
carcinomatoase. cest proces se soldea uneori cu *ematopoiea
e7tramedular" frec$ent splenica duc%nd la eliberarea prematura celulelor *ematopoietice 'n circula ie (tablou leucoeritroblastic).
:7aminarea frotiului de s%nge periferic e$iden ia 'n aceste cauri
poiIilocitoa (o$alocite" dacriocite" sc*iocite)" preen a de
eritrobla ti i leucocite imature (de$iere Hla st%nga0 a formulei
eritrocitare uneori p%n la mieloblast) i uneori aniocitoa
trombocitar cu trombocite gigante.i cancerele care nu in$adea mdu$a pot afecta
*ematopoiea normal prin producerea i eliberarea 'n circula ie a
"&
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
36/115
citoIinelor care influen ea negati$ producerea de factori de
cre tere *ematopoietici.
;a aceste mecanisme ale citopeniei: )n cazul pacien ilor cu /oli neoplazice
diagnosticate i tratate se poate asocia iunosupresia medular@ prin tratamentul c4imioterapic ori radioterapic efectuat. +e asemenea: la ace ti pacien i pot ap@rea
infec ii care s@ determine supresie medular@ Fe5. infec ia cu par%o%irusul 12 poate
produce sindromul de aplazie eritroid@ pur@ cu anemie se%er@.
;edulograma arat pronormobla ti gigan i a$%nd incluii
$irale intranucleare
i frec%ent intracitoplasmatice: ca i 4ipoplazie eritroid@ se%er@. -elelalte serii sunt normale). lteori" din caua statusului imun
alterat infec iile bacteriene degenerea 'n stri septice se$ere cu
neutropenie important prin consum periferic de leucocite 'n
focarele de infec ie" c%t i prin in*ibarea precursorilor medulari.
;edica ia antibacterian" antifungic sau anti$iral poate accentua
supresia medular. n tablou *ematologic comple7 ce ridic deseori probleme de
diagnostic diferen ial se 'nt%lne te cu precdere 'n caul unor
carcinoame de regul metastaate (de s%n" prostat" gastrice"
pulmonare) care induc distruc ie eritrocitar prin anemie
*emolitic microangiopatic (","1).
Tabloul *ematologic poate fi i mai mult complicat de asocierea trombocitopeniei" adeseori se$er" datorat fie
produc iei medulare scute (prin metastaele medulare)" fie
consumului periferic al plac*etelor" 'n cadrul unei coagulri
intra$asculare diseminate (situa ia cea mai frec$ent 'nt%lnit 'n
"(
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
37/115
practic) sau rareori 'n conte7tul unei purpure trombotice
trombocitopeniceJsindrom *emolitic uremic. i 'n aceste cauri
e7aminarea frotiului de s%nge periferic rele$ tablou
leucoeritroblastic.
!a" #.1 Diagno*ti'&l neo"la*m&l&i mama
A. +iagnosticul clinic presupuneD
anamnea>
inspec ia>
palparea.
Anamneza6o anamne atent trebuie s urmreasc 'n
primul r%nd ob inerea de date pri$ind factorii de risc 'n etiologia
cancerului mamar6 antecedentele *eredocolaterale pri$ind
patologia mamar sau e7istent altei localiri a bolii canceroase"
antecedentele personale fiiologice pri$ind data primei
menstrua ii" numrul sarcinilor i a na terilor" $%rsta de instalare
a menopauei" antecedentele personale patologice" cu referiri mai
ales la e7isten a leiunilor displaice sau tumorale benigne ale
s%nului i la e$entualele traumatisme sau tratamente *ormonale
efectuate.
=n al doilea r*nd: anamneza %a sta/ili natura acuzelor mamare: mai ales data
apri iei primului simptom: felul i ritmul e%olu iei ulterioare a /olii. Cel mai
frec%ent simptom )ntalnit este tumora: )n $:& L F7angensen: 12&(G descoperit@ de
o/icei de /olna%@ )ns@ i: fie prin palpare )nt*mpl@toare: fie prin autoe5aminare. =n
apro5imati% L din cazuri: primul simptom pentru care se prezint@ /olna%a este
"0
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
38/115
durerea: care are cele mai di%erse caractereD localizat@ sau cu iradiere la distan @:
continu@ sau intermitent@: su/ forma de )n ep@turi: 3ung4iuri sau arsuri. +e su/liniat
faptul ca durerea nu este caracteristic@ pentru cancer: dar atr@g*nd aten ia /olna%ei
asupra s*nului: o alarmeaz@ i o determin@ s@ consulte medicul.
=n restul cazurilor: simptomele ini iale acuzate de /olna%e suntD secre iile
mamelonare: )n special seroE4ematice sau sangiolente F)n apro5imati%$E&L din
cazuriG: retrac ia tegumentelor i a mamelonului: sau c4iar a )ntregului s*n F&E( L
din cazuriG: pruritul i eroziunea mamelonului: marirea de %olum a s*nului.
n cauri foarte rare" simptomul de debut poate fi ingro area
tegumentelor mamare" cu edem i aspect clasic de Hcoaja de portocal" reali%nd forma particular de cancer mamar
cunoscut sub denumirea de mastita carcinomatoas" care este
'ns un stadiu foarte a$ansat al bolii. n apro7imati$ 2 K din
cauri" primul simptom este repreentat doar de adenopatia
a7ilar" s%nul fiind aparent normal.
/nspec ia J necesit@ o /un@ iluminareH se face )n ortostatism iKsau )n pozi ie ez*nd@: ini ial cu /ra ele pe olduri i apoi cu ele pe ceaf@ sau )ntinse deasupra
capului. rin inspec ie se $a acorda o aten ie special simetriei"
aspectului e7terior" strii areolei" i mamelonului i retrac iei pielii.
=e $a obser$a comparati$ conturul i $olumul ambilor s%ni"
not%nd anomaliile de form" asimetria" cre terea 'n dimensiuni a
unui s%n" e7isten a de depresiuni e7terioare sau de proeminente
anormale. spectul e7terior" starea tegumentelor au" de
asemenea" o mare importan semiologic" obser$%nd culoarea
(ro ea a" eritemul)" dilatarea $enelor subcutanate" edemul.
"
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
39/115
,demul care )nso e te cancerul de s*n este dat de un /loca3 mecanic al %aselor
limfatice cutanate de c@tre celulele neoplazice. Acest tip de edem: cauzat de
o/struc ia limfaticelor: este denumit limfedem. Aspectul edematos al tegumentelor
)ntrEun cancer de s*n este frec%ent desemnat su/ denumirea de coa3a de [email protected] continu@ apoi cu inspec ia atenta a areolei i mamelonului:
pentru a e%iden ia o e%entual@ scurgere: anomalii de form@ i de %olum: e5isten a de
cruste sau de ulcera ii: retrac ia pielii. =n stadiile ini iale ale cancerului de s*n i )n
particular la o/eze: o u oar@ retrac ie a pielii poate constitui un semn fizic foarte
precoce: permi *nd orientarea diagnosticului.
=e continu cu inspec ia regiunilor a7ilare i foselor
supracla$iculare.
principalele zone de drena3 limfatic: pentru a descoperi o e%entual@ adenopatie care
deformeaz@ aceast@ regiune: edem sau o modificare )n tenta tegumentelor.
PalpareaJ constituie cea mai important@ metoda clinic@ pentru sta/ilirea
diagnosticului de cancer mamar. Pentru un e5amen complet al s*nului: /olna%a %a
fi e5aminat@ in pozi ie sez*nd@ i )n pozi ie culcat@ Fdecu/it dorsalG. =n am/ele
situa ii: se face mai )nt*i e5amenul cu /ra ele )ntinse pe lang@ corp: apoi cu /ra ele
ridicate i a ezate pe cap.
entru perceperea unei e$entuale tumori" poi ia cea mai
fa$orabil este dat de introducerea unei perne sub *emitoracele
e7aminat. alparea se e7ecut cu m%na intins i cu degetele
apropiate" e7plor%nd s%nul 'n 'ntregime" de la stern i p%n la
marginea anterioar a marelui dorsal i de la cla$icula p%n la
antul submamar" folosind m%na st%ng pentru jumatatea
dreapta.
"2
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
40/115
=n situa ia )n care se constat@ o mas@ tumoral@ )n s*n: e5aminatorul %a sta/ili
)nt*i localizarea: sediul leziunii i dimensiunile: apoi %a nota caracterele tumorii
)ns@ i. Pentru sta/ilirea sediului leziunii s*nul sEa )mp@r it con%en ional )n &
cadraneD dou@ e5terne: dou@ interne i unul central. ;inia de separare )ntre ele este data de doua linii perpendiculare: care trec prin mamelon i linia paralel@ cu
marginea areolei i situat@ la 1 cm distan a )n afara ei.
+imensiunile tumorii tre/uie o/ligatoriu e5primate )n centimetri: dup@
diametrul sau cel mai mare: deoarece at*t clasificarea stadial@: c*t i urm@rirea
e%olu iei ei 'n timp in seama de aceasta prima apreciere
dimensional.-%t pri$e te caracterele tumorii" se $or cerceta6 forma"
conturul" consisten a"
limitele: mo/ilitatea i sensi/ilitatea: cunoscut fiind faptul c@ o tumor@ malign@ este
de o/icei dur@: cu margini neregulate: cu limite difuze: imo/il@ Fde%enind fi5@ pe
m@sura ce in%adeaz@ esuturile )n%ecinateG i: )n cele mai multe cazuri: indolor@
Fnedureroas@G J de i e5ist@ i e5cep ii de la aceast@ regul@.
Eaporturile tumorii cu tegumentele constitue un element
important pentru diagnostic" 'n special 'n faele precoce" prin
aceasta 'nteleg%ndu#se semnele cutanate ale neoplaiei
subiacente" care atrag aten ia asupra malignit ii acesteia.
:ste $orba de fapt de preen a aderentei" de cele mai multe
ori incomplet" 'n
care egumentele: de i mo/ile pe tumora: sunt deprimate la ni%elul ei: fie spontan:
fie pro%ocat: prin mane%re u oare de trac iune ale s*nului: e5ercitate )n diferite
sensuri: fie e5centric: fie concentric. Pentru diagnosticul precoce: un semn de mare
$-
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
41/115
fine e este cercetarea paralelismului pliurilor cutanate: a c@rui a/sen @ traduce o
aderen @ incipient@.
C*t pri%e te raporturile tumorii cu mu c4iul pectoral sau peretele toracic:
prezen a acestora sunt de domeniul stadiilor a%ansate: a%*nd prognostic rezer%at. Pentru a e%iden ia aceste raporturi: mo/ilitatea s*nului se cerceteaz@ ini ial: cu
pectoralul rela5at: i apoi )n timpul contrac iei mu c4iului: realizat@ prin presiunea
pe un plan tare pe care /olna%a o face cu /ra ul de aceea i parte: sau pun*nd
/olna%a s@ apropie cu putere de corp )n timp ce e5aminatorul se opune acestei
mi c@ri Fmane%ra lui illau5G. =n acest fel se apreciaz@ diferen ele de mo/ilitate:
sta/ilind cele dou@ grade de fi5areD complet@ i incomplet@. +ac@ s*nul este imo/il
pe torace: c4iar i atunci c*nd mu c4iul pectoral este rela5at: aceast@ situa ie este
considerat@ ca fi5are la peretele toracic.
n continuare" se trece la e7plorarea ganglionilor limfatici
regionali" 'ncep%nd cu regiunea a7ilar" moment fundamental
pentru diagnostic i continuind cu regiunea supracla$icular i
subcla$icular (ganglionii loco#regionali).
+at fiind faptul c@ 2- L din cancerele de s*n sunt descoperite de /olna%e: a
aparut un aspect deose/it al depist@rii precoce J autoe5aminarea. =ntrEade%@r: )n
depistarea precoce a cancerului de s*n: femeile pot a%ea o contri/u ie important@:
printrEo o/ser%a ie atent@: periodic@ i sistematic@: put*nd s@E i descopere singure
modific@rile anormale de la ni$elul s%nului.
Cemeia trebuie s# i stabileasc un plan regulat de e7aminare
lunar a s%nului. :ste recomandat ca autoe7aminarea s se fac
imediat dup menstrua ii (la 1#2 ile)" deoarece un e7amen facut
'n timpul menstrua iei poate fi nesatisfctor" din caua
modificrilor temporare 'n consisten i sensibilitate sau 'n
$1
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
42/115
aceea i sptm%n din lun la femeile aflate la menopau. Cemeia
$a fi instruit s consulte medicul imediat ce descoper
forma iunea tumoral" palparea atent a s%nilor put%nd depista
noduli mici care se traduc prin modificarile precoce date de unproces neoplaic. :a $a fi de asemenea pre$enit s se alertee
de 'ngro area pielii sau a mamelonului" impastarea sau
sc*imbarea consisten ei" de orice modificare a simetriei s%nilor
sau de o e$entual scurgere din mamelon.
Ca te4nic@: autoe5aminarea lunar@ se efectueaz@ )n oglind@: ini ial cu m*inile
pe olduri: o/ser%*nd i c@ut*nd cu aten ie orice modificare anormal@ la ni%elul s*nului. =n continuare: femeia i i %a sc4im/a pozi ia capului i /ra elor: modific@rile
s*nilor fiind astfel mai e%idente: dup@ cum urmeaz@D
femeia %a sta )n picioare: )n fa a oglinzii: cu /ra ele )n 3osH
femeia se apleac@ apoi )n fa a: prin )nclinarea de la mi3loc: pozi ie )n
care s*nii: at%rn%nd departe de corp" o e$entual retrac ie sau
neregularitate" in$iibil anterior" de$ine e$ident> se ridic apoi bra ele i se apas ceafa cu m%inile>
femeia $a apsa cu putere m%inile pe olduri"
'ncord%ndu# i mu c*ii
pectorali i ai /ra elor.
=n continuare: femeia se aseaz@ )n decu/it dorsal: )ntins@ )n pat: cu o pern@ su/
umeri> bra ul din partea s%nului ce urmea a fi controlat il $a ine sub cap" palparea fc%ndu#se cu m%na din partea opus (m%na
dreapt pentru s%nul st%ng i 'n$ers).
alparea trebuie efectuat cu grija i bl%nde e" cu palma
'ntins i degetele lipite i nu cu $%rful acestora. rin palpare se
$!
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
43/115
$a cuta preen a unor e$entuali noduli" o modificare de
consisten sau preen a unor ganglioni mari i la ni$elul a7ilei
(subsuoar).
Palparea se efectueaz@ )n urmatoarea ordineD
se ridic@ m*na st*ng@ deasupra capului: iar cu m*na dreapt@ se
palpeaz@jumtatea intern a s%nului st%ng de sus i de la mamelon
spre stern>
se palpea jumatatea e7tern de jos 'n sus i de la
mamelon spre
partea lateral@ a toraceluiH se palpeaz@ cu mare aten ie zona a5ilar@H
se repet@ aceea i mane%r@ pentru s*nul i a7ila dreapt" folosind
pentru
palpare m*na st*ng@.
:7ecutat corect" i numai dac este folosit regulat"
autoe7aminarea d reultate foarte bune" fiind populariat camjloc eficace de depistare precoce a cancerului mamar.
=n sf*r it: un e5amen clinic complet %a aprecia starea general@: cercet*nd i
prezen a: urmatoarelor metastazeD pleuroEpulmonare: %iscerale F4epatice: cere/rale:
o%arieneG sau osoase.
7. Diagno*ti'&l "aa'lini'
MamogafiaL const din e7aminarea radiologic standard as%nului" 'n c%te dou incidente obligatorii" e$iden iind" fr
palpare" aspectul pr ilor moi.
n cancerul de s%n" mamografia arat o opacitate dens mai
mult sau mai pu in omogen" cu contur neregulat" con in%nd
$"
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
44/115
microcalcifieri 'n mijlocul onei opace i distorsionarea esutului
conjuncti$ 'n contact cu tumora tradus prin imagini radiologice de
spiculi" coada de comet sau nodul stelat i" 'n sf%r it" aspectul
deedem peritumoral sau cutanat" care se poate obser$a radiologiccu mult 'nainte de a de$eni e$ident clinic" sub forma unui liereu
cutanat 'ngrosat.
Mamogafia ae a-anta8&l c descoper cancerele
debutante 'ntr#un stadiu infraclinic" c situea e7act tumora i ca
msoar e7tensia neoplaiei.
:7amenul radiologic simplu poate fi completat" dac estenecesar" prin
galactografie: care implic@ in3ectarea de su/stan e de contrast prin cateterismul
canalelor galactofore sau prin c4istopneumografie FIaco/o%iciG care const@ din
introducerea de aer dup@ e%acuarea unui c4ist: urmat@ de radiografia s*nului.
curate ea mamografiei este" prin confruntare cu e7amen
*istopatologic" foarte mare" ating%nd 9#95K reultate corecte"moti$ pentru care a fost propus ca mijloc de depistare 'n mas a
cancerului mamar. Dat fiind faptul c la ora actual costul
e7aminarii este 'nc ridicat" iar e7igen ele te*nice i de
interpretare ale metodei sunt crescute" se impune ini ial o triere a
caurilor care urmea a fi supuse mamografiei" e$it%nd o
radiografie inutil a femeilor sntoase care trebuie testate" lucrupe care#l face termografia.
3ermo%ra'ia de contactL aceast te*nic se baea pe obser$a ia
ca temperatura pielii este crescut deasupra unui cancer mamar.
$$
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
45/115
unctele termice de pe suprafa a s%nilor se inregistrea
electronic" cu un aparat de concep ie romaneasc" fie la distan "
printr#un dispoiti$ electronic utili%nd o camer de infraro u" fie
prin termo$iiune (teletermografia). Ciind o metod caracteriatprin inocuitate i a$%nd i un cost redus" termografia este deosebit
de util 'n ac iunile de screening.
E'ogafia <a*oni'5L permite localiarea leiunilor" dar in
special diferentierea formatiunilor c*istice de cele solide" proportia
reultatelor corecte fiind de ,5 K din cauri. ceasta metoda se
baeaa pe principiul absorbtiei diferentiate a undelor ultrasonicein functie de caracteristicile fiice ale mediului e7aminat si de
frec$enta de emisie a fasciculului utiliat.
Eco%ra'ia mamar
Metodele de e9aminae 2n afe' i&nile *3n&l&i sunt6
consult clinic" mamografie" ecografie" E;" analie de sange
( F" /=F" -E" C" DF" =T" T" T" C=F" F" -:" - 15#3etc).
,cografie glanda mamar@ Fsau ecografie s*nG este o e5aminare ultrasonografic@
a glandelor mamare: a esuturilor )n%ecinate i regiunii a5ilare.
E'ogafia de *3nieste prima in$estiga ie indicat mai ales
tinerelor sub 35 ani" gra$idelor" celor care alaptea" femeilor cu
s%ni mici. :cografia s%nului este indicat pacientelor cusimptomatologie clinic i o mamografie neconcludent" pentru
e$aluare i urmarirea modificrilor diagnosticate anterior" pentru
g*idarea punct iilor diagnostice iJsau terapeutice.
$&
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
46/115
A-anta8ele e'ogafiei mamae fa 5 de alte metode *&nt 6
lipsa iradierii" metoda nein$ai$" se poate efectua oric%nd 'n
cursul ciclului menstrual" durea 2#3 minute i are un cost
redus. eiuni lic*idiene6 c*ist mamar" abces" galactocel sauleiuni nodulare6 fibroadenom" lipom" fibrolipom" fibroepiteliom" i
mai ales carcinom" precum adenopatii regionale pot fi
diagnosticate precoce prin in$estiga ii medicale periodice.
Examenul citolo%ic al secre iilor mamelonare J arat@ prezen a unor
anomalii morfologice i de colorabilitate ale celulelor descuamate.
De i acurate ea metodei este de apro7imati$ , K" diagnosticul nu este decat de suspiciune" fiind necesar $erificarea i
confirmarea prin e7amenul *istopatologic" lucru $alabil i pentru o
alta metod" larg raspandit i de mare $aloare" folosit asti ca
e7amen de rutin L e7amenul citologic prin punc ie aspirati$.
E9amen&l 'itologi' "in "&n' ie a*"iati-5 L punc ia
aspirati$ transcutanat a tumorii se efectuea cu un ac obi nuit de scurgere" fiind facilitat de reperajul radiologic sau de
termografie. :ste o metod simpl" rapid" u or acceptat de
bolna$ i cu o mare eficien " acurate ea diagnosticului fiind de
9K. Totu i" ca reultat negati$ sau 'ndoielnic nu e7clude
posibilitatea e7isten ei unui cancer. n aceste cauri se $a recurge
la e7ciia sectorial i $erificarea *istopatologic.
Excizia sectorial cu examen 4istopatolo%ic J confer@ diagnosticul de
certitudine. ,5cizia se face p*n@ la esutul s@n@tos: la distan a de tumor@: su/
anestezie general@. =n func ie de rezultatul o/ inut dup@ e5amenul 4istopatologic:
$(
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
47/115
actul c4irurgical se rezum@ doar la aceast) e5erez@ sectorial@ sau se %a continua cu
una din tipurile de mastectomie: dup@ stadializarea cazului.
Alte metode paraclinice sunt destinate aprecierii e5tensiei canceruluiD
limfografia: pentru constatarea unei in%azii ganglionare: fle/ografia mamar@intern@: te4nica delicat@: trasa3ul cu radioizotopi %iz*nd decelarea metastazelor.
!. Diagno*ti'&l *tadialL clasificarea clinica preterapeutic
T;
Tis L carcinomul prein$ai$ (carcinom 'n situ) boala aget amamelonului fr tumor demonstrabil" tumora nu a in$adat
pere ii canalelor galactofore (boala aget cu tumor demonstrabil
se clasific 'n func ie de marimea tumorii)
T L far semne de tumora primara H'n situ" tumora depistat
numai prin e7amene paraclinice (mamografia)
T1 L tumor pana la 2 cm 'n diametrul cel mai mare" fr sfie fi7at la piele
Tia L fr aderente la mu c*iul pectoral
1/ J cu aderente la mu c4iul pe ctoral
T2 L tumor 'ntre 2#5 cm" neaderent la piele
!a J f@r@ aderente la mu c4iul pectoral !/ J cu aderente la mu c4iul pectoral
" J tumor@ de peste & cm )n diametru: f@r@ aderente la piele"a J f@r@ aderente la mu c4iul pectoral
"/ J cu aderente la mu c4iul pectoral
$ J tumor@ indiferent de dimensiune cu e5tensie direct@ la peretele toracic sau
la tegumentele s*nului
$0
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
48/115
$a J cu fi5are la peretele toracic
$/ J cu edem: infiltrarea sau ulcerarea tegumentului s*nului: inclusi% piele )n
Hcoaja de portocal" deci aderente la piele.
T4c L aderen a la piele i torace L deci asocierea situa iilor T4a si T4b
T7 L nu s#au putut realia in$estiga iile minime necesare
pentru aprecierea tumorii primare
denopatia regional6
L fr adenopatie a7ilar palpabil
1 L adenopatie a7ilar palpabil" dar mobil1a L adenopatie clinic nein$adat
1b L adenopatie clinic in$adat
2 L adenopatie a7ilar *omolateral fi7at" fie sub forma de
bloc ganglionar" dar cu fi7are la esuturile $ecine i considerat
clinic in$adat
3 L adenopatie supra L sau *omolateral subcla$icular"considerat clinic ca in$adat sau edem al bra ului
7 L nu s#au putut realia in$estiga iile minime pentru
aprecirea adenopatiei
regionale
;etastae la distan a6 ;
; L fr semne de metastae la distan ;1 L preen a metastaelor la distan
;7 L nu s#au efectuat in$estiga iile minime necesare pentru
aprecierea metastaelor la distan .
$
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
49/115
$. $ia%nosticul di'eren ial al cancerului mamatrebuie s elimine o
serie de afec iuni tumorale" distrofice sau inflamatorii cronice6
5i6roadenomul mamarL este o tumor benign 'ntalnit la
femeile tinere" fiind bine delimitat i mobil" cu dimensiuni care nu dep esc 1#5 cm" caractere care diferen ia u or cancerul de
s%n" 'n ultim instan e7amenul *istopatologic tras%nd
diagnosticul. acea i lucru fiind $alabil i pentru alte tumori ale
pielii i esutului celular subcutanat care acoper gIanda6 lipomul"
angiomul" limfagionul" c*istul sebaceu" toate a$%nd limite precise
fr adenopatii. Papilomul intracanalicular L se manifest clinic printr#o
secre ie
mamelonar@ seroas@: seroEsang%inolent@ sau c4iar sang%inolent@: fie spontan@: fie
pro%ocat@ prin presiunea areolei: la care se adaug@: c*nd papilomul atinge
dimensinui mari: prezen a unei tumorete )n regiunea acesteia: in%estiga iile
paraclinice i e5amenul 4istopatologic sta/ilind diagnosticul.
astoza scleroc4istic "eclusL cea mai frec$ent a s%nului
apare la femei tinere" de obicei fiind bilateral" tumor bine
delimitat" de consisten elastic" mobil. Desi diagnosticul clinic
este u or de fcut" posibilitatea coe7isten ei cu neoplasmul mamar
impune efectuarea de in$estiga ii paraclinice" e7amenul
*istopatologic elucid%nd diagnosticul. Ectazia canalelor %alacto'ore L denumit i mastita
obliterant" mastita cu celule plasmatice sau tumor $aricocel a
s%nului" se traduce clinic printr#o tumor retro#areolara" de forma
$ermicular" cu retrac ia mamelonului i secre ie seroas sau
$2
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
50/115
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
51/115
peretelui toracic" forma cea mai a$ansat a e$olu iei locale a
cancerului de s%n.
Etapa %an%lionarL a doua etap este e7tensia regional"
pe cale limfatic" calea principal fiind ctre ganglionii a7ilari"pentru cadranele e7terne. imfaticile aferente ale a7ilei ajung la
ganglionii supracla$iculari" la Hganglionul santinel situat la
confluen a $enei jugulare intern cu $ena subcla$icular.
Tumorile situate 'n cadranul central sau cele interne folosesc
colectoarele limfatice care drenea 'n ganglionii mamari interni
situa i inapoia mu c*ilor intercostali din spa iile 1#5.
Etapa de diseminare la distan de meta*tazaeeste ultima
etapa
e%oluti%@ a neoplasmului mamarH cele mai frec%ente metastaze se produc: )n
special: )n sistemul osos: ficat: pl@m*ni: creier: )n aceasta@ etap@ eforturile
terapeutice fiind ineficace.
Corme clinice ale cancerului mamar 0oala Pa%et a s&nului L este" de fapt" un cancer
intracanalicular" un
carcinom al canalelor galactofore terminale: mamelonare: care ini ial se e5tinde
spre tegumentele mamelonului i areolei: produc*nd leziuni eczematoase i
eroziune )nso ite de prurit i senza ia de arsur@: apoi se e5tinde )n profunzime:
manifest*nduEse ca o tumor@ retroareolar@: cu retrac ia mamelonului.
astita carcinomatoas L are o e$olu ie rapid si gra$a"
s%nul este
&1
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
52/115
m@rit de %olum )n totalitate: are consisten a dur@ ieste sensi/il: caracteristica fiind
triada simptopatologic@D edem: )nro irea tegumentelor i cre terea temperaturii.
8anglionii a5ilari sunt palpa/ili i durero i.
Cancerul medular L este o tumor bine delimitat i incapsulat" cu
tegumente supraiacente leiunii 'nrolite" de consiten mai pu in
obi nuit.
!an'e&l 'oloid L se 'nt%lne te mai ales la femeile 'n
$%rst i se preint ca o forma iune de dimensiuni mici" de
consistent renitent" toate $ariet ile de cancer put%nd suferi o transormare coloidal. prin punc ia tumorii se e7trage un lic*id
gelatinos" caracteristic" a crui natir nu se cunoa te.
Cancerul ence'aloidL apare 'n special la femeile tinere"
a$%nd toate caracterele de malignitate" e7cept%nd consisten a"
care este moale. denopatia a7ilar apare precoce" e$olu ia fiind
foarte rapid. a e7amenul *istopatologic se constat c tumoraeste format numai din celule epiteliale canceroase" esutul
conjucti$ lipsind complet" spre deosebire de alt form clinic"
sc*irul mamar" format 'n cea mai mare parte din esut fibros"
elementele epiteliale fiind foarte rare.
Cancerul prelun%irii axilare a mamelei L atrage peretele
toracic de care se fi7ea" deoarece esutul glandular este foarte pu in de$oltat la acest ni$el> -ancerul bilateral este foarte rar"
singura manifestare clinic o constituie adenopatia a7ilar"
&!
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
53/115
leiunea mamar fiind discret sau c*iar imposibil de pus 'n
e$iden .
Cancerul mamar de sarcin i luzie L este o forma care se
'nt%lne te
cu o frec%en @ mic@ F1:$E!: L sau " la 1-.--- de sarcini =c*mid) deoarece
cancerul de s*n apare: de o/icei: c*nd func ia de procrea ie )nceteaz@. Raritatea
afec iunii: modific@rile morfologice ale s*nului )n sarcina i faptul ca in%estiga iile
paraclinice sunt fie neinterpreta/ile: fie contraindicate: datorit@ efectului noci%
asupra produsului de concep ie: ridic@ pro/leme deose/ite pentru diagnosticul
precoce al afec iunii. P@rerea general@ admis@ este c@ sarcina constitue un factor fa%orizant: fie c@ a%anta3eaz@ apari ia cancerului: fie ca stimuleaz@ un cancer de3a
prezent: dar latent: prin e5cesul de tropi 4ipofiz@ri i de estrogeni: de i acest punct
de $edere nu este acceptat de unii speciali ti. De i nuliparele
preint mai frec$ent neoplasm de s%n 'n timpul sarcinii"
multiparele fac forme mai gra$e. -ancerul de s%n este cel mai
frec$ent 'n primele luni de sarcin. n ultimele luni aparee7cep ional" dar este foarte agresi$" ca i 'n lauie de altfel. ntr#
ade$r lauia i lactai a" 'n special" sunt perioadele cele mai
fa$orabile apari iei cancerului mamar. ceasta se e7plic prin
e7cesul de prolactin secretat de *ipofia anterioar" care" 'n
lumina ultimelor cercetri" constituie un factor fa$oriant
important pentru cancerul de s%n. Cancerul mamar la 6r6at L este foarte rar" inciden a
acestuia nedep ind "9K din neoplasmul obser$at la femei i
nu se int%lneste decat 'n "2 K din totalul cancerelor obser$ate
la barbat. n antecedentele celor cu cancer de s%n se afl6 o
&"
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
54/115
or*it" o or*idectomie" o tumor benigna a glandei mamare" fie
un tratament radioterapic sau un tratament estrogenic pentru un
cancer de prostat" al i autori nu gsesc nici o legatur cu unele
leiuni pree7istente. Cancerul de s&neste frec$ent 'nt%lnit la barba ii trata i de
cancer de prostat. n pri$in a patogeneei" 'n aceste cauri se
pune problema dac este un cancer postestrogenic sau o
metasta a unui cancer primiti$ prostatic.
Cancerul mamar la 6ar6at are o simptomatologie
asemntoare cu cea descris la femei" iar ca particularitate" 'ncaul e$olu iei sale" datorit dimensiunilor reduse ale glandei"
in$adea rapid mu c*iul pectoral i ganglionii limfatici
locoreginali.
Sc4irul mamarL apare la femei 'n $rst" este o form de
proliferare
fi/ro/lastic@: de reacti%itate imunologic@ local@: cu e%olu ie foarte lent@:
caracteristic@ fiind tendin a de retrac ie continu@ a esutului.
Cap 1.7E-ol& ia neo"la*m&l&i mama
eoplasmul mamar se caracteriea printr#o e$olu ie cu
$ariabilitate foarte mare" de la o pacient la alta. De cele mai
multe ori" are ini ial o e$olu ie local ce poate dura mai mul i ani"
tumora a$%nd diametru de mai pu in de 1 cm. cest inter$al de
timp este foarte pre ios" deoarece diagnosticul afec iunii 'n
aceast perioad acord anse ma7ime de $indecare. Totu i" o
&$
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
55/115
propor ie de apro7imati$ K au o e$olu ie foarte rapid" boala
generali%ndu#se 'n c%te$a luni" nels%nd nici o speran nici
pacientei" nici medicului" de a pune un diagnostic 'ntr#o fa
terapeutic util. etratat" boala e$oluea constant cu in$aia"fie 'n profunime ctre fascia mu c*iului mare pectoral i spre
peretele toracic" fie spre tegument" pe care 'l poate in$ada cu
apari ia de edem" ulcera ii. trunderea celulelor tumorale 'n
$asele limfatice duce la e7tensia regional" cu apari ia adenopatiei
a7ilare i subcla$iculare" iar ptrunderea celulelor tumorale 'n
curentul sanguin duce la grefarea acestora" la distan cu apari ia de metastae la ni$el pulmonar" osos" *epatic" cerebral etc
Eiscul crescut de apari&ie a cancerului de s%n la femeie se
e7plic prin e7isten a
4ormonului se5ual feminin estrogen: i )n mod deose/it e5punerea organismului la
estrogen pe o perioad@ mai )ndelungat@: ceea ce face din cancerul de s*n o /oal@
4ormonoEdependent@. SEa constatat prezena unui risc crescut la descendentele unormame cu cancer mamar Frisc de ! ori mai mare: mai ales c*nd cancerul mamar a
fost /ilateralGH de asemenea: e5ist@ un risc crescut dac@ )n familie sunt mai multe
rude de grad 1 i ! cu cancer mamar.
=imptomele cancerului mamar. a 9K dintre femei"
cancerul de s%n este obser$at mai 'nt%i ca o e7crescen& (tumor)
ce iese din planul normal al s%nului). ou din ece e7crescen e mamare sunt benigne. Totu i" e7ist i alte semen ce necesit
aten ie6 modificri ale dimensiunii" formei sau aspectului s%nilor
(cre!terea unui s%n comparati$ cu cellalt" 'ncre ituri" ondula ii"
reac ii cutanate)" precum i lejerit ii de mi care a unui s%n 'n
&&
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
56/115
compara ie cu cellalt> mrirea nodulor limfatici de la periferia
s%nului sau a7il" precum i apari ia de noduli noi la aceste ni$ele"
care persist dup menstrua ie> dureri asociate nodulilor" care
persist i incomodea stilul de $ia sau somnul pacientei.
Diagnosticul este stabilit de medicul specialist prin coroborarea
datelor clinice ob inute prin inspec ie" palpare" cu cele paraclinice
i imagistice6mamografie" ecografie" E;" -T. ;amografia ocup
primul loc ca importan i este un e7amen indispensabil pentru
descoperirea unui cancer asimptomatic. :cografia este o metod
de diagnosticare ce utiliea ultrasunetele !i este complementarmamografiei. Diagnosticul de certitudine nu se poate pune decat
prin e7aminarea *istopatologic a forma iunii tumorale prele$ate
prin biopsie e7ciional. n diagnostic poiti$ pentru cancer atrage
dup sine alte teste" pentru a stabili gradul de rsp%ndire al
acestuia. -ele mai practicate teste sunt6 tomografia
computeriat" scintigrafia osoas" ecografia *epatic" radiografiapulmonar.
Tratamentul cancerului de s%n. :ste cunoscut faptul c
pacientele ce urmea a fi tratate de cancer de s%n sunt mai
optimiste 'n ceea ce pri$e!te prognosticul bolii" dac ele cunosc
particularit&ile tratamentului ce le $a fi aplicat" a$antajele !i
dea$antajele terapiei" moti$ pentru care se recomand ocomunicare riguroas 'ntre medic i pacient.
:7ist 4 mari componente ale tratamentului6 c*irurgia"
radioterapia"c*imioterapia i *ormoterapia. cestea pot fi aplicate
&(
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
57/115
'n diferite combina ii. De obicei tratamentul ini ial include e7ciie
c*irurgical a tumorii cu sau fr radioterapie" urmat de
c*imioterapie adju$ant sau *ormonoterapie. neori"
c*imioterapia poate fi aplicat 'nainte de c*irurgie.
Cap 1.8/ogno*ti'
n stadiul A supra$ie uirea peste 5 ani atinge , K" 'n stadiul
AA 4 K" 'n stadiul AAA procentul supra$ie uitoarelor la 5 ani este
doar de 1#15 K" stadiul clinic fiind deci un important factor de
prognostic6 cu c%t stadiul clinic este mai a$ansat" cu at%t
prognosticul este mai nefast.
lte elemente de prognostic nefa$orabil6 de$oltarea rapid a
$olumului tumorii" localiarea tumorii L cele situate 'n cadranele
interne i cadranul central dau mai frec$ent metastae" $%rsta
tumorii" sarcina i mai ales starea ganglionilor a7ilari L cu c%t
numrul ganglionilor in$ada i este mai mare cu at%t prognosticul
este mai reer$at.
-ancerul mamar recidi$ant este acea form de cancer care
reapare dupa ce a fost tratat. -ancerul poate reaparea la s%n" 'n
peretele toracelui sau 'n alte pr i ale corpului. Eiscul de recidi$ a
cancerului de s%n este mai mare 'n primii 5 ani de la 'ncetarea
tratamentului" 'ns maladia poate reaparea i p%n la 3 de ani
dup diagnosticul ini ial.
Recidi%a local@ indic@ reapari ia /olii )n s*n: dup@ e5tirparea tumorii i
radioterapie: sau pe pielea peretelui toracic: dup@ mastectomie.
&0
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
58/115
Eecidi$a regional arat reapari ia cancerului mamar 'n
apropierea nodulilor limfatici" spre e7emplu la ni$elul nodulilor
limfatici a7ilari (de sub bra ) sau a nodulilor limfatici
supracla$iculari (cei din ona g%tului).Eecidi$a la distan a semnific rsp%ndirea cancerului 'n alte
pr i ale corpului" ca de e7emplu 'n ficat" plm%n" oase sau creier.
#estea reapari iei /olii poate fi de%astatoare: fiind urmat@ de reac ii emo ionale
cum ar fi frica: an5ietate i incertitudine referitoare la ceea ce urmeaz@. =n aceast@
situa ie: pacienta nu tre/uie s@ dispere: dimpotri%@: a%*nd )n plus e5perien a
anterioar@: tre/uie s@E i foloseasc@ cuno tin ele i resursele psi4oEfizice pentru a face fa a situa iei.
,5ist@ multe posi/ilit@ i de tratament i control al /olii: p@str*nd )n acela i timp
calitatea %ie ii. otodat@: /olna%a poate apela la di%erse modalit@ i de eli/erare a
tensiunii emo ionale Fde e5emplu: masa3ulG. Pacienta tre/uie s@ fie permanent
informat@ cu pri%ire la posi/ilit@ ile disponi/ile )n cazul ei: pentru a putea face fa @
c*t mai /ine noii situa ii.
!a" #.: Tatament
3ratamentul pro'ilactic L profila7ia cancerului mamar
implic" 'n primul r%nd" e$itarea factorilor de risc implica i 'n
etiologia acestei afec iuni. stfel" este cunoscut faptul c
neoplasmul mamar apare mai frec$ent la femeile care nu
alaptea" eforturile medicului se $or 'ndrepta spre munca de
con$ingere a $iitoarelor mame" insist%nd asupra a$antajelor
alptrii la s%n i pled%nd pentru alimenta ia natural a nou#
&
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
59/115
nscutului. a fel se $or e$ita traumatismele mamare" mai ales
cele mici i repetate i traumatismele psi*ice" tratamentele
*ormonale intempesti$e i deordonate" 'n special cu estrogeni" ca
i e7punerile prelungite" intense i repetate la ac iunea raelor solare.
:duca iei sanitare" educa iei oncologice le re$in" de asemenea"
roluri de prim ordin" prin popularitatea metodei inspec iei i
autoe7aminarii s%nilor. 8 aten ie deosebit trebuie acordat
femeilor din preajma menopauei ('ntre 55#+5) de ani care trebuie
instruite i con$inse la autoe7aminarea corect" periodic i sistematic a s%nilor.
Tot 'n scop profilactic" leiunile considerate precanceroase
(mastoa c*istic papilomul intracanalicular) $or fi supra$eg*eate
periodic i timp 'ndelungat" at%t clinic" c%t i paraclinic
(mamografie" ecografie etc.)" asociind e$entual i tratament cu
progesteron. 3ratamentul curati( indica ia terapeutic trebuie s fie
pluridisciplinar indi$idualiat i strict adaptat fiecrui ca 'n
parte" tin%nd cont de biologia foarte comple7 a cancerului
mamar.
3ratamentul c4irur%ical L cu inten ia de radicaliare"
constituie terapeutica de ba 'n cancerul mamar. rincipiulradicalit ii const din e7tirparea glandei mamare 'mpreuna cu
tumora" a esutului perimamar" a tegumentelor de 'n$eli ale
&2
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar Doc
60/115
glandei" a cilor limfatice i a principalelor grupe ganglionare
regionale.
A6la ia tumorii primare i e(entual a metastazelor %an%lionare
a9ilae reduce masa tumoral i implicit numrul celulelor tumorale" oferind posibilitatea organismului de a le elimina prin
mecanisme imune" pe de alt parte 'n aceste condi ii citostaticele
pot fi mai eficiente.
"adioterapia 9 are un rol important 'n tratamentul
cancerului de s%n"
iradia iile fiind 'n func ie de stadiul bolii. n formele operabile" se asocia la tratamentul c*irurgical" iar 'n formele a$ansate la
c*imioterapie i *ormonoterapie. n formele cu metastae"
radioterapia are un caracter paleati$. -a modalitate de iradiere se
folose te roentgenoterapia" deci radia ia con$entional" cu energie
mic" care realiea foarte greu doa total cu efect tumoricid"
moti$ pentru care se asocia cu telegammaterapie"telecobaltoterapia" fie preoperator dar cel mai frec$ent
postoperator. Eadioterapia postoperatorie $iea completarea
ac iunii actului c*irurgical" diminu%nd numrul celulelor tumorale"
pre$ine recidi$ele locale i propagarea procesului neoplaic.
Aradierea 'ncepe la 1#15 ile dup inter$en ia c*irurgical i
durea 5#+sptm%ni. Aradierea preoperatorie urmre te reducerea $olumului tumorii" oprirea procesului e$oluti$ i
de$oltarea proliferarii conjuncti$e" care $a reduce diseminarea
(-
8/10/2019 170563756 Ingrijirea Pacientilor Cu Neoplasm Mamar