1 NAS, GÂT ŞI URECHI (O. R. L. ) Cuprinsul NASUL Sinuzita Sinuzita maxilară Edmoidita Sinuzita sfenoidală Epistaxisul Polipii nazali Traumatismul nazal Devierea de sept Rinoplastia Cancerul de nas şi de sinusuri nazale GÂTUL Faringele Faringita şi amigdalita Abcesul faringian Amidalectomia Laringele Alcătuire şi funcţii Răguşeala Epiglotita Laringita Noduli, polipi şi ulceraţii ale corzilor vocale Paralizia corzilor vocale Cancerul de laringe CAVITATEA BUCALĂ Alcătuire şi funcţii Herpesul oral Stomatita Candidiaza Stomatita ulcerativă Stomatita nicotinică
Transcript
1
NAS, GÂT ŞI URECHI (O. R. L. )
Cuprinsul
NASULSinuzita
Sinuzita maxilarăEdmoidita Sinuzita sfenoidală
EpistaxisulPolipii nazaliTraumatismul nazalDevierea de sept
Rinoplastia Cancerul de nas şi de sinusuri nazale
GÂTULFaringele
Faringita şi amigdalita Abcesul faringianAmidalectomia
LaringeleAlcătuire şi funcţiiRăguşeala Epiglotita Laringita Noduli, polipi şi ulceraţii ale corzilor vocaleParalizia corzilor vocaleCancerul de laringe
CAVITATEA BUCALĂAlcătuire şi funcţiiHerpesul oralStomatitaCandidiaza Stomatita ulcerativă Stomatita nicotinică Limba încărcată GlositaArsura limbii Gingivita ulcerativă necrozantă Lichenul plan al guriiLeziuni precanceroase bucale Leukoplakia
2
EritroplakiaCheilozaSindromul articulaţiei temporo-mandibulareMirosul neplăcut al gurii (halitoza)Cancerul gurii Glandele salivare
Inflamaţii ale glandelor salivare
URECHEAAlcătuire şi funcţii Durerea de urecheOtita externăBlocajul cu cerumen Pruritul urechii Ţiuitul urechiiOtita medie acutăOtita medie cronicăColesteatomulMastoiditaPerforaţia timpanului Otoscleroza Neuromul acusticVertijul Labirintita Boala MeniéreScăderea auzului
Structura
Fig. Secțiune schematică prin căile respiratorii superioare.
Legendă:
3
1. Fluxul aerului2. Palatul dur3. Voce și respirație4. Mandibula5. Limba6. Corzile vocale7. Trahea8. Palatul moale9. Faringele ( de prelungit linia în spațiu din spatele limbii)10. Laringele11. Esofagul
Sursa: cancervic.org.au
NASUL
Sinuzita
Sinuzita este inflamaţia mucoasei care căptuşeşte unul sau mai multe sinusuri paranazale. Sinusurile sunt 4 grupe de cavităţi situate în scheletul feţei.
Fig. Sinusurile paranazale.
Mucoasa care le căptuşeşte se umflă (edemaţiază) când sunt iritate sau când sunt inflamate, de ex. prin rinită virală sau alergică şi blochează canalul de scurgere al mucusului în nas. Secreţiile mucoasei acumulate în sinusuri sunt infectate secundar de către bacterii.
Sunt mai multe forme de sinuzită:- sinuzita acută ce durează sub o lună cu vindecare completă;- sinuzita cronică durează peste 3 luni cu persistenţa simptomelor respiratorii superioare;
4
- sinuzita subacută recurentă durează între 30-90 de zile cu cedarea completă a simptomelor;
- s-a mai descris o sinuzită acută bacteriană suprapusă peste sinuzita cronică. În acest caz simptomele noi apărute se suprapun cu simptomele infecţiei anterioare care cedează mai greu la tratament.
Deoarece sinuzita urmează de obicei după o infecţie respiratorie acută este denumită deseori şi rinosinuzită.
Cauze: - infecţii virale sau bacteriene care se răspândesc de la nas la sinusuri, cel mai frecvent după răceală sau gripă;
- infecţii ale dinţilor pot duce la sinuzită maxilară;- infecţii intraspitaliceşti la pacienţii cu sondă gastrică, intubaţie traheală, cei cu
imunitaritate scăzută.
Factori predispozanţi: polipi, corpi străini, deviaţie de sept nazal, rinita alergică și medicamentoasă care produc edem şi astupă drenajul sinusurilor, astm, reflux gastro-esofagian și abcese dentare.
Sinuzita cronică poate fi produsă de iritare prin fumul de tutun, praf, poluanţi ai aerului sau sinuzită acută netratată.
Simptome: - secreţii muco-purulente nazale cu durata de peste o săptămână;- presiune sau durere a feţei;- astuparea nasului, durere spontană sau la presiune, scăderea mirosului;- secreţii purulente faringiene (din gât) eliminate prin tuse, uneori mai frecvente noaptea;- roşeaţă, edem şi sensibilitate crescută la nivelul sinusurilor infectate;- febră scăzută.
Sinuzita maxilară
Sinusul maxilar este cel mai des afectat.
Simptome frecvente:- tensiunea feţei pe o parte,- durere la maxilarul superior,- durere la un obraz care poate radia la incisivii şi caninii superiori. Aceşti dinţi trebuiesc
examinaţi pentru semne de abces. - scurgeri nazale purulente galben-verzui,- simptome nespecifice includ febră, frisoane, dureri de cap, stare generală proastă, miros
neplăcut al gurii, congestie nazală, tuse, tulburarea somnului.
Edmoidita acută sau inflamaţia sinusurilor edmoidale; se asociază deseori cu sinuzita maxilară.
5
Durerea şi presiunea sunt localizate în nas şi pot radia la ochi sau orbită. Umflarea pleoapelor superioare este deasemenea frecventă.
Sinuzita sfenoidală
Pacientul se plânge de durere în mijlocul capului şi adesea arată creştetul capului. Sinuzita frontală provoacă de obicei durere şi tensiune la frunte care pot fi provocate uşor
prin palparea peretului superior al orbitei sub capătul intern al sprâncenei. Durerea este şi în spatele ochilor.
Diagnostic: - istoricul bolii şi examinarea clinică; - radiografia sinusurilor cu valoare limitată în diagnostic;- CT scan mult mai util;- traniluminarea folosite pentru diagnosticul sinuzitei frontale şi maxilare prin plasarea
unei surse de lumină în gură. Absenţa luminii transmise indică un sinus plin cu lichid;- endoscopie pentru a vedea secreţiile şi a colecta culturi din flora nazală;- puncţia de sinus pentru colectarea culturilor de microbi din sinus; este rezervată pentru
cazurile dificile.
Prevenire:- limitarea expunerii la alergeni, dacă ai alergii;- foloseşte un umidificator şi decongestionant dacă eşti răcit pentru a favoriza drenajul
sinusurilor;- bea lichide multe şi evită fumul de tutun şi alcoolul dacă ai sinuzită cronică.
Complicaţii: - sinuzita netratată poate duce la numeroase complicaţii grave;- complicaţii intracraniene: meningită, abces cerebral, tromboza sinusului cavernos;- complicaţii extracraniene: inflamaţia orbitei, orbire, osteomielită.
Tratament:
- inhalarea de aburi dintr-un vas cu apă fierbinte pentru a subţia secreţiile şi a uşura simptomele;
- aplicarea de comprese calde pe faţă, pungi cu gheaţă sau analgezice uşoare;- decongestionante nazale ca picături de fenilefrină, de folosit cel mult 3 zile, datorită
riscului de congestie nazală consecutivă sau pseudoefedrină pe gură; aceste decongestionante nazale trebuiesc folosite doar cu avizul medicului de către cei cu boli de inimă, hipertensivi sau cu glaucom;
- spray nazal cu steroizi (beclomethason) pentru a scade edemul mucoasei nazale şi a favoriza drenajul sinusurilor;
- irigaţii nazale cu soluţie salină care acţionează ca un vasoconstrictor pentru mucoasa nazală;
6
- antihistaminicele nu sunt folositoare şi pot usca mucoasa, formând cruste care îngreunează drenajul sinusurilor;
- medicamente contra durerii şi febrei;- antibioticele nu sunt necesare în sinuzita acută care e produsă de cele mai multe ori de
către virusuri şi se vindecă spontan (fără antibiotice) în interval de 2 săptămâni;- antibioticele între 7-14 zile sunt rezervate pentru cazurile cu simptome grave. Se
folosesc în primul rând amoxicilina, eritromicina, ş.a.Antibiotice cu spectru larg timp de 3-6 săptămâni; intervenţii chirurgicale de drenaj
sinusal. O tehnică modernă este operaţia /intervenţia/ endoscopică pe sinusuri sub anestezie
locală. Operaţia endoscopică foloseşte instrumente prevăzute cu surse de lumină şi bisturie mici, este mai puţin invazivă, nu necesită incizii în ţesutul normal din jur şi micşorează sângerarea.
Epistaxisul
Epistaxisul sau sângerarea din nas (hemoragia nazală) poate proveni, frecvent, din partea anterioară sau, mai rar, posterioară a nasului.
Fig. Vascularizaţia septului nazal; zona frecventă de sângerare, situată anterior, este locul unde trebuie pensat nasul în caz de epistaxis.
Legendă:1. Apasă aici,2. Marginea osoasă,3. Vase de sânge.Sursa: 5minutesconsult.com
Cauze:- cauze identificate mai frecvent: mediu rece şi uscat, traumatisme (introducerea
degetului în nas, suflarea forţată a nasului, lovituri, accidente), deviaţii şi perforaţii de sept, inflamaţii şi polipi nazali, alergii, substanţe iritante, corpi străini în nas, hipertensiune, ateroscleroză, inhalarea nazală de cocaină, tulburări de coagulare, insuficienţă renală, medicamente (aspirină), AINS, alcool, sildenafil;
- deseori nu se cunoaşte cauza;- epistaxisul posterior este asociat mai frecvent cu ateroscleroza şi hipertensiunea.
Complicaţiile sunt rare. Pierderi mari de sânge cu hipotensiune şi aspiraţia de sânge în plămâni se pot întâlni mai ales în epistaxisul posterior.
Tratament:
7
- compresia digitală sau presarea nasului în porţiunea moale, cartilaginoasă a nasului timp de 10-15 minute.
Persoana trebuie să stea în poziţie ridicată pentru a scade presiunea din vene şi aplecată înainte pentru a micşora înghiţirea sângelui. Sângele curs afară poate fi evaluat mai uşor.
Fig. Pensarea nasului în epixtaxis.Sursa: netplaces.com
Se mai pot folosi dopuri de vată, comprese reci pe nas sau se poate suge cuburi de gheaţă, toate acestea având efect vasoconstrictiv;
- tratament medical: decongestionante nazale locale cu acţiune scurtă, de ex. fenilefrină- unul sau două sprayuri;
- când sângerarea nu cedează nasul trebuie examinat de către medic pentru a localiza sângerarea. Se poate folosi o soluţie de cocaină aplicată local sau un anestezic local (tetracaină) sau decongestionant (oximetazolină).
Locul sângerării poate fi cauterizat cu nitrat de argint (aplicat doar pe o parte), diatermie sau electrocauter.
Epistaxisul anterior- vasoconstricţie locală prin umezirea unui tampon de vată cu xilină asociată cu
epinefrină, neosinefrină sau prin soluţie de cocaină;- cauterizare cu nitrat de argint sau acid tricloracetic;- tamponarea epistaxisului prin meşe umezite în vaselină sau iodoform introduse în nas
sau prin bureţi comerciali care se măresc în contact cu sângele.
Epistaxisul posterior- tamponare nazală posterioară sau inserarea unui catater cu balon prin faringe;- pacienţii cu tamponare nazală pot necesita spitalizarea şi administrarea de oxigen şi de
calmante;- în cazuri grave se recurge la ligatura sau embolizarea endovasculară a arterei maxilare
interne;- după controlul epistaxisului se recomandă: umezirea frecventă a meşelor cu o soluţie
sărată (ser fiziologic sau apă cu sare);- se recomandă evitarea exerciţiilor viguroase timp de câteva zile, a tutunului,
umidificarea camerei, evitarea alimentelor fierbinţi sau picante. Medicul va recomanda antibiotice împotriva stafilococilor pentru a scade riscul de
sindrom de şoc toxic, care poate apare în timpul tamponării nasului de minimum 5 zile.
Se recomandă probe de sânge, măsurarea repetată a tensiunii arteriale, precum şi examinarea nasului şi sinusurilor pentru a elimina posibilitatea unui cancer.
Polipii nazali
Polipii nazali sunt tumori benigne, palide, moi, acoperite de mucoasa nazală, întâlnite frecvent la pacienţii cu rinită alergică.
Ei pot provoca obstrucţie nazală cronică şi scăderea mirosului.
Fig. Polipi nazali.
Tratamentul iniţial se face cu aplicaţii locale la nas cu corticosteroizi, timp de 1-3 luni, ceea ce scade nevoia de operaţie. Se poate asocia o cură scurtă de 6 zile de corticosteroizi pe gură.
Când tratamentul medical nu este eficace polipii trebuiesc excizaţi chirurgical. La persoanele sănătoase aceasta este o operaţie minoră, efectuată ambulatoriu.
Polipul poate reapare după operaţie şi în asemenea cazuri poate fi necesar să fie înlăturat de la punctul de pornire, din sinusurile paranazale.
Traumatismul nazal
Oasele nazale suferă cele mai frecvente fracturi din corp. Nasul poate fi deformat, dureros, cu sângerare externă (epistaxis) şi în ţesuturile moi (hematom), iar la palpare se simt segmente osoase mobile.
Radiografia confirmă fractura deşi nu este necesară în cazuri necomplicate. Medicul va explora posibilitatea asocierii cu alte leziuni ale feţei, plămânilor sau creierului în caz de accidente auto.
9
Tratamentul urmăreşte menţinerea libertăţii căilor nazale şi estetica nasului. Reducerea (refacerea) chirurgicală nesângerândă se face după câteva zile, pentru a permite scăderea edemului.
Defectele cosmetice reziduale pot fi reparate prin intervenţii de reconstrucţie ulterioară.
Devierea de septDevierea septului nazal rezultă de obicei din traumatisme la naştere, în copilărie sau mai
târziu.Formele uşoare nu produc tulburări evidente.Deviaţii mai puternice produc astuparea parţială sau completă a unei jumătăţi a nasului şi
împiedică fluxul de aer şi scurgerea secreţiilor, respiraţie pe gură, iritabilitate, dureri de cap, somn agitat şi sinuzite cronice. Respiraţia nazală este îngreunată de obicei pe o parte.
Fig. Deviere de sept nazal.
Răceala şi alergia pot provoca apariţia simptomelor chiar în cazuri de deviaţie uşoară a septului.
Tratament: spray cu decongestionante nazale pentru scurt timp (sub 3 zile consecutiv) când survin răceli sau reacţii alergice în deviaţii de sept minore.
Atenţie! Există risc de abuz şi adicţie când acest tratament se prelungeşte. Riscul abuzului de spray nazal poate fi mai mare decât congestia nazală pe care doreşti să o tratezi deoarece aceste medicamente pot creşte tensiunea arterială şi frecvenţa inimii.
După câteva zile se recomandă înlocuirea sprayului nazal cu apă sărată pentru a umezi mucoasa nasului.
Pentru deviaţiile de sept mai accentuate este necesar tratamentul chirurgical (rinoplastie).
Rinoplastia
Rinoplastia este operaţia care corectează deformităţile nasului, sângerările repetate din nas, sinuzite frecvente şi altele.
Inciziile sunt de obicei făcute pe marginea internă a nărilor pentru a nu fi vizibile.
10
Fig. Profil de femeie, înainte și după rinoplastie.
Când rinoplastia este efectuată din motive estetice este bine să fii realist/ă la ceea ce te aştepţi şi anume transformarea aspectului nasului. Unele persoane nerealiste se aşteaptă ca operaţia să le schimbe viaţa.
Cancerul de nas şi de sinusuri nazaleTumorile maligne ale nasului, faringelui şi sinusurilor din jurul nasului nu produc deseori
simptome decât târziu în evoluţia lor. Primele simptome sunt asemănătoare rinitei sau sinuzitei. Astuparea nazală unilaterală şi
scurgeri de secreţii asociate cu durere şi hemoragii repetate sugerează medicului diagnosticul de cancer.
Din nefericire pacienţii se prezintă deseori la consult cu simptome avansate ca amorţirea sau umflarea dureroasă a obrazului, nepotrivirea protezei dentare, impingerea înainte a ochiului, durere la frunte, la ochi sau la oasele feţei.
Neoplasmul este deseori localizat în porţiunea superioară a faringelui (nazofaringe) unde astupă canalul auditiv şi provoacă otită medie seroasă.
Orice otită medie seroasă prelungită la adult, în special unilaterală, trebuie evaluată ORL pentru suspiciune de neoplasm.
Tratamentul depinde de întinderea şi felul tumorei. Carcinomul nazofaringian se tratează în prezent prin iradiere asociată cu cisplatin, urmată de chemoterapie.
Tumorile maligne ale sinusurilor edmoidale pot necesita rezecţia unui segment din baza craniului, asociată cu tratament de iradiere.
GÂTUL
Faringele
Faringele este situat în spatele gurii (cavităţii bucale) şi a cavităţilor nazale.
Funcţiile faringelui:- Cale comună pentru aparatul respirator şi gastrointestinal;- Componentă a sistemului imunitar aranjat circular, format de amigdalele palatine,
linguală (la baza limbii), la porţiunea superioară a faringelui şi pe peretele posterior.- Amigdalele erau considerate în trecut ca fiind inutile şi înlăturate deseori chirurgical.
Acum se ştie că au un rol în sistemul imunitaritar, fiind situate pe prima linie de apărare a sistemului respirator împotriva infecţiilor.
Faringele se întinde de la baza craniului până la epiglotă. Epiglota acoperă laringele în timpul deglutiţiei şi previne astfel intrarea alimentelor şi lichidelor în trahee, dar se deschide pentru a permite trecerea aerului în laringe, trahee, bronhii şi alveole.
Faringita şi amigdalita
Faringita şi amigdalita sunt inflamaţiile faringelui sau ale amigdalelor. Afectează toate vârstele, mai frecventă la copiii de vârstă şcolară.
Cauze:- infecţiile virale sunt cauza cea mai frecventă. Doar 5% din faringite sunt produse de
infecţii bacteriene, inclusiv streptococ;
12
- alteori sunt provocate de contactul cu fumuri sau substanţe chimice toxice, expunerea la fum de tutun, la aer uscat, poluat sau prăfuit, consumul excesiv de alcool sau reflux gastroesofagian:
- infecţii îndelungate la sinusuri sau gură pot provoca faringită cronică- virusuri;- bacterii, stafilococ, gonococ, ş.a.
Fig. Amigdalele mărite în inflamația acută.
Manifestări: - durere sau roşeaţă la gât;- dificultăţi la vorbire sau înghiţire;- ganglioni limfatici măriţi şi dureroşi la gât;- dureri de cap şi de urechi;- aspectul faringelui diferă de la normal la înroşire puternică;- amigdale mărite cu secreţii.
Aspectul faringitei poate fi diferit în funcţie de agentul cauzal:- infecţie virală: secreţii nazale, conjunctivită, tuse;- infecţie bacteriană în special cu streptococ din grupul A betahemolitic: febră mare,
mărirea ganglionilor limfatici cervicali anteriori, lipsa tusei, secreţii pe faringe şi amigdale, semne generale de infecţie;
- herpes sau infecţii cu enterovirus: vezicule în faringe.
Principala grijă a medicului in faţa unei amigdalite este să determine dacă pacientul poate avea infecţie cu streptococ din grupul A betahemolitic, deoarece aceasta poate duce la complicaţii ulterioare ca scarlatină, reumatism acut şi glomerulonefrită.
Indicații:Amigdalita bacteriană: prezintă-te la medicAmigdalita virală: Supraveghere acasă; gargară cu apă sărată
Diagnostic: - istoricul şi examenul medical- prelevare de secreţii pentru cultură bacteriană, un test rapid pentru antigen streptococic.- probă de sânge pentru a căuta creşterea leucocitelor.
Prevenire: - evitarea iritantelor faringiene, de ex. fumat, excesul de alcool;- tratamentul refluxului gastroesofagian;- aparate de umidificare şi purificare pot ajuta când uscarea aerului sau praful provoacă
iritaţie.
Tratament:- lichide din abundenţă;- gargara cu apă sărată (1/2 linguriţă sare dizolvată într-un pahar cu apă caldă) poate
micşora durerea din gât;- evitarea fumatului şi alcoolului;- faringitele virale, care sunt cele mai frecvente, nu necesită antibiotice, aşa încât
tratamentul urmăreşte ameliorarea simptomelor;- dacă se suspectează sau se dovedeşte infecţie cu streptococ: penicilină V sau benzatin-
penicilină, eritromicină (în caz de alergie la penicilină);- în infecţie gonococică: ceftriaxone.
14
Tratamentul cronic:- faringitele prelungite cu streptococ pot fi datorate reinfecţiei de la alţi membrii din
familie care trebuie trataţi în acelaşi timp;- scăderea sau eliminarea expunerii la agenţii nocivi;- scoaterea amigdalelor (amigdalectomia) nu pare a fi superioară tratamentului cu
antibiotice pentru amigdalita cronică la adulţi.Faringita şi amigdalita acută este tratată ambulatoriu; internarea în spital este indicată în
cazuri de complicaţii: abces amigdalian sau faringian, risc de obstrucţie a căilor respiratorii sau neputinţa de a înghiţi apă, alimente sau medicamente;
- tratamentul cu antibiotice trebuie evitat dacă nu se suspectează sau dovedeşte o cauză bacteriană. Confirmarea se face prin cultură de secreţii faringiene sau o probă rapidă de detectare de antigen. Alţi practicieni folosesc doar evaluarea clinică pentru confirmarea diagnosticului;
- tratamentul adecvat cu antibiotice evită de obicei complicaţiile streptococice de scarlatină, glomerulonefrită, miocardită reumatică şi formare de abcese locale;
- tratamentul ajutător include substanţe analgezice şi antiinflamatorii, ca aspirină şi acetaminofen.
Abcesul faringian
Abcesul periamigdalian rezultă prin răspândirea infecţiei amigdaliene la ţesuturile din jur.Manifestări: dureri puternice la gât, dificultăţi la înghiţire şi la deschiderea gurii, trismus
(încleştarea gurii), voalarea vocii. Existenţa abcesului este confirmată prin aspiraţia cu seringa.Tratamentul abcesului periamigdalian se face prin aspiraţie cu acul, incizie şi drenaj,
amidalectomie, asociate cu antibiotice.Complicaţii posibile: extinderea în spaţiile profunde ale gâtului din spatele faringelui sau
în mediastinul posterior, precum şi pneumonie prin aspirarea bacteriilor în plămâni.
Amidalectomia
-Deşi este încă practicată frecvent, indicaţiile pentru extirparea amigdalelor rămân controversate.
Indicaţii absolute sunt obstrucţia căilor respiratorii care produce apnee de somn sau cord pulmonar precum şi asimetria amigdalelor persistentă, pentru a elimina suspiciunea de limfom.
Extirparea amigdalelor nu este lipsită de riscuri, de ex. sângerare post-operatorie, durere, vărsături sau febră, fără a menţiona costul.
LARINGELE
Alcătuire şi funcţii
15
Laringele este situat în gât, în locul unde faringele se separă între căile aeriene și esofag. Principalele funcții sunt producerea sunetului de către corzile vocale și protecția căilor aeriene inferioare ( trahee, bronhii și alveole). În timpul înghițirii, epiglota coboară și previne aspirația evitând intrarea alimentelor și lichidelor în plămâni. Laringele conține o serie de cartilagii, legate prin mușchi și tendoane. Cartilagiul tiroid este cel mai mare și proiemină la gât formând mărul lui Adam. Corzile vocale sunt o pereche de benzi elastice acoperite de o membrană.
Calitatea, tonalitatea și intensitatea vocii, depinde de rezonanța laringelui, faringelui, gurii și spațiilor de aer de la baza craniului. Ea este coordonată complex, de corzile vocale, mușchii laringelui, flexibilitatea limbii și schimbarea formei cavității bucale, produsă de mișcările mandibulei, dinților și buzelor.
Fig. Structura laringelui, secțiune frontală.
Răguşeala Răguşeala este produsă prin vibraţia anormală a corzilor vocale datorită laringitei,
paraliziei unilaterale de coardă vocală sau tumorei.Stridorul este un sunet ascuţit produs prin trecerea turbulentă a aerului prin glota
micşorată. Stridorul instalat rapid poate fi o urgenţă medicală. Evaluarea medicală a vocii anormale începe cu istoricul condiţiilor de apariţie şi a
examinării căilor respiratorii. Orice persoană cu răguşeală care persistă peste 2 săptămâni trebuie examinat de către
medicul ORL, în special dacă a fumat, pentru a elimina diagnosticul de cancer de laringe. În plus laringoscopia poate identifica alte tulburări ale corzilor vocale.
Epiglotita
Infectarea epiglotei produce inflamarea şi edemul ei, cu dificultăţi rapide de respiraţie, în special la copii.
Pentru a respira mai uşor pacientul cu epiglotită ia o poziţie tipică, în poziţie şezând, aplecat înainte, cu capul întins pe spate.
Este necesară internarea de urgenţă în spital deoarece edemul epiglotei poate bloca în câteva ore căile respiratorii. Incidenţa este maximă la băieţi între 2-4 ani dar se poate întâlni şi la adulţi.
16
Cauze: - infecţii bacteriene cu streptococ mai frecventă la adulţii diabetici dar poate fi şi virală;- la adult riscul crescut de epiglotită se întâlneşte la cei cu slăbirea sistemului imunitar, de
ex. leucemie, chemoterapie pentru cancer, boala Hodgkin sau SIDA.
Simptome: - durere în gât care creşte rapid; durerea la înghiţire este mult mai puternică decât
aspectul aproape normal al faringelui la examinare;- febră, durere la înghiţire, scurgerea salivei, voce voalată, răguşeală, agitaţie;- simptome grave: dificultăţi de respiraţie, cianoză la unghii sau buze, pierderea
conştienţei.Spre deosebire de copii, la care examinarea laringelui este riscantă, laringoscopia la adult
este în general sigură şi arată o epiglotă mărită şi inflamată. Oricum această examinare nu trebuie încercată acasă.
Tratament:- internare de urgenţă;- administrare de oxigen pe mască şi supravegherea căilor respiratorii;- intubaţia traheei în cazuri rare de respiraţie dificilă; - antibiotice i.v. (cefalosporină);- corticosteroizi: dexamethazon i.v. în doze scăzânde, pe măsură ce evoluţia pacientului
se ameliorează;- semne de gravitate sunt cianoza (învineţirea) extremităţilor sau agravarea stării generale
înainte de instalarea efectelor terapeutice ale corticosteroizilor şi antibioticelor; - pacientul este admis la salonul de terapie intensivă unde se măsoară saturaţia de oxigen
prin oximetria continuă a pulsului:- sonda traheală este scoasă după ameliorarea simptomelor şi a inflamaţiei epiglotei;- traheostomia (deschiderea chirurgicală a traheei pentru a introduce o sondă de plastic
care permite respiraţia pacientului) poate fi rareori necesară;- se administrează lichide i.v. pentru a preveni deshidratarea.
Laringita
Laringita este inflamaţia acută sau cronică a mucoaselor laringelui.
Cauze:- laringita acută: de cele mai multe ori produsă de virusuri aşa încât tratamentul este
nefarmacologic. În cazuri rare este produsă de microbi;- laringita cronică: tuberculoză pulmonară, candidiază, infecţii parazitice;- cauze neinfecţioase includ: abuz vocal, reflux gastroesofagian (RGE), iritante ca fumul
de tutun, alergeni, poluanţi.
Manifestări clinice:
17
- laringita acută: răguşeală, voce spartă, afonie; se pot asocia cu dureri în gât, congestie şi secreţii nazale, tuse. Asociată de obicei cu infecţie virală necomplicată a tractului respirator superior. Insuficienţa respiratorie este rară la adulţi, dar poate fi gravă la copii.
- laringita cronică, se caracterizează prin răguşeală şi răgușeală care persistă peste 2 săptămâni.
Diagnostic:- istoricul şi examinarea medicală sunt de obicei suficiente. Laringoscopia (examinarea
vizuală a laringelui) indicată pentru cazuri grave sau persistente;- culturi de secreţii laringiene sunt indicate când se suspectează alte cauze decât infecţie
virală.
EvoluţiaLaringita necomplicată evoluează de obicei bine, cu scăderea treptată a simptomelor;
când simptomele persistă peste 2 săptămâni e bine să consulţi un medic ORL şi eventual un gastroenterologist dacă se suspectează RGE.
Tratament:- repaosul vocii; de evitat cântatul şi strigatul până la revenirea la normal deoarece
folosirea persistentă poate duce la noduli sau polipi traumatici;- hidratare adecvată;- evită alcoolul şi cafeaua, cu efecte diuretice;- umidificarea aerului;- antibioticele (clarithromicin, azithromicin) sunt rareori indicate când se izolează
microorganisme susceptibile;- decongestionantele nu sunt indicate deoarece usucă mucoasa;- în laringita asociată cu RGE se folosesc medicamente care scad aciditatea gastrică
(blocante H2 şi inhibitori de pompă de proton), precum şi precauţii împotriva RGE din timpul nopţii.
Noduli, polipi şi ulceraţii ale corzilor vocale
Nodulii se dezvoltă pe corzile vocale iritate îndelungat la cântăreţii vocali şi la cei care folosesc vocea puternic. Ulceraţiile corzilor vocale apar după expunerea excesivă de acid din stomac, ca la cei cu RGE sau cu bulimie.
- voce răguşită, iar în cazul ulceraţiilor, durere uşoară la înghiţit sau vorbire,- chistele pot fluctua în mărime de la o săptămână la alta şi produc grade diferite de
răguşeală.Tratament:- repaus vocal timp de 4-6 săptămâni,- evită strigatul sau cântatul şi vorbeşte cât mai puţin şi mai încet; şoptitul nu este indicat,
fiind chiar contraindicat,- evită fumatul şi alţi iritanţi,- nodulii, polipii sau ulceraţiile diagnosticate de medicul ORL se pot ameliora prin repaus
vocal şi antrenament sub supravegherea unui logoped,- tratamentul pentru RGE poate fi necesar,- în cazuri recidivante se excizează polipul prin laser.
Paralizia corzilor vocale
Manifestari:- voce răguşită, ce apare treptat, fără cauză aparentă. Dacă răguşeala apare brusc trebuie
consultat medicul de urgenţă;- la examinarea laringoscopică corzile vocale apar imobile.
Cauze:- leziuni ale nervului vag sau laringian recurent după operaţii pe tiroidă sau alte regiuni la
gât, tumori pulmonare sau mediastinale;- paralizia ambelor corzi vocale produce stridor inspirator (sunet ascuţit atunci când
inspiri adânc);- paralizia bilaterală poate crea dificultăţi de înghiţire şi provoca sufocare;- paralizia corzilor vocale se mai poate întâlni în lezinui ale cartilagelor laringelui din
artrita reumatoidă, leziuni traumatice şi cancer de laringe;- paralizia de coardă vocală unilaterală este uneori temporară, deşi poate necesita un an ca
să se vindece;- deseori cauza nu se cunoaşte.
Tratament- toaletă pulmonară prin uşurarea tusei;- injectarea de colagen sau grăsime în laringe, rareori teflon, pentru a preveni formarea de
granulom al corzilor vocale; - paralizia unilaterală permanentă se tratează chirurgical prin a repoziţiona coarda vocală
către linia de mijloc a laringelui. Chirurgul ORL plasează un implant în cartilagiul tiroid care formează o platformă pentru vibraţiile bilaterale şi simetrice ale corzilor vocale;
- deoarece coarda vocală paralizată este imobilizată într-o poziţie laterală în laringe, tratamentul urmăreşte mişcarea ei către centru pentru a îmbunătăţii calitatea vocii;
- injectarea corzii vocale cu o substanţă stabilă produce o proeminenţă către linia din mijloc;
- uneori la paralizia bilaterală poate fi necesară intubaţia traheei şi traheostomia de urgenţă.
19
Cancerul de laringe
Cancerul de laringe include pe acela al corzilor vocale (glota) şi a zonelor de deasupra şi dedesubtul glotei.
Manifestări: - schimbarea vocii sau răguşeală cu o durată de peste 2 săptămâni;- durere în urechi sau gât în special la înghiţire; - semne târzii: răguşeala, dificultăţi la înghiţire, obstrucţia căilor respiratorii, stridor,
hemoptizie (tuse cu sânge), pierdere în greutate;Orice schimbare a vocii, acută şi persistentă (peste 2 săptămâni), necesită examinare
medicală (ORL).
Cauze Fumatul, alcoolul cu sau fără abuz, reflux gastro-esofagian, dietă deficitară, laringită
Diagnostic: examinare ORL; evaluare prin CT sau RMN; biopsie.
Fig. Cancer al corzii vocale.Sursa: Center of ENT, Houston Texas
Tratament:- tratamentul urmăreşte vindecarea, menţinerea deglutiţiei şi a vocii şi pe cât posibil
evitarea traheostomiei;- în fazele incipiente sunt 2 opţiuni: chirurgie conservatoare (laringectomie parţială) cu
disecţia ganglionilor limfatici ai gâtului sau iradiere primară;- pentru cancerul precoce al corzilor vocale şi regiunii supraglotice tratamentul de bază
este iradierea, cu vindecări între 80-95%. Formele intermediare sunt tratate cu laringectomie parţială şi disecţia limitată a ganglionilor cervicali
- în stadiul intermediar sunt 4 opţiuni: 1.doar iradiere primară; 2.laringectomie supraglotică cu disecţia ganglionilor limfatici la gât; 3.laringectomie (parţială) supraglotică cu iradiere post operatorie; 4.chemoterapie cu iradiere;
20
- în tumorile foarte avansate se foloseşte chemoterapie urmată de iradiere, ceea ce permite păstrarea laringelui, în ciuda numeroaselor efecte secundare. Laringectomia totală este rezervată pentru pacienţii cu tumori avansate rezecabile la care tumora persistă după iradiere şi chemoterapie;
- reabilitarea vocii cu sau fără proteze poate crea o vorbire inteligibilă la majoritatea pacienţilor.
Dificultăţi în relaţiile sociale sunt provocate de disfagie, alterarea comunicării şi a aspectului fizic.
CAVITATEA BUCALĂAlcătuire şi funcţii
Cavitatea bucală este formată din gură, buze și obraji. Gura conține dinții, limba, cerul gurii și glandele salivare.
Cavitatea bucală formează intrarea în tubul digestiv; digestia începe aici. Gura are rol în simțul mirosului, vorbirii și cântatului. Gura are o inervație bogată, iar buzele sunt una din zonele cele mai sensibile la atingere din organism. Nu degeaba ne place să sărutăm. Cavitatea bucală
21
este bogat vascularizată, iar unele medicamente ( nitroglicerină, aspirină, ș.a.) pot fi absorbite prin mucoasa bucală direct în sânge.
Gura poate fi locul de manifestare a multor boli. Obișnuiește-te cu aspectul ei normal și consultă medicul sau dentistul pentru orice modificare suspicioasă.
Herpesul oralHerpesul oral este o infecţie virală produsă predominent de virusul herpes I. (vezi cap.
Boli infecţioase).
Fig. Herpes al buzei superioare. Sursa: Methodsofhealing.com
Cauze: virusul herpes simplu de tipul I şi rareori de tip II. Reactivarea este favorizată de slăbirea sistemului imunitar, oboseală, stres, febră, infecţii, menstruaţie, lumina soarelui, vânt, alţi factori necunoscuţi.
Simptome:- simptomele infecţiei primare apar la 3-7 zile după contact direct (strănut, tuse),- simptome generale includ febră joasă, dureri de cap şi de muşchi, mărirea ganglionilor
limfatici regionali, durere cu usturimi, mâncărimi şi furnicături,- apar apoi vezicule care se acoperă de cruste,- infecţia reactivată este produsă în general de scăderea sistemului imunitar. Începe prin
oboseală, furnicături şi arsuri în zona afectată, după care apar grupuri de leziuni care formează vezicule cu o bază roşie în jur. Acestea vor fi acoperite de cruste care cad în 7-10 zile. Leziunile de reactivare sunt mai uşoare şi mai puţine,
- leziunile sunt situate în afara şi înăuntrul buzelor, limbă, cerul gurii, în spatele faringelui şi uneori pe obraji. Durerea provocată îngreunează alimentarea.
Stomatite cu vezicule sunt numeroase în afara herpesului, de ex. ulceraţie traumatică, herpangină produsă de ecovirus, sifilis primar ş.a.
Prevenire: evită contactul intim cu persoane care au herpes activ şi factorii care favorizează reactivarea herpesului. Foloseşte tehnici corecte de spălare a mâinilor.
Tratament:- aplicare locală de cremă cu penciclovir de 5 ori pe zi poate grăbi procesul de vindecare,- medicamente antivirale: acyclovir, famcyclovir, valacyclovir micşorează intensitatea
simptomelor,- unguent local antibacterian pe leziunile din gură, de mai multe ori pe zi pentru a preveni
infecţia bacteriană adăugată. Dacă apare infecţia bacteriană medicul va prescrie un antibiotic.
22
Stomatita
Stomatita este inflamaţia mucoasei bucale. Este un grup de boli diferite, fiecare cu denumire proprie.
Candidiaza produsă de ciuperca Candida Albicans
Fig. Candida albicans.
- la examinare pe mucoasa gurii apar puncte albe, nedureroase, ce pot fi înlăturate, lăsând o suprafaţă sângerândă.
Fig. Candidiaza gurii.
Apare la copii sau la vârstnici, diabetici, cei care poartă proteză dentară, debilitaţi, anemici, pacienţii trataţi îndelungat cu antibiotice sau corticosteroizi şi la cei cu sistemul imunitar deficitar (cancer şi SIDA).
Candidiaza este deseori prima manifestare a infecţiei HIV. Tratamentul antimicotic se face cu fluconazol, chetoconazol sau clotrimazol;- pentru speciile de candida rezistente la prima linie de tratament se foloseşte
voriconazol;- gargară cu apă oxigenată diluată pe jumătate; - pudră cu nystatin aplicată pe proteză de 3 ori pe zi, timp de câteva săptămâni.
Stomatita ulcerativă sau ulcerul aftos apare pe mucoasa bucală singură sau multiplă, ca ulceraţii dureroase care durează 7-10 zile. Nu se cunoaşte cauza, apare uneori după iritaţii locale în gură, deficit alimentar, stres, tulburări hormonale. Când diagnosticul nu este clar se recomandă biopsie.
23
Fig. Aftă bucală.
Tratament: unguente cu corticosteroizi sau diclofenac ş.a. Se mai recomandă prednizon în doze scăzânde timp de o săptămână sau cimetidină pentru pacienţii la care leziunile reapar.
Stomatita nicotinică se manifestă prin aspectul albicios din cerul gurii, presărat cu papule roşiatice.
Limba încărcată prin acumulare de cheratină pe mucoasa limbii nu este gravă şi poate fi tratată prin înlăturare cu periuţa de dinţi sau alte piese bucale.
Glosita: inflamaţia limbii produce o suprafaţă roşie şi netedă, rareori dureroasă;- ulceraţii apar în infecţii herpetice şi stafilococice;- folosirea excesivă de apă de gură poate provoca un aspect „păros” al limbii.Cauze: deficit nutritiv (niacină, riboflavină, fier, vit. E, B12), deshidratare, iritanţi din
alimente sau lichide, infecţii virale, candida, TBC, sifilis, traumatisme mai ales prin proteze neadaptate, iritarea limbii prin tutun, alcool, pastă de dinţi, citrice, medicamente; rareori lichen plan sau neoplasm.
Tratament: evitarea iritantului cauzal.
Arsura limbii (glosodinia) apare normal la examinare; se întâlneşte la cei cu anemie, diabet, deficit de vit. B12, la fumători, după diuretice, traumatism prin proteze dentare sau afecţiuni psihice.
Gingivita ulcerativă necrozantă este o infecţie produsă de spirochete şi bacili, întâlnită la adulţii tineri sub stres, de ex. în perioada de examene.
Manifestări: inflamaţia acută a gingiei cu necroză şi uneori cu sângerare, febră, mirosul neplăcut al gurii, mărirea ganglionilor limfatici cervicali.
Tratament: gargară cu apă oxigenată diluată în jumătate, chiuretaj al gingiei şi penicilină pe gură timp de 10 zile.
Lichenul plan al gurii: striaţii reliefate pe mucoasa bucală, asociate cu leziuni eritematoase ale pielii pe antebraţe şi coapse.
24
Leziuni precanceroase bucale
- Leukoplakia este o leziune albicioasă în gură ce nu poate fi înlăturată prin frecarea mucoasei.
Fig. Leukoplakie situată sub limbă. Sursa: primehealthchannel.com
Uneori apare ca răspuns la iritaţii cronice: proteze, fumat, abuz de alcool.
25
Pacientul trebuie să-şi inspecteze regulat întreaga cavitate bucală şi să consulte medicul pentru orice pată neobişnită apărută în gură. Multe dintre ele sunt benigne dar între 6-20% din ele sunt precanceroase. Sunt de obicei descoperite de dentist.
- Eritroplakia: pete roşii asemănătoare leukoplakiei produse de modificări precanceroase ale mucoasei.
Fig. Eritroplakie. Sursa:Dental economics.
Zonele de leuko şi eritroplakie ar trebui să aibă o biopsie şi examinare citologică. O serie de tratamente moderne folosesc betacaroten, vit. E, inhibitori COX-2 şi retinoizi
pentru regresia leukoplakiei şi scăderea incidenţei de cancer bucal.
Cheiloza
Cheiloza este crăparea dureroasă a colţurilor gurii.
26
Fig. Cheiloză angulară.
Se asociază cu deficit nutritiv (vit. B2), infecţii bacteriene, ciuperci (candida). Se întâlneşte la vârstnicii la care slăbirea ţesuturilor feţei este asociată cu lipsa dinţilor ce
menţin umede colţurile gurii prin salivă. Umezeala la nivelul cutelor oferă un mediu favorabil pentru creşterea bacteriilor şi ciupercilor; provoacă iritaţie, roşeaţă şi crăparea pielii.
Persoanele mai vulnerabile sunt cele cu anemie, scăderea globulelor albe în sânge, diabet zaharat, după exces de vit. A şi slăbirea sistemului imunitar.
Tratament: corectarea factorilor favorizanţi; tratament antimicotic pentru infecţia cu candida.
Sindromul articulaţiei temporo-mandibulare
Sindromul articulaţiei temporo-mandibulare (SATM) se referă la un grup de tulburări care provoacă simptome ale articulaţiei dintre osul temporal şi mandibulă.
Fig. Articulaţia temp-mand, inclusiv condilul mandibular cu inserţia muşchiului temporal (sus) și a mușchiului maseter (jos).
Sinonime: articulaţie dureroasă TM
27
Este mai frecventă la femei, de obicei pe o singură parte.Cauze- multiple, de la anomalii anatomice locale până la predispoziţii familiale;- sindromul durere-disfuncţie a muşchilor feţei ce provoacă scrâşnirea dinţilor (bruxism)
este o cauză frecventă;- artroză;- artrită reumatoidă;- spondilită anchilozantă;- intervenţii chirurgicale locale;- traumatism.
Manifestări:- dureri în urechi şi în articulaţie;- dureri de cap, ameţeli, ţiuit în urechi;- un trosnet la mişcările din articulaţie;- sensibilitate la palpare;- limitarea mişcărilor.
Diagnostic: istoric şi examinare medicală, studii de imagistică (X-ray, CT scan, MRI)
Tratament:- comprese calde alternand cu altele reci timp de 20 min de 4-6 ori pe zi;- alimente moi pentru a uşura efortul muşchilor masticatori;- întinde, relaxează și apoi masează muşchilor maseter şi temporal din jurul articulaţiei;- comprese calde și reci pe față,- tehnici de reducere a stresului,- piese bucale aşezate pe dinţi pentru a-i proteja în caz de scrâşnire a dinţilor;- antiinflamatorii nesteroide, ibuprofen sau naproxen;- diazepam ca relaxant muscular;- injecţii intraarticulare cu steroizi în artroze degenerative;- controlul stresului emoţional care provoacă disfuncţia dureroasă a muşchilor feţei; - chirurgia poate fi indicată doar când toate celelalte măsuri terapeutice au eşuat, deşi
statisticile nu sunt încurajatoare. Include excizia de menisc, osteotomia (rezecţia osoasă) a condilului mandibular, reconstrucţia ATM.
- acupunctura poate avea un efect pozitiv.
Mirosul neplăcut al gurii (halitoza)
Mirosul în gură este în mod normal neremarcabil deoarece limba se curăţă singură prin producerea unei cantităţi suficiente de salivă. Mirosul respiraţiei poate fi uneori neplăcut, mai ales după consumul de alimente picante ca ceapă sau usturoi ale căror uleiuri volatile intră în sânge şi sunt eliminate prin plămâni.
Alte cauze:- folosirea de tutun şi alcool; - gură uscată datorită respiraţiei pe gură şi consumului insuficient de lichide;
28
- alimente: usturoi, ceapă, carne;- boli generale: insuficienţă hepatică (miros de peşte), insuficienţă renală (miros ca de
urină), acidoză în diabet zaharat (miros de acetonă), boli ale gurii şi nasului;- igienă deficitară care permite descompunerea particulelor alimentare şi infecţia din jurul
dintelui;- creşterea bacteriilor în porţiunea posterioară a limbii;- sinuzite;- tulburări gastrointestinale: diverticul esofagian, hernie hiatală, reflux gastroesofagian,
stază gastrică;- boli pulmonare: bronşectazie, pneumonie, TBC, cancer.Tratament:- igiena zilnică a gurii prin perierea dinţilor după fiecare masă, folosirea regulată a aţei
dentare, perierea limbii cât mai în spate tolerabil, repararea dinţilor;- consum de apă multă pentru a menţine gura umedă;- tratamentul afecţiunii medicale.
Cancerul gurii Este o creştere de celule maligne în buze (cel mai frecvent), limbă, gingii, obraz, cerul
gurii, amigdale.Cauze și factori de risc:- Tutun, - Abuzul de alcool,- Unele forme de virus papilomatos uman, cauză mai frecventă prin practicarea sexului
oral, - Expunere îndelungată la soare (cancer de buză),- Deficit nutritiv, de fier, vit. A şi B,- Transplant de celule stem hematopoetice.
Simptome:- pete albe sau roşii pe mucoasa bucală care trebuie supravegheate îndeaproape şi supuse
pentru biopsie fiind posibile leziuni precanceroase;- ulceraţii ale mucoasei la început nedureroase care persistă şi se întind;
29
pending
penFig. Cancer al limbii.
- miros neplăcut al gurii;- o tumoră ce creşte pe buze acoperită de cruste care sângerează uşor;- alterarea simţului gustativ în fazele mai avansate;- dificultăţi de vorbire, masticaţie şi înghiţire;- dureri în gât şi senzaţie de arsură în gură în timpul mesei.
Prevenire: autoexaminarea gurii sau examinarea de către dentist la vizitele care ar trebui să fie periodice, pot ajuta detectarea cancerului în fazele precoce.
Tratament: - diagnosticul precoce al cancerului de gură este cheia îngrijirii cu succes;- leziunile cu mai puţin de 4 mm în profunzime au şanse scăzute de a produce metastază;- cei mai mulţi pacienţi cu tumori sub 2 cm în diametru se vindecă după rezecţie locală;- altă alternativă este iradierea, care însă nu este folosită ca primă etapă de tratament
pentru leziunile mici;- tumorile mari sunt tratate prin rezecţie, disecţia ganglionilor limfatici ai gâtului şi
iradiere cu fascicol extern;- când este nevoie de reconstrucţia feţei, aceasta se face împreună cu rezecţia prin
folosirea unui flap musculo-cutanat vascularizat.Există numeroase tehnici de chirurgie plastică şi reparatorie folosite pentru a reface rolul
vital al mandibulei şi a oaselor faciale.
GLANDELE SALIVARE
Glandele salivare sunt împărţite în două mari glande parotide, două glande submandibulare, mai multe glande sublinguale şi 600-1000 glande salivare minore localizate în porţiunea superioară a tractului aero-digestiv (a gurii şi faringelui).
Inflamaţia bacteriană acută a glandelor salivare la adult cuprinde mai frecvent glanda parotidă sau submandibulară.
Manifestări:- durere şi edem (umflare) a glandei salivare afectate;- creşterea durerii în timpul mesei;- febră şi gust neplăcut în gură;- înroşire, sensibilitate şi secreţie purulentă la deschiderea canalului.
Cauze: astuparea canalului secretor; se datoreşte frecvent unui dop de mucus produs de saliva vâscoasă, urmată de stază şi infecţie.
Factori predispozanţi: deshidratarea, boli cronice, chemoterapie, iradiere, traumatism, sindromul Sjӧgren.
Tratament:- măsuri pentru a creşte fluxul salivar: hidratare, comprese calde, masajul glandei,
gargară;- antibiotice: amoxicilină-clavulanate, cefuroxime pe gură sau nafcillin i.v.;- lipsa ameliorării sub tratament sugerează formarea de abces, piatră, strictură sau tumoră
care produce astuparea canalului secretor;- în cazuri rezistente la antibiotice, datorită obstrucţiei canalului salivar, poate fi necesară
Parotidita epipidemica (Oreionul): vezi vol. 2, Copilul Nostru.
31
URECHEA
Alcătuire şi funcţii
Urechea este împărțită în 3 părți: urechea externă, urechea mijlocie, urechea internă.Urechea externă este formată din auricul și canalul auditiv, care se termină la timpan. Grosimea timpanului este de 0,11 mm. Urechea medie este formată din membrana timpanică, cavitatea timpanică umplută cu aer
și 3 mici oscioare, ciocanul, nicovala și scărița. Cavitatea timpanică este legată de faringe prin trompa auditivă ( Eustache). Trompa auditivă, ajută menținerea unei presiuni egale a aerului de ambele părți ale timpanului, necesare pentru auzul normal. Când o persoană trece de la o altitudine mare la una joasă, presiunea aerului din afara membranei devine tot mai mare, timpanul este împins înăuntru și auzul este împiedicat. Înghițind în sec ajută egalizarea presiunii de ambele părți ale timpanului și auzul este restabilit.
Urechea internă conține canalele semicirculare pentru echilibru și cohleea pentru auz; din care pornesc nervul auzului și al echilibrului.
Fig. Alcătuirea urechii.
Legendă:Urechea externă
1. TimpanulUrechea mijlocie
2. Oscioarele urechii medii: ciocanul, nicovala și scărița6. Trompa lui Eustache conectată cu faringele
Urechea internă: 3. Trei canale semicirculare4. Nervul auditiv (acustico-vestibular)5. Cohleea
32
Durerea de ureche
Cauzele cele mai frecvente ale durerilor de urechi sunt inflamaţia urechii externii şi a celei medii.
În urechea externă durerea apare deseori după un înnot recent, folosirea beţişoarelor de urechi sau traumatism fizic, iar în urechea medie, după sau împreună cu o infecţie respiratorie acută.
Manifestări:- inflamaţia urechii externe (otita externă). Conductul auditiv este înroşit, ca şi timpanul.
Durerea este intensă în herpes. Durerea şi secreţiile persistente din ureche sugerează osteomielită (inflamaţia osului) la baza craniului sau cancer.
Durerea poate fi provocată de numeroase boli din vecinătate sau generale, de ex.:- faringita: asociată cu durere şi înroşirea faringelui, dificultăţi la vorbire şi înghiţire,
ganglioni limfatici măriţi şi sensibili la gât, febră, dureri de cap; - laringita: asociată cu răguşeală până la pierderea vocii, dureri de gât, tuse uscată, uneori
febră;- sinuzita: asociată cu durere pulsatilă deasupra sau sub orbită, intensificată prin aplecarea
înainte sau tuse, congestia nasului, scăderea mirosului, secreţii nazale purulente, dureri în falca superioară;
- carie sau abces dentar: asociate cu durere la dinţi, mai ales prin muşcare, sensibilitate la rece şi cald, febră, miros neplăcut în gură sau al respiraţiei;
- sindromul articulaţiei temporo-mandibulare: durere la locul unde mandibula se articulează cu craniul, cefalee, durere în muşchii fălcii, trosnet la deschiderea sau închiderea gurii, durere la căscat sau mestecat, falca poate rămâne pentru un timp blocată într-o anumită poziţie;
- dureri ale urechii: asociate cu scăderea auzului se poate întâlni în: infecţia urechii externe şi medii;
- perforarea timpanului, cholesteatom asociat cu secreţie purulentă din ureche, slăbirea tonusului muşchilor feţei, ameţeli;
- neuromul acustic: asociat cu scăderea treptată a auzului, ţiuituri în ureche, cefalee, amorţeala feţei, mers instabil. În forme avansate dificultăţi la înghiţire şi vorbire;
- insectă mică în canalul auditiv. Încearcă să o elimini cu apă caldă dintr-o pară de cauciuc. Dacă insecta e mai mare și este blocată în canal, încearcă să o omori picurând ulei mineral. Mergi apoi la medic pentru a o scoate. Nu încerca să o scoți singur.
Otita externă
Otita externă, numită şi urechea înnotătorului este inflamaţia urechii externe vizibile şi a canalului auditiv până la timpan, datorată mai ales infecției pielii.
33
Fig. Otită cronică externă prin eczemă supra infectată.
Cauze:- umezeala urechii favorizează infecţii bacteriene sau micotice;- înnotul în ape contaminate creşte asemenea riscul, în timp ce duşul, spălarea părului sau
cântatul în ploaie nu dăunează ;- eczema şi dermatita seboreică pot provoca inflamaţia urechii;- obiecte introduse în ureche pot irita pielea sau provoca răni mici care se pot infecta;- extragerea de cerumen, sprayul şi vopselele de păr, şamponul şi apa clorinată pot irita
canalul auditiv;- secreţia insuficientă de cerumen măreşte riscul de infecţie.
Simptome:- la început mâncărimi în canalul auditiv; - durere în ureche intensificată spontan sau prin tragerea urechii, care este sensibilă la
atingere;- înroşirea şi umflarea (edemul pielii) canalului auditiv şi uneori a urechii externe;- secreţie de lichid sau puroi în canalul auditiv;- prezenţa unui furuncul dureros;- scăderea temporară a auzului datorită edemului şi acumulării de puroi în canal;- uneori febră.Prevenire:- nu insera obiecte în canalul auditiv şi nu încerca să o cureţi cu alcool;- evită să înnoţi în ape poluate;- usucă conductul auditiv după înnot prin aşezarea urechii pe un prosop curat pentru a
permite apei să dreneze. Trage uşor urechea în sus şi în spate pentru a ajuta drenajul;- toarnă câteva picături dintr-o soluţie din părţi egale de oţet alb (conţine acid acetic) şi
alcool de frecţie sau din produse de farmacie. Picăturile cu antibiotice nu trebuiesc folosite pentru a usca urechea, ci doar pentru infecţii, la recomandarea medicului. Pielea canalului auditiv este subţire, iar timpanul are o grosime de 0,11 mm, încât absoarbe medicaţiile rapid. Neomicina din picăturile cu antibiotice poate provoca reacţie alergică, cu edemul canalului auditiv şi inflamaţie.
34
- altă metodă de uscare constă în folosirea de aer uscat în canal, cu un uscător de păr la viteză joasă. Viteza crescută sau aerul cald pot usca şi irita pielea;
- dopuri de vată cu oţet alb după înnot pot preveni infecţia;- dacă ai des mâncărimi în canalul auditiv, consultă medicul.
Blocajul cu cerumen
Cerumenul este o secreţie protectoare a canalului auditiv. La cele mai multe persoane canalul auditiv se curăţă singur și nu este nevoie să scoți cerumenul.Recomandarea igienică majoră constă în curăţirea deschiderii externe cu un prosop
subțire de mână peste degetul mic, fără a intra în canal.
Fig. De evitat introducerea profundă a unui obiect rigid în ureche.
De cele mai multe ori blocajul cu cerumen îl produci tu însuţi prin încercări greşite de a-ţi curăţa urechea, cu obiecte rigide. În plus există riscul de a leza timpanul.
Se pot folosi picături curăţitoare de ureche, aspiraţie sau irigare cu apă la temperatura corpului cu ulei mineral, vegetal sau pentru copii, doar când se ştie că timpanul este intact. Pune 1 picătură, 2 de ulei și așteaptă 15 minute. Spală urechea cu apă călduță dintr-o pară de cauciuc, ținând capul ridicat și apoi înclinându-l pentru a drena apa. La nevoie, repetă după câteva zile până când ceara a fost scoasă. Apa oxigenată nu este eficace. Dacă nu reușești, consultă medicul. Trebuiesc evitate irigările în jet folosite la curăţirea dinţilor, deoarece pot perfora timpanul.
Pruritul urechii
Pruritul (mâncărimea) în canalul auditiv extern este de obicei produs prin frecarea sau curăţirea excesivă a urechii, mai rar datorită dermatitei seboreice, otitei externe sau psoriazisului.
Pentru a permite refacerea stratului protector de cerumen, trebuie să eviţi folosirea apei cu săpun sau a tampoanelor cât de mici în canalul auditiv.
Dacă pielea canalului auditiv este deosebit de uscată, poţi beneficia de introducerea câtorva picături de ulei mineral care corectează uscăciunea şi înlătură umezeala.
Când se adaugă inflamaţia, se pot folosi picături de corticosteroizi, de ex. triamcinolone. Se subînţelege că va trebui să nu te mai freci în ureche.
Dacă obiceiul îţi este adânc înrădăcinat, va trebui să-ţi menţii unghiile tăiate scurt şi să porţi mănuşi de bumbac noaptea, pentru a evita atingerea urechii în timpul somnului.
Aplicarea de picături de alcool izopropil scade deseori pruritul în canalul auditiv.
35
Pruritul mai poate fi scăzut prin folosirea unui antihistaminic, de ex. diphenilhydramină, seara la culcare.
Ţiuitul urechii
Tinitus (ţiuitul urechii) este perceperea sunetului în absenţa unei surse externe. Este foarte frecvent mai ales într-o cameră liniştită şi benign. Ţiuitul prelungit însă poate fi deranjant, poate întrerupe somnul şi uneori este un semn de tulburare mai gravă. Poate fi asociat cu toate tipurile de scădere a auzului şi poate fi un simptom al aproape oricărei boli ale urechii.
Cauze:- mecanismul nu se cunoaşte; este de origine centrală şi poate origina la orice punct de pe
calea auditorie;- se poate întâlni în condiţii diferite: dop de cerumen, otită medie, meningită,
medicamente toxice pentru ureche- ototoxice ( de ex. aspirina, cafeina, numeroase antibiotice, furosemidă, antidepresive, propranolol, chinidină, levodopa), metale grele, scăderea auzului, boala Meniére, neurom acustic, traumatism cerebral, scleroză multiplă, tulburări de glandă tiroidă, creşterea lipidelor în sânge, deficit de vit. B12, fibromialgie, depresie, anxietate, ateroscleroză, laxitatea trompei lui Eustachio
- deseori cauza nu se poate stabili.- alteori se produce în realitate un zgomot lângă ureche pe care medicul îl poate auzii cu
stetoscopul. Acest ţiuit se numeşte tinitus obiectiv şi poate fi produs de creşterea normală a sângelui într-o arteră sau venă, tulburări ale articulaţiei temporo-mandibulare, un anevrism, creşterea presiunii intracraniene sau de o tumoră ce apasă pe un vas de sânge sau nerv.
Manifestări: - diferite zgomote persistente sau intermitente,- scăderea auzului,- tulburări de somn,- distres emoţional.Prevenire: evită medicamentele ototoxice şi expunerea prelungită la zgomote. Tratament: antidepresive triciclice şi benzodiazepine, terapie prelungită de peste 1 an
include consiliere, educaţie şi aparatură de feed-back. Tratament complementar: acupunctură, tehnici de relaxare şi hipnoză; ginkgo-biloba nu
pare a fi eficace.- sunetul de fond de la radio sau TV poate masca ţiuitul din urechi şi ajuta persoana să
adoarmă;- proteza auditivă amplifică sunetul din jur şi poate masca ţiuitul;- mascante pentru tinitus folosesc un sunet mai plăcut care deseori inhibă tinitus după
câteva ore; acesta poate fi prescris de medicul ORL;- tinitusul poate fi asociat cu depresia, care necesită tratament;- sedativele pe termen lung nu se recomandă; - intervenţia chirurgicală poate fi folosită rareori pentru corectarea unei boli, ca extirparea
unei tumori, dar nu este eficace în alte cazuri.Informaţii suplimentare pe Internet www.ata.org American Tinitus Association.
Otita medie este prezenţa de lichid în urechea medie însoţită de semne şi simptome de infecţie. Afectează toate vârstele dar în special sugarii şi copiii mici. Este mai frecventă toamna, iarna şi la începutul primăverii.
Cauze:- survine de obicei după o răceală (infecţia tractului respirator superior) când virusurile
sau bacteriile migrează prin trompa lui Eustache de la nas la urechea mijlocie. Trompa infectată se umflă (edemaţiază), se astupă şi previne mucusul sau puroiul să dreneze în afara urechii mijlocii;
- rinita alergică (alergia nasului) şi hipertrofia amigdalelor; - expunere la fumul de tutun; - timpan perforat.Simptome: senzaţia de apăsare şi durere în ureche, scăderea temporară a auzului în
urechea afectată, febră, ameţeli, trosnet în ureche la mişcarea mandibulei, greaţă şi vărsături, durere când se trage de ureche.
37
Prevenire: măsuri de igienă începând cu spălarea mâinilor cu apă caldă curgătoare şi săpun, schimbarea frecventă a lenjeriei şi aruncarea tampoanelor de bumbac folosite în curăţarea urechii.
Tratament: - hidratare, evitarea fumului de tutun, decongestionante nazale, umidificarea camerei;- acetaminofen pentru durere şi febră;- cele mai multe cazuri de otită medie acută se vindecă spontan şi fără complicaţii, iar
tratamentul cu antibiotice nu este necesar;- medicul poate recomanda antibiotice, de ex. amoxicilină sau cefalosporine de a doua
generaţie (cefuroxime, axetil, cefaclor). Antibioticul poate fi modificat după rezultatul examenelor de laborator al secreţiilor. Durata tratamentului este de 10-14 zile şi trebuie respectată;
- tratament chirurgical constă într-o mică incizie în timpan (miringotomie) prin care se drenează (scurge) puroiului. Se introduce un tub în această incizie pentru a permite drenajul. Incizia se vindecă de la sine în 2-3 săptămâni.
Complicaţii ale otitei medii:
Otita medie cronicăInfecţia cronică a urechii mijlocii se dezvoltă deseori în urma otitei medii acute repetate
şi perforării timpanului. Secreţiile din ureche pot fi continui sau intermitente după infecţii respiratorii sau expunere la apă. Scăderea auzului se datorează leziunii timpanului sau a oscioarelor din ureche.
Tratamentul medical constă din curăţarea secreţiilor purulente, picături cu antibiotice aplicate local, eventual un antibiotic (ciprofloxacin) pe gură, timp de câteva săptămâni.
Tratamentul curativ necesită intervenţie chirugicală. Membrana timpanului se repară cu fascie din muşchiul temporal, ceea ce elimină de obicei infecţia şi ameliorează auzul. Când se asociază infecţia mastoidei se practica chiuretarea ei (mastoidectomie).
Colesteatomul este o varietate de otită medie cronică. Se prezintă ca o tumoră benignă, chistică, pe timpan sau în urechea mijlocie.
Cauze: infecţii repetate în urechea medie care blochează trompa lui Eustache. Colesteatomul poate distruge oscioarele urechii şi nervul facial din calea lui, pătrunde în mastoidă şi favorizează infecţia.
Alţi factori favorizanţi: malformaţii ale trompei lui Eustache şi otite repetate în copilărie.Simptome: scăderea auzului de intensitate diferită, mucus sau puroi din ureche, dureri de
ureche şi de cap, ameţeli, slăbirea muşchilor feţei.Tratamentul este chirurgical, de extirpare. Operaţii repetate pot fi necesare pentru
reconstruirea oscioarelor din urechea mijlocie. Poate fi necesară folosirea unei proteze auditive.
MastoiditaMastoidita sau abcesul mastoidian este inflamaţia apofizei mastoide. Cauze: răspândirea infecţiei de la otita medie.Manifestări: sensibilitate şi durere în spatele urechii, febră, edem sau înroşirea pielii în
spatele urechii, complicaţii ale mastoiditei acute, scăderea auzului, paralizie de nerv facial,
38
inflamaţia urechii interne (labirintită), complicaţii craniene ca meningită, encefalită, abces cerebral şi tromboză de sinus lateral.
Mastoidita cronică se manifestă prin secreţii din ureche şi perforaţia timpanului cronice. Tratamentul iniţial constă din antibiotice i.v. şi incizia timpanului. Când tratamentul
medical nu este eficace este necesară intervenţia chirurgicală (mastoidectomie). Când se suspectează sau se dovedeşte întinderea infecţiei la craniu se solicită neurochirurgul.
Perforaţia timpanului
Timpanul perforat este o ruptură sau un orificiu în membrana timpanului. Rezultă o scădere a auzului şi riscul de infecţie a urechii mijlocii.
Fig. Timpan perforat. Sursa: ent.com.hk, Hong Kong.
Cauze:- infecţia urechii medii care erodează membrana timpanului,- inserarea de obiecte în ureche în încercarea greşită de a curăţa urechea.
Fig. Perforarea timpanului prin manevra neindicată de a curăța urechea.Sursa: tchain.com
39
- creşterea sau scăderea bruscă a presiunii aerului în urechea externă (barotraumă) prin explozie, lovirea urechii cu palma, jet de apă, zbor la altitudine, scufundări.
Simptome:- durere prelungită sau bruscă în ureche,- sângerare sau secreţie din ureche,- scăderea auzului, ţiuit în urechi,Prevenire: - evită să introduci obiecte în canalul auditiv, fie chiar tampoane de vată,- nu încerca să cureţi urechea cu alcool,- evită înnotul în ape poluate,- evită scufundarea şi zborul cu avionul când ai o răceală, infecţie respiratorie sau alergie.Tratament: - comprese calde aplicate pe ureche,- acetaminofen sau aspirină pentru durere,- antibiotice prescrise de medic,- menţine timpanul uscat pe măsură ce se vindecă, protejează urechea sub duş, evită
înnotul,- cu tratament medical corect perforaţiile mici de timpan se pot vindeca într-o lună sau
două,- dacă timpanul nu se vindecă prin tratament medical e nevoie de intervenţie chirurgicală
cu grefă de ţesut (miringoplastie sau timpanoplastie).
Otoscleroza
Otoscleroza (otospongioza) este o tulburare auditivă produsă de creşterea anormală de ţesut osos la unirea dintre urechea internă şi cea mijlocie cu imobilizarea scăriţei (unul din oscioarele urechii medii).
Fig. Localizarea scăriței în urechea medie (secțiune transversală). Sursa: patient.co.uk
Aceasta îngreunează transmiterea sunetului prin oscior, producând scăderea auzului de tip conductiv care poate fi corectată chirurgical printr-o proteză.
Când leziunile de scleroză a oscioarelor se întind la cohlea din urechea internă rezultă scăderea permanentă a auzului senzorial. Este cauza cea mai frecventă de pierdere a auzului la adulţii tineri.
Manifestări:- simptomele încep între 15-30 de ani cu scăderea lentă, progresivă a auzului;- membrana timpanică este normală de cele mai multe ori.Medicul ORL va diferenţia pierderea de auz din otoscleroză de alte cauze (vezi tabel).
Tabel Cauze frecvente de scădere a auzului de tip conductiv şi senzo-neuronalPierderea auzului conductivă Pierderea auzului senzo-neuronalăDop de cerumen Scăderea auzului produsă de zgomotCorp străin în canalul auditiv Diabet Otita medie cu secreţie Pierderea auzului cu vârsta (prezbycusis)Perforaţie de timpan Medicamente ototoxiceScleroza timpanului Boala MeniéreLeziuni ale trompei Eustache cu retracţia timpanului
Cauze ereditare (congenitale)
Leziuni ale oscioarelor auditive Sifilis Otoscleroza Neurom acusticColesteatom Scleroză multiplăTumori în canalul auditiv sau urechea medie Cauze necunoscute
Cauze: - jumătate din cazuri sunt moştenite genetic;- sarcina poate declanşa sau accelera simptomele de otoscleroză;- traumatism şi infecţii repetate ale urechii.Diagnostic: - este necesară examinarea ORL extensivă pentru aflarea cauzei de scădere a auzului;- pentru a localiza urechea afectată/lezată se practică proba Weber.
41
Fig. Testul Weber.Sursa: drdavidson.ucsd.edu
Prevenire: tratamentul cu fluor pe gură după mese pe timp îndelungat poate limita progresul otosclerozei în urechea internă.
Tratament: - scoaterea chirurgicală a unei porţiuni din osciorul scăriţei şi înlocuirea ei cu o proteză
artificială (stapedotomie). Intervenţia ameliorează mult auzul în majoritatea cazurilor.- proteze auditive înainte şi uneori după operaţie.
Neuromul acustic
Neuromul acustic este o tumoră benignă care porneşte din celulele tecii de mielină ce înconjoară ramura vestibulară a perechii a VIII-a de nervi cranieni (nervul acustico-vestibular).
1. Canalele semicirculare2. Nervul vestibular3. Nervul facial4. Neuromul acustic (stage 2 de adăugat săgeată)5. Nervul cohlear6. Trompa lui Eustache7. Cohleea
Simptomele se datoresc compresiei nervului acustic, facial (VII) şi trigemen (V). În cazuri grave compresia trunchiului cerebral poate astupa scurgerea de lichid cefalorahidian şi creşte presiunea intracraniană (PIC).
Cauza nu este cunoscută, a fost implicată expunerea prelungită la zgomot; afecţiunea bilaterală poate fi moştenită. Au fost implicate telefoanele celulare.
Manifestări:- scăderea unilaterală a auzului şi/sau ţiuit în urechi; scăderea auzului afectează în special
sunetele înalte;- se pot asocia tulburări de echilibru continuu (ataxie cerebeloasă), ameţeli, dureri ale
feţei datorită nevralgiei de trigemen;- tulburări la înghiţire (deglutiţie), dureri de ureche, cefalee; - când PIC este crescută apar vărsături, tulburări de vedere, febră;- evoluţia tumorii este foarte înceată.Diagnostic: istoric, audiogramă, examen ORL, CT scan şi RMN.Tratament:
43
- intervenţia chirurgicală, care constă din scoaterea tumorei, este singurul tratament curativ.
Tehnicile de microchirurgie modernă, efectuate de chirurgi competenţi, permit obţinerea de rezultate favorabile cu menţinerea auzului la nivelul dinaintea operaţiei. Uneori este totuşi posibil un grad oarecare de scădere permanentă a auzului sau de simptome neurologice uşoare, datorită lezării inevitabile a ţesuturilor din jur. În timpul operaţiei se monitorizează nervul facial pentru a evita lezarea lui.
- tratamentul de iradiere (radioterapie stereotactică), radioterapie cu fascicol de proton (radiochirurgie stereotactică) se folosesc pentru tumori mai mici de 3 cm în diametru sau pentru cele inoperabile
Informaţii suplimentare pe Internet www.anausa.org
Vertijul
Vertijul este fie o senzaţie de mişcare când mişcarea lipseşte sau senzaţie de mişcare exagerată când corpul se mişcă. Vertijul se simte ca o senzaţie distinctă de învârtire sau de cădere înainte sau înapoi.
Fig. Senzație de vertij, schiță.
El trebuie deosebit de dezechilibru, ameţeală uşoară şi sincopă care nu îşi au originea în urechea internă.
Manifestări:Poate apare brusc dar poate fi atât de puternic încât persoana nu mai poate umbla şi sta în
picioare; - se asociază frecvent cu greaţă şi vărsături. Scăderea auzului şi ţiuitul în ureche sugerează o leziune în urecheMedicul ORL va diferenţia vertijul de cauze periferice care se manifestă prin apariţie
bruscă asociată cu ţiuit în urechi şi pierderea auzului, uneori nistagmus, sau de cauze centrale în care vertijul se instalează treptat şi nu se asociază cu simptome auditive.
Vertijul fiziologic (sau vertij poziţional benign sau de mişcare) este un vertij paroxistic asociat cu transpiraţie, creşterea salivării, greaţă, vărsături, paloare, stare generală proastă ca răspuns la mişcare (în automobil, avion, vapor, în parcurile de amuzament). Vertijul este accentuat de anxietate, stimuli vizuali şi poluanţi atmosferici.
Prevenire: evitarea meselor copioase înainte de călătorie, aplecarea pe spate în poziţie şezândă, evitarea lecturii în timpul mişcării.
Fig. Se recomandă evitarea ciclismului pe marginea prăpăstiei!
Tratament: - fixează-ţi privirea pe un obiect îndepărtat, nu te mişca, evită să citeşti sau să consumi
alcool, - manevre de repozitionare, efectuate de medicul ORL. - medicamente: plasture cu scopolamină aşezat în spatele urechii pe zona lipsită de păr cu
peste 4 ore înainte de a se instala efectul; meclizină (Antivert); dramamina pe gură este mai puţin eficace.
Labirintita
Labirintita este inflamaţia canalelor semicirculare din urechea internă.Cauze: - infecţii bacteriene sau virale, alergii, traumatism cranian, complicaţie după colesteatom,
medicamente ca aminoglicosizi;- urmează de obicei după 1-2 săptămâni de boală virotică.Simptome: - instalarea acută a vertijului cu ameţeală puternică, senzaţie de învârtire şi pierdere de
echilibru, ţiuit în urechi, greaţă şi vărsături, scăderea auzului, nistagmus (devierea ochilor);
45
Fig. Pierderea echilibrului în labirintită.Sursa: atm.hostmidia.com.br
- vertijul este agravat de mişcările capului. Examenul urechii este normal. Evoluţia: - simptomele ating maximul în 24 de ore şi scad în câteva săptămâni;- evoluţia este de obicei benignă cu recuperare completă la 1-3 luni, mai prelungită la
vârstnici;- auzul poate să revină la normal sau să rămână permanent afectat în urechea lezată.Tratament:- se urmăreşte ameliorarea simptomelor în timp ce are loc recuperarea;- antibiotice în doze mari dacă pacientul este febril sau are simptome de infecţie
bacteriană;- hidratare dacă au fost vărsături;- evitarea poziţiei care declanşează sau accentuează ameţeala;- repaus la pat într-o cameră întunecoasă şi liniştită cu capul imobilizat între perne;- evită şofatul sau alte activităţi periculoase în caz de pierdere a echilibrului;- un program de reabilitare a echilibrului cu fizioterapie autoadministrată pentru a
compensa pierderea de echilibru;- medicamente în faza acută a atacului: meclizina (un antihistaminic cu efect împotriva
greţei), scopolamină (împotriva vertijului), diazepam (calmant). Aceste medicamente trebuiesc întrerupte cât mai curând posibil pentru a evita dezechilibrul ulterior datorită compensării insuficiente.
Boala Meniére
Sindromul sau boala Meniére se crede a fi produsă printr-un exces de lichid în urechea internă care tulbură iar uneori rupe membranele, provocând vertij.
46
Fig. Senzație de vârtej.Sursa: flickr.com/photos/crobj/ CC
Manifestări:- atacuri periodice de vertij cu durata de la câteva minute până la câteva zile, distanţate la
câteva săptămâni sau la câţiva ani. De cele mai multe ori tulburarea este moderată şi dispare spontan. Alteori se intensifică şi apare tot mai frecvent. Cu timpul ţiuitul în urechi şi scăderea auzului persistă între atacuri;
- scăderea sau pierderea auzului unilaterală;- paloare, transpiraţie şi greaţă în cursul atacului mai grav;- pacientul are o senzaţie de presiune în ureche cu scăderea auzului şi ţiuit; - vertijul atinge intensitatea maximă în câteva minute şi scade treptat în câteva ore;- senzaţia de dezechilibru persistă câteva zile după episodul acut;- există forme atipice de boală în care doar unele din aceste simptome apar periodic.Diagnostic Diagnosticul de boală Meniére include următoarele 4 caracteristici dintre care numărul 1
şi cel puţin una din următoarele 3:1. două sau mai multe episoade spontane de vertij cu durată de 20 de minute sau mai
mult, fără pierderea conştienţei;2. scăderea auzului, de obicei fluctuantă;3. ţiuit fluctuant în ureche; 4. presiune, care poate fluctua, în ureche.
Evoluţia bolii constă de obicei în perioade de atac intercalate cu linişte. Majoritatea pacienţilor pot fi trataţi medical deşi 10-30% necesită intervenţie chirurgicală pentru vertij persistent handicapant.
Tratament:- stai culcat liniştit în timpul atacului;- lectura şi luminile puternice agravează ameţeala şi greaţa, de aceea trebuiesc evitate;- medicamente în faza acută: proclorperazine, prometazină, meclizină, diazepam, plasture
cu scopolamină;- medicamente în faza cronică: diuretice;- limitarea consumului de sare, evitarea cafeinei;- în cazuri refractare intervenţie chirurgicală care include injecţii cu gentamicină prin
timpan sau plasarea unui şunt în urechea internă.
47
- un tratament recent constă din pulsaţii cu presiune scăzută la urechea internă folosind un aparat special.
Informaţii suplimentare pe Internet, de ex.www.menieres.org
Scăderea auzului
Pierderea auzului sau surditatea este neputinţa parţială sau totală de a auzi sunetul în una sau ambele urechi.
Pierderea auzului nu este doar un deficit funcţional măsurat numeric în decibeli, dar şi pierderea capacităţii de a comunica, cu efecte emoţionale puternice asupra persoanei, familiei şi a celor cu care vine în contact zilnic.
Cauze:- genetice. S-au descris peste 400 de sindroame genetice asociate cu scăderea auzului, de
- traumatice: traumatism acustic ocupaţional, muzică puternică (jazz, aparatură electronică audio), maşini industriale, explozii, barotraumă (diferenţe în presiune), perforarea traumatică a timpanului, fractură de craniu, inclusiv a osului temporal.
Prevenirea se face prin respectarea normelor, purtarea de căşti protectoare la locul de muncă şi educaţie.
Fig. Scala intensității sunetelor în decibeli.
48
Sursa: City of Vancouver, Canada, Engineering Services.
Legendă: 1. Pragul auzului 2. Șoptit3. Mediu rural liniștit4. Cameră de zi liniștită5. Mediu suburban 6. Conversație normală la 1 - 2 m7. Autovehicul8. Camion mijlociu9. Camion mare10. Picamăr11. Orchestră rock12. 747 la decolare13. Pragul durerii
- asociate vârstei: scăderea auzului cu vârsta (prezbycusis), ocupaţională (orice ocupaţie care expune zilnic la zgomote putenice poate provoca pierderea auzului datorită leziunilor provocate terminaţiilor nervoase);
- altele: boala Meniére, neuromul acustic;- pierderea temporară a auzului poate fi produsă de: dop de cerumen sau corp străin
Scăderea uşoară a auzului este frecventă după 20 de ani. Tulburările de auz survin de obicei treptat şi rareori se termină prin surditate completă.
Scăderea auzului poate fi împărţită în două mari categorii:- scăderea conductivă a auzului (SCA) din cauze mecanice în urechea externă sau
mijlocie prin astuparea cu dop de cerumen, umplurea cu lichid a urechii mijlocii, scăderea mobilităţii oscioarelor ca în otoscleroză sau disclocarea oscioarelor din urechea medie.
Cauzele de pierdere conductivă mai frecvente la adult se datoresc blocajului cu cerumen sau alterarea trecătoare a funcţiei trompelor auditive datorită unei infecţii respiratorii acute. Pierderi conductive persistente apar datorită infecţiei cronice a urechii, traumatism sau otoscleroză.
Pierderea conductivă a auzului poate fi reversibilă, fiind corectată în genere prin tratament medical sau chirurgical, uneori asociat.
49
Fig. Scăderea conductivă și senzor-neurală a auzului.Conductivă: Senzorneurală:
- scăderea senzo-neurală (senzorială) a auzului (SSNA) rezultă din alterarea funcţiei urechii interne sau a nervului acustic. Cel mai des se datoreşte lezării celulelor păroase (terminaţii nervoase) care transmit sunetul.
În general persoanele cu scăderea auzului datorită urechii interne beneficiază de amplificare şi proteze auditive, pe când cei cu leziuni ale nervului acustiv sau ale creierului folosesc mai greu protezele auditive.
Pierderea senzo-neurală a auzului progresează cu timpul şi este de obicei ireversibilă. Persoanele care au ambele forme de pierdere a auzului se spune că au pierdere a auzului mixtă.
Forme de pierdere auditivă senzorială
- prezbycusis este cea mai frecventă cauză de pierdere senzorială a auzului, în special la frecvenţele înalte la ambele urechi; este progresivă cu înaintarea în vârstă.
Fig. Audiogramă în scăderea moderată a auzului la frecvențele înalte, datorită vârstei.
50
Fig. Audiogramă în scăderea profundă a auzului la frecvențele înalte, datorită vârstei.
Pacienţii notează de obicei o înţelegere mai greoaie a vorbirii. Persoana descrie că aude ceea ce oamenii din jur vorbesc, dar înţelege cu greu ceea ce spun, mai ales într-un mediu zgomotos. Circa 20% din persoanele de 65 de ani prezintă această dificultate de auz. Foarte mulţi beneficiază de folosirea protezelor auditive.
- traumatismul sonor este a doua cauză importantă de pierdere senzorială a auzului. Sunetele prelungite mai puternice de 85 decibeli (dB) pot leza cohleea. Scăderea auzului începe la frecveţele mari de peste 4000 Hz (Hertzi) şi progresează pentru a cuprinde frecvenţa vorbirii dacă expunerea la zgomot continuă.
- traumatismul fizic: contuzia cerebrală poate fi urmată de un grad variabil de pierdere senzorială auditivă; umflarea pungilor de aer în caz de accident auto poate provoca scăderea auzului.
- medicamente: substanţele toxice pentru ureche (ototoxice) pot leza sistemul auditiv şi vestibular. Cele mai frecvente medicamente ototoxice sunt diureticele, de ex. furosemida (Lasix). aminoglicozide (streptomicină, neomicină, gentamicină ș.a.) şi unele antineoplazice. Aceste medicamente pot produce scăderea ireversibilă a auzului chiar în doze terapeutice, în special când sunt asociate.
Scăderea riscului de leziune ototoxică necesită urmărirea repetată audiometrică (măsurarea acuităţii auditive), a nivelului de medicamente din sânge şi folosirea unui singur medicament când este posibil. În faza experimentală se folosesc medicamente care protejează urechea internă de leziunile provocate de expunerea ototoxică.
Pierderea bruscă a auzului senzorial este mai frecventă la vârstnici, posibil în infecţii virale ale urechii interne sau blocarea arterei auditive interne. Necesită tratament promt cu prednizon pe cale orală sau intratimpanic. Evoluţia este diferită: uneori progresivă, alteori vindecare completă.
Pierderea autoimunitară a auzuluiPierderea senzorială a auzului poate apare în numeroase boli autoimunitare generale ca
lupusul eritematos, granulomatoza Wegener, ş.a.Pierderea auzului este bilaterală şi progresivă, deşi uneori fluctuează. Se pot asocia
tulburări de echilibru asemănătoare bolii Meniére. De cele mai multe ori acest fel de pierdere de auz survine în lipsa unei boli autoimunitare evidentă.
51
Probele de laborator pentru boli autoimunitare ca viteza de sedimentare a eritrocitelor, factorul reumatoid, anticorpi antinucleari pot ajuta.
Afecţiunea beneficiază de tratament cu corticosteroizi pe cale bucală sau injecţii transtimpanice. Ameliorarea cu medicamente steroide pe gură sugerează o cauză autoimunitară.
După faza acută menţinerea auzului depinde de folosirea îndelungată de corticosteroizi, prin acţiunea lor.
Medicul ORL poate recomanda tratament îndelungat cu doze mici de metotrexat pentru a înlocui steroizii.
Din nefericire pacienţii cu scăderea autoimunitară a auzului pot pierde progresiv auzul în ciuda tratamentului.
Opţiuni terapeuticePacienţii cu pierdere de auz senzo-neurală progresivă pot beneficia de câteva forme de
tratament:- tratament medical, de ex. steroizi administraţi oral sau injecţie transtimpanică de
steroizi,- proteze auditive (aparatele de auzit) oferă un mod neinvaziv (fără operaţie) de îngrijire.Progresele tehnologice recente au mărit gama modelelor şi accentuat miniaturizarea lor.
Fig. Stiluri de proteze auditive. Legendă:1. În spatele urechii2. Receptorul în canal3. În ureche4. În canal5. Complet în canal6. Invizibil în canal
Tehnologia digitală permite pacientului să controleze calitatea sunetului şi audiologului să ajusteze aparatul la nevoile pacientului.
52
Folosirea cu succes a protezelor auditive depinde de mai mulţi factori; cel mai important este posibilitatea de a-l cumpăra, nefiind acoperite de asigurările medicale.
Alt factor este dorinţa şi motivarea pacientului de a purta proteză auditivă. Când pacientul crede că n-are nevoie de proteză auditivă nu va accepta să poarte proteza.
Un alt factor este capacitatea pacientului de a diferenţia şi înţelege cuvintele. Dacă pacientul nu înţelege cuvintele, proteza auditivă va amplifica doar sunetele şi nu va beneficia de înţelegerea vorbirii, de aceea el trebuie să înţeleagă limitele beneficiilor protezei auditive. Situaţia este oarecum asemănătoare folosirii ochelarilor de către cei cu degenerescenţă maculară; dacă persoana cu degenerescenţă maculară poartă ochelari va putea vedea obiectele dar nu le poate vedea clar.
Obișnuința cu proteză auditivă necesită timp. Sunetul auzit este diferit, deoarece este amplificat, chiar vocea îți va apare străină când te auzi cu o proteză auditivă.
- implantele cohleare sunt indicate când protezele auditive nu mai oferă beneficii la pacienţii cu surditate avansată.
Fig. Implant cohlear.
Legendă: 1. Microfon2. Procesor de voce3. Transmițător4. Receptor5. Fir electrod
În ciuda progreselor tehnologice, beneficiile implantelor cohleare continuă să aibă limite. Semnalul auditiv obţinut sună uneori artificial şi robotic. Pacienţii care au fost surzi pentru o perioadă scurtă de timp tind să aibă o mai bună înţelegere a vorbirii decât cei care au fost surzi timp îndelungat.
Cei mai mulți adulți vor fi totuși capabili să audă sunetele în surdină, să citească mai ușor buzele, să înțeleagă conversația într-un mediu liniștit și să vorbească la telefon.
Un rol important îl are şi reabilitarea auditivă, interesul şi dedicaţia pacientului pentru programul de reabilitare şi sprijinul familiei;
- aparatura ajutătoare de ascultare include telefoane amplificate, sisteme de alarmă, sonerii cuplate cu un semnal luminos, ceasuri deşteptătoare care vibrează, aparate de telecomunicaţie pentru surzi, sisteme radio de frecvenţă medie folosite la şcoală, e-mailuri cu mesager instant;
53
- consilierea auditivă a pacientului şi familiei oferă tehnici de comunicare pentru o mai bună adaptare. De ex. vorbitorul trebuie să se asigure că reţine atenţia ascultătorului: priveşte în faţă persoana cu auzul afectat în timp ce-i vorbeşti, pentru a oferi semnale auditive şi vizuale cât mai intense; aşezarea cu spatele la perete şi departe de bucătărie într-un restaurant.
- grupuri de suport formate din persoane cu pierdere de auz unde găsesc pe cineva cu care să vorbească despre ce îi preocupă şi ce simt.
Cum să comunici cu o persoană care aude greu: Asigură-te că ai atenția persoanei înainte de a vb, de ex. spune-i pe nume, Vorbește față către față, pentru a-ți putea citi buzele, Vorbește clar, mai tare și mai rar, accentuând cuvintele cheie, Micșorează zgomotul din jur, ori de câte ori este posibil, Refrazează ideea dacă ascultătorul e nesigur de ceea ce ai spus, Recomandă folosirea unor aparate care amplifică sunetul,
Efectele scăderii auzuluiScăderea auzului afectează nu numai pe pacient dar şi pe cei din familie şi cei cu care
comunică zilnic. Pacienţii tineri cu dificultăţi de auz prezintă din această cauză frustrare, anxietate şi depresie. Pacienţii vârstnici acceptă mai uşor pierderea.
Acceptarea pierderii progresive a auzului trece prin diferite stadii (asemănătoare celor după decesul unei persoane iubite):
- negare la început (nu-i vine să creadă), - de supărare şi indignare, - tocmire (pot să aştept un an să văd ce se întâmplă înainte de a purta o proteză auditivă?), - depresie (lipsa auzului mi-a distrus viaţa) şi - în final de acceptare (voi face tot ce e nevoie).
Medicul ORL poate fi frustrat deoarece puţin se poate face medical sau chirurgical pentru a reface auzul sau chiar de a preveni scăderea ulterioară a auzului. Medicii şi tehnicienii audiologi ar trebui să-i ajute pe pacienţi să fie optimişti în evoluţie, fără a le da informaţii greşite care ar creia speranţe false.
