SCOALA POSTLICEALA TARGU SECUIESCSPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL

LUCRAREA DE

DIPLOMĂ

ÎNDRUMATORIDoctor:

ABSOLVENTA

2012

1

Scurt istoric

Referitor la tiroidă, s-au parcurs următorii paşi de-a lungul timpului. Există menţiuni ale unor exereze tiroidiene în China (2800 î.e.n.) şi Egipt (1500 î.e.n.).

În secolul I e.n., Pliniu şi Juvenal descriu hipertrofia glandei tiroide, pe care o denumesc impropriu „bronhocel”. În secolul II e.n., Galen realizează două rezecţii tiroidiene, urmate de paralizie recurenţială. În 1500, Paulus din Aegina este acreditat că a realizat prima extirpare a unei guşi [3].

În 952, Albucasis, un practicant al medicinei maure, a efectuat cu succes prima tiroidectomie totală. Albucasis a fost un inovator al timpului său, descriind mai multe proceduri chirurgicale, inclusiv sutura cu catgut şi fir de bumbac. Din păcate, descoperirile lui au fost uitate şi multe sute de ani nu s-a înregistrat nici un progres în chirurgia tiroidei [1].

În 1501, De Vigo descrie diferite tehnici în chirurgia tiroidei. În 1510, Paracelsius face prima menţiune asupra cancerului tiroidian (Hochkropf) [3]. De la Vesalius (1534) ne-a rămas prima descriere completă anatomică a tiroidei, iar Wharton, în 1656, subliniază că glandele endocrine contribuie la rotunjimea şi frumuseţea gâtului la femei.

În 1728 şi 1761, Morgagni şi Haller completează descrierea clinică a cancerului tiroidian, apoi, în 1791, Desault, de la Spitalul „Hotel Dieu” Paris, realizează prima extirpare a unui cancer tiroidian. Prima tiroidectomie totală este practicată de Hedene, în 1800. În 1786, Parry comunică primele cazuri de guşă exoftalmică, iar descrierea completă a bolii este realizată de Graves, în 1835 şi de Basedow, în 1840, sub forma rămasă clasică a „guşii exoftalmice”.

În 1850, Poncet şi Mickulicz realizau diverse ligaturi ale arterelor tiroidiene. De fapt, în 1850 jumătate dintre pacienţi decedau în urma tiroidectomiei din cauza sângerărilor necontrolate. Această situaţie a fost remediată de profesorul Kocher care a efectuat 4000 de tiroidectomii pentru guşă. El a practicat o chirurgie precisă, meticuloasă şi a prezervat glandele paratiroide şi nervul laringeal recurent. Cu această tehnică el a redus mortalitatea după tiroidectomie de la 50% la 0,2%. El şi-a dat seama că tiroidectomia totală este urmată de mixedem, motiv pentru care a codificat tiroidectomia subtotală, operaţie care se practică şi astăzi după aceeaşi tehnică.

Americanul Halsted, elevul lui Kocher, a elaborat propria tehnică de tiroidectomie, pe care a introdus-o la Spitalul John Hopkins în SUA. După el, alţi doi chirurgi americani au fondat institute de tratament al guşei: Charles Mayo în Rochester, Minnesota (Mayo Clinic) şi George Crile în Cleveland, Ohio (Cleveland Clinic).

Precizarea naturii tireotoxicozei a fost neclară pentru mulţi ani. Ipoteza lui Graves că guşa este determinată de cauze cardiace nu s-a verificat în practică, odată ce s-a constatat că tiroidectomia anulează efectele toxice ale acestei tulburări, inclusiv exoftalmia, la majoritatea pacienţilor.

Au mai fost descrise şi alte tipuri de tireotoxicoză, deşi, din 1897, Pierre Marie descrie guşa basedowifiată. În 1912, Henry Plummer de la Mayo Clinic a afirmat că un nodul cald solitar poate fi cauză de hipertiroidism, acelaşi lucru demonstrând şi Oliver Cope, care a numit sindromul „boala Plummer”.

În 1904, De Quervain descrie tiroidita subacută, iar în 1912, Hashimoto descrie „struma limfomatoasă”, o formă de tiroidită cronică nespecifică, prima boală autoimună din patologia umană, care îi va purta numele.

2

S-a demonstrat că în sindroamele hipertiroidiene pregătirea preoperatorie este esenţială. Astfel, în 1923, Plummer introduce iodul în pregătirea preoperatorie a bolnavilor cu hipertiroidie, iar Astwood (din Boston), în 1943, descoperă inhibitorii de hormoni tiroidieni (thiouracilul şi thioureea), care au crescut siguranţa anesteziei şi a chirugiei tiroidiene în hipertiroidism.

În 1931, Besançon şi Soulie descoperă tireostimulina hipofizară (TSH), iar în 1956, Adams şi Purves descoperă stimulatorul tiroidian cu acţiune întârziată (LATS).

În 1942, Herty şi Roberts, respectiv Hamilton şi Lawrence, introduc iodul radioactiv în diagnosticul şi tratamentul bolii Graves şi cancerului tiroidian.

În 1943, Astwood utilizează Tiouracilul în tratamentul bolii Graves. În 1960, în pregătirea preoperatorie se introduc beta-blocantele, cu rol de inhibiţie a

efectului hormonilor tiroidieni asupra inimii. În 1995, Wells realizează tiroidectomia profilactică bazată pe modificările genetice în

cancerul tiroidian medular. Chirurgii români au avut o contribuţie importantă în tratamentul patologiei tiroidiene.

Astfel, Thoma Ionescu, în 1896, efectuează o simpatectomie cervicală pentru boală Basedow şi operează doi pacienţi cu guşă chistică; cercetările sale sunt prezentate, ulterior, la Lisabona şi Paris.

Cercetarile nu s-au oprit la aceasta data, ele continua si la ora actuala incercand sa faca lumina asupra vastei patologii a glandei tiroide, cat si asupra anumitor aspecte ale fiziologiei acestei glande.

3

CAPITOLUL I ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA TIROIDEI

1.1 ANATOMIA

Fig. 1 . Glanda tiroidaNumele glandei tiroide se datoreaza pozitiei sale, ea fiind situata în proximitatea

artajului tiroidian al laringelui care are formă de scut.Glanda tiroidă , rosie-brună şi bogat vascularizată, este plasată anterior părţii inferioare a

gâtului la nivelul celei de a cincea vertebre cervicale şi prima toracalş.Tiroida este fixată la partea anterioară şi laterală a traheei printr-un ţesut conjunctiv lax, prezintă un lob stâng şi unul drept conectaţi printr-o bandă îngustă de ţesut situat median ce poartă denumirea de istm.Greutatea glandei este de aprox. 25 g dar aceasta variază fiind uşor crescută la femei comparativ cu barbaţii, creşte de asemenea în timpul menstrei şi al sarcinii.

Fig.2 . Forma glandei tiroideLobii tiroidieni , situaţi de o parte şi alta a traheei şi a jumatăţii inferioare a cartilajului

tiroid, sunt uniţi de aceste structuri şi, de aceea, tiroida este solidarizată cu mişcările laringelui şi cu cele ale deglutiţiei . Lobii sunt aproximativ conici, vârfurile lor ascendente diverg lateral la nivelul liniilor oblice de pe lamina cartilajului tiroidian ; baza lor se gaseşte la nivelul cartilajelor traheale patru şi cinci. Fiecare are aprox. 5 cm lungime, extensia transversală, faţă de extensia antero-postrioară este mai mare. Porţiunea postero-mediană este ataşată la cartilajul cricoid printr-un ligament lateral tiroidian. Suprafaţa laterală este convexă şi acoperită de sternotiroidian, a cărui ataşare la linia tiroidiană oblică împiedică polii superiori ai glandei să se extindă pe muşchiul tirohioidian. Mai spre suprafaţă se găsesc muşchii sternohioidieni şi "pântecul" al omohioidului suprapuşi în partea inferioară de marginea

4

anterioară a sternocleidomastoidianului. Suprafaţa mediană este ataşată la laringe şi trahee venind în contact la polul superior cu constrictorul laringean inferior şi cu partea posterioară a cricotiroidului care o separă de la partea posterioară a laminei tiroidiene si cea a cartilajului cricoid. Nervul laringean extern este median la aceasta parte a glandei în drumul său spre cricotiroid. Sub trahee şi posterior acesteia, nervul laringean recurent şi esofagul se afla în relaţie pe plan median. Suprafaţa posterolaterală este alături de teaca carotidei suprapunându-se pe artera carotidă comună. Marginea anterioară subţire din apropierea braţului anterior al arterei tiroide superioare, înclină în jos median. Marginea poterioară rotunjită este ataşată dedesubt la artera tiroidiană inferioară unde are loc şi anastomoza acesteia cu braţul posterior al arterei tiroide superioare. Lobul tiroidei este în mod normal mult mai mult vascularizat şi adesea mai mare decât al doilea .Glandele parotide sunt în mod normal situate pe/sau dedesubtul suprafeţei poterioare a lobilor tiroidieni. Istmul conectează părţile inferioare ale lobilor, măsoară aprox. 1,25 cm pe plan transversal şi vertical şi este, de obicei, situat anterior cartilajelor traheale doi şi trei deşi, uneori poate fi situat superior sau inferior acestui nivel; localizarea şi mărimea sa fiind foarte variate. Uneori istmul poate lipsi.

Un lob piramidal conic ,care se întâlneşte la 1/3 din oameni, are adesea un traseu ascendent spre osul hioid de la istm sau pe partea adiacentă a unuia din lobi(mai frecvent pe partea lobului stang). Acesta este uneori detaşat în două sau mai multe părţi.

Fig.3. Sectiune orizontala a glandei tiroideGlanda este acoperită de o capsulă subţire de ţesut conjunctiv din care pornesc septuri

conjunctive în parenchimul glandular, împărţindu-l în mase cu formă şi mărimi neregulate care se numesc pseudolobuli. Foliculi sunt separaţi de un ţesut conjuntiv lax, stroma,care conţine vase sangvine, limfatice şi fibre nervoase. Lobulaţia este evidentă ,mai ales la vârsta tânără, la adult limitele lobulilor se şterg .

5

Fig.4. Raporturile glandei tiroide

Vascularizaţia şi inervaţia glandei tiroide

Glanda tiroidă este un organ foarte bine vascularizat(4-6 ml sânge/min./g). Este aprovizionată cu sânge oxigenat de două perechi de artere ale căror braţe se anastomozează reciproc pe suprafaţa sau în interiorul glandei. Artera tiroidiană superioară apare de o parte şi de cealaltă a glandei fiind primul braţ al arterei carotide externe. Aceasta aprovizionează porţiunea superioară, anterioară şi laterală a lobilor. Artera tiroidiană inferioară este braţ al trunchiului tirocervical dar care ia naştere din prima porţiune a arterei subclaviculare. Aceasta aprovizionează părţile posterioare, inferioare şi mediana pe fiecare parte a glandei. Arterele, intrand sub capsula glandei , se ramifică imediat în ramuri mici , scurte, de aceea irigarea sangvina a tiroidei este foarte abundentă. Debitul este reglat de dispozitive în forma de "perini" longitudinale ale intimei arteriorelor. Aceste formaţiuni,având în componenta lor fibre musculare longitudinale, prin contractarea lor pot reduce lumenul vaselor. Între arterele mici se observă adesea anastomoze . Uneori se întâlneşte şi a cincea arteră, artera tiroidiana anonimă, care nu are o pereche luând naştere din arcul aortic sau trunchiul brahiocefalic.

Venele formează o bogată reţea pe faţa organului şi în partea frontală a traheei. Din acest plex se formează o venă superioară,una mjlocie şi una inferioară tiroidiană. Prima şi a doua se varsă în vena jugulară internă, iar cea din urmă în vena anonimă(brahiocefalică stângă) .O reţea de capilare se găseşte între epiteliul foliculilor tiroidieni şi endoteliul capilarelor limfatice, înconjurând astfel foliculii. Aceasta vasta reţea de capilare vine în contact strâns şi cu membrana bazală a foliculului. Strâns legate la capilarele sangvine sunt numeroasele ramificaţii ale vaselor limfatice care străbat ţesutul conjunctiv interfolicular, adesea de-a lungul arteriorelor către o reţea de vase mai mari de sub capsula glandei. De aici, vasele limfatice mari ajung în ganglionii cervicali şi retrosternali de unde pleacă şi se varsa în ductul toracic şi ductul limfatic drept. În limfa tiroidiana s-a demonstrat existenţa unui conţinut mai crescut de radioiod decât în sângele venos tiroidian.

Numeroase fibre nervoase postganglionare simpatice care derivă din ganglionii cervicali superiori, mijlocii şi inferiori ai trunchiului simpatic, penetrează capsula adesea împreuna cu arterele. Terminaţiile nervoase, majoritatea nemielinice şi mielinice, formează o fină reţea perivasculară în jurul foliculilor, având aspect de măciucp sau butoni. Fibrele nervoase colinergice (parasimpatice) sunt ramificaţii laringeale recurente ale nervului vag. Multe dintre acestea fac sinapsă cu vasele de sânge şi se presupune că ar avea astfel efect

6

vasomotor. Aceste fibre parasimpatice pot fi parţial preganglionare întrucât tiroida poate conţine celule ganglionare.În sprijinul inervaţiei vasomotorii există şi o reţea de fibre adrenergice care se termină în apropierea membranei bazale a celulelor foliculare. Unitatea fundamentală morfofuncţională a tiroidei este foliculul ce conţine o masă omogenă, vâscoasă, galbuie numită coloid. Acesta este principalul constituent al masei totale a tiroidei, înconjurat de un singur strat de celule epiteliale. Forma lor este sferică, ovală sau poligonală. La copii, în general, sunt mai mici, se măresc în perioada pubertăţii, iar la adulţi se micşorează de obicei dupa vârsta de 40-50 ani. Cantitatea şi consistenţa coloidului, precum şi forma celulelor sunt foarte variate, depinzând de starea funcţională a tiroidei.

Fig.5. Vascularizatia si inervatia glandei tiroide

2.2 FIZIOLOGIA:Funcţia tiroidei este de a secreta două seturi separate de hormoni, cu rol complet

diferit: hormonii tiroidieni şi calcitonina.Tiroida sintetizează şi secretă doi hormoni iodaţi,esenţiali pentru satisfacerea

necesităţilor tesuturilor periferice: tiroxina(T4) şi triiodotironina(T3). În sângele venos tiroidian, în afara acestor hormoni, se mai gaseşte şi revers triiodotironina(RT3). Pentru sinteza acestor hormoni, tiroida trebuie să primească cantităţi adecvate de iod exogen în afara altor constituenţi. Este greu de precizat necesarul zilnic de iod, de altfel variabil în funcţie de conţinutul de iod al apei şi alimentelor, forma de prezentare, anumite preferinţe dietetice, activitatea organismului, vârsta, etc. La adult cantitatea medie necesară este probabil cuprinsă

7

între 100-150(g/zi). Alimentaţia aduce iod sub forma organică şi anorganică. Din intestin iodul este absorbit rapid şi aproape complet intrând în fondul comun de iod anorganic al lichidelor extracelulare. Nu se cunosc rapiditatea absorbţiei şi nici forma sub care se absoarbe iodul legat organic, dar se presupune că s-ar absorbi dupa ce s-a convertit în iod anorganic. În afara sursei exogene, organismul mai primeste iod eliberat în fondul comun al lichidelor extracelulare prin deiodarea hormonilor tiroidieni în ţesuturile periferice(40(g/dl) şi prin "pierderea" de iod anorganic de catre tiroidă(10-50(g/dl).

Concentraţia iodului în lichidele extracelulare este de 1,0-1,5(g/dl),iar conţinutul pool-ului periferic este de aprox. 250(g). În compartimentul extracelular se găseşte deci numai o mică parte din totalul iodului din organism, cantitate care este reînnoită şi consumată de mai multe ori pe zi.

Iodul din lichidele extracelulare se pierde în cantităţi minime prin aerul expirat şi prin piele şi, în cea mai mare parte este captat de tiroida(20%) şi rinichi(80%).Tiroida extrage doar cantităţile de iod necesare pentru sinteza hormonilor iodaţi iar rinichiul elimină excesul de iod. De aceea, atunci când creşte aportul, scade extracţia fracţională de iod din lichidele extracelulare şi creşte excreţia urinară de iod, iar când scade aportul de iod creşte extracţia fracţională tiroidiană de iod şi scad eliminarile urinare.

Prin scaun se elimină zilnic aprox. 20g iod, mai ales sub formă anorganică, provenit atât din alimentaţie cât şi din derivaţii hormonilor tiroidieni eliminaţi în bilă(doar o parte din iodul acestor derivaţi, deoarece o parte se re-absoarbe în cadrul circuitului enterohepatic).

Principalul organ care extrage iodul din lichidele extracelulare este tiroida, care conţine de altfel şi cel mai important pool din organism (normal aprox. 8000(g), în cea mai mare parte sub forma aminoacizilor iodaţi din tiroglobulina stocată intrafolicular. Din cantitatea de aprox. 120g iod extrasă de tiroidă zilnic din lichidele extracelulare, 80 g se secretă ca hormoni tiroidieni şi 40 g difuzează ("scapă") din tiroidă în lichidele extracelulare.Turnover-ul iodului organic tiroidian este foarte lent (aprox. 1%/zi) la normali, mai rapid la hipertiroidieni.

Biosinteza hormonilor tiroidieni are loc în coloid prin iodarea şi condensarea moleculelor de tirozina ale tiroglobulinei.

Tiroglobulina, precursorul şi depozitarul hormonilor tiroidieni, este o glicoproteină cu moleculă foarte mare, care constituie proteina majoră a coloidului folicular şi reprezintă aprox. 75% din greutatea tiroidei, proporţie variabilă însă în funcţie de necesităţile fiziologice ale glandei. Aprox. 10% din greutatea tiroglobulinei constă în glucide care include glucozamina, manoza, fructoza, galactoza şi acid sialic.

Biosinteza hormonilor tiroidieni se realizează prin secvenţa a patru etape.Tiroida prezintă un mecanism de transport activ al iodului din sânge în interiorul

glandei. Acest mecanism, denumit înca mecanism de sechestrare sau pompă de iod, introduce iodul în celulele foliculare împotriva unui gradient electric. Iodul (I-) pompat activ se acumulează la baza celulei şi apoi difuzează de-a lungul gradientului electric negativ spre polul apical al celulei pentru a fi încorporat în proteine, sau se reîntoarce în lichidele extracelulare în condiţii de echilibru. Într-o tiroida anormală iodul anorganic pompat în celule este aproape imediat organificat şi, de aceea, nu se găseşte un raport T/S crescut.

Stocarea si eliberarea hormonilor tiroidieni.Tiroida este singura glandă endocrină care posedă mari depozite hormonale şi la

nivelul căreia rata globală a turnover-ului hormonal este foarte lentă. În tiroidă compuşii iodaţi sunt stocaţi extracelular în molecula de tiroglobulină.

8

Transportul plasmatic al hormonilor tiroidieniHormonii tiroidieni sunt transportaţi în plasmă în cea mai mare parte legaţi de proteine

şi doar 0,04% T4 si 0,4%T3 se găsesc în stare liberă. In plasmă se găsesc trei proteine transportoare de hormoni tiroidieni:-globulina care se leagă de hormonii tiroidieni (TBG-thyroid hormone binding globin)

este o glicoprotein monomeră prezentă în cantităţi foarte reduse -prealbumina care leagă tiroxina(TBPA-thyroxine binding prealbumin)-albumina, deşi are o afinitate redusă pentru hormonii tiroidieni, se găseşte în cantitate

mare în plasmă.Capacitatea de legare a hormonilor tiroidieni de către proteine plasmatice poate

prezenta variaţii importante, deoarece concentraţia plasmatică a acestor proteine poate fi influenţată de o serie de droguri sau de boli. În cazul unor creşteri rapide şi susţinute ale concentraţiei plasmatice ale proteinelor transportoare concentraţia hormonilor tiroidieni liberi scade, deoarece scade rata intrarii hormonilor în ţesuturi, iar scăderea concentraţiei plasmatice a hormonilor liberi stimulează secreţia de TSH, care activează secreţia tiroidiană şi măreşte concentraţia hormonilor tiroidieni liberi.

Metabolismul hormonilor tiroidieni Metabolizarea hormonilor tiroidieni poate fi afectată de diverse droguri sau în diverse boli. Arsurile, traumele, neoplasmele avansate, ciroza, insuficienţa renală, infarctul miocardic, stările febrile inhibă deiodarea. Inanitia de 24 ore scade nivelul T3.

Reglarea funcţiei tiroideiRolurile importante deţinute de hormonii tiroidieni în reglarea metabolismului necesită

o adaptare permanentă şi adecvată a ratei secreţiei lor în funcţie de necesităţile variabile ale organismului. De aceea, activitatea glandei tiroide este reglată prin mecanisme extrem de eficiente, mai complexe decât cele care controlează activitatea celorlalte glande endocrine.

Efectele principale ale TSH sunt:-activarea mecanismului de transport activ al iodului , -stimularea organificării iodului, -creşterea exocitozei tiroglobulinei în lumenul folicular;-mărirea activităţii de transcripţie a tiroidei urmată de hiperplazie şi guşă în condiţiile

stimulării cronice;-efecte stimulatoare asupra metabolismului intermediar tiroidian;Principalele acţiuni ale hormonilor tiroidieni sunt :1. creşterea excreţiei de azot, ca urmare a intensificarii catabolismului proteinelor

musculare şi plasmatice şi scăderea rezervelor adipoase, consecutiv activării lipolizei. De aceea, dacă nu se administrează cantităţii suplimentare de alimente, hormonii tiroidieni produc scăderi în greutate ;

2. . scăderea sintezei de colesterol, dar mai ales activarea mecanismelor hepatice care înlătura colesterolul din circulaţie ;

3. creşterea absobţiei intestinale de glucoză dar şi a catabolismului ei tisular, concomitent diminuând depozitele hepatice de glicogen ;

4. hormonii tiroidieni produc iritabilitate , nelinişte ;5. controlează creşterea şi dezvoltarea normală ;6. controlează dezvoltarea gonadelor şi menţinerea activităţii lor normale ;7. împreună cu prolactina, sunt principalii hormoni care menţin secreţia lactată ;

9

Rolul fiziologic.Intensificarea metabolismului bazal şi energetic. Hormonii tiroidieni (HT):

- stimulează absorbţia intestinală şi transportul intracelular al glucozei; stimulează sintezele proteice; intervin în creştere, dezvoltare şi diferenţiere; -stimuleaza lipoliza, sinteza hepatica de lipide; rol antiaterogen.

Efecte asupra ap. cardiovascular:- au efect inotrop pozitiv şi cronotrop pozitiv;-cresc viteza de contracţie şi relaxare miocardică; cresc TA sistolică şi debitul cardiac.

Efecte asupra musculaturii scheletice:- cresc tonusul şi forţa de contracţie,- cresc vitezade răspuns reflex miotatic.

Efecte asupra respiraţiei:- cresc frecvenţa şi amplitudinea respiraţiei.

Efecte asupra sistemului nervos:- stimulează în perioada neonatală diferenţierea neuronală, dezvoltarea normală a sinapselor şi mielinizarea.- stimulează secreţia de insulină, PTH, GC, hormoni sexuali.

Reglarea funcţiei tiroidiene. -se realizează de către TSH şi TRH, prin bucle lungi de feed-back negativ. Poziţia

centrală este deţinută de nivelul plasmatic al T3 şi T4 la nivelul adenohipofizei, care intervine în modsecundar la nivelul nucleilor hipotalamici secretori de TRH.

Calcitonina e un polipeptid format di 32 de aminoacizi ce e eliberat din tiroidă când nivelul calciului plasmatic e crescut.

Rolul fiziologic al calcitoninei e probabil protecţia scheletului în perioada cand nivelul calciului e scazut.

10

CAP.II TIROIDITA SUBACUTA

Fig.6. Tiroida subacuta

2.1. DEFINITIE :Tiroidita este afecţiune inflamatorie sau infecţioasă a parenchimului tiroidian

caracterizată printr-o diversitate de forme clinice, cu etiologie, expresie clinică şi tratamente foarte variate

Un factor comun este inflamaţia acută sau cronică, microbiană sau nemicrobiană, specifică sau nespecifică a glandei tiroide cu structură normală.

2.2 ETIOLOGIE :Tiroiditele pot fi clasificate din punct de vedere etiopatogenetic şi anatomoclinic în: 1.Tiroidite acute (supurate);2.Tiroidite subacute-boala de Quervain sau tiroidita cu celule gigantice sau tiroidita granulomatoasă;3.Tiroidite cronice:

11

-limfocitară nedureroasă;-autoimună limfocitară(Hashimoto);-tiroidita autoimună atrofică;-tiroidita fibroasă(Riedel);-tiroidita cronică specifică(tuberculoasă).Leziunile histopatologice sunt foarte variate în tiroidite în funcţie de agentul etiologic

şi mecanismul etiopatogenetic.În tiroiditele acute inflamaţia este determinată de agenţi microbieni, uneori piogeni,

care diseminează din alte focare septice; se cunosc şi tiroidite acute dupa iod radioactiv sau posttraumatic. Există şi manifestări subacute ale tiroiditelor microbiene, care sunt greu de diferenţiat în clinică de tiroiditele subacute virale.

Tiroidita subacută De Quervain are agenţi etilogici numai parţial identificaţi, care s-a presupus a fi virusurile. Dovezile sunt indirecte. Tiroidita De Quervain este precedată în mod obişnuit de o infecţie de tract respirator superior de regulă virală, dar ea ar putea reprezenta un răspuns stereotip pentru diverse injurii. S-au observat şi elemente de autoimunitate în cadrul tiroiditei De Quervain, dar contra unei patogenii autoimune pledează caracterul autolimitant al bolii şi autoanticorpilor antitiroidieni, al caror titru nu se corelează cu evoluţia bolii şi dispar spontan. În plina evoluţie a tiroiditei subacute apar şi anticorpi antireceptor TSH, care se leagă de aceşti receptori. Dezvoltatea acestor autoanticorpi limfatici ai funcţiei tiroidiene apar ca un fenomen secundar. Procesul autoimun nu generează deci boala, care nu devine o boală autoimună pentru ca nu există o predispoziţie anterioară a individului, un defect al sistemului imunitar anterior.

2.3 PATOGENIE :Tiroidita subacută poate fi intalnită la orice vârstă şi la ambele sexe, cu incidenţă maximă la femei de varstă medie. Studiile recente au infirmat patogenia autoimună, agentul patogen incriminat fiind un microvirus de tipul virusului urlian. Inflamaţia este focală, lobară sau extinsă la toată glanda, care aderă la ţesuturile învecinate, deşi există de regulă un edem, care conferă un spaţiu de clivaj în care disecţia se face fără dificultate. Tiroiditele acute sunt mai frecvente la femei între 20-40 ani, apariţia lor fiind favorizataăde episoadele de congestie premenstruală, dupa utilizarea anticoncepţionalelor sau din timpul sarcinii. Germenii pot proveni din urmatoarele surse:- infecţii microbiene sau virale sistemice: scarlatina, difteria, febra tifoidă, pneumonii acute, gripa etc;- infecţii de vecinatate: infecţii ale căilor aeriene superioare, amigdalite acute, focare infecţioase dentare, amigdaliene etc;- focare infecţioase la distanţă: erizipel, osteomielită, apendicită acută.Germenii ajung la nivelul glandei tiroide vehiculaţi pe cale limfatică, sangvină sau prin continuitate de la un focar septic din vecinatate.

2.4. FIZIOPATOLOGIE

12

Tiroidita subacută este caracterizată prin faptul că procesul inflamator infiltrativ persistă în medie 6 săptamani şi se remite de obicei spontan prin mecanisme puţin cunoscute.O paticularitate a acestor tiroidite sunt şi recidivele numeroase care nu alterează funcţia tiroidiană. Cercetatorii români au descris ecografic o formă particulară de tiroidită subacută “pseudochistică", caracterizată prin margini chistice cu pseudocapsulă şi prin dispariţia lor după puncţia tiroidiană. Forma subacută a acestei tiroidite a fost confirmată anatomopatologic, iar conţinutul pseudochiştilor este coloidhemoragic. Macroscopic, tiroida este uşor sau moderat marită. Pot fi afectaţi ambii lobi, dar uneori leziunea se cantonează la o zona limitată dintr-un singur lob. Regiunile afectate sunt dure, de culoare gălbui-albicioase. Microscopic, se observă aspecte corelate cu vechimea leziunii. În etapele precoce se constată leziuni degenerative şi descuamări ale tirocitelor în lumenul folicular, asociate cu infiltrate cu neutrofile, situate perifolicular sau în aglomerari interfoliculare. Într-o fază mai avansată, se adaugă o reacţie inflamatorie cronică tinzând să înlocuiască infiltratul granulocitar. Concomitent se instalează şi o proliferare a fibrelor de colagen şi de reticulina. În aceasta etapa apar elemente celulare gigante, sincitiale, multinucleate. Uneori se constată aspecte regenerative accentuate ale epiteliului tiroidian restant.

Modificarile locale tiroidiene sunt determinate de mecanismele fiziopatologice ale inflamaţiei în formele acute şi subacute: participarea celulară, respectiv, eliberarea lizozomilor din monocite, macrofage, limfocite; participarea umorală prin acţiunea aminelor biologic active, polipeptidelor vasoactive, factorilor coagularii şi ai fibrinolizei; modificarile permeabilităţii vasculare. Manifestarile clinice tradiţionale, respectiv, rubor, tumor, calor, dolor şi funcţio laesa sunt variabile în funcţie de natura agentului etiologic. Procesele inflamatorii în tiroidite pot fi acute (hipertrofia tiroidei este însoţită de un proces inflamator extrem de intens), subacute (cu manifestari locale şi hipertrofia tiroidei de intensitate mai mică). În tiroiditele cronice fenomenele locale au un mecanism autoimun cu infiltrat limfoplasmocitar caracteristic şi doua forme locale de manifestare:cu gusă (hipertrofică) sau atrofică. Expresia sistemică a inflamaţiei locale în tiroiditele acute şi subacute se manifestă prin febră, VSH şi leucocitoză crescute, iar la cele cronice prin manifestările dereglărilor sistemului imunocompetent.2.5 ANATOMIE PATOLOGICA:

Infecţia intereseaza în mod obişnuit un singur lob, rareori toată glanda. În lipsa unui tratament adecvat şi precoce, în parenchim apar microabcese, care conflueaz într-un focar supurativ unic (tiroidita supurată).

Infecţia glandei se poate realiza hematogen, limfatic sau prin propagare din vecinătate.Macroscopic - tiroida hipertrofiată, dură, culoare alb-gălbuie Microscopic - reacţie granulomatoasă multifocală, infiltraţie limfo-plasmocitară şi fibroză interstiţială. Granuloamele sunt centrate de celule gigante multinucleate cu aspect vacuolizat, înconjurate de macrofage, celule epitelioide şi monocite (tiroidită granulomatoasă sau pseudotuberculoasă).

2.6. CLASIFICARE:Tiroiditele se clasifică în:1. Tiroidite acute microbiene:- tiroidite supurate- tiroidite nesupurate

13

2. Tiroidite subacute:- tiroidite granulomatoase (de Quevain)-tiroidite painless (nedureroase)-tiroidite de palpare-tiroidite asociate neoplasmului-tiroidite fungice-tiroidita din tuberculoză-tiroidita din sarcoidoză-tiroiditele din vasculite-tiroiditele secundare unui corp strain ;3. Tiroiditele cronice :-tiroiditele autoimune-tiroidita lemnoasă Riedl-tiroidita limfocitară cronică.

Cauzele care pot duce la apariţia unei tiroidite acute, subacute sau cronice pot fi: -infecţii generale: gripa , paratiroidita, sinuzita-infecţii microbiene: cu pneumococcus, staphylococcus aureus, salmonella-infecţii fungice: candida albicans-infecţii virale: virusul Epstein-Barr, Coxackie, adenovirusuri-autoimunitatea: apariţia anticorpilor antitiroidieni-neoplasme-SIDA-posttraumatică

2.7 FORME CLINICE

Tiroiditele acute : Infecţia intereseaza în mod obişnuit un singur lob, rareori toata glanda. În lipsa unui tratament adecvat şi precoce, în parenchim apar microabcese, care conflueaz într-un focar supurativ unic (tiroidita supurată). Tiroiditele subacute :Inflamaţia este focală, lobară sau extinsă la toată glanda, care aderă la ţesuturile invecinate, desi există de regula un edem, care conferă un spaţiu de clivaj în care disecţia se face fară dificultate.Microscopic se constata largirea foliculilor, infiltraţie cu mononucleare, limfocite, neutrofile si celule epitelioide gigante multinucleate, fibroza oculară si a ţesuturilor perivasculare. Tiroidita cronica : Procesul inflamator cronic interesează unul sau ambii lobi tiroidieni si se extinde frecvent la nivelul capsulei tiroidiene, traheei, muschilor, nervilor şi vaselor sangvine. Microscopic foliculii sunt atrofiaţi, sufocaţi de benzi de ţesut conjunctiv, care invadează parenchimul. Ţesutul conjunctiv se conectează la trahee, determinând apariţia în timp a unor distorsiuni şi reduceri ale lumenului acesteia.

2.8 TABLOU CLINIC :

Tiroiditele acute : Bolnavii prezinta febră, stare generală alterată, durere la nivelul gâtului. Pot apărea şi dispnee, disfagie, disfonie. Durerea se poate accentua la mişcarea

14

gâtului. Examenul local : evidenţiază tumefierea regiunii, cu tegumentele eritematoase, infiltrate, foarte dureroase la palpare; perceperea fluctuenşei marchează momentul abcedarii (se pot forma abcese, mai ales în cadrul infecţiilor ce se suprapun pe o glandă nodulară). Testele funcţionale tiroidiene sunt normale în general deşi pe parcursul bolii apar stadii de hipo- sau hipertiroidism.

Tiroiditele subacute : sunt considerate boli sistemice, având o simptomatologie minimă la puţini pacienţi, cei mai multi prezentând febră, dureri la nivelul regiunii cervicale, stare generală alterată. Durerea, prezenta în cazurile clasice, apare la nivelul gâtului, mandibulei, feţei sau urechii sau poate iradia la aceste nivele. Tabloul clinic, este precedată cu 2-6 săptămâni de afecţiuni rinofaringiene febrile nespecifice, (care pot trece nesemnalate de pacient), completat de febră, astenie, tulburari menstruale, scădere ponderală.

Debutul poate fi si insidios fără simptomatologie alarmantă, singurul semn revelator fiind apariţia guşii (30%). Alteori, debutul este marcat de instalarea semnelor clinice de hiper-tiroidite (10%). Local se constată mărirea moderată de volum a glandei, care la palpare este fermă, dureroasă, cu forma neregulată. Tiroidita cronica Debutul bolii este insidios, progresiv şi sters în stadiul subclinic. în stadiul clinic, simptomatologia este în general de împrumut, fiind dominată de semnele de compresiune asupra elementelor suple din vecinatate: trahee, esofag, nervi vagi, cu apariţia precoce a disfagiei, disfoniei şi dispneei. Examenul local constată marirea de volum a tiroidei la nivelul unuia sau ambilor lobi, care au o consistenţă foarte dură (de fier). Funcţional dupa o evoluţie cronică de mai mulţi ani, se ajunge la hipotiroidie prin distrugerea parenchimului tiroidian.

2.9 INVESTIGATII :

Testele iniţiale de laborator sunt reprezentate de măsurarea în sânge a nivelului hormonilor tiroidieni (tiroxina, T4) şi a hormonului stimulator al tiroidei (TSH). Rareori este posibilă determinarea unui nodul tiroidian canceros numai prin teste de sânge şi examinare clinică. De aceea, sunt necesare teste specializate: biopsia tiroidiană cu ac fin, scintigrama tiroidiană şi/sau ecografia tiroidiană.

ANALIZE UZUALE HORMONALE :TSH ,T3/T4/FT3/FT4 , TIROGLOBULINA , ANTI TIROGLOBULINA, ANTI TPO,CALCITONINA

I. TSH - cel mai fidel parametru care reflecta funcţia tiroidiană

15

Daca există suficiente elemente clinice de suspiciune a unei afecţiuni tiroidiene, se începe evaluarea morfologică şi funcţională a glandei tiroide. Funcţia tiroidiană poate fi cel mai uşor evaluată prin măsurarea nivelului plasmatic de TSH (prescurtare care vine de la "hormonul care stimulează tiroida" sau "thyroid stimulating hormone"). Acest hormon este secretat de hipofiză şi este cel mai fidel parametru care reflectă funcţia tiroidiană. Un deficit sau exces chiar moderat de hormoni tiroidieni vor determina modificari semnificative ale nivelului de TSH în sens invers cu funcţia tiroidiană. Astfel, excesul de hormoni tiroidieni (hipertiroidia) va inhiba secreţia de TSH, al cărui nivel devine scazut. Invers, hipotiroidia va face hipofiza sa simta deficitul de hormoni tiroidieni. Hipofiza va reacţiona printr-o creştere a secreţiei de TSH, în încercarea de a "biciui" tiroida ca să facă mai mulţi hormoni tiroidieni. Aşadar, TSH mic şi hormoni tiroidieni crescuţi reflectă hipertiroidia, în timp ce TSH mare şi hormoni tiroidieni scăzuţi reflectă hipotiroidia. Cum multe dintre afecţiunile tiroidiene care determină disfuncţionalitate hormonală sunt de origine autoimună, dozarea diverşilor anticorpi antitiroidieni poate demonstra prezenţa autoimunităţii.

1. arată dacă prezenţa nodulului/nodulilor este asociată cu disfuncţie de tiroidă (hipertiroidie sau hipotiroidie);

2. hipertiroidia (TSH scazut, freeT4 crescut) poate arăta un adenom toxic tiroidian (daca este prezent un singur nodul) sau o guşă polinodulară hipertiroidizată (dacă sunt mai mulţi);

3. hipotiroidia (TSH crescut, freeT4 scăzut) poate arăta că nodulul/nodulii sunt apăruţi pe fond de tiroidită cronică Hashimoto;

4. in cazul majorităţii nodulilor funcţia tiroidei este normală;

ATPO (anti-TPO):

- sunt auto-anticorpi care atacă tiroperoxidaza (TPO) – o enzimă esenţială în sinteza hormonilor tiroidieni;

- reprezintă principalul marker (90-95% din cazuri) pentru Tiroidita Cronica(Hashimoto), dar cresc şi în multe cazuri de Boala Basedow-Graves; de aceea, un titru crescut al ATPO arată pur şi simplu prezenţa unei reacţii autoimune împotriva tiroidei, care poate fi asociată atât cu hipotiroidia (cel mai frecvent), cât şi cu hipertiroidia;

- doar măsurarea TSH si FreeT4 va arăta dacă capacitatea tiroidei de a produce hormoni este afectată şi, pe cale de consecinţă, dacă tratamentul este necesar;

- valorile ATPO considerate semnificative şi asociate mai probabil cu hipotiroidia sunt de peste 150-200 UI/l, chiar dacă limitele laboratoarelor sunt mai jos;

- in tiroidita cronică nivelul crescut al ATPO se menţine mulţi ani de la diagnostic; măsurarea lor repetată este inutila deoarece boala nu se monitorizează prin intermediul acestor auto-anticorpi;

- foarte important: aproximativ 5-10% din populaţie are titruri crescute (de obicei sub 150-200 UI/l) ale ATPO, fără a dezvolta vreodată o afecţiune tiroidiană; de aceea

16

detectarea izolată a unuei valori mari nu înseamnă obligatoriu că o boală de tiroidă este prezentă;

Anticorpii Anti-Tiroglobulina:

- sunt auto-anticorpi care ataca tiroglobulina, o proteina din care (dupa adăugarea iodului) se sintetizează hormonii tiroidieni;

- au, în general, aceleaşi caracteristici ca şi ATPO, fiind markeri de boală autoimună tiroidiană;

- în unele cazuri de tiroidită cronică cresc mai rapid decât ATPO la începutul bolii, putând fi un indicator mai bun al acestei afecţiuni în fazele incipiente;

- de multe ori au tendinţa să se normalizeze în timp, de aceea la un pacient cu o tiroidită cronică prezentă de mai mulţi ani, măsurarea ATPO este mai sensibilă;

TRAb – Anticorpi Anti-Receptor de TSH

- sunt auto-anticorpi care se leagă de receptorul de TSH şi îl stimulează, determinând producţia excesivă de hormoni tiroidieni (hipertiroidia); denumirea este un acronim de la TSH Receptor Antibody;

- se recomandă măsurarea acestor auto-anticorpi în cazurile neclare, când este nevoie de confirmarea diagnosticului; în cazurile tipice de boală Basedow-Graves (hipertiroidie+gusă+exoftalmie simetrică) această analiză este inutilă;

- titrul TRAb se corelează cu gradul hipertiroidiei la pacienţii netrataţi şi, de asemenea, cu severitatea oftalmopatiei Graves; de asemenea, dacă sunt în titru crescut, au capacitatea de a prezice recăderea la întreruperea tratamentului cu antitiroidian de sinteză;

II. Ecografia de tiroidă:

Fig.6. Ecografia glandei tiroide

17

Din punct de vedere morfologic, cea mai simplă investigaţie a tiroidei este ecografia tiroidiană. Volumul şi structura tiroidiană pot fi evaluate cu acurateţe. În cazul nodulilor tiroidieni, ecografia poate ajuta la efectuarea unei puncţii tiroidiene cu ac subţire, care diferenţiază nodulii tiroidieni benigni de cei canceroşi.

Este cea mai bună investigaţie imagistică pentru nodulii tiroidieni;

1. arată numărul şi dimensiunile exacte are nodulilor, făcând posibilă urmarirea lor în timp;

2. anumite caracteristici ecografice sunt sugestive de benignitate/malignitate, orientând diagnosticul;

3. nu există, totuşi, elemente ecografice sigure care să spună clar dacă un nodul este malign sau benign;

III. Scintigrafia tiroidiană: utilizează o cantitate mica de iod radioactiv pentru a obţine o imagine a glandei tiroide. Din cauză că celulele tiroidiene canceroase nu preiau aşa uşor iodul, comparativ cu celulele tiroidiene normale, acest test este folosit pentru a determina probabilitatea ca un nodul tiroidian să conţina celule canceroase. Dacă este utilizată ca primă metodă de diagnostic, scintigrama poate determina care dintre pacienţi necesită o biopsie tiroidiană.

Fig. 7. Imaginea scintigrafica a tiroidei

Scintigrafia tiroidiană

1. precizează dacă un nodul captează sau nu iodul;2. nodulii care captează se numesc “calzi”, cei care nu captează se numesc “reci”;3. peste 99% din nodulii calzi sunt benigni;4. 80-90% dintre nodulii reci sunt benigni, 10-20% fiind maligni (canceroşi);5. un nodul “cald” va fi doar urmărit, daca nu produce hipertiroidie;6. un nodul “rece”, în funcţie de dimensiuni şi caracteristicile ecografice, poate fi

investigat suplimentar dacă se consideră ca riscul să fie cancer este crescut;

18

IV. Puncţia tiroidiană cu ac fin: se realizează sub anestezie locală, fiind nevoie de un ac foarte fin prin care se extrag câteva celule din nodulul tiroidian. Este o procedură relativ simplă care nu necesită o pregatire specială. De obicei, se extrag celule din diferite zone ale nodulului, pentru a depista eventuala prezenţă a celulelor canceroase. Ulterior, celulele se examinează la microscop de către medicul anatomopatolog.

Fig.8. Puncţia tiroidiană cu ac fin

1. este o investigaţie extrem de utilă care a scăzut mult numărul de interveţtii chirurgicale nenecesare pe tiroidă;

2. inainte de introducerea acestei metode singura posibilitate, de multe ori, de a afla dacă un nodul era sau nu malign era operaţia prin care se scotea tiroida, cu examinarea ulterioară la microscop a ţesutului excizat (scos);

3. rezultatul la puncţie este sub forma: benign (75%), malign (5%), neprecizat (suspect) (20%);

4. când rezultatul este “suspect” nodulul poate fi operat sau doar urmărit – în funcţie de aspectul ecografic, vârsta pacientului, preferinţele şi experienţa medicului;

Se pot obtine informaţii suplimentare şi utilizând alte tehnici imagistice, în caz de guşi compresive mari, cu componenta care plonjează în mediastin, în spatele osului pieptului, vizualizarea tiroidei se face cel mai bine utilizând computer tomografia sau RMN. Anumite tipuri de cancere tiroidiene pot fi urmărite folosind markeri specifici, ca de exemplu calcitonina sau tiroglobulina, postoperator.

2.10. DIAGNOSTIC

Diagnosticul - are următoarele etape: 1. Diagnosticul pozitiv – anamneza, examenul clinic şi examinările paraclinice2. Diagnosticul diferenţial.

2.10.1 Diagnosticul pozitiv : se stabileşte pe baza anamnezei (debut brusc de tip infecţios), examenului local (semnele celsiene) şi examenele biologice (leucocitoza, VSH crescut, PBI

moderat crescut, RIC foarte scazut). : Puncţia biopsie stabileşte de regulă diagnosticul.Anamneza : istoricul boliiExamenul clinic : Simptomele locale constau în tetrada clasică a oricărei inflamaţii :- tumor: hipertrofie tiroidiana adesea marcată, cu interesare globală sau lobară, cu consistenţa

19

uniformă şi renitentă în cele nesupurative, sau cu zone de fluctuenţă, cu tendinţa la abcedare în cele supurative;- dolor: tiroida este dureroasă spontan sau la palpare, durere direct proportională cu viteza cu care inflamaţia determină o presiune exagerată asupra capsulei tiroidiene. Mobilizarea glandei prin deglutiţie sau palpare intensifică durerea;- calor: regiunea afectată este caldă ;- rubor: culoarea tegumentelor din zona inflamată este roşu-aprins, variabilă în funcţie de evoluţia inflamaţiei şi, eventual, a tromboflebitei venelor jugulare externe.- Simptome regionale: adenopatie, uneori severă şi dureroasă a lanţului ganglionar laterocervical, iradierea durerii în zonele de vecinătate, regiunea anterioară a gâtului, urechi, faringe, cap, fenomene de compresie asupra vaselor, traheei, esofagului etc.- Simptome generale: ascensiune termică 39—40°, frisoane intense şi repetate, curbatură, cefalee, mialgii, artralgii, astenie.Glanda marită de volum cu tegumente edemaţiate, eritematoase, cu hipertermie locală. Palpare - tiroida de consistenţă crescută, dureroasă

Fluctuenta = abces

Examenele paraclinice

1. Leucocitoză cu neutrofilie

2. Valori crescute VSH (VSH ~ 100 mm/h)

3. Val. crescute gamma si alfa 2-globuline.

4. Scintigrama tiroidiană - zona necaptantă, difuză.

5. Ecografie - iniţial hipoecogen, transonic la constituirea abcesului.

6. Hemocultura poate izola uneori agentul patogen.

7. Radioiodocaptarea in limite normale.

8. Punctie pt. Prelevare puroi şi izolare agent etiologic.

Anatomia patologica

Macroscopic - tiroida hipertrofiată, dură, culoare alb-galbuie

Microscopic - reactie granulomatoasa multifocala, infiltraţie limfo-plasmocitară şi fibroză interstiţială. Granuloamele sunt centrate de celule gigante multinucleate cu aspect vacuolizat, înconjurate de macrofage, celule epitelioide şi monocite (tiroidita granulomatoasă sau pseudotuberculoasă).

20

2.10.2.Diagnosticul diferenţial se face cu:

- alte tiroidite ; acute, subacute (alte subtipuri), cronice

-carcinomul tiroidian

-chiste hemoragice(aparute de obicei dupa traumatisme)

-tumori benigne sau maligne din regiunea cervicală

-chist dermoid

-chist tireoglos

-inflamaţii specifice tiroidiene

-limfom

-lipom

-chist hidatic

-alte afecţiuni ale organelor din regiunea cervicală.

2.11 EVOLUŢIE. PROGNOSTIC. COMPLICAŢII

Sub tratament corect şi precoce, de regulă se obţine remisiunea procesului inflamator. În rarele cazuri de tiroidită supurată procesul rămane unilateral, abcesul poate fistuliza la tegumente, mai rar în trahee sau esofag. Este posibilă si difuzarea spre spaţiile profunde ale gâtului sau spre mediastin prin teaca pachetului sculo-nervos al gâtului, cu apariţia unei mediastinite grave. Evoluţia generală a bolii este favorabilă; în 1-6 luni fenomenele inflamatorii se remit spontan, funcţia glandulară se normalizează; există şi posibilitatea ca evoluţia să se facă spre dezvoltarea unei guşi mixedematoase. Prognosticul este în general favorabil, remisia spontană a fenomenelor fiind posibilă într-un număr însemnat de cazuri. Mixedemul secundar este rar.

Complicaţii :

septice: abcedare (risc de mediastinită) ð fistulizare tegumente sau în organele vecine (esofag, trahee), chiar diseminari la distanţă; mecanice: compresiune pe structurile vecine (trahee, esofag, recurenţi, lant simpatic cervical);

vasculare: tromboze; endocrine: rare (dupa vindecarea bolii pacienţii rămân eutiroidieni).

21

2. 12. TRATAMENTUL

2.12.1.Tratamentul profilactic presupune tratarea corectă a infecţiilor generale, infecţiilor din focarele de vecinatate, precum şi profilaxia guşilor în focarele endemice.2.12.2.Tratamentul curativ - combaterea factorului etiologic;- excluderea zonei afectate (eventual pe cale de abcedare sau abcedată) - substituţie tiroidiană.

Combaterea factorului etiologic constă în antibioterapie intensă cu antibiotice administrate în funcţie de antibiogramă, când aceasta a putut fi efectuată (din focarele de vecinatate sau prin hemocultură), sau cu antibiotice cu spectru larg, când factorul etiologic nu a fost identificat. Un tratament cu antibiotice prompt instituit, bine condus şi eficient poate asigura vindecarea completă, fara sechele funcţionale.

Când situaţia clinică o impune - abces sau tendinţa la abcedare , se trece la tiroidectomie subtotală parcimonioasă sau largă, în funcţie de extinderea procesului inflamator, tiroidectomie efectuată de un chirurg avizat, cu precauţia de a nu se rupe capsula tiroidiană şi asigurând drenajul prompt, cu aspiraţie continuă, pentru a evita invazia ţesuturilor din jur şi în special a mediastinului.

Tratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieni se impune doar atunci când antibioterapia nu a dus la recuperarea completă a ţesutului tiroidian, când distrucţia endogenă sau exogenă a exclus o parte a ţesutului tiroidian activ. Se administrează tiroidă pulbere, L-tiroxina, triiodotirozina etc. în funcţie de gradul de hipotiroidism indus şi având grijă să se menţină valorile normale ale TSH-ului.

2.12. 3 Medicamentos

Tratamentul face apel la luarea zilnica de tiroxină

- în faza de congestie tratamentul este medical: repaus, comprese alcoolizate, antiinflamatorii nesteroidiene şi/sau steroidiene, antibioterapie condusa în funcţie de etiologia probabilă, dedusă din circumstanţele etiopatogenice ale tiroiditei, la care se adaugă terapia specifică cu extract tiroidian sau T3 pentru blocareaTSH-lui.- în faza de supuraţie tratamentul este chirurgical şi constă în incizia, evacuarea şi drenajul colecţiei; se recoltează obligatoriu puroi pentru examenul bacteriologic şi antibiograma.

2.12.4 Chirurgical

Evacuarea şi drenajul colecţiilor:

Drenajul chirurgical reprezintă metoda chirurgicală prin care se realizează evacuarea la exterior a colecţiilor lichidiene acumulate în conditii patologice în anumite cavităţi naturale sau neoformate ale organismului, precum şi în perioada postoperatorie. Dupa scopul urmarit poate fi:- drenaj profilactic (postoperator): instituit ori de câte ori exista riscul colectării de

22

produse biologice (sânge, limfă, conţinut intestinal, biliar, contaminare septică etc.) şi drenaj curativ: evacuare a colecţiilor purulente, hematice, sau de altă natură, acumulate în diferite ţe-suturi sau cavităţi ale organismului.

Complicaţii:- infectare exogenă a cavităţii (orice dren funcţionează ca o "poartă" deschisă spre exterior pentru germeni); leziuni de decubit (ulceraţii ale organelor cavitare sau vaselor pe care se sprijină drenul), cu risc de producere de peritonită sau sângerari importante; fistulizare (drenaj ineficient sau suprimat prematur);abces rezidual.

Tiroidectomii mai mult sau mai putin întinse:

Fig.9. Tiroidectomie

Tiroidectomia este ablaţie chirurgicală a unei părţi sau a totalităţii glandei tiroide Tiroidectomia este o intervenţie chirurgicală frecventă, indicată în mai multe boli tiroidiene : hipertiroidie (creşterea patologică a producţiei de hormoni tiroidieni), a cărei formă, cea mai obisnuită este boala lui Basedow, nodul izolat, guşa nodulară (hipertrofie a glandei asociată cu mai mulţi noduli), cancer tiroidian. Operaţia se desfăşoară sub anestezie generală; după o incizie orizontală a bazei gâtului, chirurgul îndepărtează fie o mică tumoră izolată (enucleere), fie jumatate din unul sau din ambii lobi care formează glanda (lobectomie zisă parţială sau subtotală), fie un lob întreg (lobectomie), fie chiar glanda întreaga (tiroidectomie totala).

Complicaţii - tiroidectomia este o operaţie benignă: dar delicată din punct de vedere tehnic, deoarece ea trebuie să păstreze nervii recurenţi, care au contact cu glanda şi sunt responsabili de funcţionarea vocii, precum şi micuţele glande paratiroide, lipite de partea posterioară a lobilor tiroidieni, care controlează metabolismul fosforului şi calciului. Complicaţiile acestei operaţii (hemoragii, infecţii locale) sunt foarte rare. În caz de ablaţie totală, un tratament de substituţie prin hormoni tiroidieni trebuie sa fie urmat tot restul vieţii.

23

Fig.10. Hemitiroidectomie

Hemoragia produsa prin smulgerea venei tiroidiene medii este greu de stapanit. Evidentierea vasului trebuie facuta cu rabdare, prin tamponament repetat. In extremis, se descopera si se ligatureaza trunchiului venei jugulare interne de fiecare parte a rupturii.

Embolia gazoasa este un accident extrem de rar, producandu-se cu prilejul deschiderii accidentale a unei vene cervicale mari, in cursul exerezei unor glande voluminoase. In timpul inspirului, prin zona de efractie a peretelui venos, se aspira o cantitate de aer. Se oblitereaza vena si se iau masurile de resuscitare.

Compresiunea regiunii carotidiene prin departatoare sau manevre intempestive poate produce sindromul sinusului carotidian (bradicardie, hipotensiune, bradipnee).

Sincopa cardiaca intraoperatorie este un accident grav, manifestat prin paloare, midriaza, dispnee, puls filiform si moarte in lipsa unei reanimari adecvate

Lezarea traheei, rara, poate aparea in gusile aderente, cu tulburari de compresiune, traheomalacie; se sutureaza traheea sau, daca nu este posibil, se efectua traheostomia.

Leziunea nervului recurent se poate produce prin elongare sau sectionare, prindere in ligatura. Descoperirea sistemica nu pare lipsita de riscuri. Leziunea bilaterala este urmata de insuficienta respiratorie acuta fiind necesara traheostomia.

Alte complicatii, exceptionale, dar posibile sunt leziuni esofagiene si pleurale.

3.12 . 4.Anestezia

Anestezia trebuie sa suprime complet excitatiile dureroase, sa asigure libertatea cailor respiratorii si echilibrul cardiovascular, sa elimine traumatismul psihic al bolnavului. Pregatirea preoperatorie adecvata, folosirea anesteziei generale si perfectionarea tehnicii au condus la imbunatatirea rezultatelor in chirurgia tiroidei.

24

Preanestezia este importanta in hipertiroidii datorita starii de instabilitate neuropsihica a acestor bolnavii. Ca premedicatie sunt folosite asocieri intre barbiturice, opiacee, morfinomimetice si derivate de fenotiazina. Se foloseste Petidina (Mialgin), analgezic puternic si sedativ moderat, cu efect parasimpaticolitic (reduce secretiile), dar care creste frecventa cardiaca. Se administreaza intramuscular, in doza de 0,1 g, cu 45 minute inaintea anesteziei. Drogurile pe baza de fenotiazina (Romergan) au o aplicabilitate speciala in hipertiroidii, fiind analgezice si narcotice moderate, utile pentru efectele lor antihistaminice.

Se pot utiliza doua tipuri de anestezie, loco-regionala si generala, ultima fiind preferata datorita avantajelor sale: eliminarea stresului psihic, analgezie perfecta, ventilatie corecta si oxigenare buna, stabilitate cardiovasculara, planuri anatomice nemodificate, control usor al complicatiilor cardio-respiratorii, confort chirurgical.

Anestezia locala este cea mai veche metoda folosita in chirurgia tiroidei, astazi avand indicatii rare, in special contraindicatiile anesteziei generale. Se utilizeaza novocaina (0,5-1%), xilina (0,5%). tetracaina (0,15%), in cantitati de 80-100 ml. Tehnica acestui tip de anestezie consta in infiltratia subcutana a regiunii pe o suprafata cuprinsa intre o linie orizontala care trece cranial la nivelul hioidului, caudal sub clavicule si furculita sternala, iar lateral la 3-4 cm de extremitatiile viitoarei incizii, pe marginea posterioara a muschiului sternocleidomastoidian. Dupa decolarea lamboului cutanat superior si disocierea muschilor subhioidieni, se efectueaza infiltratia musculaturii introducand sub marginea interna a muschilor cate 20-30 ml de anestezic de fiecare parte; dupa identificarea lobilor tiroidieni, se infiltreza pediculii tiroidieni superiori. Cand interventia se prelungeste peste 60-90 minute, este necesara o suplimentare a dozei infiltrate sau instalarea unei perfuzii lente cu novocaina 0,5% (200-300 ml), cu efecte sedativ, antalgic si de prevenire a crizei.

Anestezia generala cu intubatie orotraheala reprezinta metoda de electie. Dintre cele doua metode de anestezie generala, neuroleptanestezia ofera cele mai mari avantaje pentru chirurgia tiroidei. La bolnavii cu cardiotireoza, este necesara o monitorizare cardiorespiratorie eficienta, pentru a se putea corecta imediat tulburarile cardiace si respiratorii care pot sa apara. Dintre complicatiile anestezice intraoperatorii, se pot mentiona intubatia dificila, aritmiile, modificari tensionale.

25

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU TIROIDITA SUBACUTA

“Nu cunosc o altă satisfacţie care să se compare cu sentimental că eşti folositor celorlalţi. Ceilalţi te apreciază, iar tu îi ajuţi să-şi schimbe vieţile în mai bine. Oamenilor le place să facă lucruri care îi satisface, dar nursing-ul este ceva pe care îl faci cu capul, cu inima şi cu mâinile”. Virginia Henderson.

Nursingul promovează sănătatea, previne îmbolnăvirile, tratează pacienţii din punct de vedere somatic şi psihic în orice unitate sanitară, comunitate şi are rolul de a suplini nevoia afectată, pentru a recupera în timp util persoana, pacientul.

Asistenta medicală este conştiinţa celui lipsit de conştiinţă, dragostea de viaţă pentru un amputat recent, vocea pentru cel prea slab ca să vorbească. Asistentei îi revin o serie de sarcini pe care trebuie sa le îndeplinească cu multă seriozitate şi profesionalism, dintre care cea mai importantă este aceea de a ajuta pacientul cu tact, înţelegere, delicateţe şi atenţie.

Procesul de nursing este un complex de acţiuni care implică reacţii, interacţiuni între satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale. Nursing-ul implică, gândire, relatare, judecată, acţiune în relaţie cu starea de sănătate manifestată de pacient.

Funcţia specifică a nursing-ului este de a ajuta pacienţii să facă faţă sau să se adapteze la problemele lor de sănătate. După ce am cunoscut şi înţeles bine programul de nursing am găsit în aplicarea lui faptul că nevoile spirituale ale unei persoane au aceeaşi importanţă ca şi cele somatice sau psihosociale de aceea ele trebuie îngrijite şi satisfăcute ca orice altă nevoie. Ceea ce nursa gândeşte despre planul spiritual al omului se va reflecta în relaţia acesteia şi pacient, de aceea eu cred că cel mai important factor în acordarea îngrijirilor este atitudinea şi viziunea noastră pe care o avem privind importanţa acestui domeniu.

Acţiunile întreprinse în planul de îngrijire nu se reduc numai la tratament delegat şi-sau la aplicarea în mod mecanic a unor cunoştinţe dobândite se urmăreşte atingerea obiectivului pentru fiecare nevoie perturbată şi de multe ori este atât de important ca pacientul să simtă şi afectivitatea noastră deoarece îi este benefic un zâmbet încurajator, o atingere blândă, o privire senină, acestea putând fi o rază caldă de soare care va pătrunde în colţurile întunecate şi reci ale disconfortului cauzat de durerea fizică sau de alte nelinişti.

Asistenta medicală, trebuie să dea dovadă de bună pregătire profesională, de blândeţe, tact, siguranţă, bunăvoinţă şi devotament. În acest mod unind ştiinţa cu conştiinţa, asistenta medicală devine un spijin activ al pacientului şi medicului.

PROCESUL DE ÎNGRIJIRE. NOŢIUNI TEORETICEComponentele planului de ingrijire1. Culegerea datelor, se face prin discuţii directe cu pacientul sau cu aparţinătorii

acestuia. Se urmăreşte identificarea şi stabilirea antecedentelor personale şi a antecedentelor hetero-calaterale, motivele internării şi istoricul bolii.

2. Planificarea îngrijirilor funcţie de necesităţi, de o reală importanţă este cunoaşterea celor 14 necesităţi ale omului, stabilite de Virginia Henderson, cadrul mediu sanitar fiind independent în a satisface nevoile pacientului.

26

3. Stabilirea obiectivelor în funcţie de priorităţi, această etapă este dirijată în două subetape: examinarea datelor culese cu interpretarea lor (ţinând cont şi de datele ştiinţifice) şi stabilirea problemelor reale ce afectează sănătatea pacientului şi a sursei de dificultate.

4. Realizarea îngrijirilor, o dată abiectivele formulate se poate trece la realizarea îngrijirilor, care reprezintă baza procesului de îngrijire. De felul cum se va acţiona acum, de calitatea intervenţiei cadrului mediu sanitar, depinde mersul evolutiv, al bolii, spre vindecare sau cronicizare.

5. Evaluarea – analizarea şi evaluarea obiectivelor propuse, permite evaluarea procesului de îngrijire şi aducerea de modificări pe întreaga evoluţie a stării de sănătate a pacientului.

3.1. ROLUL PROPRIU

3.1.1 ASIGURAREA CONDIŢIILOR DE SPITALIZARE

Pentru asigurarea confortului pacientilor, saloanele trebuie să aibă un număr redus de paturi, iar pentru izolarea unor cazuri mai grave, un număr de saloane vor fi sub formă de rezerve de un pat.

Pentru fiecare pat se va asigura o suprafaţă cuprinsă între 6,5 - 10 m2 şi un volum de 12 - 20 m3.

Culoarea pereţilor trebuie să fie odihnitoare; culorile albastru deschis şi verde pal sunt cele mai recomandate.

Cele mai indicate materiale pentru pardoseală sunt mozaicul, gresia şi linoleumul, care permit efectuarea cu uşurinţă a curăţeniei.

Saloanele trebuie să fie luminoase, să permită o aerisire bună şi să asigure o temperatură constantă în jur de 200 C.

Mulţi pacienţi suporta cu greu chiar şi faptul ca sunt internaţi în spital, de aceea:- saloanele, coridoarele şi

anexele trebuie să fie astfel mobilate şi amenajate, ca să se poată apropia cât mai mult de mediul obişnuit al pacientului, cu zugrăveli uni, dar variate şi în culori pastel;

- coridoarele să fie dotate cu scaune şi măsuţe, unde la nevoie, pacientii în trecere să se poată odihni câteva minute;

- mobilierul să fie uşor de curăţat, estetic, capitonat cu materiale plastice colorate;- măsuţele vor fi acoperite cu fete de masa, iar colturile şi decorurile să fie aranjate foarte

bine şi estetic;- pe coridoare şi în saloane se vor pune flori;Asistenta poate crea în saloane un mediu plăcut, în care pacienţii să se simtă bine şi să stea

cu plăcere:- saloanele să fie cât mai mici, cu 2 - 4 paturi, distanţate între ele, pentru ca pacienţii să

nu se deranjeze reciproc;- ferestrele să fie prevăzute cu perdele uşor de spălat;- vesela, lenjeria instrumentarul şi orice obiect de inventar al secţiei să fie într-o stare

impecabilă;- nu se vor ţine în saloane foile de observaţie, de temperatură şi tăbliţa cu datele

personale şi diagnosticul pacienţilor.

27

Liniştirea pacientului, pregătirea lui psihica, menţinerea instrumentelor în stare de perfecta funcţionalitate, sunt etape pregătitoare, obligatorii, ale oricărei intervenţii de explorare sau de tratament.

Regimul terapeutic de protecţie tine seama de odihna pasivă şi activă a pacienţilor ca important mijloc terapeutic.

Patul se aranjează în funcţie de preferinţa pacientului, asigurându-i acestuia cea mai comoda poziţie, iar pentru cei intr-o stare mai puţin grava, se vor asigura fotolii.

Alimentaţia pacienţilor în sufrageria secţiei uşurează foarte mult îngrijirea lor, creându-le un anturaj cu aspect extraspitalicesc. Asistenta trebuie să ştie cum să înlăture frica din conştiinţa pacientului. Acesta trebuie să privească cu încredere procedurile de tratament, iar mijlocul cel mai bun pentru a obţine acestui lucru este folosirea unei tehnici corecte, executata cu instrumente bine întreţinute, care reduc durerea la minimum sau o înlătura complet.

Se va respecta somnul pacientului, care, prin inhibiţia scoarţei cerebrale constituie un important factor terapeutic.

Condiţiile create în spital trebuie să asigure pacientului un somn mai bun decât cel obişnuit.

Curăţenia exemplară a saloanelor, aranjamentul paturilor şi noptierelor, asigurarea semnalizării otice sau acustice, transformă o cameră rece şi tristă de spital într-una ospitalieră şi familiară.

În întreţinerea acestei ambianţe plăcute a saloanelor, un rol deosebit revine personalului mediu şi auxiliar, care-şi petrece cea mai mare parte a timpului la patul pacientului.

Este recomandabil ca în acelaşi salon să fie amplasaţi pacienti apropiaţi ca vârstă, preocupări intelectuale, afecţiuni chirurgicale apropiate.

Secţia cu paturi trebuie să fie împărţită într-un compartiment aseptic şi unul septic, pentru a preveni declanşarea unor infecţii intraspitaliceşti.

Secţia cu paturi trebuie să fie împărţită într-un compartiment septic destinat pacientilor cu afecţiuni chirurgicale septice şi un compartiment aseptic pentru restul pacienţilor, pentru a se evita declanşarea unor infecţii spitaliceşti.

3.1.2. ROLUL ASISTENTEI ÎN EXAMINAREA CLINICĂ A

PACIENTULUI

Medicul efectuează examinarea clinica a pacientului în colaborare cu asistenta medicală atât în dispensar cât şi în spital. Participarea asistentei la examenul clinic medical al pacientului este o obligaţie profesională. Ajutând medicul şi pacientul în examenul clinic, asistenta contribuie la crearea unui climat favorabil pentru relaţia medic-pacient.

Începând de la sosirea pacientului în spital şi pe tot parcursul îngrijirii, culegerea de date permite asistentei să-şi stabilească acţiunile de îngrijire.

Toate informaţiile culese pot fi grupate în două categorii:

Date relativ stabile: informaţii generale: nume, vârstă, sex, stare civilă; caracteristici individuale: rasă, limbă, religie, ocupaţie; gusturi personale şi obiceiuri: alimentaţie, ritm de viaţă; evenimente biografice legate de sănătate: boli anterioare, sarcini, intervenţii

28

chirurgicale, accidente; elemente fizice şi reacţionale: grup sanguin, deficite senzoriale sau motorii, proteze, alergii; reţeaua de susţinere a pacientului: familie, prieteni.

Date variabile: sunt date în continuă evoluţie, care cer o constantă reevaluare din partea asistentei medicale: tensiune arterială, puls, temperatură, funcţia respiratorie, apetit sau anorexie, eliminarea, somnul, mişcarea, reacţii alergice, inflamaţii, infecţii, oboseală, intensitatea durerii, reacţii la tratament.

Date variabile legate de condiţiile psihosociale: anxietate, stres, confort, inconfort, stare depresivă, stare de conştienţă, grad de autonomie, capacitatea de comunicare.

Interesează vârsta pacientului, meseria, talia, greutatea. Din istoric trebuie să cunoaştem debutul bolii (acut, cronic, insidios,), simptomele iniţiale şi evoluţia lor.

Colaborarea la examinarea clinică a pacientului este una din sarcinile importante ale asistentei.

Sarcinile asistentei în pregătirea şi asistarea unui examen clinic medical sunt următoarele:

• pregătirea psihică a pacientului;

• adunarea, verificarea şi pregătirea instrumentarului necesar;

• dezbrăcarea şi îmbrăcarea pacientului;

• aducerea pacientului în poziţiile adecvate examinărilor;

• asigurarea iluminaţiei necesare la examinările cavităţilor naturale;

• deservirea medicului cu instrumente;

• ferirea pacientului de traumatisme şi răceală;

• aşezarea pacientului în pat după examinare şi facerea patului.Pregătirea psihică a pacientului se încadrează în muncă de educaţie şi de liniştire pe care asistenta o duce cu pacientul din momentul primirii lui în secţie.

Atitudinea ei faţă de pacient trebuie să reflecte dorinţa permanentă de a-l ajuta; crearea climatului favorabil, atitudinea apropiată, constituie factorii importanţi ai unei bune pregătiri psihice, în preajma examinărilor de orice natură, asistenta trebuie să lămurească pacientul asupra caracterului inofensiv al examinărilor, căutând să se reducă la minimum durerile care eventual vor fi provocate prin unele manevre simple.

Ţinând seama de simţul pudorii, asistenta va izola patul pacientului (în special la prima examinare), despărţindu-l cu un paravan de celelalte paturi, ceea ce linişteşte pe mulţi pacienţi.

Adunarea, verificarea şi pregătirea instrumentarului necesar examinării clinice medicale. Pentru examenul clinic medical, obişnuit, asistenta pregăteşte următoarele:

- o învelitoare uşoară de flanelă;

- stetoscopul şi o bucată de tifon pentru auscultaţie directă;

- tensiometrul cu fonendoscop propriu;

- mănuşi sterile de cauciuc, vaselină;

-ciocanul de reflexe pentru luarea reflexelor osteo-tendinoase, ace şi esteziometrul (pentru cercetarea sensibilităţii pielii), o lanternă electrică (pentru examinarea reflexului pupilar şi cercetarea cavităţilor accesibile);

29

- un termometru;

- o tăviţă renală pentru depunerea mănuşilor, compreselor utilizate;

- instrumente speciale în funcţie de natura examinării şi de recomandările examinatorului (valve vaginale, specul nazal etc.);

- două prosoape curate şi săpun pentru spălarea mâinilor.

Instrumentele vor fi verificate în ceea ce priveşte starea de funcţiune, apoi vor fi aşezate pe o tavă utilizată numai pentru acest scop şi învelite cu un şervet.

Asistenta va sta în faţa medicului de cealaltă parte a patului. Tava cu instrumente o depune pe noptiera pacientului.

Dezbrăcarea şi îmbrăcarea pacientului se vor face după principiile arătate în capitolul "îngrijirile generale acordate pacientului". Pacienţii trebuie dezbrăcaţi complet, cu ocazia examinării, însa dezbrăcarea nu trebuie făcută neapărat deodată. Pentru examinările părţii superioare a corpului: gât, umeri, torace, axile, membrele superioare, se va scoate cămaşa sau pijamaua, partea inferioară a corpului rămânând acoperită cu învelitoarea de flanelă până la ombilic. Pacientul nu trebuie să stea complet dezvelit în faţa oricărei examinări, însa dezvelirea parţială a suprafeţelor de examinat prin tragerea şi răsucirea cămăşii la gâtul pacientului, spre exemplu, sau dezvelirea parţială a abdomenului la pacientul îmbrăcat nu trebuie practicată, căci aceasta poate ascunde o serie de simptome importante.

După terminarea examenului clinic, pacientul trebuie să fie îmbrăcat în rufăria de spital, îmbrăcarea şi dezbrăcarea trebuie efectuate cu foarte mult tact şi fineţe, pentru a nu provoca dureri sau mişcări inutile.

Aducerea pacientului în poziţia adecvată examinării şi sprijinirea lui uşurează mult, atât muncă medicului cât şi eforturile pacientului, în cursul examinării, pledurile şi plăpumile vor fi împăturite la capătul distal al patului.

Examinarea se începe prin luarea anamnezei. În acest timp, pacientul va sta în poziţia cea mai comodă pentru el. La examenul obiectiv însa, el trebuie adus totdeauna în poziţiile cele mai adecvate observaţiei. Astfel, inspecţia generală se va face aducând pacientul în decubit dorsal. La nevoie, asistenta va ajuta pacientul să se întoarcă, pentru a putea fi observate şi tegumentele de pe faţa posterioară a corpului.

Examinarea capului, gâtului, şi a cavităţii bucale se poate face în decubit dorsal sau în poziţie şezând. Pentru examenul mucoasei cavităţii bucale, limbii, faringelui şi amigdalelor, pacientul va apleca capul înapoi, fiind sprijinit de asistentă. Asistenta va asigura la nevoie iluminarea cavităţii examinate, cu ajutorul unei lămpi sau lanterne electrice aşezată la stânga medicului, sau dacă acesta examinează cu oglindă frontală, atunci înapoia şi la stânga pacientului, la înălţimea urechilor lui în acest fel, razele de lumină se vor reflecta foarte bine în cavitatea cercetată.

Examinarea organelor toracice la pacientul grav - deosebit de ordinea obişnuită a examinării clinice - se va începe în decubit dorsal. După terminarea feţelor anterioară şi laterală ale toracelui, examinarea se va continua în poziţie şezând. Pacientul se va ridica din decubit dorsal singur sau cu ajutorul asistentei, care se va aşeza pe marginea patului

30

faţă în faţă cu pacientul şi îl va sprijini din regiunea omoplaţilor cu ambele mâini, ridicându-l în poziţie şezând. La nevoie, el va sprijini capul pe umărul asistentei.

Examinarea organelor toracice se completează cu măsurarea tensiunii arteriale. Pentru aceasta, imediat după examinarea toracelui, asistenta aplică banda tensiometrului pe braţul pacientului.

Ajutorul acordat medicului şi pacientului în cursul examinării clinice degrevează pe acesta din urmă de eforturi fizice, îi previne o serie de suferinţe inutile, contribuie la crearea unui climat favorabil între pacient şi medic, face accesibilă medicului explorarea tuturor regiunilor organismului, servindu-l şi cu instrumentarul necesar, toate acestea intervenind pentru scurtarea timpului expunerii pacientului în stare gravă la traumatismul examinărilor, în acest fel, ajutorul asistentei la examinările clinice este indispensabil în cazul pacienţilor în stare gravă şi foarte utilă în cazul tuturor pacienţilor.

3.1.3. SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI

În îngrijirea pacientului asistenta medicală este obligată să-l supravegheze pentru a culege toate datele privind starea generală şi evoluţia bolii acestuia, comunicând medicului tot ce a observat la pacient în cursul zilei sau a nopţii.

Pentru ca informaţiile ei să fie într-adevar complete şi valoroase, ea trebuie să ştie să facă observaţii sistematice, metodice şi să cunoască ce anume trebuie să observe.

Acestea vor fi notate în F.O care reprezintă oglinda pacientului, în ea fiind trecute toate datele privitoare la starea sănătăţii sale din trecut, motivele pentru care se afla internat, la acestea adăugându-se şi rezultatele examenelor de laborator sau alte explorări precum şi tratamentele aplicate.

F.O trebuie să fie astfel întocmită încât să dea persoanei care o studiază o imagine cât mai completa privitoare la starea sănătăţii pacientului. Datele culese de asistenta medicală din supravegherea pacientului prin măsurarea funcţiilor vitale şi vegetative se notează grafic în foaia de temperatura, componenta a F.O.

Asistenta trebuie să urmărească:Faciesul pacientului trebuie urmărit atent, modificarea acestuia putând să ne informeze

asupra unor complicaţii imediate; paloarea exagerată este semnul unei hemoragii interne sau a prăbuşirii circulaţiei; cianoza este semnul asfixiei; buzele uscate pot evidenţia deshidratarea.

Temperatura uşor scăzută imediat după intervenţie, poate să crească până la 38°C în prima zi, pentru ca apoi să scadă în limite normale. Menţinerea temperaturii peste 37°C sau apariţia febrei în zilele următoare este semn de infecţie

Respiraţia poate fi amplă şi rară imediat după operaţie, datorită anesteziei, devine uşor accelerată din cauza durerii postoperatorii şi a anxietăţii, revine la normal după 24-36 de ore. Menţinerea unui ritm alert vădeşte o complicaţie pulmonară, iar respiraţia zgomotoasă arată o obstrucţie.Mobilizarea precoce are un rol deosebit în prevenirea complicaţiilor postoperatorii, de asemenea, tusea asistată, tapotajul toracic, exerciţiile respiratorii

Pulsul trebuie urmărit, deoarece creşterea frecvenţei şi scăderea volumului sunt semnele prăbuşirii circulaţiei sau hemoragiei în primele ore, în următoarele zile trebuie corelat cu valoarea temperaturii,

31

Tensiunea arterială este în directă corelaţie cu pulsul, se observă culoarea unghiilor, buzelor, tegumentelor.

Diureza nu suferă modificări importante. Prima micţiune apare, de regulă, după şase ore de la intervenţie.

Tranzitului intestinal este o problemă pe care asistenta medicală trebuie să o aibă permanent în atenţie. După ce trece perioada de pareză intestinală postoperatorie, pacientul începe să emită gaze, semn că peristaltismul s-a restabilit. În mod normal, după 48-72 de ore de la intervenţie apare primul semn, după reluarea tranzitului pentru gaze, alimentaţia poate fi mai abundentă şi mai variată

Prevenirea complicaţiilor postoperatoriiComplicaţiile pulmonare - se previn prin exerciţii respiratorii, imediat ce este posibil,

tuse asistată şi tapotaj, la nevoie, aşezarea pacientului într-o poziţie adecvatăComplicaţiile trombo-embolice sunt depistate la timp şi sunt prevenite printr-o

supraveghere atentă, la nevoie, conform indicaţiilor medicale, tratament cu anticoagulante

Infecţia - se previne la nivelul plăgii prin pansament aseptic, tratament cu antibiotice, la indicaţia medicului, mai ales atunci când a avut o infecţie înaintea intervenţiei, completează măsurile de profilaxie

3.1.4. PREGĂTIREA PREOPERATORIE ŞI ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE

PREGĂTIRE PREOPERATORIEPregătirea generală preoperatoriePregătirea generală preoperatorie, constă în examenul clinic şi paraclinic, pregătirea

psihică, îngrijiri igienice, urmărirea funcţională, vitală şi vegetativă, precum şi observarea schimbării în starea pacientului şi regimul dietetic preoperator.

Singura indicatie de tiroidectomie efectuata in urgenta este situatia exceptionala in care apar simptome de compresiune instalate rapid in urma unei hemoragii intratiroidiene. In toate celelalte situatii, tiroidectomia trebuie sa fie o operatie de electie, care va fi realizata numai cand pacientul este bine pregatit.

In gusile simple nu este necesara o pregatire speciala.

In hipertiroidii, pregatirea actului operator este absolut obligatorie pentru a asigura o evolutie postoperatorie favorabila. Pregatirea preoperatorie cuprinde masuri comune oricarui act chirurgical major (stabilirea bilantului biologic, echilibrarea principalelor functii ale organismului) si masuri specifice (corectarea tulburarilor endocrine, in caz de hipertiroidie).

Examenul clinicAcesta este efectuat de către medicul chirurg, ajutat de cadrul mediu sanitar şi pune în

evidenţă starea fiziologică a pacientului dând totodată posibilitatea depistării unor deficienţe ale organismului şi ale unor boli însoţitoare. El este completat de examinări paraclinice.

32

Pregătirea psihică

• Părinţii sau aparţinătorii sunt informaţi despre necesitatea intervenţiei chirurgicale, riscul, eventualele mutilări şi i se cere consimţământul.

• Se fixează data aproximativă a intervenţiei.

• Pacientul este înconjurat cu solicitudine şi atenţie.

• Se suprimă tot ceea ce ar putea produce pacientului starea de nelinişte.

• Balnavului i se crează a stare de canfort psihic, oferindu-i-se un mediu ambiant plăcut. I se asigură legătura cu aparţinătorii.

Îngrijiri igienice

• Dacă starea pacientului o permite zilnic, pacientul va fi îndrumat, ajutat să facă baie sau duş, urmat de igiena cavităţii bucale, îngrijirea părului, tăierea unghiilor.

• Asanarea focarului de infecţie. Se efectuează controlul stomatalogic la invitaţia medicului şi dacă este cazul, se efectuează control stomatologic.

Urmărirea funcţiilor vitale

• măsurarea şi notarea temperaturii;

• măsurarea şi notarea pulsului;

• observarea şi notarea respiraţiei (la indicaţia medicului);

• măsurarea şi notarea T.A.;

• observarea diurezei;

• observarea scaunului.Pregătirea din preziua operaţiei

Pregătirea generală

• asigurarea repausului fizic şi psihic ;

• la prescripţia medicului, seara, se administrează un calmant;

• asigurarea alimentaţiei necesare normale, alimente uşor digerabile;

• evacuarea intestinului, clismă (daca nu sunt contraindicaţii);

• asigurarea igienei carporale. Se va efectua baie sau duş pe regiuni la pat.

Pregătirea locală

• se curăţa pielea pe regiuni. Pielea păroasă se rade cu grijă, evitându-se să se producă mici tăieturi (poartă de intrare pentru infecţie, dureroasă la efectuarea dezinfecţiei);

• se degresează pielea cu comprese sterile îmbibate cu eter (cu grijă să nu se scurgă eter pe regiunea perianală);

• se dezinfectează pielea cu un antiseptic (alcool, tinctură de iod);

• se acoperă câmpul operator la indicaţia medicului;

• menajarea pacientului de traumatisme psihice;

• explorarea capacităţii de apărare a organismului, a gradului de reactivitate şi rezistenţă faţă de şocul operator;

• întărirea rezistenţei organismului, prin reechilibrare hidroelectrolitică, normalizarea proteinemiei, vitaminizarea şi la nevoie alimentarea specială;

• stabilirea datei operaţiei în funcţie de starea pacientului;

• golirea şi la nevoie spălarea cavităţilor naturale ale organismului, stomacului, colonului, vezică urinară şi toaleta pacientului;

33

• pregătirea pacientului în vederea introducerii în sala de operaţie;Pregătirea din dimineaţa intervenţiei:

• se întrerupe alimentaţia. Pacientul nu mănâncă cel puţin 12 ore înaintea intervenţiei chirurgicale;

• bijuteriile vor fi predate familiei sau administraţiei spitalului;

• golirea vezicii urinare. Pacientul va avea o micţiune voluntară sau se efectuează sondaj vezical;

• se va administra hipnotic opiaceu (morfină, mialgin) sau un barbituric (fenabarbital). Se administrează un vagolitic (atropina). Dozele şi ora injectării sunt indicate de medicul anestezist.

Pregătirile speciale

• Pregătirile speciale cuprind măsurile aplicate numai în cazul anumitor intervenţii chirurgicale şi la anumiţi pacienţi. Ele diferă de la caz la caz şi au ca scop reechilibrarea unor deficienţe funcţionale ale organismului, ca: diabetul zaharat, insuficienţa hepatică, tulburări de circulaţie, stări caşectice, stări de anemie etc.

• Posibilitatea de a aplica măsurile de mai sus este în funcţie de timpul avut la dispoziţie pentru pregătirea pacienţilor. Din acest punct de vedere intervenţiile chirurgicale se împart în:

operaţii necesare şi urgente, când intervenţia trebuie executată imediat, indiferent de starea pacientului;

operaţii necesare dar neurgente, când intervenţia trebuie executată reprezentând singura rezolvare pentru pacient, însă data poate fi stabilita între limite destul de largi, putându-se păstra timpul necesar pentru pregătirea pacientului;

operaţii care nu sunt absolut necesare şi deci nici urgente, când intervenţia se poate executa la orice dată, asigurând astfel timp suficient pentru pregătirile preoperatorii.

În problema explorării capacităţii de apărare şi a gradului de rezistenţă a organismului, asistenta are sarcina de a executa recoltările pentru examenul complet de urină, pentru hemograma completă, reacţia V.D.R.L., de a determina timpul de sângerare, coagulare şi grupa sanguină, de a măsura tensiunea arteriala şi de a asigura trimiterea pacienţilor la radioscopie pulmonară.

• La cererea medicului va pregăti pacienţii pentru probele funcţionale ale aparatului circulator şi respirator. În preajma unei intervenţii mai mari se vor face recoltările necesare şi pentru determinarea concentraţiei ionilor de Na, Cl şi K, precum şi pentru determinarea proteinemiei. Rezultatele examinărilor de laborator vor fi notate pe foaia de observaţie ca să poată fi urmărite de medicul operator.

• Eventualele tulburări ale echilibrului hidro-electrolitic sau ale proteinemiei vor fi corectate. Hidratarea şi mineralizarea organismului se vor face, în funcţie de necesităţile şi starea organismului, după tehnica obişnuită. Carenţele de proteine se vor restabili printr-o alimentaţie corespunzătoare şi prin transfuzii de plasmă şi de sânge sau albumină umană. Aportul de potasiu se poate face şi pe cale bucală.

• În vederea restabilirii echilibrului hidroelectrolitic, asistenta trebuie să urmărească atât pierderile cât şi aportul de lichide, cunoscând că dezechilibrul manifestat fie prin deshidratare fie prin hiperhidratare şi edeme scade de o potrivă rezistenţa organismului.

• În cazul operaţiilor de urgenţă, intervenţia se execută imediat fără să se ia în consideraţie starea pacientului, sau alte afecţiuni intercurente, întrucât indicaţia operatorie este

34

mai serioasă decât pericolul izvorât din intervenţia executată în cursul tulburărilor supraadaugate afecţiunii de bază.

• Indiferent de intervenţia la care va fi supus pacientul, el va trebui îmbăiat cu o zi înainte de intervenţie. Îmbăierea nu trebuie lăsată pentru ziua intervenţiei, pentru că va contribui la epuizarea fizică. Dacă starea pacientului contraindică baia sau baia completă la pat, toaleta se va rezuma la spălarea minuţioasă a regiunii supuse intervenţiei.

• Asistenta care a îngrijit pacientul în perioada preoperatorie, însoţeşte pacientul în sala de operaţie şi rămâne lângă el până va fi narcotizat şi preluat de personalul care îl îngrijeşte pe timpul operaţiei.

Pregătirea specială a pacienţilor cu risc operator (taraţi)Anestezia generală are ca obiective să realizeze analgezia, hipnoza(pierderea

cunoştinţei) şi relaxarea musculară menţinând un echilibru al funcţiilor vitale (respiraţia şi circulaţia)

Îngrijirile acordate acestora, urmăresc să corecteze deficienţele organismului şi să restabilească echilibrul fiziologic pentru a suporta actul operator şi pentru a evita complicaţiile ce se pot produce, atât în timpul intervenţiei cât şi după aceasta.

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII

Încep imediat după intervenţia chirurgicală şi durează până la vindecarea completă a pacientului. Îngrijirile postoperatorii se acordă pentru restabilirea funcţiilor organismului, asigurarea cicatrizării normale a plăgii şi prevenirea complicaţiilor.

Pacientul operat sub anestezie generală, trebuie supravegheat cu toată atenţia până la apariţia reflexelor (de deglutiţie, tuse, faringian şi cornean), până la revenirea campletă a stării de conştienţă cât şi în orele care urmează, de altfel transportul din sala de operaţie se execută după revenirea acestor reflexe.

Numim perioada postoperatorie intervalul dintre sfârşitul operaţiei şi completa vindecare a pacientului. Aceasta perioadă durează de la câteva zile la câteva luni.

Îngrijirile din această perioadă variază după natura operaţiei, a narcozei, starea pacientului şi după complicaţiile sau accidentele postoperatorii. Pacientul necesită în această perioadă o supraveghere şi o îngrijire foarte atentă, de aceasta depinzând de multe ori nu numai rezultatul operaţiei dar şi viaţa pacientului.

Pregătirea salonului şi a patului Încă din timpul operaţiei se pregăteşte salonul şi patul pentru primirea pacientului.

Pentru ai proteja sistemul nervos, după operaţie este bine să fie plasat într-o cameră cât mai izolată, cu puţine paturi. Lumina să fie redusă şi difuză; în primele ore se va păstra chiar o stare de obscuritate.

Temperatura din salon nu va depăşi 200C. Temperatura mai ridicată produce transpiraţie ceea ce contribuie la deshidratarea

pacientului. Patul se pregăteşte cu lenjerie curată, muşama, traversă, eventual colac de cauciuc şi se

încălzeşte cu termofoare sau cu sticle cu apă caldă care se vor îndepărta din pat la sosirea pacientului, pentru a nu-i produce o vasodilataţie generalizată cu scăaderea consecutivă a tensiunii arteriale sau arsuri.

35

Lângă patul pacientului se pregăteşte sursa de oxigen cu umidificator, seringa şi substanţe medicamentoase calmante, cardiotonice, pansament, garou, vată, alcool, punga de gheaţă, tăviţa renală, câteva şerveţele, plosca, urinarul

Transportul pacientului de la sala de operaţie în salon se face cu targa sau căruciorul port targă. Pacientul este învelit cu grijă, faţa va fi protejată cu tifon pentru a fi ferită de curenţii de aer şi de a preîntâmpina complicaţiile pulmonare.

Chiar dacă coridorul de legătură este încălzit, temperatura este totuşi mai scăzută faţă de cea din sala de operaţie şi aceasta impune măsuri de precauţie.

Îngrijirea pacientului în perioada postnarcotică În perioada postnarcotică, până la revenirea completă a conştiinţei, pacientul va fi

supravegheat. El nu poate fi lăsat nici un minut singur, căci după narcoza pot să survină complicaţii: căderea înapoi a limbii, tulburări de respiraţie, circulaţie, asfixiere etc.

Pentru a preveni pericolul de asfixie, căderea înapoi a limbii şi aspirarea mucozităţilor în trahee după anestezia generală, dacă felul operaţiei o permite, se mai poate aşeza pacientul în timpul somnului în decubit lateral, fără pernă, cu faţa spre lumină, sprijinit cu suluri în această poziţie.

Membrul inferior dinspre planul patului se flectează, iar celălalt rămâne întins pentru a da mai multa stabilitate acestei poziţii. În acest fel se uşurează drenarea mucozităţilor şi eliminarea vărsăturilor.

Tot ceea ce elimină pacientul prin drenaj postural sau vărsături trebuie imediat înlăturat prin aspiraţie sau tamponare pentru a evita aspirarea lor în căile respiratorii.

Poziţia în decubit orizontal fiind obositoare, după trezirea pacientului el este aşezat într-o poziţie mai comodă.

Supravegherea pacientului în primele zile după operaţie În perioada postoperatorie asistenta va supraveghea activitatea tuturor organelor şi

aparatelor, de multe ori pacientul nefiind în stare să semnaleze singur modificările survenite în starea lui.

Aspectul general al pacientului Asistenta va urmări aspectul general al pacientului: culoarea feţei, a tegumentelor şi a mucoaselor indică de multe ori complicaţii postoperatorii. Ea va supraveghea şi întreţine perfecta stare de curăţenie pielea prin băi parţiale, ferind însă regiunea pansată şi va lua toate măsurile pentru a preveni apariţia escarelor, suprimând orice presiune exercitată asupra regiunilor predispuse şi activând circulaţia prin metode cunoscute.

Temperatura se măsoară de cel puţin două ori pe zi, iar la indicaţia medicului şi de mai multe ori. În primele zile după intervenţie se întâlnesc des stări subfebrile cauzate de resorbţia detritusurilor din plagă; febra poate surveni şi după anestezia rahidiană. Persistenţa ei sau ridicarea ei treptată indică de cele mai multe ori o complicaţie în evoluţia postoperatorie (infecţie, pneumonie, supuraţia hematomului). Creşterea în aceste cazuri este însoţită şi de alte fenomene, care permit interpretarea justă a cauzei ce o produce (dureri, fenomene inflamatorii, tuse, junghi etc.).

Aparatul cardio-vascular Asistenta va urmări pulsul de mai multe ori pe zi. Datorită pierderii de sânge şi a narcozei, frecvenţa pulsului creşte şi devine moale, dar curând după intervenţie revine la normal. Modificările de puls pot semnala aparţia complicaţiilor: de exemplu, pulsul filiform, o hemoragie etc.

După operaţii grele şi la pacienţii slăbiţi, revenirea pulsului la normal se face mai greu.

36

Aparatul respirator se supraveghează stabilind timpul, frecvenţa şi amplitudinea respiraţiei. Respiraţia poate fi îngreunată de un pansament abdominal sau toracic prea strâns. În caz de dispnee sau respiraţie superficială se anunţă medicul şi la indicaţia lui se administrează oxigen sau medicamente adecvate. Secreţiile traheobronşice vor fi îndepărtate prin aspiraţie.

Aparatul excretor În primele ore după operaţie, pacientul în general nu urinează. După 6-12 ore însă se va

solicita pacientul să-şi golească vezica urinară în cazul în care nu s-a lăsat sonda permanentă în vezica urinară. Urina din primele 24 de ore se colectează notând caracteristicele ei macroscopice. Se vor urmări mai departe frecvenţa şi caracterul micţiunilor, în special după intervenţii asupra rinichilor şi a căilor urinare.

De multe ori în urma intervenţiilor chirurgicale se instalează o retenţie urinară. Dacă pacientul nu poate urina spontan, la 12 ore se provoacă micţiunea. În acest scop se poate aplica un termofor deasupra vezicii urinare sau pe regiunea perineală, care prin vasodilataţie locală produce şi acţiunea antispastică uşurează deschiderea sfincterului vezical.

Se va avea grijă ca termoforul să nu se pună în apropierea plăgii operatorii, căldura putând provoca o hemoragie. Retenţia urinară fiind uneori provocată sau favorizată şi de neobişnuinţa de a urina în poziţie culcat, se va putea schimba poziţia pacientului.

Aparatul digestiv Asistenta va supraveghea şi îngriji pacientul în timpul vărsăturilor. Va urmări dacă are

sughiţuri, semne de iritaţie peritoneală.Asistenta trebuie să supravegheze aspectul limbii, mucoaselor bucale şi abdomenul

pacientului. Ea va urmări cu atenţie restabilirea funcţiei tubului digestiv. Întârzierea eliminării gazelor provoacă balonări şi dureri abdominale; în aceste cazuri se introduce în rect tubul de gaze sterilizat prin fierbere şi uns cu o substanţă lubrefiantă.

În general, funcţiile digestive se restabilesc în a doua zi după intervenţie şi se manifestă prin eliminarea spontană de gaze. Primul scaun spontan are loc în general în a treia zi. Frecvenţa şi caracterul scaunului se notează în foaia de temperatură a pacientului. Dacă pacientul are suferinţe abdominale, dureri, greutate în regiunea epigastrică etc. se recomandă provocarea scaunului prin clisma evacuatoare, precedată de o clismă uleioasă. La pacienţii mobilizaţi precoce funcţia digestivă se restabileşte mai repede; ei au de cele mai multe ori scaun spontan.

Supraveghearea pansamentului imediat ce pacientul este adus în salon de la sala de operaţie se examinează pansamentul. Daca s-a lărgit, s-a depărtat, el va fi întărit cu o faşă nouă suprapusă, fără să se desfacă cel aplicat în sala de operaţie.

Se controlează de mai multe ori pe zi plaga dacă nu sângerează, dacă pansamentul nu s-a udat de puroi sau urină etc. În cazul pansamentului compresiv se verifică circulaţia regiunilor subiacente şi învecinate. Dacă mai jos de regiunea lezată apar edeme sau cianoză se va lărgi pansamentul, pentru a evita ischemia regiunii din cauza tulburărilor de circulaţie. După operaţii aseptice dacă pansamentul rămâne uscat şi pacientul nu prezintă dureri locale sau febra, el va fi desfăcut numai după 6 sau 7 zile, când se scot şi firele de sutură.

Combaterea durerilor postoperatorii şi ridicarea moralului pacientuluiO atenţie deosebită trebuie acordată supravegherii şi menajării sistemului nervos al

pacientului, care are rolul primordial în coordonarea activităţii tuturor organelor. Datorită traumatismului operator, pacientul suferă dureri postoperatorii. Intesitatea este în raport cu locul, felul intervenţiei, precum şi cu tipul de activitate nervoasă superioară a pacientului.

37

Durerile cele mai intense apar în primele 24 de ore după intervenţie, ajungând la intensitatea maximă noaptea după care se diminuează treptat şi dispar în decurs de 36-48 de ore.

Pentru combaterea durerii se va folosi un complex de măsuri ţinând seama de factorii etiologici care au provocat-o, astfel se va recurge la:

• liniştirea pacientului/aparţinătorilor;

• aşezarea lui în poziţii de menajare a punctelor dureroase;

• utilizarea agenţilor fizici şi mecanici;

• tratamentul medicamentos calmant.Liniştirea pacientului are o importanţă foarte mare în primele zile. Pacienţii suportă cu

greu durerile şi suferă din cauza fricii de durere şi nelinişte pentru reuşita intervenţiei. Îngrijirea atentă serioasă, supravegherea permanentă, lămurirea pacientului, asupra modului de evoluţie şi de regresare treptată a durerilor în perioada postoperatorie vor avea efect pozitiv asupra stării sale.

Pacientul trebuie să se convingă că se va vindeca, şi această convingere va exercita cea mai calmantă influenţă asupra scoarţei sale cerebrale, atentând la starea de nelinişte şi înbunătăţindu-i dispoziţia.

În acest scop trebuie să se încerce şi schimbarea mediului în care se găseşte pacientul, prin interzicerea vizitelor sau invers admiterea lor şi favorizarea lor, după caz. Emoţiile şi enervările de orice fel trebuie în orice caz evitate.

Dintre agenţii fizici frigul aplicat local sub formă de pungă cu gheaţă are o acţiune bună asupra durerilor localizate. Punga cu gheaţă trebuie aplicată cu precauţie bine izolată de tegumente prin prosoape şi bine închisă pentru a nu uda pansamentul. Pe langă diminuarea durerii, micşorează prin vasoconstricţie afluxul de sânge spre plaga operatorie, reducând deci pericolul de hemoragie.

În primele zile, când durerea postoperatorie este mai violentă se poate administra pacientului, la indicaţia medicului calmante injectabile. Persoanele agitate, neliniştite, cu sistem nervos labil se ţin în inhibiţie curativă de protecţie cu ajutorul substanţelor medicamentoase, în linişte şi în întuneric. Aceşti pacienţi vor fi supravegheaţi cu atenţie şi mai mare.

Administrarea medicamentelor hipnotice şi calmante exclude şi insomnia postoperatorie, atât de frecventă în primele zile după intervenţie, administrarea lor se întrerupe însă de îndată ce este posibil, pentru ca pacientul să nu se obişnuiască cu ele.

Rehidratarea şi alimentarea pacientului Din cauza pierderii de lichide din timpul intervenţiei şi restricţiei de alimentaţie,

pacientul prezintă o intensă senzaţie de sete. Pentru restabilirea echilibrului hidric se vor da pacientului lichide în cantitate suficientă pe cale parenterală, pe cale rectală sau dacă este posibil per os după indicaţia medicului.

Calea fiziologică este cea bucală, dacă pacientul nu varsă, se pot administra apa, apa minerală, ceai cu lămâie, zeama de fructe în cantităţi mici şi repetate, câte o înghiţitură la 10-15 minute. Dacă pacientul prezintă vărsături, nu se permite ingerarea lichidelor. Senzaţia de sete va fi potolită prin ştergerea buzelor şi a limbii cu un tifon ud sau prin clătirea cavităţii bucale cu apa.

Alimentaţia pacienţilor în perioada postoperatorie va fi strict individualizată. Indiferent de felul operaţiilor se va evita regimul de foame prelungit. La întocmirea

dietei se va ţine cont de felul operaţiei, de starea generală a bonavului şi de felul anesteziei. În

38

general alimentaţia se începe cu lichide: ceai, zeamă de fructe, limonadă, lapte apoi se continuă cu supe strecurate. Începând din a 3-a zi, dacă s-a restabilit funcţia digestivă şi tranzitul intestinal s-a normalizat se poate da piureuri de cartofi, de legume, şi alte alimente semilichide: griş cu lapte etc. După a 6-a zi se poate trece la alimentaţia normală.

Când alimentarea pacienţilor pe cale bucală nu este posibilă, se va continua prin perfuzii intravenoase.

Mobilizarea pacientului trebuie făcută cât mai curând. În urma mişcărilor, circulaţia sanguină devine mai activă, peristaltismul intestinal şi funcţia excretoare se îmbunătăţesc, schimbările nutritive sunt mai active, ventilaţia pulmonară se intensifică şi se pune în mişcare întreaga musculatură. Pe lângă aceasta, pacienţii devin mai încrezători în forţele proprii şi în vindecarea lor.

Pacienţii care au fost operaţi sub anestezie locală pot fi mobilizaţi imediat după intervenţie, admiţându-le să meargă pe picioare în salon, însoţiţi de un brancardier sau de asistentă. Dacă le este frică sau prezintă tulburări de echilibru nu se va insista, transportându-i cu căruciorul.

După intervenţii obişnuite în narcoză fără drenaj şi fără complicaţii, mobilizarea se poate începe din prima zi după operaţie, dacă pacientul nu se poate ridica, se va începe mobilizarea lui în pat. Pacientul îşi va mişca membrele inferioare şi va schimba poziţia în pat cu fereastra deschisă va executa exerciţii de respiraţie.

Prin mobilizarea precoce se pot evita multe complicaţii tardive ca trombozele venoase, pneumoniile hipostatice, escarele.

Prevenirea şi combaterea complicaţiilor inflamatorii:Complicaţiile pulmonare se previn prin aspirarea secreţiilor, gimnastică respiratorie,

masaj toracic, mucolitice, tuse asistată, antibiotice.Complicaţiile trombo-embolice se previn prin mobilizare precoce dar supravegheată,

anticoagulante.Complicaţiile urinare se previn prin evitarea sondajului vezical, medicaţie de stimulare

a micţiunii (alfa şi beta blocante)Infecţiile prin supravegherea evoluţiei plăgii şi a drenajului. Plaga va fi controlată zilnic

la vizită. Dacă evoluţia este normală, ea este suplă, nedureroasă, iar pansamentul este curat. În acest caz pansamentul se schimbă la două zile. Pansamentul îmbibat cu secreţii se schimbă zilnic, iar dacă secreţia este abundentă, se schimbă de mai multe ori pe zi, pentru a evita iritarea pielii prin stagnarea secreţiilor.

În cazul unei evoluţii nefavorabile a plăgii, în a treia sau a patra zi de la operaţie, apare febra însoţită de senzaţia de tensiune, durere, usturime la nivelul plăgii. La ridicarea pansamentului se constată o zonă congestionată (roşie, bombată cu tegumente locale calde). Uneori printre fire se scurge lichid seropurulent. Explorarea plăgii se face cu un stilet sau cu pensa, constatându-se apariţia unei serozităţi, sânge sau puroi.

Apariţia puroiului impune scoaterea firelor, debridarea plăgii, spălarea cu apă oxigenată şi cloramină, şi eventual drenarea ei. Se va recolta puroi într-o eprubetă sterilă pentru examenul bacteriologic şi antibiogramă.

Plăgile supurate pot conduce la complicaţii severe (septicemii, gangrene, evisceraţii etc.).

Plăgile drenate din timpul operaţiei, vor fi controlate zilnic pentru a se urmări eficacitatea şi calitatea drenajului, permeabilitatea tubului, cantitatea secreţiilor drenate. Când secreţiile se reduc, tuburile vor fi mobilizate, scurte şi fixate cu ace de siguranţă.

39

Orice intervenţie chirurgicală se încheie cu sutura plăgii operatorii. Scoaterea firelor de la nivelul plăgii constituie actul final al vindecării, care permite

externarea pacientului chirurgical.De la punerea firelor şi până la scoaterea lor, plaga trece printr-o serie de faze. Dacă

plaga evoluiază fără nici o problemă, firele se scot în a 5-a zi la operaţiile mici, în a 8-a zi la operaţiile mijlocii şi în a 10-12 zi la neoplazici, vârstnici, denutriţi.

3.1.5. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ALIMENTAŢIA

PACIENTULUI

Una din cele mai importante probleme ale îngrijirii pacientului este alimentaţia. Asigurarea aportului caloric necesar pentru susţinerea forţelor fizice ale pacientului, stabilirea regimului alimentar adecvat pentru asigurarea condiţiilor de vindecare şi administrarea alimentelor constituie sarcini elementare ale îngrijirii oricărui pacient spitalizat sau tratat la domiciliu.

Independent de felul regimului sau forma şi consistenţa alimentelor, el trebuie să fie astfel alcătuit ca să acopere necesităţile energetice în întregime, căci numai în acest fel se pot menţine forţele fizice ale organismului, factor absolut necesar pentru procesul de vindecare.

Alimentaţia pacientului urmăreşte :

• Să acopere cheltuielile energetice de bază ale organismului, cele necesare creşterii (în cazul copiilor), cât şi cele necesare refacerii pierderilor prin cheltuieli exagerate.

• Să asigure aportul de vitamine şi săruri minerale necesare desfăşurării normale a metabolismului, creşterii şi celorlalte funcţii ale organismului.

• Să favorizeze condiţiile prielnice procesului de vindecare, cruţând organele îmbolnăvite şi asigurând un aport de substanţe necesare organismului. Alimentaţia raţională este şi un factor terapeutic important. Ea poate influenţa tabloul clinic al majorităţii bolilor, caracterul procesului patologic şi ritmul evoluţiei acestuia.

• Să prevină o evoluţie nefavorabilă în cazul unei îmbolnăviri latente, să împiedice transformarea bolilor acute în cronice, precum şi apariţia recidivelor.

• Să consolideze rezultatele terapeutice obţinute prin alte metode de tratament.Ţinând seama de cele de mai sus, regimul dietetic al pacienţilor trebuie astfel alcătuit,

încât să satisfacă, atât necesităţile cantitative, cât şi pe cele calitative ale organismului.Aportul cantitativ al substanţelor alimentare necesare organismului este dirijat, în stare

normală, de factori fiziologici ca : setea, foamea, obişnuinţa etc. În cazul pacienţilor, aceşti factori nu sunt totdeauna jaloane destul de sigure pentru dirijarea aportului alimentar. Într-o serie de boli, lipsa poftei de mâncare este un simptom precoce şi dominant sau setea poate fi exagerată în foarte multe cazuri. Pacienţii inconştienţi, comatoşi, precum şi cei somnolenţi sunt complet lipsiţi de senzaţiile de sete şi foame ; ei nu-şi pot dirija şi asigura aportul necesar de alimente. De aceea, personalul care îngrijeşte pacientul are un rol foarte important în alimentarea lui.

Aportul de substanţe alimentare trebuie asigurat pe baza necesităţilor reale de calorii. În caz că nu se asigură cantitatea necesară de alimente, organismul recurge la rezervele proprii tisulare. Necesităţile calorice ale unui pacient adult variază între 2 500 şi 3 000 de calorii; dacă organismul este supus unui regim de foame, va consuma din ţesuturile sale proprii circa

40

1 kg în 24 de ore, ceea ce se traduce printr-o slăbire rapidă în greutate, mascată eventual printr-o retenţie exagerată de apă.

Necesităţile calorice la pacientul în repaus absolut la pat se apreciază în jurul cifrei de 25 calorii/kilocorp.

Dieta este foarte important în prevenţia tiroiditelor. Se vor consuma alimente bogate în fibre precum fructe şi legume, cereale intregrale şi se va evita consumul exagerat de sare.

În îngrijirea pacientului alimentaţia este un obiectiv important. Deoarece prin alimentaţie se menţine energia organismului, îngrijirea pacientului are în vedere atât stabilirea unui regim alimentar echilibrat corespunzător bolii cât şi administrării lui. Alimentaţia sănătoasă şi grija faţă de cum şi ce mâncăm sunt cele mai importante metode de a ne apara împotriva varicelor. Consumul de alimente care conţin cantităţi mari de fibre şi antioxidanţi naturali, întăresc ţesuturile şi le menţin sănătoase, prevenind astfel apariţia varicelor. Se va evita consumul de alimente prelucrate, precum şi alimentele care dilată şi obosesc celulele (ex. lactatele, zaharul, alcoolul şi cafeaua).

Pe perioada spitalizării, în timpul vizitei medicale medicul prescrie regimul alimentar al pacientilor consemnându-l în F.O şi pe baza acestor consemnări asistenta medicala întocmeşte foaia de alimentaţie nominală ce se transmite blocului alimentar.

În funcţie de tratamentul pe care îl urmează pacientul şi în funcţie de bolile asociate, regimul dietetic poate fi:

- hiperpotasic(afecţiuni cardiace, edeme, tratament cu cortizon)- hiposodat(HTA, insuficienţa cardiaca, scleroza, insuficienţa hepatica)- cardio-vascular (arterioscleroza, angina pectorala, tulburări de ritm

cardiac)- diabeticRegimul este făcut pentru fiecare caz în parte, bazat pe datele fiziopatologice, şi

componentele individuale ale pacientului. El trebuie astfel alcătuit încât să satisfacă atât necesităţile cantitative cât şi pe cele calitative ale organismului.

Este foarte important ca pacientul să nu consume alte alimente decât cele prescrise. Asistenta medicală trebuie să explice şi să imprime pacientului necesitatea menţinerii prescripţiilor medicale relative la alimentaţia terapeutică, pentru ca acesta să nu pretindă servirea unor alimente interzise.

3.1.6. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE

În procesul educaţional asistenta medicală explorează cunoştiintele, priceperile, deprinderile pacientului faţa de sănătate şi oferă material informativ atractiv ce-l explică pe înţelesul pacientului.

Organizează acţiuni educative pentru menţinerea sănătăţii: discuţii interactive, cursuri, demonstraţii practice, filme, etc.

Motivează pacientul să respecte în continuare masurile igienice şi profilactice.

Asistenta medicală identifică modul în care pacientul defineşte sănătatea şi evaluează capacitatea lui de a-şi promova propria sănătate.

41

Determină starea de sănătate a pacientului şi identifica factorii de risc.

Încearcă să-i crească pacientului stima de sine permiţându-i să-şi asume responsabilităţi mai mari faţa de propria-i sănătate.

Asistenta medicală trebuie să aleagă momentul potrivit în procesul educaţional ( la internare, la externare, pe timpul spitalizării) când pacientul este dispus să înveţe. Ea va utiliza limbajul pacientului putând recurge la analogii simple respectând principiile educative.

Trebuie să sesizeze orice comportament care indica o scădere a interesului sau a atenţiei şi să stabilească împreuna cu pacientul obiectivele educaţionale.

Va trebui să observe progresele pacientului în autoîngrijire şi să rămână la dispoziţia lui pentru a-l ajuta.

Asistenta medicală trebuie să încerce integrarea educaţiei în procesul de îngrijire( de exemplu educaţia sanitară în timpul efectuării îngrijirilor igienice sau în timpul efectuării unui pansament).

Poate să utilizeze şi metode de educaţie în grup, care permit schimbul de idei şi participanţii învăţa unii de la alţii.

3.2 ROLUL DELEGAT

3.2.1 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EXAMINAREA

PARACLINICĂ

Explorarea funcţională a tiroidei are scopul de a stabili capacitatea funcţională şi posibilităţile de adaptare, de a evidenţia tulburările funcţionale incipiente, clinic latente, de a preciza gradul şi intensitatea tulburărilor manifestate şi în sfârşit de a stabili mecanismul prin care s-a instalat deficitul funcţional constatat.

Capacitatea funcţională a tiroidei este influenţată şi de factori externi surmenajul, abuz de alcool, nicotină, emoţii, care modifică substanţial rezultatele probelor.

Pregătirea bolnavului. Pregătirea bolnavilor şi a mediului ambiant au o deosebită importanţă în explorarea tiroidei. Camera în care se fac examinările trebuie să aibă o temperatură constantă de 20°, bolnavul în timpul explorărilor fiind dezbrăcat. Ţinând seama de reactivitatea accentuată a sistemului vascular, trebuie evitate variaţiile de temperatură, curenţii de aer, precum şi orice excitant al mediului ambiant. Este bine ca examinarea să se facă dimineaţa pe nemâncate, sau cel puţin la 2-3 ore după ultima alimentaţie. În ziua respectivă, până la efectuarea examinărilor, bolnavul să nu fumeze. Înainte de examinare, bolnavul să stea jumătate de oră în repaus, în poziţie de decubit.

Pentru obţinerea cooperării active a bolnavului i se va explica scopul, tehnica şi inocuitatea examenului, lămurindu-l că valorile obţinute vor reflecta realitatea numai în măsura în care el va participa activ la reuşita examinărilor.

Asistenta se va îngriji ca bolnavul să fie transportat din salon în camera de explorări funcţionale pe targa sau cu fotoliul rulant, iar după sosire, să se odihnească încă 10-15 minute - de preferinţă în decubit dorsal - căci orice efort fizic în preajma determinărilor ar putea modifica valorile reale ale probelor. Repausul în camera de explorări asigură şi aclimatizarea bolnavului cu mediul înconjurător. Este important ca el să fie însoţit de asistenta de salon.

42

3.2.2 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ADMINISTRAREA MEDICAŢIEIUna din sarcinile cele mai importante ale asistentei medicale este administrarea

medicamentelor. Medicamentele sunt substanţe utilizate cu scopul de a preveni, a ameliora sau a vindeca bolile. Ele sunt prescrise de medic dar asistenta care administrează aceste medicamente trebuie să aibă o serie de cunoştinţe asupra medicamentelor pentru a nu transforma efectul lor salutar întro otrava cu acţiune ireversibilă.

REGULI GENERALE DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR

1. Respectarea întocmai a medicamentului prescris;2. Identificarea medicamentelor administrate; 3. Verificarea calităţii medicamentelor administrate;4. Respectarea căilor de administrare;5. Respectarea dozajului prescris;6. Respectarea orarului de administrare;7. Respectarea somnului pacientului;8. Evitarea incompatibilităţilor de medicamente.9. Administrarea imediată a medicamentelor deschise;

10. Respectarea ordinii succesive de administrare a medicamentelor;11. Luarea medicamentelor în prezenţa asistentei;12. Servirea pacientului spitalizat cu doze unice de medicamente;13. Prevenirea infecţiilor intraspitaliceşti;14. Lămurirea pacientului asupra medicamentelor prescrise;15. Raportarea imediată către medicul secţiei a greşelilor de administrare.Una din sarcinile cele mai importante ale asistenţei medicale este administrarea

medicamentelor, prescrise de medic.

Medicamentele sunt substanţe utilizate cu scopul de a preveni, a ameliora sau a vindeca bolile.

Acţiunea lor asupra organismului depinde în primul rând de structura lor chimică, dar o importanţă aproape tot atât de mare o au şi doza administrată, precum şi calea de administrare.

Aceeaşi substanţă poate să acţioneze ca aliment, medicament sau toxic, după cantităţile în care a fost introdusă în organism.

Din aceste motive la fiecare medicament se vor deosebi:

Doza terapeutică, adică doza utilizată pentru obţinerea efectului terapeutic dorit, fără ca prin aceasta să se producă vreo acţiune toxică, asupra organismului.

Doza maximă, doza cea mai mare suportată de organism, fără să apară fenomene toxice reacţionale.

Doza toxică, cantitatea care, introdusă în organism, provoacă o reacţie toxică, periculoasă pentru organism.

Doza letală, doza care omoară omul.

43

Administrarea medicamentelor trebuie făcută foarte punctual, respectându-se orarul de alimentaţie, astfel s-ar putea ajunge la efecte nedorite. Fenomenele secundare ale medicamentelor, ca : arsurile stomacale, eructaţiile, uscăciunea mucoaselor, tulburările vizuale, trebuie semnalate medicului.

În vederea urmăririi efectului medicamentelor asistenta trebuie să cunoască:

- efectul care se aşteaptă de la medicamentul respectiv, pentru care a fost de fapt administrat

- timpul necesar după care poate fi aşteptat efectul

- efectele secundare ale medicamentelor, dintre care unele pot fi pozitive asupra pacientului dar altele pot fi nedorite, chiar dăunătoare. În această ordine de idei, trebuie să ştie să diferenţieze manifestările bolii de bază, de manifestările survenite ca efecte secundare ale tratamentului

- fenomenele de obişnuinţă şi de acumulare, legate de unele medicamente utilizate sistematic un timp mai îndelungat

- fenomenele de hipersensibilitate, legate de acţiunea unor medicamente ca: idiosincrazia sau alergia medicamentoasă

Asistenta medicală trebuie să cunoască reacţiile adverse a medicamentelor pentru a putea interveni la timp. Astăzi intoleranţa medicamentoasă este foarte frecventă chiar la antibiotice. Dacă nu se iau anumite masuri sunt de temut reacţiile alergice şi numeroase alte tulburări.

Tot ceea ce asistenta medicală observă la pacient în cursul supravegherii lui, în timpul şi după administrarea medicamentelor, se raportează medicului.

Voi prezenta mai jos câteva medicamente folosite în tratamentul medicamentos al tiroiditei subacute şi a complicaţiilor acestoraAntiinflamatorii steroidiene: Prednison 40 mg timp de 1-2 luni + ACTH, sub protectie de antibiotice. Terapia cu cortizon constituie si o proba terapeutica de diagnostic diferential cu cancerul tiroidian;

Thyrax doutab: - hormonoterapia de substituţie (hormoni tiroidieni) este indicată în formele cu hipotiroidie. IndicaţiiCa terapie de substituţie în hipotiroidism de orice etiologie. Terapia de substituţie nu este indicata in hipotiroidismul tranzitoriu, pe timpul fazei de recuperare dupa tiroidita subacută. Pentru a scădea nivelul de hormoni de stimulare a tiroidei HST în caz de gusă, ganglioni şi dupa tratament radiologic şi/sau chirurgical în cancerul de tiroidă. Pentru înlăturarea efectelor goitrogenice ale altor medicamente ca lithium. Ca ajutor de diagnosticare în testele de supresie.Reacţii adverseO doza prea mare poate duce la simptome de hipertiroidism ca tahicardie nervozitate, tremurături, dureri de cap, înroşire, transpiraţie şi pierdere în greutatate. La nevoie, tratamentul poate fi întrerupt pentru câteva zile şi apoi reluat cu o doza redusa.

PREDNISON : antiinflamator steroidian

44

Indicaţii : Denumiţi şi corticosteroizi, aceste produse (prednison, prednisolon, betametason) sunt derivaţi ai corticosteroizilor naturali, hormoni secretaţi de către glandele suprarenale. Corticosteroizii sunt foarte puternici şi permit stăpânirea inflamaţiei atunci când ea devine severă sau când se declanşează fără motiv evident, ca în cazul bolilor zise inflamatorii (poliartrita reumatoida, alergii severe etc.). Denaturarea pielii, fragilitatea osoasă, apariţia unei stări diabetice fac parte din numeroasele lor efecte nedorite.Reacţii adverse: Denaturarea pielii, fragilitatea osoasă, apariţia unei stări diabetice fac parte din numeroasele lor efecte nedoritePirozis, epigastralgii, activarea sau agravarea ulcerului gastro-duodenal, hiperglicemie (se recomandă dieta hipoglucidică), cu activarea sau agravarea diabetului, insomnie, agitaţie, chiar tulburari psihotice, cataractă subcapsulară posterioară, glaucom (tratamentul prelungit), creşterea catabolismului proteic (se recomandă dieta hiperproteică) cu osteoporoză şi miopatie, striuri, telangiectazii, peteşii, echimoze cutanate, acnee, tulburări sexuale (amenoree, hirsutism), întârzierea creşterii la copii, deprimarea reacţiilor imunologice şi inflamatorii cu favorizarea infecţiilor (infecţii virotice, mai ales herpes ocular, tuberculoză evolutivă, infecţii bacteriene, micotice si parazitare), întârzierea vindecării plăgilor, necroza osoasă aseptică (cap femural şi humeral), vasculita, pancreatita; retenţie de sare şi apă, pierderea de potasiu (slabe), tendinţa de creştere a presiunii arteriale (dieta hiposodat). Dozele mari şi tratamentul îndelungat pot provoca fenomene de hipercorticism exogen (faţă „în luna plina“, adipozitate etc.); de asemenea pot apărea fenomene de hipocorticism endogen (datorită înhibarii funcţiei, chiar atrofiei suprarenale), care se evidenţiază la întreruperea bruscă a tratamentului sau la creşterea necesităţii de hormon şi se manifestă prin exacerbarea simptomelor bolii tratate, reumatism steroidian sau simptome de insuficienţă suprarenală (tratamentul trebuie întrerupt treptat); dozele mari, administrate la sfârsitul gravidităţii, pot provoca hiposuprarenalism la nou-nascut. Întreruperea bruscă a tratamentului poate fi cauza de creştere a presiunii arteriale.

3.3. DESCRIEREA A DOUĂ TEHNICI

3.3.1 TEHNICA EFECTUĂRII PANSAMENTULUI

Scop - pansamentul protejează plaga ( leziunea) de factori nocivi ( mecanici termici, climaterici şi infecţioşi ai mediului înconjurător), asigură o bună absorbţie a secreţiilor, un repaus perfect al regiunii lezate şi favorizează cicatrizarea.

Materiale necesare:

tava medicală sau măsuţa de instrumente; - trusa cu instrumente sterilizate: 1-2 pense hemostatice, 1-2 pense anatomice, 1-2

foarfece;- casoleta cu comprese şi tampoane de tifon şi vata sterile, vata hidrofila sterila tăiata în

dreptunghiuri;- tăviţa renală;- muşama şi aleza (în funcţie de regiune);

45

- soluţii antiseptice: alcool 70º, tinctura de iod sau alcool iodat 2%, permanganat de potasiu 1/4000, nitrat de argint 1-2‰, acid boric 4%, bromocet 1%, rivanol 1‰, apa oxigenata;

- unguente şi pulberi cu antibiotice, sulfamide;- fesi de diferite mărimi;- galifix sau leucoplast.- pregătirea instrumentelor şi materialelor necesare:- se pregătesc materialele şi instrumentele necesare pe tava medicală sau masuţa de

instrumentePregătirea psihică şi fizică a pacientului:

- se explică pacientului necesitatea efectuării pansamentului;- se aşează pacientul în poziţie cât mai comodă, şezândă sau în decubit dorsal, în funcţie

de regiunea în care este situată plagaEfectuarea tehnicii:

- spălarea pe mâini cu apă curentă şi săpun, dezinfectare cu alcool medicinal- examinarea plăgii şi a tegumentelor din jur. Dacă plaga a fost pansată, se desface faşa şi

se ridică pansamentul vechi cu multă blândeţe, pentru a nu produce dureri prin dezlipire brutală; dacă nu se desprinde, se înmoaie cu apă oxigenată şi apoi se ridică pansamentul;

- se îndepărtează din plaga eventualele secreţii prin tamponarea cu comprese sterile uscate şi se aruncă fiecare compresă utilizată în taviţa renală.

- se folosesc două pense anatomice din trusa sterilă de instrumente pentru îndepărtarea pansamentului vechi;

- cu o pensă porttampon se ia o compresă sterilă şi cu ajutorul celei de-a doua, se efectuează un tampon care se îmbibă cu apa oxigenată, turnând-o din sticlă;

- se toarnă în plaga apa oxigenată, având rol dezinfectant, hemostatic şi de îndepărtare a impurităţilor şi secreţiilor( prin efervescenţa produsă). Se curaţă marginile plăgii periferic, de câteva ori, la fiecare ştergere folosind un alt tampon ( cel utilizat fiind aruncat în tăviţa renala)

- se şterg marginile plăgii cu un tampon uscat- se dezinfectează tegumentele sănătoase din jurul plăgii- nu plaga – cu alcool iodat 1%,

tinctura de iod sau alcool de 70º - se curăţă plaga prin tamponare- se acoperă plaga cu 2-3 comprese sterile care să depăşească marginile plăgii cu cel puţin

1-2 cm, uscate sau îmbibate cu soluţii antiseptice;- peste pansament se aşează un strat de vată sterilă hidrofilă, cu rol absorbant - se fixează pansamentul cu leucoplast sau prin bandajare cu o faşă în funcţie de regiune- spălare pe mâini cu apă curentă şi săpun şi dezinfectare cu alcool- îngrijirea pacientului după tehnică:- pacientul se aşează în poziţie cât mai comodă- regiunea lezată se pune în repaus pentru a se reduce durerea şi a asigura vindecarea cât

mai rapidă- se acoperă pacientul

Reorganizarea locului de munca:

- se aruncă materialul infectat din tăviţa renală în incineratorul electric( tampoane, cruste, etc.)

46

- se curaţă, se spală, se degresează şi se dezinfectează instrumentele utilizate şi se pregătesc pentru sterilizare

- se aeriseşte salonulAtenţie:

- toaleta plăgii şi a tegumentelor din jur se face în condiţiile unei asepsii perfecte.- sunt categoric interzise apăsarea, stoarcerea sau masajul plăgii sau regiunilor învecinate;

prin acestea s-ar putea provoca o diseminare a germenilor din plaga determinându-se o septicemie.

- nu se introduc în casoleta instrumentele cu care se lucrează în plaga. Pentru păstrarea asepsiei se poate întrebuinţa o pensă numai pentru servirea

materialului necesar ( alta la fiecare pansament). În cazul pansamentelor care produc dureri se administrează sedative ale sistemului nervos.

3.3.2 RECOLTAREA SÂNGELUI CU SISTEMUL VACUTAINER

Avantaje – utilizarea acestei metode de prelevare asigură:

• confortul pacientului

• calitatea prpbei de sânge

• securitatea personalului medicalLocuri de elecţie: vena cefalicǎ, vena bazilicǎ, vena mediana, venele de pe faţa dorsalǎ a

mâinii, vene subclaviculare, venele supraclaviculare, venele femurale, venele maleolare interne, venele jugulare şi epicraniene, vena jugularǎ, reţeaua venoasǎ dorsalǎ a piciorului, venele safene

Materiale necesare:

• de protecţie: muşama, alezǎ.

• pentru fixarea locului de elecţie: pernǎ elasticǎ pentru sprijinirea braţului, atelǎ dacǎ vena aleasǎ este deasupra unei articulaţii.

• pentru dezinfecţia tegumentului: alcool etilic, betadinǎ, tincturǎ de iod.

• holder – un tub de material plastic care prezintă la partea superioară, amboul la care se ataşează acul de puncţie prin înfiletare, iar la partzea inferioară două aripioare,

• acul de puncţie protezat de carcasa bicoloră

• tuburi vacuumtainer cu dopuri de diferite culori convenţionale

• alte materiale: garou sau bandǎ Esmarch, tǎviţǎ renalǎ, colector pentru acele folositePregătirea pacientului:

• psihicǎ: se informeazǎ asupra scopului puncţiei.

• fizicǎ:

• recoltarea se face dimineaţa pe nemâncate

• poziţia:

pentru puncţia la venele braţului, antebraţului se aşeazǎ în decubit dorsal, poziţie confortabilǎ atât pentru pacient, cât şi pentru persoana ce executǎ puncţiei.

pentru puncţionarea venelor jugulare pacientul se aşeazǎ în decubit dorsal, în Trendelenburg sub un unghi de 15 grade, cu capul întors contralateral.

pentru vena femuralǎ: în decubit dorsal, cu membrele inferioare în abducţie şi rotaţie externǎ.

47

pentru vena subclavie: în decubit dorsal, în Trendelenburg sub un unghi de 15 grade, cu capul întors contralateral, cu un rulou între omoplaţi şi braţului de-a lungul corpului.

• se examineazǎ calitatea şi starea venelor.

• se îndepǎrteazǎ hainele care împiedicǎ circulaţia de întoarcere.

• se protejeazǎ patul cu o muşama.

• se aşeazǎ braţul pe perniţa în abducţie şi extensie maximǎ şi supinaţie.

• se degreseazǎ şi dezinfecteazǎ tegumentele.

• se aplicǎ garoul la o distanţǎ de 7-8 cm deasupra locului puncţiei, strângându-l astfel încât sǎ opreascǎ circulaţia venoasǎ fǎrǎ a o întrerupe pe cea arterialǎ.

• pacientul va strânge pumnul, venele devenind astfel turgescente.TEHNICA: efectuatǎ de asistenta medicalǎ în puncţionarea venelor periferice sau de

medic pentru cele centrale.Acţiuni premergǎtoare:

spǎlare cu apǎ şi sǎpun, îmbrǎcarea mǎnuşiilor.

poziţia asistentei: vis-à-vis de pacient.

fixarea venei cu polcele mâinii stângi la 4-5 cm sub locul puncţiei, comprimând şi tracţionând în jos ţesuturile vecine.

Tehnica propriu-zisǎ:Recoltarea sângelui cu sistemul vacutainer are următoarele etape:

• se ţine în mâna partea colorată a capacului, se răsuceşte şi se îndepărtează partea albă a capacului cu cealaltă mână

• se înşurubează capătul liber al acului în holder

• se scoate capacul colorat al acului şi se introduce în dispozitivul special de reacoperire a acului

• puncţionarea venei se face ca la puncţia venoasă

• cu mâna dreapta se stabilizează holderul în poziţia corectă, înainte de a introduce tubul

• se apucă manşonul holderului cu degetul arătător şi mijlociu iar cu degetul mare se împinge tubul vacutainer în holder( presiunea de împingere trebuie să se exercite asupra manşonului holderului)

• capătul căptuşit al acului, înşurubat în holder străpunge diafragma gumată a capacului tubului

• dacă inserţia în venă a fost făcută corect va începe să curgă sângele

• când sângele începe să curgă în tub garoul poate fi înlăturat

• se scoate tubul din holder printr-o uşoara împingere a degetului mare asupra manşonului holderului

• se reintroduc pe rând celelalte tuburi de recoltat

• în final se reintroduce acul în capacul colorat

• se scoate acul protejat de capacul colorat din dispozitivul de reacoperire

• acele se introduc într-un container special de tip Biohazard şi se incinerează

48

• se omogenizează sângele cu aditivii sau activatorii coagulării prin răsturnarea tuburilor de aproximativ 10 ori

• între momentul începerii stazei pentru recoltarea probelor de sânge pe anticoagulanţi şi momentul omogenizării sângelui cu anticoagulanţi nu trebuie să treacă mai mult de 2 minute.

Terminarea tehnicii:

• se îndepǎrteazǎ staza venoasǎ prin desfacerea garoului şi a pumnului.

• se aplicǎ tamponul îmbibat în soluţie dezinfectantǎ la locul de pǎtrundere a acului.

• se retrage brus acul.

• se comprimǎ locul puncţiei 1-3 minunte, braţul fiind în poziţie verticalǎ.Acţiuni ulterioare:

• Toaletǎ localǎ a tegumentului.

• Schimbarea lenjeriei dacǎ este murdarǎ.

• Asigurarea unei poziţii comode în pat.

• Supravegherea pacientului.Pregătirea produsului recoltat:Produsul recoltat: transportul la laborator se face cât mai rapid, se eticheteazǎ, se

însoţeşte de biletul de trimitere.Reorganizarea locului de muncǎ:

• îndepǎrtarea materialului de protecţie.

• îndepǎrtarea materialului folosit în condiţii de siguranţǎ.ACCIDENTE, INCIDENTE:

• Hematom: se retrage acul şi se comprimǎ locul puncţiei 1-3 minunte.

• Strǎpungerea venei: se retrage acul în lumenul venei.

• Ameţeli, paloare, lipotimie: se întrerupe puncţia, pacientul se aşeazǎ în decubit dorsal fǎrǎ pernǎ, se anunţǎ medicul.

• Trombozǎ venoasǎ.

• Septicemie.

• Lezarea venei, arterei, canalului limfatic, nervului adiacent.

• Crearea unei căi false.

49

CAPITOLUL IV

STUDIU DE CAZ

Caz nr.1 Dg. Tiroidita subacutăCULEGEREA DATELOR

A. DATE RELATIV STABILE

NUME: TPRENUME: IVÂRSTA: 31 aniSEX : FRELIGIE: reformatăRASA: albăLIMBA VORBITĂ:.românăDOMICILIU: CovasnaOCUPAŢIA: vânzatoareGRUP SANGUIN: .O I….Rh……pozitivAHC: HTAAPP: amigdalectomie - 2008, colecistectomie – 2010DEFICITE SENZORIALE: nuALERGII: nuOBICEIURI: fumatoare 10-15 tigari/ziÎNĂLŢIME: 1,68 cmB. DATE VARIABILET.A. – 130/70 mmHgA.V. – 54 bătăi/minutPULS – 54 pulsaţii/minutTEMPERATURA – 38,8°C

50

RESPIRATIE – 19 respiraţii/minutGREUTATE –83 KgMANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂFatigabilitate, difagie, inapetentă, frilozitate, constipaţie, astenie, creştere ponderală, bradicardie, piele uscată la nivelul coatelor şi genunchilor, febră persistentă, edem anterocervical si durere la nivelul gatului..Examenul local evidenţiază limfoadenopatie de dimensiuni reduse pretraheal şi paratraheal .Ecografia cervicală sugerează edem peritraheal şi absenţa unor colecţii lichidiene.

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ

NEVOIA FUNDAMENTALA

MANIFESTĂRIDE DEPENDENŢĂ

SURSE DE DIFICULTATE

PROBLEMA DE DEPENDENŢĂ

GRAD DE DEPENDENŢĂ

1. A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE

BradicardieEdem anterocervical

Proces infectios Alterarea circulaţiei

Independent

2. A MÂNCA ŞI A BEA

Apetit crescut Modificari hormonale

Alterarea alimentaţiei în surplus

Dependent

3. A ELIMINA Alterarea eliminaril

Dependent

4. A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNA POSTURA

Fatigabilitate Intolerantei la efort

Alterarea mobilitatii

Dependent

5. A DORMI ŞI A SE ODIHNI

Treziri frecvente Frilozitate Insomnie Dependent

6. A SE ÎMBRACĂ ŞI DEZBRĂCA

Incapacitatea de a se îmbrăca şi dezbrăca

Intoleranta la efort

Deficit de autoingrijire

Dependent

7. A MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMILIMITE

Febra 38,8 Proces infectios Alterarea temperaturii

Dependent

8. A FI CURAT, ÎNGRIJIT ŞI A PROTEJA TEGU-MENTELE ŞI MUMUCOASELE

Dificultate în a se autoîngrijii

Astenia,Fatigabilitate

Deficit de autoîngrijire

Dependent

9. A EVITA PERICOLELE

Nelinişte Vulnerabilitate

Limite cognitive

Anxietate Dependent

10. A COMUNICA Independent

51

11. A ACŢIONA CONFORM PROPRII LOR CONVINGERI ŞI VALORI, DE A

Independent

12. A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA

Independent

13.A SE RECREEA Independent

14. A ÎNVATA CUM SĂ-ŞI PĂSTREZE SĂNĂTATEA

Cunoştinţe insuficiente despre afecţiune

Lipsa de informaţii

Deficit de cunoştinţe despreafecţiune

Dependent

EXAMINĂRI PARACLINICEINVESTIGAŢII DE LABORATOR

Valori normale Valori realeHemoleucograma:leucocite hemoglobina hematii

4200 –8000/mm³

Femei = 13 ± 2 g%Bărbaţi = 15 ± 2 g%Femei= 4,2– 4,8mil/mm³Bărbaţi =4,5-5,5mil/mm³ Bărbaţi =

7 800/mm³13,2g%

4,9mil/mm³

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)

la 1 oră = 1 -10 mmla 2 ore = 7 -15 mm

la 1 oră =13 mmla 2 ore =28 mm

Timp sângerare 3-4 min 3’45”

Timp coagulare 8-12 min 9’30”

Transaminaze T.G.O. T.G.P.

2 - 20 U.I.2 -16 U.I.

28 U.I.17 U.I

Bilirubina : - totala 0,6 -1 mg % 0,6 mg %

Fibrinogen 200-400 mg % 488 mg%Glicemie 80 – 120 mg % 88 mg%Uree 20-40 mg % 32 mg%Creatinina : - în sânge

0.6 -1.2 mg %

1 mg%

Anti TPO 0-100 50T3 1.2-2.8 0.8T4 60-160 25TSH 0.17-4.05 50

52

PLAN DE INGRIJIREDIAGNOSTIC DE

INGRIJIREOBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

ROL PROPRIU ROL DELEGAT

Alterarea circulaţiei din cauza adenopatiei manifestată prin bradicardie

Pacienta să prezinte o circulaţie adecvată.

Monitorizez funcţiile vitale tensiunea arterială, pulsul, respiraţia, edemele, culoariea tegumentelor şi mucoaselor si-notez valorile obţinute în foaia de temperatură.

Monitorizez toleranţa la efort si educ pacientul sa alterneze perioadele de activitate cu perioade de repaus si sa intrerupa efortul atunci cand apar manifestari clinice

Asigur conditii optime de mediu, urmaresc ca atmosfera din jurul pacientei sa fie calma, sa fie liniste, fara conversatii zgomotoase, vizitatori multi- recomand pacientei repaus la pat - invat pacientul sa evite consumul excesiv de sare si grasimi , sa consume alimente bogate in vitamine, zarzavaturi si fructe ( regim hidrozaharat, hiposodat, hipocaloric)- sfatuiesc pacienta sa evite stresul, expunerea la frig sau temperatura prea ridicata.- administrez medicatia prescrisa de medic si urmaresc efectele acesteia- aplic tehnici de favorizare a circulatiei, efectuez exercitii pasive si active, masaj al extremitatilor.- sfatuiesc pacienta sa continue tratamentul medicamentos atata timp cat e necesar.

Am recoltat:

- HL; VSH; Uree; glicemie; TSH, TC:

16.01.2012

Pacienta prezenta un ritm cardiac de 54 b/min .

18.01.2012

Pacienta prezenta un ritm cardiac de 64 b/min .

20.01.2012

Pacienta prezenta un ritm cardiac adecvat.

53

- educ pacienta sa se prezinte la medic ori de cate ori observa vreo schimbare in starea sa de sanatate

-ajut pacienta în satisfacerea nevoilor fundamentale- pregatesc pacieta pentru examinarile paraclinice si o insotesc la aceste examinari.

Alterarea alimentatiei in surplus datorita modificarii hormonale manifestata prin apetit crescut.

Pacienta sa aiba un aport alimentar adecvat.

- îi explic pacientului importanţa unei alimentaţii adecvate şi necesitatea unei hidratări corespunzătoare;

- determin funcţiile vitale şi vegetative;

- calculez bilanţul ingesta-excreta pe 24 de ore;

- administrez pacientei alimentatie pasata, semisolida, hipocalorica

- sustin pacienta si o incurajez oferindu-i un mediu de securitate- incerc sa aflu preferintele culinare ale pacientei pentru a ii oferi acesteia alimentele preferate in raport cu necesitatile reale ale acesteia- servesc pacienta cu alimente prezentate atragator si impreuna alcatuim regimul alimentar- administrez lichide pe cale parenterala la indicatia medicului si apoi pe cale orala- educ pacienta sa se spele dupa fiecare masa si sa renunte la obiceiurile nesanatoase : fumat, dulciuri in exces- realizez un program de ingrijiri care sa evite oboseala inainte de alimentatie

Colaborarea cu dieteticianul si familia.

Se montează o PEV cu glucoză 5 % 500 ml şi ser fiziologic

9 0/00 500 ml

Hidratare orală

Pacienta s-a hidratata şi alimentata pe perioada spitalizării conform indicaţiilor.

Nu a prezentat semne de deshidratare.

54

- asigur un mediu ambient adecvat prin aerisirea camerei, indepartarea resturilor menajere si a murdariei.

- conştientizez pacienta asupra importanţei alimentaţiei în menţinerea sănătăţii

Alterarea mobilităţii din cauza intolerantei la efort manifestată prin fatigabilitate

Creşterea gradului de independenţă

- stabilesc gradul de mobilitate al pacientei si abilitatea de a se misca

- elaborez împreună cu pacienta un program adecvat de mobilizare si urmaresc toleranta la efort ( puls, tensiune arteriala, respiratie )- învăţ pacienta si efectuez impreuna cu acesta exerciţii active şi pasive

- ajut pacienta în satisfacerea nevoilor fundamentale pentru a-i conserva energia, pentru a evita oboseala

- asigur igiena tegumentelor şi a lenjeriei de pat şi de corp

- sprijin pacienta sa efectueze miscare active cat mai curand posibil, sa se alimenteze si sa isi asigure propria igiena - linistesc pacienta anxioasa asigurand-o ca voi avea grija de ea

- felicit pacienta pentru fiecare progres pe care îl face în mobilizare

Colaborarea cu familia 16.01.2012

Pacienta se mobilizeaza cu dificultate.

18.01.2012

Pacienta a invatat sa se mobilizeze in concordanta cu toleranta la efort.

20.01.2012

Obiectiv realizat.

Insomnie din cauza Pacienta sa - evaluez somnul pacientei calitativ şi cantitativ Am administrat diazepam 16.01.2012

55

frilozitatii manifestata prin treziri frecvente.

prezinte un somn fiziologic

- educ pacienta sa se aseze in pat doar atunci cand vrea sa doarma- învăţ pacienta tehnici de relaxare, exerciţii respiratorii înainte de culcare

- observ şi notez calitatea, orarul somnului

- întocmesc planul de îngrijire astfel încât să nu perturb somnul pacientei în timpul nopţii

- ofer pacientei buiote cu apa calda

- ofer un pahar de lapte cald seara , asigur posibilitatea unei bai calde, usoare masaje inainte de culcare

- realizez un program în salon care să permită somnul (stingerea luminii la ora 22, menţinerea liniştii în secţie)

- observ efectul acestuia asupra organismului

- determin gradul de anxietate , observ manifestarile de depresie ( facies, apetenta, echilibru psihic)

1cpr. seara Pacienta a avut un somn agitat în cursul nopţii.

18.01.2012

Pacienta a dormit 2 ore în cursul zilei,iar noaptea 5 ore .

19.01.2012

Pacienta a dormit somn odihnitor în cursul nopţii.

Deficit de autoingrijire datorita asteniei , fatigabilitatii manifestata prin incapacitate de a se imbraca si dezbraca

Pacienta să se poată îmbrăca şi dezbrăca singur.

- stabilesc gradul de mobilitate al pacientei si abilitatea de a se misca- elaborez impreuna cu pacienta un program adecvat de mobilizare si urmaresc toleranta la efort ( puls, tensiune arteriala, respiratie )- evaluez durerea, daca este sau nu accentuata de miscare, daca limiteaza sau nu mobilitatea

Colaborarea cu familia, infirmiera

Pacienta reuşeşte să se adapteze la noua sa condiţie

56

- invat pacienta si efectuez impreuna cu acesta exercitii active si pasive- ajut pacienta in satisfacerea nevoilor fundamentale pentru a-i conserva energia- asigur igiena tegumentelor si a lenjeriei de pat si corp- sprijin pacienta sa efectueze miscare active cat mai curand posibil, sa se alimenteze si sa isi asigure propria igiena - linistesc pacienta anxioasa asigurand-o ca voi avea grija de ea

Alterarea temperaturii datorita procesului infectios manifestata prin febra 38,8

Pacienta sa prezinte temperatura corpului in limite normale

- monitorizez in permanenta temperatura corporala si celelalte semne vitale ale pacientei si anunt medicul asupra modificarilor ce apar - observ semnele de hipertermie ( cefalee, greata, voma, mialgii, transpiratii)- aplic comprese hipotermizante de 2-3 ori/zi pe frunte, torace, la nivelul membrelor inferioare- incălzesc pacienta în caz de frisoane cu buiote (sticle cu apă caldă) , şi-l acoper cu 2-3 paturi- administrez lichide in cantitate suplimentara in functie de pierderi ( regim hidrozaharat)- schimb lenjeria de pat si corporala de cate ori este nevoie - asigur o igiena corporala riguroasa prin efectuarea de bai partiale si asigur intimitatea prin protejarea patului cu un paravan -educ pacienta sa poarte numai imbracaminte lejera,

Am administrat Algocalmin

2*1f/zi

16.01.2012

Pacienta prezinta febra 38,8

18.01.2012

Pacienta prezinta subfebrilitate

37.6

20.01.2012

Pacienta prezinta

57

din bumbac, de culoare deschisa- asigur conditii optime de mediu (temperatuara constanta in camera, umiditate ) si urmaresc ca atmosfera din jurul pacientei sa fie calma, sa fie liniste, fara conversatii zgomotoase si vizitatori multi.

temeratura normala .

Deficit de autoingrijire datorita intolerantei la efort, fatigabilitatii manifestata prin dificultate in a se autoingriji.

Pacienta sa prezinte tegumente curate si integre

- identific capacitatea şi limitele fizice ale pacientei de a se autoîngrijii şi apreciez deficitele de autoîngrijire

- evaluez obiceiurile privind igiena personală şi a modului correct de realizare

- ajut pacienta la menţinerea unei igiene adecvate prin baie parţiala

- asigur respectare intimităţii pacientei prin izolarea patului cu un paravan de restul salonului -evit oboseala în timpul efectuării igienei pacientei

- conştientizez pacienta în legătură cu importanţa menţinerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea îmbolnăvirilor şi complicaţiilor

- educ pacienta si familia acesteia cu privire la importanta ingrijirilor de igiena in evolutia favorabila a afectiunii- felicit pacienta pentru fiecare progres realizat

- schimb pozitia in pat a pacientei si lenjeria de corp si pat ori de cate ori este nevoie

Colaborez cu infirmiera si familia.

Pacienta a prezentat tegumente şi mucoase curate pe perioada spitalizarii

.

58

- asigur masuri de prevenire a infectiilor nosocomiale

Durere datorita edemului anterocervical manifestat prin dureri vi la nivelul gatului

Ameliorarea durerii

- ajut pacienta sa descrie corect durerea si sa adopte pozitii care sa o diminueze- evaluez caracteristicile durerii: intensitate, durata, frecventa ,iradiere, factorii care ii cresc sau ii diminueaza intensitatea-- voi manifesta înţelegere faţă de suferinţa pacientei.

- voi manifesta înţelegere faţă de suferinţa pacientei.

- reducerea intensităţii durerii prin aplicarea unor tehnici de relaxare.

- recomandarea repausului la pat cât mai mult timp.

- ofer pacientei informaţii despre modul de producere a durerii, despre medicamentele antialgice, despre ritmul de administrare, efect

-administrarea de antialgice si miorelaxante:

- algocalmin 3 f/zi i.m.

- mydocalm 1f /zi i.m

16. 01. 2012

Pacienta acuză dureri vi la nivelul gatului dar care cedează la calmante.

18.01. 2012

Pacienta acuză dureri ocazional, doar la anumite miscari.

20.01. 2012

Pacienta prezintă stare de bine, fără durere.

Anxietate datorita limitelor cognitive manifestată prin teamă, vulnerabilitate.

Pacienta sa isi exprime temerile, sa beneficieze de siguranta psihologica

- favorizez adaptarea pacientei la mediul spitalicesc asigurand un climat de calm si securitate- identific cu pacienta cauza anxietăţii legata de evolutia bolii si discut cu el pe aceasta tema- explic cu rabdare , folosind cuvinte simple, tehnica tuturor examinarilor clinice si paraclinice pentru a

- colaborarea cu membrii familiei cerându-le sa viziteze pacienta mai des.

În urma aplicării tehnicilor de comunicare pacienta dobândeşte un tonus optimist.

59

inlatura anxietatea- incurajez pacineta sa comunice cat mai mult cu membrii familiei sale si cu personalul medical- solicit familia sa fie alaturi de pacienta- incurajez pacienta să gândească pozitiv, să folosească formule pozitive - asigur pacienta şi familia că echipa de îngrijire va face tot posibilul pentru evoluţie bună

Deficit de cunostinte despre boala, tratament şi autoîngrijirile la domiciliu

Pacienta sa aibă noţiuni despre boala şi tratament şi autoîngrijirile la domiciliu.

- informarea pacientei despre boala şi tratament

- educarea pacientei şi familiei privind prevenirea infecţiilor şi a recidivelor.

- educarea pacientei să apeleze la medicul de familie ori de cate ori apar modificări, chiar şi minore în starea de sănătate

Educ pacienta: - să renunţe la fumat - alimentaţie sa fie bogată în vitamine şi proteine - să continue tratamentul conform indicaţiilor medicului - să revină la control clinic şi radiologic şi bacteriologic- să continue gimnastica respiratorie şi miscarea în aer liber- să-şi reia activitatea progresiv- să evite frigul, umezealaVerific dacă pacienta şi familia au înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-au însuşit noile

- colaborarea cu membrii familiei

Pacienta a înţeles informaţiile primite

60

cunoştinţe.

61

EVALUARE FINALĂ

Pacienta în vârstă de 31 ani s-a internat pe data de 16.01.2012 pentru următoarele manifestări de dependenţă: fatigabilitate, difagie, inapetentă, frilozitate, constipaţie, astenie, creştere ponderală, bradicardie, piele uscată la nivelul coatelor şi genunchilor, febră persistentă, edem anterocervical .

Pacienta afirmă că afecţiunea s-a manifestat in urma cu aproximativ 6 luni, prin apariţia fatigabilitati, difagiei, inapetentei, constipaţii si creştere ponderală, cu perioade de inflamaţie acută şi remisiuni transitive, cu durerila nivelul gatului ce cresteau in intensitate.

În urma examenului clinic şi examenelor paraclinice s-a stabilit diagnosticul de tiroidita subacuta.

Datele culese sunt analizate şi interpretate definindu-se problemele de dependenţă, diagnosticele de îngrijire şi obiectivele de îngrijire.

Datorită intervenţiilor cu rol propriu şi delegat acordate obiectivele de îngrijire au fost realizate. Pacienta prezintă stare generală bună, afebrilă, tranzit intestinal prezent, micţiuni fiziologice, mişcare şi postură adecvată, somn fiziologic, odihnitor, echilibrată psihic şi fără complicaţii.

Întrucât evoluţia a fost favorabilă, pacientul va fi externat in data de 20.01.2012 cu următoarele recomandări:

-evitarea efortului fizic excesiv, alternarea perioadelor de efort cu cele de repaus- evitarea factorilor precipitanti ai exacerbarilor ( frig, umezeala, noxe respiratorii

- utilizarea corecta a terapiei

- control lunar la medicul de familie

-respectarea tuturor recomandǎrilor date de medic la ieşirea din spital-continuarea tratamentului prescris de medic

Educ pacientul asupra masurilor pe care trebuie sa le aplice pentru evitarea complicatiilor si verific daca a inteles informatiile primite.

EE

62

Caz nr.2 Dg. Tiroidita subacuta

CULEGEREA DATELOR

C. DATE RELATIV STABILE

NUME: SPRENUME: AVÂRSTA: 33 aniSEX : FRELIGIE: catolicaRASA: albăLIMBA VORBITĂ:.maghiaraDOMICILIU: CovasnaOCUPAŢIA: asistent socialGRUP SANGUIN: .B III….Rh……pozitivAHC: HTAAPP: histerectomie-2004, apendicectomie – 2001DEFICITE SENZORIALE: nuALERGII: la prafOBICEIURIÎNĂLŢIME: 1,76 cmD. DATE VARIABILET.A. – 130/70 mmHgA.V. – 74 bătăi/minutPULS – 74 pulsaţii/minutTEMPERATURA – 39,8°CRESPIRATIE – 19 respiraţii/minutGREUTATE – 67 KgMANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂDurerii vi localizate in regiunea anterioara a gatului cu iradiere spre ceafa sau torace anterior, febra 39.8 , frisoane,disfagie, mialgii, artralgii, astenie, scadere ponderala.Examenul local evidentiaza tumefierea regiunii, cu tegumentele eritematoase, infiltrate, foarte dureroase la palpare;

63

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ

NEVOIA FUNDAMENTALA

MANIFESTĂRIDE DEPENDENŢĂ

SURSE DE DIFICULTATE

PROBLEMA DE DEPENDENŢĂ

GRAD DE DEPENDENŢĂ

1. A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE

Independent

2. A MÂNCA ŞI A BEA

Scaderea aportului caloric

Disfagie Alterarea alimentatiei in deficit

Dependent

3. A ELIMINA Transpiratii nocturne.

Febra, process infectios

Alterarea eliminarilor

dependent

4. A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNA POSTURA

Deplasare cu dificultate

ArtralgiiMialgii'

Alterarea mobilitatii

Dependent

5. A DORMI ŞI A SE ODIHNI

Treziri frecvente Durerea Insomnie Dependent

6. A SE ÎMBRACĂ ŞI DEZBRĂCA

Incapacitatea de a se îmbrăca şi dezbrăca

Intoleranta la efort

Deficit de autoingrijire

Dependent

7. A MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE

Febra 39,8 Proces infectios Alterarea temperaturii

Dependent

8. A FI CURAT, ÎNGRIJIT ŞI A PROTEJA TEGU-MENTELE ŞI MUCOASELE

Dificultate în a se autoîngrijii

Durerea,Astenia,

Deficit de autoîngrijire

Dependent

9. A EVITA PERICOLELE

Dureri vii la nivelul gatuluiNelinişte Vulnerabilitate

Limite cognitive

Durerea Risc de complicaţiiAnxietate

Dependent

10. A COMUNICA Independent

11. A ACŢIONA CONFORM PROPRII LOR CONVINGERI ŞI VALORI, DE A

Independent

12. A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA

Independent

13.A SE RECREEA Independent

14. A ÎNVATA CUM SĂ-ŞI PĂSTREZE SĂNĂTATEA

Cunoştinţe insuficiente despre afecţiune

Lipsa de informaţii

Deficit de cunoştinţe despreafecţiune

Dependent

64

EXAMINĂRI PARACLINICEINVESTIGAŢII DE LABORATOR

Valori normale Valori realeHemoleucograma:leucocite hemoglobina hematii

4200 –8000/mm³

Femei = 13 ± 2 g%Bărbaţi = 15 ± 2 g%Femei= 4,2– 4,8mil/mm³Bărbaţi =4,5-5,5mil/mm³ Bărbaţi =

4800/mm³13,1g%

4,9mil/mm³

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)

la 1 oră = 1 -10 mmla 2 ore = 7 -15 mm

la 1 oră =13 mmla 2 ore =28 mm

TSH 0.35-4.94 3.0940

T3 1.71-3.71 3.09

Transaminaze T.G.O. T.G.P.

2 - 20 U.I.2 -16 U.I.

28 U.I.17 U.I

Bilirubina : - totala 0,6 -1 mg % 0,6 mg %

Fibrinogen 200-400 mg % 488 mg%Glicemie 80 – 120 mg % 90 mg%Uree 20-40 mg % 28 mg%Creatinina : - în sânge

0.6 -1.2 mg %

0.88 mg%

Timp de protrombinaT. Quick = 12 " - 14"T. Howell = 1’30"- 2’30"

T. Quick - 13,2”

Colesterol 180 – 280 mg% 279 mg%Trigliceride 74 – 172 mg% 152 mg%Examen urină normal normal

65

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

OBIECTIVEINTERVENŢII

EVALUAREROL PROPRIU ROL DELEGAT

Alterarea alimentatiei in deficit datorita disfagiei manifestata prin scaderea aportului caloric

Cresterea treptata a aportului de alimente

- determin inaltimea si greutatea pacientei si evaluez cantitativ si calitativ alimentele ingerate pentru a evidentia eventualele dezechilibre- determin functiile vitale si vegetative- calculez bilantul ingesta- excreta pe 24 h- observ capacitatile pacientei de a se alimenta singura- ii explic pacientei importanta unei alimentatii adecvate si a unei hidratari corespunzatoare - constientizez pacienta asupra importantei regimului alimentar si a consumului de fructe si legume proaspete pentru mentinerea sanatatii - ofer pacientei alimente in cantitate mica dar cu valoare nutritionala mare- educ pacienta sa se spele dupa fiecare masa si sa renunte la obiceiurile nesanatoase pentru starea sa de sanatate (cafea,alcool)- asigur un mediu ambient adecvat prin aerisirea camerei, indepartarea resturilor menajere si a murdariei.- admnistrez lichide pe cale parenterala la indicatia medicului si apoi pe cale orala- realizez un program de ingrijiri care sa evite oboseala inainte de alimentatie

Colaborarea cu dieteticianul si familia.

Se montează o PEV cu glucoză 5 % 500 ml şi ser fiziologic

9 0/00 500 ml

Hidratare orală

Pacienta s-a hidratat şi alimentat pe perioada spitalizării conform indicaţiilor.

66

Diaforeza din cauza procesului infecţios manifestată prin transpiraţii

Pacienta să prezinte stare de bine, fără transpiraţii

- asigur un microclimat corespunzător- ajut pacienta sa isi menţina tegumentelor curate şi uscate- fac toaleta tegumentelor ori de câte ori este necesar- schimb lenjeria de pat şi de corp- invat pacienta sa poarte numai lenjerie absorbanta, de bumbac- asigur imbracaminte usoara si comoda, mentin o igiena riguroasa a tegumentelor si insist mai mult in zona plicilor- monitorizez funcţiile vitale şi bilanţul hidric pe 24 de ore- administrez lichide calde : ceaiuri, compoturi in cantitate suplimentara pentru a evita deshidratarea- ajut pacienta în aplicarea măsurilor de satisfacere a nevoii, conservându-i astfel energia

Colaborarea cu familia 13.02.2012Pacienta prezintă transpiraţii abundente generalizate

15.02.2012Pacienta prezintă transpiraţii numai în plici

17.02.2012Obiectiv realizat.

67

Alterarea mobilitatii din cauza artralgiilor, mialgiilor manifestata prin deplasare cu dificultate.

Cresterea gradului de dependenta

- stabilesc gradul de mobilitate al pacientei si abilitatea de a se misca ( miscari pasive, miscari active, capacitatea de a sta in pozitia sezand, in ortostatism, capacitatea de a se deplasa )- invat pacienta si efectuez impreuna cu aceasta exercitii active si pasive fara sa provoc aparitia durerii- ajut pacienta in satisfacerea nevoilor fundamentale pentru a-i conserva energia- asigur igiena tegumentelor si a lenjeriei de pat si corp- incerc sa asigur un comfort cat mai ridicat- efectuez masaj la nivelul membrelor superioare si inferioare cu unguent antiinflamator- sprijin pacienta sa efectueze miscare active cat mai curand posibil, sa se alimenteze si sa isi asigure propria igiena- asez pacienta in pat respectand diferitele pozitii anatomice ale diverselor segmente anatomice ale corpului

- colaborarea cu infirmiera şi familia

13. 02. 2012

Pacienta se deplaseaza cu dificultate

15. 02. 2012

Pacienta se mobilizeaza prin salon .

17. 02.2012

Obiectiv realizat. Pacienta se poate mobiliza.

68

Perturbarea somnului din cauza durerii manifestata prin treziri frecvente

Pacienta sa beneficieze de ore suficiente de somn si odihna

- evaluez somnul pacientei ( capacitatea de a dormi, numar de ore de somn, numar de treziri pe noapte , senzatia de oboseala sau de odihna la trezire)- determin gradul de anxietate , observ manifestarile de depresie - vorbesc cu pacienta incercand sa ii diminuez anxietatea- educ pacienta sa se aseze in pat doar atunci cand vrea sa doarma- sfatuiesc pacienta sa nu mai consume bauturi excitante ( cafea, cola ) dupa masa- observ si notez cantitatea si calitatea somnului- intocmesc planul de ingrijire astfel incat sa nu perturb somnul pacientei in timpul noptii- realizez un program care sa permita somnul (stingerea luminii la ora 22 , mentinerea linistii in sectie, mentinerea unei perioade de liniste dupa masa)- administrez medicatia prescrisa de medicpentru inlaturarea durerii si anxietatii

- colaborarea cu infirmiera, membrii familiei.

13.02.2012Pacienta a avut un somn agitat in timpul noptii .

15.02. 2012Pacienta a dormit 2 ore in cursul zilei , iar noaptea 5 ore.

16. 02. 2012Pacienta a avut un somn odihnitor in timpul noptii.

69

Dificultate in a se imbraca si dezbraca datorita artralgiilor si mialgiilor manifestata prin incapacitate in a se imbraca si dezbraca

Pacienta sa se poata imbraca si dezbraca singur.

- observ capacitatea pacientei de a se autoingriji , factorii care o modifica precum si limitele fizice ale acestuia.- sugerez familiei sa ii procure haine largi , usor de imbracat, fara nasturi , incaltminte fara siret- explic pacientei ca hainele lejere ii confera o anumita independenta, asigura o respiratie , circulatie si temperatura adecvate starii sale- pregatesc lenjeria la indemana pacientei si ii explic gesturile ce urmeaza a fi efectuate -asez hainele in ordinea imbracarii lor si invers la dezbracare si solicit pacientului sa respecte aceeasi ordine pentru a ii fi mai usor - ajut pacienta la efectuarea tehnicii- felicit pacienta pentru fiecare progres realizat

Colaborarea cu infirmiera şi familia.

13.02.2012

Pacienta acceptă ajutor în efectuarea autoîngrijirilor la pat.

15.02.2012

Pacienta îşi efectuează toaleta la marginea patului.

17.02.2012

Pacienta merge la duş pentru efectuarea toaletei.

70

Alterarea temperaturii datorita procesului infectios manifestata prin febra

Pacienta sa nu mai prezinte febra.

- monitorizez in permanenta temperatura corporala a pacientei si anunt medicul asupra modificarilor ce apar-monitorizez semnele vitale ( puls , tensiune, respiratie)- asigur conditii optime de mediu (temperatuara constanta in camera, umiditate ) si urmaresc ca atmosfera din jurul pacientei sa fie calma- aplic comprese cu apa rece pe frunte si fac frectii- intocmesc bilantul ingesta – excreta pentru a corecta tulburarile hidro-electrolitice- schimb lenjeria de pat si corporala de cate ori este nevoie - asigur o igiena corporala riguroasa prin efectuarea de bai partiale si asigur intimitatea prin protejarea patului cu un paravan - educ pacienta sa consume lichide nealcoolice si sa evite activitatile fizice sustinute pentru a-si conserva energia

Am adm. Algocalmin

3*1f/zi

13.02.2012

Pacienta prezinta febra 39,8

15.02.2012

Pacienta prezinta febra 38.2

17.02.2012

Pacienta prezinta temeratura normala

71

Deficit de autoingrijire datorita durerii si asteniei manifestata prin dificultate in a se autoingriji

Pacienta sa prezinte tegumente si mucoase curate si integre

- evaluez starea de integritate (culoare, semne de infectie) si igiena a tegumentelor - observ si notez eventualii factori de risc care ar putea determina aparitia unor afectiuni cutanate - monitorizez temperatura si pulsul si le notez in foaia de temperatura pentru determinarea evantualilor factori de risc- pun la dispozitia pacientei lenjerie de pat si corp curate- evaluez capacitatile pacientei de a se autoingriji si apreciez deficitele- asigur o igiena corporala riguroasa prin efectuarea de bai partiale si asigur intimitatea prin protejarea patului cu un paravan- schimb pozitia in pat a pacientei si lenjeria de corp si pat ori de cate ori este nevoie- realizez masaj la nivelul zonelor de presiune si invat pacienta sa isi schimbe regulat pozitia in pat - asigur o alimentatie si o hidratare adecvata- constientizez pacienta asupra importantei mentinerii curate a tegumentelor

Colaborarea cu familia şi infirmiera.

Pacientua a prezentat tegumente şi mucoase curate pe perioada spitalizarii.

72

Durere datorita edemului anterocervical manifestat prin dureri vi la nivelul gatului

Pacienta să prezinte stare de bine, fără durere

- evaluez caracteristicile durerii, intesitate, durata, frecvenţă, factorii care-i cresc sau diminuează intensitatea

- voi manifesta înţelegere faţă de suferinţa pacientului.

- reducerea intensităţii durerii prin aplicarea unor tehnici de relaxare.

- recomandarea repausului la pat cât mai mult timp.

- ofer pacientei informaţii despre modul de producere a durerii, despre medicamentele antialgice, despre ritmul de administrare, efect - ajut pacienta să descrie corect durerea şi să adopte poziţii care să diminueze durerea

Administrez Algocalmin 1f la nevoie, i.m.

13.02.2012Pacienta acuză dureri la nivelul gatului.

15.02.2012Durerile cedează la analgezice.

17.02.2012Pacienta prezintă stare de bine,fără durere.

73

Anxietate legată de lipsa de informare manifestată prin teamă, nelinişte.

Pacienta să-şi exprime temerile, să beneficieze de siguranţă psihologică

- favorizez adaptarea pacientei la mediul spitalicesc, asigurând un climat de calm şi securitate- încurajez pacienta să discute despre teama şi anxietatea ei cu privire la evoluţia bolii - prevăd o perioadă de timp, zilnică , pentru pentru a permite pacientei să-şi exprime sentimentele şi să fie sigură de prezenţa mea - explic cu calm, folosind cuvinte simple, tehnica tuturor examinărilor clinice şi paraclinice pentru a înlătura starea de anxietate- încurajez pacienta să comunice cât mai mult cu membrii familiei sale cât şi cu personalul medical - solicit familia să fie permanent alături de pacientă - informez pacienta şi familia cu privire la metodele avansate de tratament şi rezultatele acestora - solicit colaborarea psihologului la indicaţia medicului- învăţ pacienta să practice tehnici de relaxare şi o gândire pozitivă- verific dacă pacienta a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit noile cunoştinţe

Colaborarea cu psihologul

Pacienta devine încrezătoare în echipa medicală şi în evoluţia favorabilă a bolii.

74

Deficit de cunoştinţe privind autoîngrijirea la domiciliu

Pacienta să fie bine informată

Explorez nivelul de cunoştinţe al pacientei privind boala, măsurile de prevenire şi curativeConştientizez pacienta asupra propriei

responsabilităţi privind sănătatea- stimulez dorinta de cunoastere a pacientului

legata de propria boala- asigur pacienta de evolutia favorabila a bolii si redau increderea in sine- o atrag in discutii care sa o sustraga de la gandurile pe care si le face in legatura cu evolutia starii de sanatate si il incurajez sa descopere noi motivatii- identific factorii suportivi ce pot fi antrenati in procesul de mentinere a sanatatii- educ pacienta si familia in legatura cu prevenirea infectiilor si a recidivelor- educ pacienta sa apeleze la medic ori de cate ori apar modificari chiar si minore de sanatate- efortul fizic sa fie limitat, perioada de activitate va alterna cu perioade de repausEduc pacienta: - să renunţe definitiv la consumul de alcool- alimentaţie sa fie bogată în vitamine şi proteine - să continue tratamentul conform indicaţiilor medicului - să revină la control clinic, radiologic şi bacteriologic- să continue gimnastica respiratorie şi miscarea în

Colaborarea cu familia Pacienta a asimilat informaţiile primite.

75

aer liber- să-şi reia activitatea progresiv- să evite frigul, umezealaVerific daca pacienta a înteles corect mesajul pe

care l-am transmis si daca l-a însusit corect.

76

EVALUARE FINALĂ

Pacienta în vârstă de 33 ani s-a internat pe data de 13.02.2012 pentru următoarele manifestări de dependenţă: durerii vi localizate in regiunea anterioara a gatului cu iradiere spre ceafa sau torace anterior, febra 39.8 , frisoane,disfagie, mialgii, artralgii, astenie, scadere ponderala.

Pacienta afirmă că afecţiunea s-a manifestat in urma cu aproximativ 2 luni, prin apariţia durerii,scaderii ponderale.

În urma examenului clinic şi examenelor paraclinice s-a stabilit diagnosticul de tiroidita subacuta.

Datele culese sunt analizate şi interpretate definindu-se problemele de dependenţă, diagnosticele de îngrijire şi obiectivele de îngrijire.

Datorită intervenţiilor cu rol propriu şi delegat acordate obiectivele de îngrijire au fost realizate. Pacienta prezintă stare generală bună, afebrilă, tranzit intestinal prezent, micţiuni fiziologice, mişcare şi postură adecvată, somn fiziologic, odihnitor, echilibrată psihic şi fără complicaţii.

Întrucât evoluţia a fost favorabilă, pacientul va fi externat in data de 17.02.2012 cu următoarele recomandări:

-evitarea efortului fizic excesiv, alternarea perioadelor de efort cu cele de repaus- evitarea factorilor precipitanti ai exacerbarilor ( frig, umezeala, noxe respiratorii

- utilizarea corecta a terapiei

- control lunar la medicul de familie

-respectarea tuturor recomandǎrilor date de medic la ieşirea din spital-continuarea tratamentului prescris de medic

Educ pacientul asupra masurilor pe care trebuie sa le aplice pentru evitarea complicatiilor si verific daca a inteles informatiile primite.

77

STUDIU DE CAZ

Caz nr.3 Dg. Tiroidita subacutaCULEGEREA DATELOR

E. DATE RELATIV STABILE

NUME: CPRENUME: LVÂRSTA: 40 aniSEX : FRELIGIE: ortodoxăRASA: albăLIMBA VORBITĂ:.românaDOMICILIU: ZabalaOCUPAŢIA: vanzatoareGRUP SANGUIN: .A II….Rh……pozitivAHC: HTAAPP: Apendicectomoie 2007 colecistectomie – 2001DEFICITE SENZORIALE: nuALERGII: nuOBICEIURI:fumatoareÎNĂLŢIME: 1,60 cmF. DATE VARIABILET.A. – 130/70 mmHgA.V. – 74 bătăi/minutPULS – 74 pulsaţii/minutTEMPERATURA – 37,1°CRESPIRATIE – 19 respiraţii/minutGREUTATE – 72 KgMANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂDurerii vi localizate in regiunea anterioara a gatului, astenie, scadere ponderala.Examenul local evidentiaza tumefierea regiunii, cu tegumentele eritematoase, infiltrate, foarte dureroase la palpare; Ecografia : lob drept structura neomogena, de dimensiuni normale, lob stang nodul de dimensiuni 17/19/29 mm cu vascularizatie anormala .

78

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂNEVOIA FUNDAMENTALA

MANIFESTĂRIDE DEPENDENŢĂ

SURSE DE DIFICULTATE

PROBLEMA DE DEPENDENŢĂ

GRAD DE DEPENDENŢĂ

1. A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE

hipoTAtahicardie

Sângerare intra şi postoperatorie

Posibila alterare a circulaţiei şi respiraţiei

Independent

2. A MÂNCA ŞI A BEA

Regim hidric Interventia chirurgicala

Alterarea alimentatiei in deficit

Dependent

3. A ELIMINA Posibil glob vezical, constipaţie

Pareza intestinala postoperatorie

Posibila alterare a eliminării urinare şi intestinale

Dependent

4. A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNA POSTURA

Independent

5. A DORMI ŞI A SE ODIHNI

Treziri frecvente Durerea Insomnie Dependent

6. A SE ÎMBRACĂ ŞI DEZBRĂCA

Incapacitatea de a se îmbrăca şi dezbrăca

Intoleranta la efort

Deficit de autoingrijire

Dependent

7. A MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE

Independent

8. A FI CURAT, ÎNGRIJIT ŞI A PROTEJA TEGU-MENTELE ŞI MUCOASELE

Dificultate în a se autoîngrijiiPlaga operatorie

Durerea,Interventia chirurgicala

Deficit de autoîngrijire Alterarea integritatii

Dependent

9. A EVITA PERICOLELE

Dureri vii la nivelul gatuluiNelinişte Vulnerabilitate

Interventia chirurgicalaLimite cognitive

Durerea Risc de complicaţiiAnxietate

Dependent

10. A COMUNICA Independent

11. A ACŢIONA CONFORM PROPRII LOR CONVINGERI ŞI VALORI, DE A

Independent

12. A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA

Independent

13.A SE RECREEA Independent

14. A ÎNVATA CUM SĂ-ŞI PĂSTREZE SĂNĂTATEA

Cunoştinţe insuficiente despre afecţiune

Lipsa de informaţii

Deficit de cunoştinţe despreafecţiune

Dependent

79

EXAMINĂRI PARACLINICEINVESTIGAŢII DE LABORATOR

Valori normale Valori realeHemoleucograma:leucocite hemoglobina hematii

4200 –8000/mm³

Femei = 13 ± 2 g%Bărbaţi = 15 ± 2 g%Femei= 4,2– 4,8mil/mm³Bărbaţi =4,5-5,5mil/mm³ Bărbaţi =

7 800/mm³13,2g%

4,9mil/mm³

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)

la 1 oră = 1 -10 mmla 2 ore = 7 -15 mm

la 1 oră =13 mmla 2 ore =28 mm

Timp sângerare 3-4 min 3’45”

Timp coagulare 8-12 min 9’30”

Transaminaze T.G.O. T.G.P.

2 - 20 U.I.2 -16 U.I.

28 U.I.17 U.I

Bilirubina : - totala 0,6 -1 mg % 0,6 mg %

Fibrinogen 200-400 mg % 488 mg%Glicemie 80 – 120 mg % 88 mg%Uree 20-40 mg % 32 mg%Creatinina : - în sânge

0.6 -1.2 mg %

1 mg%

Timp de protrombinaT. Quick = 12 " - 14"T. Howell = 1’30"- 2’30"

T. Quick - 13,2”

Colesterol 180 – 280 mg% 279 mg%Trigliceride 74 – 172 mg% 152 mg%Examen urină normal normal

80

PLAN DE INGRIJIREDIAGNOSTIC DE

INGRIJIREOBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

ROL PROPRIU ROL DELEGAT

Deficit de cunoştinte privind perioada preoperatorie

Pacienta sa fie informat despre procedurile preoperatorii

- observ reacţia pacientei privind intervenţia chirurgicala şi pregătirile preoperatorii

- observ comportamentul şi aspectul său general- acord pacientei timp pentru a pune întrebări

- măsor funcţiile vitale, greutatea, înălţimea pacientei

- la indicaţia medicului fac clisma evacuatoare şi anunţ pacientul să nu mănânce

- îndrum pacienta să facă duş, seara - pregătesc zona gatului pentru intervenţie (badijonez zona cu betadină, şi pansez steril întreaga zonă)

- în dimineaţa operaţiei reînnoiesc pansamentul

- însoţesc pacienta în sala de operaţie, împreuna cu foaia de observaţie

Am recoltat:HL completa, VSH, uree, creatinina, probe de disproteinemie, grup sanguin, Rh, TS,TC, examen de urina, Am efectuat clima evacuatoare

Pregătesc câmpului operator badijonând tegumentul cu betadină

Am administrat

Mialgin 1f + ½ f atropina i.m.

Pacienta a înţeles informaţiile primite.

81

Posibila alterare a ritmului şi frecventei respiratorii şi circulatorii, posibil dezechilibru hidroelectrolitic

Pacienta sa-şi menţină funcţiile cardio-respiratorie şi renala la nivel optim

- asigur condiţii optime de mediu, voi urmării ca atmosfera din jurul pacientei să fie calmă, să fie linişte, fără conversaţii zgomotoase, fără vizitatori mulţi

- menţin pacienta în decubit dorsal şase ore de la intervenţie, după care plasez perna sub capul pacientei şi o încurajez să se mobilizeze în pat şi eventual la marginea patului pentru a evita staza venoasă şi eventualele complicaţii pulmonare

- măsor funcţiile vitale din ora în ora şi apoi la patru ore - controlez plaga operatorie să nu sângereze

- verific lichidul de dren observând cantitatea de lichid drenat şi culoarea - administrez oxigen pe sondă până la trezirea pacientei- observ faciesul şi tegumentele, comportamentul pacientei

- administrez lichide pe cale parenterală la indicaţia medicului şi apoi pe cale orală - verific pacienta dacă a urinat spontan la şase ore de la intervenţie, dacă nu, la indicaţia medicului pacienta va fi sondata - calculez bilanţul hidric pe 24 de ore

- educ pacienta să nu mai fumeze

Am administrat:

Glucoza 10% 500 ml + insulina 8ui

Hidratare orală

Alimentaţie de cruţare digestivă până la reluarea tranzitului intestinal apoi dietă normală

Pacienta şi-a menţinut funcţiile cardio-respiratorie şi renală la nivel optim

82

Alterarea somnului din cauza durerii postoperatorii manifestată prin treziri frecvente

Dobândirea unui somn satisfăcător în trei zile.

- asigur condiţii optime de mediu, voi urmării ca atmosfera din jurul pacientei să fie calmă, să fie linişte, fără conversaţii zgomotoase, fără vizitatori mulţi

- în prima zi postoperatorie menţin pacienta în decubit dorsal şase ore de la intervenţie, după care plasez perna sub capul pacientului pentru

a-i asigura confortul

- evaluez somnul pacientei calitativ şi cantitativ

- învăţ pacienta tehnici de relaxare, exerciţii respiratorii înainte de culcare

- ofer pacientei un pahar cu ceai cald sau lapte înainte de culcare

- întocmesc planul de îngrijire astfel încât să nu perturb somnul pacientei în timpul nopţii

-realizez un program în salon care să permită somnul (stingerea luminii la ora 22, menţinerea liniştii în secţie)

- administrez un antialgic înainte de culcare,

observ efectul acestuia asupra organismului

- asigur o temperatură adecvată în salon

- explic rolul somnului şi odihnei pentru refacerea organismului, necesitatea evitării factorilor care influenţează somnul şi odihna(cafeaua, stresul,

Am administrat sedative înainte de culcare: diazepam 1 cpr. - seara

20. 02.2012

Pacienta are somnul perturbat din cauza durerii.

22. 02.2012

Pacienta doarme 6 ore în cursul nopţii.

23.02.2012

Obiectiv realizat.

83

oboseala)

- observ perioada somn-odihnă, comportamentul pacientei

Dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca datorită imobilizării manifestată prin incapacitatea de a se îmbrăca şi dezbrăca

Pacienta să se poată îmbrăca şi dezbrăca singur

- identific capacitatea şi limitele fizice ale pacientei

- sugerez familiei să-i procure pacientei haine largi uşor de îmbrăcat, încălţăminte fără şiret

- pregătesc lenjeria la îndemâna pacientei

explic toate gesturile ce urmează a fi efectuate,

- ajut pacientul la efectuarea tehnicii

- felicit pacienta pentru fiecare progres realizat

Colaborarea cu familia, infirmiera

Pacienta reuşeşte să se adapteze la noua sa condiţie.

84

Alterarea integrităţii tegumentelor legată de intervenţia chirurgicală manifestată prin prezenţa plăgii operatorii

- vindecarea plăgilor.

- prevenirea complicaţiilor.

- diminuarea disconfortului postoperator

- asigurarea confortului fizic şi psihic.

- anunţarea medicului la apariţia greţurilor, redorii cefei.

- administrarea medicaţiei prescrise şi urmărirea efectului acesteia.

- monitorizarea plăgii operatorii

- efectuarea corectă a pansamentelor şi în condiţii de stricta asepsie.

- efectuarea toaletei parţiale a pacientei pentru menţinerea igienei tegumentelor

Am administrat medicaţia prescrisa: cefort 2 gr – 1fl-1gr,

1fl la 12 ore i.m.

Pansament steril

Evoluţie favorabila a plăgii operatorii, postoperator.

Deficit de autoîngrijire din cauza durerii, imobilizării manifestat prin dificultate în a se autoîngrijii

Deficit de autoîngrijire legat de repausul la pat manifestat prin dificultate în a respecta prescriptiile de igiena.

- evaluez gradul de independenţă al pacientei- evaluez starea sa de sănătate -evaluez gradul de igienă individuală, apreciez capacitatea pacientei de a-şi menţine singura igiena tegumentelor- ajut pacienta să-şi facă toaleta cavităţii bucale prin spălarea dinţilor, gargară cu ceai de muşeţel, asupra curăţirii corecte şi protecţia narinelor- ajut pacienta în satisfacerea nevoilor fundamentale- ajut pacienta în realizarea toaletei zilnice, pe care o completez cu pieptănatul, - asigur respectarea intimităţii pacientei prin izolarea patului cu un paravan de restul salonului

- schimb lenjeria de corp şi pat zilnic, sau ori de câte ori este nevoie

Colaborarea cu familia şi infirmiera

Pacienta a prezentat tegumente şi mucoase curate pe perioada spitalizarii

85

- evit oboseala în timpul efectuării igienei pacientei - -conştientizez pacienta în legătură cu importanţa menţinerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea îmbolnăvirilor şi complicaţiilor

- asigur respectarea măsurilor de prevenire a escarelor

Alterarea confortului legată de incizia operatorie manifestată prin dureri la nivelul membrului inferior

Diminuarea şi combaterea durerii în trei zile.

- asigurarea unei poziţii în pat a pacientei favorabila circulaţiei venoase şi care să împiedice staza venoasă - decubit dorsal cu gambele ridicate pe o pernă, protejată cu o muşama

- ajut pacienta să descrie corect durerea şi să adopte poziţii care să diminueze durerea- evaluez caracteristicile durerii, intesitate, durata, frecvenţă, factorii care-i cresc sau diminuează intensitatea- voi manifesta înţelegere faţă de suferinţa pacientei.

- reducerea intensităţii durerii prin aplicarea unor tehnici de relaxare.

- distragerea atenţiei prin fixarea pe alte probleme decât ale durerii respective.

Am administrat:

- algocalmin 3 f/zi i.m.

- fortral 1f i.m. la nevoie

20. 02.2012

Pacienta acuză dureri la nivelul plăgii operatorii, dar care cedează la calmante.

22.02.2012

Pacientul acuză dureri numai la mobilizare.

24.02.2012

86

- recomandarea repausului la pat cât mai mult timp.

- ofer pacientei informaţii despre modul de producere a durerii, despre medicamentele antialgice, despre ritmul de administrare, efect

- observ durerea postoperatorie la una-două ore după administrarea medicamentelor - evaluez efectul antialgicelor administrate pentru combaterea durerii şi înainte de mobilizare

Pacientul prezintă stare de bine, fără durere.

Risc de complicaţii:

infecţii nosocomiale, hemoragii

Risc de căderi

accidentale

Pacienta să se vindece fără complicaţii, să beneficieze de un mediu securitar

- repaus la pat, asigurarea unei poziţii în pat a pacientei favorabilă circulaţiei venoase şi care să împiedice staza venoasă

- asigur un climat de protecţie psihică şi fizică

-asigur condiţii de mediu adecvate, pentru a evita pericolele prin accidentare

- monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative- calculez bilanţul hidric pe 24 de ore- observ culoarea tegumentelor (cianoză, paloare)- sesizez medicul în cazul în care pacienta acuză furnicături, amorţeli, presiune la nivelul membrului afectat- sesizez aparitia oricărui miros emanat de la nivelul plăgii operatorii (infecţia plăgii)- explic pacientei că mobilizarea precoce, progresivă, reprezintă metoda cea mai eficace pentru prevenirea complicaţiilor venoase, pentru favorizarea tranzitului

Am administrat:

Glucoza 10% 500 ml + insulina 8ui

Hidratare orală

Alimentaţie de cruţare digestivă până la reluarea tranzitului intestinal apoi dietă normală

Am administrat medicaţia prescrisa:

- cefort 2 gr – 1fl-1gr,

1fl la 12 ore i.m.

Pacienta nu a prezentat complicaţii

pe perioada spitalizării

87

intestinal şi favorizarea vindecării- educ pacienta privind modul de folosire a mijloacelor auxiliare pentru schimbarea poziţiei şi deplasare.

- algocalmin 3 f/zi i.m.

- fortral 1f i.m. la nevoie

Pansament steril

Anxietate legată de lipsa de informaţie manifestată prin teamă

- combaterea anxietăţii

- favorizez adaptarea pacientei la mediul spitalicesc, asigurând un climat de calm şi securitate fizică şi psihică- încurajez pacienta să discute despre teama şi anxietatea ei cu privire la evoluţia bolii - îmi rezerv zilnic timp pentru pacienta pentru a-i permite să-şi exprime sentimentele- îi explic cu calm, folosind cuvinte simple, tehnica tuturor examinărilor clinice şi paraclinice pentru a evita starea de anxietate- asigur pacienta de evoluţia favorabilă a intervenţiei chirurgicale precum şi a evoluţiei favorabile postoperatorie

- îi prezint pacienţi cu aceeaşi afecţiune şi intervenţie chirurgicală cu evoluţie favorabilă

- redau încrederea în sine, înlăturarea stării de singurătate şi a sentimentului de inutilitate

- sugerez utilizarea gândirii pozitive privind starea sa de sănătate

- o atrag în discuţii care să-o sustragă de la gândurile care şi le face în legătură cu evoluţia bolii şi a stării de

- colaborarea cu membrii familiei cerându-le sa viziteze pacientul mai des.

În urma aplicării tehnicilor de comunicare pacienta dobândeşte un tonus optimist.

88

sănătate

- asigur unui microclimat corespunzător

- asigurarea condiţiilor necesare desfăşurării activităţilor

- recomand folosirea tehnicilor de realxare, a exerciţiilor respiratorii şi a meloterapiei

89

EVALUARE FINALĂ

Pacienta în vârstă de 40 ani s-a internat pe data de 20.02.2012 pentru următoarele manifestări de dependenţă: Durerii vi localizate in regiunea anterioara a gatului, astenie, scadere ponderala.

Pacienta afirmă că afecţiunea s-a manifestat la aproximativ 3 luni prin apariţia durerii in regiunea anterioara a gatului, disfagie si scdere ponderala.

În urma examenului clinic şi examenelor paraclinice s-a stabilit diagnosticul de tiroidita subacuta.

Datele culese sunt analizate şi interpretate definindu-se problemele de dependenţă, diagnosticele de îngrijire şi obiectivele de îngrijire.

Se intervine chirurgical şi se practică cura chirurgicală a unui lob tiroidian- procedura numita hemitiroidectomie

Datorită intervenţiilor cu rol propriu şi delegat acordate obiectivele de îngrijire au fost realizate. Atât intra- cât şi postoperator nu au intervenit complicaţii. Pacienta prezintă stare generală bună, afebrilă, tranzit intestinal prezent, micţiuni fiziologice, mişcare şi postură adecvată, somn fiziologic, odihnitor, echilibrată psihic şi fără complicaţii postoperatorii.

Din data de 23.02.2012 se extrag firele în două etape consecutive.

Întrucât evoluţia a fost favorabilă, pacienta s-a vindecat fără complicaţii se decide ca în data de 24.02. 2012 să fie externata cu următoarele recomandări.

- Evitarea statului prelungit în picioare, alternarea perioadelor de effort cu cele de repaus - Evitarea frigului, umezelii - Renunţarea la fumat - Prezentarea la control după o lună, eventual şi mai repede în caz de febră, sau apariţia altor complicaţii - Respectarea tuturor recomandǎrilor date de medic la ieşirea din spital - Continuarea tratamentului prescris de medic

Educ pacienta asupra măsurilor pe care trebuie să le aplice pentru evitarea complicatiilor si verific daca a inteles informatiile primite.

90

CONCLUZII

Tiroidita este afecţiune inflamatorie sau infecţioasă a parenchimului tiroidian caracterizată printr-o diversitate de forme clinice, cu etiologie, expresie clinică şi tratamente foarte variate

Un factor comun este inflamaţia acută sau cronică, microbiană sau nemicrobiană, specifică sau nespecifică a glandei tiroide cu structură normală.

Tiroidita subacută poate fi intalnită la orice vârstă şi la ambele sexe, cu incidenţă maximă la femei de varstă medie. Studiile recente au infirmat patogenia autoimună, agentul patogen incriminat fiind un microvirus de tipul virusului urlian. Inflamaţia este focală, lobară sau extinsă la toată glanda, care aderă la ţesuturile învecinate, deşi există de regulă un edem, care conferă un spaţiu de clivaj în care disecţia se face fără dificultate. Tiroiditele acute sunt mai frecvente la femei între 20-40 ani, apariţia lor fiind favorizataăde episoadele de congestie premenstruală, dupa utilizarea anticoncepţionalelor sau din timpul sarcinii.

Tabloul clinic, este precedată cu 2-6 săptămâni de afecţiuni rinofaringiene febrile nespecifice, (care pot trece nesemnalate de pacient), completat de febră, astenie, tulburari menstruale, scădere ponderală.

Debutul poate fi si insidios fără simptomatologie alarmantă, singurul semn revelator fiind apariţia guşii (30%). Alteori, debutul este marcat de instalarea semnelor clinice de hiper-tiroidite (10%). Local se constată mărirea moderată de volum a glandei, care la palpare este fermă, dureroasă, cu forma neregulată.

Tratamentul profilactic presupune tratarea corectă a infecţiilor generale, infecţiilor din focarele de vecinatate, precum şi profilaxia guşilor în focarele endemice.Tratamentul curativ presupune: combaterea factorului etiologic; excluderea zonei afectate (eventual pe cale de abcedare sau abcedată) si substituţie tiroidiană.

` Sub tratament corect şi precoce, de regulă se obţine remisiunea procesului inflamator. În rarele cazuri de tiroidită supurată procesul rămane unilateral, abcesul poate fistuliza la tegumente, mai rar în trahee sau esofag. Este posibilă si difuzarea spre spaţiile profunde ale gâtului sau spre mediastin prin teaca pachetului sculo-nervos al gâtului, cu apariţia unei mediastinite grave. Evoluţia generală a bolii este favorabilă; în 1-6 luni fenomenele inflamatorii se remit spontan, funcţia glandulară se normalizează; există şi posibilitatea ca evoluţia să se facă spre dezvoltarea unei guşi mixedematoase. Prognosticul este în general favorabil, remisia spontană a fenomenelor fiind posibilă într-un număr însemnat de cazuri

În urma studierii celor trei cazuri cu această afecţiune am constatat următoarele asemănări şi deosebiri:

91

- toate cazurile prezintă un tablou clinic cu durerii vi la nivelul gatului, astenie fatigabilitate si modificari ale greutatii ponderale .- cazurile I si III prezinta crestere ponderala- cazul II prezinta scadere ponderala- în primele două cazuri se continua cu un tratament conservator : Eutirox- in cazul III se intervine chirurgical practicându-se hemitiroidectomie

Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientelor cu tiroidita subacuta este amplu şi constă în susţinerea psihică a bolnavelor, pregătirea preoperatorie, dacă sunt tratate chirurgical, supravegherea postoperatorie pentru prevenirea complicaţiilor şi explicarea tuturor recomandărilor medicale făcute la externare.

Asistenta medicală, trebuie să dea dovadă de bună pregătire profesională, de blăndeţe, tact, siguranţă, bunăvoinţă şi devotament. În acest mod unind ştiinţa cu conştiinţa, asistenta medicală devine un spijin activ al bolnavului şi medicului.

Propuneri:

• Efectuarea unor campanii de informare şi conştientizare a indivizilor deoarece există indivizi la care dispensarizarea se face cu dificultate, se sustrag de la consultaţii periodice şi nu respectă regulile de igienă.

• Crearea şi editarea unui ghid de educaţie pentru sănătate

• Conceperea unor materiale de formare privind educaţia pentru sănătate, formarea unor profesori, consilieri şcolari, elevi pe dimensiunea de gen în educaţia pentru sănătate;

92