Valorificarea timpului extratereapeutic prin intermediul

temelor pentru acasă

Definiţia şi istoria temei pentru acasă în psihoterapie

În urmă cu peste 70 de ani, specialiştii în psihoterapie comportamentală

au recunoscut importanţa şi eficacitatea utilizării timpului din afara şedinţelor de

terapie, în scopul îmbunătăţirii rezultatelor acestora.

Termenul “temă pentru acasă” se referă la orice sarcină încredinţată

pacientului pentru a fi efectuată în intervalul dintre şedinţele de terapie. Sarcina

poate fi comportamentală, automonitorizare, exerciţiu fizic, observaţie,

înregistrarea unei convorbiri extraterapeutice, citit etc.

Ca metodă de valorificare a intervalului dintre şedinţe, tema pentru acasă

a devenit baza terapiilor cognitiv-comportamentale, în conformitate cu accentul

pus de aceste terapii pe creşterea abilităţii pacienţilor de a găsi singuri soluţii

pentru problemele lor. Pe de altă parte, metoda temei pentru acasă este adesea

utilizată de numeroşi psihoterapeuţi de orientări teoretice diferite. Formele scurte

de terapie psihodinamică (Badgio, Halperin şi Barber, 1999), de terapie familială

şi de cuplu (Dattilo, 2002) şi de abordare centrată pe soluţie (Beyebach, Morejon,

Palenzuela şi Rodriguez-Arias, 1996) folosesc frecvent metoda temei pentru

acasă. Astfel, tema pentru acasă este considerată de majoritatea

psihoterapeuţilor ca o parte integrantă a procesului de schimbare.

Tema pentru acasă nu este numai o tehnică frecvent folosită, dar, aşa

cum a demonstrat o metaanaliză a 32 studii, ea îmbunătăţeşte semnificativ

rezultatele terapiei (Kazantzis, Dean şi Ronan, 2000). Tema pentru acasă poate

ajuta pacienţii să se restabilească mai rapid şi să se menţină astfel timp mai

îndelungat, iar complianţa pacienţilor la această formă de tratament este un

factor predictiv important pentru rezultatul favorabil al terapiei. Cu alte cuvinte,

psihoterapeuţii care reuşesc să elaboreze şi să pună în practică o temă, precum

şi să motiveze pacienţii pentru efectuarea acesteia, vor avea mai mult succes

decât cei care nu apelează la teme pentru acasă.

Următoarea problemă pentru un practician este să hotărască ce tip de

temă să prescrie. Pentru început, este recomandabil ca terapeutul să se

familiarizeze cu diverse ghiduri ce indică anumite tipuri de teme, în funcţie de

tulburările prezentate de pacient. În orice caz, complianţa pacientului la

realizarea sarcinii poate fi crescută prin cunoaşterea impactului variabilelor care

ţin de pacient, dar şi a unor factori comuni asupra terapiei. În plus, terapeutul

este preocupat de stabilierea unei bune alianţe terapeutice, precum şi de

estimarea capacităţii pacientului de a realiza o temă dată, selectând tema cea

mai adecvată şi adaptată fiecărui caz. Discuţia de faţă se referă la modul în care

ar trebui elaborate, implementate şi urmărite temele pentru acasă, cu scopul de a

potenţa rezultatele terapiei.

Teorie şi conceptualizare: scopurile temei pentru acasă

Utilizarea timpului extraterapeutic, prin teme pentru acasă, poate influenţa

favorabil rezultatele terapiei, într-o multitudine de moduri (Kamins, 2006):

Posibilitatea de exersare a abilităţilor proprii

În cursul unei şedinţe de terapie, pacientul şi psihoterapeutul pot discuta şi

clarifica anumite aspecte, dar tema pentru acasă favorizează învăţarea pe plan

experimental şi permite extrapolara cunoştinţelor din terapie, la viaţa reală. De

pildă, pacientul poate învăţa prin terapie despre relaţiile dintre cogniţie şi

sentimente, dar practica confruntării gândirii disfuncţionale cu o situaţie dificilă

permite realizarea mai rapidă a schimbării.

Extinderea rolului terapiei

Tema pentru acasă poate să consolideze cunoştinţele pacientului

dobândite în cursul unei şedinte şi să le menţină vii în memoria sa. Cu alte

cuvinte, aceste sarcini extraterapeutice îi permit să continue terapia la domiciliu.

Estimarea nivelului de motivaţie a pacientului şi a dorinţei sale de

schimbare

Un pacient poate să spună ceva în faţa psihoterapeutului, dar să se

comporte total diferit în afara şedinţelor de terapie. Temele pentru acasă pot

servi terapeutului la înţelegerea dorinţei reale de schimbare a pacientului. De

exemplu, un pacient îşi poate declara dorinţa de schimbare, dar, când i se cere

să exerseze această schimbare prin teme pentru acasă, este posibil să nu fie

dispus să o facă. Dacă acest lucru este sesizat în cursul şedinţei următoare,

terapeutul poate ajusta intervenţiile pe baza comportamentului pacientului,

optimizând astfel folosirea timpului terapeutic.

Contribuţia la prevenirea recăderilor

Experienţa clinică ne demonstrează că pacienţii care utilizează cu succes

temele pentru acasă pentru a-şi depăşi problemele, vor reduce riscul apariţiei

recăderilor după încheierea terapiei.

Implicarea partenerilor de viaţă

Implicarea partenerilor de viaţă în terapie poate contribui adesea la

ameliorarea rezultatelor. Teme pentru acasă, precum cititul psihoeducaţional, pot

ajuta membrii familiei să cunoască anumite aspecte ale tulburării pacientului sau

strategii eficiente de susţinere. De asemenea, participarea partenerilor de viaţă

permite terapeutului să evalueze susţinerea socială a pacientului şi să determine

dacă aceste persoane colaborează cu adevărat în vederea atingerii obiectivelor

propuse.

Forţa proprie

Prescrierea unei teme pentru acasă este un mesaj de colaborare, ce

comunică pacienţilor rolul lor crucial în procesul schimbării. În cele din urmă,

tema pentru acasă este elementul esenţial care transmite pacienţilor convingerea

că sunt cu adevărat colaboratori la propriul lor tratament. Terapeutul poate

instrui, dar pacienţii înţeleg că trebuie să pună în practică. După încheierea

terapiei, pacientul va fi înclinat să atribuie succesul în mai mare măsură

eforturilor proprii, nu numai psihoterapeutului.

Strategii clinice utilizate

Importanţa alianţei terapeutice

Deşi psihoterapia, în ansamblu, este dovedită ca fiind eficientă, unii

psihoterapeuţi sunt mai eficienţi decât alţii. Diferenţele dintre terapeuţi depind

într-o măsură minimă sau redusă de specialitatea, vârsta, orientarea teoretică

sau experienţa terapeutului (Beutler, Malik, 2004). Pe de altă parte, s-a

demonstrat că alianţa terapeutică joacă un rol esenţial pentru reuşita terapiei

(Schaap, Bennun, Schindler, Hoogduin, 1996).

După Bordin (1979), alianţa terapeutică reprezintă un parteneriat, un

acord între pacient şi specialist referitor la obiectivele terapiei şi la sarcinile pe

care aceastea le implică. Terapeuţii ştiu că o temă pentru acasă nu poate fi

elaborată şi prescrisă decât după ce a fost realizat acordul respectiv.

Nerespectarea acestei condiţii are adesea drept consecinţă noncomplianţa

pacientului la sarcina propusă. Cele mai „bune” intervenţii sunt lipsite de valoare

dacă nu sunt acceptate de pacient. De aceea, terapeutul trebuie să urmărească

realizarea acestei alianţe, înainte de a proceda la prescrierea temelor pentru

acasă.

Burns şi Nolen-Hoekseman (1992) au studiat o serie terapeuţi care au

utilizat o abordare cognitiv-comportamentală în tratamentul depresiei. Terapeuţii

percepuţi ca fiind cei mai empatici au avut cele mai mari succese, atât în privinţa

îndeplinirii temelor pentru acasă, cât şi în privinţa rezultatelor finale ale terapiei.

La ora actuală, empatia este acceptată şi practicată de o largă varietate

de abordări terapeutice contemporane (A. J. Clark, 2007; A.C. Bohart, L.S.

Greenberg, 2011). Conduita empatică este văzută ca o combinaţie între

asumarea cognitivă a rolului celuilalt şi activarea preluării experienţei de

substituire emoţională în stările altuia. Acest punct de vedere sintetic oferă o

interpretare multidimensională a fenomenului empatic, prin combinarea direcţiei

cognitive şi a celei emoţionale.

O temă pentru acasă nu trebuie administrată înainte de stabilirea alianţei

terapeut-pacient. Dacă alianţa nu este suficient de bine închegată, terapeutul

trebuie să încerce să găsească explicaţia (de pildă, pacientul nu s-a simţit

susţinut ori suficient de bine înţeles) şi să întărească colaborarea. Numai după

consolidarea acestei relaţii, terapeutul poate lua în considerare prescrierea unei

teme pentru acasă.

Stabilirea obiectivelor şi realizarea acordului

După instituirea alianţei, vor fi stabilite obiectivele terapeutice importante.

În continuare, se poate trece la introducerea temelor pentru acasă în programul

terapeutic. Odată stabilite obiectivele, prescrierea temelor specifice este intim

legată de acestea, fixate de comun acord. Având în vedere că temele se

bazează pe obiective, cu cât obiectivele sunt mai relevante pentru terapie, cu

atât temele respective vor fi mai utile (R. Kamins, 2006).

Obiectivele pot fi fundamentate pe orice orientare teoretică, dar ele trebuie

să fie legate direct de problemele pentru care pacientul urmează terapia, să facă

posibilă evaluarea rezultatelor obţinute şi, ca urmare, să permită terapeutului şi

pacientului să decidă asupra momentului în care terapia va fi încheiată.

Obiectivele utile trebuie să fie semnificative pentru pacient, concrete şi specifice,

de asemenea, comportamentale, realiste şi realizabile.

Obiectivele semnificative asigură implicarea efectivă a pacienţilor în

realizarea lor. Pacienţii vor fi mai predispuşi să-şi facă temele atunci când

terapeutul indică teme adecvate în raport cu viziunea proprie a pacientului

asupra problemelor sale.

Obiectivele concrete, specifice şi comportamentale sunt măsurabile.

Pacientul şi terapeutul trebuie să lucreze ca o echipă, pentru a face operaţionale

anumite scopuri generale, imprecise sau subiective, precum creşterea autostimei

sau ameliorarea depresiei. De pildă, ameliorarea depresiei este definită practic

prin următoarele elemente: a dormi pe tot cursul nopţii, a lua în greutate două-trei

kilograme, a participa la activităţi distractive sau prin alţi indicatori măsurabili ai

unei evoluţii favorabile.

În sfârşit, obiectivele trebuie să fie realiste şi realizabile. Doi pacienţi pot

avea aceeaşi problemă, dar, date fiind diferenţele dintre punctele lor tari şi slabe,

ţelurile adecvate ale terapiei vor fi şi ele diferite. Mai mult, obiectivele mari trebuie

abordate în trepte. Dacă pacientul doreşte să ajungă din punctul „A” în punctul

„D”, terapeutul trebuie să-l ajute să se concentreze întâi asupra punctelor „B” şi

„C”. Dacă un pacient propune obiective utopice, terapeutul trebuie să negocieze

cu acesta în vederea stabilirii unor obiective mai realiste.

Sarcinile stabilite de comun acord

Există numeroase tipuri de teme posibile, în funcţie de obiectivele terapiei.

Aceste tipuri de teme trebuie fixate de comun acord de terapeut şi pacient.

În continuare, vom prezenta trei modele menite să evidenţieze factorii pe

care îi luăm în considerare în elaborarea unei teme pentru acasă.

1. Modelul euristic de complianţă

Detweiler şi Whisman (1999) au sugerat că trăsăturile specifice ale temei

pentru acasă, ale terapeutului, ale pacientului, precum şi interrelaţiile dintre

aceste elemente, influenţează realizarea sarcinii de către pacient.

Conform acestui model, variabilele care ţin de tema pentru acasă, de

terapeut şi de pacient, pot avea un efect important asupra complianţei

pacientului. Chiar dacă terapeutul alege o temă „adecvată terapeutic”, elemente

precum dificultatea sarcinii sau timpul aferent îndeplinirii sarcinii, vor influenţa

acceptarea de către pacient a acesteia. În mod similar, calităţile terapeutului,

precum modul de adresare, încrederea, respectul faţă de pacient, au impact

asupra complianţei acestuia. În fine, factorii care ţin de pacient, precum motivaţia

sa de însănătoşire sau coeficientul său de inteligenţă, trebuie luaţi în considerare

atunci când se alege o anumită temă. Temele cele mai eficiente sunt cele care

ţin cont de toate aceste trei elemente.

Modelul euristic de complianţă, J.B. Detweiler şi M.A. Whisman

(1999)

2. Stadiile modelului schimbării

Un element cheie în alegerea unei teme eficiente este armonizarea

acesteia cu nivelul de motivaţie a pacientului pentru schimbare. Prochaska,

DiClemente şi Norcross (1992) au identificat cinci stadii ale motivaţiei în cursul

terapiei: precontemplaţia, contemplaţia, pregătirea, acţiunea, menţinerea şi

recăderea. Într-un subcapitol separat legat de interviul motivaţional, vom

prezenta în detaliu acest demers terapeutic.

Eficienţa sarcinii pentru acasă depinde de nivelul motivaţiei. Temele

comportamentale au efect asupra pacienţilor aflaţi în stadiul de acţiune, dar, de

regulă, eşuează la cei care se găsesc în etapele de precontemplaţie şi de

contemplaţie. Pe de altă parte, pacienţii precontemplativi răspund bine la

strategiile interviului motivaţional, precum ascultarea reflexivă sau sintetizarea

(DiClemente şi Velasquez, 2002). De asemenea, pentru pacienţii ambivalenţi,

aflaţi în stadiul de contemplaţie, automonitorizarea sau sarcinile observaţionale

sunt probabil mai eficiente decât cele comportamentale.

Doar în stadiul de pregătire şi în cele ulterioare, temele comportamentale

sunt potrivite cu nivelul de motivaţie pentru schimbare a pacientului. Aprecierea

corectă a acestuia şi elaborarea împreună cu pacientul a unor teme

corespunzătoare, va creşte complianţa pacientului la planul de tratament. În plus,

va reduce probabilitatea de abandonare a programului psihoterapeutic. Alegerea

unui tip adecvat de sarcină va ajuta pacientul să progreseze către stadiul

următor de motivaţie.

În continuare, prezentăm următorul caz referitor la modul în care tema

pentru acasă trebuie să fie în conformitate cu nivelul de motivaţie a pacientului

pentru schimbare.

Este vorba despre o femeie singură, în vârstă de 50 de ani, care suferea

de o stare accentuată de depresie, după moartea subită a mamei sale în urmă

cu doi ani. Tatăl său, decedat de opt ani, fusese un alcoolic abuziv. Doi fraţi ai

pacientei părăsiseră familia, dar mama sa locuia împreună cu ea. În seara morţii

mamei, pacienta a auzit un zgomot venind din camera acesteia, dar nu a mers

imediat în cameră. Atunci când a făcut acest lucru, şi-a găsit mama deja

decedată. Pacienta s-a simţit vinovată în legătură cu moartea mamei, deşi a fost

asigurată de prieteni şi de medicul său de familie că nu avea nici o vină. Deşi

depresia a devenit de nesuportat, pacienta a rămas cu convingerea că merita să

sufere. Terapeutul a apreciat că, în acest moment, pacienta nu era pregătită să

renunţe la sentimentul de vinovăţie (aflându-se, deci, în stadiul de contemplaţie,

exprimat printr-o puternică ambivalenţă faţă de ideea schimbării). El a considerat

că, dacă i-ar fi dat pacientei teme cognitiv-comportamentale, de contestare a

gândurilor iraţionale, ori alte teme adecvate pacienţilor din stadii de pregătire sau

de acţiune, atunci pacienta ar fi devenit şi mai mult prizoniera remuşcărilor.

Dimpotrivă, terapeutul a sesizat sentimentele de culpabilitate ale pacientei şi

dorinţa ei de a se autopedepsi. Ca urmare, drept temă pentru acasă, terapeutul i-

a cerut pacientei să aprecieze care ar trebui să fie durata „pedepsei” pentru

„crima” comisă, pe baza estimării gradului propriu de vină, precum şi de gradele

atribuite celorlalţi. Pacienta a revenit săptămâna următoare, declarând că ea se

simte responsabilă în proporţie de 20%. Ea a atribuit 50% din vină tatălui ei, care

a maltratat-o în permanenţă pe mama ei, 20% mamei, care a tolerat aceste

abuzuri, şi 10% fraţilor ei, care nu s-au implicat în îngrijirea mamei. Pacienta a

decis, de asemenea, că doi ani au reprezentat o pedeapsă suficientă şi că acum

era pregătită să-şi reia viaţa normală. Faptul că terapeutul a aprobat

sentimentele de vinovăţie ale pacientei şi a admis dreptul ei de a suferi, în loc să-

i recomande schimbarea, i-a permis pacientei să-şi evalueze obiectiv rolul şi

răspunsul. În loc de a presupune că pacienta era în faza de pregătire ori de

acţiune şi de a încuraja prematur schimbarea, terapeutul a sesizat nivelul de

motivaţie al pacientei şi i-a prescris acesteia o temă adecvată.

3. Prezentarea problemei de către pacient

Ultimul model scoate în evidenţă importanţa adaptării temei pentru acasă

la stilul pacientului de prezentare a problemei cu care se confruntă. Brown-

Stanbridge (1989, cit. din R. Kamins, 2006) descrie o matrice 2 x 2 x 2 care

poate fi folosită în scopul formulării unei teme pentru acasă adecvate pentru

pacient. Cele trei dimensiuni ale matricei sunt: direct versus indirect,

comportamental versus noncomportamental, paradoxal versus nonparadoxal.

Determinarea poziţiei pacientului în funcţie de fiecare dimensiune, prin

interpretarea modului în care îşi expune problema, devine utilă terapeutului

pentru a concepe sarcina, astfel încât să crească şansele acesteia de a fi

acceptată de pacient. Pot fi formulate mai multe tipuri de teme pentru acasă, în

funcţie de modul în care pacientul se situează pe fiecare dimensiune. De

exemplu, un cuplu care are dificultăţi în discutarea unor probleme maritale

(indirect), care din punct de vedere emoţional suferă suficient de intens pentru a

trece la acţiune (comportamental) şi care are o atitudine cooperantă cu privire la

tratament, va beneficia probabil de o sarcină metaforică sau de sugestii indirecte.

O paradigmă pentru construirea sarcinilor în terapia de familie

(Brown-Stanbridge, 1989)

Cele trei modele descrise evidenţiază metode prin care sarcina pentru

acasă poate fi adaptată optim la necesităţile pacientului. Atribuirea unor teme

doar pe baza diagnosticului ar presupune că o “singură măsură se potriveşte

tuturor” (R. Kamins, 2006), că pacienţii se află deja în stadiul de pregătire ori de

acţiune şi că sunt capabili pentru schimbare. Ideal ar fi să identificăm toate

particularităţile pacientului, astfel încât fiecare temă propusă să fie pe măsura

pacientului respectiv, ţinând cont nu numai de nivelul său de motivaţie, dar şi de

nivelul său educaţional şi social, apartenenţa etnică şi religioasă, gânduri cu

privire la simptomele sale, suportul familial, forţele proprii etc. În plus, I. Holdevici

(2009) consideră că sarcinile pentru acasă devin eficiente în situaţia în care

terapeutul aplică acele strategii care sunt congruente cu stilul de învăţare al

pacientului.

Chiar şi folosirea sintagmei temă pentru acasă, pentru a desemna

sarcinile din afara şedinţelor de terapie, trebuie evitată în faţa unui pacient care a

avut o imagine negativă cu privire la şcoală. În astfel de cazuri, este de preferat

ca terapeutul să utilizeze termeni precum sarcină ori exerciţiu, mai acceptabili

pentru pacient.

Elaborarea temei pentru acasă

Deşi implementarea cu succes a temelor pentru acasă presupune un mod

de abordare specific pentru fiecare pacient, există şi anumite caracteristici

comune. R. Kamins (2006, cit. din Tompkins, 2002) a evidenţiat următoarele

elementele esenţiale care pot optimiza complianţa pacientului la sarcinile pentru

acasă:

Semnificaţia

Pacienţii sunt mai predispuşi să accepte temele care sunt relevante pentru

obiectivele principale ale terapiei, semnificative pentru tema şedinţei, agreabile

pentru pacient şi pentru terapeut şi adecvate contextului socio-cultural al

pacientului.

Fezabilitatea

Sarcinile trebuie să fie concrete, specifice şi potrivite cu abilităţile practice

reale ale pacientului. Sarcinile concrete şi specifice sunt cu mai mare

probabilitate duse la îndeplinire decât cele evazive şi generale (Shelton şi Levy,

1981). De asemenea, sarcinile care folosesc calităţile personale ale pacientului

sunt mai frecvent realizate. O temă fezabilă trebuie să cuprindă indicaţii precise

referitoare la timpul, locul, modul, durata şi persoanele implicate în efectuarea

acesteia (când, unde, cum, cât timp, cu cine).

De pildă, o temă corect formulată pentru un pacient care învaţă să se

relaxeze, ar trebui enunţată astfel: „Ascultaţi prima parte a înregistrării, timp de

15 minute, o dată la două zile, seara, în pat, înainte de culcare şi utilizaţi fişa de

răspunsuri pentru a nota experienţele dvs. din timpul şedinţei de relaxare”.

O recomandare vagă şi puţin folositoare ar fi: „Când aveţi timp, practicaţi

câteva dintre exerciţiile de relaxare.”

Implementarea progresivă

Ca regulă generală, este bine să se înceapă cu sarcini mai mici. Acest

lucru măreşte şansele de reuşită, ceea ce, la rândul său, sporeşte încrederea

pacientului în terapie, în terapeut şi în sine însuşi. În acelaşi timp, sarcinile

trebuie să fie provocatoare, stimulative, oferindu-i pacientului un sentiment de

satisfacţie.

Prezentarea clară a scopului urmărit

Pacienţii care înţeleg scopul temelor pentru acasă au o probabilitate mai

mare de a progresa şi de a încheia cu succes terapia (Addis şi Jacobson, 2000).

Psihoterapeutul trebuie să încerce să elaboreze sarcini care să fie conforme cu

viziunea pacientului cu privire la problema sa şi la soluţia pe care el o

întrezăreşte. Atâta timp cât terapeutul nu este sigur că pacientul este de acord cu

motivele pentru care o sarcină este prescrisă, el poate formula următoarea

întrebare : „Înţelegeţi motivul pentru care vă recomand această temă?”

Planul de rezervă

Terapeutul trebuie să discute cu pacientul posibilele dificultăţi în realizarea

sarcinii şi să propună un plan de a face faţă acestora. La nevoie, terapeutul şi

pacientul pot exersa, în timpul şedinţelor de terapie, diferite metode de depăşire

a obstacolelor anticipate.

Introducerea temei pentru acasă în programul psihoterapeutic

După ce terapeutul a conceput tema pentru acasă, ţinând cont de

caracteristicile menţionate anterior, aceasta va fi prezentată pacientului.

Elaborarea detaliilor temei

Înainte de a încredinţa pacientului prima temă (în discuţia directă, se pot

folosi şi alţi termeni similari, acceptabili pentru pacient), terapeutul trebuie să-i

explice acestuia importanţa terapeutică a metodei. Unui absolvent de liceu, care

s-a descurcat bine la şcoală, terapeutul îi poate spune: „Având în vedere că

succesul dv. ca elev s-a datorat faptului că aţi studiat acasă ceea ce vi s-a predat

în clasă, mă întreb ce aţi spune dacă v-aş recomanda anumite activităţi pe care

să le exersaţi acasă, pe baza a ceea ce am discutat noi aici?”

În schimb, unui pacient care a avut probleme şcolare, propunerea unei

sarcini se poate face prin analogie cu un anumit aspect al vieţii în care pacientul

a avut succes. Cu un sportiv de performanţă, de exemplu, terapeutul poate

discuta despre faptul că exersarea loviturilor libere la antrenamente este

esenţială pentru a şuta bine în cursul unui meci.

Dacă pacientul are o atitudine pozitivă şi înţelege scopul temelor pentru

acasă, terapeutul va proceda la atribuirea primei sarcini.

Prezentarea temei

După ce s-a asigurat că pacientul apreciază importanţa temei pentru

acasă, terapeutul poate trece la explicarea detaliilor pe care le implică sarcina

respectivă. Pentru început, terapeutul şi pacientul trebuie să confirme că sunt de

acord cu obiectivele principale ale terapiei. Apoi, terapeutul trebuie să-i explice

pacientului în ce fel tema pentru acasă se subordonează acestor obiective. O

temă dată trebuie să fie în concordanţă atât cu nivelul motivaţiei, cât şi cu

preferinţele pacientului. Astfel, cuiva căruia nu îi place cititul, nu trebuie să i se

ceară să citească. Dimpotrivă, unui pacient care iubeşte gimnastica aerobică, i

se pot recomanda exerciţii fizice de acest gen. Având în vedere că pacienţii

preferă să aleagă, trebuie să li se prezinte mai multe variante ale unei teme.

De asemenea, după descrierea temei, terapeutul poate întreba pacientul

dacă o apreciază drept potrivită pentru el şi dacă doreşte să sugereze vreo

modificare. O metodă eficientă de a estima dacă pacientul este dispus să

realizeze sarcina este de a-i solicita chiar acestuia să evalueze personal, pe o

scală de la 1 la 100, probabilitatea de a duce la bun sfârşit sarcina respectivă.

Dacă pacientul indică o probabilitate redusă, terapeutul îl poate întreba care sunt

obstacolele pe care le întrevede şi îl poate ajuta să găsească metode de a le

depăşi. Ca alternativă, în loc de a încerca depăşirea obstacolelor, terapeutul

poate modifica sarcina, până când pacientul va deveni încrezător în ducerea la

bun sfârşit a sarcinii.

Terapeutul este dator, din mai multe motive, să expună în scris

prezentarea temei şi să înmâneze pacientului o copie a acestei prezentări (R.

Kamins, 2006). Ca urmare, va exista, în primul rând, un risc mai mic ca pacientul

să uite ori să nu înţeleagă elementele specifice ale temei pe care o va avea de

realizat. În al doilea rând, prin prezentarea scrisă, terapeutul îi comunică indirect

pacientului seriozitatea şi importanţa sarcinii încredinţate. În acest fel, pacientul

nu va mai risca să uite, pur şi simplu, că are de făcut o temă. Studiile au

demonstrat că probabilitatea realizării temei este mai mare dacă aceasta este

prezentată în scris, în loc de a fi prezentată doar verbal (Cox, Tisdelle şi Culbert,

1988). Pentru pacienţii mai în vârstă poate fi necesar, de asemenea, să li se

reamintească sarcina, printr-un apel telefonic în cursul săptămânii. Dacă doreşte,

terapeutul poate oferi pacientului posibilitatea de a-l contacta în cazul în care are

anumite nelămuriri cu privire la temă.

După ce pacientul a realizat cu succes câteva sarcini mai uşoare,

terapeutul poate avea în vedere prescrierea unor sarcini mai complexe. Ca

regulă esenţială, sarcina încredinţată trebuie să fie suficient de dificilă pentru ca

realizarea ei să creeze pacientului un sentiment de mândrie, dar nu atât de grea

încât pacientul să nu o poată duce, cu suficient de mare probabilitate, la bun

sfârşit. Dacă o temă este complexă prin natura sa, terapeutul trebuie să ia serios

în considerare opţiunea exersării ei de către pacient în timpul şedinţei de terapie.

În acest mod, clinicianul se poată asigura de capacitatea pacientului de a efectua

sarcina respectivă.

Momentul prezentării temei

De regulă, temele pentru acasă sunt date către sfârşitul şedinţelor de

terapie. Trebuie însă lăsat suficient timp, pentru ca pacientul să poată să pună

întrebări şi să înţeleagă clar ce are de făcut.

În continuare, prezentăm un scurt dialog terapeutic menit să ilustreze

prezentarea şi selecţia unei teme în prima şedintă de terapie (R. Kamins, 2006).

Un bărbat de vârstă medie, om de ştiinţă, se prezintă la terapeut acuzând

o irascibilitate manifestată din ce în ce mai frecvent. După o evaluare

diagnostică, terapeutul ajunge la părerea că izbucnirile nervoase ale pacientului

sunt legate de un abuz progresiv de alcool. Când terapeutul îl întreabă dacă

întrezăreşte vreo relaţie între crizele sale de furie şi consumul de băuturi

alcoolice, pacientul nu o neagă a priori, dar se arată extrem de ambivalent cu

privire la o asemenea legătură. La sfârşitul primei şedinţe, după stabilirea unui

bun contact cu pacientul, terapeutul îi propune acestuia o temă pentru acasă.

Terapeutul: Deci, în esenţă, dvs. consideraţi că aveţi o problemă legată de

aceste accese de furie care tind să se agraveze.

Pacientul: Da, aşa este. Mă enervez ca din senin, iar apoi spun sau fac

lucruri pe care ulterior le regret.

Terapeutul: Şi se pare că nu puteţi identifica motivul pentru care vă

enervaţi astfel, dar simţiţi nevoia să cunoaşteţi acest motiv, înainte de a învăţa

cum să-l controlaţi.

Pacientul: Da, exact.

Terapeutul: Aţi menţionat că sunteţi meteorolog. Mă întrebam dacă aţi

accepta să faceţi un experiment.

Pacientul: Sigur (râzând), dacă este de folos.

Terapeutul: Bine, în regulă. Lăsaţi-mă să vă explic despre ce este vorba,

iar dv. îmi veţi spune dacă credeţi că poate fi util. De fiecare dată când vă

enervaţi, aş vrea să scrieţi pe o bucată de hârtie ce anume se petrece în acele

momente. Este imposibil să fiţi conştient de tot ce se întâmplă, de aceea vă rog

să notaţi în mod special data, ora, cu cine şi unde vă aflaţi, ce anume beţi sau

mâncaţi (dacă este cazul), precum şi presiunea atmosferică. Sper că, după

câteva săptămâni, veţi fi capabil să sesizaţi anumite legături.

Pacientul: Da, până acum nu m-am gândit să urmăresc ce anume ar

putea fi asociat cu izbucnirile mele, dar aş dori să mai adaug ceva. Când aţi

menţionat presiunea atmosferică, mi-am amintit că s-ar putea să fiu sensibil şi la

alte aspecte climatice, precum vremea închisă sau însorită, aşa încât voi nota şi

aceste lucruri.

Terapeutul: Mi se pare logic. De asemenea, vă rog să notaţi orice altceva

consideraţi dvs. relevant.

În această discuţie terapeutică, terapeutul introduce o temă pentru acasă

adaptată obiectivului terapiei (respectiv, identificarea motivului irascibilităţii) şi

trasează o sarcină, în acord cu convingerile pacientului. Terapeutul nu încearcă

să-şi impună părerea că accesele de furie ale pacientului sunt asociate abuzului

de alcool, ceea ce ar putea fi interpretat drept o atitudine inadecvată şi lipsită de

respect din partea terapeutului. În plus, această atitudine ar fi condus la

abandonarea terapiei de către pacient.

Dimpotrivă, terapeutul propune un experiment adaptat profilului

profesional al subiectului, menţinând astfel colaborarea şi diminând rezistenţa

acestuia. Intervenţia este în conformitate cu nivelul de motivaţie al pacientului

(aflat în stadiul contemplaţiei), fiind o sarcină observaţională şi nu una

comportamentală. În fine, terapeutul nu prescrie tema înainte de a stabili o bună

alianţă terapeutică cu pacientul. Doar în acest moment, terapeutul poate

desemna o temă pentru acasă centrată pe scopul pacientului de a înţelege sursa

irascibilităţii sale, o premisă esenţială a schimbării. Terapeutul reuşeşte să

propună o sarcină agreabilă pacientului, care să-i permită acestuia să descopere

anumite conexiuni cu cauzele acceselor sale de furie.

Verificarea efectuării temei

În general, temele prescrise la încheierea unei şedinţe trebuie întotdeauna

verificate la începutul şedinţei următoare. Acest lucru demonstrează pacientului

că terapeutul ia în serios sarcina şi o consideră importantă pentru succesul

tratamentului. Terapeutul recapitulează pe scurt tema propusă şi se interesează

cum a decurs efectuarea ei. Există mai multe răspunsuri posibile: pacientul a

realizat-o fie complet, fie parţial sau deloc, fie a modificat-o.

În cazul în care pacientul a îndeplinit sarcina, terapeutul nu trebuie să dea

o notă pacientului, ci mai degrabă să-şi exprime susţinerea şi curiozitatea,

punând întrebări de genul: Cum a mers? Ce aţi învăţat? Pacienţii trebuie, de

asemenea, apreciaţi pentru faptul că au realizat sarcina respectivă. Dacă

pacientul consideră că tema a fost utilă, următoarea temă va trebui construită

pornind de la succesul obţinut. Dacă, dimpotrivă, pacientul crede că sarcina nu a

fost folositoare, terapeutul va trebui să-i ofere acestuia argumente suplimentare.

În cele din urmă, specialistul trebuie să privească tema pentru acasă ca pe un

experiment din care se obţin informaţii valoroase, indiferent dacă sarcina a fost

dusă la bun sfârşit sau nu. Ce anume nu a fost folositor? Ce se poate face pentru

ca tema să devină mai folositoare?

Când pacientul realizează doar parţial sarcina, terapeutul trebuie să

capete informaţii în legătură cu acest aspect. Pacientul nu a exersat atât de mult

pe cât i se ceruse? A efectuat pacientul doar o parte a sarcinii şi cealaltă deloc?

Dar, înainte de a afla de ce sarcina a fost realizată doar parţial, terapeutul trebuie

să felicite pacientul pentru ceea ce a făcut (R. Kamins, 2006). Tema pentru

acasă nu trebuie să devină o sursă de controverse între terapeut şi pacient, ci o

modalitate de a obţine schimbarea pacientului.

Numai după ce terapeutul a dat încurajări pacientului, cei doi vor analiza

motivele pentru care activitatea nu a fost finalizată. Aceste motive pot fi

reprezentate de impedimente de ordin practic (absenţa mijloacelor de transport),

bariere atitudinale (perfecţionism) sau alegerea unei teme inadecvate. Sau, ar

putea fi posibil ca pacientul să fi realizat doar o parte a sarcinii şi să fi modificat

cealaltă parte, dar să se limiteze la a declara doar partea care a fost realizată.

Cunoscând cauzele modificării, terapeutul şi pacientul pot discuta despre

dificultăţile întâmpinate de pacient, precum şi despre modul în care poate fi

pregătită mai bine următoarea sarcină.

Atunci când pacientul modifică tema încredinţată, ceea ce se întâmplă

destul de frecvent, aceasta poate fi din cauză că nu a înţeles-o. În acest caz,

terapeutul trebuie să explice de ce s-a produs această neînţelegere. Nu a expus

terapeutul tema în scris? A fost aceasta prea complicată pentru pacient? Cel mai

adesea, însă, pacientul modifică deliberat instrucţiunile. Dacă există o bună

alianţă terapeutică, atunci modificarea este, de regulă, în bine, pacientul

realizând că poate învăţa mai multe dacă face această modificare. Terapeutul

trebuie să urmărească mai mult obiectivele şi scopul sarcinii decât detalii

specifice.

În fine, este posibil ca pacientul să nu-şi fi făcut deloc tema pentru acasă.

După R. Kamins (2006), noncomplianţa parţială sau totală a pacientului ar putea

fi determinată de o insuficientă alianţă terapeutică, de absenţa unei comunicări

empatice dintre terapeut şi pacient, de lipsa aderenţei pacientului la obiectivele

tratamentului sau de respingerea de către pacient a modului în care a fost

concepută respectiva sarcină. De asemenea, este posibil ca terapeutul să fi

evaluat greşit nivelul motivaţiei pentru schimbare a pacientului.

A.A. Lazarus (1987) consideră că esenţa unei terapii eficiente constă în

capacitatea terapeutului de a-l determina pe pacient să se angajeze în activităţi

noi şi diferite, îndeosebi între şedinţele de psihoterapie. Măsura în care pacientul

se angajează în aceste activităţi, stabileşte diferenţa dintre succes şi eşec în

terapie. “Fără sarcini specifice pentru acasă (activităţi in vivo) este puţin probabil

să se producă modificări semnificative în tulburările fobice, obsesivo-compulsive

sau în disfuncţiile sexuale” (G. T. Wilson, C. M. Franks, K. D. Brownell şi P. C.

Kendall, 1984).

În finalul prezentării noastre, vom reda un fragment de dialog menit să

ilustreze modul în care sunt prescrise temele pentru acasă în programul

terapeutic.

Terapeutul: Crezi că ar trebui să abordezi o discuţie deschisă cu soţul tău

în legătură cu incidentul legat de fosta lui secretară?

Pacienta: Ştiu că nu este nimic serios între ei. Deşi am aflat că ea nu mai

lucrează acolo, aş vrea totuşi să ştiu ce a simţit pentru ea în acel moment.

Terapeutul: Sunt de acord cu tine. Cred că dacă vei lăsa lucrurile aşa,

istoria se va repeta, deoarece soţul tău nu va fi conştient de una din regulile de

bază ale căsniciei voastre.

Pacienta: Ar fi trebuit să deschid discuţia acum două săptămâni, dar am

amânat această discuţie. Cred că aştept momentul potrivit sau ceva de genul

ăsta.

Terapeutul: După ce am repetat şedinţa trecută despre ce anume îi vei

spune soţului tău, am crezut că te vei duce direct acasă să discuţi această

problemă cu el.

Pacienta: Acest lucru ar fi fost necesar. Nu ştiu ce mă face să tot amân

discuţia.

Terapeutul: Ei bine, ceva te împiedică. Care crezi că este cel mai rău lucru

care s-ar putea întâmpla?

Pacienta: Nu ştiu (pauză). Cred că nu vreau să par năzuroasă.

Terapeutul: Crezi că opinia ta în legătură cu acestă problemă ţine de

faptul că eşti năzuroasă şi cauţi nod în papură? După părerea mea, eşti

îndreptăţită să ai asemenea sentimente şi ai tot dreptul să ţi le exprimi.

Pacienta: Aşa este!

Terapeutul: Asta înseamnă că diseară vei deschide discuţia cu soţul tău

despre această problemă?

Pacienta: Da. De fapt, eu consider că sunt şi alte moduri de a câştiga

încrederea colegilor de birou decât să ieşi cu ei la masă sau să-i iei cu maşina ta

de la şcoală pe copiii lor.

Terapeutul: Spune-mi sincer, temerea ta se leagă de faptul că aceste

servicii se pot transforma într-un interludiu romantic? Obiecţia ta majoră este

faptul că aceste amabilităţi au fost făcute pentru o femeie?

Pacienta: Nu chiar! Obiecţia mea se leagă de faptul că Bill încearcă din

răsputeri să fie mereu tipul drăguţ. Exact ca ultima dată când a plecat dintr-o

conferinţă ca să conducă pe nu ştiu cine cu maşina la gară …

Terapeutul: În regulă! Aşadar, nu vei vorbi cu soţul tău doar despre

secretară, ci vei aduce în discuţie şi alte probleme legate de faptul că încearcă

prea mult să facă celorlaţi pe plac. Hai să jucăm rolul din nou. Eu voi juca rolul

soţului tău. Tocmai am luat masa de seară şi mă anunţi că vrei să discuţi ceva

important cu mine. (Jocul de rol continuă timp de 10 minute).

Pacienta: Ei bine, cred că voi putea să fac acest lucru.

Terapeutul: Foarte bine! Aşadar, când anume? Nu vreau să mai amâni.

Pacienta: Mâine seară este cel mai bine. Nu astă-seară, pentru că vom

lua masa cu nişte prieteni. Dacă vom discuta înainte de culcare, mă tem să nu se

transforme într-o discuţie mai lungă.

Terapeutul: Ţi-e teamă că discuţia va conduce la o ceartă?

Pacienta: Nu, dar vreau să fiu sigură că Bill va înţelege ce vreau să-i spun

şi nu vreau să pretindă că este de acord cu mine doar ca să-l las în pace.

Terapeutul: Hai să vedem! Astăzi este marţi (îşi deschide agenda). Poţi

să-mi dai un telefon joi între orele 13 şi 14 ca să-mi spui cum a decurs discuţia?

Pacienta: Desigur!

Terapeutul: Am sentimentul că vei discuta aceste probleme cu Bill datorită

faptului că eu sunt cea care te presează şi te împinge de la spate. Vreau să faci

acest lucru pentru tine, nu pentru mine.

Pacienta: Nu! Pentru mine deschid această discuţie! După cum ştiţi, am

tendinţa să amân lucrurile şi am nevoie din când în când de nişte imbolduri.

Rezumat

Următoarele cerinţe sunt esenţiale pentru conceperea şi implementarea

unei teme pentru acasă eficiente:

Construirea unei relaţii strânse cu pacientul, prin folosirea eficientă

a ascultării reflexive, empatiei, respectului şi autenticităţii;

Stabilirea obiectivelor de comun acord cu pacientul;

Luarea în considerare a nivelului de motivaţie a pacientului pentru

schimbare şi ajustarea intervenţiilor în funcţie de acest aspect;

Adaptarea temelor pentru acasă la particularităţile pacientului;

Stabilirea de comun acord a sarcinilor pentru acasă;

Prescrierea iniţială a unor teme simple şi limitate;

Construirea sarcinilor pe baza punctelor tari şi atuurilor pacientului;

Asigurarea că pacientul înţelege, este apt şi suficient de încrezător

pentru a realiza sarcinile respective;

Elaborarea unor teme „bine alcătuite”;

La nevoie, exersarea temei în timpul şedinţelor şi prezentarea în

scris a detaliilor.