Vertiji

8/11/2019 Vertiji

1/61

Afeciunile Vasculare

Cerebrale i VERTIJUL

Concepii actuale desprepatogenie i tratament

M. Gavriliuc

8/11/2019 Vertiji

2/61

Ameeal. Vertij. Lipotimie. Lein.Sincop.

3-4% din toate adresrile 10% din adresrile la neurolog

Se numete VERTIJ

senzaia pe care o arebolnavul c lumeanconjurtoare senvrtete n jurul luisau c nsui corpul luise deplaseaz n spaiu.

8/11/2019 Vertiji

3/61

Simptomatologia vertijului (n=10355)

Senzaia de legnareSenzaia de rotaieInstabilitate

GreuriTendin spre cdere

ntuneric n faa ochilorVom

ColapsSenzaia de salt

39%

36%

36%

30%20%

20%

15%

6%5%

Oosterveld, 1999

8/11/2019 Vertiji

4/61

Factorii etiologici principali care conduc la

VERTIJ:

Maladiile urechii interne sau medii; Bolile sistemului nervos central; Leziuni ale gtului, inclusiv cele degenerative-

distrofice;

Modificri ale coloanei cervicale; Cauze metabolice sau hematologice; Dereglri induse de droguri;

Boli infecioase; Tulburri cardiogene; etc.

8/11/2019 Vertiji

5/61

Vertijul ca problem social

La vertij nu se poate acomodanimeni

Tulburri severe de ortostaiune i coordinaie inclusiv

cderi brute n asociere cu tulburri vegetative i vome

repetate car nu amelioreaz starea bolnavului tulburarea

progresiv a acuitii auditive. Toate aceste modificri l

lipsesc pe pacient de a avea un mod obinuit de via i de

ai ndeplini calitativ obligaiile de serviciu ceia ce l impune

deseori s-i schimbe profesia sau este cauza invalidizrii.

Pacienii care sufer de vertij nu pot lucra n producere unde

este sporit nivelul de glgie vibraiune la nlime nu pot

face serviciul n aviaie sau la marin.

8/11/2019 Vertiji

6/61

ORIENTAREA SPAIAL I POSTURA.VERTIJUL FIZIOLOGIC.

1. SISTEMUL SOMATOSENZORIAL

2. SISTEMUL VIZUAL

3. SISTEMUL VESTIBULAR

Vertijul f iziologiceste o atare

disfuncionalitate ntre aceste treisisteme i explic rul de mare, rul demain, vertijul de vid, vertijul vizual(cinema), rul de spaiu, vertijul de

nlime.

8/11/2019 Vertiji

7/61

VERTIJUL PATOLOGIC

rezult din leziunile sistemului vizual, somatosenzorialsau vestibular.

Un vertij vizual este provocatde ochelari noi sau

nepotrivii sau de o parez brutal a unui muchiocular cu diplopie; n asemenea circumstanesistemul nervos central compenseaz rapid efectelevertijului.

8/11/2019 Vertiji

8/61

VERTIJUL PATOLOGIC


Un vertij somatosenzorial, rar izolat, este n

general dat de o neuropatie periferic ce diminuaferenele senzoriale necesare compensriicentrale, n caz de alterare a sistemului vizual saucentrale.

8/11/2019 Vertiji

9/61

VERTIJUL PATOLOGIC


Cauza cea mai fecvent de vertij patologic este

disfuncionarea vestibular.

8/11/2019 Vertiji

10/61

ANATOMIA URECHII INTERNE

Urechea intern se afl n interiorul unui complexsofisticat de caviti comunicante din interiorulosului temporal, care formeaz labirintul osos. Totsistemul este umplut cuperilimfun lichid apos,transparent. n perilimf este suspendat labirintulmembranos, umplut cu endolimf (calitativ se

deosebete deperilimf), care prin micarea saproduce excitarea elementelor receptoare ale

urechii interne. n mod normal comunicarea dintre

lichidulperilimfatic i endolifatic lipsete.

8/11/2019 Vertiji

11/61

SISTEMUL VESTIBULAR.

Labirintul osos.

8/11/2019 Vertiji

12/61


Ductus

semicirculares

VestibulumCohlea

Foramen ovale

Foramen rotundum

UtriculumDuctus

semicirculares

(micare de rotaie)

o

ghjSacculum

df

Endolimfa

Sacculus endolymphaticusDuctus

cohlearis

Micarerectilinie ipoziie

LAB

IRINTOSOS

LA

BIRINTMEM

BRANOS

8/11/2019 Vertiji

13/61


Urechea intern conine structuri responsabile de funciasusinerii echilibrului i de acuitate auditiv.

Funcia de echilibru:1. Vestibulum(utriculus+sacculus). Micarea endolimfei.

2.Ductus semicircularescu ampulae. Fora de greutate.

Funcia de acuitate auditiv:3. Cohlea.Vibraii acustice.

8/11/2019 Vertiji

14/61

SISTEMUL VESTIBULAR

Utricculus (macula

sacculi)et Sacculus(macula utriculi)sunt

responsabili de

recepionareainformaieireferitoare la

modificarea

poziiei capului ncmpul de

gravitate iacceleraiirectiliniare

(nainte-napoi,la stnga - ladreapta).

8/11/2019 Vertiji

15/61

SISTEMUL VESTIBULAR

Canalele semicirculare

sunt responsabile de

informaia referitoarela rotaia capului norice plan al spaiului.Micarea endolimfei

determin excitareacelulelor ciliate cu

generare de impuls

bioelectric.

8/11/2019 Vertiji

16/61

SISTEMUL VESTIBULAR

NUCLEII VESTIBULARI:

1. Superior (Bechterew)

2. Lateral (Deiters)

3. Medial (triunghiular,

Schwalbe)

4. Nucleul rdciniidescendente Roller.

8/11/2019 Vertiji

17/61

SISTEMUL VESTIBULAR

SISTEMUL VESTIBULAR

8/11/2019 Vertiji

18/61

SISTEMUL VESTIBULAR

14

10

9

4

2

3

1calea vestibulo-spinal; 2 canalelesemicirculare; 3ganglionul vestibular; 4-rdcina vestibular; 5 - nucleul vestibularinferior; 6nucleul vestibular medial; 7

nucleul vestibular lateral; 8nucleulvestibular superior; 9nucleus cerebellarisfastigius; 10nucleul cerebelos dinat; 11 fasciculul longitudinal medial; 12nucleulnervului abducens; 13formaia reticulat;14pedunculul cerebelos superior; 15

nucleul rou; 16 nucleul nervuluioculomotor comun; 17nucleul fascicululuilongitudinal medial; 18nucleul lentiform;19tuberculul optic; 20scoara parietal;21scoara temporal.

8/11/2019 Vertiji

19/61

SISTEMUL VESTIBULAR

Are conexiuni funcionale importantecu sistemul:

- OCULOMOTOR

- COHLEAR

- SPINOCEREBELOS

8/11/2019 Vertiji

20/61

SISTEMUL VESTIBULAR

Tipurile de reflexe:

1. VESTIBULO-OCULAR

Fixarea privirii asupra obiectelor

urmrite, realizeaz imagineapermanent pe retin.

2. VESTIBULO-SPINAL

Determin poziia capului i trunchiuluicorpului, necesare pentru realizarea

micrilor coordonate i meninereapoziiei verticale.

8/11/2019 Vertiji

21/61

VERTIJUL VESTIBULAR

Este determinat de suferina sistemului vestibular:

- Central

- De conducere- Periferic

Se manifest prin senzaia iluzorie de deplasare acorpului propriu sau a obiectelor din jur.

8/11/2019 Vertiji

22/61

Patogenia vertijului este determinat de afectareaprii periferice i / sau centrale a analizatorului

vestibular

Zonele de lezare, ce

provoac vertijvestibular de tipcentral

Zonele de lezare,

responsabile de vertijulvestibular de conducere

Sediul leziunilor ce

provoac vertij vestibularde tip periferic

8/11/2019 Vertiji

23/61

VERTIJUL VESTIBULAR

Pacientul are senzaia de:

- Rotaie

- Cdere- nclinare

- Cltinare (Legnare)

8/11/2019 Vertiji

24/61

VERTIJUL VESTIBULAR

n strile acute se asociaz cu:

- Dereglri vegetative (greuri, vom, transpiraii)

- Anxietate- Dereglri de echilibru

- Nistagmus

8/11/2019 Vertiji

25/61

VERTIJUL VESTIBULAR

Examenul clinic cuprinde:

1. Nistagmusul.

2. Probele de coordonare (indice-nas, clci-genunchi,indice-ciocna, etc.).

2. Proba Romberg.

3. Proba Brny.

4. Proba Babinski-Weil.

5. Proba Unterberg.

6. Mersul pe linie dreapt cu ochii deschii i nchii.

8/11/2019 Vertiji

26/61

Pacientul este invitat

s stea n poziievertical, cu

picioarele alipite.Dup ce se constatc i poate menineaceast poziie,

pacientul este invitat

s nchid ochii. nmod normal

pacientul nu

oscileaz.

Proba ROMBERG

8/11/2019 Vertiji

27/61

Pacientul este invitat s seaeze pe un scaun, cu spatelebine rezemat i s ntindnainte i paralel braele.Examinatorul se aeaz n faa

bolnavului, marcnd poziiadegetelor indicatoare aleacestuia cu propriile sale

degete, fixate n prelungireacelor ale pacientului, fr ns ale atinge. Dup nchidereaochilor, se menine poziia

braelor. n sindroamelevestibulare se observ o devieretonic a braelor, de obicei sprepartea bolnav, prin aciuneafasciculului vestibulospinal.

Proba BRNY

8/11/2019 Vertiji

28/61

Pacientul este solicitat smearg cte 5 painainte i napoi (fr sse ntoarc), cu ochii

nchii. n suferinelevestibulare, bolnavuldeviaz (n mersul naintede partea labirintului

lezat iar napoi, de parteaopus), astfel nct liniilemicrilor a 7-8 excursiirealizeaz o form destea, motiv pentru care

aceast prob se mainumete i proba

mersului n stea.

Proba BABINSKI-WEIL

8/11/2019 Vertiji

29/61

Pacientul st cu ochiinchii i ntindeminile nainte

orizontal. Apoiexecut un mers peloc cu ridicare

maxim agenunchilor. n cazul

unei suferinevestibulare pacientul

efectueaz rotaii njurul axei proprii.

Proba UNTERBERG

8/11/2019 Vertiji

30/61

Metodele complementare de examinare:

Stabilografia computerizat;

Electronistagmografia;

Audiometria computerizat; Emisia otoacustic;

Rezonana Magnetic Cerebral;

Rezonana Magnetic Cervical; Ultrasonografia Doppler a vaselor Magistrale

Cervico-Cerebrale.

8/11/2019 Vertiji

31/61

VERTIJUL VESTIBULAR

Maladiile:

1. Neuronit Vestibular

2. Vertij Poziional Benign.

3. Vertij Posttraumatic.

4. Boal (Sindrom)Mnire.

5. Labirintit.

6. Ischemie de trunchi cerebral.7. Ictus cerebelos.

8. Disfuncie vestibular cronic.

8/11/2019 Vertiji

32/61

NEURONITA VESTIBULAR(vestibulopatie periferic acut, neurit vestibular)

Acuze i anamnestic.

Acces de lung durat de vertij cu greuri, vom,

dereglri de echilibru i anxietate. Simptomele seintensific la micarea capului sau la schimbarea poziieicapului. Bolnavul st la pat.

Manifestri clinice.NISTAGMUS. Spontan. Componenta lent esteorientat spre urechea bolnav.

TINNITUS. Acuitatea auditiv nu sufer.

8/11/2019 Vertiji

33/61


TRATAMENT

H1-BLOCATORI

Dimenhidrinat, diphenhidrinat, meclozin, ciclizin.

Efect secundar: sedare, somnolen, uscciunea cavitii

bucale, dereglri de acomodare.

ANTICOLINERGICE Scopolamin (plasture). Efectele

secundare i contraindicaiile corespund M-colinoblocatoarelor. !!! La vrstnici poate provoca

psihoz sau retenie acut de urin.

8/11/2019 Vertiji

34/61


TRATAMENT

FENOTIAZINE

Clorpromazin, proclorperazin, prometazin. Efect

secundar: tulburri extrapiramidale, somnolen.

SIMPATOMIMETICI Amfetamine

(n combinaie cu scopolamina sunt utilizate nprofilaxia vertijului i strii de ru la cosmonaui).

Provoac dependen medicamentoas rapid.Efedrinapoteneaz aciunea altor drogurivestibulolitice. Posed efect psihostimulator.

8/11/2019 Vertiji

35/61


TRATAMENT

TRANCHILIZANTE

Efect anxiolitic n combinaie cu aciunieantihistaminic.

DURATA TRATAMENTULUI

Medicaia se sisteaz ndat ce vertijul diminueaz saudispare. n cazul cnd unul din medicamente nu este

efectiv, se indic altul. Nici unul din vestibulolitice nuare aciune suficient, se caut combinaii (de exemplucolinoblocator i simpatomimetic).

8/11/2019 Vertiji

36/61

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL VERTIJULUI

VESTIBULAR

Medicamentul Durataaciunii,ore

Doza pentru maturi,per os Expresiaefectului

sedativ

Alte ci deadministrare

Ciclizin 4 - 6 50 mg fiecare 6 ore + i/m

Dimenhidrinat

/ dedalon4 - 6 25 - 50 mg fiecare 6 ore ++

Rectal, i/m,

i/v

Difenhidramin

/ dimedrol4 - 6 25 - 50 mg fiecare 6 ore ++ i/m, i/v

Meclozin /

emetostop12 - 24

12,525 mg fiecare 1224 ore

+

Prometazin /

pipolfen4 - 6 25 mg fiecare 6 ore ++

Rectal, i/m,

i/v

Scopolamin72

(plasture)0,5 mg (plasture) + Per os, i/v

Hidroxizin /

atarax4 - 6 25-100 mg 3 ori/24 ore ++ i/m

Efedrin 4 - 6 25 mg fiecare 6 ore - i/m

8/11/2019 Vertiji

37/61


TRATAMENT

REGIMUL de pat timp de 1-2 zile ntr-o camerntunecoas.

FIXAREA PRIVIRII pe un obiect din apropiere.

Este mai eficient dect ochii inui nchii.

RELAXAREA PSIHOLOGIC

8/11/2019 Vertiji

38/61


TRATAMENT

INFUZII intravenoase de soluii n cazul vomelorrepetate cu scopul prevenirii deshidratrii.

GIMNASTIC VESTIBULAR1. Exerciii de dezvoltare a adaptrii vestibulare. Serepet acele poziii i micri, care provoac vertijul.

2. Exerciii de antrenare a echilibrului.

8/11/2019 Vertiji

39/61

VERTIJ POZIIONAL BENIGN

Date generale.

Este cea mai frecvent tulburare vestibular. Se manifestexclusiv la micarea capului, n special nainte-napoi.Dureaz cteva secunde.

Etiologie.

- Traumatism cranio-cerebral

- Infecii virale

- Otit medie sau stapedectomie- Intoxicaii (alcool, barbiturate) -Idiopatic (cupulolitiaz: proces degenerescent cu depuneriotoconiale n cupula canalului semicircular frontal)

8/11/2019 Vertiji

40/61

Examen clinic.

Proba NilenBarany:Pacientului aflat n poziieeznd i se nclin napoi

capul la 450, dup ce el estelsat pe spate. Proba serepet rotind capul nclinatspre dreapta, apoi spre

stnga. Rezultatul seapreciaz n conformitate cu

apariia nistagmusului ivertijului. Importan dediagnostic areperioada de

laten, durata, direcia i

istovireanistagmusului.

VERTIJ POZIIONAL BENIGN

P b Nil B i l i i l

8/11/2019 Vertiji

41/61

Proba Nilen-Barany n nistagmusul poziional

Leziunea urechii interne Leziunea trunchiului

cerebral

Perioada de laten anistagmusului

2-20 s Lipsete

Durata nistagmusului < 30 s > 30 s

Istovirea nistagmusului Dispare la repetarea probei Se menine la repetareaprobei

Direcionarea nistagmusuluin poziia respectiv acapului

Aceiai Se poate modifica

Intensitatea vertijului Grav Uoar sau lipsete

Poziia capului Vertijul e prezent doar ntr-oanumit poziie a capului

Poate s apar n oricepoziie a capului

Exemple clinice Vertij poziional benign vanomul de nerv cohleo-vestibular, ischemie

tranzitorie de trunchi

cerebral, scleroz multipl

8/11/2019 Vertiji

42/61

VERTIJ POZIIONAL BENIGNEVOLUIE

Poate fi foarte variat.

De cele mai dese ori vertijul se rezolv desinestttor,

recidivnd peste luni i ani.Uneori accesul de vertij poziional benign se poatentmpla doar o singur dat n via.

Foarte rar are evoluie cronic.

8/11/2019 Vertiji

43/61

VERTIJ POZIIONAL BENIGNTRATAMENT

MEDICAIA simptomatic este identic cu ceaprezentat pentru neuronit vestibular.

GIMNASTIC VESTIBULARExerciii de dezvoltare a adaptrii vestibulare. Se repetacele poziii i micri, care provoac vertijul.

Bolnavilor li se recomand s menin capul timp de 30secunde n acea poziie care provoac vertijul, repetndmanevra de 5 ori fiecare cteva ore.PSIHOTERAPIE

8/11/2019 Vertiji

44/61

VERTIJ POSTTRAUMATIC

Date generale.

n pofida faptului c labirintul este protejat de nveliulosos, membranele lui sunt foarte sensibile la aciuneaagentului traumatic.

1. Vertij posttraumatic acut. Grea, vom, ndat duptraumatism ca rezultat al deconectrii unuia dinlabirintele semicirculare (comoie de labirint). Vertijul

poart caracter permanent. Nistagmus cu faz latentndreptat spre partea lezat. Simptomatologia crete lamicarea capului, atunci cnd labirintul lezat se afl n

poziie inferioar.

8/11/2019 Vertiji

45/61

VERTIJ POSTTRAUMATIC ACUT

TRATAMENT

Medicaie vestibulolitic.

Scopolamina s-a dovedit a fi cea mai efectiv n faza acut.Meclozin i dimenhidrinatsunt indicate pentru tratamentulde lung durat. Ameliorarea spontan survine n primelezile. Apoi are loc o ncetinire a procesului de nsntoire cu

vindecare complet n decurs de 1-3 luni.

8/11/2019 Vertiji

46/61

BOALA (sindromul) MNIRE

mile-Antoine Mnire l-a descris nc din1861 subdenumirea de vertij labirintic.

Accese de vertij labirintic sever exprimat cu durat de lacteva minute pn la cteva ore.

Triada clinic:

1. Vertij.

2. Tinnitus.

3. Surditate.

8/11/2019 Vertiji

47/61


Patogenie. Se modific cantitatea i calitatea endolimfei.Hidrops labirintic (hidropizia labirintic).

Sacula crete n dimensiunivertij.

Membrana Reisner se ntinde, au loc perforri ale ei.

Endolimfa i perilimfa se amestec, celulele receptoare i

pierd capacitatea de funcionare normal.Au loc modificri ireversibile n structura otoliilor iorganul Corti.

8/11/2019 Vertiji

48/61


A. Otolii normali. B. Otolii n boala Mnire.

8/11/2019 Vertiji

49/61


Debutul crizei este brutal, iar vertijul se nsoete deputernice manifestri vegetative, constnd din greuri,vrsturi, transpiraie, tulburri vasomotorii.

Bolnavul st culcat i nemicat, deoarece cea mai micdeplasare a capului activeaz vertijul i fenomenelevegetative. Fenomenele vertiginoase pot fi rotatoriin celetrei ale spaiului sau liniare, n plan orizontal sau vertical

(senzaie de ascensor). Examinrile clinice i suplimentareotovestibulare sunt totdeauna pozitive.

8/11/2019 Vertiji

50/61

BOALA (sindromul) MNIRETRATAMENTUL

Diet cu coninut sczut de natriu, n asociere cu diuretice.

Tranchilizante, neuroleptice, sruri de litiu, blocadaganglionului stelat, vasoactive (acid nicotinic,izoxuprin,

papaverin, infuzie i/v de histamin)ineficient.

Eficien de tratament a demonstrat doar BETAHISTINA,care contribuie la prevenirea acceselor.


8/11/2019 Vertiji

51/61

( )

TRATAMENTUL

Tratament chirurgical:

- untarea sacului endolimfatic (reduce vertijul n 70%cazuri, la 45% bolnavi, totui, continu s creascsurditatea);

- introducerea intratimpanic sau parenteral demedicamente ototoxice (gentamicin saustreptomicin)

stopeaz accesele de vertij, dar conduce spre o tulburarepermanent a echilibrului i surditate;

- operaii destructive (ntreruperea selectiv transtemporala integritii poriunii vestibulare a nervuluivestibulocohlear, labirintectomia vestibuloectomia

translabirintic) se indic n cazul vertijului violent isurditate unilateral sever).

BOALA ( i d l) MNIRE

8/11/2019 Vertiji

52/61

BOALA (sindromul) MNIREDiagnosticul diferenial

Tumor de unghi ponto-cerebelosacufene, diminuarea acuitii auditive,dereglri de echilibru i extrem de rar accese de vertij

Labirintit infecioas, fistulperilimfatic, sindromul Kogan,sindromul viscozitii sanguine crescute

Sifilisul congenital. Se manifest nvrsta medie i poate imita sindromulMnire. T. Pallidumprovoac oinflamaie cronic, care conduce lahidrops i degenerare labirintic. Toibolnavii cu simptomatologie de sindrom

Mnirebilateral necesit a fiinvestigai serologic n vederea unei

forme latente de sifilis.

8/11/2019 Vertiji

53/61

LABIRINTIT

1. Labirintit viral.

Afectarea organului auditiv i vestibular are loc ntr-un irde infecii virale:

- Grip

- Herpes

-Rujeol

-Parotit epidemic

-Hepatit viral

-Rubeol

- Virusul Epstein-Barr

Majoritatea bolnavilor se vindec spontan.

ISCHEMIA TRANZITORIE A TRUNCHIULUI

8/11/2019 Vertiji

54/61

ISCHEMIA TRANZITORIE A TRUNCHIULUI

CEREBRAL

Manifestri cliniceVertij vestibular, tulburri de echilibru

+

Diplopie, Disartrie, Dereglri de sensibilitate pe fa sau

extremiti, Ataxie, Hemiparez, sindrom Horner, Strabism

uor exprimat, Oftalmoplegie internuclear, Nistagmus

central, altern sau vertical, Nistagmus poziional.

Proba NILEN - BRNY are importan de diagnostic.

Vertijuln afeciunile vasculare cerebrale este determinatatt

8/11/2019 Vertiji

55/61

j de dereglarea circuitului sanguin n nucleii vestibulari, ct i

dereglri ale hemodinamicii urechii interne(Alekseeva N.S., 2003,

lnikov .., 2001)

8/11/2019 Vertiji

56/61

SISTEMUL HISTAMINERGIC

Sunt cunoscute trei tipuri

de receptori ai histaminei:

H1

H2

H3 - presinaptici

postsinaptici

8/11/2019 Vertiji

57/61


Efectul histaminei asupra receptorilor H1:

- Dilatarea capilarelor

- Spasmul muchilor netezi ai tractului gastrointestinal

i bronilor- Creterea secreiei de sput n cile respiratorii

8/11/2019 Vertiji

58/61


Receptorii H2 sunt localizai n miocard, stomac, uter isistem nervos central. Excitarea lor provoac:

- Hipersecreie gastric i bronic.

- Creterea activitii cardiace.

8/11/2019 Vertiji

59/61


Receptorii H3 sunt localizai presinaptic. Prezenareceptorilor H3a fost demonstrat n:

- Sistemul nervos central

- Pulmoni

- Tegumente

-Tract gastrointestinal

- Parenchim cerebral.

Histamina n concentraii mici excit receptorii H3,blocnd sinteza i eliminarea histaminei din neuroniihistaminergici, ceia ce conduce la frnarea spasmului

bronilor, de unde i denumirea de autoreceptori.

VERTIJUL Algoritm de diagnostic

8/11/2019 Vertiji

60/61

VERTIJUL. Algoritm de diagnostic.

Bolnavul acuzvertij

Senzaia iluzorie de micare alumii nconjurtoare (vertijvestibular)

Senzaia c este aproape deai pierde contiena (stare

presincopal)

Dereglri de echilibru

Senzaia de ru intern

Tulburrivestibulare

Tulburricardio-

circulatorii

Afeciunineurologice

Afeciunipsihice

VERTIJUL Algoritm de diagnostic

8/11/2019 Vertiji

61/61

VERTIJUL. Algoritm de diagnostic.

Senzaia iluzorie demicare a lumiinconjurtoare(vertij vestibular)

Tulburrivestibulare

Periferice

Centrale

Vertij funcional (stare de ru)Neuronit vestibular

Vertij poziional benign SindromMnire Vertijposttraumatic

Ischemie de trunchi cerebralScleroz multiplTumori de fos cranianposterioarMigren bazilar

Date post:	02-Jun-2018
Category:	Documents
Upload:	janeeydia
View:	282 times
Download:	1 times

Vertiji

Documents