+ All Categories
Home > Documents > Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului

Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului

Date post: 01-Jun-2018
Category:
Upload: enea-alexandru
View: 647 times
Download: 57 times
Share this document with a friend

of 14

Transcript
  • 8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului

    1/32

    RINICHIUL Ren)

    Rinichiul, organ

    cu f u n c ţ i

    e

    p r i n c i p a l ă

    excretorie, a ' fost încadrat de c ă t r e

    Fr. Rainer, î m p r e u n ă

    cu

    ă i l e

    urinare

    ,

    în "aparatul de export

    1

    al materiei".

    E este un organ pereche, situat

    în

    partea s u p e r i o a r ă

    a

    s p a ţ i u l u i

    retroperi

    toneal al c a v i t ă ţ i i abdominale, lateral

    de coloana v e r t e b r a l ă ,

    în

    regiunea om

    b a r n u m i t ă

    clasic regiunea lombo

    d i a f r a g m a t i c Ca organ primitiv

    retro-

    peritoneal, rinichiul o c u p ă

    în

    acest

    p a ţ i u

    o

    ă f i b r o a ă

    proprie, loja

    renalil d e l i m i t a t ă

    de e

    fa

    scia r e n a l ă

    Termenul de l o j ă r e n a l ă ca de altfel

    al

    altor

    loji

    vi

    scerale,

    nu

    este omologat

    2 ~ m:irrlll

    23

    --+161-. 1

    22 -- Hol,l;

    i=ASCIA RENALA

    Fascia_ e n a l ă sau p e r i r e n a l ă

    este

    for

    m a t ă

    dintr-o f o i ţ ă a n t e r i o a r ă sau prere

    n a l ă ,

    mai

    s u b ţ i r e

    î n t ă r i t ă

    ventral

    de

    fascia de

    c o a l c e n ţ ă r e t r o c o i c ă

    (Toldt)

    dintr-o

    f o i ţ

    p o s t e r i o a r ă ,

    mai bine

    i n d i v i d u a l i z a t ă , n u m i t ă si fascia retrore

    n a l ă (Zuckerkandl).

    F a ~ c i a r e t r o r e n a l ă

    este d e s p ă r ţ i t ă de

    m u ş c h i i

    posteriori ai

    abdomenului, care a l c ă t u i e s c peretele

    lombar,

    prin

    g r ă s i m e a p a r a r e n a l ă de

    s c r i s ă

    de Gerota. Cele

    d o u

    ă f o i ţ e ale fas

    ciei renale se unesc c ă t r e marginea la

    t e r a l ă a rinichiului, iar superior de ri

    nichi, ele

    trec anterior

    posterior de

    glanda

    s u p r a r e n a l

    apoi

    f u z i o n e a z ă ,

    '

    J . , _ ~ ~ H f - - f

    W l :+ t f - -- 6  

    7

    Fig  1 

    3 Rinichii

    în

    ţ i u l

    re

    troperitone

    a , ·

    pe

    1 - Jobul drept al

    fi

    catului ; 2 - f exura o l i c ă d r e a ; > t ă ; 3 - partea desc

    endentA

    a duo

    denului

    ;

    4 -

    vena

    v ă i n f e r

    :

    5 -

    panc

    reasul

    ;

    6 -

    vena

    n t e r i

    s u p e r

    o a r ă

    : 7 -

    aorta b d o m n a l ă ; 8 - artera e n t e r i c ă s u p e r i o a r ă ; 9, -

    p

  • 8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului

    2/32

    rinichiului de partea

    o p u s ă ,

    înctt cele

    d o u ă loji renale c o m u n i c ă între ele.

    Fascia e t r o r e n a l ă a d e r ă intim de tunica

    f i b r o a s ă a vaselor mari de discurile

    intervertebrale. Inferior, cele d o u ă

    f o i ţ e

    pre- r e t r o r e n a l ă

    f o r m e a z ă

    de-a lungul

    ureterului o t e a c ă

    c o n j u n c t i v ă

    n u m i t ă

    teaca

    u r e t e r a l ă

    sau parangiul ure

    teral

    ,

    care în pelvis

    se

    c o n t i n u ă

    cu

    retinaculele pelvine. Loja r e n a l ă nefiind

    î n c h i s ă inferior, rinichiul poate ptoza.

    El

    se d e p l a s e a z ă în jos f ă r ă a antrena

    glanda

    s u p r a r e n a l ă ,

    deoarece aceasta

    a d e r ă

    strîns

    de

    fascia

    r e t r o r e n a l ă

    Intre

    fascia

    r e n a l ă

    rinichi se

    g ă s e ş t e

    o

    m a s ă

    de g r ă s i m e care a l c ă t u i e ş t e capsula adi-

    p o a s ă a rinichiului sau g r ă s i m e a perire

    n a l ă . Ea -este

    s t r ă b ă t u t ă de

    tracturi fi

    broase care

    p l e a c ă

    din fascia

    r e t r o r e n a l ă

    se prind pe capsula f i b r o a s ă proprie

    a rinichiului. Aceste tracturi, a l ă t u r i de

    pediculul vascular,

    g r ă s i m e a

    peri-

    p a r a r e n a l ă , precum presa a b d o m i n a l ă

    fac parte din mijloacele e

    fixare

    a ri

    nichiului. In loja r e n a l ă , rinichiul are

    t o t u ş i o n u m i t ă mobilitate, care în mod

    normal nu d e p ă ş e ş t e 2,5 cm. Capsula

    a d i p o a s ă a rinichiului poate fi sediul

    perinefritelor scleroase, sclerolipoma- ,

    toase sau supurate (flegtnonul perine

    fretic), care fac

    d i f i c i l ă

    orice

    i n t e r v e n ţ i e

    c h i r u r g i c a l ă pe rinichi.

    FORMA C O N F I G U R A Ţ I E E X T E R N Ă

    DIMENSIUNI

    Forma rinichiului poate fi c o m p a r a t ă

    cu cea a unei boabe

    de

    fasole, care

    s e r v e ş t e

    deseori ca termen de

    c o m p a r a ţ i e

    = reniform. La f ă t copil,

    p î n ă

    la

    4 ani. rinichiul are aspect lobat.

    Rinichiul

    p r e z i n t ă

    o f a ţ ă

    a n t e r i o a r ă

    c o n v e x ă o r i e n t a t ă antero-lateral, o f a ţ ă

    p o s t e r i o a r ă p l a n ă ,

    care

    p r i v e ş t e

    postero

    medial o margine l a t e r a l ă c o n v e x ă o

    margine m e d i a t ă

    c o n c a v ă ,

    o

    extremitate

    s u p e r i o a r ă

    alta i n f e r i o a r ă (fig. 1.4).

    Fiind un organ plastic, rinichiul este

    modelat de viscerele cu care vine

    în

    raport.

    Impresiunile

    l ă s a t e

    de viscere

    sînt vizibile la cadavru,

    d a t o r i t ă

    pierde-

    22

    rii

    e l a s t i c i t ă ţ i i ,

    dar ele nu se

    v ă d pe

    viu,

    motiv pentru care N.A. a

    r e n u n ţ a t

    la

    descrierea lor.

    Marginea

    l a t e r a l ă

    a rinichiului este

    c o n v e x ă

    î n t r e t ă i a t ă

    de

    ş a n ţ u l longi-

    tudinal P o z i ţ i a ş a n ţ u l u i

    este

    l e g a t ă

    de

    forma hilului renal. Cînd hilul

    p r i v e ş t e

    posterior,

    ş a n ţ u l

    se

    a f l ă

    pe

    f a ţ a

    ante

    r i o a r ă invers. D a c ă hilul are aspect

    torsionat  ş a n ţ u l este

    el

    torsionat,

    î n t r e t ă i n d marginea

    l a t e r a l ă

    a rinichiu

    lui.

    Ş a n ţ u l

    trece asupra f e ţ e i dorsale în

    partea

    s u p e r i o r ă

    peste f a ţ a

    v e n t r a l ă

    în partea i n f e r i o a r ă . Acest aspect are un

    corespondent arhitectural, deoarece i r u l

    ventral de piramide, în partea

    u p e r i o a r ă

    trece asupra celui dorsal, iar în partea

    i n f e r i o a r ă ,

    invers.

    Ş a n ţ u l

    longitudinal

    i n d i c ă

    zona p a u c i v a s c u l a r ă (Boyce), ca

    r a c t e r i z a t ă

    prin

    a b s e n ţ a

    ramurilor vas

    culare mari, terminale, din parenchimul

    renal. Ea este z o n ă de a bord chirurgical

    în marile nefrotomii bivalve. N o ţ i u n e a

    de z o n ă a v a s c u l a r ă c r e a t ă de Hyrtl

    nu mai este v a l a b i l ă a s t ă z i .

    Marginea m e d i a l ă a rinichiului este

    c o n c a v ă

    p r e z i n t ă

    spre partea ei

    s u p e r i o a r ă

    hilul

    renal

     

    Acesta are aspect

    de f a n t ă l o n g i t u d i n a l ă cu d o u ă buze,

    una

    a n t e r i o a r ă

    alta p o s t e r i o a r ă , prin

    .care i n t r ă ies din rinichi elementele

    pediculului

    renal. Cînd buza

    p o s t e r i o a r ă

    p r o e m i n ă

    spre media}, hilul

    p r i v e ş t e

    anterior, invers. Se descrie un hil

    torsionat, cînd cele d o u ă buze se încru

    c i s e a z ă

    în unghi a s c u ţ i t , rinichiul pur

    tînd numele de rinichi dextrors . Hilul

    se

    c o n t i n u ă în

    interiorul rinichiului cu o

    cavitate

    n u m i t ă

    sinus renal (vezi fig. 1.8).

    Capsula

    f i b r o a s ă

    proprie a rinichiului se

    r e f l e c t ă la nivelul hilului, tapetînd e r e ţ i i

    sinusului renal. In interiorul sinusului

    renal se

    v ă d

    8 10

    r i d i c ă t u r i

    conice

    determinate de vîrfurile piramidelor re

    nale, care r e p r e z i n t ă papilele renale. In

    jurul

    f i e c ă r ~ i

    papile se

    _ i n s e _ : ă .

    c te

    ~ n

    calice mic. lAtre papile

    mtra Ies

    dm

    parenchim vasele interlobare nervii .

    Sinusul

    r e ~ L m a i

    c o n ţ i n e , p e l î n g . ă ~ G a l : i ,

    cele mici, calicele mari, o parte

    ~ } J f l ~ \

  • 8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului

    3/32

    sului renal, ramurile vasculare segmen

    tare, limfatice nervi, toate fiind cu

    prinse în

    ţ e s u t u l

    conjunctivo-adipos al

    sinusului. Extremitatea s u p e r i o r ă

    i n f e r i o a r ă

    sînt convexe, rotunjite

    r e p r e z i n t ă

    polii rinichiului.

    75

    2

    - ~ ~ - 4 . , < . ~ ( ~

    2 0 - - - - ~ ~ ~ ~

     

    74

    ~ - - t - t - T - F F f - H f h f i + : Y W

    • I.J

    H H H 1 hl f / f} .IJ

    2 - - - - , 1 - + - - + - J f - h i - + - ~ Y - i a M - f ' + - I E ; - - - - . . . .

    Lungimea, la adult, este de

    10-12

    cm,

    l ă ţ i m e a de

    5-6

    cm, grosimea de

    2 5-

    3 cm. Axul longitudinal al rinichiului

    este oblic

    c ă t r e

    inferior lateral, astfel

    c ă e x t r e m i t ă ţ i l e superioare sînt mai

    apropiate.

    6

    7

    ; J , . . - l , . l , - - - o

    ~ ~ - ~ ~ ~ ~ ~ - 9

    h ~ - M I < ~ ~ - ~ - l r - l r l r \ - -  O

    ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ T Y ~ h

    Fig. 1.4. Rinichii în

    ~ p a t i u l

    retroperitoneal - vedere

    a n t e r i o a r ă

    1 -

    venele

    hepati

    ce

    ; ·

    2 -

    v.

    f r e n i c ă

    i n f e r i o a r ă

    s t i n g ă

    ;

    3 -

    eso fag

    ul

    abdominal

    ;

    4 -

    trun

    chiul celiac

    ; 5 - rinichiul

    stîng

    - f a ţ a a n t e r i o a r ă ; 6 - v. u p r a r e n a l ă s t î n g ă ; 7 - v. r e n a l ă

    s t î n g ă

    ; 8 - a .

    t e s t i c u l a r ă

    s t î n g ă ; 9 - v.

    t e s t i c u l a r ă

    s t î n g ă ; 1 - a. m e z e n i e r i c ă

    i n f e r i o a r ă

    ;

    11 -

    aorta a b d o m i n a l ă ;

    12 -

    v.

    o a v ă

    i n f e r i o a r ă : 13

    - ureterul drept

    ; 14

    -

    a . v . testicu

    lare drepte :

    15

    - a . m e z e n t e r i c ă s u p e r i o a r ă ; 16 - hilul rinichiului

    drept

    :

    17

    - a. r e n a l ă

    d r e a p t ă ; 18 - a . s u p r a . r e n a l ă i n f e r i o a r ă d r e a p t ă ; 19 - a. s u p r a . r e n a l ă medie d r e a p t ă ;

    2

    -

    aa.

    suprarenale

    superioare drep.te : 21

    -

    glanda

    s u p r a r e n a l ă d r e a p t

    ; 22

    -

    a. f r e n i c ă

    i n f e r i o a r ă d r e a p t ă

    Dimensiunile rinichiului variaza m

    f u n c ţ i e

    de v î r s t ă La adult el are greu

    tatea de 130-140 g. Rinichiul nou

    n ă s c u t u l u i , raportat la greutatea corpo

    ralif;:este mai greu decît cel

    al

    adultului,

    ...  · lui. fiind de 10-12 grame.

    P R O I E C Ţ I A PE S HELET

    Raportat

    la vertebre

    rinichiul drept

    are polul superior (extremitatea supe

    r i o a r ă ) în dreptul

    j u m ă t ă ţ i i

    inferioare a

    vertebrei T

    11

    sau în

    j u m ă t a t e a

    supe-

    23

  • 8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului

    4/32

  • 8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului

    5/32

    imparte î n t r u n segment supramezocolic

    acop,l;rit de

    peritom

    .ul parietal ppsterior

    al s p a ţ i u l u i supramezocolic ;;i

    un

    segment

    infram(.'zocolic acoperit de fascia retro

    c o ) i c ă s t î n g ă .CI:oldt) de · peritoneu

    6

    i 1 6 Raporturile

    anterioare

    . ale rinichiului

    stîng:

    -:- gLanda s u p r r e n l ă s t î n g ă ; 2 - f a ţ a pos-

    t e n o a r ă

    a

    stomacului

    ;

    3 - f a ţ a r e n a l ă

    a spli-

    n e  ; 4 - c o ~ d p a

    nereas

    ·ului ; 5 . - flexura

    e o l i - c ă s t î n g ă ; 6 -

    ansc

    je].i.male.

    parietal posterior.

    În

    segmentul supra-

    ·mezocolic f a ţ a a n t e r i o a t : ă vine în raport

    cu coada pancreasul-ui (fig. · L6). În par

    tea

    s u p e r i o a r ă

    lateral este

    în raport

    cu splina, pe care

    l a s ă

    irri.presiunea

    r e n a l ă cu ligamentul renolienal (pan

    creatico-renolienal) care c o n ţ i n e vasele

    lienale sau splenice. Media de

    s p l i n ă ,

    prin intermediul

    b u ţ s e i

    omentale, a

    c e a s t ă f a ţ ă are

    rap2rt

    cu f a ţ a posteri

    o a r ă a stomacului. In segmentul infra

    mezocolic marginea l a t u a l ă este acope

    r i t ă de colonul d ~ n d . ' n t . Subperito

    neal,

    tnc

    artera

    ş ~ e n c o l i c ă s t î n g ă ,

    care u r c ă pe f a ţ a a n t e r i o a r ă a rinichiului

    stîng. În 2/3 inferioare, f a ţ a a n t e r i o a r ă

    a rinichiului

    stîng

    este

    a c o p e r i t ă de

    puitoneul

    parietal posterior : care o

    s e p a r ă de ansele intestinale din' firida

    ~ o l i c ă s t î n g ă ( s p a ţ i u l .mezenterico-c.olic

    stîng) . · ·

    aporturile posterioare sînt identice

    la ambii rinichi. Ligamentul

    arcuat

    medi_l · sau arcul m u ş c h i u l u i psoas,

    cupr JlS

    între

    corpul vertebrei L

    2

    apofiza

    c o d i f o r m ă

    o vertebrei L

     

    li

    gamentul arcuat lateral sau

    arcullombo-

    costal, descris de Haller (arcul m u ş c h i u

    lui

    p ă t r a t

    lombar), întins între apofiza

    c o s t i f o r m ă a vertebrei L, si vîrful coastei

    . a 12-a sau a 11-a, împart'

    a ţ a

    p o s t e r i o a r ă

    a rinichilor Jn

    d o u ă

    segmente : superior

    inferior. In segmentul superior, f a ţ a

    p o s t e r i o a r ă i n t r ă în raport

    cu

    i n s e r ţ i a

    l o m b a r ă

    a diafragmei (stîlpul lateral

    al

    m u ş c h i u l u i diafragm, cu originea pe cele

    d o u ă arcuri fibroase) cu ultimele d o u ă

    d i g i t a ţ i i costale ale acestui f l U Ş c h i (de

    pe

    coasta a 12-a a 11-a).

    Intre i n s e r ţ i a

    l o m b a r ă cea c o s t a l ă a dia-fragmei se

    5 ă s e ş t e trigonul lombocostal (hiatusul

    Bochdaleck), prin intermediul c ă r u i a

    rinichiul .vine

    în raport

    cu recesul

    pleura costodiafragmatic. Cînd coasta

    a 12-a este

    u n g ă ,

    acest reces

    nu

    a c o p e r ă

    f a ţ a i n t e r n ă

    a coastei,

    s i t u a ţ i e

    '

    în

    c a r ~

    ea p9ate fi r e z e c a t ă pentru a . ă r i cale

    de

    a c ~ e s

    în loja

    r e n a l ă

    (fig.

    1.7).

    Cînd

    (:9?Sta .este î n s ă s c u r t

    ă

    recesul pleur_al

    o a c 9 p e r ă

    în

    întregime, Iar riscul de

    a

    deschide pleura, prin s e c ţ i o n a r e a liga

    mentului arcuat lateral, este foarte mare.

    În trigonul lombocostal g r ă s i m e a para

    r e n a l ă se c o n t i n u ă cu cea s u b p l e u r a l ă ,

    f ă c î n d

    p o s i b i l ă a p a r i ţ i a

    piot-OFaxului,

    în

    caz de flegmon perinefretic. Sub arcul

    lombocostal, în sq;rnentul inferior, f a ţ a

    p o s t e r i o a r ă a rinichiului vine în raport

    prin n t e r m e d i l : ~ I

    g r ă s i m i i

    pararenale, cu :

    artera

    s u b c o s t a l ă

    si ultimul nerv inter

    costal, nervii iliohipogastric si ilioin

    ghinal (nervul mare

    miC

    abdomino

    genital). Raportul cu

    u l t i m i ~

    'doi nervi

    e x p l i c ă

    iradierea durerii

    c ă t r e

    regiunea

    g e n i t a l ă , · n g h i n a l ă baza coapsei în

    diferite a f e c ţ i u n i renale. Tot prin inter-

    25

  • 8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului

    6/32

    mediul

    g r ă s i m i i

    pararenale,

    f a ţ a

    poste

    r i o a r ă

    a rinichiului are raporturi cu

    peretele lombar

    m.

    psoas, m. p ă t r a t

    lombar) cu o

    m i c ă

    parte a m u ş c h i u l u i

    transvers adbominal. Rinichii u r m e a z ă

    4

    vena

    m e z e n t e r i c ă i n f e r i o a r ă . Extremi-

    t te u p e r i o a r ă

    polul superior)a ambilor

    rinichi este

    în

    raport cu glanda supra

    r e n a l ă

    de care este s e p a r a t ă prin septul

    interrenosuprarenal, d e p e n d i n ţ ă a fas-

    5

    Fig 1 7 

    Raporturile

    posterioare ale

    rinichilor:

    J - m. dlafragm ; 2 - coasta a XII a d r e a p t ă ; 3 - aponevroza m. transvers abdominal:

    4

    -

    m. ~ ă t r a t

    lombar

    : 5 - m. psoas ; 6

    -

    coasta a XI a s t i n g ă ; 7 - a.

    a o r t ă

    b d o m i n l ă ;

    8 - v. c v ă i n f e r i o a r ă

    oblicitatea

    f e ţ e i

    laterale a

    m u ş c h i l o r

    psoas. Posterior de m. p ă t r a t lombar,

    rinichii au raport cu tetragonul lombar

    sau

    s p a ţ i u l

    Grynfelt, cuprins

    între

    m.

    sacro-spinal, m.

    d i n ţ a t

    posterior infe

    rior, coasta a 12-a, m. oblic intern

    creasta

    i l i a c ă .

    Acest

    s p a ţ i u r e p r e z i n t ă

    o cale de acces în lombotomiile verticale

    posterioare Gil Vernet-Lunz-Simon).

    · arginea

    l t e r l ă

    a rinichiului drept

    vine

    în

    raport cu lobul he·patic colonul

    ascendent, iar rinichiul stîng, cu splina

    colonul descendent.

    arginea

    n n e d i a l ă

    a rinichiului drept

    vine

    în

    raport cu

    m u ş c h i u l

    psoas, vena

    c a v ă i n f e r i o a r ă

    ureterul drept, care

    este fixat de partea ei i n f r a h i l a r ă prin

    ligamentul ureterorenal. Marginea me

    d i a l ă

    a rinichiului stîng are raporturi

    cu

    m u ş c h i u l

    psoas, cu glanda supra- ·

    r e n a l ă s t î n g ă ureterul stîng. Ea pre

    z i n t ă

    raporturi mai î n d e p ă r t a t e cu

    aorta

    a b d o m i n a l ă . ş i

    duodenul ascendent,

    de care este separat prin arcul vascular

    descris de Treitz artera

    c o l i c ă s t î n g ă

    26

    ci ei

    renale posterioare.

    Extremitatea  -

    f e r i o a r ă

    polul inferior) este

    în

    raport cu

    m u ş c h i u l psoas.

    STRUCTURA RINICHIULUI

    Rinichiul este învelit la

    s u p r a f a ţ ă

    de

    o

    c a p s u l ă f i b r o a s ă

    -

    a d e r e n t ă

    la nivelul

    hilului. Capsula

    f i b r o a s ă

    este

    f o r m a t ă

    din fibre colagene elastice care se în

    tretaie în

    unghiuri

    a s c u ţ i t e .

    La nivelul

    hilului, fibrele colagene

    î n c o n j u r ă

    deli

    mitarea lui, aderînd puternic de paren

    chimul renal. a c ă la

    s u p r a f a ţ ă

    fibrele

    colagene se

    a m e s t e c ă

    cu fibrele elastice,

    în

    profunzime se ă s e s c numai fibre cola

    gene.

    între

    cele d o u ă sisteme, superfi

    cial profund,

    e x i s t ă

    o continuitate

    f u n c ţ i o n a l ă . Locul unde fibrele din su

    p r a f a ţ ă se întîlnesc cu cele profunde

    constituie un punct slab, care

    c e d e a z ă

    atunci

    cînd

    pelvisul renal se destinde

    stib presiune, realizîndu-se rupturi de

    fornix caliceal. Rupturile sînt mai frec

    vente

    J;

    u planul ventral, deoarece tunica

  • 8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului

    7/32

    f i b r o a s ă este mai p u ţ i n e x t e n s i b i l ă an

    terior. În diferite a f e c ţ i u n i rinichiul

    poate fi decapsulat, în scopul m i c ş o r ă r i i

    compresiunii intrarenale. De asemenea,

    capsula

    f i b r o a s ă

    este

    f o l o s i t ă

    de urologi

    în

    diferite procedee de nefropexii. Sub

    capsula f i b r o a s ă se g ă s e s c fibre muscu

    lare netede ce

    a l c ă t u i e s c

    o

    p ă t u r ă

    dis

    c o n t i n u ă

    sub care se

    a f l ă

    parenchimul

    renal. La exterior, între capsula fi

    b r o a s ă a rinichiului si fascia r e n a l ă se

    g ă s e ş t e ţ e s u t u l g r ă s o s

    care f o r m e a z ă

    capsula c u i i p o a s ă a rinichiului.

    Pe -o

    s e c ţ i u n e

    r e a l i z a t ă în lungul

    mar

    ginii laterale a rinichiului se o b s e r v ă la

    periferie, o z o n ă b r u n ă

    n u m i t ă

    corticala

    r e n a l ă cortex

    renis),

    iar în centru spre

    sinusul renal, o z o n ă de culoare r o ş i e

    g ă l b u i e

    n u m i t ă

    medulara

    r e n a l ă

    me-

    dulla

    renis).

    ona

    medul

    r ă a rinichiului

    este

    f o r m a t ă

    din

    8 14

    f o r m a ţ i u n i tri

    unghiulare pe s e c ţ i u n e numite pirami-

    dele renale Malpighi). Ele

    sînt

    orientate

    cu baza spre

    c o r t i c a l ă

    cu vîrful spre

    sinusul renal fig. 1.8). Piramidele re

    nale

    p r e z i n t ă

    în lungul lor s t r i a ţ i u n i

    fine,

    care

    se datoresc tubilor d r e p ţ i re

    nali Bellini). Vîrful lor p r o e m i n ă în si

    nusul renal, formînd papilele renale, cu

    15-20 de orificii papilare pori urinari),

    realizînd aria cribrosa.

    între

    piramide

    c o b o a r ă

    expansiuni ale corticalei renale

    numite

    columnele renale Bertin). O

    p i r a m i d ă

    r e n a l ă cu

    s u b s t a n ţ a c o r t i c a l ă

    din jurul

    s ă u f o r m e a z ă

    un lob renal  

    N u m ă r u l lobilor corespunde celui al

    piramidelor renale

    8__:.14).

    Piramidele

    renale se dispun într-un ş i r ventral

    altul

    dorsal. La nivelul piramidelor se

    distinge o

    z o n ă e x t e r n ă

    spre b a z ă alta

    i n t e r n ă .

    ona

    c o r t i c l ă p r e z i n t ă stria

    ţ i u n i radiate alternînd cu zone în apa

    r e n ţ ă f ă r ă

    a r h i t e c t u r ă .

    P o r ţ i u n i l e striate

    s

    înt în

    n u m ă r de

    400-500 pentru

    fie

    care p i r a m i d ă

    r e n a l ă f o r m e a z ă pars

    radiata

    sau piramidele Ferrein. Ele por

    nesc de

    la

    baza piramidelor renale au

    vîrful orientat spre

    cortex

    corticis, o

    z o n ă

    din c o r t i c a l ă l i p s i t ă de glomeruli, si

    t u a t ă

    sub capsula f i b r o a s ă a·rinichiului.

    S u b s t a n ţ a c o r t i c a l ă

    dintre piramidele

    Ferrein a l c ă t u i e ş t e pars corwoluta · sau

    labirintul

    ~ o r t i c a l .

    Ea

    c o n ţ i n e

    cor-

    Fig 1 8 Structura m a c r o s c o p i c ă

    a rinichiului:

    1

    -

    callce

    renale mici

    ; 2 -

    calice renale

    mari

    ;

    3

    - pelvisul renal ;

    4

    -

    capsula

    f i b r o s ă ;

    5 - zona c o r t i c a l ă ; 6 - zona m e d u l r ă ; 7 - co

    l u m n ă r e n a l ă

    ; 8 -

    ţ e s u t

    adipos in sinusul

    renal : 9 - p i r m i d ă r e n a l ă ; 10 - papila re

    n a l ă

    ;

    11

    - baz:a

    plTamidel renale

    ;

    12

    -

    aria

    cribrosa.

    pusculii renali, tubul contort proxin)al,

    tubul contort distal în axul ei, arterele

    interlobulare. Pars radiata

    î m p r e u n ă

    cu

    pars convoluta

    din jurul

    s ă u

    a l c ă t u i e ş t e

    lobulul

    cortical.

    F i e c ă r u i

    lob renal îi co

    respund 400-500 de lobuli corticali.

    Partea

    p r o f u n d ă a corticalei,

    a d i a c e n t ă

    bazei piramidelor renale

    f o r m e a z ă zona

    j u x t a m e d u l a r ă

    Structura

    m i c r o s c o p i c ă

    Corticala si medulara r e n a l ă

    sînt

    al

    c ă t u i t e

    în u l t i m ă

    i n s t a n ţ ă

    din

    tubi

    uri

    niferi, vase sanguine

    ţ e s u t u l

    intersti

    ţ i a l Tubul urinifer este format din ne

    fron tubul colector, primul avînd ori-

      7

  • 8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului

    8/32

    ginea

    e m b r i o l o g i c ă

    :

    în

    bl.astemul

    meta

    nefrogen, în timp ce tubul colector de

    r i v ă

    din mugurele ureteral. Rinichiul

    are

    aproximativ

    1,---3

    milioane de ne

    froni.

    2

    14

    ~ L

    5

    3

    Fig 1 9  Tubul urinifer:

    1

    -

    macula densa

    ;

    2

    -

    arter oLa

    e f e r e n t ă ;

    3 -

    corpusculul

    renal

    (Malpighi)

    ;

    4 -

    tubul

    cOIIlltort proxima ; 5 - arteriola a f e r e n t ă ; 6 -

    ansa nefr onului ; 7 - p o r ţ i u n e ~ d e s c e n d e n t ă a

    ansei ; 8 - p o r ţ i u n e a a s c e n d e n t ă a ansel : 9 -

    tubul control

    dlstal ; 10

    - tubul

    . colec

    tor

    -

    segmentul

    n i ţ i ; - tu

    bul

    colector - seg- ·

    mentul medular ; 12 - duetul papllar (tubul

    dre;>t Bellini) ;

    3 ri

    cribros cu orif'ciile

    papihre ; 14 - zona c o r t i c a l ă ; 15 - zona m

    e

    d u l a ; 16 - zona e x t e r n ă a

    medularei

    ;

    11

    -

    zon:t i n t e r n ă a medula rei.

    .Ne f

    ro

    nu l r e p r e z i n t ă unitatea

    s t r u c t u r a l ă

    f u n c ţ i o n a l ă

    a rinichiului.

    Fiecare riefron este a l c ă t u i t din corpus

    culul renal, tubul cori.tort proxima ,

    28

    ansa nefronului (ansa Henle)

    tubul

    contort

    distal. Tubul

    contort

    distal se

    c o n t i n u ă printr-un segment intermediar

    cu tubul colector, care

    nu

    face parte

    din nefron. El se deschide .în vîrful pa

    pilei renale. La

    om

    se descriu d o u ă ti

    puri

    de nefroni,

    d i f e r i ţ i

    morfologic

    f u n c ţ i o n a l

    : nefronii corticali (85% , cu

    glomerul mic

    a n s ă

    e n

    le

    s c u r t ă ,

    nefronii -juxtainedulari

    cu glomerul mare

    a n s ă Henle bine d e z v o l t ~ t ă (fig. L9).

    C o;

    tp

    u scu l u /. ren

    al

    .(Malpighi')

    este o f o r m : : ~ ţ i u n e s f e r i c ă :cu diametru

    de

    0,2-tnm,

    f o r m l t ă

    dintr-un ghem de

    capilare numit glomerul o c a p s u l ă

    a glomerulului (Bowman).

    G

    l o

    m

    e r u l u l

    este

    un

    ghem

    de

    ca.pilare ·rezultat din ·

    a m i f i c a ţ i a

    arte

    riolei aferente. EI se c o n t i n u ă cu arte

    riola

    e f e r e n t ă ,

    care s.e r e c a p i l a r i z e a z ă

    în

    jurul ti.tbilor

    c o n f p r ţ i .

    Se r e a l i z e a z ă ast

    fel

    singurul sist€m port arterial din

    organism, mtmit "rete mirabile". Ar

    teriola a f e r e n t ă

    i n t r ă prin

    polul vascular

    al

    capsulei Bowman, se desface

    în

    5 ramuri scurte, care apoi

    f o r m e a z ă

    un

    n u m ă r de capilare de tip fenestrat care

    î m p n

    u n ă

    cu mezangiul

    a l c ă t u i e s c

    -

    bulii glcmerulari

    (vezi fig. 1.10). Lobulii

    sînt c o n s t i t u i ţ i

    dintr-un ax central mez

    angial si din capilare r ă s u c i t e în elice

    în

    jurul' lui. Capilarele descriu

    anse

    se

    rdntorc

    spre polul vascular,

    unde

    se

    e ( ) n t i n u ă cu arteriola e f e r e n t ă . Unii

    autori

    c o n s i d e r ă

    c ă ansele capilare nu se

    a n a s t o m o z e a z ă

    între

    ele,

    d e ş i

    se-crede

    c ă aceste anastomoze ar exista (Lewis) .

    M

    e z

    an

    g

    i

    u

    l

    sau stroma glomeru

    l a r ă r e p r e z i n t ă deci suportul capilare

    lor glomerulului.

    t d p s u l

    g l ome r u l u l u i

    (Bowman)

    r e p r e z i n t ă ~ a r t e a

    d i l a t a t ă a

    tubului urinifer invaginat de glomerul.

    Ea este o m e m b r a n ă

    e p i t e l i a l ă f o r m a t ă

    din d o u ă lame : e x t e r n ă sau p a r i e t a l ă

    i n t e r n ă sau v i s c e r a l ă Între

    ~ l e

    se a f l ă

    Iumenul capsular, în care se

    a d u n ă

    urina

    p r i m a r ă Capsu a p r e z i n t ă un pol vas

    cu/ar pe unde

    i n t r ă

    ies arteriola afe-

  • 8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului

    9/32

    r e n t ă e f e r e n t ă ,

    un

    pol u;inar

    unde

    capsula se c o n t i n u ă cu t.ubul contort

    proximal. Lama p a r i e t a l ă a capsulei

    Bowman

    se

    c o n t i n u ă cu cea

    v i s c e r a l ă

    gur rînd la interiOr, care se c o n t i n u ă cu

    celulele epiteliale ale tubului contort

    proximar (fig. 1.10).-Larria. i s c e r a l ' ă se

    m u l e a z ă pe ansele glomer.ulului "ca un

    6

    Fig · 1 10  Structura corpusculului renal

    (Malpighi) a

    cap

    ilarulu i gl omerul a i

    l - arteriola a f e r e n t ă ; 2 - celule juxtag ome.rulare : 3 - m cul dens ; 4 - celule mioe

    pitelioide ; 5 - arteriola

    e f e r e n t ă

    ;

    6 -

    anse

    oa

    pi1are

    g' omerulare

    ;

    7 -

    polul urinar :

    8 -

    tu

    bul contort proxima

    ;

    9 - lumenul

    capsular ; O -  •ama e x t e i I l ă a

    capsulei

    ;

    - po

    d

    ocite

    - lama v i s c e r a l ă -a ca,psulei ; 2 - potUl

    vascu1ar

    :

    IJ

    - tume.nul cap Lar

    ul

    ui g o

    merular ; 14 -

    po

    dociJt

    ul

    ; 15 -

    nucleul podocitului

    ; 16 · -

    s p a ţ i u l

    subpodocitar ; 17 - :Pro

    ces

    pod-o  t r ; 18 - prelungiri 1-ameliforme ; 19 - memb rarua b z t ă : 20 - en doteli

    ul

    fe-

    nestrat.

    la nivelul polului vascular. Ea Este for

    m a t ă

    dintr-o

    m e m b r a n ă

    b a z a l ă

    muco

    p o l i i a h a r i d i t ă

    d u b l a t ă de

    e s

    u t fibros

    la exterior celule epitelia1e pe un sin-

    1

    deget acoperit de m ă n u ş

    ă

    este

    a l c ă -

    t u i t

    ă

    dintr-un s

    trat

    ·de celule mari, ne

    rEgulate, stelate cu s p ţ i i ·îrttre: ele,

    numite podocite (pericite). Ele p r e z i n t ă

    29

  • 8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului

    10/32

    prelungiri

    l ă ţ i t e ,

    numite p r o c e s ~ podo

    citare, si altele ramificate, denum1te pre

    lungiri' lameliforme. Prelungirile la

    meliforme vin în contact cu lamina

    densa.

    Citoplasma podocitelor este baze

    f i l ă si v a c u o l a r ă , cu organite celulare,

    care

    r e f l e c t ă

    o i n t e n s ă activitate .enzi

    m a t i c ă , probabil

    în regenerarea

    -laminei

    densa

    .

    .Podocitele se crede c ă absorb

    m e t a b o l i z e a z ă

    moleculeie ce s t r ă b a t

    lamina

    densa.

    Ele sînt situate pe o mem

    b r a n ă

    b a z a l ă f u z i o n a t ă

    cu cea a endo

    teliului capilar.

    Între

    podocite mem

    b r a n ă

    se

    a f l ă s p a ţ i u l

    subpodocitar

    3 000-5 000 Ă , care, prin s p a ţ i i nu

    mite fante epiteliale,

    r e a l i z e a z ă un

    sistem

    de lacune ce î m p i e d i c ă filtrarea protei

    nelor plasmatice cu dimensiuni peste

    70 Ă .

    între

    lumenul capilarelor glome

    rulului lumenul capsulei se interpun :

    endoteliul capilar format din endo

    teliocite fenestrate, celulele mezangiale,

    m e m b r ă n a

    b a z a l ă

    cu s t r u c t u r ă trilami

    n a r ă , celulele podocitare. Acesta este

    singurul loc din organism

    în

    care d o u ă

    straturi epiteliale p o s e d ă o

    s i n g u r ă

    mem

    b r a n ~ b a z a l ă . E d e m a ţ i e r e a endoteliului

    capilar

    în

    diferite a f e c ţ i u n i renale poate

    determina o b s t r u c ţ i a lumenului capilar.

    Tubul contort proxima) are circa

    20-30

    mm lungime este situat

    în

    corticala

    r e n a l ă ,

    continuînd lama ex

    t e r n ă a capsulei Bowman la nivelul

    polului urinar (vezi fig.

    1.9).

    El

    este

    a l c ă t u i t

    dintr-o p o r ţ i m } e s i n u o a s ă

    pars convoluta o p o r ţ i u n e d r e a p t ă -

    pars

    recta

    care a l c ă t u i e ş t e prima por

    ţ i u n e a ansei Henle, ce p ă t r u n d e

    în

    piramida

    r e n a l ă .

    Microscopic, -

    el

    pre·

    z i n t ă un epiteliu unistratificat cu celule

    cubice care au rriicrovili - p l ă c u ţ a

    s t r i a t ă - la polul apical

    nefrocite.

    Ansa nefronului (ansa Henle) are

    forma literei U c o n t i n u ă tubul

    con

    tort

    proxima .-- Ea -are

    d o u ă p o r ţ i ·

    uni (vezi

    fig.

    1.9): una descendenH\, sub

    ţ i r e , care o b o a r ă în

    m e d u l a r ă

    spre vîrful

    piramidei renale, apoi se

    r e c u r b e a z ă ,

    formînd

    p o r ţ i u n e a

    a s c e n d e n t ă , g r o a s ă ,

    care

    în

    c o r t i c a l ă se

    c o n t i n u ă

    cu tubi.ll

    30

    contort distal. Ca s t r u c t u r ă , partea

    d e s c e n d e n t ă a ansei Henle p r e z i n t ă celu

    le

    turtite

    nephrocytus planus iar cea

    a s c e n d e n t ă , celule epiteliale s ă r a c e în

    microvili, deci

    ă

    platou striat. Ansele

    glomerulilor juxtamedulari p ă t r u n d mult

    mai adînc în m e d u l a r ă decît -cele ale

    glomerulilor corticali.

    Tu bul contort distal are circa 4 6 mm

    lungime începe cu un segment drept

    pars

    recta care u r c ă p î n ă la nivelul

    polului vascular

    al

    capsulei Bowman,

    unde devine convolut - pars convoluta.

    În structura

    lui distingem

    un

    epiteliu

    cu celule cubice - nephrocytus

    cuboi-

    deus ă r ă

    platou striat. La locul de

    contact cu polul vascular

    al

    capsulei

    glomerulului,

    structura

    peretelui

    tubu-

    1

    i

    con

    tort

    distal se

    m o d i f i c ă , în

    sensul

    c ă celulele cubice sînt înlocuite cu celule

    prismatice, care c o n ţ i n c i t o p l a s m ă c l a r ă

    si f o r m e a z ă

    macula

    densa

    (vezi

    fig. 1.

    9

    1.10). Tubul contort distal se con

    t n u ă în

    v e c i n ă t a t e a

    piramidei Ferrein

    cu segmentul de unire

    pars conjugens

    care se deschide într-un tub renal

    colector din piramida

    r e n a l ă .

    Tubul renal colector are lungimea

    de 20-25 mm traiect rectiliniu .

    Tubul colector

    s t r ă b a t e

    piramida r e n a l ă

    de la

    b a z ă

    spre vîrf, unde se u n e ş t e

    cu

    c e i l a l ţ i

    tubi colectori, formînd duetul

    papilar (tubul drept - Bellini), care se

    deschide în vîrful papilei p r ţ n orificiul

    papilar. Deci, e x i s t ă trei categorii ~ e

    tubi colectori : segmentul

    i n i ţ i a l ,

    dm

    c o r t i c a l ă , segm

    entul

    medular

    din zona

    e x t e r n ă

    a piramidei

    ductele

    papilare

    (Bellini) (vezi fig. 1.9).

    Structura

    lor

    se

    a s e a m ă n ă

    cu cea a tubului contort

    distal. Tubii colectori

    nu r e p r e z i n t ă

    numai canale prin care v e h i c u l e a z ă

    urina, ci ei

    p a r t i c i p ă

    la procesul de

    'Concentrare a urinei, la

    s e c r e ţ i a

    de

    potasiu la acidifierea urinei.

    I n t e r s t i ţ i u

    renal, bogat

    în

    jurul

    vaselor, este format · din

    f i b r o b l a ş t i ,

    celule mononucleate cu vacuole fagoci

    tare l-izozomi din fibre colagene.

  • 8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului

    11/32

    El este mai abundent

    în m e d u l a r

    ă

    decît în c o r t i c a l ă .

    În

    m e d u l a r ă , celulele

    i n t e r s t i ţ i a l e sînt perpendiculare pe tubii

    colectori, pe care îi încercuiesc cu

    prelungirile lor. Aceste celule elabo

    r e a z ă

    matrice

    a, f a g o c i t E a z ă

    produc

    u b t a n ţ e

    cu a c ţ i u n e asupra vaselor -

    a s e m ă n ă t o a r e cu prostaglandinele E

    2

    A

    2

    -  

    intervin în concentrarea

    urinei final e.

    Aparatul juxtaglomerular

    descris în

    1939 de

    c ă

    t r e Goormaghtigh sub nu

    mele de

    aparat

    neuromioarterial juxta-

    glomerular, s e c r e t ă

    r e n i n ă

    (vezi

    fig

    .

    1.10). De

    asemenea,

    el

    intervine

    în

    re

    glarea debitului sanguin glomerular, în

    s e c r e ţ i a

    de

    e r i t r o p o i e t i n ă

    în

    m e n ţ i

    nerea sodiului plasmatic (Thurau).

    Aparatul juxtaglomerular este

    a l c ă -

    tuit

    din u r m ă t o a r e l e elemente :

    C

    e l u l e l e

    j

    u x

    t

    a

    g

    l o m e r u l a

    re

    sînt celule mioepiteloide ce

    au

    în

    c i t o p l a s m ă

    miofilamente granule secre

    tarii. Aceste celule înlocuiesc celulele

    musculare ale mediei arteriolei aferente.

    Arteriola a f e r e n t ă nu p r e z i n t ă , la acest

    nivel, lama e l a s t i c ă i n t e r n ă , încît celu

    lele mioepiteliale juxtaglomerulare vin

    în contact direct cu celulele endoteliale.

    Spre periferie a c e l e a ş i celule r e a l i z e a z ă

    contacte directe cu celulele maculei

    densa. Granulele din citoplasma celule

    lor juxtaglomerulare c o n ţ i n r e n i n ă se

    crede c ă

    un

    al doilea tip de granule

    c o n ţ i n

    e r i t r o p o i e t i n ă . S c ă d e r e a

    presi

    unii .sîngeJui în arteriola

    a f e r e n t ă c r e ş t e

    s e c r e ţ i a de r e n i n ă , care t r a n s f o r m ă

    angiotensiogenul din

    p l a s m ă

    în

    angio

    t e n s i n ă 1

    (decapeptid). :Aceasta, sub

    i n f l u e n ţ a unei enzime de origine pulmo

    n a r ă ,

    este

    c o n v e r t i t ă în a n g i o t e n s i n ă

    II

    (octapeptid), care produce vasocon

    s t r i c ţ i e a r t e r i o l a r ă .

    a c u l a d e n s

    a

    d e s c r i s ă de Peter

    Zimermann

    în

    1907, este o modifi

    care în structura tubului contort distal,

    la locul unde acesta vine

    în

    contact

    cu arteriola

    a f e r e n t ă

    si

    cea

    e f e r e n t ă ,

    la nivelul polului vascular

    al

    capsulei

    Bowman (vezi fig. 1.10). Ea este

    a l c ă t u i t ă din celule prismatice cu cito

    p l a s m ă

    c l a r ă ,

    r e d u s ă , cu

    aparat

    Golgi

    situat baza , sub nucleu. Celulele macu

    lei densa

    care la acest nivel nu are

    m e m b r a n ă b a z a l ă M ~

    Manus), vin

    în contact, prin prelungiri celulare, cu

    celulele juxtaglomerulare.

    ac i sul

    format din celulele mez

    angiale extraglomerulare,

    lacis cells

    sau Polkisen (Zimermann), este situat

    în s p a ţ i u l dintre arteriola a f e r e n t ă ,

    arteriola f e r e n t ă , polul vascular al capsu

    lei glomerulului macula densa. Ele

    sînt celule cu

    c i t o p l a s m ă g r a n u l a r ă

    ase

    m ă n ă t o a r e cu celulele mezangiale din

    i n t e r s t i ţ i u

    glomerular. Celulele lacisu

    lui

    sînt

    înconjurate de fibre

    n e r v o < ~ s e .

    între

    lacis mezangiul glomerular

    x i s t ă

    o continuitate. De asemenea,

    între

    arteriola a f e r e n t ă

    si

    cea e f e r e n t ă s-au

    pus în

    e v i d e n ţ ă

    celule în coloane,

    a s e m ă n ă t o a r e

    corpusculilor tactili din

    piele, numite celule pseudomeissneri

    ene. ·

    Aparatul juxtaglomerular cu sistemul

    r e n i n ă - a n g i o t e n s i n ă , r e a l i z e a z ă

    prin au

    toreglarea fluxului sanguin, controlul

    feed-back

    al ratei de filtrare la nivelul

    nefronului.

    V SELE

    RINICHIULUI

    Arterele renale sînt ramuri laterale

    ale aortei abdominale, cu originea

    p u ţ i n

    mai jos .de nivelul de origine

    al

    a. me

    zenterice superioare. Scheletopic, ori

    ginea arterei renale corespunde 1/3

    inferioare a vertebrei L

    1

    sau 1/3 supe

    rioare a vertebrei L

    2

    • e .

    e g u l ă , e x i s t ă

    o s i n g u r ă a r t e r ă r e n a l ă pentru fiecare

    rinichi. Michels g ă s e ş t e a. r e n a l ă u n i c ă

    în

    72% din cazuri si

    în

    12%, d o u ă

    sau mai multe artere renale accesorii.

    În

    statistica lui Pick

    si

    Anson,

    în

    40%

    e x i s t ă mai mult de o ~ i n g u r ă a. r e n a l ă

    iar venele renale multiple sînt întîl

    nite

    în

    14%, variabilitate mai frec

    v e n t ă

    la dreapta (27%) decît la stînga

    (1 . Un fapt bine stabilit este acela

    c ă , diferit de alte organe, variabilitatea

    31

  • 8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului

    12/32

    arterelor renale este m3 i mare decît

    cea a venelor renale. E x p l i c a ţ i a poate

    fi

    d a t ă

    de existenta surselor · diferite

    de

    i r i g a ţ i e

    a r t e r i a l ă în cursul dezvol

    t ă r i i rfnichiului . Artera r e n a l ă p a r t i c i p ă

    creasului.

    Inirucît

    arter

  • 8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului

    13/32

    i n f e r i o a r ă . In

    traiectul

    ei

    ascendent,

    v. mezen

    e r i c ă

    i n f e r i o a r ă î n c r u c i ş e a z ă

    anterior vasele renale stîngi. Acest

    raport este

    î n s ă

    inconstant depen·

    dent de variantele de formare retro

    p a n c r e a t i c ă ,

    a trunchiului venei parte.

    Superior de v.

    s p l e n i c ă

    se

    a f l ă

    artera

    o m o n i m ă .

    r t e r a r e n a l

    ă

    d r e a p t

    ă

    este

    mai 1 n g ă cu 1 cm, are

    a c e l a ş i

    caii bru

    ca precedenta

    în

    traiectul ei,

    u ş o r

    oblic spre hilul renal, trece posterior

    de vena

    c a v ă

    i n f e r i o a r ă si vena r e n a l ă

    d r e a p t ă de capul pancreasului -de

    duodenul descendent. Posterior, cele

    d o u ă

    artere renale au raporturi cu m u ş -

    chiul psoas stîlpii diafragmei, iar

    cea din dreapta

    t r a v e r s e a z ă

    anterior

    vertebrele lombare L

    1

    L

    2

    D u p ă

    cum s-a

    a r ă t a t

    mai sus, ri

    Jiichiul poate fi vascularizat de artere

    renale

    accesorii numite

    artere polare

    deoarece se distribuie polilor renali.

    Arterele polare au originea în aorta

    a b d o m i n a l ă între vertebra T

    11

    L

    4

    ,

    dar mai pot pleca, excluzînd rinichiul

    ectopie congenital, din arterele gena

    dale, din artera

    i l i a c ă c o m u n ă

    artera

    i l i a c ă

    i n t e r n ă sau e x t e r n ă uneori din

    artera _

    a c r a t ă

    medie. Aceste artere

    ajung la rinichi,

    f ă r ă

    a trece· prin hilul

    renal. Ca f r e c v e n ţ ă , cea mai des întîl

    n i t ă

    este a. p o l a r ă

    i n f e r i o a r ă ,

    cu ori

    gine

    a o r t i c ă .

    Dintre toate arterele acce

    sorii ea are calibru cel mai mare, de

    car ece

    i r i g ă

    segmentul inferior. Uneori

    este

    d u b l ă ,

    una vascularizînd partea

    a n t e r i o a r ă

    alta partea

    p o s t e r i o a r ă

    a acestui .segment. O b i ş n u i t artera

    p o l a r ă i n f e r i o a r ă

    trece anterior de ureter

    a fost

    i n c r i m i n t ă în o b s t r u c ţ i i l e

    ureterale

    ( h i d r o n e f r o z ă ) , d e ş i

    se

    a f i r m ă

    c ă o b s t r u c ţ i a

    s-ar datora numai aparent

    arterei, cauza

    r e a l ă

    fiind

    r e p r e z e n t a t ă

    de stenozele ureterale asociate.

    In

    dreapta,

    a. p o l a r ă i n f e r i o a r ă

    poate

    trece anterior sau posterior de vena

    c a v ă i n f e r i o a r ă .

    Arterele accesorii supe

    rioare, cu calibru mai mic, au origine

    a o r t i c ă ,

    dar frecvent _vin din artera

    f r e n i c ă i n f e r i o a r ă mai ·rar din al te

    surse. ·

    Artera

    r e n a l ă

    înainte de a ajunge

    în hilul renal d ă ramuri colaterale :

    artera s u p r a r e n a l ă i n f e r i o a r ă , ramuri

    pentru capsula

    a d i p b a s ă

    peretele

    lombar, ramuri pentru pelvisul renal

    artera

    u r e t e r a l ă s u p e r i o a r ă .

    D u p ă

    unele statistiCi, din a.

    r e n a l ă

    sau una

    din ramurile sale, în 15 din cazuri

    iau

    n a ş t e r e

    arterele gonadale (a. testicu

    l a r ă ,

    a

    o v a r i a n ă ) ,

    în 7,5% a. f r e n i c ă

    i n f e r i o a r ă

    d r e a p t ă în 1 a. f r e n i c ă

    i n f e r i o a r ă

    s t î n g ă

    Artere le

    segment re le

    r in ichiu lu i

    Inainte de ă -

    trunde în hil, a. r e n a l ă se divide,

    o b i ş

    nuit, într-o r a m u r ă

    p r i m a r ă

    a n t e r i o a r ă

    alta p o s t e r i o a r ă . Ramura

    a n t e r i o a r ă

    d ă n a ş t e r e extrahilar, la 2 4 ramuri,

    numite artere

    prepielice.

    Ramura pri

    m a r ă

    p o s t e r i o a r ă

    sau

    artera r e t r o p i e l i c ă

    se

    a f l ă , i n i ţ i a l anterior de pelvisul

    renal (traiect care poate lipsi uneori),

    dar

    în

    sinusul renal, ea ocoleste mar

    ginea

    s u p e r i o a r ă

    · a bazinetuhii co

    b o a r ă

    vertical pe

    f a ţ a

    sa p o s t e r i o a r ă ,

    paralel cu buza

    p o s t e r i o a r ă

    a hilului.

    D a t o r i t ă

    acestui traiect, partea extra

    s i n u s a l ă

    a -

    f e ţ e i

    posterioare a bazine

    tului·, ·fiind

    l i p s i t ă

    _de vase, este

    f o l o s i t ă

    de chirurgi în pielotomia

    p o s t e r i o a r ă .

    Extrahilar, o

    r a m u r ă p r e p i e l i c ă

    oco

    l e ş t e

    superior

    v. r e n a l ă ,

    situîndu-se ante

    rior de ea, fapt care în stînga, poate

    face d i f i c i l ă anastomoza

    s p l e n o - r e n a l ă

    v e n o a s ă .

    Arterele prepielice retro

    p i e l i c ă

    r e p r e ~ i n t ă

    arterele

    segmentare

    ale

    rinichiului. In sinusul renal, arterele

    segmentare dau

    ramuri colaterale

    pentru

    ţ e s u t u l conjunctivo-adipos, ·pelvisul re

    nal calice. Alte ramuri provin din

    arterele interlobare la trecerea lor pe

    sub calicele mici. Toate acestea se ana

    s t o m o z e a z ă

    între ele, precum cu

    ramuri ascendente din

    a. u r e t e r a l ă

    s u p e r i o a r ă ,

    cu ramurile capsulei adi

    poase prin mici anastomoze cu

    arterele suprarenale. Acest dispozitiv

    vascular poate · constitui o

    s u r s ă

    de

    3 -

    Tratat de patologie c h i r u r g i c a l ă

    vol VIII Urologie

    -

    cd

    . 205

    33

  • 8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului

    14/32

    c i r c u l a ţ i e c o l a t e r a l ă a rinichiului

    în

    o b s t r u c ţ i i l e cu e v o l u ţ i e l e n t ă ale arterei

    renale. Vasele se pot dilata suficient

    pentru a preveni infarctul renal (Hunt).

    Primele studii a m ă n u n ţ i t e asupra

    arterelor segmentare ale rinichiului apar

    ţ i n lui Graves (1954). Pe baza distri

    b u ţ i e i

    lor

    în

    parenchimul renal s-au

    descris i n i ţ i a l cinci segmente arte

    riale : apical, su_perior, mijlociu, infe

    rior posterior. In ·Nomina Anatomica,

    s-au

    adoptat

    recent

    u r m ă t o a r e l e

    denu

    miri :

    segmentul

    superior

    segmentul

    an

    tera-superior

    segmentul · antero-inferior

    segmentul inferior segmentul

    posterior

    (fig.

    Ll2

    . De remarcat

    c ă ,

    arterele

    segmentar-e p r e z i n t ă ele o mare varia

    bilitate.

    A

    s e g m e n t a r ă s u p e r i o a r ă ,

    în

    90 din cazuri, este o r a m u r ă din

    diviziunea p r e p i e l i c ă ,

    în

    10 , din

    j

    Fig. 1 12 Segmentele arteriale ale rinichiului

    (vedere a n t e r i o a r ă ) :

    1 - artere prepielice

    :

    2 - a. r e n a l ă

    ;

    3 - seg

    ment

    ·

    inferior

    ;

    4

    - segment

    antero-lnferlor

    ;

    5 - segment arutero-superlor

    ; 6 -

    segment

    su-

    lperior.

    a.

    s e g m e n t a r ă

    p o s t e r i o a r ă . Ea are cali

    bru mic v a s c u l a r i z e a z ă un segment

    superior redus,

    situat

    pe partea·

    e d i a l ă

    a polului superior, mai întins la paren

    chimul .anterior al acestuia decît la

    34 

    cel posterior. Uneori partea post eri

    o a r ă a acestui segment p r i m e ş t e o ra

    m u r ă

    accesorie din a.

    s e g m e n t a r ă

    poste

    r i o a r ă U r m ă t o a r e l e trei artere segmen

    tare : a n t e r o - s u p e r i o a r ă ,

    a n t e r o - i n f e r i o a r ă

    i n f e r i o a r ă sînt tot ramuri prepielice,

    de calibru mai mare decît prece

    denta. Ele pot lua

    n a ş t e r e

    separat

    succesiv sau prin t r i f u r c a ţ i a diviziunii

    prepielice a arterei renale, normal extra

    sinusal, dar se pot forma

    în

    sinusul

    renal.

    · A

    s e g m e n t a r ă

    a n t e r o - s u p e r i o a r ă

    a. a n t e r o - i n f e r i o a r ă se distribuie paren

    chimului anterior ş i , d e p ă Ş i n d margi

    nea

    l a t e r a l ă ,

    se extind posterior, p î n ă

    spre zona

    p a u c i v a s c u l a r ă .

    .

    A

    s e g m e n t a r ă

    i n f e r i o a r ă

    i r i g ă

    în

    t o a t ă

    grosimea sa 1/3

    i n f e r i o a r ă

    a rinichiu

    lui, atît anterior cît posterior, prin

    cele

    d o u ă

    ramuri,

    a n t e r i o ~ r ă

    poste:..

    r i o a r ă , pe care le emite. In 25 ori

    ginea ei poate

    fi

    i n t r a s i n u s a l ă . Se

    crede c ă variabilitatea acestei artere

    este strîns l e g a t ă de p r e z e l ţ a sau lipsa

    calicelui mare mijlociu. In 10 din

    cazuri partea p o s t e r i o a r ă a-segmentului

    ·inferior este

    i r i g a t ă

    de o

    r a m u r ă

    din

    a. s e g m e n t a r ă p o s t e r i o a r ă (retro-pie

    l i c ă . În orice caz segmentul inferior

    este cel mai bine individualizat, de

    aceea este cel mai rezecabil (seg

    mentectomie p o l a r ă i n f e r i o a r ă ) .

    A

    s e g m e n t a r ă p o s t e r i o a r ă (fig. Ll3}

    este continuarea diviziunii posterioare

    a a. renale, cu origine

    n o r m a l ă extra

    s i n u s a l ă

    (între a o r t ă hil). Ea vascu

    l a r i z e a z ă

    parenchimul posterior,

    p î n ă

    la

    zona p a u c i v a s c u l a r ă corespunde ante

    rior,

    s e g m e n t ~ l o r

    antero-superior an

    tera-inferior. Intre ea segmentele ante

    rioare se g ă s e ş t e zona p a u c i v a s c u l a r ă

    Smith Boyce s u s ţ i n

    c ă

    în cele

    2/3

    mijlocii ale rinichiului, zona paucivascu

    l a r ă

    corespunde planului calicelor mici

    posterioare ; de aceea ei propun incizia

    în lungul acestui plan ridicarea calcu- ·

    lilor prin aceste calice. Fine Keen ·

    au

    întî-lnit cazuri în care a . s e g m e n t a r ă

    p o s t e r 1 o a r ă d e p ă ş e a marginea l a t e r a l ă

  • 8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului

    15/32

      rinichiului, irigînd parenchimul adia

    cent si invers. De aceea Gnives a

    p r o p u ~ în nefrotomie, în locul inciziei

    bivalve, incizia

    r a d i a r ă ,

    în planul inter

    segmentar. Variabilitatea a. segmen-

    2

    Fig

    1.13. Segmentele arteriale ale rinichiului

    vedere

    p o s t e r i o a r ă

    :

    segmentul

    superior

    ;

    2

    - segment an-

    tera superior

    ;

    3 - segment posterior

    ; 4 -

    segment antero inferior ;

    5

    - segment inferior ;

    6 - a. r e t r o p i e l i c ă ; 7 - a. r e n a l ă .

    tare nosterioare este ea mare, deoarece

    teritoriul ei de i r i g a ţ i e se poate extinde

    l

    t o a t ă partea

    p o s t e r i o a r ă a paren

    chimului renal, incluzînd deci

    p ă r ţ i l e

    posterioare ale

    e x t r e m i t ă ţ i l o r

    sau

    polilor

    renali. De remarcat c ă dintre seg

    mentele reno-arteriale descrise, unii au

    tor Cordier) nu recunosc decît pe

    cele

    ale c ă r o r

    artere

    pot i clampate

    s u Iigaturate extrasinusal ca : seg-

    mentul inferior, segmentul posterior

    segmentul anterior. Chacon a descris 3

    tipuri

    de segmente la rinichiul drept

    6

    tipuri la rinichiul stîng. Aparent,

    r e z e c ţ i i l e segmentare

    nu

    se pot realiza

    _ d u p ă modul

    cum u s ţ i n e a

    i n i ţ i a l Graves.

    In sinusul renal, ramurile segmen

    tare dau n a ş t e r e arterelor interlobare,

    care

    s t r ă b a t

    columnele renale, fiind apli

    cate pe

    s u p r a f a ţ a

    piramidelor renale.

    Arterele interlobare

    nu

    dau ramuri

    pentru piramide. Tubii colectori din

    piramide sînt v a s c u l a r i z a ţ i prin inter-

    mediul corticalei. Ele dau ramuri

    pentru

    columnele renale Bertin). La

    j o n c ţ i u -

    nea c o r t i c o - m e d u l a r ă arterele inter-

    lobare î ş i

    s c h i m b ă

    d i r e c ţ i a , devenind

    artere arcuate,

    situate

    deasupra bazei

    piramidelor renale fig. 1.14). Arte

    rele interlobare, î m p r e u n ă cu arterele

    arcuate sînt considerate artere terminale.

    Arterele arcuate dau nastere arterelor

    interlobulare, care s t r ă b t pars radiata

    p î n ă aproape de cortex corticis. Din

    fiecare

    a r t e r ă i n t e r l o b u l a r ă

    se desprind

    peste 20 de ramuri fine numite arte-

    riale aferente, care în interiorul capsulei

    glomerulului se r a m i f i c ă în capilare,

    formînd glomerulul. Capsula

    r e n a l ă

    fi

    b r o a s ă

    este s t r ă b ă t u t ă uneori de ramuri

    mici-care contribuie la formarea r e ţ e l e i

    arteriale a capsulei adipoase anas

    t o m o z ă

    d e s c r i s ă de Elze-Dehoff

    si

    con

    t e s t t ă de l ţ i autori). Capilarele glo

    merulului

    c o n f l u e a z ă ,

    formînd

    arteriola

    e f e r e n t ă , care se

    c a p i l a r i z e a z ă

    în jurul

    tubilor

    c o n t o r ţ i .

    Arteriolele eferente

    ale glomerulilor corticali sînt mai scurte

    se c a p i l a r i z e a z ă imediat în jurul

    tubilor

    c o n t r o ţ i ,

    fapt care

    e x p l i c ă

    circu

    l a ţ i a mai r a p i d ă a sîngelui la acest

    nivel. Arteriolele eferente ale glome

    rulilor

    juxtamedulari

    p ă t r u n d în pira

    mide

    f o r m e a z ă

    arterele drepte false

    arteriae rectae spuriae), care ajung la

    papile, sau se a n a s t o m o z e a z ă între ele,

    a l c ă t u i n d r e ţ e a u a c a p i l a r ă a pirami

    delor renale. Ele a s i g u r ă

    v a s c u l a r i z a ţ i a

    ansei Henle, tubilor d r e p ţ i papilelor

    renale. Unele arteriale care provin din

    arterele

    arcuate

    se distribuie segmen

    tului

    extern

    al piramidelor renale

    se numesc artere drepte

    a d e v ă r a t e

    arte-

    riae rectae verae).

    D u p ă

    ce se capilari

    z e a z ă

    în m e d u l a r ă arterele

    drepte

    sînt

    urmate

    de venele drepte. Canti-

    35

  • 8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului

    16/32

    tatea de sînge din

    m e d u l a r ă

    este mai

    m i c ă viteza d e c i r c u l a - ţ i e mai l e n t ă

    încît zona i n t e r n ă a medularei, pri

    mind _mai p u ţ i n 0

    2

     

    î ş i p r o c u r ă energia

    mai mult prin g l i c o l i z ă . Vasele în

    1 7 - _ : _ ţ _

    . ~ 1 Ş

    capsula f i b r o a s ă a riniehiului se v a r s ă

    în

    unghi drept

    în

    venele ~ t e l a t e (stelele

    Verheyen). Venele stelate se f o r m e a z ă

    din

    r e ţ e a u a

    s u p e r f i c i a l ă a capilarelor

    corticalei. Ele c o n f l u e a z ă formînd o

    . _ . ~

    711< '

    7 5 ~ z : t \

    1 4 - - ~ » - n t

    · Fig 1 14  V a s c u l a r i z a ţ a m i c r o v a s c u l a r i z a ţ i a

    parenchimului renal:

    .1 _ a m e r ă a

    capsulei adipoase

    :

    2 - CaJPSUla f i b r o a s ă

    ;

    3 - vene stelate

    ;

    4 -

    glomeruli

    vasculari ; 5 - v . i n t e r l o b u l a r ă ; 6 -

    a.

    i n t e r l o b a r ă ; 7 -

    v.

    a r c w a t ă ;

    8

    -

    a.

    ' V c u a t ă ;

    g· -

    a.

    d r e a p t ă f a l s ă

    ; 10

    - a. d r e a p t ă a d e v ă r a t ă

    ; 11

    -

    v.

    d r e a p t ă

    ; 12

    - p i r a m i d ă r e n a l ă

    ;

    13 - a . n a s t o m o z ă a r t e r i o - v e n o a s ă n sinusul ren l : H -

    a.

    i n t e r l o b a r ă ; 15 -

    v.

    i n t e r l o b a r ă ;

    16

    - c o l u m n ă

    r e n a l ă ( c o l o a n ă Bertin :

    17

    - r e ţ e a

    c a o : p i l a r ă p e r i t u b u l a r ă

    : 18

    - c o r t i c a l ă

    :

    · 19 -

    vase ~ a p s a r e

    ,

    f o r m ă

    e a n s ă

    permit m e n ţ i n e r e a osmo

    l a r i t ă ţ i i

    la acest nivel.

    ·venele rini hiului

    se·

    f o r m e a z ă

    din

    r e ţ e a u a

    c a p i l a r ă

    a corticalei medu

    larei. Venele juxtacapsulare ajung sub

    36

    v e n ă

    de calibru mai mare, care c o b o a r ă

    spre baza piramidei renale

    n u m i t ă

    vena

    i n t r â l o b u l a r ă

    Ea nu

    î n s o ţ e ş t e

    artera cu acelasi nume si · se v a r s ă

    în

    venele arcuate.

    R e ţ e a u a ~ a p i l a r ă corti-

  • 8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului

    17/32

  • 8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului

    18/32

      ă

    de vase capilare închise, în inter

    s t i ţ i u

    renal, r e ţ e a u a s u b c a p s u l a r ă

    r e ţ e a u a l i m f a t i c ă

    din capsula

    a d i p o a s ă

    a rinichiului. Colectoarele limfatice anas

    tomozate

    în jurul vaselor sanguine

    î n s o ţ e s c

    mai ales arterele interlobulare,

    arcuate, interlobare, segmentare -

    mai

    p u ţ i n

    venele. Limfaticele care

    ·merg cu arterele interlobulare se anasto

    m o z e a z ă

    cu cele capsulare cu cele

    din capsula a d i p o a s ă . Nu sînt clar

    demonstrate

    limfaticele din

    m e d u l a r ă

    d e ş i Rawson

    a f i r m ă c ă

    a

    g ă s i t

    capilare

    la nivelul papilei renale, cu

    d i r e c ţ i e

    spre

    baza piramidei. Colectoarele limfatice

    din hil se

    v a r s ă în

    ganglionii latero

    aortici (vezi fig. 1.17). Tot

    în a c e ş t i

    ganglioni ajung vasele limfatice gona-

    nale din cortexul renal, unde presiunea

    h i d r o s t a t i c ă

    este e g a l ă cu cea o s m o t i c ă

    a plasmei.

    I N E R V A Ţ I A

    RINI HIULUI

    Este a s i g u r a t ă de fibre preganglio

    nare, dominant simpatice, cu f u n c ţ i i

    vasomotorii presoreceptoare avînd

    cen

    trii preganglionari

    în

    coarnele laterale

    ale m ă d u v e i

    s p i n ă r i i ,

    în segmentele

    T

    9

     

    2

    de fibre preganglionare para

    simpatice. Fibrele senzitive conduc sti

    mulii d u r e r o ş i din rinichi, iar altele

    sînt

    destinate aparatului juxtaglome

    rular. La periferie ele a l c ă t u i e s c plexul

    renal (fig. 1.15), format din fibre cu

    originea

    în

    ganglionul celiac, ganglionul

    ni.ezenteric superior, ganglionul aortico-

      4

    i

    2

    Fig  1.

    15.

    I n e r v a ţ i a

    rinichilor:

    1 - v. ca i n f e r i o a r ă ( s e c ţ i o n a t ă ) ; Z - gang]ionuf cellac

    drept

    : 3 - trunchiul celiac ·:

    4 -

    trunchiul

    vagal

    posterior

    ;

    5 -

    ganglionul

    celiac sting

    ; 6 -

    glanda s u p r a r e n a l ă s t i n g ă

    ;

    7 -

    a.

    m e z e n t e r i c ă s u p e r i o a r ă ; 8 - ş a n ţ u l simpatic

    lombar

    sting : 9 - a .. v. t e s t i c u l a r ă

    s ţ i n g ă ;

    10 - a. m e z e n t e r i c ă i n f e r i o a r ă

    ;

    11 -

    a. v. t e s t i c u l a r ă

    d r e a p t ă

    ;

    IZ - plexul

    tes-

    ticular drept ; 13 - plexul ureteric

    drept

    ; 14 -

    ganglionul

    aortico renal ; 15 - plexul

    renal

    drept ; 16 - a.

    r e n a l ă

    d r e a p t ă : 17 - plexul

    suprarenal

    dr.ept ; 18 - nervul splanhnic

    mare drept.

    dale, explicînd propagarea materialului

    patogen în ambele sensuri. Se crede c ă

    limfa

    r e n a l ă

    nu

    este

    un

    filtrat al capi

    larelor peritubulare, ci al venelor re-

      8

    renal, nervul splanhnic rnic, nervul

    splanhnic inferior (nerv splanhnic re

    nal); din plexul frenic inconstant

    din ganglionul mezenteric inferior.

    D e ş i

  • 8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului

    19/32

    nu e x i s t ă o d i s p o z i ţ i e s p a ţ i a l ă s t a b i l ă

    se descrie

    t o t u ş i

    un plex renal posterior

    cu ganglionul simpatic retrorenal (Wal

    ter) un plex renal anterior. Electrono

    microscopic, în parenchimul renal s-au

    g ă s i t t e r m i n a ţ i u n i nervoase numai în

    lungul vaselor, în aparatul juxtaglo

    merular în i n t e r s t i ţ i u . Nu s-au g ă s i t

    fibre care

    s ă

    intre în membrana

    b a z a l

    ă

    a tubilor nici în corpusculii renali.

    Aceas

    ta d e m o n s t r e a z ă c ă

    procesul de

    formare a urinei nu este

    i n f l u e n ţ a t în

    mod direct,

    t e r m i n a ţ i u n i l e

    nervoase

    a c ţ i o n î n d mai cu s e a m ă asupra vaselor

    la nivelul aparatului juxtaglomerular.

    Rinichiul transplantat

    f u n c ţ i o n e a z ă

    a

    decvat f ă r ă i n e r v a ţ i e

    e x t r i n s e c ă . ă -

    mîne de rezolvat problema r e g e n e r

    ă r i i

    fibrelor nervoase

    în

    rinichi, d u p ă trans

    plantul renal.

    În

    orice caz, se pare

    c ă

    mecanismul de autoreglare

    l o c a l ă

    cu

    sistemul r e n i n ă · a n g i o t e n s i n ă este do

    minant din punct de vedere

    f u n c ţ i o n a l .

    Ă I L E URIN RE

    C

    LICElE REN lE PELVISUL REN L

    În

    sinusul

    renal

    se

    a f l ă

    partea

    Ini-

    ţ i a l ă a c ă i l o r de eliminare a urinei :

    calicele renale, pelvisul renal (bazinet

    sau pielon) (vezi fig. 1.8).

    Calicele renale mici calyces renales

    minores) se

    i n s e r ă

    pe

    c i r c u m f e r i n ţ a

    pa

    pilelor renale pe capsula f i b r o a s ă ce

    t a p e t e a z ă

    sinusul renal. . Ele se unesc,

    a l c ă t

    u i n d calicele mari. S p a ţ i u l dintre

    p a p i l ă i n s e r ţ i a calicelui f o r m e a z ă

    fornixul caliceal.

    Calicele mici, în nu

     

    ă

    de 7 14 sî

    nt

    dispuse ca pira

    midele, într-un plan anterior unul

    posterior,

    d i s p o z i ţ i e

    e v i d e n t ă la co

    pilul mic. La adult,

    un

    calice nu poate

    primi d o u ă sau mai multe papile,

    în

    special la nivelul

    e x t r e m i t ă ţ i l o r

    încît

    î m p ă r ţ i r e a în calice mici anterioare

    posterioare se p ă s t r e a z ă doar

    în

    partea

    i n t e r m e d i a r ă

    a . rinichiului.

    În 2%

    din cazuri ele se pot deschide direct

    în pelvisul renal.

    În structura calicelor mici se disting

    trei straturi :

    epiteliu[ e t r a n care

    la acest nivel este format doar din

    2- 3 rînduri de celule, lamina propria;

    cu

    ţ e s u t

    conjunctiv dens

    tunica

    m u s c u l a r ă

    Aceasta din

    u r m ă

    este mai

    s u b ţ i r e

    în

    peretele calicelor mici, dar

    p r e z i n t ă

    t o t u ş i

    un

    strat

    intern de fibre

    musculare netede longitudinale

    al

    tu

    extern cu fibre circulare. Mai precis,

    fibrele stratului extern sînt circumferen-

    ale, cu anse musculare ce se încru

    c i ş e a z ă la nivelul peretelui anterior

    po

    sterior

    al

    calicelui. Stratul circum

    f e r e n ţ i a l

    se extinde în · jurul papilei.

    D i s p o z i ţ i a fibrelor musculare,

    cît

    con

    t r a c ţ i a

    lor "în .unde" r e a l i z e a z ă procesul

    de "milking" (mulgere)

    al

    urinei din

    orificiile papilare, fenomen caracteristic

    calicelor mici.

    Calice e renale mari calyces renales

    majores)

    sînt

    în n u ă de 2 3. Ele

    corespund diviziunii rinichiului ) fcial

    într-o

    parte

    s u p e r i o a r ă

    i n t e r m e d i a r ă

    i n f e r i o a r ă .

    Se

    de

    scriu mai multe

    variante

    de formare a pelvisului renal prin

    unirea calicelor mari. Cele mai frec

    vente variante.

    sînt

    :

    - calicele care deservesc partea in

    t e r m e d i a r ă se v a r s ă

    în

    calicele mare

    superior sau în cel inferior, realizînd

    un

    colector comun ;

    - calicele mijlociu poate prezenta

    d o u ă

    ramuri care se deschid ·

    în

    pe

    visul

    renal la locul unde calicele superior se

    uneste cu cel inferior, sau cele

    d o u ă

    ramuri se deschid separat în calicele

    superior inferior ;

    - cele trei calice se deschid separat.

    Pelvisul renal are f o r m ă de pîlnie

    a p l a t i z a t ă în

    sens antero-posterior. El

    iese din sinusul renal prin hil p a r t i c i p ă

    la formarea pediculului renal. Pelvisul

    renal are o

    p o r ţ i u n e i n t r a s i n u s a l ă

    alta

    e x t r a s i n u s a l ă . El

    poate

    fi

    complet

    39

  • 8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului

    20/32

  • 8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului

    21/32

    care-I s e p a r ă de ansele intestinale ale

    firidei colicei drepte. Deasupra flexurii

    marginale ureterul este î n c r u c i ş a t an

    terior de ă d ă c i n a mezenterului artere a

    i l e o c o l i c ă . De asemenea mai poate

    fi

    î n c r u c i ş a t

    de apendice cînd acesta se

    ă

    în p o z i ţ i e i n f e r o - c e c a l ă

    deoarece

    în

    apendicectomii ureterul po?te

    fi

    o

    c a u z

    de risc chirurgical.

    Ureterul stîng

    prin intermediul fasciei

    retrocolire stîngi (Toldt) a perito

    neului parietal posterior vine în raport

    anterior cu ansele intestinale ale firidei

    colice stîngi.

    În

    dreptul flexurii margi

    nale

    el

    este acoperit de mezosigmoid. La

    locul unde mezoul î ş i s c h i m b ă d i r e c ţ i a ,

    se a f l ă recesul intusigmoidian (foseta

    Thoma Ionescu). În fundul recesului

    se

    a f l ă

    ureterul, iar

    în

    marginea ante

    r i o a r ă a mezoului sigmoidian se

    g ă s e s c

    vasele ,sigmoidiene. Recesul intersig

    moidian

    r e p r e z i n t ă

    un reper chirur

    gical la descoperirea ureterului.

    Lateral, ureterele sînt în raport cu

    partea i n f r a h i l a r ă ·a marginii mediale

    renale. LigamentuL uretero-renal (Na

    varro , d e p e n d i n ţ ă a fasciei renale,

    f i x e a z ă ureterul de rinichi. Mai la dis

    t a n ţ ă ,

    ureterul drept are raport

    c ~

    colonul ascendent, iar ureterul

    stîng

    cu colonul descendent.

    Media , raporturile ureterelor

    d i f e r ă

    Ureterul stîng vine

    în

    raport cu dtio

    denul ascendent, de care este separat

    prin arcul vascular Treitz (vena mezen

    t e r i c ă i n f e r i o a r ă artera c o l i c ă s t î n g ă ,

    cu aorta a b d o m i n a l ă ganglionii limfa

    tiei lombari,

    artera m e z e n t e r i c ă

    infe

    r i o a r ă l a n ţ u l simpatic laterovertebral

    stîng.

    Ureterul drept are

    raporturi mediale

    cu vena

    c a v ă

    i n f e r i o a r ă , ganglionii

    limfatici juxtacavi l a n ţ u l simpatic

    latero-vertebral drept. Ureterul lombar

    inferior

    s t r ă b a t e foseta

    i l i o - l o m b a r ă

    · (Cuneo-Marcille) unde are raporturi cu

    artera i l i o l o r r t b a r ă si trunchiul nervos

    lombosacrat. La niv'elul aperturii supe

    rioare a pelvisului, ureterul drept trece

    anterior de originea arterei · iliace ex-

    terne, iar îri stînga î n c r u c i ş ţ : a z ă anterior

    b i f u r c a ţ i a

    arterei iliace comune.

    re te r u l p l

    v in

    are d o u ă seg

    mente : unul

    parietal

    situat pe peretele

    lateral al pelvisului, altul

    visceral

    în

    care

    s t r ă b a t e

    ţ e s u t u l conjunctiv

    subperitoneal p î n ă

    la peretele posterior

    al vezicii urinare.

    Raporturile ureterului pelvin

    d i f e r

    ă

    la

    b ă r b a t

    femeie.

    Raporturile la b ă r b a t În

    segmen

    tul parietal ureterul se g ă s e ş t e sub

    peritoneu parietal pelvin, anterior de

    art€ra

    i l i a c ă i n t e r n ă .

    Lateral de el se

    a f l ă fascia p e l v i n ă p a r i e t a l ă , care c o p e r ă

    m u ş c h i u l

    obturator

    intern r i d i c ă t o r

    anal. ntre fascie ureter se interpun

    artera obturatoare, nervul obturator

    artera

    o m b i l i c a l ă .

    Media de ureter se

    a f l ă recesul peritoneal pararectal

    rectul.

    În

    segmentul visceral ureterul

    este î n c r u c i ş a t , în v e c i n ă t a t e a vezicii

    urinare, de canalul deferent, care trece

    anterior apoi media de ureter, deci

    deferentul este "primul la peritoneu".

    D u p ă î n c r u c i ş a r e a deferentului, ur_-

    terul s t r ă b a t e septul recto-vezical, tre

    cînd înaintea fundului veziculelor semi

    nale

    p ă t r u n d e

    în

    peretele posterior

    al vezicii urinare.

    Raporturile la femeie. În segmentul

    parietal, ureterul se

    a f l ă

    posterior de

    ovar î m p r e u n ă cu

    artera

    i l i a ă i n t e r n ă ,

    contribuind la formarea fosetei ovariene

    (Krause) de la nulipare. Lateral de

    ureter se a f l ă artera

    u t e r i n ă .

    În segmentul visceral, ureterul p ă

    trunde în

    ţ e s u t u l

    conjunctiv din baza

    Jigamentului lat (parametrium). Artera

    u t e r i n ă trece

    în

    mod obisnuit, anterior

    de ureter si apoi medial' de el. Incru

    cisarea -se face la

    1,5 cm

    de colul uterin,

    r e ~ p e c t i v

    la j u m ă t a t e a d i s t a n ţ e i dintre

    col peretele lateral pelvin. La locul

    unde artera u t e r i n ă

    trece peste ureter

    se

    g ă s e ş t e

    ganglionul limfatic al arterei

    uterine, prima s t a ţ i e de releu îp dre

    najul limfatic

    al

    colului uterin.

    n

    con

    tinuare, ureterul trece anterior de

    fornixul anterior al vaginului, ajun-

    41

  • 8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului

    22/32

    gînd în septul vezico-vaginal, fiind

    î n s o ţ i t de plexul venos vezico-vaginal

    de artera v a g i n a l ă l u n g ă s i t u a t ă lateral

    de ureter. Media de el se g ă s e ş t e artera

    c e r v i c o - v a g i n a l

    re ter

    u l t e rm in al este situat

    în pere.tele vezicii urinare, de unde

    denumirea de ureter intramural sau

    vezical. Traiectul intramural este oblic

    infera-media)

    si

    se deschide

    în

    v e z i c ă

    prin ostiul

    u r ~ t e r a l

    (meatul ureteral).

    În

    traiectul s ă u intramural, ureterul

    . i d i c ă o p l i c ă a mucoasei vezicale ·

    n u m i t ă plica

    u r e t e r a l ă

    n e o m o l o g a t ă

    în

    N.A.). Hiatusul s t r ă b ă t u t de ureter

    este un canal cu d o u ă orificii : unul

    extern situat în stratul longitudinal

    extern

    al m u ş c h i u l u i

    vezica

    altul

    intern,

    în

    stratul circular

    al

    acestuia.

    Ureterul s t r ă b a t e hiatusul, f ă r ă nici

    o conexiune cu qetrusorul. P r e z e n ţ a

    tecii conjunctivo-vasculare, d e s c r i s ă de

    Waldeyer, s e p a r ă ureterul · de · de

    trusor. Ea se

    f o r m e a z ă

    din adventicea

    u r e t e r a l ă

    j u x t a v e z i c a l ă

    se t e r m i n ă

    d u p ă unii autori,

    în

    trigonul profund

    (Hutch), iar d u p ă a l ţ i i

    în

    bara inter

    u r e t e r a l ă d e ş i e x i s t e n ţ a

    sa ca

    entitate

    a n a t o m i c ă este p u s ă la î n d o i a l ă .

    Scheletopic, ureterul lombar se pro

    i e c t e a z ă peste vîrfurile proceselor casti

    forme a1e vertebrelor lombare, iar fle

    xura m a r g i n a l ă peste a r t i c u l a ţ i a sacro

    i l i a c ă · ·Ureterul pelvin

    în

    segmentul

    parietal, corespunde peretelui lateral al

    pelvisului, de la a r t i c u l a ţ i a s a c r o - i l i a c ă

    p î n ă la spina i s c h i a t i c ă

    În

    p r o i e c ţ i a

    pe peretele anterior

    al

    abdomenului, se descriu "punctele ure

    terale", a c ă r o r palpare poate d e c l a n ş a

    durere în diferite

    a f e c ţ i u n i

    ale urete

    rului. Acestea sînt : punctul ureteral

    superior sau paraombilical, punctul ure-

    teral mijlociu, care se p r o i e c t e a z ă la

    i n t e r s e c ţ i a

    liniei bispinoase cu linia

    v e r t i c a l ă ce trece plÎn tuberculul pubic

    punctul ureteral ·inferior, singurul

    punct ce poate

    fi

    palpat direct prin

    tactul vaginal la femei sau tactul

    rectal la b ă r b a t .

    42

    Structura ureterului. La exterior,

    ureterul este acoperit de tunica con

    j i m c t i v ă

    n u m i t ă adventice. Tunica muscu-

    l a r ă este

    a l c ă t u i t ă

    din trei

    straturi

    :

    longitudinal extern, circular mijlociu

    longitudinal intern, acesta din u r m ă

    fiind mai dezvoltat decît cel extern.

    între

    stratul circular cel longitu

    dinal intern se g ă s e ş t e r e ţ e a u a arte

    r i o l a r ă

    v e n o a s ă din peretele ureteral.

    La

    nivelul j o n c ţ i u n i i uretero-vezicale,

    Hutch f i r m ă

    c ă

    stratul circular dispare,

    iar

    a l ţ i i

    s u s ţ i n

    c ă

    este dispus sub f o r m ă

    de insule musculare. Fibrele longitu

    dinale externe p a r t i c i p ă la formarea

    p ă r ţ i i

    superficiale a trigonului vezical.

    Tunica submucoasa este g r o a s ă foarte

    bine

    a s c u l a r i z a t ă c o n ţ i n î n d

    vase, nervi,

    noduli limfatici glande. Tunica u c o a s ă

    sau uroteliul este

    p h . I r i s t r a t i f i c a t ă

    cu

    grosime de 4 5 celule. Ea este

    d i s p u s ă

    în cute longitudinale, care pe

    s e c ţ i u n e

    t r a n s v e r s a l ă dau lumenului ureterat

    aspect stelat. Cînd ureterul este dilatat,

    lumenul devine rotund, dar cutele nu·

    dispar complet. ·

    Vasele ureterului. A r

    t e re

    le Ure

    terul, fiind

    un

    organ care

    s t r ă b a t e

    mai

    multe regiuni anatomice, nu are o

    s u r s ă

    u n i c ă de v a s c u l a r i z a ţ i e . Sursele sale de

    i r i g a ţ i e provin din mai multe artere,

    potrivit regiunilor pe care le s t r ă b a t e

    (fig. 1.16). artea u p e r i o a r ă a ureterului

    p r i m e ş t e

    în

    peste 80% din cazuri,

    1 2 ramuri din a.

    r e n a l ă

    Alte surse

    pot fi : a. t e s t i c u l a r ă a. o v a r i a n ă o

    a. p o l a r ă

    i n f e r i o a r ă

    sau a s u p r a r e n a l ă

    i n f e r i o a r ă

    medie. Ele

    i r i g ă

    2/3 supe

    rioare ale ureterului lombar · f a ţ a

    a n t e r i o a r ă

    a pelvisului renal. În preptul

    flexurii marginale, artera i l i a c ă i n t e r n ă

    sau cea c o m u n ă dau o. a m u r ă , care se

    divide ascendent descendent vascu

    larizînd treimea

    i n f e r i o a r ă

    a ureterului

    lombar partea i n i ţ i a l ă a celui pelvip.

    Ea este a. u r e t e r a l ă i n f e r i o a r ă a auto

    rilor francezi. Alte surse arteriale se

    cundare

    sînt

    ramuri din

    artera

    v e z j c a l ă

    i n f e r i o a r ă din artera canalului de

    ferenf rr. ·ureterici, a. ductus deferentis),

  • 8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului

    23/32

  • 8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului

    24/32

    partea i n f e r i o a r ă unele colectoare merg ·

    spre

    r e ţ e a u a

    l i m f a t i c ă a vezicii urinare.

    l n e r v a ţ i a ureterului. · Nervii urete

    rului, simpatici parasimpatici, for

    m e a z ă

    în

    tunica

    m u s c u l a r ă

    plexul ure-

    teral, care c o n ţ i n e celule vEgetative ce

    a l c ă t u i e s c g a n g l i o ~ i i

    intramurali.

    FibrEle simpatice prEganglionare au

    originea îri

    m ă d u v a

    t o r a c i c ă i n f e r i o a r ă

    l o m b a r ă s u p e r i o a r ă ,

    în nucleul inter-

    0 medio-lateral

    T

    10

     

    1

      . Ele iau calea

    nervilor : splanhnic mic, splanhnic infe

    rior splanhnic lombar ajung în

    ganglionii renali, mezenteric superior

    inferior, precum m ganglionul

    plexului hipogastric superior, unde .fac

    s i n a p s ă cu nEuronii postganglionari.

    · ·Fibrele parasimpatice prEganglionare

    cu originEa în nuclEul parasimpatic

    sacrat

    S

    2

     S

    3

    ) ajung prin splanhnicii

    pelvini în ganglionul plexului hipo

    gastric inferior sau în ganglionii intra

    murali ·

    ai

    ureterului, de unde pornesc

    fibrele postganglionare.

    DefEctele congenitale de

    i n e r v a ţ i e a

    ureterului stau la baza mEgaureterului,

    asociat frecvent cu -mEgacolonul con

    genital (Swenson) ..

    VEZIC U R I N A R Ă

    vesica urinario

    Vezica

    u r i n a r ă

    este

    un

    organ cavitar,

    care

    a c u m u l e a z ă m e n ţ i n e

    urina

    între

    d o u ă m i c ţ i u n i , f ă n i r e s o r b ţ i e s e c r e ţ i e

    Ea este s i t u a t ă în pelvis, posterior

    de

    simfiza p u b i a n ă anterior de rect

    la b ă r b a t de uter la

    fEmeie

    Loja vezi

    c a l ă ,

    pe câre o o c u p ă este o parte a

    s p a ţ i u l u i

    visceral pe vin subperitoneai.

    Forma :Vezicii urinare d i f e r ă în raport

    cu vîrsta. La copil este p i r i f o r m ă .

    Extn:mitatea

    ei

    < : : o : c u ţ i t ă

    o r i e n t a · ( ă

    cra

    hial

    f o r m e a z ă vîdul

    vezicii sau apexul.

    Opus vrriului caudal. se a f l ă fur: dul

    vezicii. La adult cînd

    t

    ste

    g o a l ă ,

    vezica

    are

    o r m ă

    de s e m i l u n ă

    w n c a v ă

    super ;0r,

    iar cînd este p l i n ă d ~ · p ă ş c ş t e cranial

    simfiza p u b i a n ă , venind în ccntact cu

    peretele anterior al abdomenului pe o

    d i s t a n ţ ă de .cea 1-2 cm.

    Vezica u r i n a r ă

    p r e z i n t ă

    :

    fundul

    -

    zicii

    situat inferior,

    corpul

    cuprins

    în1

    re

    fund apex, reprezenttnd partea 'cea

    mai v o l u m i n o a s ă apexul vezicii. Apexul

    este legat de orribilic prin ligamentul

    ombilical median urachlts), care

    r i d i c ă

    o c u ţ ă

    p e r i t o n e a l ă p a r i e t a l ă

    infraombi

    l i c a l ă ,

    n u m i t ă

    plica o m b i l i c a l ă

    m e d i a n ă

    Acest ligament Este . vestigiu cana

    luhii ahi.ntoidian din

    v i a ţ a

    f H a l ă . Per•

    s i s t e n ţ a

    segmentului mijlociu al acestui

    ~ a n a l

    d ă

    n a ş t e r e

    chisturilor .de

    u r a c ă ~

    In

    partea i n f e r i o a r ă vezica se ~ o n t i n u ă

    cu uretra la .nivelul

    colului

    vezica .

    44

    RAPORTURILE VEZICII URINARE

    Corpul vezicii

    p r e z i n t ă

    o f a ţ ă ante

    r i o a r ă , d o u ă f e ţ e laterale o

    f a ţ ă

    p o s t u o - s u p e r i o a r ă . F a ţ a postero-infe

    r i o a r ă

    corespunde fundului vezicii uii 

    nare.

    F a ţ a

    a n t e r i o a r ă

    vine

    în

    raport prin

    i r ~ t e r m e d i i l l fasciei pelvine viscerale -

    î n t ă r i t ă de fascia o m b i l i c o - p r e v e z i c a l ă

    (Ombredanne) - cu

    ţ e s u t u l

    conjunctiv

    al s p a ţ i u l u i retropubic (spatiul preve

    zical Retzius), cu f a ţ a

    p o s t e t i o a r ă

    a

    sirrifizei pubien'e a pubelui. Pe

    a c e a s t ă

    f a ţ ă a -pubelui se a f l ă corona mortis

    ce e p r e z i n t ă anastomoza dintre ramura

    p u b i c ă a arterei

    obturatoare

    ramura

    p u b i c ă a arterei epigastrice inferioare.

    .Inferior; în v e c i n ă t a t e a colului vezi'cal,

    a c e a s t ă f a ţ ă

    este

    s o l i d a r i z a t ă

    de

    pube

    prin ligamentele pubo-prostatice la

    b ă r

    bat ' si 'pubo-vezicale la femeie. Aceste

    l i g a ~ e n t e c o n ţ i n m u ş c h i i

    pubo-V'Ezicali

    d e l i m i t e a z ă inferior

    s p a ţ i u l

    retropubic.

    În ţ e s u t u l

    conjuctiv

    al

    acestui spatiu se

    a f l ă plexul venos prostatic (Santorini).

    F a ţ a

    a n t e r i o a r ă

    a vezicii urinare ser

    v e ş t e drept cale de abord ? efectuarea.

    adenomedomiei transvezicale, iar spa

    ţ i u l

    retropubic, pentru realizarea ade

    nomectomiei pe cale .

    e t r o p u b i c ă

    (Millin).

  • 8/9/2019 Viorel Ranga - Anatomia Rinichiului

    25/32

    F e ţ e l e laterale i n t r ă în raport cu

    f o i ţ a

    v i s c e r a l ă a fasciei pelvine cu

    p a ţ i u l latero-vezical, plin cu · ţ e s u t

    c o n j u c t i v o - g r ă s o s

    cu venele plexului

    venos prostatic.

    Mai

    lateral se g ă s e s c :

    fa

    scia p d v i n ă p a r i e t a l ă m u ş c h i u l obtu

    rator intern c h i u l r i d i c ă t o r anal.

    Ţ e s

    u t u l c o n j u n c t i v o g r ă

    o s

    care încon

    j u r ă f e ţ e l e a n t e r i o a r ă si

    l a t e r a l ă ale

    vezicii se

    n u m e ş t e paracistium.

    F a ţ a p o s t e r o - s u p e r i o a r ă sau

    p e r i t o

    n e a l ă

    a vezicii este

    a c o p e r i t ă

    de perito

    neu visceral pelvin, care este aderent

    l.a nivelul apexului mai


Recommended