Viorica Chetruş - TRATAMENTUL PARODONTITEI MARGINALE CRONICE PRIN UTILIZAREA MATRICEI ÎN BAZĂ DE BIOVITROCERAMICĂ ŞI COLAGENTeză de doctor în ştiinţe medicale 14.00.21 – StomatologieConducător ştiinţific: Gheorghe Nicolau, doctor habilitat în ştiinţe medicale, profesor universitarChişinău 2005
127
Ministerul Sănătăţii şi Protecţiei Sociale al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” Cu titlu de manuscris CZU 616.314.17-008.1-08 Viorica Chetruş TRATAMENTUL PARODONTITEI MARGINALE CRONICE PRIN UTILIZAREA MATRICEI ÎN BAZĂ DE BIOVITROCERAMICĂ ŞI COLAGEN Teză de doctor în ştiinţe medicale 14.00.21 – Stomatologie Conducător ştiinţific: Gheorghe Nicolau, doctor habilitat în ştiinţe medicale, profesor universitar Chişinău 2005
Transcript
Ministerul Sănătăţii şi Protecţiei Sociale al Republicii Moldova
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Capitolul I. REVISTA LITERATURII ................................................................................... 7 1.1. Date moderne referitoare la etiologia şi patogenia leziunilor parodontale ..................... 7 1.2. Date moderne privind tratamentul complex al parodontitelor marginale cronice .........12 1.3. Tratamentul chirurgical al parodontitelor marginale cronice ........................................15 1.4. Utilizarea materialelor de adiţie sintetice şi naturale în tratamentul chirurgical
al parodontitelor marginale cronice ..............................................................................24
Capitolul II. MATERIALE ŞI METODE DE INVESTIGAŢIE .......................................36 2.1. Material şi metode experimentale de cercetare .............................................................36 2.2. Caracteristica generală a investigaţiilor clinice şi a metodelor de tratament .................38 2.3. Examenul medical al pacienţilor ...................................................................................38
2.3.1. Examenul clinic al bolnavilor cu afecţiuni parodontale ........................................38 2.3.2. Examene complementare ......................................................................................40
2.4. Schema metodelor de tratament .....................................................................................42
Capitolul III. STUDIUL EXPERIMENTAL AL OSTEOGENEZEI REPARATIVE A OSULUI MANDIBULAR LA IMPLANTAREA BIOVITROCERAMICII PAW 1 .....................................................................45
3.1. Rezultatele morfologice şi cele histochimice .................................................................45 3.2. Dinamica markerilor metabolismului osos în sânge la animalele supuse experienţei....64
Capitolul IV. REZULTATELE TRATAMENTULUI COMPLEX AL PARODONTITELOR MARGINALE CRONICE ...............................66
4.1. Particularităţile evoluţiei clinice a parodontitei marginale cronice ...............................66 4.2. Tratamentul preliminar ..................................................................................................72 4.3. Tratamentul chirurgical ..................................................................................................74 4.4. Tratamentul protetic .......................................................................................................75 4.5. Rezultatele tratamentului chirurgical şi celui conservator
al parodontitei marginale cronice ..................................................................................77 4.6. Dinamica proceselor osteoregenerative în tratamentul complex
al parodontitelor marginale cornice ...............................................................................91
Capitolul V. DISCUTAREA REZULTATELOR OBŢINUTE ..........................................96 Concluzii ........................................................................................................................... 106 Recomandări practice ..................................................................................................... 107 Rezumat ............................................................................................................................ 108 Summary .......................................................................................................................... 109 Резюме .............................................................................................................................. 110 Bibliografie ....................................................................................................................... 111 Cuvinte-cheie .................................................................................................................... 127 Lista abrevierilor utilizate în teză .................................................................................. 127
3
INTRODUCERE
Actualitatea temei Afecţiunile parodontale (AP) constituie nu numai o problemă stomatologică, ci şi medicală
de ordin general şi chiar social, dat fiind faptul că este foarte răspândită în plan mondial, iar
numărul de dinţi extraşi din cauza acestor afecţiuni este mult mai mare decât al celor pierduţi în
urma complicaţiilor cariei dentare [207, 212, 185].
În acelaşi timp, leziunile inflamatoare ale parodonţiului au un impact negativ asupra
întregului organism prin instalarea unor focare stomatogene de infecţie şi intoxicaţie [187].
În conformitate cu datele publicate de OMS în baza studiului asupra populaţiei din 53 de
ţări, gradul de morbiditate la persoanele în vârstă de 15-19 ani alcătuieşte 55-90%, iar la cele în
vârstă de 35-44 de ani – 65-98%, iar edentaţia în urma AP este de 2 ori mai mare decât după
extracţiile dentare ca urmare a complicaţiilor cariei dentare [212]. Dereglările funcţionale ale
sistemului stomatognat, condiţionate de edentaţie în urma AP, se dezvoltă de 5 ori mai frecvent
decât în urma complicaţiilor cariei dentare [231].
Deşi în ultimii ani au fost obţinute succese remarcabile în studierea unor cauze ale AP, totuşi
etiologia şi patogenia parodontitelor reprezintă o problemă nerezolvată, iar tratamentul şi profilaxia nu
au efectul scontat. Acest fapt complică selectarea unor metode unice şi eficiente de profilaxie şi
tratament conservator în fazele iniţiale ale afecţiunii. Incontestabil, rezolvarea acestor probleme va
contribui la păstrarea complexului odonto-parodontal integru.
În prezent, tratamentul parodontitelor prevede măsuri complexe pentru suprimarea
multiplelor cauze, care sunt suspectate ca factori favorizanţi în evoluţia parodontitelor cronice (PC).
În opinia savanţilor preocupaţi de rezolvarea acestei probleme, factori determinanţi sunt
considerate microorganismele [45], iar ca remedii de tratament sunt utilizate antisepticele. Acest
tratament este eficient în fazele incipiente; mult mai complicat este tratamentul formelor dezvoltate
ale AP cum ar fi PC cu formarea pungilor parodontale (PP), cu lezarea osului apofizei alveolare. În
aceste cazuri tratamentul necesită măsuri mult mai radicale şi costisitoare pentru suprimarea
procesului distructiv-inflamator din parodonţiu şi restabilirea ţesutului osos al apofizei alveolare
pierdut în urma lizei.
Problema îmbunătăţirii asistenţei stomatologice acordate pacienţilor cu afecţiuni parodontale
şi elaborarea unor metode mai eficiente de tratament ramâne actuală, iar elaborarea unor metode noi
în lichidarea focarelor stomatogene de infecţie şi păstrarea sistemului stomatognat intact este una
din sarcinile primordiale în stomatologie.
4
Actualmente, când nu sunt pe deplin clare etiologia şi patogenia parodontitelor, bineînţeles
că tratamentul poate fi numai unul complex, prioritare fiind metodele chirurgicale [182, 181, 206,
228, 200].
Un rol important le revine metodelor chirurgicale reconstructive, cu utilizarea diferitelor
tipuri de implanturi şi membrane cu rol osteoinductiv şi osteogen. În prezent există mari posibilităţi
reconstructive ale ţesuturilor parodontale în tratamentul parodontitelor cu ameliorarea procesului de
osteogeneză, deoarece anume regenerarea ţesuturilor osos şi fibros reprezintă cheia succesului.
Metodele chirurgicale – cum ar fi chiuretajul închis al pungilor parodontale – nu sunt lipsite
de neajunsuri, din cauza că după aplicarea lor epiteliul gingival proliferează în ţesuturile subiacente
şi contribuie la formarea şi aprofundarea PP.
În opinia noastră, însăşi organizarea asistenţei stomatologice acordate pacienţilor cu
parodontite în Republica Moldova necesită o restructurare, deoarece în reţeaua stomatologică
lipsesc cabinete şi secţii parodontologice, instrumente speciale şi condiţii de implementare a noilor
metode chirurgicale. Luând în consideraţie gradul înalt de morbiditate al AP avansate, este necesar
de a trece de la tratamentul conservator şi chiuretajul închis la o pregătire specială iniţială a
pacienţilor şi la tratamentul chirurgical [177].
În ultimii ani chirurgia parodontală şi-a extins aria de acţiune datorită posibilităţilor de
selectare a materialelor care stimulează regenerarea ţesuturilor parodontale.
Chirurgia parodontală este pilonul de bază în tratamentul complex al parodontitelor. Ea
utilizează multiple materiale biogene (cu conţinut de colagen, hidroxiapatită, materiale pe bază de
bioceramică, bioos etc.) care, în opinia cercetătorilor, dau rezultate bune. Totodată, în literatura de
domeniu există şi date contradictorii. Anume acestea ne-au servit drept premisă în efectuarea
studiului de faţă.
Scopul lucrării Scopul actualei lucrări este argumentarea experimentală şi aplicarea clinică a
biovitroceramicii PAW 1 în calitate de material osteoinductiv în tratamentul complex al
parodontitelor marginale cronice (PMC).
Pentru realizarea scopului au fost trasate următoarele obiective:
♦ Determinarea particularităţilor evoluţiei clinice a PMC.
♦ Studierea sub aspect morfologic şi histochimic, în experienţe pe animale, a procesului
osteoregenerativ în defectele parodontale sub influenţa PAW 1.
5
♦ Evaluarea dinamicii markerilor metabolismului osos în serul sangvin la animale în procesul
de regenerare după inocularea biovitroceramicii PAW 1.
♦ Elaborarea procedeelor chirurgicale noi şi perfecţionarea tratamentului PMC.
♦ Analiza rezultatelor clinice obţinute şi a eficienţei biovitroceramicii PAW 1, testată în
tratamentul complex al PMC.
♦ Stabilirea dinamicii proceselor osteoregenerative în tratamentul complex al PMC sub
acţiunea PAW 1.
♦ Efectuarea cercetării comparate a tratamentului complex cu aplicarea metodei chirurgicale şi
a celei conservatoare.
Noutatea ştiinţifică a lucrării Pentru a realiza scopul şi obiectivele trasate, am aplicat metode moderne de investigaţii şi
tratament al pacienţilor cu PMC, ceea ce a condus la obţinerea unor date noi:
♦ A fost elaborat modelul experimental de studiu al particularităţilor morfofuncţionale de
neoosteogeneză sub influenţa PAW 1.
♦ În premieră a fost demonstrată din punct de vedere histochimic şi biochimic dinamica
principalilor markeri ai metabolismului osos la animalele cărora li s-a implantat
biovitroceramica PAW 1.
♦ Pentru prima dată au fost studiaţi markerii enzimatici în sânge la pacienţi cu parodontită
marginală cronică în procesul de recuperare cu aplicarea metodelor chirurgicale şi
conservatoare.
♦ Au fost prezentate argumente care demonstrează elocvent efectul osteoinductiv al
biomaterialului PAW 1.
♦ În premieră, pe bază de experienţă şi în clinică a fost argumentată o tehnologie nouă de
tratament.
♦ A fost demonstrată prioritatea metodei chirurgicale în tratamentul complex al PMC.
♦ Au fost elaborate indicaţiile şi procedeul de aplicare a PAW 1 în tratamentul chirurgical al
PMC.
♦ A fost creată o schemă nouă de tratament complex al afecţiunii date.
♦ A fost propusă o tehnică nouă de operaţie cu lambou în tratamentul parodontitelor (certificat
de inovator nr. 4132 din 21.06.2004).
6
Valoarea aplicativă a lucrării ♦ În baza analizei surselor bibliografice şi a datelor obţinute în clinică şi în urma experienţei,
se propune o schemă de tratament preliminar al PC.
♦ Se propune includerea analizei principalilor markeri biochimici ai metabolismului osos în
sânge (fosfatazele, osteocalcina) în calitate de metodă de estimare a dinamicii proceselor de
recuperare în tratamentul complex.
♦ Se înaintează o metodă nouă de tratament chirurgical cu utilizarea biomaterialului
osteoinductor cu conţinut de hidroxiapatită, colagen şi wollastonită PAW 1.
♦ Se propun etapele de tratament cu utilizarea PAW 1 în condiţii de ambulator.
Aprobarea materialelor lucrării Principiile de bază ale cercetărilor au fost expuse în cadrul diverselor foruri ştiinţifice de
specialitate din ţară şi de peste hotare:
♦ Şedinţele catedrei „Stomatologie terapeutică” şi în Clinica Stomatologică a USMF ,,N.
O deosebită atenţie se acordă statusului parodontal local şi simptomelor parodontitei
cronice, de aceea pregătirea preoperatorie a pacientului include măsuri curative pentru abrogarea
procesului inflamator. Timp de 5-6 zile înainte de intervenţia chirurgicală pacienţilor grupei de
43
studiu li se aplica un tratament antiflogistic, care consta din irigaţii ale pungilor parodontale cu
soluţii de clorhexidină de 0,05%, instilaţii şi aplicaţii cu soluţie de metronidazol, unguent de 1%
,,Metraghil Denta”, soluţie de iodinol.
În cazurile în care bolnavii acuzau dureri pronunţate la coletul dinţilor în urma consumului
alimentelor fierbinţi sau reci, coletele dentare se badijonau cu lac fluorat. În formele grave ale
parodontitei, la exacerbarea procesului recurgeam la administrarea timp de 5-7 zile a antibioticuluii
doxiciclină.
Tratamentul pacienţilor din grupul-martor se prelungea prin acţiunea asupra procesului
inflamator şi pungilor parodontale cu remedii antiinflamatoare, în unele cazuri introducerea în
pungi a membranelor din biovitroceramică, unguente de 3% acid salicilic. Durata cursului de
tratament era de 10-14 zile.
După o pregătire preoperatorie de 5-7 zile, pacienţii grupei de bază erau supuşi tratamentului
chirurgical.
Un indice de bază, care determina metoda intervenţiei chirurgicale, era prezenţa
modificărilor distructive în apofiza alveolară după datele ortopantomografiei. Etapa clinică consta
în elaborarea şi evaluarea clinică a metodei de tratament chirurgical al parodontitelor marginale
cronice în formele medie şi gravă cu utilizarea materialului de adiţie biovitroceramică PAW1 şi
determinarea unor indicaţii pentru utilizare.
Tratamentului chirurgical au fost supuşi 56 de pacienţi.
Scopul acestui tratament consta în:
1. Suprimarea pungilor parodontale şi a conţinutului patologic – granulaţiilor, cementului,
osului necrozat şi a concrescenţelor epiteliale.
2. Înlăturarea gingiei hiperplaziate.
3. Plastia ţesuturilor gingivo-periostale prin aplicarea materialului de adiţie biovitroceramică
PAW1.
Metoda tratamentului chirurgical. După prelucrarea câmpului operator se face
anestezie tronculară sau infiltrativă cu soluţie ubistezină de 4% 1,7 ml, după care se execută, cu
bisturiul cu lama nr. 15, o incizie orizontală intrasulculară şi prin vârful papilelor interdentare până
la dinte sau osul alveolar, urmată de decolarea lamboului muco-periostal (certificat de inovaţie nr.
4132 din 21.06.04) din ambele părţi (orală şi vestibulară), până în limita osului sănătos. Apoi, cu
ajutorul chiuretelor „GRACEY” şi ultrasonic, se face chiuretajul pungilor, rădăcinilor cu înlăturarea
epiteliului de granulaţie şi surfasajul rădăcinilor. Chiuretajul osului prevede nu numai înlăturarea
zonelor ramolite, dar şi a muchiilor şi vârfurilor ascuţite, spre a le rotunji.
44
Plaga în procesul de lucru se spală cu ser fiziologic steril. Suprafaţa rădăcinilor dentare se
prelucrează cu acid citric PH-1 pentru demineralizarea ţesuturilor dure. În defectele osoase se aplică
materialul de adiţie în formă de granule, iar în regiunea coletului – membrane din PAW 1. Este
important ca biovitroceramica să se îmbibe cu sânge, de aceea după spălarea plăgii nu se face
hemostaza. Înainte de suturare membrana se adaptează, iar plaga se suturează cu fir neresorbabil nr.
3, 4, 5. Suturile se aplică în fiecare spaţiu interdentar şi se înlătură la a 9 – 12-a zi. După indicaţii
au fost aplicate atele din material compozit fotopolimerizabil şi acrilate.
În perioada postoperatorie local se indică pansament rece, dietă lichidă cu alimente terciuite;
metronidazol câte 0,25 de 2 ori în zi timp de 2-4 zile; analgezice, hiposensibilizante. Local – clătiri
cu soluţie de clorhexidină de 0,05%, stomatidină timp de 7-10 zile; fierturi din plante medicinale;
aplicaţii cu soluţie de 1% de metronidazol.
În perioada postoperatorie rezultatele tratamentului au fost evaluate pe o scară de trei grade:
bune, satisfăcătoare şi nesatisfăcătoare. După aceste criterii şi datele radiografice se estimau
rezultatele tratamentului în ambele grupe în termen de 3, 6, 12 şi 24 de luni.
45
Capitolul III. STUDIUL EXPERIMENTAL AL OSTEOGENEZEI
REPARATIVE A OSULUI MANDIBULAR LA IMPLANTAREA
BIOVITROCERAMICII PAW 1
3.1. Rezultatele morfologice şi cele histochimice
Cercetările experimentale au avut drept scop evaluarea reacţiei tisulare la implantarea în
ţesuturile parodontale la animale a biovitroceramicii PAW 1 şi aprecierea mecanismului de
regenerare a defectelor create.
Printre metodele utilizate în acest scop un loc de frunte îl ocupă metodele de apreciere a
localizării şi activităţii enzimelor implicate în procesul de regenerare a ţesuturilor. Cercetările
enzimologice ale procesului de osteogeneză constau în relevarea markerilor principali în celulele
care populează zona de intervenţie chirurgicală în ţesuturile parodontale. După cum se ştie, markerii
osteoblastelor sunt fosfataza alcalină, 5-nucleotidaza, osteocalcina, pe când cea a osteoclastelor şi a
altor celule, macrofagi – fosfataza acidă.
În actualele cercetări am fost interesaţi de aprecierea regenerării ţesuturilor speciale sub
influenţa doar a bioceramicii PAW 1, de aceea ne-am limitat numai la o grupă de animale
experimentale: 12 şobolani albi, în serii de câte 4 animale, care au fost sacrificate la diferite
intervale de timp (14, 30 şi 60 de zile). Intervenţia chirurgicală la animale se realiza după metoda
descrisă anterior, iar observaţiile se efectuau cotidian.
În primele 3 zile după operaţie, la fiecare 24 de ore în apa potabilă pentru şobolani se adăuga
doxiciclină, pentru a preveni asocierea infecţiei. Regimul alimentar era diferit, cu includerea la
început a alimentelor terciuite, apoi animalelor li se dădea pâine, morcovi, mere etc.
Observaţiile au arătat că animalele se comportau obişnuit, deşi în zona operată se observa
edemul ţesuturilor moi, hiperemie moderată, care dispăreau la 2-3 zile după intervenţia chirurgicală.
La un animal edemul s-a menţinut 4 zile, iar după prelucrarea ţesuturilor cu tinctură de iod de 5% a
dispărut la a 6-a zi.
Rezultatele obţinute sunt următoarele: în preparatele histologice colectate de la animalele ce
au suportat intervenţia chirurgicală cu inocularea biovitroceramicii PAW 1, la 14 zile după operaţie,
la coloraţie cu hematoxilină şi eozină se observă zona defectului osos, periferia căruia este ocupată
de ţesut de granulaţie, bogat în celule şi vase sangvine. În centrul acestei zone există o cavitate de
formă neregulată, în care s-au păstrat reminiscenţe din materialul implantat (figura 4).
46
Fig. 4. Osul mandibular din zona defectului după 14 zile.
Reminiscenţe de implant, înconjurate de o zonă de ţesut
de granulaţie. Coloraţie: hematoxilină şi eozină. Ob. 10
Periferia acestei cavităţi este constituită dintr-o capsulă de ţesut conjunctiv mai dens, mai
bogat în fibre, iar în ţesutul de granulaţie din jurul acestei membrane pot fi observate numeroase
macrofage, limfocite, plasmocite şi celule gigante ale corpilor străini. În profunzimea stratului de
ţesut de granulaţie din jurul cavităţii se observă insuliţe mici de ţesut osos, pe suprafaţa cărora apar
numeroase osteoclaste polinucleare (figurile 5, 6, 7).
După 14 zile, spaţiul dintre os şi implantul PAW 1 cu conţinut de hidroxiapatită,
wollastonită şi colagen este suplinit şi de fascicole de fibre de colagen.
În secţiunile obţinute din profunzimea materialului colectat zona defectului apare ca o arie
de ţesut de granulaţie mărginită de trabecule osoase cu contur neregulat, pe suprafaţa cărora se
depistează numeroase osteoblaste în fază activă (figura 8), care formează travee şi punţi osoase spre
implant.
47
Fig. 5. Ţesut de granulaţie, care a substituit PAW 1
după 14 zile; coloraţie hematoxilină şi eozină. Ob. 10
Fig. 6. Formarea unei plase de ţesut fibros, bogat
în celule şi fibre, după 14 zile; în cavităţile osului – celule
hematogene. Coloraţie hematoxilină şi eozină. Ob. 40
48
Fig. 7. Insule şi travee de ţesut osos imatur (după
14 zile); osteoblaste şi osteoclaste pe suprafaţa lor.
Coloraţie hematoxilină şi eozină. Ob. 40
Fig. 8. Ţesut de granulaţie la fundul defectului (după
14 zile). Coloraţie: hematoxilină şi eozină. Ob.10
În zona unde marginea defectului a atins spaţiul periodontal, se observă o reacţie
regenerativă (de formare a ţesutului conjunctiv) şi în ligamentul periodontal. Lama de ţesut osos a
peretelui alveolar, distrusă în operaţie, se restabileşte prin formarea de os din ambele margini ale
defectului (figura 9).
49
Fig. 9. Lama de ţesut osos a alveolei în stadiu de
regenerare. Numeroase osteoblaste pe suprafaţa
marginei defectului osos.
Coloraţie: hematoxilină şi eozină. Ob. 20
Reacţia histochimică pentru depistarea activităţii fosfatazei acide în ţesuturile dure şi din
zona defectului denotă că enzima dată la 14 zile după operaţie manifestă o activitate deosebit de
înaltă în ţesutul de granulaţie format în zona defectului (figura 10). Îndeosebi pot fi menţionate
macrofagele şi celulele gigante ale corpilor străini din jurul capsulei conjunctive, care separă
materialul inoculat (figura 11). Celule separate, în citoplasma cărora se depistează produsul reacţiei
enzimatice, se întâlnesc şi la distanţă de capsula conjunctivă, în ţesutul de granulaţie (figura 12).
Celulele osoase din traveele de os din jurul defectului nu manifestă activitate enzimatică, ea
depistându-se doar în unele celule ale măduvei osoase din cavităţile osului alveolar (figura 13).
Activitatea înaltă a fosfatazei acide se observă şi în ţesutul conjuctiv al corionului mucoasei gingi-
vale, îndeosebi în jurul vaselor sangvine, pe când în însuşi peretele vasului activitatea enzimatică
este scăzută (figura 14).
50
Fig. 10. Ţesut de granulaţie. Activitate înaltă a
fosfatazei acide în celulele ţesutului de granulaţie.
Coloraţie: metoda Cernâşovа, în modificarea Nastas
şi coaut. Ob. 10
Fig. 11. Detaliu al figurii precedente. Activitate înaltă
a fosfatazei acide în celulele gigante ale corpilor străini
şi în macrofage. Coloraţie: metoda Cernâşova,
în modificarea Nastas şi coaut. Ob. 40
51
Fibrele musculare adiacente sau care se inserează pe osul mandibular, de asemenea, vădesc
activitate enzimatică scăzută, ultima manifestându-se doar în endo- şi perimiziu.
Fig. 12. Detaliu al fig. 10. Activitate de fosfatază acidă
în celulele ţesutului la distanţă de capsula fibroasă.
Coloraţie: metoda Cernâşovа, în modificarea
Nastas şi coaut. Ob. 40
Fig. 13. Activitate scăzută de fosfatază acidă în traveele osoase în nemijlocita apropiere de regiunea
de implantare a PAW 1. Coloraţie: Cernâşova, în modificarea Nastas şi coaut. Ob. 10
52
Fig. 14. Corionul gingival. Absenţa produsului reacţiei pentru determinarea fosfatazei
acide în peretele vascular. Coloraţie: metoda Cernâşova, în modificarea Nastas şi coaut. Ob. 20
Reacţia histochimică pentru depistarea fosfatazei alcaline demonstrează că la 14 zile după
operaţia cu inocularea granulelor PAW 1 reacţia enzimatică sporeşte esenţial în numeroase celule din
ţesutul de granulaţie, format în zona defectului şi pe suprafaţa cordoanelor de ţesut osos (figurile 15,
16), la fel ca şi în celulele endostului şi ale măduvei hematogene din cavităţile osului mandibular.
Fig. 15. Periferia defectului osului mandibular. Activitate înaltă a fosfatazei alcaline
în celulele dintre fascicolele de fibre de colagen. Coloraţie: metoda Cernâşova,
în modificarea lui Nicolau şi coaut. Ob. 40
53
Fig. 16. Ligamentul periodontal. Activitate moderată
a fosfatazei alcaline în fibroblaste şi sporită în periost şi endost. Coloraţie: metoda Cernâşova, în modificarea lui Nicolau şi coaut. Ob. 40
În osteocitele osului mandibular activitatea enzimei nu se manifestă (figura 17).
Fig. 17. Osul mandibular: activitate înaltă a fosfatazei alcaline în celulele măduvei osoase. Coloraţie: metoda Cernâşova, în modificarea lui
Nicolau şi coaut. Ob. 40
54
Activitatea enzimatică lipseşte şi în ţesutul conjunctiv al corionului mucoasei gingivale, ea
manifestându-se doar în celulele adventiţiale ale vaselor sangvine (figura 18).
Fig. 18. Vas sangvin. Activitate enzimatică în adventicea vasului. Coloraţie: metoda
Cernâşova, în modificarea lui Nicolau şi coaut. Ob. 40
Activitatea esterazei nespecifice se depisteză în celulele separate din ţesutul conjunctiv în
locul defectului (figura 19), din corionul mucoasei gingivale (figura 20), în septurile de ţesut
conjunctiv dintre fasciculele de muşchi.
Fig. 19. Ţesut conjunctiv în locul defectului. Activitatea esterazei nespecifice în celule
separate. Coloraţie: metoda Loida, în modificarea lui Gudumac şi coaut. Ob. 40
55
Fig. 20. Corionul gingival în zona defectului.
Esteraza nespecifică manifestă activitate doar în unele
celule ale ţesutului conjunctiv. Coloraţie: metoda
Loida, în modificarea lui Gudumac şi coaut. Ob. 40
Rezultatele obţinute demonstrează o sporire a activităţii enzimelor-markeri ale celulelor
implicate în osteogeneză, stabilită prin metode histochimice. Activitatea sporită a fosfatazei acide în
macrofage şi osteoclaste este asociată cu procesul de inducţie a osteogenezei, pe când macrofagele
contribuie activ la înlăturarea materialului implantat.
Conţinutul înalt de fosfatază alcalină denotă un proces de diferenţiere activă a celulelor, care
populează zona de implantare a materialului de adiţie. În această zonă se depistează multiple
fibroblaste şi osteoblaste care formează insule osteogene în ţesutul de granulaţie sau acoperă
suprafaţa traveelor osoase.
La 30 de zile după operaţia cu inocularea materialului PAW 1, în zona defectului osos se
observă un platou de ţesut osos nou-format, în centrul căruia persistă o cavitate îngustă ce conţine
resturi de material implantat. Între ţesutul osos nou-format şi peretele osos al defectului creat
rămâne o zonă foarte îngustă, ocupată de ţesut fibros bogat în vase sangvine, macrofage şi
osteoclaste situate pe suprafaţa traveelor osoase (figura 21). În secţiunile histologice din zonele mai
profunde ale ţesutului studiat zona defectului este aproape complet ocupată de ţesut osos nou-
format, ţesutul conjunctiv păstrându-se în formă de fâşie îngustă numai pe suprafaţa peretelui
defectului (figura 22).
56
Fig. 21. Zona defectului osos, peste 30 de zile, în care
s-a format os nou cu structură compactă şi omogenă,
înconjurat de o zonă de ţesut fibros.
Coloraţie: hematoxilină şi eozină. Ob. 10
Fig. 22. Travee osoase care înconjoară o zonă de os
fără cavităţi, înconjurat de o zonă de ţesut conjunctiv.
Coloraţie: hematoxilină şi eozină. Ob. 10
57
Reacţia histochimică pentru depistarea activităţii fosfatazei alcaline demonstrează că enzima
se manifestă destul de moderat cu o tendinţă de micşorare în unele celule ale ţesutului conjunctiv,
format în zona defectului (figura 23) şi în pereţii din acest ţesut (figura 24).
Fig. 23. Sector din zona defectului cu conţinut scăzut
de fosfatază alcalină. Coloraţie: metoda Cernâşova,
în modificarea lui Nicolau şi coaut. Ob. 20
Fig. 24. Detaliu al piesei din figura 23
58
Fig. 25. Ţesutul osos spongios. Activitate enzimatică
în celulele din cavităţile medulare ale osului şi
ale periostului. Coloraţie: metoda Cernâşova,
în modificarea lui Nicolau şi coaut. Ob. 10
După 30 de zile se observă o stabilizare a activităţii fosfatazei alcaline, care depinde de
particularităţile substratului studiat. Ţesutul din regiunea defectului conţine numeroase osteocite, pe
când numărul osteoblastelor-posesori ai fosfatazei alcaline este micşorat. În osteocitele traveelor de
ţesut osos alveolar produsul reacţiei lipseşte, fiind prezent doar în celulele endostului, ale măduvei
hematogene, precum şi în celulele periostului (figura 25).
Activitatea fosfatazei acide, la fel, este mai scăzută decât după 14 zile, dar în comparaţie cu
cea a fosfatazei alcaline este mult mai înaltă. Ea se depistezaă în celulele măduvei osoase, ale
endostului (figura 26) şi în celulele ţesutului conjunctiv al benzii înguste între ţesutul osos nou-
format şi peretele defectului creat în mandibulă. Activitatea fosfatazei predomină atât în ţesutul
aderent periostului, cât şi în peretele vaselor din periodont (figura 27). După cum s-a observat din
preparatele histologice, la etapa aceasta există sectoare de ţesut osos maturizat şi, probabil,
concomitent se produce procesul de remodelare a lui cu participarea activă a osteoclastelor. Aici are
loc restructurarea regeneratului osos cu reminiscenţe de granule şi membrană din biovitroceramică.
Incapsularea granulelor n-a fost observată.
59
Fig. 26. Travee de ţesut osos, pe suprafaţa cărora
se evidenţiază celule cu activitate enzimatică.
Coloraţie: metoda Cernâşova, în modificarea
lui Nastas şi coaut. Ob. 10
Fig. 27. Activitate a fosfatazei acide în peretele vaselor
sangvine din periodont. Coloraţie: metoda Cernâşova,
în modificarea lui Nastas şi coaut. Ob. 40
După 60 de zile de la intervenţia chirurgicală, defectul osos în mandibulă este umplut cu
structură osoasă, care substituie complet ţesutul fibros. Se observă travee subţiri de ţesut osos nou-
60
format; o reţea în ochiurile căreia se află ţesut fibros şi măduvă osoasă. În afară de această reţea de
ţesut osos mai compact împrejmuit de ţesut firbros (figura 28), în aceeaşi zonă a defectului
Fig. 28. Ţesut osos nou-format în fundul defectului.
Coloraţie: hematoxilină şi eozină. Ob. 10
observăm multiple travee osoase, separate printr-o fâşie subţire de ligamentul periodontal de ţesut
conjunctiv şi un fragment de dentină (figura 29) cu iniţierea cementului radicular. Mai profund în ţesutul
fibros persistă o zonă de os mai compact, la periferia căruia sunt situate numeroase celule osoase tinere.
Fig. 29. Ţesutul osos la limită cu ligamentul periodontal.
Coloraţie: hematoxilină şi eozină. Ob. 10
61
Peste 60 de zile, locul defectului unde a fost implantată biovitroceramica este substituit de
ţesut osos spongios, travee osoase nou-formate bine structurate, cavităţi cu măduvă osoasă,
numeroase osteoblaste şi osteoclaste pe suprafaţa traveelor osoase (figura 30). În aceste termene, la
fel ca în termenele anterioare, formarea osului nou are loc de la periferia (sau marginea) defectului
spre centrul defectului. Procesul de osteogeneză are loc prin apoziţie pe suprafaţa traveelor
formate, dar şi în jurul particulelor de PAW 1.
Materialul implantat nu are acţiune iritantă asupra ţesuturilor limitrofe, ceea ce este
confirmat de lipsa procesului inflamator şi de prezenţa procesului de osteogeneză activă, care este
însoţit concomitent de formarea elementelor măduvei osoase. În zonele periferice are loc îngroşarea
traveelor osoase, ceea ce constituie un indiciu al maturizării lor.
Pe măsura maturizării ţesutului osos format, după 60 de zile în ele activitatea fosfatazei
acide este mult mai scăzută. O cantitate moderată de enzimă se determină preponderent în periost şi
ţesutul fibros aderent, precum şi în peretele vaselor sangvine din osul alveolar (figurile 31, 32).
Activitate sporită de enzimă manifestă ţesutul periodonţiului, al cementului dentar.
Fig. 30. Ţesut osos nou-format în locul defectului.
Coloraţie: hematoxilină şi eozină. Ob. 10
62
Fig. 31. Activitatea fosfatazei acide în periostul şi
pereţii vaselor sangvine la şobolan peste 60 de zile după
implantarea PAW 1. Coloraţie: metoda Cernâşova,
în modificarea lui Nastas şi coaut. Ob. 40
Fig. 32. Activitatea moderată a fosfatazei acide în
celulele ţesutului conjunctiv aderent periostului şi
în celulele periostului. Coloraţie: metoda Cernâşova,
în modificarea lui Nastas şi coaut. Ob. 40
63
La nivelul ligamentului periodontal, în imediata apropiere de cementul radicular şi de periostul alveolar în celule se evidenţiază un produs al reacţiei care determină activitatea fosfatazei alcaline. Însă activitatea sporită se relevă doar în periostul alveolar, în ţesutul moale conjunctiv, iar în periodont reacţia este moderată (figura 33).
Fig. 33. Secţiune la limita dintre osul alveolar şi ţesutul fibros
al corionului gingival adiacent. În citoplasma celulelor se observă granule ale produsului de reacţie. Ob. 10
Fig. 34. Detaliu din figura 33. Grupări de celule mari cu
activitate enzimatică înaltă. Coloraţie: Cernâşova, în modificarea lui Nicolau şi coaut. Ob. 40
64
În citoplasma celulelor periostului se observă un produs al reacţiei, sedimentat sub formă de
granule separate sau de aglomerări (figura 34).
După 60 de zile, tot spaţiul dintre os şi implantant este umplut cu neostructură osoasă care
ulterior se mineralizează. Limita defectului nu se observă. Este bine evidenţiată reacţia periostală a
osului. Tabloul histologic nu manifestă o deosebire principială în comparaţie cu termenul de 30 de
zile. În toate piesele histologice n-au fost observate procese inflamatoare sau modificări distructive
şi necroza ţesuturilor. De asemenea, n-au fost depistate granule de biovitroceramică. În unele
sectoare există reminiscenţe foarte mici ale materialului, care sunt supuse resorbţiei. În alte sectoare
traveele osoase cresc în dimensiuni şi capătă o structură lamelară, în comparaţie cu termenul de 30
de zile.
Aşadar, în baza datelor noastre experimentale, preparatul PAW 1 a demonstrat că are calităţi
benefice, iar aplicarea lui contribuie la procesul activ de regenerare a osului. Formarea ţesutului
osos nou are loc nemijlocit pe suprafaţa granulelor de PAW 1, care manifestă acţiune
osteoconductoare şi, posibil, osteoinductoare.
În baza rezultatilor obţinute, considerăm că PAW 1, care conţine hidroxiapatită, colagen şi
wollastonită, este un biomaterial cu proprietăţi deosebite şi poate fi recomandat în practica
stomatologică pentru stimularea regenerării osului resorbat în parodontitele marginale cronice.
Studiul histochimic al procesului de regenerare a PAW 1 permite explicarea unor aspecte ale
mecanismelor de regenerare reparativă a osului mandibular.
3.2. Dinamica markerilor metabolismului osos în sânge
la animalele supuse experienţei
În scopul evaluării acţiunii biovitroceramicii asupra organismului animalelor am studiat
dinamica unor indici biochimici special selectaţi – nivelul markerilor metabolismului ţesutului osos,
nivelul moleculelor medii, al substanţelor necrotice, oxidului nitric în serul sangvin al şobolanilor
după 14, 30 şi 60 de zile de la implantarea biomaterialului PAW 1.
Pentru a urmări procesele metabolice ce se produc în organism, a fost recoltat sângele
animalelor experimentale la intervale diferite – 14, 30 şi 60 de zile. Indicii biochimici au fost
determinaţi în serul sangvin, obţinut după centrifugarea probelor cu sânge la 3000 turaţii/min.
Rezultatele obţinute sunt expuse în tabelul 1.
Analizele efectuate au reliefat creşterea activităţii fosfatazei alcaline termolabile de natură
osoasă după 30 de zile, maximumul fiind atins după 60 de zile – + 20% (p<0,05) – de la debutul
experimentului.
65
Activitatea fosfatazei acide tartratrezistente osoase, dimpotrivă, scade veridic cu 22% peste
60 de zile după implantare, pe când la celelalte termene de cercetare modificările acestei enzime s-
au dovedit a fi statistic neconcludente. Totodată, s-a constatat o creştere veridică a valorilor
raportului dintre fosfataza alcalină osoasă şi fosfataza acidă osoasă la 60 de zile de la implantare –
cu 54 % (p<0,05). Modificările constatate denotă stimularea proceselor osteoregenerative în ţesutul
mandibular sub influenţa remediilor folosite.
După 30 de zile de la debutul experimentului, sub influenţa materialului implantat, are loc
creşterea nivelului de molecule medii (MM) cu 35% (p<0,05), al substanţelor de natură
nucleotidică (NN) – cu 35% (p<0,05), precum şi al oxidului nitiric – cu 51% (p<0,05). După 60 de
zile valorile acestor indici manifestă o tendinţă de diminuare: nivelul MM la acest termen de
cercetare depăşea valorile-martor cu 29%, substanţele NN – cu 13%, iar oxidul nitric – cu 29%.
Creşterea nivelului MM, al substanţelor NN şi al oxidului nitric în serul sangvin al animalelor
experimentale sub influenţa materialului implantat indică acţiunea lui osteoregeneratoare.
Tabelul 1
Dinamica markerilor biochimici ai metabolismului ţesutului osos, nivelul moleculelor medii,
substanţelor de natură nucleotidică, oxidului nitric în serul sangvin la animalele de laborator cu
prin aceasta, crearea condiţiilor optime de funcţionare a odontonului lezat.
Ocluzia traumatică s-a constatat în 24 de cazuri – 15 pacienţi din grupa de studiu şi 9 din
grupa–martor. Şlefuirea selectivă se efectua peste 2-3 zile după suprimarea factorilor locali în baza
ocluzogramei primite înainte de tratamentul chirurghical.
Fig. 37. Ocluzograma pacientei M. înainte de tratamentul chirugical
76
Observaţiile noastre denotă că după suprimarea procesului inflamator din ţesuturile
parodontale dinţii se repoziţionează, iar ocluzia traumatică se micşorează. Aşadar, prin îndepărtarea
contactelor premature dento-dentare se anulează zonele declanşatoare ale procesului patologic din
parodonţiu.
Şlefuirea selectivă se efectua cu mare precauţie, deoarece această intervenţie prezintă unele
inconvenienţe de ordin fizionomic şi provoacă sensibilitate dentară. În acelaşi timp, nu întotdeauna
această metodă este suficientă pentru a crea condiţii optime de funcţionare a complexului
parodontal.
Diagnosticul contactelor premature se efectua prin marcajul contactelor cu ajutorul hârtiei
de articulaţie şi cu bandolete de ceară cu o grosime de 0,2 mm. Acolo unde existau contacte
premature, ceara se perfora sau era împinsă spre periferia cuspizilor. Şlefuirea contactelor se făcea
cu instrumente abrazive diamantate cu granulaţii fine, după care suprafaţa şlefuită se acoperea cu
lac fluorat. Pacienţilor li se recomanda periajul dentar şi aplicaţii de 2-3 ori în zi cu paste dentare cu
conţinut de fluor „Colgate”, „Fluorodent” etc. În unele cazuri au fost obţinute rezultate bune în
tratamentul hiperesteziei în urma utilizării sistemelor adezive fotopolimerizabile.
În formele parodontitelor marginale cronice de gravitate medie şlefuirea selectivă era
suficientă pentru stabilizarea procesului. În cazurile de parodontită marginală de gravitate medie-
gravă şi gravă având gradul II-III de mobilitate a dinţilor, în scopul imobilizării, se aplicau atele
vestibulo-orale din acrilate şi materiale compozite. Datele referitoare la imobilizarea dinţilor şi la
tratamentul protetic sunt reflectate în tabelul 8.
Tabelul 8
Metode de imobilizare şi de tratament protetic
Total pacienţi în: Metoda de tratament
Grupa de studiu Grupa-martor
Total
1. Şlefuirea selectivă 15 9 24
2. Imobilizarea temporară:
• Atele din acrilate 7 5 12
• Atele din compozite 8 4 12
3. Lucrări protetice din:
• Metaloacrilate 4 - 4
• Metaloceramică 2 3 5
Total 36 21 57
77
După cum reiese din tabelul 8, 57 de pacienţi au beneficiat de tratament protetic.
Imobilizarea dinţilor s-a efectuat prin aplicarea atelelor confecţionate individual unimomentan.
Termenul de imobilizare s-a stabilit individual, de la 2 la 6 luni. Durata imobilizării a fost
determinată de starea ţesuturilor parodontale după tratament. Ca indici erau considerate restabilirea
osului în cazul intervenţei chirurgicale şi starea de remisiune în tratamentul conservator, dictate de
datele clinico-radiologice.
4.5. Rezultatele tratamentului chirurgical şi celui conservator
Scopul tratamentului chirurgical în tratamentul complex al afecţiunii date a fost evaluarea
procesului de regenerare tisulară ghidată cu aplicarea materialului de adiţie biovitroceramica PAW 1.
În perioada postoperatorie rezultatele tratamentului au fost evaluate pe o scară de trei grade:
bune, în cazul când rezultatele tratamentului complex şi celui chirurgical au dus la lichidarea
deplină a procesului inflamator-distructiv în ţesuturile parodontale; satisfăcătoare, când rezultatele
sunt bune, dar mai persistă unele semne de inflamaţie; nesatisfăcătoare în cazul când se menţinea
edemul şi hiperemia gingiei marginale.
În baza observaţiilor, după efectuarea operaţiilor cu lambou, în perioada postoperatorie s-a
constatat că la majoritatea pacienţilor procesul de vindecare evolua normal. Totuşi, în 11 (19,64%)
cazuri a apărut edemul ţesuturilor moi; în 9 (16,07%) cazuri a fost pronunţată hiperestezia
ţesuturilor dentare dure, iar într-un caz a avut loc eliminarea granulelor de biovitroceramică dintr-un
sector. Aceste aspecte noi le-am considerat drept complicaţii în catamneza precoce. Edemul buzei şi
al gingiei au apărut mai frecvent atunci când pungile osoase erau profunde, cu distrucţia ţesutului
osos pe verticală.
Edemul ţesuturilor adiacente a apărut la primii pacienţi operaţi, însă în urma administrării
antibioticelor cu scop de profilaxie procesul a fost redus numai la gingie. Edemul gingiei şi al
mucoasei pe plica de tranziţie dispărea peste 2-3 zile după operaţie, iar mobilitatea dinţilor dispărea
la a 5-a – a 6-a zi.
Hipersensibilitatea postoperatorie a ţesuturilor dentare a fost favorizată de retracţia gingivală
şi, după cum am menţionat anterior, de denudarea coletelor după înlăturarea depozitelor dentare,
care până la intervenţia chirurgicală blocau transmiterea iritaţiilor factorilor din cavitatea orală spre
pulpă. Hipersensibilitatea dispărea după badijonarea coletelor dentare cu lac fluorat („Fluorodent”).
Eliminarea granulelor de PAW 1 a apărut acolo unde acestea au fost aplicate în exces, iar
adoptarea membranei la colet a fost, probabil, nesatisfăcătoare, sau în urma inflamaţiei putea apărea
un spaţiu mic între membrană şi ţesutul dentar. Alte complicaţii în perioada postoperatorie n-au fost
observate.
78
În toate cazurile, după tratamentul chirurgical plaga s-a cicatrizat per primam.
Deci, micşorarea termenelor de pregătire preoperatorie n-a dus la apariţia complicaţiilor.
Aceasta confirmă faptul că un tratament minuţios preliminar cu înlăturarea factorilor locali, în
special a plăcii bacteriene, tartrului dentar, granulaţiilor şi cementului necrozat, creează un teren
favorabil pentru chirurgia parodontală, iar materialul PAW 1, având capacităţi osteoinductoare,
stimulează procesul de regenerare a ţesuturilor parodontale lezate.
Analiza datelor obţinute de noi peste 3 luni după intervenţia chirurgicală a arătat că indicii
parodontali la cei 56 de pacienţi reveneau aproape de nivelul normal, iar radiologic s-a observat
stabilizarea procesului. După 6 luni de la tratament la toţi pacienţii apare o tendinţă de restabilire a
septurilor interdentare cu sporirea contrastului clarităţii imaginii structurale a osului apofizei
alveolare. Lama compactă corticală este radioopacă. La un pacient, în regiunea septului interdentar
dintre dinţii 35, 36 procesul s-a stopat şi a rămas la acelaşi nivel, deşi clinic nu s-a observat proces
inflamator în această zonă a mucoasei gingivale. Procesul s-a oprit la faza iniţială de până la
tratament, deşi în alte zone septurile interdentare manifestau sporirea procesului de osteogeneză.
La pacienţii din grupa-martor nu s-a înregistrat îmbunătăţirea neoosteogenezei apofizelor
alveolare. După cum arată datele ortopantomografiei, în osul apofizelor alveolare s-a instalat o stare
de remisiune – lipsa focarelor de resorbţie şi osteoporoză pronunţată; pe alocuri s-a observat
osteoscleroza.
Aşadar, la pacienţii supuşi intervenţiilor chirurgicale lichidarea completă a inflamaţiei este
însoţită de restabilirea osteogenezei cu creşterea septurilor interdentare, pe când în grupa-martor,
unde procesul mai persistă, starea ţesutului parodontal se ameliorează, însă fără a se forma os nou în
zonele unde el a fost distrus; el rămâne la gradul de liză din momentul stabilirii diagnosticului.
A fost studiat în dinamică statusul parodontal al pacienţilor din ambele grupe. Dinamica
acestor indici în diferite termene de observaţie este reflectată în tabelul 9.
Din datele tabelului putem constata că rezultate mai bune au fost obţinute la pacienţii trataţi
prin operaţii cu lambou decât la cei din grupa-martor.
Datele obţinute de noi în alte cercetări demonstrează evident restabilirea ţesutului osos sub
influenţa osteoinductoare a materialului de adiţie PAW 1.
În acelaşi timp, trebuie de menţionat că pacienţii din grupa de studiu aveau o mai mare responsabilitate faţă de starea sănătăţii cavităţii orale. Igiena bucală corectă a fost obţinută în 96,4% cazuri şi doar în 3,6% cazuri (2 pacienţi), în termen de peste 3 luni de la operaţie, s-a relevat placa bacteriană în regiunea dinţilor 36, 37, ceea ce a favorizat apariţia recidivelor sub formă de gingivită cronică catarală forma uşoară. După efectuarea tratamentului local antiinflamator şi corecţia igienei bucale, inflamaţia a dispărut; starea ţesutului osos era bună.
79
Tabelul 9
Indicii generali parodontali pe grupe în diferite termene de observaţie
În catamneza tardivă, după 12 şi 24 de luni, acutizarea parodontitei marginale cronice forma
gravă a avut loc într-un singur caz în grupa de studiu, ceea ce alcătuieşte 2%, pe când la pacienţii
din grupa-martor în 8,3% cazuri din numărul pacienţilor examinaţi.
În catamneza tardivă (12 şi 24 de luni) au fost studiate şi simptomele parodontitelor
marginale cronice după tratament. Rezultatele sunt expuse în tabelul 10. Datele denotă că
mobilitatea dinţilor s-a păstrat la 15 pacienţi din grupa de bază şi 13 din grupa-martor, dar ea
corespunde gradelor I-II.
Datele obţinute confirmă faptul că tratamentul chirurgical cu aplicaţia operaţiilor cu lambou,
în combinare cu metodele de regenerare tisulară ghidată, sunt mult mai eficiente în tratamentul
complex al parodontitelor. Aplicarea acestor metode creează posibilităţi mai favorabile pentru
înlăturarea factorilor cauzali locali, pe când metodele conservatoare cu utilizarea chiuretajului
închis nu oferă astfel de posibilităţi, fiind imposibil de a înlătura toate produsele formate în urma
dezagregării ţesuturilor parodontale.
Datele radiografice au demonstrat stoparea procesului şi instalarea fazei de remisiune la
pacienţii din grupa de control, pe când la pacienţii din grupa de studiu restabilirea de diferite grade a
septurilor interdentare avea loc în 98,1% din cazurile examinate. Astfel, prin intervenţiile
chirurgicale, efectuate în cadrul tratamentului complex al parodontitei marginale cronice, se
rezolvă concomitent câteva probleme: suprimarea pungilor osoase, reconstruirea parodonţiului
funcţional prin plastia osului cu utilizarea PAW 1 şi, în final, lichidarea focarelor stomatogene de
infecţie şi de sensibilizare a organismului.
Aşadar, pe baza rezultatelor obţinute în lotul experimental la sfârşitul seriei curative şi ale
observaţiilor în catamneza precoce şi cea tardivă (în decurs de 2 ani), putem concluziona că
tratamentul complex al parodontitelor marginale cronice, care include aplicarea materialului PAW 1
prin intermediul intervenţiei chirurgicale, este net avantajos în comparaţie cu terapia conservatoare
a maladiei respective.
În vederea confirmării metodei de tratament complex cu utilizarea operaţiei cu lambou în
combinaţie cu PAW 1, prezentăm următorul caz clinic: pacienta S. (fişa de observaţie nr. 39, anul
naşterii 1964, domiciliată în or. Chişinău) s-a adresat la Clinica Stomatologică Universitară a
USMF „N. Testemiţanu” cu următoarele acuze: sângerarea gingiei, miros fetid din cavitatea orală,
mobilitate a dinţilor (figura 38).
Din anamneză s-a stabilit că sângerările gingiei au apărut cu 5-6 ani în urmă. Anterior s-a
adresat la medic de câteva ori, i s-a efectuat un tratament, după care a observat îmbunătăţirea stării,
însă după 5-6 luni apăreau recidive.
82
Din anamneza vieţii: neagă obiceiuri vicioase, se consideră sănătoasă. Examenul endobucal:
L O L 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 L O O L
Examenul endobucal a depistat că gingia liberă este uşor edemaţiată, hiperemiată cu tentă cianotică. Papilele gingivale sunt tumefiate, vârfurile lor sunt rotunjite, uşor sângerează la atingerea cu sonda. La palparea gingiei în regiunea dinţilor frontali inferiori se elimină conţinut purulent, în alte sectoare din şanţul gingival se elimină conţinut seros. Se determină o cantitate mare de tartru supragingival în regiunile 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34. Mobilitate a dinţilor de gradele I-II.
Fig. 41. Starea după operaţie. Aplicarea PAW 1 în plagă
Fig. 42. Plaga după aplicarea materialului de adiţie PAW 1
Fig. 43. Pacienta S. după operaţie. Aplicarea suturilor
85
Fig. 44. Pacienta S. după 6 luni de la operaţie
Peste 6 luni: acuzele lipsesc. Starea generală este normală. Faţa simetrică (figura 45).
Examenul intraoral: mucoasa bucală este fără modificări. Mucoasa gingivală este de culoare
roz-pală, densă, la atingere nu sângerează. Pungile nu se depistează.
Proba „Schiller-Pisarev” este negativă.
Indicele igienei este 1,5.
Mobilitatea dinţilor – fiziologică.
Pe ortopantomogramă (figura 46) se determină absenţa focarelor de osteoporoză, restabilirea
parţială a structurii ţesutului osos.
Pacienta se află în continuare sub observaţie.
Fig. 45. Pacienta S. după 12 luni de la operaţie
86
Fig. 46. Ontopantomograma pacientei S.
după 12 luni de la intervenţia chirurgicală
Tratamentul chirurgical era precedat de imobilizarea dinţilor din sectorul dat cu atele din
acrilate sau compozit fotopolimerizabil, care se aplicau pe un termen de 6-12 luni (figura 47).
După aplicarea suturilor plaga era acoperită cu un pansament curativ pentru 6-7 zile
(figura 48).
Fig. 47. Pacienta L. cu atela din material fotopolimerizabil
87
Fig. 48. Pacienta L. cu pansament parodontal de tip COE-PAC
Cu scop de comparare a metodei de tratament complex, dar cu utilizarea metodei conservatoare, prezentăm un alt caz clinic: pacienta M. (fişa de observaţie nr. 136, anul naşterii 1959, domiciliată în or. Chişinău) s-a adresat la Clinica Stomatologică universitară a USMF “N. Testemiţanu” cu acuze de sângerare a gingiei, senzaţii discrete în gingie, miros fetid din cavitatea orală, mobilitate a dinţilor, prezenţa depozitelor dentare din partea lingvală a dinţilor (figura 49). Din datele anamnezei s-a stabilit că sângerările gingiei au apărut cu 3-4 ani în urmă, la medic nu s-a adresat.
Din anamneza vieţii: neagă obiceiurile vicioase, se consideră sănătoasă. Examenul endobucal:
L O R L C O O L 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 L Pt Pt P L R L
Examenul endobucal: gingia liberă şi parţial cea ataşată sunt edemaţiate, hiperemiate, cu
tentă cianotică. Papilele interdentare sunt tumefiate, rotunjite, la atingere cu sonda parodontală sângerează.
La palparea gingiei apar senzaţii neplăcute şi eliminări seroase din pungile parodontale. Se determină tartrul dentar supra- şi subgingival în regiunile 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34, 35.
Mobilitatea dinţilor de gradele I–II. Pungile parodontale au următoarea profunzime (mm):
Diagnosticul: parodontită marginală cronică forma medie.
Fig. 49. Pacienta M. înainte de tratamentul conservator
Fig. 50. Ortopantomograma pacientei M. înainte de tratament
Planul tratamentului: igiena profesională a cavităţii orale, asanarea, detartraj, aplicaţii cu
remedii antibacteriene, antiinflamatoare şi plasticostimulatoare.
89
Tratament general: hiposensibilizante, trihopol.
Tratamentul s-a efectuat timp de 10 zile.
Fig. 51. Pacienta M. la 10 zile după tratamentul conservator
După 6 luni pacienta s-a prezentat cu aceleaşi acuze de sângerare a gingiei, miros fetid din
cavitatea bucală, mobilitate a dinţilor, prezenţa depozitelor dentare din partea lingvală şi cea
vestibulară a dinţilor (figura 52).
Fig. 52. Pacienta M. după 6 luni de la tratamentul conservator
În special suferea de dureri permanente, spontane în dintele 46 şi la angrenarea dinţilor.
Durerile au apărut spontan, fiind însoţite de mobilitatea dintelui.
Obiectiv: mobilitatea dintelui 46 de gradul III, eliminări purulente din punga parodontală.
Dintele a fost extras. Pacienta a continuat un nou curs de tratament al parodontitei.
90
Fig. 53. Ortopantomograma pacientei M. la 6 luni de la tratamentul conservator (după extracţia dintelui 46)
Fig. 54. Pacienta M. după 12 luni de la tratamentul conservator
Fig. 55. Ortopantomograma pacientei M. după 12 luni de la tratamentul conservator
91
4.6. Dinamica proceselor osteoregenerative în tratamentul complex
al parodontitelor marginale cronice
Stimulii funcţionali ocluzali şi ai migrării fiziologice a dinţilor conferă proceselor alveolare
remanieri structurale particulare şi o anumită sensibilitate la toate influenţele metabolice şi generale [113].
În remanierea osului se petrec două procese strict concordante şi corelate: resorbţia şi
osteogeneza. Dereglările acestui echilibru, cu precădere în procesul de resorbţie, provoacă la
început osteoporoza, apoi osteoliza [38, 40]. În condiţii patologice, de obicei predomină resorbţia,
care duce la distrucţia ţesutului osos.
O patologie cu incidenţă înaltă la populaţia matură este parodontita marginală cronică –
proces inflamator distructiv, însoţit de deteriorarea joncţiunii dento-gingivale, de formarea pungilor
parodontale şi resorbţia activă a apofizelor alveolare cu formarea ţesutului granulos, care substituie
epiteliul gingival. Ţesutul granulos format sub punga parodontală este o formaţiune permanentă,
care conţine multiple specii microbiene, sectoare de necroză, infiltraţie celulară prezentată
preponderent prin macrofage, leucocite, celule polimorfonucleare [193].
Procesul inflamator cronic se extinde din gingie în osul apofizelor alveolare, unde are loc
declanşarea modificărilor patologice caracteristice patologiei osoase. În formele incipiente ale
parodontitelor cronice se evidenţiază focare de osteoporoză, iar în cele dezvoltate are loc
delacerarea corticalei alveolei, apar focare de osteoporoză, succedate de osteoliză. Aşadar,
parodontitele marginale cronice sunt însoţite de modificări biochimice în focarele de osteoliză
caracteristice pentru procesul inflamator.
Procesele biochimice care au loc în resorbţia osului sunt cunoscute; de asemenea, este
studiată importanţa clinică, mai puţin însă sunt elucidate aceste aspecte în patologia parodonţiului şi
în evaluarea tratamentului. Markerii biochimici în procesul reparativ endodontic în periodontitele
apicale au fost aplicaţi de E. Ursu (2000).
Pornind de la cele relatate, ne-am propus cercetarea dinamicii markerilor resorbţiei osoase şi
a osteogenezei în procesul de reabilitare a pacienţilor cu parodontite marginale cronice, aplicând
tratamentul chirurgical şi materialul de adiţie PAW 1.
Ideea studiului a fost inspirată de cercetările unor autori [122, 140], care relevă rolul enzimelor
hidrolitice în procesul de remodelare nu numai a structurilor osoase, ci şi a ţesuturilor moi.
Ţinem să menţionăm că o deosebită importanţă în studiul dinamicii tratamentului
parodontitelor cronice prin metoda de regenerare tisulară ghidată o au reacţiile biochimice care
denotă metabolismul mineral.
În special, ne-a interesat nu numai aprecierea markerilor biochimici osteogenici, dar şi a
celor care caracterizează procesul de resorbţie sau activitatea osteoclastică. Markerii osteogenezei
92
sunt produsele directe şi cele indirecte ale activităţii osteoblastelor şi odontoblastelor [203]. Pe
lângă metodele histochimice, aceşti markeri pot fi determinaţi în plasma sangvină.
În practica clinică o metodă de identificare a osteogenezei reparatoare este determinarea
fosfatazei alcaline osoase şi a osteocalcinei [203]. Sinteza fosfatazei alcaline osoase sporeşte în
procesul de diferenţiere activă a odontoblastelor şi osteoblastelor. Se presupune că această enzimă
participă la formarea şi mineralizarea osteoidului matricei osoase [113, 48, 203].
În serul sangvin pot fi identificate 4 grupe de fosfatază alcalină: placentară; carcino-
placentară; intestinală şi a ficatului; rinichilor şi scheletală. La persoanele mature, cu funcţia
normală a ficatului, 50% din activitatea totală a fosfatazei alcaline o alcătuieşte izoenzima ficatului,
iar alte 50% revin fosfatazei alcaline osoase [141].
Pentru separarea acestor izoenzime din serul sangvin sunt propuse mai multe metode.
Datorită faptului că izoenzima de origine osoasă fosfataza alcalină diferă de cea hepatică printr-o
mare susceptibilitate la inactivarea ei prin căldură, această metodă este mai acceptabilă.
Osul conţine proteine acide bogate în acid γ- carboxiglutamic. Din proteinele necolagenice
ale osului face parte osteocalcina – o proteină bogată în acid γ- carboxiglutamic care leagă calciul
şi reprezintă aproximativ 10-20% din proteinele necolagene şi 1-2% din proteinele totale [113].
Osteocalcina are o masă moleculară joasă, conţine 40 aminoacizi care fixează hidroxiapatita şi este
generată, de asemenea, de osteoblaste, odontoblaste şi într-o măsură mai mică de condrocitele
hipertrofiate.
Pentru sinteza ei sunt necesare vitaminele K şi D. Insuficienţa acestor vitamine dereglează
procesul de γ-carboxilare, în urma căreia osteocalcina pierde capacităţile de a lega calciul [41].
Acest aspect trebuie luat în consideraţie la indicarea unui tratament care prevede stimularea
procesului de regenerare a osului, inclusiv în cazul parodontitelor.
Funcţia biologică a osteocalcinei nu este definitiv clarificată, însă datele de ultima oră
confirmă participarea ei nu numai la mineralizarea osteonului format, dar şi în activitatea
osteoclastelor. După cum menţionează un şir de autori [48, 141], între nivelul de osteocalcină în
sânge şi accelerarea procesului de osteogeneză, determinat morfologic, există o legătură intimă,
care permite considerarea osteocalcinei drept marker specific al osteoblastelor [48, 141, 223].
Markerii biochimici ai resorbţiei osoase reprezintă diferite fragmente ale colagenului tip I,
proteinele necolagene (sialoproteinele şi fosfataza acidă osoasă), care pătrund în circulaţie din zona
de resorbţie a matricei osoase.
Fosfataza acidă osoasă este o izoenzimă a fosfatazelor acide, rezultată din activitatea
osteoclastelor şi secretată de ele în concentraţii înalte în microspaţiile dintre membrana celulară şi
93
matricea osoasă. Fosfatazele acide reprezintă o grupă de enzime lizozomice, care hidrolizează în mediul
acid esterii monofosforici. Ele sunt prezente în ţesutul osos, splină, macrofage, trombocite, hematii ş.a.
Dat fiind faptul că fosfataza acidă – enzimă lizozomală – participă la procesele de
demineralizare a osului, după nivelul ei de concentraţie în plasma sangvină (unde pătrunde din zona
de resorbţie) se poate determina activitatea funcţională a osteoclastelor.
Deoarece fosfataza acidă se află în sânge împreună cu izoenzimele din alte ţesuturi, originea
ei osoasă poate fi detectată pe baza proprietăţii de a-şi păstra activitatea în prezenţa tartratului.
Fosfataza acidă tartratrezistentă este produsă de osteoclaste şi odontoclaste [48, 46, 203].
Recent s-a constatat că fosfataza acidă tartratrezistentă este prezentată de două tipuri – a şi
b, din care numai subforma b este elaborată de osteoclaste [140, 141]. În zonele de osteoliză,
osteoclastele şi preosteoclastele manifestă activitate intensă a fosfatazei acide tartratrezistente.
Datele obţinute de noi sunt expuse în tabelul 11, care confirmă că, după o lună de
observaţie, în lotul de pacienţi supuşi tratamentului chirurgical cu implantarea biovitroceramicii
PAW 1 nivelul fosfatazei alcaline totale şi termolabile din serul sangvin a sporit cu 22% şi
respectiv 13% faţă de valorile iniţiale de până la prescrierea tratamentului. După 3 luni, la
aceiaşi pacienţi se constată o creştere mai pronunţată a indicilor nominalizaţi, care devansau
valorile iniţiale cu 34% şi, respectiv, 27%. După 6 luni, nivelul fosfatazei alcaline depăşea
valorile iniţiale cu 22% (p<0,05), iar fracţia ei termolabilă – cu 13% (p>0,05).
Tabelul 11
Dinamica markerilor biochimici ai metabolismului ţesutului osos în serul sangvin la pacienţii cu
parodontită marginală cronică
Condiţiile de cercetare
Fosfataza alcalină totală
(nmol/s/l)
Fosfataza alcalină
termolabilă (nmol/s/l.)
Fosfataza acidă totală (nmol/s/l.)
Fosfataza acidă tartrat rezistentă (nmol/s/l.)
Osteocalcina (BGP, mkl/l)
Iniţial [16] 141,2±8,97 (100%)
105,4±7,09 (100%)
2,95±0,19 (100%)
2,0±0,11 (100%)
9,04±0,48 (100%)
După o lună [16]
172,6±8,82* (122%)
121,1±7,13 (113%)
2,71±0,189 (92%)
1,9±0,12 (96%)
9,42±0,78 (104%)
După 3 luni [16]
189,6±9,5*** (134%)
133,5±7,22** (127%)
2,54±0,18 (86%)
1,8±0,12 (90%)
11,47±0,54*** (127%)
După 6 luni [16]
172,8±8,79%* (122%)
118,60±7,29 (113%)
2,78±0,27 (94%)
1,9±0,11 (96%)
9,29±0,82 (103%)
Notă: Veridicitatea în comparaţie cu valorile iniţiale de până la iniţierea tratamentului -p<0,05; ** -p<0,01;*** -
p<0,001. În paranteze pătrate se indică numărul de pacienţi.
94
Creşterea fosfatazei alcaline termolabile de origine osoasă este un prim indiciu al unei reacţii
osteoblastice, generalizate şi asociate cu formarea sau regenerarea ţesutului osos. În acelaşi timp,
activitatea fosfatazei acide totale şi a fosfatazei acide tartrat-rezistente manifestă o tendinţă de
descreştere, mai pronunţată după 3 luni de la începutul terapiei, în raport cu nivelul martorului
(p<0,05).
Datele obţinute de noi se corelează cu cele ale altor autori şi confirmă importanţa deosebită a
aprecierii fosfatazei alcaline termolabile de provenienţă osoasă – markerul osteoblastelor şi
odontoblastelor.
După cum au demonstrat cercetările noastre, eficienţa folosirii tratamentului complex al
parodontitei elaborat de noi poate fi confirmată prin rezultatele nivelului de osteocalcină în serul
sangvin. Astfel, după 3 luni de la iniţierea tratamentului se constată o creştere veridică a
concentraţiei de osteocalcină cu 27%, la celelalte etape de cercetare această sporire devenea
nesemnificativă (tabelul 11). Creşterea nivelului osteocalcinei – markerul osteogenezei – e mai
pronunţată la 3 luni de la debutul tratamentului şi indică generarea unei reacţii osteoblastice
moderate ca răspuns la aplicarea tratamentului chirurgical cu utilizarea biovitroceramicii PAW 1.
Activitatea fosfatazei acide tartratrezistente nu suferă schimbări esenţiale la etapele de
cercetare.
Astfel, formula de tratament elaborată de noi, prin faptul de stimulare eficientă şi durabilă a
activităţii fosfatazei alcaline termolabile de provenienţă osoasă, precum şi a nivelului de
osteocalcină, a demonstrat capacitatea osteoregeneratoare pronunţată a biovitroceramicii PAW 1.
Rezultatele obţinute ne permit să afirmăm că dinamizarea fosfatazei alcaline termolabile
poartă un caracter reparativ dominant. Există o corelaţie perfectă între activitatea fosfatazei alcaline
termolabile şi a fosfatazei acide tartrat-rezistente – indicatorii zonelor active de osteogeneză şi de
resorbţie a ţesutului osos.
Menţionăm că activitatea fosfatazei alcaline termolabile, înregistrată în serul sangvin la 1, 3 şi 6
luni după tratament, se află în directă concordanţă cu rezultatele radiologice, exprimate prin
determinarea indicelui „Fuchs”, elucidate anterior, adică restabilirea parţială a septurilor interdentare.
Datele obţinute în grupa de pacienţi supuşi tratamentului complex prin metode
conservatoare diferă de cele obţinute în cazul pacienţilor grupei de comparare. Ele sunt reflectate în
tabelul 12.
95
Tabelul 12
Dinamica markerilor biochimici ai metabolismului osos în serul sangvin la pacienţii cu parodontite
marginale cronice, trataţi prin metode conservatoare
Conditţiile de
cercetare
Fosfataza
alcalină
totală
(nmol/s/l.)
Fosfataza
alcalină
termolabilă
(nmol/s/l.)
Fosfataza
acidă totală
(nmol/s/l.)
Fosfataza
acidă tartrat-
rezistentă
(nmol/s/l.)
Osteocalcina
(BGP, mkl/l)
Iniţial [6] 142,8±9,82
(100%)
111,1±8,54
(100%)
3.0±0,24
(100%)
2,1±0,21
(100%)
9,00±0,59
(100%)
După 1 lună
[6]
151,2±11,73
(106%)
115,3±9,27
(104%)
2,8±0,28
(93%)
2,0±0,20
(95%)
9,51±0,72
(106%)
După 3 luni
[6]
159,3±10,45
(112%)
118,4±8,36
(107%)
2,8±0,24
(93%)
1,9±0,18
(91%)
9,67±0,83
(107%)
După 6 luni
[6]
149,2±9,70
(105%)
105,2±10,06
(95%)
2,9±0,27
(97%)
2,1±0,18
(100%)
9,20±0,79
(102%)
Notă: În paranteze pătrate se indică numărul de pacienţi.
Din datele tabelului 12 observăm o sporire nesemnificativă a principalilor markeri ai
osteogenezei la pacienţii grupei de comparare. Ca şi în grupa de studiu, fosfataza alcalină totală şi cea
termolabilă ating nivelul cel mai înalt peste 3 luni, iar la 6 luni după tratamentul conservator se
observă o tendinţă de scădere faţă de nivelul iniţial. Modificări similare au fost înregistrate pe
parcursul studiului şi în dinamica osteocalcinei. Nivelul fosfatazei acide tartrat-rezistente la pacienţii
cu parodontite marginale cronice, trataţi prin metode conservatoare (grupa de comparare), la 1 şi 3
luni după cura de tratament, manifestă o tendinţă de diminuare. Aceeaşi tendinţă a fost relevată la
aceşti termeni şi în grupa de studiu. După 6 luni însă în grupa de comparare, spre deosebire de
pacienţii grupei de studiu, funcţia fosfatazei acide osoase practic revine la nivelul iniţial. Se ştie că
tratamentul conservator la majoritatea pacienţilor se soldează cu lichidarea factorilor etiopatogenici
din ţesuturile parodontale, ceea ce conduce la stoparea procesului inflamator-distructiv din ţesuturile
parodontale lizate. Faza finală reprezintă instalarea unei remisiuni clinice îndelungate.
Datele clinico-radiologice de apreciere a indicelui „Fuchs” au demonstrat că tratamentul
conservator nu stimulează restabilirea osului septurilor interdentare – procesul se stopează la stadiul
iniţial, fără progresarea resorbţiei osoase. Totodată, după suprimarea procesului patologic din
ţesuturile parodontale, în urma tratamentului complex elaborat de noi, remodelarea osului alveolar
se prelungeşte, fapt condiţionat de stimulii funcţionali din cavitatea orală.
96
Capitolul V. DISCUTAREA REZULTATELOR OBŢINUTE
Analiza surselor bibliografice la capitolul etiologia şi patogenia leziunilor parodontale relevă
concludent că procesul inflamator-distructiv în parodonţiu este datorat în toate cazurile conţinutului
plăcii bacteriene.
La animalele ,,germ-free” nu s-au produs leziuni parodontale, chiar prin acţiunea unor
factori traumatici cu acţiune îndelungată [168, 142]. Structura plăcii bacteriene este complexă,
cuprinzând un număr foarte mare de specii – circa 200-400 [45, 215]. Din componenţa plăcii
bacteriene subgingivale în parodontite s-au izolat o serie de specii microbiene care posedă factori de
virulenţă [45, 191, 69]. Acestea sunt Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas
gingivalis, Fusobacterium nucleatum, Prevotela intermedia, care au o agresivitate înaltă şi
capacitatea de a penetra parodonţiul [97, 135, 76].
Recent s-a demonstrat că inflamaţia nu este generată de invazia tisulară cu bacterii [30,139],
ci de enzimele şi endotoxinele de placă bacteriană [8, 191, 193].
Astfel, inflamaţia parodontală apare ca un rezultat al acţiunii nocive complexe directe a
bacteriilor, dar şi a factorului-gazdă. Aşadar, în etiologia şi patogenia afecţiunilor parodontale un rol
determinant le revine microorganismelor [112, 149, 151, 152, 153, 193], ce dezvoltă reacţii
imunologice în funcţie de statusul imunologic local cu mărirea activităţii enzimatice şi elaborarea
citochinelor care iniţiază procesul inflamator, iar factorii locali şi sistemici sunt favorizanţi în
ambianţă cu placa bacteriană şi conduc la declanşarea procesului inflamator distrofic [142].
Cu certitudine, factorul principal în evoluţia afecţiunilor inflamatorii ale parodonţiului îl
reprezintă microorganismele [191], iar o etapă a tratamentului o constituie acţiunea antiseptică,
antimicrobiană asupra ţesuturilor lezate [233], de aceea în unele publicaţii se argumentează
prioritatea tratamentului conservator cu aplicarea chiuretajului închis ca fiind mai puţin
traumatizant. Dar, după cum menţionează L. Zetu şi D. Popovici (1999), chiuretajul închis este ,,o
metodă oarbă.”
Eficienţa scăzută şi termenul lung al tratamentului conservator al parodontitelor marginale
cronice favorizează actualitatea şi aplicarea pe scară largă a metodelor chirurgicale. Implementarea
lor în tratamentul complex nu numai facilitează obţinerea remisiunilor de lungă durată şi suprimarea
focarelor stomatogene de infecţie, dar şi creează condiţii optime pentru reconstrucţia şi restabilirea
ţesuturilor parodontale pierdute şi a joncţiunii dento-gingivale.
Implementarea diferitelor remedii medicamentoase şi a metodelor de tratament conservator
al parodontitelor nu au rezultatele scontate. Tratamentul conservator este numai o etapă care
necesită o mai mare precizie în selectarea medicamentelor, ţinând cont de microbiocenoza pungilor
parodontale cu aprecierea sensibilităţii bacteriilor faţă de aceste remedii. De aici necesitatea de a
97
studia rezistenţa florei microbiene la preparatele antiseptice care pot fi utilizate local. Cunoscând
componenţa plăcii bacteriene subgingivale, putem menţiona că este dificil de a selecta un antiseptic
cu acţiune universală asupra multiplelor bacterii care populează punga parodontală.
În acelaşi timp, este cert faptul că rolul dominant în apariţia parodontitelor marginale
cronice îl au microorganismele. Aşadar, ca remedii curative pot fi utilizate antisepticele cu o acţiune
polidirecţională, dar care, cu regret, nu pot fi aplicate din cauza încompatibilităţii ţesuturilor
parodontale.
Un alt dezavantaj al metodelor conservatoare este imposibilitatea de a menţine concentraţia
optimă constantă a remediilor antibacteriene în focarul lezional, de aceea e foarte dificil de a lupta cu
microflora pungilor parodontale. Ea poate fi inhibată pe un timp scurt, după care îşi reîncepe acţiunea.
Durata instilaţiilor şi aplicaţiilor timp de 15-20 de minute nu sterilizează pungile parodontale,
cu atât mai mult că penetrarea remediilor medicamentoase are loc în majoritate prin şanţul gingival. În
acelaşi timp, chiuretajul închis fără aplicarea sistemelor de barare a epiteliului gingival contribuie la
proliferarea lui în profunzime şi la menţinerea procesului inflamator în parodonţiu.
În literatura de domeniu se citează un şir de opinii şi metode referitoare la problema vizată.
Având în vedere faptul că un rol favorizant şi important în declanşarea parodontitelor marginale
cronice îl are acţiunea concomitentă a factorilor locali şi a celor generali, tratamentul trebuie să fie
complex [186, 199, 200], cu includerea măsurilor etiotrope ghidate şi a metodelor patogenetice
raţionale, prioritare fiind atât imunocorecţia, cât şi tratamentul chirurgical [181, 199, 201].
În opinia noastră, majoritatea publicaţiilor la temă sunt consacrate metodelor de tratament
conservator, care nu au efectul scontat. Pacienţii cu parodontită cronică se tratează un timp
îndelungat, repetând anual curele de tratament.
Analiza datelor de anamneză, obţinute de noi în timpul examinării a 94 de pacineţi incluşi în
actualul studiu, ne permite de a concluziona că:
– pacienţii cu parodontită marginală cronică nu au deprinderi corecte de igienă orală;
– pacienţilor nu li se efectuează un tratament complex, cu aplicarea metodelor
chirurgicale şi a celor protetice;
– nejustificat se aplică numai tratamentul medicamentos în cazul când este indicată
chirurgia parodontală;
– se utilizează pe scară largă chiuretajul închis şi adesea se repetă în unele şi aceleaşi
segemente, fără a ţine cont de indicaţii;
– nu se respectă consecutivitatea în efectuarea unor măsuri curative;
– metodele fizioterapeutice sunt aplicate atunci când persistă inflamaţia gingivală,
pungile parodontale, tartrul dentar – aspecte care duc la acutizarea procesului cronic
şi resorbţia ţesutului osos.
98
Aşadar, metodele chirurgicale în practica tratamentului parodontitelor cronice nejustificat
sunt utilizate mai rar, fiind considerate traumatice şi mai complicate în aplicare [241], deşi
intervenţiile chirurgicale constituie o etapă principală în înlăturarea leziunii nominalizate. Scopul
principal al tratamentului chirurgical este lichidarea pungilor parodontale din ţesuturile moi şi cele
osoase [213, 226, 228, 212, 142, 177] şi, în ultimă instanţă, formarea unui ligament dento-gingival
morfologic normal. Suprimarea pungilor parodontale s-ar include în noţiunea de „reconstrucţie a
parodonţiului lezat” [228], dar nu-l definitivează, deoarece problema regenerării ţesutului osos este
mult mai complicată decât scopul restabilirii joncţiunii dento-gingivale afectate.
Bazându-ne pe tehnica „Vidman-Newman”, pe lângă multiplele metode de tratament
chirurgical noi am propus un nou procedeu de tratament al parodontitei marginale cronice. Inovaţia
a fost înregistrată cu nr. 4132 din 25.05.2004 de Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ,,N.
Testemiţanu”. Prioritatea acestei metode constă în faptul că este menajantă în raport cu ţesuturile
parodontale sănătoase şi osteoplastia apofizei alveolare cu materiale de adiţie din biovitroceramică
PAW 1.
În sursele bibliografice de domeniu o problemă elucidată pe larg este regenerarea ţesuturilor
parodontale după intervenţia chirurgicală. S-au făcut foarte multe încercări de a stimula
osteogeneza, însă multe din ele au eşuat. În 1976, H. Melcher pentru prima dată a argumentat
principiile de regenerare tisulară ghidată. Autorul a demonstrat experimental că după tratamentul
chirurgical la parodonţiu suprafaţa radiculară a dintelui poate fi repopulată de celule: epiteliale, ale
ţesutului conjunctiv, ale periodonţiului şi care provin din osul alveolar. Celulele pot regenera, dar
numai în cazul când epiteliul gingival este izolat de ţesutul conjunctiv, iar pe suprafaţa radiculară a
dintelui persistă celule ale periodonţiului.
În acest scop au fost propuse multiple materiale de adiţie osteoinductoare, osteoconductoare şi osteogene, care concomitent serveau şi ca material de obstacolare a epiteliului gingival. Practica arată că pot fi utilizate pe larg preparatele care, în afară de eficacitate, se caracterizează prin accesibilitate şi inofensivitate pentru pacienţi. În calitate de biomateriale în tratamentul parodontitelor se folosesc grefele osoase (autogrefele, alogrefele, heterogrefele), materialele sintetice de substituţie osoasă (ceramicile de fosfat de calciu, hidroxiapatita, fosfatul tricalcic) şi naturale (biocoralul).
La selectarea acestor biomateriale cercetătorii, de regulă, pornesc de la capacităţile lor: potenţialul osteoinductor, accesul, metoda simplă de aplicare, calitatea, inofensivitatea, vascularizarea [225]. Dintre multiplele materiale având aceste însuşiri noi am preferat biovitroceramica PAW 1, elaborată de T. Popescu-Negreanu (firma „PONETI” SRL din România). Acest material se integrează uşor în structurile tisulare şi răspunde tuturor exigenţelor. Experienţa şi rezultatele cercetărilor noastre sperăm să contribuie la îmbunătăţirea asistenţei stomatologice a pacienţilor cu parodontite marginale cronice.
99
Trecând la discuţia rezultatelor investigaţiilor privind metodele principale de tratament complex cu aplicarea biovitroceramicii PAW 1, e necesar de menţionat că în literatura de specialitate am întâlnit doar câteva lucrări referitoare la problema abordată. Acestea sunt cercetările unui grup de autori [5] efectuate pe iepuri şi aplicate în traumatologie. În parodontologie biovitroceramica a fost aplicată de H. T. Dumitriu (1997), L. Zetu şi D. Popovici (1999), dar noi pentru prima dată am întreprins cercetări experimentale cu studierea nu numai a procesului de regenerare a osului, dar şi a acumulării histochimice şi biochimice în serul sangvin a principalilor markeri ai metabolismului osos în dinamica osteoregenerării. Graţie particularităţilor specifice ale acestor metode de cercetare, la nivel histochimic şi biochimic am reuşit să urmărim procesul de regenerare cu încorporarea markerilor osteogenetici. Datele obţinute de noi corelează cu rezultatele înregistrate de E. Ursu (2000), care a apreciat unii markeri osteogenetici în regenerarea procesului de distrucţie a osului în periodontitele apicale cronice.
Aşadar, prezenta lucrare a avut scopul de a studia posibilităţile utilizării în practica
stomatologică a biomaterialului PAW 1, în special în tratamentul complex al parodontitelor
marginale cronice, punând accent pe metodele chirurgicale. Pentru realizarea acestui obiectiv ne-am
propus următoarele sarcini investigaţionale:
• de a studia, prin intermediul cercetărilor morfologice în experienţe pe animale, capacităţile
osteoinductive şi cele osteoconductive ale biomaterialului PAW 1 în substituirea defectelor
osoase ale mandibulei;
• de a implementa, în urma rezultatelor obţinute, biomaterialul PAW 1 în tratamentul
parodontitelor marginale cronice la pacienţi.
În acest scop au fost efectuate experienţe pe 12 şobolani maturi şi studiate morfometric şi
histochimic ţesuturile parodontale, pentru a evalua eficacitatea procesului de regenerare a defectelor
create la diferite etape cu implantarea biovitroceramicii.
Din datele bibliografice [5] şi cercetările efectuate în ortopedie este cunoscut faptul că PAW
1 în formă de granule şi membrane, având în compoziţia sa colagen, fluor, hidroxiapatită şi
wollastonită, nu provoacă reacţii inflamatoare la nivelul ţesuturilor limitrofe. Analiza datelor proprii
au constatat rezultate similare. Autorii au studiat datele clinice urmărind pacienţii, iar reacţiile
morfologice – urmărind iepurii, dar n-au cercetat procesul histochimic şi indicii osteogenetici ai
metabolismului osos.
Menţionăm că în toate cazurile, după implantarea membranelor şi granulelor de
biovitroceramică, starea animalelor era satisfăcătoare. Edemul postoperator al ţesuturilor moi
dispărea peste 3–4 zile. Suturile se resorbeau peste 6-8 zile. Toate plăgile se cicatrizau per primam
intentionem. După terminarea experienţei, macroscopic modificări patologice n-au fost observate.
În termenele precoce (14 zile), în jurul biomaterialului implantat se determină o inflamaţie
uşoară sub formă de infiltraţie neutrofilă, care, în opinia noastră, este condiţionată şi de
100
traumatismul ţesuturilor în urma forării osului mandibular. În termene mai tardive, în jurul
implantului din biovitroceramică se formează o membrană fibrocelulară cu mici cantităţi de
fibrocite, celule mastocite, limfocite şi unele celule plasmocite solitare, care nu pot fi depistate în
toate cazurile.
Microscopic am constatat că la animalele cu implant din PAW 1 procesul de regenerare are
loc în termene mai scurte decât cele menţionate de alţi autori (D. Antonescu şi coaut., 1996), ceea
ce demonstrează histologic componenţa celulară şi maturizarea osului mandibular. Osteogeneza se
produce de la periferia defectelor osoase spre centru. În sectoarele periferice se observă îngroşarea,
intumescenţa trabeculelor osoase, sporirea masei osoase. Datele experimentale au demonstrat că
componenţa celulară în cazul implanturilor din biovitroceramică este favorabilă şi are o tendinţă
spre reacţie mai rapidă de regenerare şi proliferare în plagă.
Cercetările efectuate certifică că PAW 1, implantat în defectele osoase, contribuie la
stimularea osteogenezei. Formarea de ţesut osos pe suprafaţa granulelor şi a membranelor de
biovitroceramică demonstrează capacitatea osteoconductoare a biomaterialului cercetat. Formarea
de noi trabecule ne dă posibilitatea de a afirma că PAW 1, posibil, dispune de însuşiri
ostioinductoare, fapt menţionat de D. Antonescu şi coaut. (1996), L. Zetu şi coaut. (1999 ).
Maturizarea activă a osului nou-format, care are loc la suprafaţa biomaterialului testat, ne
demonstrează capacitatea osteoconductivă şi osteoinductivă a materialului de adiţie studiat, fapt
confirmat şi de alţi investigatori.
În baza rezultatelor experimentale obţinute s-a decis de a utiliza în tratamentul chirurgical al
parodontitelor cronice implantant PAW 1 în plastia osului alveolar. Cercetările clinice sunt
fundamentate pe un lot de 94 de pacienţi (62 femei şi 32 bărbaţi) având vârsta între 31 şi 60 de ani
cu parodontite marginale cronice de formele medie, medie-gravă şi gravă. Concomitent am fost
interesaţi în concretizarea unor simptome în evoluţia clinică a acestor forme de leziuni.
Pentru a obţine date concrete, toţi pacienţii au fost examinaţi după o schemă identică cu
utilizarea metodelor investigaţionale de bază şi a celor complementare. În examinarea bolnavilor o
deosebită atenţie se atrăgea metodelor de obiectivizare a statusului parodontal, datele obţinute au
fost puse la baza selectării medicaţiei. Dinamica statusului parodontal se determina în baza indicilor
corespunzători şi analiza a 462 ortopantomograme ale pacienţilor supuşi cercetărilor.
Iniţial toţi pacienţii au fost supuşi unui tratament preliminar, apoi au fost divizaţi în două
grupe: grupa I de studiu era constituită din 56 de persoane (41 femei şi 15 bărbaţi). Pacienţilor
acestui lot li s-a aplicat tratament complex, dar metoda aleasă a fost tratamentul chirurgical prin
aplicarea operaţiilor cu lambou mucoperiostal şi plastia osului alveolar şi regenerarea tisulară
ghidată.
101
Grupa a doua – de referinţă – era alcătuită din 38 de pacienţi (21 femei şi 17 bărbaţi) de
aceeaşi vârstă. Lor li s-a aplicat un tratament complex conservator cu utilizarea chiuretajului închis
al pungilor parodontale.
Tratamentul preliminar, după cum s-a menţionat în capitolul III, avea ca scop suprimarea
imobilizarea dinţilor mobili, lichidarea ocluziei traumatice s.a.) şi cultivarea deprinderilor practice
în efectuarea igienei bucale corecte, asanarea cavităţii orale. Totodată, luând în consideraţie
variabilitatea microflorei cavităţii bucale, în special procesele inflamatoare cum sunt parodontitele
cronice, care se caracterizează prin prezenţa, în 80% din cazuri, a unor complexe ale microflorei
anaerobe-aerobe, în tratamentul parodontitelor este necesară administrarea preparatelor cu spectru
larg de acţiune antimicrobiană [187, 188]. În cercetările noastre am recurs la administrarea
antibioticului semisintetic doxiciclină şi a metronidazolului.
Doxiciclina posedă un spectru larg de acţiune asupra bacililor Gram-pozitivi şi Gram-
negativi, ricketsiilor, clamidiilor, micoplasmelor, unor protozoare şi fungilor patogeni. La
administrarea enterală preparatul se absoarbe bine şi se elimină lent din organism. Doxiciclina
penetrează în lichidele şi ţesuturile organismului. Concentraţii eficiente de antibiotic se determină
timp de 24 de ore. Metronidazolul, de asemenea, posedă acţiune activă faţă de protozoare şi
bacteriile anaerobe. O etapă importantă în efectuarea acestor măsuri este detartrajul, înlăturarea
plăcii bacteriene şi a produselor ei.
Detartrajul manual este traumatizant, necesită mai multe şedinţe şi nu întotdeauna este
eficient. După efectuarea lui în regiunea pungilor pot persista resturi de ţesuturi parodontale
necrozate şi granule de tartru dentar, care menţin procesul inflamator.
Pentru a evita dezavantajele detartrajului manual, am utilizat metoda ultrasonică prin
intermediul aparatului ,,Selector U2”. Metoda ultrasonică în tratamentul parodontitelor mai are şi
acţiune antibacteriană asupra microorganismelor nu numai din placă, dar şi din profunzimea
pungilor.
Datele bibliografice la acest capitol denotă că undele ultrasonice de o frecvenţă joasă
sporesc lichidarea proceselor inflamatoare în urma distrugerii microorganismelor prin mecanismul
de cavitaţie. Undele de frecvenţă medie stimulează apariţia în zona distructivă a microcapilarelor,
fibroblastelor şi măresc capacitatea de fagocitoză şi cea antibacteriană a neutrofilelor în ţesuturile
lezate.
Există date care confirmă că ultrasunetul sporeşte penetrarea remediilor curative în
profunzimea ţesuturilor parodontale. În opinia lui Г. М. Барер şi coaut. (2001), cu ajutorul
canulelor aparatului ultrasonic se pot prelucra pungile parodontale cu o profunzime de până la 8
mm şi zonele de furcaţie greu accesibile pentru tratament. Instrumentele vibratoare acţionează mai
102
precis şi menajant asupra ţesuturilor dure cum este cementul şi osul alveolar. Concomitent, are loc
şi irigarea câmpului operator cu înlăturarea particulelor şi cristalelor de tartru dentar şi cement
necrotizat.
Rezultatele obţinute de noi susţin aceste postulate, confirmând faptul că detartrajul şi
surfasajul subgingival cu tehnica ultrasonică sunt mai avantajoase nu numai prin faptul că sunt mai
puţin traumatizante, ci şi după termenele de recuperare şi durata curei de tratament, totodată ele
diminuează însămânţarea ţesuturilor cu microorganisme.
O parte componentă a tratamentului complex constă în acordarea asistenţei protetice
pacienţilor. Din cei 94 de bolnavi examinaţi, 60,63% necesitau diferite forme de tratament protetic.
Mai frecvent a fost stabilită ocluzia traumatică funcţională (42,1%), ceea ce era de aşteptat. Ocluzia
traumatică în cazul parodontitelor marginale cronice în formele medie şi gravă, în opinia lui В. С.
Иванов (2001), este condiţionată de procesul inflamator-distructiv, care dereglează funcţiile de
susţinere ale parodonţiului. Celor 24 de pacienţi li s-a efectuat şlefuirea selectivă (în 3-5 vizite cu
intervale de 3-5 zile) cu înlăturarea contactelor premature. După această procedură locurile supuse
intervenţiei erau poleite şi acoperite cu lac fluorat „Fluorodent”.
În 24 (42,1%) de cazuri, celor care au beneficiat de tratament protetic li s-au imobilizat
temporar dinţii cu atele din acrilate şi din materiale compozite. Imobilizarea dinţilor se efectua în
cadrul tratamentului preliminar, pentru a evita suprasolicitarea şi a repartiza uniform forţele
masticatoare asupra componentelor parodontale şi, în ultimă instanţă, pentru a crea condiţii optime,
favorabile în tratamentul conservator şi cel chirurgical.
Analiza surselor bibliografice, consacrate tratamentului protetic al parodontitelor marginale
cronice, relevă că problema studiată este foarte importantă prin argumentarea ei teoretică şi
practică. Rezultatele obţinute de noi în mare măsură coincid cu cele publicate în literatura de
domeniu.
După încheierea tratamentului preliminar, medicaţia pacienţilor era direcţionată pe grupe. În
baza rezultatelor experienţelor efectuate s-a decis de a întreprinde o investigaţie clinică –
tratamentul chirurgical al parodontitelor marginale cronice cu utilizarea în calitate de implant a
biovitroceramicii PAW 1. Observaţiile asupra pacienţilor din grupa de studiu în perioada
postoperatorie au constatat că la majoritatea acestora procesul de vindecare evolua normal. În 11
(19,64%) cazuri a apărut edemul mai pronunţat al ţesuturilor adiacente segmentului supus
intervenţiei chirurgicale. Această situaţie nu poate fi considerată drept complicaţie în catamneza
precoce. Edemul era mai pronunţat în funcţie de profunzimea procesului distructiv al ţesutului osos
pe verticală. După 2-3 zile acesta dispărea, iar plica de tranziţie şi mucoasa gingivală reveneau
aproape la normal. La 5-6 zile după intervenţia chirurgicală se reducea mobilitatea iniţială a dinţilor.
103
La 9 (16,07%) pacienţi după tratamentul chirurgical, în urma retracţiei gingivale, a apărut
hiperestezia ţesuturilor dentare dure la coletul dentar. Badijonarea ţesuturilor cu lac fluorat
,,Fluorodent” a avut drept efect dispariţia hiperesteziei.
Din cele relatate putem concluziona că un tratament preliminar al parodontitelor acţionează
benefic asupra evoluţiei recuperării postoperatorii. Aşadar, putem menţiona încă o dată că
biovitroceramica nu este un iritant al ţesuturilor, fapt demonstrat de datele noastre şi ale altor autori [5)].
Analiza rezultatelor obţinute peste 1 şi 3 luni din momentul intervenţiilor chirurgicale a
arătat că indicii parodontali reveneau aproape de nivelul normal, iar examenul radiologic, efectuat
peste 6 luni, a demonstrat o tendinţă de restabilire a osului septurilor interdentale cu sporirea
contrastului şi al clarităţii imaginii structurale a osului.
Cele menţionate au suport în cercetările biochimice ale sângelui. Datele obţinute ne noi
confirmă că după o lună de observaţie în lotul de pacienţi trataţi cu aplicarea biovitroceramicii
nivelul fosfatazei alcaline totale şi al celei termolabile din serul sangvin a sporit cu 22% şi respectiv
13% faţă de valorile de până la tratament. La termenul de 3 luni, se observa o creştere mai
pronunţată a indicilor nominalizaţi, care devansau valorile iniţiale cu 34% şi, respectiv, 27%. După
6 luni nivelul fosfatazei alcaline totale depăşea cu 22% (p<0,05), iar fracţia ei termolabilă cu 13%
(p>0,05) valorile iniţiale. De asemenea, se constată că după 3 luni nivelul de osteocalcină creşte cu
27%. Acest fenonem indică generarea unei reacţii osteoblastice şi odontoblastice moderate ca
răspuns la aplicarea tratamentului chirurgical cu utilizarea biovitroceramicii PAW 1.
Menţionăm că activitatea fosfatazei alcaline termolabile şi conţinutul de osteocalcină în
sânge după 1, 3 şi 6 luni de tratament se află în directă concordanţă cu rezultatele radiologice
exprimate prin determinarea indicelui „Fuchs”.
Confruntând datele biochimice ale serului sangvin la pacienţii trataţi prin medicaţie
conservatoare şi chirurgical cu aplicarea PAW 1, putem menţiona că markerii principali ai
metabolismului osos la primii rămân aproape de cei de până la tratament, pe când la grupa de
cercetare de bază nivelul lor creşte evident. Aşadar, chirurgia reconstructivă a parodonţiului cu
regenerarea tisulară ghidată trebuie să fie prioritară în tratamentul complex al leziunilor parodontale
profunde, precum sunt formele medie şi gravă ale parodontitelor. E cunoscut faptul că epiteliul
gingival în cazul lezării gingiei are capacitatea de a prolifera în profunzimea pungii parodontale,
astfel favorizând aprofundarea ei în ţesuturile subiacente. De aceea, o importanţă deosebită în
tratamentul parodontitelor li se acordă biomaterialelor de barare, sub formă de membrane, care
împiedică penetrarea în profunzime a celulelor epiteliale. Prioritate în acest context au membranele
şi materialele poroase, care dau posibilitatea ca prin ele să pătrundă substanţele nutritive, dar
barează penetrarea celulelor. În acest scop noi am folosit membrane din PAW 1, care se aplicau în
jurul coletului dentar.
104
Criteriile ideale ale materialelor de baraj sunt integrarea tisulară, bararea penetrării celulelor
epiteliale, posibilitatea de a crea spaţii între granulele aplicate, comodităţi în utilizare şi
biocompatibilitatea preparatului cu ţesuturile şi întreg organismul [85, 86, 114]. Pentru a exclude
sau a bara penetrarea epiteliului şi a preveni recesiunile gingivale, în calitate de implant e necesar
de utilizat materiale cu capacităţi de integrare cu parodonţiul şi în acelaşi timp dispunând de
proprietăţi de a se resoarbe uniform în termenele care coincid cu procesul de regenerare a
ţesuturilor. Un asemenea material, după afirmaţiile lui Lemetr, în afară de coral, este bioceramica.
Datele bibliografice denotă că utilizarea membranelor resorbabile în tratamentul chirurgical
al afecţiunilor parodontale stimulează creşterea ţesutului osos şi formarea unui ataşament în medie
de 3,8 mm [127].
Г. С. Рунова (2000) a obţinut creşterea ţesutului osos prin utilizarea alofibroblastelor
transplantului din pahimeninge (dura mater) cu 4, 2 mm. Conform datelor noastre, această creştere
este de 3,2 mm.
Examenul clinico-radiologic cu determinarea indicelui „Fuchs” a confirmat că restabilirea
septurilor apofizelor cu aplicarea biovitroceramicii PAW 1 este de 98,19%, pe când în grupa de
control nu s-a observat osteoregenerarea septurilor; procesul s-a stopat în faza iniţială, cu
remineralizarea lamei compacte a septului. Pacienţii au fost supravegheaţi timp de 2 ani. Pe
parcursul acestei perioade nu expuneau acuze, au dispărut simptomele iniţiale (miros fetid,
mobilitate etc.). La examenul obiectiv, ataşamentul dento-gingival este dens, sângerarea lipseşte.
Tartrul şi depunerile moi lipsesc, indicele igienei orale se află în limita normei.
Pe clişeul radiologic se observă indurarea osului alveolar, absenţa focarelor de osteoporoză;
creşterea ţesutului osos în medie peste un an de la 10% la 15%. Aceste rezultate au făcut posibilă
efectuarea construcţiei protetice pentru pacienţii cu defecte ale arcadelor dentare. În 2 ani, pe lângă
tabloul clinic stabil, s-a constatat creşterea ţesutului osos în medie cu 20%. Aceste date denotă
evident prioritatea metodei de tratament cu aplicarea materialului de adiţie PAW 1.
Aşadar, analiza rezultatelor clinico-morfologice relevă că biomaterialul PAW 1 este
biocompatibil, nu irită ţesuturile limitrofe şi are capacităţi osteoconductoare, deoarece spaţiile dintre
granule şi pori sunt invadate de ţesut fibros puternic vascularizat, precursor al neoformării osoase.
După părerea autorului T. Popescu-Negreanu, microcristalele de hidroxiapatită se cuplează cu
fibrele de colagen ale ţesutului fibros şi chiar cu cele din ţesuturile moi.
În concluzie putem susţine că prioritatea aplicării metodelor chirurgicale – operaţii cu
lambou şi plastia osului – este evidentă:
– ele dau posibilitatea de a înlătura totalmente din zona parodontală granulaţiile, osul şi
cementul necrozate şi a şlefui marginile ascuţite ale osului, formate în urma resorbţiei,
care de asemenea reprezintă factori traumatizanţi;
105
– se creează posibilitatea de a aplica diferite materiale biologice în plastia osului;
– pot fi suprimate pungile osoase şi refăcute cu materiale de adiţie care stimulează
neoosteogeneza, fapt imposibil în cazul tratamentului conservator, când se aplică
chiuretajul închis;
– regenerarea ţesuturilor are loc mai intens decât în tratamentul conservator;
– în cazul tratamentului conservator al parodontitelor lipsesc posibilităţile de a înlătura
complet produsele şi ţesuturile care apar în urma procesului inflamator distructiv, de
aceea tratamentul este de scurtă durată, iar epiteliul gingival are condiţii de proliferare în
profunzime.
– chiuretajul închis poate favoriza subţierea peretelui extern al pungii gingivale, ceea ce
nu se observă în operaţiile cu lambou şi RTGh.
Aşadar, în studiul nostru s-a elaborat, s-a aprobat şi se propune următoarea schemă în
tratamentul complex al parodontitelor marginale cronice: tratament preliminar timp de 5-6 zile,
pentru suprimarea factorilor etiologici locali; tratament protetic şi chirurgical cu înlăturarea în
totalitate a ţesuturilor parodontale necrozate; utilizarea RTGh cu materialul de adiţie PAW 1. În
acest studiu experimental şi clinic a fost fundamentată eficienţa şi posibilitatea de aplicare a PAW 1
în calitate de implant în tratamentul chirurgical al parodontitelor. Eficacitatea poate fi lămurită prin:
1) biovitroceramica conţine granule de hidroxiapatită, porii căreia absorb factorii
osteoinductivi în zona implantării şi induc formarea osului. Acest ţesut osos se uneşte
cu granulele de hidroxiapatită, care se includ în osul nou-format. Pe suprafaţa
implantului se formează un gel de siliciu.
2) Compoziţia PAW 1 exclude prezenţa substanţelor toxice sau a antigenilor.
3) Grosimea granulelor şi a membranelor, densitatea lor permit adaptarea facilă în plagă.
4) PAW 1 nu împiedică aplicarea suturilor şi nu induce tensiune în ţesuturile lamboului.
5) Toate cele nominalizate permit de a recomanda PAW 1 în tratamentul complex al
parodontitelor, operaţiile la parodonţiu putând fi efectuate în condiţii de ambulatoriu.
106
CONCLUZII
1. Analiza datelor clinico-radiologice constată că mai frecvent se întâlnesc forme mixte ale parodontitelor marginale cronice, simptomele predominante ale cărora sunt gingivitele, sângerările gingivale, mirosul neplăcut din cavitatea orală, mobilitatea dinţilor, resorbţia osoasă progresivă.
2. Rezultatele studiului morfologic şi ale celui histochimic ale ţesuturilor parodontale la animalele experimentale cu implanturi din biovitroceramică PAW 1 confirmă că materialul testat dispune de capacităţi osteoinductoare şi osteoconductoare şi este biocompatibil cu ţesuturile limitrofe. Acest fapt este demonstrat prin activitatea sporită, pe de o parte, la început a fosfatazei acide în macrofage şi osteoclaste, care contribuie la distrucţia implantului, iar pe de altă parte – prin conţinutul înalt de fosfatază alcalină, ce denotă un proces activ de diferenţiere a celulelor care populează zona implantului.
3. Analiza dinamicii markerilor metabolismului osos în sânge la animale a reliefat creşterea activităţii fosfatazei alcaline termolabile de natură osoasă după 30 de zile, nivelul maxim fiind atins după 60 de zile – cu 20% (p<0,05) mai mult comparativ cu debutul experimentului. Activitatea fosfatazei acide tartrat-rezistente osoase, dimpotrivă, scade veridic cu 22% după 60 de zile.
4. Sub influenţa materialului implantat PAW 1, după 30 de zile are loc creşterea nivelului de molecule medii (MM) cu 35% (p<0,05), a substanţelor de natură nucleotidică (NN) – cu 35% (p<0,05), precum şi a oxidului nitric – cu 51% (p<0,05). După 60 de zile valorile acestor indici manifestă o tendinţă de diminuare: nivelul MM la acest termen de cercetare depăşea valorile-martor cu 29%, substanţele NN – cu 13%, iar oxidul nitric – cu 29%. Creşterea nivelului acestor substanţe în sângele animalelor demonstrează acţiunea osteoregeneratoare a materialului implantat.
5. Intervenţiile chirurgicale în cadrul tratamentului complex al parodontitelor marginale cronice, cu aplicarea metodei elaborate de noi şi folosirea materialului de adiţie PAW 1, înregistrează rezultate mai bune (98,1%) decât în tratamentul conservator (71,9%).
6. Eficienţa metodei propuse de noi este confirmată de nivelul principalilor indici ai metabolismului osos în sânge la pacienţii trataţi prin metoda chirurgicală cu PAW 1, nivelul fosfatazei alcaline totale şi al celei termolabile după 30 de zile crescând cu 22% şi respectiv 13%, iar peste 90 de zile – cu 34% şi 27%; creşterea nivelului osteocalcinei e mai pronunţată la 90 de zile (27%) pe când aceşti indici la pacienţii trataţi prin metode conservative au crescut nesemnificativ. Activitatea fosfatazei acide tartrat-rezistente nu suferă schimbări esenţiale, în ambele grupe de pacienţi, la etapele de cercetare.
7. Eficienţa metodei chirurgicale în tratamentul complex al afecţiunii studiate se poate explica prin faptul că prin intermediul acestui procedeu se soluţionează concomitent câteva probleme: suprimarea pungilor parodontale, plastia osului, reconstrucţia parodonţiului funcţional şi lichidarea focarelor stomatogene de infecţie şi de sensibilizare.
107
RECOMANDĂRI PRACTICE
1. Pentru îmbunătaţirea rezultatelor tratamentului complex al parodontitelor marginale
cronice în forme avansate este raţional de a utiliza metode chirurgicale cu plastia osului.
2. Pentru a contribui la o restituire a osului în tratamentul parodontitelor prin metoda
tisulară ghidată, în calitate de biomaterial recomandăm utilizarea PAW 1.
3. Tratamentul parodontitelor marginale cronice în formele medie şi gravă prin metoda
chirurgicală poate fi efectuat în condiţii de ambulator.
4. Tratamentul chirurgical trebuie aplicat după un tratament preliminar cu înlăturarea
factorilor iritanţi locali şi a procesului inflamator din gingie.
5. Rezultatele obţinute pot fi utilizate la cursurile ţinute pentru studenţi, rezidenţi, medici la
FPM.
6. În calitate de teste pentru studierea dinamicii procesului de recuperare în perioada
postoperatorie, în afară de testul radiologic, recomandăm indicele „Fuchs” şi analiza biochimică a
sângelui cu determinarea markerilor principali ai metabolismului osos.
108
REZUMAT
Tratamentul parodontitei marginale cronice prin utilizarea matricei în bază de biovitroceramică şi colagen
Scopul actualei lucrări este argumentarea experimentală şi aplicarea clinică a biovitroceramicii PAW 1 în calitate de material osteoconductor în tratamentul complex al parodontitelor marginale cronice.
S-a studiat experimental pe şobolani procesul de integrare a materialului de adiţie PAW 1 la ţesuturile limitrofe, stimularea procesului de neoosteogeneză şi dinamica acumulării în ţesuturi şi în sânge a unor markeri ai metabolismului osos. Histochimic au fost studiate în ţesuturi fosfatazele alcalină şi acidă, 5-nucleotidaza şi esteraza nespecifică.
Datele histologice şi histochimice au demonstrat că biomaterialul PAW 1 are calităţi benefice şi contribuie activ la procesul de regenerare a osului lezat.
Analiza biochimică a sângelui a demonstrat creşterea activităţii fosfatazei alcaline termolabile de natură osoasă după 30 de zile, maximul fiind atins după 60 de zile: +20% (p<0,05) de la debutul experimental.
Activitatea fosfatazei acide tartrat-rezistente osoase, dimpotrivă, scade veridic cu 22% peste 60 de zile după implantare.
Peste 30 de zile după debutul experimentului, sub acţiunea materialului implantat are loc creşterea nivelului de molecule medii (MM) cu 35% (p<0,05), al substanţelor de natură nucleotidă (NN) – cu 35% (p<0,05), precum şi al oxidului nitric – cu 51% (p<0,05). După 60 de zile valorile acestor indici manifestă o tendinţă de diminuare. Cele menţionate denotă că sub influenţa materialului implantat creşte acţiunea lui osteoregeneratoare.
Partea clinică are la bază examinarea şi tratamentul unui lot de 94 de pacienţi (62 femei şi 32 bărbaţi) cu vârsta între 31 şi 60 de ani cu parodontită marginală cronică.
În conformitate cu scopul lucrării pacienţii au fost divizaţi în două grupe: lotul de studiu alcătuit din 56 de pacienţi şi cel martor din 38 de pacienţi. În ambele grupe s-a aplicat tratamentul complex, cu excepţia că pacienţii grupei de bază erau supuşi de asemenia tratamentului chirurgical – operaţie cu lambou muco-periostal şi utilizarea materialului de adiţie PAW 1.
Rezultatele investigaţiilor clinice denotă că intervenţiile chirurgicale în cadrul tratamentului complex al parodontitelor marginale cronice cu aplicarea metodei propuse de noi şi folosirea materialului de adiţie PAW 1 înregistrează rezultate mai bune (98,1%) decât în tratamentul conservator (71,9%). În acelaşi timp, pacienţii grupei de control pe parcursul a doi ani au repetat curele de tratament al parodontitei de 3-4 ori. Nivelul principalilor indici ai metabolismului osos în sânge la pacienţii trataţi prin metoda chirurgicală cu PAW 1, fosfataza alcalină termolabilă şi osteocalcina au o concentraţie de 3 ori mai mare la aceşti pacienţi în comparaţie cu bolnavii trataţi prin metode conservatoare.
109
SUMMARY
The treatment of marginal chronic parodontites using the matrix
based on biovitroceramics and collagen
The aim of this paper is the experimental reasoning and clinical application of biovitroceramics PAW1 as an osteoconductive material in the complex treatment of marginal chronic parodontites.
The process of integrating the additional material PAW 1 to limitrophe tissues, stimulating the neogenesis process and the dynamic accumulation of some markers of bony metabolism in tissues and blood have been studied experimentally on rats. The alkaline and acid phosphatases, the 5-nucleotidaze and the non specific esterase have been studied histochemically.
The histologic and histochemical data proved that biovitroceramics PAW 1 has favourable features that contribute actively to the process of regeneration of the damaged bone.
The biochemical blood test demonstrated the increase of alkaline thermosensitive phosphatase of bony nature after 30 days, the utmost result being achieved after 60 days +20% (p<0,05) from the beginning of the experiment.
On the contrary, the activity of the acid bony tartraresistant phosphatase lowers it with 22% in 60 days after the implantation.
30 days after the beginning of the experiment under the influence of the implanted material, the level of the middle molecules (MM) grew with 35% (p<0,05), substances of nucleotide nature (NN) grew with 35% (p<0,05) and also the nitric oxid – with 51% (p<0,05); values of these indices show a tendency of diminuation. The above-mentioned denote that under the influence of the implanted material, the action of osteoreneration enhances.
The clinical part is based on the examination and treatment of a group of 94 patients (62 women and 32 men) with an age ranging from 31 to 60 years with cronic marginal parodontites.
Patients were devide in two groups. The test group consisted of 56 patients and the witness one consisted of 38 patients.
The complex treatment was made in both groups, with the exception of the patients from the essential group, that were also subjected to surgical treatment- an operation with a mucoperiosteum flap and the use of addition material PAW1.
The results of clinical investigations denote that the surgical treatment within the framework of the complex treatment of the marginal chronic parodontites and the use of additional material PAW1 show better results (98,1%) than the conservative treatment (71,9%). Meanwhile, patients from the control group have repeated the treatment of parodontites three of four times during two years. The level of the main indices of the bony metabolism in the blood of treated patients with the surgical method of PAW1, the alkaline thermosensitive phosphatase and the osteocalsine have a concentration that is three times higher as compared to the patients treated using conservative methods.
110
РЕЗЮМЕ
Лечение хронического краевого пародонтита с использованием матриц на основе биовитрокерамики с коллагеном
Целью настоящей работы является экспериментальное обоснование и клиническое применение биовитрокерамики РАW1 в качестве остеокондуктивного материала в комплексном лечении хронических маргинальных пародонтитов.
Были изучены в эксперименте на крысах процесс интеграции биоматериала РАW1 с костью нижней челюсти и окружающими тканями, а также динамика накопления в крови основных маркеров костного метаболизма. Гистохимическими методами была изучена активность щелочной и кислой фосфатаз, 5-нуклеотидазы и неспецифической эстеразы в окружающих имплантат тканях.
Анализ полученных результатов при гистологических и гистохимическом исследовании показал, что РАW1 не является токсичным материалом для организма и способствует активному процессу регенерации кости.
Отмечено повышение уровня костной щелочной термолабильной фосфатазы в крови после 30 дней, с достижением максимального уровня к 60 дням – +20%(р<0,05) от уровня начальной концентрации.
Активность тартратрезистентной кислой фосфатазы наоборот снижается на 22% . После 30 дней повышается уровень концентрации средних молекул на 35%(р<0,05),
веществ нуклеотидной природы на 35% (р<0,05), а уровень окиси азота – на 51%. Затем эти показатели демонстрируют тенденцию к снижению своего уровня по сравнению с предыдущими. Вышеуказанное подтверждает, что под влиянием имплантируемого нами биоматериала усиливается процесс регенерации кости.
Клиническая часть работы основана на обследовании и лечении 94 больных (62 женщины и 32 мужчины) в возврасте от 31 до 60 лет с хроническим маргинальным пародонтитом. Пациенты были разделены на две группы: основная состояла из 56 больных, а контрольная из 38.
В обеих группах проводилось комплексное лечение пародонтита, однако больные основной группы подвергались хирургическому лечению с использованием био-витрокерамики РАW1 в качестве биоимплантанта. Больные второй группы продолжали консервативное лечение.
Результаты клинического исследования показали, что комплексное лечение больных с применением хирургических методов (лоскутные операции) и биовитрокерамики РАW1 дает лучшие результаты (98,1%), в то время как во второй группе больных процент хороших результатов ниже (71,9%). За 2 года наблюдения пациенты контрольной группы повторяли курс лечения пародонтита 3-4 раза.
Биохимический анализ крови позволяет утверждать, что уровень основных маркеров костного метаболизма, щелочной фосфатазы и остеокальцина у больных основной группы в 3 раза выше, чем у контрольной.
111
BIBLIOGRAFIE
1. Adcock, J. E., Changing concepts in periodontics. // Texas dent. J., 1988, vol. 105, nr. 3, p. 6-12.
2. Ainamo, A., Bergenholtz, A., Hugoson, A., Ainamo, J., Location of the meucogingival
junction 18 years after apically repositioned flap surgery. // J. Clin. Periodontal, 1992, vol. 19,
p. 49-52.
3. Alkamine, A., Anan, H., Hamachi, T., Maeda, K. A., Histochemical study of behavior of
Macrophages during experimental periodontites in rats. // J. of Endodontics, 1994, 20(10), p.
474-478.
4. Ambrossini, I. şi colab., Stimulation de l’attache des fibroblastes gingivaux humains par le
conditionement radiculaire: étude in vitro. // J. Parodontol., 1995, nr. 3, p. 259-268.
5. Anan, H., Alkamine, A., Maeda, K., An enzyme histochemycal study of the behavior of rat
bone cells during experimental apical periodontitis. // J. of Endodontics, 1998, nr. 2, p. 83-86.
6. Antonescu, D. T. Negreanu, T. Popescu, M., Stoica, C., Cristea, St., Vulpe, O. T., Ursu, E.,
Biovitroceramica – un înlocuitor al grefei osoase. // Spitalul, 1881-1996, 115 ani de la prima
apariţie. An. III, nr. 1. 1996, p. 47-54.
7. Ariando, A. A., Tyrell, H. A., Repositioning and increasing the zone of attached gingival. // I.
Periodontol., 1957, vol. 28, p. 106-110.
8. Baehni, C., Tsai, C.C., McAzthar, W. R., Hammond, B.F., Faichman, N. S., Interaction of
inflamtory cells and oral microorganisms VIII Detection of leukotoxicativity of a plaque
derived gram-negative microorganism. Infection and Immunnity, 1979; 24, p. 233-243.
9. Bahn, S. L., Plaster: a bone substitute. // Oral Surg., 1966, vol. 21, p. 672.
10. Becker, W., Becker, B., Berg, L., Pritchard, J., Caffessee, R., Rosenberg, E., New attachment
after treatment with root isolation procedures: Report for treated class III and class II
furcations and vertical osseous defects. // Int. Journal of Periodontics and Restorative
Dentistry, 1988, nr. 8, p. 2-16.
11. Becker, W., Becker, B. E., Periodontal regeneration updated. // JADA, 1993, vol. 124. p. 37-43.
12. Becker, W., Becker, D., Demineralized fieeze dried and autologous bone as aids to healing. //
J. Periodontol., 1994, 12, p. 1128-1133.
13. Benque, E. P., Brocard, D., Oscaly, F., Justinus, P., Duffort, J. F., À propos de comblement
des membranes et de leur association. Plaidoye pour la resorbabilité, // Inf. Dent., 1995, nr. 22,
p. 1671-1676.
14. Bernimoulin, J. P., Wachtel, H.C., Noppe, C. et al., Clinical and histological evaluation of
porous hydroxyapatite implants in periodontal bony defects. // J. Dent. Res., 1988, vol. 67, p.
352-356.
112
15. Bouchard, Ph., Etienne, D., La cicatrisation parodontale. // J. Parodontol., 1993, nr. 12, p. 227-236.
16. Bouchard, Ph., Etienne, D., Ouhayon, J. P., Nilveus, R., Subepithelial connective tissue grafts
in the treatment of gingival recessions. A comparative study of 2 procedures. // J. Periodontol.,
1994, nr. 65, p. 929-936.
17. Bowers, G. M., et al., Histologic evaluation of new bone attachment in humans. // J.
Periodontol., 1985, vol. 56, p. 381.
18. Buchasan, S. A., Robertson, P. B., Calculus removal by scaling, root planing with and without
surgical access. // J. Periodontol., 1987, vol. 58, B3, p. 159-163.
19. Buchker, H., Evaluation of root-resected feeth. Results after 10 years. // J. Periodontol., 1988,
vol. 59, p. 805-810.
20. Burlibasa, C., Vasilin, D., Tabsen, H., Utilizarea implanturilor ceramice din hidroxiapatită în
chirurgia dento-alveolară. // Stomatologie. 1988, vol. 35, B1, p. 23-24.
21. Caffesse, R. G., Sweehey, P. L., Smith, B. A., Scaling and root planing with and without
periodontal flap surgery. // J. Clin. Periodontol., 1986, vol. 13, nr. 3, p. 205-210.
22. Caffesse, R. O., Smith, B. A., Nasylety, C. E., Lopatin, D. E., Cell proliferation after flap
surgery, root conditioning and fibronectin application. // J. Periodontol., 1987, vol. 58, nr. 10,
p. 661-666.
23. Caffesse, P. O., Kerry, G. J., Chaves, E. S. et al., Clinical evaluation of the use of citric acid
autologous fibronection in periodontol surgery. // J. Periodontol. 1988, vol. 59, S9, p. 565-569.
24. Caffesse, R. G., Resective procedures in: Nevins M., Becker W., Korman K. (ed.): Proc. of the
world Workshop in clinical periodontics-Chicago, 1989.
25. Caffesse, R. G., Nasyleti, C. E., Anderson, C. B. et al., Periodontal healing follewing goided
tissue regeneration with citric acid and fibronectin application. // J. Periodontol., 1991, vol. 62,
nr. 1, p. 21-30.
26. Caffesse, R. G., Quinones, C. R., Guided tissue regeneration: biologic rationale, surgical
technique, and clinical results. // Comped. Contin. Educ. Dent., 1993, vol. 13, p. 166-178.
27. Caffesse, R. G., Nasoleti, C. E., Morrison, E. G., Sanchez, R., Guided tissue regeneration:
comparison of bioabsorbable and non-bioabsorbable membranes. Histologic and histometric
study in dogs. // J. Periodontol., 1994, vol. 65, p. 583-591.
28. Caffesse, R. G., Nasoleti, C. E., Morrison, E. S., Guided tissue regeneration: comparison of
absorbable and nonabsorbable membrane in dogs. // J. Dent. Res., 1994, vol. 73, p. 380.
29. Carnevale, G., Di Febo, G., Tonelli, M. P. et al., A retrospective analysis of the periodontal-
prosthetic treatment of molars with interradicular lesions. Intern. // J. Periodont. Restor. Dent.,
1991, vol. 11, p. 189-205.
113
30. Carranza, F.A. Jr., Saglie, R., Newman, M. G., Valentin, P., Scanning and transmission
electron microscopic study of tissue-invading microorganisms in localized juvenile
periodontitis. // J. Periodontol., 1983, vol. 54, p. 598-603.
31. Carranza, F., Glickman`s Clinical Periodontology. – Philadelphia: W. B. Saunders Company,
1990, 1018 p.
32. Carranza, F. A, Newman, M. G., Clinical periodontology. Ed. Saunders, 1996.
33. Gieszynsky, A., Bemerkungen zur radical chirurgischen Behandlung der Sogennante Pyorrea
Alveolaris. // Dtsch. Monatsschr. Zahnheilkd, 1914, B. 32, p. 376-381.
34. Cimasonni, G. The crevicular fluid. Monographs in Oral Surgery, vol. III, Basel, S. Karger,
1974.
35. Cochran, D. L., Wozney, J. M., Biological mediators for periodontal regeneration. //
Periodontol., 2000, 1999, nr. 19, p. 40-58.
36. Cohen, S. Ed., Atlas of cosmetics and Reconstrucitve Periodontal Surgery. Ed. Williams and
Wilkins, 1994.
37. Corsair, A., A clinical evaluation of resorbable hydroxyapatite for the repair of human intra-
osseous defects. // J. Oral Implantol., 1990, vol. 16, nr. 2, p. 125-128.
38. Cristenson, R. H., Biochemical markers of bone metabolism: an overview. // Clin. Biochem,
1997, vol. 30 (nr. 8), p. 573-593.
39. Cucuianu, M., Crâstic, I., Pleşca, L., Biochimie clinică. Fundamentare fiziopatologică, Cluj
Napoca, Editura Dacia, 1998, p. 158-159.
40. Delmas, P. D., Garnero, P., Biological markers of bone turnover in osteoporosis. // Stevenson
J. C., Lindsay R., eds. Osteoporosis. London: Chapman and Hall Medical, 1998, p. 117-136.
41. Delmas, P. D., Eastell, R., Garnero, P., et al., The use of biochemical markers of bone
turnover in osteoporosis. // Osteoporosis Int., 2000, nr. 11 (suppl. 6), p. 2-17.
42. De Marco, T., Periodontal emotional stress syndrome. // J. Periodontology, 1976, nr. 47, p. 67-68.
