Protocol clinic naional Malformaiile congenitale de cord cianogene la copil, Chiinu 2012
1
MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
Malformaiile congenitale de cord cianogene la copil
Protocol clinic naional
PCN-194
Chiinu 2013
Protocol clinic naional Malformaiile congenitale de cord cianogene la copil, Chiinu 2012
2
Aprobat prin edina nr. 1 al Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 27 martie 2013
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.765 din 28.06.2013 cu privire la aprobarea protocolului clinic naional Hipertensiunea arterial esenial la
copil Elaborat de colectivul de autori Ina Palii IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii
Sntii Mamei i Copilului Marcu Rudi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Adela Stamati Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Lilia Romanciuc Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Recenzeni oficiali:
Alexandru Carau IMSP Institutul de Cardiologie Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Victor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Iurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Alexandru Coman Agenia Medicamentului Maria Cumpn Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Protocol clinic naional Malformaiile congenitale de cord cianogene la copil, Chiinu 2012
3
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ..................................................................................................................... 4
PREFA .............................................................................................................................................................................. 5
A. PARTEA INTRODUCTIV ............................................................................................................................................. 5 A. 1. Diagnosticul 5 A.2. Codul bolii (CIM 10) 5 A.3. Utilizatorii 5 A.4. Scopurile protocolului 5 A.5. Data elaborrii protocolului 6 A.6. Data urmtoarei revizuiri 6 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului: 6 A.8. Definiiile folosite n document 7 A.9. Informaia epidemiologic 7
B. PARTEA GENERAL ........................................................................................................... Error! Bookmark not defined. B. 1. Nivel de asisten medical primar 7 B. 2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (cardiolog pediatru) 8 B. 3. Nivel de asisten medical spitaliceasc 9
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ................................................................................................................................... 12 C.1.1. Algoritmul de diagnosticul al MCC cianogene (consecutivitatea procedurilor de diagnostic) 12
C1.2 Algoritmul de diagnostic al MCC cianogene 13
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR ..................................................................... 14 C.2.1. Clasificarea MCC cianogene 14 C. 2. 2. Factorii de risc 15 C. 2. 3. Factorii etiologici 15 C.2.4. Profilaxia MCC i diagnosticul prenatal (screening-ul gravidelor din grupa de risc) 16 C.2.5. Conduita pacientului cu MCC cianogene 16
C.2.5.1. Anamneza ........................................................................................................................................................ 16 C.2.5.2. Examenul fizic ................................................................................................................................................. 17 C 2.5.3. Investigaii paraclinice .................................................................................................................................... 17 C.2.5.4. Diagnosticul diferenial ................................................................................................................................... 18 C.2.5.5. Criteriile de spitalizare .................................................................................................................................... 18 C.2.5.6. Tratamentul ..................................................................................................................................................... 19 C 2.5.7. Supravegherea ................................................................................................................................................. 23
C 2.6. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) 24
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ............................................................................................................................................................... 25
D.1. Instituiile de asisten medical primar 25 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator 25 D.3 Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de cardiologie ale spitalelor republicane 26
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ....................................................... 27
ANEXE ................................................................................................................................................................................. 30 Anexa 1. Clasificaia MCC cianogene Error! Bookmark not defined. Anexa 2. Indicaiile tratamentului chirugical sau intervenional n MCC cianogene n dependen de vrst Error! Bookmark not defined. Anexa 3. Determinarea activitii bolii la sugari dup scara de 12 puncte 26 Anexa 4. Clasificarea ICC conform stadiilor (A, B, C, D) 27 Anexa 5. Formular de consultaie la medicul de familie pentru MCC cianogene 27 Anexa 6. Informaie pentru prinii copiilor cu malformaia congenital de cord cianogen 292
BIBLIOGRAFIE .................................................................................................................................................................. 32
Protocol clinic naional Malformaiile congenitale de cord cianogene la copil, Chiinu 2012
4
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ACC AHA Colegiului American de Cardiologie i Asociaia American a inimii ALAT Alaninaminotransferaza AMP asistena medical primar AP artera pulmonar ASAT Aspartataminotransferaza BAV bloc atrioventricular Beta AB beta adrenoblocante CAP canal arterial persistent CF clasa funcional Co-aort coartaie de aort DVPTA Drenaj venos pulmonar total aberant DSA Defect de sept interatrial DSV Defect de sept interventricular EB endocardita bacterian ECOCG ecocardiografie ECG electrocardiografie FCC frecvena contraciilor cardiace FR frecvena respiratorie HTAP hipertensiune arterial pulmonar IC insuficien cardiac CF clasa funcional ICT indice cardiotoracic IECA inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei IMSP IC Instituia Medico-Sanitar Public Institutul de Cardiologie IMSP ICOSMC
Instituia Medico-Sanitar Public Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului
MS Ministerul Sntii MCC malformaie congenital de cord NYHA New York Heart Association OMS Organizaia Mondial a Sntii PAP presiunea n artera pulmonar PCR proteina C reactiv PGE1 prostoglandina 1 RM Republica Moldova RMN rezonana magnetic nuclear SATI secia anestezie i terapie intensiv Sat O2 saturaia cu oxigen SNC sistemul nervos central TF Tetralogia Fallot TA tensiunea arterial TAC trunchi arterial comun TVM Transpoziie de vase magistrale VD ventricul drept VS ventricul stng VSH viteza de sedimentaie a hematiilor VU ventricul unic
Protocol clinic naional Malformaiile congenitale de cord cianogene la copil, Chiinu 2012
5
PREFA Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova, constituit din specialitii cardiologi pediatri n colaborare cu Departamentul de Pediatrie USMF Nicolae Testemianu.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind malformaiile congenitale de cord cianogene la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul:Malformaii congenitale de cord cianogene la copil Exemple de diagnoze clinice:
1. MCC cianogen. Tetrada Fallot, crize hipoxice, perioada preoperatorie. 2. MCC cianogen. DVPTA. HTPA, grad sever. IC CF III (NYHA/Ross). 3. MCC. Atrezia arterei pulmonare. Stare dup anastomoz intersistemic. IC CF II
(NYHA/Ross).
A.2. Codul bolii (CIM 10) Q21.3 Tetralogie Fallot Comunicaia interventricular cu stenoza sau atrezia pulmonarei, dextropoziia aortei i hipertrofia VD. Q20.0 Trunchi arterial comun Q26.2 Drenaj venos pulmonar total aberant Q22.5 Boala Ebstein Q20.3 Transpoziia vaselor magistrale Q22.0 Atrezia arterei pulmonare Q20.4 Ventricul unic cu atrezia valvei tricuspide
A.3. Utilizatorii: Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); Centrele de sntate (medici de familie); Centrele medicilor de familie (medici de familie); Instituiile/seciile consultative (cardiologi, cardiologi pediatri); Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, cardiologi pediatri); Seciile de cardiologie pediatric ale spitalelor republicane.
A.4. Scopurile protocolului: 1. Stabilirea precoce a diagnosticului de MCC cianogen; 2. Ameliorarea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu MCC cianogen; 3. Sporirea calitii tratamentului la pacienii cu diagnosticul de MCC cianogen. 4. Ameliorarea calitii supravegherii pacienilor cu MCC cianogen. 5. Aplicarea tratamentul intervenional sau chirurgical la momentul oportun (pn la
apariia complicaiilor) pacienilor cu MCC cianogen. 6. mbuntirea tratamentului de reabilitare postoperatorie la pacienii cu MCC cianogen. 7. Micorarea ratei complicaiilor trombotice i al. la pacieni cu MCC cianogen. 8. Micorarea deceselor prin MCC cianogen.
Protocol clinic naional Malformaiile congenitale de cord cianogene la copil, Chiinu 2012
6
A.5. Data elaborrii protocolului:anul 2013A.6. Data reviziei urmtoare:anul 2015A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului:
Numele Funcia deinut Dr. Ina Palii, doctor habilitat n medicin, confereniar universitar
ef secie Cardiologie, IMSP ICDOSM i C, dr. hab. med., confereniar universitar, Departamentul Pediatrie, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, membru al Comisiei de specialitate Cardiologie a MS RM
Dr. Marc Rudi, doctor n medicin, profesor universitar
prof. consultant, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, preedintele Societii tiinifico Practice a medicilor pediatri din RM.
Dr. Adela Stamati, doctor n medicin, confereniar
confereniar universitar, Departamentul Pediatrie, USMFNicolae Testemianu.
Dr. Lilia Romanciuc, doctor n medicin
Cardiolog pediatru, asistent Departamentul Pediatrie USMFNicolae Testemianu.
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:
Denumirea instituiei Persoana responsabil semntura Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemianu.
Seminarul tiinific de profil Pediatrie
Agenia Medicamentului
Comisia de specialitate a MS n medicin de familie
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
Consiliul de experi al Ministerului Sntii RM
Protocol clinic naional Malformaiile congenitale de cord cianogene la copil, Chiinu 2012
7
A.8. Definiiile folosite n document Malformaiile congenitale de cord - sunt anomalii structurale ale cordului cauzate de diferii factori nocivi exogeni i endogeni n perioada embrionar de dezvoltare, n primele 2-8 sptmni de graviditate, atunci cnd are loc morfogeneza cordului. MCC cianogene au dereglri hemodinamice comune, cnd n circuitul sistemic (arterial) ptrunde un volum de snge venos, sau are loc un unt veno-arterial, deseori omind circulaia pulmonar. Particularitile clinice sunt determinate de cianoz central de diferit grad, hipoxemie i hipoxie cronic, redard n dezvoltarea fizic, IC, predispoziie la infecii, tromboze i al [1]. Screening: examinarea populaiei n scop de evideniere a unei patologii anumite. Copii: persoane n vrst de pn la 18 ani.
A.9. Informaia epidemiologic Estimrile epidemiologice reale ale MCC cianogene sunt mai puin dificile dect ale altor
cardiopatii congenitale datorit faptului c manifestrile clinice apar mult mai precoce datorit cianozei centrale, dar i datorit tehnicilor performante de diagnostic contemporan. Dup datele OMS incidena MCC este de 8 la o 1000 de copii nou-nscui vii sau o prevalen de 1 %. Acestea sunt cauzele a 3-5% din decesele n prima sptmn de via i a circa 33% din decesele survenite n decursul perioadei neonatale (0-28 zile). Mortalitatea prin MCC cianogene este mult mai mare. n SUA incidena MCC variaz de la 9 la 12/1000 nou-nscui vii. n Romnia MCC se ntlnesc la 6-8 din 1000 nou-nscui vii. Conform datelor prezentate de Departamentul European de statistic EUROCAT, prevalena MCC n Cehia este de 6, 16, n Italia de 4,6. n Republica Moldova anual se nasc n jurul a 665 de copii cu MCC. n Europa anual se nasc aproximativ 240000 copii cu MCC, 2/3 avnd forme severe i grav-medii de boal [2, 24, 25].
Prevalena MCC n funcie de formele anatomice: TF 6-7% sau o prevalen medie de 0,21-0,26 la 1000 nou-nscui vii; TAC 1,1% sau o prevalen de 0,03-0,07 la 1000 nou-nscui vii; DVPTA 1,5% sau o prevalen medie de 0,06 la 1000 nou-nscui vii; Boala Ebstein 0,04% sau o prevalen medie de 0,03 la 1000 nou-nscui vii; Transpoziia vaselor magistrale 6-7% sau o prevalen medie de 0,22-0,33 la 1000 nou-
nscui vii; Atrezia arterei pulmonare - 1% sau o prevalen medie de 0,04 la 1000 nou-nscui vii; Atrezia valvei tricuspide cu VU 2,5% sau o prevalen medie de 0,13 la 1000 nou-
nscui vii [24]. Prevalena MCC n funcie de gen, ras/etnie
Mai multe studii de specialitate efectuate pe parcursul anilor au constatat c unele MCC au apartenen de gen i etnie.
Mortalitatea n MCC Printre cauzele mortalitii infantile MCC le revine 26-29% dintre cazuri (NVSS Final Data for 2004), 34% dintre cazurile de deces au loc n primul an de via. n anul 2004 n SUA au decedat 195000 persoane, analogic cu numrul total al deceselor n cazul leucemiilor, cancerului de prostat i bolii Alzheimer. Numrul de aduli cu MCC crete anual cu 5% i n anul 2005 constituia 1 mln., cifr care denot c pentru prima dat, la acea perioad de timp, numrul de persoane vii adulte cu MCC a depit numrul copiilor cu MCC [5, 9]
Protocol clinic naional Malformaiile congenitale de cord cianogene la copil, Chiinu 2012
8
Protocol clinic naional Malformaiile congenitale de cord cianogene la copil, Chiinu 2012
9
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT
C.1.1. Algoritmul de diagnosticul al MCC (consecutivitatea procedurilor de diagnostic)
Suspecie la MCC
Investigaii de prima necesitate
1. Clinice: auscultaia cordului; caracteristica pulsului
periferic la membre; determinarea TA la mini
i picioare.
2. ECG axa electric a cordului; hipertrofie/dilatri ale
cavitilor.
3. Radiografia cutiei toracice vascularizaia pulmonar; dimensiunile cordului
(ICT); alte modificri.
Concluzie prezumptiv Date pentru MCC nu sunt MCC prezent
Diagnostic topic preventiv
Investigaii specifice
1. Ecocardiografia: concordana AV, VA; dimensiunile cavitilor; presiunea n cavitile drepte; gradientele presionale; volumul recurgitaiei; alte MCC concomitente.
2. Sat O2 sistemic; Hb; Ht; Eritrocite.
3. Cateterizm cardiac; angiografia; determinarea gr de
HTAP;
4. Depistarea comorbiditilor: pulmonare; anemia; SNC; alte infecii; altele.
Diagnostic definitiv
Conduita terapeutic
Necesit tratament chirurgical Necesit tratament
medicamentos Necesit observaie n dinamic
Not: Algoritm alctuit de autorul [47]. Legend: ICT- indicele cardio-toracal; AV atrioventricular; VA ventriculo-arterial; SNC sistem nervos central, Hb hemoglobina, Ht - hematocritul
Protocol clinic naional Malformaiile congenitale de cord cianogene la copil, Chiinu 2012
10
C.1.2. Algoritmul de diagnostic al MCC cianogene
Not: Algoritm din Elsevier Masson SAS 2011.
Sugar/Copil
Radiografie CP/ EcoCG
Cord n sabot, Desenul
pulmonar neschimbat
Cardiomegalie Hipervolemie
pulmonar
Cord normal sau cardiomegalie
Desenul pulmonar neschimbat
Hilii dilatai Diminuarea
vascularizaiei periferice
Bilan Normal
Maladia Fallot
Atrezie de pulmonar cu
DSV
DVPTA fr obstrucie
Ventricul unic TVM + DSV
Trunchi arterial comun
Ventricul unic
+ stenoz pulmonar
HTAP primitiv
S. Eisenmenger
Testul microbulelor
Anomalia de retur a venelor sistemice
Fistul arterio-venoas
pulmonar
Neconcludent
Angio-CT toracic sau cateterism cardiac
Protocol clinic naional Malformaiile congenitale de cord cianogene la copil, Chiinu 2012
11
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea MCC Caseta 1. Clasificarea patogenic a MCC (Moss i Adams, a. 1996)
Comunicarea anormal ntre circulaia sistemic i pulmonar (MCC cu unt stnga-dreapta): defect de sept atrial (DSA), defect de sept ventricular (DSV), canal atrio-ventricular (CAV), persitena canalului arterial (PCA), fereastr aorto-pulmonar (Ao-P);
Anomalii ale tractului de ieire din VS: stenoza Ao valvular, stenoza Ao supravalvular, Sindrom Williams, coarctaia de Ao, sindrom de cord stng hipoplastic;
Anomalii ale tractului de ieire din VD: stenoza pulmonar valvular izolat, stenoza ramurilor AP, atrezia AP, tetrada Fallot;
Anomalii ale valvelor atrioventriculare: MC ale valvei mitrale - stenoza mitral congenital, MC ale valvei tricuspide - atrezia valvei tricuspide, anomalia Ebstein;
Originea anormal a marilor vase i arterelor coronare: transpoziia complet i corectat a vaselor mari, trunchiul arterial comun, originea anormal a arterelor coronare;
Anomalia de ntoarcere a circulaiei venoase pulmonare: anomalia parial i total de ntoarcere venoas pulmonar;
Malpoziia cordului i situsului visceral.
Caseta 2. Clasificarea dup Park. M.K., a. 2002. I. Palide:
a. Leziuni valvulare i vasculare obstructive fr unt asociat: 1. Obstrucia tractului de ieire din VS:
- stenoza subaortic; - stenoza aortic valvular; - stenoza aortic supravalvular.
2. Co Ao; 3. ntreruperea arcului aortic; 4. Stenoza pulmonar cu sept ventricular intact.
b. unt stnga-dreapta: 1. DSV; 2. DSA; 3. CAV; 4. PCA; 5. DS Ao-P
II. Cianotice: a. unt dreapta-stnga:
1. Atrezia arterei pulmonare; 2. Cale dubl de ieire din VD; 3. Anomalia Ebstein; 4. Tetralogia Fallot.
b. Vicii complexe: 1. Transpoziia vaselor magistrale; 2. Drenaj venos aberant total; 3. MCC cu hemodinamica univentricular.
Protocol clinic naional Malformaiile congenitale de cord cianogene la copil, Chiinu 2012
12
C.2.2. Factorii de risc
Caseta 3. Factorii de risc ai MCC Materni: Anamneza heredocolateral agravat prin MCC sau patologie sindromal, aritmii; Contactul femeii gravide cu factorii teratogeni medicamente, toxice sau infecii (virale rujeola, gripa)
n primele 2-8 sptmni de sarcin [30, 37]; Diabetul matern sau maladii difuze de colagen la mam (LES) [46]; Tratamentul femeii gravide cu remedii medicamentoase (inhibitori ai prostoglandinelor, anticonvulsivante,
litiu, amfetamine, sulfasalazina, vitamina A); Prima natere la vrsta de peste 37 ani [38];
Fetali: Tablou nestandard al cordului fetal la echocardiografie; Anomalii extracardiace la ft (omfalocel, patologie genito-urinar, hidrocefalie, hernie diafragmal); Hipotrofie sau aritmie fetal; Hidrops fetal; Cariotip anormal al ftului.
C.2.3. Factorii etiologici
Caseta 4. Factori implicai n etiologia MCC
Factorii genetici pn la 92-98% [16, 34, 35, 36]; Factorii teratogeni majori pn la 2-8% (maladiile materne: rubeola congenital, gripa, diabetul
pregestional, boli febrile, epilepsia; folosirea medicamentelor litiu, amfetamine, anticonvulsivante sau tranchilizante, indometacin, ibuprofen, talidomin, sulfasalazin, trimethoprim, vitamina A; marihuana, solvenii organici) [7, 29].
Not. Dezvoltarea citogeneticii umane a artat c majoritatea MCC au la baz diferite defecte genetice, secundare unor anomalii cromozomiale numerice i structurale [44]. La baza conceptului genetic de apariie i transmitere a MCC se afl teoria multifactorial care presupune intervenii ntre factorii genetici i cei de mediu. Odat cu dezvoltarea industriei i tehnicii n mediul ambiant a aprut o mare cantitate de ageni mutageni, care provoac modificri ereditare mutaii [19, 27, 39, 42, 43]. Simptomatologia MCC poate fi izolat sau asociat, constituind tabloul clinic al unor sindroame clinice. Pe parcursul ultimilor decenii au fost descrise peste 120 sindroame genetice cu transmitere mendelian (demonstrat n 3% din MCC) din a cror tablou clinic fac parte MCC. n prezent se cunosc peste 200 de maladii genetice n simptomatologia crora se regsesc MCC. Ex: (DOWN (asociere crescut cu CAV pn la 40%), NOONAN, TURNER, WILLIAMS, MARFAN, HOLT ORAM .a.) - pn la 30% dup unele statistici [22]. Riscul de recuren n fratrie este de 5% i constituie un risc majorat fa de populaia general, fiind mai mare pentru leziunile comune. Toi aceti copii cu sindroame genetice sus-menionate necesit depistare precoce a semnelor clinice de MCC i diagnostic clinico-paraclinic oportun. Testarea genetic prevede urmtoarele: prevenirea naterii unui copil cu MCC; acordarea unor servicii chirurgicale de corecie n perioada antenatal sau n primele zile dup natere; determinarea riscului recurenei bolii. Ali factori teratogeni suspectai n apariia MCC mai pot fi: diabetul gestional, fumatul i consumul de alcool, radiaia, hipoxia, cocaina, obezitatea la mam, stresul cronic, poluanii industriali, factorii paterni (vrsta naintat, marihuana) [12, 29, 33, 45].
Protocol clinic naional Malformaiile congenitale de cord cianogene la copil, Chiinu 2012
13
C.2.4. Profilaxia MCC i diagnosticul prenatal (screening-ul gravidelor din grupa de risc) Prevenirea MCC este practic imposibil, deoarece factorii genetici, fiind cei mai implicai, chiar dac sunt cunoscui nu pot fi , deocamdat, influenai.
Caseta 5. Diagnostic prenatal al MCC Gravidele din grupa de risc (anamnez heredocolateral agravat, vrsta peste 37 de ani, virozele i alte
maladii, factorii nocivi din timpul sarcinii, folosirea unor medicamente i al.) necesit examen ECHO-cardiografic al ftului la 18-20 sptmni de sarcin n scopul depistrii oportune al MCC [26].
Teste biologice specifice (alfafetoproteina, beta hormonul corioidal, triplu test, analiza ADN-lui fetal din serul matern) [8].
Ecografia obstetrical (translucena nucal, evaluarea ecografic a osului nazal).
C.2.5. Conduita pacientului cu MCC Caseta 6. Etapele obligatorii n conduita pacientului cu MCC, cianogen
Stabilirea diagnosticului precoce de MCC cianogen; Investigaiile obligatorii pentru confirmarea diagnosticului de MCC, clasei funcionale (CF
NYHA/Ross), i a problemelor hemodinamice (starea circuitului mic), (anexa 1); Deciderea tacticii terapeutice: conservative versus intervenionale sau chirurgicale (anexa 2); Stabilirea indicaiilor pentru intervenia chirurgical (anexa 2); Supravegherea pacientului cu MCC n perioada preoperatorie i postoperator; Determinarea posibilelor complicaii i prevenirea lor; Profilaxia trombozelor, EB, altor infecii; Estimarea prognosticului i aprecierea calitii vieii.
C.2.5.1. Anamneza Caseta 7. Recomandri n colectarea anamnesticului
Evidenierea factorilor de risc (anamneza eredocolateral agravat prin MCC sau patologie sindromal, aritmii, evoluia sarcinii la mam, contactul femeii gravide cu factorii teratogeni sau infecii (virale) n primele 2-8 sptmni de sarcin, diabetul matern sau maladii difuze de colagen la mam, tratamentul femeii gravide cu remedii medicamentoase, prima natere la vrsta de peste 38 ani, tablou nestandard al cordului fetal la echocardiografie, anomalii extracardiace la ft, hidrops, hipotrofie sau aritmie fetal, cariotip anormal al ftului);
Determinarea posibelelor sindroame genetice sau a altor anomalii congenitale vizibile; Debutul semnelor de boal (cianoz, dificulti de alimentaie, tulburri de cretere, transpiraii excesive
la efort, oboseal, scderea toleranei la efort fizic, respiraie dificil, dispnee, tahipnee, ortopnee, crize hipoxice, sincope de efort, dureri toracice, hemoptizie, frecvente infecii);
Simptomele clinice MCC cianogene (prezena anomaliilor congenitale extracardiace i a stigmelor de disembriogenez, semnele unor sindroame genetice, deficit ponderal i statural, cianoz, deformaia cutiei toracice, transpiraie abundent, palpitaii, dispnee, intoleran la efort, oboseal, alimentaie dificil la copii mici, hepatomegalie, creterea ponderal paradoxal, suflu cardiac vicios (apreciat dup scala de 6 puncte, Levine), zgomote cardiace modificate);
Tratamentul primit anterior (O2 terapie, digoxin, beta AB, alte medicamente) i eficacitatea lui.
Protocol clinic naional Malformaiile congenitale de cord cianogene la copil, Chiinu 2012
14
C.2.5.2.Examenul fizic Caseta 8. Regulile examenului fizic n MCC cianogene.
Determinarea strii generale a pacientului; Aprecierea semnelor clinice generale de MCC cianogen; dispnee de efort sau n repaos; cianoz; tahipnee; intoleran la efort; alimentaie dificil la copiii mici; deficit pondero-statural; suflu sistolic vicios; zgomot II la a. pulmonar; hepatomegalie.
Determinarea CF a insuficienei cardiace dup NYHA/Ross (anexa 1); Determinarea scorului severitii IC la sugari dup scala de 12 puncte (alimentaie (volum/mas (ml),
durat/mas (min)), examen obiectiv (FR, FCC, detres respiratorie, perfuzie periferic, zgomot 3, marginea inferioar a ficatului)) (anexa 3);
Determinarea stadiilor maladiei ABCD propus de ACC-AHA, anul 2005 (anexa 4). Determinarea CF a HTAP dup OMS, anul 2003 (anexa 5); Determinarea calitii vieii cu ajutorul chestionarelor personale validate n dependen de vrst Peds
QL TM, modulul cardiac, versia 3,0. Not. Tabloul clinic este variabil de la bolnav cu uoar cianoz, pn la semnele clinice sus-menionate in MCC complexe.
C 2.5.3 Investigaii paraclinice Tabelul 1. Investigaiile paraclinice n malformaiile congenitale de cord
Investigaii paraclinice Semnele sugestive pentru MCC cianogen cu/fr IC
Nivelul acordrii asistenei medicale
AMP Nivelul
consultativ
Staionar
Hemoleucograma Policitemie O O O Hematotocritul, hematii * crescut - O O Leucocite, VSH Nivel crescut n infecii, inflamaii O O O Urograma Densitate urinar crescut, Na+ urinar < 10
mmol/l, proteinurie, hematorie microscopic O O O
Ionograma (Na, Ca, K, Cl, Mg)
Hiponatriemie, hipo/hiperpotasemie, hipocalcemie
R (CMF)
O O
Ureea i creatinina seric Nivel crescut n IC sever cu IR O O O Glucoza Hipoglicemie - efect al IC O O O Enzimele hepatice (ALAT, ASAT)
* R R O
Parametri acidobazici (pH, HCO3) i gazele sanguine pO2, Pco2
Acidoz metabolic, acidoz respiratorie, alcaloz respiratorie
- - R
PCR Nivel crescut n IC R O O Biomarkerii necrozei miocardului (CK, fracia
Nivel crescut n IC - R O
Protocol clinic naional Malformaiile congenitale de cord cianogene la copil, Chiinu 2012
15
MB, troponinele) Indicele protrombinei, fibrinogenul
Nivel crescut n MCC cianogene - O O
EKG n 12 derivaii Hipertrofii, dilatri ale cavitilor, aritmii O O O Ecocardiografie Doppler/ transesofagian
Defectele structurale, funcia ventricular, datele hemodinamice
R (CMF)
O O
Monitorizarea Holter EKG 24 ore
Aritmii - - O
Radiografia toracic Silueta cardiac (anormal), forme particulare, vascularizaie pulmonar diminuat/mrit, semne de HTAP n unele forme
- O O
Cateterizm cardiac (risc n boala Ebstein)
* - - R
Angiocardiografie (risc n boala Ebstein)
* - - R
Tomografie computerizat * - - R RMN * - - R Saturaia O2 sistemic Nivel sczut R O O Testul de efort Toleran sczut - O O
Not: O obligatoriu; R recomandabil.
C.2.5.4 Diagnosticul diferenial Caseta 9. Diagnosticul difereniat al MCC cianogene n dependen de tabloul clinic este necesar de efectuat diagnosticul difereniat cu urmtoarele maladii. Maladii bronhopulmonare nsoite sau nu cu semne de HTP i IR; Sufluri sistolice caracteristice altor cardiopatii congenitale i dobndite; HTP de alt origine; Acidoz metabolic; Strile de oc.
Not: 1. Diferenierea cu maladiile bronhopulmonare examinarea radiologic a cutiei
toracice; 2. Diferenierea cu alte cardiopatii efectuarea ECG, ecocardiografiei, la necesitate
ecocardiografia transesofagean, cateterizmul cardiac, rezonana magnetic nuclear;
C.2.5.5. Criteriile de spitalizare Caseta 10. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu MCC cianogene Adresare primar cu semne clinice de MCC cianogene; Adresare repetat cu semne clinice de IC, HTAP sau alte complicaii (infecii repetate, stagnare staturo
ponderal, oboseal marcat, sincope, tromboze, hemoptizii, i al.); Apariia semnelor complicaiilor MCC cianogen pe parcursul supravegherii de ctre medicul de familie
(dereglri de ritm i conducere, disfuncie ventricular, tromboze, EB, hipertensiune pulmonar); Imposibilitatea ngrijirii la domiciliu i ndeplinirii tuturor prescripiilor medicale; Reevaluarea pacientului n scopul determinrii indicaiilor interveniei chirurgicale oportune de comun cu
cardiochirurgul sau continuarea supravegherii i a tratamentului conservativ; Co-morbiditile importante (deficit ponderal marcat, anemie, tulburri de ritm i de conducere, afeciuni
hepatice, renale); Ineficiena tratamentului conservativ.
Protocol clinic naional Malformaiile congenitale de cord cianogene la copil, Chiinu 2012
16
Caseta 11. Criteriile de spitalizare n SATI a pacienilor cu MCC cianogen Starea de criz hipoxic; Tulburri de ritm i conducere maligne; Abscesul cerebral; Accidente cerebrale; Necesitatea ventilaiei asistate; Complicaii severe (endocardit bacterian, insuficien renal i hepatic, anemi gradul III, hemoragii,
embolii, tromboze arteriale/venoase, infecii severe); Decompensarea acut cardiac prin hipoxie, ischemie
C.2.5.6. Tratamentul
Unicul tratament efectiv este tratamentul chirurgical. n acelai timp, pacienii cu MCC cianogen necesit suport medicamentos pre- i postoparator dup un protocol aparte. Caseta 12. Principiile tratamentului MCC cianogen Regim crutor cu evitarea eforturilor fizice n caz de prezena semnelor de IC; Dieta hiposodat i restricii de lichide n prezena semnelor de IC, aport crescut de K; Tratamentul nonfarmacologic:
sfaturi i msuri generale; antrenamente fizice.
Tratamentul medicamentos (n prezena semnelor de IC): IECA; Digoxin; Diuretice; Beta AB; Antiagregante.
Tratament intervenional; Tratament chirurgical.
Caseta 13. Sfaturi i msuri generale A explica pacientului i prinilor ce nseamn MCC i prin ce simptome se manifest; Primele semne clinice ale MCC cianogen; Semnele clinice ale crizei hipoxice; Ce trebuie de fcut la apariia simptomelor de criz hipoxic; Evoluia curbei ponderale; Explicarea tratamentului conservativ; Explicarea necesitii tratamentului intervenional sau chirurgical; Managementul pre- i postoperator; Profilaxia EB, trombozelor; Reabilitarea.
Caseta 14. Tratamentul crizei hipoxice
Poziionarea pacientului squating: genunchi ghemuii la piept; Oxigen 100%; Morfin 0,05-0,1mg/kg i.v.; Bicarbonat de sodium 1-2 mEq/kg i.v. perfuzie; Albumina 5% - 10 ml/kg i.v. perfuzie; Beta adrenoblocante i.v.:
Protocol clinic naional Malformaiile congenitale de cord cianogene la copil, Chiinu 2012
17
Propranolol 0,01 mg/kg i.v Esmolol 0,5 mg/kg
Anestezie general i pregtire pentru corecie paliativ sau total (rar, dup caz, la ineficena gesturilor precedente).
Caseta 15. Tratamentul medicamentos cu IECA al MCC cianogen (n prezena semnelor de IC) Sunt indicate n MCC cianogen. Captopril per os:
nou-nscut: 0,1-0,5 mg/kg doz, repetat la 6-24 ore interval, max 4 mg/kg/zi; sugar: 0,5-0,6 mg/kg/doz, repetat la 6-12 h interval; max 6 mg/kg/zi; copil: 0,1 -0,3 mg/kg/doz, repetat la 6-8 interval; max 6 mg/kg/zi; adolescent: 6,25-12,5 mg/doz, repetat la 8-12 h interval; max. 50-75 mg/doz.
Enalapril (n IC refractar): per os : 0,1-0,5 mg/kg/zi n 1-2 prize; i.v.: 0,005-0,01 mg/kg/doz repetat la 8-24 h.
Caseta 16. Tratamentul medicamentos cu inhibitori ai aldosteronei (n prezena semnelor de IC) Se indic n caz de retenie hidrosalin, edeme refractare (DVPTA, TAC, VU, anomalia Ebstein). Spironolacton per os: - 1-4 mg/kg/zi n 1-4 prize Not: nu se asociaz cu sruri de K+ (risc de hiperkalemie).
Caseta 17. Tratamentul medicamentos cu diuretice de ans (n prezena semnelor de IC, n DVPTA, TAC, VU, n rest cu pruden) Se indic n caz de forme severe de IC cronic i ICC acut. Furosemid per os: 1-3 (max 6) mg/kg/zi n 1- 4 prize;
se administreaz zilnic ; fiolele se pot administra per os; n caz de doze >2 mg/kg/zi se asociaz spironolactona.
Furosemid i.v.: 1 mg/kg/doz, dac se obine efectul dorit (debit urinar >3 ml/kg/h); dozele se repet la 8-12 h interval; n lipsa efectului doza se dubleaz la 1 h interval pn la maxim de 4 mg/kg/doz.
Protocol clinic naional Malformaiile congenitale de cord cianogene la copil, Chiinu 2012
18
Caseta 18. Tratamentul medicamentos cu digitalice (n prezena semnelor de IC) Se indic n MCC cianogen, n caz de IC asociat cu tahiaritmii supraventriculare (fibrilaie atrial), lips de rspuns la diuretice, IECA, prezena zgomotului 3. Nu se recomand n TF, atrezia AP.
Administrare per os: Digitalizare:
Vrsta Doz(mg/kg)
0-1 lun 0,025-0,035
1-24 luni 0,035-0,060
2-5 ani 0,03-0,04
5-10 ani 0,02-0,03
5>10 ani 0,10- 0,015
ntreinere: 1/3-1/4 din doza de digitalizare per os. Administrare i.v.: Digitalizare 75 % din doza per os. ntreinere 1/3-1/4 din doza digitalizare per os.
Not. 1. Doza de digitalizare se administreaz de obicei n 3 prize la 8-12 h interval: iniial 1/2 din
doz, ulterior 2 prize a din doza de digitalizare. 2. Doza de ntreinere se administreaz n 2 prize la sugari i copii l0ani. 3. Terapia de ntreinere se ncepe la 12 h de la ultima doz de digitalizare. 4. Pentru administrare i.v. digoxinul poate fi diluat n sol. glucoza 5% sau clorur de sodiu
0,9%; volumul lichidului de diluie trebuie s fie de minimum 4 ori mai mare dect volumul soluiei de digoxin; se administreaz i.v. lent n minimum 5 minute.
Caseta 19. Modificri ECG secundare terapiei cu Digoxin Doze terapeutice: subdenivelarea segmentului ST; prelungirea intervalului PR; aplatizarea sau negativarea undelor T; scurtarea intervalului QT.
Doze toxice: extrasistole; aritmii atriale cu BAV gradul II; prelungire QRS; tahicardie ventricular; fibrilaie ventricular.
Caseta 20. Reacii adverse ale terapiei cu Digoxin Digestive: inapeten, grea, vrsaturi, dureri abdominale, diaree. Cardiace: aritmii. Neurologice: cefalee, nelinite, insomnie, modificri comportamentale, tulburri de vedere.
Protocol clinic naional Malformaiile congenitale de cord cianogene la copil, Chiinu 2012
19
Caseta 21. Terapia intoxicaiei cu Digoxin. Oprirea terapiei digitalice. Montarea unei linii i.v.. Decontaminare digestiv (dac administrarea s-a fcut per os). Oxigenoterapie. Corectarea tulburrilor electrolitice (hipo- i hiperkalemia). Terapia aritmiilor:
bradiaritmii: atropin SC:0,03 mg/kg tahiaritmii: - fenitoin i.v.: 15 mg/kg sau lidocain n bolus IV: 1 mg/kg/doz, ulterior 0,03-0,05
mg/kg/min. Administrare de fragmente Fab" digoxin specifice (anticorpi" antidigitalici).
Caseta 22. Tratamentul cu medicamente inotrop-pozitive nedigitalice (n prezena semnelor de IC) . Stimulani cardiaci - n caz de decompensare cardiac acut a ICC, oc cardiogen:
Dopamina: doza 4-6 mcg/kg/min, mrind-o treptat pn la 10 mcg/kg/min; Dobutamina: doza 2,5-10 mcg/kg/min n perfuzie endovenoas.
Caseta 23. Tratamentul cu beta AB Reduc deteriorarea miocardic organic, Scad frecvena cardiac i contractibilitatea (reduc consumul de O2), Reglarea receptorilor beta, Efect antiaritmic, Efect antiischemic, Efect antioxidant. Preparatele farmaceutice recomandate sunt: metoprololul succinat: 1-2 mg/kg zi, bisoprololul: 0,04 0,1
mg/kg zi, carvedilolul (cu efect vasodilatator): 0,4-0,8 mg/kg zi.
Caseta 24. Tratamentul HTAP secundar MCC (TAC, DVPTA) cu vasodilatatoare pulmonare Oxidul nitric; Inhibitori ai fosfodiesterazei 5 (Sildenafil):
Sugar: doza 0,5 1 mg/kg; Copil peste un an: doza 2 mg/kg per os; administrat fiecare 6 ore ;
Prostanoizi (epoprostenol, iloprost)*; Antagoniti ai endotelinei 1 (bosentan)*.
Not. Preparatele, deocamdat, nu sunt nregistrate n RM.
Caseta 25. Tratamentul preoperator la pacientul critic cu MCC cianogene de prevenirea nchiderii ductului arterial
Perfuzie continu cu PGE 1: Doza iniial la nou-nscut 0,02g/kg/min; Doza max 0,1g/kg/min.
Not: Rspunsul adecvat la PGE 1 pentru desciderea ductului va fi manifest prin: creterea debitului urinar,
rezolvarea acidozei metabolice Complicaiile posibile: vasodilatare/edem cutanat, hipotensiune arterial, aritmii, iritabilitate,
somnolen,convulsii, apnee, hipoglicemie, diaree, enterocolit necrotizant, hiperbilirubinemie, hemoragii, trombocitopenie, sindromul CID, insuficien renal
Protocol clinic naional Malformaiile congenitale de cord cianogene la copil, Chiinu 2012
20
Caseta 26. Principiile tratamentului intervenional i chirurgical n MCC cianogene Indicaiile sunt dependente de tipul i varianta evolutiv a MCC cianogen. Intervenii paliative:
In caz de form ducto-dependent i ru tolerat (cianoz sever i criz hipoxic) : Anastamoz sistemico-pulmonar Corecie neonatal (nchiderea DSV i lrgirea tractului VD-AP) Mai rar stenting CAP sau valvuloplastie percutan Realizarea unei atrezii tricuspide (anomalia Ebstein) Septostomie atrial cu balon unt Blalock-Taussig Procedeul Mustard
Intervenii definitive : Anastamoza cavo-pulmonar bidirecional Arterial switch Jatene Protezarea VTr
nchiderea DSV
C 2.5.7 Supravegherea Caseta 27. Supravegherea pacienilor cu MCC cianogen Pe parcursul spitalizrii sistematic se va monitoriza indicii cardiopulmonari, examen fizic complex, FR,
FCC, TA, temperatura corpului, sat O2, greutatea corporal, diureza, CF NYHA/Ross; n caz de prezen a HTAP - CF NYHA/OMS.
Periodic la intervale de 1-3-6 luni (n dependen de substratul morfoclinic al MCC): hemograma complet; analiza urinei; nivelul de electrolii; urea, creatinina; glucoza; enzimele hepatice (ALAT, ASAT); biomarkerii necrozei miocardului; PCR; indicele protrombinei, fibrinogenul scorul activitii bolii dup scala de 12 puncte la sugari; testul mers plat 6 minute la copiii cooperani; EKG; Ecocardiografia; Pulsoxymetria.
Periodic odat la 6-12 luni: ECHO Doppler; radiografia toracelui cu aprecierea indexului cardiotoracic; cateterizm cardiac (la necesitate).
Caseta 28. Periodicitate de supraveghere a pacienilor cu MCC cianogen de ctre medicul de familie. Perioada preoperatorie: Pn la deciderea tratamentului intervenional sau chirurgical o dat la 1-3-6 luni n dependen de
severitatea i tipul MCC; Perioada postoperatorie: n primul an - fiecare 3 luni;
Protocol clinic naional Malformaiile congenitale de cord cianogene la copil, Chiinu 2012
21
n anul 2 de dou ori pe an; Ulterior , peste 2 ani, o data pe an; Cooperarea cu ali specialiti: Cardiochirurg; Psihoneurolog; Balneofizioterapeut.
Caseta 29. Periodicitate de supraveghere a pacienilor cu MCC cianogen de ctre cardiolog pediatru Perioada preoperatorie: n primul an, pn la deciderea tratamentului intervenional sau chirurgical o dat la 3-6 luni, n
dependen de severitatea MCC; n anul 2 1-2 ori n an. Perioada postoperatorie: n primul an - fiecare 3 luni, n dependen de severitatea MCC; n anul 2 de dou ori pe an; Ulterior, peste 2 ani, o data pe an; n caz de intervenii paleative, pacientul poate fi supravegheat mai frecvent (la necesitate).
Not: n caz de apariie a simptomelor maladiei, agravarea IC, apariia complicaiilor, tratament conservativ neefectiv, medicul de familie va ndrepta pacientul n secia specializat clinica de cardiologie pediatric.
C 2.6. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) Caseta 30. Complicaiile MCC cianogen Complicaii preoperatorii
Strile de criz hipoxic Accidente cerebrale Endocardita infecioas Hemoragii sau embolii Abscesul cerebral Tromboze arteriale/venoase: pulmonare, mezenterice, renale, .a. IC congestiv Tulburri de ritm i de conducere Sindromul Eisenmenger Complicaii postoperatorii Disfuncia VD Tulburri de ritm i de conducererri Sngerare IR (boala Ebstein) Insuficien tricuspidian rezidual Ischemie miocardic
Protocol clinic naional Malformaiile congenitale de cord cianogene la copil, Chiinu 2012
22
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1. Instituiile de asisten medical primar
Personal: medic de familie certificat; asistenta medical de familie. Aparataj, utilaj:
tonometru; fonendoscop; taliometru; cntar; electrocardiograf; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoglobin, eritrocite,
hematocrit, uree i creatinin seric, glucoz, enzime hepatice - ALAT, ASAT, protrombina i fibrinogenul, electroliii, VSH, proteina-c reactiv i realizarea de sumar al urinei.
Medicamente: IECA Digoxin Diuretice.
D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator
Personal (de verificat): medic cardiolog certificat; asistente medicale. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; taliometru; cntar; electrocardiograf; aparat holter EKG 24 ore; ecocardiograf; cabinet de diagnostic funcional; cabinet radiologic; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoglobin, eritrocite,
hematocrit, uree i creatinin seric, glucoz, enzime hepatice - ALAT, ASAT, protrombina i fibrinogenul, electroliii, VSH, proteina-c reactiv i realizarea de sumar al urinei.
Medicamente: IECA. Diuretice. Digoxin. Beta adrenoblocante. PGE 1.
Protocol clinic naional Malformaiile congenitale de cord cianogene la copil, Chiinu 2012
23
D.3 Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de cardiologie ale spitalelor republicane
Personal: medic-cardiolog certificat; medic-funcionalist certificat; asistente medicale: acces la consultaiile calificate: cardiochirurg, neurolog, otolaringolog,
pulmonolog, stomatolog, reabilitolog, fizioterapeut, psiholog. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; taliometru; cntar; electrocardiograf; aparat Holter EKG 24 ore; ecocardiograf; ecocardiograf transesofagian; cabinet de diagnostic funcional; cabinet radiologic; tomograf computerizat; rezonana magnetic nuclear; laborator pentru cateterizm cardiac i angiocardiografie; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoglobin, eritrocite,
hematocrit, uree i creatinin seric, glucoz, enzime hepatice - ALAT, ASAT, biomarkerii necrozei miocardului creatinin fosfokinaza total i fracia MB, troponinele, protrombina i fibrinogenul, electroliii, VSH, proteina-c reactiv i realizarea de sumar al urinei.
laborator bacteriologic; secie de reabilitare. Medicamente: PGE1 IECA. Diuretice. Digoxin. Beta adrenoblocante. Inhibitori ai fosfodiesterazei 5.
Protocol clinic naional Malformaiile congenitale de cord cianogene la copil, Chiinu 2012
24
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
Nr. Scopul Indicatorul Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor 1. Stabilirea
precoce a diagnosticului de MCC cianogen
1.1. Sporirea proporiei de gravide (din grupa de risc), crora li s-a efectuat screening-ul (ecocardiografia fetal) n scopul depistrii antenatale a MCC la ft.
Numrul gravidelor din grupa de risc, crora li s-a efectuat screening-ul (ecocardiografia fetal) n scopul depistrii antenatale a MCC la ft pe parcursul ultimului an x 100
Numrul total de gravide din grupa de risc care se afl la evidena medicului de familie pe parcursul ultimului an
1.2. Proporia copiilor cu MCC cianogen, diagnosticai n prima lun de via.
Numrul copiilor cu MCC cianogen, diagnosticai n prima lun de via pe parcursul ultimului an x 100
Numrul total de copii cu MCC cianogen, care se afl la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an
2. Ameliorarea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu MCC cianogen
Proporia pacienilor cu MCC cianogen, crora li s-a efectuat examenele clinice i paraclinice obligatoriu, conform recomandrilor din protocolul clinic naional MCC cianogen, pe parcursul unui an.
Numrul de pacieni cu MCC cianogen, crora li s-a efectuat examenele clinice i paraclinice obligatoriu, conform recomandrilor din protocolul clinic naional MCC cianogen, pe parcursul ultimului an x 100
Numrul total de pacieni cu diagnosticul de MCC cianogen, care se afl la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an
3. Sporirea calitii tratamentului la pacienii cu diagnosticul de MCC cianogen
Proporia pacienilor cu MCC cianogen, crora li s-a indicat tratament conform recomandrilor din protocolul clinic naional MCC cianogen, pe parcursul unui an
Numrul de pacieni cu MCC cianogen, crora li s-a indicat tratament conform recomandrilor din protocolul clinic naional MCC cianogen pe parcursul ultimului an x 100
Numrul total de pacieni cu MCC cianogen, care se afl la supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an
4. Ameliorarea calitii supravegherii pacienilor cu MCC cianogen
Proporia pacienilor cu MCC cianogen, care sunt fost supravegheat conform recomandrilor din protocolul clinic naional MCC cianogen, pe parcursul unui an.
Numrul pacienilor cu MCC cianogen , care sunt supravegheai conform recomandrilor din protocolul clinic naional MCC cianogen. pe parcursul ultimului an x 100
Numrul total de pacieni cu MCC cianogen, care sunt supravegheai de ctre medicul de familie, pe parcursul ultimului an
5. Aplicarea tratamentului intervenional sau chirurgical la momentul oportun (pn la apariia complicaiilor ireversibile) pacienilor cu
Proporia pacienilor cu MCC cianogen, crora li s-a efectuat tratamentul intervenional sau chirurgical la momentul oportun (pn la apariia complicaiilor ireversibile), pe parcursul unui an
Numrul de pacieni cu MCC cianogen, crora li s-a efectuat tratamentul intervenional sau chirurgical la momentul oportun (pn la apariia complicaiilor ireversibile) pe parcursul ultimului an x 100
Numrul total de pacieni cu MCC cianogen care se afl la supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an
Protocol clinic naional Malformaiile congenitale de cord cianogene la copil, Chiinu 2012
25
Nr. Scopul Indicatorul Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor MCC cianogen.
6. mbuntirea tratamentului de reabilitare postoperatorie la pacienii cu MCC cianogen
Proporia pacienilor cu MCC cianogen, reabilitai n perioada postoperatorie a bolii, pe parcursul unui an
Numrul de pacieni cu MCC cianogen, reabilitai n perioada postoperatorie a bolii, pe parcursul ultimului an x 100
Numrul total de pacieni cu MCC cianogen, care se afl la supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an
7. Micorarea ratei complicaiilor n MCC cianogen.
Proporia pacienilor cu MCC cianogen, care au dezvoltat complicaii pe parcursul unui an.
Numrul pacienilor cu MCC cianogen, care au dezvoltat complicaii pe parcursul ultimului an x 100
Numrul total de pacieni cu MCC cianogen, care se afl la supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an
8. Micorarea deceselor prin MCC cianogen
Proporia copiilor care au decedat prin MCC cianogen, pe parcursul unui an.
Numrul copiilor care au decedat prin MCC cianogen, pe parcursul ultimului an.
Numrul total de copii cu MCC cianogen, care se afl la supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an
Protocol clinic naional Malformaiile congenitale de cord cianogene la copil, Chiinu 2012
26
ANEXE Anexa 1. Clasificaia ICC dup NYHA (New York Heart Association), anul 1964:
Clasa I funcional: fr limitare. Activitatea fizic obinuit nu produce oboseal, dispnee sau palpitaii.
Clasa II: uoar limitare a activitii fizice. Pacientul este asimptomatic n repaus, dar activitatea fizic obinuit determin oboseal, palpitaii, dispnee.
Clasa : marcat limitare a activitii fizice. Dei bolnavii sunt asimptomatici n repaus, activitatea fizic mai uoar dect cea obinuit duce la apariia dispneei, oboselei sau palpitaiilor.
Clasa IV: incapacitatea de a face orice fel de activitate fizic fr discomfort. Simptoamele de IC sunt prezente n repaus. Discomfortul apare la orice activitate fizic.
Clasificaia ICC dup Ross (pentru copiii de vrst fraged), anul 1994:
Clasa Interpretarea I II III IV
Asimptomatic. Tahipnee moderat sau diaforez, dificulti de alimentaie. Dispnee la efort la copiii mai mari.
Tahipnee marcat sau diaforez cu dificulti de alimentaie. Durat de alimentaie prelungit, insuficiena creterii cauzat de IC. Tahipnee, tiraj, diaforez n repaos.
Anexa 2. Determinarea activitii bolii la sugari dup scara de 12 puncte Cuantificarea severitii ICC la sugari se va efectua dup scala de 12 puncte ce va include
parametrii: alimentaie (volum/mas (ml), durat/mas (min)), examen obiectiv: (frecvena respiraiei (FR), frecvena contraciilor cardiace (FCC), detres respiratorie, perfuzie periferic, zgomot 3, marginea inferioar a ficatului) i un scor de la 0 la 2 pentru fiecare parametru.
Parametru
0 Scor 1
2
Alimentaie Volum-mas (ml.) >100 100-70
Protocol clinic naional Malformaiile congenitale de cord cianogene la copil, Chiinu 2012
27
Anexa 3. Clasificarea ICC conform stadiilor (A, B, C, D) Experii Colegiului American de Cardiologie i Asociaiei Americane a inimii (anul
2001, 2005) au propus clasificarea ICC, evideniind patru stadii n dezvoltarea maladiei: Stadiul A bolnavul cu risc major de apariie de IC, ns fr afectare structural de cord
(febr reumatismal acut n anamnez, hipertensiune arterial, cardiomiopatie n anamnez familial).
Stadiul B bolnavul cu afectare structural de cord, ns fr semne de IC n anamnez stadiul asimptomatic de ICC (malformaie cardiac valvular asimptomatic, hipertrofie sau fibroz de ventricul stng, dilatarea ventriculului stng sau micorarea contractilitii .a.)
Stadiul C bolnavul are sau a avut n anamnesticul apropiat semne de IC legate cu o afectare structural de cord (dispnee i/sau oboseal determinate de disfuncia sistolic de ventricul stng, bolnavi asimptomatici, ce primesc tratament n legtur cu apariia IC n trecut).
Stadiul D bolnavii n stadiul terminal de ICC, ce necesit tratament special. Pacienii, n pofida tratamentului medicamentos maximal, au semne majore de ICC n repaus sau schimbri structurale de cord pronunate (necesit tratament permanent n staionar, fiind candidai la transplant cardiac).
Pentru aprecierea stadiului ICC n afar de datele anamnestice i examenului obiectiv, sunt folosite datele ecocardiografice. Aceast clasificare nu subestimeaz clasificarea NYHA.
Anexa 4. Clasificarea OMS/ NYHA a statusului funcional al pacienilor cu hipertensiune pulmonar).
Clasa I: Pacienii cu hipertensiune pulmonar la care nu exist o limitare a capacitii de efort; activitatea fizic obinuit nu determin dispnee, fatigabilitate, durere toracic sau presincop.
Clasa II: Pacieni cu hipertensiune pulmonar la care exist o limitare uoar a capacitii de efort; nu exist simptomatologie de repaus iar activitatea fizic obinuit determin dispnee, fatigabilitate, durere toracic sau presincop.
Clasa III: Pacieni cu hipertensiune pulmonar la care exist o limitare marcat a capacitii de efort; nu exist simptomatologie de repaus iar activitatea fizic obinuit determin dispnee, fatigabilitate, durere toracic sau presincop.
Clasa IV: Pacieni cu hipertensiune pulmonar care nu sunt capabili s efectueze activitate fizic i care pot avea semne de insuficien cardiac dreapt n repaus; dispnee i/sau fatigabilitatea pot s fie prezente n repaus i aceste simptome sunt crescute de orice activitate fizic.
Anexa 5. Formular de consultaie la medicul de familie pentru MCC cianogen General Data Data Data Data Examen fizic complex FR/FCC/TA nlimea/greutatea Frecventarea colii/grdiniei: da/nu CF NYHA/ROSS Scorul activitii bolii dup scala de 12 puncte la sugari
Testul mers plat 6 minute Saturaia O2 sistemic Infecii bronhopulmonare frecvente da/nu
Protocol clinic naional Malformaiile congenitale de cord cianogene la copil, Chiinu 2012
28
Tratamentul administrat: 1. 2. 3 4. Efectele adverse: 1. 2. Examen de laborator (analiz general snge, urin, uree, enzimele hepatice, indicele protrombinei, fibrinogen)
EKG Programul de reabilitare Diverse probleme
Pacient _________________________________________feti/bieel; Anul naterii__________
Protocol clinic naional Malformaiile congenitale de cord cianogene la copil, Chiinu 2012
29
Anexa 6. Informaie pentru prinii copiilor cu malformaie congenital de cord cianogen
MCC sunt anomalii structurale ale cordului i ele sunt nnscute. Unele dintre cauzele posibile ale MCC sunt factorii nocivi exogeni contactul mamei n
primele 2-8 sptmni de graviditate (cnd are loc formarea cordului la ft) cu infecii virale (gripa, rubeola), medicamente (litiu, amfetamine, anticonvulsivante, tranchilizante). La fel contactul cu substane toxice, solvenii organici, radiaia, fumatul i consumul de alcool din timpul sarcinii pot conduce la MCC la copil.
Diabetul matern sau maladiile difuze de colagen la mam aa ca lupusul eritematos de sistem pot conduce la MCC la copil. Prima natere la vrsta de peste 37 de ani sau vrsta naintat a tatlui,la fel sunt nite factori de risc pentru aceste maladii. Dar cei mai importani i deja cunoscui a fi implicai n apariia bolii sunt factorii genetici, pn la 92-98%. Din pcate chiar dac aceti factori sunt cunoscui, ei deocamdat nu pot fi influenai.
Dac n familie exist un copil cu MCC, riscul de apariie al bolii la alt copil este majorat fa de populaia general i constituie, de aproximativ, 5%. Deseori aceste maladii se asociaz cu sindroame genetice.
Este important ca femeia gravid din grupa de risc la a 20-a sptmn de sarcin s efectueze un examen de ecocardiografie a ftului, pentru depistarea acestor anomalii structurale de cord.
MCC cianogene au dereglri hemodinamice comune, cnd n circuitul sistemic (arterial) ptrunde un volum de snge venos, sau are loc un unt veno-arterial, deseori omind circulaia pulmonar. Particularitile clinice sunt determinate de cianoz central de diferit grad, hipoxemie i hipoxie cronic, redard n dezvoltarea fizic, IC, predispoziie la infecii, tromboze i al.
Simptomele bolii pot aprea chiar de la natere i se manifest prin cianoz a tegumentelor, buzelor, mucoaselor, extremitilor, oboseal, respiraie dificil, respiraie frecvent, intoleran la efort, alimentaie dificil la copiii mici, tulburri de cretere. Pe acest fundal copilul este predispus la frecvente i repetate infecii, poate aprea insuficiena cardiac.
Tratamentul n aceste boli este doar chirurgical sau intervenional. n unele MCC cianogene semnele sus-enumerate ale IC pot s apar precoce i copilul s
necesite un tratament conservativ cardiac pn la deciderea termenilor interveniei chirurgicale sau intervenionale.
Tratamentul chirurgical efectuat la timp poate conduce la vindecarea complet a copilului dvs. Deseori dup intervenia chirurgical sau intervenional copilul dvs. poate s necesite un tratament suportiv cardiac pentru recuperarea complet.
n afar de aceste tratamente, copilul dvs. necesit i o ngrijire deosebit. Aceasta se refer la limitarea efortului fizic n unele situaii, alimentaie corect, respectarea regimului zilei. n caz de apariie a simptomelor sus-numite e nevoie ca dieta copilului s fie hiposodat (coninut mic de sare),cu reducerea volumului de lichide.
Este important ca n alimentaie s predomine produsele care furnizeaz proteine, fier (carnea de vit, pui, pete, oule, lapte, iaurt, brnz, fructe i legume).
Poziia n timpul somnului a copilului cu simptomele de boal menionate trebuie s fie cu partea superioar a corpului ridicat.
De asemenea, trebuie s ocrotii copilul de diferite infecii sau alte maladii concomitente, s efectuai la timp sanarea focarelor cronice de infecie (cariei dentare, tonsilitei cronice, invaziei cu helmini, gastroduodenite, colecistite .a.) pentru prevenirea complicaiilor.
Este important s dai acordul la intervenia chirurgical propus (unica ans de vindecare complet!), s respectai regimul medicamentos prescris, s evitai consulturile neprofesionale.
Orice problem aprut pe parcursul evoluiei maladiei necesit consult repetat la medic.
Protocol clinic naional Malformaiile congenitale de cord cianogene la copil, Chiinu 2012
30
BIBLIOGRAFIE
1. P. Syamasundar Rao. Diagnosis and management of cyanotic congenital heart disease: Part I. Indian Journal of Pediatrics 2009;76:57-70.
2. Begic H, Tahirovic H, Mesihovic-Dinarevic S et al. Epidemiological and clinical aspects of congenital heart disease in children in Tuzla Canton, Bosnia-Herzegovina. Eur J Pediatr 2003;162:191-3.
3. Berman EB, Barst RJ. Eisenmenger's syndrome: current management. Proj Cardiovasc Dis 2002;45:129-38.
4. Bolisetty S, Daftary A, Ewald D et al. Congenital heart disease in Central Australia. Med J Aust 2004;180:614-7.
5. Boneva RS, Botto LD, Moore CA et al. Mortality associated with congenital heart defects in the United States: trends and racial disparities, 19791997. Circulation. 2001; 103: 23762381.
6. Botto LD, Correa A, Erickson JD. Racial and temporal variations in the prevalence of heart defects. Pediatrics. 2001;107:E32.
7. Botto LD, Erickson JD, Mulinare J et al. Maternal fever, multivitamin use, and selected birth defects: evidence of interaction? Epidemiology. 2002;13:485 488.
8. Brambati B, Tului L. Chorionic villus sampling and amniocentesis. Curr Opin Obstet Gynecol. 2005;17:197201.
9. BricknerME, Hillis LD, Lange RA. Congenital heart disease in adults. J Med 2000;342:334-42..[published erratum appears in N Engl J Med 2000 Mar 30;342(13):988].
10. By Balu Vaidyanathan, R. Krishna Kumar. The Global burden of congenital Heart Disease. Congenital Cardiology Today . Vol 3, Issue 10 October 2005, p.14.
11. Baumgartner H., Bonhoeffer Ph., Natasja MS De Groot et al. ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010): The Task Force on the Management of Grown-up Congenital Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2010, vol. 31, p. 2915-2957.
12. Colvin L, Payne J, Parsons D et al. Alcohol consumption during pregnancy in non-indigenous West Australian women. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 2007;31:276-284.
13. David B. Badesh, Steven H. Abman, Gerald Simonneau, Lewis J. Rubin et al. Medical Therapy for Pulmonary Arterial Hypertension. Chest. 2007; 131 (6): 1917-1928. American College of Chest Physicians.
14. Deanfield J, Thaulow E, Warnes C et al. Management of grown up congenital heart disease. Eur Heart J 2003;24:1035-84
15. Everett A.D, Ringel R, Rhodes JF et all. Development of the MAGIC congenital heart disease catheterization database for interventional outcome studies. Journal of Interventional Cardiology , 2006, 19: 173-177.
16. Ferencz C, Correa-Villasenor A, Loffredo CA. Genetic and Environmental Risk Factors of Major Cardiovascular Malformations: The Baltimore-Washington Infant Study: 19811989. Armonk, NY: Futura Publishing Co; 1997.
17. P. Syamasundar Rao. Diagnosis and management of cyanotic congenital heart disease: Part I. Indian Journal of Pediatrics 2009;76:57-70.
18. Galie N, Marius M Hoeper, Marc Humbert et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). European Heart Journal, 2009, vol. 30, p. 24932537.
Protocol clinic naional Malformaiile congenitale de cord cianogene la copil, Chiinu 2012
31
19. Garg V, Kathiriya IS, Barnes R, Schluterman MK, King IN, Butler CA, et al. GATA4 mutations cause human congenital heart disease and reveal an interaction with TBX5. Nature 2003; 424:443-7.
20. Garry D Webb et al.: Congenital Heart Disease. In: Braunwalds Heart. Disease, 2006; 1459-1553.
21. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filipatos G. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J, 2008, vol. 29, p. 23882442.
22. He J, McDermott DA, Song Y et al. Preimplantation genetic diagnosis of human congenital heart malformation and Holt-Oram syndrome. Am J Med Genet A. 2004; 126:9398.
23. Hoch M, Netz H. Heart failure in pediatric patients. Thorac Cardiovasc Surg. 2005; 53 Suppl 2: S 129-34.
24. Hoffman JI, Kaplan S, Liberthson RR. Prevalence of congenital heart disease. Am Heart J. 2004; 147:425 439.
25. Hoffman JI, Kaplan S. The incidence of congenital heart disease. J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 18901900.
26. Hui LI, MENG Tao, SHANG Tao, et all. Fetal echocardiographic screening in twins for congenital heart diseases. Chinese Medical Journal 2007; 120(16):1391-1394.
27. Ikeda Y, Hiroi Y, Hosoda T et all. Novel point mutation in the cardiac transcription factor CSX/NKX2.5 associated with congenital heart disease. Circ J. 2002; 66:561563.
28. John Berger. Pulmonary Hypertension in Congenital Heart Disease. Medscape Cardiology. 2007.
29. Kathy J. Jenkins, MD, Adolfo Correa et all. Noninherited Risk Factors and Congenital Cardiovascular Defects: Current Knowledge. Circulation June 12, 2007. 2996-3114.
30. Little B.B. Drugs and Pregnancy, A handbook. London: 2007. 31. Lorenzo D. Botto, Adolfo Correa and J. David Erickson. Racial and Temporal Variations
in the Prevalence of Heart Defect. Pediatrics 2001; 107; e32. 32. Martje H.L. ban der Wal, Tiny Jaarsma et al. Compliance in heart failure patients: the
importance of knowledge and beliefs. European Heart Journal, 2006, 27:434-440. 33. Olshan AF, Schnitzer PG, Baird PA. Paternal age and the risk of congenital heart defects.
Teratology. 1994; 50:8084. 34. Pierpont ME, Basson CT, Benson DW et al. Genetic basis for congenital heart defects:
current knowledge: a scientific statement from the American Heart Association Congenital Cardiac Defects Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young. Circulation. 2007; 115: 30153038.
35. Prasad C, Chudley AE. Genetics and Cardiac Anomalies: the Heart of the Matter. Indian J Pediatr 2002; 69:321-32.
36. Ramegowda S., et al I an Understanding the Genetic Basis of Congenital Heart Disease. Indian Journal of Human Genetics January-April 2005 Volume 11 Issue 1. p. 14-24.
37. Reddy UM, Baschat AA, Zlatnik MG et al. Detection of viral deoxyribonucleic acid in amniotic fluid: association with fetal malformation and pregnancy abnormalities. Fetal Diagn Ther 2005;20:2037.
38. Reefhuis J, Honein MA. Maternal age and non-chromosomal birth defects, Atlanta1968 2000: teenager or thirty-something, who is at risk? Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2004;70:572579.
Protocol clinic naional Malformaiile congenitale de cord cianogene la copil, Chiinu 2012
32
39. Robinson SW, Morris CD, Goldmuntz E et al. Missense mutations in CRELD1 are associated with cardiac atrioventricular septal defects. Am J Hum Genet. 2003;72: 10471052.
40. Rosenthal D, Chrisant MR, Edens E et al. International Society for Heart and Lung Transplantation: Practice guidelines for management of heart failure in children. Journal of Heart and Lung Transplantation. 2004; 23:1313-1333.
41. Ross RD.Grading the graders of congestive heart failure in children. Journal of Pediatrics. 2001; 138:618-20.
42. Sarkozy A, Conti E, Neri C et al. Spectrum of atrial septal defects associated with mutations of NKX2.5 and GATA4 transcription factors. J Med Genet. 2005;42:e16.
43. Satoda M, Zhao F, Diaz GA et al. Mutations in TFAP2B cause Char syndrome, a familial form of patent ductus arteriosus. Nat Genet. 2000; 25:42 46.
44. Schellberg R, Schwanitz G, Gravinghoff L et al. New trends in chromosomal investigation in children with cardiovascular malformations. Cardiol Young. 2004;14:622 629.
45. Scott E. Woods, Uma Raju. Maternal Smoking and the Risk of Congenital Birth Defects: A Cohort Study. JABFP SeptemberOctober 2001 Vol. 14 No. 5. p.330-334.
46. Sheffield JS, Butler-Koster EL, Casey BM et al. Maternal diabetes mellitus and infant malformations. Obstet Gynecol. 2002;100(pt 1):925930.
47. Tolstikova Oxana. Etapele minimului necesar de aciuni n diagnosticul viciilor congenitale de cord (VCC). Analele tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu. V. 5. Problemele sntii mamei i copilului. 2000; p. 91 95.
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTPREFAA. PARTEA INTRODUCTIVA.1. Diagnosticul: Malformaii congenitale de cord cianogene la copilA.2. Codul bolii (CIM 10)A.3. Utilizatorii:A.4. Scopurile protocolului:A.5. Data elaborrii protocolului: anul 2013A.6. Data reviziei urmtoare: anul 2015A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului:A.8. Definiiile folosite n documentA.9. Informaia epidemiologic
C.1. ALGORITMII DE CONDUITC.1.1. Algoritmul de diagnosticul al MCC (consecutivitatea procedurilor de diagnostic)C.1.2. Algoritmul de diagnostic al MCC cianogene
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILORC.2.1. Clasificarea MCCC.2.2. Factorii de riscC.2.3. Factorii etiologiciC.2.4. Profilaxia MCC i diagnosticul prenatal (screening-ul gravidelor din grupa de risc)C.2.5. Conduita pacientului cu MCCC.2.5.1. AnamnezaC.2.5.2.Examenul fizicC 2.5.3 Investigaii paracliniceC.2.5.4 Diagnosticul diferenialC.2.5.5. Criteriile de spitalizareC.2.5.6. TratamentulC 2.5.7 Supravegherea
C 2.6. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUID.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatorD.3 Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de cardiologie ale spitalelor republicane
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUIANEXEAnexa 1. Clasificaia ICC dup NYHA (New York Heart Association), anul 1964:Anexa 2. Determinarea activitii bolii la sugari dup scara de 12 puncteAnexa 3. Clasificarea ICC conform stadiilor (A, B, C, D)Anexa 4. Clasificarea OMS/ NYHA a statusului funcional al pacienilor cu hipertensiune pulmonar).Anexa 5. Formular de consultaie la medicul de familie pentru MCC cianogenAnexa 6. Informaie pentru prinii copiilor cu malformaie congenital de cord cianogen
BIBLIOGRAFIE
