Date post: | 01-Jun-2018 |
Category: |
Documents |
Upload: | enea-alexandru |
View: | 647 times |
Download: | 57 times |
of 14
8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului
1/32
RINICHIUL Ren)
Rinichiul, organ
cu f u n c ţ i
e
p r i n c i p a l ă
excretorie, a ' fost încadrat de c ă t r e
Fr. Rainer, î m p r e u n ă
cu
ă i l e
urinare
,
în "aparatul de export
1
al materiei".
E este un organ pereche, situat
în
partea s u p e r i o a r ă
a
s p a ţ i u l u i
retroperi
toneal al c a v i t ă ţ i i abdominale, lateral
de coloana v e r t e b r a l ă ,
în
regiunea om
b a r n u m i t ă
clasic regiunea lombo
d i a f r a g m a t i c Ca organ primitiv
retro-
peritoneal, rinichiul o c u p ă
în
acest
p a ţ i u
o
ă f i b r o a ă
proprie, loja
renalil d e l i m i t a t ă
de e
fa
scia r e n a l ă
Termenul de l o j ă r e n a l ă ca de altfel
al
altor
loji
vi
scerale,
nu
este omologat
2 ~ m:irrlll
23
--+161-. 1
22 -- Hol,l;
i=ASCIA RENALA
Fascia_ e n a l ă sau p e r i r e n a l ă
este
for
m a t ă
dintr-o f o i ţ ă a n t e r i o a r ă sau prere
n a l ă ,
mai
s u b ţ i r e
î n t ă r i t ă
ventral
de
fascia de
c o a l c e n ţ ă r e t r o c o i c ă
(Toldt)
dintr-o
f o i ţ
p o s t e r i o a r ă ,
mai bine
i n d i v i d u a l i z a t ă , n u m i t ă si fascia retrore
n a l ă (Zuckerkandl).
F a ~ c i a r e t r o r e n a l ă
este d e s p ă r ţ i t ă de
m u ş c h i i
posteriori ai
abdomenului, care a l c ă t u i e s c peretele
lombar,
prin
g r ă s i m e a p a r a r e n a l ă de
s c r i s ă
de Gerota. Cele
d o u
ă f o i ţ e ale fas
ciei renale se unesc c ă t r e marginea la
t e r a l ă a rinichiului, iar superior de ri
nichi, ele
trec anterior
posterior de
glanda
s u p r a r e n a l
apoi
f u z i o n e a z ă ,
'
J . , _ ~ ~ H f - - f
W l :+ t f - -- 6
7
Fig 1
3 Rinichii
în
ţ i u l
re
troperitone
a , ·
pe
1 - Jobul drept al
fi
catului ; 2 - f exura o l i c ă d r e a ; > t ă ; 3 - partea desc
endentA
a duo
denului
;
4 -
vena
v ă i n f e r
:
5 -
panc
reasul
;
6 -
vena
n t e r i
s u p e r
o a r ă
: 7 -
aorta b d o m n a l ă ; 8 - artera e n t e r i c ă s u p e r i o a r ă ; 9, -
p
8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului
2/32
rinichiului de partea
o p u s ă ,
înctt cele
d o u ă loji renale c o m u n i c ă între ele.
Fascia e t r o r e n a l ă a d e r ă intim de tunica
f i b r o a s ă a vaselor mari de discurile
intervertebrale. Inferior, cele d o u ă
f o i ţ e
pre- r e t r o r e n a l ă
f o r m e a z ă
de-a lungul
ureterului o t e a c ă
c o n j u n c t i v ă
n u m i t ă
teaca
u r e t e r a l ă
sau parangiul ure
teral
,
care în pelvis
se
c o n t i n u ă
cu
retinaculele pelvine. Loja r e n a l ă nefiind
î n c h i s ă inferior, rinichiul poate ptoza.
El
se d e p l a s e a z ă în jos f ă r ă a antrena
glanda
s u p r a r e n a l ă ,
deoarece aceasta
a d e r ă
strîns
de
fascia
r e t r o r e n a l ă
Intre
fascia
r e n a l ă
rinichi se
g ă s e ş t e
o
m a s ă
de g r ă s i m e care a l c ă t u i e ş t e capsula adi-
p o a s ă a rinichiului sau g r ă s i m e a perire
n a l ă . Ea -este
s t r ă b ă t u t ă de
tracturi fi
broase care
p l e a c ă
din fascia
r e t r o r e n a l ă
se prind pe capsula f i b r o a s ă proprie
a rinichiului. Aceste tracturi, a l ă t u r i de
pediculul vascular,
g r ă s i m e a
peri-
p a r a r e n a l ă , precum presa a b d o m i n a l ă
fac parte din mijloacele e
fixare
a ri
nichiului. In loja r e n a l ă , rinichiul are
t o t u ş i o n u m i t ă mobilitate, care în mod
normal nu d e p ă ş e ş t e 2,5 cm. Capsula
a d i p o a s ă a rinichiului poate fi sediul
perinefritelor scleroase, sclerolipoma- ,
toase sau supurate (flegtnonul perine
fretic), care fac
d i f i c i l ă
orice
i n t e r v e n ţ i e
c h i r u r g i c a l ă pe rinichi.
FORMA C O N F I G U R A Ţ I E E X T E R N Ă
DIMENSIUNI
Forma rinichiului poate fi c o m p a r a t ă
cu cea a unei boabe
de
fasole, care
s e r v e ş t e
deseori ca termen de
c o m p a r a ţ i e
= reniform. La f ă t copil,
p î n ă
la
4 ani. rinichiul are aspect lobat.
Rinichiul
p r e z i n t ă
o f a ţ ă
a n t e r i o a r ă
c o n v e x ă o r i e n t a t ă antero-lateral, o f a ţ ă
p o s t e r i o a r ă p l a n ă ,
care
p r i v e ş t e
postero
medial o margine l a t e r a l ă c o n v e x ă o
margine m e d i a t ă
c o n c a v ă ,
o
extremitate
s u p e r i o a r ă
alta i n f e r i o a r ă (fig. 1.4).
Fiind un organ plastic, rinichiul este
modelat de viscerele cu care vine
în
raport.
Impresiunile
l ă s a t e
de viscere
sînt vizibile la cadavru,
d a t o r i t ă
pierde-
22
rii
e l a s t i c i t ă ţ i i ,
dar ele nu se
v ă d pe
viu,
motiv pentru care N.A. a
r e n u n ţ a t
la
descrierea lor.
Marginea
l a t e r a l ă
a rinichiului este
c o n v e x ă
î n t r e t ă i a t ă
de
ş a n ţ u l longi-
tudinal P o z i ţ i a ş a n ţ u l u i
este
l e g a t ă
de
forma hilului renal. Cînd hilul
p r i v e ş t e
posterior,
ş a n ţ u l
se
a f l ă
pe
f a ţ a
ante
r i o a r ă invers. D a c ă hilul are aspect
torsionat ş a n ţ u l este
el
torsionat,
î n t r e t ă i n d marginea
l a t e r a l ă
a rinichiu
lui.
Ş a n ţ u l
trece asupra f e ţ e i dorsale în
partea
s u p e r i o r ă
peste f a ţ a
v e n t r a l ă
în partea i n f e r i o a r ă . Acest aspect are un
corespondent arhitectural, deoarece i r u l
ventral de piramide, în partea
u p e r i o a r ă
trece asupra celui dorsal, iar în partea
i n f e r i o a r ă ,
invers.
Ş a n ţ u l
longitudinal
i n d i c ă
zona p a u c i v a s c u l a r ă (Boyce), ca
r a c t e r i z a t ă
prin
a b s e n ţ a
ramurilor vas
culare mari, terminale, din parenchimul
renal. Ea este z o n ă de a bord chirurgical
în marile nefrotomii bivalve. N o ţ i u n e a
de z o n ă a v a s c u l a r ă c r e a t ă de Hyrtl
nu mai este v a l a b i l ă a s t ă z i .
Marginea m e d i a l ă a rinichiului este
c o n c a v ă
p r e z i n t ă
spre partea ei
s u p e r i o a r ă
hilul
renal
Acesta are aspect
de f a n t ă l o n g i t u d i n a l ă cu d o u ă buze,
una
a n t e r i o a r ă
alta p o s t e r i o a r ă , prin
.care i n t r ă ies din rinichi elementele
pediculului
renal. Cînd buza
p o s t e r i o a r ă
p r o e m i n ă
spre media}, hilul
p r i v e ş t e
anterior, invers. Se descrie un hil
torsionat, cînd cele d o u ă buze se încru
c i s e a z ă
în unghi a s c u ţ i t , rinichiul pur
tînd numele de rinichi dextrors . Hilul
se
c o n t i n u ă în
interiorul rinichiului cu o
cavitate
n u m i t ă
sinus renal (vezi fig. 1.8).
Capsula
f i b r o a s ă
proprie a rinichiului se
r e f l e c t ă la nivelul hilului, tapetînd e r e ţ i i
sinusului renal. In interiorul sinusului
renal se
v ă d
8 10
r i d i c ă t u r i
conice
determinate de vîrfurile piramidelor re
nale, care r e p r e z i n t ă papilele renale. In
jurul
f i e c ă r ~ i
papile se
_ i n s e _ : ă .
c te
~ n
calice mic. lAtre papile
mtra Ies
dm
parenchim vasele interlobare nervii .
Sinusul
r e ~ L m a i
c o n ţ i n e , p e l î n g . ă ~ G a l : i ,
cele mici, calicele mari, o parte
~ } J f l ~ \
8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului
3/32
sului renal, ramurile vasculare segmen
tare, limfatice nervi, toate fiind cu
prinse în
ţ e s u t u l
conjunctivo-adipos al
sinusului. Extremitatea s u p e r i o r ă
i n f e r i o a r ă
sînt convexe, rotunjite
r e p r e z i n t ă
polii rinichiului.
75
2
- ~ ~ - 4 . , < . ~ ( ~
2 0 - - - - ~ ~ ~ ~
74
~ - - t - t - T - F F f - H f h f i + : Y W
• I.J
H H H 1 hl f / f} .IJ
2 - - - - , 1 - + - - + - J f - h i - + - ~ Y - i a M - f ' + - I E ; - - - - . . . .
Lungimea, la adult, este de
10-12
cm,
l ă ţ i m e a de
5-6
cm, grosimea de
2 5-
3 cm. Axul longitudinal al rinichiului
este oblic
c ă t r e
inferior lateral, astfel
c ă e x t r e m i t ă ţ i l e superioare sînt mai
apropiate.
6
7
; J , . . - l , . l , - - - o
~ ~ - ~ ~ ~ ~ ~ - 9
h ~ - M I < ~ ~ - ~ - l r - l r l r \ - - O
~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ T Y ~ h
Fig. 1.4. Rinichii în
~ p a t i u l
retroperitoneal - vedere
a n t e r i o a r ă
1 -
venele
hepati
ce
; ·
2 -
v.
f r e n i c ă
i n f e r i o a r ă
s t i n g ă
;
3 -
eso fag
ul
abdominal
;
4 -
trun
chiul celiac
; 5 - rinichiul
stîng
- f a ţ a a n t e r i o a r ă ; 6 - v. u p r a r e n a l ă s t î n g ă ; 7 - v. r e n a l ă
s t î n g ă
; 8 - a .
t e s t i c u l a r ă
s t î n g ă ; 9 - v.
t e s t i c u l a r ă
s t î n g ă ; 1 - a. m e z e n i e r i c ă
i n f e r i o a r ă
;
11 -
aorta a b d o m i n a l ă ;
12 -
v.
o a v ă
i n f e r i o a r ă : 13
- ureterul drept
; 14
-
a . v . testicu
lare drepte :
15
- a . m e z e n t e r i c ă s u p e r i o a r ă ; 16 - hilul rinichiului
drept
:
17
- a. r e n a l ă
d r e a p t ă ; 18 - a . s u p r a . r e n a l ă i n f e r i o a r ă d r e a p t ă ; 19 - a. s u p r a . r e n a l ă medie d r e a p t ă ;
2
-
aa.
suprarenale
superioare drep.te : 21
-
glanda
s u p r a r e n a l ă d r e a p t
; 22
-
a. f r e n i c ă
i n f e r i o a r ă d r e a p t ă
Dimensiunile rinichiului variaza m
f u n c ţ i e
de v î r s t ă La adult el are greu
tatea de 130-140 g. Rinichiul nou
n ă s c u t u l u i , raportat la greutatea corpo
ralif;:este mai greu decît cel
al
adultului,
... · lui. fiind de 10-12 grame.
P R O I E C Ţ I A PE S HELET
Raportat
la vertebre
rinichiul drept
are polul superior (extremitatea supe
r i o a r ă ) în dreptul
j u m ă t ă ţ i i
inferioare a
vertebrei T
11
sau în
j u m ă t a t e a
supe-
23
8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului
4/32
8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului
5/32
imparte î n t r u n segment supramezocolic
acop,l;rit de
peritom
.ul parietal ppsterior
al s p a ţ i u l u i supramezocolic ;;i
un
segment
infram(.'zocolic acoperit de fascia retro
c o ) i c ă s t î n g ă .CI:oldt) de · peritoneu
6
i 1 6 Raporturile
anterioare
. ale rinichiului
stîng:
-:- gLanda s u p r r e n l ă s t î n g ă ; 2 - f a ţ a pos-
t e n o a r ă
a
stomacului
;
3 - f a ţ a r e n a l ă
a spli-
n e ; 4 - c o ~ d p a
nereas
·ului ; 5 . - flexura
e o l i - c ă s t î n g ă ; 6 -
ansc
je].i.male.
parietal posterior.
În
segmentul supra-
·mezocolic f a ţ a a n t e r i o a t : ă vine în raport
cu coada pancreasul-ui (fig. · L6). În par
tea
s u p e r i o a r ă
lateral este
în raport
cu splina, pe care
l a s ă
irri.presiunea
r e n a l ă cu ligamentul renolienal (pan
creatico-renolienal) care c o n ţ i n e vasele
lienale sau splenice. Media de
s p l i n ă ,
prin intermediul
b u ţ s e i
omentale, a
c e a s t ă f a ţ ă are
rap2rt
cu f a ţ a posteri
o a r ă a stomacului. In segmentul infra
mezocolic marginea l a t u a l ă este acope
r i t ă de colonul d ~ n d . ' n t . Subperito
neal,
tnc
artera
ş ~ e n c o l i c ă s t î n g ă ,
care u r c ă pe f a ţ a a n t e r i o a r ă a rinichiului
stîng. În 2/3 inferioare, f a ţ a a n t e r i o a r ă
a rinichiului
stîng
este
a c o p e r i t ă de
puitoneul
parietal posterior : care o
s e p a r ă de ansele intestinale din' firida
~ o l i c ă s t î n g ă ( s p a ţ i u l .mezenterico-c.olic
stîng) . · ·
aporturile posterioare sînt identice
la ambii rinichi. Ligamentul
arcuat
medi_l · sau arcul m u ş c h i u l u i psoas,
cupr JlS
între
corpul vertebrei L
2
apofiza
c o d i f o r m ă
o vertebrei L
li
gamentul arcuat lateral sau
arcullombo-
costal, descris de Haller (arcul m u ş c h i u
lui
p ă t r a t
lombar), întins între apofiza
c o s t i f o r m ă a vertebrei L, si vîrful coastei
. a 12-a sau a 11-a, împart'
a ţ a
p o s t e r i o a r ă
a rinichilor Jn
d o u ă
segmente : superior
inferior. In segmentul superior, f a ţ a
p o s t e r i o a r ă i n t r ă în raport
cu
i n s e r ţ i a
l o m b a r ă
a diafragmei (stîlpul lateral
al
m u ş c h i u l u i diafragm, cu originea pe cele
d o u ă arcuri fibroase) cu ultimele d o u ă
d i g i t a ţ i i costale ale acestui f l U Ş c h i (de
pe
coasta a 12-a a 11-a).
Intre i n s e r ţ i a
l o m b a r ă cea c o s t a l ă a dia-fragmei se
5 ă s e ş t e trigonul lombocostal (hiatusul
Bochdaleck), prin intermediul c ă r u i a
rinichiul .vine
în raport
cu recesul
pleura costodiafragmatic. Cînd coasta
a 12-a este
u n g ă ,
acest reces
nu
a c o p e r ă
f a ţ a i n t e r n ă
a coastei,
s i t u a ţ i e
'
în
c a r ~
ea p9ate fi r e z e c a t ă pentru a . ă r i cale
de
a c ~ e s
în loja
r e n a l ă
(fig.
1.7).
Cînd
(:9?Sta .este î n s ă s c u r t
ă
recesul pleur_al
o a c 9 p e r ă
în
întregime, Iar riscul de
a
deschide pleura, prin s e c ţ i o n a r e a liga
mentului arcuat lateral, este foarte mare.
În trigonul lombocostal g r ă s i m e a para
r e n a l ă se c o n t i n u ă cu cea s u b p l e u r a l ă ,
f ă c î n d
p o s i b i l ă a p a r i ţ i a
piot-OFaxului,
în
caz de flegmon perinefretic. Sub arcul
lombocostal, în sq;rnentul inferior, f a ţ a
p o s t e r i o a r ă a rinichiului vine în raport
prin n t e r m e d i l : ~ I
g r ă s i m i i
pararenale, cu :
artera
s u b c o s t a l ă
si ultimul nerv inter
costal, nervii iliohipogastric si ilioin
ghinal (nervul mare
miC
abdomino
genital). Raportul cu
u l t i m i ~
'doi nervi
e x p l i c ă
iradierea durerii
c ă t r e
regiunea
g e n i t a l ă , · n g h i n a l ă baza coapsei în
diferite a f e c ţ i u n i renale. Tot prin inter-
25
8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului
6/32
mediul
g r ă s i m i i
pararenale,
f a ţ a
poste
r i o a r ă
a rinichiului are raporturi cu
peretele lombar
m.
psoas, m. p ă t r a t
lombar) cu o
m i c ă
parte a m u ş c h i u l u i
transvers adbominal. Rinichii u r m e a z ă
4
vena
m e z e n t e r i c ă i n f e r i o a r ă . Extremi-
t te u p e r i o a r ă
polul superior)a ambilor
rinichi este
în
raport cu glanda supra
r e n a l ă
de care este s e p a r a t ă prin septul
interrenosuprarenal, d e p e n d i n ţ ă a fas-
5
Fig 1 7
Raporturile
posterioare ale
rinichilor:
J - m. dlafragm ; 2 - coasta a XII a d r e a p t ă ; 3 - aponevroza m. transvers abdominal:
4
-
m. ~ ă t r a t
lombar
: 5 - m. psoas ; 6
-
coasta a XI a s t i n g ă ; 7 - a.
a o r t ă
b d o m i n l ă ;
8 - v. c v ă i n f e r i o a r ă
oblicitatea
f e ţ e i
laterale a
m u ş c h i l o r
psoas. Posterior de m. p ă t r a t lombar,
rinichii au raport cu tetragonul lombar
sau
s p a ţ i u l
Grynfelt, cuprins
între
m.
sacro-spinal, m.
d i n ţ a t
posterior infe
rior, coasta a 12-a, m. oblic intern
creasta
i l i a c ă .
Acest
s p a ţ i u r e p r e z i n t ă
o cale de acces în lombotomiile verticale
posterioare Gil Vernet-Lunz-Simon).
· arginea
l t e r l ă
a rinichiului drept
vine
în
raport cu lobul he·patic colonul
ascendent, iar rinichiul stîng, cu splina
colonul descendent.
arginea
n n e d i a l ă
a rinichiului drept
vine
în
raport cu
m u ş c h i u l
psoas, vena
c a v ă i n f e r i o a r ă
ureterul drept, care
este fixat de partea ei i n f r a h i l a r ă prin
ligamentul ureterorenal. Marginea me
d i a l ă
a rinichiului stîng are raporturi
cu
m u ş c h i u l
psoas, cu glanda supra- ·
r e n a l ă s t î n g ă ureterul stîng. Ea pre
z i n t ă
raporturi mai î n d e p ă r t a t e cu
aorta
a b d o m i n a l ă . ş i
duodenul ascendent,
de care este separat prin arcul vascular
descris de Treitz artera
c o l i c ă s t î n g ă
26
ci ei
renale posterioare.
Extremitatea -
f e r i o a r ă
polul inferior) este
în
raport cu
m u ş c h i u l psoas.
STRUCTURA RINICHIULUI
Rinichiul este învelit la
s u p r a f a ţ ă
de
o
c a p s u l ă f i b r o a s ă
-
a d e r e n t ă
la nivelul
hilului. Capsula
f i b r o a s ă
este
f o r m a t ă
din fibre colagene elastice care se în
tretaie în
unghiuri
a s c u ţ i t e .
La nivelul
hilului, fibrele colagene
î n c o n j u r ă
deli
mitarea lui, aderînd puternic de paren
chimul renal. a c ă la
s u p r a f a ţ ă
fibrele
colagene se
a m e s t e c ă
cu fibrele elastice,
în
profunzime se ă s e s c numai fibre cola
gene.
între
cele d o u ă sisteme, superfi
cial profund,
e x i s t ă
o continuitate
f u n c ţ i o n a l ă . Locul unde fibrele din su
p r a f a ţ ă se întîlnesc cu cele profunde
constituie un punct slab, care
c e d e a z ă
atunci
cînd
pelvisul renal se destinde
stib presiune, realizîndu-se rupturi de
fornix caliceal. Rupturile sînt mai frec
vente
J;
u planul ventral, deoarece tunica
8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului
7/32
f i b r o a s ă este mai p u ţ i n e x t e n s i b i l ă an
terior. În diferite a f e c ţ i u n i rinichiul
poate fi decapsulat, în scopul m i c ş o r ă r i i
compresiunii intrarenale. De asemenea,
capsula
f i b r o a s ă
este
f o l o s i t ă
de urologi
în
diferite procedee de nefropexii. Sub
capsula f i b r o a s ă se g ă s e s c fibre muscu
lare netede ce
a l c ă t u i e s c
o
p ă t u r ă
dis
c o n t i n u ă
sub care se
a f l ă
parenchimul
renal. La exterior, între capsula fi
b r o a s ă a rinichiului si fascia r e n a l ă se
g ă s e ş t e ţ e s u t u l g r ă s o s
care f o r m e a z ă
capsula c u i i p o a s ă a rinichiului.
Pe -o
s e c ţ i u n e
r e a l i z a t ă în lungul
mar
•
ginii laterale a rinichiului se o b s e r v ă la
periferie, o z o n ă b r u n ă
n u m i t ă
corticala
r e n a l ă cortex
renis),
iar în centru spre
sinusul renal, o z o n ă de culoare r o ş i e
g ă l b u i e
n u m i t ă
medulara
r e n a l ă
me-
dulla
renis).
ona
medul
r ă a rinichiului
este
f o r m a t ă
din
8 14
f o r m a ţ i u n i tri
unghiulare pe s e c ţ i u n e numite pirami-
dele renale Malpighi). Ele
sînt
orientate
cu baza spre
c o r t i c a l ă
cu vîrful spre
sinusul renal fig. 1.8). Piramidele re
nale
p r e z i n t ă
în lungul lor s t r i a ţ i u n i
fine,
care
se datoresc tubilor d r e p ţ i re
nali Bellini). Vîrful lor p r o e m i n ă în si
nusul renal, formînd papilele renale, cu
15-20 de orificii papilare pori urinari),
realizînd aria cribrosa.
între
piramide
c o b o a r ă
expansiuni ale corticalei renale
numite
columnele renale Bertin). O
p i r a m i d ă
r e n a l ă cu
s u b s t a n ţ a c o r t i c a l ă
din jurul
s ă u f o r m e a z ă
un lob renal
N u m ă r u l lobilor corespunde celui al
piramidelor renale
8__:.14).
Piramidele
renale se dispun într-un ş i r ventral
altul
dorsal. La nivelul piramidelor se
distinge o
z o n ă e x t e r n ă
spre b a z ă alta
i n t e r n ă .
ona
c o r t i c l ă p r e z i n t ă stria
ţ i u n i radiate alternînd cu zone în apa
r e n ţ ă f ă r ă
a r h i t e c t u r ă .
P o r ţ i u n i l e striate
s
înt în
n u m ă r de
400-500 pentru
fie
care p i r a m i d ă
r e n a l ă f o r m e a z ă pars
radiata
sau piramidele Ferrein. Ele por
nesc de
la
baza piramidelor renale au
vîrful orientat spre
cortex
corticis, o
z o n ă
din c o r t i c a l ă l i p s i t ă de glomeruli, si
t u a t ă
sub capsula f i b r o a s ă a·rinichiului.
S u b s t a n ţ a c o r t i c a l ă
dintre piramidele
Ferrein a l c ă t u i e ş t e pars corwoluta · sau
labirintul
~ o r t i c a l .
Ea
c o n ţ i n e
cor-
Fig 1 8 Structura m a c r o s c o p i c ă
a rinichiului:
1
-
callce
renale mici
; 2 -
calice renale
mari
;
3
- pelvisul renal ;
4
-
capsula
f i b r o s ă ;
5 - zona c o r t i c a l ă ; 6 - zona m e d u l r ă ; 7 - co
l u m n ă r e n a l ă
; 8 -
ţ e s u t
adipos in sinusul
renal : 9 - p i r m i d ă r e n a l ă ; 10 - papila re
n a l ă
;
11
- baz:a
plTamidel renale
;
12
-
aria
cribrosa.
pusculii renali, tubul contort proxin)al,
tubul contort distal în axul ei, arterele
interlobulare. Pars radiata
î m p r e u n ă
cu
pars convoluta
din jurul
s ă u
a l c ă t u i e ş t e
lobulul
cortical.
F i e c ă r u i
lob renal îi co
respund 400-500 de lobuli corticali.
Partea
p r o f u n d ă a corticalei,
a d i a c e n t ă
bazei piramidelor renale
f o r m e a z ă zona
j u x t a m e d u l a r ă
Structura
m i c r o s c o p i c ă
Corticala si medulara r e n a l ă
sînt
al
c ă t u i t e
în u l t i m ă
i n s t a n ţ ă
din
tubi
uri
niferi, vase sanguine
ţ e s u t u l
intersti
ţ i a l Tubul urinifer este format din ne
fron tubul colector, primul avînd ori-
7
8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului
8/32
ginea
e m b r i o l o g i c ă
:
în
bl.astemul
meta
nefrogen, în timp ce tubul colector de
r i v ă
din mugurele ureteral. Rinichiul
are
aproximativ
1,---3
milioane de ne
froni.
2
14
~ L
5
3
Fig 1 9 Tubul urinifer:
1
-
macula densa
;
2
-
arter oLa
e f e r e n t ă ;
3 -
corpusculul
renal
(Malpighi)
;
4 -
tubul
cOIIlltort proxima ; 5 - arteriola a f e r e n t ă ; 6 -
ansa nefr onului ; 7 - p o r ţ i u n e ~ d e s c e n d e n t ă a
ansei ; 8 - p o r ţ i u n e a a s c e n d e n t ă a ansel : 9 -
tubul control
dlstal ; 10
- tubul
. colec
tor
-
segmentul
n i ţ i ; - tu
bul
colector - seg- ·
mentul medular ; 12 - duetul papllar (tubul
dre;>t Bellini) ;
3 ri
cribros cu orif'ciile
papihre ; 14 - zona c o r t i c a l ă ; 15 - zona m
e
d u l a ; 16 - zona e x t e r n ă a
medularei
;
11
-
zon:t i n t e r n ă a medula rei.
.Ne f
ro
nu l r e p r e z i n t ă unitatea
s t r u c t u r a l ă
f u n c ţ i o n a l ă
a rinichiului.
Fiecare riefron este a l c ă t u i t din corpus
culul renal, tubul cori.tort proxima ,
28
ansa nefronului (ansa Henle)
tubul
contort
distal. Tubul
contort
distal se
c o n t i n u ă printr-un segment intermediar
cu tubul colector, care
nu
face parte
din nefron. El se deschide .în vîrful pa
pilei renale. La
om
se descriu d o u ă ti
puri
de nefroni,
d i f e r i ţ i
morfologic
f u n c ţ i o n a l
: nefronii corticali (85% , cu
glomerul mic
a n s ă
e n
le
s c u r t ă ,
nefronii -juxtainedulari
cu glomerul mare
a n s ă Henle bine d e z v o l t ~ t ă (fig. L9).
C o;
tp
u scu l u /. ren
al
.(Malpighi')
este o f o r m : : ~ ţ i u n e s f e r i c ă :cu diametru
de
0,2-tnm,
f o r m l t ă
dintr-un ghem de
capilare numit glomerul o c a p s u l ă
a glomerulului (Bowman).
G
l o
m
e r u l u l
este
un
ghem
de
ca.pilare ·rezultat din ·
a m i f i c a ţ i a
arte
riolei aferente. EI se c o n t i n u ă cu arte
riola
e f e r e n t ă ,
care s.e r e c a p i l a r i z e a z ă
în
jurul ti.tbilor
c o n f p r ţ i .
Se r e a l i z e a z ă ast
fel
singurul sist€m port arterial din
organism, mtmit "rete mirabile". Ar
teriola a f e r e n t ă
i n t r ă prin
polul vascular
al
capsulei Bowman, se desface
în
5 ramuri scurte, care apoi
f o r m e a z ă
un
n u m ă r de capilare de tip fenestrat care
î m p n
u n ă
cu mezangiul
a l c ă t u i e s c
-
bulii glcmerulari
(vezi fig. 1.10). Lobulii
sînt c o n s t i t u i ţ i
dintr-un ax central mez
angial si din capilare r ă s u c i t e în elice
în
jurul' lui. Capilarele descriu
anse
se
rdntorc
spre polul vascular,
unde
se
e ( ) n t i n u ă cu arteriola e f e r e n t ă . Unii
autori
c o n s i d e r ă
c ă ansele capilare nu se
a n a s t o m o z e a z ă
între
ele,
d e ş i
se-crede
c ă aceste anastomoze ar exista (Lewis) .
M
e z
an
g
i
u
l
sau stroma glomeru
l a r ă r e p r e z i n t ă deci suportul capilare
lor glomerulului.
t d p s u l
g l ome r u l u l u i
(Bowman)
r e p r e z i n t ă ~ a r t e a
d i l a t a t ă a
tubului urinifer invaginat de glomerul.
Ea este o m e m b r a n ă
e p i t e l i a l ă f o r m a t ă
din d o u ă lame : e x t e r n ă sau p a r i e t a l ă
i n t e r n ă sau v i s c e r a l ă Între
~ l e
se a f l ă
Iumenul capsular, în care se
a d u n ă
urina
p r i m a r ă Capsu a p r e z i n t ă un pol vas
cu/ar pe unde
i n t r ă
ies arteriola afe-
8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului
9/32
r e n t ă e f e r e n t ă ,
un
pol u;inar
unde
capsula se c o n t i n u ă cu t.ubul contort
proximal. Lama p a r i e t a l ă a capsulei
Bowman
se
c o n t i n u ă cu cea
v i s c e r a l ă
gur rînd la interiOr, care se c o n t i n u ă cu
celulele epiteliale ale tubului contort
proximar (fig. 1.10).-Larria. i s c e r a l ' ă se
m u l e a z ă pe ansele glomer.ulului "ca un
6
Fig · 1 10 Structura corpusculului renal
(Malpighi) a
cap
ilarulu i gl omerul a i
l - arteriola a f e r e n t ă ; 2 - celule juxtag ome.rulare : 3 - m cul dens ; 4 - celule mioe
pitelioide ; 5 - arteriola
e f e r e n t ă
;
6 -
anse
oa
pi1are
g' omerulare
;
7 -
polul urinar :
8 -
tu
bul contort proxima
;
9 - lumenul
capsular ; O - •ama e x t e i I l ă a
capsulei
;
- po
d
ocite
- lama v i s c e r a l ă -a ca,psulei ; 2 - potUl
vascu1ar
:
IJ
- tume.nul cap Lar
ul
ui g o
merular ; 14 -
po
dociJt
ul
; 15 -
nucleul podocitului
; 16 · -
s p a ţ i u l
subpodocitar ; 17 - :Pro
ces
pod-o t r ; 18 - prelungiri 1-ameliforme ; 19 - memb rarua b z t ă : 20 - en doteli
ul
fe-
nestrat.
la nivelul polului vascular. Ea Este for
m a t ă
dintr-o
m e m b r a n ă
b a z a l ă
muco
p o l i i a h a r i d i t ă
d u b l a t ă de
e s
u t fibros
la exterior celule epitelia1e pe un sin-
1
deget acoperit de m ă n u ş
ă
este
a l c ă -
t u i t
ă
dintr-un s
trat
·de celule mari, ne
rEgulate, stelate cu s p ţ i i ·îrttre: ele,
numite podocite (pericite). Ele p r e z i n t ă
29
8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului
10/32
prelungiri
l ă ţ i t e ,
numite p r o c e s ~ podo
citare, si altele ramificate, denum1te pre
lungiri' lameliforme. Prelungirile la
meliforme vin în contact cu lamina
densa.
Citoplasma podocitelor este baze
f i l ă si v a c u o l a r ă , cu organite celulare,
care
r e f l e c t ă
o i n t e n s ă activitate .enzi
m a t i c ă , probabil
în regenerarea
-laminei
densa
.
.Podocitele se crede c ă absorb
m e t a b o l i z e a z ă
moleculeie ce s t r ă b a t
lamina
densa.
Ele sînt situate pe o mem
b r a n ă
b a z a l ă f u z i o n a t ă
cu cea a endo
teliului capilar.
Între
podocite mem
b r a n ă
se
a f l ă s p a ţ i u l
subpodocitar
3 000-5 000 Ă , care, prin s p a ţ i i nu
mite fante epiteliale,
r e a l i z e a z ă un
sistem
de lacune ce î m p i e d i c ă filtrarea protei
nelor plasmatice cu dimensiuni peste
70 Ă .
între
lumenul capilarelor glome
rulului lumenul capsulei se interpun :
endoteliul capilar format din endo
teliocite fenestrate, celulele mezangiale,
m e m b r ă n a
b a z a l ă
cu s t r u c t u r ă trilami
n a r ă , celulele podocitare. Acesta este
singurul loc din organism
în
care d o u ă
straturi epiteliale p o s e d ă o
s i n g u r ă
mem
b r a n ~ b a z a l ă . E d e m a ţ i e r e a endoteliului
capilar
în
diferite a f e c ţ i u n i renale poate
determina o b s t r u c ţ i a lumenului capilar.
Tubul contort proxima) are circa
20-30
mm lungime este situat
în
corticala
r e n a l ă ,
continuînd lama ex
t e r n ă a capsulei Bowman la nivelul
polului urinar (vezi fig.
1.9).
El
este
a l c ă t u i t
dintr-o p o r ţ i m } e s i n u o a s ă
pars convoluta o p o r ţ i u n e d r e a p t ă -
pars
recta
care a l c ă t u i e ş t e prima por
ţ i u n e a ansei Henle, ce p ă t r u n d e
în
piramida
r e n a l ă .
Microscopic, -
el
pre·
z i n t ă un epiteliu unistratificat cu celule
cubice care au rriicrovili - p l ă c u ţ a
s t r i a t ă - la polul apical
nefrocite.
Ansa nefronului (ansa Henle) are
forma literei U c o n t i n u ă tubul
con
tort
proxima .-- Ea -are
d o u ă p o r ţ i ·
uni (vezi
fig.
1.9): una descendenH\, sub
ţ i r e , care o b o a r ă în
m e d u l a r ă
spre vîrful
piramidei renale, apoi se
r e c u r b e a z ă ,
formînd
p o r ţ i u n e a
a s c e n d e n t ă , g r o a s ă ,
care
în
c o r t i c a l ă se
c o n t i n u ă
cu tubi.ll
30
contort distal. Ca s t r u c t u r ă , partea
d e s c e n d e n t ă a ansei Henle p r e z i n t ă celu
le
turtite
nephrocytus planus iar cea
a s c e n d e n t ă , celule epiteliale s ă r a c e în
microvili, deci
ă
platou striat. Ansele
glomerulilor juxtamedulari p ă t r u n d mult
mai adînc în m e d u l a r ă decît -cele ale
glomerulilor corticali.
Tu bul contort distal are circa 4 6 mm
lungime începe cu un segment drept
pars
recta care u r c ă p î n ă la nivelul
polului vascular
al
capsulei Bowman,
unde devine convolut - pars convoluta.
În structura
lui distingem
un
epiteliu
cu celule cubice - nephrocytus
cuboi-
deus ă r ă
platou striat. La locul de
contact cu polul vascular
al
capsulei
glomerulului,
structura
peretelui
tubu-
1
i
con
tort
distal se
m o d i f i c ă , în
sensul
c ă celulele cubice sînt înlocuite cu celule
prismatice, care c o n ţ i n c i t o p l a s m ă c l a r ă
si f o r m e a z ă
macula
densa
(vezi
fig. 1.
9
1.10). Tubul contort distal se con
t n u ă în
v e c i n ă t a t e a
piramidei Ferrein
cu segmentul de unire
pars conjugens
care se deschide într-un tub renal
colector din piramida
r e n a l ă .
Tubul renal colector are lungimea
de 20-25 mm traiect rectiliniu .
Tubul colector
s t r ă b a t e
piramida r e n a l ă
de la
b a z ă
spre vîrf, unde se u n e ş t e
cu
c e i l a l ţ i
tubi colectori, formînd duetul
papilar (tubul drept - Bellini), care se
deschide în vîrful papilei p r ţ n orificiul
papilar. Deci, e x i s t ă trei categorii ~ e
tubi colectori : segmentul
i n i ţ i a l ,
dm
c o r t i c a l ă , segm
entul
medular
din zona
e x t e r n ă
a piramidei
ductele
papilare
(Bellini) (vezi fig. 1.9).
Structura
lor
se
a s e a m ă n ă
cu cea a tubului contort
distal. Tubii colectori
nu r e p r e z i n t ă
numai canale prin care v e h i c u l e a z ă
urina, ci ei
p a r t i c i p ă
la procesul de
'Concentrare a urinei, la
s e c r e ţ i a
de
potasiu la acidifierea urinei.
I n t e r s t i ţ i u
renal, bogat
în
jurul
vaselor, este format · din
f i b r o b l a ş t i ,
celule mononucleate cu vacuole fagoci
tare l-izozomi din fibre colagene.
8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului
11/32
El este mai abundent
în m e d u l a r
ă
decît în c o r t i c a l ă .
În
m e d u l a r ă , celulele
i n t e r s t i ţ i a l e sînt perpendiculare pe tubii
colectori, pe care îi încercuiesc cu
prelungirile lor. Aceste celule elabo
r e a z ă
matrice
a, f a g o c i t E a z ă
produc
u b t a n ţ e
cu a c ţ i u n e asupra vaselor -
a s e m ă n ă t o a r e cu prostaglandinele E
2
A
2
-
intervin în concentrarea
urinei final e.
Aparatul juxtaglomerular
descris în
1939 de
c ă
t r e Goormaghtigh sub nu
mele de
aparat
neuromioarterial juxta-
glomerular, s e c r e t ă
r e n i n ă
(vezi
fig
.
1.10). De
asemenea,
el
intervine
în
re
glarea debitului sanguin glomerular, în
s e c r e ţ i a
de
e r i t r o p o i e t i n ă
în
m e n ţ i
nerea sodiului plasmatic (Thurau).
Aparatul juxtaglomerular este
a l c ă -
tuit
din u r m ă t o a r e l e elemente :
C
e l u l e l e
j
u x
t
a
g
l o m e r u l a
re
sînt celule mioepiteloide ce
au
în
c i t o p l a s m ă
miofilamente granule secre
tarii. Aceste celule înlocuiesc celulele
musculare ale mediei arteriolei aferente.
Arteriola a f e r e n t ă nu p r e z i n t ă , la acest
nivel, lama e l a s t i c ă i n t e r n ă , încît celu
lele mioepiteliale juxtaglomerulare vin
în contact direct cu celulele endoteliale.
Spre periferie a c e l e a ş i celule r e a l i z e a z ă
contacte directe cu celulele maculei
densa. Granulele din citoplasma celule
lor juxtaglomerulare c o n ţ i n r e n i n ă se
crede c ă
un
al doilea tip de granule
c o n ţ i n
e r i t r o p o i e t i n ă . S c ă d e r e a
presi
unii .sîngeJui în arteriola
a f e r e n t ă c r e ş t e
s e c r e ţ i a de r e n i n ă , care t r a n s f o r m ă
angiotensiogenul din
p l a s m ă
în
angio
t e n s i n ă 1
(decapeptid). :Aceasta, sub
i n f l u e n ţ a unei enzime de origine pulmo
n a r ă ,
este
c o n v e r t i t ă în a n g i o t e n s i n ă
II
(octapeptid), care produce vasocon
s t r i c ţ i e a r t e r i o l a r ă .
a c u l a d e n s
a
d e s c r i s ă de Peter
Zimermann
în
1907, este o modifi
care în structura tubului contort distal,
la locul unde acesta vine
în
contact
cu arteriola
a f e r e n t ă
si
cea
e f e r e n t ă ,
la nivelul polului vascular
al
capsulei
Bowman (vezi fig. 1.10). Ea este
a l c ă t u i t ă din celule prismatice cu cito
p l a s m ă
c l a r ă ,
r e d u s ă , cu
aparat
Golgi
situat baza , sub nucleu. Celulele macu
lei densa
care la acest nivel nu are
m e m b r a n ă b a z a l ă M ~
Manus), vin
în contact, prin prelungiri celulare, cu
celulele juxtaglomerulare.
ac i sul
format din celulele mez
angiale extraglomerulare,
lacis cells
sau Polkisen (Zimermann), este situat
în s p a ţ i u l dintre arteriola a f e r e n t ă ,
arteriola f e r e n t ă , polul vascular al capsu
lei glomerulului macula densa. Ele
sînt celule cu
c i t o p l a s m ă g r a n u l a r ă
ase
m ă n ă t o a r e cu celulele mezangiale din
i n t e r s t i ţ i u
glomerular. Celulele lacisu
lui
sînt
înconjurate de fibre
n e r v o < ~ s e .
între
lacis mezangiul glomerular
x i s t ă
o continuitate. De asemenea,
între
arteriola a f e r e n t ă
si
cea e f e r e n t ă s-au
pus în
e v i d e n ţ ă
celule în coloane,
a s e m ă n ă t o a r e
corpusculilor tactili din
piele, numite celule pseudomeissneri
ene. ·
Aparatul juxtaglomerular cu sistemul
r e n i n ă - a n g i o t e n s i n ă , r e a l i z e a z ă
prin au
toreglarea fluxului sanguin, controlul
feed-back
al ratei de filtrare la nivelul
nefronului.
V SELE
RINICHIULUI
Arterele renale sînt ramuri laterale
ale aortei abdominale, cu originea
p u ţ i n
mai jos .de nivelul de origine
al
a. me
zenterice superioare. Scheletopic, ori
ginea arterei renale corespunde 1/3
inferioare a vertebrei L
1
sau 1/3 supe
rioare a vertebrei L
2
• e .
e g u l ă , e x i s t ă
o s i n g u r ă a r t e r ă r e n a l ă pentru fiecare
rinichi. Michels g ă s e ş t e a. r e n a l ă u n i c ă
în
72% din cazuri si
în
12%, d o u ă
sau mai multe artere renale accesorii.
În
statistica lui Pick
si
Anson,
în
40%
e x i s t ă mai mult de o ~ i n g u r ă a. r e n a l ă
iar venele renale multiple sînt întîl
nite
în
14%, variabilitate mai frec
v e n t ă
la dreapta (27%) decît la stînga
(1 . Un fapt bine stabilit este acela
c ă , diferit de alte organe, variabilitatea
31
8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului
12/32
arterelor renale este m3 i mare decît
cea a venelor renale. E x p l i c a ţ i a poate
fi
d a t ă
de existenta surselor · diferite
de
i r i g a ţ i e
a r t e r i a l ă în cursul dezvol
t ă r i i rfnichiului . Artera r e n a l ă p a r t i c i p ă
creasului.
Inirucît
arter
8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului
13/32
i n f e r i o a r ă . In
traiectul
ei
ascendent,
v. mezen
e r i c ă
i n f e r i o a r ă î n c r u c i ş e a z ă
anterior vasele renale stîngi. Acest
raport este
î n s ă
inconstant depen·
dent de variantele de formare retro
p a n c r e a t i c ă ,
a trunchiului venei parte.
Superior de v.
s p l e n i c ă
se
a f l ă
artera
o m o n i m ă .
r t e r a r e n a l
ă
d r e a p t
ă
este
mai 1 n g ă cu 1 cm, are
a c e l a ş i
caii bru
ca precedenta
în
traiectul ei,
u ş o r
oblic spre hilul renal, trece posterior
de vena
c a v ă
i n f e r i o a r ă si vena r e n a l ă
d r e a p t ă de capul pancreasului -de
duodenul descendent. Posterior, cele
d o u ă
artere renale au raporturi cu m u ş -
chiul psoas stîlpii diafragmei, iar
cea din dreapta
t r a v e r s e a z ă
anterior
vertebrele lombare L
1
L
2
•
D u p ă
cum s-a
a r ă t a t
mai sus, ri
Jiichiul poate fi vascularizat de artere
renale
accesorii numite
artere polare
deoarece se distribuie polilor renali.
Arterele polare au originea în aorta
a b d o m i n a l ă între vertebra T
11
L
4
,
dar mai pot pleca, excluzînd rinichiul
ectopie congenital, din arterele gena
dale, din artera
i l i a c ă c o m u n ă
artera
i l i a c ă
i n t e r n ă sau e x t e r n ă uneori din
artera _
a c r a t ă
medie. Aceste artere
ajung la rinichi,
f ă r ă
a trece· prin hilul
renal. Ca f r e c v e n ţ ă , cea mai des întîl
n i t ă
este a. p o l a r ă
i n f e r i o a r ă ,
cu ori
gine
a o r t i c ă .
Dintre toate arterele acce
sorii ea are calibru cel mai mare, de
car ece
i r i g ă
segmentul inferior. Uneori
este
d u b l ă ,
una vascularizînd partea
a n t e r i o a r ă
alta partea
p o s t e r i o a r ă
a acestui .segment. O b i ş n u i t artera
p o l a r ă i n f e r i o a r ă
trece anterior de ureter
a fost
i n c r i m i n t ă în o b s t r u c ţ i i l e
ureterale
( h i d r o n e f r o z ă ) , d e ş i
se
a f i r m ă
c ă o b s t r u c ţ i a
s-ar datora numai aparent
arterei, cauza
r e a l ă
fiind
r e p r e z e n t a t ă
de stenozele ureterale asociate.
In
dreapta,
a. p o l a r ă i n f e r i o a r ă
poate
trece anterior sau posterior de vena
c a v ă i n f e r i o a r ă .
Arterele accesorii supe
rioare, cu calibru mai mic, au origine
a o r t i c ă ,
dar frecvent _vin din artera
f r e n i c ă i n f e r i o a r ă mai ·rar din al te
surse. ·
Artera
r e n a l ă
înainte de a ajunge
în hilul renal d ă ramuri colaterale :
artera s u p r a r e n a l ă i n f e r i o a r ă , ramuri
pentru capsula
a d i p b a s ă
peretele
lombar, ramuri pentru pelvisul renal
artera
u r e t e r a l ă s u p e r i o a r ă .
D u p ă
unele statistiCi, din a.
r e n a l ă
sau una
din ramurile sale, în 15 din cazuri
iau
n a ş t e r e
arterele gonadale (a. testicu
l a r ă ,
a
o v a r i a n ă ) ,
în 7,5% a. f r e n i c ă
i n f e r i o a r ă
d r e a p t ă în 1 a. f r e n i c ă
i n f e r i o a r ă
s t î n g ă
Artere le
segment re le
r in ichiu lu i
Inainte de ă -
trunde în hil, a. r e n a l ă se divide,
o b i ş
nuit, într-o r a m u r ă
p r i m a r ă
a n t e r i o a r ă
alta p o s t e r i o a r ă . Ramura
a n t e r i o a r ă
d ă n a ş t e r e extrahilar, la 2 4 ramuri,
numite artere
prepielice.
Ramura pri
m a r ă
p o s t e r i o a r ă
sau
artera r e t r o p i e l i c ă
se
a f l ă , i n i ţ i a l anterior de pelvisul
renal (traiect care poate lipsi uneori),
dar
în
sinusul renal, ea ocoleste mar
ginea
s u p e r i o a r ă
· a bazinetuhii co
b o a r ă
vertical pe
f a ţ a
sa p o s t e r i o a r ă ,
paralel cu buza
p o s t e r i o a r ă
a hilului.
D a t o r i t ă
acestui traiect, partea extra
s i n u s a l ă
a -
f e ţ e i
posterioare a bazine
tului·, ·fiind
l i p s i t ă
_de vase, este
f o l o s i t ă
de chirurgi în pielotomia
p o s t e r i o a r ă .
Extrahilar, o
r a m u r ă p r e p i e l i c ă
oco
l e ş t e
superior
v. r e n a l ă ,
situîndu-se ante
rior de ea, fapt care în stînga, poate
face d i f i c i l ă anastomoza
s p l e n o - r e n a l ă
v e n o a s ă .
Arterele prepielice retro
p i e l i c ă
r e p r e ~ i n t ă
arterele
segmentare
ale
rinichiului. In sinusul renal, arterele
segmentare dau
ramuri colaterale
pentru
ţ e s u t u l conjunctivo-adipos, ·pelvisul re
nal calice. Alte ramuri provin din
arterele interlobare la trecerea lor pe
sub calicele mici. Toate acestea se ana
s t o m o z e a z ă
între ele, precum cu
ramuri ascendente din
a. u r e t e r a l ă
s u p e r i o a r ă ,
cu ramurile capsulei adi
poase prin mici anastomoze cu
arterele suprarenale. Acest dispozitiv
vascular poate · constitui o
s u r s ă
de
3 -
Tratat de patologie c h i r u r g i c a l ă
vol VIII Urologie
-
cd
. 205
33
8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului
14/32
c i r c u l a ţ i e c o l a t e r a l ă a rinichiului
în
o b s t r u c ţ i i l e cu e v o l u ţ i e l e n t ă ale arterei
renale. Vasele se pot dilata suficient
pentru a preveni infarctul renal (Hunt).
Primele studii a m ă n u n ţ i t e asupra
arterelor segmentare ale rinichiului apar
ţ i n lui Graves (1954). Pe baza distri
b u ţ i e i
lor
în
parenchimul renal s-au
descris i n i ţ i a l cinci segmente arte
riale : apical, su_perior, mijlociu, infe
rior posterior. In ·Nomina Anatomica,
s-au
adoptat
recent
u r m ă t o a r e l e
denu
miri :
segmentul
superior
segmentul
an
tera-superior
segmentul · antero-inferior
segmentul inferior segmentul
posterior
(fig.
Ll2
. De remarcat
c ă ,
arterele
segmentar-e p r e z i n t ă ele o mare varia
bilitate.
A
s e g m e n t a r ă s u p e r i o a r ă ,
în
90 din cazuri, este o r a m u r ă din
diviziunea p r e p i e l i c ă ,
în
10 , din
j
Fig. 1 12 Segmentele arteriale ale rinichiului
(vedere a n t e r i o a r ă ) :
1 - artere prepielice
:
2 - a. r e n a l ă
;
3 - seg
ment
·
inferior
;
4
- segment
antero-lnferlor
;
5 - segment arutero-superlor
; 6 -
segment
su-
lperior.
a.
s e g m e n t a r ă
p o s t e r i o a r ă . Ea are cali
bru mic v a s c u l a r i z e a z ă un segment
superior redus,
situat
pe partea·
e d i a l ă
a polului superior, mai întins la paren
chimul .anterior al acestuia decît la
34
cel posterior. Uneori partea post eri
o a r ă a acestui segment p r i m e ş t e o ra
m u r ă
accesorie din a.
s e g m e n t a r ă
poste
r i o a r ă U r m ă t o a r e l e trei artere segmen
tare : a n t e r o - s u p e r i o a r ă ,
a n t e r o - i n f e r i o a r ă
i n f e r i o a r ă sînt tot ramuri prepielice,
de calibru mai mare decît prece
denta. Ele pot lua
n a ş t e r e
separat
succesiv sau prin t r i f u r c a ţ i a diviziunii
prepielice a arterei renale, normal extra
sinusal, dar se pot forma
în
sinusul
renal.
· A
s e g m e n t a r ă
a n t e r o - s u p e r i o a r ă
a. a n t e r o - i n f e r i o a r ă se distribuie paren
chimului anterior ş i , d e p ă Ş i n d margi
nea
l a t e r a l ă ,
se extind posterior, p î n ă
spre zona
p a u c i v a s c u l a r ă .
.
A
s e g m e n t a r ă
i n f e r i o a r ă
i r i g ă
în
t o a t ă
grosimea sa 1/3
i n f e r i o a r ă
a rinichiu
lui, atît anterior cît posterior, prin
cele
d o u ă
ramuri,
a n t e r i o ~ r ă
poste:..
r i o a r ă , pe care le emite. In 25 ori
ginea ei poate
fi
i n t r a s i n u s a l ă . Se
crede c ă variabilitatea acestei artere
este strîns l e g a t ă de p r e z e l ţ a sau lipsa
calicelui mare mijlociu. In 10 din
cazuri partea p o s t e r i o a r ă a-segmentului
·inferior este
i r i g a t ă
de o
r a m u r ă
din
a. s e g m e n t a r ă p o s t e r i o a r ă (retro-pie
l i c ă . În orice caz segmentul inferior
este cel mai bine individualizat, de
aceea este cel mai rezecabil (seg
mentectomie p o l a r ă i n f e r i o a r ă ) .
A
s e g m e n t a r ă p o s t e r i o a r ă (fig. Ll3}
este continuarea diviziunii posterioare
a a. renale, cu origine
n o r m a l ă extra
s i n u s a l ă
(între a o r t ă hil). Ea vascu
l a r i z e a z ă
parenchimul posterior,
p î n ă
la
zona p a u c i v a s c u l a r ă corespunde ante
rior,
s e g m e n t ~ l o r
antero-superior an
tera-inferior. Intre ea segmentele ante
rioare se g ă s e ş t e zona p a u c i v a s c u l a r ă
Smith Boyce s u s ţ i n
c ă
în cele
2/3
mijlocii ale rinichiului, zona paucivascu
l a r ă
corespunde planului calicelor mici
posterioare ; de aceea ei propun incizia
în lungul acestui plan ridicarea calcu- ·
lilor prin aceste calice. Fine Keen ·
au
întî-lnit cazuri în care a . s e g m e n t a r ă
p o s t e r 1 o a r ă d e p ă ş e a marginea l a t e r a l ă
8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului
15/32
rinichiului, irigînd parenchimul adia
cent si invers. De aceea Gnives a
p r o p u ~ în nefrotomie, în locul inciziei
bivalve, incizia
r a d i a r ă ,
în planul inter
segmentar. Variabilitatea a. segmen-
2
Fig
1.13. Segmentele arteriale ale rinichiului
vedere
p o s t e r i o a r ă
:
segmentul
superior
;
2
- segment an-
tera superior
;
3 - segment posterior
; 4 -
segment antero inferior ;
5
- segment inferior ;
6 - a. r e t r o p i e l i c ă ; 7 - a. r e n a l ă .
tare nosterioare este ea mare, deoarece
teritoriul ei de i r i g a ţ i e se poate extinde
l
t o a t ă partea
p o s t e r i o a r ă a paren
chimului renal, incluzînd deci
p ă r ţ i l e
posterioare ale
e x t r e m i t ă ţ i l o r
sau
polilor
renali. De remarcat c ă dintre seg
mentele reno-arteriale descrise, unii au
tor Cordier) nu recunosc decît pe
cele
ale c ă r o r
artere
pot i clampate
s u Iigaturate extrasinusal ca : seg-
mentul inferior, segmentul posterior
segmentul anterior. Chacon a descris 3
tipuri
de segmente la rinichiul drept
6
tipuri la rinichiul stîng. Aparent,
r e z e c ţ i i l e segmentare
nu
se pot realiza
_ d u p ă modul
cum u s ţ i n e a
i n i ţ i a l Graves.
In sinusul renal, ramurile segmen
tare dau n a ş t e r e arterelor interlobare,
care
s t r ă b a t
columnele renale, fiind apli
cate pe
s u p r a f a ţ a
piramidelor renale.
Arterele interlobare
nu
dau ramuri
pentru piramide. Tubii colectori din
piramide sînt v a s c u l a r i z a ţ i prin inter-
mediul corticalei. Ele dau ramuri
pentru
columnele renale Bertin). La
j o n c ţ i u -
nea c o r t i c o - m e d u l a r ă arterele inter-
lobare î ş i
s c h i m b ă
d i r e c ţ i a , devenind
artere arcuate,
situate
deasupra bazei
piramidelor renale fig. 1.14). Arte
rele interlobare, î m p r e u n ă cu arterele
arcuate sînt considerate artere terminale.
Arterele arcuate dau nastere arterelor
interlobulare, care s t r ă b t pars radiata
p î n ă aproape de cortex corticis. Din
fiecare
a r t e r ă i n t e r l o b u l a r ă
se desprind
peste 20 de ramuri fine numite arte-
riale aferente, care în interiorul capsulei
glomerulului se r a m i f i c ă în capilare,
formînd glomerulul. Capsula
r e n a l ă
fi
b r o a s ă
este s t r ă b ă t u t ă uneori de ramuri
mici-care contribuie la formarea r e ţ e l e i
arteriale a capsulei adipoase anas
t o m o z ă
d e s c r i s ă de Elze-Dehoff
si
con
t e s t t ă de l ţ i autori). Capilarele glo
merulului
c o n f l u e a z ă ,
formînd
arteriola
e f e r e n t ă , care se
c a p i l a r i z e a z ă
în jurul
tubilor
c o n t o r ţ i .
Arteriolele eferente
ale glomerulilor corticali sînt mai scurte
se c a p i l a r i z e a z ă imediat în jurul
tubilor
c o n t r o ţ i ,
fapt care
e x p l i c ă
circu
l a ţ i a mai r a p i d ă a sîngelui la acest
nivel. Arteriolele eferente ale glome
rulilor
juxtamedulari
p ă t r u n d în pira
mide
f o r m e a z ă
arterele drepte false
arteriae rectae spuriae), care ajung la
papile, sau se a n a s t o m o z e a z ă între ele,
a l c ă t u i n d r e ţ e a u a c a p i l a r ă a pirami
delor renale. Ele a s i g u r ă
v a s c u l a r i z a ţ i a
ansei Henle, tubilor d r e p ţ i papilelor
renale. Unele arteriale care provin din
arterele
arcuate
se distribuie segmen
tului
extern
al piramidelor renale
se numesc artere drepte
a d e v ă r a t e
arte-
riae rectae verae).
D u p ă
ce se capilari
z e a z ă
în m e d u l a r ă arterele
drepte
sînt
urmate
de venele drepte. Canti-
35
8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului
16/32
tatea de sînge din
m e d u l a r ă
este mai
m i c ă viteza d e c i r c u l a - ţ i e mai l e n t ă
încît zona i n t e r n ă a medularei, pri
mind _mai p u ţ i n 0
2
î ş i p r o c u r ă energia
mai mult prin g l i c o l i z ă . Vasele în
1 7 - _ : _ ţ _
. ~ 1 Ş
capsula f i b r o a s ă a riniehiului se v a r s ă
în
unghi drept
în
venele ~ t e l a t e (stelele
Verheyen). Venele stelate se f o r m e a z ă
din
r e ţ e a u a
s u p e r f i c i a l ă a capilarelor
corticalei. Ele c o n f l u e a z ă formînd o
. _ . ~
711< '
7 5 ~ z : t \
1 4 - - ~ » - n t
· Fig 1 14 V a s c u l a r i z a ţ a m i c r o v a s c u l a r i z a ţ i a
parenchimului renal:
.1 _ a m e r ă a
capsulei adipoase
:
2 - CaJPSUla f i b r o a s ă
;
3 - vene stelate
;
4 -
glomeruli
vasculari ; 5 - v . i n t e r l o b u l a r ă ; 6 -
a.
i n t e r l o b a r ă ; 7 -
v.
a r c w a t ă ;
8
-
a.
' V c u a t ă ;
g· -
a.
d r e a p t ă f a l s ă
; 10
- a. d r e a p t ă a d e v ă r a t ă
; 11
-
v.
d r e a p t ă
; 12
- p i r a m i d ă r e n a l ă
;
13 - a . n a s t o m o z ă a r t e r i o - v e n o a s ă n sinusul ren l : H -
a.
i n t e r l o b a r ă ; 15 -
v.
i n t e r l o b a r ă ;
16
- c o l u m n ă
r e n a l ă ( c o l o a n ă Bertin :
17
- r e ţ e a
c a o : p i l a r ă p e r i t u b u l a r ă
: 18
- c o r t i c a l ă
:
· 19 -
vase ~ a p s a r e
,
f o r m ă
e a n s ă
permit m e n ţ i n e r e a osmo
l a r i t ă ţ i i
la acest nivel.
·venele rini hiului
se·
f o r m e a z ă
din
r e ţ e a u a
c a p i l a r ă
a corticalei medu
larei. Venele juxtacapsulare ajung sub
36
v e n ă
de calibru mai mare, care c o b o a r ă
spre baza piramidei renale
n u m i t ă
vena
i n t r â l o b u l a r ă
Ea nu
î n s o ţ e ş t e
artera cu acelasi nume si · se v a r s ă
în
venele arcuate.
R e ţ e a u a ~ a p i l a r ă corti-
8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului
17/32
8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului
18/32
ă
de vase capilare închise, în inter
s t i ţ i u
renal, r e ţ e a u a s u b c a p s u l a r ă
r e ţ e a u a l i m f a t i c ă
din capsula
a d i p o a s ă
a rinichiului. Colectoarele limfatice anas
tomozate
în jurul vaselor sanguine
î n s o ţ e s c
mai ales arterele interlobulare,
arcuate, interlobare, segmentare -
mai
p u ţ i n
venele. Limfaticele care
·merg cu arterele interlobulare se anasto
m o z e a z ă
cu cele capsulare cu cele
din capsula a d i p o a s ă . Nu sînt clar
demonstrate
limfaticele din
m e d u l a r ă
d e ş i Rawson
a f i r m ă c ă
a
g ă s i t
capilare
la nivelul papilei renale, cu
d i r e c ţ i e
spre
baza piramidei. Colectoarele limfatice
din hil se
v a r s ă în
ganglionii latero
aortici (vezi fig. 1.17). Tot
în a c e ş t i
ganglioni ajung vasele limfatice gona-
nale din cortexul renal, unde presiunea
h i d r o s t a t i c ă
este e g a l ă cu cea o s m o t i c ă
a plasmei.
I N E R V A Ţ I A
RINI HIULUI
Este a s i g u r a t ă de fibre preganglio
nare, dominant simpatice, cu f u n c ţ i i
vasomotorii presoreceptoare avînd
cen
trii preganglionari
în
coarnele laterale
ale m ă d u v e i
s p i n ă r i i ,
în segmentele
T
9
2
de fibre preganglionare para
simpatice. Fibrele senzitive conduc sti
mulii d u r e r o ş i din rinichi, iar altele
sînt
destinate aparatului juxtaglome
rular. La periferie ele a l c ă t u i e s c plexul
renal (fig. 1.15), format din fibre cu
originea
în
ganglionul celiac, ganglionul
ni.ezenteric superior, ganglionul aortico-
4
i
2
Fig 1.
15.
I n e r v a ţ i a
rinichilor:
1 - v. ca i n f e r i o a r ă ( s e c ţ i o n a t ă ) ; Z - gang]ionuf cellac
drept
: 3 - trunchiul celiac ·:
4 -
trunchiul
vagal
posterior
;
5 -
ganglionul
celiac sting
; 6 -
glanda s u p r a r e n a l ă s t i n g ă
;
7 -
a.
m e z e n t e r i c ă s u p e r i o a r ă ; 8 - ş a n ţ u l simpatic
lombar
sting : 9 - a .. v. t e s t i c u l a r ă
s ţ i n g ă ;
10 - a. m e z e n t e r i c ă i n f e r i o a r ă
;
11 -
a. v. t e s t i c u l a r ă
d r e a p t ă
;
IZ - plexul
tes-
ticular drept ; 13 - plexul ureteric
drept
; 14 -
ganglionul
aortico renal ; 15 - plexul
renal
drept ; 16 - a.
r e n a l ă
d r e a p t ă : 17 - plexul
suprarenal
dr.ept ; 18 - nervul splanhnic
mare drept.
dale, explicînd propagarea materialului
patogen în ambele sensuri. Se crede c ă
limfa
r e n a l ă
nu
este
un
filtrat al capi
larelor peritubulare, ci al venelor re-
8
renal, nervul splanhnic rnic, nervul
splanhnic inferior (nerv splanhnic re
nal); din plexul frenic inconstant
din ganglionul mezenteric inferior.
D e ş i
8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului
19/32
nu e x i s t ă o d i s p o z i ţ i e s p a ţ i a l ă s t a b i l ă
se descrie
t o t u ş i
un plex renal posterior
cu ganglionul simpatic retrorenal (Wal
ter) un plex renal anterior. Electrono
microscopic, în parenchimul renal s-au
g ă s i t t e r m i n a ţ i u n i nervoase numai în
lungul vaselor, în aparatul juxtaglo
merular în i n t e r s t i ţ i u . Nu s-au g ă s i t
fibre care
s ă
intre în membrana
b a z a l
ă
a tubilor nici în corpusculii renali.
Aceas
ta d e m o n s t r e a z ă c ă
procesul de
formare a urinei nu este
i n f l u e n ţ a t în
mod direct,
t e r m i n a ţ i u n i l e
nervoase
a c ţ i o n î n d mai cu s e a m ă asupra vaselor
la nivelul aparatului juxtaglomerular.
Rinichiul transplantat
f u n c ţ i o n e a z ă
a
decvat f ă r ă i n e r v a ţ i e
e x t r i n s e c ă . ă -
mîne de rezolvat problema r e g e n e r
ă r i i
fibrelor nervoase
în
rinichi, d u p ă trans
plantul renal.
În
orice caz, se pare
c ă
mecanismul de autoreglare
l o c a l ă
cu
sistemul r e n i n ă · a n g i o t e n s i n ă este do
minant din punct de vedere
f u n c ţ i o n a l .
Ă I L E URIN RE
C
LICElE REN lE PELVISUL REN L
În
sinusul
renal
se
a f l ă
partea
Ini-
ţ i a l ă a c ă i l o r de eliminare a urinei :
calicele renale, pelvisul renal (bazinet
sau pielon) (vezi fig. 1.8).
Calicele renale mici calyces renales
minores) se
i n s e r ă
pe
c i r c u m f e r i n ţ a
pa
pilelor renale pe capsula f i b r o a s ă ce
t a p e t e a z ă
sinusul renal. . Ele se unesc,
a l c ă t
u i n d calicele mari. S p a ţ i u l dintre
p a p i l ă i n s e r ţ i a calicelui f o r m e a z ă
fornixul caliceal.
Calicele mici, în nu
ă
de 7 14 sî
nt
dispuse ca pira
midele, într-un plan anterior unul
posterior,
d i s p o z i ţ i e
e v i d e n t ă la co
pilul mic. La adult,
un
calice nu poate
primi d o u ă sau mai multe papile,
în
special la nivelul
e x t r e m i t ă ţ i l o r
încît
î m p ă r ţ i r e a în calice mici anterioare
posterioare se p ă s t r e a z ă doar
în
partea
i n t e r m e d i a r ă
a . rinichiului.
În 2%
din cazuri ele se pot deschide direct
în pelvisul renal.
În structura calicelor mici se disting
trei straturi :
epiteliu[ e t r a n care
la acest nivel este format doar din
2- 3 rînduri de celule, lamina propria;
cu
ţ e s u t
conjunctiv dens
tunica
m u s c u l a r ă
Aceasta din
u r m ă
este mai
s u b ţ i r e
în
peretele calicelor mici, dar
p r e z i n t ă
t o t u ş i
un
strat
intern de fibre
musculare netede longitudinale
al
tu
extern cu fibre circulare. Mai precis,
fibrele stratului extern sînt circumferen-
ale, cu anse musculare ce se încru
c i ş e a z ă la nivelul peretelui anterior
po
sterior
al
calicelui. Stratul circum
f e r e n ţ i a l
se extinde în · jurul papilei.
D i s p o z i ţ i a fibrelor musculare,
cît
con
t r a c ţ i a
lor "în .unde" r e a l i z e a z ă procesul
de "milking" (mulgere)
al
urinei din
orificiile papilare, fenomen caracteristic
calicelor mici.
Calice e renale mari calyces renales
majores)
sînt
în n u ă de 2 3. Ele
corespund diviziunii rinichiului ) fcial
într-o
parte
s u p e r i o a r ă
i n t e r m e d i a r ă
i n f e r i o a r ă .
Se
de
scriu mai multe
variante
de formare a pelvisului renal prin
unirea calicelor mari. Cele mai frec
vente variante.
sînt
:
- calicele care deservesc partea in
t e r m e d i a r ă se v a r s ă
în
calicele mare
superior sau în cel inferior, realizînd
un
colector comun ;
- calicele mijlociu poate prezenta
d o u ă
ramuri care se deschid ·
în
pe
visul
renal la locul unde calicele superior se
uneste cu cel inferior, sau cele
d o u ă
ramuri se deschid separat în calicele
superior inferior ;
- cele trei calice se deschid separat.
Pelvisul renal are f o r m ă de pîlnie
a p l a t i z a t ă în
sens antero-posterior. El
iese din sinusul renal prin hil p a r t i c i p ă
la formarea pediculului renal. Pelvisul
renal are o
p o r ţ i u n e i n t r a s i n u s a l ă
alta
e x t r a s i n u s a l ă . El
poate
fi
complet
39
8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului
20/32
8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului
21/32
care-I s e p a r ă de ansele intestinale ale
firidei colicei drepte. Deasupra flexurii
marginale ureterul este î n c r u c i ş a t an
terior de ă d ă c i n a mezenterului artere a
i l e o c o l i c ă . De asemenea mai poate
fi
î n c r u c i ş a t
de apendice cînd acesta se
ă
în p o z i ţ i e i n f e r o - c e c a l ă
deoarece
în
apendicectomii ureterul po?te
fi
o
c a u z
de risc chirurgical.
Ureterul stîng
prin intermediul fasciei
retrocolire stîngi (Toldt) a perito
neului parietal posterior vine în raport
anterior cu ansele intestinale ale firidei
colice stîngi.
În
dreptul flexurii margi
nale
el
este acoperit de mezosigmoid. La
locul unde mezoul î ş i s c h i m b ă d i r e c ţ i a ,
se a f l ă recesul intusigmoidian (foseta
Thoma Ionescu). În fundul recesului
se
a f l ă
ureterul, iar
în
marginea ante
r i o a r ă a mezoului sigmoidian se
g ă s e s c
vasele ,sigmoidiene. Recesul intersig
moidian
r e p r e z i n t ă
un reper chirur
gical la descoperirea ureterului.
Lateral, ureterele sînt în raport cu
partea i n f r a h i l a r ă ·a marginii mediale
renale. LigamentuL uretero-renal (Na
varro , d e p e n d i n ţ ă a fasciei renale,
f i x e a z ă ureterul de rinichi. Mai la dis
t a n ţ ă ,
ureterul drept are raport
c ~
colonul ascendent, iar ureterul
stîng
cu colonul descendent.
Media , raporturile ureterelor
d i f e r ă
Ureterul stîng vine
în
raport cu dtio
denul ascendent, de care este separat
prin arcul vascular Treitz (vena mezen
t e r i c ă i n f e r i o a r ă artera c o l i c ă s t î n g ă ,
cu aorta a b d o m i n a l ă ganglionii limfa
tiei lombari,
artera m e z e n t e r i c ă
infe
r i o a r ă l a n ţ u l simpatic laterovertebral
stîng.
Ureterul drept are
raporturi mediale
cu vena
c a v ă
i n f e r i o a r ă , ganglionii
limfatici juxtacavi l a n ţ u l simpatic
latero-vertebral drept. Ureterul lombar
inferior
s t r ă b a t e foseta
i l i o - l o m b a r ă
· (Cuneo-Marcille) unde are raporturi cu
artera i l i o l o r r t b a r ă si trunchiul nervos
lombosacrat. La niv'elul aperturii supe
rioare a pelvisului, ureterul drept trece
anterior de originea arterei · iliace ex-
terne, iar îri stînga î n c r u c i ş ţ : a z ă anterior
b i f u r c a ţ i a
arterei iliace comune.
re te r u l p l
v in
are d o u ă seg
mente : unul
parietal
situat pe peretele
lateral al pelvisului, altul
visceral
în
care
s t r ă b a t e
ţ e s u t u l conjunctiv
subperitoneal p î n ă
la peretele posterior
al vezicii urinare.
Raporturile ureterului pelvin
d i f e r
ă
la
b ă r b a t
femeie.
Raporturile la b ă r b a t În
segmen
tul parietal ureterul se g ă s e ş t e sub
peritoneu parietal pelvin, anterior de
art€ra
i l i a c ă i n t e r n ă .
Lateral de el se
a f l ă fascia p e l v i n ă p a r i e t a l ă , care c o p e r ă
m u ş c h i u l
obturator
intern r i d i c ă t o r
anal. ntre fascie ureter se interpun
artera obturatoare, nervul obturator
artera
o m b i l i c a l ă .
Media de ureter se
a f l ă recesul peritoneal pararectal
rectul.
În
segmentul visceral ureterul
este î n c r u c i ş a t , în v e c i n ă t a t e a vezicii
urinare, de canalul deferent, care trece
anterior apoi media de ureter, deci
deferentul este "primul la peritoneu".
D u p ă î n c r u c i ş a r e a deferentului, ur_-
terul s t r ă b a t e septul recto-vezical, tre
cînd înaintea fundului veziculelor semi
nale
p ă t r u n d e
în
peretele posterior
al vezicii urinare.
Raporturile la femeie. În segmentul
parietal, ureterul se
a f l ă
posterior de
ovar î m p r e u n ă cu
artera
i l i a ă i n t e r n ă ,
contribuind la formarea fosetei ovariene
(Krause) de la nulipare. Lateral de
ureter se a f l ă artera
u t e r i n ă .
În segmentul visceral, ureterul p ă
trunde în
ţ e s u t u l
conjunctiv din baza
Jigamentului lat (parametrium). Artera
u t e r i n ă trece
în
mod obisnuit, anterior
de ureter si apoi medial' de el. Incru
cisarea -se face la
1,5 cm
de colul uterin,
r e ~ p e c t i v
la j u m ă t a t e a d i s t a n ţ e i dintre
col peretele lateral pelvin. La locul
unde artera u t e r i n ă
trece peste ureter
se
g ă s e ş t e
ganglionul limfatic al arterei
uterine, prima s t a ţ i e de releu îp dre
najul limfatic
al
colului uterin.
n
con
tinuare, ureterul trece anterior de
fornixul anterior al vaginului, ajun-
41
8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului
22/32
gînd în septul vezico-vaginal, fiind
î n s o ţ i t de plexul venos vezico-vaginal
de artera v a g i n a l ă l u n g ă s i t u a t ă lateral
de ureter. Media de el se g ă s e ş t e artera
c e r v i c o - v a g i n a l
re ter
u l t e rm in al este situat
în pere.tele vezicii urinare, de unde
denumirea de ureter intramural sau
vezical. Traiectul intramural este oblic
infera-media)
si
se deschide
în
v e z i c ă
prin ostiul
u r ~ t e r a l
(meatul ureteral).
În
traiectul s ă u intramural, ureterul
. i d i c ă o p l i c ă a mucoasei vezicale ·
n u m i t ă plica
u r e t e r a l ă
n e o m o l o g a t ă
în
N.A.). Hiatusul s t r ă b ă t u t de ureter
este un canal cu d o u ă orificii : unul
extern situat în stratul longitudinal
extern
al m u ş c h i u l u i
vezica
altul
intern,
în
stratul circular
al
acestuia.
Ureterul s t r ă b a t e hiatusul, f ă r ă nici
o conexiune cu qetrusorul. P r e z e n ţ a
tecii conjunctivo-vasculare, d e s c r i s ă de
Waldeyer, s e p a r ă ureterul · de · de
trusor. Ea se
f o r m e a z ă
din adventicea
u r e t e r a l ă
j u x t a v e z i c a l ă
se t e r m i n ă
d u p ă unii autori,
în
trigonul profund
(Hutch), iar d u p ă a l ţ i i
în
bara inter
u r e t e r a l ă d e ş i e x i s t e n ţ a
sa ca
entitate
a n a t o m i c ă este p u s ă la î n d o i a l ă .
Scheletopic, ureterul lombar se pro
i e c t e a z ă peste vîrfurile proceselor casti
forme a1e vertebrelor lombare, iar fle
xura m a r g i n a l ă peste a r t i c u l a ţ i a sacro
i l i a c ă · ·Ureterul pelvin
în
segmentul
parietal, corespunde peretelui lateral al
pelvisului, de la a r t i c u l a ţ i a s a c r o - i l i a c ă
p î n ă la spina i s c h i a t i c ă
În
p r o i e c ţ i a
pe peretele anterior
al
abdomenului, se descriu "punctele ure
terale", a c ă r o r palpare poate d e c l a n ş a
durere în diferite
a f e c ţ i u n i
ale urete
rului. Acestea sînt : punctul ureteral
superior sau paraombilical, punctul ure-
teral mijlociu, care se p r o i e c t e a z ă la
i n t e r s e c ţ i a
liniei bispinoase cu linia
v e r t i c a l ă ce trece plÎn tuberculul pubic
punctul ureteral ·inferior, singurul
punct ce poate
fi
palpat direct prin
tactul vaginal la femei sau tactul
rectal la b ă r b a t .
42
Structura ureterului. La exterior,
ureterul este acoperit de tunica con
j i m c t i v ă
n u m i t ă adventice. Tunica muscu-
l a r ă este
a l c ă t u i t ă
din trei
straturi
:
longitudinal extern, circular mijlociu
longitudinal intern, acesta din u r m ă
fiind mai dezvoltat decît cel extern.
între
stratul circular cel longitu
dinal intern se g ă s e ş t e r e ţ e a u a arte
r i o l a r ă
v e n o a s ă din peretele ureteral.
La
nivelul j o n c ţ i u n i i uretero-vezicale,
Hutch f i r m ă
c ă
stratul circular dispare,
iar
a l ţ i i
s u s ţ i n
c ă
este dispus sub f o r m ă
de insule musculare. Fibrele longitu
dinale externe p a r t i c i p ă la formarea
p ă r ţ i i
superficiale a trigonului vezical.
Tunica submucoasa este g r o a s ă foarte
bine
a s c u l a r i z a t ă c o n ţ i n î n d
vase, nervi,
noduli limfatici glande. Tunica u c o a s ă
sau uroteliul este
p h . I r i s t r a t i f i c a t ă
cu
grosime de 4 5 celule. Ea este
d i s p u s ă
în cute longitudinale, care pe
s e c ţ i u n e
t r a n s v e r s a l ă dau lumenului ureterat
aspect stelat. Cînd ureterul este dilatat,
lumenul devine rotund, dar cutele nu·
dispar complet. ·
Vasele ureterului. A r
t e re
le Ure
terul, fiind
un
organ care
s t r ă b a t e
mai
multe regiuni anatomice, nu are o
s u r s ă
u n i c ă de v a s c u l a r i z a ţ i e . Sursele sale de
i r i g a ţ i e provin din mai multe artere,
potrivit regiunilor pe care le s t r ă b a t e
(fig. 1.16). artea u p e r i o a r ă a ureterului
p r i m e ş t e
în
peste 80% din cazuri,
1 2 ramuri din a.
r e n a l ă
Alte surse
pot fi : a. t e s t i c u l a r ă a. o v a r i a n ă o
a. p o l a r ă
i n f e r i o a r ă
sau a s u p r a r e n a l ă
i n f e r i o a r ă
medie. Ele
i r i g ă
2/3 supe
rioare ale ureterului lombar · f a ţ a
a n t e r i o a r ă
a pelvisului renal. În preptul
flexurii marginale, artera i l i a c ă i n t e r n ă
sau cea c o m u n ă dau o. a m u r ă , care se
divide ascendent descendent vascu
larizînd treimea
i n f e r i o a r ă
a ureterului
lombar partea i n i ţ i a l ă a celui pelvip.
Ea este a. u r e t e r a l ă i n f e r i o a r ă a auto
rilor francezi. Alte surse arteriale se
cundare
sînt
ramuri din
artera
v e z j c a l ă
i n f e r i o a r ă din artera canalului de
ferenf rr. ·ureterici, a. ductus deferentis),
8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului
23/32
8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului
24/32
partea i n f e r i o a r ă unele colectoare merg ·
spre
r e ţ e a u a
l i m f a t i c ă a vezicii urinare.
l n e r v a ţ i a ureterului. · Nervii urete
rului, simpatici parasimpatici, for
m e a z ă
în
tunica
m u s c u l a r ă
plexul ure-
teral, care c o n ţ i n e celule vEgetative ce
a l c ă t u i e s c g a n g l i o ~ i i
intramurali.
FibrEle simpatice prEganglionare au
originea îri
m ă d u v a
t o r a c i c ă i n f e r i o a r ă
l o m b a r ă s u p e r i o a r ă ,
în nucleul inter-
0 medio-lateral
T
10
1
. Ele iau calea
nervilor : splanhnic mic, splanhnic infe
rior splanhnic lombar ajung în
ganglionii renali, mezenteric superior
inferior, precum m ganglionul
plexului hipogastric superior, unde .fac
s i n a p s ă cu nEuronii postganglionari.
· ·Fibrele parasimpatice prEganglionare
cu originEa în nuclEul parasimpatic
sacrat
S
2
S
3
) ajung prin splanhnicii
pelvini în ganglionul plexului hipo
gastric inferior sau în ganglionii intra
murali ·
ai
ureterului, de unde pornesc
fibrele postganglionare.
DefEctele congenitale de
i n e r v a ţ i e a
ureterului stau la baza mEgaureterului,
asociat frecvent cu -mEgacolonul con
genital (Swenson) ..
VEZIC U R I N A R Ă
vesica urinario
Vezica
u r i n a r ă
este
un
organ cavitar,
care
a c u m u l e a z ă m e n ţ i n e
urina
între
d o u ă m i c ţ i u n i , f ă n i r e s o r b ţ i e s e c r e ţ i e
Ea este s i t u a t ă în pelvis, posterior
de
simfiza p u b i a n ă anterior de rect
la b ă r b a t de uter la
fEmeie
Loja vezi
c a l ă ,
pe câre o o c u p ă este o parte a
s p a ţ i u l u i
visceral pe vin subperitoneai.
Forma :Vezicii urinare d i f e r ă în raport
cu vîrsta. La copil este p i r i f o r m ă .
Extn:mitatea
ei
< : : o : c u ţ i t ă
o r i e n t a · ( ă
cra
hial
f o r m e a z ă vîdul
vezicii sau apexul.
Opus vrriului caudal. se a f l ă fur: dul
vezicii. La adult cînd
t
ste
g o a l ă ,
vezica
are
o r m ă
de s e m i l u n ă
w n c a v ă
super ;0r,
iar cînd este p l i n ă d ~ · p ă ş c ş t e cranial
simfiza p u b i a n ă , venind în ccntact cu
peretele anterior al abdomenului pe o
d i s t a n ţ ă de .cea 1-2 cm.
Vezica u r i n a r ă
p r e z i n t ă
:
fundul
-
zicii
situat inferior,
corpul
cuprins
în1
re
fund apex, reprezenttnd partea 'cea
mai v o l u m i n o a s ă apexul vezicii. Apexul
este legat de orribilic prin ligamentul
ombilical median urachlts), care
r i d i c ă
o c u ţ ă
p e r i t o n e a l ă p a r i e t a l ă
infraombi
l i c a l ă ,
n u m i t ă
plica o m b i l i c a l ă
m e d i a n ă
Acest ligament Este . vestigiu cana
luhii ahi.ntoidian din
v i a ţ a
f H a l ă . Per•
s i s t e n ţ a
segmentului mijlociu al acestui
~ a n a l
d ă
n a ş t e r e
chisturilor .de
u r a c ă ~
In
partea i n f e r i o a r ă vezica se ~ o n t i n u ă
cu uretra la .nivelul
colului
vezica .
44
RAPORTURILE VEZICII URINARE
Corpul vezicii
p r e z i n t ă
o f a ţ ă ante
r i o a r ă , d o u ă f e ţ e laterale o
f a ţ ă
p o s t u o - s u p e r i o a r ă . F a ţ a postero-infe
r i o a r ă
corespunde fundului vezicii uii
nare.
F a ţ a
a n t e r i o a r ă
vine
în
raport prin
i r ~ t e r m e d i i l l fasciei pelvine viscerale -
î n t ă r i t ă de fascia o m b i l i c o - p r e v e z i c a l ă
(Ombredanne) - cu
ţ e s u t u l
conjunctiv
al s p a ţ i u l u i retropubic (spatiul preve
zical Retzius), cu f a ţ a
p o s t e t i o a r ă
a
sirrifizei pubien'e a pubelui. Pe
a c e a s t ă
f a ţ ă a -pubelui se a f l ă corona mortis
ce e p r e z i n t ă anastomoza dintre ramura
p u b i c ă a arterei
obturatoare
ramura
p u b i c ă a arterei epigastrice inferioare.
.Inferior; în v e c i n ă t a t e a colului vezi'cal,
a c e a s t ă f a ţ ă
este
s o l i d a r i z a t ă
de
pube
prin ligamentele pubo-prostatice la
b ă r
bat ' si 'pubo-vezicale la femeie. Aceste
l i g a ~ e n t e c o n ţ i n m u ş c h i i
pubo-V'Ezicali
d e l i m i t e a z ă inferior
s p a ţ i u l
retropubic.
În ţ e s u t u l
conjuctiv
al
acestui spatiu se
a f l ă plexul venos prostatic (Santorini).
F a ţ a
a n t e r i o a r ă
a vezicii urinare ser
v e ş t e drept cale de abord ? efectuarea.
adenomedomiei transvezicale, iar spa
ţ i u l
retropubic, pentru realizarea ade
nomectomiei pe cale .
e t r o p u b i c ă
(Millin).
8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului
25/32
F e ţ e l e laterale i n t r ă în raport cu
f o i ţ a
v i s c e r a l ă a fasciei pelvine cu
p a ţ i u l latero-vezical, plin cu · ţ e s u t
c o n j u c t i v o - g r ă s o s
cu venele plexului
venos prostatic.
Mai
lateral se g ă s e s c :
fa
scia p d v i n ă p a r i e t a l ă m u ş c h i u l obtu
rator intern c h i u l r i d i c ă t o r anal.
Ţ e s
u t u l c o n j u n c t i v o g r ă
o s
care încon
j u r ă f e ţ e l e a n t e r i o a r ă si
l a t e r a l ă ale
vezicii se
n u m e ş t e paracistium.
F a ţ a p o s t e r o - s u p e r i o a r ă sau
p e r i t o
n e a l ă
a vezicii este
a c o p e r i t ă
de perito
neu visceral pelvin, care este aderent
l.a nivelul apexului mai