+ All Categories
Home > Documents > Virus o Logie

Virus o Logie

Date post: 14-Dec-2014
Category:
Upload: leonte-florentina-alina
View: 158 times
Download: 4 times
Share this document with a friend
262
INTRODUCERE IN STUDIUL MICROBIOLOGIEI 1. Obiectul Microbiologiei Omul trãiește într-un mediu populat de o imensitate de microorganisme, fiind el înșuși purtãtorul unora dintre ele. Dimensiunile lor reduse au fãcut ca ele sã scape mult timp observației, dar rezultatele activitãții lor au fost sesizate din totdeauna. Astfel, omul a selectat empiric microorganisme pe care le-a folosit în scopuri practice ca, de pildã, dospirea pâinii, fermentația vinului, a berii etc., practicând în același timp inconștient tehnici de sterilizare, care i-au permis conservarea pentru un timp îndelungat a alimentelor. Rolul microorganismelor în etiologia bolilor infecțioase a fost descoperit doar în a doua jumãtate a secolului trecut, cu toate cã de-a lungul timpului mulți cercetãtori au sugerat aceastã posibilitate. Subiect paramedical la începuturile ei, microbiologia devine o științã de sine stãtãtoare la sfârșitul secolului al XIX-lea în urma descoperirilor lui Pasteur, precedate de multe secole de observații și cercetãri. Ea se ocupã cu studiul organismelor microscopice. Astãzi microbiologia este o științã foarte vastã, cu multe ramuri cum sunt: microbiologia medicalã (umanã și veterinarã), microbiologia plantelor, microbiologia industrialã, microbiologia solului etc. Noi ne vom opri asupra microbiologiei medicale care studiazã microorganismele implicate în etiologia infecțiilor la om. 2. Conceptul de contagiune Noțiunea de contagiune este foarte veche, referiri la contagiozitatea leprei fiind prezente în “Vechiul Testament”, iar bolile contagioase, care au decimat populația, precum și cauzele lor au constituit o permanentã preocupare a medicilor și a filozofilor din cele mai vechi timpuri. În cãutãrile lor se remarcã unele previziuni asupra existenței microbilor. Astfel, Thucidide (465-395 î.e.n.) explicã apariția unei epidemii datoritã unui contagiu viu, iar filozoful roman Marcus Terentius Varo (116-27 î.e.n.) credea în existența unor animale minuscule în zonele palustre - care în nici un caz nu pot fi vãzute, dar care produc malaria. 5
Transcript

INTRODUCERE IN STUDIUL MICROBIOLOGIEI

1. Obiectul Microbiologiei

Omul trãiește într-un mediu populat de o imensitate de microorganisme, fiind el înșuși purtãtorul unora dintre ele. Dimensiunile lor reduse au fãcut ca ele sã scape mult timp observației, dar rezultatele activitãții lor au fost sesizate din totdeauna. Astfel, omul a selectat empiric microorganisme pe care le-a folosit în scopuri practice ca, de pildã, dospirea pâinii, fermentația vinului, a berii etc., practicând în același timp inconștient tehnici de sterilizare, care i-au permis conservarea pentru un timp îndelungat a alimentelor.

Rolul microorganismelor în etiologia bolilor infecțioase a fost descoperit doar în a doua jumãtate a secolului trecut, cu toate cã de-a lungul timpului mulți cercetãtori au sugerat aceastã posibilitate.

Subiect paramedical la începuturile ei, microbiologia devine o științã de sine stãtãtoare la sfârșitul secolului al XIX-lea în urma descoperirilor lui Pasteur, precedate de multe secole de observații și cercetãri. Ea se ocupã cu studiul organismelor microscopice.

Astãzi microbiologia este o științã foarte vastã, cu multe ramuri cum sunt: microbiologia medicalã (umanã și veterinarã), microbiologia plantelor, microbiologia industrialã, microbiologia solului etc. Noi ne vom opri asupra microbiologiei medicale care studiazã microorganismele implicate în etiologia infecțiilor la om.

2. Conceptul de contagiune

Noțiunea de contagiune este foarte veche, referiri la contagiozitatea leprei fiind prezente în “Vechiul Testament”, iar bolile contagioase, care au decimat populația, precum și cauzele lor au constituit o permanentã preocupare a medicilor și a filozofilor din cele mai vechi timpuri.

În cãutãrile lor se remarcã unele previziuni asupra existenței microbilor. Astfel, Thucidide (465-395 î.e.n.) explicã apariția unei epidemii datoritã unui contagiu viu, iar filozoful roman Marcus Terentius Varo (116-27 î.e.n.) credea în existența unor animale minuscule în zonele palustre - care în nici un caz nu pot fi vãzute, dar care produc malaria.

Hippocrate (460-377 î.e.n.) a încercat sã afle elementul comun prezent la toți bolnavii în cursul unei epidemii, consemnând vârsta, sexul, obiceiurile și constituția bolnavului. El ajunge la concluzia cã singurul element comun este aerul pe care îl respirã bolnavii, afirmație care a stat la baza “teoriei miasmelor” sau a “aerului otrãvit”. Aceastã teorie s-a menținut în științã pânã în secolul trecut alãturi de “teoria contagiunii” care își are originea în opera lui Girolamo Fracastoro (1478-1553), “De contagione et contagiosis morbis et curatione”.

Fracastoro intuiește corect posibilitatea transmiterii bolii de la individul bolnav la cel sãnãtos prin contact direct, prin intermediul unor obiecte ca, de pildã, haine sau obiecte de lenjerie și la distanțã. El sugereazã, de asemenea, cã rãspândirea bolilor infecțioase este condiționatã de trecerea de la un individ la celãlalt a unor particule foarte mici, animate, fiind astfel foarte aproape de adevãr.

Ambele teorii au avut consecințe practice, deoarece ele au stat la baza instituirii unor mãsuri elementare de igienã și epidemiologie ca, de pildã, instaurarea carantinelor cu efect benefic în profilaxia diferitelor boli epidemice. Dictonul “a fugi repede, a ajunge cât mai departe și a te întoarce cât mai târziu” într-o colectivitate cuprinsã de o epidemie se suprapune cu unele practici ale epidemiologiei moderne.

5

3. Descoperirea microbilor

Microbii au fost vãzuți prima oarã de Antoni van Leeuwenhoeck (1632-1723), un postãvar olandez din Delft. Cu lentile șlefuite de el înșuși și un sistem de iluminare “pe fond întunecat”, al cãrui secret l-a pãstrat, observã în anul 1675 “creaturi minuscule”, în apa de ploaie, apa din vazele de flori, urinã, fecale etc., pe care le descrie minuțios într-o serie de scrisori trimise Societãții Regale din Londra. El descrie formele de bazã ale microbilor: forme rotunde (coci), alungite de bastonaș (bacili), de virgulã (vibironi) și spiralate (spirili și spirochete).

4. Teoria generației spontane

Nici Leeuwenhoeck și nici contemporanii sãi nu au realizat importanța extraordinarã a descoperirii sale, atenția savanților îndreptându-se, nu spre rolul acestor “viețuitoare”, ci spre originea lor. Astfel s-a adoptat “teoria generației spontane”, care susținea cã microorganismele apar “din nimic”, acolo unde se aflã material organic în putrefacție. Aceastã teorie a apãrut încã din antichitate, printre adepții ei aflându-se Aristotel, care considera cã animalele apar spontan din sol, plante sau alte animale, și Virgiliu, care dãdea sfaturi privind înmulțirea artificialã a albinelor.

Teoria s-a menținut pânã în secolul al XIX-lea, în ciuda încercãrilor repetate ale unor savanți de a demonstra contrariul.

Astfel, Francesco Redi, care scrie o carte despre originea insectelor, aratã încã din 1665 cã viermii care apar în carne sunt larvele ce se dezvoltã din ouãle depuse de muște. Dacã se previne contactul cãrnii cu acestea, ei nu mai apar.

Abatele Spallanzani (1729-1799) aratã cã fierberea infuziilor și izolarea recipientului împiedicã apariția generației spontane. În polemica sa cu Needham, care nu obține aceleași rezultate susținând în continuare teoria generației spontane, Spallanzani aratã erorile de sterilizare, erori ce au permis dezvoltarea microorganismelor în infuziile respective.

Schroeder și von Dusch au introdus folosirea dopurilor de bumbac pentru a preveni recontaminarea infuziilor sterilizate cu microorganismele din aer. Aceastã tehnicã se folosește și astãzi în toate laboratoarele de microbiologie.

5. Taxonomia microorganismelor

Pe mãsurã ce se descopereau noi microorganisme, s-a ivit necesitatea clasificãrii lor. Aceasta s-a dovedit dificilã datoritã cunoștințelor limitate privind biologia vietãților microscopice. Descrierea sistematicã a microbilor a început doar în secolul al XVIII-lea, o datã cu perfecționarea microscopului. În opera sa Systema naturae, apãrutã în anul 1767, botanistul Charles Linné încadreazã microorganismele în clasa Chaos influsoria.

Naturalistul danez Mueller clasificã microorganismele în 379 specii și introduce genurile Monas și Vibrio. Cu o jumãtate de secol mai târziu, Ehrenberg creeazã în opera sa Infusoria, genurile Bacterium, Spirochaeta și Spirillum și le încadreazã în regnul animal. În anul 1854 Cohn observã unele deosebiri dintre microorganisme și celulele animale și le introduce în regnul vegetal.

Termenul de microb a fost utilizat pentru prima oarã de Sédillot în anul 1878, dar adevãrata naturã a microbilor a fost descoperitã doar în prima jumãtate a secolului nostru. Semnificația termenului de microb nu a fost foarte clarã, el fiind folosit inițial numai pentru desemnarea bacteriilor. Acum este sinonim cu cel de agent infecțios microscopic.

În prezent, bacteriile se clasificã dupã criterii stabilite de Comitetul Internațional de Sistematicã a Uniunii Internaționale a Societãților de Microbiologie. Acest comitet editeazã, la

6

intervale regulate, de exemplu, un manual în care se prezintã ultimele modificãri ale taxonomiei bacteriene și care se numește Bergey’s Manual of Determinative Bacteriology.

5.1. Poziţia microorganismelor in sistemele de clasificare a lumii vii Whittaker (l969) a propus un nou sistem de clasificare, care împarte lumea vie în 5

regnuri: Monera, Protoctista, Fungi, Plantae, Animalia. Bergey a schimbat denumirea regnului Monera, în cel de Procaryota. Criteriile de grupare ale sistemului se bazează pe trei niveluri de organizare: procariot;

eucariot unicelular şi pluricelular, precum şi pe existenţa a trei modalităţi principale de nutriţie: fotosintetică si secundar absorbtivă caracteristică plantelor, ingestivă, tipică pentru majoritatea animalelor şi absorbtivă, caracteristică fungilor.

In acord cu aceste principii, sistemul de clasificare a celor 5 regnuri are următoarea structură:

l. Regnul Monera include organisme unicelulare, cu organizare de tip procariot: bacterii, cianobacterii, actinobacterii. Toate sunt unicelulare sau unicelular-coloniale, cu excepţia actinomicetelor, care au o organizare de tip micelial. Modul de nutriţie este absorbtiv, iar metabolismul este de tip foto- sau chimiosintetizant.

2. Regnul Protoctista cuprinde microorganismele eucariote: algele microscopice, fungii acvatici flagelaţi şi protozoarele. Limitele sale faţă de celelalte regnuri nu sunt bine precizate. Termenul de Protoctista este preferat celui de Protista, deoarece, pe lângă protozoare sunt incluse şi organisme pluricelulare (alge marine, fungi inferiori), dar datorită absenţei diferenţierii tisulare sunt mai apropiate de organismele unicelulare. Metabolismul este foto- sau chimiosintetizant, iar nutriţia este absorbtivă sau ingestivă.

3. Regnul Fungi cuprinde organisme eucariote imobile ce formează spori. Din spori, prin germinare se formează hifele, compartimentate în celule, prin septuri transversale. O aglomerare de hife formează miceliul.

Aproape toţi fungii sunt aerobi, dar sunt heterotrofi fără excepţie. Nutriţia este de tip absorbtiv. Fungii secretă enzime care degradează moleculele nutritive complexe din mediul extern. Moleculele simple sunt transportate prin peretele şi membrana fungică.

4. Regnul Plantae este împărţit în două grupe: plante nevasculare (briofite) şi plante vasculare (trachaeofite).

5. Regnul Animalia cuprinde organisme multicelulare, cu nutriţie de tip ingestiv. Celulele sunt diploide si se dezvoltă din doi gameţi haploizi: ovulul si spermatozoidul. După fertilizare rezultă celula ou diploidă, ce străbate etapele de blastulă şi gastrulă.

Sistemele de clasificare cu 4 şi 5 regnuri scot în evidenţă heterogenitatea microorganismelor. In sistemul celor 5 regnuri, microorganismele aparţin regnurilor Monera, Protoctista şi Fungi.

Bacteriile se disting de celelalte organisme prin organizarea celulară de tip procariot, pe care Chatton a evidenţiat-o încă din l925.

Toate sistemele moderne de clasificare rezervă bacteriilor o poziţie sistematică separată. Incadrarea lor alături de plante este “arbitrară si nelogică” (Stanier, l977), iar păstrarea ei în pofida numeroaselor argumente ştiinţifice care probează contrariul este rezultatul “refuzului de a privi lucrurile în faţă’’.

5.2. Virusuri, viroizi si prioniVirusurile sunt considerate microorganisme, cu toate că se deosebesc fundamental de

formele celulare de viaţă. Ele sunt formate dintr-un singur acid nucleic (ADN sau ARN), învelit de o capsidă proteică şi sunt parazite obligatoriu intracelulare. Virusurile sunt particule inerte în stare extracelulară dar, după ce pătrund într-o celulă vie, deviază metabolismul acesteia în scopul propriei replicări.

7

Viroizii au o structură şi mai simplă, fiind alcătuiţi doar dintr-un acid nucleic cu GM mică. Unii dintre ei produc boli transmisibile la plante. Virusurile şi viroizii alcătuiesc împreună regnul VIRA.

Prionii. În ultimul deceniu se discută tot mai des despre existenţa unor entităţi infecţioase de dimensiuni foarte mici (5nm) şi de natură proteică, prionii. Până în prezent există relativ puţine date referitoare la aceşti agenţi, dar se presupune că ei ar constitui cauza unor boli degenerative ale SNC, cum sunt bolile Jacob-Creutzfeld, Kuru, scrapia oilor etc.

La agenţii infecţioşi microscopici se adaugă paraziţii multicelulari cum sunt helminţii şi artropodele, cu structură complexă şi cu studiul cărora se ocupă parazitologia.

Microbiologia medicală studiază următoarele aspecte legate de agenţii infecţioşi:• biologia agenţilor infecţioşi,• relaţia dintre agenţii infecţioşi şi organismul uman,• patogenia agenţilor infecţioşi,• apărarea antiinfecţioasă naturală şi dobândită,• bazele profilaxiei bolilor infecţioase,• bazele terapiei antiinfecţioase,• diagnosticul etiologic al infecţiilor.

6. Elaborarea teoriei microbiene a bolilor infectioase

Începând din secolul al XVII s-au ridicat tot mai frecvent voci care au pledat pentru rolul microorganismelor în etiologia infecțiilor, dar ele nu au fost luate în seamã. Robert Boyle sugereazã în 1663 cã unele boli ca “febrele și altele ...” trebuie sã rezulte în urma unor fermentații. Agostino Bassi descrie fungul (denumit mai târziu Botrytis bassiana) care produce muscardina, la viermii de mãtase și arãtã cã boala se transmite prin hrana infectatã. Acesta a fost primul raport șiințific cu privire la etiologia printr-un microorganism al unei boli, urmat curând de comunicarea lui Schönlein, care descrie o ciupercã, Achorion schoenleini, ce produce la om boala numitã favus.

În anul 1850 Rayer și Davaine raporteazã prezența unui bacil, cu capetele tãiate drept, în sângele animalelor ce au murit de antrax și posibilitatea transmiterii acestei infecții la alte animale, prin inocularea sângelui în care existã acești bacili.

Înmulțirea scrierilor cu privire la rolul microbilor în etiologia bolilor infecțioase, fãrã dovezi certe însã, îl determinã pe Henle sã-i premeargã lui Koch în enunțarea celebrelor sale postulate și sã spunã, cã orice microb care este socotit a fi cauza unei boli, trebuie sã fie prezent în fiecare organism infectat.

Elaborarea teoriei microbiene a bolilor infecțioase este meritul lui Louis Pasteur (1822- 1895), fondatorul microbiologiei ca științã.

Pasteur a studiat chimia la Paris, ocupându-se la începutul carierei sale de studii cristalografice. El observã cã sarea de amoniu a acidului paratartric, inițial optic inactivã, se descompune cu formarea de acid tartric levogir, iar lichidul care îl conține se tulburã. Examinând lichidul la microscop, el descoperã prezența unei ciuperci, Penicillium glaucum, care metabolizeazã substratul racemic și consumã numai izomerul dextrogir (1848). Aceastã observație îi trezește interesul pentru biologie.

Profesor de chimie la facultatea din Lille, Pasteur începe sã studieze procesul de fermentație la solicitarea producãtorilor de vin. El descoperã cã fermentația vinului, a berii, a oțetului, precum și fermentația lacticã este rezultatul activitãtii unor anumiți microbi, introducând astfel noțiunea de specificitate.

Din 1861 Pasteur devine director științific la �Școala Normalã din Paris. În același an combate teoria generației spontane printr-o serie de experiențe simple, arãtând cã autogeneza nu este posibilã și cã microbii provin din mediul înconjurãtor. Încãlzind la fierbere baloane cu bulion, el constatã cã acesta rãmâne limpede timp îndelungat, dacã pãtrunderea microbilor este

8

opritã cu dopuri de vatã. Partizanii generației spontane i-au reproșat lui Pasteur cã prin încãlizire distruge “forța vitalã” și cã, în același timp, împiedicã prin inchiderea baloanelor pãtrunderea acesteia. Pasteur a repetat experimentul, utilizând însã de aceastã datã baloane cu gâtul foarte lung și încovoiat “în gât de lebãdã”, fãrã sã le mai inchidã cu dopuri de vatã. Lichidul a rãmas steril, rezultatul experienței aducându-i lui Pasteur o victorie incontestabilã.

În același an, Pasteur descoperã anaerobioza, viața microbilor în absența oxigenului.Discreditând definitiv teoria generației spontane, Pasteur a început sã se preocupe de

cauzele care determinã apariția bolilor infecțioase. Cãutând sã împiedice fermentația, care producea mari pagube producãtorilor de vinuri,

el încãlzește vinul la 60-70°C distrugând microorganismele responsabile. Astfel introduce metoda de sterilizare care-i poartã numele - pasteurizarea, utilizatã și astãzi pe scarã largã în industria alimentarã (1866).

În continuare Pasteur și-a îndreptat atenția spre studiul infecțiilor animale și umane. El descoperã foarte mulți microbi, în diverse produse patologice, ceea ce îi permite împreunã cu elevii sãi Joubert și Chamberland sã prezinte în 29 aprilie 1878 celebra comunicare “La théorie des germes et ses applications a la médicine et a la chirurgie“. Aceastã teorie expune pentru prima oarã ideile fundamentale ale teoriei microbiene.

Dupã ce descoperã agentul etiologic al holerei gãinilor, preparã prin învechirea culturii un vaccin capabil sã previnã apariția bolii. La solicitarea crescãtorilor de vite, Pasteur cerceteazã boala numitã “dalac” sau “cãrbune”, care decima cirezile de vite și oi ce pãșteau pe pãșunile contaminate cu spori de bacili cãrbunoși. Combinând acțiunea cãldurii și învechirii, Pasteur a scãzut virulența bacilului cãrbunos preparând douã vaccinuri: vaccinul Pasteur I mai puțin atenuat și vaccinul Pasteur II mai atenuat. Dupã obținerea celor douã vaccinuri, efectueazã în anul 1891 celebra experiențã de la Pouilly Le Fort inoculând 24 de oi, 6 vaci și o caprã, întîi cu vaccin Pasteur II și dupã 7 zile cu vaccin Pasteur I. Dupã alte 7 zile inoculeazã atât lotul vaccinat cât și un lot martor de animale nevaccinate cu bacil cãrbunos virulent. Dupã 24 de ore toate animalele martor, nevaccinate, au murit de infecție cãrbunoasã, pe când cele vaccinate nu au fãcut boala.

Tot lui Pasteur i se datoreazã vaccinul antirabic, pe care l-a preparat fãrã sã cunoascã natura viralã a agentului etiologic. Nereușind sã izoleze “microbul rabiei” pe mediile uzuale de culturã, Pasteur intuiește cã acest agent etiologic are unele particularitãți în ceea ce privește dimensiunea și înmulțirea sa. Pentru a-l izola, Pasteur reproduce boala la iepuri, inoculându-le intracerberal material nervos provenit de la animalele bolnave de rabie; el creeazã astfel, în mod empiric, primul model experimental de cultivare a virusurilor. Dupã experimentarea eficientã pe animale, s-a efectuat în 6 iulie 1885 prima vaccinare încununatã de succes la un copil mușcat de un câine turbat, Joseph Meister. În urma acestei remarcabile realizãri s-au strâns, prin eforturi internaționale, fonduri pentru construirea unui Institut de Cercetãri la Paris care poartã numele lui Pasteur.

În aceeași perioadã, având preocupãri asemãnãtoare, Tyndall descoperã cele douã forme de existența a unor bacterii, vegetativã, sensibilã la cãldurã, și sporulatã, rezistentã chiar și la fierbere îndelungatã. El introduce o metodã de sterilizare fracționatã, prin incãlzirea discontinuã a produselor, cunoscutã sub numele de tindalizare.

Contemporan cu Pasteur, Robert Koch (1843-1910) își începe cariera ca medic de țarã la Wollstein. Prima sa descoperire a fost sporul bacilului cãrbunos, în timp se examina cultura acestui germene pe un preparat nativ între lamã și lamelã.

El introduce în practica bacteriologicã examinarea morfologicã a microbilor pe frotiuri fixate și colorate. În cultivarea microbilor folosește gelatina pentru solidificarea mediilor de culturã și obține primele colonii izolate.

Efectuând studii în tuberculozã, Koch descoperã agentul etiologic al acestei boli, bacilul tuberculos. Anunțând descoperirea sa în anul 1882 la ședința Societãții de Fiziologie din Berlin 1882, el formuleazã celebrele sale postulate, care, cu unele excepții, stau la baza

9

implicãrii agenților infecțioși în etiologia maladiilor infecțioase. Pentru a considera cã un microb este agentul patogen al unei boli infecțioase el trebuie:

• sã se gãseascã constant în organismul bolnavilor ce prezintã aceleași semne de boalã,• sã poatã fi cultivat și sã dea culturi cu aceleași caractere,• cu aceste culturi sã se poatã reproduce boala experimental la animal, de la care sã se

izoleze același microb.În anul 1883 Koch își începe în Egipt studiile asupra holerei și le continuã apoi în

India. Aici descoperã vibrionul holeric și demonstreazã calea de transmitere hidricã a bolii.Dezvoltarea microbiologiei a avut un impact deosebit asupra igienei, epidemiologiei

bolilor transmisibile și chirurgiei prin generalizarea antisepsiei și asepsiei. Astfel, Semmelweis (1818-1865), șeful clinicii vieneze de obstetricã, reduce mortalitatea lehuzelor de la 18% la 1,27%, obligând personalul sanitar și studenții care lucrau la disecția cadavrelor sã se spele pe mâini cu clorurã de var. În același timp, Joseph Lister, chirurg din Edinburgh introduce în clinica sa asepsia prin pulverizarea acidului carbolic în sãlile de operație.

7. Apariția și dezvoltarea imunologiei

Una din consecințele dezvoltãrii cunoștintelor despre microbi și al rolului pe care îl joacã în etiologia bolilor infecțioase a dus la apariția unei noi ramuri a microbiologiei, imunologia, care a devenit cu timpul o științã de sine stãtãtoare. Ca în multe domenii, practica a devansat în imunologie cunoștințele teoretice.

La sfârșitul secolului al XVIII-lea, medicul englez Edward Jenner publicã rezultatele obținute prin imunizarea artificialã a oamenilor împotriva variolei. Bazându-se pe observațiile populare, în legãturã cu faptul cã îngrijitorii de vaci care se îmbolnãveau de vaccina vacilor nu mai fãceau variolã, el inoculeazã lichid din pustulele vaccinale de pe ugerul vacilor la om, instituind astfel vaccinarea antivariolicã.

Primele vaccinuri antibacteriene, introduse în profilaxia unor boli infecțioase de cãtre Pasteur, au fost vaccinuri vii, atenuate. Salmon și Smith descoperã în 1886 cã pesta porcinã poate fi prevenitã și prin administrarea de bacterii omorâte. Aceastã descoperire a fost punctul de pornire pentru prepararea de cãtre Haffkine a unor vaccinuri din tulpini bacteriene omorâte, ca cele împotriva holerei (1895) și ciumei (1897).

Roux și Yersin aratã, în 1888, cã patogenitatea bacilului difteric se datoreazã unei exotoxine. Behring și Kitasato, la rândul lor, descoperã cã injectarea unor cantitãți nenocive de toxinã diftericã determinã apariția în organism a unor substanțe, anticorpii capabili sã fixeze și sã neutralizeze toxina. Aplicația practicã a acestei descoperiri a fost seroterapia, care s-a practicat prima oarã cu succes la un bolnav de difterie în anul 1893. Ea constã, în principiu, în administrarea unui ser de animal ce conține anticorpi, ca urmare a unei admnistrãri anterioare de toxinã.

Pentru a obține cantitãți mari de seruri antitoxice, Behring a cãutat sã scadã toxicitatea toxinei injectate la animal. El observã cã toxina își pierde toxicitatea prin învechire, dar nu și capacitatea de a induce formarea de anticorpi la animalul inoculat. Ramon detoxificã mai eficient toxina diftericã prin tratarea ei cu formol, o denumește anatoxinã și o folosește în vaccinarea antidiftericã. Același principiu a stat și la baza vaccinãrii antitetanice.

Unul dintre cei mai strãluciți elevi a lui Pasteur, savantul rus Ilia Mecinikov (1845-1916) este fondatorul teoriei celulare a imunitãții. El descoperã rolul fagocitozei, aratã cã omul și animalele dispun de mijloace naturale de apãrare, reprezentate de leucocite și celulele SRH, care au proprietatea de a îngloba și digera unii microbi pãtrunși în organism.

Cercetãrile lui Mecinikov au fost precedate de observațiile lui Lister cu privire la puterea bactericidã a sângelui. Buchner descoperã în serul proaspãt un factor termolabil, alexina, care s-a dovedit, ulterior, a fi identicã cu sistemul de proteine plasmatice, foarte important în apãrarea antiinfecțioasã a organismului, descoperit și denumit de Ehrlich,

10

complement. Pfeiffer evidențiazã in vivo bacterioliza vibrionului holeric sub acțiunea anticorpilor specifici în combinație cu complementul, iar Bordet o reproduce in vitro.

În continuare, serologia face mari progrese. Astfel, Grabar și Durham descoperã aglutinarea bacteriilor în prezența anticorpilor specifici, Kraus - precipitarea iar Bordet și Gengou reacția de fixare a complementului, toate trei cu mare valoare în diagnosticul serologic al bolilor infecțioase.

În a doua jumãtate a secolului nostru, cercetãrile în domeniul imunologiei se intensificã enorm, imunitatea fiind implicatã practic în toate specialitãțile medicale. Astfel, s-a arãtat foarte curând cã reacțiile imunologice nu au întotdeauna un efect benefic asupra organismului, cauza multor afecțiuni, cu etiologie pânã nu demult necunoscutã, fiind reacțiile imunopatologice.

8. Apariția și dezvoltarea virusologiei

În anul 1892 se naște o nouã științã - virusologia - o datã cu descoperirea de cãtre botanistul rus Ivanovski a virusului mozaicului tutunului. El a arãtat cã mozaicul tutunului este produs de un agent care trece prin filtrele bacteriologice și care poate fi transmis de la o plantã la cealaltã. În anul 1898 Beijerinck confirmã descoperirea lui Ivanovski și intuiește deosebirile dintre virusuri și bacterii.

În continuare se dezvoltã metodele de cultivare și izolare a virusurilor. Astfel, Ross Granville Harrison din SUA (1907), francezul Alexis Carrel (1909) și Montrouse Burows, tot din SUA (1909-1910), pun bazele cultivãrii virusurilor pe culturi celulare. P. Rous (1911), E. Goodpasture și Alice Woodriff (1931), M.F. Burnet (1933) izoleazã virusurile pe ouã embrionate, tehnicã ce a fost utilizatã pe scarã largã înainte de generalizarea cultivãrii virusurilor pe culturi celulare.

La cunoașterea morfologiei și biologiei virusurilor au adus contribuții importante E.Roux, J.Carrol, Fr. Loeffler, F.W. Twort, F. d’Hérelle, P. Leidlaw, A. Sabin, A. Isaaks, M. Burnett, A.Lwoff etc.

9. Dezvoltarea chimioterapiei antiinfecțioase

În eforturile de a gãsi mijloace terapeutice eficiente în tratamentul bolilor infecțioase se înscriu cercetãrile lui Paul Ehrlich, creatorul teoriei moderne a dezinfecției și chimioterapiei selective.

Cãutând “glontele magic” care sã omoare microbii dar sã nu lezeze organismul, sintetizeazã peste 600 de produși arsenicali. Al 606-lea preparat - salvarsanul - se dovedește activ asupra spirochetelor și este introdus în anul 1911 în tratamentul sifilisului și al unor boli produse de protozoare.

Studiind fagocitoza în infecția streptococicã la șoareci, Domagk descoperã în 1932 sulfamidele.

În anul 1928 Alexander Fleming observã cã culturile de stafilococi sunt inhibate de o substanțã, secretatã de un mucegai, Penicillium notatum pe care a denumit-o penicilinã. Pencilina este introdusã în practica medicalã doar în anul 1941 dupã purificarea și stabilizarea ei de cãte doi chimiști de la Oxford, Florey și Chain. Descoperirea antibioticelor a deschis o erã nouã în medicinã, producând o adevãratã revoluție în terapia bolilor infecțioase, modificând profilaxia și evoluția acestora. Ca urmare, însã, s-a remarcat fenomenul de apariție a tulpinilor bacteriene rezistente la antibiotice.

11

10. Microbiologia modernă și contemporană�Progresele esențiale în microbiologie s-au obținut prin dezvoltarea microscopiei

electronice care a permis obținerea unor date de importanțã fundamentalã privind morfologia și structura agenților infecțioși. De asemenea, se intensificã cercetãrile privind patogenitatea microorganismelor, respectiv a mecanismelor prin care acestea sunt capabile sã producã infecțiile.

Dezvoltarea tuturor științelor biologice dupã anul 1950 este tributarã microbiologiei care a furnizat un model experimental unic, reprezentat de Escherichia coli, ca prototip al organizãrii structurale și funcționale a celor mai simple sisteme biologice. Astfel, s-a descoperit codul genetic, biosinteza proteinelor, mecanismele reglãrii genetice, mecanismele variabilitãtii la bacterii etc. Prin tehnici de inginerie geneticã s-a realizat clonarea ADN, procedeu care permite studiul structurii și funcționalitãții genelor.

Prin aceleași tehnici s-au implantat unor bacterii ca, de exemplu, bacilului coli gene care codificã sinteza de interferoni, a unor hormoni (insulina, somatotropinã) sau a altor substanțe care sunt greu sau imposibil de obținut prin metode chimice.

În prezent dezvoltarea microbiologiei este tributarã matematicii, informaticii, fizicii și chimiei, iar microbiologia la rândul ei a pãtruns în diverse domenii ca: industria chimicã, alimentarã, petrolierã, farmaceuticã etc., fiind o știința indispensabilã secolului XX.

11. Microbiologia românească �

Microbiologia româneascã se prezintã cu descoperiri importante și cu o pleiadã de savanți care au adus contribuții valoroase atât în patologia infecțioasã cât și în imunologie.

Victor Babeș (1854-1926) este întemeietorul microbiologiei românești. El și-a fãcut studiile la Budapesta și Viena, lucrând apoi la Berlin, Paris alãturi de Virchov, Koch și Pasteur. Vine ca profesor de Bacteriologie și Anatomie patologicã la București preocupându-se de cele mai variate probleme de bacteriologie, anatomie patologicã, igienã, parazitologie. Cercetãrile sale sunt cuprinse în 1005 lucrãri. În anul 1885 publicã la Paris, împreunã cu Victor Cornil, primul tratat de bacteriologie din lume intitulat “Les bactéries et leur rôle dans l’étiologie, l’anatomie et l’histologie pathologique des maladies infectieuses”. Dintre descoperirile sale menționãm: granulele metacromatice la bacilul difteric (corpusculii Babeș-Ernest), peste 40 de specii microbiene și douã specii de protozoare din genul Babesiella. El a fost preocupat de studiul turbãrii, leprei, tuberculozei, pelagrei etc. și a introdus la noi în țarã vaccinarea antirabicã, seroterpia antirabicã și antidiftericã. De asemenea, organizeazã primul institut de cercetãri medicale din România, “Institutul Victor Babeș” și primele laboratoare de igienã și bacteriologie din țarã.

Ion Cantacuzino (1863-1934) a studiat la Paris filozofia, științele naturale și medicina. În anul 1901 devine profesor la catedra de medicinã experimentalã din București. Opera sa științificã cuprinde studii în domeniul holerei, arãtând rolul imunitãții celulare și umorale. În anul 1913 aplicã în armata româna, aflatã în plinã epidemie de holerã, vaccinarea antiholericã cu vaccin omorât. În anul 1906 introduce în țarã, imediat dupã Franța, vaccinarea antituberculoasã cu BCG. Fiind ministrul sãnãtãții, înființeazã prin legea sanitarã din 1910 primele sanatorii de tuberculozã, primele spitale de boli infecțioase iar în 1921 la București “Institutul de Seruri și Vaccinuri I. Cantacuzino”, care a devenit cea mai importantã școalã de microbiologie româneascã.

Constantin Levaditi (1874 - 1953), elev a lui Victor Babeș, a fost profesor la Institutul Pasteur din Paris. Personalitate deosebitã, are studii de valoare în imunologie, virusologie, bacteriologie, parazitologie și chimioterapie. Împreunã cu elevul sãu St. S. Nicolau pune bazele învãtãmântului virusologic în țara noastrã. Activitatea Institutului de Virusologie “St. S. Nicolau” a fost continuatã de Prof. Dr. Nicolae Cajal.

12

METODE DE DISTRUGERE A ORGANISMELOR PATOGENE

Microorganismele trăiesc în mediul înconjurător în prezența anumitor factori fizici, chimici și biotici care influențează în mod favorabil sau defavorabil dezvoltarea și înmulțirea lor. De-a lungul timpului, omul a învăța să selecteze acei factori care să-i permită distrugerea speciilor patogene sau selectarea speciilor folositoare.

În cele mai vechi civilizații s-au cunoscut practici care au prevenit alterarea alimentelor, putrefacția cadavrelor, fără a se cunoaște rolul microorganismelor în aceste procese. Astfel, alimentele perisabile au fost conservate prin adaus de sare, uleiuri aromatice, afumare sau fermentație acidă. Conservele au apărut cu 50 de ani înaintea cercetărilor lui Pasteur, fără a fi fost lămurit principiul care stă la baza lor. La începutul secolului al XVIII-lea s-a folosit pentru prima oară clorura de var și fenolul pentru dezodorizarea gunoaielor și în final pentru curățirea plăgilor, fără a se cunoaște acțiunea bactericidă a acestor substanțe.

Tehnicile de sterilizare s-au dezvoltat inițial în laboratoare pentru a permite izolarea miocrobilor în culturi pure, ele fiind apoi rapid preluate de toate specialităile medicale pentru a preveni răspândirea infecțiilor.

Se folosesc doi termeni pentru a desemna distrugerea sau înlăturarea microorganismelor, sterilizarea și dezinfecția, diferența dintre ele fiind importantă.

Prin termenul de sterilizare, care este un termen absolut, se înțeleg procedeele fizice și chimice care elimină toți germenii viabili (bacterii, spori, fungi, virusuri, paraziți) de pe un obiect. Se desemnează ca steril un obiect care a fost supus unui procedeu de sterilizare și protejat în mod corespunzător pentru a preveni contaminarea sa.

Se folosesc, în principiu, 4 metode de sterilizare:• sterilizarea prin căldură;• filtrarea prin filtre bacteriologice care rețin bacteriile din lichidele ce nu pot fi supuse

temperaturilor ridicate;• iradierea cu raze UV sau raze ionizante;• sterilizarea chimică, metodă evitată în general deoarece doar câțiva dezinfectanți,

foarte toxici și iritanți (ca de exemplu, formaldehida, oxidul de etilen etc.) folosiîi în condiții riguros controlate, sunt capabili să omoare toate formele de viață inclusiv sporii, fără a deteriora obiectele de sterilizat.

Trebuie specificat, însă, că sterilizarea nu este identică cu distrugerea fizică a bacteriei, cu toate că cele două noțiuni se folosesc des una în locul celeilalte. Acest aspect este foarte important, deoarece soluțiile perfuzabile, care sunt sterile dar conțin bacterii omorâte, a căror produși de degradare au efecte pirogene, dau reacții toxice a căror gravitate merge până la șocul endotoxinic. Deci, apa și lichidele care vor servi la prepararea soluțiilor injectabile sau perfuzabile trebuie să fie nu numai sterile, dar să aibă un grad pronunțat de puritate.

Dezinfecția se referă în general la distrugerea țintită a potențialului infecțios în scopul de a împiedica răspândirea microbilor dintr-un anumit focar de infecție, rezultatul nefiind întotdeauna omorârea tuturor formelor microbiene, mai ales a endosporilor. Dezinfectantele sunt substanțe puternic bactericide, cel mai des toxice pentru organismul uman. Dezinfecția se aplică acolo unde sterilizarea nu se poate efectua: mobilier, așternuturi de pat, bazine de înot, încăperi etc.

Metodele de dezinfecție sunt:• dezinfecția prin căldură umedă și constă în spălarea obiectelor la 70-80°C;• dezinfecția chimică.Antisepsia constă în aplicarea unor substanțe bactericide sau bacteriostatice în scopul

de a omorâ sau inhiba dezvoltarea florei patogene în plăgi.Asepsia cuprinde toate măsurile care împiedică contaminarea cu agenți infecțioși a

unei plăgi.

13

Cinetica reacției bactericide prin agenți fizici și chimici decurge ca o reacție de ordinul întâi, ceea ce înseamnă că bacteriile supuse oricirei acțiuni bactericide nu vor muri toate în același timp.

Criteriul fundamental de apreciere a acțiunii bactericide a unei noxe este pierderea capacității microorganismului de a se înmulți atunci când este însămânțat într-un mediu favorabil. Testele de viabilitate sunt foarte importante în prepararea vaccinurilor, de pildă, a căror sterilizare se face prin metode blânde pentru a nu modifica imunogenitatea microbilor. Astfel, există posibitatea supraviețuirii unui număr mic de bacterii care după încetarea noxei se vor înmulți din nou.

Conservarea reprezintă prevenirea alterării prin agenți microbieni ai unor produse degradabile cum sunt alimentele sau medicamentele.

1. STERILIZAREA PRIN CALDURA �Microorganismele sunt distruse la temperaturi ridicate într-un timp care depinde de

mai mulți factori:• temperatura, care este invers proproțională cu timpul necesar expunerii bacteriilor;• numărul microorganismelor și al sporilor, elemente ce afectează rapiditatea

sterilizării;• specia și proprietatea de a sporula a microorganismelor. Sensiblitatea și

supraviețuirea la căldură variază la diferitele tulpini din cadrul aceleiași specii;• materialul în care este cuprins microorgansimul. Un conținut ridicat de substanțe

proteice, zaharuri, lipide, amidon, acizii nucleici sau uleiuri protejează sporii și formele vegetative de acțiunea căldurii. Prezența dezinfectanților are efect sinergic cu cel al temperaturii ridicate;

• pH-ul. Rezistența maximă a sporilor la căldură se situează la un pH de 7 și scade o dată cu creșterea acidității sau alcalinității;

• condițiile în care are loc sporularea. Se pare că sporii formați în habitatul natural al microbilor sunt mai rezistenți la căldură decât cei obținuți pe mediile de cultură.

Sensibilitatea microorganismelor la căldură se poate exprima prin:• punctul termic letal, care se definește ca cea mai joasă temperatură care distruge

bacteriile dintr-o cultură cu densitate dată în 10 minute. Pentru E.coli valoarea se situează la 55°C, pentru bacilul tuberculos la 60°C, iar pentru majoritatea sporilor la 120°C;

• timpul termic letal, care se definește ca timpul minim în care are loc distrugerea bacteriilor la o temperatură dată.

Dată fiind sensibilitatea diferită a tulpinilor din cadrul unei specii se preferă ca index pentru timpul în care sunt distruse bacteriile timpul zecimal de reducere, care este timpul minim exprimat în minute care reduce viabilitatea culturii bacteriene cu 90% la o temperatură dată în condiții standard.

1.1. Sterilizarea prin căldură uscată �Căldura uscată omoară microorganismele prin oxidarea distructivă a componentelor

celulare. Cei mai rezistenți spori sunt distruși de căldura uscată la 160o, timp de 60 de minute.

Căldura uscată de 100oC distruge în 60 de minute bacteriile care sunt omorâte prin căldură

umedă la 60oC în 30 de minute. Sporii fungilor sunt distruși în 60 de minute la 115oC, iar cei

bacterieni la temperaturi cuprinse între 120-160oC. În laboratorul de microbiologie se utilizează următoarele tehnici de sterilizare:

• încălzirea la roșu în flacără a obiectelor se aplică anselor bacteriologice în laboratorul de microbiologie;

• flambarea (trecerea prin flacără pentru câteva secunde) se aplică gâtului baloanelor, eprubetelor după deschiderea și înainte de închiderea lor, pipetelor înainte de utilizare pentru a preveni contaminarea cu germenii din aer. Se mai sterilizează prin flambare instrumente de mică

14

chirurgie, după ce se stropesc cu alcool, dar temperatura produsă nu este suficient de înaltă pentru a asigura o sterilizare optimă;

• sterilizarea la pupinel. Pupinelul sau cuptorul cu aer cald este o cutie metalică cu pereți dubli între care se găsește un strat de azbest care împiedică pierderile de căldură, o sursă de căldură care este energia electrică și un termoregulator. În interior pupinelul este prevăzut cu

rafturi pentru obiectele de sterlizat. Temperatura de sterilizarea la pupinel este de 160oC timp de

o oră sau 180oC timp de 1/2 de oră. La pupinel se sterilizează întreaga sticlărie de laborator, instrumentarul de stomatologie, seringi fără armătură metalică, pudre, uleiuri etc. Pupinelul nu trebuie să fie supraîncărcat, pentru ca aerul să poată circula nestingherit printre obiectele de sterilizat;

• sterilizarea cu raze infraroșii este folosită pentru sterilizarea seringilor fără armătură

metalică la o temperatură de 180oC. Sterilizarea se poate efectua și la 200oC în vid, aplicându-se instrumentelor chirurgicale.

1.2. Sterilizarea prin căldură umedăCăldura umedă este mai eficientă decât căldura uscată, distrugând bacteriile la o

temperatură mai scăzutăși timp mai scurt. Formele vegetative a majorității bacteriilor, fungilor și� virusurilor animale sunt omorâte de căldura umedă în 10 minute la temperaturi cuprinse între

50oC (Neisseria gonorrhoeae) și 65oC (Staphylococcus aureus). O susceptibilitate deosebită

față de căldură o prezintă Treponema pallidum, care este distrusă în 10 minute la 43oC. Rezistența maximă la căldură umedă o are, însă, Bacillus stearothermophylus, a cărui formă

vegetativă se poate multiplica la 80oC. O parte din virusurile animale au o rezistență crescută

față de căldura umedă, ca, de pildă, virusul poliomielitic care este inactivat la 60oC după 30 de

minute, și virusul hepatitei B care dacă se află în ser rezistă 10 ore la 60o. Mulți bacteriofagi au

o rezisteță mai mare la căldură umedă decât bacteria gazdă, aceasta fiind distrusă la 60oC în 15-

30 minute iar bacteriofagul la temperaturi cuprinse între 65-80oC.Formele sporulate ale actinomicetelor, ciupercilor și a fungilor sunt mai rezistente

decât formele vegetative, dar nu atât de rezistente ca și sporii bacterieni.Rezistența sporilor bacterieni variază la diferitele specii, dar chiar și între tulpinile

aceleiași specii. Astfel, majoritatea sporilor de Cl.tetani sunt distruși prin fierbere la 100oC în 10 minute, dar s-au semnalat tulpini a căror spori rezistă la fierbere 1-3 ore, fiind cei mai rezistenți patogeni ce pot infecta o plagă. Rezistența lor determină standardele minime pentru sterilizarea

chirurgicală: 10 minute la 121oC sau 30 de minute la 115oC fără a socoti timpul de încălzire. Unii spori de Cl.botulinum rezistă la fierbere la un pH=7 până la 8 ore iar la autoclavare 10-40

de minute la 115oC.Omorârea microorganismelor prin căldură umedă se produce prin coagularea

proteinelor structurale și inactivarea enzimelor, cu participarea apei. Cei mai rezistenți spori sunt

distruși prin expunere la căldură umedă la 121o timp de 30 de minute.• fierberea este de fapt o metodă de dezinfecție deoarece ea nu distruge toate formele

sporulate. Se efectuează la 100oC timp de 1/2 de oră și se aplică seringilor și instrumentelor de mică chirurgie atunci când nu este posibilă altă metodă. Fierberea se mai folosește în epidemii la sterilizarea apei. • pasteurizarea a fost introdusă de Pasteur pentru conservarea vinului, fiind utilizată și acum pentru sterilizarea unor alimente lichide care nu suportă temperaturi prea ridicate (lapte, bere, sucuri de fructe). Metoda constă în încălzirea lichidului la 62°C pentru 30 de minute

(pasterurizare joasă), 71oC 15 minute (pasteurizare medie), 80-85oC 3-5 minute (pasteurizare

înaltă) sau introducerea unor vapori filanți la o temperatură de 130 -150oC sub presiune pentru câteva secunde (ultrapasteurizare). Pasteurizarea este o metodă eficientă deoarece bacteriile

15

patogene care se pot dezvolta în lapte (Mycobacterium tuberculosis, Salmonella, Streptococcus și Brucella) nu sunt bacterii sporulate, numărul lor reducându-se după pasteurizare cu 97-99%. Coxiella burnetii nu este distrusă prin pasteurizare joasă.

• tyndalizarea constă în încălzirea produsului de sterilizat 3 zile la rând, în baie de apă

la 56-100oC câte o oră. Temperatura se alege în funcție de produsul de sterilizat. Metoda se aplică lichidelor care nu suportă temperaturile ridicate, ca de exemplu: vaccinuri, medii de cultură ce conțin zaharuri în concentrație mare, proteine, gelatină etc. Formele vegetative sunt distruse în prima zi, iar sporii se transformă în forme vegetative ce vor fi distruse zilele următoare. Reamintim, însă, că sporii bacteriilor termofile nu se distrug prin această metodă.

• autoclavarea este metoda folosită pentru instrumentarul de chirurgie iar în laboratoarele de microbiologie pentru sterilizarea mediilor de cultură și a materialului infecțios.

Sterilizarea are loc într-o atmosferă saturată de vapori de apă la 120oC, la o presiune de 1 atm, timp de 20 de minute, în aparate speciale numite autoclave.

2. STERILIZAREA PRIN RADIAȚII2.1. Razele neionizanteRadiatiilr ultraviolete. Radiatiile UV sunt radiatii neionizante ce pot determina

distrugerea microorganismelor prin reactii fotochimice primare si secundare pe care le genereaza la nivelul substratului concomitent cu alterarea structurii acizilor nucleici – ADN si ARN.

Radiatiile UV au putere scazuta de penetrare, motiv penrtu care sunt utilizate la sterilizare mediilor transparente (aerul din labortor, sali de operatie, suprafete plane, mese de lucru).

2.2. Razele ionizanteRadiatiile gamma sunt unde emise cu viteza si energie foarte mare care produc

radiatii ionizante la nivelul substratului. Sursa de raditii gamma sunt izotopii de cobalt 60 si cesiu 137.

Sterilizarea prin intermediul radiatiilor se foloseste pe scara industriala.

3. ANTISEPTICE ȘI DEZINFECTANTEDezinfectantele sunt substanțe puternic bactericide la concentrații relativ scăzute,

folosite la decontaminarea obiectelor și încăperilor. Spre deosebire de radiațiile letale care acționează asupra ADN-ului și a agenților chimioterapici care interacționează ireversibil cu multiple sisteme metabolice, ținta de atac a majoritătii dezinfectantelor este peretele celular, membrana celulară cu enzimele asociate și citoplasma. Ele acționează prin dizolvarea lipidelor din învelișurile celulare (detergenți, solvenți lipidici) sau prin denaturarea proteinelor structurale și enzimatice (oxidanți, agenți alkilanți, reactivi sulfhidrilici etc.).

Antisepticele sunt substanțe cu acțiune bacteriostatică, uneori bactericidă, putând fi aplicate pe tegumente sau ca spălături ale unor mucoase (vaginală, uretrală, otică etc.). Aceeași substanță poate fi antiseptic sau dezinfectant în funcție de concentrație.

Dezinfectantele se folosesc în următoarele scopuri:• decontaminarea obiectelor înainte de utilizare sau reutilizare. Astfel, materiile fecale,

urina, sputa sau alte produse biologice ce constituie un focar de infecție trebuiesc dezinfectate înainte de curățirea recipientelor în care sunt conținute. De asemenea, se dezinfectează unele instrumentele medicale, ca, de exemplu termometrele, instrumente ce nu se pot supune sterilizării. Lamele și pipetele se introduc într-un vas cu dezinfectant în care stau cel puțin 24 de ore înainte de a fi spălate;

• reducerea contaminării microbiene a mediului înconjurător. În spitale specii ca, de pildă, stafilococi, streptococi, enterobacterii, bacili piocianici pot fi prezenți pe pereți, pardosele, mobilier, în bucătării, băi și WC-uri favorizând apariția infecțiilor nosocomiale. În general este suficientă curățirea podelelor, a pereților și a mobilierului cu apă caldă și detergent,

16

dezinfectantele fiind necesare numai ariilor care se contaminează cu produse infectate. Se dezinfectează, de asemenea, încăperile în care au fost spitalizaăi pacienți cu boli contagioase (variolă, TBC etc.);

• dezinfecția (antiseptizarea) pielii mîinilor chirurgului înainte de efectuarea unei intervenții chirurgicale și a pielii pacientului în regiunea în care va fi operat. Microorganismele florei flotante sunt ușor îndepărtate de pe piele prin spălare cu apăși săpun urmată de aplicarea� unui antiseptic. Unii microbi, însă, ca, de pildă, Staphylococcus aureus și Staphylococcus epidermidis, care se găsesc profund în foliculii piloși, sunt greu de îndepărtat și pot produce infecții postoperatorii;

• antiseptizarea plăgilor și a mucoaselor (colire, inhalații, instilații nazale, otice, spălături vaginale, uretrale etc.).

3.1. Acizii și bazeleEfectul bactericid al acizilor și bazelor se datorează denaturării brutale a proteinelor

bacteriene.Acțiunea dezinfectantă a unui acid crește, în general, paralel cu gradul de disociere

electrolitică. Cei mai bactericizi acizi în ordine descrescătoare a activității lor sunt: acidul azotic, dicromic, clorhidric, persulfuric și permanganic. Acizii organici au o acțiune bactericidă mai slabă. Acizii minerali se folosesc mai rar în dezinfecție. Astfel, în laboratoare se utilizează amestecul sulfocromic pentru dezinfecția și degresarea pipetelor.

Ca antiseptice se folosesc mai frecvent:• acidul boric: 2-3% în soluții apoase, 10% în unguente și 0,005 - 1,6% pentru colire.

Nu se aplică sugarilor, pentru că este toxic și nu se aplică pe plăgi întinse;• acidul acetil glacial: diluat 28 -32% se utilizează în dermatologie și stomatologie ca

antiseptic, astringent, cauterizant și antifungic.Bazele, ca și acizii, sunt active în funcție de gradul de disociere. Acizii cu proprietăți

puternic bactericide sunt: KOH, NaOH, LiOH, NH4OH. Se pare că acțiunea bazelor se

datorează nu numai radicalilor rezultați prin disociere, ci și bazelor nedisociate cu efect bactericid care pătrund în celula bacteriană.

3.2. SărurileDintre săruri, cele ale metalelor grele au efectul bactericid cel mai puternic. Astfel,

ionii de Hg și Ag sunt activi într-o proporție de 1/un milion. Acțiunea lor bactericidă se datorează combinării lor cu grupări active al enzimelor pe care le inactivează. Eficiența lor depinde, însă, mai degrabă de densitatea culturii bacteriene decât de concentrația lor, deoarece ei sunt absorbiți repede și preferențial de bacterii, atingând în bacterii concentrații mari în defavoarea concentrației din mediu.

• clorura de mercur (sublimatul) 1%o se folosește în laboratoare ca dezinfectant pentru pipete și lame;

• merthiolatul, care este un compus organic al mercurului, este folosit drept conservant pentru seruri și vaccinuri în concentrație de 1/10.000 și ca dezinfectant în concentrație de 1/1000;

• nitratul de argint în concentrație de 1% se folosea în profilaxia oftalmiei gonococice la nou-născut înainte de introducerea penicilinei în terapie;

• colargolul, protargolul și argirolul sunt compuși de argint care se folosesc sub forma de colire și unguente în concentrație de 1-1,5%;

• compușii organici ai arsenului, bismutului, antimoniului au fost utilizați în trecut în tratamentul sifilisului și a unor infecșii produse de unele protozoare;

• sulfatul de cupru este folosit cu succes ca fungicid, dar nu în medicină, ci în agricultură;

• oxidul de zinc se folosește ca antiseptic, astringent și caustic în dermatologie.

17

3.3. HalogeniiHalogenii cei mai utilizați ca antiseptice și dezinfectante sunt clorul și iodul, ambele cu

acțiune puternic bactericidăși sporicidă. Mecanismul de acțiune al halogenilor se bazează pe� proprietățile lor oxidante.

Clorul a fost introdus ca dezinfectant de O.W. Holmes la Boston în anul 1835 și de Semmelweis la Viena în 1847 pentru a preveni transmiterea febrei puerperale prin mâinile medicilor.

• clorul gazos în concentrație de 2-3mg%o este folosit pentru potabilizarea apei, dar concentrația trebuie să fie mai mare dacă apele au conținut crescut de substanțe organice, deoarece acestea fixează și inactivează clorul;

• hipocloritul de sodiu se folosește tot pentru dezinfecția apei, a veselei și a WC-urilor, la curățirea suprafețelor în industria alimentară, în unități de alimentație publică etc;

• cloramina este folosită ca dezinfectant pentru veselă, lenjerie, în concentrație de 2-3% și ca antiseptic în concentrație de 1%.

Iodul este un oxidant puternic și se combină ireversibil cu proteinele bacteriene. Se folosețte sub formă de:

• soluție alcoolică 1-2% ca antiseptic cutanat;• tinctură de iod care conține 4-5% iod și 2-5% iodură de potasiu se utilizează tot ca

antispetic cutanat pentru antiseptizarea pielii înainte de intervenții chirurgicale. Atât soluția alcoolică cât și tinctura nu pot fi aplicate direct pe plăgi deoarece au efect distructiv asupra țesuturilor;

• iodoforii conțin iod complexat cu un detergent anionic au o serie de avantaje. Au o penetrabilitate foarte bună a pielii, nu sunt iritanți deoarece iodul este eliberat treptat din combinație și nu păteză lenjeria. Un exemplu este betadina, un complex hidrosolubil al iodului cu polivinilpirolidona. Preparatul poate fi folosit pentru antiseptizarea plăgilor superficiale.

Dezavantajul antisepticelor cu iod este alergizarea pe care o produc la unele persoane.3.4. Formaldehida și glutaraldehidaFormaldehida înlocuiește atomii labili de H din grupările NH2 sau -OH, frecvente în

nucleoproteine și din grupările -COOH și -SH ale proteinelor. Este la fel de activă față de spori ca și față de formele vegetative, probabil pentru că poate pătrunde ușor în celula bacteriană datorită dimensiunilor reduse ale moleculei și pentru că reacționează în lipsa apei.

Formaldehida este un gaz, forma obișnuită de prezentare fiind o soluție de 37% numită formalină.

• în concentrație de 0,1% a fost utilizat mult timp în prepararea vaccinurilor prin detoxifierea toxinelor.

• se poate utiliza sub formă gazoasă sau lichidă pentru sterilizarea diferitelor suprafețe. Formaldehida gazoasă este pusă în libertate dintr-un polimer, paraformaldehida și este folosită la dezinfecția încăperilor, a mobilierului și în general a obiectelor care nu pot fi sterilizate prin căldură. Ea nu deteriorează obiectele supuse dezinfecției (îmbrăcăminte, obiecte de metal, lemn, piele etc.), dar are o acțiunea iritantă asupra conjunctivei și căilor respiratorii.

Glutaraldehida 2% în soluție apoasă este mai activă decât formolul și mai puțin iritantă. Este mai activă în mediu alcalin fiind bactericidă, sporicidă și virulicidă. Este indicată în sterilizarea unor instrumente medicale ce nu pot fi supuse sterilizării prin căldură, ca, de pildă, cistoscoape, echipament de anestezie, materiale plastice și termometre.

3.5. Dezinfectanții gazoșiSuccesul obținut în prevenirea toxiinfecțiilor alimentare nu a putut fi nici pe departe

reeditat în infecțiile ce se transmit pe care aeriană. Pulverizarea fenolului în sălile de operație introdusă de Lister a fost rapid abandonată. Pulverizarea propilenglicolului sau a dietilenglicolului în concentrații mici, netoxice pentru om, reduc mult numărul de bacterii din aer, dar acești produși sunt foarte sensibili la umiditate pe de o parte, iar pe de altă parte nu

18

distrug bacteriile de pe mobilier, suprafețe ce constituie de fapt una din sursele bacteriilor din aer.

• oxidul de etilen este un gaz foarte solubil în apă, fiind cel mai potrivit dezinfectant gazos pentru suprafețe uscate. Este însă destul de costisitor și are o toxicitate reziduală. Se utilizează la sterilizarea materialelor care nu suportă temperaturi ridicate: obiecte din plastic, echipament chirugical, cărți, obiecte din piele care au fost contaminate de pacienși contagioși. Fiind exploziv, se utilizează în amestec de 90% cu CO2.

3.6. Agenții tensioactiviSăpunurile au o acțiune moderat bactericidă datorită acizilor grași nesaturați pe care îi

conțin (acizii oleic, linoleic și linolenic) mai ales asupra florei gram pozitive. Flora gram-negativă, mai ales cea din grupul coliformilor, este mai sensibilă la săpunuri ce conțin acizi grași saturați. Nu se cunoaște exact mecanismul bactericid al săpunurilor, ele fiind folosite mai ales pentru îndepărtarea mecanică a microbilor de pe piele prin spălare. În săpunuri se pot încorpora diferite antiseptice care intensifică acăiunea antibacteriană a acestora.

Detergenții sunt substanțe tensioactive sintetice. Din punct de vedere chimic, ei se împart în detergenți anionici ce includ alcooli sulfatați, alkilaril sulfonați etc., detergenți cationici care sunt compușii cuaternari de amoniu în care cei 4 atomii de hidrogen sunt înlocuiți prin radicali organici, detergenți neionici care sunt poliesteri și eteri formați din condensarea unor acizi grași, alcooli și fenoli și, în sfârșit, detergenții amfoteri care conțin atât grupări anionice cât si cationice. Dintre detergenți importanți ca antiseptice și dezinfectante sunt:

• detergenții anionici (Perlan, Dero, Alba etc.) se folosesc ca agenți de spălare a lenjeriei, veselei, instalațiilor industriale etc., acțiunea lor antibacteriană fiind moderată față de bacteriile gram pozitive și neglijabilă față de cele gram-negative;

• detergenții cationici sunt frecvent utilizați în dezinfecție datorită combinării proprietăților tensioactive cu cele antimicrobiene, fiind lipisiți în același timp de toxicitate. Ei au acțiune antibacteriană, antifungică, antivirală, sunt ineficienți față de spori și sunt inactivați de săpunuri și substanțe organice. La noi se folosește bromocetul (bromura de cetrimoniu) ca antiseptic pentru tegumente în concentrație de 1-2%o și ca dezinfecant în concentrație de 1%. Pseudomonas aeruginosa este foarte rezistent față de bromocet, fiind des izolat chiar de pe dopurile sticlelor în care este păstrat acesta. Un alt compus cuaternar de amoniu este zefirolul (clorura de benzalconiu) care se folosește ca antiseptic în concentrație de 1/10.000-1/40.000 și drept conservant pentru colire în proprorție de 0,01%. În concentrație de 12‰ poate fi pulverizat pentru dezinfecția pereților sau a altor suprafețe, nefiind toxic pentru conjunctivăși căile� respiratorii;

• detergenții cationici sau compușii de tip Tego sunt derivați de dodecil-(diamino)-etilglicină. La o concentrație de 1% sunt activi față de o gamă largă de bacterii gram-pozitive, gram-negative și unele virusuri. Activitatea lor este însă diminuată de prezența substanțelor organice sau chiar de apa cu conținut mare de calciu. Se poate utiliza ca antiseptic cutanat și sub formă de sprayuri, dar este înlocuit în general prin dezinfectanți mai activi și mai ieftini.

Fenolii. Fenolul (C6H5OH) sau acidul carbolic este un bun denaturant al proteinelor

precum și un detergent. Acțiunea sa bactericidă presupune liza celulelor bacteriene. El se poate folosi ca dezinfectant în concentrație de 2,5% la decontaminarea băilor, a podelelor de spital, a ploștilor etc., fiind însă iritant. Este activ față de majoritatea bacteriilor, inclusiv față de bacilul tuberculozei și spori. În cocentrație de 1%o se folosește pentru conservarea vaccinurilor.

• mixtura de tricresol (ortho, meta, para-metilfenol) și săpun este larg utlizată pentru dezinfecția materialelor rezultate din laboratorul de bacteriologie, acțiunea nefiind diminuată de prezența materiilor organice. Are un miros neplăcut și pătrunzător.

• lizolul este un amestec de tricrezol și un săpun de K. Se utilizează ca dezinfectant în medicina veterinară, fiind activ asupra bacilului lui Koch în concentrație de 3‰.

• difenolii halogenați, ca, de pildă, hexaclorofenul este bacteriostatic în diluții foarte mari (1/2.500.000) și este mai puțin inactivat de săpunuri decât detergenții anionici.

19

Hexoclorofenul nu are mirosul pătrunzător al celorlalți fenoli și nu este prea volatil. Este larg utilizat pentru dezinfecția pielii în combinație cu un detergent, sau în săpunurile deodorante care împiedică descompunerea sudorii sub acțiunea bacteriilor. În cazurile în care este posibilă absorbția lui pe cale cutanată din pudre (de exemplu prin pielea sugarilor imaturi), pot apare semne toxice sistemice.

• esterii alkil ai acidului p-hidroxibenzoic sunt folosiți în conservarea alimentelor și a medicamentelor. Ei acționează pe bacterii ca și fenolii alkilați, dar sunt netoxici când pătrund pe cale orală deoarece sunt rapid hidrolizați în p-hidroxibenzoat, netoxic.

• uleiurile esențiale care au fost utilizate încă din antichitate ca antiseptice și conservante conțin o mare varietate de compuși fenolici cum sunt tymolul (5-metil-2-isopropilfenol) și eugenolul (4-alil-2-methoxifenol). Ultimul este folosit în stomatologie.

3.7. Solvenții volatiliAlcooli. Acțiunea dezinfectantă a alcoolilor alifatici crește o dată cu lungimea catenei

de carbon până la C8-C10, după care solubilitatea în apă descrește. Acțiunea dezinfectantă a alcoolilor, precum și activitatea lor de denaturare a proteinelor presupune prezența apei.

Metanolul este activ în soluții de 50-70% și este foarte des utilizat în antiseptizarea pielii înainte de injecții și puncții venoase. Pielea pe care se aplică alcoolul etilic trebuie să fie uscată, diluarea alcoolului etilic scăzând puterea sa bactericidă. Aplicarea alcoolului pe piele îndepărtează stratul lipidic făcând pielea nereceptivă față de alți dezinfectanți liposolubili. Adausul de clorhexidină (0.5%) sau de iod (1-2%) crește foarte mult activitatea bactericidă și sporicidă.

• alcoolul de 95% are o actiunea dezinfectantă foarte slabă, datorită lipsei de apă, sporii de bacil cărbunos rezistând în alcool “pur” peste 51 de zile;

• cu toate că este mai puțin folosit, alcoolul isopropilic are o serie de avantaje: nu este atât de volatil, deci persistă timp mai îndelungat pe suprafețe, este puțin mai activ și nu constituie o restricție legală folosirea lui în recoltarea sângelui pentru stabilirea alcoolemiei.

Alți solvenți organici ca de exemplu eterul și acetona sunt slab bactericizi și nu pot fi folosiți ca antiseptice sau dezinfectante.

Adausul a câtorva picături de toluen sau cloroform în apă va avea un caracter pronunțat antifungic și antibacterian.

Glicerolul este bacteriostatic într-o concentrație de peste 50% și este folosit la conservarea vaccinurilor sau altor produse biologice, nefiind iritant pentru organism.

3.8. Alți dezinfectanțiPeroxidul de hidrogen într-o concentrație de 3% este folosit ca antiseptic, dar nu este

recomandabil, susceptibilitatea bacteriilor fiind diferită.Permanganatul de potasiu (KMnO4) este un antiseptic uretral sau vaginal în

concentrație de 1/1000.Acidul peracetic (CH3-CO-O-OH), agent puternic oxidant, este folosit sub forma de

vapori pentru sterilizarea camerelor unde se cresc animale “germ-free”, pentru care este însă toxic.

3.9. Coloranții Coloranții trifenilmetanici, cum sunt cristal-violetul, metil-violetul și verdele briliant,

sunt substanțe puternic bacteriostatice, slab bactericide active mai ales pe bacteriile gram-pozitive. Violetul de gențiana se poate folosi ca antiseptic în concentrație de 0,2%.

Coloranții tiaznici, cum este albastrul de metilen, se folosesc ca antiseptici externi în concentrații de 0,2%-0,5%. Albastrul de metilen poate fi administrat ca antiseptic intern in infecțiile urinare (urodezinfectante).

Dintre coloranții acridinici, cel mai utilizat este rivanolul (lactat de metacridină) în concentrații de 1-2%, la antiseptizarea plăgilor chirurgicale și traumatice.

20

MICROORGANISME PATOGENE, APARAREA ORGANISMULUI, PATOGENITATEA SI PUTEREA PATOGENA

I.1. CLASIFICAREA ORGANISMELOR DUPA PATOGENITATE

Între organismul uman și microorganisme (bacterii, virusuri, fungi, protozoare) se stabilesc relații care pot fi de comensalism, mutualism și parazitism.

Comensalismul este o asociație în care un microorganism folosește ca mediu de viață un alt organism fără să-l prejudicieze. Omul este gazda unei flore comensale foarte bogate, prezentă pe piele, mucoase, tract digestiv etc. și care alcătuiește flora normală.

Mutualismul este o relație care se stabilește în beneficiul ambilor parteneri ai asociației. De exemplu, între bacilii lactici și gazda umană există un beneficiu reciproc: vaginul oferă condiții de viață bacililor lactici iar aceștia la rândul lor acidifică, mediul împiedicând dezvoltarea altor microorganisme.

Parazitismul este o relație care se stabilește în mod cert în beneficial microorganismului și în detrimentul gazdei umane. Din această categorie fac parte microorganismele patogene.

Subliniem, însă, că acestor tipuri de relații nu le corespund grupe taxonomice fixe de microorganisme, deoarece relațiile ce se stabilesc depind în egală măsură de gazda umană. Astfel, în anumite condiții, relația de comensalism sau mutualism poate să se transforme într-o relație de parazitism cu efecte nefavorabile asupra gazdei. Așadar, microorganismele nu se pot clasifica rigid din punct de vedere al patogenității, deoarece în anumite condiții același microorganism stabilește relații diferite cu gazda umană.

La un capăt al clasificării în funcție de patogenitate se află microorganismele nepatogene care trăiesc în mediul înconjurător și nu găsesc condiții prielnice de dezvoltare în gazda umană, iar la celălalt capăt se află microorganismele patogene care produc întotdeauna îmbolnăviri cu penetrație mare în populație (Salmonella typhi, Yersinia pestis etc.) sau îmbolnăviri cu consecințe grave (Streptococcus pyogenes, Treponema pallidum).

Între aceste două extreme se află flora condiționat patogenă care, de regulă, provine din flora normală a organismului și care produce infecții doar în anumite condiții, ca, de exemplu, în scăderea rezistenței antiinfecțioase a organismului (în stress, după viroze, după tratament imunodepresor, în SIDA etc.) și în cazul în care colonizează zone anatomice sterile (septicemii, meningite).

Flora accidental patogenă provine din flora comensală a organismului dar necesită condiții deosebite de înmulțire chiar dacă pătrunde în zone anatomice sterile. Astfel, streptococii viridans se găsesc în mod normal în faringe și ajung în circulație după extracții dentare sau chiar și după periaje energice ale dinților. La omul sănătos, mecanismele rezistenței naturale antiinfecțioase înlătură streptococii în câteva ore de la pătrunderea lor în sânge, pe când la cei cu vicii valvulare, la care există depozite de fibrină pe endocard, streptococii se vor înmulți producând endocardita lentă malignă. Sunt cunoscute, de asemenea, eșecurile din chirurgia ortopedică și cardiacă datorita pătrunderii, în timpul operației, a tulpinilor de Staphylococcus epidermidis, principalul comensal al pielii. Flora condiționat patogenă și cea accidental patogenă alcătuiesc flora oportunistă, care profită în orice împrejurare de vulnerabilitatea gazdei umane.

Este remarcabilă modificarea de-a lungul timpului a ponderii germenilor în etiologia infecțiilor. Până la descoperirea rolului microbilor în producerea acestora, patologia infecțioasă a fost dominată clar de bacteriile înalt patogene care au generat de-a lungul secolelor epidemii pustiitoare. Descoperirile lui Pasteur au avut ca urmare întroducerea metodelor de antisepsie și asepsie care au avut ca rezultat scăderea considerabilă a morbiditatății prin aceste bacterii. Pe de altă parte introducerea profilaxiei specifice, prin vaccinare și seroterapie a bolilor infecțioase a scăzut și mai mult incidența infecțiilor.

21

După descoperirea antibioticelor problema infecțiilor părea rezolvată, însă la scurt timp după introducerea lor în tratamentul infecțiilor s-a remarcat apariția tulpinilor bacteriene rezistente. În consecință, etiologia infecțiilor a început să fie și mai este și astăzi dominată de flora condiționat patogenă.

În fine, în ultimul deceniu, microbiologia clinică are o nouă problemă legată de diagnosticul microbiologic al infecțiilor care apar la bolnavii cu SIDA. Infecțiile, la acești bolnavi cu imunitatea compromisă, sunt produse de microorganisme condiționat patogene, accidental patogene și uneori chiar și de microorganisme care până în prezent nu au fost deloc sau foarte rar izolate în infecții.

I.2. FLORA NORMALA A ORGANISMULUI

În timpul vieții intrauterine, organismul este steril, fiind ferit de contaminarea ascendentă prin membranele fetale, iar placenta este impermeabilă pentru majoritatea microorganismelor, cu excepția unor virusuri (virusul rubeolic, citomegalic etc.), bacterii (Treponema pallidum) și paraziți (Toxoplasma gondi). Prima întâlnire a organismului uman cu microorganismele mediului înconjurător se produce în momentul nașterii, când fătul vine în contact cu flora vaginală și cutanată a mamei.

După naștere, organismul este supus unei contaminări continue. Unele din speciile cu care organismul vine în contact dispar foarte repede, iar altele colonizează pielea și suprafețele organismului ce vin în contact cu exteriorul, constituind flora normală a organismului.

Organismul uman este populat de foarte multe de specii bacteriene și de un număr mai mic de virusuri, fungi și protozoare.

Flora normală a organismului depinde de o serie de factori, cum sunt: vârsta, regimul alimentar, statusul hormonal, starea de sănătate, condițiile de igienă colectivă și personală. Este foarte dificilă definirea exactă a speciilor care alcătuiesc flora normală, deoarece o serie de specii patogene pot fi și ele prezente temporar pe tegumente și mucoase, fără să producă îmbolnăviri. De exemplu, pneumococul și meningococul sunt bacterii patogene, fiind cauza unor infecții foarte grave. Totuși ele se găsesc la 10% din populația sănătoasă.

Zonele organismului populate în mod normal cu microorganisme sunt: pielea, tractul respirator superior (vestibul nazal, faringe), tubul digestiv (cavitatea bucală și intestinul gros), tractul urinar (partea anterioară a uretrei) și vaginul.

În zonele intens colonizate, ca, de pildă, în intestinul gros, numărul de bacterii este de

1X1012/ml pe când în zonele cu floră mai redusă, cum sunt pielea, vaginul, numărul lor nu

depășește în mod normal 1X106/ml.În afară de aceste zone, microorganisme mai pot apărea în număr mic și în mod

pasager în restul tractului respirator, digestiv și în uter, fiind rapid îndepărtate de mijloacele de apărare ale organismului. Sângele, lichidul cefalorahidian, lichidele sinoviale, din seroase, țesuturile profunde sunt sterile. Prezența microbilor în aceste zone are întotdeauna o semnificație patologică.

I.2.1. Flora normală a pieliiPielea este populată de multe specii bacteriene, densitatea acestora fiind mai mare în

zonele umede, cum sunt axila, zona perineală, zonele interdigitale și scalpul. Specia cel mai des întâlnită, care reprezintă 90% din flora cutanată aerobă este Staphylococcus epidermidis. Se

apreciază densitatea sa la 103-104/cm2. În regiunile umede se poate întâlni și S. aureus. În afară de speciile menționate, pe piele se mai găsesc bacili difterimorfi anaerobi, ca, de pildă, Propionibacterium acnes. Aceștia din urmă sunt prezenți în foliculii piloși, transpirație, glandele sebacee, se înmulțesc mai ales în pubertate și contribuie la producerea acneei juvenile. La 20%

22

din populație se izolează de pe piele Clostridium perfringens. În mod pasager se evidențiază în patul periunghial și pe scalp specii de Candida.

I.2.2. Flora normală a cavității bucale și a vestibului nazalSpeciile ce colonizează aceste zone anatomice sunt, în general, streptococi, stafilococi,

bacili difterimorfi, coci gram-negativi și mai rar ciuperci. Unele din aceste specii, ca, de exemplu, S.aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Candida, sunt condiționat patogene.

Densitatea florei microbiene este foarte mare în cavitatea bucală, fiind apreciată la

1011 celule bacteriene la un g de țesut. Suprafețele dinților și șanțurile gingivale sunt sediul unei bogate flore anaerobe.

Placa dentară este un film format din celule bacteriene ancorate într-o matrice polizahardică secretată de acestea. Dacă igiena cavității bucale este deficitară, placa se îngroașă și sub acțiunea unor specii ca Streptococcus mutans se produc cariile dentare. S-a constatat că numărul de Str.mutans crește în timpul producerii cariilor și scade după tratarea acestora.

În cavitatea bucală pot coexista și protozoare, ca, de exemplu, Trichomonas tenax.Flora faringiană este reprezentată de streptococi viridans și ocazional de streptococi

beta-hemolitici (specie patogenă), la care se adaugă difterimorfi, neisserii hemolitice, stafilococi etc.

Tractul respirator inferior este steril, dar s-a izolat din plămânul persoanelor sănătoase Pneumocistis carinii. Acest parazit nu are semnificație patologică la aceste persoane, dar poate da pneumonii grave la persoanele imunocompromise, cum sunt bolnavii de SIDA.

I.2.3. Flora normală a tubului digestivStomacul conține doar ocazional floră bacteriană acidotolerantă (unii lactobacili și

streptococi) dată fiind aciditatea gastrică pronunțată. Frecvent se izolează de pe mucoasa gastrică Helicobacter pylori, care ar putea constitui cauza unor gastrite și a ulcerului duodenal. La personane la care se admnistrează o medicație ce schimbă pH-ul conținutului gastric, flora normală suferă modificări.

Partea incipientă a intestinului subțire conține un număr redus de microbi, care crește vertiginos spre ileon unde se vor găsi streptococi, lactobacili, enterobacterii, specii de Bacteroides etc.

Intestinul gros este cea mai populată zonă cu microbi a organismului. Aici, peste 90% din floră este anaerobă, reprezentată mai ales de bacili aparținând genului Bacteroides, însoțit de enterobacterii care sunt facultativ anaerobe, la care se adaugă protozoare nepatogene, ca, de pildă Entamoeba coli. Tratamentul cu antibiotice alterează rapid echilibrul care se stabilește între aceste specii cu înmulțirea consecutivă a unor specii mai rezistente la antibiotice cum sunt Clostridium difficile, specii din genul Enterococcus și Pseudomonas care pot produce diaree cu posibilități de evoluție spre colită pseudomembranoasă.

I.2.4. Flora normală a tractului urogenitalUretra anterioară este populată la ambele sexe cu floră asemănătoare celei de pe piele:

S. epidermidis, Enterococcus faecalis, difterimorfi etc.Flora vaginală variază în funcție de vârstă. Astfel, până la pubertate flora vaginală

conține specii prezente pe piele, iar după pubertate până la menopauză vaginul este populat cu o varietate foare mare de bacterii, predominante fiind speciile de Lactobacillus (bacili Döderlein). Dintre speciile prezente menționăm: stafilococi coagulazo-negativi, streptococi (mai ales din grupul B), enterococi, Gardnerella vaginalis, micoplasme, Mobiluncus etc. Ocazional pot fi prezente și specii de Candida.

23

I.2.5. Rolul florei normaleFlora normală joacă un rol important atât în menținerea stării de sănătate cât și în

producerea unor infecții. Astfel: este un factor important în apărarea antiinfecțioasă naturalăPrin prezența lor, microorganismele induc sinteza de anticorpi care, datorită faptului că

reacționează încrucișat și cu alte specii microbiene, participă la apărarea antiinfecțioasă a organismului. De asemenea, deprimă înmulțirea florei patogene prin mecanisme competitive pentru un substrat nutritiv, pentru aceiași receptori celulari și producerea de bacteriocine.

contribuie la nutriția și metabolismul organismuluiFlora normală (specii de Bacteroides și E. coli) sintetizează și secretă în intestin unele

vitamine, cum sunt vitamina K și vitamine din grupul B.De asemenea, intervine în circuitul hepato-entero-hepatic al unor substanțe cum sunt

hormonii steroizi și sărurile biliare. Aceste substanțe sunt excretate în intestin prin bilă sub forma conjugată de glucuronide sau sulfați. Ele nu pot fi reabsorbite decât după deconjugare care se petrece sub acțiunea glucuronidazelor și sulfatazelor secretate de flora bacteriană.

constituie sursa majorității infecțiilor oportunisteMedicul practician întâlnește mai frecvent infecții produse de microorganisme ce fac parte

din “flora normală” decât infecții produse de flora patogenă provenită din mediul extern al organismului. Astfel, speciile de Bacteroides, de pildă, rezidente ale intesinului gros produc abcese dacă pătrund în zone sterile ale organismului. Staphylococcus epidermidis, cea mai importantă specie a florei normale a pielii, are proprietatea de a se atașa în mod nespecific de catetere de plastic, producând septicemii. De asemenea, E. coli, prezent în flora intestinală este cel mai frecvent agent etiologic al infecțiilor urinare. Aceste infecții cu germeni comensali și condiționat patogeni sunt favorizate de admnistrarea necontrolată a antibioticelor.

I.3. RELATII ECOLOGICE INTRE MICROORGANISME

Am văzut că între organismul uman si microorgansime se stabilesc relații foarte variate, dintre care unele îi sunt dăunătoare iar altele benefice.

Între microorganisme, la rândul lor, se dezvoltă relații care pot influența gazda umană. Relațiile ce se stabilesc între microorganisme sunt:

relații de indiferență, în care speciile se tolerează reciproc. Această indiferență este relativă, deoarece la un moment dat speciile intră în competiție pentru substratul nutritiv. Acest tip de relație infuențează mai puțin gazda umană.

relații de comensalism, în care un microorganism are nevoie de un altul, fără ca fenomenul să fie valabil și invers. De pildă, Haemophilus influenzae are nevoie pentru creștere și multiplicare de factor V pe care îl secretă Staphylococcus aureus.

simbioza constă în asocierea a două specii care se favorizează reciproc. Astfel, aciditatea produsă de bacilii lactici favorizează dezvoltarea levurilor, care consumă la rândul lor acidul lactic, scăderea acidității permite dezvoltarea bacililor lactici.

sinergismul este o relație între microorgansime, frecvent dăunătoare organismului. Astfel, unele bacterii fuziforme (Fusobacterium) și spiralate (Treponema vincenti) nu sunt patogene separat, dar atunci când se regăsesc împreună în faringe, sunt cauza unei faringite ulceronecrotice denumităși angina fuzospiralară a lui Plaut-Vincent. Alt exemplu este prezența� concomitentă, într-o plagă, a florei aerobe și anaerobe. Flora aerobă consumă oxigenul creând astfel condiții optime dezvoltării florei anaerobe.

parazitismul constă în folosirea unei specii de către o altă specie ca habitat. Existămulte� forme de parazitism între microorganisme, dar din punct de vedere medical importante sunt virusurile care parazitează bacterii (bacteriofagii). Prin relațiile care se stabilesc între bacteriofagi și celulele parazitate se pot răspândi diverse caractere, dintre care de interes medical sunt cele legate de patogenitatea și rezistența la antibiotice ale bacteriilor.

24

antagonismul se definește prin efectul inhibitor pe care un microorgansim îl are asupra dezvoltării și multiplicării altui microorganism. Se deosebesc trei tipuri de antagonism:

a) antagonism prin diferență de vitalitate care se datorează vitezei de multiplicare mai mare a unei specii decât a speciei concurate, diferențe de echipament enzimatic etc.

b) antagonism nespecific care este determinat de eliberarea în mediu a unor substanțe toxice, neselective ca, de pildă acizi, alcooli etc.

c) antagonism specific ce se datorează elaborării unor substanțe mai puțin toxice asupra organismului, dar nocive pentru alte specii microbiene. Aceste substanțe sunt antibioticele, care constituie baza terapiei antiinfecțioase și bacteriocinele.

Bacteriocinele sunt substanțe specifice, de natură proteică, cu activitate antibacteriană cu spectru îngust secretate de unele bacterii. De obicei bacteriocinele acționează asupra indivizilor aceleiași specii sau a speciilor înrudite. Primele bacteriocine descoperite au fost cele produse de bacilul coli (Gratia, 1935). Ele sunt secretate atât de flora gram-negativă cât și de cea gram-pozitivă.

II. MIJLOACE DE APARARE ALE ORGANISMULUI UMAN

Mediul înconjurător conține o infinitate de agenți infecțioși, omul fiind supus unei contaminări permanente. Cu toate acestea, la individul sănătos, infecțiile se produc rar, sunt de obicei de durată limitată �și dispar fără sechele, datorită mecanismelor rezistenței antiinfecțioase.

Rezistența antiinfecțioasă este suma tuturor mecanismelor care protejează organismul de infecții și cuprinde:

Rezistența înnăscută, care asigură rezistența naturală, nespecifică, față de agenții infecțioși, comuni tuturor indivizilor unei specii, necondiționată de un contact anterior cu un agent infecțios,

Rezistența dobândită sau imunitatea antiinfecțioasă, care se dezvoltă pe parcursul vieții, ca urmare a contaminării continue cu diverși agenți infecțioși și care depinde, deci, de experiența individuală a fiecăruia.

Rezistența naturală antiinfecțioasă reprezintă totalitatea mecanismelor constituționale înnăscute care se opun penetrării și dezvoltării microbilor patogeni în organism. În esență, organismul este apărat față de unele infecții prin zestrea sa ereditară, care nu permite dezvoltarea anumitor germeni. Germenilor la care este sensibil, organsimul se opune pătrunderii lor prin bariere externe anatomice și chimice la care se adaugă flora normală a organismului. Dacă totuși germenii au reușit să străbată aceste bariere și ajung în zonele interne sterile ale organismului, intervin o serie de factori umorali (complement etc.) care declanșează reacția inflamatorie și care la rândul ei va mobiliza un alfux mare de celule fagocitare (PMN=leucocite polimorfonucleare neutrofile, macrofage) în focarul infecțios. Rezultatul este distrugerea germenilor prin fagocitoză.

Bineînțeles că există germeni care au dezvoltat strategii ce ocolesc mecanismele rezistenței naturale și care dau infecții la indivizii neimunizați.

Cu toate că mecanismele rezistenței naturale sunt distincte de cele ale rezistenței dobândite, ele nu pot fi separate deoarece se intrică și acționează sinergic.

II.1. Factorii genetici

Rezistența antiinfecțioasă de specie. Fiecare specie este genetic rezistentă la anumiți agenți etiologici infecțioși. Astfel, de pildă, omul este rezistent față de virusul Carré, agentul etiologic al jigodiei la câine, la virusul hepatitei câinilor sau la pesta aviară. Pe de altă parte, omul este singura specie care face în mod natural infecția sifilitică, Treponema pallidum nefiind patogenă pentru alte specii animale.

25

Rezistența genetică antiinfecțioasă de specie este absolută. Ea se explică prin condițiile impropri pe care un organism le oferă microorganismului față de care este rezistent și prin lipsa receptorilor celulari specifici pentru agentul infecțios respectiv.

Rezistența individuală. În cadrul aceleiași specii, rezistența antiinfecțioasă prezintă variații de rasă și individuale. Este cunoscut faptul că în timpul unor epidemii, ca, de pildă, în cele de poliomielită, unii indivizi fac forme grave de boală infecțioasă, alții forme fruste iar unii chiar infecții clinic inaparente. De asemenea, în timp ce există purtători sănătoși de streptococ beta-hemolitic de grup A, infecțiile streptococice pot produce în funcție de rezistența individuală, infecții faringiene banale sau complicații alergice severe.

Relația dintre factorii genetici și sensibilitatea la diverși agenți infecțioși este deosebit de importantă, infecțiile constituind de-a lungul timpului factorul cel mai puternic al selecției naturale. Astfel, efectele distrugătoare ale tuberculozei, rujeolei și variolei asupra populației americane băștinașe, după descoperirea Americii, au fost echivalente unui genocid. De asemenea, este binecunoscută rezistența naturală față de infecția cu Plasmodium falciparum a indivizilor care au anemie drepanocitară.

Antigenele de histocompatibilitate au fost și ele legate de sensibilitatea la unele infecții, cum ar fi lepra, glomerulonefrita acută, forma paralitică a poliomielitei, sindromul

Reiter etc.

II.2. Barierele anatomice

Integritatea anatomică a organismului este unul din factorii esențiali în apărarea antiinfecțioasă naturală.

II.2.1. Pielea și mucoaseleTegumentele și mucoasele constituie bariere mecanice eficiente în prevenirea

pătrunderii microbilor în organism.Pielea intactă este impermeabilă prin structura ei pentru majoritatea

microorgansimelor, cu unele excepții, ca, de exemplu, leptospirele, virusurile papiloma și dermatofiții. Orice leziune a pielii poate constitui punctul de plecare a unei infecții. Astfel, bacilul piocianic, rezident al florei cutanate normale, infectează aproape întotdeauna plăgile arse.

Acizii grași liberi produși de glandele sebacee și de unele specii microbiene de pe suprafata pielii, acidul lactic, rezultat al metabolismului local, pH-ul scăzut (5-6) și uscăciunea relativă a pielii creează condiții nefavorabile dezvoltării majorității microorganismelor, cu excepția germenilor din genurile Staphylococcus, Corynebacterium, Proprionibacterium etc. și conferă pielii proprietăți autosterilizante. Proprietatea autosterilizantă a pielii curate este superioară celei murdare. Descuamarea continuă a stratului cornos este, de asemenea, o modalitate de îndepărtare a florei bacteriene de pe piele.

Mucoasele, structuri ce delimitează suprafețele interne ale organismului, găzduiesc un mare număr de microbi și se opun pătrunderii acestora în organism nu atât prin rezistența mecanică cât prin secrețiile cu proprietăți antibacteriene. Astfel, mucusul cervical, lichidul prostatic, lacrimile sau alte secreții au proprietăți bactericide ce se datorează unor substanțe, dintre care aminitim lizozimul, activ mai ales pe flora gram-pozitivă și lactoferina, proteină chelatoare ce spoliază mediul de fierul necesar multiplicării bacteriene.

Pe suprafața mucoaselor mai este prezentă IgA-secretor care împiedică atașarea bacteriilor de celule prin fixarea și blocarea unor receptori pentru bacterii, inhibă mobilitatea bacteriană, aglutinează unele microorganisme sau neutralizează toxinele lor.

26

II.2.2. Tractul respiratorTractul respirator este prevăzut cu mecanisme de clearence microbian foarte eficiente.

Mucoasa respiratorie este lubrefiată cu un strat de mucus. Acesta are proprietăți tensioactive și

surfactante inhibând fixarea bacteriilor de celulele epiteliale. 

Microorganismele inhalate în particule de praf sau picături mai mari aderă de mucoasa tractului respirator superior și sunt readuse prin mișcările cililor vibratili în faringele posterior, de unde sunt fie expectorate, fie înghițite. La mișcările cililor se mai adaugă tusea și strănutul, ambele foarte eficiente în eliminarea diverselor impurități din căile respiratorii. Particulele mai mici ajung până în tractul respirator inferior, unde sunt fagocitate de macrofagele alveolare.

Fumul de țigară sau alți poluanți, precum și unele bacterii și virusuri (B. pertussis, v. gripal) blochează acest clearence, prin paralizia cililor, favorizând producerea unei pneumonii secundare. Intubația sau tracheostomia scad eficiența rezistenței naturale în căile respiratorii.

II.2.3. Tubul digestivMicroorganismele sunt supuse deja în cavitatea bucală acțiunii salivei care, prin

conținutul de lizozim, lezează peretele celular și membrana citoplasmatică a unor bacterii gram-pozitive. La aceasta se adaugă acțiunea unor anticorpi care se pot găsi în salivă.

În stomac, flora bacteriană suferă o reducere drastică sub acțiunea acidului clorhidric din sucul gastric (pH=1,5). În perioadele de vară crește numărul de toxiinfecții alimentare deoarece consumul de lichide este mare și sucul gastric se diluează. Creșterea consecutivă a pH-ului permite trecerea microbilor de bariera gastrică și înmulțirea lor eficientă în intestin.

Tripsina și celelalte enzime din sucul pancreatic au acțiune bactericidă prin hidroliza proteinelor din peretele celular și membrana celulară, iar bila interferează funcțiile vitale ale membranei celulare având și o acțiune neutralizantă asupra unor toxine bacteriene.

II.2.4. Tractul genito-urinarUrina este în mod normal sterilă. pH-ul acid și curgerea urinii asigură o spălare

permanentă a căilor urinare. Infecțiile urinare sunt mai rare la bărbați, deoarece uretra este lungă (20cm) limitând

accesul microbilor în vezica urinară, spre deosebire de uretra feminină (5cm) care permite mai ușor colonizarea vezicii.

Staza urinară cauzată prin reflux, hipertrofie de prostată sau calculoză renală favorizează înmulțirea microbilor și deci infecția.

Vaginul este protejat parțial de pH-ul acid rezultat în urma metabolizării glicogenului de către bacilii lactici.

Lichidul seminal conține spermina, o poliamină dependentă de pH și care inhibă creșterea florei gram-pozitive.

II.3. Flora normală

Flora normală are o serie de funcții fiziologice, printre care prevenirea colonizării organismului cu floră patogenă. Mecanismele prin care flora normală se opune multipicării florei patogene sunt:

• competiția pentru același receptor celular,• competiția pentru un substrat nutritiv,• secreția unor produși secundari toxici,• stimularea sistemului imun, care va produce anticorpi naturali, ce vor reacționa încrucișat

cu antigenele florei patogene.Administrarea abuzivă de antibiotice va distruge echilibrul dintre speciile florei

normale și unele specii condiționat patogene sau patogene, lipsind organismul de un mecanism antiinfecțios important. Astfel, tratamentul oral îndelungat cu antibiotice va avea ca urmare

27

apariția diareei prin dezvoltarea necontrolată a unei singure specii ca, de pildă, S.aureus, Candida albicans, Clostridium difficile etc. care fac parte din flora normală și care se mențin la

individul sănătos în anumite limite tocmai datorită antagonismului bacterian. 

II.4. Mecanismele umorale

Dacă un microorganism trece de stratul protector al barierelor anatomice, el întâlnește mecanismele de apărare nespecifice înnăscute, umorale și celulare, prezente în lipsa unui contact anterior cu agentul infecțios respectiv.

Mecanismele umorale. Serul proaspăt este capabil să lizeze unele microorganisme (bacterii, virusuri) datorită în primul rând conținutului în complement și lizozim, la care se mai adaugă și alți factori umorali.

II.4.1. Sistemul complementSistemul complement este o cascada biochimica care ajuta sau complementeaza

capacitatea anticorpilor de a curața de patogeni un organism. Este parte din sistemul imun, nu este adaptabil si nu se modifica in cursul vietii unui individ. Totusi poate fi recrutat si activat de sistemul imun adaptativ

Consta dintr-un numar de proteine mici gasite in sânge, sintetizate in general de ficat si care circula ca precursori inactivi. Când sunt stimulate de un declansator, proteazele din sistem rup proteinele specifice pentru a elibera citokine si a initia o cascada de viitoare rupturi. Rezultatul final este amplificarea masiva a raspunsului si activarea unui complex de atac membranar.

Functiile sistemului complement sunt:- opsonizarea-favorizarea fagocitozei antigenelor - chemotaxia-atragerea macrofagelor si a neutrofilelor - liza-ruptura membranelor celulelor straine - alterarea structurii moleculare a virusurilor.

II.4.2. LizozimulLizozimul este o mucopeptidază prezentă aproape în toate umorile organismului (ser,

lacrimi, salivă, secreție nazală), fiind absent în LCR, urină și umoarea apoasă). În plasma sanguină, concentrația de lizozim este de 4mg/ml și este singura enzimă a vertebratelor capabilă să rupă legăturile din interiorul peptidoglicanului prezent în peretele bacterian precum și chitina fungilor. Lizozimul este activ pe peretele celular al bacteriilor gram-pozitive. Bacteriile gram-negative nu sunt sensibile la acțiunea lizozimului, deoarece peptidoglicanul este acoperit de membrana externă. Dacă bacteriile sunt supuse inițial acțiunii complementului, acesta va leza membrana externă dezvelind peptidoglicanul, sensibil acum la acțiunea lizozimului.

Multe specii bacteriene au dezvoltat strategii de eludare a acțiunii complementului și lizozimului, ceea ce însă nu scade importanța lor în apărarea antiinfecțioasă.

II.4.3. CitokineleCitokinele sunt peptide, asemănătoare hormonilor, cu proprietăți imunomodulatoare,

produse de celulele care răspund invaziei microbiene. Cele care acționează chiar asupra celulelor care le produc sunt denumite autocrine, cele cu efect pe celulele învecinate paracrine, iar cele cu efect pe celule la distanță endocrine. Există multe celule producătoare de citokine, dar cele mai importante sunt macrofagele și limfocitele.

În cazul invaziei organismului de către agenți străini (bacterii, toxine), se declanșează secreția de citokine care contribuie în ansamblu la creșterea rezistenței la infecții.

Astfel, citokinele au rol important în declanșarea inflamației. IL-1 este implicată în producerea febrei, creșterea permeabilității vasculare, induce explozia respiratorie în macrofage

28

și PMN, moment esențial în fagocitoză. IL-6 declanșează în ficat sinteza proteinelor de fază acută. IL-8 secretată de macrofage la stimularea acestora de IL-1 și TNFa este un puternic factor chemotactic pentru PMN, contribuind astfel la formarea puroiului în focarul infecțios. TNFa favorizează agregarea și activarea leucocitelor neutrofile și eliberarea enzimelor proteolitice din celulele mezemchimale, deci sunt producătoare de leziuni tisulare.

Unele simptome generale ale infecției, ca, de exemplu, febra, somnolența, starea de disconfort, durerea musculară etc., se datorează activității acestor substanțe.

II.4.4. Răspunsul de fază acutăEste o reacție generalizată, nespecifică a organismului, stimulată de infecție,

inflamație, leziuni tisulare și inconstant de procese proliferative fiind mediată de citokine dintre care mai importante sunt IL-1, IL-6, TNFa, PGE1 (prostaglandina E1) și interferoni.

Febra este cel mai evident semn al răspunsului de fază acută și este rezultatul acțiunii IL-1, TNF și alfa interferonului care acționează împreună asupra centrului termoreglării al hipotalamusului. La aceasta se adaugă creșterea PMN în sângele periferic. Se remarcă scăderea fierului și zincului în ser, necesare multiplicării bacteriilor.

Proteinele serice a căror concentrație crește în timpul răspunsului de fază acută sunt: componente ale complementului, proteinele coagulării, proteinele de transport, inhibitori ai proteazelor ce favorizează fagocitoza și stimulează migrația leucocitară.

O proteină de fază acută este proteina C-reactivă (CRP), produsă de celula hepatică stimulată de IL-1. În 24-48 ore de la debutul inflamației acute concentrația serică a CRP crește de mii de ori. CRP se poate lega de polizahardele unui număr mare de bacterii și fungi. Prin activarea consecutivă a complementului, pe cale alternativă, se facilitează îndepărtarea acestor microorgansime prin bacterioliză și fagocitoză.

II.4.5. Interferonii (IFN) Interferonii sunt glicoproteine (GM 20 kD) cu rol important în rezistența față de

virusuri, sunt substanțe a organismului dotate cu proprietati antivirale, anticanceroase si modulatoare ale functiei imunitare. Interferonii fac parte din citokine, proteine mici secretate de diferite tipuri de celule, care au o actiune regulatoare si stimulatoare a sistemului imunitar.

Se deosebesc 3 tipuri de interferoni:• IFN-alfa, secretat de macrofage și PMN ca urmare a infecției celulelor respective cu un

virus sau după stimulare cu polinucleotide, diverse componente bacteriene cum ar fi endotoxina bacteriilor gram negative etc.;

• IFN-beta, secretat de fibroblaști în aceleași condiții;Interferonii alfa și beta sunt produși de celule după pătrunderea unui virus sau a

inductorilor de interferoni (polinucleotide, endotoxina bacteriilor gram-negative, ARN dublu catenar etc.). Ei împiedică pătrunderea altui virus în celula respectivă pe de o parte, iar pe de altă parte, secretat în exterior se fixează pe receptorii pentru virusuri ale celulelor invecinate protejându-le și pe acestea față de pătrunderea virusului.

• IFN-gamma sau interferonul imun, secretat de limfocitele T după stimularea acestora cu un antigen față de care limfocitele au fost sensibilizate anterior.

Dintre efectele biolologice ale interferonilor amintim aici activitatea antivirală antimitotică și imunomodulatoare.

Interferonii, obtinuti prin inginerie genetica, sunt utilizati in tratamentul sarcomului lui Kaposi din cadrul SIDA, in cel al hepatitei cronice si al unor cancere. Ei sunt administrati pe cale subcutanata sau intramusculara.

Efectele lor adverse depind de doza absorbita, dar ele sunt reversibile. Interferonii gamma sunt pana la 300 ori mai eficace decat alte tipuri de interferoni, dar ei reduc productia de anticorpi in organism, favorizand astfel suprainfectiile.

29

In schimb, toti interferonii suscita productia de autoanticorpi (anticorpi indreptati impotriva insusi subiectului).

II.4.6. Răspunsul inflamatorÎn esență, pătrunderea microbilor în țesuturi duce la activarea complementului, ceea ce

are ca urmare liza celulelor microbiene, pe de o parte, și declanșarea răspunsului inflamator infecțios, pe de altă parte. Cascada de activare a complementului va antrena eliberarea unor mediatori chimici (citokine, proteinele de fază acută, mediatori rezultați din degranularea mastocitelor etc.) care participă direct în procesul inflamator și vor atrage în focarul infecțios fagocitele. Acestea vor înlătura microorganismele invadatoare prin fagocitoză.

Inflamația acută este rezultatul schimbărilor ce se petrec într-un țesut ca răspuns la o agresiune mecanică, chimică sau infecțioasă. Ea este un mecanism de apărare antiifecțios rapid, care tinde să localizeze infecția și să prevină diseminarea ei. Manifestările locale ale inflamației sunt eritemul (rubor), căldura (calor), durerea (dolor) și edemul (tumor).

Inflamația poate evolua spre vindecare cu restitutio ad integrum a țesuturilor sau cu sechele. Deznodământul unei reacții inflamatorii depinde de extinderea procesului inflamator, de microorganismele implicate, precum și de reactivitatea gazdei.

Cele 3 evenimente majore ale inflamației sunt:• vasodilatația capilară locală,• modificările structurale microvasculare, și• acumularea leucocitelor la locul injuriei.

II.5. Mecanisme celulare nespecifice

Fagocitoza este un mecanism important de îndepărtare a microorganismelor și a celulelor lezate. Celulele fagocitare sunt: macrofagele și PMN neutrofile și eozinofile. În anumite condiții și alte celule - fagocite facultative - pot dobândi proprietăți fagocitare, ca, de pildă, fibroblaștii.

Polimorfonuclearele neutrofile operează ca un front în apărarea față de ageții patogeni. Numărul lor crește în timpul unei infecții bacteriene, dar scade în infecțiile virale.

PMN, precum și macrofagele fagocitează o gamă largă de antigene, mai ales bacterii opsonizate. După înglobare, antigenele străine sunt distruse de enzimele lizozomale. PMN au în citoplasma lor granulații primare azurofile ce conțin mieloperoxidază și alte enzime cum sunt beta-glucuronidază, elastaza și catepsina G. Granulațiile specifice, neutrofile conțin lizozim și lactoferină. Aceste enzime hidrolitice și digestive sunt eliberate în fagozom favorizând digestia materialului fagocitat. Frecvent, leucocitele sunt distruse în urma fagocitozei, ca în cazul infecțiilor cu germeni piogeni (stafilococi, streptococi, neisserii). Ele reprezintă celulele “kamikaze” a apărării antiinfectioase, deoarece sosesc primele la locul injuriei.

Polimorfonuclearele eozinofile reprezintă 1-3% din totalul leucocitelor sanguine. Numărul lor crește în timpul reacțiilor alergice, în cazul infecțiilor parazitare. Ele iau parte la apărarea antiparazitară și conțin enzime ce metabolizează histamina și leucotrienele fiind astfel capabile să joace un rol important în limitarea reacțiilor alergice. Pe de altă parte, ele conțin proteine toxice, ca, de pildă, proteina majoră bazică ce duce la distrugerea celulelor epiteliale în tractul respirator, fiind responsabile de inflamația cronica în astmul bronșic.

Eozinofilele fagocitează complexe antige-anticorp precum și unele resturi antigenice ce rezultă din răspunsul imun și care în alte condiții ar duce la boli autoimune.

Polimorfonuclearele bazofile reprezintă aproximativ 0.5% din leucocite și sunt echivalentul mastocitelor tisulare. Bazofilele au granulații mari ce conțin numeroși mediatori chimici și precursorii acestora, ca, de exemplu, histamina, leucotriene, prostaglandine, factori activatori al trombocitelor, etc. Acești mediatori sunt eliberați, în mod normal, la nevoie, în

30

cantităti reduse. Eliberarea lor masivă poate fi dăunătoare și poate duce la reacții alergice de tip I anafilatic, ca: astm bronșic, urticarie, febră de fân sau chiar șoc.

Fagocite mononucleare includ monocitele din sânge și macrofagele tisulare. Ele sunt capabile să fagociteze microorgansime opsonizate, să distrugă unele dintre ele dar nu pe toate. Unele microorgansime (micobacterii, listerii, brucelle, crypococci, toxoplasme) supraviețuiesc și se înmulțesc în macrofage. În acest caz celula servește ca factor de diseminare al infecției, protejând microorganismele respective. În cadrul proceselor imunitare mediate celular, monocitele activate pot omorâ germenii patogeni intracelulari.

II.5.1. FagocitozaFagocitoza este proprietatea unor celule de a îngloba și digera particule străine

organismului. Aceste celule sunt PMN și monocitele (care după ce migreaza în țesuturi se numesc macrofage) și au un rol important în apărarea gazdei față de infecții.

PMN apar primele ca răspuns într-o inflamație acută, urmate mai târziu de macrofage. Factorii chemotactici sunt eliberați de numeroși microbi. Acești factori sunt atractanți puternici pentru celulele fagocitare care au receptori specifici.

Fagocitoza are următoarele etape: chemotaxia, opsonizarea, atașarea, internalizarea și digestia

Chemotaxia. Fagocitele sunt atrase în focarul infecțios de factori de origine bacteriană(formilmetionil-leucil-fenilalanina) și factori chimiotactici ce apar în cursul� inflamației.

Opsonizarea. Reprezintă faza în care microorganismele sunt pregătite pentru fagocitoză și aderă de fagocite. Această aderare comportă 4 modalități ce definesc eficiența fagocitozei.

Menționăm că ultimele două posibilități aparin rezistențe antiinfecțioase dobândite,� deoarece presupun participarea anticorpilor rezultați în urma unui răspuns imunitar.

Înglobarea. După atașare, particulele sunt înglobate într-o vacuolă formată din membrana citoplasmatică. Acestă vacuolă, sau fagozom, va fuziona cu lizozomii primari pentru a forma fagolizozomii în care enzimele lizozomale vor declanșa digestia. Totodată are loc explozia respiratorie care este de fapt o activare puternică a metabolismul oxidativ al PMN.

Digestia. Distrugerea microbilor sub acțiune enzimelor lizozoale. Fagocitoza prin PMN poate fi considerată principalul mecanism de apărare față de

bacteriile piogene.Fagocitoza prin macrofage. Rolul fagocitozei prin PMN este distrugerea bacteriilor.

Macrofagele intervin mai târziu în focarul infecțios, unde vor fagocita microbi și detritusurile celulare rezultate în urma leucocitelor distruse la locul injuriei. Fazele fagocitozei prin macrofage sunt asemănătoare cu cele descrise mai sus, dar, spre deosebire de PMN, macrofagele se pot activa dacă sunt stimulate corespunzător. Unele bacterii, protozare sau fungi sunt capabile să supraviețuiască și să se multiplice în macrofagul neactivat (micobacterii, brucelle, criptococi, listerii etc.). După activare unele din ele pot fi distruse. Deci, fagocitoza efectuată de macrofage este eficientă asupra microorganismelor cu habitat intracelular. Uneori, însă, microorganismele nu sunt distruse și supraviețuiesc pe durată lungă în macrofag, rezultatul fiind inflamația cronică.

Fagocitoza prin macrofage are, pe lângă rolul de a îndepărta bacteriile, mai ales cele cu habitat intracelular, și cel de a iniția răspunsul imun. Macrofagele sunt celule prezentatoare de antigen care după prelucrarea acestuia îl prezintă limfocitelor T.

II.5.2. Limfocitele NKCelulele NK sunt limfocite citotoxice naturale care există deja la naștere. Ele nu sunt

fagocite, dar pot ataca și distruge în mod nespecific celule infectate cu virusuri sau chiar celule tumorale.

31

În contact cu celulele infectate, celulele NK secretă o perforină înrudită cu o componenta a complementului. Aceasta polimerizează pe membrana celulei țintă și formează aici canale ce distrug integritatea acesteia.

Apariţia unor substanţe străine in interiorul organismului este recepţionată de sistemul imun care:

- discriminează “selful” de “non-self”;- răspunde prin efectori umorali şi celulari care vor elimina ceea ce este străin

organismului, menţinând astfel individualitatea şi integritatea acestuia;- memorează acest răspuns.

Funcţionalitatea sistemului imun se pe bazează pe complementaritatea sterică dintre doi parteneri.

Primul partener, perceput de sistemul imun ca non-self, se numeşte antigen şi are capacitatea de a induce modificări biologice ale sistemului imun, care constau, în esenţă, în apariţia efectorilor imuni umorali (anticorpi) şi celulari (limfocite sensibilizate).

Partenerul reacţiei imune care provine din partea organismului se numeşte anticorp în ser şi secreţii şi receptor pentru antigen când se constituie ca parte componentă a membranei celulare a limfocitelor (BCR pentru limfocitul B şi TCR pentru limfocitul T).

Reacţiile imunologice care au loc între antigen şi efectorii imuni a căror formare a indus-o pot avea consecinţe diferite asupra organismului. La o extremă a acestor reacţii stau cele fiziologice, care asigură imunitatea organismului şi pe care omul încearcă să le provoace artificial prin imunizare pasivă (seroterapie) sau activă (vaccinare). La celălalt capăt stau reacţiile imunopatologice, care sunt defavorabile organismului, fie că sunt îndreptate spre un agent infecţios, fie spre propriile antigene pe care organismul nu le mai recunoaşte ca propri (reacţii autoimune). În aceste cazuri omul caută să intevină prin depresia reacţiilor imunologice.

III.1. ANTIGENELEDefiniţie. Antigene complete. Haptene

Antigenele sunt substanţe capabile de a interacţiona specific cu receptorii pentru antigen (anticorp, BCR, TCR). Datorită configuraţiei de suprafaţă, antigenele sunt recunoscute de organism ca străine, ca “non-self”. În unele situaţii patologice chiar şi unele substanţe proprii ale organismului pot deveni antigenice, nemaifiind recunoscute de organism ca self.

Un agent infecţios, indiferent de natura lui, este un mozaic de antigene capabile să producă un răspuns imunitar.

Antigenele complete au două proprietăţi de bază:

• imunogenitatea, care este capacitatea unui antigen de a induce un răspuns imunitar (umoral sau/şi celular),

• antigenicitatea, care este proprietatea antigenelor de a reacţiona în mod specific cu efectorii imuni (anticorpi sau limfocite sensibilizate) a căror producere au indus-o.

Haptenele sunt antigene incomplete lipsite de imunogenitate, deci de proprietatea de a induce ele însele un răspuns imunitar, dar sunt capabile să reacţioneze cu anticorpi specifici. Contradicţia din definiţia de mai sus se explică prin faptul că o haptenă devine imunogenă legată covalent de o moleculă mai mare, numită “carrier”.

Antigenele pot fi timodependente stimulând sistemul imun prin intermediul limfocitelor T după prelucrare macrofagică şi timoindependente care stimulează direct limfocitele B, în stare nativă, fără intervenţia limfocitelor T. Antigenele timodependente sunt proteine, iar cele timoindependente sunt în general polizaharidele şi antigenele cu epitopi repetitivi.

Antigenele care sunt implicate în patogenitatea agenţilor infecţioşi se numesc antigene de patogenitate. Dintre acestea amintim:

32

• antigenele capsulare (Streptococcus pneumoniae, Klebsiella, Bacillus anthracis, antigenul de înveliş VI al bacilului tific, antigenul K al bacilului coli enteropatogen etc.),

• antigenele de perete (antigenul O din peretele bacteriilor gram-negative, proteina M a streptococului de grup A),

• exoenzimele (coagulaza, hemolizinele secretate de Staphylococcus aureus, fibrinolizinele streptococului beta-hemolitic de grup A etc.),

• exotoxinele (difterică, tetanică, diferitele enterotoxine etc.)Structura antigenică a agenţilor infecţioşi este importantă deoarece pe baza ei putem

recunoaşte diferiţii agenţi prin intermediul serurilor imune care conţin anticorpi specifici cunoscuţi. Antigenele pe baza cărora agenţii infecţioşi se încadrează în diferite unităţi taxonomice (familii, genuri, specii) se numesc antigene de specificitate. De pildă, salmonelele se împart în grupe pe baza antigenului O prezent în peretele celular şi în tipuri pe baza antigenelor flagelare H. Acelaşi antigen poate fi antigen de patogenitate precum şi de specificitate. Astfel, polizaharidul capsular al pneumococului este în acelaşi timp factor de patogenitate precum şi criteriu de clasificare a speciei în tipuri.

Limfocitele alcătuiesc 10 -15% din elementele seriei albe sanguine. Cele aproximativ un trilion de celule limfocitare (1kg) poartă responsabilitatea majoră a sistemului imun. Ele nu pot fagocita, dar demonstrează alte proprietăţi speciale:

• poartă pe suprafaţa lor receptori specifici care permit fiecărei celule să reacţioneze cu un anumit antigen. Aceasta constituie baza specificitătii imunologice;

• se divid după stimularea antigenică şi formează clone celulare cu specificitate identică. Unele limfocite au durată de viaţă lungă reţinând informaţia antigenică timp îndelungat, chiar toată viaţa. Aceasta este baza memoriei munologice;

• limfocitele sunt vehiculate de sânge şi limfă, memoria specifică dobândită în urma unui răspuns imunologic repartizându-se întregului organism.

Limfocitele cu funcţionalitate diferită au aspect asemănător la microscopul optic, dar au markeri de suprafaţă ce pot fi identificaţi cu anticorpi monoclonali. Astfel se identifică limfocitele B şi limfocitele T cu subpopulaţiile corespunzătoare şi celule nule.

Limfocitele B reprezintă 2-12% din limfocitele circulante. Ele au pe suprafaţa lor antigene.

Când limfocitul B este stimulat corespunzător prin limfocitul T-helper sau mai rar de antigene timoindependente, el începe să se dividă transformându-se în limfoblaşti care dau naştere la plasmoblaşti, apoi la plasmocite. Toate celulele provenite dintr-un singur limfocit B aparţin unei singure clone celulare, producătoare a milioane de anticorpi identici care vor fi eliberaţi în mediul intern.

Cele mai multe limfocite B sunt sub control direct al limfocitelor T-helper care stimulează activitatea lor şi T-supresoare care o deprimă. Există însă şi limfocite timoindependente, care nu necesită cooperarea cu limfocitele T reglatoare fiind stimulate direct de antigen.

După stimulare antigenică, limfocitele se diferenţiază, în afară de plasmocite secretoare de anticorpi, şi în limfocite B cu memorie, care sunt celule cu viaţă lungă, fiind responsabile de un răspuns umoral rapid la o stimulare ulterioară cu acelaşi antigen.

Limfocitele T reprezintă 69-80% din limfocitele circulante.

Ca şi limfocitele B, ele recunosc în mod specific un număr imens de antigene ceea ce înseamnă că şi ele trebuie să dispună de un mecanism care să le garanteze variabilitatea receptorilor. Principiul mecanismului de sinteză a receptorilor este asemănător celui prin care se sintetizează anticorpii.

• limfocitele T citotoxice vor distruge celule gazdă care şi-au pierdut caracterul de “self”, cum sunt celulele virus infectate sau tumorale. Ele răspund de imunitatea celulară,

33

• limfocitele T helper au rol reglator. Stimularea limfocitelor T citotoxice şi a limfocitelor B timodependente nu poate avea loc în absenţa limfocitelor Th,

• limfocitele TDH au rol reglator prin secreţia de limfokine. Ele activează macrofagele, care vor distruge la rândul lor bacteriile cu habitat intracelular,

• limfocitele T supresoare au rol reglator, limitând intensitatea răspunsului imun.

III.2. ANTICORPII

Anticorpii sunt proteine serice care migrează în câmpul electric cu gamaglobulinele, dar prezenţi şi în alte umori sau secreţii, cu o structură capabilă să le asigure legarea fermă şi specifică de antigen. Ei au fost puşi în evidenţă pentru prima oară de Tiselius care a reuşit separarea electroforetică a proteinelor plasmatice.

Anticorpii sunt structuri moleculare bifuncţionale: o parte a moleculei se leagă prin complementaritate de antigen, iar cealaltă parte este responsabilă de o serie de efecte biologice secundare.

Unitatea de bază a anticorpilor este formată din 2 lanţuri identice grele, H (heavy) cu GM de 50.000 - 70.000 Da şi 2 lanţuri identice uşoare L (light), cu GM în jur de 25.000 Da, care se asamblează în formă de T sau Y. Lanţurile sunt legate între ele de forţe necovalente hidrofobe şi prin punţi disulfurice: o punte între lanţurile L şi H şi cel puţin două între lanţurile H în funcţie de clasa şi subclasa de anticorp. Această unitate monomerică are o GM în jur de 150.000 Da.

Anticorpii au un rol esenţial în apărarea antiinfecţioasă faţă de bacteriile cu habitat extracelular.

Efectul blocant şi neutralizant al anticorpilor. Uneori este suficientă doar prezenţa anticorpilor pentru a preveni apariţia infecţiei. De pildă, IgA de pe suprafaţa mucoaselor se uneşte cu unele antigene de suprafaţă a bacteriilor, blocând astfel ataşarea de receptorii specifici de pe mucoase.

Faţă de bacteriile toxigene, cum sunt baciul difteric, botulinic sau tetanic, organismul produce anticorpi antitoxici care se leagă de toxinele microbiene împiedicând ataşarea şi, respectiv, pătrunderea lor în celulele ţintă.

Anticorpii pot produce imobilizarea şi aglutinarea microorgansimelor. Cei mai buni anticorpi imobilizanţi sunt IgM care au 10 situsuri de combinare la care se adaugă favorizarea fagocitozei şi activarea complementul.

Imunoglobulinele se clasifică în funcţie de lanţurile pe care le conţin în 5 clase: IgG, IgM, IgA, IgD, IgE.

Imunoglobulina GIgG reprezintă 70% - 80% din imunoglobulinele serice, concentraţia ei fiind de 8-

16mg/ml. Concentraţia normală este atinsă la vârsta de 5-8 ani. Dimensunea mică a moleculei (GM 15 KD) face posibilă pătrunderea ei şi în ţesuturi. IgG se împarte în 4 subclase IgG1, IgG2, IgG3 şi IgG4, care diferă între ele structural prin secvenţa aminoacizilor în Fc al lanţurilor H şi prin numărul şi sediul legăturilor disulfurice dintre lanţurile H şi L şi dintre lanţurile H.

Imunoglobulina A

IgA reprezintă 17% din totalul imunoglobulinelor. Ea apare în ser ca monomer, cu GM de 160.000 Da şi o constantă de sedimentare de 7S, într-o concentraţie de 200 mg/100ml şi este formată de plasmocitele din ganglionii limfatici şi splină. Nu este capabilă să fixeze complementul, dar reacţionează cu antigenele din torentul circulator. Se presupune, de pildă, că antigenele din intestin ce au pătruns prin bariera intestinală şi au ajuns în sânge sunt fixate de IgA şi vor fi eliminate prin ficat.

34

Imunoglobulina M

IgM se prezintă sub forma unei structuri mari (IgM-macroglobulină) pentamerice cu o greutate moleculară de 900.000 Da şi constantă de sedimentare de 19S. Cei 5 monomeri de IgM sunt legaţi între ei printr-un lanţ J. Datorită greutăţii moleculare mari, IgM nu trece prin placentă. Reprezintă 6-7% din totalul imunoglobulinelor serice, concentraţia fiind de 0,5-2mg/ml. Această concentraţie este atinsă la vârsta de 1 an. Timpul de înjumătăţire a IgM este de 6 zile. Se cunosc 2 subclase de IgM - IgM1 şi IgM2, fără a se evidenţia însă diferenţe în activitatea lor biologică.

Imunoglobulina E

Este o Ig monomer, cu GM 190.000 şi costantă de sedimentare 9S. Timpul de înjumatăţire este de 2-4 zile. Nu fixează complementul. Se găseşte în cantităţi extrem de mici în serul persoanelor sănătoase, dar în concentraţii crescute la persoane alergice. IgE sunt anticorpi citofili, care se leagă prin Fc de receptorii specifici de pe suprafaţa leucocitelor bazofile şi a mastocitelor. În contact cu alergenul specific, care le-a indus producerea, are loc degranularea acestor celule cu eliberarea unor mediatori chimici (histamină, serotonină, leucotriene, prostaglandine), responsabili de manifestările alergice de tip I anafilactic.

Imunoglobulina D

IgD a fost evidenţiată ca un anticorp legat de suprafaţa membranei celulare a 90% din limfocitele B. În ser se găsesc doar urme. Nu se cunoaşte exact rolul acestei Ig, dar se presupune că ar constitui un receptor pentru antigene la suprafaţa limfocitelor B.

ConcluziiCu toate că am descris separat factorii rezistenţei antiinfecţioase naturale şi dobândite,

ei nu acţionează nici odată separat, ci se intrică în vederea eliminării agentului infecţios.Dacă urmărim evoluţia unui agent infecţios în organism el va fi obligat să treacă prin

toate mecanismele rezistenţei antiinfecţioase care se vor desfăşura în 3 etape. În prima etapă, asupra miroorganismului vor acţiona factorii apărării nespecifice prin

barierele externe ce se opun ataşării şi pătrunderii. Odată ajuns în ţesuturile sterile, microorganismul va fi supus acţiunii factorilor interni ai rezistenţei naturale, care sunt: complementul, interferonii, citokinele, substanţe bacteriolitice, fagocitoza prin PMN şi macrofage, celulele NK etc. În anumite situaţii, microorganismul va fi distrus prin activitatea bacteriolitică a complementului şi prin fagocitoză. Dacă distrugerea şi eliminarea microorganismului este incompletă, se vor distruge PMN şi vor interveni macrofagele care au rolul de a face “curăţenie pe câmpul de bătaie” şi de a prelucra antigenul pentru a-l prezenta limfocitelor. Cu aceasta se iniţiază a doua etapă a răspunsului antiinfecţios.

Etapa următoare constă în stimularea sistemului celular imunocompetent care va produce efectorii imuni (anticorpi şi limfocitele sensibilizate) faţă de microorganismul respectiv. Majoritatea antigenelor microbiene elicită răspunsul imun numai în prezenţa limfocitelor Th. O mică parte din antigenele microbiene (polizaharizi capsulari, epitopi repetitivi) sunt timoidenpendente stimulând direct limfocitele B fără intervenţia limfocitelor Th.

A treia etapă constă în acţiunea concertată, sinergică a celor două componente ale apărării antiinfecţioase: înăscută şi dobândită. Astfel, anticorpii vor activa, în combinaţie cu antigenul, complementul pe cale clasică, mult mai eficientă decât pe cale alternativă şi vor neutraliza toxinele bacteriene şi unele enzime citolitice (leucocidine, hemolizine). La aceasta se adaugă citotoxicitatea mediată prin anticorpi a celulelor K şi NK.

Pe de altă parte, limfokinele secretate de limfocitele TDTH activează macrofagele prin amplificarea randamentului distrugerii prin fagocitoză a paraziţiilor cu habitat intracelular.

Rezultatul acţiunii efectorilor imuni asupra antigenelor nu are însă întotdeauna un efect benefic asupra organismului. Uneori, răspunsul imun este neadecvat. Astfel, în unele situaţii sistemul imun nu mai are capacitatea de a discrimina “selful” de “non-self”, ceea ce constituie

35

baza bolilor autoimune. Alteori, în imunodeficienţe, răspunsul este deficitar, lipsa unor efectori imuni producând infecţii repetate şi greu de controlat. În fine, răspunsul imun poate depăşi în intensitate răspunsul normal determinând fenomenele de hipersensibilitate.

FENOMENE DE HIPERSENSIBILITATEÎn evoluţia unor infecţii, efectorii imunitari pot contribui, alături de agentul etiologic,

la patogenia bolii prin sensibilizarea la unele antigene microbiene. Răspunsurile imune care apar într-o manieră improprie sau exagerată corespund termenului de hipersensibilitate. Aceste reacţii sunt denumite reacţii alergice, iar antigenele implicate, alergeni.

Reacţiile de hipersensibilizare apar la indivizi sensibilizaţi în prealabil printr-un contact anterior cu antigenul, deci sunt reacţii secundare.

III.3. IMUNIZAREA ARTIFICIALA ACTIVA SI PASIVA

De-a lungul existenței sale omul s-a integrat tot mai complex în sistemul său ecologic alături de numeroase microorganisme, unele dintre acestea fiind patogene sau condiționat patogene. Rolul fundamental în cadrul reacției de apărare a individului este deținut de sistemul său imunitar.

Utilizarea serurilor și vaccinurilor, alături de antibiotice și chimioterapice, reprezintă o armă esențială în profilaxia și tratamentul unor boli infecțioase. Descoperirea și utilizarea vaccinurilor a constituit cel mai mare progres în lupta cu bolile infecțioase, vaccinarea permițând crearea unei imunități similare cu cea determinată de boala naturală.

III.3.1.1. Imunizarea prin vaccinarePractica imunizării artificiale a pornit de la observațiile “epidemiologice empirice”

realizate de-a lungul mileniilor, mai ales în China și India și care atestau faptul că foștii bolnavi de variolă nu se mai îmbolnăvesc cu ocazia unui nou contact infectant. Același lucru se întâmpla și cu o parte din contacții bolnavilor de variolă. Așa se ajunge la ideea “imunizării” prin procedeul numit “variolizare” (transferul conținutului pustulelor variolice la indivizi sănătoși).

Primul vaccin, vaccinul viral antivariolic, a fost aplicat în 1798 de către Edward Jenner, care a îmbinat metoda empirică inspirată de variolizare cu observațiile populare, conform cărora mulgătorii de vite cu leziuni pustuloase contactate de la animalele cu “vaccina” erau rezistenți la variolă.

Bazele științifice ale profilaxiei în bolile infecțioase au fost puse de Louis Pasteur care a preparat vaccinul antiholeră a găinilor, anticărbunos și în 1885 vaccinul antirabic.

Vaccinul reprezintă un preparat antigenic obținut dintr-un agent patogen specific sau puternic înrudit cu acesta, capabil să inducă la un subiect receptiv un răspuns imun artificial, protector față de agresiunea microbiană.

În raport cu starea agenților patogeni (modul de preparare) și natura componentelor antigenice, vaccinurile se pot clasifica în:

• vaccinuri corpusculare preparate din agenți patogeni vii atenuați (microbieni, virali),• vaccinuri corpusculare preparate din agenți patogeni omorâți sau inactivași (microbieni,

virali),• vaccinuri preparate din:

a) componente microbiene purificate (produse ale metabolismului microbian),b) fracțiuni sau subunități structurale ale microorganismelor (polizaharide capsulare,

componente ale peretelui bacterian, subunități antigenice virale),• vaccinuri sintetice• vaccinuri clonate sau biosintetice obținute cu ADN-recombinant.

Vaccinuri corpusculare preparate din agenți patogeni vii atenuați. Majoritatea vaccinurilor vii atenuate sunt vaccinuri virale, cele bacteriene fiind mai puține. Vaccinurile vii sunt vaccinuri complete ce conțin tulpini microbiene sau virale selectate pentru nivelul redus și

36

stabil al virulenței. Scopul atenuării este de reducere a virulenței până la un nivel foarte scăzut, pentru a nu afecta organismele vaccinate, dar care asigură menținerea infecțiozității (imunogenității).

La persoanele sănătoase, administrarea acestor vaccinuri produce o infecție inaparentă urmată, în general, după o singură inoculare, de instalarea unei imunități mediate umoral (prin anticorpi) și/sau mediate celular (prin limfocite T reactive specifice).

Vaccinuri corpusculare preparate din agenți patogeni omorâți sau inactivați. Aceste vaccinuri sunt reprezentate de suspensii sau produse obținute din particule bacteriene sau virale totale la care, prin diverse procedee fizice sau chimice, s-a realizat eliminarea (neutralizarea) selectivă a infecțiozității cu menținerea nemodificată a proprietăților imunogene. Inactivarea se efectuează prin factori fizici (căldură, radiații UV) și chimici.

Administrarea acestor vaccinuri induce doar un răspuns imun mediat umoral prin anticorpi.

Vaccinuri preparate din componente microbiene. Vaccinurile preparate din componente bacteriene pot fi:

a) Produse microbiene purificate, ca de pildă anatoxinele. Anatoxinele sunt toxine bacteriene detoxifiate prin învechirea la căldură cu formol 4%.

Anatoxina difterică și tetanică sunt cele mai eficiente anatoxine utlizate în vaccinare. Împreună cu Bordetella pertussis inactivat formează un trivaccin cunoscut (Di-Te-Per). Cu anatoxina preparată din subunitatea B a toxinei holerice la care s-au adăugat bacili omorâți s-au obținut rezultate promițătoare. S-a preparat, de asemenea, anatoxină din neurotoxina secretată de Clostridium botulinum.

b) Fracțiuni sau subunități structurale ale microorganismelor (polizaharide capsulare, componente ale peretelui bacterian, subunități antigenice virale). Acestea sunt preparate vaccinale constituite din acei componenți structurali (subunități) care sunt responsabili de răspunsul imun. Avantajele constau în eliminarea reacțiilor postvaccinale iar dezavantajele în obținerea unei imunități celulare slabe, necesitatea asocierii de adjuvanți și costul ridicat.

Vaccinuri sintetice. Se obțin prin sinteza in vitro a fracțiunilor polipeptidice care reprezintă antigenele sau epitopii specifici vaccinanți ai unor microorganisme prin reproducerea atât a secvenței cât și configurației spațiale a epitopului natural. Pentru a deveni antigene complete, fracțiunile sintetice trebuie cuplate cu un carrier. Aceste vaccinuri sunt încă obiect de studiu experimental.

Vaccinuri obținute cu ADN-recombinant (vaccinuri clonate sau biosintetice). Sunt preparate în scopul obținerii de fracțiuni antigenice imunogene purificate a căror administrare să excludă reacțiile adverse și complicațiile postvaccinale.

Prin tehnica ADN-recombinant, genele care codifică proteinele (antigenele) componente ale vaccinului sunt selecționate, izolate și introduse în genomul unei celule vector: bacterie (E. Coli), levură (Saccharomices cerevisiae) sau celule de mamifere capabile apoi să le sintetizeze în cantități industriale.

În anul 1982 s-a propus o modificare ingenioasă a acestei tehnici, și anume: se clonează un vector (virus, bacterie) cu gena producătoare de antigen și se introduce în organism. Microorganismul purtător al genelor se multiplică în organism și va produce cantități suficiente de antigen necesare imunizării fără a produce o infecție clinic manifestă. Primul astfel de vector propus a fost virusul vaccinia datorită faptului că are un genom suficient de mare ca să suporte inserația unor gene fără să se producă modificări în structura și funcționalitatea sa. Virusul a fost, însă, părăsit deoarece majoritatea populației este imunizată față de acest virus, el fiind, deci, rapid eliminat din organism, iar pe de altă parte produce complicații. Dintre bacteriile folosite ca vectori menționăm tulpini de Salmonella typhi avirulente utilizate în vaccinarea față de unele infecții enterice și BCG.

37

Vaccinul viitorului va consta probabil dintr-un singur vector viral sau bacterian care va avea inserat în genomul său toate genele ce codifică antigenele necesare unei imunizări eficiente și care se administrează o singură dată.

În prezent însă, vaccinurile se administrează în mod repetat pentru a produce o imunizare eficientă.

În raport cu numărul antigenelor înrudite sau diferite în același preparat, vaccinurile pot fi:

• vaccinuri monovalente care provin de la o singură specie bacteriană sau virală (toate vaccinurile);

• vaccinuri asociate care reprezintă o asociere a vaccinurilor contra mai multor boli, asociere care trebuie să asigure eficacitatea fiecăruia dintre vaccinuri, iar reacțiile adverse să nu fie mai frecvente și mai grave decât cele cunoscute pentru fiecare vaccin în parte. Astfel de vaccinuri sunt, de pildă, vaccinul antidiftero-tetanic (vaccin bilvalent), diftero-tetano-pertussis (vaccin trivalent), antimeningococic (tetravalent) etc.

În raport cu asocierile vaccinale posibile, se recunosc două tipuri de vaccinuri:• combinate, realizate cu vaccinuri asociate anterior (prin procesul tehnologic) sau în

momentul folosirii, în aceeași seringă, fiind inoculate în același loc;• simultane, administrare pe căi variate și în zone diferite

Indicațiile de vaccinare sunt generale, selective și elective.• vaccinările generale vizează toată populația infantilă sau adultă în raport cu un program

de vaccinare stabilit în funcție de gravitatea și prevalența într-o țară a anumitor infecții. De exemplu, în România, vaccinările anti-tetanică, anti-difterică, anti-tuberculoasă, anti-pertussis, anti-poliomielitică sunt obligatorii.

• vaccinările selective vizează grupe de populație cu risc crescut de a contacta o anumtă infecție. De exemplu, vaccinările anti-gripală, anti-pneumococică, anti-meningococică se practică în colectivități.

• vaccinările efective vizează pacienți sau categorii de pacienți la care anumite infecții sunt mai frecvente și mai grave decât în populația generală. De exemplu, vaccinul anti-pseudomonas la pacienții arși, vaccinul anti-gripal la pacienți cu afecțiuni respiratorii cronice, la cei cu diabet zaharat.

Calea de administrare a vaccinurilor este în general parenterală, dar această cale nu stimulează producerea de anticorpi IgA secretori. De aceea, când bariera imună a mucoaselor este esențială pentru o protecție bună, vaccinurile atenuate trebuie administrate pe cale orală pentru a stimula producerea de IgA secretor.

Complicațiile vaccinărilor: 1. - boala infecțioasă indusă prin vaccinuri vii la persoane cu deficiențe ale apărării

imune. Boala infecțioasă prin tulpini bacteriene sau virusuri atenuate este foarte rară la persoane sănătoase datorită controalelor riguroase pe care le impune astăzi avizarea unui vaccin.

2. - accidente alergice sunt reacțiile anafilactice, reacții de tip Arthus, reacții citolitic-citotoxice și reacții mediate celular. Acestea se pot datora impurităților antigenice provenite din substratul pe care se cultivă tulpina vaccinantă sau chiar antigenelor vaccinante.

Contraindicațiile vaccinărilor sunt temporare și definitive. Dintre cele temporare menționăm sarcina, bolile febrile acute. Cele permanente se referă la pacienții cu imunodeficiențe, la care chiar și tulpinile atenuate pot produce infecția și la pacienții hipersensibilizați la antigenele vaccinante.

III.3.1.2. Imunoprofilaxia prin seruri terapeuticeSerurile sunt produse biologice cu un conținut bogat în anticorpi specifici față de unul

sau mai mulți agenți patogeni și se folosesc pentru blocarea procesului infecțios la subiecții infectați cu agentul patogen respectiv.

38

Serurile conferă imunitate pasivă (fără participarea sistemului celular imunocompetent). Imunitatea prin transfer de anticorpi este rapidă (deoarece serul conține anticorpi gata formați), dar de scurtă durată (în medie 10-15 zile pentru serurile heterologe și 20-30 zile pentru serurile omologe), timp necesar proteinei străine să se elimine din organism.

După proveniență, serurile sunt de două categorii: Serurile omologe se obțin de la om, fie de la convalescenți de boli infecțioase și se

numesc seruri de convalescent, fie de la persoane imunizate activ, în mod special și se numesc seruri hiperimune.

Serurile omologe nu se mai folosesc astăzi sub această formă, ci sub formă de imunoglobuline (gamaglobuline) specifice, extrase din aceste seruri.

Imunoglobulinele extrase din amestecuri diferite de plasmă (de la mai mulți donatori adulți normali) se numesc imunoglobuline normale, sau gamaglobuline umane standard, care conțin aproape numai fracțiunea IgG față de microorganismele care infectează majoritatea populației.

Gamaglobulinele obținute din seruri de convalescent sau din serul unor voluntari umani hiperimunizați cu un anumit antigen (prin vaccinare sau administrare de anatoxină) se numesc imunoglobuline umane specifice anti-, urmate de numele antigenului corespunzător (de exemplu: imunoglobulină umană specifică antitetanos). Se mai numesc și gamaglobuline umane hiperimune.

Administrarea gamaglobulinelor specifice au avantajul că necesită un număr redus de injecții, realizează un aport mai mare de anticorpi care se mențin în organism un timp mai îndelungat (10-14 săptămâni) și se pot administra în mod repetat fără riscul sensibilizării.

Serurile heterologe se obțin pe animale (cal, iepure, oaie) hiperimunizate în mod activ cu diferite vaccinuri și antitoxine. Avantajul acestor seruri este că titrul poate fi precis dozat. Dezavantajul este că pot produce sensibilizarea manifestată prin reacții foarte grave (anafilactice sau de tip boala serului). Pentru a evita la bolnavi aceste manifestări de sensibilizare, trebuie testată, înainte de tratament, reactivitatea fiecărui organism față de proteina străină. În acest scop se fac injecții (intradermice și apoi subcutanate) cu concentrații crescânde de ser (1/10.000-1/10) până se ajunge la ser brut. În absența reacției locale (eritem) se poate administra serul terapeutic. În caz contrar se face desensibilizarea.

Acest dezavantaj a fost redus prin purificarea și concentrarea acestori seruri, pentru îndepărtarea albuminelor responsabile în cea mai mare parte de producerea reacțiilor de sensibilizare.

În prezent, toate serurile heterologe se livrează purificate, concentrate, ceea ce înseamnă că într-un volum mic și pentru o cantitate scăzută de proteine se obține un conținut crescut de anticorpi.

După compoziție, serurile se clasifică în: • seruri antibacteriene (ser antimeningococic),• seruri antitoxice (ser antidifteric, antitetanic, antigangrenos, antibotulinic, antipiocianic),• seruri mixte: antibacterian + antitoxic (ser anticărbunos),

După scop, serurile se clasifică în seruri administrate profilactic (seroprofilaxie) și seruri administrate curativ.

Imunizarea pasivă are caracter de urgență în următoarele cazuri:• protecția pacienților cu a-gamaglobulinemie față de infecțiile cu bacterii piogene, sau cu

unele virusuri în condiții de risc crescut pentru infecțiile respiratorii,• protecția persoanelor nevaccinate în condiții de risc crescut pentru tetanos sau pacienți cu

plăgi traumatice, arsuri, avort septic,• gangrenă gazoasă – pacienți cu plăgi traumatice,• la contacți de hepatită virală B după expunerea acută prin contactul mucoaselor cu sânge

HBS +,

39

• terapia unor toxiinfecții și intoxicații: difterie, tetanos, botulism, mușcătură de șerpi veninoși.

IV. PATOGENITATEA MICROORGANISMELOR SI PROCESUL INFECTIOS

Omul a fost expus întotdeauna contaminării cu microorgansime și ca urmare a dezvoltat de-a lungul evoluției sale mecansime de apărare antiinfecțioasă care să limiteze numărul microbilor și să favorizeze eliminarea lor din organism. La rândul lor, unele microorganisme au elaborat diverse strategii prin care depășesc mecanismele de apărare ale gazdei, fiind capabile să producă infecții.

Patogenitatea este un proces complex și multifactorial, care cuprinde totalitatea mecanismelor biochimice prin care microorganismele produc infecții. Ea este dependentă atât de microorganism cât și de gazda în care acesta pătrunde. În timp ce unele microorganisme (patogene) produc în mod obișnuit infecții la indivizii neimunizați dar cu rezistența naturală intactă, altele (oportuniste) produc infecții doar la indivizi cu barierele apărării naturale compromise.

Virulența este gradul de patogenitate a unei tulpini în cadrul speciei. Spre deosebire de patogenitate, care este un caracter de specie, virulența este un caracter de tulpină. De exemplu, în cadrul speciei Corynebacterium diphteriae există specii toxigene virulente și netoxigene, deci nepatogene. Chiar și între tulpinile toxigene există o diferență în ceea ce privește cantitatea de toxină secretată.

S-a observat că tulpinile de bacil Koch izolate de la pacienți din India sunt mai virulente pentru cobai decât cele izolate de la pacienții din Anglia. De asemenea, patogenitatea tulpinilor de pneumococ pentru șoricelul alb variază în funcție de cantitatea materialului capsular. Exemplele sunt nenumărate.

Virulența unei tulpini microbiene se apreciază prin comparație cu o tulpină standard a cărei virulență este cunoscutăși se exprimă prin DLM (doza letală minimă) sau DL50 (doză� letală medie). Doza letală minimă este numărul total de germeni necesari sau cantitatea de toxină necesară pentru a omorî toate animalele dintr-un lot experimental, iar DL50 numărul de germeni sau cantitatea de toxină necesară pentru a omorî 50% dintr-un lot de animale experimentale.

Pentru a produce o infecție, microorgansimele trebuie să parcurgă, în general, dar nu în mod obligatoriu, următoarele etape:

• atașarea și pătrunderea în organismul gazdă;• invadarea locală sau generală a organismului;• multiplicarea în organismul gazdă și secreția unor factori de patogenitate.

Pentru unele microorgansime, ca, de pildă, Vibrio cholerae, Bordetella pertussis (agentul etiologic al tusei convulsive), atașarea de mucoasa digestivă, respectiv, respiratorie reprezintă destinația finală. De aici ele vor acționa asupra celulelor epiteliale sau vor secreta toxine cu acțiune nocivă asupra celulelor învecinate sau situate la distanță.

Dacă am împărți bacteriile după capacitatea de invazie a organismului, la un capăt s-ar afla bacteriile toxigene, care se multiplică discret la poarta de intrare, iar toxina, secretată și apoi vehiculată de sânge în organsim, este responsabilă de apariția bolii. Este cazul bacilului difteric și bacilului tetanic care produc infecția prin multiplicarea lor la poarta de intrare fără a invada organismul. Mai mult, bacilul botulinic, care își secretă toxina numai în condiții de anaerobioză, la 30°C (în conservele alimentare), nici nu pătrunde în organism, boala fiind o intoxicație ce se produce prin consumul alimentelor conservate.

La celălalt capăt se află bacteriile invazive pentru care atașarea constituie un prim pas în penetrarea mai adâncă a țesuturilor sterile. Ajunse aici, se vor multiplica, vor secreta diverși

40

factori de patogenitate, rezultatul fiind infecția. Astfel de bacterii sunt, de pildă, bacilul cărbunos care produce întotdeauna o infecție generalizată, cocobacilul ciumei, pneumococul etc.

La aceste două categorii se adaugă bacteriile sensibilizante, care prin infecție sensibilizează organismul. Acesta va răspunde prin reacții imunopatologice ce îi sunt nocive și generează leziuni. Cel mai bun exemplu în acest sens este bacilul tuberculos.

O bacterie poate fi în acelați timp invazivă, toxigenă și sensibilizantă, ca, de exemplu, Streptococcus pyogenes, dotat cu enzime invazive, cu capacitatea de a secreta eritrotoxina (responsabilă de apariția scarlatinei) și de a produce prin mecanism alergic cardita reumatismală, reumatismul poliarticular acut, glomerulonefrita acută etc.

IV.1. FACTORI DE PATRUNDERE SI ADERENȚĂ

Organismul uman are multiple posibilități prin care se opune pătrunderii agenților infectioți. Totuși, o serie de microorganisme reușesc să evite aceste bariere sau profită de situații deosebite care le permit pătrunderea în organism.

Astfel, o leziune traumatică care întrerupe integritatea pielii, principala barieră externă antiinfecțioasă, creează condiții de pătrundere pentru germeni care se găsesc în mod normal pe tegumente (S. aureus, Pseudomonas aeruginosa).

Unele microorganisme pătrund prin înțepăturile unor insecte (Plasmodium vivax, Borrelia burgerdorfi, Yersinia pestis) sau prin mușcătura unui animal (virusul rabic), iar altele sunt introduse în organism în timpul unor acte medicale, cum sunt injecțiile, transfuziile (virusurile hepatitice, virusul SIDA etc.), operații pe cordul deschis (S.epidermidis) etc.

Leptospirele, care sunt bacterii spiralate, pot pătrunde chiar și prin pielea intactă datorită unor mișcări de înșurubare.

Alte căi de pătrundere pentru agenții infectioși sunt calea digestivă, respiratorie, urogenitală și conjunctivală. Ele sunt prevăzute cu diverse mecanisme de clearance a particulelor străine (lacrimi, mucus, mișcările cililor vibratili etc.) care se opun aderenței microbilor. Microorganismele care reușesc să pătrundă pe aceste căi dispun de mecanisme speciale de aderență, ce depășesc mecanismele rezistenței naturale.

Prima relație care se stabilește între microorganismul infectant și gazda sa este atașarea microorganismului de suprafața celulelor.

Aderența microbilor de organismul gazdă presupune prezența unei sau mai multor adezine microbiene prezente pe peretele bacterian și un receptor pe celula eucariotă. Adezinele bacteriene sunt fimbriile și adezinele nefimbiale.

IV.2. FACTORI DE INVAZIE MICROBIANĂ

Diseminarea bacteriilor în organsim se poate face pe mai multe căi:• din aproape în aproape, prin intermediul unor exoenzime și a unor elemente structurale

ale bacteriilor;• prin endocitoză și translocare; • pe cale sanghină sau/și limfatică.

IV.2.1. ExoenzimeBacteriile secretă numerose exoenzime dintre care o parte, agresinele, facilitează

invazia în țesuturi. Astfel:• hialuronidaza, sau factorul de difuziune este o enzimă ce hidrolizează acidul hialuronic

din substanța fundamentală a țesutului conjunctiv permițând pătrunderea prin țesut a unor bacterii ca, de pildă: Streptococcus pyogenes, S.aureus și Clostridium welchii;

• coagulaza, enzimă asemănătoare trombinei este produsă de toate tulpinile de S.aureus. Ea protejează stafilococii, pe de o parte prin formarea unor bariere de fibrină în jurul

41

stafilococilor și a leziunilor produse ce aceștia iar, pe de altă parte prin inactivarea unor substanțe bactericide prezente în serul sanguin;

• fibrinolizina secretată, de exemplu, de Streptococcus pyogenes și S.aureus favorizează difuzarea infecției prin lizarea fibrinei ce se formează în jurul leziunilor produse de bacteriile respective;

• enzimele hidrolitice (lipaze, proteaze, nucleaze) sunt secretate de toate speciile bacteriene indiferent de patogenitatea lor. Nu toate sunt implicate în patogenitate, dar unele dintre ele joacă un rol în virulență ca, de pildă, colagenaza produsă de Cl.welchii, care este implicată în patogeneza gangrenei gazoase, neuraminidaza prezentă la multe bacterii și virusuri. Aceasta din urmă hidrolizează mucoproteinele de pe suprafața celulelor, expunându-le atacului;

• enzimele citolitice cum sunt hemolizinele și leucocidinele. Astfel, de pildă, Streptococcus pyogenes secretă streptolizina O cu acțiune litică asupra hematiilor ce provin de la diverse specii animale.

Invazivitatea bacteriilor nu este un proces pe deplin lămurit. Pe lângă exoenzimele amintite, un rol important îl au unele componentele de înveliș ale bacteriilor ca, de pildă, capsula (Streptococcus pneumoniae, Bacillus anthracis), unele proteine de suprafață (proteina M a streptococului betahemolitic de grup A) etc. Aceste componente protejează bacteriile de înglobare de către fagocite.

IV.2.2. Endocitoza și translocareaUnele bacterii au un habitat extracelular fiind astfel mai accesibile mecanismelor de

apărare antiinfecțioasă a organismului pe când altele se înmulțesc în interiorul celulelelor având deci un habitat intracelular. Dintre acestea o parte au un habitat facultativ intracelular (bacilul Koch, Brucella etc.) iar altele un habitat obligatoriu intracelular (Chlamydia trachmomatis).

Habitatul intracelular plasează bacteriile într-un mediu bogat în substanțe nutritive, le scutește de competiția cu alte microorgansime și în același timp le protejează de răspunsul imun. Cele mai invazive bacterii sunt cele cu habitat intracelular deoarece supraviețuirea lor în diverse celule și mai ales în fagocite favorizează diseminarea lor în organism. Astfel odată pătrunse în celule fagocitare, bacteriile ajung prin intermediul acestora la ganglionii limfatici iar apoi în circulația generală. La adăpostul fagocitelor, unii germeni pot trece bariera hematoencefalică.

Pătrunderea bacteriilor în celula gazdă se face prin endocitoză. O serie de bacterii pătrund în celule doar temporar, pentru a fi apoi ejectate. Acest proces se numește translocare.

Microorgansimele cel mai bine studiate ce invadează celulele organismului gazdă prin translocare sunt cele din genul Salmonella, Shigella, Yersinia, Escherichia coli și Bordetella.

Shigella pătrunde în organism pe cale fecal-orală și invadează celulele epiteliale ale mucoasei colice producând inflamație și leziuni tisulare.

Invazia acestor celule presupune participarea microfilamentelor din citoplasma celulei gazdă și a metabolismului bacterian. Shigella este internalizată în cadrul unei incluzii formate din membrana celulară și care este lizată imediat după endocitarea ei de către celula gazdă. Bacteriile sunt eliberate în citoplasmă din aceste incluzii sub acțiunea unei enzime litice care se aseamană cu hemolizinele. După ce shigelele se găsesc libere în citoplasmă, ele blochează desfășurarea metabolismului celular și se multiplică rapid. Urmează distrugerea celulei gazdă și infectarea celulelor invecinate.

Salmonelele sunt translocate de celulele epiteliale ale mucoasei intestinale spre straturile mai profunde. Ele sunt endocitate tot sub forma unor vacuole, care nu sunt lizate, ci rămân intacte în interiorul celulelor. Vacuolele vor fi ejectate la polul bazal al epiteliului intestinal. Cel mai frecvent sunt invadate celulele epiteliului intestinal ale ileonului terminal și celuele M ale plăcilor lui Peyer.

42

IV. 3. TOXINE BACTERIENE

Toxinele bacteriene sunt substanțe solubile cu efect toxic asupra organismului. Ele se împart în exotoxine, pe care bacteriile le secretă în mediul înconjurător ca un produs al metabolismului propriu, și endotoxine, care fac parte din structura peretelui celular la bacteriiile gram-negative și sunt eliberate în mediu numai după moartea bacteriei.

IV.3.1. ExotoxineExotoxinele bacteriene sunt proteine biologic active cu o toxicitate de regulă foarte

ridicată. Unele dintre ele sunt cele mai puternice otrăvuri cunoscute. Exotoxinele sunt puternic imunogene și se transformă prin învechire și sub acțiunea

formolului în derivași imunogeni, dar netoxici, numite anatoxine. Fiind netoxice, dar imunogene, anatoxinele constituie baza vaccinării împotriva bolilor produse de bacterii toxigene (tetanos, difterie).

Unele bacterii, ca, de pildă, baciul difteric, tetanic, botulinic, holeric, au ca singur factor de patogenitate toxigeneza, iar tabloul clinic este caracteristic toxinei respective.

După acțiunea lor, exotoxinele se împart în:• toxine care blochează sinteza proteinelor celulare. Aici se încadrează toxina difterică,

răspunzătoare în totalitate de simptomatologia din difterie. O singură moleculă de toxină difterică este suficientă pentru a omorî celula în care a pătruns;

• neurotoxine. Din această categorie fac parte cele mai puternice exotoxine, exotoxina tetanică și exotoxina botulinică. Exotoxina tetanică provoacă paralizia spastică a musculaturii striate prin inhibarea eliberării inhibitorilor sinaptici ai transmiterii nervoase. Moartea se produce prin paralizia mușchilor respiratori. Toxina botulinică, pe de altă parte, produce paralizia flască a musculaturii netede, moartea survenind tot prin paralizia mușchilor respiratori;

• toxine ce modifiă metabolismul celulei. Aceste toxine nu duc la moartea celulei, ci la modificarea unei funcții ale acesteia. Le amintim pe cele care cresc nivelul de AMP ciclic: toxina holerică, toxina termolabilă a E.coli, toxina produsă de Bordetella pertussis etc.

IV.3.2. EndotoxineEndotoxina este lipopolizahardul (LPZ) din membrana externă a peretelui celular al

bacteriilor gram-negative și joacă un rol important în patogenia infecțiilor produse de aceste microorgansime. Ea este “cartea de vizită” a bacteriilor gram-negative.

Efectele endotoxinei. Ea se eliberează numai după distrugerea bacteriilor. În cantități mici produce “reacții de alarmă” benefice organismului, cum sunt: febra, activarea complementului pe cale alternativă, activarea macrofagelor și stimularea limfocitelor B. În cantități mari, însă, produce șocul endotoxic ce poate evolua fatal.

Reacțiile de alarmă febra. Endotoxina acționează ca un pirogen atunci când în țesuturi apare un număr

suficient de mare de bacterii gram-negative care să le permită contactul cu circulația sanguină. 100 ng de endotoxină injectate iv. induc febra, ceea ce corespunde unui număr de aproximativ 10 milioane de bacterii. Endotoxina determină reacția febrilă prin acțiunea ei asupra macrofagelor care vor secreta pirogeni endogeni (interleukina I, Tumor Necrosis Factor);

activarea complementului. Endotoxina activează direct complementul pe cale alternativă, ceea ce favorizează liza bacteriilor și chemotaxia fagocitelor în focarul infecțios.

activarea macrofagelor. Sub acțiunea endotoxinei, macrofagele vor secreta enzime lizozomale în cantități crescute, intensificându-și fagocitoza. S-a constatat, de asemenea, că macrofagele, activate de endotoxină, sunt capabile să distrugă unele celule tumorale. Acest aspect, legat de tratamentul anticanceros, este foarte studiat în prezent;

43

stimularea limfocitelor B. Interleukina I secretată de macrofagele activate de endotoxină induce proliferarea limfocitelor B. Din acest considerent, endotoxina este considerată un imunomodelator.

șocul endotoxic. Reacțiile descrise anterior fac parte din rezistența antiinfecțioasă. În situația când depășesc anumite limite, ele devin foarte nocive organismului. Acest aspect se întâlnește uneori în septicemiile cu bacili gram-negativi, când în organism se eliberează cantități mari de endotoxinăși se produce șocul endotoxic. Acesta se caracterizează prin hipotensiune,� coagulare intravasculară diseminată, evoluția fiind gravă. Șocul endotoxic poate apărea și în cazul administrării unor perfuzii în care endotoxina provine de la bacili gram negativi omorâți prin sterilizare. Deci, perfuziile trebuie să fie lipsite total de germeni pentru a exclude posibilitatea existenței endotoxinei.

IV.4. MECANISME DE ELUDARE A REZISTENȚEI ANTIINFECȚIOASE

Se apreciază că fiecare dintre noi face în timpul vieăii cel puțin 150 de infecții, mai mult sau mai puțin evidente clinic. Producerea lor dovedește că imuntatea antiinfecțioasă a organismului nu constituie o barieră impermeabilă pentru microorganisme, care sunt capabile să dezvolte diferite mecanisme prin care să ocolească această apărare.

Microorganismele patogene nu sunt accidente ale evoluției, ci rezultatul adaptării lor la condițiile de viață pe care le oferă organismul pe care îl parazitează. Apariția unor infecții până nu de mult necunoscute, ca, de pildă, boala legionarilor, SIDA, sindromulșocului toxic, diareea� hemoragică produsă de virusul Ebola etc., dovedesc adaptabilitatea deosebită a microorganismelor și capacitatea lor de a exploata orice breșă în rezistența antiinfecțioasă a organismului.

Această adaptabilitate se opune apărării antiinfecțioase naturale reprezentate în principal de complement și fagocitozăși apărării dobândite care este imunitatea umorală și� celulară.

V. PATOGENITATEA SI PUTEREA PATOGENA

Procesul infecţios este rezultatul interacţiunii a două componente: agentul infecţios infectant cu factorii săi de patogenitate şi organismul cu mijloacele sale de apărare. Se poate afirma că fiecare infecţie este o întrecere între viteza de multiplicare a microorganismelor şi cea de mobilizare a mecanismelor de apărare antiinfecţioasă la care se adaugă influenţa factorilor de mediu.

V.1. PATOGENIA INFECȚIILOR

În orice infecție au loc următoarele evenimente:• contaminarea (întâlnirea cu agentul infecţios),• pătrunderea şi multiplicarea în organismul gazdă prin eludarea rezistenţei antiinfecţioase,• producerea injuriilor morfologice şi funcţionale, care se datorează în parte acţiunii

directe a agentului infecţios şi în mod paradoxal, cel mai frecvent, reacţiilor de apărare ale organismului,

• deznodământul infecţiei, care poate fi vindecarea cu sau fără sechele, exitusul sau coexistenţa pe timp îndelungat a celor doi parteneri ai infecţiei: agentul infecţios şi organismul.

În majoritatea infecţiilor, evenimentele descrise mai sus se petrec consecutiv, într-o perioadă limitată de timp. În infecţiile produse de germenii condiţionat şi accidental patogeni, ce provin din flora normală a organismului, contaminarea, pătrunderea şi chiar şi colonizarea (multiplicarea la locul de intrare) se petrec cu mult timp înainte ca infecţia să se declanşeze.

44

Durata intervalului până la producerea acesteia depinde în mare măsură de statusul imunitar ale gazdei care poate permite sau nu producerea unei infecţii cu aceşti germeni.

Aceste etape sunt însoţite de mecanismele de apărare antiinfecţioasă ale gazdei, ceea ce deosebeşte agenţii infecţioşi fiind maniera în care sunt capabili să eludeze aceste mecanisme.

V.1.1. ContaminareaPrima întâlnire a organismului cu microbii se produce în momentul naşterii, fătul

ducând o viaţă intrauterină sterilă din punct de vedere microbiologic. El este apărat de membranele fetale iar placenta permite pătrunderea unui număr foarte redus de microorgansime din circulaţia mamei, cum sunt, de pildă, unele virusuri (rubeolic, rujeolos, citomegalic, HIV etc.), bacterii (Treponema pallidum) şi unii paraziţi (Toxoplasma gondi).

În timpul naşterii nou-născutul vine în contact cu microorganismele prezente în canalul vaginal şi pe pielea mamei. El nu este expus acestei contaminări total neprotejat ci moşteneşte de la mamă, pe cale sanguină, un repertoriu bogat de anticorpi la care se adaugă cei din colostrul şi laptele matern. Aceştia îi asigură o protecţie relativă faţă de infecţii până când va începe să-şi dezvolte propriile mecansime de apărare antiinfecţioasă.

Din microorgansimele cu care organismul vine în contact pe parcursul existenţei sale, o parte vor dispare de pe suprafaţa organismului, o parte vor coloniza pielea şi mucoasele şi doar o mică parte vor produce infecţii propriu-zise.

Contaminarea poate fi endo şi exogenă. Infecţiile exogene sunt cele care rezultă în urma contactului cu agentul infecţios din

mediul înconjurător. Agenţii infecţioşi pot contamina organismul în cele mai variate împrejurări: pe cale alimentară, respiratorie, contact sexual, manevre medicale, promiscuitatea cu animalele, muşcăturile de insecte etc. Modul de contaminare sugerează aproape întotdeauna şi posibilităţile de prevenire nespecifice ale infecţiei. În infecţiile exogene produse de germenii înalt patogeni, timpul care trece de la contaminare până la apariţia simptomatologiei clinice este în general bine definit (perioada de incubaţie).

Infecţiile endogene rezultă în urma contaminării cu germeni de pe suprafaţa mucoaselor şi a pielii. Aceste microorgansime produc infecţii dacă traversează barierele anatomice şi pătrund în ţesuturi. Astfel, bacilul coli face parte din flora normală a intestinului, dar dacă pătrunde în căile urinare, va determina apariţia unei infecţii la acest nivel.

Pe de altă parte, agenţi infecţioşi din flora normală a organismului, care nu produc infecţii la individul sănătos, le vor produce la indivizi cu deficienţe imune (supuşi unui tratament imunosupresor, cu deficienţe imune genetice, cu deficienţe imune dobândite).

În ambele situaţii contaminarea are loc cu mult înainte de producerea infecţiei propriu-zise.

V.1.2. Pătrunderea Microorganismele pătrund în organismul gazdă:

• în zone anatomice care sunt în relaţie directă cu exteriorul, fără traversarea barierelor epiteliale, cum sunt tubul digestiv, căile respiratorii, căile urinare, căile genitale, conjunctiva etc. Astfel de microorgansime sunt, de pildă, Vibrio cholerae (holera), Bordetella pertussis (tusea convulsivă), Corynebacterium diphteriae, Escherichia coli (infecţiile urinare) etc.,

• în ţesuturile profunde cu trecerea microorganismelor prin barierele anatomice reprezentate de piele şi mucoase. Unele microorganisme pot trece direct prin pielea intactă cum sunt leptospirele şi unii viermi, ca, de exemplu, filariile, iar altele pot traversa epiteliul mucoasei respiratorii, digestive, a tractului genitourinar şi conjunctiva,

• direct în sânge sau în ţesuturile profunde prin leziuni traumatice, muşcătura unor animale (virusul rabic, Pasteurella multocida), înţepăturile unor insecte (Plasmodium falciarum) sau prin diverse acte medicale efectuate fără respectarea normelor de asepsie (HIV, virusul hepatitei B, rickettsii etc.).

45

V.1.3. Multiplicarea Numărul de microorgansime care pătrund în organism (mărimea inoculului) este în

mod obişnuit prea mic pentru a produce simptome. Agenţii infecţioşi trebuie să învingă mecanismele de apărare antiinfecţioasă ale gazdei şi să se înmulţească la un nivel corespunzător pentru ca prezenţa lor în organism să se facă simţită. În general, microorganismele se multiplică mai încet in vivo decât in vitro, tocmai din cauza reacţiilor de apărare pe care le declanşează.

Intervalul care trece de la pătrunderea agenţului infecţios până la apariţia simptomatologiei clinice se numeşte perioadă de incubaţie.

Un aspect foarte important, determinant în evoluţia infecţiei, este sediul multiplicării microorgansimelor: extra- sau intracelular. Microorgansimele cu habitat extraclelular sunt supuse acţiunii complementului, lizozimului, anticorpilor, fagocitozei etc., pe când cele cu habitat intracelular sunt protejate de aceşti factori, înmulţirea lor fiind protejată. Eliminarea lor din organism se face prin distrugerea celulelor în care se află, ceea ce atrage după sine producerea unor leziuni tisulare.

V.1.4. Localizarea infecţieiUn proces infecţios poate fi localizat atunci când germenii se multiplică într-o zonă

relativ limitată a organismului, ca, de pildă, un abces sau furuncul.Infecţia se poate propaga de la poarta de intrare prin continguitate din aproape în

aproape şi prin diseminare la distanţă pe cale sanguină sau/şi limfatică. În cel din urmă caz rezultă infecţia sistemică sau generalizată. Dintr-un proces infecţios localizat, germenii pot fi vehiculaţi de sânge sau limfă la diferite organe iniţiind o localizare secundară.

Un aspect particular al diseminării microbilor în organism este transportul mediat celular şi translocarea. Transportul mediat celular este modalitatea pe care o folosesc microorganismele care rezistă digestiei intracelulare a fagocitelor (de exemplu, chlamydiile, gonococii etc.). Ele se vor înmulţi în aceste celule şi vor fi vehiculate la distanţă. Translocarea este proprietatea unor germeni de a traversa un epiteliu pentru a ajunge în circulaţie (de exemplu, bacilul tific este translocat de către celulele epiteliale ale mucoasei digestive şi ajunge în circulaţie).

Prezenţa bacteriilor în sânge se numeşte bacteriemie iar multiplicarea lor în sânge septicemie.

Toxemia este prezenţa în sânge a unei toxine secretate sau eliberate de microb fie în afara organismului (toxina botulinică prezentă în conserve), fie în organism (endotoxina bacteriilor gram-negative când se produce o liză masivă a acestora în sânge).

V.2. ETAPELE EVOLUTIVE ALE INFECŢIEI

Infecţiile au în general următoarele etape evolutive:• perioada de incubaţie este intervalul de timp care trece de la pătrunderea microbului în

organism până la apariţia primelor simptome. Durata ei depinde atât de microorganism cât şi de rezistenţa organismului. În funcţie de durata medie a perioadei de incubaţie deosebim boli cu perioadă de incubaţie scurtă de 1-7 zile (toxinfecţii alimentare, meningite, difterie, gonoree etc.), cu incubaţie medie de 8-21 de zile (febra tifoidă, tetanos etc.) şi cu incubaţie lungă de zeci de zile (hepatita B, 60-180 de zile) şi foarte lungă de ani de zile (tuberculoză, SIDA, lepră etc.).

Bolile infecţioase ciclice (cu evoluţie regulată), ca de pildă rujeola, rubeola, varicela, variola etc., au o perioadă fixă de incubaţie.

• debutul bolii reprezintă apariţia primelor simptome şi poate fi brusc sau insidios.• perioada de stare. În această perioadă se manifestă semnele clinice şi paraclinice

caracteristice bolii.• perioada de convalescenţă în care se refac leziuni şi se restabilesc funcţiile perturbate.

Această perioada este importantă deoarece acum pot apare recăderi, complicaţii sau cronicizarea

46

infecţiei. În cazul unei evoluţii favorabile se produce vindecarea cu sau fără sechele. În cazuri nefavorabile, boala evoluează spre exitus sau spre cronicizare.

V.3. EFECTELE NOCIVE ALE INFECŢIEI

V.3.1. Alterări organice şi funcţionale datorate agenţilor infecţioşiAlterări mecanice. Obstrucţiile mecanice se datorează reacţiei inflamatorii a gazdei ca

răspuns la prezenţa microorganismului. Orice organ tubular poate fi obstruat în anumite infecţii, uneori cu urmări nefaste. Este cunoscută obstrucţia căilor respiratorii care se poate produce în difterie. Pătrunderea germenilor dintr-o infecţie a urechii medii la meninge poate duce la dilatarea ventriculilor cerebrali prin obstruarea circulaţiei LCR.

Alterările mecanice sunt mai frecvente în infecţiile parazitare. Dacă agenţii infecţioşi au dimensiuni mari şi sunt în număr suficient, ei pot obstrucţiona unele căi anatomice vitale. Astfel, Ascaris lumbricoides, un vierme intestinal cu o lungime de 15-35 cm şi un diametru de 0,5 cm, poate obstrua un canalicul biliar, iar dacă se găseşte în număr mare produce un ghem care obstruează tubul digestiv.

Distrugere celulară. Efectul distrucţiei celulare depinde de celulele implicate, de numărul lor şi de viteza cu care se evoluează infecţia. Uneori, efectul distrugerii celulare este evident macroscopic ca, de pildă, în gangrena gazoasă.

Bacteriile distrug celulele prin toxinele pe care le secretă şi care sunt otrăvuri foarte puternice. Acestea acţionează fie în apropierea porţii de intrare (Shigella asupra celulelor epiteliului intestinal), fie la distanţă de locul unde sunt produse (Corynebacterium diphteriae). La acţiunea toxinelor se mai adaugă cea a enzimelor hemolitice şi leucolitice.

Virusurile cu efect citopatogen produc liza celulelor în care se înmulţesc. Astfel, virusul poliomielitic distruge neuronii motori din coarnele anterioare ale măduvei, ceea ce poate duce la paralizii motorii definitive.

Alterări farmacodinamice ale metabolismului. Unele infecţii evoluează fără leziuni celulare. Cu toate acestea ele pot fi foarte grave, ca, de exemplu, tetanosul, botulismul şi holera, cauzate de toxinele bacteriilor respective prin alterarea metabolismului celular.

Toxina tetanică modifică metabolismul celulelor motoare ducând la paralizii spastice, iar cea botulinică interferează eliberarea de acetilcolină la nivelul sinapselor colinergice rezultatul fiind paralizia flască. În ambele cazuri moartea se produce prin paralizia muşchilor respiratori.

Toxina holerică creşte nivelul de AMP-ciclic în celulele epiteliului intestinal, ceea ce are ca rezultat eliminarea unor cantităţi mari de apă în intestin cu producerea consecutivă a diareei. Moartea survine prin deshidratare.

V.3.2. Alterări datorate reacţiilor de apărare antiinfecţioasăDe cele mai multe ori simptomele infecţiilor nu sunt produse numai de

microorganismul infectant, ci şi de reacţiile gazdei.Puroiul. Cea mai frecventă consecinţă a inflamaţiei este puroiul, care constă dintr-un

amestec de leucocite vii şi distruse, bacterii şi un exudat. El rezultă în urma migrării rapide a leucocitelor polimorfonucleare neutrofile (PMN) în focarul infecţios, stimulate de substanţe chemotactice produse chiar de bacterii dar şi de ţesuturi sau PMN. După distrugerea lor, leucocitele eliberează în jur hidrolaze puternice din granulaţiile lizozomale. Aceste enzime lezează ţesuturile învecinate, extinzând zona afectată.

Abcesul. Când puroiul se constituie într-o colecţie, vorbim de un abces. De exemplu, furunculul se produce prin obstrucţia unei glande sebacee, ceea ce oferă stafilococului auriu, prezent în mod normal pe piele, oportunitatea de a se înmulţi eficient şi de a produce infecţia. Localizarea unui abces este esenţială pentru prognostic. Astfel, furunculele cutanate sunt dureroase, dar prognosticul nu este grav în general, pe când localizarea unui abces la nivel

47

cerebral este fatală. Pacienţii cu deficienţe genetice ale funcţiilor leucocitare suferă de infecţii purulente recurente, neatintingând vârsta adolescenţei chiar şi în condiţiile unui tratament corect cu antibiotice.

Reacţia de fază acută. Prezenţa bacteriilor în ţesuturi elicită o reacţie generalizată cunoscută sub denumirea de răspuns de fază acută şi care este un mecanism al rezistenţei antiinfecţiose naturale. Dacă intensitatea acestei reacţii depăseşte nivelul fiziologic, ea determină tulburări foarte grave.

Bacteriile induc secreţia IL-1 care acţionează asupra centrului termoreglării, rezultatul fiind febra. IL-1 stimulează, de asemenea, sinteza unor substanţe numite prostaglandine care şi ele acţionează asupra centrului termoreglării şi sunt responsabile de starea generală de disconfort pe care o resimţim în timpul unei infecţii.

Endotoxinele bacteriilor gram-negative pot induce şi ele răspunsul de fază acută. În doze mici, endotoxinele produc febră şi mobilizează unele mecansime de apărare antiinfecţioasă.

În cantităţi mari, ele induc şocul endotoxic şi coagularea intravasculară diseminată. Răspunsul imun la infecţii este umoral şi celular şi în anumite condiţii poate avea un

efect nociv asupra organismului.Răspunsul umoral. Infecţia induce formarea de anticorpi specifici. În circulaţie şi în

ţesuturi anticorpii se combină cu agenţii infecţioşi sau cu unele produse ale acestora (toxine, enzime etc.). Aceste complexe antigen-anticorp vor induce, în mod normal, un răspuns inflamator prin intermediul sistemului complement în scopul eliminării agenţilor înfectioşi sau a neutralizării produşilor lor toxici.

Răspunsul umoral nu are întotdeauna un efect protector. La persoane cu predispoziţie alergică este posibilă sensibilizarea organismului faţă de anumite antigene bacteriene ceea ce duce la instalarea unor stări de hipersensibilitate mediate umoral. Astfel, de pildă, sunt foarte bine cunoscute mecanismele umorale prin care se produc complicaţiile alergice poststreptococice cum sunt cardita reumatismală şi glomerulonefrita acută.

Răspunsul celular mediat de limfocitele T citotoxice, K, NK şi macrofage poate depăşi în intensitate limitele fiziologice fiind asociat cu inflamaţia cronică. Acest aspect se întâlneşte mai frecvent în infecţiile cu germeni cu habitat predominent intracelular (tuberculoză, lepră) şi virusuri.

Se poate, însă, afirma că leziunile induse de reacţiile rezistenţei antiinfecţioase sunt un preţ care merită a fi plătit, deoarece disfuncţonalitatea sistemului imun are urmări catastrofale. Stau mărturie miile de bolnavi de AIDS.

V.4. MANIFESTĂRILE CLINICE ALE INFECŢIEI

Manifestările clinice ale infecţiei sunt multiple, fiind influenţate de o serie de variabile, cum sunt factorii genetici ai gazdei şi ai agenţilor infecţioşi, doza infectantă, calea de pătrundere, factorii de patogenitate ai microbilor, rezistenţa antiinfecţioasă a gazdei, considerente anatomice, factorii de mediu şi de alţi factori până în prezent necunoscuţi.

Unele infecţii au, în general, acelaşi tablou clinic la majoritatea indivizilor (holeră, ciumă, dizenterie, rabie etc.). Alteori, evoluţia este diferită în funcţie de rezistenţa individului şi patogenitatea agentului infecţios. Astfel, la unii indivizi infecţia poate fi urmată de starea de boală, deci evoluează cu manifestări clinice, iar la cei la care organismul este capabil să-şi mobilizeze rapid şi eficient mijloacele de apărare, menţinând multiplicarea agenţilor infecţioşi la un prag scăzut, de o infecţie inaparentă, care va determina doar modificări imunologice, decelabile prin teste de laborator. Între aceste două extreme există diferite nuanţe care pot fi reprezentate sub forma unui “iceberg”.

48

Un exemplu ilustrativ este infecţia cu virus poliomielitic. La majoritatea populaţiei infectaţia este inaparentă, iar la un mic procentaj (2/500) evoluează ca boală infecţioasă majoră în urma căreia rezultă paralizii musculare definitive.

După aspectul evolutiv, infecţiile sunt acute, cronice, latente şi lente.Infecţiile acute evoluează într-un timp limitat, rezultatul fiind în general vindecarea.

Exemple de infecţii acute sunt boile infecto-contagioase ale copilăriei (rujeolă, varicelă, rubeolă, oreion etc.).

În infecţiile cronice agentul patogen acţionează timp îndelungat în organism. Ele rezultă fie din cronicizarea unei infecţii acute (hepatita B), fie în urma infecţiei cu germeni care dau boli cu evoluţie cronică (tuberculoză, sifilis, lepră etc.).

Infecţiile latente sunt infecţii în care agentul infecţios se găseşte în organism pentru o perioadă îndelungată, se înmulţeste intermitent şi produce recidive (infecţia herpetică).

Infecţiile lente afectează încet şi progresiv sistemul nervos central. Unele sunt de natură virală, ca, de exemplu, panencefalita subacută sclerozantă produsă de virusul rujeolic. Altele ca, de exemplu, encefalopatia Jacob-Creutzfeldt, au o etiologie infecţioasă neclară. Se presupune că ar fi produse de prioni.

V.5. NOŢIUNI DE EPIDEMIOLOGIE A INFECŢIILOR

Epidemiologia bolilor infecţioase se ocupă cu studiul apariţiei, etiologiei, răspândirii şi profilaxiei acestora. În funcţie de spaţiu şi timp, infecţiile apar:

• sporadic: cazuri izolate necorelate în timp şi spaţiu;• epidemic: cazuri numeroase ce apar într-un timp scurt şi într-o zonă geografică limitată

(holeră, febră tifoidă, ciumă);• pandemic: cazuri foarte numeroase într-o perioadă de timp fără limite geografice

(pandemiile de gripă, SIDA);• endemic: cazuri relativ frecvente, limitate în spaţiu şi nelimitate în timp.

Noţiunile cele mai importante legate de epidemiologia infecţiilor sunt:• morbiditatea: numărul de îmbolnăviri noi la un număr dat de locuitori (10.000, 100.000);• incidenţa: numărul de îmbolnăviri noi într-o perioadă dată de timp;• prevalenţa: număr de infecţii la un moment dat într-o colectivitate;• mortalitate: numărul deceselor printr-o anumită infecţie raportată la un anumit număr de

locuitori;• letalitate: numărul de decese raportat la numărul de persoane infectate;• index de manifestare: numărul de boli clinic aparente raportat la numărul total de

persoane infectate.

V.5.1. Rezervorul de germeniSursa sau rezervorul de germeni poate fi un organism viu sau un obiect neanimat care

permite supravieţuirea sau chiar multiplicarea acestora.Rezervorul uman. Principalul rezervor viu de germeni este organismul uman. Orice

bolnav care are o infecţie este un purtător de germeni patogeni. Importanţi sunt, însă, purtătorii sănătoşi care reprezintă surse oculte de infecţie pentru persoanele din jurul lor. Această stare se produce la persoane la care germenii se multiplică la poarta de intrare fără să producă manifestări clinice şi nici imunologice (purtătorii de streptococi beta-hemolitici de grupA). Mecanismul prin care microbii colonizează organismul fără să-l afecteze este încă neclar. Nu trebuie confundată starea de purtător sănătos cu cea de purtător aparent sănătos la care semnele clinice sunt minime sau absente, dar sunt prezente semnele biologie şi imunologice (purtători de virus hepatitic B).

49

Rezervorul uman de germeni joacă un rol important în răspândirea multor infecţii, cum sunt infecţiile streptococice, febra tifoidă, difteria, gonoreea, sifilisul, poliomielita, hepatita, SIDA etc.

Rezervorul animal. Atât animalele sălbatice cât şi cele domestice pot constitui sursa multor infecţii. Bolile comune omului şi animalelor se numesc antropozoonoze. Transmiterea poate avea loc prin contactul direct cu animalul infectat, prin contactul cu unele produse animale (piei, blănuri - cărbune pumonar), consumul de carne infectată (cărbune intestinal), muşcătura animalelor (rabie), înţepătura unor insecte (malaria) etc.

Rezervoarele neanimate. Cele două mari rezervoare neaminate sunt apa şi solul. Astfel, solul este sursa infecţiilor produse de unii fungii patogeni, precum şi de sporii bacteriilor strict anaerobe (spori de bacil tetanic şi botulinic). Apa se contaminează de la materiile fecale ale omului şi animalelor.

V.5.2. Transmiterea agenţilor infecţioşiAgenţii infecţioşi se transmit în general prin 4 modalităţi:Transmiterea directă a agentului infecţios este posibilă de la omul bolnav la cel

sănătos prin:• contact direct prin atingere (rujeolă, varicelă, variolă etc.), sărut (mononuleoză

infecţioasă, hepatita B), contact sexual (sifilis, gonoree, SIDA etc.),• contact indirect prin obiecte care au venit în contact cu bolnavul, ca, de pildă, batiste,

lenjerie, veselă, termometre, seringi infectate etc.,• prin picăturile lui Pflügge pe care bolnavul le răspândeşte în timpul strănutului şi a tusei

(virusurile gripale, paragripale etc.).Transmiterea prin vehiculi obişnuiţi se referă la transmiterea agenţilor infectioşi pe

cale hidrică (salmonelle, shigelle), alimentară (botulism, toxiinfecţii alimentare), prin sânge (hepatita B, citomegalia, SIDA) etc.

Transmiterea prin vectori. Cei mai importanţi vectori sunt artropodele. Unele dintre ele, ca de pildă muştele, sunt vectori mecanici care transportă agenţii infecţioşi dintr-un loc în altul. Vectorii biologici sunt cei care participă activ la transmiterea agentului infectios. Astfel, unele artropode ingeră agentul infecţios în timp ce sug sângele persoanei infectate (de pildă, ţânţarul anofel, care transmite malaria), găzduind o parte a ciclului evolutiv al acestuia şi transmiţându-l prin înţepătură altei persoane.

V.5.3. Profilaxia bolilor infecţioaseDat fiind că profilaxia bolilor infecţioase are consecinţe economice importante şi este

împlicată în sfera particulară a fiecărui individ, se impune reglementarea legală a măsurilor ce se aplică. La baza acestor măsuri stă raportarea infecţiilor la centrele de referinţă, cum sunt la noi în ţară Centrele de Igienă şi Sănătate Publică, care la rândul lor le transmit la OMS.

Măsurile profilactice au ca principal scop întreruperea transmiterii agenţiilor etiologici ai unei infecţii. Aceste măsuri sunt:

• nespecifice, care presupun izolarea sursei de infecţie, deci a bolnavului şi instituirea la nevoie a carantinelor. Carantinarea înseamnă izolarea bolnavilor şi a persoanelor care vin în contact direct cu aceştia pe o perioadă egală cu incubaţia bolii respective şi se aplică la anumite infecţii, cum sunt holera, ciuma, febrele hemoragice (V. Ebola) etc. La aceste măsuri se adaugă cele de dezinfecţie şi sterilizare,

• specifice, care constau în imunizare activă (vaccinare), imunizare pasivă prin seroterapie şi chimioprofilaxie.

50

V.6. INFECŢIA NOSOCOMIALĂ�Infecţia nosocomială (hospitalism, infecţie interioară, infecţie intraspitalicească) este o

infecţie pe care o persoană o contractează în cursul spitalizării. Agenţii etiologici ai acestor infecţii fac parte, în general, din flora condiţionat patogenă, fiind denumiţi şi “germeni oportunişti”. Cel mai des sunt implicate bacterii care, în spital, devin multirezistente la antibiotice şi îşi cresc virulenţa. Speciile mai frecvent întâlnite sunt E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, S.aureus, stafilococi coagulazo negativi etc. Acestea pot produce infecţii urinare, infecţii ale plăgilor postoperatorii, infecţii ale tractului respirator inferior, septicemii etc.

Sursa de germeni poate fi endogenă, din propria floră, sau exogenă, când provine de la personalul medical sau mediul înconjurător. Este cunoscut portajul ridicat de S.aureus la personalul din spital. Infecţiile nosocomiale se pot produce şi ca urmare a unor manevre medicale invazive, cum sunt bronhoscopiile, cistoscopiile, cateterismele, respiraţia asistată etc. De asemenea, unele soluţii medicamentoase se pot infecta cu germeni multirezistenţi, ca, de pildă, colirele care se contaminează foarte uşor cu bacil piocianic.

Tulpinile microbiene izolate în spitale sunt un indicator valoros al respectării regulilor de igienă, iar rezistenţa lor la antibiotice reflectă în mod direct competenţa personalului medical în chimioterapia antiinfecţioasă.

V.7. PRINCIPII DE DIAGNOSTIC A INFECŢIILOR

Diagnosticul unei infecţii presupune identificarea agentului etiologic. De corectitudinea diagnosticului depinde evoluţia clinică a infecţiei şi şansa de vindecare a bolnavului. În lipsa unui diagnostic etiologic, tratamentul antiinfecţios va fi empiric, ceea ce va avea ca urmare:

• o evoluţie trenantă a infecţiei,• scăderea şansei unui diagnostic etiologic corect după administrarea empirică de

antibiotice,• expunea nemotivată a pacientului la efectele toxice ale antibioticelor.

Diagnosticul de laborator al unei infecţii presupune:1. Diagnosticul bacteriologic ce constă în esenţă din examenul direct al produsului

patologic pe preparate colorate, izolarea germenilor pe medii de cultură şi identificarea lor pe baza caracterelor culturale, biochimice, antigenice etc.

Examenul microscopic al produselor este foarte important deoarece prezenţa celulelor inflamatoare (leucocite) confirmă diagnosticul de infecţie.

Interpetarea rezultatelor obţinute atât prin examinarea directă cât şi prin cultură trebuie să ţină cont de zona anatomică din care s-a recoltat produsul, de flora normală prezentă, deoarece în multe infecţii, mai ales în cele produse de germeni condiţionat patogeni, implicaţia etiologică a acestora este dificilă. Astfel, de exemplu, izolarea salmonelelor din materiile fecale are întotdeauna o semnificaţie patologică, pe când a bacilului coli care face parte din materiile fecale, doar în anumite situaţii.

Examenul direct şi izolarea germenilor în vederea diagnosticului se face înainte de administrarea de antibiotice.

2. Diagnosticul serologic pune în evidenţă anticorpii faţă de un anumit microb. Se efectuează atunci când agentul etiologic bănuit nu se cultivă sau se cultivă greu (de exemplu, în sifilis, hepatită, SIDA etc.) şi determină un răspuns umoral interpretabil.

Atât în diagnosticul bacteriologic cât mai ales în cel serologic se utilizează o serie de tehnici imunologice, cum sunt reacţiile de aglutinare, precipitare, de fixare a complementului, imunofluorescenţa, imunodifuzia, Elisa, radioimunodozare, Western-Blot). Cu ajutorul lor se pun în evidenţă:

51

• anticorpi faţă de agentul etiologic (sifilis, SIDA, febra tifoidă, infecţii cu Streptococcus pyogenes, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia prowazeki, Legionella pneumophyla etc.),

• antigene prezente în organism produse de agenţii infecţioşi cauzali (antigenul HBs, Hbe în hepatita virală B, Chlamydia trachomatis în secreţiile genitale etc.).

Datele obţinute de laboratorul de bacteriologie şi imunologie trebuie coroborate întotdeauna cu cele obţinute de medicul clinician care cunoaşte istoricul bolii, contextul în care s-a produs, elemente care ne ajută în alegerea căii optime de diagnostic şi tratament.

52

I. A. VIRUSOLOGIE GENERALĂ

1. DEFINIŢIE

Virusologia sau inframicrobiologia este ştiinţa care se ocupă cu studiul virusurilor sau al inframicrobilor şi cu afecţiunile provocate de aceştia.

In anul 1892, Ivanovski a descoperit primul virus, agentul cauzal al mozaicului tutunului. In următoarele decenii au fost descoperite numeroase alte virusuri care provoacă importante îmbolnăviri la om cum sunt: variola, rabia, poliomielita, hepatita virală, gripa, SIDA etc.

Virusurile constituie un grup aparte, VIRA, microorganisme lipsite de organizare celulară şi care se deosebesc fundamental de organismele eucariote sau procariote.

2. CARACTERELE GENERALE ALE VIRUSURILOR

Virusurile sau inframicrobii sunt germeni extrem de mici, puţin evoluaţi, situate pe primele trepte ale vieţii. Aceste forme primitive de viaţă au o organizare rudimentară, incompletă, astfel că nu-şi pot realiza un metabolism propriu, multiplicarea lor fiind legată de parazitarea obligatorie a celulelor vii.

Virusurile au următoarele particularităţi: Sunt particule de dimensiuni foarte mici (10-300 mµ). Pentru acest motiv, în marea lor

majoritate, nu pot fi puse in evidenta decat cu ajutorul microscopul electronic. Poseda un singur tip de acid nucleic (ADN sau ARN). Sunt filtrabile si ultrafiltrabile. Pe baza acestui caracter virusurile pot fi separate de

bacterii. Sunt paraziti intracelulari obligatorii. Virusurile nu pot fi cultivate pe mediile de cultura

folosite in mod obisnuit in bacteriologie. Inmultirea virusurilor se face prin replicare; Sunt specifice; fiecare virus provoaca o anumită boală. Produc incluzii in celulele parazitare. Prezenta acestor incluzii nucleare, citoplasmatice,

sau concomitent în nucleu şi citoplasmă, în anumite ţesuturi, uşurează diagnosticul de laborator al unor viroze deoarece sunt caracteristice.

Fiecare virus prezintă o structura antigenica specifică. Omul şi animalele infectate cu un anumit virus produc anticorpi specifici iar imunitatea dobândită este solidă şi de lungă durată. Tehnicile de serologie utilizate în diagnosticul de laborator al virozelor detectează aceşti anticorpi.

Virusurile sunt, în general, insensibile la antibioticile uzuale şi la unele substanţe chimice care distrug bacteriile.

3. CLASIFICAREA VIRUSURILOR ŞI A VIROZELOR

Pentru diferenţierea principalelor familii, genuri şi specii de virusuri trebuie să se ţină seama de mai multe criterii: acidul nucleic din genomul viral (ADN sau ARN), mărimea particulei virale, prezenţa sau absenţa învelişului viral, numărul de capsomere, comportamentul faţă de anumiţi agenţi chimici şi în primul rând faţă de eter, afinitatea pentru o anumită gazdă, organ sau aparat anatomic, aspectul clinic al bolii etc.

In interiorul fiecărui grup (gen) subclasificarea speciilor se bazează pe diferenţe antigenice care permit identificarea a numeroase tipuri.

In funcţie de gazda parazitată virusurile pot fi patogene pentru anumite animale vertebrate sau nevertebrate, virusuri patogene pentru plante şi virusuri patogene pentru bacterii (bacteriofagii).

53

Virusurile patogene pentru om şi eventual pentru unele animale sunt obiectul de studiu al virusologiei medicale.

Dintre familiile de virusuri patogene pentru animale, grupate în funcţie de compoziţia genomului, menţionăm câteva care produc viroze umane:

virusuri ADN: Papovavirus (negi), Adenovirus (adenoviroze), Herpesvirus (herpesul şi zona zoster), Poxvirus (variola şi vaccinia).

virusuri ARN: Picornavirus (poliomielita, enteroviroze etc.), Togavirus (arbovirozele), Arenavirus (choriomeningita limfocitară, febrile hemoragice sudamericane etc.), Coronavirus (infecţii respiratorii), Orthomixovirus (gripa), Retrovirus (SIDA) etc.

La acestea se mai adaugă o nouă categorie de agenţi infecţioşi neconvenţionali, prionii, de dimensiuni subvirale care produc boli transmisibile degenerative, cu "evoluţie lentă", encefalopatii spongiforme subacute (Kuru, Creutzfeld-Jacob, Alzheimer).

Prionii denumiţi anterior protovirine sau virusuri latente sunt o adevărată enigmă a biologiei moderne deoarece sunt constituiţi exclusiv din proteine neavând în compoziţia lor acizi nucleici - suportul ereditar nelipsit pe întreaga scară biologică. Prionii sunt de fapt alcătuiţi dintr-o "proteină infecţioasă" şi sunt foarte rezistenţi la mijloacele clasice de sterilizare inclusiv la orice procedeu care degradează şi inactivează acizii nucleici (nucleaze, căldură, radiaţii ionizante etc.).

După aspectul clinic al bolii, virozele se pot încadra în două mari categorii:Infecţii virotice generalizate. In cursul acestor îmbolnăviri, virusul se răspândeşte pe

cale sanguină în tot organismul şi poate determina erupţii caracteristice pe piele şi mucoase, în acest grup sunt cuprinse: variola, rujeola, rubeola, varicela.

Infecţii cu localizare primară în anumite organe pentru care virusul respectiv are afinitate. Răspândirea virusurilor se face pe cale sanguină, pe calea nervilor periferici sau pe amândouă căile. Din acest grup fac parte:

infecţii ale sistemului nervos central: poliomielita, turbarea; infecţii ale aparatului respirator: gripa, guturaiul; infecţii localizate pe piele şi mucoase: herpesul, negii, zona zoster; infecţii ale ficatului: hepatita epidemică; infecţii ale glandelor salivare: parotidita epidemică, infecţii ale ganglionilor limfatici: limfogranulomatoza veneriană.

4. MORFOLOGIA, STRUCTURA ŞI COMPOZIŢIA CHIMICĂ A VIRUSURILOR

Virionii reprezintă unitatea virulentă, agentul cauzal al unei viroze, tot aşa cum o bacterie reprezintă agentul cauzal al unei boli bacteriene.

Forma virusurilor este variată. Ea a fost determinată cu ajutorul microscopului electronic, în general, corpusculii elementari sau virionii se pot prezenta sub următoarele forme:

formă sferică sau sferoidală: virusul poliomielitic, virusul gripal; formă prismatic-patrulateră: virusul vaccinai, variolic etc. formă de spermatozoid: bacterofagi; formă filamentoasă sau de bastonaş: virusurile plantelor (de exemplu, virusul mozaicului

tutunului).

Structura internă a corpusculului elementar viralLa o particulă virală se distinge, în general, o porţiune centrală mai densă, opacă la

fluxul electronic, care a fost denumită nucleoid, şi o porţiune externă mai puţin densă, sub forma unei capsule denumită capsidă. Nucleoidul este format dintr-un acid nucleic (acid ribonucleic sau acid dezoxiribonucleic), iar capsidă este de natură proteică, în structura capsidei moleculele de proteină se grupează în capsomere.

54

Aceasta este schema structurii virusurilor simple, cum sunt: virusul poliomielitic, virusul febrei aftoase etc. Virusurile mai complexe au, în plus, o membrană de natură lipoproteică sau glucidolipoproteică. Atât acidul nucleic, cât şi moleculele de proteină din structura capsomerelor, se prezintă într-un aranjament strict specific fiecărui virus în parte.

Bacteriofagii, deşi păstrează în linii generale structura virusurilor, au totuşi o formă caracteristică, în general, un fag are un cap şi o coadă. Capul de formă sferică, alungită sau de prismă hexagonală prezintă o porţiune centrală mai densă, alcătuită din acid dezoxiribonucleic şi capsida formată din capsomere. Coada este formată dintr-un cilindru axial rigid învelit într-un manşon contractil şi o placă terminală prin care bacteriofagii se fixează pe celula-gazdă (bacteria).

Fig. 1. Bacteriofag Fig. 2. Virusul gripal

Compoziţia chimică a virusurilorIn compoziţia chimică a virusurilor se intalnesc, elemente de bază care sunt aproape

nelipsite din oricare celulă vie: proteine, acizi nucleici, lipide, hidrati de carbon.Virusurile cele mai simple sunt constituite numai din proteină şi un acid nucleic.

Astfel, virusul poliomielitic este constituit din proteina si acid ribonucleic, iar bacteriofagii, din proteină si acid dezoxiribonucleic.

Virusurile mai complexe, cum este virusul gripal, au genomul viral protejat de un înveliş constituit dintr-o pătură internă proteica şi o patura externa lipoproteica.

Proteinele virale fac parte din structura capsidei dar există şi proteine cu rol enzimatic.

5. CULTIVAREA ŞI MODUL DE MULTIPLICARE A VIRUSURILOR

Pentru stabilirea diagnosticului unei viroze sunt necesare izolarea şi identificarea agentului patogen în produsele patologice recoltate de la bolnav sau de la cadavru. Cultivarea lor este posibilă dacă sunt inoculate într-o gazdă receptivă reprezentată de:

culturi de celule oua embrionate animale de laborator.

55

Multiplicarea virusurilorVirusurile se multiplică într-un mod cu totul diferit faţă de bacterii. Aceste

microorganisme se autoreproduc folosind mecanismele celulare din interiorul celulei vii, de unde iau hrana, enzimele şi energia necesară multiplicării.

Adsorbţia este faza de adeziune şi fixare a particulei virale la celula-gazda. Această etapă este obligatorie pentru a se produce infecţia în condiţii naturale. Orice factor care împiedică adsorbţia împiedică în realitate şi infecţia.

Pătrunderea virusului în interiorul celulei-gazdă. In celulă poate pătrunde virusul în întregime sau numai acidul nucleic cuplat cu o mică parte din capsulă.

Faza de eclipsă este denumită astfel, deoarece virusul pătruns în celulă se dezintegrează în acid nucleic şi proteină şi nu poate fi pus în evidenţă.

Faza de multiplicare activă este aceea în care acidul nucleic şi, separat, capsida şi alte componente ale virusului adult se multiplică pentru ca, în cele din urmă, aceste elemente să se cupleze şi să formeze particule virale complexe.

Faza de eliberare. Virusul astfel format poate părăsi celula treptat, pe măsura formării sale sau se acumulează şi produce explozia celulei-gazdă, eliberându-se şi infectând alte celule.

Metode de cultivare a virusurilorObţinerea unor rezultate optime în diagnosticul de laborator al unei viroze depinde

într-o mare măsură de corectitudinea recoltării produselor patologice incriminate.Tehnicile de recoltare sunt, în general, similare celor utilizate în diagnosticul

bacteriozelor, dar metodele de cultivare ale virusurilor sunt complet diferite.

CULTIVAREA VIRUSURILOR PE ANIMALE DE LABORATORAnimalele de laborator utilizate în mod curent în diagnosticul de laborator virusologie

sunt: şoarecele alb, şobolanul, cobaiul, iepurele, hamsterul, cocoşul şi maimuţa.

CULTIVAREA VIRUSURILOR PE OUĂ EMBRIONATEŢesuturile şi lichidele embrionare constituie medii de cultivare excelente pentru

microorganisme. Embrionul de găină este utilizat cel mai frecvent în acest scop.Se folosesc ouă fecundate, proaspete, cu coaja albă. Pentru dezvoltarea embrionilor,

ouăle sunt plasate în incubatoare speciale cu temperatură reglabilă.Examinarea embrionilor se face la întuneric, prin transiluminare cu ajutorul

ovoscopului.Toate operaţiile (crearea de orificii sau de ferestre în cochilie, inocularea, închiderea

orificiilor, recoltarea produselor patologice etc.) sunt efectuate în condiţii de perfectă sterilitate.Inainte de inoculare ouăle sunt examinate ovoscopic pentru controlul: viabilităţii şi al

poziţiei embrionului, după care se marchează cu un creion limitele camerei de aer şi punctele de inoculare.

Embrionul este scos într-o cutie Petri şi examinat pentru depistarea unor eventuale modificări patologice ale organelor şi ale ţesuturilor.

CULTIVAREA VIRUSURILOR PE CULTURI DE CELULEAceastă metodă se bazează pe faptul că unele celule sau ţesuturi desprinse dintr-un

organism pot supravieţui şi se pot multiplica dacă sunt menţinute în medii de cultură convenabile.

Celulele cultivate în serie pot deveni tulpini celulare (linii celulare) cu caractereparticulare bine precizate şi care se pot pastra nealterate in pasaje timp de ani de zile.

In general culturile de celule pot fi de origine umană sau animală provenind din ţesuturi normale (embrionare sau adulte) sau neoplazice.

56

Pe o perioadă de câteva zile sau săptămâni pot fi obţinute şi utilizate culturi de organ care îşi menţin structura originală.

Obţinerea elementelor celulare necesare cultivării virusurilor se face prin dispersarea celulelor cu mijloace mecanice sau chimice. Procedeele mecanice nu desfac bine celulele şi nu duc la obţinerea unor straturi monocelulare uniforme.

Cu ajutorul tehnicii culturilor de celule se poate obţine izolarea virusurilor din produsele patologice şi identificarea acestora cu ajutorul serurilor de referinţă, determinarea anticorpilor serici din sângele bolnavilor sau a purtătorilor, prepararea unor antigene virale necesare preparării unor vaccinuri, a antigenelor de diagnostic etc.

6. ACŢIUNEA UNOR AGENŢI FIZICI ŞI CHIMICI ASUPRA VIRUSURILOR

In general, în afara organismului, în condiţiile obişnuite ale mediului ambiant majoritatea virusurilor sunt inactive în câteva ore.

Variaţiile de temperatură. Căldura are o acţiune nefavorabilă asupra virusurilor. Marea lor majoritate sunt inactivate la 60°C în decurs de 30 min. Există însă şi virusuri mai rezistente, cum sunt cele hepatitice, fapt ce impune o sterilizare corectă a seringilor şi instrumentarului utilizate în clinica umană pentru a evita transmiterea bolii de la omul bolnav sau purtător la alţi indivizi.

Temperatura scăzută are o acţiune de conservare asupra virusurilor: congelarea la -20° şi mai ales la -70° conservă aceste microorganisme luni şi chiar ani de zile.

Virusurile nu posedă forme de rezistenţă similare sporilor de la bacterii.Uscarea rapidă poate conserva virulenţa virusurilor. Când uscarea se face lent se

produce de obicei o atenuare a patogenităţii acestora.Radiaţiile ultraviolete au o acţiune nocivă asupra virusurilor. Prin acest procedeu se

practică sterilizarea boxelor în care se lucrează cu inframiocrobi.Când expunerea virusurilor la radiaţiile ultraviolete este de scurtă durată, se poate

produce o atenuare a virulenţei acestora, putându-se obţine vaccinuri cu o bună imunogenitate.Radiaţiile infraroşii nu par să aibă vreo acţiune asupra virusurilor.Ultrasunetele inactivează unele virusuri cum sunt: virusul vaccinal al turbării

poliomielitei etc.Variaţiile pH-ului. pH-ul optim pentru conservarea virusurilor este 7,2. In general

virusurile rezistă la pH-ul situat între 5 şi 9. Aciditatea sau alcalinitatea care depăşeşte aceste limite inactivează şi alterează corpusculii virali.

Glicerina are o acţiune de distrugere a bacteriilor şi a unor virusuri (psitacoză, ornitoză). Totuşi majoritatea virusurilor (poliomielitic, rabic, vaccinal etc.) pot fi păstrate în soluţie de glicerina 50% timp de mai mulţi ani. In cursul conservării, patogenitatea virusurilor diminuează, dar capacitatea antigenică se păstrează.

Eterul inactivează şi distruge virusurile care au în constituţia lor lipide (gripal, herpetic etc.) pe care le dizolvă. Alte virusuri (poliomielitic, Coxsakie etc.) sunt însa rezistente.

Cloroformul, dezoxicolatul de sodiu inactivează virusul gripal dar nu are acţiune asupra enterovirusurilor.

Bila şi saponina inactivează unele virusuri (herpetic, vaccinal, gripal) dar nu acţionează asupra altora (virusul poliomielitic).

Săpunul obişnuit şi detergenţii au în general o acţiune puternică de inactivare şi distrugere a virusurilor.

Ionii metalelor grele (de exemplu Ag++) inactivează virusul rabic, poliomielitic etc. fără a le altera capacitatea imunogenă. S-a încercat astfel să se obţină vaccin antirabic cu o înaltă putere imunogenă.

Coloranţii vitali (albastru de toluidină, roşu neutru etc.) inactivează virusurile prin combinare cu acidul nucleic.

57

Antisepticele. Substanţe oxidante (apa oxigenată, permanganatul de potasiu, hipocloriţii) au o puternică acţiune virulicidă. Formolul şi fenolul, în comparaţie cu activitatea bactericidă a substanţelor oxidante, acţionează şi ele asupra virusurilor, dar mai lent şi într-o măsură mai redusă. Formolul este folosit la prepararea vaccinurilor inactivate.

Sulfamidele şi antibioticele nu acţionează asupra virusurilor. Fac excepţie unele virusuri mari (ornitoză, psitacoză, limfogranulomatoză veneriană) care sunt sensibile la tetraciclină.

INTERFERENŢĂ. INTERFERONI

Existenţa fenomenului de interferenţă a fost demonstrat atât experimental cât şi în natură. Prin interferenţă se înţelege fenomenul prin care un virus de suprainfecţie este împiedicat să pătrundă sau să se multiplice într-o celula care este deja infectata cu alt virus Virusul impiedicat poartă numele de virus exclus in timp ce virusul infectat existent se numeste virus interferent.

In fenomenul de interferenţă virusul iniţial modifică receptorii celulei gazdă saucăile metabolice care devin astfel inaccesibile virusului următor. De asemeneaprimul virus stimuleaza celula infectata sa sintetizeze interferoni care impiedica replicarea celui de-al doilea virus.

Interferonii constituie o clasa speciala de proteine antivirale, netoxice, acidostabile (pH 2,0) sensibile la tripsina, termorezistente (50-70 grade) şi care nu sedimentează la numărul de turaţii al ultracentrifugarii la care se depun particulele virale.

Există două tipuri de interferoni, diferiţi din punct de vedere fîzico-chimic, şiimunologic: interferonul standard de tip I, citokina, sintetizat de celule altele decat leucocitele si interferon leucocitar, de tip II, limfokina, sintetizat de limfocitele T imune.

Ţinând cont de particularităţile fizico-chimice şi biologice ale virusurilor, în diagnosticul de laborator al virozelor se folosesc metode proprii specifice, adesea complet diferit de cele utilizate în diagnosticul bacteriozelor.

I. B. VIRUSOLOGIE SPECIALĂ

1. VIRUSURILE GRIPALE

Gripa este o boală infectioasă acuta caracterizată clinic prin manifestări severeale aparatului respirator printr-o contagiozitate mare cu producerea de valuri epidemice care periodic, la intervale de 20-40 ani, se extind pe întreg globul sub formă de pandemii.

Gripa este produsă de virusul gripal (Myxovirus influenzae) cu genomul constituit din ARN, facând parte din genul Influenza-virus, familia Orthomyoviridae.

Virionul gripal are o formă sferică, uneori filamentoasă, cu diametrul de aprox. 100 µm. La suprafata sa se găsesc mici proeminenţe fîlamentoase alcătuite din glicoproteine care constituiesc hemaglutinina şi respectiv neuraminidaza, ambele având un rol important in activitatea biologica a virusului (infectivitate, efecte toxice). Acestea sunt implantate într-un înveliş lipidic al particulei virale care la rândul său este plasat pe o matrice proteică. In interiorul acesteia se află nucleocapsida constituită din nucleoproteină conectată la 8 fragmente de ARN.Antigenul nucleocapsidic conferă virusului gripal specificitate de tip (A, B, C).

Hemaglutinina asigură absorbţia virusului pe hematii şi pe celulele ciliate ale aparatului respirator. Aglutinarea se produce prin interacţiunea dintre hemaglutinină şi receptorii specifici de pe hematii. Fenomenul este împiedicat de anticorpii specifici (principiul reactiei de inhibare a hemaglutinării).

Neuraminidaza este o enzimă care permite eliberarea particulelor virale din celule, jucând astfel un rol important în gradul de infecţiozitate al tulpinii respective.

58

Hemaglutinina şi neuraminidaza sunt glicoproteine cu specificitate antigenică, ele conferind virusurilor gripale specificitate de subtip şi de variantă.

Astăzi sunt cunoscute 3 tipuri de virus gripal - A, B şi C - care diferă între ele prin structura nucleoproteinei interne şi a antigenelor proteice de suprafaţă. In tipul de virus gripal A se pot întâlni 3 subtipuri de hemaglutinina (H1, H2, H3) şi două subtipuri de neuraminidaza (N1, N2), în diverse combinaţii.

Această complexitate a structurii antigenice poate explica apariţia unor variaţii antigenice majore la virusul gripal de tip A (recombinări genetice, mutaţii etc.), care, surprinzând populaţia fără o imunitate corespunzătoare, a provocat marile pandemii cunoscute.

Virusul gripal de tip B are o structură mai unitară. La aceasta nu apar decât variaţii antigenice minore fară implicaţii epidemiologice importante.

Virusul gripal tip C nu prezintă variaţii antigenice.Fiecare tulpină de virus gripal este codificată astfel:

tipul antigenic de ribonucleoproteină (A, B, C); ţara sau localitatea în care a fost izolată; numărul de ordine al tulpinii, anul în care a fost izolată pentru prima dată şi, în

paranteză, simbolurile structurii antigenice ale subtipului de hemaglutinină şi ale subtipului de neuraminidază. De exemplu, marea pandemie de gripă asiatică din 1957-1958 care a afectat 1/3 din populaţia globului a fost provocată de tulpina de virus gripal Al/Singapore/l/57(H2N2).

Virusul gripal poate fi conservat timp de câteva săptămâni la 0-+4°C. Puterea sa infecţioasă este distrusă prin încălzire timp de câteva minute la 56°C, prin radiaţii cu U.V. sau tratament cu eter, formol, fenol. Hemaglutinina şi antigenele fixatoare de complement sunt mai rezistente la agenţii fizici şi chimici decât particula virală.

Patogenie. Virusul gripal pătrunde în organism prin intermediul aerosolilor şi afectează mucoasa căilor respiratorii. Neuraminidaza scade vâscozitatea stratului mucos expunând astfel receptori de la suprafata celulelor la patrunderea virusului gripal care produce leziuni distructive urmate de descuamarea celulelor ciliate, infiltrate cu celule mononucleare şi edem submucos. Când procesul afectează şi parenchimul pulmonar, apar leziuni de tip interstiţial. Starea toxică generală (febră, astenie, dureri musculare) însoţeşte de regula sindromul gripal dar viremia apare in cazul cand organismul este complet lipsit de apărare. Decesele si cazurile grave se intâlnesc în special la copiii cu afecţiuni pulmonare sau cardiovasculare cronice.

Unele animale de laborator (dihor, şoarece) sunt sensibile la infecţia gripală dar, in practică, cultivarea virusului se face pe oul de găină embrionat prin inoculare în cavitatea amniotică.

Diagnostic de laboratorDiagnosticul clinic de gripă nu poate fi realizat în afara perioadelor epidemice,

deoarece numeroase alte infecţii acute respiratorii se manifestă în mod asemănător.Certitudinea unui diagnostic corect este dată de laborator prin izolarea şi identificarea

virusului gripal din spălătură nazală, secreţii nazale sau faringiene, spută. Titrurile de virus în aceste produse patologice sunt cu atât mai înalte cu cât sunt recoltate mai aproape de debutul bolii (1-3 zile).

Identificarea specifică a virusului gripal poate fi determinată cu antiseruri specifice prin testul de hamaglutinoinhibare.

Diagnosticul rapid al infecţiei gripale se poate face prin detectarea virusurilor cu ajutorul testului de imunofluorescenţă în celulele epiteliale ale tractului respirator sau prin detectarea acestora in secretii prin testul ELISA sau prin determinarea fluorometrică a neuraminidazei in aceste secretii.

Diagnosticul serologic al infecţiei gripale este de o importanţă primordiala pentru investigaţiile epidemiologice sau pentru confirmarea etiologică a unui diagnostic clinic

59

prezumtiv, în aceste situaţii se observă o creştere semnificativă a anticorpilor antivirali (de cel puţin 4 ori) în probele de ser recoltate la debutul bolii şi în convalescenţă, după 2-4 săptămâni.

In acest scop este utilă cercetarea curbei anticorpilor seroneutralizanţi, dar testul este greoi şi scump. Mai ieftin şi mai simplu este testul de hemaglutinoinhibare care are o sensibilitate aproape egală cu testul de neutralizare, mai ales dacă serurile sunt în prealabil tratate pentru îndepărtarea inhibitorilor nespecifici ai hemaglutinării virusurilor.

Epidemiologia gripei. Transmiterea gripei de la un om la altul se realizează direct prin picături din secreţia nazofaringiană şi, mai rar, indirect prin intermediul obiectelor proaspăt contaminate cu secreţii infectante. Contagiozitatea este mare, transmiterea agentului patogen facându-se rapid, mai ales în colectivităţi, în numai cateva săptămâni gripa se poate propaga în numeroase ţări şi continente. Receptivitatea faţă de gripă este generală putând afecta toate grupele de vârstă.

Imunitatea în gripă este specifică pentru tipul de virus gripal care a produs-o. In convalescenţă apar în sânge anticorpi specifici faţă de antigenul nucleocapsidic şi faţă de antigenele de înveliş ale virusului, anti-hemaglutină şi anti-neuraminidază.

Rezistenţa faţă de boală este dată, în principal de anticorpii faţă de hemaglutinină care au capacitatea de a neutraliza virusul gripal.

Profilaxia specifică se poate realiza prin vaccinarea antigripală cu vaccinuri integrale inactivate (mono sau polivalente) sau preparate numai din subunităţi ale particulei virale (hemaglutinină, neuraminidază), sau cu vaccinuri cu virus viu atenuat. De asemenea, pentru prevenirea gripei se pot utiliza şi unele chimioterapeutice cu acţiune antigripală (amantadina).

Ca măsuri generale în caz de epidemie menţionăm: izolarea bolnavilor la domiciliu sau în spital pe durata bolii acute; limitarea circulaţiei persoanelor expuse; educaţie sanitară etc.

De asemenea orice apariţie epidemică a bolii se anunţă şi pe plan internaţional la OMS iar tulpinile izolate se trimit la Centrele naţionale şi internaţionale; se instituie supravegherea mersului epidemiei prin examene serologice de masă şi se prepară vaccinuri antigripale corespunzătoare.

2. VIRUSUL RUJEOLEI

Rujeola este o boala acuta infecțioasa, extrem de contagioasa provocata de virusul rujeolic. Din punct de vedere clinic boala se caracterizeaza prin manifestări catarale respiratorii, un enantem bucal si o eruptie maculo-papuloasa particulară.

Virusul rujeolic face parte din familia Paramixoviridae, genul Morbillivirus. Este un virus cu diametru de 140 µm. Este format dintr-o nucleocapsida cu ARN și un învelis constituit din lipide, glicoproteine si polipeptide. Antigenul care participă la RFC este prezent in nucleocapsida iar înfectivitatea, capacitatea de hemaglutinare și hemoliza țin de stratul extern. Există un singur tip antigenic.

Virusul rujeolic este inactivat prin caldura (o oră la 56ºC) radiații U.V., formol.Patogenie. Virusul pătrunde in organism pe cale respiratorie prin mucoasa

nazofaringiana si conjunctivala. Se multiplică in țesuturile limfoide după care se răspandeste pe cale sanguina in tot organismul. In formele severe de boala apar fenomene de imunosupresie cu scăderea numarului de limfocite T si B. Imunitatea dobandita dupa boală durează practic toata viața.

Diagnosticul de laborator. Diagnosticul rujeolei se pune destul de ușor dacă avem date epidemiologice (sezon rece, mediu epidemic) si o simptomatologie clinica caracteristica (catar ocular și al cailor aeriene superioare, enantem, erupție maculo-papuloasa).

Reactiile serologice care permit un diagnostic de laborator sigur sunt: reacția de hemaglutinoinhibare, RFC, reactia de neutralizare, ELISA și imunofluorescenta.

60

Epidemiologie. Rujeola este o boala endemo-epidemica care apare in valuri epidemice la intervale de 2-3 ani.

Sursa de infectie este constituita exclusiv de omul bolnav.Transmiterea bolii se face in general direct, pe cale aerogena prin picaturile din secretia

nazofaringiana și numai rareori indirect prin intermediul unor obiecte recent contaminate de bolnav.

Receptivitatea la boala este generală dar, dupa imbolnavire, imunitatea este puternica si dureaza toată viața.

Profilaxia bolii se bazeaza pe o imunizare activa, sistematica a întregii populatii infantile. In acest scop se utilizeaza un vaccin rujeolic viu atenuat care se administreaza intr-o singura doză pe cale parenterala.

Pentru protecție, in cazuri speciale se pot utiliza si imunoglobine umane specifice anti-rujeola.

3. ENTEROVIRUSURILEEnterovirusurile - grup de virusuri care se multiplica in tubul digestiv.

3. 1. VIRUSURILE POLIOMIELITEI

Poliomielita este o boală infecţioasă acută şi transmisibilă provocată de virusul poliomielitic. Numai un procentaj foarte redus, sub 1% din indivizii infectaţi cu virusul poliomielitic fac boala clinică manifestată prin paralizii provocate de distrugerea unor neuroni motori centrali.

Virusul poliomielitic face parte din familia Picornarividae, genul Enterovirus.Este un virus ARN, de dimensiuni foarte mici (28µm), cu o capsidă formată din 60capsomere. Deoarece nu are lipide in capsida sa, virusul poliomielitic ca şi alteenterovirusuri, este rezistent la eter, etanol si diferiti detergenţi. Este sensibil la U.V. formol şi cloramina.

Fig. 3. Virusul poliomielitic

Virusul poliomielitic are trei tipuri: l, 2, 3. Acestea sunt antigenic distincte şi nudau imunitate încrucişată. Virusul poliomielitic este patogen pentru om şi maimuţe.Tipul 2 este patogen şi pentru şoarecele nou-nascut. Toate cele 3 tipuri de virus poliomielitic pot

61

fi cultivate pe culturi celulare (rinichi de maimuta, HeLa etc.) producând efecte citopatice caracteristice ce pot fi neutralizate cu seruri imune specifice de tip.

Patogenitate. Virusul pătrunde în organism pe cale orală prin mucoasa orofaringiană şi a tractului respirator superior. Aici, probabil în celulele sistemului reticuloendotelial, se produce prima multiplicare după care prin intermediul secretiilor orale pătrunde în tubul digestiv. Din stomac, trece nealterat, nefiind afectat de aciditatea gastrică, in intestinul subtire unde urmeaza o noua fază de multiplicare. Majoritatea cazurilor se opresc în această fază clinic inaparentă. Când însa bariera intestinală este depăşită se produce stadiul de viremie. In acest stadiu virusul poliomielitic poate fi neutralizat de anticorpii specifici circulanţi şi evoluţia bolii este jugulată sau dimpotrivă virusul poate invada sistemul nervos central si apare boala clinică. Virusul poliomielitic traversează bariera hematomeningeala sau trece prin sinapsa mioneurala şi prin cilindroaxoni si maduva si ajunge la creier. In sistemul nervos central, virusul se multiplica in celulele nervoase, în special în neuronii motori pe care îi distruge. In funcţie de numărul neuronilor afectaţi şi de localizarea acestora se produc pareze sau paralizii ce pot fi uneori urmate şi de contracturi spastice.

Dagnosticul de laborator. Diagnosticul de certitudine se bazează pe izolarea şi tipajul virusului poliomielitic la care se adaugă testele serologice.

Pentru izolarea virusului poliomielitic se iau probe din spalaturi nazofaringiene, din materii fecale, L.C.R. sau ţesut nervos (portiuni de măduva spinării şi din creier) recoltat la necropsie. In primele două săptămâni de boală virusul este gasit intr-o mare proporţie în aceste produse patologice. Fragmentele de ţesut nervos pot fi examinate şi din punct de vedere histopatologic. Inainte de a fi inoculate pe culturi de celule probele trebuie decontaminate de bacterii prin tratare cu antibiotice (penicilină + streptomicină).

Virusul poliomielitic produce efecte citopatice caracteristice. Pentru ca virusul poliomielitic să fie identificat şi tipizat se practică neutralizarea specifică a acestor efecte citopatice cu seruri antipoliomielitice monospecifice de tip l, 2 şi 3.

Ca teste serologice se folosesc R.F.C. şi testul de neutralizare. Pentru aceste teste se recoltează seruri-perechi, la începutul bolii şi după 2-3 săptămâni.

Diagnosticul se consideră pozitiv când titrul anticorpilor neutralizaţi sau fixatori de complement cresc de cel puţin 4 ori de la o probă la alta.

Epidemiologie. Poliomielita este răspândită pe întreg globul. Rezervorul de virus este omul bolnav sau purtătorii sănătoşi de virus. Agentul patogen se transmite pe cale focal-orală sau pe cale aerogena, prin contact direct interuman sau indirect prin intermediul alimentelor, apei si obiectelor contaminate, a muştelor etc.

Imunitatea dobândită este solidă şi de lungă durata.Profilaxia bolii se face prin mijloace nespecifice ce se impun în cazul bolilor cu poartă

de intrare digestivă sau aeriana, precum şi prin mijloace specifice – vaccinul poliomielitic trivalent inactivat prin formol, administrat parenteral sau vaccin cu virus viu atenuat administrabil pe cale orală.

4. VIRUSUL RABIC

Rabia sau turbarea este o encefalomielita acută comună omului si unor specii de animale. Boala este provocata de virusul rabic care este transmis de la animalul bolnav la om aproape exclusiv prin muscaturi. Evoluția clinică a turbării este rapidă iar sfarșitul este totdeauna letal.

Virusul rabic face parte din familia Rhabdoviridae. El are in general o forma cilindrică, cu aspect de obuz, lung de 120 mµ, si un diametru de 60-80 µm. Acidul nucleic ARN este inclus într-o nucleocapsida înconjurata de o membrană in constituția căreia se afla si lipide. Virusul este sensibil la eter, cloroform si acetonă precum si la radiații U.V. dar este destul de

62

rezistent in mediul ambiant. Poate supravietui timp de cateva săptamani la temperaturi mai scazute si poate fi conservat in glicerina.

Virusul rabic poate fi cultivat prin inoculare intracerebrală la animale cu sange cald (șoarece, iepure, cobai, hamster etc.), pe culturi de țesuturi sau pe ouă embrionate.

Fig. 4. Structura virusului rabic

Patogenie. Virusul rabic, introdus în organism pe cale cutanata (muscatură, înțepatura, plaga) se propaga prin nervii periferici spre sisternul nervos central, se multiplică provocand o encefalita acuta, totdeauna mortala. Microscopic se constata infiltratii cu mononucleare, perivasculare si perineuronale insotite de fenomene de degenerescenta. In neuroni apar incluzii intracitoplasmatice acidofile sferice sau alungite, caracteristice encefalitei rabice denumite corpusculii Babeș-Negri. De asemenea, apar leziuni degenerative in maduva spinarii, glandele salivare si lacrimale și in pancreas.

Incubatia bolii este variabila, de la 7-8 zile la cateva luni sau chiar ani. În faza de debut apar cefalee, indispozitie si alte fenomene neuropsihice. Boala poate îmbrăca forma furioasă cu hidrofobie, agitatie, halucinații, crize spasmodice sau forma paralitică cu parestezii, somnolență și paralizii. Moarte survine de regulă după cateva zile, cel mult 10 zile de la debutul bolii, cu insuficiența respiratorie si circulatorie.

Tratament. Turbarea la om, odata aparuta, este totdeauna fatala si, de aceea, tratamentul se adreseaza persoanelor suspecte a fi infectate cu virus rabic si are drept scop blocarea si neutralizarea agentului patogen la poarta de intrare pentru a impiedica declansarea bolii.

63

Tratamentul local trebuie instituit imediat si el constă din toaleta plăgii, spălare abundentă a locului cu apă și săpun, aplicarea unor antiseptice locale si infiltrații locale cu ser antirabic. Dacă este necesara o sutura a plagii, aceasta nu va fi efectuată inainte de 48 de ore.

Tratamentul specific cu vaccin antirabic si ser antirabic va fi aplicat cat mai prompt.Diagnosticul de laborator. Se poate face un diagnostic macroscopic prin evidentierea

leziunilor de meningoencefalita. Examenul microscopic se executa pe preparate din materialul nervos recoltat din zonele de elecție si expus pe lame sub forma de frotiuri confectionate prin impresiuni sau etalare sau prin cupe histologice. Se poate face si un diagnostic histopatologic sau prin metoda anticorpilor fluorescenti.

Epidemiologie. Rezervorul de virus este constituit din speciile de animale cu sange cald care, fara exceptie, sunt susceptibile de a se imbolnavi de turbare si de a transmite virusul existent in saliva in special prin muscatura.

Deoarece in tara noastra rabia este transmisa la om in primul rand prin muscatura de caine, se recomanda vaccinarea si tinerea sub supraveghere a acestor animale.

5. VIRUSURILE HEPATITICE

Hepatitele virale acute sunt boli specific umane ce se manifestă prin fenomene general infecţioase digestive şi hepatice, însoţite sau nu de icter. Ele sunt provocate din câte se cunoaşte până în prezent de cel puţin cinci virusuri hepatotrope, patogene pentru om: VHA, VHB, VHC, VHD şi VHE.

Virusul hepatitic A (VHA) este un virus ARN de dimensiuni mici (27 µm), sferic şi face parte din familia Picornaviridae, genul Enterovirus. Principalul său antigen este Ag HA iar anticorpii corespunzători sunt anti-HA, IgG şi IgM. Hepatita virală A este în general o boală uşoară, fără manifestări extrahepatice şi adeseori anticterică şi asimptomatică. Rezervorul de virus A este constituit din bolnavi cu icter sau asimptomatici. Agentul patogen este excretat prin fecale iar transmiterea se face aproape exclusiv pe fecal-orală, prin contact direct sau indirect prin intermediul alimentelor sau a apei contaminate. Receptivitate la boală este generală, iar imunitate specifică este solidă şi durabilă. Profilaxia bolii se face prin izolarea bolnavilor şi controlul contracţiilor, educaţie sanitară, protecţia apei şi alimentelor, controlul igienico-sanitar al colectivităţilor şi localităţilor.

Profilaxia specifică se poate face, pe cazuri individuale, cu gamma globulină normală.Virusul hepatitic B (VHB) este un virus ADN de formă sferică, cu diametrul de 42

µm şi face parte din familia Hepadnaviridae, genul Hepadnavirus. Principalele sale antigene sunt: AgHBc (antigenul central al VHB) şi Ag Hbe (antigen legat de antigenul central).

Ag HBs constituie învelişul extern al virusului Hepatitei B şi are o structură complexă lipoglicoproteică. El conţine un determinant antigenic comun care poate fi cuplat în diverse combinaţii cu câte o pereche de subdeterminanţe antigenice y, w, r şi d. Ag HBs apare în sângele bolnavilor înainte de debutul clinic al hepatitei astfel că depistarea sa serveşte la diagnosticarea bolii. Anticorpii anti Ag Hbs apar în convalescenţă şi prezenţa lor semnifică vindecarea bolii.

Componenta centrală (nucleocapsida virionului) este alcătuită din capsidă, ADN-polimerază şi genomul viral. Capsidă, compusă din 180 capsomere conţine un polipeptid şi formează antigenul central al virusului hepatitic (AgHBc). El este decelat în celulele hepatice dar este absent în sânge.

64

Fig. 5. Virusul Hepatic B

Anticorpii anti-Ag HBc sunt anticorpi specifici IgM şi prezenţa lor indică o infecţie sigură. Ei dispar odată cu vindecarea bolii.

Antigenul Hbe este un polipeptid solubil care apare în sângele bolnavilor de timpuriu, odată cu Ag HBs. Când evoluţia bolii este favorabilă, după o lună de la apariţia icterului, apar şi anticorpi anti HBc.

Genomul VHB este componenta esenţială a nucleocapsidei. El constă dintr-un ADN circular, parţial bicatenar.

Virusul hepatitic C (VHC) este virusul posttransfuzional non A, non B care se tansmite prin sânge şi derivate de sânge. Anticorpii corespunzători anti AgHC apar in convalescenţă sau în hepatita cronică.

Fig. 6. Structura virusului Hepatic C

Virusul hepatitic Delta (VHD) - agentul etiologic al hepatitei virale delta, apare ca o suprainfecţie la bolnavii cu hepatită virală B, agravând mersul bolii. Existenţa acestui tip de infecţie condiţionată se explică prin faptul că virusul delta este un virus defectiv care nu se poate replica decât în prezenţa virusului B. Anticorpii anti-Delta sunt anticorpi IgM şi IgG şi pot fi depistaţi ca de altfel şi antigenul prin teste serologice specifice.

Virusul hepatitic E (VHE) este virusul hepatitic non A, non B, transmis pe cale enterală. Apariţia anticorpilor anti-VHE denotă instalarea unei imunităţi împotriva hepatitei E.

65

Diagnosticul de laborator al hepatitei viraleIn diagnosticul orientativ al hepatitelor virale de un real folos sunt datele

epidemiologice, datele clinice şi mai ales rezultatele unor teste nespecifice hetematologice (leucograma, VSH) sau biochimice (TGP - transaminaza glutamicpiruvică, TGO - transaminaza glutamicoxalacetică, fosfataza alcalină, testele de disproteinemie etc.).

Diagnosticul de certitudine al acestor afecţiuni nu poate fi obţinut decât după efectuarea unor examene de laborator care au ca obiectiv identificarea antigenelor virale specifice şi a anticorpilor corespunzători în diverse produse patologice recoltate de la bolnavi (sânge, fecale, bilă, urină etc.). Există mai multe probe de laborator pentru acest scop dar, în prezent, sunt preferate testele RIA (radioimunologic) şi ELISA (Enzimologic) pentru specificitate şi rapiditate.

Epidemiologie. Principalul rezervor de virus este omul bolnav şi purtătorii cronici şi asimptomatici care, în unele regiuni reprezintă între 10-20% din populaţie.

Principalele căi de transmitere a agentului patogen sunt calea orală (VHA şi VHE), în special prin intermediul alimentelor şi a apei contaminate, şi calea parenterală (VHB, VHC şi VHD), prin transfuzii de sânge sau derivate de sânge contaminat, utilizarea unor seringi nesterilizate sau incorect sterilizate, folosirea instrumentarului stomatologic sau chirurgical la mai mulţi pacienţi fără sterilizare etc. Receptivitatea la boală este generală iar imunitate dobândită faţă de un anumit tip de virus hepatitic este solidă şi durabilă.

Profilaxie. Depistarea precoce a bolnavilor şi izolarea lor precum şi o evidentă corectă a contacţilor şi a purtătorilor de virus cu aplicarea unor măsuri adecvate constituie obiective importante în combaterea hepatitei virale.

Prevenirea transmiterii virusurilor hepatitice prin inoculare se face prin controlul corect al sângelui destinat transfuziilor, folosirea unor seringi de unică întrebuinţare şi a instrumentarului stomatologic de investigare sau chirurgical corect sterilizate. Prevenirea transmiterii virusurilor pe cale orală se face în primul rând prin luarea unor măsuri de ordin igienic pentru protecţia alimentelor şi a apei potabile dar şi măsuri generale de educaţie sanitară şi igienă individuală.

In stadiul actual protejarea în masă faţă de VHB, în special a copiilor şi a grupelor expuse unui risc crescut de contaminare se face prin vaccinare specifică cu preparate obţinute din plasma purtătorilor de AgHBs sau cu vaccinul hepatitic ADN recombinat preparat din Ag HBs produs de celule de drojdie de bere în care a fost inserată prin inginerie genetică gena subtipului a d w al VHB. De asemenea, în prezent sunt pe cale de realizare şi alte vaccinuri împotriva celorlalte tipuri de virus, în special contra VHA. Un anumit grad de protecţie poate fi obţinut şi cu gammaglobulină normală care însă trebuie aplicată selectiv.

6. VIRUSURILE HERPETICE. VIRUSUL VARICELA-ZONA

Acestea sunt principalele virusuri din familia Herpesviridae care sunt patogene pentru om. Ele provoacă infecfiile herpetice, Zona-zoster si Varicela.

Dimensiunile virusurilor din această familie variază între 150-200µm si au urmatoarea structura: un nucleoid care contine ADN, bicatenar, linear, înfasurat în jurul unei bobine proteice, o capsida icosaedrica formata din 162 capsomere, tegumentul cu o structură fibrilară, probabil de origine proteică, în jurul capsidei si invelișul constituit dintr-o foaie lipidică dubla în care sunt inserate spicule proteice si glicoproteice.

Multiplicarea virală începe prin adsorbție (atasarea virusului la receptorii membranei citoplasmatice a celulei), patrundere în celulă si decapsidare (capsida este eliberată in citoplasmă si degradată de enzimele lizozomale iar nucleoidul patrunde în nucleu) urmată de sinteza acizilor nucleici si a proteinelor virale, încapsidare, învelire, eliberarea virusului matur pe calea reticulului endoplasmic al celulei.

66

6. 1. VIRUSURILE HERPETICE (Virusul herpes simplex sau herpes virus hominis)

Există două tipuri de virus herpetic (V.H.): V.H., tipul I care produce herpesul nazal, bucal si ocular si care se transmite prin saliva si V.H. tipul II care produce herpesul genital ce se transmite prin raport sexual.

Uneori pot apare forme clinice severe (encefalita herpetica, kerato-conjunctivite, etc.) provocate în special de virusul herpetic tip I.

Diagnosticul de laborator al infecfiilor herpetice se face prin cercetarea virusului herpetic si prin titrarea anticorpilor antiherpetici.

Pentru punerea in evidenta a virusului se recolteaza lichid vezicular, saliva, secreții oculare sau genitale, tesut cerebral etc. Pe culturile de celule produc un efect citopatic în 24-48 ore. Celulele infectate contin o incluzie intranucleară eozinofila cu marginalizarea cromatinei si disparitia nucleului. Identificarea se face prin imunofluorescența sau sero-neutralizare. Pentru a se preciza tipul de virus herpetic se utilizeaza tehnici de identificare folosind mai ales anticorpi monoclonali (imunofluorescenta, ELISA).

Titrarea anticorpilor se face în caz de primă-infectie prin seroconversie (RFC, ELISA, imunofluorescenta etc.) pe probe duble de ser recoltate la debut si dupa 3 saptamani. Testul este considerat pozitiv daca titrul anticorpilor a crescut de cel puțin 4 ori.

6. 2. VIRUSUL VARICELA-ZONA SAU HERPES-ZOSTERAcelasi virus provoaca varicela cand acesta infecteaza pentru prima data un individ si

zona, sau zona-zoster cand el este reactivat. Nu se cunoaste decat un singur tip antigenic de virus varicela-zona.

Rezervorul de virus este strict uman. Varicela este o boala eruptiva, o infecție foarte contagioasa care provoaca in sezonul rece epidemii, mai ales la copiii de 2-6 ani. Virusul se transmite pe cale aerogena mai ales prin tuse sau stranut si prin contact direct. Dupa vindecare se instaleaza o imunitate durabila dar virusul poate persista ani de zile în ganglionii radacinilor rahidiene posterioare sub forma unor infectii latente. In anumite imprejurari (iradieri, tratamente, varsta etc.) are loc o reactivare: virusul începe sa se multiplice, infectia se propaga de-a lungul fibrelor nervoase senzitive pana la piele, producand o reactie inflamatorie a acestor radacini rahidiene si vezicule cutanate care contin particule virale. Aceasta reinfecție endogena determinata de acelasi virus care provoaca varicela se manifesta clinic prin boala cunoscuta sub denumirile de zona sau zona-zoster sau herpes zoster.

Diagnosticul de laborator consta in depistarea virusului sau a antigenelor virale si în titrarea anticorpilor.

Depistarea virusului varicela-zona sau a antigenelor virale se face prin microscopie electronica, imunofluorescenta asupra celulelor de la baza veziculelor sau a lichidului veziculelor si izolarea virusului din lichid vezicular pe culturi de celule (fibroblaste embrionare umane sau celule renale de maimuta) pe care apare efectul citopatic.

Titrarea anticorpilor este utila numai pentru infecția primara (varicela) deoarece in cazul zonei zoster fiind vorba de o reinfectie endogena bolnavul posedă un titru inalt de anticorpi.

In caz de varicela titrarea anticorpilor se face pe o proba de ser recoltata cat mai precoce si se compara cu titrul obtinut în cea de a doua proba de ser recoltata 2-4 saptamani mai tarziu. In acest scop se utilizeaza R.F.C., ELISA, reacția de imunofluorescența indirecta etc.

Pentru prevenirea varicelei, in cazuri speciale se pot administra imunoglobuline umane obtinute din serul convalescentilor sau se poate administra un vaccin viu atenuat.

67

7. VIRUSUL IMUNODEFICIENTEI UMANE

SIDA (AIDS = Acquired Immune Deficiency Syndrom) constituie cel de-al patrulea stadiu si ultimul, al evolutiei infecției cu virusul imunodeficientei umane HIV = Human Immunodeficiency Virus), ce se caracterizeaza prin depresie imuna majora, acutizarea infecțiilor virale, bacteriene, parazitare, fungice si a tumorilor cu evolutie invariabila spre deces în cel mult 2 ani si mai putin de 1 an la copii.

Etiologia bolii a fost stabilita de francezul Luc Montagner (1983) si americanul Robert Gallo (1984).

Virusul imunodeficientei umane (HIV) face parte din clasa Retrovirusurilor, a caror denumire decurge din faptul ca la aceste virusuri ARN poseda o enzimă (reverstranscriptaza) capabila sa transforme ARN-ul în ADN. Exista doua tipuri: HIV-1 si HIV-2.

Virusul are un diametru de 100 µm. La suprafața prezinta un învelis glicoproteic lipidic. Partea centrala este alcatuita din proteine, ARN viral si reverstranscriptaza.

Tulburarile raspunsului imun în infecția cu HIV deriva din distrugerea selectiva a limfocitelor T4, care joaca un rol principal în reglarea imunitații.

Fig. 7. Structura Virusului imunodeficientei umane (schematic)

Replicarea (multiplicarea virală)Replicarea virusurilor parcurge următoarele etape:

1. Recunoaşterea celulei gazdă2. Adsorbţia (ataşarea) virusului de celula gazdă3. Penetrarea virusului în celula gazdă4. Decapsidarea virusului5. Sinteza macromoleculară6. Eliberarea virionilor progeni din celula gazdă.

68

Fig. 8. Replicarea Vireusului HIV

69

Diagnosticul etilogic al SIDA necesita detectarea anticorpilor fața de virus sau structurile sale antigenice si/sau detectarea virusului sau a antigenelor virale.

In acest scop se utilizeaza o serie de teste de laborator care: detecteaza anticorpii anti-HIV si anticorpii neutralizanti; detecteaza antigenele virale, ARN-ul viral; permit izolarea virusului.

In practica, testul serologic ELISA (Enzyme-Linked Imaunoabsorbant Assay) este cel mai frecvent utilizat. El foloseste ca antigen lizatul viral total si pune în evidenta anticorpii specifici din serul de cercetat. Acest test nu este suficient de specific, putand da rezultate fals pozitive sau fals negative, deoarece antigenul brut menționat conține si fracțiuni antigenice ale liniei celulare pe care a fost cultivat virusul. Fiind insa un test rapid și relativ ieftin, testul ELISA este în prezent foarte utilizat in controlul sangelui si al preparatelor de sange, precum și pentru controlul grupelor de risc. Confirmarea, insa, a cazurilor individuale de infecție detectate prin textul ELISA este acceptata numai dupa obținerea unui nou rezultat pozitiv cu o alta trusa ELISA, de concepție diferita si efectuarea unui test de confirmare: Western Blot, imunofluorescența sau imunoprecipitare. Dintre acestea din urma, cel mai utilizat este testul Western Blot. Acest test se bazază pe punerea in contact a serului de cercetat cu antigene HIV purificate, separate prin electroforeză, transferate pe hârtie de nitroceluloza, si incubate. Anticorpii care se fixează pe polipeptidele virale separate prin electroforeza sunt puși in evident printr-o nouă incubare cu anticorpi antigammaglobulina umana, conjugați cu o enzima marker, care va acționa pe un strat enzimatic.

Serurile in care au fost detectati anticorpi sferici pentru componentele virale cunoscute (centrale sau de invelis) sunt considerate pozitive. De menționat că serurile cu anticorpi nespecifici dau reacții negative.

In general, rezultatele explorarilor de laborator pot confirma sau infirma diagnosticul de SIDA, dar in unele situații pot fi neconcludente. Sunt neconcludente rezultatele testelor de laborator atunci cand s-au obținut rezultate pozitive in mod repetat cu un test ELISA, dar acestea sunt negative sau neconcludente prin testul Western Blot, imunofluorescența, culturi sau detectare de antigene.

De asemenea, sunt neconcludente rezultatele in situația in care serul unui copil mai mic de 15 luni nascut dintr-o mama seropozitiva este in mod repetat pozitiv la testul ELISA si chiar prin testul Western Blot, dar nu prezinta tulburari imunitare sau are un rezultat negativ pentru antigene sau culturi.

Epidemiologia infecției cu virusul imunodeficientei umanePe baza ultimelor date cunoscute de O.M.S., raspandirea infectiei cu HIV se

accelereaza in mod dramatic, astfel ca, spre sfarsitul anului 1991, numarul persoanelor infectate se ridica la circa 10 milioane de oameni. La sfarsitul acestui mileniu numarul acestora este de 15-20 milioane, urmand ca in urmatorii zece ani sa se inregistreze aproximativ 3 milioane de decese in rândul femeilor si copiilor, daca masurile de prevenire și cele terapeutice nu vor inregistra salturi spectaculoase.

In tara noastra, la sfarsitul lunii decembrie 1992, erau inregistrate 2235 cazuri de SIDA, din care 1300 la sexul masculin. In grupa de varsta pana la un an au fost inregistrate 471 de cazuri, respectiv 21,1%. S-a constatat ca la adulți calea de transmitere este predominant heterosexuala, o statistica aratând că, in 50% din cazuri, imbolnavirea se datorează contactelor cu parteneri multipli, iar in 22% contactelor cu partener pozitiv.

Sursa de infecție este reprezentata de omul infectat, boala evoluand cronic si invariabil catre deces.

Principalele cai de transmitere a infectiei sunt:a) inoculate de sange prin:

transfuzii de sange sau preparate de sange; ințepaturi cu acul, plagi deschise, expunerea mucoaselor la contactul cu sange;

70

infecții cu ace si/sau seringi nesterilizate.b) sexuala:

homosexuala; heterosexuala.

c) de la mama infectată la fat.Transmiaterea infecției prin ințepaturi de insecte, saliva, utilizarea in comun a unor

tacamuri sau vesela nu a fost demonstrata.Receptivitatea la infectie nu este suficient de bine cunoscuta.Tratamentul. SIDA nu beneficiază până in prezent de o medicație eficace.Prevenirea si combaterea infectiei cu HIVTinand cont ca la ora actuala nu exista o terapie antivirala eficace si nu dispunem de un

vaccin specific anti-SIDA, atenția cadrelor sanitare se va indrepta in mod special asupra masurilor generale de prevenire si combatere a bolii. Astfel:

Vor fi incadrate intr-un sistem organizat de supraveghere epidemiologică grupele cu risc cunoscut de infectare si de transmitere a infectiei. Din aceasta categoric fac parte:

contacții sexuali ai cazurilor de SIDA si ai celor HIV pozitivi asimptomatici, identificati prin ancheta epidemiologica;

persoanele cu comportameant sexual modificat (homosexuali, prostituate); persoanele cu boli transmisibile sexual, aflate in evidenta secțiilor dermato-venerice; persoanele care vin din tari straine cu risc de infecție crescut.

Se vor efectua anchete epidemiologice sistematice.Se va face testarea clinico-epidemiologica si serologica a donatorilor de sange,

gravidelor si tinerilor înainte de casatorie.De asemenea, vor fi initiate acțiuni de educație sanitara in special in licee și alte

instituții de tineret.

8. VIRUSUL PAPILLOMA UMAN

Virusul Papilloma Uman este un virus comun (frecvent intalnit) care cauzeaza anomalii ale celulelor sau tumori la nivelul pielii. HPV poate determina modificari ale tesuturilor de la nivelul membrelor superioare si inferioare, corzilor vocale, gurii si organelor genitale. Pana acum au fost identificate mai mult de 60 de tipuri de HPV, fiecare tip infectand o anumita parte a corpului. In continuare ne vom referi la implicatiile lui ginecologice.

Fig. 9. Virusul Papilloma

71

Virusul Papilloma Uman este important deoarece modificarile tesuturilor determinate de anumite tipuri de HPV se pot transforma in cancere ale organelor genitale feminine. Diagnosticarea si tratamentul adecvat ale acestor modificari pot preveni cancerele.

HPV poate creste in cervix (orificiul de deschidere al uterului), vagin, vulva (labiile vaginului), uretra (orificiul urinar) si anus (orificiul prin care se termina intestinul gros).

HPV determina doua tipuri de modificari tisulare: condiloame (negi); displazii (tesuturi precanceroase).

Medicii depisteaza prezenta acestor modificari tisulare prin examinarea vulvei si vaginului si prin examenul Papanicolau.

Condiloamele (negii genitali) sunt niste tumori asemanatoare negilor, localizate in aria genitala, cel mai frecvent la exteriorul vulvei. De obicei, sunt nedureroase, dar pot determina prurit (mancarimi), arsuri sau sangerari usoare. Pot fi localizate, de asemenea, in jurul uretrei sau anusului. Cele din interiorul vaginului sau de pe cervix, de obicei sunt plate si sunt descoperite prin intermediul examenului Papanicolau.

Prin displazie se intelege prezenta unor celule anormale la nivelul pielii. Displazia nu este similara cancerului dar se poate transforma in cancer dupa mai multi ani daca nu este tratata. Prin tratament, displazia este vindecata, astfel ca posibilitatea transformarii in cancer dispare.

Singurul mod de a depista displazia este examenul Papanicolau sau biopsia (prelevarea si examinarea unei parti de tesut). Displazia poate fi evaluata cu ajutorul colposcopiei, dar diagnosticul final este pus prin biopsie. Este localizata cel mai frecvent la nivelul cervixului, dar poate apare, de asemenea, la nivelul vaginului si vulvei.

DiagnosticCondiloamele sunt diagnosticate simplu, prin examinare clinica. Singurul mod de a

depista displazia este examenul Papanicolau sau biopsia (prelevarea si examinarea unei parti de tesut). Displazia poate fi evaluata cu ajutorul colposcopiei, dar diagnosticul final este pus prin biopsie. Este localizata cel mai frecvent la nivelul cervixului, dar poate apare, de asemenea, la nivelul vaginului si vulvei.

Screeningul pentru infectia HPV se face prin testul Papanicolau. Cand acesta releva modificari caracteristice ale celulelor cervicale, se indica in continuare testarea HPV. Testul pentru HPV consta in determinarea ADN-HPV intr-o proba recoltata de la nivelul colului uterin (asemanator testului Papanicolau). Prin acesta se determina prezenta infectiei HPV si se determina tipurile de virus implicate in infectie.

Pana in prezent nu a fost implementat un test HPV pentru barbati.Mod de transmitereIn momentul de fata se stiu foarte putine despre cum sau cand ne putem infecta cu

HPV. Transmiterea se face indeosebi prin contact sexual cu o persoana infectata. Femeile pot fi expuse infectiei cu HPV si sa nu prezinte displazie sau condiloame timp de multi ani. Femeile si barbatii pot fi, de asemenea, infectati cu HPV fara sa stie acest lucru, neprezentand nici un fel de semn sau simptom.

PrevenirePentru a reduce riscul de transmitere si contaminare cu virusul HPV se recomanda:

reducerea numarului de parteneri sexuali; evitarea partenerilor sexuali care au avut un numar mare de parteneri sexuali; utilizarea prezervativului (prezervativul asigura protectie impotriva majoritatii bolilor cu

transmitere sexuala; insa nu poate asigura o protectie 100% impotriva HPV, deoarece nu impiedica in totalitate contactul cu pielea la nivel genital);

evitarea contactului sexual cu parteneri care prezinta condiloame vizibile la nivel genital; efectuarea regulata a testului Papanicolau, in cazul femeilor si incurajarea sotiilor sau

prietenelor in acest sens, in cazul barbatilor;

72

vaccinarea impotriva HPV, recomandata femeilor inainte de inceperea vietii sexuale.Vaccinarea HPVRecent a fost introdus si in tara noastra vaccinul impotriva infectiei cu anumite tipuri

de HPV, comercializat sub numele de Silgard (sau Gardasil).Vaccinul nu trateaza infectia HPV, condiloamele aparute sau leziunile cervicale deja

existente. Acesta este doar un vaccin care poate ajuta la protectia impotriva infectiei cauzata de HPV tipurile: 6, 11, 16 si 18. HPV tipurile 16 si 18 au fost incriminate in 70% dintre cazurile de cancer iar tipurile 6 si 11 au fost incriminate in 90% dintre verucile genitale.

Vaccinul nu poate asigura protectia 100% in toate cazurile si nu poate preveni alte tipuri de cancer cervical sau infectia cu alte tipuri de HPV decat a cele continute in vaccin.

Administrare: se adm 3 injectii in 6 luni. Schema standard recomandata este 0-2-6 luni: prima doza; a doua doza la 2 luni de la prima doza; a treia doza la 6 luni de la prima doza.

In principiu, a doua doza trebuie administrata la cel putin o luna dupa prima doza; cea de-a treia la cel putin 3 luni dupa a doua doza si toate cele 3 doze trebuie sa se administreze in decursul a maxim 1 an.

Se administreaza intramuscular, in regiunea deltoida a bratului sau in portiunea superioara antero-laterala a coapsei.

Este recomandat persoanelor de sex feminin cu varsta intre 9 si 26 ani, care nu si-au inceput viata sexuala sau care nu au intrat inca in contact cu tipurile 6,11,16,18 de HPV. Nu este recomandat inaintea varstei de 9 ani, deoarece nu se cunosc suficiente date despre imunogenitatea, siguranta si eficienta administrarii sale la copii. De asemenea, nu exista suficiente studii privind administrarea la gravide, ceea ce-l face nerecomandabil in timpul sarcinii.

In cazul infectiei cu virusul HPV, mai pot exista beneficii de pe urma vaccinarii in cazul in care nu sunt prezente inca toate cele 4 tipuri de HPV.

Nu se cunoaste inca durata protectiei dupa vaccinare, deoarece studiile sunt inca in curs de desfasurare.

Vaccinarea impotriva HPV nu poate inlocui controalele periodice prin test Papanicolau.

73

II. A. MORFOLOGIA ŞI STRUCTURA BACTERIILOR

Def. BACTERIILE - sunt microorganisme unicelulare, procariote, cu nucleu primitiv (fără membrană proprie, constituit dintr-o singură moleculă de acid dezoxiribonucleic), lipsite de aparat mitotic, mitocondrii, reticul endoplasmatic si aparat Golgi. Cele mai multe bacterii prezinta un perete propriu, rigid, constituit din peptidoglican (care este un polizaharid), specific celulei bacteriene.

A.1. MORFOLOGIA BACTERIILOR

A.1.1. Dimensiuni Lumea bacteriană este populată de entităţi microscopice ce nu pot fi văzute cu ochiul

liber. Dimensiunile sunt atât de reduse, încât un volum de 1cm³ poate cuprinde 1012 bacterii cu o greutate de aproximativ 1g, iar într-un mediu lichid limpede sunt necesare cel puţin 1-10 milioane de bacterii pentru a produce o turbiditate sesizabilă macroscopic. În intestinul nostru sunt prezente în jur de 10-100 de trilioane de bacterii, numărul lor depăşind cu mult cel al propriilor noastre celule.

Dimensiunea bacteriilor se exprimă în micrometri (1µ=10-3 mm), variaţiile fiind în funcţie de specie, formă, mediu şi vârsta culturii. În general, este cuprinsă între 1-10µ. Cele mai mici bacterii sunt cele din genul Mycoplasma, cu diametrul de 0,3-0,8µ, pe când cele mai mari ca, de pildă, spirochetele ajung până la o lungime de 15-20µ. Formele filamentoase, cum sunt actinomicetele, pot atinge o lungime până la 500µ. Aprecierea dimensiunii, a formei şi aşezării bacteriilor sunt posibile la microscopul optic, iar a detaliilor morfologice şi structurale numai prin microscopie electronică.

A.1.2. Formă În raport cu forma lor deosebim 4 categorii de bacterii: rotunde (cocii), alungite

(bacili), încurbate (spirili, spirochete, vibrioni) şi filamentoase (actinomycetele).• cocii sunt bacterii rotunde (genul Staphylococcus), ovalare (genul Streptococcus),

lanceolate (specia Streptococcus pneumoniae), reniforme (genul Neisseria) cu Ø de 0,8 - 1µ;• bacilii sunt bacterii cu formă alungită de bastonaş cu dimensiuni între 1,5 - 10µ. La bacili

este importantă examinarea extremităţilor, aspectul acestora având rol în identificarea lor. Astfel, bacilii pot prezenta capetele rotunjite (familia Enterobacteriaceae), tăiate drept (Bacillus anthracis - bacilul cărbunos), măciucate (Corynebacterium diphteriae - bacilul difteric), în formă de suveică (Fusobacterium);

• cocobacilii sunt bacterii uşor alungite, fiind forme intermediare între coci şi bacili (Yersinia pestis, Bordetella pertussis, Haemophilus influenzae);

• vibrionii sunt bacterii încurbate în formă de virgulă (Vibrio cholerae);• spirilii sunt bacterii spiralate având 1-2 spire rigide (Spirillum volutans);• spirochetele sunt bacterii spiralate cu corpul flexibil având 12-20 de spire (Treponema

pallidum), foarte multe spire strânse (Leptospira) sau 2-3 spire (Borrelia): • actinomicetele sunt bacterii foarte asemănătoare fungilor şi formează filamente sau hife

lungi şi ramificate care se rup, rezultând forme bacilare (Actinomyces).

A.1.3. AşezareBacteriile sunt organisme unicelulare, procariote care se multiplică prin diviziune

directă. La unele specii, după diviziune urmează separarea completă a celulelor fiice, rezultând bacterii izolate. La alte specii, după diviziune, celulele fiice rămân legate între ele, grupându-se în mod caracteristic datorită unei substanţe vâscoase dispusă fie pericelular, fie localizată în anumite regiuni determinând diferite tipuri de aşezare a celulelor.

74

Aşezarea bacteriilor permite uneori recunoaşterea genului, sau chiar a speciei, prin examinarea la microscopul optic a preparatelor colorate efectuate din culturi, sau direct din produsul recoltat de la pacient.

Cocii se aşază:• în grămezi sau asemănător unei ciorchini de struguri ca, de exemplu, germenii din genul

Staphylococcus;• în tetrade (câte patru) la genul Micrococcus;• în baloturi de câte 8 coci orientaţi în cele 3 direcţii ale spaţiului la genul Sarcina;• în lanţuri (streptococci) la genul Streptococcus;• în diplo, (câte doi), ca două flăcări de lumânare care se unesc prin bazele lor, la specia

Streptococcus pneumoniae;• în diplo, ca două boabe de cafea care se privesc faţă în faţă prin concavităţile lor ca, de

pildă, la Neisseria gonorrhoeae (gonococ) şi Neisseria meningitidis (meningococ);• izolaţi, care nu sunt de interes medical.

Bacilii se aşază:• cel mai ades izolaţi şi în poziţii întâmplătoare unul faţă de celălalt ca, de exemplu,

majoritatea bacililor gram-negativi;• grupaţi câte doi (diplobacili) sau în lanţuri scurte ca, de exemplu, genul Klebsiella;• dispuşi în lanţuri (streptobacili) ca bacilii din genul Bacillus (bacilul cărbunos);• dispuşi în mod caracteristic sub forma unor majuscule sau litere chinezeşti cum sunt

bacilii difterici (Corynebacterium diphteriae);• în palisadă, ca scândurile unui gard (bacilii difterimorfi).

A.2. STRUCTURA CELULEI BACTERIENE

Unitatea morfofuncţională a bacteriilor este celula, un complex autoorganizat de molecule organice care schimbă energie cu mediul înconjurător şi este capabil să-şi regleze în mod autonom funcţiile vitale.

Bacteriile au o structură foarte complexă, fiind alcătuite din componente obligatorii, prezente la toate speciile bacteriene (nucleu, citoplasmă, membrană citoplasmatică, mezozomi, perete celular) şi componente facultative ce se găsesc doar la unele specii (capsulă, flageli, fimbrii, spor).

Fig. 10. Structura celulei bacteriene

75

A.2.1. Componentele obligatoriiA.2.1.1. Nucleul bacterian Este un nucleoid sau echivalent nuclear, cu o structură primitivă în comparaţie cu

nucleul celulelor eucariote şi reprezintă 2% din greutatea uscată a bacteriei. Nucleoidul este format dintr-o moleculă circulară de ADN, organizată sub forma unui cromozom haploid care este în contact direct cu citoplasma datorită lipsei membrane nucleare. Molecula de ADN dublu spiralat este la rândul ei suprahelicată în jurul unui miez de ARN, dispoziţie necesară funcţionalităţii materialului nuclear.

În mod obişnuit, nucleoidul este situat în centrul celulei bacteriene şi poate fi legat de membrana citoplasmatică prin intermediul mezozomilor.

Funcţia nucleului bacterian constă în depozitarea informaţiei genetice necesară autoreplicării, organizării structurale şi funcţionale a celulei bacteriene, deci a caracterelor ce definesc specia.

În afară de ADN cromozomial, la unele bacterii sunt prezente molecule circulare mici, extracromozomiale de ADN care se numesc plasmide şi care se replică independent de cromozomul bacterian.

A.2.1.2. Citoplasma Situată între materialul nuclear şi faţa internă a membranei citoplasmatice, citoplasma

este un sistem coloidal alcătuit din 80% apă, în care se găseşte o cantitate mare de molecule organice, ioni anorganici, enzime, ARN (de transport, mesager şi ribozomial), vacuole şi incluzii. Este lipsită de organitele celulare prezente la celulele eucariote cum sunt reticulul endoplasmatic, aparatul Golgi, mitocondriile, centrul celular, ergastoplasma.

La microscopul optic citoplasma apare omogenă, amorfă, iar la cel electronic fin granulată datorită unui număr mare de ribozomi. Se apreciază că o celulă bacteriană are 20.000 de ribozomi ce conţin 80-90% din ARN-ul citoplasmatic.

Ribozomii sunt structuri sferice cu diametru de aproximativ 180nm şi constanta de sedimentare de 70S. Din punct de vedere chimic sunt alcătuiţi din 65-70% ARN şi 30-35% proteine. Ribozomii reprezintă sediul sintezelor proteice din celulă.

Incluziile citoplasmatice, descrise la unele specii bacteriene, sunt formaţiuni structurale inerte, temporare, de diferite dimensiuni, variind în funcţie de specia bacteriană şi condiţiile de mediu. Compoziţia lor chimică este diferită, ele putând fi de glicogen sau amidon (la unii bacilii aerobi sporulaţi), lipide (la genul Bacillus), polimetafosfaţi (sau incluziile de volutină descrise mai întîi la Spirillum volutans şi apoi de Babeş şi Ernst la bacilii difterici) etc. Incluziile sunt structuri legate de activitatea metabolică a celulei bacteriene şi reprezintă un material de rezervă care poate fi folosit ca sursă de energie.

A.2.1.3. Membrana citoplasmaticăEste o membrană fină (6,5-7nm), elastică, lipsită de rezistenţă mecanică ce mărgineşte

la exterior citoplasma bacteriilor şi o separă de peretele celular. Pe secţiune apare trilaminată, fiind alcătuită din două straturi fosfolipidice dispuse cu părţile hidrofobe faţă în faţă. Printre moleculele fosfolipidice se găsesc molecule proteice, situate fie la nivelul unuia dintre cele două straturi fosfolipidice, fie le traversează fiind expuse la ambele feţe ale membranei. Această structură dinamică, fluidă, temporară şi reversibilă în funcţie de factorii de mediu este o “structură în mozaic”, modelul ei fiind descris în 1972 de Singer şi Nicholson.

Funcţiile membranei citoplasmatice:• este o membrană cu permeabilitate selectivă, îndeplinind funcţia de barieră osmotică ce

reglează schimburile celulei bacteriene, în ambele sensuri cu mediul înconjurător. Permeabilitatea selectivă a membranei citoplasmatice permite realizarea în interiorul celulei, pentru unele substanţe, concentraţii de 105 ori mai mari decât în afara celulei,

• secretă numeroase enzime hidrolitice ce se eliberează în mediul înconjurător unde scindează substratul nutritiv în unităţi absorbabile,

• unele proteine legate de membrana citoplasmatică joacă rolul de chemoreceptori,

76

• îndeplineşte rolul mitocondriilor de la celulele eucariote, fiind sediul enzimelor lanţului respirator şi al fosforilării oxidative, deci centrul energogenezei celulare,

• este sediul sintezei acizilor graşi, a fosfolipidelor,• este implicată în sinteza peretelui celular, al polizaharidelor capsulare, participând activ

la creşterea şi diviziunea celulei bacteriene, la formarea sporului bacterian,• constituie o posibilă ţintă pentru acţiunea unor chimioterapice ca, de pildă, polimixinele.

A.2.1.4. MezozomiiSunt structuri membranare care se formează prin invaginarea membranei citoplasmatice

sub formă de buzunar sau în deget de mănuşă, prezente la bacteriile gram-pozitive şi ocazional la cele gram-negative. Ei nu formează în citoplasmă cavităţi inerte, ci deschise spre spaţiul periplasmic (spaţiul dintre membrana citoplasmatică şi peretele celular) şi sunt în contact direct cu materialul nuclear.

După morfologia lor, mezozomii sunt lamelari, veziculari şi tubulari, iar dispoziţia lor în celula bacteriană poate fi septală, periferică şi nucleară.

Funcţiile mezozomilor:• participă la replicarea cromozomului bacterian şi diviziunea celulară,• participă la reacţiile de fosforilare oxidativă şi oxidoreducere, dar în măsură mai mică

decât membrana celulară,• sediul unor enzime hidrolitice care îndeplinesc rolul enzimelor lizozomale de la celulele

eucariote,• sinteza şi secreţia unor exoenzime, ca de exemplu penicilinaza sau cefalosporinaza,• sinteza peretelui celular şi formarea sporului bacterian.

A.2.1.5. Peretele celularComponentă celulară obligatorie care înconjoară membrana citoplasmatică, peretele

celular este o structură rigidă, specifică bacteriilor. El este format dintr-un strat bazal, asemănător la toate bacteriile şi un strat al structurilor superficiale, foarte diferenţiat, în funcţie de care bacteriile manifestă caractere tinctoriale diferite: bacterii gram-pozitive, gram-negative şi acido-alcoolorezistente.

Structura stratului bazal. Peptidoglicanul sau mureina este structura chimică responsabilă de rigiditatea peretelui celular şi care asigură forma şi rezistenţa mecanică a bacteriei. Prezent la toate bacteriile, el constă dintr-un schelet, format din molecule lungi paralele polizaharidice de N-acetil-glucozamină şi acid N-acetil-muramic. Moleculele de acid N-acetil-muramic din lanţurile vecine sunt legate între ele prin punţi polipeptidice, transversale, a căror structură diferă la bacteriile gram-pozitive de cele gram-negative şi chiar de la specie la specie. Menţionăm că acidul diaminopimelic şi acidul N-acetil-muramic sunt componente care nu au fost găsite în natură decât la bacterii.

Structura stratului structurilor speciale. Deosebim 3 tipuri de structuri speciale: gram-pozitiv, gram-negativ şi acido-alcoolorezistent.

La bacteriile gram-pozitive, peptidoglicanul reprezintă 50-90% din greutatea uscată a peretelui celular, are o grosime de 15-30 nm şi conţine până la 200 de lanţuri paralele de mureină.

Stratul structurilor speciale este redus şi alcătuit din polimeri hidrosolubili care sunt acizii theicoici: acidul ribitoltheicoic şi gliceroltheicoic. Aceştia pot pătrunde până la membrana citoplasmatică legându-se covalent de această - acizii theicoici de membrană sau numai până la perete - acizi theicoici de perete. Ei reprezintă antigenele de supafaţă ale bacteriilor gram-pozitive.

Peretele celular al bacteriilor gram-pozitive este sensibil la acţiunea lizozimului care rupe legăturile dintre acidul N-acetil muramic şi N-acetilglucozamină şi a penicilinei care înhibă sinteza peptidoglicanului.

La bacteriile gram-negative, peptidoglicanul are o grosime de 4-5nm, reprezentând numai 10% din greutatea uscată a bacteriei. Stratul superficial este însă mult mai complex decât

77

la bacteriile gram-pozitive fiind alcătuit dintr-o membrană externă, lipoproteine şi lipopolizaharidul de perete.

Membrana externă este formată dintr-un strat dublu fosfolipoproteic ce cuprinde o cantitate foarte mare de molecule proteice. Aceste proteine, bine definite la majoritatea speciilor bacteriene, sunt denumite Omp (outer membrane proteins) sau Momp (major outer membrane proteins). Membrana externă se leagă de protoplast prin intermediul unei lipoproteine şi a proteinei speciale (OmpA) din membrana externă.

Proteinele specifice au funcţii de transport pentru anumite substanţe, unele dintre ele fiind şi receptori pentru bacteriofagi.

Proteinele de suprafaţă pot avea la unele bacterii rol în patogenitate, ca de exemplu cele 7 proteine de suprafaţă al shigellelor care le asigură invazivitatea.

Deasupra membranei externe a bacililor gram-negativi se află lipopolizaharidul de perete (LPZ) sau endotoxina bacililor gram-negativi. Aceasta este alcătuită din:

• lipidul A care are o structură particulară, fiind format din unităţi dizaharidice de glucozamină, legate de beta-hidroxiacizi graşi cu 10-16 atomi de carbon fixaţi direct de membrana externă,

• miezul sau “core”, numit şi antigen R, comun tuturor bacteriilor gram-negative şi care include 2 zaharuri caracteristice: acidul keto-deoxyoctanoic şi o heptoză.

• unităţi monozaharidice repetitive (15-40) care sunt specifice de specie şi tip şi constituie antigenul O al bacteriilor gram-negative.

LPZ este o toxină termolabilă, care se eliberează în mediul înconjurător de către bacteriile gram-negative numai după liza lor şi foarte reactivă în organismul gazdă. Astfel, lipidul A produce febră, activează mecanismele apărării antiinfecţioase şi în exces produce şocul endotoxic cu evoluţie gravă, chiar fatală.

Spaţiul periplasmic. Sistemul structural dublu al peretelui celular la bacteriile gram-negative creează un compartiment ce se întinde de la membrana celulară până la membrana externă, numit spaţiu periplasmic. El conţine peptidoglicanul şi un gel care favorizează nutriţia bacteriei prin conţinutul în enzime degradative ca, de pildă, fosfataze, nucleaze, proteaze etc. Tot aici sunt prezente enzimele de inactivare ale unor antibiotice cum sunt beta-lactamazele şi cefalosporinazele.

Bacteriile acido-alcoolorezistente de interes medical sunt bacilul tuberculos şi bacilul leprei a căror perete celular se aseamănă cu cel al bacteriilor gram-pozitive. Structurile speciale conţin acid micolic şi o ceară ce conferă acestor bacterii caractere tinctoriale deosebite şi rezistenţă crescută la factorii de mediu. Astfel dacă, după o încălzire de scurtă durată ce topeşte cerurile, un colorant pătrunde în celula bacteriană, decolorarea acesteia sub acţiunea acizilor sau alcoolilor nu se mai produce ca la alte bacterii. Acest caracter se numeşte acido-alcoolo-rezistenţă. Bacteriile acido-acoolo-rezistente se colorează foarte slab cu coloraţia gram, evidenţierea lor făcându-se la cald prin tehnica Ziehl-Neelsen.

Bacterii cu perete alterat sau formele L. Sunt bacterii cu stratul bazal viciat sub acţiunea unor factori din mediu ca, de exemplu, lizozimul şi penicilina, care lizează, respectiv împiedică sinteza peptidoglicanului.

Bacteriile lipsite total de perete celular se numesc protoplaşti şi provin din rândul bacteriilor gram-pozitive, iar cele cu perete parţial lezat, sferoplaşti din bacteriile gram-negative, care îşi pierd mai greu peretele.

Formele L sunt foarte sensibile la variaţiile osmotice, putând supravieţui numai în condiţii speciale de osmolaritate, dar sunt foarte rezistente la antibioticele beta-lactamice. Dacă factorii nocivi dispar din mediu, formele L se pot transforma în bacterii normale prin resinteza peretelui celular. Unele teorii mai vechi susţin că formele L pot întreţine şi croniciza o infecţie, dar dovezile în acest sens lipsesc.

Funcţiile peretelui celular:• asigură forma, rezistenţa mecanică şi osmotică a bacteriei;

78

• asigură protecţia membranei citoplasmatice faţă de presiunea internă a celulei bacteriene, care este foarte mare: 5-6 atm la E. coli, 20-30 atm. la S. aureus;

• reglează traficul molecular de perete în ambele sensuri, deci schimbul de substanţe dintre bacterie şi mediul înconjurător, fiind permeabil pentru molecule cu o GM mai mică de 10.000 daltoni şi cu un diametru mai mic de 1nm;

• stochează unele enzime în spaţiul periplasmic la bacteriile gram-negative ce vor fi eliberate după necesităţi, spre deosebire de bacteriile gram-pozitive care îşi elimină enzimele direct în mediul extern;

• prezintă receptori pentru bacteriofagi1;• este sediul antigenelor de suprafaţă, fiind deci implicat în răspunsul imun al

macroorganismului;• este sediul unor factori de patogenitate;• are rol în diviziunea bacteriană şi în procesul de sporulare.

A.2.2. Componente bacteriene neobligatoriiA.2.2.1. CapsulaMajoritatea bacteriilor patogene şi comensale sunt capabile să producă in vivo un

material de înveliş extracelular. Capsula este un înveliş compact, intim legat de celula bacteriană, cu o lăţime de cel

puţin 0,2µm. Este vizibilă pe preparatele uzuale sau în coloraţiile negative sub forma unui halou clar ce înconjoară bacteria.

Din punct de vedere chimic, capsula tuturor bacteriilor de interes medical este de natură polizaharidică (Streptococcus pneuomoniae, Klebsiella etc.) cu excepţia capsulei bacilului cărbunos care este polipeptidică.

Capsula are rol în rezistenţa bacteriilor faţă de fagocitoză, fiind astfel un factor de virulenţă. Variantele encapsulate ale aceloraşi specii sunt nepatogene. De exemplu, Streptococcus pneumonie, capsulat, produce la şoarecele alb de laborator o septicemie mortală, pe când varinata necapsulată nu este patogenă.

Capsula este o structură cu proprietăţi antigenice specifice (antigenele K) care permit diferenţierea unor serotipuri în cadrul speciei.

La unele bacterii s-au mai evidenţiat şi alte structuri de înveliş, cum sunt:Microcapsula este o structură discretă cu o grosime sub 0,2µm care nu se evidenţiază

la microscopul optic, ci numai prin metode imunologice sau electronomicroscopice (Neisseria gonorrhoeae). Ea constituie un factor de virulenţă.

Stratul mucos, glicocalixul este un strat amorf şi vâscos ce înveleşte bacteria. El este format din lanţuri lungi de polizaharide, cum sunt levanii şi dextranii, cu rol major în adezivitatea bacteriilor de suprafeţe. Astfel, de pildă, Streptococcus mutans produce cantităţi mari de dextran şi levan prin intermediul cărora se ataşează de suprafaţa dinţiilor contribuind la formarea cariilor şi a plăcii dentare. Un alt exemplu este Pseudomonas aeruginosa, care secretă un strat mucos dens care îi creşte rezistenţa la antibiotice.

Funcţiile capsulei:• este un factor de aderenţă şi colonizare a bacteriile pe suprafeţe;• protejează bacteriile de diferiţi agenţi antibacterieni din mediu cum sunt: bacteriofagii,

colicinele, complementul, lizozimul sau alte enzime bacteriolitice;• protejează bacteriile de acţiunea fagocitelor, fiind deci un factor de virulenţă;• reprezintă sediul antigenelor capsulare, importante în identificarea acestor bacterii.

A.2.2.2. Cilii sau flagelii bacterieniSunt apendici filamentoşi ai speciilor bacteriene mobile, cu originea în citoplasma

bacteriană, şi servesc ca organe de locomoţie. Ei sunt prezenţi mai ales la bacili (Enterobacteriaceae) dar şi la unii coci (enterococ). Cilii sunt structuri helicoidale, cu dimensiunea în general mai mare decât cea a celulei bacteriene căreia îi aparţin (2-15/2-20 nm) şi se evidenţiază microscopic prin coloraţii speciale.

79

Dispoziţia şi numărul cililor sunt caracteristice speciei. S-au descris bacterii atriche (fără cili), monotriche - cu un cil polar (Vibro cholerae), lofotriche - cu un smoc de cili situat la unul din polii bacteriei - (Pseudomonas fluorescens), amfitriche - cu cilii situaţi la ambii poli ai bacteriei (la genul Spirillum) şi peritriche - cu cilii dispuşi pe întreaga suprafaţă a bacteriei (Salmonella, E. Coli, Proteus etc.).

Structura cililor este tubulară, ei fiind formaţi dintr-o proteină contractilă, flagelina, sub formă polimerizată. Mobilitatea şi direcţia mişcării cililor pot fi influenţate de concentraţia unor substanţe din mediu (chimiotactism pozitiv sau negativ) şi de temperatură.

A.2.2.3. Pilii bacterieniNumeroase specii bacteriene gram-negative au pe suprafaţa lor lor nişte apendici

filamentoşi, rigizi, mai scurţi decât flagelii, în număr mare (100-500/celulă) şi cu dispoziţie în general peritrichă. Ei se evidenţiază numai prin microscopie electronică.

Din punct de vedere chimic sunt polimeri proteici de pilină, dispuşi helicoidal într-o structură tubulară. Natura proteică a pililor le conferă proprietăţi antigenice. Din punct de vedere funcţional, pilii se împart în:

• sex pili - codificaţi de formaţiunile genetice extracromozomiale (plasmide) şi care prezintă o importanţă deosebită în transferul de material genetic între bacterii. Sunt prezenţi mai ales la bacteriile gram-negative (Enterobacteriaceae, Pseudomonas),

• pili comuni sau pili de aderenţă (fimbrii), în număr mare, codificaţi cromozomial, şi care servesc bacteriilor la fixarea fermă de mediul de cultură sau de celulele pe care se află. Ei constituie, deci, un factor important de virulenţă (de exemplu la gonococ). În afară de aderenţă, pilii comuni mai au şi proprietăţi antifagocitare.

Ambele categorii de pili prezintă antigene specifice piliare şi pot fi receptori pentru bacteriofagi.

A.2.2.4. SporiiUnele bacterii se transformă în spori, care sunt forme primitive de diferenţiere celulară,

cu rezistenţă crescută la factorii de mediu şi care apar endocelular în condiţii nefavorabile de viaţă. Sporogeneza se întâlneşte numai la 3 genuri de bacterii gram-pozitive, Clostridium şi Bacillus care sunt bacili şi Sporosarcina care sunt coci.

Sporii nu sunt forme de înmulţire ale bacteriilor. Dintr-o bacterie vegetativă se formează un singur spor, care în condiţii favorabile de viaţă va da naştere unei singure celule bacteriene.

Forma sporului poate fi rotundă sau ovală. Diametrul sporilor este mai mic la bacilii sporulaţi aerobi, nedepăşind diametrul bacteriei (genul Bacillus), pe când la genul anaerob Clostridium, sporul are un diamentrul mai mare decât bacteria, producând deformarea acesteia. Acest caracter al sporului se numeşte “caracter clostridial” şi este important în identificarea bacililor gram-pozitiv anaerobi.

Poziţia sporului bacterian constituie un caracter taxonomic. Poate fi centrală, ca la bacilul cărbunos (Bacillus anthracis), subterminală, ca la B.cereus, sau terminală, ca bacilul tetanic (Cl.tetani).

În coloraţiile obişnuite sporul apare ca o zonă incoloră în corpul bacterian. El se evidenţiază însă prin coloraţii speciale, la cald, care permeabilizează învelişurile sporale pentru coloranţi (coloraţia Möller). Pe preparatele native între lamă şi lamelă efectuate din culturi, sporii apar ca nişte formaţiuni rotunde, refringente.

Ultrastructura şi compoziţia chimică a sporilor asigură acestora o mare rezistenţă la agenţii fizici şi chimici, ceea ce face ca ei să fie consideraţi forme de rezistenţa ale bacteriilor. De importanţă deosebită pentru medicină este rezistenţa sporilor la căldură, de care trebuie să se ţină cont la sterilizare.

Sporularea. Este un proces ce se declanşează în condiţii nefavorabie de viaţă, când bacteriile sunt lipsite de surse nutritive. Ea presupune formarea unor structuri noi şi dispariţia altor structuri caracteristice formei vegetative ale bacteriei.

80

Din punct de vedere morfologic, sporularea începe prin condensarea la un capăt al celulei a materialului nuclear. Acesta va fi separat de un sept ce provine din invaginarea membranei citoplasmatice. Septul creşte, se desprinde de membrana citoplasmatică şi formează în jurul materialului nuclear o membrană dublă a cărei feţe care se privesc sunt cele ce sintetizează peretele bacterian. Acesta este stadiul de prespor. Cele două lamele ale membranei presporale vor sintetiza învelişurile sporale: peretele sporal şi cortexul situate între cele două lamele ale membranei presporale şi o tunică proteică şi exosporiumul în afara membranei presporale.

Structura sporului variază de la specie la specie, dar organizarea generală se aseamănă. De la interior spre exterior, sporul este format din:

• core sau protoplastul sporal, format din materialul nuclear inconjurat de membrana citoplasmatică. Aici este depozitat DNA şi o substanţă care are rol în rezistenţa sporului la căldură - dipicolinatul de Ca, care nu s-a mai evidenţiat nicăieri în natură,

• cortexul intern sau peretele sporal format din peptidoglican şi care este peretele celular primordial,

• membrana externă sau cortexul sporal, care este stratul cel mai gros al sporului şi care conţine şi el un peptidoglican, cu o structură particulară, foarte sensibil la lizozim. Autoliza acestui strat este momentul cheie în transformarea sporului în forma vegetativă,

• tunica proteică este formată din proteine chitinoase cu numeroase legături disulfitice. Ea este impermeabilă, fiind responsabilă de rezistenţa sporilor la unele dezinfectante,

• exosporiumul este prezent numai la unii spori şi conţine lipoproteine şi zaharide.Germinarea sporului. În condiţii de mediu favorabile, sporul germinează şi va da

naştere unei bacterii vegetative identice cu aceea în care s-a format. Germinarea are loc în 3 etape:

Activarea sporului. Se produce când acesta întâlneşte condiţii favorabile de viaţă, dar şi un factor care să lezeze învelişul sporal (mecanic sau chimic ca, de exemplu, lizozimul, compuşi cu grupări sulfhidrilice libere etc.).

Iniţierea este declanşată de un mediu nutritiv bogat. Dezvoltarea sporului. Protoplastul sporal se transformă în bacterie vegetativă, care

trece printr-o perioadă metabolic activă de refacere a constituenţilor celulari normali şi a echipamentului enzimatic complet.

A.3. COMPOZITIA CHIMICA A BACTERIILOR

Bacteriile sunt constituite din substanțe organice, săruri minerale și apă. Apa – reprezintă 75-85% din greutatea bacteriei, cu rol în facilitarea activitații

enzimatice și desfășurarea reacțiilor metabolice. Sărurile minerale – reprezintă 2-3% si sunt P, K, Na, Ca, S, Cl, Fe cu rol în schimbul de

substanțe dintre celula bacteriană și mediu, în reglarea presiunei osmotice, a pH-ului. Substanțele organice – sunt proteinele, glucidele, lipidele.- proteinele - reprezintă 50% și se găsesc sub formă de complexe glucidoproteice,

lipidoproteice, glucidolipidoproteice. ADN-ul, ARN-ul si enzimele bacteriene au rol in transmiterea caracterelor ereditare, realizarea metabolismului și existența celulei bacteriene.

- glucidele - reprezinta 25%, se prezinta sub forma de monozaharide, dizaharide, polizaharide cu rol in constituția unor structuri bbacteriene si energetice.

- lipidele - reprezintă 1-20%, iau parte la formarea membranei citoplasmatice, a peretelui celular bacterian si a unor granulații din citoplasmă.

81

A.4. INMULȚITEA BACTERIILOR

A.4.1. Inmulțire bacteriilor in vitroBacteriile se inmulțesc prin diviziune directă. Bacilii transversal, iar cocii după unul

sau mai multe planuri perpendiculare succesive. Intervalul de timp dintre două diviziuni este cuprins între 20-30 minute. Există specii de bacterii la care intervalul este mai mic, dupa nouă minute insă unele bacterii, bacilul tuberculos se divide odată la 18 ore.

Fig. 11. Diviziune directă

Etapele multiplicării bacteriilor pe medii de cultură# faza de latență (sau lag, creștere zero) – este etapa de adaptare a bacteriei la mediul de cultură, iar acestea nu se multiplică.# faza de creștere logaritmică (exponențială) – numărul bacteriilor crește in proporție geometrică.# faza staționară – după ce au atins un nivel maxim, bacteriile nu se mai multiplică, numărul lor rămânând același.# faza de declin – bacteriile imbătrânesc iar viabilitatea lor scade treptat.

Fig. 12. Curba inmulțirii bacteriilor in vitro

82

A.4.2. Inmulțire bacteriilor in organism

Urmărind curba de multiplicare a bacteriilor într-un mediu limitat, putem deduce că după pătrunderea în organism a unui număr mic de microbi, se poate produce o infecție. Un astfel de exemplu este meningita, în care meningococul se înmulțește foarte rapid punând viața pacientului în pericol dacă nu se intervine cu un tratament antiinfecțios.

În organism, creșterea și multiplicarea bacteriilor este diferită de multiplicarea in vitro, fiind stresată de necesități nutritive (prin competiție cu flora normală) și prin mecanismele de apărare antiinfecțioasă. Condițiile pe care microorganismele le întâlnesc în organism le selectează pe acelea care cresc în anumite limite de temperatură, osmolaritate și pH.

Agenții infecțioși pe care îi găsim numai în organismele infectate vor supraviețui in vitro numai în condițiile de temperatură, osmolaritate și pH apropiate organismului nostru.

Microorganismele care au și alt habitat decât omul cresc în limite mai largi, necesitățile nutritive ale unui microb reflectând, în general, habitatul lui. Astfel, gonococii, care trăiesc aproape numai în organismul uman, au pretenții nutritive mai mari necesitând pentru cultivarea in vitro medii speciale, pe când E. coli, Pseudomonas aeruginosa și alte specii, care supraviețuiesc frecvent în mediul înconjurător, numai medii minimale.

La aspectele menționate se adaugă habitatul în organism al agenților infecțioși. Astfel, bacteriile cu habitat extracelular sunt expuse acțiunii anticorpilor, complementului, fagocitozei, spre deosebire de bacteriile ce se înmulțesc intracelular și care sunt protejate de acțiunea acestor factorii și scapă uneori supravegherii imunologice.

Bacteriile dezvoltă mecanisme adaptative care să ocolească barierele ce se opun înmulțirii lor. Precizăm că si în condi �iile în care multiplicarea bacteriilor este oprită, simpla lor prezență în organism poate constitui un permanent stimul imunologic cu urmări benefice sau dimpotrivă, dăunătoare.

II. B. BACTERIOLOGIE SPECIALA

COCII PATOGENI

1. COCII GRAM-POZITIVI

1. 1. STAFILOCOCULGermenii din genul Staphylococcus sunt coci Gram-pozitivi, dispusi în grămezi

neregulate, aerobi facultativ anaerobi, imobili, nesporulați.

83

Fig. 13. Staphylococcus aureus

Colonizează nările si colonul de unde poate contamina tegumentul. Există starea de purtători sănătosi de Staphylococcus aureus fiind întâlnit mai ales portajul nazal, în propoție de 10-40% în colectivități si până la 40-70% în spital.

Rezervorul principal de infecție este reprezentat de mamifere si păsări care contaminează mediul. Suportul material al transmiterii este reprezentat de sol, nisip marin, apa de mare si apa dulce, plante, fructe, alimente, îmbrăcăminte, mobilier, covoare, praful si aerul din încăperi.

Stafilococii sunt rezistenți față de condițiile din mediul extern. Rezistă în culturi, la frigider câteva luni; în puroi uscat 2-3 luni. Sunt relativ rezistenți la antiseptice si dezinfectante (30’ la alcool 70º; 10’ la fenol 2%), la radiații gamma, la acțiunea coloranților (violet de gențiană, fuxina acidă, verde malachit etc.). Pot fi distrusi în 60 minute la temperatura de 60ºC, sunt sensibili la bacteriofagi, la radiațiile UV.

Următoarele produse au efect bacteriostatic asupra tulpinilor de stafilococ: suc de lămâie, măr, ananas, caise, piersici, ciocolată, cacao.

Stafilococii sunt DEOSEBIT DE REZISTENȚI LA ANTIBIOTICE! Peste 95% din stafilococi sunt rezistenți la penicilină. Tulpinile de stafilococi rezistente la meticilină (oxacilină) sunt tulpini polirezistente exteriorizând rezistență concomitentă față de cefalosporine, eritromicină, clindamicină. Sunt încă sensibili la vancomicină desi în unele țări (Franța) au fost semnalate deja tulpini rezistente si față de acest antibiotic de rezervă.

Patogenitate. Stafilococii aurii sunt patogeni prin virulență si/sau toxinogeneză elementele de natură antigenică legate sau nu de corpul bacterian, amintite anterior, constituind de fapt si factori de patogenitate ai germenului.

Adezina de suprafață a tulpinilor de S.saprophyticus este o lactozamină care se leagă de un receptor oligozaharidic aflat pe suprafața celulelor uroepiteliale.

S.epidermidis, cauza principală a infecțiilor de proteză îsi datorează afinitatea față de materialul din care sunt confecționate aceste proteze.

PROCESUL INFECȚIOS STAFILOCOCICStafilococul auriu este implicat mai frecvent în infecții ale tegumentelor si mucoaselor

cu potențial de generalizare si cu formare de puroi (infecții supurative). Datorită prezenței unor adezine, a acidului lipoteichoic si a proteinei A stafilococul auriu aderă la mucoase, epitelii, endotelii după care se multiplică, elaborează si eliberează enzimele si/sau toxinele amintite anterior, cu apariția unor sindroame caracteristice.

84

Stafilococul auriu, germen oportunist, poate deveni patogen fie prin multiplicare si invazivitate cauzând procese infecțioase de tip invaziv, fie prin multiplicare si toxigenitate cauzând toxiinfecții.

PROCES INFECȚIOS DE TIP INVAZIV:Foliculita – infecția foliculului pilos;Furuncul – abces în jurul foliculului pilos;Carbuncul (furuncul antracoid) – extinderea infecției la mai multe unități pilosebacee

si la țesutul celular subcutanat;Hidrosadenită – infecția glandei sudoripare;Panarițiu – infecție peri- sau subunghială;Mastită – infecția glandei mamare;Impetigo – infecție a epidermei, mai ales la copii mici, localizată pe față sau pe

membre;Infecții ale plăgilor chirurgicale, muscate, tăiate;Angina stafilococică ce se poate complica cu otite, mastoidite, sinusite etc.;Infecții urinare, uretrită, cistită, pielonefrită;Anexite, infecții uterine post-abortum;Bacteriemie, septicemie, focare septicemice metastatice – apărute în urma diseminării

de la nivelul focarului de infecție primar cu constituirea de metastaze septicemice viscerale: pulmonar – pleurezie, pneumonie; renal; osos, articular - osteomielita, artrite septice; meningo-cerebral; aparat cardio-vascular; endocard – endocardita stafilococică (mortalitate 50%); pericard, endoteliu vascular.

Deosebit de periculoasă este infecția stafilococică cu localizare nasogeniană (stafilococia malignă a feței) din cauza riscului de apariŃie a tromboflebitei faciale cu extindere endocraniană prin intermediul sinusului cavernos;

TOXIINFECȚII DE ETIOLOGIE STAFILOCOCICĂToxiinfecția alimentară stafilococică. Se datorează ingestiei enterotoxinei

termorezistente (rezistă 30 minute la 100ºC) elaborată în aliment de tulpini enterotoxigene de Staphylococcus aureus. Este suficientă o cantitate foarte mică de enterotoxină pentru a declansa simptomele. Sursa de stafilococ o reprezintă omul (furuncul, sinusită, rar portaj asimptomatic) si animalul cu mastită, furunculoză. Alimentele mai frecvent incriminate sunt: lactate, carne, ouă, peste, produse de patiserie, maioneze etc. Debutul este brusc, după o latență de 1-3 ore (3-6 ore), fără febră, cu colici abdominale, grețuri, vărsături, diaree apoasă.

Refacerea este spontană si completă în 1-2 zile prin eliminarea toxinei din organism.Leziuni de natură toxică cutanate:

- „sindromul pielii opărite stafilococice”, cunoscut si sub denumirea de boala exfoliativă generalizată (boala Ritter), este necroza de origine toxică (toxina exfoliativă) a epidermului. Apare inițial eritem perioral care se extinde apoi la tot corpul. Apariția bulelor mari cu lichid clar este urmată de ruperea straturilor superficiale ale epidermei. Vindecarea are loc la intervale de 10 zile de la apariŃia anticorpilor protectori.

- Impetigo bulos este forma localizată a bolii Ritter.- Sindrom de soc toxic stafilococic (STTS): hipertermie, hipotensiune, vărsături, diaree,

mialgii, conjunctivită, insuficiență hepatică si renală acută, rash scarlatiniform descuamarea tegumentelor palmare si plantare, stare de soc. Inițial apariția acestui sindrom a fost legată de utilizarea tampoanelor intravaginale ca mai apoi să se identifice si după infecții ale plăgilor chirurgicale, după osteomielite, abcese, pneumonii stafilococice postgripale etc.

85

Diagnostic de laborator. Produsul de examinat variază în raport cu sindromul clinic: puroi, spută, materii fecale, probe de alimente, sânge, urină etc. Din prelevatele necontaminate se realizează frotiuri colorate Gram si examinate la microscopul optic.

Imunitatea este asigurată de anticorpi antistafilococici specifici formați față de produsii extracelulari si față de antigenele legate de corpul bacterian. Titrul anticorpilor este scăzut si lipseste corelația între cantitatea de anticorpi din ser si starea de imunitate sau receptivitate a organismului. Titrul de anticorpi nu influențează evoluția spre vindecare a pacientului. Dintre persoanele vaccinate cu vaccin anti-stafilococic (anatoxină, vaccin polivalent, autovaccin) doar 50% dezvoltă o rezistență imună specifică.

Tratament. În infecțiile minore nu este necesară antibioterapia sistemică fiind suficient drenajul chirurgical al leziunii, aplicații topice cu acid fusidic, bacitracină etc. Pentru purtătorii asimptomatici de Staphylococcus aureus care lucrează în domeniul sanitar, de alimentație, în colectivități de copii este indicată aplicarea în cavitatea nazală anterioară a pomezilor antistafilococice de tipul MUPIROCIN pentru a preîntâmpina răspândirea stafilococului patogen în anturajul lor.

În infecțiile severe este necesară antibioterapia condusă după antibiogramă cu doze mari de antibiotic pentru a asigura concentrația bactericidă a antibioticului în focar înaintea selectării de clone rezistente.

Epidemiologie. Rezervorul de infecție este constituit de omul bolnav sau de purtătorul sănătos de Staphylococcus aureus.

Transmiterea se realizează:- Direct – prin picături nazo-faringiene;- Indirect – prin aer, praf, obiecte, mână, insecte.Poate pătrunde în organism pe orice cale, în funcție de poarta de intrare constituindu-se si

patologia specifică.Profilaxia:

- Generală – măsuri de strictă asepsie, antisepsie, igienă individuală, aplicarea măsurilor de decontaminare, dezinfecție si sterilizare în unitățile sanitare.

- Specială – eradicarea portajului nazal de Staphylococcus aureus a personalului sanitar si a pacienților spitalizați, cu precădere în secțiile de risc: terapie intensivă, chirurgie cardiovasculară, săli de operație, de pansamente etc.

- Specifică – imunizarea activă cu anatoxină stafilococică, vaccin antistafilococic polivalent, autovaccin ce conferă un anumit grad de protecție la aproximativ 50% din cei imunizați.

1. 2. STREPTOCOCUL (STREPTOCOCCUS SP.)

Streptococul face parte din familia Streptococcaceae, genul Streptococcus, şi cuprinde mai multe specii, unele patogene, altele saproflte. Foarte răspândit în natură, este întâlnit pe tegumente şi în cavităţile naturale ale omului şi ale animalelor.

Germenii sunt sferici sau uşor ovalari. Sunt dispuşi uneori în diplo, însă mai frecvent în lanţuri a căror lungime este în funcţie de specie. Sunt nesporulaţi, imobili, Gram-pozitivi. In condiţii defavorabile de mediu şi în culturile vechi îşi pot pierde afinitatea pentru coloraţia Gram.

86

Fig. 14. Streptococcus sp.

Clasificarea streptococilor, după modul cum se comportă pe mediu cu sânge, în patru categorii:

streptocolii beta-hemolitici, care produc o zonă de hemoliză totală, bine delimitată; streptococii alfa-hemolitici sau viridans, care prezintă o zonă de hemoliză verzuie; streptococii alfa-prim-hemolitici, care produc o zonă de hemoliză incompletă, unele

hematii rămânând intacte; streptococii gamma, care sunt nehemolitici şi, de cele mai multe ori, de origine animală.

Streptococii sunt în general aerobi, dar există şi tulpini anaerobe.Indiferent de specie, streptococii sunt distruşi la 60°C în 60 min. Apa oxigenată,

sublimatul, fenolul, tinctura de iod, ca şi unii detergenţi omoară streptococii destul de repede. Toate speciile, cu excepţia enterococului, sunt sensibile la sulfamide. Streptococul beta-hemolitic este foarte sensibil la penicilină.

Structura antigenică. Pe baza unei fracţiuni specifice - un polizaharid -streptococii se împart în 17 grupe, notate de la A la S (lipsesc I şi J), grupe care pot fi identificate cu ajutorul unei reacţii de precipitare. Streptococii patogeni pentru om fac parte din grupa A.

Patogenitate. Streptococii care prezintă capacitatea patogenă cea mai marcată sunt cei piogeni. Patogenitatea lor este conferită de virulenţă şi toxigeneză. Streptococii elaborează multipli factori toxici. In acest cadru trebuie amintită toxina eritrogenă, numită şi toxina scarlatinoasă sau toxina Dick, care, inoculată intradermic la indivizi sensibili, provoacă apariţia erupţiei cutanate caracteristice din scarlatina.

Un alt factor toxic care trebuie reţinut este streptolizina O, factor care manifesta acţiune litică asupra hematiilor. Streptolizina O este antigenică, antistreptolizinele O putând fi puse în evidenţă în diferite afecţiuni streptococice.

Boala la om. Streptococii determină numeroase şi foarte variate afecţiuni: impetigo, erizipel, adenite, angine (de ex. cea scarlatinoasa), faringite, sinuzite, pleurezii, peritonite, bronhopneumonii, pericardite, endocardite, artrite, abcese, flegmoane, flebite, infecţii urinare, septicemii.

Tratamentul, în afară de antibiotice şi chimioterapice, se întrebuinţează vaccinoterapia sau seroterapia cu ser antitoxic. In cazul streptococilor hemolitici din grupul A, penicilina va fi suficientă.

Imunitatea. Imunitatea antistreptococică este de natură antimicrobiană şi antitoxică. Cea antimicrobiană este specifică de tip. Datorită faptului că sunt mai multe tipuri de streptococi, se explică posibilitatea ca indivizii să facă repetate infecţii streptococice. Imunitatea antitoxică este durabilă, fapt demonstrat de observaţia că 95% dintre scarlatinoşi nu fac boala

87

decât o dată. Această imunitate se poate căpăta şi natural, prin contacte repetate cu cantităţi mici de germeni, sau artificial, prin administrare de anatoxină.

Epidemiologie. Epidemiologia infecţiilor cu streptococi vizează în primul rând scarlatină şi angina streptococică, boli frecvent întâlnite în regiunile temperate ale globului, unde afectează în special copiii. Ambele afecţiuni sunt întâlnite în număr redus în tot timpul anului, dar frecvenţa mare este în sezonul rece, când se creează condiţii favorizante, şi mai ales în colectivităţi. Sursa de infecţie este reprezentată de:

bolnavii de scarlatină tipică, ce sunt infecţioşi încă din perioada de incubaţie. Nu trebuie neglijaţi convalescenţii cu complicaţii: rinite, otite, adenite supurate, care prin numărul mare de streptococi, eliminaţi aproape în cultură pură, reprezintă importante surse de infecţie;

bolnavii cu amigdalite şi faringite streptococice al căror număr în mediul epidemic este foarte mare;

purtătorii sănătoşi şi cei cu infecţii inaparente, al căror procent variază între 5 şi 20%;Epidemiile de scarlatină apar în valuri, la intervale cam de 7 ani, interval explicat de

creşterea în această perioadă a numărului de copii receptivi.

1. 3. PNEUMOCOCUL (STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE)

Pneumocoeul este considerat în prezent o specie a genului Strptococcus, cu semnificaţie patogenică pentru om.

Pneumocoeul populează aproape constant căile respiratorii superioare ale omului şi ale animalelor, pentru care germenul are un tropism deosebit. El face parte din flora saprofită normală a mucoasei tractusului respirator superior, 20% până la 70% dintre persoanele normale putând fi purtători nazofaringieni temporari sau permanenţi de pneumococ. In anumite condiţii prielnice el îşi poate exalta virulenţa, devenind patogen şi fiind capabil să provoace infecţii acute şi, mai rar, cronice, ale mucoaselor respiratorii şi ale seroaselor umane. Animalele purtătoare de pneumococ sunt: câinii, pisicile, caii, viţeii, cobaii, şobolanii şi maimuţele.

In produsele patologice şi în culturile proaspăt izolate din infecţii, pneumococii au o formă caracteristică de coci ovalari, lanceolaţi (în formă de flacără de lumânare), sunt dispuşi caracteristic în diplo- sau în lanţuri scurte, privindu-se prin capetele mai bombate. Sunt Gram-pozitivi, nesporulaţi, iar variantele virulente posedă capsulă.

Fig. 15. Streptococcus pneumoniae

Formele "R" (rough) de pneumococi sunt degradate, nu posedă capsulă, sunt avirulente, frecvent întâlnite pe mucoasele respiratorii şi, uneori, pierd proprietatea de a reţine violetul de

88

genţiană, apărând coloraţi în roşu-violaceu. Capsula nu se colorează prin coloraţiile obişnuite şi se prezintă ca un halou alb refringent în jurul cocilor coloraţi. în culturile de laborator, forma pneumococilor este mai puţin tipică, de coci mai rotunjiţi, cu tendinţa de aşezare în lanţuri (relativ scurte), iar capsula mai puţin evidentă.

Temperatura optimă de dezvoltare este de 37°C, iar pH-ul optim al mediilor 7,6-7,8.Pneumococii sunt microbi aerobi, facultativ anaerobi. Pneumococii, ca şi streptococii

viridans, elaborează o enzimă cu acţiune hemolitică de tip a (viridans).Rezistenţa la agenţi fizici, chimici şi biologici. Pneumococii sunt puţin rezistenţi la

acţiunea luminii, a uscăciunii şi a frigului. Germenii mor în 10 min la 52°C. Sunt foarte sensibili la toate antisepticele. Pneumococii sunt sensibili la acţiunea sulfamidelor, a penicilinei şi a majorităţii antibioticelor cu spectru larg de acţiune.

Structura antigenică. Dintre numeroasele antigene descrise la pneumococi, polizaharidul capsular sau substanţa solubilă specifică (SSS) este cel mai important antigen, care conferă specificitatea serologică şi virulenţa pneumococilor. în baza acestor antigene capsulare au fost descrise iniţial tipurile clasice de pneumococ I, II şi III şi grupul IV heterogen, iar astăzi numărul serotipurilor a ajuns la peste 80. Cu ajutorul serurilor antipneumococice specifice de tip, germenii sunt identificaţi prin reacţii de aglutinare şi mai ales prin reacţia de umflare a capsulei (fenomemil Neufeld).

Patogenitate. Pneumococii sunt bacterii tipic virulente în prezenţa capsulei care inhibă fagocitoza; germenii mai elaborează enzime (hialuronidaza) care le asigură invazivitatea dar nu produc toxine propriu-zise. In mod obişnuit, pneumococul se comportă ca un microorganism condiţionat patogen şi devine patogen numai în anumite condiţii favorizante, morbiditatea prin infecţii pneumococice fiind mai mare la copii şi bătrâni. Pneumococii participă frecvent ca bacterii asociate în infecţii respiratorii mixte acute şi cronice, ca: traheobronşitele cronice bronhopneumoniile, abcesele pulmonare. Infecţiile pneumococice apar, de obicei, după afecţiuni care scad rezistenţa normală a mucoaselor căilor respiratorii, după boli ca: virozele respiratorii, rujeola, tuberculoza etc. pneumococul este principalul agent etiologic al pneumoniei acute care afectează, mai ales, adulţii. El mai poate produce bronhopneumonii, otite, mastoidite, sinuzite, pleurezii, meningite etc., în special la copii.

Imunitatea, fie dobândită prin boală, fie prin starea de purtător rinofaringian, fie prin vaccinare este specifică de tip şi se datoreşte anticorpilor anti-SSS; imunitatea se traduce prin prezenţa în sânge a precipitinelor, a aglutininelor specifice care favorizează fagocitoza germenilor.

Tratamentul. Pneumococii sunt sensibili la majoritatea sulfamidelor şi a antibioticelor, înainte de era antibioticelor, în infecţiile pneumococice se aplica tratamentul cu ser antipneumococic. Ulterior, tratamentul s-a făcut cu sulfamide şi ser specific, apoi cu antibiotice, mai ales cu penicilină. Astăzi, la nevoie, în cazurile grave, când apar rezistenţe la sulfamide şi antibiotice, se recurge la asociaţii de antibiotice, la seroterapie şi vaccinoterapie.

Epidemiologie. Pneumoniile bacteriene sunt produse, în proporţie de aproximativ 4/5, de către pneumococ. în cursul vieţii, peste jumătate din populaţia umană este la un moment dat purtătoare de pneumococi virulenţi. Transmiterea germenilor se face pe cale respiratorie. Boala este endemică şi ea se declanşează când rezistenţa naturală a individului scade şi apar condiţii favorizante pentru dezvoltarea pneumococului. Factorii favorizând sunt constituiţi de bolile infecţioase provocate de alţi agenţi patogeni, în special de virusuri, inhalarea unor gaze iritante ccare lezează mucoasa respiratorie, intoxicaţia alcoolică care diminuează fagocitoza şi reflexul de tuse, malnutriţia şi debilitatea generală.

Populaţia receptivă poate fi protejată prin imunizare cu un vaccin preparat din polizaharidele specifice, dar valoarea practică a vaccinării este redusă. Prevenirea bolii se poate face mai degrabă prin combaterea şi evitarea factorilor predispozanţi, mai ales pentru copii şi bătrâni.

89

2. COCII GRAM-NEGATIVI (GENUL NEISSERIA)

Meningococul şi gonococul sunt cele două specii de Neisseria strict pentru om. în afara acestora, unele specii de Neisseria considerate saprofite pot produce ocazional la om infecţii cu caracter sporadic.

2. 1. MENINGOCOCUL (NEISSEERIA MENINGITIDIS)

Principala boală produsă de meningococ este meningita cerebrospinală meningococică (MCSM). Germenul nu este întâlnit în natură în stare liberă. El se găseşte numai la omul bolnav şi în secreţiile nazofaringiene ale persoanelor purtătoare de meningococ.

Meningococii sunt coci Gram-negativi, sferici, ovalari, imobili, nesporulaţi care, în special în produsele patologice, se prezintă sub forma caracteristică de diplococi cu aspect de boabe de cafea care se privesc prin feţele lor turtite.

Neisseria meningitidis este un germene aerob, care nu se cultivă decât la o temperatură optimă (35-38°C) şi la un pH optim (7,2-7,4).

Rezistenţa la agenţi fizici, chimici şi biologici. Meningococii sunt germeni extrem de sensibili la variaţii de temperatură şi de pH. Lumina solară, frigul şi uscăciunea îi omoară rapid. Culturile, lăsate la temperatura laboratorului mor repede, în mare măsură datorită autolizinelor secretate de germen. Sunt foarte sensibili la acţiunea antisepticelor, sublimatul l%o omorându-i instantaneu: de asemenea, sunt sensibili la acţiunea sulfonamidelor şi antibioticelor, penicilina fiind antibioticul de elecţie în tratamentul infecţiilor meningococice.

Structura anatigenică. Numeroasele studii imunochimice şi imunobiologice ale substanţelor antigenice extrase din meningococi au dus la stabilirea clasificării internaţionale actuale a meningococilor, care cuprinde următoarele tipuri serologice: A, B, C, D, x, y, z. Substanţa specifică de tip este de natură polizaharidică. Meningococii de tip A, C şi y au o structură antigenică omogenă, iar serotipul A posedă proprietăţi imunizante mai marcante, în timp ce meningococii de tip B sunt heterogeni şi mai slab imunogeni.

Patogenitate. La purtătorii sănătoşi de meningococ, germenul populează mucoasa rinofaringiană, fără a produce leziuni locale sau complicaţii. Dintre infecţiile cauzate de meningococ, meningita cerebrospinală epidemică (MCSE) este boala cea mai importantă, în conceptul actual, MCSM este considerată ca o complicaţie accidentală a meningocociilor în general; acestea sunt boli infecţioase strict umane, transmise pe cale respiratorie, a căror expresie clinică obişnuită este rinofaringita, care precede, obligatoriu, localizarea meningee.

Infecţia meningococică se poate disemina pe cale limfatică sau sanguină, producând meningita sau alte localizări la distanţă pe seroase (articulare, pleurale, endocardice, pericardice), constând din reacţii congestive serofibrinoase "sau purulente. La nivelul tegumentelor, meningococii pot produce erupţii eritematoase, peteşiale (hemoragice) sau

90

pustuloase. Patogenitatea pare să fie legată de tipul serologic de meningococ. Serotipul A se izolează în timpul epidemiilor majore de MCSM; s-a demonstrat de asemenea că serotipurile A şi C pot forma capsulă, devenind astfel mai virulente. Meningococii de tip B nu formează capsulă şi sunt izolaţi mai mult în perioadele interepidemice. Tipul D este foarte rar întâlnit, iar tipurile x, y şi z sunt izolate mai mult de la cazuri sporadice de infecţii meningococice. în afară de virulenţă, patogenitatea meningococilor se manifestă şi prin producerea de endotoxină, şoarecele inoculat intraperitoneal cu tulpini recent izolate de meningococ moare prin intoxicaţie endotoxică.

Imunitatea antimeningococică este de tip umoral şi se datoreşte anticorpilor serici (bacteriolizine, opsonine, aglutinine, precipitine, anticorpi fixatori de complement). Rezistenta la infecţiile meningococice pare a fi specifică de tip; ea poate fi obţinută cu ajutorul unor vaccinuri antimeningococice eficace care conţin polizaharidul specific.

Tratamentul infecţiilor meningococice se face prin administrare de antibiotice (de obicei, penicilină) şi sulfamide, iar în cazurile grave se asociază seroterapia cu ser terapeutic antimeningococic polivalent preparat pe cal în meningococemiile grave, serul este injectat intramuscular şi chiar intravenos, în MCSM, serul se administrează intrarahidian.

Epidemiologie. Meningita meningococică survine în valuri epidemice, între aceste valuri epidemice apar cazuri sporadice. Boala se transmite pe cale aeriană.

Infecţiile meningococice apar mai ales în colectivităţi închise: ambarcaţii maritime, internate, şcoli, case de copii. Rezervorul de infecţie îl reprezintă purtătorii nazofaringieni de meningococ, iar factorul de aglomerare favorizează transmiterea şi exacerbarea virulenţei agentului patogen pe circuitul receptivilor, fiind afectate cu precădere anumite grupe de vârstă: copii mici între 0 şi 5 ani, adolescenţii şi bătrânii. Sezonul rece, oboseala fizică, virulenţa intrinsecă a microbului invadator, capacitatea imunogenă slabă a gazdei infectate, precum şi o situaţie economică şi igienico-sanaitară precare sunt factori favorizanţi pentru apariţia îmbolnăvirilor.

Epidemiile pot fi prevenite prin imunizări în masă cu un vaccin polizaharidic specific, prin sterilizarea purtătorilor cu sulfamide sau antibiotice, precum şi prin combaterea şi evitarea factorilor favorizanţi, în primul rând aglomeraţiile.

2. 2. GONOCOCUL (NEISSERIA GONORRHOEAE)

Neisseria gonorrhoeae sau gonococul este agentul patogen al gonoreei sau al blenoragiei, cea de-a doua boală venerică bacteriană majoră, după sifilis. Este o specie microbiană strict patogenă pentru om, care atacă cu predilecţie mucoasele genitourinare.

Gonococul parazitează omul, fiind găsit pe mucoasa uretrală, endocervicală, vaginală, rectală, iar la bolnavii cronici insuficient trataţi, germenii se cantonează în glandele anexe aparatului urogenital, unde pot persista timp îndelungat.

Sunt coci Gram-negativi, reniformi, nesporulaţi, aşezaţi câte doi (diplococi), semănând cu două boabe de cafea ce se privesc prin feţele lor turtite.

Pot prezenta o microcapsulă în culturile tinere, proaspăt izolate, în exsudatele (puroiul) din supuraţiile acute, morfologia microscopică este tipică, de diplococi Gram-negativi extracelulari şi intracelulari-fagocitaţi de leucocitele polimorfonucleare.

91

Gonococul este un germene aerob, facultativ anaerob, foarte „exigent” care nu se cultivă pe medii simple. Pentru dezvoltare necesită medii îmbogăţite cu ser, plasmă, lichid de ascită, sânge defibrinat, hemoglobina sau extract globular, glucoza, autolizat de drojdie de bere. Izolarea din produsele patologice şi cultivarea gonococului nu se pot obţine decât prin incubare în aerobioză; creşterea optimă are loc la pH 7,4 şi la temperatura de 36-37°C.

Rezistenţa la agenţi fizici, chimici şi biologici. La temperatura ambianta gonococii sunt puţin rezistenţi, la uscăciune şi lumină; nu supravieţuiesc decât 2-3 ore, atât in secreţii cât şi în culturi. Nu rezistă la +4°C, de aceea culturile sunt păstrate vii circa 30-40 zile la termostat sub strat protector de ulei de parafină care împiedică acidifierea. Căldura şi antisepticele îi omoară rapid. Gonococii sunt, in general, sensibili la penicilină şi antibioticele cu spectru larg. Trebuie menţionat că în funcţie de tulpinile circulante, se constată astăzi grade variate de sensibilitate la penicilină şi rezistenţă la unele antibiotice uzuale (streptomicină, kanamicină), ceea ce impune folosirea unor doze terapeutice de penicilină de zeci de ori mai mari decât la începuturile erei antibioticelor.

Structura antigenică. Folosirea tehnicilor cu anticorpi fluorescenţi a permis evidenţierea unui antigen solubil, capsular K, de natură polizaharidică, specific de specie, prezent la culturile tinere, virulente, de gonococ. A fost pusă în evidenţă şi o endotoxină de natură lipopolizaharidică "gonotoxină", care produce starea de sensibilizare alergică constantă în infecţiile cronice şi care se pare că ar avea rol în invazia celulară.

Patogenitate. Patogenitatea gonococului se manifestă prin virulenţă, care ţine de prezenţa antigenului capsular. La bărbat, gonoreea, se manifestă, la început, ca o uretrită acută anterioară cu eliminare de puroi prin uretră dar: netratată, infecţia; se extinde la uretră posterioară şi, apoi, la: organele anexe tractusului urogenital. La femeie se produce, mai întâi, inflamaţia colului uterin (endocervicita), însoţită de eliminarea unei secreţii mucopurlente prin vagin, iar apoi infecţia se poate extinde din aproape în aproape, producând inflamaţia mucoasei uterine (endometrita), a trompelor (salpingita) şi a mucoasei rectale (rectita). Foarte frecvent, infecţia gonococică la femeie se cronicizează, datorită netratării sau unui tratament insuficient.

Ocazional, microbul poate infecta mucoasa conjunctivală a nou-născutului, generând oftalmia gonococică şi poate provoca vulvovaginita acută gonococică la fetiţe. Mai rar, gonococul produce infecţii generalizate pe cale sanguină cu diseminări pe seroase, generând artrită, endocardită, meningită. Mai frecvente sunt complicaţiile locale ale aparatului urogenital: cistita şi pielita, prostatita la bărbat, endometrita şi salpingita la femeie.

92

Imunitatea. Infecţia gonococică evoluează de cele mai multe ori, ca o afecţiune locală; ea nu produce o stare de rezistenţă specifică, reinfecţiile fiind posibile.

Tratamentul. Se face prin administrarea de antibiotice şi sulfamide în doze adecvate şi trebuie să fie individualizat în funcţie de antibiogramă. Vaccinul antigonococic se recomandă în formele cronice.

Epidemiologie. Blenoragia este o boală transmisă pe cale veneriană. Sursa de ifecţie este reprezentată de omul bolnav şi, în primul rând, de femeia cu gonoree cronică asimptomatică. Principalele mijloace de prevenire a îmbolnăvirilor constau în depistarea activă a blenoragiei, prin controale periodice bacteriologice, mai ales la femei şi executarea unui examen de laborator complet în toate cazurile în care exista suspiciunea unei infecţii gonococice, inclusiv aplicarea unui tratament corect în funcţie de datele furnizate de antibiogramă, pentru a împiedica cronicizarea bolii.

Oftalmia gonococică a nou-născutului poate fi prevenită prin instilarea în conjunctivă a unei soluţii bactericide cu nitrat de argint 1% sau cu penicilină, dar mai ales prin diagnosticarea şi tratamentul corect al gravidelor.

93

94

BACILII PATOGENI 1. ENTEROBACTERIACEAE Fam. Enterobacteriaceae

1. 1. Bacilul coli (Escherichia coli)

E. coli face parte din fam. Enterobacteriaceae (deci este o enterobacterie), se gaseste peste tot in natura, in aer, in apa, pe pamant. In caz de boala bacteria poate fi pusa in evidenta in sange, urina, puroi. Bacilul coli este un germene G -, lungimea = 2-3microni, grosimea = 0,5microni, prezinta cili (sunt mobili), nu formeaza spori. Colibacilii sunt aerobi, facultativ anaerobi.

Fig. 19. Escherichia coli

Sunt omorati prin incalzire la 60 de grade, in timp de 40-60 minute, sunt sensibili la cloramina, fenol, formol, sublimat, streptomicina, cloramfenicol, sulfamide, dar nu sunt afectati de penicilina. Au o structura antigenica complexa; prezinta 3 antigene notate: O, H si K. Patogenitatea – multi colibacili nu sunt patogeni, insa virulenta si toxicitatea celor patogeni este data de antigenul K si de unele toxine (enterotoxina, neurotoxina) si de producerea hemolizei si a dermonecrozei. Boala la om – unele tulpini dau nastere la diferite afectiuni locale sau generale: boli ale aparatului genitourinar, infectii intestinale, endocardite, meningite, septicemii. Infectiile urinare – bacilul coli este cel mai frecvent agent patogen intalnit in infectiile urinare spontane sau care apar dupa utilizarea de sonde sau a unor instrumente de exploatare a aparatului urinar. Infectiile intestinale – sunt provocate de:

1) B. coli zis “enteropatogen” care produce gastroenterita la noul nascut ce se propaga rapid si produce o mortalitate ridicata.

2) B. coli “enteroinvasiv”are capacitatea de a invada celulele epiteliale ale colonului unde se inmulteste si produce reactii inflamatoare si ulceratii localizate.

3) B. coli “enterotoxigen” produce diareea copiilor din tarile calde. Puterea lor patogena este legata de prezenta pililor (rol de factor de colonizare care le permite sa adere la celulele

95

intestinului subtire), de multiplicare si de producerea de toxine termolabile si termostabile care deregleaza mecanismul normal de excretie/absorbtie a acestor celule intestinale.

4) B. coli “enterohemoragic” care provoaca o dearee hemoragica. Tratament – antibiotice si sulfamide, se poate prepara un autovaccin din tulpina izolata de la bolnav, tratamentul cu bacteriofagi, aplicat local. Diagnosticul de laborator – consta in izolarea si identificarea germenilor din produsele patologice (urina, materii fecale, sange). Epidemiologie – bacteria populeaza intestinul uman inca de la nastere. Sursa de infectie poate fi reprezentata de bolnavi si de purtatorii de bacili patogeni. Intrarea germenilor in organism se face pe cale digestiva.

1. 2. Genul Salmonella

Salmonella se intalneste la pacientii bolnavi sau la purtatorii sanatosi, la mamifere, pasari, reptile, in sol, ape si alimente. Bacilii sunt mobili, lungime de 2-3microni, grosime 0,6 microni, sunt aerobi, facultativ anaerobi, G -, se dezvolta la 37 grade Celsius, pH-ul cuprins intre 7,2 - 7,4, sunt distrusi prin incalzire la 56-60 grade Celsius in decurs de o ora, sunt sensibili la acid fenic 5%, sublimat 1%, care le omoara in 20-30 min., sunt in general sensibili la antibiotice, si la unele sulfamide.

Fig. 20. Salmonella sp.

La germenii din genul Salmonella se intalnesc antigene somatice “O”, flagelar “H” si de invelis “Vi”. Toate salmonelele sunt patogene, la om prezentandu-se 2 forme importante: boli septicemice - care sunt grave cu mortalitate apreciabila, cum sunt febra tifoida (b. tific), febrele paratifoide A, B si C (b. paratific A, B si C); diagnosticul de laborator bacteriologic constituie diagnosticul de certitudine (din sange, maduva oaselor, materii fecale, urina, bila, exudate din petele lenticulare;

96

boli localizate - mai ales la nivelul tub. digestiv (toxiinfectii alimentare), sunt raspandite pe tot Globul, transmiterea se face prin alimente infectate (carne, oua, lapte), apa potabila, intermediul obiectelor folosite si contaminate de bolnav sau purtator, ajutorul insectelor (mustelor). Tratament – in formele septicemice tratamentul se face cu antibiotice, au aparut numeroase tipuri de Salmonella rezistente la antibioticele uzuale (cloramfenicol, streptomicina, tetraciclina). Imunitatea – in general se dobandeste.

1. 3. Bacilul dizenteric

Produce dizenteria bacilara, bacilul se gaseste in materiile fecale ale bolnavilor si ale purtatorilor, alimente contaminate, ape poluate. Bacil G -, imobil, aerobi, facultativ anaerobi, sunt distrusi de fenol, sublimat, sunt semsibili la sulfamide, streptomicina, cloramfenicol, insensibili la penicilina. Poseda antigen notat: H. Patogenitate - produc toxine care actioneaza asupra tubului digestiv si a sistemului nervos. Boala la om – dizenteria bacilara se manifesta prin febra, frisoane, dureri abdominale, diaree cu scaune mucoase, purulente si sanguinolente. Boala se localizeaza pe intestinul gros unde se produce o inflamatie a peretelui si ulceratii ale mucoasei intestinale. Tratament – sulfamide si antibiotice (streptomicina, cloramfenicol), se utilizeaza si ser antidizenteric polivalent. Diagnosticul de laborator – se bazeaza pe izolarea si identificarea germenilor patogeni in materiile fecale ale bolnavului, in alimente, apa contaminata. Epidemiologie – este o boala digestiva umana, pusa pe seama lipsei de igiena in general.

2. GENUL MYCOBACTERIUM2. 1. Bacilul tuberculozei sau bacilul Koch

Tuberculoza este o boala infectioasa provocata de bacteria Mycobacterium tuberculosis, numita si bacilul Koch. Forma cea mai frecventa de tuberculoza ataca plamanii (tuberculoza pulmonara), unde bacteriile distrug tesuturile si creeaza cavitati. In tuberculoza extrepulmonara, bacteriile ataca alte regiuni ale corpului – oase, rinichii, ganglionii limfatici, meningele si sistemul nervos central. Exista si tuberculoza diseminata, in care bacteriile se raspandesc prin sistemul sangvin si ataca intreg organismul.

Bacilii sunt subtiri, uneori ramificati, imobili, aerobi se dezvolta la 37 grade Celsius, pH-ul 7,4, sunt foarte rezistenti, rezista la temperaturi de 70 grade Celsius peste 7 ore, mor la UV, fenol 5%, tricrezol 2%, rezistenta totala la majoritatea antibioticelor, sensibili la streptomicina, cicloserina.

97

Fig. 21 Colonii de Mycobacterium tuberculosis

Patogenitatea – pare a fi legata de prezenta unei substante numita “cord-factor”. Boala este mult mai severă la pacienţii imunosupresaţi. Tuberculoza poate imbraca diverse forme: - meningita TBC;- tuberculoza renala;- peritonita TBC; - pericardita TBC; - TBC ganglionara;- TBC osoasa si articulara; - TBC gastrointestinala;- TBC hepatica. Imunitatea - poate fi obtinuta prin germeni vii atenuati, vaccinare. Tratamentul – hidrazida acidului izonicotinic (H.I.N.), streptomicina, acidul paraaminosalicilic (P.A.S.), etionamida, kanamicina, ciclosterina, etanbutolul, rifampicina. Diagnosticul de laborator - produsele patologice recoltate sunt: sputa, lichidul pleural, urina, LCR, aspiratele de măduvă osoasă, fragmentele de ganglioni. Examenul direct constă fie, în examinarea frotiurilor, colorate Ziehl-Neelsen, fie direct din produsul ca atare, fie după o prealabilă omogenizare şi concentrare a acestuia cu NaOH. Bacilii apar sub formă de bastonaşe subţiri, curbaţi, de culoare roşie, dispuşi sub formă de grămezi sau împerechiaţi caracteristic în unghi, rar izolaţi. Testul ELISA detectează antigenele specifice în LCR. Profilaxia - reprezinta baza tratamentului. Ea presupune conditii de lucru conform stasurilor din Normele republicane de protectia muncii care prevad reducerea sau înlocuirea bioxidului de siliciu, prin introducerea unor metode perfectionate de lucru (perforajul umed, sablajul cu nisip umed, masuri de izolare, de etanseizare sau ermetizare a proceselor de productie). Profilaxia se bazeaza si pe examenul obligatoriu la angajare, controale periodice preventive, etc. si în special, pe îndepartarea din mediul de lucru a bolnavilor depistati în stadii precoce.

98

Epidemiologie - sursa de infecţie este reprezentata de bolnavii cu tuberculoză pulmonară deschisă, activă; cei cu TBC extrapulmonar sunt contagioşi numai dacă prezintă cale de eliminare. Transmiterea: contact direct, prelungit cu bolnavul (intrafamilial); aeriană, prin picături sau nuclei de picătură; prin consum de lapte sau preparate din lapte contaminate, insuficient prelucrate termic; prin obiecte contaminate cu secreţii (spută), provenite de la bolnavi cu leziuni deschise (rar).

2. 2. Bacilul lepros (Mycobacterium leprae) = boala lui Hansen.

Boala infectioasa cronica ce se caracterizeaza printr-o atingere a pielii, mucoaselor si nervilor. Lepra este inca o boala frecventa in regiunile intertropicale ale Africii, Asiei, Oceaniei si Americii Latine. Este o boala endemica, adica o boala care face in permanenta un numar mare de victime. Afectiunea este cauzata de o bacterie in forma de bastonas, bacilul lui Hansen sau Mycobacterium leprae. Contagiunea nu este posibila decat in unele forme de lepra (lepra lepromatoasa); ea se face pornind de la secretiile nazale sau de la plagile cutanate ale unui bolnav, care contamineaza pielea sau mucoasele (mucoasa respiratorie) unui subiect sanatos.

Fig. 22. Mycobacterium leprae

Evolutia leprei este foarte lenta si se intinde pe mai multi ani. Primele leziuni sunt mici pete depigmentate, in general albe, cu diametrul de cativa milimetri, unde pielea este insensibila si nu transpira. Boala ia apoi fie o forma numita tuberculoida, fie o forma zisa lepromatoasa, sau chiar o forma intermediara. Lepra tuberculoida, cea mai frecventa, se intalneste la subiectii care au mijloace de aparare imunitara relativ eficace. Ea lezeaza mai ales nervii, indeosebi in regiunile cotului, gambei sau gatului, si acestia devin palpabili sub forma unor cordoane groase regulate sau avand portiuni cu umflaturi si strangulatii. Evolutia se face catre o extindere a leziunilor, o deshidratare progresiva a pielii, alterari ale muschilor si nervilor care duc la mal perforant plantar (ulceratii), retractii ale tendoanelor si aponevrozelor picioarelor si mainilor. Lepra lepromatoasa, cea mai grava, se intalneste la subiectii cu mijloace de aparare imunitara insuficiente. Ea se traduce prin aparitia de leproame, noduli de culoare rosie-bruna durerosi, care sangereaza sub piele si sunt suficient de numerosi pentru a fi mutilanti. Fata, atunci cand este atinsa de astfel de leziuni, se numeste leonina (amintind de un leu). Leproamelor li se asociaza o rinita inflamatorie foarte contagioasa care poate antrena o prabusire a cartilagiilor, atingeri ale ochilor, gurii si viscerelor, o febra si o insemnata oboseala generala.

99

Tratament - Lepra este tratata prin administrarea de sulfone; totusi, deoarece au aparut numeroase fenomene de rezistenta la acest medicament in ultimii ani, actualmente se face apel la alte produse (sulfamide, rifampicina, dofazimina). Tratamentul trebuie sa fie urmat vreme indelungata, intre 6 luni si 2 ani, chiar si mai mult in formele evoluate. El duce la vindecarea formelor debutante si impiedica evolutia formelor grave.

3. BACILUL DIFTERIC (Corynebacterium diphteriae)

Bacilul se localizeaza pe mucoasa rinofaringiana. Forma bacilului este de bastonas, aspect de haltera, lungimea = 2-6microni, grosimea = 0,5microni, sunt G +, imobili, aerobi, facultativ anaerobi, temperatura optima 37 grade Celsius, pH-ul cuprins intre 7,4 - 7,6. Bacilul produce cistinaza (enzima) care descompune cisteina, rezista la uscaciune, antisepticele uzuale il distrug in cateva minute, este sensibil la eritromicina, penicilina, cloramfenicol, tetraciclina, bacteriofagi specifici.

Fig. 23. Corynebacterium diphteriae

Patogenitate – in functie de localizarea microbului, la om se cunosc mai multe forme de difterie:cea mai frecventa este angina sau amigdalita difterica;urmata de rinita difterica;si crupul sau laringita difterica. Perioada de incubatie este de 2 - 6 zile, dar simptomele pot să apară uneori după un interval de sase zile. Tabloul clinic depinde de localizarea si intensitatea procesului difteric. Forma laringiană este gravă; forma nazală este mai putin severă, dar cu posibilitate de cronicizare. Numeroase cazuri sunt subestimate, deoarece infectia se poate manifesta si în forme inaparente. În angina si laringita difterică primele simptome sunt durerea în gât, pierderea apetitului (anorexie), febra moderată. După 2 - 3 zile se formează false membrane alb-sidefii, aderente, care cuprind tot faringele, sângerânde la încercarea de a le îndepărta. Evolutia poate fi spre vindecare sau deces în următoarele zile. În forma cutanată, leziunile sunt dureroase. Orice leziune cutanată cronică poate fi  infectată cu bacilul difteric. Complicatiile se datorează mai ales toxinei difterice, care difuzează în organism, determinând fenomene toxice la distantă, afectând mai ales inima (miocardită) si sistemul nervos. În forma respiratorie, boala e mortală în 5 – 10 % din cazuri. Imunitatea – se obtine in urma bolii sau a vaccinarii cu anatoxina difterica.

100

Tratament – ser antitoxic antidifteric, antibiotice (eritromicina, penicilina, cloramfenicol, tetraciclina). Diagnosticul de laborator - urmăreşte confirmarea diagnosticului clinic de boală şi a stării de purtător prin izolarea şi identificarea bacilului difteric din produsele patologice şi evidenţierea potenţialului toxigen. Produse patologice: localizarea cea mai frecventă a falselor membrane o întâlnim la nivelul amigdalelor şi a faringelui. De aici, din straturile profunde ale depozitului se va recolta secreţie cu mai multe tampoane faringiene (3 tampoane). Pentru purtători se va recolta secreţie nazală cu tampoane flexibile de alginat, cu care se poate pătrunde până pe pereţii posteriori ai nazofaringelui. Epidemiologie - izvorul de infecţie este bolnavul cu formă tipică, contagios înainte de debutul clinic, timp de 10-30 zile, uneori în convalescenţă până la 3 luni (2-3% dintre bolnavi), bolnavul cu formă atipică, de obicei adult, purtătorii aparent sănătoşi (1-5% din populaţie), faringieni, nazali; sunt de obicei persoane cu infecţii ale căilor respiratorii superioare.

4. VIBRIONUL HOLERIC (Vibrio comma)

Vibrionii holerici pot fi izolati de la omul bolnav sau purtator, din apele poluate, pamant sau obiecte contaminate. Are forma de bastonas usor curbat, lug de 2-3 microni, gros de 0,5 microni, prezinta un singur cil la unul din capete, necapsular, nesporulat, pH-ul optim de dezvoltare cuprins intre 8,0 - 9,0 (alcalin), temperatura optima 37 grade Celsius, este aerob.

Fig. 24. Vibrio comma

Sunt distrusi de radiatiile solare in cateva ore, de radiatiile UV in 30 - 40 min., prin incalzire la 50 grade Celsius intr-o ora si foarte rapid prin fierbere. Este sensibil la substante antiseptice obisnuite, sublimat, formol, fenol, cloramina, la antibiotice ca tetraciclina, streptomicina, dar rezistenti la penicilina. Vibrionii au 2 antigene principale:antigenul somatic “O” care este specific, pe baza lui vibrionii au fost impartiti in 2 grupe: vibrioni holerigeni hemolitici (Inaba, Ogawa, Hycojima) si vibrioni nehemolitici (El Tor, Celebes) antigenul flagelar “H”. Patogenitatea - holera este o boala infectioasa specifica omului care se manifesta prin dureri abdominale, diaree, varsaturi, o deshidratare rapida si o stare de intoxicatie profunda. Scaunele bolnavilor, in numar foarte mare, contin fragmente de mucoasa intestinala si un numar mare de vibrioni holerici.

101

Imunitatea – se dobandeste in urma bolii sau a vaccinarii dar pentru o perioada scurta de timp. Tratament – antibiotice. Diagnosticul de laborator – se recolteaza produsele patologice: materii fecale din scaunul emis de bolnav, lichid de varsatura (în cazurile de suspiciune în care nu a aparut scaunul), dupa care se izoleaza si se identifica germenele din produsele patologice. Epidemiologie – epidemiile de holera izbucnesc brusc, se respandesc rapid, dand nastere la pandemii persistente. Izvorul de infectie este reprezentat de omul bolnav si de purtatorul sanatos.

5. BACILUL CARBUNOS (Bacillus anthracis)

Bacterie G +, forma de bastonas, imobil, sporulat, aerob, facultativ anaerob.

Fig. 25. Structura Bacillus anthracis

Temperatura optima 35-37 grade Celsius, pH–ul 7,2-7,4, este omorat in 30min. la 55 grade Celsius, sporii mor prin fierbere timp de 10 min. si prin autoclavare la 120 grade Celsius. Razele solare ii distrug in 12 ore, sublimatul coroziv solutie, fenolul 5%, cloramina 5%, hidratul de sodiu 5%, clorura de var 5%, formolul 1-2% ii distrug rapid, este sensibil la actiunea sulfamidelor si a antibioticelor (penicilina, cloramfenicol, tetraciclina, streptomicina). Structura antigenica – antigenul capsular al bacilului carbunos este specific si responsabil de virulenta germenului si este de natura polipeptidica. Polipeptidul glutamic capsular este puternic imunogen si responsabil de inducerea anticopilor. Patogenitatea – bacilul elaboreaza o toxina care se gaseste in exsudate, in lichidul de edem din pustula maligna carbunoasa si in mediile lichide de cultura. Cauza mortii prin carbune se datoreste septicemiei care provoaca blocarea capilarelor sangvine, dar si toxinei care produce stare de soc; sangele este rosu-inchis sau brun-negricios fapt pentru care boala a luat denumirea de carbune. Oamenii pot dezvolta patru tipuri de infectii cu antrax:

antrax cutanat, printr-o leziune a pielii; antrax gastrointestinal, prin ingestia de alimente contaminate;

102

antrax orofaringian (regiunea posterioara a cavitatii bucale), prin ingestie de alimente contaminate;

antrax respirator (pulmonar), prin inhalarea sporilor. Dintre cele patru forme antraxul respirator duce la deces cel mai frecvent. Imunitatea – dobandita prin imbolnavire este de lunga durata, sau prin vaccinare. Tratamentul – antibiotice, sulfamide, ser anticarbunos. Diagnosticul de laborator - medicii diagnosticheaza antraxul cand Bacillus anthracis este identificat intr-o cultura din sange, lichid spinal, leziuni tegumentare sau fluide din tractul respirator. Se poate face si o biopsie din tegumentele ulcerate pentru a diagnostica antraxul cutanat. O radiografie toracica poate gasi o hiperinflatie a campurilor pulmonare in etajul mijlociu si lichid (pleurezie exudativa) intre foitele ce separa plamanii de peretele toracic. O tomografie computerizata poate observa aceste modificari si hemoragiile ganglionilor limfatici din mediastin. Epidemiologie – antraxul este o zoonoza pe care o intalnim la om in mod accidental. Izvorul de infectie pentru om este reprezentat de animalele bolnave de antrax. 6. BACTERII ANAEROBE SPORULATE

6. 1. Bacilul tetanic (Clostridium tetani)

Bacilul produce toxiinfectia tetanica, are forma de bastonas, G +, anaerob, in cursul infectie ramane cantonat la poarta de intrare, in plaga, si elaboreaza o exotoxina care trece in organism, intoxica sistemul nervos si produce boala care are o mortalitate ridicata.

Fig. 26. Clostridium tetani Diagnosticul de laborator – izolarea si identificarea bacilului tetanic sunt dificile. Se recolteaza tesuturi sau puroi din plagi, portiuni din cordonul ombilical la nou-nascuti, pansamente contaminate. Imunitatea – se poate dobandi prin vaccinare. Tratament – antibiotice, vaccin impotriva toxinei (anatoxina tetanica).

103

Epidemiologie – tetanosul nu este o boala contagioasa decat in conditii favorizante speciale. Sporii bacilului se gasesc in mod normal in intestinul omului si animalelor, de unde sunt eliminati prin fecale in mediu. Tetanosul se produce prin implantarea si dezvoltarea sporilor in plagi traumatice, chirurgicale, plagi uterine dupa avort sau dupa nastere etc.

6. 2. Bacilul botulinic (Clostridium botulinum)

Botulismul este o boală paralitică ameninţătoare pentru viaţă produsă de neurotoxina elaborată de Clostridium botulinum; se poate produce prin intoxicaţie cu alimente cu toxină botulinică preformată, ca botulism al plăgilor, toxina fiind produsă de bacteria care contaminează plăgi traumatice sau ca botulism al copiilor, bacilul existând la nivelul tractului gastro-intestinal.

Bacil anaerob, Gram pozitiv, sunt 6 tipuri de la A la F; cel mai frecvent produc boala la om tipurile A, B şi E, secretă o exotoxină foarte puternică care este distrusă prin fierbere în 10 minute sau prin autoclavare în 3 minute. Sporii sunt foarte rezistenţi, fiind distruşi prin fierbere în 5-6 ore şi prin autoclavare în 30 minute.

Fig. 27. Clostridium botulinum Diagnosticul de laborator - confirmă suspiciunea clinică şi urmăreşte evidenţierea toxinei botulinice în ser, materii fecale, conţinut gastric, vărsături şi mai rar a bacilului botulinic în materiile fecale.

6. 3. Bacilii gangrenei gazoase

Gangrena gazoasã este o infectie acutã determinatã de bacterii din genul Clostridia, caracterizatã clinic prin mionecrozã extensivã, rapid progresivã, însotitã de semne toxice generale, cu evolutie gravã.

104

Fig. 28. Clostridium perfringens

Speciile care pot determina gangrenã gazoasã sunt: Clostridia perfringens prezent în 80% din culturile pozitive, C. septicum, C. novyi, C. sordelli, C. histolyticum, C. fallax, C. bifermentas specii care produc toxine. În patogenia gangrenei gazoase, cel mai important rol îl are fosfolipaza C (alfa toxina), care lizeazã lecitina din membrana eritrocitarã si trombocitarã. Diagnosticul de laborator - se face prin: evidentierea clostridiilor pe frotiul gram este, în context clinic tipic, suficientã. Izolarea germenilor se poate obtine din: secretiile plãgii, sânge (hemoculturi pozitive în 15-20% cazuri). Cultivarea se face pe medii anaerobe. Tratament - in gangrena gazoasã ca si în alte infectii cu germeni anaerobi tratamentul este complex. Epidemiologie - Gangrena gazoasã este de obicei o complicatie a plãgilor traumatice sau chirurgicale. Studii epidemiologice au arãtat cã 20-80% din plãgile traumatice sunt contaminate cu clostridii, dar gangrena gazoasã este mult mai rarã. Acest fapt sugereazã cã existã o serie de factori favorizanti implicati în producerea bolii, si anume: hipoxie tisularã, prezenta unui corp strãin, tulburãri circulatorii, asocierea unei alte infectii bacteriene. Afectiunile vasculare care se pot complica cu gangrenã gazoasã sunt: ulcere diabetice la nivelul membrelor inferioare, escare, arsuri. Sursa de infectie în gangrena gazoasã este controversatã. Clostridiile sunt bacterii care se gãsesc în sol, praf, alimente, haine, aer, inclusiv în sãlile de operatie. Cea mai mare concentratie existã în intestin. Tulpinile intestinale par sã fie mai virulente decât cele telurice, astfel cã sursa endogenã pare sã fie mai importantã.

7. GENUL HELICOBACTER

Microorganismele din acest gen sunt bacili spiralați, Gram negativi, cu 4-6 flageli la un pol si sunt microaerofili. Pe baza acestor caractere au fost încadrați la început în genul Campylobacter. Mai recent, studii de taxonomie moleculară au pledat pentru încadrarea lor într-un gen nou, genul Helicobacter.

Germenii din genul Helicobacter au ca habitat natural omul si animalele care le găzduiesc în:

- stomac: H. pylori, H. heilmanni, H. nemestrinae, H. acinonyx, H. mustelae, H. felis, H. bizzozeronnii etc;

- intestin: H.cinaedi, H.fenneliae, H.canis, H.hepaticus, H.pullorum, H.bilis, H.muridarum etc.

7. 1. HELICOBACTER PYLORI

105

H. pylori colonizează mucoasa gastrică, îndeosebi zona antrală, fiind deosebit de bine adaptat la condițiile ostile oferite de stomac. Odată stabilit in stomac poate persista o lungă perioadă de timp, chiar toată viața. Poate dispărea spontan odată cu instalarea gastritei atrofice ce determină dispariția receptorilor specifici.

Sunt bacterii Gram negative, încurbate sau spiralate, prezentând 4-6 flageli localizați la un pol. La microscopul electronic pot avea forma literei S sau pot fi cocoide.

Fig. 29. Helicobacter pylori Pentru cultivare se utilizează o gamă largă de medii care trebuie suplimentate cu sânge

10% si agenți antimicrobieni pentru a preveni contaminarea fungică si bacteriană. Plăcile se incubează la 37ºC, în microaerofilie (CO2 10%, N 85%, O2 5%), peste 7 zile, cu prima citire la 3 zile. H. pylori produce colonii de tip S, translucide, de 1-2 mm. Sunt bacterii care cresc în condiții de microaerofilie, au metabolism respirator, nu cresc la 25°C, sunt oxidazo pozitive si nu descompun zaharurile. Principala caracteristică biochimică este producerea de urează în cantități mari, descompunând ureea din mediu în 5-20 de minute. Testul ureazei este astfel principalul test screening în diagnostic.

H. pylori are o rezistență scăzută în mediul extern, dar este rezistent la pH-ul acid din stomac.

Structura antigenică. H. pylori prezintă șase structuri antigenice: ureaza, proteinele de șoc termic (HSP B), lipoproteina 20, DnaK, metionin-sulfoxid-reductaza A si o proteină cu greutatea de 28 kDa bogată în cisteină.

Imunitatea. Împotriva bacteriei organismul secretă IgA si IgG. La majoritatea persoanelor infectate, datorită alterării mucoasei gastrice, IgA reprezintă un mecanism de apărare ineficient. De asemenea datorită localizării extracelulare a bacteriei, la suprafața celulei epiteliale, spre cavitatea stomacului, bacteria este ferită de acțiunea IgG.

Lipopolizaharidele din structura H. pylori determină producerea de autoanticorpi care vor determina si apoi accentua atrofia mucoasei gastrice. Acest eveniment se asociază cu scăderea titrului IgG. Prezența H. pylori pe suprafața mucoasei gastrice se însoțeste de prezența unui infiltrat inflamator format din limfocite, plasmocite, macrofage, polimorfonucleare.

Patogenitatea. Factorii de patogenitate sunt reprezentați de enzimele si citotoxinele pe care le secretă bacteria. Acestea sunt:

106

- ureaza – asigură supraviețuirea bacteriei în mediul acid al stomacului prin neutralizarea acidității gastrice, stimulează chemotaxia neutrofilelor si producerea de citokine inflamatorii;

- fosfolipaza A si proteaza – digeră mucusul;- proteina socului termic – creste activitatea ureazei;- factori de colonizare, adezine care mediază legarea la celula gazdă;- flagelii care asigură penetrarea în mucusul gastric protejând bacteria de pH-ul acid;- citotoxinele. Citotoxinele sunt de două tipuri: vacuolizantă si asociată genei A. Citotoxina

vacuolizantă determină apariția de vacuole în celulele mucoasei. Secreția ei este codificată de gena Vac A. Din motive necunoscute, 60% dintre tulpini nu secretă această citotoxină.

Citotoxina asociată genei A determină celulele gastrice să secrete factori chemotactici pentru neutrofile. Producerea ei este codificată de gena Cag A. 40% dintre tulpini nu secretă această toxină.

Boala la om. Cu toate că ulcerul gastric si gastrita cronică sunt afecțiunile cele mai studiate în legătură cu infecția cauzată de Helicobacter pylori, această bacterie pare a fi implicată si în afecțiuni extragastrice: limfom gastric tip MALTomas (mucosa-associated lymphoid tissue lymphomas), coronarite, reflux gastroesofagian, anemie feriprivă, boli dermatologice si reumatice.

La gazda susceptibilă, Helicobacter pylori cauzează gastrită cronică activă care poate duce la boală ulceroasă gastrică sau duodenală, cancer gastric, limfom MALTomas.

Normal mucoasa gastrică nu este colonizată cu bacterii, pH-ul acid distrugând bacteriile ajunse la acest nivel. Cu toate acestea H. pylori este capabil să colonizeze mucoasa gastrică, mai ales cea antrală. Trei factori fac posibilă colonizarea stomacului:

- producerea de urează în cantitate mare. Ureaza hidrolizează ureea cu eliberare de amoniac care tamponează pH-ul acid;

- forma spiralată si flagelii care permit traversarea stratului de mucus cu localizarea bacteriei la nivelul celulelor mucoasei gastrice unde pH-ul este neutru;

- prezența de adezine care realizează legarea specifică de celulele epiteliului gastric. La persoanele receptive, după un scurt episod de gastrită acută, infecția cu H. pylori

determină constant o inflamație cronică a mucoasei gastrice, care creste semnificativ riscul apariției ulcerului gastro-duodenal, a cancerului gastric si a limfomului gastric.

Gastrita cronică activă este caracterizată de prezența unui infiltrat inflamator bogat al mucoasei alcătuit din neutrofile, limfocite B si T, macrofage si mastocite. Uneori în lamina propria se constituie foliculi limfoizi care prin dimensiunea lor pot proemina spre lumenul gastric. De notat că bacteria nu invadează mucoasa gastrică. Contactul dintre bacterie si epiteliu determină eliberare de citokine care accentuează infiltratul inflamator.

Infecția cu H. pylori este probabil cea mai frecventă si persistentă infecție din lume afectând aproximativ jumătate din populația globului. Dintre persoanele infectate doar o mică parte au infecție simptomatică sau dezvoltă ulcer si cancer gastric. Acest fapt este datorat variabilității exprimării genelor ce codifică citotoxinele, rezultând astfel tulpini circulante cu virulență diferită. Deci în patogenia acestor boli gastroduodenale, prezența H. pylori este necesară dar nu suficientă.

Fără să se găsească o explicație concretă, s-a demonstrat că această bacterie este implicată în producerea altor boli ca: reflux gastroesofagian, anemie feriprivă, boli dermatologice, boli reumatice.

Diagnostic de laborator. Posibilitățile de diagnostic sunt multiple, descriindu-se metode invazive ce permit evidențierea directă a H. pylori de la nivelul biopsiilor de mucoasă gastrică si metode neinvazive, indirecte.

Metodele invazive presupun efectuarea unei gastroscopii cu recoltarea mai multor fragmente de mucoasă gastrică. Prezența bacteriei în sucul gastric este rar întâlnită, astfel încât examinarea acestui produs nu este utilă.

107

Conservarea probelor recoltate se face la 4ºC pentru maximum 4 ore. Dacă se depăseste acest interval se folosesc medii de transport în care proba poate fi menținută maximum 24 de ore.

Din fragmentul recoltat se efectuează testul ureazei, microscopie directă si cultivarea bacteriei.

Testul ureazei constă în decelarea ureazei produse de H. pylori prin plasarea fragmentului bioptic într-un mediu cu uree si rosu fenol ca indicator de pH. Ionii de amoniu rezultați din hidroliza ureei alcalinizează mediul si determină virarea culorii indicatorului. Testul se citeste la 30 minute, o oră, 3 ore si 24 de ore.

Specificitatea testului este de aproape 100% când virarea indicatorului este urmărită până la 4 ore. Când pozitivitatea testului este apreciată la 24 de ore pot fi înregistrate rezultate fals pozitive, mai ales la pacienții cu aclorhidie a căror mucoasă gastrică poate fi colonizată cu bacterii de origine orofaringiană producătoare de urează (stafilococi, Proteus, Klebsiella).

Pentru efectuarea testului pot fi folosite teste comerciale sau medii preparate în laborator.

Microscopia evidențiază H. pylori prin examinarea frotiului efectuat din fragmentul bioptic colorat Gram sau pe secțiune histologică colorată Giemsa. H. pylori poate fi recunoscut după forma caracteristică de bacili încurbați în formă de virgulă sau luând aspectul de litera S, uneori spiralați, prezenți în stratul de mucus juxtaepitelial, în cripte sau atasați de suprafața celulelor epiteliale gastrice.

Sensibilitatea examenului microscopic depinde de experiența examinatorului, fiind considerată superioară testului ureazei. Specificitatea examinării nu este absolută deoarece la nivelul mucoasei gastrice se mai pot întâlni germeni din genul Campylobacter care au o morfologie asemănătoare.

Metodele neinvazive sunt tehnici indirecte care nu necesită examinarea endoscopică greu de suportat de către bolnav. Sunt descrise testul respirator cu uree marcată si diagnosticul serologic. Testul respirator cu uree marcată se bazează pe prezența ureazei în stomac, atunci când H. pylori colonizează mucoasa gastrică. Testul constă în administrarea unei soluții de uree marcată cu 13C (neradioactiv) sau 14C (radioactiv), care sub acțiunea ureazei va elibera CO2 marcat ce se va absorbi în circulație, apoi va fi eliminat prin plămâni, putând fi astfel detectat si cuantificat în aerul expirat.

Diagnosticul serologic evidențiază prezența anticorpilor specifici, de tip Ig G. Tehnicile folosite sunt imunoenzimatice (ELISA) care au o specificitate bună, în funcție de natura antigenului folosit. În general specificitatea este de 85-95%, si sensibilitatea de 80-95%. Folosirea acestor teste este indicată doar în diagnosticul infecților acute. Folosirea lor în evaluarea eficienței tratamentului nu este indicată deoarece titrul anticorpilor poate rămâne crescut chiar si 6 luni de la eradicarea infecției. Se mai pot folosi si tehnici de latexaglutinare, iar studii mai recente au dezvoltat o metodă calitativă Western-Blot.

Detectarea antigenelor H. pylori în materiile fecale este un test rapid imunocromatografic folosind anticorpi monoclonali. Are o specificitate înaltă de 98% si sensibilitate de 94%. Testul se poate folosi în stadiile inițiale ale infecției, dar are valoare si în aprecierea eficienței tratamentului. Metoda este recent introdusă în uz.

Tratament. Se vor trata doar pacienții care au infecția diagnosticată sigur. Se foloseste o triplă asociere: inhibitori de pompă de protoni (omeprazol), amoxicilină si macrolide (claritromicină), timp de 10-14 zile. O altă schemă acceptată este tot o triplă asociere de subsalicilat de bismut, metronidazol si tetraciclină. O problemă serioasă o reprezintă rezistența bacteriei la macrolide, determinată de mutații punctiforme ale ADN-ului bacterian.

Nu este necesară respectarea unui regim alimentar deosebit pe durata tratamentului. Epidemiologie. Sursa de infecție este reprezentată de om, calea de transmitere fiind

cea fecal-orală si oral-orală. Pentru transmiterea infecției este necesar un contact strâns, afirmație susținută de apariția infecțiilor în colectivități familiale si parafamiliale si de rezistența

108

scăzută a bacteriei în mediul extern. Nu a fost demonstrat nici un caz de transmitere directă de la animal la om, dar recent s-a dovedit că H. pylori poate coloniza mucoasa gastrică la pisici.

Receptivitatea este generală, considerându-se că infecția cu H. pylori este cea mai frecventă infecție de pe glob. Nu există diferețe între frecvența infecției în țările dezvoltate si cele în curs de dezvoltare, doar că în țările în curs de dezvoltare infecția apare de la vârste mai mici.

Datorită riscului degenerării infecței cu H. pylori în ulcer gastro-duodenal sau cancer gastric, o infecție diagnosticată trebuie întotdeauna tratată, iar pacientul trebuie avertizat în privința acestui risc.

7.2. HELICOBACTER HEILMANNII

Investigarea curentă a biopsiilor gastrice pentru infecția cu H. pylori a dus la descoperirea unei alte bacterii spiralate. Descrisă pentru prima dată în 1987 este denumită inițial Gastrospirillum hominis, pentru ca ulterior să fie inclusă în genul Helicobacter ca Helicobacter heilmannii.

Prevalența infecției este mult mai scăzută, comparativ cu H. pylori, fiind apreciată la 0,25-1,9% din persoanele care au efectuat gastroscopie. Forma spiralată, flagelii multiplii bipolari si producerea de urează îi permit bacteriei să colonizeze mucoasa gastrică. Colonizarea este urmată de apariția unei gastrite cronice active.

Infecția este suspectată de a fi o zoonoză, deoarece bacterii necultivabile cu caractere morfologice si structurale asemănătoare au fost puse în evidență la câini, pisici, porci.

Diagnosticul etiologic este exclusiv microscopic prin recunoasterea bacteriei pe frotiul efectuat din fragmentul de biopsie gastrică colorat cu fucsină Gram. H. heilmannii se prezintă sub forma unor bacili spiralați, cu 4-8 spire strânse, regulate, dispusi mai ales în grupuri în stratul de mucus, la distanță de celulele epiteliului gastric.

Testul ureazei preformate este inconstant pozitiv, deoarece enzima este produsă în cantitate mai mică.

109

TOXIINFECTIILE ALIMENTARE

GENERALITATI Intoxicatia alimentara (toxiinfectia alimentara) este o afectiune datorata consumului de alimente sau bauturi contaminate cu microorganisme patogene precum bacteriile (ex.: salmonele, shigele, bacilul coli, proteus, stafilococi, streptococi, germeni aerobi si anaerobi formatori de spori). Alimentele pot fi contaminate prin urmatoarele metode:- pe parcursul procesului de preparare. In mod normal organele si tesuturile animale pot fi colonizate de diferite tipuri de microorganisme (in special la nivelul intestinelor), astfel acestea pot contamina persoana care manevreaza carnea;- pe parcursul cresterii si anume in cazul fructelor si legumelor, care pot fi contaminate mai ales daca sunt folosite ingrasamintele naturale sau daca este folosita irigatia cu apa dintr-o sursa contaminata;- in timpul procesului de preparare al alimentelor si anume in cazul persoanelor care sunt purtatoare a unui tip de microorganism (de exemplu stafilococ) sau in cazul persoanelor bolnave, care de asemenea pot contamina alimentul;- prin contaminare din mediul inconjurator, cu microorganisme patogene care se pot gasi in praf, pamant, apa. Dintre aceste microorganisme amintim Cryptosporidium parvum (un parazit), Clostridium botulinum (bacterie care provoaca botulismul) sau Clostridium perfringens (o bacterie care in cazuri grave poate provoca diaree sanghinolenta).

CAUZE

Toxiinfectia alimentara este o afectiune cauzata de ingestia unor alimente sau bauturi contaminate cu microorganisme patogene precum bacteriile, virusurile sau parazitii.

Dintre infectiile care pot fi dobandite prin contactul sau ingestia unor alimente infestate amintim Toxoplasmoza si Listerioza, care sunt extrem de periculoase mai ales in randul femeilor insarcinate (pentru ca pot provoca avort spontan sau pot determina malformatii congenitale grave, uneori incompatibile cu viata).

FACTORII DE RISC Persoanele care au un risc crescut de a dezvolta intoxicatii alimentare, sunt:- femeile insarcinate;- copiii mici (sugarii, prescolarii);- varstnicii (frecvent peste 65 ani);- persoane cu sistem imunitar compromis (persoane cu boli cronice, precum diabetul zaharat sau persoane cu infectie HIV-SIDA). Factorii responsabili de cresterea riscului de a dezvolta toxiinfectii alimentare, sunt:- consumul unor alimente sau bauturi nepasteurizate, lapte nepasteurizat (nefiert), produse din lapte nepasteurizat precum branza sau smantana;- consumul carnii insuficient preparate (carnat crud, friptura in sange), peste sau pui infestat, scoici, melci sau moluste contaminate si insuficient preparate;- consumul unor alimente sau bauturi contaminate odata cu procesare sau prepararea lor;- calatoriile sau vacantele in tari in curs de dezvoltare;- persoanele care lucreaza in abatoare, pescarii sau in domeniul sanitar.

110

SIMPTOME Simptomele gastro-intestinale sunt principalele semne care apar in intoxicatia alimentara. Primul simptom ca apare este de obicei, diareea. Alte simptome pot include greata, varsaturile si durerea abdominala (crampele intestinale). Timpul necesar pentru aparitia simptomelor, severitatea acestora precum si durata acestora, depind de mai multi factori si anume: tipul microorganismului care a determinat infectia, varsta pacientului si starea generala de sanatate. Persoanele cel mai frecvent afectate de toxiinfectii alimentare sunt copiii si varstnicii. Simptomele acestora pot dura mai mult si chiar si infectiile care in mod normal nu sunt grave, in aceste cazuri pot fi uneori fatale. Acest lucru este valabil de asemenea si in cazul femeilor insarcinate, in cazul persoanelor cu imunosupresie si in cazul celor cu boli cronice asociate. Nu toate toxiinfectiile alimentare au aceste simptome "clasice" si anume diaree, greata, varsaturi si crampe intestinale. Unele intoxicatii alimentare au alte simptome mult mai grave: - intoxicatia alimentara cu Clostridium botulinum, bacterie care provoaca botulismul si care contine o neurotoxina capabila sa provoace paralizie nervoasa si musculara. Simptomele apar la aproximativ 18-36 ore de la infectie si includ slabiciunea generalizata si vederea dubla. Paralizia progreseaza din regiunea capului (nervii cranieni) si cuprinde apoi intreg corpul;- toxoplasmoza, o infectie produsa de un parazit, Toxoplasma gondi, nu are de obicei simptome sau are doar simptome minore precum cele aparute in raceala. Uneori se pot identifica adenopatii (inflamatia ganglionilor limfatici), dureri si crampe musculare, care pot dura de la cateva zile la cateva saptamani. Toxoplasmoza este extrem de grava daca apare la femeile insarcinate, pentru ca poate afecta fetusul;- listerioza, este o boala infectioasa care poate provoca febra, dureri musculare si cateodata greata si diaree. Daca infectia se raspandeste la nivelul sistemului nervos si in special la nivelul creierului, apar simptome precum cefaleea (durerea de cap), redoarea de ceafa (intepenirea cefei cu durere accentuata la mobilizarea acestui segment), confuzie, pierderea echilibrului sau chiar convulsii. Femeile insarcinate cu listerioza pot prezenta simptome usoare pseudogripale (asemanatoare celor din virozele respiratorii) dar in anumite cazuri pot provoca leziuni la nivelul placentei si fatului cu avort spontan sau infectia nou-nascutului;- toxiinfectia alimentara cu E. coli O157:H7 (tulpina inalt patogena, extrem de agresiva) poate provoca o infectie grava cu complicatii sangvine si renale severe si apar mai frecvent in randul copiilor sub 5 ani precum si a persoanelor cu varste peste 65 ani;- salmoneloza, este o toxiinfectie alimentara cu diaree severa care uneori poate dura mai mult de o saptamana si necesita de asemenea spitalizare. Simptome gastro-intestinale precum diareea, greata sau varsaturile pot aparea si in cazul infectiei cu unele microorganisme din mediul inconjurator si nu neaparat din alimente. Acesti agenti patogeni se raspandesc prin contact interpersonal (de la om la om) sau prin apa contaminata.

DIAGNOSTIC Din moment ce majoritatea toxiinfectiilor alimentare se vindeca de la sine, fara a necesita un tratament medicamentos, nu este necesar un consult medical. Medicul poate formula diagnosticul de toxiinfectie alimentara pe baza istoricului medical, al simptomelor si examenului clinic general. Este important ca pacientul sa relateze ce alimente a consumat si daca si ceilalti membrii ai familiei sau anturajului au dezvoltat simptome asemanatoare. De cele mai multe ori sunt efectuate urmatoarele teste si investigatii:- coprocultura, poate fi ceruta de medic in cazul in care este suspectata ingestia unor alimente contaminate bacterian (virusurile si parazitii care pot de asemenea determina toxiinfectii alimentare, nu cresc in cultura) si care provoaca simptome grave cu o evolutie severa a bolii.

111

Expertii recomanda efectuarea unei coproculturi in cazurile de intoxicatie alimentara cu diaree cu durata mai mare de o zi, mai ales daca aceasta este insotita de febra, scaun sanghinolent, deshidratare severa sau in cazul in care pacientul a efectuat de curand un tratament antibiotic, a fost internat in spital sau are grija de un copil mic;- examenul microscopic al scaunului, poate identifica parazitul responsabil de intoxicatia alimentara cu giardia;- teste de sange (hemoleucograma completa si biochimia sangelui) sunt utile in determinarea etiologiei intoxicatiei alimentare (virale sau bacteriene) sau in cazul evaluarii severitatii sindromului de deshidratare;- teste pentru toxoplasmoza (anticorpii antitoxoplasma), in cazul persoanelor cu sistem imun deficitar (in special cele cu infectie HIV-SIDA) sau in cazul femeilor insarcinate, unde exista suspiciunea expunerii la parazit (pisica este purtator al acestui parazit si poate contamina direct femeia insarcinata). TRATAMENT In majoritatea cazurilor simptomele intoxicatiei alimentare dispar in cateva zile (2-3 zile) fara aparitia unor complicatii, astfel ca nu este necesar nici un tratament medicamentos. Este suficient controlul adecvat al simptomelor precum diareea si evitarea aparitiei complicatiilor, fara a fi necesar un tratament antibiotic. Deshidratarea cauzata de diareea severa este principala complicatie care poate aparea. De asemenea sunt necesare 2-3 zile pana la atenuarea sau disparitia simptomelor si mai multe zile pana la aparitia unui scaun de consistenta normala. Scopul principal al tratamentului este inlocuirea lichidelor si electrolitilor pierduti prin diaree sau varsaturi. Daca deshidratarea este severa si reechilibrarea hidroelectrolitica nu poate fi realizata la domiciliu, este recomandata internarea in spital cu efectuarea tratamentului parenteral (administrarea hidroelectrolitilor pe cale venoasa). Pentru a preveni deshidratarea severa este recomandat consumul unor siropuri rehidratante, pentru fiecare scaun diareic este indicat consumul unui pahar mare de astfel de sirop. Trebuie evitate bauturile energizante, carbogazoase si sucurile din fructe care contin prea mult zahar si prea putini electroliti. In cazurile mai putin grave sunt folosite bauturi preparate in casa, precum ceaiurile indulcite, compoturile proaspete sau zeama de legume. Odata cu imbunatatirea starii generale, se poate incepe dieta de tranzitie cu banane, orez, sos de mere (compot de mere proaspat), paine prajita sau biscuiti. Trebuie evitate alimentele condimentate (irita tractul gastrointestinal), fructele proaspete, alcoolul, cafeaua pentru primele 2 zile de dieta si produsele lactate pentru primele 3 zile de la disparitia simptomelor. Medicatia antidiareica nu este de obicei recomandata in tratamentul intoxicatiilor alimentare, pentru ca se stopeaza astfel mecanismul de curatire a intestinului de microorganismele patogene, precum si de toxinele acestora, cu inrautatirea diareei si celorlalte simptome. Antidiareicele sunt folosite doar in cazul recomandarii medicului. De asemenea, antibioticele nu sunt recomandate decat in cazul in care infectia a depasit intestinul si afecteaza alte tesuturi si organe. Tratamentul medicamentos este insa obligatoriu in cazul femeilor insarcinate care sunt diagnosticate cu toxoplasmoza si listerioza. Botulismul este o boala infectioasa extrem de grava si necesita tratament medical de urgenta, care include de obicei:- administrarea de antitoxina botulinica in primele 72 ore de la aparitia simptomelor;- ventilatie mecanica (toxina botulinica produce paralizia musculaturii respiratorii, aparand astfel insuficienta respiratorie) Tratamentul infectiei cu E.coli (subtipul O157:H7) consta de obicei in combaterea complicatiilor precum deshidratarea severa cauzata de diaree. Este obligatorie spitalizarea in

112

cazul in care apar complicatii sangvine si renale severe precum anemia sau insuficenta renala acuta. Tratamenetul infectiei cu E.coli subtipul O157:H7, consta in urmatoarele:- monitorizare hidroelectrolitica;- dializa, care este un procedeu prin care este curatat sangele de produsi toxici rezultati din procesul infectios. Majoritatea pacientilor cu insuficenta renala datorata infectiei cu E.coli necesita dializa renala. Trasfuzia sangvina este folosita in ameliorarea anemiei, crescand astfel oxigenarea tesuturilor si organelor. Majoritatea adultilor sanatosi isi revin intr-un interval de 5 pana la 10 zile dupa infectia cu E.coli O157:H7, fara necesitatea unui tratament medicamentos. Nu sunt recomandate medicamentele antidiareeice si nici antibioticele. In cazul femeilor insarcinate, toxiinfectile alimentare pot fi mai grave iar infectia cu toxoplasmoza si listerioza pot fi extrem de periculoase pentru fetus, tratamentul medicamentos fiind obligatoriu. Nou-nascutii, copii mici, femeile insarcinate, varstnicii precum si persoanele cu sistem imun deficitar au un risc crescut de a dezvolta intoxicatii alimentare si complicatii severe. Aceste persoane trebuie sa apeleze la ajutor medical de specialitate in cazul in care suspecteaza o astfel de infectie. Femeile insarcinate trebuie sa consulte mereu un specialist in cazul in care au fost expuse la un agent patogen care poate determina intoxicatie alimentara pentru ca acesta se poate trasnsmite cu usurinta la fetus. Tratamentul medicamentos este rar folosit in toxiinfectiile alimentare, antibioticele sunt folosite doar in cazurile severe. Botulismul necesita ca si tratament administrarea de antitoxina botulinica precum si monitorizarea atenta a complicatilor posibile. Listerioza poate fi grava mai ales daca apare la femeile insarcinate pentru ca poate provoca moartea fatului. In acest caz este de asemenea obligatoriu tratamentul antibiotic. Toxoplasmoza este de asemenea grava in cazul femeilor insarcinate si este tratata cu spiramicina, un medicament cu afinitate mare pentru placenta.

PROFILAXIE Toxiinfectiile alimentare se pot preveni prin prepararea atenta a alimentelor. Este importanta spalarea mainilor ori de cate ori este preparata mancarea. De asemenea, este importanta preparea alimentelor la temperaturi suficient de inalte pentru a distruge microorganismele patogene precum si refrigerarea acestora in conditii optime. O atentie sporita este necesara in prepararea si consumul alimentelor perisabile precum: ouale, carnea, pestele, scoicile, laptele si produsele lactate. Femeile insarcinate si persoanele cu imunosupresie trebuie sa fie de asemenea atente la alimentele pe care le consuma pentru ca in aceste cazuri pot aparea complicatii severe. Pentru a evita aparitia toxiinfectilor alimentare sunt recomandate urmatoarele masuri:- atentie sporita in momentul efectuarii cumparaturilor. Nu este recomandat ca produsele din carne sa fie asezate langa celalalte produse achizitionate. In cazul produselor perisabile este recomandata refrigerarea cat mai precoce a acestora;- preparea atenta a alimentelor necesita spalarea mainilor inaintea manevrarii alimentelor;- nu este recomandata utilizarea acelorasi recipiente pentru pastrarea si taierea carnii crude cat si pentru prepararea legumelor si fructelor care vor fi consumate nepreparate termic. De asemenea, este recomandata dezinfectia ustensilelor folosite pentru taierea carnii crude dupa fiecare utilizare (cu solutii clorinate);- pastrarea corecta a alimentelor (in frigider la temperaturi mai mici sau egale de 4 grade Celsius) precum si reancalzirea alimentelor deja preparate la temperaturi mai mari de 74 grade Celsius. Alimentele precum hamburgerii (carnea tocata este deseori contaminata cu E. coli), pestele consumat crud (sushi), scoicile si alte moluste trebuie consumate cand sunt proaspete;

113

- citirea cu atentie a instructiunilor de pe etichetele produselor alimentare, pentru ca acestea contin informatii despre pastrarea si prepararea corecta.

GENUL BRUCELLA

Germenii din genul Brucella produc bruceloza, boala infecțioasa, comuna omului si animalelor (antropozoonoza). Aceasta boala este raspandita pe intreg globul pamantesc.

La noi in tara primele cazuri de bruceloza umana au fost semnalate de Combiescu in anul 1930.

Brucelele sunt intalnite pretutindeni pe glob la animale domestice (bovine, caprine, ovine, porcine) sau salbatice (iepuri, sobolani) bolnave de bruceloza sau purtatoare de germeni si la omul bolnav. Germenii pot fi izolati din sange, lapte, urina, fecale si din numeroase organe (splina, ficat, ganglioni) dar mai ales din placenta in caz de avort infectios la animale.

Caractere morfologice. Germenii din genul Brucella sunt bacili scurti sau cocobacili, de dimensiuni mici, grosi de 0,5µ si lungi de 0,5 -1,5 µ , imobili, nesporulati, izolati sau formand gramezi neregulate. In organism, germenii se gasesc mai ales intracelular, G-.

Cresterea brucelelor se face in conditii optime la 37°C, la un pH ce variaza in functie de specie intre 6,6 - 7,4.

Rezistenta la agenti fizici, chimici si biologici. Gemenii din genul Brucella pot supravietui timp destul de indelungat in afara organismului daca sunt incorporati intr-un substrat organic si au conditii de temperatura, pH, de umiditate favorabile.

Caldura si radiatiile ultraviolete inactiveaza culturile de Brucella. Ca substante dezinfectante se utilizeaza cu succes fenol sau formol 1%, sublimat 1%,

lapte de var 15-20%, cloramina 0,25%, detergenti alcool etilic de 70° - 90°.Brucelele sunt de asemenea sensibile "in vitro" la unele antibiotice (aureomicina,

cloramfenicolul). Structura antigenica. Brucelele au o structura antigenica complexa. Antigenele

specifice sunt fie antigene de suprafata situate la nivelul peretelui bacterian, fie antigene de profunzime citoplasmatice.

Boala la om. Se poate manifesta sub forma acuta sau cronica, uneori inaparenta clinic. Dupa perioada de incubate variabila intre 7-21 zile, se instaleaza perioada de stare cu septicemie si aparitia unor leziuni bruceloase (granuloame specifice) in mai toate organele.

La inceputul fazei acute febra este continua apoi devine ondulanta alternand cu perioade de afebritate. Bolnavul prezinta o marcata stare de oboseala, dureri articulare, transpiratii si tulburari accentuate din cauza afectarii diverselor organe; ficat, plamani, splina, uter etc.

Dupa cronicizare boala poate dura ani de zile cu acutizari periodice.Tratament tetraciclina si streptomicina, iar in formele septicemice si in cazurile toxice

grave se va asocia si corticoterapia.Imunitatea dobandita prin boala sau vaccinare se manifesta sub diverse forme si

imbraca aspecte complexe, partial insuficient elucidate.Diagnosticul de laboratorDiagnosticul bacteriologic se bazeaza pe izolarea si identificarea germenilor din diverse

produse patologice recoltate de la om si animale sau din unele produse alimentare.De la omul bolnav se recolteaza: sange, maduva osoasa, urina, lapte si eventual lichid

cefalo-rahidian, lichid articular, bila, fecale, puroi, secretii genitale, placenta, tesuturi fetale, ganglioni si fragmente de organe de la cadavre.

Diagnosticul serologic se bazeaza pe aparitia de anticorpi in serul bolnavilor de bruceloza.

Bruceloza este o boala alergizanta.

114

Epidemiologie. Bruceloza umana are ca sursa de infectie animalul bolnav (bovine, porcine, caprine, ovine). Caile cele mai frecvente de transmitere a bolii de la animal la om sunt calea digestiva, calea cutanata si conjunctiva, calea aerogena si inoculare accidentala.

GENUL TREPONEMA

Specia reprezentativa acestui gen este Treponema pallidum, agentul etiologic al sifilisului. Germenul se gaseste, la omul bolnav, in șancrul primar, gomele sifilitice, ganglionii limfatici, peretii vaselor cerebrale, aortei etc. De asemenea, se intalneste in placenta mamei sifilitice sau in organele fatului sifilitic, mai ales in ficat.

Caractere morfologice. Treponemele sunt germeni spiralati, care prezinta miscari de rotatie, de flexiune si de translatie.

Fig. 30. Treponema pallidum

Rezistenfa la agentii fizici, chimici si biologici. Treponemele sunt foarte sensibile la caldura, la substance antiseptice, la solutiile arsenicale si mercuriale, precum si la unele antibiotice, dintre care penicilina trebuie mentionata in primul rand.

Boala la om. Transmiterea bolii se face aproape exclusiv prin contactul sexual (boala venerica).

Dupa infectare, la 10-40 de zile (in medie 3 saptamani), apare șancrul de inoculare (o leziune inflamatorie ulcerata). Uneori, acest sancru poate lipsi. Șancrul de inoculare se vindeca fara tratament, dar infecfia isi continua cursul - trecand in faza secundara caracterizata prin aparitia unor leziuni cutanate (rozeole sifilitice) si ale mucoaselor. Si aceste leziuni dispar fara tratament, dar, dupa cateva luni, apar gomele sifilitice (sifilisul tertiar) si, ulterior, dupa ani de zile, apar semnele sifilisului nervos.

Imunitate. Omul vindecat de sifilis capata o rezistenta destul de marcata fata de Treponema pallidum, dar nu definitiva. In serul bolnavilor de sifilis pot fi pusi in evidenta anticorpi specifici.

Tratamentul sifilisului se poate face cu ajutorul unor substante chimice complexe care cuprind: arsen, bismut, mercur etc. In prezent, s-a renuntat, in parte, la aceste medicamente care pot da nastere la accidente si se utilizeaza pe scara larga si cu mult succes penicilina. Treponema pallidum este, de asemenea, sensibila la aureomicina si cloramfenicol.

Diagnosticul de laborator al sifilisului comporta punerea in evidenta a Treponemei pallidum in produsele patologice recoltate de la bolnav (diagnosticul bacteriologic) sau a modificarilor produse de acest agent patogen in serul bolnavului respectiv (diagnosticul serologic).

115

Diagnosticul bacteriologic. Treponema pallidum poate fi pusa in evidenta in leziunile sifilitice.

Epidemiologie. Sifilisul este o boala venerrica, avand ca izvor de infectie omul bolnav. Transmiterea se face de egula, prin raport sexual si numai cu totul exceptional prin lenjerie, vesela utilizaata in comun.

Profilaxia. Depistarea cat mai precoce a bolnavilor de sifilis este una din masurile de baza in prevenirea si combaterea acestei boli.

Dintre metodele de depistare activa, cele mai utilizate sunt examenele serologice.

GENUL LEPTOSPIRA

Leptospirele sunt microorganisme spiralate, patogene pentru om si pentru animal.Bolile provocate de leptospire poarta numele de leptospiroze.

Fig. 31. Leptospira sp.

Leptospirele sunt intalnite in natura mai ales in apele raurilor, in piscine, lacuri, pot fi, de asemenea, gasite la rozatoarele salbatice si animalele domestice Leptospirele se localizeaza, mai ales, in rinichi, de unde se elimina prin urina in mediul exterior si infecteaza apa si unele alimente prin intermediul carora pot imbolnavi omul.

Caractere morfologice. In preparatele proaspete, leptospirele nu pot fi vazute decat la microscopul pe fond intunecat. Ele pot fi insa usor de examinat la microscopul obisnuit, daca sunt supuse unor coloratii speciale.

Leptospirele colorate Giemsa se prezinta sub forma unor filamente fine, ondulate.Leptospirele patogene sunt rapid distruse de uscaciune, lumina solara, ultraviolete,

substante acide, bila, suc gastric. De asemenea, sunt sensibile la penicilina, streptomicina si tetraciclina, dar insensibile la sulfamide si cloramfenicol. Totusi, leptospirele pot trai cateva ore pana la cateva zile sau saptamani in apa, in unele alimente sau in organele unor animale infectate.

Boala la om. Impartirea leptospirelor in boli icterice, grave, si boli anicterice, usoare, se bazeaza mai mult pe semnele clinice. Unele leptospire provoaca o boala cu febra, icter, hemoragii si leziuni renale, hepatice etc., in timp ce alte leptospire dau boli mai usoare, cu febra si semne de iritatie meningeala.

Imunitate. Un bolnav de leptospiroza icterohemoragica capata dupa vindecare o imunitate destul de solida si durabila.

Tratamentul specific. Sarurile arsenicale si bismutice sunt medicamente eficace in

116

tratamentul leptospirelor, dar in prezent, se utilizeaza antibiotice ca penicilina si tetraciclina.Diagnosticul de laborator al leptospirozelor poate fi facut atat prin izolarea si

identificarea germenului in produsele patologice, cat si prin punerea in evidenta in serul sanguin a unor anticorpi specifici.

Diagnosticul bacteriologic. In primele 7-8 zile de la debutul bolii se va incerca punerea in evidenta a leptospirelor in sange, lichid cefalorahidian si eventual, in organe.

In saptamana a doua incep sa apara anticorpii, iar leptospirele dispar din circulatie, localizandu-se in organe si, in primul rand, in rinichi, de unde incep sa fie eliminate prin urina.

Urina proaspat recoltata este centrifugata, iar sedimentul este cercetat intre lama si lamela, pe fond intunecat.

Diagnosticul serologic. Aparida anticorpilor in serul bolnavilor din saptamana a doua de boala face posibil diagnosticul serologic al leptospirelor (ELISA etc.).

Epidemiologie. Leptospirozele sunt boli care au ca punct de plecare animalele salbatice (in special rozatoare), dar care au o extindere mare si printre animalele domestice. Acestea raman purtatoare de germeni o perioada de timp si constituie principalul izvor de infectie pentru om.

Transmiterea bolii la om poate fi directa, prin contactul cu animalele bolnave ori purtatoare, sau indirecta, prin intermediul apei sau al alimentelor infectate.

RICKETTSIILERickettsiile sunt microorganisme care se situeaza la granita dintre bacterii si virusuri.

Ele se aseamana cu bacteriile prin dimensiuni, morfologie, compozitie chimica, organizare celulara interna si multiplicare prin diviziune directa. Rickettsiile se multiplica numai in tesuturi vii, ca si virusurile.

Fig. 32. Rickettsia sp.

Unele rickettsii sunt patogene pentru om, provocand boli febrile numite rickettsioze. Aceste boli se recunosc, de obicei, datorita unor eruptii petesiale caracteristice pe pielea bolnavilor.

Rickettsiozele, cu exceptia tifosului exantematic, sunt boli care se transmit de la animale la om. Rezervorul infectiei este constituit de omul bolnav, rozatoare, mamifere domestice si salbatice, capuse etc. Transmiterea agentului patogen se face prin intermediul unor vectori: tifosul exantematic este transmis de paduche, febra butunoasa este transmisa de capusa etc. In transmiterea febrei Q nu este necesara interventia unui vector, contaminarea facandu-se direct pe cale aerogena.

Rickettsiozele cele mai frecvent intalnite sunt: tifosul exantematic epidemic de paduche; tifosul exantematic epidemic sau murin; febra butunoasa mediteraneana sau tifosul de capusa;

117

febra Q, care este o rickettsioza pulmonara; febra de Wolhynia sau febra de tranșee.

Caractere morfologice. Forma si structura rickettsiilor se aseamana foarte mult cu aceea a bacteriilor. Morfologia acestor germeni este destul de polimorfa, putand imbraca forma unor coci sau mai adesea a unor cocobacili de dimensiuni foarte mici. Sunt germeni imobili, nesporulati, Gram-negativi.

Rezistenta. Uscarea favorizeaza mentinerea indelungata, pe mai multi ani, a rickettsiilor in stare viabila si virulenta.

Caldura are o actiune nefavorabila aspra rickettsiilor: fierberea distruge acesti germeni, iar incalzirea la 50°C le inactiveaza in decurs de 30 min.

Temperatura scazuta sub 0°C nu conserva rickettsiile decat cateva zile. Glicerina, fenolul, albastrul de metilen si bila au un efect de distrugere a rickettsiilor.

Structura antigenica a rickettsiilor. Au fost puse in evidenta doua componente antigenice mai importante: antigenele corpusculare care sunt utilizate in reactiile serologice si antigenele solubile care au proprietati imunogene.

Rickettsiile au o activitate toxica si hemolitica.Imunitatea in rickettsioze. Dupa boala se instaleaza, de obicei, o rezistenta solida

fata de infectarile ulterioare. In unele cazuri, germenii raman in stare latenta in organismul infectat si pot produce recaderi dupa mai multi ani.

In serul persoanelor care au trecut prin boala sau al animalelor infectate apar anticorpi ce sunt utilizati in diagnosticul de laborator al rickettsiozelor.

Tratamentul. In prezent, tratamentul rickettsiilor se utilizeaza cu succes antibiotice cu spectru larg de actiune.

Diagnosticul de laborator. Izolarea rickettsiilor se face numai in laboratoare bine amenajate. Germenii sunt cautati in sangele bolnavilor in perioada febrila, in cheagul sanguin, in fragmente de placenta, urina etc., precum si in insectele vectoare (paduchi, capuse), care sunt, in prealabil, dezinfectate cu eter, triturate in mojar si suspensionate in solutie salina fiziologica.

Inocularea la animate. Deoarece rickettsiile nu cresc pe mediile de cultura uzuale, produsele vor fi inoculate la animate de laborator (cobai, joarece), in sacul vitelin al oului embrionat sau pe culturi de celule.

Pentru punerea in evidenta a germenilor se folosesc colorajii speciale (de exemplu, coloratia Giemsa).

In diagnosticul de laborator al rickettsiozelor se folosesc reactii serologice, in care serul bolnavului este pus in contact cu un antigen rickettsian (reactia de fixare a complementului).

Epidemiologie. Epidemiologia rickeettsiozelor este strans legata de artropodele care transmit agentii infectanti. Paduchele de corp si de cap se infecteaza sugand sange de la omul bolnav. Dupa un interval de timp de 4-8 zile, paduchii pot transmite boala la omul sanatos prin ințepare sau prin depunerea materiilor fecale bogate in ricketsii, pe pielea lezata prin scarpinare. Alte rickettsioze pot fi transmise si prin intermedml puricelui (tifosul murin), al capușelor (febra butunoasa) etc,

Profilaxia. Principala cale de intrerupere a intregului mecanism de transmitere a unei rickettsioze este distrugerea insectelor: paduchi, purici, capuse etc.

118

III. MICOLOGIE

1. NOȚIUNI GENERALEMicozele sunt boli provocate de ciuperci parazite (paraziți criptogramici sau paraziți

micotici), iar micologia este stiința care se ocupa cu studiul acestor ciuperci si cu tulburarile pe care le produc in organismul invadat.

Micozele sunt raspandite pe intreaga suprafata a globului pamantesc, insa distribuția diferitelor specii este, in general, limitata la anumite regiuni.

Intre microorganisme ciupercile formeaza un grup aparte, cu caracteristici care le fac sa ocupe un loc special, insuficient precizat.

1.1. MORFOLOGIAIn general, orice ciuperca tipica este formata din doua parți distincte:- o parte vegetativa, numita tal, care asigura cresterea ciupercii, alcatuita din filamente

miceliene sau hife, mai mult sau mai puțin lungi, adesea anastomozate intre ele, care nu sunt altceva decat celule cu un conținut protoplastic variabil si cu o membrana rezistenta care se dezvolta in toate sensurile;

- o parte de rezistenta si reproducere, denumita spor, care ia nastere din tal si este reprezentata de elemente de forma dreptunghiulara sau rotunjita, de marime variabila.

1.2. INMULȚIREAReproducerea si raspandirea la ciuperci se pot face, in general, dupa doua mari tipuri:- inmultirea perfectă (sexuată) reprezinta tipul de inmultire in care doua elemente

sexuate se vor contopi dând naștere la ou (zigot) sau ascospor;- inmultirea imperfectă (asexuata) este realizata atunci cand sporul se va forma pe un

filament micelian direct, fara un proces prealabil de conjugare.

119

1.3. NUTRIȚIACiupercile, fiind lipsite de clorofila, nu pot descompune dioxidul de carbon pentru a

extrage carbonul necesar sintetizării substantelor nutritive. Din acest motiv, ele ori sunt legate de un substrat organic in descompunere pe care se dezvolta (saprofite), ori traiesc pe substante vii pe seama carora se hranesc (parazite).

Deseori, ele produc fermenți ce patrund in mediul in care se dezvolta, transformand substantele din mediu in elemente nutritive pe care le vor absorbi in protoplasma lor. Intrucat ciupercile sunt lipsite de clorofila, ele nu au nevoie de lumina pentru a se dezvolta. Acest fapt le usureaza viața parazitara, deoarece le permite sa traiasca si in profunzimea tesutului gazdei.

1.4. TOXINELECiupercile parazite produc substante care sunt, in general, toxice pentru organismul pe

seama caruia se dezvolta. Unele substante toxice, numite toxine, difuzeaza din corpul gazdei in timpul vieții parazitului (exotoxine), in timp ce altele raman localizate in protoplasma, ciupercii și sunt puse in libertate numai dupa distrugerea ei (endotoxine).

Dintre aceste substante sunt si unele care pot fi folositoare omului. Astfel, unele ciuperci nepatogene produc in mediul in care se dezvolta substanțe care opresc dezvoltarea unor bacterii patogene. Aceste substance sunt antibiotice, și exemplul clasic este reprezentat de ciupercile din genul Penicillium din care se extrage penicilina.

1.5. ROLUL PATOGEN AL CIUPERCILOROdata patrunse în organismul unei gazde, ciupercile îsi manifestă actiunea lor

vatamatoare în felurite modalitați.Astfel, de exemplu, o ciuperca din genul Aspergillus patrunsa in caile respiratorii va

acoperi mucoasele bronhiilor cu o rețea fina - miceliul. Se va bloca, astfel funcțional suprafața destinata schimburilor gazoase, iar prin dezvoltarea sa exagerata parazitul va putea astupa chiar si bronhiolele. La aceasta acțiune mecanica se adauga acțiunea toxică, reprezentata de iritația si inflamația țesuturilor produse de toxinele pe care le elibereaza ciuperca în timpul cresterii si o acțiune necrotică, reprezentata de distrugerea țesuturilor prin acțiunea fermentilor pe care parazitul îi pune in libertate la locul de dezvoltare.

In raport cu localizarea in corpul omenesc, bolile pe care le produc ciupercile - micozele - pot fi împarfite in alte doua mari categorii: micoze superficiale si micoze profunde.

Micozele superficiale afecteaza cu precadere straturile superficiale ale pielii si fanerelor si reprezinta un grup de boli cu larga raspandire, ocupând primul loc in micologie. Faptul ca ele se localizeaza aproape în exclusivitate la nivelul pielii sau al fanerelor (peri si unghii) a făcut sa li se atribuie si denumirea de dermatomicoze.

Micozele profunde sunt acelea care afecteaza țesutul celular subcutanat, muschii, oasele și chiar viscerele, dar care din punct de vedere al raspândirii sunt cu mult mai puțin frecvent întalnite în raport cu primele. Tot in grupa micozelor profunde intra si candidozele – boli provocate de ciuperci din grupul Candida.

2. TRICOFIȚIATricofiția este o boala parazitara produsa de ciuperci parazite din familia tricofitonilor

(Trichophyton violaceum, Trichophyton crateriformis, Tricophyton gzupseum ș.a.). Acestea se localizeaza fie pe pielea capului, dand leziuni uscate numite tondanta tricofitică, fie în barba adulților, provocand leziuni izolate de foliculită supurantă, numite sicozis tricofitic, foliculă confluentă sau kerionul bărbii.

Pe restul pielii corpului tricofitonii realizeaza leziuni cu caracter eritemoscuamos, cunoscute sub numele de herpesul circinat, iar la unghii apar leziuni cunoscute sub numele de onicomicoze tricojitice.

120

Dintre toate formele, tricofiția uscată - tondanta tricofitică - este afectiunea cea mai frecventa si cea mai contagioasa. Apare in timpul copilariei, numai pâna la varsta de 15-16 ani, dupa care, de regulă, se vindeca spontan, nepersistand decat in rare cazuri la adulți. Celelalte forme sunt mai frecvente la adulti si necesită un tratament medical sustinut.

Epidemiologie. Sursa de infecție în aceasta boala parazitară este reprezentata de om, ca si de o serie de animale (caine, pisica, cal, vacă, soarece) de la care omul sanatos se infestează prin scuame, fragmente de par sau de unghii, ca si prin secretiile leziunilor supurative. Unele specii de tricofitoni au o rezistența mare la conditiile de mediu înconjurător, rezistând ani de zile în scuame, peri sau crote, care apoi pot infecta omul sanatos. Din aceasta cauza infectia, pe langa transmiterea directa, se mai poate realiza si indirect, prin diverse obiecte contaminate (căciuli, șepci, pălării, piepteni, instrumente de frizerie, lenjerie de corp, de pat etc.).

Aspectul clinic a bolii deosebeste tricofitia uscata de tricofitia inflamatorie.- Tricofiția uscata. In aceasta boala, suprafata pielii este presarata cu leziuni ovale sau

rotunde, de 0,5-4 cm diametru, în numar variabil, izolate sau confluente, acoperite cu scuame uscate sau grase. Perii sunt friabili, majoritate rupți la 1-2 mm de la emergența lor, iar altii îndoiți. Pe placardul lezional se pot observa si rare fire de par intacte.

- Tricofiția inflamatori. Boala de origine animala, se localizeaza pe pielea capului sau a feței în regiunile acoperite cu par. Se prezinta uneori sub forma unui, placard unic, de obicei rotund, usor proeminent, presarat cu pustule foliculare, cu marginile bine delimitate si oarecurn în panta, cu un diametru de 1-5 cm si numai rareori mai mare.

Diagnosticul bolii se face clinic, după simptomatologia aratata si cu ajutorul laboratorului, prin examenul perilor sau al scuamelor recoltate din leziuni prin examen la microscop, se evidențiaza prezența parazitului.

Tratamentul diferă în raport cu localizarea.- In localizările pe pielea capului, tratamentul constă în roentgenepilație, urmata de badijonări cu alcool iodat si salicilat de sodiu pâna la cresterea parului. Se mai pot utiliza griseofulvina, griseofulvina M și clotrimazolul.- Localizarile pe pielea glabră sunt tratate cu badijonari cu alcool iodat si salicilat de sodiu sau cu coloranți de tipul violetului de gențiana.

Profilaxia si combaterea bolii se bazeaza pe depistarea si tratamentul imediat al formelor incipiente de boala, controlul copiilor la primirea in colectivitate și controlul lor periodic. Rufăria de pat si corp, hainele, pălăriile, căciulițele, obiectele de toaleta ale bolnavilor vor fi dezinfectate riguros, iar in frizerii se va introduce dezinfectia corecta a instrumentelor si a parului tuns.

3. FAVUSULFavusul este o boala parazitara produsa de Achorion schoenleini, care se dezvolta in

profunzimea pielii capului, distrugand firul de par. Boala netratata persista foarte mult timp, lasand in pielea capului cicatrici cu alopecie (pierderea parului) definitiva, întinse si inestetice. In stratul cornos al epidermului, unde se dezvolta, parazitul se gaseste sub forma de spori si micelii, parazitul invadeaza si firul de par.

Epidemiologie. Transmiterea bolii se face direct de la omul bolnav la omul sanatos, mai rar de la unele animale (cal, caine), care pot fi infectate cu acelasi parazit, sau indirect, prin intermediul hainelor si al obiectelor de toaleta infectate.

Boala se dezvolta mai mult la copiii subnutriți, care traiesc in conditii de igiena deficitara, si mai rar la adulti.

In ordinea frecvenței, parazitul se localizeaza pe pielea capului, pe pielea glabră si la unghii.

Aspectul clinic al bolii imbraca patru forme obisnuile: forma cu godeuri, forma pitiriazică, forma impetiginoasă si forma alopecică, la care se adauga o forma mai rara: forma papiracee.

121

Diagnosticul bolii se face dupa caracteristicile leziunilor si prin examen de laborator care consta in examenul microscopic al parului parazitat prin care se evidentiaza prezența parazitului.

Tratamentul bolii si masurile de prevenire și combatere sunt asemanatoare cu cele aplicate in tricofiție.

4. MICROSPORIA Microsporia este o alta boala parazitara frecventa si contagioasa la copii, localizata pe

pielea capului sau pielea glabră, produsa de obicei de Microsporon audouini si, uneori, de Microsporon ferrugineum.

Boala dureaza mai mulți ani la copii si se vindeca, ca si tricofiția, la pubertate.Sursa de infecție pentru omul sanatos este reprezentata de om si unele animale (cal,

pisica, câine) infestate, care elimina paraziti odata cu firele de par ce cad de lanivelul leziunilor.Epidemiologie. Transmiterea bolii se face atat direct de la omul sau animalul bolnav,

cat si indirect, prin intermediul obiectelor si al rufelor contaminate.Aspectul clinic. Afecțiunea se prezinta in general sub forma de placarde mai mari ca

in tricofiție, dar mai putine la numar, variind ca marime intre 2-5 cm diametru. Aceste placarde sunt acoperite, de regulă, cu scuame mai mult sau mai puțin abundente, de culoare cenusie, cu aspect de tărâțe. Pe suprafața placardelor firele de par sunt rupte la înălțimea de 3-6 mm de la emergența lor, ca si cum ar fi fost tunse cu masina.

Microscopia parții nepăroase este mai rară; ea apare sub forma placilor eritemoscuamoase neregulate, ovale sau rotunde, usor ridicate pe margini si adancite în centru.

Diagnosticul se pune pe baza aspectului leziunilor, ca si in laborator, unde, la examenul microscopic al perilor din leziuni, poate fl evidentiat parazitul.

Tratamentul este asemănator cu cel mentionat pentru tricofiție.Profilaxia bolii se bazează pe aceleasi principii de depistare si izolare a bolnavului,

dezinfecția riguroasa a hainelor, parului, obiectelor de toaletă, lenjeriei de corp si pat, anchete epidemiologice pentru stabilirea sursei de infecție intre oameni sau animale (pisici in special) si dezinfecția instrumentarului folosit în frizerii.

5. EPIDERMOFIȚIA Epidermofițiile constituie un grup de afecțiuni cutanate superficiale, produse de

paraziții criptogamici care pătrund în derm. Invadează stratul cornos, fara a ataca însa firul de par. Din acest grup fac parte: epidermofiția inghinală, epidermofiția interdigitala a mainilor și picioarelor, pitiriazisul versicolor și eritrasma.

5.1. EPIDERMOFIȚIA INGHINALA ȘI INTERDIGITALAEste o dermatomicoză superficial contagioasa, întalnita mai mult la adulți, produsă de

un parazit criptogram - Epidermophyton inguinale.Transmiterea bolii se face, de obicei, prin raport sexual, dar poate fi realizata si

indirect, prin obiecte contaminate.Aspectul clinic este reprezentat de leziuni care apar sub plica inghinală, pe fața

superioara și internă a coapselor, de obicei pe o singură parte (de obicei stânga la barbați), de unde se întinde la scrot si penis și la vulvă. In regiunea inghinală, leziunea inițiala este constituita din pete rosiatice de marimea unui bob de porumb, usor scuamoase si pruringinoase. Aceste pete roșiatice se dezvolta rapid, se unesc dând nastere la placarde mari cu margini circinate, policiclice, usor reliefate, rosii și scuamoase, care contrastează net cu centrul lor mai palid, uneori brun sau rosu palid. Ele sunt acoperite cu mici cruste (leziuni de grataj), deoarece afecțiunea este însoțita de prurit.

122

Din regiunea inghinala, indirect sau direct, acest parazit poate ajunge sa fie inoculat între degete, infecția întinzandu-se treptat la toate spațiile interdigitale.

Diagnosticul se face prin aspectul leziunilor, completat cu examenul microscopic al scuamelor în care se evidențiaza parazitul, sau prin culturi.

5.2. ERITRASMAEritrasma este o epidermicoză care se întalneste mai mult la adulți, mai rar la femei si

niciodata la copii. Este localizata de cele mai multe ori în regiunea inghinala si produsă de un parazit Microsporon minutissimum.

Aspectul clinic. Leziunile în aceasta boala parazitara apar la început sub forma unor pete rosii de mărimea unui bob de linte, în zona inghinala. Ele se maresc lent și formeaza un placard ovalar cu centrul bine precizat și cu un diametru de 4-10 cm. Pe masura ce se extinde placardul, culoarea leziunii devine bruna, apoi cafenie, cu scuame fine pe o suprafață neteda fara vezicule. In caz de transpirație în regiunile inoculate, scuamele se macerează, lasand sub ele să apara o suprafață rosie eczematizată, care devine în acest caz moderat pruriginoasă.

Afecțiunea persistă în acest stadiu timp îndelungat, dar în unele cazuri poate invada coapsele (fața interna si superioara), regiunea perianală, organele genitale si chiar plica submamara ori zona axilara.

Diagnosticul se face prin examinarea la microscop a scuamelor raclate de laSuprafața placardului, evidențiind grupe de spori mici si rotunzi, alaturi de filamente

sinuoase, ramificate.

5.3. PITIRIASIS VERSICOLORAceasta afectiune este o epidermomicoza destul de frecvent întalnita în care infecția se

limiteaza la stratul cornos al pielii. Boala are o evoluție cronica, deseori recidivantă, si este produsa de un parazit criptogamic numit Micosporon furfur. Are o contagiozitate redusa, remarcându-se cazuri în care soția si sotul nu se infesteaza unul de la altul. S-ar parea ca exista o predispoziție a terenului (transpirația), care ar favoriza infecția.

Aspectul clinic. Leziunile sunt constituite din pete mai mici sau mai mari (gămălie de ac, bob de linte) izolate sau confluând in placi de marimi variabile, de culoare galben-închis pana la bruna, cu scuame foarte fine, care se detaseaza cand suprafața leziunii este zgâriată. Localizarile mai frecvente sunt pe torace, abdomen, brațe si flancuri. Afectiunea nepruriginoasă este întalnita in special la adolescenti.

Exista mai multe varietati clinice: forma punctiforma, in plăci sau leziuni întinse. O forma mult discutata este asa-zisa forma "acromiantă", care apare mai frecvent la persoanele supuse radiațiilor solare sau ultraviolete. In aceste cazuri, petele albicioase, care raman ca o coloratură normală a pielii fața de pigmentarea din jur, se explica prin oprirea actiunii razelor solare de catre depozitul scuamos. Aceasta, dupa ce se descuameaza, lasa in urma sa pete albicioase, avand forma exacta a placilor de Pitiriazis versicolor, care le-au precedat.

Diagnosticul consta in evidentierea parazitului prin examenul microscopic al scuamelor.

Tratamentul epidermofitiilor consta in pansamente umede, reci, cu rezorcină 1-2% sau acid boric 2-4% in formele inflamatorii ale epidermofiției interdigitale si plantare, pomezi antimicotice in formele uscate si badijonari zilnice cu alcool iodat in Pitiriasis versicolor, la care se adauga griseofulvina M sau Clotrimazol.

In toate epidermofițiile, pentru a se evita recaderile, tratamentul va trebui continuat un oarecare timp si dupa vindecare, și completat in toate cazurile cu dezinfecția periodica a rufăriei de pat si de corp.

6. CANDIDOZA SI ACTINOMICOZAIn afara de micozele cutanate superficiale se mai intalnesc la noi in fara și unele

micoze profunde, cu sediul in derm si hipoderm, sau alte micoze ale mucoaselor. Acestea, spre

123

deosebire de micozele superficiale, constitute un grup de afectiuni cu un prognostic mai grav. Dintre aceste micoze, mai frecvent intalnite sunt candidoza si actinomicoza.

6.1. CANDIDOZAAceasta este o boala parazitara produsa prin localizarea unei ciuperci, Candida

albicans, mai frecvent pe mucoasa bucala sau pe alte mucoase, realizand infectia cunoscuta sub numele de "mărgăritărel".

Parazitul se prezinta sub forma unui inveliș membranos, alb sau cenusiu, care acopera treptat mucoasa gurii, a faringelui, a esofagului. Aceasta falsa membrana, groasa de 1-2 mm, nu adera in profunzimea stratului mucoasei de care se detașează cu ușurința.

La examenul microscopic, aceasta falsa membrana apare formata din filamente cilindrice, simple sau ramificate, de 3-5µ, lățime si 50-600µ lungime, formate din celule asezate cap la cap. Intre aceste filamente miceliene, sau la extremitatea unora dintre ele, se observa celule sferice sau ovoide de 5-7 µ diametru, foarte refringente, care sunt clamidosporii caracteristici genului Candida.

Epidemiologie. Transmiterea bolii se face direct de la omul bolnav la omul sănătos, prin intermediul veselei, sau de la unele animale infestate, in special bovine.

Boala este raspandita pe intreaga suprafata a globului, apariția ei fiind favorizata de factorul "teren" reprezentat de antibioterapie intensa, atrepsie.

Aspectul clinic este reprezentat de o stomatită la inceput eritematoasă, pentru ca in urmatoarele 3-4 zile sa se observe prezența unor depozite albicioase, la baza limbii, apoi pe mucoasa obrazului, bolta palatina si gingii, numita si margaritarel sau muguet.

Tratamentele cu antibiotice creeaza un teren favorabil dezvoltarii acestei ciuperci, care poate fi in aceste cazuri generalizata, invadand intregul organism. Localizarile cele mai frecvente sunt in tubul digestiv, vagin si aparatul respirator, in mod special in plamani.

Diagnosticul se face in laborator, evidentiind parazitul din falsele mucoase sau zone perlate, prin examen microscopic direct sau prin culturi pe medii specifice.

Tratamentul bolii se face prin spălături cu substanțe alcaline, tinând seama ca ciuperca se dezvolta in mediu acid, badijonari cu glicerina boraxata, antifungice de tip Micostatin, Nipafungin, Stamicin sau Amphotericin ori 5-Fluorocitozin.

Prevenirea bolii se face evitand contactul cu persoanele infectate si acordand o atentie deosebita in aplicarea tratamentelor prelungite cu antibiotice.

6.2. ACTINOMICOZAActinomicoza este o boala parazitara data de localizarea in pielea regiunii

cervicofacială, a mainii, a piciorului, a unei ciuperci din genul Actinomyces.Parazitul izolat din leziuni se prezinta sub forma unor mici granulatii de aspect si

culoare variabila, galben-alb, formate central dintr-un miceliu fin si des ce se intretaie in toate direcțiile. La periferie prezinta o coroana de elemente dilatate, asezate radial, care nu sunt altceva, decat o hipertrofie a hifelor miceliene.

Ciuperca traieste saprofita in pamânt, in apa, dar mai ales pe vegetale: graunțe de cereale, frunze, fructe in putrefacție etc.

Formele clinice, mai frecvent cutanate, provocate de acest parazit, sunt reprezentate de localizarile in regiunea cervicofacială sau la maini si picioare, unde iau numele de "mana sau piciorul de Madura".

Actinomicoza cutanata cervicofaciala este caracterizata prin prezența unor nodozități cu sediul in hipoderm, de marime variabila (gămălie de ac - nuca), mobile pe planurile profunde, care cu timpul se agraveaza, dând nastere unor ulcerații din ce in ce mai mari, cu margini dezlipite si suprafață vegetantă. Starea generală a bolnavului nu este alterata decât in forme avansate de boală.

124

- Piciorul și mâna de Madura (micetom) reprezinta o afecțiune rar intalnita in țara noastra, fiind mai frecventa in țările calde. Este caracterizata prin apariția unor nodozitați multiple, care se extind in placarde de aspect tumoral, ulceroase si dureroase la presiune.

Epidemiologie. Transmiterea la om se face prin:- pătrunderea directa in piele a parazitului la nivelul unei mici soluții de continuitate

(zgârieturi), mai ales la picioarele persoanelor care umblă desculțe;- prin afectarea mucoasei bucale faringiene, in urma mestecării graunțelor de cereale

parazitate; - prin introducerea parazitului in tubul digestiv odata cu alimentele infectate, de unde,

pornind pin mucoasa intestinala lezata, va determina pe cale sanguină metastaze viscerale, osoase sau cutanate.

Diagnosticul este precizat in laborator, evidențiind prezenta parazitului in produsele recoltate din zonele ulcerate sau prin biopsia nodulilor.

Tratamentul se face: general, prin administrare de iodura de potasiu, preparate arsenobenzenice, vaccin antiactinomicotic, antifungice de tip Amphotericin, 5-Fluorocitozin sau Clotrimazol si local, prin electroterapie.

Prevenirea bolii consta in evitarea consumării de alimente - fructe insuficient spalate, igiena personala si diagnosticul precoce al elementelor nodulare ale pielii.

125

IV. NOTIUNI GENERALE DE PARAZITOLOGIE

PARAZITISM SI RELATIILE PARAZIT GAZDA

In secolele trecute, parazitii erau priviti ca o grupa de vietuitoare cu totul izolata si se atribuia aparitiei lor un sens misterios, socotindu-i ca "generatii spontane" Odata cu includerea parazitilor in sistemul general al lumii animale, a aparut necesitatea de a se defini parazitii si stiinta care se ocupa cu studiul lor.

Parazitologia este stiinta care se ocupa cu studiul morfologiei si biologiei parazitilor, precizand relatiile care se stabilesc între paraziti si gazdele lor. Prin obiectul sau, parazitologia este o ramura a biologiei generale.

Ca si multe alte vietuitoare, si organismul uman poate gazdui numerosi paraziti. Studiul acestor paraziti, al tulburarilor produse de ei in organismul uman parazitat epidemiologia, terapia si combaterea lor constituie, in ansamblu, parazitologia medicala.

Pentru a putea intelege ce reprezinta parazitologia, trebuie precizat, in primul rand, ce reprezinta un parazit si ce se intelege prin parazitism:

- parazitul este o fiinta de natura vegetala sau animala care traieste temporar sau definitiv pe seama altei fiinte vegetale sau animale, deseori producandu-i tulburari evidente;

- parazitismul reprezinta un mod de viata in care o fiinta foloseste in parte sau in totalitate ca mediu necesar vietii sale o alta fiinta.

In felul acesta, parazitismul ar reprezenta o asociatie biologica particulara intre doi factori, in care unul ofera locuinta si hrana si reprezinta organismul-gazda, iar celalalt este cel care foloseste organismul-gazda pentru a trai, si reprezinta parazitul.

- gazda este, deci, fiinta pe seama careia traieste parazitul, iar parazitul, fiinta care traieste pe seama gazdei. Vietuitoarele astazi parazite nu au fost insa dintotdeauna parazite. Ele descind filogenic din fiinte ce duceau in trecut o viata libera si care, ajunse accidental in organismele astazi gazda, s-au adaptat la noi conditii de viata. Astfel, parazitul, la început accidental, s-a adancit treptat in forme variate, transformandu-se in parazitism obligatoriu.

Putem deosebi mai multe tipuri de relatii care se stabilesc între indivizii unor specii diferite. Astfel:

- Saprofitismul reprezinta primul pas spre viata parazitara. Saprofitele se impart in saprofite propriu-zise (bacterii, ciuperci s.a.) si saprozoice – organisme care se dezvolta pe substante de descompunere (larvele diferitelor specii de muste).

- Comensalismul reprezinta un mod de viata a doua fiinte in care una trage foloase (prisos de hrana, protectie, locuinta) de pe urma celei de-a doua (gazda), care nu este cu nimic vatamata.

- Mutualismul reprezinta o asociatie biologica mai stransa intre doua fiinte deoarece in acest caz ambii indivizi isi aduc servicii reciproce.

- Simbioza reprezinta o asociatie biologica mai stransa intre doua fiinte, deoarece in acest caz ambii indivizi isi aduc servicii reciproce. Simbioza reprezinta raportul biologic cel mai strans intre doi indivizi, care in acest caz vor alcatui o adevarata unitate biologica.

- Parazitismul adevarat este caracterizat prin faptul ca gazda sufera din cauza parazitului, care se hraneste si se dezvolta pe seama sa. Acesta "ataca" lent, dar continuu, gazda, sfarsind deseori prin a o distruge.

Pe langa parazitii obisnuiti, care traiesc pe seama unui organism-gazda, exista cazuri in care parazitii bine hraniti si bogati in substante nutritive de rezerva devin, la randul lor, surse

126

pentru obtinerea hranei pentru alti paraziti mai mici. Acesti paraziti ai parazitilor se numesc hiperparaziti.

Relatiile ce se stabilesc intre o gazda si un parazit pot fi, in general de 3 tipuri:- actiunea parazitului asupra gazdei poate depasi puterea de aparare a gazdei, care se

imbolnaveste si poate muri;- actiunea parazitului asupra gazdei este mai redusa in raport cu capacitatea de aparare

a acesteia, care ramane sanatoasa, rezistand agresiunii parazitare,- actiunea parazitului asupra gazdei este slaba si, treptat, organismul-gazda elimina

parazitul.

IV. A. PROTOZOOLOGIE

CARACTERE GENERALEIncrengatura protozoarelor cuprinde fiinte al caror corp este format dintr-o singura

celula, iar protozoologia constituie capitolul din zoologie care studiaza morfologia si biologia acestor organisme unicelulare.

In cazul parazitologiei medicale, protozoologia studiaza numai protozoarele parazite ale organismului uman, preocupandu-se in mod deosebit de imbolnavirile pe care acestea le produc, mijloacele de diagnosticare, prevenire si combatere a lor.

Asa cum s-a aratat, protozoarele sunt fiinte al caror organism este constituit dintr-o singura celula, avand toate functiile necesare existentei si perpetuarii speciei. Aceasta celula, care reprezinta protozoarul, este formata dintr-o masa protoplasmatica, un nucleu, o membrana de invelis si, uneori, atunci cand miscarea sa nu este amoeboida, organite speciale pentru locomotie - flageli sau cili. Prezenta sau absenta la unele protozoare a altor numeroase organite diferentiaza clasele in care sunt grupati acesti paraziti.

Cele mai multe dintre protozoare traiesc liber in special in apa colectata din mediul inconjurator. In conditii de umiditate si temperatura convenabile, cand toate functiile acestui organism unicelular se desfasoara normal, protozoarul imbraca asa-numita forma vegetativa, care indeplineste functiile principale vitale, asimilarea, dezasimilarea, inmultirea. Cand din diferite cauze exterioare aceasta forma vegetativa ajunge in conditii de viata nefavorabile (uscaciune, temperatura scazuta etc,), forma vegetativa isi protejeaza corpul cu o membrana mai rezistenta de invelis, se transforma in forma chistica. In interior, isi aduna rezerve nutritive si due o viata latenta pana in momentul in care se intalnesc din nou conditii prielnice de viata. Atunci isi reiau forma de viata vegetativa.

Din protozoarele libere, in decursul timpului, unele s-au adaptat partial sau total la una din mai multe gazde animale, devenind protozoare parazite. Acestea se raspandesc de la o gazda la alta, uneori direct prin forme vegetative eliminate de gazda bolnava odata cu secretiile sau excretiile sale, sau prin forme chistice care ajung in mediul inconjurator, apa, sol, legume. Din secretiile omului bolnav sau din apa infestata cu forme chistice se poate imbolnavi omul sanatos.

Alte protozoare, care se raspdndesc indirect, au nevoie de o gazda intermediara pentru a trece din organismul-gazda infectat intr-un alt organism sanatos. Acestea nu se mai inchisteaza, insa deseori gazda intermediara reprezinta o etapa obligatorie in ciclul evolutiv al protozoarului.

Protozoarele importante din punct de vedere medical sunt separate in patru mari clase.

1. CLASA RHIZOPODE

Clasa rhizopodelor reuneste acele protozoare cu corp lipsit de membrana celulara, care emit pseudopode cu ajutorul carora se deplaseaza si se inglobeaza particulele alimentare. Rhizopodele parazite ale organismului uman fac parte din ordinul amibelor si pot imbraca atat

127

forma vegetativa, cat si forma chistica. Se inmultesc prin diviziune directa binara in viata vegetativa si prin diviziune multipla in formele chistice.

AMIBELEAmibele care paraziteaza organismul uman fac parte din patru genuri, cele mai

importante in parazitologia medicala fiind amibele din genul Entamoeba, cu specia Entamoeba histolytica, care produce dizenteria amibiana.

Amiba este o fiinta microscopica cu corpul format dintr-o singura celula. Forma corpului este necontenit modificata prin producerea de pseudopode (false picioare), reprezentate de prelungiri temporare ale protoplasmei cu ajutorul carora animalul se misca si se hraneste. Acest parazit unicelular are corpul format din nucleu si protoplasma.

Fig. 34. Entamoeba histolytica

Protoplasma, la o amiba este de doua feluri: o patura de protoplasma externa, hialina, numita si ectoplasma (ecto = in afara) si un strat de protoplasma centrala, granulata, numit endoplasma (endo = inauntru).

Nucleul se gaseste in endoplasma, fara insa a avea o pozitie stabila, din cauza necontenitelor miscari de forma ale corpului amibei in cursul deplasarii. Nucleul unei amibe este format dintr-o membrana nucleara, cu mici gramezi de cromatina dispuse pe fata sa interna si dintr-o masa de cromatina centrala.

- Hranirea unei amibe se face tot prin pseudopode: un pseudopod venind in contact cu o particula alimentara o inconjoara din toate partile si se inchide in spatele ei, incluzand-o in masa protoplasmei. Se constituie, astfel, o vacuola denumita "vacuola digestiva", in care secretiiie elaborate de protoplasma (endoplasma) se aduna, digerand particula de hrana inglobata, asimiland in citoplasma substantele nutritive si lasand in vacuola resturile nedigerabile. Vacuola digestiva devine, astfel, o vacuola excretoare, din care resturile nedigerate sunt eliminate la exterior.

- Respiratia amibei se face pe toata suprafata corpului, iar apa necesara vietii este absorbita din mediul inconjurator.

- Inmultirea se face prin diviziune directa, iar in conditii nefavorabile amibele se inchisteaza formandu-si un invelis care le izoleaza de mediul inconjurator.

128

In interiorul chistului parazitul traieste o viata latenta in asteptarea conditiilor favorabile pentru viata in forma vegetativa. Tot in interiorul chistului nucleul se divide de doua ori, rezultand 4 sau 8 nuclei, iar cand chistul va ajunge in tubul digestiv al unei noi gazde se va rupe si din el vor iesi un numar corespunzatori de amibe mici care vor relua ciclul biologic.

DIZENTERIA AMIBIANAEntamoeba histolytica este un parazit al intestinului gros al omului, care produce

boala denumita dizenterie amibiana.Caracterele morfologice ale parazitului. Forma vegetativa a acestei amibe masoara,

in medie 30-40 µ are o ectoplasma refingenta, net delimitata de o endoplasma abundenta. Ectoplasma elaboreaza pseudopodele care confera amibei o mobilitate accentuata, asigurand deplasarea parazitului, de regula intr-o singura directie.

In intestin, forma vegetativa de Entamoeba histolytica se poate gasi in doua stadii: forma minuta, nepatogena si forma magna patogena.

Forma chistica. Chisturile se produc numai din forma minuta. Chistul format este rotund, invelit cu o membrana dubla. In interior contine 4 nuclei.

Ciclul biologic al parazitului este simplu: purtatorul elimina o data cu fecalele chisturi care, ajunse, de exemplu, in apa, vor putea fi ingerate de om, care se va imbolnavi.

Raspandirea geografica. Boala este raspandita cu precadere in zonele tropicale, insa in ultimii ani incep sa fie semnalate din ce in ce mai numeroase cazuri si in zone cu climat temperat.

Patogenia. Amibele ataca peretele intestinal pe care il distrug, patrund in submucoasa, unde se inmultesc masiv, formand o punga cu puroi in profunzimea peretelui intestinal. Prin activarea amibelor care distrug mereu tesuturile din peretele abcesului, punga se mareste formand o ulceratie intinsa in suprafata si profunda, care se intinde continuu, putand produce multiple perforatii intestinale.

Aspectul clinic este al unei diarei mucosanguinolente de 5-6 scaune pe zi, insotite de dureri de defecatie, tenesme, febra. Bolnavul prezinta o stare de intoxicate si deshidatare din ce in ce mai grava. Pot surveni complicatii ca: perforatii intestinale, abcese la distanta - de cele mai deseori in ficat sau chiar in plaman, care agraveaza evolutia bolii si deseori pun in pericol viata bolnavului.

Epidemiologie. Omul poate fi considerat drept cel mai important rezervor de parazit, dar in transmiterea bolii mai pot fi incriminate si unele animale, cainele si pisica, si unele insecte: musca sau gsndacul de bucatarie, ultimele avand numai rol de vector mecanic.

Transmiterea bolii se realizeaza indirect prin apa sau alimentele poluate, iar calea de patrundere a parazitului este digestiva.

Incubatia variaza intre 2 saptamani si 3luni, amibiaza afectand in mod egal toate grupele de virsta.

Boala este raspandita cu precadere in zonele tropicale, insa in ultimii ani sunt semnalate din ce in ce mai multe cazuri indigene in regiuni cu climat temperat.

Diagnosticul de laborator se bazeaza pe.- evidentierea formelor vegetative din scaune diareice proaspete, examinat imediat

dupa emisie la 37°C;- evidentiereaformei chistice caracteristica in fecalele purtatorilor sanatosi prin examen

coproparazitologic;- coproculturi pe mediul Simici.Tratamentul se face cu Emetina sau cu medicamente de tip Metronidazol.Profilaxia bolii cuprinde masuri pentru depistarea tuturor purtatorilor, care vor fi

izolati si tratati pana la sterilizare, deoarece acestia, in special purtatorii sanatosi reprezinta cea

129

mai importanta sursa de imprastiere a bolii. Paralel se iau masuri pentru dezinfectia permanenta a closetelor, a surselor de apa, consumarea de apa fiarta in zonele epidemice, spalarea atenta a legumelor si fructelor, igiena personala in special a mainilor si dezmustizarea, mustele vehiculand chisturile de la latrina in casa.

2. CLASA FLAGELATE

Flagelatele grupeaza protozoare care folosesc pentru deplasare unul sau mai multi flageli in diferite zone ale corpului, care se reproduc asexuat, au corpul oriental astfel incat deosebim o zona anterioara si una posterioara si doi nuclei, un nucleu mare pentru functii vegetative si un nucleu mai mic asezat, de regula, in zona anterioara, cu functii de miscare.

Modul de hrana la flagelate difera considerabil de modul de hrana al rhizopodelor. La flagelate particulele alimentare sunt aduse, de regula, prin curentii creati de flageli la nivelul unui orificiu citostomal, asezat in zona anterioara a corpului parazitului, pe unde hrana este introdusa in masa citoplasmatica spre a fi digerata.

Reproducerea la acesti paraziti se face prin diviziune directa binara longitudinala si cu mult mai rar prin diviziune multipla.

Dintre flagelatele patogene pentru om, cele care paraziteaza tubul digestiv sau aparatul urogenital folosesc o singura gazda (paraziti monoxeni) in ciclul lor evolutiv. Cu exceptia trichomonadinelor, prezinta forme chistice de rezistenta la conditiile nefavorabile de mediu.

Alte flagelate patogene pentru om prezinta un grad de parazitism mai accentuat, evoluand in sangele sau tesuturile organismului uman care le gazduieste. Ele nu pot parasi aceste tesuturi si transmiterea lor este asigurata prin intermediul unei a doua gazde nevertebrate, care ia parazitii de la omul bolnav si ii inoculeaza omului sanatos. Acesti paraziti sunt numiti "digenetici".

TRICHOMONAZATrichomonas vaginalis este cel mai patogen dintre cele trei specii care paraziteaza

organismul uman. Parazitul este ovalar sau piriform, lung de 10-30 µ prezentand 3 pana la 5 flageli liberi si o membrana ondulata care depaseste extremitatea posterioara a corpului parazitului. Are un nucleu oval, asezat mai mult spre polul anterior, un chinetoplast, loc de insertie al flagelilor, un axostil si o coasta de intarire a corpului. Ca si celelalte doua specii parazite ale organismului uman, nici Trichomnas vaginalis nu poseda sau, mai exact, nu i s-au descris inca forme chistice, transmiterea realizandu-se direct prin forme vegetative de la omul bolnav la omul sanatos, prin raport sexual.

130

Fig. 35. Trichomonas vaginalis

Parazitul se localizeaza, de regula, la femei in cavitatea vaginala, de unde poate invada secundar aparatul urinar. Considerata in zilele noastre ca o boala venerica, trichomonaza vaginala se transmite de la femei la barbat, unde parazitul se cantoneaza in prostata si de unde va fi eliminat odata cu lichidul prostatic, reinfectand femeia.

Rolul patogen al parazitului consta in iritatia puternica a mucoaselor, deoarece ataca celulele epiteliului vaginal pentru a utiliza glicogenul ce il contin. Leziunile produse sunt la inceput superficiale, apoi profunde, realizand ulceratii si zone echimotice mai frecvente in fundul de sac posterior al cavitatii vaginale, dar care pot cuprinde uneori intreaga mucoasa vaginala, colul uterin, apoi vezica urinara. Femeia bolnava prezinta o secretie vaginala alba, spumoasa, destul de abundenta, cu prurit si arsuri vaginale, iar in cazul invadarii uretrei si tulburari de mictiune.

In raport cu tuIburarile pe care le produce parazitui in aparatul urogenital la femei, infectia la barbat este in cele mai multe cazuri fara manifestari clinice.

Epidemiologie. Omul este singurul transmitator al bolii. Transmisiunea se realizeaza direct pe cale veneriana (prin contact sexual) si mai rar indirect prin intermediul obiectelor contaminate.

Incubatia bolii este scurta, de 3-7 zile, iar boala este raspandita pe intregul glob cu o frecventa mai ridicata la grupa de varsta 18-35 ani, pentru ambele sexe.

Diagnosticul bolii, de suspiciune prin manifestarile clinice, este precizat de laborator prin evidentierea parazitului in secretia bolnavului.

Metodele de diagnostic atat pentru femeie, cat si pentru barbat, sunt:- examenul direct intre lama si lamela a secretiei emulsionate cu ser fiziologic cald

(37°C), efectuat imediat dupa recoltare, in care se evidentiaza parazitii cu usurinta, prin miscarile lor caracteristice;

- examenul secretiei colorate dupa metoda May-Griinwald-Giemsa;- examenul prin culturi pe medii artificiale care permite, cu cel mai ridicat coeficient

de certitudine, precizarea diagnosticului.Tratamentul bolii consta in administrarea concomitenta de medicamente, atat sotului,

cat si sotiei, sub control medical, completat cu controale de laborator dupa cel mult doua cicluri menstruale la femeie si la o luna la barbat. Dintre medicamentele cu cea mai mare eficienta fac parte produsele de tip Metronidazol sau Tinidazol.

Profilaxia bolii, pe langa aspectele legate de transmiterea veneriana, mai trebuie sa cuprinda o buna igiena personala.

131

GIARDIOZADin genul Giardia, in parazitologia medicala ne intereseaza specia Giardia

intestinalis, cunoscuta sub numele de Lamblia intestinalis.

Fig. 36. Lamblia intestinalisAcest parazit localizat in intestinal subtire al omului, isi desavarseste ciclul evolutiv in

cele doua forme cunoscute pentru protozoare - forma vegetativa si forma de chist.Forma vegetativa (trofozoit) este piriforma, cu o lungime de 10-12 µ si o latime de 8-

10 µ. Aceasta forma vegetativa a parazitului prezinta 2 nuclei mari asezati in partea anterioara a corpului si 8 blefaroplasti dispusi in 4 perechi din care pornesc acelasi numar de flageli. Mobilitatea parazitului este asigurata prin miscarile necontenite ale celor 4 perechi de flageli. Inmultirea se realizeaza prin diviziune binara, longitudinala, atat in stadiul vegetativ, cat si dupa inchistare, iar hrana se face prin osmoza pe intreaga suprafata a corpului parazitului.

Formele chistice, ovoidale, masoara 10-13 µ in lungime si 7-8 µ, in latime, sunt invelite cu o membrana fina, dubla, prin transparenta careia se observa continutul: 4 nuclei si un manunchi de flageli care formeaza o dunga oblica in interiorul chistului, element caracteristic pentru identificare la examenul microscopic.

Localizarea obisnuita a parazitului este duodenul si jejunul in al caror lumen parazitul traieste in stadiu vegetativ. In zona ileocecala, parazitul se inchisteaza si in aceasta forma este eliminat odata cu fecalele purtatorului la exterior.

Formele chistice, spre deosebire de formele vegetative care se distrug repede in mediul inconjurator, sunt deosebit de rezistente, ramanand infectante, in medie, 60 de zile, iar daca raman constant in umezeala supravietuiesc mai multe luni. Ele sunt distruse in scurt timp la 60°C.

Patogenie. Odata patruns in tubul digestiv al omului parazitul se multiplica rapid, ajungand la proportii de 1 milion de paraziti pe cm2 de mucoasa intestinala. Impiedica buna functionare si in special procesul obisnuit de resorbtie a substantelor nutritive. Acesti paraziti patrund si in profunzimea peretelui intestinal, provocand importante tulburari, asociind infectiei cu Lamblia si diverse infectii microbiene. Pe langa intestinul subtire, parazitii mai invadeaza deseori si caile biliare.

Boala pe care o produce localizarea acestui flagelat in tubul digestiv al omului se manifesta, clinic, prin aparitia unei diarei cu caracter cronic, insotita de dureri abdominale difuze, care alterneaza in timp cu perioade de constipatie.

Epidemiologie. Omul este cel mai important transmitator al bolii. Transmisia se realizeaza atat direct prin contact cu omul bolnav, cat si indirect prin intermediul apei, al

132

legumelor si fructelor infestate. Incubatia bolii este de 8-10 zile, iar raspandirea este pe intregul glob. Frecventa mai ridicata a bolii este semnalata in colectivitatile de copii.

Diagnosticul clinic este de probabilitate, pe baza simptomatologiei clinice, iar diagnosticul de certitudine, de laborator, prin evidentierea parazitului. In fecale, in cursul examenului coproparazitologic, se evidentiaza formele chistice.

De asemenea, cunoscuta fiind posibilitatea contaminarii directe, se mai recomanda ca la depistarea unui caz de boala sa se controleze intreaga colectivitate sau familia in care a fost un caz de lambliaza.

Tratamentul lambliazei se face cu preparate de tip Metronidazol si Tinidazol.

3. CLASA SPOROZOARE

Clasa Sporozoare cuprinde protozoarele caracterizate prin:- faptul ca cel putin o parte din viata lor sunt paraziti intracelulari,- modul particular de inmultire, care cuprinde generatii asexuate (schizogonice) si

sexuate (sporogonice).Ciclul asexuat sau schizogonia consta in fragmentarea elementului parazitar primitiv

in elemente parazitare secundare mai mici care vor parazita noi celule ale organismului aceleiasi gazde, iar ciclul sexuat, denumit si sporogonie, cuprinde formarea elementelor parazitare cu sexe separate (masculi si femele), din fuziunea carora rezulta un ou sau spor, de unde si numele de sporozoare, adica de fiinte care se inmultesc prin spori. In felul acesta, ciclul asexuat reprezinta un element de multiplicare a parazitului la aceeasi gazda, in timp ce ciclul sexuat, dand nastere la sporii cu sporoziti in interior, va asigura posibilitatile de transmitere a parazitului de la o gazda la alta, de regula prin intermediul unui vector.

MALARIAEste o boala infectioasa cu caracter epidemic, determinata de patrunderea in

organismul uman, prin intepatura infectanta a tantarului Anofel, a unui protozoar din genul Plasmodium.

Boala este caracterizata clinic prin accese febrile intermitente, splenomegalie si anemie secundara.

Malaria este o boala epidemica raspandita pe o foarte mare suprafata a globului, fiind endemica in zilele noastre, in special in zonele tropicale si unele zone subtropicale, unde apar inca numeroase cazuri de o gravitate deosebita. Astfel, statisticile Organizatiei Mondiale a Sanatatii arata ca in India si Africa se mai inregistreaza inca anual cele mai multe cazuri de paludism, cu o mortalitate destul de ridicata

In tara noastra, in stransa colaborare cu celelalte tari europene cu endemie palustra, s-au desfasurat etapele unui program sistematic de combatere si eradicare, fapt care a facut ca in prezent, la noi, malaria sa fie complet eradicata. Succesul combaterii si lichidarii acestei boli epidemice, prin munca neobosita a cadrelor medico-sanitare, se datoreste atat bunei organizari sanitare, cat si cercetarilor stiintifice.

Evolutia malariei prezinta urmatoarele stadii:-Perioada de invazie. Paludismul incepe printr-o prima perioada febrila cu febra

continua - care dureaza cateva zile (perioada de invazie), la care se adauga starea generala de rau, dureri de cap, uneori diaree, varsaturi.

Dupa cateva zile incep sa apara frisoane (bolnavul simte un frig puternic). Dupa catva timp senzatia de frig inceteaza, fiind inlocuita cu un val de caldura, temperatura corpului creste rapid, atingand valori de 30-40°C. Dupa un numar de ore aceasta faza febrila cedeaza, bolnavul transpira abundent si starea generala se imbunatateste. In felul acesta, evolutia accesului, care dureaza cateva ore, este impartita in trei perioade clasice: frison, febra, transpiratie abundenta.

133

- Perioada de stare. Accesul febril se produce totdeauna in momentul ruperii hematiei de catre rozeta si invadarea noilor hematii de catre merozoitii liberati in sange.

Cum ruperea rozetelor se produce la 4 zile pentru Plasmodium malariae, accesele febrile vor aparea la aceleasi intervale.

Dupa un numar variabil de 10-15 accese, intervalele dintre starile febrile devin din ce in ce mai lungi, apare apoi o perioada de liniste aparenta de 2-3 saptamani, dupa care urmeaza:

- Perioada recaderilor precoce cand reapar accese febrile pe o perioada de 2 luni, cu pauze mai lungi intre ele, si apoi:

- Perioada recaderilor tardive, la 7-8 luni de la atacul primar, de regula, in primavara anului urmator. Prin intermediul recaderilor tardive, noile generatii de anofeli din anul respectiv au posibilitatea de a se infecta, asigurand astfel perpetuarea malariei de la un an la celalalt.

Durata totala a unei infectii paludice este limitata in timp, dar variabila in raport cu speciile de hematozoar. Astfel, durata medie a infectiei pentru Plasmodium malariae 3-5 pana la 20-30 ani.

Formele clinice. Paludismul poate evolua in mai multe forme clinice, deosebind formele cerebrale, forme hemoglobinurice si forme pernicioase.

Epidemiologie. Omul este rezervorul parazit, dar transmisiunea bolii nu se realizeaza decat prin intermediul anofelului vector. Perioada de incubate a bolii variaza intre 11 si 21 de zile, in raport cu specia de Plasmodium, iar raspandirea bolii este, in prezent mai mare in zonele tropicale si subtropicale. In zonele cu clima temperata se inregistreaza mai frecvent cazuri de malarie "de import" din zonele endemice.

Diagnosticul bolii se face pe baza simptomatologiei clinice completata cu examenul sangelui - frotiu intins si in picatura groasa, recoltat in acces si colorat prin metoda May-Grunwald-Giemsa.

Tratamentul malariei se face in prezent cu medicamente din grupul diaminopirimidinelor - Pirimethamin, din grupul amino-4-chinoleinelor - Chloroquina si din grupul amino-8-chinoleinelor - Primaquina, diferentiindu-se un tratament schizontocid si un tratament gametocid.

Se mai foloseste si tratamentul profilactic aplicat persoanelor sanatoase care se deplaseaza in zone endemice de malarie.

Profilaxia pentru combaterea bolii. In tara noastra, malaria a fost complet lichidata din anul 1963. Pentru a preintampina insa reintroducerea bolii prin bolnavi care vin din tarile endemice, se iau in prezent masuri de control si depistare activa a tuturor bolnavilor suspecti, malaria fiind introdusa intre bolile cu declarare obligatorie.

TOXOPLASMOZAGenul Toxoplasma cuprinde mai multe specii de paraziti, din care specia Toxoplasma

gondii prezinta importanta deosebita in parazitologia medicala.Toxoplasma gondii este un protozoar din clasa sporozoarelor, unicelular, cu o forma a

corpului usor alungita, unul din capete fiind rotunjit, iar celalalt mai ascutit. Parazitul masoara 6-8 µ in lungime, prezinta un nucleu mai mare, mai apropiat de polul rotunjit si masa protoplasmatica. Parazitul se inmulteste prin diviziune binara, dar este cunoscuta si inmulfirea prin schizogonie.

Ciclul evolutiv. Omul, ca si aproape toate animalele cu sange cald, reprezinta organisme-gazda pentru toxoplasme, insa manifestarile clinice si evolutia bolii difera de la o specie la alta.

Modul de transmitere se cunoaste mai precis din anul 1970, data cand s-a demonstrat rolul pisicii in transmiterea bolii. Animalele infectate realizeaza in intestinul lor un ciclul schizogonic, din care rezulta forme chistice ce se elimina prin fecale.

134

Patogenie. Patrunderea toxoplasmelor in ganglioni si in diferite tesuturi ale organismului-gazda uman produce reactii inflamatorii in aproape toate organele, dar localizarea de predilectie a parazitului este in encefal, unde leziunile sunt mai frecvente in cortex, in nucleii subcorticali sau in retina.

Forme clinice. Boala produsa de parazit se numeste toxoplasmoza. Din punct de vedere clinic, deosebim doua forme: toxoplasmoza dobandita si toxoplasmoza congenitala.

- Toxoplasmoza dobandita poate imbraca o forma acuta cu miocardita, encefalita, hepatita, pneumonie interstitiala si o forma subacuta cu hidrocefalie, convulsii, tulburari oculare (corioretina, retinita), in care fenomenele clinice sunt, in general, date de localizarile cerebrale.

- Toxoplasmoza congenitala, prin gravitatea sa, constituie forma esentiala de boala, in care infectia este transmisa de la mama la fat prin trecerea parazitilor transplacentar.

Epidemiologie. Toxoplasmoza este o zoonoza in care pisica este principalul transmitator. Formele chistice ale parazitului eliminate odata cu fecalele de acest animal sunt infectante pentru om si alte animale.

Boala se mai poate transmite si direct de la mama la fat pe cale transplacentara (toxoplasmoza congenitala) si indirect prin consumul de carne de animal infectat si insuficient prelucrata termic.

Perioada de incubatie a bolii este foarte lunga, iar raspandirea sa este pe intregul glob la toate grupele de varsta.

Diagnostic. Numai laboratorul poate stabili un diagnostic de certitudine prin evidentierea parazitului din ganglioni, lichid cefalorahidian, sau inoculand aceste produse la animale receptive: soarece, hamster auriu, cobai. Testele imunologice ca intradermo-reactia, reactia de imunofluorescenta si, recent, testul imunoenzimatic (ELISA) cu antigene specifice sunt folosite tot mai mult in precizarea diagnosticului.

Tratamentul se face cu un produs antipaludic, pirimetamina si sulfamide sau cu antibiotice de tip Spiramicin, Rovamicine.

Profilaxia. Se recomanda evitarea contactului cu animale domestice, in special cu pisici, respectarea normelor de igiena in crescatoriile de animale, precum si evitarea consumarii carnii insuficient prelucrata termic.

4. CLASA INFUZORI (CILIATE)Aceasta clasa grupeaza protozoarele mari si superior organizate, care in stadiul

vegetativ au corpul in parte sau in totalitate acoperit cu cili vibratili, un nucleu mare, numit "macronucleu" si un nucleu mic cu un rol reproducator, numit "micronucleu".

Reproducerea la infuzori se face printr-un orificiu - citostom, iar excretia printr-un orificiu posterior numit citoproct.

Chisturile se formeaza la acesti paraziti in momentul in care formele vegetative ajung in conditii nefavorabile, iar criteriul de clasificare al ciliatelor este reprezentat de asezarea cililor vibratili pe suprafata formei vegetative.

In parazitologia medicala, o singura specie prezinta importanta deosebita: Balantidium coli, care produce dizenteria balantidiana.

Morfalogia. Parazitul Balantidium coli este un infuzor cu corpul in forma unui bob de fasole, lung de 60-200 µ.

Forma corpului este usor ovoida, fiind mai ascutit la extremitatea anterioara. Pe fata ventrala, incepand de la polul anterior si pana aproape la mijlocul corpului, se vede o depresiune, un fel de sant, larg, putin oblic, care reprezinta regiunea bucala, numita "peristom" . In fundul acestui sant, la capatul sau posterior, se gaseste orificiul bucal propriu-zis, numit "citostom". Intreaga suprafata a corpului parazitar este acoperita cu siruri longitudinale de cili vibratili, care in jurul regiunii peristomului sunt mai mari, creand prin miscarile lor curenti in lichidul in care traieste parazitul si aducand la orificiul citostomului particulele alimentare.

135

Corpul parazitului, invelit cu o membrana fina, este format din doua tipuri de protoplasma - ectoplasma si endoplasma - precum si doi nuclei.

Din acesti doi nuclei unul, voluminos, numit "macronucleu", este recurbat in forma de potcoava si are rol vegetativ. Cel de-al doilea nucleu, mult mai mic, este numit "micronucleu" si este asezat, in general, in concavitatea macronucleului. Acest nucleu are rol in reproducere. Endoplasma conyine, ca si la celelalte protozoare, vacuole digestive, excretoare si o vacuola mare pulsatila. Miscarea parazitului este realizata cu ajutorul cililor de pe suprafata corpului.

Reproducerea acestui parazit se face prin diviziune directa, iar pentru a se regenera dupa mai multe diviziuni, in viata parazitului intervine si inmultirea prin conjugare.

Formele chistice mari (50-80 µ) au o forma de para, sunt deosebit de rezistente la conditiile nefavorabile pe care le intalnesc in mediul inconjurator si asigura transmiterea de la o gazda la alta.

BALANTIDIOZAPatogenie. Balantidium coli traieste, de regula, in intestinul gros al omului, ca si al

porcului, hranindu-se cu flora microbiana variata pe care o gaseste. In unele imprejurari devine agresiv, invadand peretele intestinal si producand ulceratii si chiar perforatii intestinale.

Tulburarile clinice sunt asemanatoare cu ale unei colite, in sensul ca in scurt timp dupa infectie apare o diaree cu caracter progresiv, care in 5-6 saptamani ajunge la 8-9 scaune pe zi. Scaunele sunt pastoase, cu vadit caracter de putrefactie si striuri de sange. Ele sunt insotite de tenesme, dureri abdominale, alterarea starii generale si eozinofilie in sangele periferic.

Complicatiile bolii constau in perforatii intestinale, reactii peritoneale sau chiar abcese hepatice.

Epidemiologie. Balantidioza este o zoonoza in care transmisiunea bolii se face direct de la porc la om. Boala este mai frecvent intalnita la ingrijitorii din crescatoriile de porcine, ca si la muncitorii care prelucreaza intestine de porc.

Transmiterea bolii se face:- direct, prin intermediul mainilor nespalate, pe care au ajuns formele chistice;- indirect, prin alimentele contaminate cu forme chistice.Rolul mustelor este, de asemenea, important in transmiterea indirecta, aceste insecte

avand rolul de a transporta formele chistice.Calea de patrundere este digestiva, iar localizarea - in intestinul gros.Diagnosticul bolii se face prin examen coproparazitologic, care evidentiaza formele

chistice ale parazitului si mai rar formele vegetative.Prognosticul bolii este in raport direct cu masivitatea infectiei. In strainatate s-au

mentionat uneori procente ridicate de mortalitate, care ajung pana la 14-15% din cazurile de infectie.

Tratamentul bolii este dificil si nu dispunem inca de un medicament specific. Sunt utilizate in prezent: derivatele arsenicale Difetarson (Bemarsal), iar dintre antibiotice paramomicina asociata cu Metronidazol.

Profilaxia bolii cuprinde depistarea purtatorilor umani si lichidarea rezervoarelor de parazit la animale, completata cu evitarea poluarii solului cu dejecte, evitarea contactului cu animale infectate, masuri de igiena personala, igiena alimentara si combaterea mustelor, care pot transporta formele chistice.

IV. B. HELMINTOLOGIE

Dintre viermi, viermii plati (plathelminti) si viermii cilindrici (nemathelniinti) intereseaza patologia medicala.

1. SUBINCRENGATURA PLATHELMINTI

136

Viermii din aceasta subincrengatura se caracterizeaza prin:- turtire dorsoventrala;- simetrie bilaterala;- lipsa cavitatii generale;- lipsa, in general, a tubului digestiv;- sexe neseparate - hermafroditi.

1. 1. TREMATODELEClasa Trematoda cuprinde viermii plathelmiti cu corpul nesegmentat, turtit,

dorsoventral, cu forma caracteristica de frunza plata.Trematodele prezinta:

- ca organ de fixare ventuze cu o musculatura puternica, dintre care o ventuza situata perioral;- organele genitale dezvoltate; cei mai multi viermi din aceasta clasa sunt hermafroditi;- oul prezinta un capacel numit opercul.

Sunt paraziti permanenti, dezvoltarea facandu-se prin gazde intermediare.Infectiile produse de viemiii apartinand clasei Trematoda sunt relativ rar intalnite,

observandu-se mai frecvent la animale.Trematodul cu interes pentru tara noastra este Fasciola hepatica (Distomum

hepaticum).

FASCIOLOZAFascioloza este boala parazitara grava, relativ rara la om, frecventa la animale cornute;

este provocata de Distomum hepaticum care, localizat in caile biliare, determina tulburari hepatice grave.

Morfologia parazitului. Parazitul adult are forma unei frunze cu o lungime de 1,5-3 cm si o latime de 1-1,5 cm. Prezinta doua ventuze: una dispusa anterior, ventuza bucoanala, a doua dispusa ventral, in treimea anterioara. Ca sa poata incapea in canalele biliare, parazitul se intoarce in corrnet, in asa fel ca fata dorsala pe care se gaseste ventuza cu care se fixeaza in canale sa fie in afara. Cu ajutorul celor doua ventuze se fixeaza in canale hepatice.

Tubul digestiv este incomplet, prevazut cu o singura deschidere - orificiul bucoanal. El prezinta numeroase ramificatii laterale infundate.

Aparatul reproducer. Fasciola hepatica este un vierme hermafrodit avand aparatul reproducator mascul compus din doi testiculi tubulari foarte ramificati si cel femel compus dintr-o glanda germigena (ovar) ramificata si doua glande vitelogene.

Ouale de Fasciola hepatica sunt mari, 140/80 µ, de forma ovoidala. Coaja lor este subtire si prezinta la unul din capete un mic capacel. Ouale nu sunt embrionate in momentul eliminarii, in interiorul lor gasindu-se o masa vitelina care inconjoara celula-ou si pe seama careia se va dezvolta embrionul.

Ciclul biologic. Ouale eliminate de viermi in canalele biliare ajung in intestin si de aici, o data cu fecalele, in mediul extern. Pentru embrionarea lor este obligatoriu ca ele sa ajunga in mediu acvatic. Temperatura optima de dezvoltare este de 20-25°C.

In ou se dezvolta o larva alungita, prevazuta cu numerosi cili, numita miracidium. Miracidium, inotand liber si intalnind gazda intermediara, care este un melc de apa din genul Lymnea, patrunde prin orificiul respirator (pneumostom) al molustei si ajunge in camera pulmonara, unde miracidul evolueaza si se transforma intr-o formatiune de forma unui sac, plin cu celule embrionare, numit sporocist. In sporocist se vor dezvolta ulterior rediile, care reprezinta al doilea stadiu larvar. Rediile sunt alungite, au un tub digestiv rudimentar si anterior un orificiu pe unde se vor elibera viitoarele forme larvare. Rediile contin in interior si

137

numeroase celule germinative din care vor rezulta redii-fiice sau cercari, daca conditiile de temperatura o permit. Cercarul, de dimensiuni pana la 1 mm, are o forma asemanatoare unui mormoloc de broasca; corpul este format dintr-o portiune discoidala pe care se observa o ventuza bucala, un tub digestiv rudimentar si o ventuza ventrala. Portiunea posterioara alungita are rol in locomotie. Cercarii parasesc gazda-molusca, inoata liber si se fixeaza pe vegetatia din apa, inchistandu-se. Evolutia parazitului de la ou la cercar dureaza in total 2-3 luni.

Epidemiologie. Fascioloza este o zoonoza. Omul se poate infecta band apa din surse necontrolate, care contin cercari liberi, sau prin consumarea de legume din gradinile de pe marginea baltilor poluate cu forme inchistate.

In intestin, cercarii sunt eliberati de membrana lor chistica si isi fac drum catre canalele biliare ale ficatului. Aici se vor dezvolta si, odata ajunsi la maturitate, vor elimina oua, care trec in intestin si de aici, prin fecale, ajung in mediul extern.

Boala se intalneste la om in regiunile in care este raspandita la ovine si bovine. Este o boala grava, manifestata prin tulburari ale functiei hepatice, mergand deseori la ciroza hepatica.

Diagnosticul de laborator. Diagnosticul de certitudine il da punerea in evidenta a oualor de paraziti in fecale si in bila, prin metoda de concentrare Telemann.

Profilaxia. Profilaxia fasciolozei umane este legata de profilaxia fasciolozei animale. Se vor cauta sa se depisteze si trateze animalele bolnave si se va evita poluarea apelor cu dejectiile acestora. Se vor lua masuri de protectie individuala ale populatiei, prin evitarea consumarii apei din balti, a zarzavaturilor crude udate cu apa din baltile infestate.

Tratamentul fasciolozei se face in spital, cu medicamente de tip 2-dihidroemetina, continuat cu Entobex, hexaclorparaxilol, utilizat in fosta URSS, si mai recent tratamentul cu Praziquantel (Biltricid). Bolnavul trebuie urmarit timp de 2 ani dupa aplicarea tratamentului, pentru a se depista din timp recaderile bolii.

1. 2. CESTODELECuprinde viermi plathelminti, cu corpul alcatuit dintr-un numar mai mare sau mai mic

de segmente, dispuse cap la cap. Fiecare segment isi are organizarea genitala hermafrodita completa si poate da nastere la oua. Ca organe de fixare prezinta ventuze sau una sau mai multe coroane de carlige. Hranirea se realizeaza prin osmoza pe toata suprafata corpului. In ciclul lor de dezvoltare se intalneste o gazda intermediara.

TENIAZELEDin genul Taenia se vor studia doua specii parazite la om: Taenia solium si Taenia

saginata. Taenia solium, datorita faptului ca poseda la extremitatea anterioara a scolexului sau o coroana dubla de carlige se numeste si tenia armata, iar Taenia saginata, fiind lipsita de coroane de carlige, se numeste si "tenia nearmata" (Taenia inennis).

Taenia saginata Morfologia parazitului. Este un cestod lung de 6-8 m, de culoare albicioasa. Corpul

este format din segmente. Anterior, corpul este subtire, aproape filiform, se lateste treptat catre extremitatea posterioara, ajungand, la segmentele batrane, la latimea de 1 cm.

Corpul este alcatuit din trei portiuni: capul sau scolexul, gatul, strobila.Scolexul sau capul are o, marime de 1-2 mm, este alungit, prevazut lateral cu patru

ventuze ovalare, iar la centrul scolexului se afla o depresiune pigmentata, simuland a cincea ventuza radiara.

Gatul se gaseste in continuarea scolexului de care este diferentiat. Are o lungime de 2-4 cm si este uniform, nesegmentat.

Posterior prezinta striatii transversale, care reprezinta limitele viitoarelor segmente.

138

Strobila este lantul de segmente (proglote) in numar de 1000 - 1500 de segmente. Proglotele se formeaza in lungimea gatului. Varsta lor este, deci, in functie de pozitia pe care o au in strobila.

Proglotele tinere au organele reproducatoare inca nedezvoltate. Proglotele mai departate de gat, adulte sunt dreptunghiulare sau patrate si au organele reproducatoare dezvoltate. Ultimele proglote sunt batrane. Acestea sunt de 4-5 ori mai lungi decat late, au organele reproducatoare atrofiate, ramanand doar uterul hipertrofiat plin cu oua.

Oul are forma ovalara, cu contur neregulat. El este alcatuit dintr-o masa vitelina care inconjura un embrion sferic, oval, cu o talie de 35-50/20-30 µ, o coaja groasa caracteristica, striata, iar in interior un embrion cu 6 carlige – embrion hexacant.

Cisticercul este larva de tenie dezvoltata din embrionul hexacant in muschii gazdei intermediare. In raport cu spatiul ocupat intre fibrele musculare, el are o forma generala ovoida, este albicios si are dimensiunea sub 1 cm.

Taenia soliumTaenia soilium este asemanatoare cu Taenia saginata cu unele caractere morfologice

specifice care o deosebesc relativ usor de cealalta.Taenia solium este mai scurta, si anume, are 3-5 m, fata de 6-8 m la Taenia saginata.

Scolexul este mic, de 1 mm, si prezinta 4 ventuze, un rostru apical cu o dubla coroana de carlige de fixare.

Strobila este fina, transparenta. Proglotele batrane sunt de 2-3 ori mai lungi decat late (mai putin alungite decat la prima tenie, la care sunt de 4-5 ori mai lungi decat late). Uterul prezinta 8-10 ramificatii laterale fata de 20 cate exista la Taenia sanginata. Embrionul este rotund, de 30-40 µ diametru, si prezinta o invelitoare groasa striata.

Ciclul biologic. Tenia nu depune oua. Uterul neavand comunicare cu exteriorul, analizele coprologice, la un purtator de tenie, pot iesi negative. Numai cand proglotele batrane desprinse se degradeaza in regiunea rectala, ouale pot fi gasite in fecale. Proglotele batrane pline cu oua desprinse de strobila se elimina; cele de Taenia sanginata se elimina odata cu materiile fecale sau intre scaune, deoarece, avand o musculatura puternica, forteaza sfincterul anal (eliminare activa).

Proglotele de Taenia solium se desprind in grup de 3-4 odata, iar portiunea de strobila desprinsa este eliminata numai impreuna cu materiile fecale (eliminare pasiva).

Embrioforii de tenie, odata ajunsi pe sol, pot fi ingerati de taurine cu iarba in cazul Taeniei sanginata, sau de porcine pentru Taenia solium. In intestinul gazdei intermediare coaja striata este digerata de sucurile gastrice intestinale, iar embrioforii hexacanti, pusi in libertate, traverseaza peretele intestinal, trec in circulatia generala si se opresc in muschi, unde se transforma in larve veziculare – cisticerci. Acestia poarta numele dupa gazda naturala, Cisticercus bovis pentru Taenia saginata si Cisticercus cellulosae pentru Taenia solium. Localizarea preferentiala pentru Taenia sanginata sunt muschii masticatori si pericardul, iar pentru Taenia solium, muschii gatului, ai pieptului si muschii limbii.

Rolul patogen. Formele larvare ale teniilor - cisticercii - sunt ingerati prin consumare de carne de vita sau de porc parazitara, insuficient tratata termic. In intestin, scolecsii eliberati se fixeaza pe mucoasa intestinala si in 2-3 luni se dezvolta viermele adult. Boala este cunoscuta sub numele de teniaza si se manifesta printr-o simptornatologie digestiva, nervoasa si semne generale, necaracteristice.

Tulburarile digestive apar sub forma de dureri abdominale, greata, varsaturi, tulburari ale poftei de mancare, constipatie sau diaree, scadere in greutate. Prin faptul ca parazitul absoarbe o parte din hrana organismului, aceasta actiune spoliatoare este resimtita in functie de rezistenta organismului-gazda.

Taenia solium poate parazita omul si in forma larvara, provocand asa-numita cisticercoza. In acest caz se poate produce o autoinfectare endogena de la tenia adulta proprie,

139

prin patrunderea proglotelor in stomac, ca urmare a miscarilor antiperistaltice intestinale. Localizarea cisticercilor la om este de obicei in ochi sau in creier, cu prognostic foarte rezervat pentru bolnav.

Epidemiologia. Izvorul de infestare a teniazei este omul purtator de tenie, care poate raspandi in mediul extern proglote cu oua. Infectarea gazdelor intermediare cu embriofori din mediul extern se face astfel: vitele cornute mari se infecteaza cu Taenia sanginata prin iarba sau prin apa poluata cu oua de tenie, porcinele se infecteaza cu Taenia solium prin ingerarea de proglote, datorita impurificarii solului cu fecale depuse in afara latrinelor.

Infectarea omului, gazda definitiva, se face prin consumarea carnii de cornute sau porcine, insuficient prelucrata termic, care contine forme larvare (cisticercii) ale acestor tenii. Incubatia bolii: 1-3 luni.

Diagnosticul de laborator se face prin examenul macroscopic si microscopic al materiilor fecale. Examenul macroscopic pune in evidenta fragmente din strobila sau proglote izolate.

Examenul microscopic poate pune in evidenta embrioforii (embrionul hexacant si structura cojii) prin metoda de concentrare Teleman.

Diagnosticul de laborator al cisticercozei se adreseaza examenului unor materiale recoltate prin biopsie musculara. Se observ scolexul cu cele patru ventuze, iar la Taenia sollium se vad, in plus, cele doua coroane de carlige.

Profilaxia. In profilaxia teniazei se va evita consumarea de carne necontrolata de serviciul veterinar. Carnea se va consuma bine fiarta sau fripta.

Folosirea corecta a latrinelor, dezmustizarea, dezinfectia latrinelor, vor avea ca obiect evitarea poluarii mediului inconjurator cu embrioforii parazitului.

Taenia echinococcusHidatiodoza sau chistul hidatic este o boala provocata de dezvoltarea in organismul

uman a formei larvare a Taeniei echinococcus.Gazdele obisnuite ale Taeniei echinococcus in stadiul adult sunt: cainele, pisica, lupul,

vulpea. Stadiul larvar sau chistul hidatic se intalneste in mod accidental in circuit, infectarea dand chisturile hidatice cu diverse localizari, mai frecvente in plamani si ficat.

Morfologia parazitului. Taenia echinococcus este un cestod foarte mic, avand 3-6 mm. Scolexul prezinta patru ventuze si o coroana dubla de carlige. Gatul este foarte scurt. Strobila este formata din 3-4 proglote ovalare. Ultimul proglot este batran si are uterul plin cu oua. Acest segment se va desprinde si se va elimina cu materiile fecale.

Ouale sau embrioforii au o talie de 25-30 µm, forma ovalara si prezinta in interior un embrion hexacant, care are un invelis gros, striat.

Forma larvara – chistul hidatic sau hidatida. Odata oul ingerat de gazda intermediara sau de om, se pune in libertate embrionul hexacant, care traverseaza peretele intestinal si, prin circulatia generala, poate ajunge in diferite organe, indeosebi in ficat si plamani.

Aici embrionul se veziculeaza si se dezvolta, putand ajunge in 1-3 ani de marimea unui cap de copil. Aceasta forma larvara se numeste chist hidatic.

Chistul hidatic este alcatuit dintr-o membrana cuticulara, o membrana proligera sau germinativa si un lichid hidatic, care contine nisip hidatic.

Chistul formeaza si vezicule-fiice, cu o structura asemanatoare cu cea a hidatidei mama. Veziculele-fiice se formeaza in interiorul chistului sau in exterior. Veziculele-fiice si scolecsii veziculati sunt raspunzatori de hidaidoza secundara, care apare ca urmare a ruperii unui chist hidatic primitiv.

Ciclul biologic. Cainele si pisica sunt gazdele obisnuite ale teniei adulte la care, insa, boala trece neobservata. Animalele parazite elimina proglote cu oua, care sunt ingerate de o gazda intermediara (ovine, taurine). In intestin se pune in libertate embrionul, care ajunge pe cale sanguina in ficat sau in plamani, unde se vor dezvolta larvele sub forma de chisturi hidatice.

140

Acesta, consumate de pisica sau de caine, odata cu organele respective, se vor infecta cu protoscolecsi, care se vor dezvolta, devenind tenii adulte.

Mecanismul de infectare. Omul se infecteaza cu oua de Taenia echinococcus din contactul cu cainele bolnav, care elimina proglotele batrane de tenie, cu oua sau prin consumare de alimente infectate cu oua.

Boala produsa de prezenta larvei de Taenia echinococcus in organismul omului se numeste hidatidoza si, de cele mai multe ori, se localizeaza in ficat si in plamani. Chistul hidatic se poate rupe spontan, mai rar, sau mai frecvent in urma unui traumatism si continutul sau revarsat in cavitatea peritoneala sau pleurala formeaza hidatide noi, realizand o forma grava de boala - "hidatidoza secundara".

Epidemiologia. Hidatidoza este o zoonoza. Omul se poate infecta direct de la animalele purtatoare de tenie (canide) sau, indirect, prin lana oilor murdarita cu fecale de caine, precum si prin alimente sau apa contaminate.

Boala este frecventa in regiunile de crestere a animalelor, in randurile crescatorilor de animale.

Profilaxia. Se vor depista si trata cainii purtatori de tenie. Se extermina cainii vagabonzi. Viscerele de cornute care contin chisturi hidatice nu vor fi date ca hrana cainilor.

Diagnosticul de laborator al hiatidozei umane se bazeaza pe examenul imunobiologic, punerea in evidenta a anticorpilor specifici in serul bolnavului (organismului parazitat) cu ajutorul testelor cutanate (intradermoreactia Casoni), reactia de imunofluorescenta si, recent, prin testul imunoenzimatic (ELISA) cu antigene specifice.

Tratamentul este reprezentat de extirparea chistului hidatic pe cale chirurgicala. In prezent se incearca tratamente medicale cu Mebendazol (Vermox), alaturi de alte medicamente (Albendazole).

BOTRIOCEFALOZABotriocefaloza este o boala parazitara datorata prezentei in tubul digestiv al omului a

botriocefalului adult.Morfologia parazitului. Este cel mai mare cestod al omului, masurand in medie, 5-10

m, putand ajunge uneori la 15 m.Scolexul este ovalar, de 2-3 mm marime lipsit de rostru, de ventuze si de carlige.Prezinta doua santuri longitudinale numite botridii, cu ajutorul carora botriocefalul se

va prinde de mucoasa intestinala. Gatul lung si subtire, este urmat de strobila.Strobila este formata dintr-un numar foarte mare de proglote (3000 - 4000). Proglotele

de botriocefal sunt mult mai late decat lungi. Pe linia mediana se afla uterul plin cu oua. Uterul prezinta un orificiu care comunica cu lumenul intestinal al gazdei si prin care sunt eliminate in mod continuu ouale, pe masura ce acestea se formeaza. Din acest motiv, proglotele batrane de botriocefal nu sunt pline cu oua, ca ale Taeniei sanginata sau Taeniei soliuin.

Oul este mare, 74x45 µ, si prezinta la unul din poli un mic capacel numit opercul. Spre deosebire de ouale celorlalte cestode studiate, nu sunt embrionate in momentul eliminarii lor. In ou se observa o masa vitelina (nutritiva) granulara.

Ciclui biologic. Pentru ca embrionarea oualor sa aiba loc, acestea trebuie sa ajunga in mediul acvatic. Embrionarea lor are loc in intervalul de 3-5 saptamani, in functie de temperatura apei. Odata format, embrionul paraseste oul impingand operculul si ajunge liber in apa. Aceasta prima forma larvara, care este un embrion hexacant numit coracidium sau oncosfera ciliata, prezinta la exterior o membrana ciliata cu ajutorul careia poate inota liber in apa. Inghitita de un crustaceu mic - Cyclops strenuus sau Daptomus graclis - isi pierde cilii, strabate peretele tubului digestiv al crustaceului, ajunge in cavitatea lui generala si incepe sa creasca. Se transforma in doua-trei saptamani intr-o larva procercoida.

Daca crustaceul este inghitit de un peste rapitor: stiuca, biban sau mihalt, procercoidul traverseaza peretele tubului digestiv al pestelui si se fixeaza in musculatura sau in organe, in special in ovare (icre), unde se transforms in larva plerocercoida de 1-2 cm lungime. Aceasta

141

larva are un aspect vermiform, la care se schiteaza botridiile. Larva plerocercoida este ingerata de om sau de animale, odata cu carnea sau icrele de peste. Larva plerocercoida se fixeaza pe peretele intestinal si se transfonna in botriocefal adult, inchizandu-se in felul acesta ciclui de evolutie al viermelui.

Rolul patogen. Ca si la teniaze, simptomatplogia botriocefalozei poate imbraca aspecte multiple, ca de exemplu:- tulburari digestive cu modificari ale apetitului, tulburari dispeptice, ca greata, varsaturi, dureri abdominale;- tulburari nervoase, ca cefalee, ameteli, iritabililate, scaderea puterii de munca.

Epidemiologie. Izvorul de infectie il constitute omul si animalele dornestice (cainele, pisica, porcul) sau salbatice (vulpea, ursul). Focarele de botriocefaloza sunt raspandite in jurul bazinelor mari de apa, unde populatia este o mare consumatoare de peste. Omul se infecteaza prin ingerarea pestelui, care nu a fost bine prelucrat termic, sau prin icre insuficient prelucrate (plerocercoizii mor in solutii foarte sarate sau acide).

Diagnosticul de laborator este usor de stabilit prin evidentierea oualor in fecale deoarece parazitul elimina ouale direct in intestin.

Tratamentul teniazelor si al botriocefalozei se face cu Niclosamid sau Praziquantel, numai sub supraveghere medicala.

HIMENOLEPIDOZAHimenolepidoza este o boala parazitara destul de frecventa mai ales la copii, datorita

prezentei in tubul digestiv al omului a helmintului Hymenolepis nana.Morfologia parazitului. Hymenolepis nana este cel mai mic cestod al omului, avand

talia de 2-4 cm, fiind cunoscut sub numele de tenia mica.Are un scolex prevazut cu patru ventuze, iar in regiunea apicala se afla o fundatura in

care se gaseste invaginat un rostru scurt, gros, retractil, cu un rand de carlige. Gatul scurt este urmat de un numar mare de proglote mai mult late decat lungi. Proglotele batrane prezinta organele reproducatoare atrofiate, ramanand doar uterul dezvoltat plin cu oua. Aceste segmente imbatranite se distrug chiar in intestin, iar ouale eliberate se vor gasi in numar mare in fecalele celor parazitati.

Oul este oval, de talie mare (50-60 µ), prezinta un dublu invelis. Cel extern este foarte subtire si transparent. Inauntrul lui se gaseste un al doilea invelis, tot oval, avand la cei doi poli doua proeminente, semanand astfel cu o lamaie. Din proeminente se desprind 4-6 flageli, care ocupa spatiul dintre cele doua invelisuri. In interiorul acestui invelis se gaseste embrionul cu sase carlige (embrion hexacant).

Ciclul biologic. Ouale puse in libertate in intestin sunt eliminate in exterior odata cu fecalele. Hymenolepis nana este un cestod monoxen, adica, spre deosebire de alti viermi studiati, nu are nevoie de o gazda intermediara pentru dezvoltarea lui, atat in forma larvara, cat si ca adult. Ouale sunt introduse in tubul digestiv al omului unde embrionii eliberati (oncosferele) patrund intr-o vilozitate intestinala si se transforma, in doua pana la patru zile, intr-o larva numita cistercoid. Dupa trei zile, cistercoidul creste destul de mare pentru a rupe vilozitatile intestinale in care s-a dezvoltat si revine in intestin, unde se prinde cu scolexul de peretele intestinal, cu ajutorul ventuzelor si carligelor lui si in 10-12 zile parazitul ajunge adult.

Efectul patogen este reprezentat de:- tulburari digestive, dureri abdominale, tranzit intestinal modificat, diminuarea poftei de mancare;- tulburari nervoase datorita toxinelor parazitului; bolnavii au tulburari auditive mai ales vizuale;- modificari in starea generala a bolnavului: bolnavii se plang de dureri de cap, de ameteli; unii copii invata greu, au o atentie difuza, retin greu lectiile, sunt apatici si fara putere.

142

Epidemiologia. Datorita faptului ca purtatorii de Hymenolepis nana raspandesc oua gata embrionate, exista posililitatea infectarii celor din jur prin transmisiune directa. Boala este raspandita pe intregul glob, cu frecventa mai ridicata in colectivitatile de copii.

Diagnosticul de laborator se face prin punerea in evidenta a oualor de Hymenolepis nana, prin examen coprologic direct sau prin metoda de concentrare Willys.

TratamentuI teniazelor se face cu Niclosamid (Yomesan s.a.) in serii repetate sub control de laborator.

2. INGRENGATURA NEMATHELMINTI

2. 1. NEMATODELE

Parazitii din aceasta clasa se caracterizeaza prin:- forma cilindrica alungita, ascutita la cele doua extremitati;- simetrie bilaterala;- corp nesegmentat;- tub digestiv, in majoritatea cazurilor complet, alcatuit din esofag, intestin si rect; esofagul poate fi de tip strongiloid, atunci cand prezinta o singura umflatura sau de tip rabditoid, cand prezinta doua umflaturi despartite printr-o gatuitura;- sexe separate;- corp acoperit cu o cuticula formata din chitina.

2.1.1. TRICHINELLIDELETrichinella spiralisTrichinella spiralis este un nematod mic. Femela, de 3-4 mm, are culoarea alba si o

forma cilindroconica, cu extremitatea anterioara mai subtire, iar cea posterioara mai ingrosata si terminate in unghi obtuz. Masculul este mai mic, lung de 1,5-2 mm si prezinta partea posterioara latita.

Ciclul evolutiv. Adultul se localizeaza la nivelul portiunii terminale a intestinului subtire unde se si acupleaza.

Femelele sunt vivipare. Ele patrund in grosimea peretelui intestinal unde vor depune larvele, lungi de 9-100 µ si groase de 6 µ. Aceste larve, urmand calea sanguina, se raspandesc in organism, sfarsind prin a se localiza, de obicei, in muschii intercostali, masticatori, ai limbii, in muschii globilor oculari, in regiunea din apropierea tendoanelor. In acesti muschi, larva patrunde in interiorul fibrelor musculare pe care le lezeaza. Rezulta o formatie ovoida, de 500 x 1250 µ, cu axul mare in lungul fibrelor, cu peretele stratificat, care se numeste chist de trichina.

In interiorul acestui chist se gascste o larva cilindrica, ascutita la extremitati. Aceasta fiind lunga de 1 mm, se rasuceste in spirala in interiorul chistului, de unde si numele.

Ingerarea de carne infectata de catre o noua gazda va duce la eliberarea larvelor, care ajungand in intestin vor incepe un nou ciclu biologic.

Se remarca faptul ca parazitul nu are o evolutie libera in afara organismului, ca adultii si larvele paraziteaza aceeasi gazda.

TRICHINOZARolul patogen. Boala, cunoscuta sub numele de trichinoza, prezinta mai multe

perioade, corespunzatoare fazelor de evolutie a parazitului.- Perioada I corespunde parazitozei intestinale si se caracterizeaza printr-un catar

intestinal provocat de iritatiile mecanice ale parazitilor sau de toxinele ce se elibereaza din larvele inchistate. Temperatura incepe sa creasca, pentru ca la sfarsitul primei saptamani sa ajunga la 40°C. In aceasta perioada intervin dureri abdominale, greturi, varsaturi, diaree.

143

- Perioada a II-a, de raspandire a larvelor in organism, se caracterizeaza prin febra in platou, dureri reumatoide, edem facial si in special palpebral foarte accentuat. Bolnavii acuza, datorita localizarilor musculare ale larvelor, jena la inspiratie, masticatie, deglutitie. Din cauza actiunii toxinelor parazitului este prezenta stare de adinamie ce se accentueaza progresiv.

- Perioada a III-a, de inchistare a larvelor in muschi, se caracterizeaza printr-o intoxicatie din ce in ce mai marcata ce poate duce la moartea bolnavului. Daca, insa, bolnavul rezista pana la a 7-a saptamana de boala, perioada la care ingrosarea peretelui chistic este suficienta ca sa-1 izoleze de organism, atunci el poate fi socotit in afara pericolului. Fenomenele clinice cedeaza treptat, ramanand insa prezente pentru multa vreme durerile musculare.

In chisturile calcificate, larvele pot trai multa vreme. S-au citat cazuri in care au trait pana la 24 de ani.

Prognosticul in trichinoza este rezervat, fiind in functie de masivitatea parazitarii si rezistenta individului.

Epidemiologie. Trichinoza este zoonoza. Rolul principal de rezervor deTrichinella in natura il au sobolanii care, devorandu-se intre ei, permanentizeaza acest

rezervor. Cadavrele rozatoarelor parazite, frecvent intalnite langa crescatoriile de porci, sunt mancate de acestia. Ajunse in intestinul porcului larvele se dechisteaza si urmeaza ciclul evolutiv cunoscut, pentru ca, in final, sa se ajunga la larvele inchistate in muschii acestuia.

Omul se imbolnaveste consumand carne de porc infectata cu Trichinella, carne necontrolata prin examenul trichinoscopic obligatoriu in cazul sacrificarilor de animale la abatoare sau la domiciliu si efectuat de organele sanitar-veterinare, care nesupusa tratamentului termic corect, care sa asigure distrugerea larvelor.

Diagnosticul de laborator. Confirmarea cazurilor se face prin teste cutanate, prin examen serologic (reactia de precipitare circumlarvara), imunofluorescenta si prin testul ELISA cu antigene specifice.

Tratament. Pana astazi nu exista un tratament specific in aceasta parazitoza. In faza intestinala se utilizeaza Piperazina si, recent, Mebendazolul sau Fluobendazolul.

In perioada de diseminare se folosesc cu bune rezultate tratamentul cu corticosteroizi sub protectie de antibiotice, vitamino- si calciterapie cu Thiabendazol, ca medicament specific (Mintezol).

Profilaxie. In primul rand se vor lua masurile necesare care sa duca la prevenirea infectarii porcilor. In acest sens se va duce o lupta continua contra sobolanilor din preajma crescatorilor de porci, prin deratizari sistematice, cu strangerea si incinerarea tuturor cadavrelor.

Va fi interzisa consumarea carnii de porc provenita din taieri clandestine. Orice taiere, chiar in afara abatorului, va fi obligatoriu controlata de organele sanitar-veterinare prin examen trichinoscopic. Carnea consumata va fi bine fiarta.

Trichocephalus disparTrichocephalus dispar sau Trichiuris trichiura este un nematod de marime medie, cu

extremitatea anterioara foarte subtire si cu cea posterioara mai groasa.Masculul masoara 3-4 cm lungime. Posterior, este recurbat in forma de carja. Raportul

dintre partea anterioara si cea posterioara este 3/2.Femela, de 4-5 cm lungime, are acelasi aspect ca al masculului, insa cu extremitatea

posterioara dreapta si terminata in unghi obtuz. Raportul dintre cele doua parti este 2/1.Orificiul bucal situat la partea anterioara este mic si inconjurat de trei buze sutiri.

Esofagul este de tip strongiloid.Trichocephalus se infige cu partea anterioara in grosimea peretelui intestinal, intre

vilozitatile acestuia, pe care-1 "insaileaza". Se hraneste cu sange din vasele de la acest nivel, insa prin reintoarcerea extremitatii bucale in lumcnul intestinal se poate hrani si cu produsele de digestie ale gazdei.

144

Ciclul evolutiv. In regiunea cecala, locul de electie pe care-l paraziteaza, adultii se acupleaza.

Femela depune in lumenul intestinal, unul cate unul, ouale care, odata cu materiile fecale, ajung in mediul exterior.

Ouale au o forma asemanatoare unei lamai, datorita celor doua proeminente de la cei doi poli. Sunt mari de 50 x 20 µ au un invelis, neted si culoarea in general bruna.

In mediul extern, dupa o perioada de timp, conditionata de umiditate si temperatura, ouale embrioneaza. Ouale embrionate, introduse in tubul intestinal pe cale bucala, elibereaza larvele. Aceste larve se introduc in peretele intestinal pentru o perioada de adaptare care dureaza trei zile.

Dupa adaptare larvele revin in intestin, se indreapta spre regiunea cecala, unde se maturizeaza si reiau ciclul.

Rolul patogen. Este unul din parazitii frecvent intalniti la noi.Boala pe care o provoaca se numeste trichocefaloza. Simptomatologia este in functie

de intensitatea parazitarii. Poate trece neobservata, fiind uneori asimptomatica, sau poate prezenta tulburari gastrointestinale, sanguine si nervoase.

Epidemiologie. Rezervorul trichocefalozei umane este omul. Mediul extern, prin conditiile de umiditate si temperatura, favorizeaza embrionarea oualor. Limitele de temperatura intre care se poate produce embrionarea sunt de la 15 pana la 37°C.

Ouale ajung sa fie raspandite pe suprafete intinse, prin apele de irigare, cand acestea contin si ape menajere provenite din conducta de canalizare a oraselor, sau prin intrebuintarea reziduurilor fecaloide la ingrasatul terenurilor de cultura. De pe sol, prin intermediul zarzavaturilor, al fructelor, mainilor murdare etc., ouale parazitului pot ajunge in tubul intestinal al omului (transmisiune indirecta mediata prin sol). Boala este raspandita pe o mare parte a globului, fiind mult mai frecventa in zone tropicale, subtropicale si, uneori, in unele zone cu clima temperata. Incidenta este mai ridicata la copii.

Tratament. Se administreaza Mebendazol (Vermox).Profilaxie. Trichocephalus este un geohelmint. Transmiterea directa a bolii nu este

posibila, deoarece ouale eliminate nu sunt infectante decat dupa embrionare, care are loc pe sol.Se va pune un deosebit accent pe educatia sanitara, in special acolo unde se constata

deficiente pe linia deprinderilor igienice. Mainile vor fi spalate cat mai des si, mai ales, dupa miscarile ce duc la contact cu solul. Fructele si zarzavaturile nu vor fi consumate decat dupa spalare la un curent de apa si inmuiere in apa fiarta.

Diagnosticul de laborator. Se va face prin punerea in evidenta a oualor in maferiile fecale la examenul direct, sau utilizand metode de concentrare.

2.1.2. ASCARIDIDELEAscaris lumbricoidesAscaridul este un nematod de culoare alba-galbuie, uneori roz, cu capetele ascutite.

Este cel mai lung vierme cilindric al omului.Masculul rmasoara 15-20 cm lungime, iar femela 20-25 cm. La extremitatea anterioara

prezinta orificiul bucal inconjurat de trei buze proeminente si dintate.Extremitatea posterioara a parazitului este dreapta la femela si recurbata in forma de

carja la mascul.Are un tub digestiv complet, reprezentat de un esofag de tip strongiloid, care se

deschide intr-un intestin ce se desfasoara pe axul corpului spre extreinitatea posterioara, unde dilatandu-se formeaza rectul. Acesta se deschide prin orificiul anal, care este situat subterminal, la mascul in concavitatea carjei.

Ciclu evolutiv. Femela depune zilnic 200 000 oua ovale, galbene-brune, de 60-70 x 40-60 µ, cu un invelis dublu, unul extern de natura albuminoasa, mai gros, cu aspect mamelonat, caracteristic, si unul chitinos.

145

Aceste oua nu sunt embrionate in momentul eliminarii.In mediul extern ouale fecundate se vor embriona, in functie de temperatura si

umiditate, intr-o perioada de 40 de zile.In interiorul oului embrionat ia nastere o larva cu aspect vermiform, de 250 µ mobila.

Larva naparleste in interiorul oului, si din acest moment oul devine infectant pentru om.Ingerat de om odata cu alimentele, in general cu fructe sau zarzavaturi nespalate sau cu

apa, ajunge in intestinul acestuia, unde sub influenta sucurilor intestinale, isi pierde invelisurile si se pune astfel in libertate larva.

Larva, nefiind adaptata conditilor pe care i le ofera cavitatea intestinaia, strabate peretele intestinal si, pe calea venei porte, ajunge la ficat, unde ramane timp de aproximativ 4 zile si creste pana la 400 µ.

Prin venele suprahepatice larva trece in vena cava si apoi prin mica circulatie ajunge la nivelul capilarelor alveolelor pulmonare unde face un alt popas de 5-7 zile. Aici continua sa creasca, ajungand la 1000 µ.

Larva perforeaza peretele alveolei si ajunge in lumenul ei. Cu ajutorul cililor vibratili ai celulelor epiteliale ce tapeteaza arborele respirator, larvele ajung in cavitatea bucala. Unele din ele sunt eliminate cu sputa, iar altele, inghitite, ajung din nou in intestin.

Drumul acesta este cunoscut sub numele de ciclu perienteric.In intestinul subtire, larvele devenite adulte se vor acupla. Dupa 2-3 luni, femelele vor

incepe sa depuna oua.Rolul patogen. Boala, numita ascaridoza, se face cunoscuta printr-o serie de tulburari

clinice caracteristice celor doua faze: larvara si adulta.In prima faza, cand are loc trecerea larvelor prin plamani, se declanseaza o pneumonie

"ascaridiana" a carei gravitate este in functie de numarul parazitilor.In faza a doua, intestinala, sunt caracteristice durerile abdominale, insotite de greata,

sialoree, balonari, modificari de apetit, tulburari de tranzit, cefalee, ameteli, prurit nazal si anal, anemic.

Epidemiologie. Omul purtator de ascarizi este singurul rezervor al ascaridozei umane.Prin ouale eliminate cu materiile fecale, parazitoza este raspandita in mediul

inconjurator, defecarea pe sol reprezentand cel mai important moment al poluarii lui.Contagiunea directa nu este posibila, numai cea mediata prin sol.Boala are frecventa ridicata in zonele tropicale, subtropicale si cu clima temperata.

Incidenta este mai ridicata la copii.Tratament. Piperazina este medicamentul cel mai intrebuintat in tara noastra alaturi de

Levamisol (Decaris) sau Mebendazol (Vermox).Profilaxie. Avand in vedere rezistenta oualor de ascarizi in mediul extern si numarul

mare al acestora in materiile fecale, se impune ca prima masura de profilaxie folosirea de closete igienice si inactivarea dejectelor bolnavului cu apa fierbinte.

Se va duce o intensa activitate de educatie sanitara pentru a arata modul de infectare, necesitatea spalarii mainilor murdare, necesitatea spalarii cu apa curenta si apoi clocotita, inainte de consum, a fructelor si zarzavaturilor care se consuma crude si in special a celor care au fost cultivate pe terenuri irigate sau ingrasate cu reziduuri fecaloide.

Diagnosticul de laborator. Se va face examenul microscopic al materiilor fecale prin una din metodele de concentrare. Ouale vor fi usor recunoscute datorita caracterelor morfologice.

2.1.3. OXYURIDELEOxyuris vermicularisOxiurul este un nematod mic. Femela masoara pana la 1 cm. Extremitatea posterioara

este subtire, ascutita si dreapta, spre deosebire de mascul, de numai 0,3-0,5 cm, si la care extremitatea posterioara este curbata in forma de carja.

146

Ciclul evolutiv. Oxiurul traieste ca adult in cecum. El este singurul vierme cilindric la care femela nu depune ouale pe masura ce acestea se formeaza, ci le tine pe toate in uter, care se dilata considerabil. O femela contine in jur de 10 000 de oua.

Ouale au forma ovala, asimetrica, cu o fata plana si una convexa, avand dimensiuni cuprinse intre 50-55 x 20-25 µ. Culoarea este alba, usor cenusie, transparenta.

Ouale embrioneaza in uter. Embrionul, cu o portiune ovoida mare si o codita recurbata, seamana cu un mormoloc de broasca si, de aceea, se numeste embrion griniform.

In momentul in care toate ouale au fost embrionate, femela se indreapta catre orificiul anal si depune in jurul orificiului si in pliurile anale toate ouale.

Migrarea catre orificiul anal se face, de obicei, seara, cand bolnavul se culca, si se caracterizeaza printr-un prurit anal si perianal greu de suportat.

Dupa depunerea oualor, femela moare in cateva minute. Embrionul griniform se transforma intr-un interval de cateva ore intr-o larva vermiforma, lunga de 140 µ, care se indoaie in interiorul oului. Din acest moment oul devine infectant.

Introdusa din nou in tubul intestinal, prin intermediul mainilor nespalate, larva va fi eliberata sub actiunea sucurilor gastrice si, continuandu-si drumul, se va dezvolta in prima parte a intestinului subtire, unde adultii se acupleaza si trec apoi in colon, reluand astfel ciclul.

Rolul patogen. Pe langa durerile abdominale si tulburarile de tranzit caracteristice enterocolitei provocate de iritatia locala, intalnim greturi si totdeauna pruritul anal chinuitor, provocat de mobilizarea parazitilor in aceasta regiune. Ca o consecinta a acestui prurit sunt prezente tulburari nervoase, bolnavii neputandu-se odihni.

Trebuie semnalat in mod deosebit rolul acestui parazit in provocarea apendicitei.Epidemiologie. Sursa de infectie este reprezentata de omul bolnav.Oua1e, depuse in regiunea perianala si care in cateva ore devin infectante, sunt luate in

timpul gratajului pe maini si in special sub unghii si apoi introduse in gura, sau pe alimente, de copiii care isi sug degetele sau nu se spala pe maini inainte de a manca (transmisiune directa).

Boala este raspandita pe intregul glob, cu frecventa mai ridicta in colectivitatile de copii.

Diagnosticul de laborator. De cele mai multe ori, bolnavul recolteaza parazitul de pe suprafata bolului fecal si atunci identificarea este facuta macro- si in special microscopic.

Examenele coprologice, chiar cele prin metode de concentrare, dau adesea rezultate negative, intrucat femela, nedepunand oua in cavitatea intestinala, acestea nu vor fi gasite decat exceptional, prin strivirea unei femele, la aceste examene.

Pentru a avea rezultate pozitive, va trebui sa dam atentie locului unde aceste oua sunt depuse - pliurilor perianale.

Ouale vor fi recoltate din acest loc cu o bagheta de sticla al carui capat se inveleste intr-o foita de celofan, fie cu o pelicula de colodiu.

In laborator foita sau coloidul se sectioneaza, se intinde pe o lama si se transforma intr-un preparat proaspat cu ajutorul unei picaturi de glicerina si a unei lamele. Preparatul se examineaza la microscop.

Tratament. Oxiuroza se poate trata cu derivati de piperazina (Nematocton), cu pamoat de pirviniu (Vermigal), cu pamoat de pyrantel (Combantrin) sau cu Mebendazol (Vermox), asociate cu tratament local al regiunii perianale.

Profilaxie. Lupta va fi incununata de succes daca, tinand seama de marea contagiozitate, odata cu tratarea bolnavului vor fi tratati toti membrii familiei.

Bolnavul va fi instruit sa respecte regulile de igiena personala, pentru a impiedica atat raspandirea, cat si autoinfestarea.

2.1.4. ANKYLOSTOMIDELEAnkylostoma duodenale

147

Ankylostoma duodenale este un nematod mic, care reprezinta la partea anterioara o formatiune ovala, chitinoasa, capsula bucala, cu care parazitul se prinde de mucoasa intestinala.

Masculul masoara pana la 1 cm. Prezinta la partea posterioara punga copulatoare.Femela, mai lunga, avand pana la 3 cm, se termina posterior cu un varf ascutit.Ciclul evolutiv. Ankylostoma duodenale se localizeaza in duoden si in portiunea

initiala a jejunului.Acuplarea parazitilor are loc in intestin si dureaza mai multe zile.O femela poate depune in 24 h pana la 10 000 de oua. Acestea sunt eliminate in

intestin, pe rand, si de aici in mediul extern odata cu materiile fecale. Au o forma ovalara, un invelis simplu si subtire, culoare alba-transparenta si masoara 60 x 40 µ.

In interiorul oului se distinge un inceput de segmentare sub forma a 2-8 blastomere.In intestinul gazdei, din cauza unor conditii nefavorabile reprezentate de temperatura

prea ridicata, lipsa de oxigen si existenta unor gaze, segmentarea nu poate continua.Numai mediul extern poate oferi oului conditiile necesare dezvoltarii: temperatura intre

14 si 37°, umiditate, oxigen si obscuritate. In aceste conditii, segmentarea continua cu o rapiditate care-i permite ca in 24 h sa formeze embrionul.

Acest embrion perforeaza coaja subtire a oului. Este primul stadiu larvar care are esofagul rabditoid. Larvele pot sa aiba esofagul de tip strongiloid, atunci cand prezinta o singura umflatura, sau de tip rabditoid, cand prezinta doua umflaturi despartite printr-o gatuitura.

Dupa 3 zile naparleste din nou, rezultand al doilea stadiu larvar, cu esofagul de tip strongiloid. Acesta va naparli din nou dupa alte 2 zile, dar pastreaza camasa de naparlire, fapt pentru care se numeste larva strongiloida inchistata sau larva de stadiul III. In acest stadiu masoara 500 µ si este infectanta. Rezistenta ei este deosebita, putand trai cateva luni fara sa se hraneasca.

Prezinta o serie de tropisme:- geotropism negativ: larvele au tendinta de a se ridica pe suporturi departandu-se de pamant;- higrotropism pozitiv: larvele se indreapta spre locuri umede;- termotropism pozitiv: larvele se indreapta spre locuri calde;- histotropism pozitiv: larvele au tendinta de a patrunde in tesuturi.

Datorita acestuia din urma, patrunde in organismul cu care vine in contact prin piele. Aceasta patrundere se face foarte repede, in 3-4 min.

Prin circulatie, sau direct prin tesutul conjunctiv, ajung la plamani, de unde, pe calea ascendenta a arborelui respirator si apoi descendent, pe calea digestiva, se localizeaza in intestin unde, dezvoltandu-si capsula bucala, se fixeaza si se transforma in adult.

Ciclul perienteric dureaza aproximativ 10 zile.Rolul patogen. Boala provocata de acest parazit de numeste ankylostomiuza.Manifestable clinice sunt in raport cu intensitatea parazitarii.Se realizeaza, in primul rand, o anemie hipocroma progresiva datorita consumului de

sange, adultul fiind hematofag, si sangerarilor ulterioare ale plagilor datorita unor substante eliberate de parazit.

Bolnavii acuza dureri abdominale, greata, tulburari de tranzit. In scaun se pune intotdeauna in evidenta sange digerat.

Epidemiologie. Rezervorul este reprezentat de omul infectat. Ouale incep sa fie eliminate la 45 de zile de la infectare. Fecalele bolnavului raspandite pe sol vor polua si contribui la intretinerea infectarilor.

Conditiile favorabile ca: umezeala, oxigenul si temperatura intre 14 si 37°C permit evolutia oului intr-un timp destul de scurt, ajungandu-se la stadiul de larva infectanta, proprietate pe care o poate pastra pana la 120 de zile.

Larvele patrund in organism prin pielea mainilor, picioarelor sau a trunchiului.

148

Boala este endemica in zone tropicale si subtropicale. In trecut, prezenta bolii a fost semnalata si la noi, in unele regiuni miniere, dar printr-un complex de masuri aplicate de Ministerul Sanatatii boala este in prezent complet eradicata.

Diagnosticul de laborator. Examenul coproparazitologic direct sau dupa concentrare pune cu usurinta in evidenta ouale de Ankylostoma, a caror identificare, in general, nu comporta dificultati.

Tratament. Se administreaza un derivat de bephenium, cunoscut sub denumirea de alcopar sau Naftamon, Levamisol asociat cu Mintezol sau pamoat de pyrantel, alaturi de tratamentul anemiei pe care o produce parazitul cu preparate ce contin fier.

Profilaxie. Avand in vedere gravitatea ankylostomiazei, se cer o serie de masuri profilactice ce trebuie aplicate cu competent si seriozitate si orientare pe trei directii:1) Impotriva rezervomlui. Prin examene coproparazitologice sistematic facute, vor trebui depistati si tratati bolnavii si purtatorii inaparenti.2) Impotriva raspandirii bolii. Se vor utiliza closete igienice.3) Protectia masei receptive. Se va lucra numai cu imbracaminte de protectie in zone endemice (cizme, salopeta etc.).

2.1.5. RHABDITIDELEStrongyloides stercoralisStrongyloides stercoralis este un nematod foarte mic, care prezinta generatii ce

paraziteaza portiunile superioare ale intestinului subtire, in grosimea caruia stau adancite; alte generatii duc o viata libera, in mediul extern, la suprafafa solului.

Aceste doua forme (intestinala si in afara gazdei) se deosebesc atat de mult ca mod de organizare si marime, incat s-a crezut ca sunt doi paraziti distincti.

Femela alungita, filiforma, cu extremitate anterioara subtire, are un orificiu cu trei buze nedistincte. Esofagul este strongiloid.

Cele doua utere contin cate 4-5 oua. Forma libera este mai mica, avand numai 1,5 mm si are esofagul de tip rabditoid.

Uterele prezinta 30-40 de oua.Masculul, care nu se deosebeste in cele doua forme, are numai 0,7 mm si prezinta

extremitatea posterioara ascutita terminal si indoita in forma de carja.Ciclul evolutiv. In intestin, femela depune oua ovoide, de 50-60 x 30-35 µ, cu un

invelis subtire si transparent, care permite ca in interior sa se vada o larva rabditoida, bine dezvoltata.

Aceasta larva, de 200-300 µ, se elibereaza din ou si trece in cavitatea intestinala de unde, odata cu materiile fecale, ajunge in mediul extern unde poate evolua pe doua cai: directa sau indirecta.

Pe cale directa, lavrele pe suprafata solului se hranesc, se dezvolta si se transforma in adulti. Acestia se vor acupla si apoi femelele vor depune ouale ce masoara 70-75 µ, din care uneori vor iesi larve chiar in uter. Sunt larve rabditoide ce ulterior vor deveni o noua generatie adulta.

Situatia se repeta indefinit in conditiile unui mediu favorabil. In conditii nefavorabile, larvele se vor transforma in larve strongiloide sau filariforme, foarte fine, alungite, care sunt infectante pentru om. Sunt destul de rezistente si pe pamantul umed pot supravietui mai multe saptamani.

In momentul in care vin in contact cu tegumentele unei gazde, patrund si pe calea vaselor sanguine sau, strabatand tesutul conjunctiv, ajung in alveolele pulmonare, de unde, pe calea ascendenta a cailor respiratorii si descendenta digestiva, ajung pana la nivelul intestinului. Aici femela fecundata se ingroapa in peretele intestinal, depune oua si ciclul se repeta.

149

Pe calea indirecta are loc o evolutie mai simpla: larva rabditoida, eliminata in exterior cu materiile fecale, naparleste si se transforma in larva infestanta strongiloida, libera pe sol, care apoi va patrunde pe cale bucala sau cutanata in organismul gazdei unde se transforma in adult.

Nu se cunosc cauzele care fac ca evolutia sa se desfasoare pe calea directa sau indirecta.

Timpul scurs din momentul infectarii pana la eliminarea larvelor rabditoide este de 3-4 saptamani.

Rolul patogen. Atunci cand infectarea este masiva, apar tulburari evidente ce pot fi sistematizate astfel:- cutanate: consecinta toxinelor si inocularilor bactertene, elemente papulare, tulicariene, dermatite;- gastrointestinale (in faza a treia a bolii): fenomene de enterita ulceroasa, dureri abdominale, in special in hipocondrul drept, greturi, varsaturi.

Epidemiologie. Sursa de infectare este reprezentata de omul bolnav in ale carui fecale se gasesc larve infectante.

Patrunderea in organism se poate face atat pe cale cutanata, cat si bucala, cu apa sau alimente, in special prin fructele si zarzavaturile infestate.

In general, raspandirea bolii este legata de poluarea solului cu dejectele omului.Diagnosticul de laborator. Diagnosticul parazitologic poate fi pus prin examenul bilei

obtinute prin tubaj duodenal, ca si al materiilor fecale facut imediat dupa eliminare, sau prin metoda coproculturii pe carbune In care se identifica larvele rabditoide.

Tratamentul este reprezentat de utilizarea derivatiilor de Thiabendazol, Mebendazol sau pamoat de pirviniu.

Profilaxia se asigura prin tratamentul celor parazitati si inactivarea dejectelor acestora.Se vor respecta regulile de igiena pentru a preveni autoinfectarea, evitarea mersului cu

picioarele goale pe terenurile pe care se pot gasi larve infectante.

RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICEPENTRU EXAMENE DE LABORATOR

RECOLTAREA SI TRANSPORTUL PRODUSELOR PATOLOGICE

Rezultatele corecte ale unui examen microbiologic depind într-o mare masura de modul de recoltare a produselor patologice, de conditiile in care acestea sunt transportate si conservate pana la efectuarea examenului.

In cursul operatiunilor de recoltare a probelor trebuie respectate cateva reguli generale. Astfel:- materialele (flacoanele, eprubetele, acele, seringile, pensele, spatulele etc.) necesare recoltarii trebuie în prealabil sterilizate prin agenti fizici. Substantele chimice trebuie evitate deoarece urme de substantte antibacteriene pot împiedica dezvoltarea ulterioara a microorganismelor si falsifica astfel rezultatele;- cand se urmareste izolarea unui agent microbian este indicat ca, pe cat posibil, recoltarea produselor sa se faca inainte de administrarea unui tratament local sau general ca antiseptice, antibiotice sau chimioterapice;- recoltarea trebuie executata de medic sau sub directa indrumare si controlul acestuia, astfel încat pe langa corectitudinea executiei sa se preleveze o cantitate optima din produsele patologice cele mai caracteristice si cu maximum de semnificatie etiologica;

150

- prelevarea produsului patologic trebuie sa se faca în momentul optim, în functie de evolutia clinica a bolii astfel încat produsul respectiv sa contina o cantitate maxima din agentul patogen;- operatiunea de recoltare se va face, în conditii riguroase de asepsie, pentru a se evita contaminarea produsului cu agentii microbieni fara semnificatie clinica;- o atentie deosebita trebuie acordata etichetarii (identitatea produsului)recipientelor cu produse recoltate si atasarii unei fise complete care trebuie sa cuprinda pe langa datele personale ale bolnavului (nume, prenume, varsta, ocupatie etc.) inclusiv adresa, si urmatoarele: institutia (care a efectuat recoltarea), data recoltarii (ziua si ora), produsul recoltat, diagnosticul clinic, examenul solicitat, tratamentul cu antibiotice, chimioterapice, alte informatii (antecedente vaccinale etc,), semnatura medicului.

Transportul probelor patologice trebuie de asemenea sa aiba în vedere respectarea unor reguli de ordin general dintre care mentionam- o ambalare corecta, cu închidere ermetica, astfel încat sa evite spargerea sau deschiderea recipientului si contaminarea personalului, în timpul transportului pana la laborator;- luarea unor masuri de protejare a materialului patogen (refrigerare, lichide conservante, medii speciale de transport etc.) si expedierea rapida a produsului eventual prin curier special, niciodata prin posta;- cand este posibil, pentru rapiditate, examenul de laborator se va începe chiar la locul recoltarii prin insamantari directe pe medii de îmbogatire, de cultivare etc.;- pentru obtinerea unor rezultate cat mai bune, examenul produselor recoltate trebuie sa inceapa in cel mai scurt timp de la data receptionarii acestora in laborator.

Tehnica de recoltare a unor produse biologice patologice

1. Recoltarea sangelui pentru examene microbiologice

In infectiile generalizate, bacteriile patogene produc o stare septicemica, cu evolutie clinica grava. In astfel de situatii examenul microbiologic al sangelui devine indispensabil. Exista unele situatii in care patrunderea germenilor in sange este pasagera (bacteriemia). Aceasta survine la persoane cu rezistenta scazuta la infectii (diabet, ciroza, iradieri etc.) si adesea nu este insotita de fenomene clinice evidente.

Investigatia bacteriologica a sangelui se poate face prin examen microscopic direct, prin hemoculturi sau in anumite situatii prin inocularea sangelui la animale de laborator.

Examenul microscopic direct al sangelui poate da rezultate pozitive cand concentratia in germeni este suficient de mare (peste 10.000 germeni/ml sange).

Recoltarea se face din pulpa degetului inelar prin intepare cu un ac steril, dupa o prealabila aseptizare. Se îndeparteaza prima picatura de sange cu vata sterila dupa care se recolteaza picatura urmatoare. In functie de scopul urmarit sangele va fi depus pe o lama sub forma de picatura groasa sau va fi etalat sub forma de frotiu. Lama, numerotata, pentru identificare, este trimisa la laborator pentru colorare si examinare.

Examenul microscopic al sangelui proaspat sau al plasmei pe fond intunecat este posibil in prima saptamana de boala in febra recurenta, leptospiroze, septicemie carbunoasa, si ofera informatii rapide dar rezultatele pozitive sunt rare.

Hemocultura este metoda cea mai importanta si cea mai utilizata in examenul bacteriologic al sangelui. Aceasta metoda consta din insamantarea sangelui pe medii de cultura artificiale, in vederea izolarii si identificarii agentului cauzal.

Recoltarea sangelui pentru hemocultura se face, de regula, prin punctie venoasa dar sangele poate fi obtinut si prin punctie arteriala sau chiar din maduva osoaa (medulocultura), mai ales cand hemocultura din sangele venos ramane sterila.

151

Momentul cel mai potrivit pentru recoltare este cu aproximativ o ora înainte de aparitia frisonului sau acresterii temperaturii, deoarece atunci numarul de germeniti in sange este maxim.

In unele boli infectioase cu bacteriemie obligatorie (febra tifoida, bruceloza), sansele cele mai mari de obtinere a unor rezultate pozitive sunt in primele 7-14 zile de la debut.

De asemenea, hemoculturile trebuie facute inainte de a se incepe tratamentul cu antibiotice sau, daca acest lucru nu a fost posibil, recoltarea sangelui se va face inainte de administrarea unei noi doze de antibiotice. La nevoie se va neutraliza actiunea inhibitoare a medicamentelor administrate prin introducerea unor substante in mediile de cultura: acid paraminobenzoic 1/100 000 impotriva sulfamidelor, penicilinaza 1/100 impotriva Penicilinei, cisteina 5-6 mg pentru a neutraliza 100 mg Streptomicina si sulfat de magneziu 100 mg pentru 1 ml de sange.

Adaugarea de polianetol sulfonat de sodiu in concentratie de 0,025% are un efect anticoagulant, antifagocitar si inhibitor al unor antibiotice.

Inactivarea actiunii bacteriene naturale a sangelui si chiar a medicamentelor antimicrobiene se realizeaza in general, in mod satisfacator, prin simpla dilutie a sangelui in mediul de cultura, intr-o proportie minima de 10%.

Recoltarea sangelui, aproximativ 10-20 ml, se face în mod curent din vena plicii cotului, dupa o prealabila antiseptizare a regiunii cu alcool sau cu tinctura de iod. In acest scop se foloseste fie o seringa preferabil de tip luer de 10-20 ml, fie un set de transfer adaptat la un balon cu medii de cultura.

In acest din urma caz se realizeaza hemocultura in circuit inchis cu insamantarea directa si imediata, care evita contaminarea produsului cu germeni nepatogeni din aer sau de pe tegumente.

Toate materialele utilizate pentru hemoculturi trebuie sa fie perfect sterile, iar tehnica de recoltare si insamantare a sangelui trebuie executata cu deosebita grija, pentru a se evita suprainfectarea.

Inocularea sangelui la animale de laborator este necesara in cazuri speciale.Sangele trebuie inoculat la animale, in oul embrionat sau pe culturi de celule, imediat

dupa recoltare sau, daca acest lucru nu este posibil, trebuie facut necoagulabil prin defibrinare cu perle de sticla sau prin folosirea unor substante anticoagulante.

2. Recoltarea secretiitor purulente

Puroiul este un exsudat bogat in leucocite, in mare parte alterate, cu o cantitate mai mare sau mai mica de fibrina si germeni.

Aspectul puroiului difera in functie de natura microbului care a provocat infectia si care imprima diferite caracteristici, ce vor constitui informatii pretioase pentru diagnostic.

De cele mai multe ori puroiul este rezultatul unei prezente microbiene, supuratie septica. Sunt totusi situatii în care puroiul este consecinta unei iritati provocate de diferite substante chimice iritante prin constitutia lor – supuratie aseptica.

Pentru a putea determina natura etiologica a procesului supurativ sunt necesare izolarea si identificarea germenilor.

Recoltarea puroiului se face prin punctie, aspiratie sau prelevare cu ansa ori cu tampoane sterile.

Puroiul poate fi recoltat dintr-o colectie închisa: pustula, furuncul, flegmon sau dintr-o leziune deschisa. In primul caz, recoltarea se va face dupa o riguroasa aseptizare a locului cu iod. Daca leziunea este foarte superficial (cazul pustulei sau a furunculului) se puncfioneaza si se recolteaza cu o pipeta Pasteur. Cand este mai profunda (cazul abcesului) recoltarea se va face

152

cu o seringa prevazuta cu un ac lung si gros, iar cand este inabordabila pe aceasta cale, recoltarea are loc in urma unei incizii facute într-un serviciu de chirurgie.

Atunci cand este vorba de o plaga deschisa, recoltarea se face cu pipeta Pasteur, cu ansa sau cu tamponul.

Este bine ca recoltarea sa fie practicata inainte de instituirea tratamentului.Caracterele macroscopice ale puroiului recoltat permit orientarea catre un anumit

germen deoarece.- stafilococul produce un puroi cremos, vascos;- streptococul, un puroi serofibrinos, clar, mai putin vascos;- meningogocul, un puroi vascos, cu reflexe verzui;- piocianicul, un puroi de culoare albastra;- bacilul Koch, un puroi fluent si putin fibrinos;- germeni anaerobi produc un puroi seros, tulbure, degajand un miros putred.

3. Recoltarea secretiilor uretrale si vaginale

Uretra persoanelor sanatoase, exceptand portiunea anterioara unde se pot gasi specii bacteriene saprofite, nu contine flora microbiana. Aparitia unei secretii uretrale trebuie considerata un proces patologic infectios.

Recoltarea secretie uretrale la barbat se face dimineata, înainte de mictiune, din meatul urinar, cu o ansa sterilizata prin flambare sau cu un tampon de vata steril. In infectiile cronice, cand secretia este absenta se recurge la masaj de prostata.

La femei, de regula, odata cu recoltarea secretiei uretrale se recolteaza si secretii vulvo-vaginale.

In mod normal secretia vaginala este un transudat al mucoasei vaginale care contine celule epiteliare de descuamare si unii germeni saprofiti variabili in functie de varsta si starea fiziologica a femeii. De la pubertate si pana la menopauza cavitatea vaginala a femeii sanatoase este populata cu bacili lactici care prin scindarea glicogenului cu formare de acid lactic, creeaza un pH local scazut care împirdica dezvoltarea bacteriilor patogene.

De la femeie, recoltarea secretiilor muco-purulente se face preferabil dupa 10 zile de la debutul ciclului menstrual, din orificiul colului uterin, orificiul glandelor Bartholin si uretra, cu ajutorul unei anse sterilizate prin flambare si racita, sau cu tampoane subtiri de vata sterile. Pentru o recoltare corecta din colul uterin trebuie utilizate valvele. Adeseori sunt necesare recoltari concomitente din rect.

La fetite, recoltarea secretiilor vulvo-vaginale se face cu ansa.In caz de suspiciune de difterie, se recolteaza obligatoriu si exsudat nazofaringian.

4. Recoltarea exsudatului nuzo-faringian si amigdalian

Cavitatile nazala si bucofaringiana sunt populate în mod normal de numeroase specii bacteriene saprofite. In cazuri patologice însa aici se cantoneaza si se dezvolta unele bacterii sau virusuri care pot produce îmbolnaviri grave: bacilul difterie, meningococul, stafilococul, streptococul hemolitic etc. cu prezenta unor exsudate specifice (angina difterica de exemplu).

Recoltarea exsudatelor se face cu ajutorul unor tampoane de vata nehidrofila sterilizate si protejate prin mentinerea lor in eprubete de sticla sterile.

Recoltarea se face dimineata, pe nemancate sau la cel putin 3-4 ore dupa masa.De regula se utilizeaza cel putin doua tampoane: unul pentru exsudatul amigdalo-

faringian si altul pentru exsudatul nazal.Bolnavul este asezat pe un scaun cu fata spre o sursa de lumina. Se foloseste un

apasator de limba steril (la nevoie sterilizat prin flambare) care, dupa utilizare este introdus într-o solutie de sublimat l%o sau hipermanganat de potasiu 2%o. Dupa evidentierea peretelui

153

posterior al faringelui, a amigdalelor si pilierilor, se sterg cu un tampon secretiile, falsele membrane si punctele albe de pe amigdale.

Se recomanda ca persoana care executa recoltarea sa nu stea direct in fata bolnavului, ci lateral pentru a evita sa fie contaminat cu picaturile declansate de tuse sau stranut.

Recoltarea exsudatului nazal se va face cu ajutorul unui tampon de vata sterila cu tija subtire, cu aceleasi precautiuni mentionate mai sus.

În unele situatii, cand se presupune o infectie virala, prelevarea secretiei nazofaringiene se face sub forma de spalatura nazo-faringiana. Aceasta se executa cu ajutorul unei seringi de 10 ml la care se adapteaza un tub de cauciuc, ambele sterile, prin care se introduce in una din fosele nazale ale bolnavului circa 10 ml solutie salina fiziologica (ClNa 8,5%o). Ulterior aceasta este recoltata din gura cu o placa Petri sterila si transferata intr-un tub steril în care se adauga cate 1 ml din solutia de Penicilina (2000 Ul/ml) si Streptomicina (200 µg/ml) pentru protejarea virusurilor.

5. Recoltarea sputei

In cazul unor afectiuni ale aparatului respirator, elementele patologice care apar sunt eliminate prin sputa.

Sputa este recoltata de preferinta, pentru a se obtine secretiile acumulate, in cursul noptii. Dupa o gargara cu ser fiziologic steril, bolnavul este invitat sa tuseasca si sa expectoreze intr-o placa Petri sau alt recipient curat, preferabil sterilizat prin caldura.

În cazuri speciale, secretia bronsica se va recolta prin aspirare in cursul bronhoscopiei iar la copiii mici, care nu expectoreaza, sputa se va recolta prin spalatura gastrica.

Sputa recoltata trebuie introdusa in lucru intr-un interval de timp cat mai scurt, de maximum 2 ore. In caz contrar va fi pastrata in frigider (+4°C).

In tuberculoza pulmonara, se examineaza sputa recoltata in decurs de 24 ore.

6. Recoltarea lichidului cefalorahidian

In general, lichidul cefalorahidian se obtine prin punctie rahidiana. Aceasta se executa, cu luarea unor masuri de asepsie riguroasa, similare acelora mentionate la recoltarea sangelui prin hemoculturi. Bolnavul este culcat lateral, cu coloana vertebrala flectata pentru a se crea spatiul necesar introducerii acului. Se aseptizeaza cu alcool si tinctura de iod, regiunea dorso-lombara a nivelului vertebrelor L4-L5 si se introduce un ac steril de 8 cm, cu mandrenul adaptat, pana in spatiul subarahnoidian. Se scoate mandrenul, se colecteaza 5-8 ml lichid intr-o eprubeta sterila dupa care se inchide steril eprubeta si se trimite la laborator. Dupa recoltare bolnavul va sta in continuare culcat, fara perna, cel putin 1-2 ore.

7 . Recoltarea urinii

Recoltarea urinii se face înainte de administrarea de antibiotice sau chimioterapice.La barbati, se recomanda ca bolnavul sa-si faca toaleta glandului cu apa calda si sapun.

Primele jeturi de urina, fiind contaminate cu flora microbiana saprofita, sunt indepartate; in continuare, se recolteaza 20-30 ml urina in recipiente cu dop steril (flacoane cu gat larg, borcane etc.).

La bolnavii cu retentie urinara, recoltarea se poate face prin sondaj vezical sau prin punctie suprapubiana.

Explorarea fiecarui rinichi in parte este posibila prin recoltarea separata a urinei din fiecare ureter in cursul cistoscopiei.

La copiii mici recoltarea se poate face in pungi speciale de plastic.

154

La femei urina se recolteaza din mijlocul jetului, dupa o prealabila toaleta locala urmata de tamponarea meatului urinar cu ser fiziologic steril. Recoltarea se face într-un flacon de sticla cu gatul larg, steril.

Recoltarea sterila cu sonda se face numai in spitale si numai in cazuri exceptionale.Pentru cercetarea bacilului Koch se recolteaza aproximativ 1 l urina, in flacoane sterile,

amestec din urina eliminata in 24 ore. In acest interval probele recoltate se pastreaza la +4°C.Cand examenul se face in scopul depistarii unei infectii gonococice sau cu

trichomonas, atunci se recolteaza si se prelucreaza separat primul jet de urina.Urina recoltata este transportata imediat la laborator pentru examinare. Urina lasata la

temperatura laboratorului mai mult de 2 ore de la recoltare nu mai poate fi utilizata pentru examene bacteriologice corecte.

In anumite cazuri, bolnavul trebuie pregatit in mod special inainte de recoltare.Pentru cultivarea leptospirelor, este necesara alcalinizarea urinei prin administrare de

bicarbonat de sodiu. Astfel, se schimba pH-ul obisnuit al urinii care omoara rapid leptospirele.

8. Recoltarea materiilor fecale pentru coproculturi

Flora microbiana prezenta in materiile fecale este foarte complexa. Ea variaza mult in functie de varsta si alimentatie. Speciile bacteriene patogene pentru aparatul digestiv sunt, de asemenea, numeroase. In plus, chiar si unii germeni care populeaza intestinul omului sanatos, cum sunt b.proteus, b.piocianic, stafilococul si altii pot produce afectiuni grave in anumite situatii, in care se modifica echilibrul biologic al florei bacteriene normale.

Izolarea si identificarea unui agent etiologic existent in materiile fecale sunt posibile prin efectuarea unor coproculturi sistematice. Acestea trebuie repetate dupa vindecarea clinica a bolnavului, pentru a depista la timp un eventual purtator de germeni. Materiile fecale sunt recoltate in recipiente speciale numite coprocultoare.

Coproculturile sunt obligatorii in diagnosticul: holerei, salmonelozelor, dizenteriei bacilare, enterocolitelor provocate de bacilul coli, tuberculozei intestinale etc.

Pentru examenul bacteriologic, la bolnavii in perioada de stare, din scaunul emis spontan, defecat in vase sterile, se recolteaza in recipiente de plastic sterile tip, cu ajutorul unei lingurite fixata de obicei la capac.

Se aleg portiunile din scaun cu mucus si eventual urme de sange; cand acestea lipsesc se recolteaza boluri de fecale din 2-3 locuri diferite. Cand se solicita un examen microbiologic si parazitologic complet, cantifetea de fecale trebuie sa fie de minimum 5 gr.

Daca scaunul este lichid, recoltorul tip va fi umplut pe jumatate.La fostii bolnavi, purtatori, nespitalizati, scaunul este provocat prin purgativ salin

(amestec de sulfat de Na si Mg cate 15 gr., dizolvate în 250 ml apa). Pentru controlul bacilului tific si a infectiei cu E. hystolitica prelevarea se face timp de 3 zile consecutiv, dupa o administrare unica de purgativ. Defecarea se face în vase sterile din care se recolteaza în recipiente sterile tip.

Tehnici speciale de recoltare:Pentru dizenteria bacilara, prelevarea se face cu ajutorul sondei Nelaton nr. 16-18, în

toate cazurile de dizenterie acuta, sau cronica, pentru depistarea purtatorilor etc.Sonda, sterilizata prin fierbere, se umezeste cu solutie fiziologica sterila, înainte de

introducerea în rect. La adulat se introduce 15-20 cm, la copii 10-12 cm, in colonul sigmoid. Produsul recoltat se suspenda în 2 ml solutie NaCl 8,5%o sterila sau lichid conservant care se gaseste într-un tub cu închidere ermetica.

Pentru febra tifoida si holera, cand examinarea nu se poate face imediat, materiile fecale se introduc intr-un lichid conservant.

155

Pentru virusuri, depistarea excretorilor se face prin prelevarea fecalelor cu tampoane de vata (identice celor nazofaringiene) care se pregatesc în laborator, sterile, în tuburi cu 2 ml solutie Hanks cu 5% clorura de magneziu si antibiotice (500 U Penicilina + 500 micrograme Streptomicina/ml).

Pentru parazitii intestinali, cu exceptia recoltelor pentru diagnosticul infectiilor cu E.hystolitica, proba de fecale se recolteaza în general din scaunul emis spontat fara utilizare de laxative sau purgative.

Din fecalele emise intr-un vas curat se recolteaza cu ajutorul linguritei care insoteste recoltorul, din diferite locuri o cantitate de aproximativ 5 gr., prelevand in special mucozitatile si zonele de sange ale scaunului.

Macroelementele suspecte ca reprezinta paraziti sau fragmente parazitare sunt recoltate separat in vase de sticla, corespunzatoare (borcane închise ermetic sau cristalizatoare cu capac slefuit) în solutie 10% formol în parti egale cu cantitatea de fecale.

Pentru oxiuri, prelevarea se face cu ajutorul unei baghete de sticla, care are una din extremitati introdusa intr-un dop de cauciuc, iar la cealalta extremitate are un patrat de celofan cu laturile de 2 cm, fixat pe benzi elastice. Produsul este prelevat plimband acest tampon prin pliurile regiunii perianale (raclaj perianal).

9. Recoltarea bilei

Tehnica recoltarii (tubajul duodenal). Recoltarea se face dimineata, pe nemancate dupa ce bolnavul îsi clateste gura cu solutie cloruro-sodica sterila. Se introduce sonda Einhorn pana la diviziunea 45. Apoi se culca bolnavul pe partea dreapta si, foarte mincet, se introduce sonda pana la diviziunea 65. In acest moment se face controlul radiologic pentru a se verifica pozitia intraduodenaia a sondei Daca sonda are o pozitie corecta se adapteaza seringa si se introduce o solutie coleretic-colagoga de sulfat de magneziu sau sulfat de sodiu 15 gr. dizolvate in 30 ml. apa.

Se asteapta cateva minute si se aspira cu seringa pana ce apare bila B (galbena) din care se recolteaza aproximativ 10-20ml.

10. Scuamele cutanate (fire de par, vezicule, unghii)

Tehnica prelevarii. Scuamele se preleveaza de la periferia leziunii prin raclare cu chiureta, sau cu marginea unei lame de sticla sau varful unui bisturiu si se aduna pe o lama.

Din vezicule, bule, se preleveaza, dupa inteparea cu acul de disociere, lichid cu pipeta Pasteur si doua-trei fragmente de perete vezicular, taiat forfecuta de la marginea leziunii, care sunt introduse tntr-un tub, asezat între lame.

Din unghii, se taie mici portiuni din locul leziunii, cu forfecuta, iar cu lanțeta si cu acul de disociere se recolteza fata profunda a unghiei. Probele se pun intre lame cu tuburi mici.

156

INFECTIILE NOSOCOMIALE

DEF. Infectiile nosocomiale - infectiile intraspitalicesti. O definitie general acceptata pentru infectiile nosocomiale (Nosocomial vine din grecescul nosos - boala si komeion - a ingriji) este acea infectie contactata pe perioada internarii in spital, care nu a fost prezenta in stadiu de incubatie in momentul internarii, doar daca infectia nu este legata de o internare anterioara. Am putea afirma ca, adesea, infectiile nosocomiale se datoreaza progresului medical. Pe masura avansarii tehnologiilor medicale, varietatea procedurilor la care pacientii sunt supusi a crescut, crescand totodata si riscul infectiilor. Interventiile care favorizeaza infectiile nosocomiale: • administrarea medicatiei pe cale endovenoasa • cateterele urinare • protezele cardiovasculare • protezele ortopedice • tehnicile sofisticate de suport vital • transplantul de organe si oase • terapia imunosupresoare

157

• chemoterapia din cancer. Infectiile nosocomiale au existat din momentul in care s-au infiintat spitalele, dar atentia nu a fost focalizata asupra lor decat pe la mijlocul secolului al XIX-lea. Pana la introducerea sulfonamidelor si a antibioticelor, cele mai importante forme de infectii dobandite in spital ramaneau cele care urmau operatiilor si nasterilor. Pentru o vreme, principala cauza era Streptococul beta-hemolitic, iar introducerea sulfonamidelor si a penicilinei coincide cu reducerea importanta a cazurilor de infectii nosocomiale cu acest germen. In anii 1950 si inceputul anilor 1960, Stafilococul auriu devenea patogenul numarul 1 care afecta plagile postoperator. Ulterior, bacili gram-negativi enterici au devenit cauza majora a infectiilor nosocomiale. In spitalele de pediatrie si mai ales in maternitati, S. epidermidis 1 din 2.000 de pacienti internati intr-un spital decedeaza in urma unei infectii contactate in mediul spitalicesc. S. aureus, streptococul de grup B si enterococii sunt principalii responsabili pentru producerea infectiilor nosocomiale. Folosirea antibioticelor cu spectru larg a favorizat aparitia bacteriilor si a fungilor cu rezistenta multipla. Epidemiologie In Statele Unite ale Americii, intre 2 si 6% din pacientii internati in spitale dezvolta o infectie nosocomiala. Rata infectarii variaza considerabil, in functie de eficienta metodelor de supraveghere si de natura spitalului. Spitalele comunitare au o incidenta mai mica a infectiilor nosocomiale decat spitalele supraspecializate, probabil datorita numarului mai mare de bolnavi in stare grava si a tratamentelor mai agresive aplicate. Prin comparatie, la copii se intalnesc infectiile nosocomiale mai putin decat la adulti. Cele mai inalte rate se gasesc la copii cu varsta sub un an, iar dintre acestia in sectiile de terapie intensiva din maternitati se inregistreaza cele mai multe cazuri. Riscul de infectie din maternitati creste o data cu scaderea greutatii la nastere. Prematurii cu greutati intre 500 si 1.000g sunt cei mai predispusi, iar de retinut este faptul ca nu exista mari deosebiri in functie de sex. Patogenii implicati: Cele mai multe surse indica stafilococii, streptococii si bacilii gram-negativi ca fiind responsabili pentru majoritatea infectiilor nosocomiale. Infectiile nosocomiale pot fi cauzate de orice microorganism potential patogen (bacterie, virus, fung sau protozor). Adesea, flora endogena a bolnavului poate sta la originea acestor infectii. Un studiu recent, realizat de Institutul de Sanatate Publica din Bucuresti, a aratat ca prevederile Ordinului nr. 984/1994 al Ministerului Sanatatii, privind normele de supraveghere, prevenire si control al infectiilor nosocomiale, nu sunt cunoscute in unitatile sanitare din Romania si, ca atare, nu sunt aplicate in practica de zi cu zi. In majoritatea cazurilor, aceste imbolnaviri din spital nu apar in foile de observatii si sunt diagnosticate dupa schemele clasice, de rutina, neadaptate reglementarilor legale. Factori precum terapia antibiotica, testele si terapiile invazive pot cauza alterarea florei endogene pe durata spitalizarii pacientului. In maternitati, stafilococii coagulazo-negativi se afla pe primul loc, mai ales ca o cauza a septicemiilor. Streptococii de grup B, enterococii si S. aureus sunt, de asemenea, un grup important de patogeni. Germenii gram-negativi cei mai intalniti sunt: Escherichia coli, Enterobacter sp. si Klebsiella pneumoniae. Rezistenta antimicrobiana este deja obisnuita la bacteriile dobandite in spital. Tulpinile de S. Aureus rezistent la toate ß-lactamazele au fost denumite meticilino-rezistente. Vancomicina a devenit antibioticul de electie in spitalele cu rezistenta cunoscuta la ß-lactamaze. Rezistenta antibiotica a devenit extrem de raspandita si in cazul bacililor gram-negativi. Folosirea de antibiotice la pacientii colonizati determina selectarea unor tulpini rezistente, care ar putea cauza infectie semnificativa clinic. Un exemplu este colita cauzata de Clostridium difficile la pacienti la care flora normala a fost suprimata cu antibiotice. La pacientii imunocompromisi, fungii si virusurile (in special citomegalvirus si herpes virus) sunt patogeni implicati in generarea infectiilor nosocomiale.

158

Modalitati de transmitere: Cele mai multe infectii nosocomiale sunt autohtone (derivate de la flora endogena a pacientilor), dar transmiterea de la un pacient la altul se poate produce. Infectia incrucisata poate sa aiba loc prin transmitere directa (prin contact sau pe cale aeriana) sau pe cale indirecta (persoana-obiectpersoana ori obiect-persoana). Contactul indirect se produce prin intermediul mainilor personalului din spitale si reprezinta, de departe, cea mai raspandita modalitate. Lantul transmiterii poate fi intrerupt printr-o spalare adecvata a mainilor. Principalele tipuri de infectii nosocomiale: 1. Infectiile tractului urinar - sunt cele mai raspandite infectii nosocomiale, ocupand aproximativ 40% din total, desi, in termeni de costuri si durata de internare, sunt mai putin grave decat pneumoniile sau septicemiile, in special in sectiile de pediatrie. Aceste infectii survin ca urmare a manipularii tractului urinar prin executarea diverselor proceduri: dilatare uretrala, cistoscopie, nefroscopie, pielografie retrograda si, cel mai adesea, cateterizarea urinara. Aceste infectii exista in spitale; important este ca ele sa fie raportate la timp, pentru a se lua masuri si pentru a nu afecta pacientii. Pentru cei mai multi dintre pacientii care necesita drenaj vezical pe termen lung, cateterizarea intermitenta, de mai multe ori pe zi, este preferabila cateterizarii continue, din cauza frecventei complicatiilor septice. Agentii care cauzeaza infectiile variaza foarte mult, in functie de istoricul infectiei, folosirea instrumentarului sau tratament. Deoarece infectia incrucisata intre pacientii cateterizati este putin frecventa, se pare ca vinovata este institutia spitaliceasca. Marea majoritate a infectiilor urinare nosocomiale este generata de Enterobactericeae, enterococi, Pseudomonas. Singurele metode de reducere a riscului de infectie prin cateterizare sunt inserarea unui cateter steril in conditii de asepsie si mentinerea unui sistem de drenaj steril. Inserarea de catetere impregnate cu antibiotice sau toaleta zilnica meatala nu sunt considerate metode eficiente de prevenire a infectiilor nosocomiale. 2. Infectiile plagilor - cele mai multe survin la 3-7 zile de la interventia chirurgicala. Infectiile care survin in primele 24-48 de ore de la operatie sunt cauzate de streptococii din grupul A si de Clostridium sp. Infectiile stafilococile apar, de obicei, la 4-6 zile de la interventie, iar cele cauzate de bacilii gram-negativi, la o saptamana sau mai mult. Pana la 75% din infectiile plagilor nu sunt detectate decat dupa externare. Cel mai important factor care influenteaza rata infectiilor plagilor este starea de sanatate a victimei si modul in care s-a desfasurat operatia. Prelungirea timpului operator peste necesarul obisnuit este, de asemenea, un factor de risc pentru infectarea plagii. 3. Infectiile respiratorii – infectiile bacteriene respiratorii survin la 0,5-5% din pacientii internati. Ca incidenta, in cadrul infectiilor nosocomiale, se situeaza pe locul 3, dar, din cauza severitatii lor, mortalitatea prin infectii respiratorii depaseste mortalitatea prin alte infectii. Factorii predispozanti ai infectiilor respiratorii nosocomiale includ varsta (foarte mica sau foarte inaintata), tulburari ale starii de constienta, igiena dentara deficitara, boli de fond severe, durata spitalizarii, anestezia generala, intubatie endotraheala, traheostomie. Factori de risc pentru infectiile nosocomiale:

Varsta; Alterarea microflorei normale a gazdei – hospitalismul, terapia antibiotica; Intreruperea barierelor anatomice - cateterizarea urinara, proceduri chirurgicale, intubare,

canule vasculare, arsuri si traumatisme; Implantarea de corpuri straine - catetere vasculare, proteze vasculare si valvulare, sunturi

vasculare, sunturi ale lichidului cerebrospinal, material de sutura chirurgical, traumatisme;

Tulburari circulatorii si metabolice - diabet zaharat, insuficienta renala si hemodializa, necroza tisulara sau rana, ischemie locala, insuficienta cardiaca congestiva;

159

Alterari specifice si nespecifice ale raspunsului imun - terapie imunosupresoare; Reducerea functiei sistemului reticulo-endotelial; Reducerea imunitatii umorale; Reducerea imunitatii mediate celular; Reducerea functiei fagocitelor; SIDA.

Infectiile nosocomiale reprezinta o sursa importanta de morbiditate, mortalitate si cost in sectia ATI. Cele mai frecvente infectii sunt: • pneumonia; • infectiile legate de cateterismele venoase periferice, venoase centrale, arteriale periferice si arteriale pulmonare; • infectiile urinare - legate de cateterism vezical, obstructie a tractului urinar; • infectii fungice legate de antibioterapie cu spectru larg, fie pe teren debilitat (neoplazie, diabet, alcoolism etc.), fie concomitent cu un tratament cu steroizi administrat parenteral; • sinuzite: legate de cateterism, nasocongestie sau traumatism facial; • ventriculita, meningita;• antibioterapie asociata colitei: suspectata la bolnavii ce dezvolta un episod diareic in sectia de terapie intensiva Sighella. Teste diagnostice: Testele diagnostice care se recomanda in cazul suspiciunii de infectie nosocomiala in sectia de terapie intesiva sunt: • examene radiologice pulmonare; • culturi obtinute prin bronhoscopie si lavaj bronhoalveolar; • culturi din segmentul intracutanat al cateterului (daca cresc mai mult de 15 colonii, se impune scoaterea cateterului pentru a preintampina bacteriemia); • bacteriuria, piuria, sumar de urina pentru decelarea urosepsisului; • infectii fungice prin hemoculturi, uroculturi; • evidientierea Clostridium difficile in cazul asocierii antibioterapie-colita la bolnavii ce acuza diaree. Tratamentul empiric antibiotic trebuie rezervat pacientilor cu soc septic, instabilitate cardiovasculara, acidoza metabolica. Se recomanda antibioterapie tintita, conform antibiogramei: hemoculturi, uroculturi, schimbarea cateterelor venoase sau arteriale in cazul testelor pozitive, monitorizarea de rutina a infectiilor urinare. Se trateaza sinuzitele prin descongestionare, spray nazal, antibioterapie, drenaj. Ca tratament, se recomanda vancomicina in asociere cu metronidazolul si bacitracina pentru sindromul antibiotic asociat colitei. Concluzii

1) Infectiile nosocomiale – sunt acele infectii contactate in spital;2) Surse de infectie – flora indigena a pacientului, alti pacienti, personalul medical,

mediul;3) Factorii favorizanti :

– utilizarea materialelor si instrumentelor insuficient sterilizate sau nesterilizate;– dezvoltarea unor tulpini de bacterii si fungi patogene;– scaderea rezistentei antiinfectioase a pacientilor (cei supusi la tratamente

imunosupresoare, cu afectiuni alergizante, cu arsuri);– sectiile de ATI;– hemodializa.

4) Conditii predispozante : cateter urinar, corpi straini (canule i.v., proteze organice), chirurgie, arsuri, splenectomie, diabet zaharat, sindroame mieloproliferatice, alcoolism, terapie cortizonica.

160

5) Agentii etiologici implicati in declansarea infectiilor nosocomiale : stafilococii, pneumococii, bacilii enterici Gram-negativi, Pseudomonas si germenii anaerobi.

ENTOMOLOGIE

Agenţii vectori sunt reprezentaţi, din punct de vedere ecologic, de organisme biotice care asigură transportul dintr-un loc în altul al diferiţilor agenţi patogeni, dar din punct de vedere biologic, ei sunt implicaţi în ciclul evolutiv al acestora din urmă, constituind o verigă indispensabilă în lanţul de transmitere a bolilor. Prin urmare, agenţii vectori nu constituie numai cele mai eficiente mijloace de difuzie spaţială a agenţilor patogeni, ci şi gazdele lor intermediare obligatorii deoarece în organismul lor se desfăşoară principalele faze biologice de evoluţie ale agenţilor patogeni.

ARTROPODELEArtropodele reprezintă cea mai vastă şi dinamică categorie de agenţi-vectori din

toată sistematica zoologică deoarece multitudinea speciilor sale componente vehiculează agenţii patogeni pe tot globul, contribuind în mod semnificativ la extinderea spaţială a principalelor tipuri de boli infecţioase (Tabel 2 ).

Tabel 1. Vectorii principalilor agenţi infecţioşi

161

Viruşi Rickettsii Bacterii Protozoare Metazoare

1. ARBO-viruşi

- boli febrile

- meningite   aseptice

- encefalite

- febre hemoragice

- altele

1. R. prowazecki(tifosul epidemic)

2. R. mooseri(tifosul murin)

3. R. tsutsugamushi(tifosul de lăstăriş)

4. R. ricketsiae(febra pătată a  Munţilor Stâncoşi)

5. R. conori(febra butonoasă)

1. Pasteurella pestis(pesta)

2. Borrelia recurrentis(febra recurentă)

3. Bartonella baciliformis(bartoneloza)

1. Plasmodium malariae(malaria)

2. T. Gambiense

T. rhodesiense(boala somnului africană)

3. T. cruzi(boala Chagas)

4. Leishmania donovani(boala Kala-azar)

L. tropica(leishmanioza cutanată)

1. W. Bancrofti

B. malay(filarioze limfatice)

2. O. volvulus(oncocercoza)

3. Loa-Loa(loaiaza)

Vectori

1. Ţânţari

Flebotomi

Căpuşe

1. Păduchele

2. Purice

3. Trombicula

4,5. Căpuşe

1. Purice

2. Păduche

3. Flebotomi(Lutzomya)

1. Ţânţari anofeli

2. Glossina

3. Reduviide

4. Flebotomi

1. Ţânţari-  Anophelus-  Culex-  Aedes- Mansonia

2. Simulium

3. Chrysops

Dispersia spaţială a artropodelor patogene se realizează atât prin mijloace active, având eficienţă maximă la speciile de insecte migratoare cu zbor rapid (ca în cazul ţânţarilor care pot călători până la 3-6 km sau al muştelor domestice care se deplasează pe distanţe de peste 20 km, în funcţie de specie), cât şi pe cale pasivă, cu ajutorul curenţilor de aer (ca în cazul specific al arahnidelor care, pe această cale, pot parcurge uneori distanţe de până la 5 km). În plus, insectele se mai pot disemina la distanţă şi prin intermediul altor gazde-intermediare, de tipul animalelor sau omului (foreza), care, deplasându-se prin mijloace proprii sau mecanice de transport, favorizează rapida şi extinsa lor dispersie spaţială (în acest sens fiind binecunoscut faptul că unele specii de ţânţari sau muşte supravieţuiesc chiar şi în condiţiile unei călătorii de 50 minute cu avionul, la o altitudine de peste 10.000 m).

Tabel 2. Principalele tipuri de agenţi-vectori artropode

Genul / Specia Familia Ordin Boala transmisă

1.Insecte

- Ţânţari

Culicidae

Psichodidae

Diptera

Diptera

Malaria, filarioze, arboviroze, febra galbenă, denga

162

AnophellusAedesCulexMansonia

- Flebotomi

- Simulium

- Glossina(musca ţe-ţe)(musca domestică)

- Tabanus(Chrysops)

- Culicoide(musculiţe înţepătoare)

- Pediculus(Păduche)

-Rhodnius(Triatoma)

- Pulex (purice)

Simuliidae

Muscidae

Muscidae

Tabanidae

Ceratopogonidae

Pediculus

Reduviidae

Pulicidae

Diptera

Diptera

Diptera

Diptera

Diptera

Anoplura

Hemiptera

Siphonaptera

Febra papataci, bartoneloza, leishmanioza viscerală şi cutanată

Oncocercoza

Tripanosomiaza africană (boala somnului)

Vector mecanic pentru diferiţiagenţi patogeni

Filarioza Loa-loa

Filarioza

Tifosul exantematic, febra recurentă

Boala Chagas

Pesta

2. Arachnide -Rhipicephalus  sanguineus

- OrnithodorusMoubata

-Trombicula Leptotrombidium

Ixodidae

Argasidae

Trombiculidae

Acarina

Acarina

Acarina

Febra butonoasă

Tifosul de căpuşe, febra recurentă de capuşă

Ricketsioza scrub (tifosul de lăstăriş)

La ”destinaţie”,   agenţii-vectori  folosesc mai  multe  mijloace  de  transmitere, în  spaţiul din jurul lor, a germenilor patogeni  pe care i-au găzduit şi transportat în interiorul organismului lor. Astfel, transmiterea activă (de natură biologică) poate fi ciclică, produsă fie prin multiplicarea agentului patogen în organismul vectorului (ca în cazul plasmodiului malaric din organismul ţânţarului anofel femel; babesiei transmisă  de  unele specii de căpuşe sau tripanosomei cruzi găzduită de triatomele care produc boala Chagas), fie fără multiplicarea agentului patogen (ca în cazul unor specii de filarii transportate de ţânţari) sau aciclică, produsă prin multiplicarea ocazională a agenţilor patogeni în organismele artropodelor (ca în cazul Pasteurellei pestis găzduit de puricele Xenopsylla cheopis sau cel al unor specii de ricketsii, transmise de anumite căpuşe). La rândul său, transmiterea pasivă (de natură mecanică) a agenţilor patogeni se referă la contaminarea indirectă a apei, hranei şi pielii omului cu secreţiile sau excreţiile agenţilor-vectori (ca în cazul muştei domestice care transmite numeroase specii de

163

enterobacterii, virioni holerici, enteroviruşi şi ouă de paraziţi) sau cu unele produse de îngurgitare (ca în cazul păduchelui), precum şi la contaminarea directă, prin înţepăturile insectelor hematofage (de tipul tabanidelor care transmit protozoarele Tripanosoma cruzi) sau prin multiplicarea exagerată a agenţilor patogeni pe pielea umană (ca în cazul căpuşelor infecţioase R. ricketsii). Totuşi, dintre cele două căi de transmitere a agenţilor patogeni, cea biologică pare să fie cea mai sigură şi mai frecventă deoarece, presupunând existenţa unui mediu preferenţial, capacitatea de infecţiozitate a agentului vector nu se diminuează în timp, ca în cazul celei mecanice, a cărei probabilitate patogenetică este maximă numai timp de 15 minute, urmând ca în circa 60 de minute de la contaminare, germenii patogeni să dispară cu desăvârşire, anihilând riscul infecţiei.

Cu toate acestea, mecanismele transmiterii vectoriale a agenţilor infecţioşi par să depindă mai degrabă de condiţiile environmentale specifice ale anumitor regiuni geografice decât de relaţiile biologice existente între cele două tipuri de specii patogene iniţiale şi intermediare deoarece artropodele-vectori sunt organisme poikiloterme, ceea ce înseamnă că tiparul întregii lor evoluţii biologice şi distribuţii spaţiale este determinat de valoarea şi regimul critic al temperaturii şi umezelii aerului. În acest sens, pragurile reactivităţii termice ale insectelor, arată că dezvoltarea şi multiplicarea viguroasă a agenţilor patogeni şi vectoriali nu se pot desfăşura decât în condiţiile optimului termic dintre valorile de 25 şi 30°C. La temperaturi mai ridicate ale aerului, este posibil ca ritmul transformărilor biologice ale insectelor să se accelereze atât de mult încât acesta să se desincronizeze faţă de ciclul evolutiv al agenţilor patogeni pe care-i găzduiesc, determinând anularea puterii lor infectante normale. Dimpotrivă, dacă temperatura aerului scade sub limita critică a pragului optim, atunci insectele-vectori cad  în stare de stupoare şi latenţă fiziologică sau hibernare astfel încât agenţii patogeni din organismele lor vor fi anihilaţi cu mult timp  înainte de termenul biologic necesar completei lor dezvoltări patogenice.

De aceea, efectele patogene ale artropodelor vectori se amplifică în regiunile tropicale cu climă permanent caldă şi umedă, sau în anotimpul cald al regiunilor temperate, determinând conturarea unui adevărat ”climat de contaminare” în sine. În plus, majoritatea speciilor de agenţi-vectori reclamă existenţa unui anumit tip de habitat pentru a-şi putea exercita efectele patogene, ceea ce înseamnă că bolile transmise prin intermediul lor prezintă o distribuţie areală specifică (ca în cazul bolilor tropicale, de exemplu).

Dintre toate tipurile de artropode patogene, cele din clasa Insectelor prezintă, însă, cea mai mare importanţă medicală, nu numai pentru faptul că includ un mare număr de specii hematofage, ci şi pentru că îndeplinesc un rol dublu, de agenţi vectori şi agenţi generatori de boli şi/sau disconfort, în acelaşi timp.

- Ţânţarii, care fac parte din ordinul Diptera, familia Culicidae, subfamilia Anophelinae  cuprind peste 3000 de specii răspândite în întreaga lume, de mare importanţă pentru sănătatea publică fiind cele incluse în genurile Anopheles, Aedes, Culex şi Mansonia care transmit boli infecţioase de tipul malariei, febrei galbene, dengăi, filariozei sau encefalitei virale. La toate aceste specii de insecte, masculul nu reprezintă un agent vector în sine, ci numai femela adultă care, fiind obligatoriu hematofagă şi dotată cu un aparat bucal special adaptat acestui scop, înţeapă omul şi animalele pentru a se hrăni, cu predilecţie în zori şi în amurg, favorizând implantarea agenţilor infecţioşi în locuri indemne. Durata de viaţă a femelei-ţânţar variază de la 1-2 luni în timpul verii, până la 6 luni în timpul iernii când hibernează, iar în acest interval de timp ea poate depune până la 600 de ouă, răspândite pe o distanţă de 3-16 km la suprafaţa apelor stătătoare, pe solurile umede sau în locurile umbrite. Femelele-ţânţar din genul Anopheles, care conţin un număr de 60 de specii, sunt nu numai cele mai agresive, ele deţinând rolul de vectori obligatorii al malariei şi filariozei, ci şi cele mai prolifice, ciclul lor biologic complet putându-se desfăşura în mai puţin de 10 zile în mediul cald al ţinuturilor tropical-umed, unde frecvenţa lor este foarte mare. În schimb, femelele-ţânţar din genul Aedes, care cuprinde peste 500 de specii, deşi preferă aceleaşi zone tropicale şi subtropicale umede, nu numai că au o arie de transmitere

164

vectorială mai redusă, deoarece zborul lor nu se efectuează pe distanţe mai mari de câteva sute de metri, dar necesită şi un ciclu mai lung de evoluţie biologică, asigurând dezvoltarea  şi  transportul viruşilor febrei galbene şi dengăi. Spre deosebire de aceste două genuri de ţânţari, care sunt predominant exofile (adaptate la condiţiile de viaţă din mediul extern), genul Culex, care cuprinde aproape 300 de specii cu răspândire cosmopolită, manifestă preferinţe endofile, fiind adaptat mai mult la viaţa de interior, motiv pentru care indivizii săi nu constituie numai agenţi-vectori ai unor organisme patogene care cauzează afecţiuni severe de tipul filariozelor sau encefalitelor virale  din regiunile tropicale şi subtropicale, ci şi supărătoare surse de disconfort din cauza dureroaselor înţepături pe care le produc (ca în cazul speciei Culex pipiens din regiunile temperate, care atacă tot timpul zilei şi nopţii).

- Flebotomii, aparţinând ordinului Diptera, familiei Psichodidae, genului Phlebotomus, sunt insecte minuscule şi fragile, cu aspect de ţânţari mici; dimensiunile lor reduse (1,5-4 mm) permiţându-le să pătrundă cu uşurinţă în orice spaţiu greu accesibil. Ca şi în cazul ţânţarilor, doar flebotomul-femelă este hematofag, favorizând transmiterea sanguină a agenţilor patogeni ai febrei papataci, leishmaniozei viscerale şi cutanate sau bartonelozei. Fiind  slabi zburători (aria lor de zbor nedepăşind 200-300 de metri) ei atacă omul în mod silenţios, de  preferinţă  în  locurile în care pielea este mai delicată şi mai intens pigmentată (coate, genunchi), în special  ziua când cerul este înnorat sau noaptea, pe întuneric. Înţepăturile produse de flebotomi sunt dureroase şi pruriginoase, iar dacă frecvenţa lor este foarte mare, atunci edemele dezvoltate în jurul acestora se extind cutanat, producând râia flebotomică (harrara). Spre deosebire de ţânţari, care preferă umezeala, flebotomii abundă în regiunile tropicale şi subtropiale uscate, dar unele specii  trăiesc şi în pădurile umede ale Americii de Sud, preferând locurile umbrite şi adăpostite de pe malul râurilor. Cele mai importante focare environmentale de flebotomi sunt cele din jurul Mediteranei  sau sudul Asiei, unde aceştia acţionează până la altitudinea de 2000 de metri, lipsind cu desăvârşire din Africa şi America de Nord.

- Musculiţele negre din ordinul Diptera, familia Simulidae, genul Simulium, cuprind peste 600 de specii răspândite în întreaga lume, dar numai speciile S. damnosum şi S. neavei din Africa sau S. ochraceum din Mexic şi America Centrală constituie agenţi-vectori pentru filaria Onchocerca volvulus, răspunzătoare de apariţia şi dezvoltarea oncocercozei. Musculiţele Simulium sunt mici şi negricioase, cu corpul scurt şi gros; femelele lor hematofage fiind special adaptate pentru transmiterea, prin inoculare sanguină, a filariilor patogene pe care le transportă şi găzduiesc pentru un interval de maxim 30 de zile, cât durează ciclul lor biologic. Spre deosebire de ţânţari şi flebotomi care prezintă tendinţe de strictă localizare spaţială în zonele tropicale şi subtropicale, musculiţele Simulium se extind din regiunile tropicale calde până în cele temperate şi subpolare reci, înmulţindu-se peste măsură în anotimpurile marcate de abundente căderi de precipitaţii care provoacă ample inundaţii. Înţepătura produsă de acestea începe să doară mai târziu, odată cu apariţia edemelor locale şi leziunilor confluente, putându-se calma numai prin aplicarea unor pansamente alcaline.

- Musculiţele înţepătoare, din ordinul Diptera, familia Culicoide, sunt insecte minuscule, asemănătoare flebotomilor şi simuliilor, care trăiesc ascunse în vegetaţia culturilor tropicale (unele specii fiind adaptate şi la mediul deşertic) atacând fără zgomot, în roiuri mari, îndeosebi seara şi dimineaţa. Înţepătura musculiţelor femele, care sunt hematofage, este cu atât mai dureroasă şi pruriginoasă cu cât ea se produce într-o zonă mai sensibilă a corpului   omenesc (cu  predilecţie la ochi şi urechi sau pe frunte şi gât). Culicoidele sunt foarte răspândite în zonele tropicale de plantaţii din Africa, America de Sud şi insulele Antile unde, în perioada mai-august, atacă oamenii şi animalele, transmiţând germeni microbieni (ca P. tularensis), filarii sau viruşi ai encefalitei.

- Muştele incluse în ordinul Diptera cuprind mai multe familii importante din punct de vedere medical, unele fiind hematofage, ca în cazul Tabanidelor, iar altele fiind doar generatoare de disconfort, ca în cazul majorităţii Muscidelor.

165

Familia Muscidae conţine cel puţin patru specii-vector importante: Glossina, Stomoxys, Musca domestica şi Calliphora.

Glossina sau musca ţe-ţe este o specie exclusiv africană care joacă un rol deosebit de important în patologia umană, prin transmiterea tripanosomelor care produc ”boala somnului”. Ambele sexe ale acestei specii diurne sunt hematofage, fiind dotate cu trompe orizontale care introduc în tegument un mare număr de tripanosome ce se dezvoltă ciclic în organismul lor adult în timp de numai câteva săptămâni, astfel încât Glossina vectoare rămâne infectantă toata viaţa. Chiar şi în zona sa endemică din Africa centrală, musca ţe-ţe prezintă o distribuţie spaţială   destul de neuniformă, ea răspândindu-se între 15° latitudine nordică şi 20° latitudine sudică, în funcţie de gradul de uscăciune al solului nisipos pe care îşi depune ouăle, sau al prezenţei gazdelor favorabile finale, cu sângele cărora se hrăneşte (în acest sens menţionând, de exemplu, că aria de răspândire a turmelor de vite este limitată de prezenţa  acestei muşte-vector ţe-ţe, care le  poate transmite ”nagana”, o afecţiune asemănătoare bolii somnului la om).

Stomoxys sau musca înţepătoare de casă, are un aspect analog muştei domestice, dar posedă o trompă mai dură, care provoacă înţepături dureroase, localizate cu predilecţie la glezne. Deşi produce mult disconfort, aceasta nu devine agent-vector decât accidental, producând miaze destul de grave.

Musca domestică este o specie cosmopolită, nehematofagă, al cărei ciclu biologic de evoluţie nu durează mai mult de 10-14 zile, în care poate transmite un mare număr de agenţi patogeni:  bacterii (Salmonella, Shigella), viruşi (polio sau enteroviruşi), paraziţi (amibe sau ouă de helminţi). Deşi rolul său patogen principal este cel de vector mecanic, totuşi, larvele sale pot produce şi unele miaze, cu diverse localizări.

Calliphora  este o muscă de dimensiuni medii, ale cărei larve pot pătrunde în tegumentul uman, declanşând infecţii secundare.

Familia Tabanide cuprinde două specii hematofage principale: Tabanus şi Chrysops.Tabanus  sau tăunul este o muscă mare şi voluminoasă (cu un corp de cca. 30 mm

lungime), care trăieşte pe păşuni şi în păduri şi a cărei femelă hematofagă atacă silenţios omul şi animalele, producând infecţii purulente. Tăunii sunt specii prădătoare tipice, schimbând mai multe gazde pentru a-şi procura substanţele organice de care au nevoie pentru a se hrăni dar, uneori, pot deveni şi vectori mecanici ai B. anthracis sau P. tularensis.

Chrysops (dimidiata  sau silaceea) sunt tabanide – vectori ai filariozei Loa – loa ; aceste insecte fiind decelate numai în regiunile Africii centrale şi de Vest, unde apare şi afecţiunea respectivă.

- Păduchii, care fac parte din ordinul Anoplura, familia Pediculidae, genul Pediculus, sunt  insecte cosmopolite, având corpul turtit în sens dorso-ventral, fără aripi, dar dotate cu un dezvoltat aparat bucal adaptat pentru înţepăturile hematofage pe care le produc gazdelor umane sau animale pe care parazitează. Dintre numeroasele specii de Pediculus existente, doar una singură prezintă importanţă medicală deoarece transmite ricketsiile tifosului exantematic sau bacteriile febrei recurente şi a celei de 5 zile. Astfel, Pediculus humanus humanus, sau   păduchele de corp, cu dimensiuni de maximum 3 mm, se dezvoltă în numai 9 zile din ouăle depuse pe lenjeria de corp, în condiţii igienico-sanitare deficitare. Trecând uşor de la o gazdă la alta, acesta favorizează transmiterea mai multor agenţi patogeni, şi în special a Ricketsiei prowazecki care generează tifosul exantematic, fie prin depunerea dejecţiilor sale infectante pe tegumentul victimei, fie prin strivirea propriu-zisă a insectei pe pielea umană; germenii patogeni astfel eliberaţi pătrunzând, prin leziunile cutanate, în hipoderm, unde declanşează febra   recurentă. De obicei, speciile de Pediculus humanus sunt permanent infectante după înţeparea unei persoane bolnave de tifos exantematic deoarece ricketsiile ingerate odată cu doza de sânge suptă, invadează celulele tubului său digestiv unde, prin multiplicare repetată la intervale de câte 7 zile, se elimină ciclic, prin excrementele sale. Spre deosebire de acesta,  Pediculus humanus capitis, sau   păduchele  de cap,  joacă  un  rol  de 

166

vector  mai  puţin  important,  el  generând doar o accentuată stare de disconfort şi, uneori, pediculoze, prin înţepături repetate şi infecţii suprapuse.

- Purecii, incluşi în ordinul Siphonaptera, familia Pulicidae, genul Pulex, reprezintă importanţi agenţi-rezervor şi vector ai pestei bubonice (P. pestis) şi tifosului murin. Dintre diferitele tipuri de pureci, speciile Xenopsylla cheopis şi X. braziliensis  rămân însă cele mai  importante, deoarece ele asigură transmiterea epizootică a pestei de la şobolani la om sau de la un om la altul. Xenopsylla cheopis, sau ”puricele şobolanului tropical”, este o insectă minusculă (2-6 mm), de culoare brun-roşcată, fără aripi, care parazitează pe unele specii de păsări şi mamifere, cu sângele cărora se hrăneşte.  Acesta are o răspândire mondială, dar durata ciclului său de evoluţie biologică depinde de valoarea temperaturii aerului, favorabilă dezvoltării larvelor sale. Dimpotrivă, specia Xenopsylla braziliensis este o insectă – vector care se întâlneşte numai în Africa Centrală (Uganda şi Kenya), ca şi specia Tunga penetrans, din zonele tropicale şi subtropicale ale Africii şi, mai rar, Americii, care este însă deosebit de periculoasă deoarece femelele sale fecundate pot pătrunde în ţesuturile celulare subcutanate, producând inflamaţii locale (miaze), care adesea se suprainfectează, degenerând în plăgi purulente.

- Gândacii, din ordinul Hemiptera, familia Reduviidae, genurile Rhodnius, Panstrongilus şi Triatoma, cuprind mai multe specii patogene localizate cu predilecţie în America de Sud, unde transmit Tripanosoma cruzi, agentul infecţios al bolii Chagas. Dintre acestea, Rhodnius prolixus, sau ”gândacul asasin”, este cel mai mare şi cel mai vorace; în timpul atacurilor sale hematofage nocturne producând înţepături dureroase şi persistente. Larvele şi nimfele sale nu sunt infectante; în schimb, formele adulte, care trăiesc în vizuinile animalelor (şi mai ales în cele ale rozătorului Armadillo din Brazilia) sau crăpăturile zidurilor, sunt deosebit de agresive, eliminând tripanosomele odată cu sângele pe care-l absorb de la gazda infectată.

- Căpuşele, din ordinul Acarina, au o răspândire generală pe glob deoarece se adaptează foarte uşor la orice fel de condiţii de mediu, dar numai cele din familiile Ixodidae, Argasidae şi Trombiculidae prezintă importanţă vectorială.

Astfel, Ixodidele, care prezintă un accentuat dimorfism sexual, se găsesc în zonele tropicale şi temperate; ciclul lor evolutiv cu durate de 100 de zile până la 4 ani depinzând nemijlocit de valoarea şi regimul temperaturii aerului care favorizează eclozarea ciclică a ouălor şi transformarea larvelor lor hexapode active în nimfe octopode şi apoi, în adulţi.

Spre deosebire de acestea, Argasidele (şi în special genul Ornithodorus, specia moubata) au un slab dimorfism sexual şi nu se dezvoltă decât printr-o singură generaţie, transmiţând infecţia asimilată prin înţepătura hematofagă numai pe cale ereditară. Din punct de vedere patologic, căpuşele constituie nu numai importante surse de germeni patogeni, cu rol etiologic în numeroase arboviroze şi encefalite, ci şi eficienţi agenţi-vectori ai unor rickettsioze (din care febra Q şi febra butonoasă sunt cele mai răspândite boli transmise de ele) sau parazitoze (ca în cazul babesiozei). În plus, căpuşele intens parazitare pot produce şi anemii severe deoarece ixovo-toxina  pe care saliva acestora o conţine, poate fi uşor transmisă victimei în timpul înţepăturii hematofage. De asemenea, prin acţiunea lor directă, căpuşele pot produce şi unele paralizii neuromusculare, singura metodă de combatere constând în îndepărtarea lor de pe tegument cu ajutorul unor soluţii de benzen, eter, toluen sau tinctură de iod.

- Sarcoptidele, din ordinul Acarina, familia Sarcoptidae, genul Sarcoptes, reprezintă specii parazite ale omului (Sarcoptes scabiae hominis) sau animalelor (variantele canis şi suis) care produc scabia.  Parazitul adult femel este singurul care transmite infecţia deoarece, spre deosebire de cel mascul care rămâne numai pe suprafaţa epiteliului cutanat, acesta îşi sapă, cu ajutorul mandibulei, galerii intradermice în care îşi depune ouăle şi-şi dezvoltă ciclul biologic de evoluţie. În plus, aceste femele parazite pot pătrunde chiar şi sub stratul cornos al epidermei, desprinzându-l de cel mucos de dedesubt şi invadând glandele sebacee adiacente, unde secretă o substanţă salivară toxică răspunzătoare de apariţia pruritului.

De obicei, boala în sine (scabia) debutează abia după 8-10 zile de la contaminare, manifestându-se prin dezvoltarea pruritului nocturn (care se exacerbează la căldura din timpul

167

zilei) şi leziunilor veziculoase localizate pe feţele laterale ale degetelor, coatelor, axilelor etc. În aceste situaţii, măsurile de igienă individuale şi colective sunt fundamentale, tratamentul medicamentos paraziticid aplicându-se până la regresia fenomenului infecţios, în vederea evitării recăderilor.

Aşa cum am arătat deja, artropodele din clasa Insectelor sau Arachnidelor nu constituie numai eficienţi agenţi-vectori ai unor importanţi agenţi infectioşi (viruşi, ricketsii, bacterii, protozoare, metazoare etc.), ci reprezintă ele însele organisme exoparazite, care trăiesc şi se dezvoltă pe suprafaţa epiteliului cutanat, producând diverse dermatite, sau endoparazite, care-şi formează galerii intradermice, producând scabia, ca în cazul sarcopterelor Sarcoptes scabiae – hominis, sau miaza, ca în cazul muscidelor Wohlfartia, Callitroga, Chrysomya, Cordilobia şi Dermatobia. (Miazele sunt infecţii intradermice produse prin prezenţa şi dezvoltarea larvelor de muşte în organismul uman sau animal şi, după localizarea lor pot fi: cutanate externe, manifestate prin apariţia, pe suprafaţa pielii, a edemelor pustulare sau viscerale interne, trădate de existenţa larvelor infectante în tracturile respirator, digestiv sau genito-urinar). De altfel, majoritatea artropodelor patogene pot fi  obligatoriu parazitare fie pe toată durata vieţii lor (ca în cazul anoplurelor sau cimicidelor), fie numai în unele faze ale ciclului lor biologic de evoluţie (ca în cazul ţânţarilor, flebotomilor, simuliilor, etc.).

BIBLIOGRAFIE

1. CIUFECU E.S. – „Compendiu de Virusologie Medicala”, Editura Fundatiei România de Mâine, Bucuresti, 1995;

2. DUMITRU BUIUC „Microbiologie Medicala”, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1992;

3. EUGENIA DUCA, MIHAI DUCA, GEORGE FURTUNESCU – „Microbiologia medicala”, Editura Didactica si Pedagogica Bucuresti, 1979;

4. GHEORGHE DIMACHE, DAN PANAITESCU – „Microbiologie si Parazitologie Medicala”, Editura Uranus, Bucuresti, 1994;

168

5. GHEORGHE DIMACHE, DAN PANAITESCU – „Bacteriologie, Virusologie si Parazitologie Medicala”, Editura Carol Davila, Bucuresti, 2004;

6. MARIAN JELEA – „Microbiologie generală” – Note de curs, CEPA II;

7. MONICA MOLDOVEANU – „Virusologie, Bacteriologie si Parazitologie Pentru Asistenti Medicali”, Editura ALL, Bucuresti, 2012;

8. NICOLETA IONAC – “Mic Tratat de Geografie Medicala”, Editura Universitatii din Bucuresti, 2000;

9. SCHAFFLER A., ALTEKRUGER J. – „Microbiologie Medicala si Imunologie”, Editura All, Bucuresti, 1994;

10. STAVRI N. – „Curs de Microbiologie Farmaceutica”, Lito, UMF Iasi, 1985;

11. ZARNEA G. – „Tratat de Microbiologie Generala”, Vol. I, II si III, Editura Academiei Române, Bucuresti, 1984, 1986, 1990.

169


Recommended