7/27/2019 vcn

1/71

Universitatea de Vest Vasile Goldi din Arad

Facultatea de Medicin, Farmacie i Medicin Dentar

Specializarea Asisten Medical General

LUCRARE DE LICEN

Absolvent

Dan P. Ana

Coordonator tiinific

ef lucrri Dr. Dumitra Simona

Anul

7/27/2019 vcn

2/71

2013Universitatea de Vest Vasile Goldi din Arad

Facultatea de Medicin, Farmacie i Medicin Dentar

Specializarea Asisten Medical General

CONSIDERAII CLINICO-EVOLUTIVE I

TERPAUTICE N BRONIOLITA ACUT LA COPIL

Absolvent

Dan P. Ana

Coordonator tiinific

ef lucrri Dr. Dumitra Simona

Anul20132

7/27/2019 vcn

3/71

CUPRINS

Partea general

1. Introducere

1.1 Definiie..........................................................................................................................41.2 Noiuni de anatomie i fiziologie a aparatului respirator................................................4

2. Etiologie i patogenie

2.1Etiologie.........................................................................................................................10

2.2 Frecven......................................................................................................................12

3. Fiziopatologie.............................................................................................................................12

4. Manifestri clinice i paraclinice

4.1 Manifestrile clinice.....................................................................................................14

4.2Manifestrile paraclinice................................................................................................17

5. Diagnosticul pozitiv i diferenial

5.1 Diagnosticul pozitiv......................................................................................................19

5.2 Diagnosticul diferenial.................................................................................................20

6. Tratament....................................................................................................................................22

7. Evoluie, complicaii i prognostic.............................................................................................24

Partea special

8. Motiva ia lucrrii........................................................................................................................27

9. Scopul i obiectivele lucrrii..............................................................................................28

10. Materialul i metoda studiului..................................................................................................29

11. Rezultatele studiului.................................................................................................................33

12. Discuii......................................................................................................................................46

13. Concluzii...................................................................................................................................49

14. Prezentarea cazurilor................................................................................................................5015. Bibliografie...........70

CAPITOLUL I

3

7/27/2019 vcn

4/71

1.1DEFINI IE

Broniolita acut este o infecie a tractului respirator inferior de origine viral la sugari i

copii de vrst pn la 2 ani, manifestat clinic prin dispnee expiratorie nsoit de wheezing

i/sau crepitaie la auscultaie pulmonar.

1.2 NO IUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI

RESPIRATOR

Aparatul respirator este format din totalitatea organelor care contribuie la realizarea

schimburilor de gaze dintre organism i mediul extern. n partea superioar a cavita ii nazale la

nivelul mucoasei olfactive se poate percepe mirosul, iar laringele celalalt segment al aparatului

respirator,datorit corzilor vocale inferioare,realizeaz fona ia.(2,12)

Aparatul respirator este alctuit din :

cile respiratorii: organe care au rol n vehicularea aerului ;cavitatea nazala i faringele ce

formeaz cile respiratorii superioare, iar laringele , traheea i bronhiile - cile respiratorii

inferioare.

Plmnii sunt organe la nivelul crora au loc schimbul de gaze (oxigen i dioxid de

carbon).

CAILE RESPIRATORII: CAVITATEA NAZAL primul segment al cilor respiratorii. Ea este divizat de

septul nazal n dou cavita i simetrice numite fosele nazale. Fosele nazale se afl par ial n

piramida nazal care are rol estetic i de protec ie.(3,5,7)

FARINGELE, al doilea organ al cilor respiratorii, este un organ cu dubl func ie,

respiratorie i digestiv.

LARINGELE, este situat n partea anterioar a gtului, sub osul hioid, deasupra traheei,

proeminnd sub piele. Prezint un schelet cartilaginos, format din trei cartilaje neperechi

-cartilajul (tiroid, cricoid, epiglotic), trei perechi (cartilajele ariteonoide corniculate i

cuneiforme) unite ntre ele prin ligamente sau articula ii.(2,8)

n interior este captu it de o mucoas care determin n cavitatea laringelui patru plici

numite corzi vocale, dou superioare i dou inferioare.

4

7/27/2019 vcn

5/71

TRAHEEA este un conduct fibro-cartilaginos, ntins de la marginea anterioar a

laringelui pana la bifurcarea ei n cele dou bronhii principale. Este situat anterior de

esofag. Are dou segmente: cervical i toracal. Inelele fibro-cartilaginoase sunt

incomplete posterior, unde se afl o membran musculo-fibroelastic care permite

dilatarea esofagului i naintarea bolului alimentar n timpul degluti iei. La exterior se afl

esut conjunctiv, iar la interior mucoasa traheal, format dintr-un epiteliu

pseudostratificat cilindric ciliat, avnd i celule secretoare de mucus.(2,3,11)

BRONHIILE PRINCIPALE -sunt dou conducte fibrocartilaginoase, rezultate din

bifurcarea traheei la locul de bifurcare aflndu-se pintenele traheeal. Bronhiile principale

ajung la lobul pulmonar prin care ptrund n plmn, ramnificandu-se i formnd astfel

arborele bronsic. Structura bronhiilor este aceiai cu cea a traheei.

PLMNII: reprezint principalele organe ale aparatului respirator i sunt situa i n

cavitatea toracic, deasupra diafragmului. Au forma unor jumata i de con sec ionat de la

vrf spre baz, masa medie a celor doi plmni fiind de 1300 g.(3,4,12)

Plmnii prezint:

- baza uor concav, a ezat pe diafragm, i care prin intermediul difragmului, la dreapta este n

raport cu lobul drept al ficatului,iar la stanga cu lobul stng al ficatului, cu fundul stomacului i

cu splina;

- vrful ce dep e te prima coast i ajunge la baza gatului; - fa a extern (coastele), vin n raport cu coastele i spa iile intercostale i prezint la plmnul

drept dou fisuri; una oblic i alta orizontal, iar plmnul stng numai o fisur oblic;

- fata intern mediastinal, este plan i prezint hilul plmnului care este locul de intrare i

ie ire al elementelor pediculului pulmonar (adic bronhia principal, artera i venele pulmonare,

arterele i venele bron ice, nervii vegetativi i vasele limfatice).(11,12)

STRUCTURA PLMNULUI este cea a unei glande tubulo-acinoase, fiind formate

dintr-un sistem de canale aeriene si dintr-o multitudine de saci lobulari. Lobii plmnului

drept (superior, mijlociu, inferior) sunt delimitai de dou fisuri, n timp ce lobii

plmnului stng (superior i inferior), sunt delimita i de o fisur. Fiecare lob este alctuit

din segmente, care reprezint unita iile anatomice, func ionale i clinice ale plmnului.

Fiecare segment este format din lobul, unita iile morfo-funcionale ale plmnilor care au

forma piramidei, cu baza spre suprafa a plmnilor, iar vrful suspendat de o bronhie

5

7/27/2019 vcn

6/71

supralobular, ndreptat spre hil. n jurul lobului se afl esut conjunctiv bogat n fibre

elastice, celule conjunctive i celule macrofage.(3,5)

ARBORELE BRON IC: Dup ptrunderea bronhiilor principale prin hil n plmn ele

se ramific n bronhii lobare, care la rndul lor se ramific n bronhii segmentare.

Bronhiile segmentare se divid de mai multe ori i dau na tere la bronhiile supralobulare

care ptrund prin vrful lobului pulmonar n interiorul lobului, devenind bronhiile

intralobulare. Bronhiile intralobulare se ramific, la randul lor dnd na tere bronhiilor

terminale, numite astfel deoarece sunt ultimile ramifica ii ale arborelui bron ic,cu rol de a

conduce aerul. Bronhiile terminale d-au nastere bronhiilor respiratorii (acinoase) care se

continu cu canalele alveolare, ai cror pere i reprezint dilata ii n form de saci

alveolari, n care se deschid alveolele. Totalitatea elementelor care continu o bronhiol

terminal formeaz acinul pulmonar. Epiteliul alveolar, membrana bazal a alveolei,esuturile conjunctive, membrana bazal a capilarului i endoteliului capilar formeaz

bariera hemato-aerian care este strbatut de oxigen si dioxid de carbon.(8)

VASCULARIZA IA PLMNILOR: plmnul are o dubl vasculariza ie, func ional

i nutritiv.

VASCULARIZA IA FUNCIONAL : realizeaz schimburile gazoase i este

reprezentat de trunchiul pulmonar i venele pulmonare care alctuiesc mica circula ie.

Trunchiul pulmonar ncepe cu ventriculul drept, se mparte n artera pulmonar stang idreapt, care patrund n plmni prin hilul pulmonar. Ajuns n plmn, artera urmre te

ramifica iile arborelui bron ic patrunzand n lobul pulmonar i se capilarizeaz n jurul

alveolelor pulmonare. La nivelul acestei re ele capilare dioxidul de carbon este cedat

alveolelor i din alveole ptrunde oxigenul care este preluat de venele pulmonare. Aceste

vene prsesc plmnul prin hilul pulmonar i duc sangele cu oxigen n atriul stng, de

unde va trece n ventriculul stang care l va mpinge prin aort n tot organismul.

Vasculariza ia nutritiv face parte din marea circula ie i este reprezentat de arterele i

venele bron ice. Arterele bron ice provin prin aorta toracal, iar venele bron ice se

deschid n sistemul azygos.(12)

PLEURA: este o membran seroas format din dou foi e dintre care una nvele te

plmnii la exterior, ptrunde n fisuri, iar cealalt captu e te pere ii cutiei toracice. Cele

doua foi e se continu una cu cealalt la nivelul pediculului pulmonar. ntre cele dou

6

7/27/2019 vcn

7/71

foi e se afl cavitatea pleural spa iu virtual, n care exist presiune negativ cu rol

important n mecanica respira iei. ntre cele dou foi e se gase te foarte putin lichid seros,

care men ine umed suprafa a lor, u urnd alunecarea plmnului n timpul mi crilor

respiratorii. Cavitatea pleural poate devenii real ,cnd con ine aer (pneumotorax),

snge (hemotorax) sau puroi (piotorax).

MEDIASTINUL este o regiune topografic limitat lateral de fe ele interne ale celor doi

plmni, inferior de diafragm, anterior de stern iar posterior de coloana vertebrala toracal

i de catre extremita iile posterioare ale coastelor. n mediastin se gsesc inima, nvelit

de pericard, vasele mari, venele cave superioare i inferioare, cele patru vene pulmonare,

artera aort, trunchiul pulmonar cu ramurile lui, traheea i cele dou bronhii principale.

(12)

Respira ia, reprezint una din func iile esen iale ale organismelor vii, func ie prin care se realizeaz raportul de oxigen din aer pan la nivelul celular, n paralel cu eliminarea n atmosfer

a dioxidului de carbon, provenit din metabolismul celular. Aceast func ie complex se realizeaz

cu participarea unor sisteme morfofunctionale n mai multe etape strns corelate, ntr-o strict

succesiune, acestea sunt : ventila ie pulmonar, difuziunea i schimbul de gaze la nivelul

membranei alveolo-capilare,transportul gazelor n sange i respira ia celular(4,17)

Ventila ia pulmonar , este procesul prin care se realizeaz circula ia alternativ a aerului ntre

mediu ambient i alveolele pulmonare, antrennd astfel patrunderea aerului bogat n oxigen ctrealveole i eliminarea de dioxid de carbon ctre exterior.

Circula ia alternativ a aerului se realizeaz ca urmare a varia iilor ciclice ale volumului cutiei

toracice urmate fidel de mi carea n acela i sens a plmnului care este solidarizat de aceasta prin

intermediul foi elor pleurale. Varia iile ciclice ale volumului aparatului toracopulmonar se

realizeaz n cursul celei de doua mi cari de sens opus, definite ca mi carea inspiratorie i

mi carea expiratorie.

n timpul mi carilor inspiratorii are loc cre terea volumului cutiei toracice i o cre tere a

volumului pulmonar. Cre terea volumului cutiei toracice se realizeaz ca o consecin a cre terii

celor trei diametre ale sale anteroposterior, longitudinal i transversal. O dat cu cre terea

volumului cutiei toracice are loc o expansiune a plmnilor, favorizat de bogaia fibrelor elastice

din structura parenchimului pulmonar i determinat de existena unei aderen e func ionale ntre

cutia toracic i plmn.

7

7/27/2019 vcn

8/71

Expansiunea plmnilor i cre terea volumului lor n cursul inspira iei au drept consecin o

scadere a presiunii aerului din interiorul plmnului sub presiunea atmosferic (aproximativ cu 2-

3 mm Hg) realizndu-se astfel un gradient de presiune datorit caruia aerul atmosferic ptrunde

n interiorul plmnilor. Punerea n mi care a aparatului toracopulmonar face ca for ele ce i-au

na tere prin contrac ia mu chilor respiratorii sa depa easc o serie de for e opozante de sens

contrar, generator de nsa- i particularita ile structurale ale aparatului toraco-pulmonar. Dintre

for ele opozante o deosebit semnifica ie functional o reprezint for ele elastice, vscoase,

iner iale.(3,4,12)

Mi carea expiratorie (expira ia) reprezint mi carea de sens contrar inspira iei, n cursul

creia are loc revenirea la volumul ini ial al cutiei toracice i al plmnului. n condi iile de

repaus, expira ia este un act pasiv ce nu necesit contrac ia musculaturii respiratorii. Revenirea

cutiei toracice i a plmnului la volumul ini ial este consecin a refrac iei esuturilor elastice ale aparatului toraco-pulmonar care au fost desprinse n cursul inspira iei i care elibereaz sub forma

de energie cinetic, energia potenial acumulat ca urmare a scderii volumului pulmonar.

n cursul mi carilor ventilatorii, ptrund i ies din plmni cantita i de aer a cror marime

este n func ie de talia persoanei, de vrst, de sex, de postur etc. i a cror cuantificare poate

aduce informaii asupra integrita ii aparatului toraco-pulmonar. Evaluarea volumelor se face prin

spirometrie i mai ales prin spirografie.

Spirometria se efectueaz cu ajutorul spirometrelor. Spirometrele sunt de mai multe

feluri: spirometre cu ap i spirometre uscate. Metoda spirografic utilizeaz spirograful, un

aparat care permite nregistrarea grafic a volumelor expirate i efectuarea unor succesiuni de

mi cari inspiratorii i expiratorii. n alctuirea spirografului exist o serie de sisteme:

sistemul inscriptor este reprezentat de o perni care conectat cu clopotul, permite nregistrarea

varia iilor de pozitie ale acestuia n func ie de varia ia volumului de aer introdus.

sistemul de pompe ce dirijeaz aerul n sens unic prin spirograf, permite efectuarea succesiv a

mai multor mi carii respiratorii, far ca subiectul s inspire sau s expire atmosfera ambiant.

sistemul de absorb ie a dioxidului de carbon expirat reprezentat de o substan absorbant a

dioxidului de carbon.

n consecin aerul pe care l respir subiectul va avea o compozi ie relativ constant

evitndu-se acumularea dioxidului de carbon n exces, sistemul de introducere sub clopot al

oxigenului cu un debit constant ce nlocuie te oxigenul consumat. Se poate observa ca urmare a

8

7/27/2019 vcn

9/71

ventila iei volumului de aer curent, peni a sistemului inscrip ional ce va traa un grafic n linii

ascendente (inspir) i descendente (expir) prin inspirarea unui volum de aer maximal, astfel nct

la sfr itul unei inspira ii de repaus va nregistra volumul de rezerv inspiratorie, iar prin

efectuarea unei expira ii maximale la sfar itul unei expira ii de repaus va nregistra volumul de

rezerv expiratorie.(15)

Volumul curent (VT) reprezint volumul de aer care ptrunde n plmni, n cursul unei

inspira ii i a unei expira ii de repaus, valoarea lui medie la persoanele adulte fiind de 500 ml.

Volumul inspirator de rezerva (VIR), reprezint volumul maxim de aer ce poate fi

inspirat la sfar itul unei inspira ii de repaus. Valoarea lui medie la adul i este de 3000 ml ceea ce

reprezint 60% din capacitatea vital.

Volumul expirator de rezerv (VER), reprezint volumul maxim de aer care poate fi

expirat la sfar itul unei expiratii de repaus, valoarea lui medie la adulti este de 1200 ml, adic aproximativ 25% din capacitatea vital.

Volumul rezidual (VR) reprezint volumul de aer care rmne n plmn sfr itul unei

expira ii maximale. Valoarea lui medie la adulti este de 1300 ml ceea ce reprezint aproximativ

25% din capacitatea vital.

Capacita iile pulmonare ,(9) reprezint valoarea sumei a doua sau mai multe volume

pulmonare astfel :

Capacitatea pulmonara totala (CPT), reprezint volumul de aer cuprins n plmn la sfar itul unei

inspira ii maxime, nsumnd toate volumele pulmonare men ionate. Valoarea ei variaz n func ie

de talie sex, varst, n medie lundu-se n considera ie o valoare de 6000 ml.

Capacitatea vitala (CV) reprezint volumul de aer ce poate fi scos din plmn printr-o expira ie

fo at efectuat dupa o inspira ie maxim. Ea este egal cu suma a trei volume pulmonare (VRI)

+ (VER) +(VT) i are n medie o valoare de aproximativ 4700 ml reprezentnd n jur de 75% din

CPT;

Capacitatea rezidual func ional (CRF) reprezint volumul de aer care rmne n plmn la

sfar itul unei expira ii de repaus. Valoarea ei, se poate ob ine prin nsumarea VER + VR, ea

reprezentnd aproximativ 50 % din CPT;

Capacitatea inspiratorie (CI) reprezint volumul de aer ce poate fi introdus n plmn printr-o

inspira ie maxim care ncepe la sfar itul unei expira ii de repaus. Valoarea ei este echivalent cu

suma dintre VT si VER i reprezint 50% din CPT.

9

7/27/2019 vcn

10/71

Dac msurarea volumelor pulmonare confer o serie de parametrii statici ce

caracterizeaz aparatul toraco-pulmonar, pentru ob inerea unei informa ii legate de func ia

ventilatorie se utilizeaz msura debitelor ventilatorii.

Debitul ventilator de repaus (V) reprezint cantitatea de aer ventilat n timp de un minut n

condi ii de repaus i poate fi ob inut prin produsul dintre volumul curent si frecven a oscila iei.

Debitul ventilator maxim (Vmax) reprezint cantitatea de aer maxim ce poate fi ventilat ca

urmare a cre terii maximale a frecven ei si amplitudinii respiratorii, el putnd atinge valori de

pan la 1501 /min la persoanele antrenate.

La sfr itul unei respira ii de repaus,n interiorul plmnilor se afl aproximativ 2500 ml

aer din acesta doar n jur de 2350 ml particip la schimbul de gaze, aflndu-se n interiorul

alveolelor (aer alveolar) restul de aproximativ 150 ml este condus n cile respiratorii la nivelul

crora au loc schimburi de gaze, fapt pentru care acest spa iu a fost numit i spatiu mort anatomic.

Din cei 500 ml ce ptrund n plamani n cursul unei inspira ii de repaus, 150 ml vor primi aerul

din spa iul mort anatomic,iar restul de 350 ml se adaug aerului alveolar. Cu alte cuvinte

ventila ia alveolar (Va) va exprim cantitatea de aer care ptrunde n plmni dup scaderea

volumului spatiului mort anatomic (Vsma) n timp de un minut.(11,17)

Va = V Vsma x f

CAPITOLUL II

ETIOLOGIE I PATOGENIE

2.1 ETIOLOGIE

Etiologia este aproape exclusiv viral,dominat de virusul sinciial respirator (VSR).

- VSR - aparine paramixovirusurilor, ce conine ARN

- determin infecii primare respiratorii : 60% de CRS i 40% de CRI- transmisie aerogen prin picturi de aerosoli

- se poate lua de la persoane bolnave sau de pe suprafee contaminate pe care virusul poate rezista

aproximativ 6 ore

- inocularea se produce la nivelul mucoaselor (conjunctive,nazal,bucal)

- contagiozitate ridicat, implicat in infeciile nozocomiale10

7/27/2019 vcn

11/71

- pan la 3 ani aproape toi copiii fac o infecie cu VSR

- nu las imunitate de durat (motiv ce nu a permis nc obinerea unui vaccin eficient)

- infeciile apar n zonele temperate mai frecvent la nceputul iernii i la sfaritul primverii

(posibil i sub forma unor epidemii sezoniere), doar cazuri sporadice sunt posibile tot timpul

anului.

Exist dou subtipuri de VSR, A i B, subtipul A fiind asociat formelor mai severe de boal. n

general, fiecare sezon este dominat epidemiologic de un anume subtip, din acest motiv exist

sezoane de broniolit mai bune sau mai rele.

Incubaia dureaz 2-5 zile ; afeciunea este foarte contagioas, VSR fiind eliminat prin secreiile

nazale timp de 6-21 zile de la apariia simptomatologiei.(20)

n ordinea frecvenei, agenii etiologici ai broniolitei sunt :

o VSR : produce 20-40% din totalitatea cazurilor, cele mai multe la copiii sub 2 ani( la formele severe ce necesit spitalizare este izolat in proporie de 75-80% !) ;

o virusurile parainfluenzae : 10-30%;

o adenovirusuri : 5-10% (mai ales tipurile 3,7,21 ; pot genera complicaii redutabile

pe termen lung, precum broniolita obliterant i sindromul de plmn clar

unilateral Swyer-James) ;

o virusuri influenzae :10-20%;

o Mycoplasma pneumoniae : 5-15% din cazuri n special la copilul mare i laaduli ;

o Chlamydia pneumoniae : posibil n primele 3 luni de via.

Nu exist dovezi ferme pentru o posibil etiologie bacterian,cel mai discutat fiind H.influenzae ;

bacteriile se pot asocia secundar infeciei virale primare,complicand astefel afeciunea iniial.

2.2 FRECVEN:

Aproximativ 25% dintre copiii sub 2 ani fac o infecie acut respiratorie nsoit de

wheezing (i aproximativ 50% pan la 5 ani !!). n cadrul lor, VSR se izoleaz la :

- aproximativ 1/3 din cazurile ambulatorii (forme uoare/medii de boal) ;

- 75-80% din formele severe ce impun internarea.11

7/27/2019 vcn

12/71

Pe parcursul a dou sezoane,aproape toi copiii fac o infecie cu VSR dar, doar 1% dintre

acestea impun spitalizarea. Aproximativ 80% din totalul cazurilor de broniolit ce impun

spitalizarea, apar la sugari, iar dintre ele aproximativ n primele 3 luni de via. Broniolita este

mai frecvent la biei (raport 1,5 : 1 ).(1,2,4)

CAPITOLUL III

3.Fiziopatologie

Insuficiena respiratorie de tip obstructiv, de diferite grade de severitate, este consecina

obstruciei broniolare de tip inflamator. Mecanismele imunologice joac un rol important n

patogenia broniolitei produse de VSR, reacia alergic de tip I mediat de IgE intervenind n

producerea manifestrilor clinice mai severe. Din acest motiv, sugarii alimentai natural sunt mai

protejai, datorit IgA coninute de laptele matern.(2,4)

1.Infecia viral (incubaia este scurt,de 2-5 zile). Infecia este difuz, dar manifestrile

maxime sunt la nivel broniolar datorit calibrului lor mai redus (fiind interesate n special cile

aeriene cu diametrul intre 75-300 microni). Ajuns la nivelul epiteliului respirator are loc

colonizarea acestuia, replicarea viral activ, urmat de necroza celulelor i declanarea reaciei

inflamatorii.

Are loc o proliferare a celulelor secretorii de mucus i hipersecreie de mucus, pe fondul

nlocuirii celulelor epiteliale normale cu celule cuboide neciliate. Clearance-ul mucociliar scadei se acumuleaz secreiile.

2. Declanarea reaciei inflamatorii :

- edem i hiperemie la nivelul mucoasei i submucoasei;

- infiltrat inflamator cu celule mononucleare ( limfocite in special ) i macrofage la nivelul

submucoasei i a esutului peribronic;

- sediul maxim al modificrilor inflamatorii este la nivel broniolar.

3. Obstrucie:

- maxim la nivelul CRI cu calibrul ntre 75-300 microni prin edem, secreii, acumulare de

detritusuri celulare,infiltrat inflamator ;

- posibil intervenia AC specifici tip IgE anti-VSR cu producerea unui bronhospasm pe calea

degranulrii mastocitelor i a eliberrii de leucotriene.

Obstrucia va determina distal de ea :

12

7/27/2019 vcn

13/71

- creterea rezistenei la flux a cilor aeriene (invers proporional cu raza broniei );

- creterea travaliului respirator (determin dispnee);

- hiperinflaie (emfizem obstructiv);

- posibil atelectazii;

- tulburarea raportului ventilaie/perfuzie.

Se poate ajunge la producerea unei hipoventilaii alveolare globale nsoit de hipoxemie

i hipercapnie ( clinic apare i cianoza). Regenerarea epiteliului ncepe dup 3-4 zile, iar funcia

ciliar devine din nou eficient dup aproximativ dou sptmani. Dopurile de mucus sunt lizate

de ctre macrofage.

Cei mai afectai sunt sugarii din cauza :

- calibrului mai mic al cilor aeriene (suprafaa total de seciune a CRI/broniole n special,

reprezint la copilul mic doar aproximativ 10% din cea de la adult); un edem de 1 mm la nivelulmucoasei scade calibrul cu aproximativ 50% !;

- volumele ventilatorii sunt mai reduse;

- ventilaia colateral este deficitar ( numr redus de pori Kohn i canale Lambert);

- imaturitatea musculaturii netede broniolare;

- hiperplazia glandelor mucoase i hipersecreia de mucus;

- particulariti ale mecanicii ventilatorii (scderea rezistenei elastice i a conductanei

pulmonare);

- coastele mai orizontalizate, diafragmul cu un numr mai redus de fibre musculare.(12)

Factori de risc asociai formelor severe de boal :

- greutatea mic la natere,mai ales prematuritatea;

- condiiile socioeconomice precare;

- rangul mai mare al copilului;

- condiii de via, de ingrijire, insalubre (inclusiv cree, grdinie .a.);

- fumatul de ctre prini;

- afeciuni pulmonare cronice (mai ales displazia bronhopulmonar);

- afeciuni neurologice severe congenitale sau dobandite;

- deficite imune congenitale sau dobandite;

- cardiopatii congenitale cu hipertensiune arterial pulmonar;

13

7/27/2019 vcn

14/71

- varsta mic (1-3 luni);

CAPITOLUL IV

MANIFESTRI CLINICE I PARACLINICE4.1 Manifestrile clinice:

Tabloul clinic specific unei broniolite acute depinde de forma de boal, acesta poate

predomina forma emfizematoas (asmatiform) sau edematoas. Ambele modele de broniolit

acut apar mai frecvent la copii de sex masculin, 70-80% din cazuri sunt afectai sugarii n

primele luni de via, iar incidena mai crescut predomin n sezonul iarn-primavar.(1,2)

Debutul broniolitei apare la 2-8 zile de la un contact cu o persoan infectat (frai sau

aduli cu boala respiratorie minim) i este precedat de un prodrom de infecie acut de ci

respiratorii superioare (IACRS) ce se manifest prin: tuse seac persistent, secreie nazal

seroas (coriza), obstrucie nazal, strnut, scderea poftei de mancare, stare general alterat,

uneori poate s apar febra, n general cu valori de 38-39C. Durata acestor simptome este de

aproximativ 2-3 zile, urmat de intensificarea tusei care devine frecvent, spastic i paroxistic,

polipnee, wheezing cu dezvoltare progresiv a dificultii de respiraie.

Alimentaia la sn sau cu biberonul devine dificil datorit agitaiei i frecvenei respiratorii

crescute ce mpiedica actul de supt i deglutiie.

n perioada de stare se intensific sindromul respirator cu semne de insuficien

respiratorie caracterizat prin agitaie cu facies nspaimantat, polipnee, wheezing, tuse spastic,

bti ale aripioarelor nazale, tiraj intercostal, paloare/cianoz, distensia toracelui, raluri fine

crepitante i subcrepitante diseminate. La prematuri, broniolita acut poate fi cauza unor

episoade de apnee, ce influeniaz grav starea de sntate. n formele severe de boal,

simptomele de insuficien respiratorie se agraveaz n cateva ore, putnd necesita de managment

avansat al cilor aeriene, cu ventilaie mecanic i intubaie orotraheal.(4)

Broniolita emfizematoas (uscat) reprezint forma de broniolit acut cea mai desntalnit la sugari, n care predomin dispneea expiratorie marcat, ce prezint o evoluie frecvent

benign cu vindecare n 7-8 zile de la debut.n funcie de severitatea raportului inspir-expir i a

saturaii de oxigen, broniolita emfizematoas poate prezenta trei forme astfel:

1.Form uoar: wheezing fr tahipnee (frecven respiratorie 50/min), tiraj intercostal

puin marcat, murmur vezicular normal, semne de hidratare normal prin aport adecvat vrstei,14

7/27/2019 vcn

15/71

raportul inspir/expir: 2/1, saturaia de oxigen 95%, raluri sibilante. Aceast simptomatologie se

remite n 2-4 zile.

2.Form medie: tahipnee (frecven respiratorie 50-70/min), dispnee respiratorie

evident, bti ale aripioarelor nazale, tiraj intercostal i subclavicular, torace destins, hipersonor,

raluri sibilante i crepitante bilateral, saturaia de oxigen 90-95%. Simptomele digestive sunt

frecvent prezente (vrsturi, diaree, meteorism abdominal) la care se adaug ficat i splin

palpabile la examenul clinic al copilului.

3.Form sever: prezint semne de insuficien respiratorie cu geamat expirator, cianoz

perioronazal, diminuarea murmurului vezicular, tiraj intercostal generalizat, dispariia ralurilor

sibilante (ventilaie alveolar scazut), saturaia de oxigen 88-90%. Asociat sindromului

respirator apar i tulburri de perfuzie tisular (tegumente marmorate, hipoTA, timp de recoltare

capilar prelungit peste 2 secunde), stare general alterat (dificulti de alimentatie, epuizat),ficat i splin palpabile.

n urmtorul tabel sunt sintetizate formele de severitate ale broniolitei acute i rsunetul

acestora asupra copilului.(5,16)

Tabel nr. 1: Grade de severitate a bronsiolitei acute la copil

CRITERII UOAR MEDIE SEVER

Factori de risc Lipsesc Prezente Prezente

Alimentaie Normal Scazut (50-75% din

volumul alimentaiei)

Lipsete ( 50% din

volumul alimentaiei)

Comportament Copil linitit Iritabilitate periodic Iritabilitate/copil

lethargic

Frecven

respiratorie

Normal Accelerat Accelerat

Detras respiratorie Lipsete

Bti ale aripioarelornazale, tiraj moderat

Bti ale aripioarelornazale, tiraj sever,

geamt

90-95%, hipoxemie

uoar, se poate

90%, poate s nu

raspund la

15

7/27/2019 vcn

16/71

Saturaie de oxigen 95%, nu necesit

aport de oxigen

corecta cu

oxigenoterapie

oxigenoterapie

Apnee Lipsete Posibil Perioade frecvente i

prelungite

Prezena anumitor factori de risc face ca evoluia formei severe de broniolit

emfizematoas s fie nefavorabil. Factori predispozani sunt urmtorii: varsta mic (sub 3 luni),

prematuritatea i greutatea mic la natere, starea toxic, cianoz, polipneea, hipoxemia sever,

comorbiditi (anemie, rahitism, imunodeficiene, boli neuromusculare, erori de metabolism),

terapie imunosupresiv, condiii socioeconomice i de ngrijire precare.

Broniolita edematoas este forma de broniolit mai rar ntalnit dect cea prezentatanterior i prezint o evoluie grav, toxic, ce influeneaz starea de sntate a pacientului.

Tabloul clinic este caracterizat de apnee i respiraii barbotante, fiind cea mai dispneizant

bronhopneumopatie, insuficient respiratorie grav, sindrom cardiovascular i neurotoxic,

tulburri hidroelectrolitice i acido-bazice.

Asociat manifestrilor respiratorii pot s apar i complicaii cardiovasculare (miocardit

viral, insuficien cardiac acut, colaps, cord pulmonar acut), neurologice (agitaie, convulsii,

edem cerebral, somnolen, com), digestive (ileus dinamic, vrsturi n za de cafea) i

metabolice (acidoz metabolic prin hipoxie, hipercapnie).(12)

La examenul fizic se constat dilatarea aripilor nazale n inspir i retracii subcostale i

intercostale prin efortul musculaturii accesorii respiratorii. La percuia toracelui se evideniaz

hipersonoritate difuz datorit hiperinfiltraiei pulmonare, iar ascultatoriu se pot determina raluri

fine crepitante i subcrepitante predominante la sfaritul inspirului, wheezing-ul i expirul

prelungit pot fi decelate de la distan. n cazurile extrem de severe, murmurul vezicular este slab

perceptibil datorit hiperinflaiei alveolare accentuate i obstucia aproape complect a cilor

aeriene.Durata evoluiei simptomatologiei de broniolit acut la copil este de aproximativ 7-10

zile i prezint apogeul maxim n zilele 2-3 de la debut dup care se remite.

4.2 Manifestrile paraclinice:

16

7/27/2019 vcn

17/71

Diagnosticul de broniolit acut se susine i pe baza explorrilor paraclinice prin

efectuarea investigaiilor de laborator, investigaiilor imagistice i a altor investigaii de

specialitate necesare aprecierii funciei pulmonare.

La ora actual opiuniile terapeutice sunt controversate, investigaiile realizate n

broniolita acut la copil sunt bine cunoscute i sunt reprezentate n general de investigaiile

standard, cu cteva particulariti n evidenierea episoadelor cu wheezing recurent. Wheezing-ul

reprezint o component a manifestrilor clinice comun multor afeciunii la copil astfel ncat la

sugar apare mai frecvent n broniolit acut, pe cnd la copilul mare adesea n cadrul astmului

bronic.(3,11)

Investigaiile de laborator cuprind hemoleucograma care n general este normal;

leucopenia cu limfomonocitoz sugereaz etiologia viral a infeciei, pe cnd leucocitoza cu

polinucleoza suprainfecie bacterien. Sindromul inflamator de obicei nu este evideniat, markeriibiologici ai inflamaiei (VSH, fibrinogen, proteina C-reactiv .a.) prezentnd valori normale.

Prezena unei valori intens pozitive a VSH-ului i a proteinei C-reactive ridic suspiciunea unei

suprainfecii bacteriene.

Una din cele mai importante investigaii reprezint determinarea gazelor sanguine, ce

poate aprecia gradul de severitate al bolii, evoluia i raspunsul la tratamentul administrat.

Metoda ASTRUP determin gazele sanguine din sangele capilar sau arterial. n broniolita acut

schimburile gazoase de la nivel pulmonar sunt alterate, ce are ca i consecin apariia

insuficienei respiratorii cu hipoxie i normocapnie/hipercapnie n formele severe. Determinarea

saturaiei de oxigen este o metod simpl, neinvaziv ce se poate determina cu ajutorul

pulsoximetrului i permite monitorizarea continu a copilului (n scderea saturaiei de oxigen

94% necesit administrarea de oxigen).

O alt metod de explorare constituie identificarea agentului cauzal (VSR) prin teste

speciale sau prin teste imunologice (IFA, ELISA) i se face din secreile nazofaringelui, lavaj

bronhoalveolar sau esut pulmonar.(8)

Ecografia cardiac i electrocardiograma pot determina prezena semnelor de

miocardit viral asociat, insuficien cardiac global sau cord pulmonar. Precum i examenul

ORL poate fi util n determinarea complicaiilor otice ce le poate susine afeciunea.

Radiografia toracic poate releva o supradistensie pulmonar global, orizontalizarea

coastelor, coborrea diafragmului, spaii intercostale lrgite, diametru toracic antero-posterior

17

7/27/2019 vcn

18/71

crescut, hipertransparen pulmonar uneori cu desen bronhovascular accentuat. Pot fi prezente

unele dereglari de ventilaie reprezentate prin opaciti diseminate de dimensiuni variabile, bule

de emfizematoase, atelectazii localizate preponderent n lobii pulmonari superiori. Rareori mai

pot fi observate i revrsate pleurale minime, pneumotorax sau pneumomediastin. n formele

edematoase examenul radiologic poate releva scderea transparenei pulmonare datorate

edemului interstiial ce poate evolua spre astm bronic.

Radiografia pulmonar se recomand de rutin la copii cu form sever de broniolit

acut, cu alterare grav a strii generale, pneumopatii sau cardiopatii. Aceast explorare ne poate

orienta n diagnosticul diferenial prin accentuarea unor imagini de condensare pulmonar

caracteristice reacei pleurale, formaiunilor tumorale sau modificrilor de imagine cardiac.

Bronhoscopia se practic frecvent n wheezing-ul recurent, pentru a diagnostica o

broniolita acut cu tablou clinic caracteristic i cu investigaii imagistice ce nu poate confirmaboala.(5)

Computer tomografia i rezonana magnetic sunt utilizate n cazuri excepionale de

broniolit acut, frecvent n cele cu wheezing recurent i cu investigaii uzuale ce nu permite

precizarea diagnosticului cu certitudine.

Se mai pot utiliza i anumite teste de apreciere a funciei pulmonare, ce sunt imposibil de realizat

la vrst mic datorit colaborri inexistente a copilului. Anumite teste nu necesit colaborarea

copilului, cum sunt testele funcionale radioizotopice care nregistreaz cursul unor gaze

radioactive (Xe133, N13) n timpul unei respiraii normale. n cazurile n care copilul este

cooperant se pot utiliza teste pentru explorarea ventilaiei pulmonare (determinarea volumelor

pulmonare), teste de apreciere a perfuziei sanguine la nivelul plmanului (studiaz gazele solubile

din fluxul sanguin pulmonar), teste ale schimbului gazos n plmani att n repaus ct i la efort,

teste privind reglarea respiraiei .

n cazul unui copil cu episoade repetate de broniolit acut explorrile vor fi mult mai

complexe astfel ncat trebuie s cuprind investigaii de rutin la care se mai adaug examenul

ORL, IDR, ecografia, testul sudorii, eozinofilele, esofagograma, bronhoscopie, tomografia

computerizat i rezonana magnetic.

CAPITOLUL V

DIAGNOSTICUL POZITIV I DIFERENIAL

18

7/27/2019 vcn

19/71

5.1Diagnosticul pozitiv:

Confirmarea diagnosticul de broniolit acut la copil se realizeaz pe baza criteriilor

clinice ct i pe cele paraclinice specifice. n anumite cazuri, efectuarea investigaiilor standard

nu sunt suficiente pentru a susine diagnosticul astfel nct sunt necesare efecuatea unor

investigaii suplimentare.

Manifestrile clinice specifice broniolitei au un debut la 2-8 zile de la un contact cu o

persoan infectat, specific cu un podrom de infecie acut respiratorie superioar caracterizat

prin tuse seac persistent, secreie nazal seroas (coriza), strnut, obstrucie nazal, stare

general alterat, scderea poftei de mancare, uneori poate s apar i febra. Perioada de stare

prezint tabloul clinic caracteristic de insuficien respiratorie cu agitaie, facies nspaimantat,

wheezing, tuse spastic, polipnee, bti ale aripioarelor nazale, tiraj intercostal, paloare/cianoz,

distensia toracelui, raluri fine crepitante i subcrepitante diseminate.(2,4)

Investigaiile de laborator utile diagnosticului pozitiv de broniolita acut sunt:

- Pulsoximetria: foarte important pentru monitorizarea i obiectivarea insuficienei respiratorii;

- Hemoleucograma i probele inflamatorii: prezint adesea valori normale, leucopenia cu

limfomonocitoza sugereaz suprainfecie bacterian;

- Dozarea gazelor sanguine;

- Electroliii i aprecierea funciei renale: necesar la sugarii dezhidratai.

Dintre explorrile imagistice cea mai specific pentru certificarea diagnosticului esteradiografia pulmonar care poate evidenia modificrile sugestive broniolitei acute: creterea

transparenei pulmonare, hiperinflaia pulmonar, coaste orizontalizate cu marirea spaiului

intercostal, uneori cu desen bronhovascular accentuat. Radiografia toracic este n anumite cazuri

util pentru diferenierea de o pneumonie sau pentru diagnosticul unor boli asociate. Mai pot fi

folosite i teste de apreciere a funciei pulmonare, ns anumite explorri nu pot fi efectuate la

vrst mic.

Pentru a susine diagnosticul de broniolit acut la copil trebuie marcate anumite

criteriilor prezentate anterior astfel nct s putem confirma diagnosticul ct i complicaiile pe

care le poate constitui.

5.2 Diagnosticul diferenial :

19

7/27/2019 vcn

20/71

Diagnosticul diferenial n broniolita acut are n vedere o serie de afeciuni ce pot

evolua cu sindrom respirator caracterizat de dispnee sau cardiovascular similar. Cel mai frecvent

este confundat cu astmul bronic, bronhopneumonia i cu pneumoniile bacteriene sau virale

comune datorit prezenei hiperinflaiei pulmonare obstructive i a wheezing-ului recurent.(3)

Diferenierea dintre astmul bronic i broniolit acut nu este uoar, de aceea se impune

un examen clinic i paraclinic ct mai amnunit. Prezena wheezing-ului i a expirului prelungit

constituie elementele comune ale acestor boli ns n astmul bronic se poate evidenia terenul

atopic, creterea eozinofilelor, creterea IgE, antecedentele personale, heredocolaterale i

rspunsul imediat la administrarea unei doze de medicament beta-adrenergic (Salbutamol).

Astmul bronic este mai rar diagnosticat la copilul mic i extrem de rar la sugar.

Probleme serioase de diagnostic diferenial pot pune i: insuficiena cardiac, aspiraia de

corp strin, refluxul gastroesofagian, fibroza chistic, tusea convulsiv, laringita acut, epiglotita,broniectazia, emfizemul lobar gigant, adenopatii mediastinale compresive, deficitul de alfa-1-

antitripsin, aspirarea de substane chimice, fum sau alte toxice.

Constituirea unei anamneze ct mai amnunite i efectuarea investigaiilor paraclinice

adecvate ajut att la confirmarea ct i la evidenierea posibilelor complicaii ale broniolitei

acute la copil.

Urmtorul tabel prezint afeciunile cele mai frecvente ce pot creea probleme serioase n

diagnosticul diferenial al broniolitei acute:

Tabel nr. 2: Diagnosticul diferenial al broniolitei acute la copil

Indicii Broniolit acut Astm bronic

Pneumonia

acut

Corp strin

n cile

respiratoriiDebut Acut Treptat Acut Acut

Etiologie Virusuri,Mycoplasma

Atopie, factoriinfecioi

Bacterii, flormixt

Corpi strini

de dimensiunireduse

Evoluie Acut De lung durat Acut AcutDispnee Expiratorie Expiratorie Mixt Inspiratorie

Tuse Uscat Semiproductiv

sau uscat

Productiv Uscat,

chinuitareSindrom febril +/- Febr Absent Febr sau Absent

20

7/27/2019 vcn

21/71

subfebrilitateSindrom

toxiinfecios

Prezent Absent Prezent Absent

Tiraj intercostal + + +/- -Tirajul cutiei

toracice

+/- - + +

Rezultatul

administrrii de

bronhodilatatoare

+/- + - -

Tablou ascultativ

Respiraie atenuat,

raluri sibilante sau

subcrepitante, expir

premungit

Respiraie

atenuata, raluri

sibilante, expir

prelungit

Respiraie

aspr, raluri

umede,

crepitante

Date

nespecifice

CAPITOLUL VI

TRATAMENT

Strategia terapeutic din broniolita acut la copil prezint un caracter suportiv ce asigur

stabilizarea clinic, corecia insuficienei respiratorii, prevenirea dezhitratrii pacientului i

oxigenoterapia. n funcie de severitatea bolii se necesit sau nu spitalizarea copilului cu

asigurarea unor msuri generale de ngrijire, instituirea unui tratament medicamentos i a unorprograme de recuperare.(1,4,5)

Urmtorul tabel prezint conduita terapeutic conform gradului de severitate al bolii:

Tabel nr. 3: Managementul terapeutic conform severitii broniolitei acute la copil

GRADUL DE SEVERITATE MANAGEMENTUL

UOR

Explicarea priniilor posibila evoluie a bolii,

cu tratament la domiciliu, iar la apariiacomplicaiilor s revin imediat la

medic.Alimentaia i hidratarea n cantiti

mici i frecvente.Poziia copilului n decubit

dorsal cu trunchiul ridicat la 30-40.Control

21

7/27/2019 vcn

22/71

repetat la 24 de ore.

MODERAT

Internare obligatorie cu meninerea saturaiei

de oxigen n limite normale, reechilibrare

hidroelectrolitic i acidobazic,supraveghere i reevaluare repetat.

SEVER

Internarea obligatorie pe secia de ATI,

monitorizarea funciei cardiorespiratorie i a

gazelor sanguine, poate necesita ventilaie

mecanic.

Regimul igieno-dietetic va fi constiuit conform vrstei i gradului de severitate al bolii.Pacienii cu broniolit acut sunt izolai n saloane separate cu microclimat adecvat, datorit

riscului crescut de infectare. Schimbarea frecvent a poziiei copilului ajut la combaterea stazei

secreiilor nazale i poziionarea la 30-40 de orizontal, cu capul ntr-o uoar hiperextensie.

Alimentaia nu trebuie modificat dac prezint un aport corect, iar copilul nu este anorexic; n

schimb aportul hidric trebuie suplimentat frecvent parenteral datorit dezechilibrelor

hidroelectrolitice i acidobazice, prin administrarea de soluii corespunztoare (hidric 60-80

ml/kgcorp/zi, soluie de bicarbonat de sodiu 2-3 mEq/kgcorp).(16)

Tratamentul medicamentos este format din terapia etiologic, patogenic i

simptomatic:

Constatnd c majoritatea formelor de broniolita acut sunt datorate infeciei virale,

tratamentul etiologic conine antivirale (Ribavirin 20 mg/ml n aerosoli timp de 10-20

de ore, Amantadin .a.), iar n suprainfecie bacterian se pot utiliza antibiotice

(Ampicilin, Gentamicin, Claritromicin, Cefuroxim .a.).

Tratamentul patogenic ajut la echilibrarea mecanismelor afectate i cuprinde:bronhodilatatoare (Miofilin 10-15 mg/kgcorp/zi n 4 prize, Salbutamol, Epinefrin),

corticosteroizi (hemisuccinat de hidrocortizon, prednison, metil-prednisolon),

oxigenoterapie (4-6 l/min sub izolet, sond, masc sau cort), surfactant, cardiotonice

22

7/27/2019 vcn

23/71

(Digoxin, Furosemid, Dislanozid), n edem cerebral (Manitol), corectarea dezechilibrelor

hidroelectrolitice i acidobazice.

Tratamentul simptomatic restabilete permeabilitatea cilor aeriene superioare,

fluidific secreiile nazale i oprete evoluia sindromului febril, dac este prezent.

Sedativele (Fenobarbital 3-5 mg/kgcorp/zi, Diazepam 0,5-1 mg/kgcorp/zi) pot fi utilizate

pentru a reduce anxietatea mai ales la sugarii asistai la ventilaie mecanic i pentru a

reduce consumul de oxigen. Medicaia antitermic se utilizeaz cnd febra depete 38-

39C (Paracetamol 20-30 mg/kgcorp/zi oral sau intrarectal, Aspirin 50-60 mg/kgcorp/zi).

Mucoliticele i antitusivele pot agrava sindromul bronhoobstructiv prin stagnarea

secreiilor bronice, astfel ncat eliberarea cilor respiratorii prin lavaj nazal, aspiraie

nazofaringian i aplicarea dezinfectaniilor chimici (Colargol 1%) se utilizeaz tot mai

frecvent.Tratamentul profilactic se realizeaz prin prevenirea infeciilor acute respiratorii, mai

ales cele virale, prin alimentaie corespunztoare vrstei, reducerea circulaiei copiilor pe durata

perioadelor endemice, gimnastic, clirea organismului. Vaccinarea antigripal mai poate fi

folosit i ca terapie profilactic cu virus inactiv sau viu, atenuat mai ales la persoanele

predispuse de a dezvolta complicaii gripale, la cei cu risc crescut de transmitere a bolii i la

anumite grupuri de pacieni tarai.

Pentru externarea copilului, trebuie ndeplinite anumite criterii: dispariia semnelor dedetras respiratorie, tahipnee, saturaia de oxigen este 94% n aerul atmosferic, hidratare i

alimentaie adecvat prin consum uzual, prini cooperani capabili s permeabilizeze fosele

nazale ale copilului, condiii de domiciliu i anturaj ce pot permite continuarea corect a terapiei.

CAPITOLUL VII

EVOLUIE, COMPLICAII I PROGNOSTIC

Majoritatea cazurilor de broniolit acut la copil au o evoluie benign, cu maxim degravitate n primele 48-72 ore, n care sugarul poate prezenta semne de insuficien respiratorie i

acidoz. Dup aceast perioad critic urmeaz o ameliorare rapid a simptomelor, frecvent cu

vindecare n 7-10 zile de la debut.(2,5)

Mai poate fi ntlnit i evoluia nefavorabil, frecvent la sugarii mai mici de 4 luni

caracterizat prin: perioade de apnee, bradipnee, cianoz intensificat, dezhidratare sever,23

7/27/2019 vcn

24/71

hipersudoraie, motilitatea spontan i reflxele arhaice diminuate, puls ncetinit, decesul poate

survenii rapid (1-2 % prin complicaii i factori de risc). Broniolita cu virusul sinciial respirator

poate fi considerat un factor predispozant de 30-50% pentru astm bronic, acest virus fiind

potenial responsabil de obstrucia bronic. Prevenirea prin imunoprofilaxie cu anticorpi

monoclonali anti-RVS intramuscular sau anti-VSR intravenos constituie un efect probabil de

prevenire asupra infeciei, ns nu sunt accesibile n ara noast.

Complicaiile sunt relativ rare i sunt cu att mai frecvente cu ct vrsta copilului este

mai mic, mai ales n forma edematoas: suprainfecie bacterian pulmonar sau extrapulmonar

(otit medie), dezhidratare acut (transpiraii, febr, aport lichidian sczut), tulburri ale

echilibrului acidobazic, convulsii febrile, edem cerebral, pneumotorax, pneumomediastin,

tahicardie supraventricular, insuficien respiratorie, bronite obstructive recurente, astm

bronic.Prognosticul este mai bun n forma emfizematoas dect n cea edematoas avnd o

mortalitate redus, care n prezena bolilor pulmonare poate crete pn la 5 % din cazuri.

Mortalitatea global variaz n funcie de vrsta copilului, tipul de virus incriminat i

handicapurile biologice prezente. Prognosticul este mai puin favorabil la categoriile de copii cu

risc crescut: prematuri, boli cardiovasculare, boli neuromusculare, displazie bronhopulmonar;

adesea decesul fiind determinat de apnee prelungit, dezhidratare acut sau tulburri ale

echilibrului acidobazic.

24

7/27/2019 vcn

25/71

II. Partea special

25

7/27/2019 vcn

26/71

CAPITOLUL VIII

MOTIVAIA LUCRRII

Motto: Onoreaz-l pe bolnavul tu de orice virst ar fi - copil, tnar sau batrn.

Cine a ajuns n minile tale, este fiin fr aprare, apelnd la tiina i

buntatea ta.

Masei

Hipocrate, "printele medicinei", scria: "n boli s urmrim dou fapte: s fim defolos, ori s nu vatmam. "Nu trebuie s-i provocm pacientului mai mult ru

dect a suferit deja. Trebuie s ne gndim c devotamentul este uitarea de sine,

iubirea aproapelui fr nici o recompens dect aceea pe care o aduce binele cu

el.S-a spus pe drept cuvnt c, n profesia medical, i trebuie voca ie de preot. Ca

asistent medical trebuie s nve i s ai dragostea de a u ura mizeriile fizice. La

omul bolnav, mizeria fizic e legat de cea moral, iar asistentul medical este

menit a le u ura pe amandou.

Broniolita acut este o cauz semnificativ de morbiditate i mortalitate la copilul sub 2

ani i una dintre cele mai frecvente cauze de spitalizare.

Aproximativ 80% din totalul cazurilor de broniolit ce impun spitalizarea, apar la sugari,

iar dintre ele cele mai predomninante sunt n primele 3 luni de via. Este o afec iune

foarte contagioas.Rela ia bron iolit astm trebuie avut n vedere.

26

7/27/2019 vcn

27/71

n stagiile de pediatrie sa luat n studiu cteva cazuri de bron iolit acut care, datorit

formelor variate de prezentare i a modului lor de evolutie, m-au determinat s

aprofundez aceasta problem ntr-o lucrare de licen. Sper ca acest lucrare de licen s

nfieze cteva aspecte a acestui tip de patologie respiratorie la copil.

CAPITOLUL IX

SCOPUL I OBIECTIVELE LUCRRII

BRON IOLITA ACUT- TEMA LUCRRII , are ca scop realizarea unui studiu la

copii cu vrste cuprinse ntre 0-14 ani i tratai pe secia de Pediatrie I i II din Spitalul JudeianArad pe perioada unui an, care s evidenieze principalele elemente anamnestice, clinice,

paraclinice de terapie i evoluie ale bron iolitei acute la copii n funcie de varst i sex.

Stabilirea cat mai precoce a diagnosticului de bron iolita acuta i adaptarea tratamentului

fiecrui copil ajut la prevenirea posibilelor complicaii ce pot avea repercursiuni grave asupra

strii de sntate ale acestora.

Urmatorul studiu are ca scop stabilirea urmatoarelor etape:

Stadializarea formei de boal;

Prezena sau absena factorilor favorizani;

Sistematizarea aspectelor clinice i paraclinice n bron iolita acut particularizat fiecrui

copil;

Asocierea cu o serie de parametrii biologici: -vrst, sex, nivel de colarizare al prinilor,

nivel de educaie sanitar, habitat .a.;

Stabilirea ct mai precoce a unui diagnostic pozitiv i complect pe baza aspectelor clinice

i paraclinice;

Prevenirea i constituirea tratamentului bron iolitei acute la copil astfel nct s

amelioreze simptomatologia i/sau vindecarea acesteia;

Gradul de severitate si prevenirea apariiei complicaiilor n broniolita acut la copil;

Stabilirea unor protocoale de diagnostic care s permit o abordare ct mai corect in

tratamentul bron iolitei acute la copil;

27

7/27/2019 vcn

28/71

Analiza factorilor de prognostic

Wheezing-ul este un element clinic comun mai multor afeciuni la copil. Dac n cazul

sugarului cel mai adesea apare in cadrul broniolitei acute, la copilul mai mare apare mai frecvent

n astmul bron ic.

CAPITOLUL X

MATERIALUL I METODA DE STUDIU

Materialul de studiu:

Am efectuat un studiu retrospectiv pe o perioad de 2 ani (1 ianuarie 2011-31 decembrie

2012), pe un lot de 90 de copii internai n Clinica de Pediatrie I i II a Spitalului Clinic Judeean

de Urgen Arad cu diagnosticul de bron iolit acut.

Criteriile de includere n lot cuprind copii cu vrst ntre 0-2 ani externai cu diagnosticul

de bron iolit acut sus inut pe baza datelor anamnestice si clinice.

Structura lotului:

Lotul selecionat a fost evaluat n ansamblu i supus unui management clinic i paraclinic

n evaluarea diagnosticului.

Vrsta subiecilor:

Din cei 90 de copii cu vrsta cuprins ntre 0-2 ani, a fost distribuit pe baza

particularitilor clinico-evolutive n 3 mari grupe:

- 0-6 luni = 30cazuri

- 6 luni-12 luni= 37 cazuri

- 12 luni-24 luni = 23 cazuri

Tabel nr. 4: Structura lotului n funcie de vrst

VRST NUMR DE CAZURI PROCENT

28

7/27/2019 vcn

29/71

0-6 luni 30 33,33 %

6 luni-12 luni 37 41,12 %

12 luni-24 luni 23 25,55 %

Grafic nr.1:Structura lotului n funcie de vrst

30

37

23

0

5

10

15

20

2530

35

40

Numr de

cazuri

0-6 luni 6 luni-12 luni 12 luni-24 luni

Vrsta

Sexul subiecilor:

Distribuiile de frecven pe grupe de sexe predomin uor la sexul feminin (59 de cazuri).

Conform procentajului a rezultat apartenena de 66 % la sexul feminin i 34 % la sexul masculin.

Tabel nr.5: Distribuia subieciilor n funcie de sex

SEX NUMR DE CAZURI PROCENT

FEMININ 59 66 %

29

7/27/2019 vcn

30/71

MASCULIN 31 34 %

TOTAL 90 100 %

Grafic nr. 2:

Distribuia subieciilor n funcie de sex

59; 66%

31; 34% Fete

Biei

Mediul de provenien:

65 de copii (72 %) proveneau din mediul urban i 25 de copii (28 %) proveneau din

mediul rural.

Grafic nr 3: Distribuia lotului n funcie de mediul de provenien

30

7/27/2019 vcn

31/71

65

25

0

20

40

60

80

Urban 65

Rural 25

Numr de cazuri

Tabel nr.6: Distribuia lotului n funcie de mediul de provenien

Metoda de studiu:

Studiul a fost realizat pe baza foilor de observa ie care au fost puse la dispozi ie n sec ia

Pediatrie I i II a Spitalului Clinic Jude ean de Urgen Arad.

Acest lot a fost alctuit din 90 de cazuri pe o perioad de 2 ani (1 ianuarie 2011-31

decembrie 2012) care au fost supuse unui screening clinic foarte amnunit (anamnezminuioas i examen clinic obiectiv).

Variabilele urmrite au fost:

Nivelul socio-economic al familiei;

Etiologia broniolitei acute;

Prezena factorilor favorizani i a factorilor de risc n dezvoltarea broniolitei acute;

Aprecierea gradul de severitate al broniolitei acute la internare;

Tabloul clinic al broniolitei acute la internare; Prezena febrei la internare;

Semnele respiratorii:- Caracterul wheezingului;

- Caracterul tirajului;

Evaluarea detrasei respiratorii;

31

7/27/2019 vcn

32/71

Pulsoximetria;

Radiografia pulmonar;

Terapia administrat;

Evoluia broniolitei acute; Complicaiile broniolitei acute;

Durata de spitalizare;

Dispensarizare.

CAPITOLUL XI

REZULTATELE STUDIULUI

Din punct de vedere al nivelului socio-economic al familiei aparintoare copilului, cele

mai multe cazuri au fost nregistrate pentru nivel precar i satisfctor de mediu.

Tabel nr.7: Distribuia subieciilor n funcie de nivelul socio-economic al familiei

NIVELUL SOCIO-ECONOMIC FRECVEN PROCENT

NEPRECIZAT 5 6 %

PRECAR 46 51 %

SATISFCTOR 21 23 %

MEDIU 14 16 %

FOARTE BUN 4 4 %

Conform etiologiei broniolitei acute la copii sa putut observa 60 din cazuri (68 %)

cauzate de virusul respirator sinciial urmate de virusurile paragripale (20 %), infeciile

bacteriene fiind mai rar ntlnite.

32

7/27/2019 vcn

33/71

Grafic nr.4: Etiologia broniolitei acute la lotul studiat

30

60

Virus respirator sinci ial Infecii bacteriene

Factorii de risc cei mai frecvent ntlnii la lotul studiat au fost vrsta copilului pn la 2

ani (67 de cazuri-35 fete i 22 biei) ct i sexul copilului (n studiul nostru predominnd

la fetie 59 de cazuri) aceasta fiind o caracteristic specifica seciei deoarece protocoalele

medicale au o predominan crescut si se ntlnete la sexul masculin. Istoricul familial

de atopie a reprezentat tot un factor de risc n dezvoltarea broniolitei acute la copil astfel

nct a fost ntlnit la 13 copii din lotul evaluat.

Tabel nr 8: Prezena factorilor de risc la lotul studiat

NUMR DE CAZURI

FACTORI DE RISC SEX FEMININ SEX MASCULIN

VRSTA COPILULUI 2 ANI 35 22

SEXUL COPILULUI 59 31

ISTORICUL FAMILIAL DE

ATOPIE

6 7

Gradul de severitate al broniolitei acute a fost pus pe urmtoarele criterii: prezena sau

absena factorilor de risc, comportamentul copilului, alimentaia acestuia, frecvena

respiratorie, detrasa respiratorie, saturaia de oxigen i prezena sau absena apneei.

33

7/27/2019 vcn

34/71

Grafic nr.6: Gradul de severitate a broniolitei la lotul studiat

12%

55%

33%

Uoar

Medie

Sever

Tabel nr. 9: Gradul de severitate al broniolitei acute la lotul studiat

NUMR DE CAZURI

CRITERII UOAR MEDIE SEVERFACTORI DE RISC 36 Lipsesc 45-Prezente 9-Prezente

COMPORTAMENT 19-Copil linitit 62-Iritabilitate

periodic

9-Letargie

ALIMENTAIE 32-Normal 43-Sczut 15-LipseteFRECVENA

RESPIRATORIE

29-n limite normale 48-Accelerat 13-Foarte

accelerat

DETRAS RESPIRATORIE 15-Lipsete/minimal

65-Tiraj moderat,

bti ale

aripioarelor

nazale

10-Tiraj sever,

bti ale

aripiarelor

nazale, geamtSATURAIE DE OXIGEN 52- 95 % 26- 90-95 % 13- 90 %

APNEE

34- Lipsete 45-Perioade

scurte de apnee

11-Perioade

prelungite de

apnee

34

7/27/2019 vcn

35/71

Astfel s-a putut constata c aproximativ 55 % din cazuri aparine formei medii de

broniolit acut, n timp ce forma uoar 33 % i forma sever 12 %.

Tabloul clinic al broniolitei acute la internare : Sa putut observa c broniolita acut

evolueaz n dou faze: prima de rinofaringit acut iar ulterior de broniolit acut

propriu-zis. Dup 2-3 zile de evoluie a acestor simptome apar manifestrile de ci

respiratorii inferioare cu: febr (65 de cazuri), tuse iritativ i umed (28 de cazuri),

polipnee (81 de cazuri), tiraj subcostal (85 de cazuri) sau intercostal (74 de cazuri), raluri

sibilante (88 de cazuri) i crepitante (75 de cazuri);restul simptomelor fiind mai diminuate

Grafic nr. 7

35

7/27/2019 vcn

36/71

56

65

41

4

27

81

85

74

18

45

10

28

88

75

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Num

rdecazuri

Manifestrile clinice ale broniolitei acute la internare

Refuzul alimentaiei Febr/subfebrilitate

Tuse Cianoz

Bti ale aripioarelor nazale Polipnee

Tiraj subcostal Tiraj intercostal

Tiraj suprasternal Hipersonoritate pulmonar

Gemt expirator Wheezing

Sibilante Crepitante

Se poate observa prezena febrei (38-39C) la internare la un numr de 21 de copii (36

%), subfebrilitate ( 38 C) fiind prezent la 35 dintre copii (59 %). Convulsiile febrile au fost

nregistrate la 3 cazuri de la 0 luni-6 luni (5 %).36

7/27/2019 vcn

37/71

Grafic nr.8: Caracterul febrei la internarea lotului studiat

35; 59%

21; 36%

3; 5%

Febr Subfebrilitate Convulsii febrile

Tabel nr. 10: Caracterul febrei la lotul studiat

CARACTERUL FEBREI NUMR DE CAZURI PROCENT (%)

Febr 21 36 %

Subfebrilitate 35 59 %

La copii mici temperatura determinat a fost cea rectal variind ntre 36-40,5 C.

Semnele respiratorii observate la examenul clinic general au fost multiple, ns cele mai

evidente au fost: polipnee (81 de cazuri) i tusea spastic (35 de cazuri).

Tabel nr.11: Semne obiective respiratorii la lotul studiat37

7/27/2019 vcn

38/71

SEMNE RESPIRATORII NUMR DE CAZURI

Polipnee 81

Tuse spastic 35

La efectuarea inspeciei sa constatat prezena tirajului intercostal (82 %), subcostal (84 %), tiraj

suprasternal (20 %) i dispnee expiratorie (52 %).

Grafic nr.10 Semnele respiratorii prezente la efectuarea inspeciei lotului studiat

82

84

20

52

0 20 40 60 80 100

Procent (%)

Dispnee expiratorie

Tiraj suprasternal

Tiraj subcostal

Tiraj intercostal

Wheezing-ul audibil fra stetoscop a fost prezent la 28 dintre subieci (31 %).Att wheezing-ul

ct i ralurile sibilante (98 %) i crepitante (83 %) au fost considerate eseniale pentru

confirmarea diagnosticului.

Grafic nr. 11 Modificri stetacustice prezente la ascultaia lotului studiat

38

7/27/2019 vcn

39/71

31

98

83

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Procent(%)

Wheezing Raluri sibilante Raluri crepitante

Prezena semnelor de detres respiratorie (bti ale aripioarelor nazale, polipnee, tiraj,

geamt), nu au fost considerate un criteriu obligatoriu pentru diagnosticul broniolitei

acut. Chiar i n acest caz sa constatat prezen a tirajului pn la 91 % din cazuri, a

polipneei 90 % din cazuri, a geamtului 27 % din cazuri i bti ale aripioarelor nazale la

23 % din cazuri.

Tabel nr. 12: Semnele de detres respiratorie la lotul studiat

SEMNE DE DETRESRESPIRATORIE

NUMR DE CAZURI PROCENT (%)

Bti ale aripiarelor nazale 21 23 %

Polipnee 81 90 %

Tiraj 82 91 %

Geamt 24 27 %

Pulsoximetria: Determinarea gazelor sanguine a fost recomandat tuturor pacieniilor cu

broniolit acut. Sa considerat hipoxemie valorile saturaiei de oxigen 92 %, astfel39

7/27/2019 vcn

40/71

nct s-au obinut un procent de 9 % din cazuri care au prezentat valori 92 % iar restul

de 81 % au prezentat valori peste aceast limit.

Grafic nr.12 Procentajul valorilor pulsoximetriei la lotul studiat

Saturaia de oxigen n snge

91

9%

Peste 92 %

Sub 92 %

Radiografia pulmonar s-a efectuat la 57 din cazuri (74 %) dintre care la 17 pacieni

(19 %) nu s-a decelat modificri specifice, restul de 40 de pacieni (44 %) au prezentat

modificri nregistrate radiologic. Caracteristicele broniolitei acute decelate radiologic au

fost: opacitiile alveolare care au fost ntlnite la 7 % dintre cazuri, hiperinflaia la 21 %

din cazuri i accentuarea desenului pulmonar 67 % din cazuri.

Tabel nr.13: Determinarea modificrilor radiologice la lotul studiat

Numr total de cazuri/

(procent %)

Radiografie fr modificri

Specifice

Radiografie cu modificri

specifice

57 cazuri (74 %) 17 cazuri ( 19 %) 40 cazuri ( 44 %)

Grafic nr. 13 Modificrile decelate radiografic la lotul studiat

40

7/27/2019 vcn

41/71

721

67

0

20

40

60

80

100

Procent(%

)

Opaciti alveolare Hiperinflaie Accentuarea

desenului pulmonar

Terapia administrat n tratarea broniolitei acute este consemnat n tabelul de mai jos:

Tabel nr.14 Terapia folosit la lotul studiat

Terapie Procent (%) raportat la numrul de cazuriOxigenoterapie 9 %

Bronhodilatatoare (Salbutamol, Berodual,

Atrovent)

72 %

Corticosteroizi inhalatori/sistemici 40 %Antibiotice (n complicaiile bacteriene-

Ampicilin, Gentamicin)

32 %

Medicaie simptomatic (antipiretice,

anticonvulsivante, antiemetice)

60 %

Monitorizarea atent i administrarea terapiei menionate anterior sunt principalele msuri

terapeutice administrate la lotul avut n eviden.

Grafic nr. 14 Terapia utilizat la lotul studiat

41

7/27/2019 vcn

42/71

9

72

4032

60

0

20

40

60

80

100

Procent(%)

Oxigenoterapie Bronhodilatatoare Corticosteroizi

Antibiotice Medicaie s imptomatic

Oxigenoterapia a fost indicat doar pacienilor cu saturaie de oxigen 92 % , doar la 8

pacieni aflai n studiu (9 % din cazuri).

Grafic nr.15 Necesarul oxigenoterapiei la lotul studiat

81; 91%

8; 9%

Nu a necesitat oxigenoterapie A necesitata oxigenoterapie

42

7/27/2019 vcn

43/71

Tratamentul cu bronhodilatatoare sa aplicat la 65 dintre cazurile lotului aflat n studiu (72

%). Bronhodilatatoarele cele mai utilizate n tratamentul broniolitei acute aplicate lotului studiat

sunt urmtoarele:

- Miofilin;

- Salbutamol;

- Epinefrin.

Tabel nr 15 Terapia cu bronhodilatatoare aplicat lotului studiat

Tratament bronhodilatator Numr de cazuri Procent (%)

Miofilin 27 30 %

Salbutamol 32 36 %

Epinefrin 48 50 %

Tratamentul antibiotic sa aplicat la 32 % dintre pacieni.Cele mai utilizate antibiotice

folosite n suprainfecie bacterian au fost:

- Ampicilin;

- Gentamicin;

- Claritromicin;

- Cefuroxim.

Tabel nr.16 Tratamentul antibiotic la lotul studiat

Tratament antibiotic Numr de cazuri Procent (%)

Ampicilin 14 16 %

Gentamicin 14 16 %

Claritromicin 6 7 %

Cefuroxim 9 10 %

Complicaiile broniolitei acute au fost ntlnite n 16 % din cazuri manifestate prin

suprainfecie bacterian 7 cazuri, astm bronic 6 cazuri i otit medie 2 cazuri.

43

7/27/2019 vcn

44/71

Grafic nr. 16: Prezena complicaiilor la lotul studiat

15

75

Complicaii Fr complicaii

Grafic nr. 17: Complicaiile ntlnite n broniolita acut a lotului studiat

7

2

6

0

5

10

15

20

25

30

Numrdecazuri

Suprainfeciebacterian

Otit medie Astm bronic

Suprainfecie bacterian Otit medie Astm bronic

Durata de spitalizare a variat n funcie de gravitatea bolii si de ameliorarea

simptomatologiei ca urmare a administrrii tratamentului. Cea mai ntlnit durat de

spitalizare a fost ntre 10-14 zile n raport de 70 %, urmata de 7-10 zile 30 %.

44

7/27/2019 vcn

45/71

Grafic nr. 18: Durata de spitalizare raportat la lotul studiat

30%

70%

7-10 zile

10-14 zile

Recderile consemnate au fost cele wheezing recurent cu bronite obstructive recurente.

Grafic nr.19: Recderi pentru lotul studiat

80

10

Recderi Fr recderi

CAPITOLUL XII

DISCUII:

Broniolita acut este cea mai frecvent infecie a tractului respirator inferior la sugar,

fiind caracterizat prin inflamaia acut de origine infecioas cu obstrucia cilor aeriene de45

7/27/2019 vcn

46/71

calibru mic. Numrul cazurilor de bron iolita acut la copii este variabil i depinde de vrsta

copilului n general, evoluia fiind mult mai grava o dat cu scderea n vrst a copilului.

Efectuarea studiului retrospectiv s-a desfurat pe o perioad de 2 ani (1 ianuarie 2011-31

decembrie 2012), pe un lot de 90 de copii internai n Clinica de Pediatrie II a Spitalului Clinic

Judeean de Urgena Arad.

Criteriile de includere n lot au cuprins copii cu vrsta ntre 0-2 ani externai cu

diagnosticul de bron iolit acut ce a fost sus inut pe baza datelor anamnestice i clinice.

Se poate observa c n conformitate cu vrsta copiilor distribuia n funcie de

particularitiile clinic evolutive (tabel nr.4-grafic nr.1) a predominat la grupa de vrsta cuprins

ntre 6 luni-12 luni (37 de cazuri), urmat de grupa de vrst cuprins ntre 0-6 luni (30 de

cazuri) i de cei de la 12 luni-24 luni (23 de cazuri).

Se constat c n func ie de grupele de sexe predomin uor la sexul feminin (59 de cazuri). Conform procentajului a rezultat apartenena de 66 % la sexul feminin i 34 % la sexul

masculin.(grafic nr.2-tabel nr.5)

Mediul de provenienurban a fost predominant la studiul efectuat cu 65 de cazuri (72

%) n timp ce 25 de cazuri (28 %) au provenit din mediul rural.(grafic nr 3). Probabil riscului

major al alergenilor prezeni n mediul urban a influenat predominana acestuia .(tabel nr.6)

Din punct de vedere al nivelului socio-economic al familiei aparintoare copilului, cele

mai multe cazuri au fost nregistrate pentru nivel precar (51 %) i satisfctor (23 %) de mediu;

nivelul socioeconomic foarte bun fiind cel mai rar ntlnit n cazurile evaluate (4 %) (tabel nr.7)

Factorii de risc cei mai frecvent ntlnii la lotul studiat au fost vrsta copilului pn la 2

ani (67 de cazuri-35 fete i 22 biei) ct i sexul copilului (n studiul nostru predominnd la fetie

59 de cazuri) aceasta fiind o caracteristic specific seciei. Istoricul familial de atopia a

reprezentat tot un factor de risc n dezvoltarea broniolitei acute la copil astfel nct a fost ntlnit

la 13 copii din lotul evaluat.(tabel nr.8)

Conform gradului de severitate al broniolitei acute acesta a fost mprit n trei forme:

uoar, medie i sever. Gradul de severitate al broniolitei acute a fost pus pe urmtoarele

criterii: prezena sau absena factorilor de risc, comportamentul copilului, alimentaia acestuia,

frecvena respiratorie, detrasa respiratorie, saturaia de oxigen i prezena sau absena apneei .

(tabel nr.9)

46

7/27/2019 vcn

47/71

Astfel s-a putut constata c aproximativ 55 % din cazuri aparin formei medii de

broniolit acut, n timp ce forma uoar reprezentnd 33 % i forma sever 12 % .(grafic nr.6)

S-a putut observa c evoluia manifestriilor clinice din broniolita acut se realizeaz n

dou faze: prima de rinofaringit acut iar ulterior de broniolita acut propriu-zis. Dup 2-3 zile

de evoluie a acestor simptome sa constat apariia manifestrilor de ci respiratorii inferioare

cu: febr (65 de cazuri), tuse iritativ i umed (28 de cazuri), polipnee (81 de cazuri), tiraj

subcostal (85 de cazuri) sau intercostal (74 de cazuri), raluri sibilante (88 de cazuri) i crepitante

(75 de cazuri); restul simptomelor fiind mai diminuate.(grafic nr.7)

Conform graficului nr.8 i tabelului nr. 10 sa consemnat prezena febrei (38-39C) la

internare la un numr de 21 de copii (36 %).

Datorit unei determinri ct mai sigure a temperaturii la copii mici, aceasta s-a evaluat

rectal nregistrndu-se valori ntre 36-40,5 C.Semnele respiratorii observate la examenul clinic general au fost multiple, ns cele mai

evidente au fost: polipnee (81 de cazuri) i tusea spastic (35 de cazuri)(tabel nr.11)

Conform inspeciei efectuate la lotul studiat sa nregistrat prezena tirajului intercostal (82

%), subcostal (84 %), tiraj suprasternal (20 %) i dispnee expiratorie (52 %) .(grafic nr.10)

Wheezingul audibil fra stetoscop a fost prezent la 28 dintre subieci (31 %). Att

wheezingul ct i ralurile sibilante (98 %) i crepitante (83 %) au fost considerate eseniale pentru

confirmarea diagnosticului.(grafic nr.11)

Prezena semnelor de detres respiratorie (bti ale aripioarelor nazale, polipnee, tiraj,

geamt), nu au fost considerate un criteriu obligatoriu pentru diagnosticul broniolitei acut.Chiar

i n acest caz sa constatat prezenta tirajului pn la 91 % din cazuri (82 dintre copii), a polipneei

90 % din cazuri (81 dintre copii), bti ale aripioarelor nazale 23 % din cazuri (21 dintre copii) i

a geamtului la 27 % din cazuri (24 dintre copii) .(tabel nr.12)

Pulsoximetriacare msoar SaO2 transcutanat a fost un bun indicator asupra severitii

bolii. Realizarea determinarrii gazelor sanguine a fost recomandat tuturor pacieniilor cu

broniolit acut. S-a considerat hipoxemie valorile saturaiei de oxigen 92 %, astfel nct s-au

obinut un procent de 9 % din cazuri care au prezentat valori 92 % iar restul de 81 % au

prezentat valori peste aceast limit .(grafic nr.12 )

Radiografia pulmonar s-a efectuat la 57 din cazuri (74 %) dintre care la 17 pacieni (19

%) nu sa decelat modificri specifice, restul de 40 de pacieni (44 %) au prezentat modificri

47

7/27/2019 vcn

48/71

nregistrate radiologic. Modificrile broniolitei acute decelate radiologic au fost: opacitiile

alveolare care au fost ntlnite la 7 % dintre cazuri, hiperinflaia la 21 % din cazuri i accentuarea

desenului pulmonar 67 % din cazuri.(tabel. Nr 13 si graficul nr.13) Cu ct modificrile

radiologice sunt mai severe i forma clinic de boal este mai sever dar, uneori, chiar la copii

sever afectai la care s-a impus spitalizarea, imaginea poate fi normal.

Se mai poate constata c terapia cea mai utilizat a fost cea cu bronhodilatatoare 72 %,

simptomatice 60 %, corticosteroizi 40%; celelalte tratamente fiind administrate ntr-un raport cu

forma de severitate a bolii. Oxigenoterapia a fost indicat doar pacienilor cu saturaie de oxigen

92 % sau la cei aflai n detras respiratorie, adic doar la 8 pacieni aflai n studiu (9 % din

cazuri) . Bronhodilatatoarele cele mai utilizate n tratamentul broniolitei acute aplicate lotului

studiat sunt: Miofilin (27 de cazuri), Salbutamol (32 de cazuri), Epinefrin (48 de cazuri) .(tabel

nr.15)Tratamentul antibiotic s-a aplicat la 32 % dintre pacieni. Cele mai utilizate antibiotice

folosite n suprainfecie bacterian au fost: Ampicilin (14 cazuri), Gentamicin (14 cazuri),

Claritromicin (6 cazuri), Cefuroxim (9 cazuri) .(tabel. nr 16)

Conform graficului nr. 16 i 17 se poate observa c apariia complicaiilor broniolitei

acute au fost ntlnite n 16 % din cazuri i s-au manifestat prin suprainfecie bacterian 7 de

cazuri, astm bronic 6 cazuri, i otita medie 2 cazuri.

Durata de spitalizare a lotului studiata variat ntre 7-14 zile n funcie de gravitatea bolii

i de ameliorarea simptomatologiei ca urmare a administrrii tratamentului. (graficul 18)

Perioada de spitalizare cea mai frecvent ntlnit a fost cea ntre 10-14 zile (70 % din cazuri), n

timp ce peste 14 zile nu a fost ntlnit ( grafic nr. 19).

CAPITOLUL XIIICONCLUZII :

Broniolita acut este frecvent ntlnit la la sugarii de sex feminin, din mediul urban.

Forma de severitate cea mai des ntlnit este cea medie.

48

7/27/2019 vcn

49/71

Tabloul clinic predominant din broniolita acut la copii este constituit de febr, tuse

iritativ i umed, spastic, dispnee expiratorie, polipnee, tiraj subcostal sau intercostal,

raluri sibilante i crepitante.

Pulsoxiometria se recomandat tuturor pacieniilor cu broniolit acut, conform cruia se

recomand sau nu oxigenoterapia.

Modificriile radiologice cel mai frecvent ntlnite sunt opaciti alveolare, hiperinflaia

i accentuarea desenului pulmonar; cu ct modificrile radiologice sunt mai severe i

forma clinic de boal este mai sever.

Terapia cea mai utilizat este cea cu bronhodilatatoare, simptomatice i corticosteroizi;

celelalte tratamente fiind administrate n raport cu forma de severitate a bolii.

Evolu ia n general este favorabil doar un mic procent (16 %) a prezentat complicaii.

Durata de spitalizare a variat ntre 7-14 zile dependent de ameliorarea simptomatologiei.

CAPITOLUL XIVPREZENTAREA CAZURILOR :

Cazul nr.1

Numele i prenumele: A.R

49

7/27/2019 vcn

50/71

Sex: FEMININ

Data naterii: 12.01.2012

Domiciliu: Judeul Arad, Localitatea Chi ineu-Cri

Mama: I.MTata: P.M

Pacienta nu se tie alergic.

Grup sanguin: O I.

Data internrii: 17.06.2012

Diagnosticul de internare: Bron iolit acut

Motivele internrii:

rinoree; tuse frecvent;

dispnee;

agita ie;

alimentatie dificila.

Antecedentele heredo-colaterale:

mama 25 ani fumatoare, recent infectie respiratorie, remis fr tratament,nivel educativ

sanitar i intelectual subliminal;

tata nedeclarat;

nu se cunosc cu alte afeciunii sau noxe;

nu au prezentat contact TBC;

evoluia sarcinii fiziologice, monitorizat de catre medicul ginecolog;

Antecedentele personale fiziologice

primul copil;

nscut la termen;

natere spontan;

greutate de 3500 g, lungime 51 cm;

50

7/27/2019 vcn

51/71

adaptare neonatala bun, afirmativ;

alimentat natural 1 lun, apoi cu lapte praf;

vaccinat conform grilei Ministerului Sanatatii n maternitate BCG i

ENGERIXAntecedente personale patologice

-nu a prezentat alte episoade infectioase.

Condiii de via: corespunztoare.

Medicaie de fond administrat naintea internrii: nainte de internare la

domciliu s-a administrat urmtoarele medicamente la recomandarea medicului de familie :

PANADOL, BROMHEXIN.

Anamneza asistentei medicale:

Pacientul , n varsta de 6 luni se prezinta la serviciul urgent UPU-Arad, cu o zi anterior

internarii prin rinoree, tuse frecvent, febr moderat inso it de agitatie, dispnee, alimentaie

dificil unde i se recomand internarea n spital pentru precizare de diagnostic i tratament de

specialitate.

Evaluarea la internare:

Stare general: influenat, agitaie;

Status nutritional deficit (GN=3500g,G=4000g)

Deficit ponderal 10-25% - IP=0.84

esut celular subcutanat redus uor pe membre i torace;

Facies palid cu cianoza perioral accentuat dup accese prelungite de tuse, uor ncercanat, buze

uscate, limb sabural;

Sistem osteoarticular FA 2/2 cm, uor deprimat, articulta ii libere integru morfofunc ional-

normoton, normotrof, normokinetic

Sistem ganglionar: superficial nepalpabil;

Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic;

Sistem osteo-articular: integru morfofuncional;

51

7/27/2019 vcn

52/71

Aparat respirator:

rinoree, catar nazal, bti preinspiratorii ale aripioarelor nazale;

dispnee mixt, predominant expiratorie;

tuse frecvent cu caracter spastic, expectoraie muco-seroas intermitentaerat;

tiraj inter i subcostal;

tahipnee, frecven respiratorie 64/min, geamt expirator intermitent

perceptibil de la distan, wheezing intermitent, crepitaii orale variabile

Murmur vezicular diminuat bazal, raluri sibilante i ronflante

Aparat cardiovascular: -puls 140/min, tahicardie accentuat dup accese de tuse,

cianoz ameliorat sub oxigen (etiologie respiratorie), extremiti cldu e, puls periferic sincron

cu cel central, simetric, bine perceput;

Aparat digestiv: inapeten , disfagie, se alimenteaza dificil, se neac la supt, vars

intermitent, faringe congestionat, secreii n cavum, ficat 2.5 cm sub rebord, DMH 6 cm

(hepatoptoza), abdomen meteorizat uor, scaun de constipaie.

Ficat, ci biliare, splin: ficat n limite fiziologice, splin nepalpabil.

Aparat uro-genital: loje renale libere, manevra Giordano negativ bilateral.

Sistem nervos, endocrin, organe de sim: orientat temporospaial, ROT prezente,fr semne de iritaie meningeal.

Diagnostic de nursing:

-Senzaie de sufocare, datorit bronitei acute, manifestat prin: facies crispat, anxietate,

disconfort.

-Durere la deglutiie, datorit procesului inflamator, manifestat prin: stare de disconfort, faciescrispat, agitaie.

-Hipertermie, datorit procesului inflamator, manifestat prin: disconfort, diaforez, tegumente

umede, roea.

52

7/27/2019 vcn

53/71

-Inapeten datorit mediului spitalicesc, manifestat prin: slbiciune, tegumente uscate datorit

deshidratrii, paloare.

-Comunicare ineficient la nivel afectiv, datorit mediului spitalicesc ,vrstei i starii generale

alterate manifestat prin: anxietate, inhibare n sine, stare depresiv, nelinite.

-Insomnie datorit mediului spitalicesc, manifestat prin: stare de disconfort, facies crispat, somn

ntrerupt, agitatie.

Diagnostic medical: Bron iolit acut

Stabilirea prioritiilor:

-Combaterea dispneei;

-Combaterea tusei;

-Combarea febrei;

-Revenirea apetitului;

-Combaterea insomniilor;

Evaluarea cazului: n urma spiatalizarii, pacientul, se simte echilibrat psihic i fizic,

prezint o stare generala bun, n urma tratamentului i investigaiilor. Pe toat durata spitalizarii,

pacientul nu a dezvoltat complicaii i infectii nosocomiale.

Ameliorarea simptomatologieiprogresiv, majoritatea dupa 3 zile.

Datorit tramentului corespunzator i regimului care trebuie urmat, pacientul poate fi externat

fr probleme urmrind urmatoarele recomandri la externare.

-Alimentaie adecvat: n cazul nostru schema de recuperare nutriionala prevede un aport

glucidic crescut corespunzator MPC gradul I.

-O urmrie frecvent n convalescen zilnic sau la 2 zile de ctre medicul de familie.

-Dispensarizare pentru distrofie ,tratamentul preventiv al rahitismului PN III (Vigantol 500 u/zi

obinuit, 1000 u/zi n sezonul rece in lunile cu R),

-Aport suplimentar de calciu (Ca lactic 2x1/2 tb),

-Prevenirea anemiei schema naional prevede un supliment de aport de Fe sub forma de

preparate orale, la orice sugar ntre 2 luni i 1 an sub controlul periodic al hemogramei (dupa o

53

7/27/2019 vcn

54/71

boala acuta, la vrsta de 3,6 luni, 1 an) viznd sugarul eutrofic i mai frecvent, dup caz, la

prematuri, gemeni, malformaii.

-Evitarea suprarcelilor, vaccinarea profilacticantipneumococic (Prevenar intre 2 luni si 2 ani).

-Educarea parintilor referitor la necesitatea aspiratiei secretiilor nazale, a semnelor si

simptomelor de apariie a sindromului de deshidratare sau de agravare a condiiei respiratorii.

Este necesara, de asemenea, avizarea lor cu privire la normalitatea prelungirii simptomatologiei

respiratorii n bron iolit.

-Msuri curative generale i la domiciliu; sfaturi igieno-dietetice

evitarea aglomeratiilor, contactului cu persoane bolnave,

ambient corespunzator, aerisire,

programarea pentru consultaii profilactice la dispensar separat de

consultatiile curative si separat de adulti

-Respectarea principiilor generale ale regimului alimentar: limitarea produselor cu surplus de

proteine; proteine pn la 1,5 g/kg, sare pn la 2-3g/24 ore; se recomand lichid > 50% de

norm -lapte , ceai neconcentrat;

- Msuri igienice generale zilnice;

-Control n ambulatoriu de specialitate la 7 zile de la externare;

DIAGNOSTIC DE

NURSING OBIECTIV

INTERVENTII

DELEGATE &

AUTONOME

EVALUARE

Senzaie de sufocare,

datorita bronsitei

Pacientul s

respire

- Pozitie corespunzatoare

unui drenaj al cilor

n urma ngrijirilor

acordate, pacinetul

54

7/27/2019 vcn

55/71

acute, manifestat prin:

facies crispat,

anxietate, disconfort.

corespunzator. respiratorii - cap mai ridicat,

prin sprijinirea cefei,

brbia uor ridicat

sugarului, nfa at comod;

-Aspirarea secreiilor nazale ;

- Creez un microclimat

adecvat evitnd umezeala i

temperaturile sczute;

I.R.D: La indicaia medicului

administrez oxigen prin

mascaori de cate ori copilul

devine cianotic i saturatiaoxigen este sub 91%.

Efectuarea pulsoximetriei

atunci cand examenul

clinic sugereaza o

posibila hipoxie

utilizarea rehidratarii

parenteralTratament:Ampicilina inj iv

100mg/kgc/zi in 3 prize +

Gentamicina 5mg/kgc

Bromhexim 3x4 pic/zi 3

zile .

Paracetamol 125 mg/5ml

30mg/kgc/zi in 3 doze

Nu se recomand utilizarea

sedativelor.

prezint o respiraie

corespunztoare.

Evoluia bolnavului

nostru a fost

favorabil sub

tratament.

Durere la deglutiie,

datorit

procesului inflamator,

Pacientul s

nghit fr

dificultate.

- ntrerup alimentaia la sn i

continui cu cea parenteral

pn cand cea oral va fi

n urma ngrijirilor

acordate, se constat

ameliorarea strii de

55

7/27/2019 vcn

56/71

manifestat prin: stare

de disconfort, facies

caracteristic, agitaie.

posibil. discomfort i a celei

de agita ie.

Hipertermie, datoritprocesului inflamator,

manifestat prin:

disconfort, diaforez,

tegumente umede,

roea.

Pacientul s-ipstreze

temperatura

corpului n

limite normale.

- Schimb lenjeria de pat apacientului la nevoie ;

- Pun comprese reci pe frunte

- Aerisesc ncperea;

- Termometrizez pacientul i

notez n foaia de temperatur;

- n caz de frisoane nclzesc

pacientul cu pturi sautermofoare;

I.R.D: La indicaia medicului

administrez pentru fiecare

grad de temperatur peste

37C administrez glucoz, ser

fiziologic i antitermice.

n urma ngrijiriloracordate, pacinetul

prezint o

temperatur a

corpului n limite

normale.

Inapeten datoritmediului spitalicesc,

manifestat prin:

Slbiciune, tegumente

uscate datorit

deshidratrii, paloare.

Pacientul sprezinte