NAŞTEREA NORMALĂ

Cuprins

Definiţii şi clasificare

Fiziologia parturiţiei (fazele procesului naşterii, maturaţia miometrială şi cervicală,

contracţia uterină, determinismul travaliului)

Anatomia craniului fetal şi a pelvisului matern

Clinica naşterii (semnele clinice, diagnosticul şi stadiile travaliului, mecanismul de

naştere)

Asistenţa la naşterea în prezentaţie craniană

Definiţii

Este actul de a aduce pe lume o nouă viaţă

Ea este un fenomen natural ce are încă multe necunoscute

D. p. d. v. obstetrical, naşterea (parturiţia) este ansamblul fenomenelor ce duc la expulzia

fătului şi a anexelor fetale din organismul matern

Travaliul constă în prezenţa contracţiilor uterine coordonate ce duc la dilatarea colului şi

la expulzia fătului şi a anexelor sale

Clasificarea clinică a naşterii

Modul de declanşare (spontană, artificială)

Momentul declanşării (înainte de 37săpt = prematură, la termen şi după 40 săpt =

postmatură)

Evoluţie (naturală = eutocică, distocică)

Terminare (spontană, naturală, artificială – cezariană)

Naşterea normală

Naştere pe cale vaginală

Făt în prezentaţie craniană (craniul este prima parte anatomică fetală care se prezintă la

strâmtoarea superioară a bazinului, coboară şi se degajă)

Făt la termen cu greutate medie statistică specifică tipului de populaţie (la noi este de

3000g)

1

Timp optim (10-12 ore la primipară şi 6-8 ore la multipară)

Absenţa intervenţiilor farmacodinamice sau instrumentale

Absenţa complicaţiilor materno-fetale

Fazele procesului de parturiţie

0 Linişte uterină

1 Activare (pregătirea uterului pentru travaliu)

2 Travaliu: 3 stadii (perioade)

I. Ştergerea şi dilatarea colului

II. Expulzia fătului

III. Expulzia placentei (delivrenţa)

3 Involuţia postpartum

Faza 0

Este faza de calm a miometrului şi a rigidităţii cervicale

Este menţinută prin inhibarea funcţiei contractile şi stoparea tendinţei uterului de a-şi goli

conţinutul

Faza 1

Pregătirea uterului pentru travaliu

Clinic, este identificată cu ultimele zile de sarcină

Transformări funcţionale ale miometrului şi colului (maturaţia cervicală, dezvoltarea

segmentului inferior şi creşterea iritabilităţii miometriale)

Începutul naşterii corespunde trecerii de la faza 0 la faza 1

Faza 2

Este perioada travaliului activ, adică faza CUD care duc la dilatarea colului şi la expulzia

fătului

Are 4 stadii (perioade)

I. Ştergerea şi dilatarea colului

II. Expulzia fătului

III. Expulzia placentei

IV. Primele 2-4 h postpartum

Faza 32

Este faza de refacere a parturientei după naştere

Culminează cu involuţia uterină şi restabilirea fertilităţii

Durata depinde de perioada de alăptare

Elementele naşterii

Un motor: contracţia uterină (CU)

Un obstacol: colul, care va suporta mai întâi o maturaţie, apoi se va dilata sub influenţa

CU

Un mobil: prezentaţia fetală

Un defileu osos: pelvisul matern

Condiţiile travaliului

Pentru ca să se producă travaliul, uterul trebuie să se contracte sincron, iar cervixul să se

dilate, ceea ce, aparent, sunt 2 acţiuni opuse

La sfârşitul sarcinii, uterul trebuie pregătit pentru a produce contracţii coordonate şi

suficient de puternice ca să determine dilatarea colului şi coborârea fătului

Maturaţia corpului şi colului uterin

Corpul uterin şi colul sunt atât de diferite în ce priveşte compoziţia tisulară, funcţia şi

controlul, încât se poate spune că sunt organe separate

Corpul uterin este alcătuit aproape în întregime din musculatură netedă, în timp ce colul

uterin este compus predominant din ţesut conjunctiv fibros

Corpul uterin rămâne pasiv, tăcut pe parcursul sarcinii şi devine activ, contractil în

travaliu

Colul trebuie să îndeplinească un rol activ de a se menţine închis în timpul sarcinii, rol

care se transformă într-o înmuiere pasivă şi dilatare pe parcursul travaliului

Joncţiunile permeabile

Sunt arii ale membranelor celulelor miometriale adiacente, specializate în facilitarea

difuziunii ionilor şi moleculelor mici de la o celulă la alta

Rol în sincronizarea contractilităţii uterine

Formarea JP se află, cel puţin în parte, sub dependenţă genomică maternă, făcând parte

din fenomenele de maturaţie miometrială

Maturaţia colului

3

Colul uterin este structurat să protejeze sarcina, să reziste presiunii cauzată de staţiunea

bipedă şi de contracţiile Braxton-Hicks

Uterul non gravid: 80% apă, iar cele 20% de ţesut sec sunt constituite în proporţie de

85% din colagen

Se produce în ultimul trimestru de sarcină, dar poate fi foarte rapidă, însoţind contracţia

uterină

Constă din înmuierea (ramolirea) colului şi scăderea rezistenţei la dilataţie

Lanţurile de colagen se rup, iar fragmentele sunt solubilizate de enzime proteolitice

Glicosaminglicanii (dermatan şi condroitină) sunt înlocuiţi de acidul hialuronic hidrofilic,

crescând, astfel, conţinutul în apă al substanţei fundamentale

Scorul Bishop este cel mai utilizat (internaţional) pentru aprecierea maturării colului

Reglarea maturaţiei cervicale

Estrogenii: DHEA (precursor al estrogenilor), estradiol valerat în gel cervical (Cabrol)

Mifepristona: antiprogesteron puternic

Prostaglandinele F2α şi E2

Relaxina: structură apropiată insulinei

Metaboliţii acidului arahidonic (leucotrienele)

VIP (vaso-intestinal polipeptide): vasodilatatoare puternice

Contracţia uterină

Mecanismul contracţiei uterine

Este asemănător cu cel al muşchiului striat şi rezultă din interacţiunea ciclică dintre

filamentele de miozină şi actină

Producerea interacţiunii necesită fosforilarea lanţurilor uşoare ale miozinei sub acţiunea

unei kinaze MLCK (myosin light chain kinase)

Activitatea MLCK depinde de concentraţia intracelulară a Ca++ şi de cea a AMP-ului

ciclic

Reglarea contracţiei uterine

Principalul factor de reglare a contracţiei uterine este concentraţia intracelulară a Ca++

În prezenţa Ca++, caldesmonul leagă complexul Ca-calmodulină (altă proteină

contractilă), fiind disociat de actină

Complexul Ca-calmodulină activează MLCK, care autorizează interacţiunea actină-

miozină4

În absenţa Ca++, caldesmonul (proteină contractilă) leagă actina şi interceptează reacţia

cu miozina

Creşterea cAMP activează o protein-kinază capabilă să fosforileze MLCK, ceea ce o face

inactivă, prin diminuarea afinităţii sale pentru calmodulină, opunându-se astfel contracţiei

Canalele de Ca++

Canalele de Ca++ joacă un rol fundamental în reglarea intrării Ca++ în citoplasmă, deci

în contracţie

Canale voltaj-dependente (VOC): Ca++ intră în momentul apariţiei potenţialului de

acţiune

Canale L (long lasting) sunt majoritare şi sunt active pe toată perioada schimbării de

potenţial

CanaleT (transient) (15%) sunt active doar pentru un scurt moment după schimbarea

potenţialului de membrană

Fenomenele ce duc la creşterea Ca++

Depolarizarea membranei plasmatice indusă de potenţialele de acţiune: canalele calcice

dependente de voltaj (VOC=Voltaje operated channels)

Legarea unui agonist la receptorul său membranar: deschiderea unui canal receptor-

dependent (ROC = receptor operated channel)

Stimuli mecanici ai celulelor musculare: deschiderea canalelor sensibile la alungire

(Stretch Activated Channels)

Eliberarea Ca++ stocat în reticulul sarcoplasmatic de către inozitoltrifosfat (vasopresina

şi agoniştii alfa-adrenergici)

Afluxul de Ca++ este controlat de o Mg++/Ca++/ATP-ază membranară

Determinismul travaliului

Prostaglandinele constituie mediatorul final comun al parturiţiei

Fenomenele iniţiatoare ale travaliului sunt cele ce duc la sinteza de prostaglandine, fiind,

deci, situate în amonte de aceasta

În aceste mecanisme intervin diverşi factori materni, fetali şi de mediu

Fătul pare să exercite influenţa cea mai importantă în declanşarea travaliului

Rolul fătului în iniţierea travaliului

5

Embrionii de ovine cu durată de gestaţie scurtă (141 de zile) sau lungă (150 de zile) au

fost transferaţi la oi de diverse rase, în aşa fel, încât să se obţină sarcini gemelare mixte

(cu câte un fetus din fiecare rasă)

Durata gestaţiei a fost cea a geamănului cu durata scurtă de gestaţie, la care semnalul

hormonal apare astfel mai devreme

Acest lucru demonstează importanţa genomului fetal în mecanismul parturiţiei

Există o maturaţie a axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian fetal în apropierea

termenului, marcat de o creştere a activităţii CRF şi de răspunsul ACTH la acesta

În caz de anencefalie, se produce o dispersie a termenelor de naştere, ceea ce duce la

concluzia că SNC fetal intervine în reglarea fină a duratei sarcinii

Lichidul amniotic, produs mai ales de făt, conţine o substanţă de 60 kda, denumită

gravidină (Wilson), care inhibă producţia de PG E2 (maturaţia cervicală şi stimulează

contracţia uterină)

Alt factor amniotic de 30 kda (Cabrol) care inhibă PGE2 şi care dispare progresiv, în 6

zile după moartea fătului în uter

Declanşarea travaliului ar putea rezulta prin anularea inhibiţiei exercitată de lichidul

amniotic asupra sintezei de prostaglandine la termen

Prostaglandinele

Acţionează atât asupra maturaţiei cervicale, cât şi asupra contractilităţii miometriale

Administrarea prostaglandinelor exogene poate induce travaliul, oricare ar fi termenul de

naştere

Administrarea de droguri ce inhibă sinteza de prostaglandine prelungeşte gestaţia

Fosfolipaza A2, ce permite eliberarea acidului arahidonic, principalul precursor al

sintezei prostaglandinelor, este prezentă în membrana fetală, deciduă şi miometru

Corionul şi, mai ales, amniosul, produc aproape exclusiv PGE2, în timp ce decidua

produce PGE2 şi PGF2α

PGI2 este produsă numai în miometru

PGE2, PGF2a, PGI2

PGE2: maturaţia cervicală

PGF2α şi PGE2 stimulează contracţia uterină

PGI2 (prostaciclina) este relaxantă pentru musculatura vasculară şi miometrială

Alţi metaboliţi ai acidului arahidonic

6

Leucotrienele B4 şi PAF induc contracţia miometrială

HETE (acidul Hidroxi-Eicosa-Tetra-Enoic) este implicat în maturaţia cervicală

Oxitocina

Oxitocina creşte intensitatea contracţiei în momentul travaliului, dar nu pare să intervină

în declanşarea lui

Nu are nici un efect asupra maturaţiei cervicale

Concentraţia de oxitocină nu creşte înainte de faza clinică a travaliului, dar receptorii

pentru oxitocină cresc moderat în cursul sarcinii şi brusc cu puţin înaintea travaliului

Reglarea concentraţiei receptorilor la oxitocină este steroido-dependentă, fiind indusă de

estrogeni şi inhibată de progesteron

Blocajul progesteronic (Csapo)

Prăbuşirea nivelului progesteronului plasmatic matern pare a fi factorul responsabil de

sinteza crescută de PG la multe specii animale

Progesteronul exercită o acţiune inhibitorie asupra fosfolipazei A2, enzimă responsabilă

de producţia acidului arahidonic liber, principalul precursor al PG

La femeia gravidă aproape de termen nu s-a demonstrat scăderea progesteronului

plasmatic

Utilizarea antiprogesteronului RU 486 confirmă că inhibarea progesteronică favorizează

acţiunea unor agenţi stimulanţi, cum ar fi oxitocina sau prostaglandinele

Raportul estrogen/progesteron

Raportul plasmatic rămâne constant în parturiţie

S-a demonstrat, însă, creşterea la termen a estrogenilor produşi la nivelul membranelor şi

ţesuturilor uterine

Estrogenii sunt capabili să inhibe producţia placentară de progesteron

Ar putea exista o modificare a raportului la nivel tisular, ceea ce ar promova apariţia

joncţiunilor permeabile şi a receptorilor la oxitocină şi/sau la prostaglandine

Concluzii

Iniţierea parturiţiei: modificări endocrine în spaţiul utero-placentar prin contribuţii

materne, fetale şi placentare:

Cresc estrogenii ( sensibilitatea uterină la oxitocină şi stimulează sinteza PG)

7

Scade progesteronul (¯ supresia activităţii miometriale)

Cresc PG E2, PG F2-alpha din deciduă, amnios şi chorion

Menţinerea parturiţiei: oxitocina

Anatomia craniului fetal şi a pelvisului matern

Fătul la termen

Poate fi asemănat cu un ovoid, care, d.p.d.v. obstetrical, are 3 segmente importante:

capul, umerii şi pelvisul

Bolta craniană

craniană este constituită din următoarele oase: 2 frontale, 2 parietale, 2 temporale şi osul

occipital

Aceste oase sunt separate prin suturi, iar la întâlnirea lor iau naştere fontanelele

Suturile bolţii craniene

Sutura metopică: între cele două oase frontale

Sutura sagitală: între cele două oase parietale

Sutura coronară: între oasele frontale şi cele parietale

Sutura lambdoidă: între cele două oase parietale şi osul occipital

Fontanela anterioară

Marea fontanelă sau bregmatică: între sutura metopică, sagitală şi cele coronare

O putem uşor identifica datorită conformaţiei sale romboidale

Fontanela posterioară

Mica fontanelă sau lambdoidă: are formă triunghiulară şi este situată la unirea oaselor

parietale cu occipitalul

Constituie, alături de sutura sagitală, elementul de reper în stabilirea diagnosticului de

varietate de poziţie a prezentaţiei cefalice

Diametrele principale ale craniului (cm)

Supraoccipitomentonier = 13,5 (A P)

Occipitomentonier = 13 (A P)

Occipitofrontal = 12 (A P)8

Suboccipitofrontal = 10,5 (A P)

Suboccipitobregmatic = 9,5 (A P)

Biparietal = 9,5 (transvers)

Submentobregmatic = 9,5 (vertical)

Circumferinţele craniului

Mare = 38 cm (trece prin punctele diametrului maxim)

Mică = 33 cm (trece prin punctele diametrului suboccipitobregmatic)

Diametrele umerilor şi pelvisului

Biacromial = 12,5 cm (cu reducere prin tasare)

Bitrohanterian = 9 cm (reducere prin tasare)

Sacropretibial = 12,5 cm

Bazinul obstetrical

Strâmtoarea superioară

Strâmtoarea mijlocie

Strâmtoarea inferioară

Diametrele strâmtorii superioare

AP (conjugata vera) 10,5cm

Transvers 13,5cm

Oblice 12cm

Diametrele strâmtorii medii şi inferioare

Strâmtoarea mijlocie

AP 11cm

Bispinos 11cm

Strâmtoarea inferioară

AP 11.5cm

Biischiatic 11cm

Oblice 11cm

CLINICA TRAVALIULUI9

Diagnostic pozitiv şi diferenţial

Travaliu

CUD progresive ca intensitate şi durată

Col dilatat ≥ 2cm

CU nu pot fi oprite prin antispastice

Fals travaliu

CUD neregulate,cu intervale lungi între CUD şi intensitate nemodificată

Col nedilatat

CU se opresc la antispastice

Perioadele (stadiile) naşterii

I. Ştergerea şi dilatarea colului

II. Expulzia fătului

III. Expulzia placentei (delivrenţa)

IV. Lehuzia imediată: primele 2-4 h

Perioada I

Durează în jur de 8 ore la primipare şi 5 ore la multipare

Se sfârşeşte când dilataţia colului este completă şi prezentaţia coborâtă ia contact cu

planul ridicătorilor anali

CUD

Completarea formării segmentului inferior

Scurtarea, ştergerea şi dilatarea colului

Ruperea pungii apelor

Angajarea şi coborârea prezentaţiei

Conduita în perioada I

Monitorizarea maternă

Monitorizarea fetală

Monitorizarea progresiunii travaliului

CUD

Starea colului

Starea membranelor

10

Progresiunea prezentaţiei

Monitorizarea CUD

Caracteristici

Dureroase, spontane, involuntare

Ritmice (evoluează ciclic) şi intermitente (urmate de o perioadă de relaxare)

Totale (contracţie unică, globală)

Progresive ca intensitate, frecvenţă, durată

Parametrii fizici

Intensitate sau amplitudine (mmHg)

Durată (sec.)

Frecvenţă (nr.contracţii /10 min.)

Ritmicitate

Clinic, se face cu mâna aşezată pe uterul mamei şi se notează tonusul bazal uterin dintre 2

contracţii uterine, intensitatea, durata, frecvenţa şi ritmicitatea CUD

Tocograma: înregistrarea CUD

După şcoala din Montevideo produsul dintre intensitatea şi frecvenţa CUD (Ic x Fc)

defineşte activitatea uterină şi se exprimă în unităţi Montevideo (U.M.)

În timpul perioadelor I şi II activitatea uterină creşte de la 80-150 UM la 250-400 UM în

expulzie

Monitorizarea fetală

Ascultarea BCF-urilor cu stetoscopul obstetrical (sau cu sistem ultrasonic Doppler)

concomitent cu luarea pulsului matern (N = 120-160 băt/min)

Suferinţa fetală: <120 sau >160 băt/min

Colegiul American al Obstetricienilor şi Ginecologilor (1992): la 30 min în perioada I şi

la 15 min în perioada II

În sarcinile cu risc obstetrical crescut: monitorizarea continuă, cu evaluarea traseului la

15 min în per I şi la 5min în per II

Monitorizarea maternă

Poziţia: decubit lateral stâng

Semnele vitale: P, T, TA

Analgezia: se iniţiază la 2-3 cm dilataţie (peridurală)

Administrarea parenterală de lichide

11

Monitorizarea dilataţiei

Se apreciază prin tuşeu vaginal (TV) şi se măsoară în cm

Monitorizarea dilataţiei

La primipare, scurtarea şi ştergerea colului preced dilataţia

La multipare, acestea sunt simultane

Curba Friedmann

Faza de latenţă: până la 2-3 cm (8 ore)

Faza de dilataţie activă (1,2 cm/h la primipare, 1,5 cm/h la multipare)

fază de acceleraţie până la 4-5 cm

fază de pantă maximă până la 8 cm

Faza de decceleraţie (1 cm/h la primipare, 2 cm/h la multipare) între 8-10 cm

Starea membranelor

Punga apelor = porţiunea de membrane (amnios şi corion) şi lichid amniotic situate

înaintea prezentaţiei

Roluri: excitator al receptorilor colului uterin, termic, protecţie antimicrobiană, lubrefiant

pentru făt

Ruperea pungii apelor

Spontan

Artificial

Prematur = înainte de travaliu

Precoce = la început de travaliu (dilataţie mică)

Tempestiv la dilataţie de 6-7 cm

Tardiv la dilataţie completă

Ruperea artificială a membranelor

expune colul cu valve, se rup membranele cu o pensă, în timpul unei contracţii uterine

Se execută TV şi se ascultă BCF

Se apreciază aspectul şi cantitatea de lichid amniotic scurs

În sarcinile la termen şi în prezentaţie craniană flectată, membranele se rup la 6-7 cm

dilataţie

În naşterea prematură şi în prezentaţia pelviană, se rup la dilataţie completă

12

În orientările transverse, nu se rup membranele

Diagnosticul de membrane rupte

Ex valve: evidenţierea L.A. ce se scurge

Ecografie (LA redus)

Testul la Nitrazim (pH > 6,5)

Testul colorării cu albastrul de Nil a celulelor scuamoase fetale din lichidul recoltat

Injectarea de albastru Evans în sacul amniotic prin amniocenteză

Reacţia Zeiwang ?

Riscurile rupturii membranelor

Prolabarea cordonului ombilical, dacă prezentaţia nu e fixată

Infecţie amniotică, dacă naşterea se prelungeşte > 24 de ore

Declanşarea imediată a naşterii, dacă sarcina este la termen

Progresiunea prezentaţiei

Se apreciază, prin TV, altitudinea prezentaţiei în raport cu aria strâmtorii superioare

Craniul poate fi: mobil, aplicat, fixat, angajat, coborât

Indicii Farabeuf: III (fixat), II (angajat), I (coborât)

În perioada I se produc primii 2 timpi ai mecanismului de naştere (angajarea şi coborârea

prezentaţiei)

Indicii Farabeuf

Farabeuf III: între craniu şi sacru pătrund 3 degete (craniu fixat)

Farabeuf II: 2 degete (craniu angajat)

Farabeuf I: 1 deget (craniu coborât)

Mecanismul de naştere

Timpii principali

Angajarea = trecerea prezentaţiei prin strâmtoarea superioară

Coborârea = parcurgerea excavaţiei

Degajarea = depăşirea strâmtorii inferioare

Timpii complementari

flexie

rotaţie internă

13

rotaţie externă

Angajarea

Orientare = craniul se situează cu diametrul său mare (occipito-frontal de 12 cm) pe unul

din diametrele oblice ale bazinului (de obicei, diametrul oblic stg. = 12,5 cm)

Flexiune = craniul îşi substituie diametru occipito-frontal cu cel suboccipito-frontal de

10,5 cm

Circumferinţa mare a craniului trece prin strâmtoarea superioară

În bazinele normale, angajarea se face sinclitic

Sinclitism: sutura sagitală este pe diametrele oblice

Asinclitism anterior: sutura sagitală este mai aproape de sacru, parietalul anterior coboară

primul

Asinclitism posterior: sutura sagitală este mai aproape de pube, parietalul posterior

coboară primul

Coborârea şi rotaţia internă

Craniul coboară pe diametrul de angajare şi rotează cu occipitul spre pubis

Rotaţie de 45 grade în varietăţile anterioare şi de135 grade în varietăţile posterioare (pot

efectua şi o rotaţie mică şi ajung în O.S.)

Angajarea umerilor în celălalt diametru oblic

Perioada a II-a

Începe în momentul când dilatarea colului este completă şi se termină cu naşterea fătului

Expulzia fătului

Durata medie este de 40-50 min la primipare şi 20 min la multipare

CUD se succed la intervale scurte (1-2 min) şi durează 50-60 sec

BCF-urile trebuie monitorizate în expulzie după fiecare contracţie

Bradicardia este normală dacă BCF-urile revin la normal după contracţie (apare prin

compresiunea capului fetal în canalul de naştere)

Bradicardia în expulzie

Compresiunea normală a capului fetal

Reducerea perfuziei placentare (CUD puternice)

Dezlipirea placentei în unele locuri

Circulară de cordon sau cordon scurt

14

Degajarea craniului şi rotaţia externă

Craniul fetal îşi trece marea circumferinţă prin strâmtoarea inferioară, prin jgheabul

ventro-dorsal al ridicătorilor anali şi prin orificiul vulvar

Craniul fetal se degajă prin deflexiune

Odată degajat, craniul execută rotaţia externă

Umerii suferă rotaţia internă (diametrul biacromial de12 cm ajunge în diametrul antero-

posterior al strâmtorii inferioare)

Degajarea umerilor

Se degajă întâi umărul anterior până ce deltoidul apare sub simfiză (se înlocuieşte astfel

diam biacromial cu cel subaxilo-acromial)

Apoi se ridică trunchiul şi se degajă umărul posterior

Restul trunchiului şi pelvisului nu pun probleme de degajare

Perioada a III-a

Expulzia placentei (delivrenţa)

Durează aprox 30 min

Durata maximă admisă clasic = 2 ore

Presupune: dezlipirea, coborârea şi expulzia placentei

Delivrenţa

Spontană (5%) = sub efectul contracţiilor uterine şi abdominale, fără intervenţia

obstetricianului

Naturală (90%) = desprindere şi coborâre spontană, extragere din vagin de către

obstetrician

Dirijată = prin administrare de substanţe ocitocice sau uterotone (oxitocin sau ergomet) în

momentul degajării craniului

Artificială (5%) = extracţia manuală de placentă

Decolarea placentei

După expulzia fătului se instalează un repaus fiziologic de 10-15’ cu contracţii

nepercepute de parturientă, care determină ghemuirea placentei

15

Vilozităţile crampon se întind, trag de caducă, producând zone de clivaj cu ruptura

vaselor şi apariţia hematomului retroplacentar, ce decolează în continuare placenta şi

membranele

Decolarea se produce iniţial:

În centrul placentei, când placenta este inserată pe fundul uterin (modul

Baudeloque)

Spre periferie, când placenta este inserată pe peretele lateral (modul Duncan)

Hemostaza se produce prin retracţia fibrelor musculare din stratul plexiform (“ligaturi

vii”)

Schultze-Baudeloque

Duncan

Semnele decolării placentei

Uterul devine globulos, ferm şi ascensionează

Debaclu sanguin (aprox. 100-300 ml)

Coborârea treptară a cordonului ombilical

TV: placenta în vagin

Manevra Ahfeld: se împinge în jos uterul şi se observă mişcarea cordonului la vulvă.

Dacă el rămâne pe loc şi nu ascensionează după eliberarea uterului, placenta e decolată

Manevra Küstner: apăsarea cu vârful degetelor deasupra simfizei pubiene, ascensionează

corpul uterin

Dacă placenta este decolată, pensa aplicată razant pe cordon la nivelul vulvei, va rămâne

pe loc

Dacă placenta nu este decolată, această pensă împreună cu cordonul va ascensiona

Tehnica delivrării naturale

Obstetricianul susţine cordonul şi, la apariţia placentei în fanta vulvară, o prinde cu

ambele mâini şi o răsuceşte, producând dezlipirea în întregime a membranelor

Se apasă pe fundul uterului pentru a elimina placenta din vagin

Tehnica extracţiei manuale de placentă

Sub anestezie generală se pătrunde cu mâna dr., având ghid cordonul, până în cavitatea

uterină

Mâna stg. susţine şi coboară fundul uterin; cu latura cubitală a palmei dr. se decolează

placenta de pe peretele uterin de la margine spre centru

16

Perioada a IV-a

Lehuzia imediată (primele 2-4 ore postpartum)

Perioada de consolidare a hemostazei

Se realizează “globul de siguranţă Pinard” (uterul bine contractat, dur)

Parturienta este reţinută în sala de travaliu, urmărindu-se: P, TA, coloraţia mucoaselor,

diureza, sângerarea vaginală, prezenţa globului de siguranţă

NAŞTEREA EUTOCICĂ

(ÎN PREZENTAŢIE CRANIANĂ)

Prezentaţia craniană

Definiţie: Varietate de prezentaţie cefalică caracterizată de atitudinea de flexiune maximă

a capului

Frecvenţă: 96% din cazuri

Punct de reper: occiputul

Poziţii şi varietăţi de poziţie

Poziţii: dreaptă sau stângă, în funcţie de partea în care se află spatele fetal

Varietăţi de poziţie: raportul dintre reperul prezentaţiei şi extremităţile diametrelor

strâmtorii superioare

OISA, OIDP: pe diametrul oblic stâng

OIDA, OISP: pe diametrul oblic drept

OIST, OIDT: pe diametrul transvers

OP, OS: pe diametrul antero-posterior

Diagnostic

Inspecţia: uterul de formă ovoidală, cu axul mare longitudinal

Palparea: metoda Leopold

1. acomodarea

2. înălţimea fundului uterin

3. palparea polului fetal de la segmentul inferior (pol fetal rotund, regulat, dur,

nedepresibil)

4. palparea polului fetal de la fundul uterin

17

5. palparea flancurilor

Auscultaţia: BCF la mijlocul liniei spino-ombilicale dr. sau stg.

TV: prezentaţie, varietate de poziţie, altitudinea prezentaţiei

Ecografia

Mecanismul de naştere

Timpul 1 : angajarea cu orientarea şi flexiunea craniului fetal

Timpul 2: coborârea cu rotaţia internă

Timpul 3: degajarea cu rotaţia externă

Conduita

La internare: anamneză + examen clinic general + examen obstetrical corect şi complet

Conduita în sala de naştere

Se urmăresc elementele evolutive ale travaliului: (CUD, dilataţia, starea membranelor,

progresiunea prezentaţiei, monitorizarea materno-fetală)

Dirijarea travaliului prin antispastice, tocolitice (hipertonie-hiperkinezie) sau ocitocice

(hipotonie-hipokinezie)

RAM se face la 6-7 cm dilataţie pe o prezentaţie fixată (dacă nu s-au rupt spontan)

La dilataţie completă şi craniu coborât, gravida este aşezată pe masa de naştere

Obstetricianul infiltrează cu anestezice părţile moi, realizând la nevoie secţionarea lui

(epizio-perineotomie)

Corectează eventual dinamica insuficientă

Dirijează expulzia, protejând de distensie bruscă perineul

Odată craniul degajat, se controlează existenţa circularei de cordon (secţiunea acesteia),

apoi se aspiră mucozităţile bucofaringiene

Se completează rotaţia externă a craniului, tracţionându-l, în acelaşi timp, în jos, până la

degajarea umărului anterior

Apoi se schimbă sensul de tracţiune (în sus) cu degajarea umărului posterior şi apoi al

întregului corp al fătului

Inspecţia placentei postpartum

18