1

APARATUL DIGESTIVCum funcioneaz aparatul digestiv

Bolile aparatlui digestivEsofagita Boala de reflux gastroesofagian Spasmul esofagian Stricturile esofagiene Varicele esofagiene Canerul esofagian Dispepsia Gastrita Ulcerul peptic Cancerul gastric Sindromul Zollinger-Ellison Hemoragia digestiv Malabsorbia Boala celiac Suprapopularea bacterian Sindromul de intestin scurt Alergiile alimentare Intolerana la lactoz Sindromul de intestin iritabil Apendicita Boli inflamatorii intestinale Boala Crohn Colita ulcerativ Boala diverticular a colonului Diverticuloza necomplicat Diverticulita Peritonita Polipii de colon Cancerul de colon Boli anorectale Hemoroizii Proctita Fisura anal Abcesul anorectal Fistula anal Pruritul perianal Bolile ficatului

2 Hepatita acut Hepatita cronic Rakel MedIntegr237; Ficatul alcoolic ncrcarea gras hepatic nealcoolic Leziuni hepatice produse de medicamente Ciroza hepatic Cancerul de ficat Boli ale cilor biliare Colecistita i litiaza biliar Boli ale pancreasului Pancreatita Pancreatita acut Pancreatita cronic (page 198) Cancerul de pancreas

APARATUL DIGESTIVAnatomia si funciile aparatului digestiv Aparatul digestiv transform alimentele pe care le mncm n energia necesar i n alctuirea celulelor organismului.

Fig. Organele aparatului digestiv. Digestia ncepe nainte de a pune alimentele n gur. Gndul la mncare, mirosul sau vederea ei, crete secreia de saliv i de suc gastric. n gur alimentele mestecate formeaz bolul

3 alimentar, care trece n faringe, apoi n esofag i ajunge n stomac. Saliva conine o enzim care desface glucidele n zaharuri. n timpul nghiirii (deglutiiei) laringele este nchis de ctre epiglot; cnd epiglota nu se nchide complet o mic parte din alimente poate trece n cile aeriene provocnd tuse. Tusea este un mecanism de protecie care aduce saliva i alimentele napoi n gur.

Fig. Etapele deglutiiei: 1. Palatul moale 2. Palatul dur 3. Limba 4. Faringele 5. Epiglota 6. Glota 7. Sfincterul faringo-esofagian 8. Traheea 9. Esofagul Esofagul este un tub musculos care transport bolul alimentar n stomac prin contracii ondulatorii numite contracii peristaltice. La intrarea n stomac esofagul are un inel muscular, numit sfincterul esofagian inferior. Cnd acest sfincter se relaxeaz permite bolului s intre n stomac. Sfincterul se nchide apoi, ceea ce previne ntoarcerea (regurgitarea) mncrii din stomac n esofag. Stomacul, un organ puternic, muscular; mpreun cu sucul gastric, desface alimentele n pri mici. Sucul gastric conine o enzim care scindeaz proteinele i acid clorhidric care ajut aciunea enzimei i atac microorganismele din alimente.

4

Fig. Stomacul. Legend: 1. Esofagul 2. Sfincterul esofagian inferior 3. Stomacul 4. Sucul gastric acid 5. Pilorul 6. DuodenulSursa: NDDIC

Alimentele trec din stomac n intestin n dou faze: la nceput poriunea lichid, urmat de coninutul mai solid. Alimentele parial digerate trec prin canalul piloric n duoden. n stomac se absorb cantiti mici de monozaharide (zahruri simple), alcool i unele medicamente, de ex. aspirina. Intestinul subire este submprit n duoden, jejun i ileon. Chimul gastric ajuns n duoden este neutralizat sub aciunea enzimelor pancreatice i srurilor biliare care ajut digestia, n special a grsimilor. Intestinul, prin micri peristaltice, mpinge alimentele ctre colon, n timp ce enzimele intestinale le scindeaz n particule tot mai mici. Glucidele sunt desfcute n monozaharide, proteinele n aminoacizi, grsimile n acizi grai i trigliceride, care sunt absorbite n snge la nivelul vilozitilor intestinale. Tot aici sunt absorbite i substanele minerale, vitaminele, o parte din ap i medicamentele. Resturile alimentare neabsorbabile, inclusiv fibrele alimentare, mpreun cu apa trec prin diferitele segmente ale colonului: colonul ascendent, transvers, sigmoid i rect. Pereii intestinului gros absorb apa n proporie de 80%, iar ceea ce rmne constituie materiile fecale. Ficatul contribuie la homeostazia organismului (meninerea n echilibru a compoziiei corpului) prin funciile de reglare, sintez, secreie, depozitare, purificare, transformare i eliminare.

5 Reglarea, sinteza i secreia. Ficatul preia glucoza, mineralele i vitaminele absorbite din intestin, produce cele mai multe proteine, cu excepia anticorpilor, sintetizeaz bil (colesterol, sruri biliare, bilirubin, fosfolipide), colesterol i hormoni. Depozitarea. Ficatul depoziteaz glucoza sub form de glicogen, vitamine solubile n grsimi (A, D, E, K), acidul folic, vitamina B12, fierul, cuprul. Purificarea, transformarea i eliminarea substanelor duntoare (toxine, droguri, amoniac) din snge. Ficatul metabolizeaz hormonii i medicamentele n compui mai mult sau mai puini activi. Pancreasul, seamn oarecum cu o banan turtit, situat n spatele stomacului, ntre duoden i splin. Pancreasul produce dou feluri de secreii: extern numit sucul pancreatic ajut digestia proteinelor, grsimilor, glucidelor i secreia intern format din hormonii insulin i glucagon care regleaz metabolismul glucozei. Probe de explorare gastro-intestinale Probe de esofag - Imagini prin nghiire de bariu. - Manometrie, determin contracia esofagului. Probe de stomac i intestin subire: - Msurare a aciditii (ph-ului). - Intubaie nazo-gastric pentru a obine lichid gastric. - Endoscopie superioar gastro-intestinal cu fibre optice pentru esofag, stomac i duoden. - Examene radiologice cu bariu. Probe pentru intestinul gros: - Endoscopia sigmoidului (sigmoidoscopie), sau a ntregului intestin gros (colonoscopie) i endoscopie prin capsul, prevzut cu camer de luat vederi. Probe pentru cavitatea abdominal. - Laparoscopie, examinarea cavitii abdominale cu un endoscop. - Examene radiologice cu bariu. - Paracentez, inseria unui ac n cavitatea abdominal i extragere de lichid. - Ecografie abdominal. - Probe citochimice de snge din materii fecale. Pot oferi indicaii precoce de boli ca ulcerul, cancerul . a.

Bolile aparatlui digestivEsofagita Este inflamaia esofagului care apare n numeroase condiii. O cauz frecvent de esofagita este boala de reflux gastro-esofagian. Alte cauze de esofagit sunt: scleroderma, hernia hiatal,

6 infecia cu herpes, candida, radiaii pentru tratamentul cancerului, unele medicamente potasiu, fier, tetraciclin, vitamina C.

Boala de reflux gastro-esofagian. Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) este produs de slbirea sfincterului esofagian inferior, care se relaxeaz spontan, nu doar n timpul deglutiiei. Din aceast cauz coninutul acid din stomac reflueaz n esofag, provocnd esofagit. Mucoasa esofagian inflamat cronic poate duce la ngustarea poriunii inferioare a esofagului i produce dificulti de nghiire, sngerare sau dureri n piept.

Fig. Schema stomacului normal i cu reflux gastroesofagian. Legend: 1. Diafragm 2. Esofag 3. Sfincter esofagian inferior 4. Mucoasa gastric 5. Suc gastric 6. Orificiul piloric 7. Sfincter esofagian inferior nchis 8. Sfincter esofagian inferior deschis, permind reflux.Sursa: bryanking.net

Semne i simptome. Senzaie de arsur n piept, care ncepe n poriunea superioar a abdomenului i iradiaz n piept, gt, brae, imitnd simptomele de angin i infarct; este mai frecvent dup mese sau la culcare. Gust amar sau acru n gur i gt n special n poziie culcat. Dificulti de nghiire, tuse persistent.

7 Factori favorizani: -predispoziie genetic, excesul de greutate, mese copioase, bogate n grsimi, -hernia hiatal, poate fi congenital sau favorizat de naintarea n vrst, de slbirea muchiului diafragm care nconjoar esofagul sau de creterea presiunii in abdomen, creterea n greutate sau ridicarea de obiecte grele. -sarcina, fumatul, excesul de alcool, -medicamente: teofilina, albuterol, nifedipin, verapamil, lorazepam, aspirina, ibuprofen, naproxen; sunt iritante pentru esofag, n special dac sunt luate timp ndelungat, cu ap insuficient i stai culcat dup ce le-ai nghiit (vezi tabelul alturat). Tabel Medicamente iritante pentru esofag Denumirea ntrebuin area Aspirina, ibuprofen, naproxen Conta durerii, antiinflamatorii Alendronat (Fosomax) Osteoporoza Chinidina Antiaritmic Warfarina (Cumadina) Subiaz sngele, antitrombotic Chemoterpeutice Anticanceroase Fenitoina (Dilantin) Contra convulsiilor Mycophenolate mofetil (CellCept). Imunosuppresor Vit. C Supliment alimentar Fier Anemie Medicamente care relaxeaz sfinterul esofagian inferior: -Amitriptilina - antidepresant. -Estrogen, derivai de progesterone i ali hormoni de substituie hormonal. -Prometazina (Fenergan). -Lorazepam (Ativan) sedativ, antianxietate. -Nitroglicerina pentru angin i insuficiena cardiac. - Medicamente hipnotice, de ex. Zolpidem (Ambien). - Inhibitori ai pompei de protoni, luate chiar pentru a trata BRGE, pot crete aciditatea gastric atunci cand sunt intrerupte brusc; de aceea trebuiesc ntrerupte treptat, n doze tot mai mici. Sugestii: - ia cu tine la consulta ie o list cu medicamentele folosite. Medicul poate schimba unele din ele, pentru a nu agrava boala; - nghite pilulele cu ap mult, dimineaa i rmi ridicat timp de or. Diagnosticul se bazeaz pe descrierea simptomelor i teste, ca examinarea radiologic a esofagului cu bariu, endoscopia esofagului i a stomacului i manometrie esofagian. Complicaii. - Stricturi esofagiene (ngustri ale esofagului) cu dificulti de nghiire, ulceraii cu dureri, sngerare.

8 Alte complicaii includ: laringita, bronita i penumonia de aspiraie. - Esofagul Barrett este o alt complicaie grav a refluxului cronic de acid gastric care lezeaz mucoasa esofagului i o nlocuiete cu mucoas de tip gastric sau intestinal, cu glande. Simptomele esofagului Barett: - arsuri n spatele sternului ( pirozis), - durere la nghiire, - dificultate la nghiire ( disfagie), - regurgitare, - salivare excesiv ( sialoree). Circa un sfert dintre pacieni nu prezint niciun simptom, pn la instalarea complicaiilor, de aceea boala rmne deseori nediagnosticat. Complicaii: - stricturi i ulceraii ale esofagului, - cancer esofagian, Aceast dezvoltare anormal (metaplazie), se asociaz cu un risc crescut de cancer esofagian i necesit tratament agresiv medical i chirurgical.

Fig. Esofag Barrett, vzut la endoscopie. Sursa: wikispaces.com Tratament Formele uoare se pot ameliora prin schimbarea stilului de via i a dietei. - Evit mncrurile copioase, grase, buturile carbogazoase, cu cafein (inclusiv ceai), sucul de roii sau citrice, ceapa, alimentele condimentate, alcoolul i fumatul. - Consum porii mici i dese.

9 Stai ridicat/ dup mas, nu face efort fizic intens i mnnc la cel puin 3 ore nainte de culcare. ncearc s scazi n greutate, dac este cazul. Evit mbrcmintea strmt. Bea un pahar de ap la primul semn de arsuri n piept. Ridic capul patului cu 15 cm sau dormi pe perne, dac ai arsuri n timpul nopii.

Formele mai grave se trateaz medicamentos cu: - Antiacide neutralizeaz secreia gastric. - Blocante ale secreiei acide cimetidina, famotidina, nizatidina au avantajul c previn secreia de acid n loc de a o neutraliza doar. - Inhibitorii pompei de protoni; sunt cei mai eficace n prevenirea secreiei acide, dar mai scumpi; pot fi folosii timp ndelungat permind mucoasei esofagiene s se vindece omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol. - Metoclopramid care crete tonusul sfincterului esofagian inferior i relaxeaz sfincterul piloric, mpiedicnd refluxul. Chirurgia se adreseaz cazurilor complicate, care nu rspund la tratamentul medicamentos i schimbarea stilului de via. Cea mai frecvent operaie pentru boala de reflux este fundoplicatura Nissen, care const n ntrirea sfincterului esofagian. Tratament recent: abordarea chirurgical endoscopic, a sfincterului esofagian. Tratamentul esofagului Barret se face mai recent prin diatermie endoscopic. Spasmul esofagian Este contracia necoordonat a muchilor netezi involuntari din esofagul inferior, care provoac dureri n piept i nghiirea dificil a alimentelor. Pentru diagnostic se face o radiografie cu bariu sau manometrie esofagian. Medicamentele care amelioreaz simptomele sunt blocantele de calciu verapamil, nifedipin i nitraii. Stricturile esofagiene Sunt ngustri ale esofagului care provoac dificulti de deglutiie asociate cu dureri, regurgitare, scdere n greutate. Cauzele sunt formarea de cicatrici, produse de refluxul acidului gastric, dup radiaii, ingestie de substane caustice, deficit de fier, cancer esofagian. Ca tratament se folosete un procedeu de dilatare progresiv sub anestezie local sau operaie. Varicele esofagiene Sunt vene dilatate n mucoasa esofagului inferior. Ele se pot rupe provocnd hemoragie sever i oc.

10 Cauze Sunt produse prin creterea presiunii n sistemul port. Vena port aduce snge la ficat din stomac, intestine i splin. Hipertensiunea portal este mai frecvent datorat cirozei hepatice. Simptome Varicele esofagiene rupte se manifest prin vrsturi cu snge, transpiraie, ameeli. Dac hemoragia este mic, bolnavul poate s nu prezinte vrsturi cu snge, dar are scaune negre melen. Tratamentul Tratamentul varicelor nerupte include beta blocante i nitrai pentru a scdea tensiunea portal, scleroterapia endoscopic se injecteaz o substan care sclerozeaz varicele. Metoda este foarte eficace, dar pot surveni complicaii: ulceraii, stricturi esofagiene, sngerare. O metod mai puin riscant dect scleroterapia este ligatura endoscopic a varicelor cu benzi elastice. Cancerul de esofag Cancerul de esofag este o tumor canceroas (malign) a esofagului. Sunt dou mari categorii de asemenea cancer: scuamos, situat n partea superioar a esofagului, asociat cu consumul de alcool i tutun i adenocarcinom, situat n genere n treimea inferioar a esofagului i asociat cu refluxul gastro-esofagian i esofagul Barett. Factori de risc: brbai peste 60 de ani, fumatul, alcoolul, sindromul de reflux gastroesofagian i esofagul Barett, virusul papilomatos uman, dieta alimentar bogat n nitrozamin, consumul de buturi fierbini, tratament de iradiere a mediastinului, obezitatea. nghiirea de substane alcaline (sod caustic) sau acide. Simptome Dificulti de nghiire (disfagie) i dureri la nghiire. Lichidele i alimentele moi sunt de obicei bine tolerate; pinea i carnea provoac dificulti la nceput. Durerea se simte n epigastru, deseori ca o arsur, tuse rguit, grea, vrsturi i regurgitarea alimentelor, asociat cu scderea n greutate. Cei mai muli pacieni sunt diagnosticai trziu, deoarece simptomele majore nu apar pn cnd jumtate din lumenul (cavitatea esofagului) esofagului este astupat i tumora este destul de mare.

11

Fig. Cancer esofagian situat n apropierea stomacului. Evoluia bolii provoac metastaze cu simptome legate de organul respectiv, de ex. icter i ascit la ficat, respiraie dificil i lichid n pleur prin metastaze la plmni. Diagnostic Radiografia cu bariu, arat o tumor oclusiv, dar diagnosticul mai bun se face prin endoscopie esofago-gastric i biopsie.

Fig. Cancer esofagian extins la submucoas, vizibil prin esofagoscopie. Tomografia computerizat (CT) permite evaluarea stadiului tumorii. Prevenire Evit fumatul i alcoolul, trateaz refluxul gastroesofagian i n special esofagul Barett. Diet bogat n varz, brocolli, varz de Bruxelles i conopid, asociat cu zarzavaturi i fructe galbene i verzi. Tratament

12 n stadiile foarte precoce, se poate scoate o poriune din esofag (esofagectomie), mai modern pe cale endoscopic, cu rezecarea mucoasei (stratului intern) sau prin laser. Dac pacientul nu mai poate nghii, i se introduce un stent n efofag, pentru a-l menine deschis.

Fig. Stent metalic n esofag. Radioterapia se poate aplica nainte, n timpul sau dup operaie, sau chemoterapie. Evoluia n general evoluia cancerului esofagian este destul de sumbr, deoarece cei mai muli pacieni se prezint la medic n stadiul avansat al bolii. Acei cu cancer limitat doar la mucoasa esofagului au anse de supravieuire la 5 ani de 80 %, dar dac submucoasa este prins scade la mai puin de 50 %. Dispepsia Este un termen imprecis care descrie simptome asociate cu disconfort abdominal, durere epigastric, arsuri, balonri, greuri, eructaii, vrsturi, borborisme, saietate precoce. Cauze. Condiii asociate cu dispepsia: ulcerul peptic, gastrita, duodenita, colecistita, pancreatita, sindroame de malabsorbie, cancerele de stomac, pancreas, colon, medicamentele AINS, antibioticele, teofilina, digitala , diabet, boli ale tiroidei. Ali factori asociai cu dispepsia: stresul, tulburri emoionale, sensibilitatea la unele alimente. n unele situaii nu se poate gsi cauza dispepsiei. Atenie: bolile cardiace se manifest de multe ori prin dispepsie. Cel mai frecvent se asociaz cu ulcerul peptic. Tratamentul. Cnd nu se cunoate cauza, se recomand modificri n stilul de via i medicamente. Este necesar eliminarea unor alimente care provoac indigestia, a fumatului, alcoolului sau medicamentelor inflamatorii nesteroidiene tip aspirin, ibuprofen. Pot fi necesare unele tehnici de adaptare la stresul cronic.

13 Medicamentele folosite sunt antiacidele, blocante ale secreiei acide (cimetidina, famotidin), sucralfatul care protejeaz mucoasa gastric i metoclopramid-ul pentru a grbi golirea stomacului. Gastrita Este inflamaia mucoasei gastrice. Cauze: fumatul, alcoolul, folosirea ndelungat de aspirin, ibuprofen, naproxen, boli autoimune gastrita atrofic autoimun cu deficit de vitamina B12, boala Crohn , infecia cu H. Pylori, virusul citomegalic, herpes, candida, parazii. Simptome Disconfort abdominal superior, durere epigastric, grea, vrsturi cu sau fr snge, scaun cu snge proaspt sau digerat (negru), anemie datorit pierderilor prelungite de snge. Forme clinice de gastrit Gastrit acut eroziv, hemoragic cauzat de antiinflamatorii nesteroidiene, alcool i stres intens (arsuri, traume). Gastrita prin consumul de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (aspirin, ibuprofen, naproxen, indometacin) este frecvent (20-25%), dar simptomele de dispepsie apar rar. Simptomele mai uoare se pot ameliora prin luarea medicamentelor cu alimente, reducerea dozei sau ntreruperea medicamentului, cu avizul medicului. Tratament Se trateaz cu inhibitori ai pompei de protoni (Omeprazol, Esomeprazol) timp de 2-4 sptmni sau cu antagoniti de receptori H2 (Famotina, Cimetidina, Ranitidina, Nizatidina). Gastrita alcoolic Consumul excesiv de alcool poate duce la dispepsie, grea, vrsturi cu snge n za de cafea. Tratamentul se face cu antagonii de receptori H2, inhibitori de pomp de protoni sau sucralfat timp de 2-4 sptmni i ntreruperea consumului de alcool. Gastrita de stres Majoritatea bolnavilor gravi prezint n primele trei zile eroziuni ale mucoasei gastrice datorit stresului, cu hemoragii submucoase. Se ntlnete la bolnavii cu traumatisme, arsuri, oc, septicemie, insuficien hepatic sau renal, cei sub ventilaie mecanic, cu insuficien de organe multiple. Nutriia pe sond scade riscul legat de sngerarea de stres. Prevenirea gastritei de stres se face la internarea n secia de terapie intensiv, cu antagoniti de receptori H2 intravenos, sucralfat i omeprazol. Gastrita cronic cu H. Pylori Este prezent la cca. 35% din populaie, majoritatea fr simptome.

14 Testarea i tratamentul empiric este indicat la pacienii sub 55 de ani cu simptome de dispepsie, datorit asocierii infeciei cu un risc crescut de cancer gastric. Testele diagnostice pentru infecia cu H. Pylori sunt: serologice, detectarea antigenului n materiile fecale, testul respirator la uree i endoscopia gastric cu biopsie. Biopsia se face i pentru evaluarea histologic. Gastrita din anemia pernicioas este o tulburare autoimun cu lips de acid clorhidric i tulburare n absorbia vitaminei B12. Riscul de cancer este crescut la pacienii cu aceast boal. Tratament Medicul va recomanda nlturarea cauzelor care provoac gastrita, eventual nlocuirea aspirinei cu misoprostol i tratament pentru H. Pylori, cnd este cazul. Ulcerul peptic Este o eroziune sub form de crater n mucoasa duodenului, stomacului i rareori a esofagului. Ulcerul duodenal este mai frecvent dect cel gastric.

Fig. Ulcer gastric i duodenal. Legend: 1. Esofag 2. Stomac 3. Ulcer gastric 4. Pilorul 5. Ulcer duodenal 6. Duodenul inferior Cauze.

15 Cele mai frecvente cauze sunt infecia cu H. Pylori, medicamentele antiinflamtorii nesteroidiene, strile hipersecretorii ca sindromul Zollinger-Ellison. Dintre factorii iritani fac parte alcoolul, cafeaua cu sau fr cafein i fumatul. Ulcerul peptic se ntlnete deseori n familii. Stresul nu este o cauz de ulcer cum se credea n trecut, dei o persoan sub stres cronic este mai sensibil la durerea ulceroas. Infecia cu Helicobacter Pylori este cauza principal de ulcere peptice. Apare n zonele cu dezvoltare social economic precar, aglomerate.

Fig. Helicobacter pylori. H. Pylori este o bacterie gram negativ care se infiltreaz n mucoasa stomacului i duodenului. H. Pylori strbate mucusul ca un burghiu, care protejeaz stomacul i duodenul de aciunea coroziv a sucului gastric. Semne i simptome Multe persoane cu ulcer pot s nu prezinte durere, iar ca prim semn s aib vrsturi cu snge rou sau n za de cafea, scaune negre, lucioase, urt mirositoare. n ulcerele perforate scaunele pot fi cu snge rou, proaspt. Durerea este simptomul de baz n boala ulceroas; este localizat n epigastru i are diferite intensiti de la moderat la sever. Durerea se manifest ca o arsur, ca o jen de foame i este deseori ameliorat temporar de unele alimente (lapte) i antiacide. Dureaz de la cteva minute la cteva ore. Durerea poate trezi pacientul din somn, iar cnd i schimb caracterul i devine continu sau sever poate fi un semn de perforare sau penetrare a ulcerului. Ulcerul situat pe peretele posterior al stomacului sau duodenului provoac o durere n spate. Alte simptome care nsoesc durerea sunt senzaia de balonare dup mese, grea, vrsturi, lipsa poftei de mncare. Diagnosticul infeciei cu H. Pylori se face prin: msurarea anticorpilor n snge, evidenierea antigenului fecal, testul respirator la ureaz sau endoscopie cu biopsie.

Teste de diagnostic Radiografia cu barium i endoscopia gastroduodenal cu biopsie pentru a exclude cancerul gastric; ulcerul duodenal este rareori canceros.

16

Fig. Gastroscopie pt ulcer gastric. Legend: 1. Tubul gastroscopului 2. Vizorul 3. Esofagul 4. Stomacul 5. Duodenul

Complicaiile ulcerului Principalele complicaii sunt hemoragia digestiv, perforaia, penetraia i stenoza piloric. `Hemoragia digestiv poate fi cronic, uoar, asociat cu anemie prin deficit de fier sau hemoragie sever cu oc hemoragic. Tratamentul cu aspirin, chiar n doze mici, favorizeaz hemoragia digestiv. Se manifest prin vrsturi la 1-2 ore dup mese cu alimente parial digerate i pierdere n greutate. Obstrucia cronic duce la dilatarea stomacului, care are un tonus sczut, pierdere mare n greutate i malnutriie. Tratamentul Ulcerul asociat cu H. Pylori se trateaz timp de 10-14 zile prin una din urmtoarele scheme: - (omeprazol, lansoprazol (Prevacid), pantoprazol (Protonix) sau esomeprazol (Nexium), denumii inhibitori de pomp de protoni; claritromicin (Biaxin) i amoxicilin, sau - dac pacientul este alerigc la penicilin: inhibitori de pomp de protoni, claritromicin, metronidazol (Flagyl); - cnd infecia persist dup tratamentul triplu se face un tratament quadruplu: inhibitori de pomp de protoni, salicilat de bismut, tetraciclin,

17 metronidazol. Cu asemenea scheme de tratament rata de eradicare depete 85%. Dup terminarea tratamentului pentru eradicarea infeciei cu H. Pylori se continu tratamentul cu inhibitori de pomp de protoni o dat pe zi sau cu antagoniti de receptori H2 timp de 4-8 sptmni pentru a uura vindecarea. Opiuni de tratament al ulcerului activ neasociat cu H. Pylori: - Inhibitori de pomp de protoni: 4 sptmni pentru ulcerul duodenal, 8 sptmni pentru ulcerul gastric. - Antagoniti de receptori H2: pentru ulcerul duodenal - cimetidin 500 mg sau ranitidin sau nizatidin 300 mg sau famotidin 40 mg, seara la culcare timp de 6 sptmni. Pentru ulcerul gastric acelai tratament cu doze njumtite timp de 8 sptmni. - Inhibitori de pomp de protoni se prefer n cazul ulcerelor complicate. Prevenirea recderilor ulcerului Ulcere produse de antiinflamatoriile nesteroidiene: tratament profilactic: - Inhibitori de pomp de protoni o dat pe zi. - Antiinflamatoriile nesteroidiene selective COX2: Rofecoxib, Celecoxib contraindicate la pacienii cu boli cardiovasculare. - Misoprostol 200 microg de 3-4 ori pe zi. Tratamentul ndelungat, de meninere, la pacienii cu ulcer recurent: - Inhibitori de pomp de protoni o dat pe zi sau antagoniti de receptori H2 seara la culcare. Toxiinfeciile alimentare (Vezi cap. Boli infecioase) Sindromul Zollinger-Ellison Se datoreaz unor tumori neuroendocrine secretante de gastrin (gastrinoame) un hormon care stimuleaz continuu secreia gastric. Hipersecreia acid produce ulcere multiple n stomac, duoden, esofag, jejun i alte locaii n funcie de unde sunt localizate tumorile. Tumorile pot fi unice sau multiple, de-a lungul tractului digestiv. La descoperirea bolii muli bolnavi pot avea deja metastaze hepatice, osoase. Boala este curabil dac gastrinoamele sunt rezecate nainte de apariia metastazelor n ficat. Semne i simptome. Sunt asemntoare ulcerului peptic care nu cedeaz la antiacide sau alimente. Se asociaz diaree cu grsimi i malabsorbie. Tratamentul.

18 Sindromul este rezistent la dozele medicamentoase standard pentru ulcer. La cei cu metastaze multiple tratametnul urmrete controlul hipersecreiei acide prin inhibitori de pomp de protoni (Omeprazol sau alii) i chemoterapie. La cei cu boala localizat este indicat tratamentul chirurgical al tumorii. Hemoragia digestiv Hemoragia tractului gastrointestinal poate avea multiple cauze precum: boal de reflux esofagian, varice esofagiene rupte, traumatisme esofagiene, cancer esofagian, gastrite erozive, ulcer peptic perforat, cancer gastric, limfom gastric, diverticulit, boal Crohn, colit ulcerativ, cancer de colon, hemoroizi. Rareori hemoragia digestiv este cauzat de tulburri ale sngelui (trombocitopenii, tulburri de coagulare, etc). Semne i simptome - Vrstur cu snge (hematemez) proaspt sau n za de cafea cnd sngerarea este lent i permite digestia hemoglobinei. Sugereaz sngele provenit din esofag, stomac sau duoden. - Melen scaun negru ca pcura, moale i lucios. Medicamentele care conin fier sau salicilat de bismut pot provoca scaun negru. - Snge rou n scaun, provenit din stomac, duoden dac sngerarea este puternic sau din polipi, cancer de colon, colit ulcerativ, boala Crohn, diverticuloz, hemoroizi. - Anemie, oc hipovolemic cu volum de snge sczut. Aceste semne se nsoesc de simptome de team, transpiraii, palpitaii. Diagnosticul se pune pe baza endoscopiei gastrice superioare cu endoscop cu fibr optic sau colonoscopie. Hemoragia ocult, n cantitate mic se pune n eviden prin probe ale materiilor fecale. Tratamentul Tratamentul depinde de cauza i gravitatea sngerrii. Tratamentul bolii de baz adesea oprete sngerarea. Pentru sngerrile provenite de la nivelul varicelor esofagiene se poate folosi ligatura endoscopic cu benzi elastice sau scleroterapie prin injectarea unei substane sclerozante. Sngerrile care provin din diverticuli se trateaz prin injectarea unei substane sclerozante n artera regional sau cea care hrnete diverticulul. n plus poate fi nevoie de electrocauterizare sau laser n timpul endoscopiei sau colonoscopiei. n sngerrile refractare, precum cancer, este necesar intervenia chirurgical. n cazul hemoragiilor mari se fac transfuzii de snge.

Cancerul de stomac Cancerul de stomac sau gastric rezult din creterea celulelor maligne n peretele stomacului. Forma cea mai frecvent este adenocarcinomul rezultat din celulele mucoasei stomacului. Alte forme mai puin frecvente de cancer gastric sunt limfoamele.

19 Cancerul de stomac este rar la persoanele sub 40 de ani; vrsta medie la diagnostic este de 63 de ani. Este de 2 ori mai frecvent la brbai dect la femei. Factori de risc: - Gastrita cronic atrofic cu Helicobacter Pylori, de la o vrst mai tnr, - Anemia pernicioas. - Rezecia parial de stomac. - Consum de alimente conservate cu nitrai i nitrii. - Alimente srate, murate, afumate, la grtar, condimentate. - Consumul sczut de fructe i zarzavaturi. Prevenire - Consum mai multe fructe i zarzavaturi i limiteaz alimentele srate, murate sau afumate. - Respect vizitele medicale periodice, care ar trebui s includ probe de snge din materiile fecale pentru detectarea precoce. Simptome i semne Simptomele (ce simte pacientul) lipsesc cnd cancerul este mic i tratabil chirurgical. Cnd apar, simptomele sunt nespecifice sub form de dispepsie, durere vag n epigastru, dup mese, care nu este calmat cu alimente sau antiacide; lipsa poftei de mncare, pierdere n greutate, grea, vrsturi, arsuri n epigastru, regurgitaii, rgieli, gaze, balonare abdominal. Bolnavii i calmeaz simptomele, cel puin parial, prin automedicaie, ceea ce ntrzie diagnosticul. Cnd cancerul se ulcereaz poate provoca hemoragie gastrointestinal cu vrsturi cu snge (hematemez) sau scaun cu snge (melen) scaune negre lucioase. Vrsturile dup mese apar cnd cancerul este situat la nivelul pilorului, pe care l blocheaz. Cancerul situat n poriunea superioar a stomacului, ctre esofag, produce disfagie dificultatea de a nghii. Alte simptome: anemie, oboseal. Rareori se poate palpa o tumor n partea superioar a abdomenului sau un ganglion limfatic deasupra claviculei stngi care sugereaz cancer gastric avansat. Diagnostic Se bazeaz pe istoricul bolii, examenul fizic al pacientului, examen de fecale pentru evidenierea sngelui, gastroscopie, probe de snge care arat anemie prin deficit de fier, probe hepatice alterate cnd apar metastaze hepatice. Radiografiile abdominale cu bariu nu pot detecta leziunile mici, superficiale, i nu pot face diferena ntre leziunile maligne i benigne. Orice anomalie radiologic trebuie confirmat prin endoscopie. Endoscopia digestiv superioar (esofag, stomac, duoden) ar trebui fcut la toi pacienii de peste 55 de ani cu simptome epigastrice (dispepsie) recente sau la oricare pacient n care dispepsia persist sau nu rspunde la tratament cu antisecretorii. n timpul endoscopiei se face i biopsia leziunilor suspecte; biopsia este cea mai sigur metod pentru diagnosticul cancerului de stomac. Probele de laborator arat anemie prin deficit de fier. Dup diagnosticul cancerului de stomac urmeaz un CT abdominal preoperator pentru a preciza ntinderea cancerului sau a evidenia metastaze.

20

-

Cancerul gastric se prezint sub forme diferite Polipi Tumori ulcerate Infiltrativ, rspndit difuz (linita plastic) stomac rigid, cu cute gastrice ngroate. Are un prognostic ru. Limitat la stratul superficial al mucoasei gastrice cu prognostic foarte bun.

Tratament Rezecia chirurgical este singurul tratament cu anse de vindecare. Excepie fac pacienii cu tumori mici, sub 3 cm, limitate la poriunea superficial a mucoasei care pot fi rezecate endoscopic. Pentru cancerul de stomac localizat n poriunea distal se efectueaz o gastrectomie distal subtotal.

Fig. Rezecie parial de stomac, ataat de jejun. Legend : 1. Esofag 2. Stomac 3. Jejun 4. Canal biliar 5. Duoden 6. Bil 7. Stomacul suturat la jejun.Sursa : cancersupportivecare.com

Pentru cel proximal lng esofag sau infiltrat difuz, este necesar gastrectomia total.

21 Rezecia larg, extins a ganglionilor limfatici nu pare s ofere un avantaj de supravieuire. Nici chemoterapia pre - sau postoperatorie nu pare s adauge un beneficiu de supravieuire la pacienii cu rezecie de stomac i cu disecia minuioas a ganglionilor limfatici. Tratamentul paliativ de ameliorare temporar, se face n fazele avansate ale cancerului. Rezecia paliativ nltur riscul de sngerare i ocluzie, duce la o ameliorare temporar a calitii vieii i prelungete supravieuirea. La pacienii cu cancer de stomac neoperabil, anastomoza dintre stomac i jejun poate preveni ocluzia intestinal. Ocluzia sau sngerarea provocat de cancerul neoperabil pot fi tratate cu laser sau stenturi endoscopice, radioterapie sau embolizare arterial. Evoluia Supravieuirea este legat de stadiul tumorii, localizarea ei i aspectul microscopic. Pacienii operai pentru cancer gastric fr metastaze la distan au supravieuire de 5 ani de peste 50%. Cei la care tumora s-a ntins pn la peritoneu fr a invada organele din jur au o supravieuire la 5 ani de sub 20%. Pentru cei la care boala progreseaz n ciuda tratamentului sunt necesare eforturi meticuloase pentru ameliorarea suferinei.

Malabsorbia Este un sindrom n care una sau mai multe substane nutritive, vitamine sau minerale nu sunt digerate sau absorbite normal de ctre intestinul subire. Tabel. Manifestri clinice n funcie de substanele malabsorbiteSubstane malabsorbite Grsimea Acizii grai sau srurile biliare Lipide, proteine, glucide Fierul Vitamina B12 sau acidul folic Calciul, vitamina D, magneziu Calciul, vitamina D Vitamina K Proteinele Lactoza Vitamina A Manifestri clinice Steatoree scaune de volum mare, deschise la culoare, grase Diaree Pierdere n greutate, oboseal Anemie prin lips de fier paloare i alte simptome de anemie Anemie megaloblastic paloare Parestezii, tetanie, dureri de muchi, contracii dureroase Dureri osoase, fracturi patologice, deformri skeletice Vnti, sngerri din nas Edeme Crampe abdominale, balonri, diaree Dificulti de vedere la ntuneric

Cauzele malabsorbiei: - Defecte n funcia aparatului digestiv, de exemplu a enzimelor pancreatice, a srurilor biliare, sau leziuni ale mucoasei intestinale.

22 - Pancreatita cronic, deseori datorit abuzului de alcool, scade secreiile enzimelor pancreatice i digestia alimentelor, n special grsimi i proteine; fibroza chistic, cancerul de pancreas. - Inflamaia i anomalii ale mucoasei intestinale: boala Crohn, amiloidoza. - Infecii sau infestri: enterita infecioas acut, suprapopularea bacterian dat de virusuri, bacterii, parazii i viermi intestinali. - Limfoame i tuberculoza intestinal. - Boli cardiovasculare: insuficiena cardiac congestiv i pericardita. - Medicamente: colestiramina (scade colesterolul), colchicina (antigutos), neomicina (antibiotic) i unele laxative folosite ndelungat. - Boli endocrine: diabetul zaharat, hipo - i hipertiroidism, sindromul carcinoid. - Boli de ficat cu colestaz. - Deficit de lactaz. - Sindrom de intestin scurt dup rezecie intestinal. Diagnosticul.Se face istoricul bolii, examenul fizic, probe de snge pentru substanele nutritive (vitamine, calciu, magneziu, proteine), anemie, examene fecale pentru grsimi, culturi de microorganisme, probe respiratorii pentru intolerana la lactoz sau suprapopularea bacterian, biopsie intestinal, radiografie gastrointestinal. Tratamentul. Evitarea alimentelor care declaneaz sau agraveaz simptomele de ex. lactoza , tratamentul bolii cauzale de ex. antibiotice pentru infecie , suplimente nutritive cu vitamine i minerale, o diet uor digerabil i absorbabil, bogat n glucide i sczut n grsimi. Boala celiac Numit i enteropatia sensibil la gluten, este o tulburare digestiv caracterizat printr-o sensibilitate la o protein din gluten (gliadin). Glutenul este componeta din gru care face fina neted i elastic. Se mai gsete n fin, orz, secar, arpaca, ovz i n alimente procesate care conin gluten: cuburi de bulion, bonboane, salam, crnai, cartofi pprjii, sosuri, zarzavaturi n sos i imitaie de pete. Glutenul provoac un rspuns imunologic, care lezeaz difuz mucoasa intestinal a jejunului i malabsorbia substanelor nutritive. Simptome Boala celiac poate apare la orice vrst, de obicei la sugar sau copilul mic, dar simptomele sunt deseori uoare sau absente i evolueaz nediagnosticat pn la adult. Uneori simptomele apar dup infecii, traum, suprare mare, stres sau n sarcin. Maifestri. Diaree, balonare abdominal, gaze abdominale (flatulen) prin digestia de ctre bacteriile din colon a substanelor nutritive neabsorbite , scaune urt mirositoare, pierdere n greutate, oboseal intens, erupii cutanate, furnicturi n mini i picioare, mers nesigur, de om turmentat (ataxic) deficit de vitamina B12, E , dureri de oase. Scaunele sunt abundente, spumoase, deschide la culoare sau verzui, cu miros rnced i lipicios datorit coninutului bogat n grsimi (steatoree). Oboseala intens apare din cauza anemiei prin absorbia sczut a fierului, acidului folic, iar osteoporoza prin scderea absorbiei calciului i vitaminei D.

23 Pot apare edeme la picioare datorit pierderii de proteine, echimoze, sngerri ale gingiilor prin deficitul de vitamina K; piele uscat deficit de vitamina A , dermatit herpetiform, dureri ale limbii i buzelor. Boala celiac se aociaz i cu alte tulburri autoimune ca: boala Hashimoto, scleroderma, lupus eritematos, diabet zaharat tip 1, sindrom Sjgren. Muli aduli au simptome gastrointestinale minime, dar prezint manifestri atipice extraintestinale, ca depresie, pubertate ntrziat, statur mic, amenoree, scderea fertilitii. Datorit manifestrilor polimorfe, boala este greu diagnosticat la aduli; n medie trec 10 ani pn diagnosticul corect este stabilit. Diagnostic Probe serologice cu evidenierea anticorpilor Ig A. Diagnosticul este confirmat prin biopsia de mucoas intestinal din doudenul distal sau jejunul proximal. La endoscopie se poate observa atrofia mucoasei duodenale, iar la examenul histologic pierderea vilozitilor intestinale.

Fig. Vilozitile intestinale, viloziti intestinale normale (A) i n boala celiac (B), vzut la microscop.Sursa: medindia.net

Se mai fac probe de snge pentru deficitul de substane minerale i de scaun pentru evidenierea grsimilor nedigerate. Tratamentul Nu esist tratament medicamentos pentru a vindeca boala celiac. Tratamentul const n eliminarea glutenului din alimentaie din gru, orz i secar. Dei ovzul pare s fie bine tolerat, produsele comerciale pot fi contaminate cu gru sau orz n timpul fabricaiei. Deoarece glutenul este foarte rspndit n alimente i aditivi alimentari, este necesar ca pacientul s consulte o dietetician competent pentru a stabili o diet ndelungat. Cei mai muli pacieni cu boal celiac au i intoleran la lactoz i trebuie s evite produsele lactate, pn ce simptomele intestinale au disprut, datorit alimentaiei lipsit de gluten. La nceputul tratamentului se adaug suplimente alimentare cu vitaminele A, D, E, B12, K, acid folic, fier i calciu. Ameliorarea simptomelor apare la cteva sptmni dup o diet complet lipsit de gluten.

24

Fig. Alimente fr gluten. Alimente fr gluten: fructe i zarzavaturi variate, lapte integral, iaurt i brnz, carne proaspt, ou, pete, semine, nuci, fasole, mazre, linte, porumb, orez, mei, ovz necontaminat n cantiti mici, cartofi obinuii i cei dulci, soia, semine,uleiuri vegetale. Recomandri dietetice utile se pot obine prin Internet (www.csaceliacs.org ). Intolerana la lactoz Lactoza este zahrul principal din laptele de vac i necesit enzima lactaz pentru digestie. Enzima lactaz este localizat la nivelul marginii n perie a mucoasei intestinale. Intolerana poate fi motenit sau secundar unor boli: infecii intestinale virale sau bacteriene, boala celiac, fibroza chistic, infecii cu giardia, sindrom de intestin scurt. Semne i simptome. Sunt variabile si nespecifice. Simptomele pot fi moderate: balonare, gaze i crampe abdominale. Majoritatea persoanelor pot tolera laptele but cu alte alimente, fr a avea simptome. n forme mai grave rezult diareea, dar fr pierdere n greutate.

Fig. Intoleran la lactoz 1. Crampe 2. Balonare 3. Diaree 4. Zgomote intestinale Diagnosticul se face prin proba respiratorie la hidrogen.

25 Medicul va diferenia boala de inflamaiile intestinale, tulburrile de malabsorbie, sindromul de intestin iritabil i insuficiena pancreatic. Tratament. Nu trebuie s elimini toate produsele lactate din alimentaie dac simptomele nu sunt foarte suprtoare. Caut s identifici cantitatea de lapte pe care trebuie s o bei astfel nct s apar simptome. Alimentele bogate n lactoz includ n ordine descrescnd: lapte, ngheat, brnz de vaci. Iaurtul pasteurizat i brnzeturile fermentate sunt n general bine tolerate i ele pot constitui sursa ta de calciu. Bea lapte doar n timpul meselor. Alte alternative sunt preparatele comerciale de lactaz sau lapte pretratat cu lactaz. Alergiile alimentare Alergia este o reacie exagerat a sistemului imunitar la o substan care n mod normal este nepericuloas. Cauze Peste 170 de alimente pot provoca reacii alergice, dar 90 % din toate cazurile sunt produse de: nuci, pete, crustacee (crevei, raci, homari), arahide, fin, lapte, ou, gluten, soia, aditivi alimentari (colorani, conservani), semine. O alergie alimentar ncepe de obicei n copilrie dar poate aprea i la aduli, mai ales la pete i crustacee. Alergia la nuci, pete, crustacee i arahide dureaz toat viaa. Cele mai multe persoane sunt alergice la 1-3 alimente. Uneori persoana este alergic la proteine asemntoare din acelai grup de alimente. De ex. cei alergici la laptele de vac sunt alergici i la laptele de oaie sau capr. Unele persoane cu alergie la latex reacioneaz i la banan, avocado sau kiwi. Simptomele: - apar de obicei imediat sau n primele 2 ore dup consum; - cele mai frecvente sunt: - urticarie, voce rguit i respiraie dificil, uiertoare; - dureri abdominale, grea, vrsturi sau diaree, erupie urticarian, edem angioneurotic (al pleoapelor, feei, buzelor i limbii); - mncrimi sau furnicturi pe piele, la ochi, gur i faringe; - congestia i creterea secreiilor mucoasei nazale. Alergiile alimentare sunt mai frecvente la persoanele care au i alte alergii, ca exem sau astm. Ele mai pot provoca oc anafilactic declanat de activitate fizic, mai ales la femei. Testele de diagnostic sunt dou: - cutanat, n care alimentul suspect este aplicat pe piele prin frecare i - proba de snge, n care se caut anticorpii la aliment (imunoglobulina E). Rezultatele pozitive sunt verificate prin proba alimentar, n care persoana consum cantiti foarte mici, crescnde, sub strict supraveghere medical; dac apar reacii alergice se injecteaz adrenalin pentru a preveni reacii mai puternice.

26

Alergia alimentar trebuie deosebit de intolerana alimentar, care rezult din incapacitatea de a digera i metaboliza complet unele alimente. Simptomele intoleranei alimentare, balonare abdominal, grea i diaree, pot fi corectate prin msuri mai puin drastice dect n alergii. Tabel. Simptome n intolerana i alergia alimentarSimptome Congestie, strnut Diaree Ameeal, slbiciune Gaze, balonare abdominal Dureri epigastrice Usturime la gur i ochi Grea, vrsturi Erupie, urticarie Durere de stomac Umflarea buzelor, a limbii, feei sau n gt Respiraie uiertoare, dificil Intoleran a Alergie

Concepii greite despre alergiile alimentare: - Alergia alimentar este foarte frecvent. n realitate doar 2% din aduli au alergii alimentare. Cele mai multe persoane au o intoleran la alimente ca: lapte i produse lactate de vac (intoleran la lactoz), gru i alte cereale ce conin gluten (intoleran la gluten), porumb i derivate. - Dac guti puin nu se ntmpl nimic. Unele persoane alergice reacioneaz la o cantitate foarte mic sau chiar la particule inhalate de astfel de alimente. - Proteinele produc mai puine reacii alergice, dac sunt gtite. n realitate cele mai multe proteine ce formeaz alergenii nu sunt modificate prin preparare. - Unele persoane sunt alergice la zahr. Alergia alimentar nu se ntmpl cu zahrul i grsimile. - Alergia la lapte este foarte frecvent la aduli. Alergia la lapte este mai frecvent la copii pn la vrsta de 2-3 ani. Tulburrile digestive ca balonare, crampe, grea, diaree i gaze, aprute la aduli dup ingestia de lapte se datoreaz intoleranei la lactoz care nu este o alergie adevrat. - Reaciile alergice devin tot mai grave dup fiecare expunere la alimentul implicat. De fapt gravitatea i simptomele nu pot fi prevzute. Un aliment poate produce o erupie uoar odat i oc anafilactic nainte sau dup aceasta.

27 - Alergia la coloranii alimentari este frecvent. n realitate doar unii aditivi alimentari ca galben nr.5 i aspartam (NutraSweet) produc tulburri; cele mai multe reacii sunt produse de alimente naturale. Intensitatea reaciilor alergice difer de la uoar la grav; unele persoane pot s ingere cantiti mici de aliment i s rezulte o reacie alergic sever. Tabel Tulburri digestive cu simptome asemntoare celor ale alergiilor alimentareTulburri digestive Deficit de lactaz Cauze Deficitul enzimei care scindeaz lactoza (zahrul din lapte) Sulfiii ingerai sau inhalai din numeroase alimente gtite sau semipreparate Simptomele apar de obicei la adultul tnr Ap i alimente contaminate cu chisturi de giardia Nu este alergic; mediat prin nervul vag Bacteriile din alimente (cacaval elveian, ton) produc histamin n exces Simptomele se dezvolt dup ingestia de gluten (gru, orz, secar i rareori ovz) Tumori carcinoide Simptome Diaree, dureri abdominale i gaze dup consumul de produse lactate Spasm bronhic la persoanele cu astm Crampe abdominale, gaze dup mese, diaree alternnd cu constipaie Balonri abdominale, gaze i diaree, deseori intermitent Congestia i creterea secreiilor nazale dup consumul de alimente fierbini sau picante Senzaie de arsur, furnicturi, mncrimi, dureri de cap curnd dup consumul de alimente Diaree, malabsorpie, scdere n greutate, deficite nutritive Diaree apoas provocat de consumul de brnz, alcool, .a. Diagnostic/tratament Eliminarea alimentelor suspectate Tratament cu betaagoniti (de ex.dobutamin), vit. B12 i evitarea sulfiilor Vezi descrierea sindromului Chisturi de giardia pot fi detectai n materiile fecale. Trat: vezi infect. alim. Diagnosticul bazat pe descrierea tulburrilor Antihistaminice

Consumul de sulfii Sindrom de intestin iritabil Giardiaza

Rinita gustatorie

Intoxicaia cu scromboid

Boala celiac

Ig A, .a. prezente

Sindromul carcinoid

Examen chimic de urin

Prevenire: - alptarea la sn - ntrzierea introducerii alimentelor procesate pn la maturizarea tubului digestiv a sugarului. Evoluie:evitarea alimentelor duntoare necesit uneori un regim alimentar restrns, citirea atent a ambalajelor i informaii amnunite cnd se ia masa n afara casei.

28

Complicaii posibile: cea mai grav este anafilaxia, o reacie generalizat grav, care poate fi mortal, dar care poate fi prevenit prin injecia cu adrenalin. Tratamentul - eliminarea alimentelor suspectate pn la dispariia simptomelor, apoi reintroducerea treptat a lor pentru a vedea dac reapar reacii alergice; - dac ai simptome doar pe o zon limitat de corp, de ex. erupie la brbie dup consumul de anumite alimente, poi s nu ai nevoie de nici un tratament deoarece simptomele dispar n scurt timp. Cremele calmante pot fi utile; - persoanele alergice la alimente ar trebui s poarte i s tie cum s foloseasc adrenalina injectabil. Dac prezint o reacie grav sau generalizat, de ex. urticarie, dup consumul unui aliment, persoana trebuie s-i injecteze adrenalin i apoi s mearg la cea mai apropiat camer de urgen, dac e posibil cu ambulana, pentru supraveghere medical. Suprapopularea bacterian Instestinul subire conine n mod normal un numr mic de bacterii. Suprapopularea bacterian a intestinului subire din cauze diferite provoac malabsorbie. Cauze - scderea aciditii gastrice; - staz intestinal prin diverticuli, ocluzie, postoperatoriu; - stenoze intestinale dup iradieri pentru cancer; - tulburri de motilitate intestinal n diabet zaharat, scleroderma, subocluzia intestinal cronic; - fistule intestinale; - pancreatit cronic, SIDA. Simptome. Deseori boala este asimptomatic; simptomele apar mai ales la vrstnici, manifestat prin scdere n greutate, distensie abdominal, diaree apoas, anemie i tulburri neurologice datorit lipsei de vitamin B12. Diagnostic. Suprapopularea bacterian trebuie considerat n orice pacient cu diaree, steatoree, pierdere n greutate sau anemie macrocitic, n special dac pacientul are o cauz predispozant (de ex. chirurgie gastrointestinal) Diagnosticul este confirmat prin aspirarea i cultura lichidului jejunal, dar este o prob invaziv care nu se face de rutin. Din aceast cauz medicii ncep tratametul empiric cu antibiotice cu spectru larg, 1-2 sptmni, cu ameliorare spectaculoas. Dac simptomele reapar se face o terapie ciclic, o sptmn pe lun; se evit tratamentul continuu cu antibiotice datorit riscului de a dezvolta rezisten la acestea.

29 Virozele intestinale Infeciile virale intestinale (nepoliomielitice) sunt frecvente, deoarece lipsete un vaccin mpotriva lor. Transmiterea se face de la gur la gur sau prin contactul oral cu fecale (cale fecaloral). Incubaia este de la 3 la 6 zile. Cum se manifest: Mai mult de jumtate din aceste viroze nu au nici un simptom. Boal febril nespecific cu durat cam de 3 zile, asociat cu stare general proast, dureri de cap, de muchi i faringit. Virusurile intestinale (enterovirusurile) produc numeroase boli: -- ale aparatului respirator: conjunctivita, faringita; se asociaz cu gt rou i uneori cu secreii; herpangina, stomatita (infecia gurii), parotidita, crupul, bronita, pneumonia i pleurodinia (viroz manifestat printr-un atac de durere sever n piept, nsoit de febr). -- n afara aparatului respirator: boli febrile uoare boli febrile cu erupie a pielii boala mn-picior-gur (vezi vol. 2 Copilul nostru) conjunctivita hemoragic stomatita aftoas miocardita viral (interstiial) pericardit meningit encefalit poliomielit paralizii de nervi cranieni, inclusiv de nerv facial inflamaii ale nervilor (poliradiculonevrite) enterocolita de var pancreatit hepatit acut nefrita acut hemoragic posibil diabet zaharat juvenil, dependent de insulin. Ce se poate face:

30 Nu exist vaccinare pentru celelalte virusuri intestinale. n epidemiile cu enterovirusuri din cree, imunitaroglobulina uman poate proteja sugarii neinfectai. Dup apariia acestor viroze intestinale n spital, sunt necesare msuri igienice speciale de prevenire a contaminrii fecal-orale a celorlali copii. Tratamentul se adreseaz simptomelor: lichide dulci, controlul durerii i afeciune. Prevenirea include o bun igien personal, care ncepe cu splarea minuioas a minilor. Sindromul de intestin scurt Este un sindrom de malabsorbie care apare dup rezecia a peste 50% din lungimea intestinului subire. Cele mai frecvente cauze sunt boala Crohn, infarctul mezenteric, enterita de radiaie, volvulus, traumatismul. Gradul i felul malabsorbiei care rezult depinde de lungimea, locul unde s-a facut rezecia i modul de adaptare a intestinului rmas. Simptome Pierdere n greutate, diaree datorit absorbiei deficitare de substane nutritive, minerale, vitamine i ap. Dac colonul este pstrat, poate fi suficient doar 100 de cm jejun proximal pentru a menine funcia de absorbie a celor mai importani nutrieni. Tratament Se recomand o diet bogat n glucide complexe, sczut n grsimi i bogat n sruri minerale, vitamine i lichide. Diareea se trateaz cu Loperamid (Imodium), Octeotrid. Pacienii cu mai puin de 100 de cm de jejun proximal necesit nutriie parenteral total. Recent se practic transplantul de intestin subire cu supravieuire de 40% n primii 5 ani. Sindromul de intestin iritabil Este o tulburare gastro-intestinal cronic, frecvent, manifestat prin perioade intermitente de diaree sau constipaie asociate deseori cu durere i balonare abdominal. Simptomele ncep de obicei n adolescena trzie sau la adultul tnr. Este o tulburare funcional n sensul c simptomele nu pot fi explicate prin prezena unor anomalii de structur sau biochimice intestinale.

Fig. Spasm de colon asociat deseori cu sindrom de intestin iritabil.

31 Acest sindrom larg include dureri nespecifice de piept, de origine necunoscut, dispepsia funcional i diskinezia biliar. Majoritatea pacienilor sunt femei. Cauzele Cauzele nu se cunosc, dar se crede c exist o tulburare n motilitatea gastrointestinal. Simptomele pot fi declanate de unele alimente bogate n grsimi: carne de pasre cu piele, uleiuri vegetale, margarin, produse lactate sau altele care produc gaze, precum fasolea. Stresul emoional de asemenea poate uneori influena. Simptome. Episoade de diaree alternnd cu constipaie, disconfort, balonare, durere sau crampe abdominale intermitente care cedeaz la defecaie, exces de gaze, senzaia de evacuare incomplet a materiilor fecale, grea. Muli pacieni prezint depresie, anxietate, dureri proiectate n diferite pri ale corpului n urma unui stres emoional (somatizare); bolnavii se pot plnge n plus de dispepsie, dureri epigastrice, dureri n piept, n muchi, dureri de cap, oboseal, simptome urologice sau ginecologice. Diagnosticul Diagnosticul este mai ales subiectiv, bazat pe excluderea altor tulburri cu simptome asemntoare (cancerul de colon, de ovar, boli inflamatorii intestinale, boal celiac, hipo sau hipertiroidism, parazitoze intestinale, diaree cronic secretorie, endometrioz, etc) i prezena simptomelor abdominale inferioare sau intestinale de peste 3 luni, fr o cauz evident. Aceste cauze trebuiesc excluse dac simptomele nu se amelioreaz dup 2-4 sptmni de tratament empiric. Pentru excluderea unor cauze organice se face colonoscopie. Dac eti n vrst de peste 40 de ani, simptomele au aprut brusc cu diaree n timpul nopii, constipaie sau diaree grav, scaun cu snge rou, pierdere n greutate sau febr, medicul va face investigaii suplimentare pentru alte boli dect sindromul de intestin iritabil. Tratament Se recomand o diet sczut n grsimi, bogat n fibre alimentare, iaurt cu probiotice, mese mici i frecvente. La unele persoane simptomele dispar cu o diet boagat n fructe i zarzavaturi proaspete, pine integral, fructe uscate, n timp ce la alii se intensific simptomele. Uneori este nevoie de consiliere psihologic, meditaie, biofeedback, activitate fizic moderat. Medicul poate prescrie antidiareice, antispastice, laxative, antibiotice neabsorbabile, calmante, antidepresive. Apendicita Este inflamaia apendicelui.

32 Apendicele este un organ fr o funcie cunoscut care s gsete ataat de prima poriune a colonului, numit cec. Cnd lumenul apendicelui este astupat cu materii fecale, corp strin, viermi, tumori ia natere apendicita.

Fig. Apendice cu inflamaie acut. Simptome. Apendicita ncepe de obicei prin dureri vagi n jurul ombilicului, care se mut mai trziu n partea inferioar dreapt a abdomenului i nu cedeaz. Durerea este agravat de tuse, strnut, respiraie adnc, la palpare sau mers. Asociat pot s apar grea, vrsturi, febr, puls rapid, lipsa poftei de mncare, constipaie sau diaree. Dac ai simptome de apendicit inclusiv constipaie, iar durerea nu cedeaz, nu lua laxative sau medicamente pentru durere, ci consult medicul. Medicul i va examina abdomenul presnd uor n diferite zone. Vrsturile care ncep nainte de instalarea durerii sugereaz alt diagnostic. Febra mare cu ntrirea ca de lemn a abdomenului sugereaz alt diagnostic sau apendicita perforat survine la 20% din pacieni n primele 36 de ore. Perforarea poate provoca un abces n pelvis sau peritonit generalizat. Apendicita perforat se manifest prin febr mare, sensibilitate abdominal difuz, mas abdominal palpabil i leucocitoz crescut. La un sfert din bolnavi se ntlnete snge microscopic , sau puroi n urin. Forme atipice de apendicit se ntlnesc datorit localizrii variabile. Durerea poate fi localizat difuz n spate, n cazul apendicelui retrocecal; cnd apencidele este situat n pelvis durerea este simit n abdomenul inferior pe stnga, asociat cu senzaia de urinat sau defecat. Sensibilitatea este prezent la examenul pelvin sau rectal. La gravide apendicita se asociaz cu dureri n partea dreapt, n jurul ombilicului sau sub coaste n dreapta, datorit deplasrii apendicelui de ctre uter. Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic, simptomelor, probelor de snge care arat leucocite foarte crescute. Diagnosticul diferenial Datorit prezentrii diferite, variabile i frecvenei bolii, apendicita trebuie difereniat de toate bolile care produc dureri abdominale. Uneori boala este greu de diagnosticat i este nevoie de observarea pacientului timp de cteva ore, pentru a clarifica diagnosticul.

33 Apendicita este mai puin probabil dac durerea nu migrez de la ombilic sau epigastru jos n partea dreapt a abdomenului, dac febra i aprarea muscular lipsesc. Rareori este necesar laparotomie (deschiderea chirurgical a abdomenului) sau laparoscopie pentru diagnostic. De cele mai multe ori apendicita este confundat cu boli ginecologice i gastroenterit. Gastroenterita viral se manifest prin grea, vrsturi care ncep naintea durerii, febr uoar, durere difuz i diaree. Salpingita acut (inflamaia trompelor uterine) se ntlnete la femei tinere, active sexual; se prezint cu febr, dureri abdominale i sensibilitate pelvin. Chistul de ovar torsionat poate provoca i el durere mare, brusc. Sarcina extrauterin rupt se manifest prin durere abdominal puternic, sensibilitate pelvin, oc; probele se sarcin sunt pozitive. Pielonefrita i colica renal pot fi confundate cu apendicita retrocecal. Alte boli care seamn cu apendicita sunt diverticulita, ulcerul peptic perforat, colecistita, boala Crohn i altele. Tratamentul Tratamentul apendicitei acute const din scoaterea apendicelui. Apendectomia poate fi fcut prin incizie abdominal clasic sau laparoscopie. naintea operaiei se dau antibiotice pentru a scade riscul infeciilor postoperatorii. Apendicita perforat cu peritonit generalizat necestit extirparea apendicelui de urgen. Dac s-a format un abces, medicul l poate drena i prescrie antibiotice, iar dup 6 sptmni se reintervine i se scoate apendicele. Boli inflamatorii intestinale includ boala Crohn i colita ulcerativ Boala Crohn Este o boal cronic recurent caracterizat prin inflamaia segmentar a peretelui gastrointestinal, localizat n special la nivelul intestinului subire i colon (ileocolit).

34

Fig. Localizrile intestinale mai frecvente ale bolii Crohn. Legend: 1. Stomac 2. Colonul transvers 3. Intestin subire 4. Rect 5. Anus 6. Sigmoid Inflamaia cuprinde straturile profunde ale peretelui intestinal, unde se formeaz ulcere i abcese, care se pot complica cu fistule la alte organe. Perioadele de boal activ alterneaz cu perioadele de remisie, de linite relativ. Cauza bolii nu se cunoate, dar ereditatea poate avea un rol. Semne i simptome Datorit localizrii variabile a bolii, boala poate prezenta variate semne i simptome. Febr nu foarte mare, lips de energie, stare general proast, scdere n greutate. Durere i crampe abdominale n jurul ombilicului sau partea dreapt a abdomenului, diaree cronic apoas. Semne de ocluzie parial: balonare dup mese, sunete intestinale (borborisme), crampe. Unii pacieni dezvolt fistule localizate n diferite locuri care dau abcese retroperitoneale, infecii urinare, diaree cu pierdere n greutate i malnutriie. O treime din pacieni dezvolt boal perianal cu fistule, sngerare rectal i abcese perianale. Manifestri i complicaii extradigestive ale bolii sunt artrita, pietre la rinichi, inflamaii la ochi (uveita), leziuni cutanate. Diagnostic n afar de istoricul bolii i examenul fizic, se vor face radiografie cu barium de intestin subire i colon, colonoscopie care arat ulceraii, stenoze i fistule i eventual probe de snge specifice.

35 Complicaii Abcese abdominale, ocluzie intestinal, fistule, hemoragie, sindrom de malabsorbie i cancer de colon. Tratamentul Este nevoie de o diet echilibrat cu ct mai puine restricii. Datorit asocierii cu intolerana la lactoz, se evit laptele la cei cu diaree. Cnd colonul este afectat se recomand creterea aportului de fibre alimentare. n schimb, dac exist simptome de ocluzie se evit fructele i zarzavaturile proaspete, care sunt bogate n fibre alimentare. n caz de intervenie chirurgical cu rezecie larg de intestin subire este indicat dieta sczut n grsimi i suplimentare cu vitamine. Se recomand n plus mese mici, consum crescut de lichide necarbogazoase, lipsite de alcool, cafein. Medicamentele folosite pentru ameliorarea simptomelor micoreaz nevoia de medicamente corticosteroide (prednison) i imunosupresoare (azatioprina, mercaptopurina, metotrexat); acestea sunt: ageni salicilici mesalamina, sulfalazina , antidiareicele (loperamidimodium, tinctur de opiu), analgezice pentru cazurile uoare. Se dau antibiotice cu spectru larg pentru suprapopularea bacterian. Deficitele nutriionale se trateaz cu vitamine, minerale i alte suplimente nutritive. Cazurile cu steatoree (scaune abundente i grase) se trateaz cu colestiramin sau colestipol. Bolnavii gravi care nu rspund la corticosteroizi sau imunosupresoare se trateaz cu Infliximab anticorpi monoclonali. Pentru cazurile severe complicate (abcese, ocluzii blocarea intestinului, fistule) se recurge la intervenie chirurgical: colectomie sau rezecia unei pri din intestinul subire. Cu ngrijire medical i chirurgical adecvat majoritatea pacienilor cu boal Crohn pot duce o via relativ normal. Colita ulcerativ Este o inflamaie cronic de cauz necunoscut a mucoasei intestinului gros (colonului) manifestat prin eroziuni i ulceraii sngernde. Poate fi localizat la rect i sigmoind sau se ntinde la o parte sau la ntreg colonul. Boala evolueaz n episoade active i de linite. Semne i simptome Boala se manifest prin perioade de diaree cu snge, mucus i puroi, dureri abdominale n partea stng care cedeaz cu defecaia, scaune dureroase, senzaia de evacuare incomplet, crampe. Diareea cu snge i mucus este caracteristic bolii. n crize severe apar grea, vrsturi, deshidratare, transpiraii, scderea poftei de mncare, balonri abdominale, febr i palpitaii. Bolnavul poate pierde n greutate, n episoadele de activitate a bolii. Asociat mai pot apare fenomene de artrit i uveit (inflamaia irisului, corpului ciliar sau a coroidei). Bolnavii cu colit ulcerativ situat mai sus de colonul sigmoid au un risc crescut de a face cancer de colon.

36 Clinicienii clasific colita ulcerativ n forme uoare, moderate i grave. Tabel. Clasificarea colitei ulcerative Frecvena scaunelor/zi Pulsul Hematocrit (%) Pierdere n greutate; kg Temperatura (grade C) VSH (mm/or) Albumina (g/dl) Uoar Sub 4 Moderat Grav 4-6 Peste 6, predominant cu snge Sub 90 90-100 Peste 100 Normal 30-40 Sub 30 1-10 Peste 10 Normal 37,5 Peste 37,7 Sub 20 20-30 Peste 30 Normal 3-3,5 Sub 3

Legenda: VSH= Viteza de sedimentare a hematiilor

Diagnostic Colonoscopia stabilete rapid diagnosticul: friabilitate, edemul mucoasei, mucus i eroziuni. Se iau numeroase biopsii ale mucoasei colonului pentru a vedea dac exist modificri precanceroase sau canceroase. Colonoscopia nu este indicat n formele grave datorit riscului de perforaie. Tratament Tratamentul urmrete terminarea atacurilor acute, simptomatice, i prevenirea reactivrii bolii. n formele uoare i medii se urmrete o diet obinuit, dar cu limitarea cafeinei, zarzavaturilor care produc gaze (varza, conopida, brocoli). Suplimentarea cu fibre alimentare scade episoadele de diaree i simptomele rectale. Antidiareicele nu se dau n faza acut a bolii, dar ajut pacienii cu simptome cronice moderate. Pentru crampe se poate folosi o compres cald abdominal. n fazele acute ale bolii se recomand repaus la pat, evitarea produselor lactate i antiinflamatorii ca sulfasalazina sau mesalamina, care pot scade i riscul de cancer de colon. Formele care nu rspund la antiinflamatorii se trateaz cu prednison sau metilprednisolon, iar formele severe cu infliximab sau ciclosporin intravenos. n cazul proctitei se indic supozitoare cu mesalazin sau hidrocortizon i spum de hidrocortizon administrat rectal. Colita localizat la rect i sigmoid (proctosigmoidit): clism cu mesalanin sau hidrocortizon. Cnd diareea este grav, pacientul este spitalizat i alimentat intravenos; poate necesita transfuzii cu snge. Rezecia de colon este indicat n caz de complicaii sau cazurile care nu cedeaz la tratament. Celor cu colit ulcerativ de peste 10 ani li se recomand colectomia (scoaterea colonului) pentru prevenirea cancerului de colon. Dup colectomie total pacienii pot avea o ileostomie cu colector extern sau ileostomie continent cu control sfincterian.

37 Boala diverticular a colonului Diverticulii au form de pungi, formate prin hernierea colonului n afara lumenului. Mrimea diverticulilor variaz de la civa milimetri la civa centimetri i numrul lor de la unu la cteva zeci. Aproape toi pacienii au diverticuli n colonul sigmoid.

Fig. Diverticuli n colon. Frecvena bolii crete cu vrsta, 5% sub 40 de ani i 30% la vrsta de 60 de ani n rile vestice. De cele mai multe ori diverticuloza apare dup ani ndelungai de diet deficitar n fibre alimentare.Diverticuloza necomplicat

Cam dou treimi din pacienii cu diverticuloz nu au simptome specifice. Se pot plnge de constipaie cronic, dureri abdominale i scaune neregulate. Diveticuloza poate fi decoperit ntmpltor la o radiografie sau colonoscopie. Bolnavii trebuie s urmeze o diet bogat n fibre alimentare sau suplimente de fibre, ceea ce scade riscul de complicaii.Diverticulita

Rezult din inflamarea diverticulior i eventual perforarea lor n cavitatea abdominal, cu inflamaie local sau formarea de abcese i peritonit. Simptome i semne Simptome ca jen abdominal, crampe abdominale n partea sng a abdomenului, apar brusc sau cresc gradat timp de cteva zile. Se asociaz: grea, febr, constipaie sau diaree, scaune cu snge. La palparea abdomenului se simte o formaiune ca o tumor, care este sensibil la palpare. Complicaii: fistule n vezica urinar, intestin, perete abdominal, ureter, vagin i uter. Tratamenul

38 Se folosesc antibiotice cu spectru larg pe gur sau intravenos n cazurile complicate. Simptomele se amelioreaz de obicei dup 3 zile i bolnavii pot avea o diet echilibrat, dar antibioticele se continu timp de 7-10 zile, apoi se face evaluarea prin colonoscopie sau clism cu bariu. n formele grave pacienii nu primesc nimic pe gur, doar perfuzii i antibiotice intravenos. Cam un sfert din pacienii cu diverticulit necesit intervenie chirurgical de urgen pentru drenarea abceselor mari i peritonit. Pacienii cu fistule sau ocluzie de colon vor fi de asemenea programai pentru operaie. n cazuri grave sau recidivante se poate scoate o parte din colon i efectua o colostomie temporar cu recorectare ulterioar. Peritonita Este inflamarea peritoneului, membrana care acoper organele abdominale i cptuete cavitatea abdominal. Peritonita poate fi localizat (abces peritoneal) sau generalizat. Cauze: - infecii cu diferite feluri de bacterii, mai ales cele din intestin, - perforaia tractului gastrointestinal prin ulcer peptic, apendicit, diverticulit, colecistit gangrenoas, ocluzie intestinal, hernie strangulat, cancer de colon, traumatism prin njunghiere care permit bacteriilor intestinale s intre n peritoneu; - infecii ale trompelor uterine, sarcin extrauterin rupt; - ciroza ficatului, lupusul eritematos; - peritonita chimic, produs de enzime pancreatice, acid gastric sau bil; - postoperator. Simptome i semne Durere abdominal sever cu debut acut, generalizat sau localizat. Durerea persit timp de cteva ore i este agravat de micri sau presiune pe abdomen. Rigiditatea abdomenului este rezultatul iritaiei peritoneale care contract muchii abdominali. Abdomenul este balonat, fr a putea elibera gaze, pacientul prezint grea, vrsturi, are febr, frisoane, transpiraii, pielea palid i rece, tensiunea arterial sczut i poate intra n oc. Diagnosticul se pune prin examenul clinic, istoricul bolii, radiografie abdominal, ecografie, eventual CT. Probele de snge arat numr crescut de globule albe. Tratament Peritonita este o urgen medical care necesit internare n spital. Se ncepe cu doze mari de antibiotice intravenos, perfuzii intravenoase pentru hidratare i aport caloric, medicamente mpotriva durerii, o sond nasogastric pentru aspirarea coninutului stomacului. Se intervine chirurgical, se trateaz cauza, se spal cavitatea abdominal cu ser fiziologic i se face drenaj peritoneal.

39

Polipii de colon Sunt creteri mici, asemntoare cu ciupercile, n mucoasa colonului. Cauza celor mai muli nu se cunoate; intervin factorul ereditar i o diet srac n fibre alimentare, bogat n grsimi animale.

Fig. Polip de colon.Sursa: MedScape.com

Simptome Polipii nu produc de obicei simptome, ei sunt descoperii ntmpltor la teste de screening pentru cancer de colon sau pentru diagnosticul altor boli. Uneori pot apare sngerri rectale, scaune cu snge sau mucus, dureri abdominale. Sunt mai multe feluri de polipi de colon. n polipoza familiar adenomatoas se ntind pe ntregul colon sau chiar n intestinul subire. Pot degenera n cancer de colon i de aceea se face colectomie total i urmrirea celorlali membri din familie ncepnd de la vrsta de 10 ani. Diagnosticul Examenul materiilor fecale pentru hemoragii mici, neobservate cu ochiul liber, colonoscopie cu endoscop flexibil pentru examinarea periodic a colonului. Tratament Extirparea polipilor n timpul colonoscopiei. Cnd sunt numeroi, se scoate o parte din colon sau tot colonul i ganglionii regionali. Deoarece polipii au tendina s reapar, este nevoie de examinare colonoscopic la fiecare 1-3 ani. Cancerul de colon i de rect

40 Este cancerul care apare n intestinul gros. Mai este numit i cancer colorectal. Este o form frecvent de cancer, care diagnosticat i tratat n fazele precoce, se poate vindeca cu succes. Dezvoltarea cancerului colorectal Cele mai multe cancere de colon i rect se dezvolt din polipi, care sunt tumori benigne necanceroase ce proemin n lumenul intestinal. Polipii din colon i rect sunt destul de frecveni dup vrsta de 50 de ani; ei rmn benigni, dar unii, n special cei adenomatoi cu structur glandular , pot deveni precanceroi i apoi maligniza.

Fig. Polipi i cancer de colon Polipul seamn cu o ciuperc mic; crete foarte ncet, timp de 10 ani sau mai mult. Riscul de a se transforma n cancer crete cu vechimea i mrimea lor. n faza iniial celule anormale sunt situate n interiorul polipului. Dac este scos acum, nu se transform n cancer invaziv. Celulele care se nmulesc n polip pot invada ns, cu timpul, peretele colonului i al rectului i se pot rspndi mai departe prin metastaze.

41

Fig. Cancer de colon localizat i cel invaziv din polip neproeminent sau pedunculat. Sursa: National Cancer Institute. Cele mai frecvente metastaze sunt n ganglionii limfatici, ficat sau plmni. Deoarece peste 95% din cancerele de colon se dezvolt din adenoame, medicii recomand scoaterea tuturor polipilor. Polipii foarte mici pot fi distrui prin electrocauterizare. O alt form precanceroas observat n colon este creterea anormal a celulelor sau inflamaia lor, numit displazie. Zonele de displazie sunt scoase prin biopsie mpreun cu polipii i trimise la laborator. Dac probele sunt normale nu mai este nevoie de alt tratament, doar repetarea colonoscopiei la un interval de ani precizat de medic. Alte forme mai rare de cancere de colon sunt limfoamele, tumorile carcinoide tumori secretante de hormoni. Factori de risc Vrsta riscul de a face cancer de colon crete cu vrsta. Peste 90% din cancerele colorectale sunt diagnosticate dup vrsta de 50 de ani. Dezvoltarea de la polipii adenomatoi la cancer se face pe o perioad de la 7 la 10 ani, de aceea este indicat s ai o colonoscopie periodic dup vrsta de 50 ani. Cei cu boli inflamatorii cronice intestinale pot ncepe screening-ul pentru cancerul colorectal la o vrst mai tnr de 50 de ani. Istoricul familial se consider c aproape 15% din cancerele colorectale apar n familie. Din acest motiv este bine s cunoti de ce boli au suferit rudele tale apropiate i s le spui i copiilor ti. Riscul este, de asemenea crescut, dac n familie au existat boli ca polipi adenomatoi i cancer de endometru (mucoasa uterin), stomac i vezic urinar. Multe cancere care apar n familie sunt produse de factori de mediu sau stilul de via al familiei respective i doar 3-5% au cauze genetice. Istoricul personal Exist un risc mai mare de cancer de colon, dac ai mai avut un altul care a revenit sau alte cancere ca cel uterin (de endometru), de vezic i de stomac, polipi adenomatoi mai mari de 1 cm, boala Crohn, colita ulcerativ sau diabet zaharat de tip 2.

42 Stilul de via i alimentaia. Riscul de a face cancer de colon crete dac eti sedentar/, obez/, consumi alcool n exces sau ai o alimentaie bogat n carne, pine alb i grsimi de origine animal. Dac fumezi ai n plus un risc de 30-40% mai mare de a face cancer de colon dect nefumtorii. Semne i simptome n fazele precoce cele mai multe simptome sunt datorate altor tulburri digestive; cele datorate cancerului apar cnd boala este avansat. Fii foarte suspicios/oas pentru semnele i simptomele digestive, care dureaz mai mult de cteva sptmni i consult medicul. Simptome posibile de cancer colorectal: - schimbarea aspectului i obiceiurilor materiilor fecale cu durata de peste 10 zile, de exemplu diaree, constipaie i scaune foarte subiri (n creion); - semne de sngerare: snge rou n scaun sau scaune negre, lucioase; - crampe, balonare i colici abdominale; - sensibilitate sau durere persistent n abdomenul inferior; - senzaia c rectul nu s-a golit complet dup scaun; - lipsa poftei de mncare i scdere n greutate; - anemie cu oboseal cronic, paloare, palpitaii; - vrsturi; - constipaie de peste 10 zile. Prevenirea i examinarea periodic (screening-ul) Cancerul de colon poate fi prevenit prin modificarea stilului de via, alimentaiei i prin screening. Te poi vindeca de cancer colorectal dac este descoperit din timp. Totui foarte puini aduli peste 50 de ani au avut vreodat un screening pentru cancerul de colon, inclusiv colonoscopie. Cauze: insuficient educaie medical, dificultatea accesului la ngrijirea medical preventiv, dificulti financiare, lipsa de relaii i jen. Neglijarea este regretabil deoarece screeningul la intervale regulat, ncepnd cu vrsta de 50 de ani la cei cu risc mediu, ofer o bun ans de a descoperi polipii nainte de a deveni canceroi. Scoaterea polipilor n timpul colonoscopiei previne dezvoltarea cancerului de colon. Probe de screening Pentru adulii ncepnd de la vrsta de 50 de ani, fr simptome i cu un risc mediu de cancer de colon, medicul i poate recomanda: - sigmoidoscopie flexibil la fiecare 5 ani; - colonoscopie la fiecare 10 ani; - consult anual care include o prob pentru evidenierea sngelui ocult cu scopul de a completa testele endoscopice descrise mai sus. Dei screeningul pentru cancerul de colon nu a fost nc recomandat pentru ntreaga populaie, medicii avizai favorizeaz colonoscopia periodic. Dac eti situat/ ntr-un grup cu risc mai mare medicul i va recomanda un program preventiv mai agresiv. Vizita medical anual Medicul caut simptome ca anemie i tulburri gastrointestinale ce pot fi asociate cu cancerul colorectal, precum i ali factori de risc. Totui vizita medical anual nu este suficient

43 pentru diagnosticul precoce al cancerului de colon. Medicul nu poate simi un polip situat sus n rect la examenul digital rectal, iar o prob unic de materii fecale n cabinet nu este suficient pentru a pune n eviden sngerarea. Probe de snge n materiile fecale efectuate acas Sunt relativ ieftine i pot detecta ntre 30-85% din cancerele colorectale. Aceste probe evideniaz sngele n cantiti mici, invizibile cu ochiul liber, care poate proveni din vasele de snge mai fragile ale polipilor i tumorilor. Probele vin n pachete cu intruciuni de folosire i trebuie trimise la laborator pentru analize. Un rezultat negativ nu elimin posibilitatea cancerului colorectal deoarece unii polipi nu sngereaz. Pe de alt parte sngerarea poate fi datorat altor cauze ca ulcer peptic, boal inflamatorie intestinal, iritarea mucoasei digestive datorit aspirinei, ibuprofenului. Dac proba este pozitiv, medicul va prescrie o sigmoidoscopie sau colonoscopie pentru a afla cauza. Un progres al probei de snge ocult din fecale este proba imunochimic de fecale, care este mai uor de efectuat, nu necesit precauii alimentare i detecteaz hemoglobina uman (proteina din snge); are mai puine rezultate fals pozitive. Proba este mai scump dect cea standard. O prob nou care detecteaz ADN-ul din celulele canceroase n scaun nu este nc larg rspndit. Sigmoidoscopia flexibil Examineaz rectul, sigmoidul i colonul descendent. Proba este fcut ambulator i dureaz circa 20 de minute. Este neconfortabil, dar nu deosebit de dureroas, vei avea doar unele crampe. Pentru cei foarte fricoi se poate folosi un sedativ minor. Medicul va cuta polipi, zone de inflamaie, ulceraii i alte semne de leziuni intestinale din care se vor lua biopsii. Ca precauie toi polipii vor fi scoi i trimii la laborator pentru examinare. Dac polipii sunt adenomatoi sau canceroi se va face ulterior o colonoscopie. Dezavantajul metodei const n lipsa examinrii ntregului colon, care poate necesita o colonoscopie ulterioar. Colonoscopia Este standardul de aur pentru gsirea i nlturarea cancerului de colon. Poate detecta pn la 95% din cancerele de colon. Toi polipii sunt nlturai ca precauie, chiar dac nu sunt canceroi. Se fac biopsii din leziunile i polipii mari care nu pot fi extirpai. Proba este efectuat n ambulator, sub o sedare uoar care provoac relaxare, somnolen i scurt amnezie, numit sedare contient.

44

Fig. Colonoscopie. Pregtirea pentru colonoscopie este foarte important pentru a goli colonul. Dac pregtirea nu este bun colonoscopia va trebui repetat, de aceea trebuie s respeci cu atenie indicaiile medicului sau asistentei. Deshidratarea poate fi frecvent dup clisme i laxative. Trebuie s bei multe lichide cu electrolii. Riscul metodei de perforaie i infecie este foarte mic. Uneori colonoscopia nu poate gsi polipii mici ascuni n cutele mucoasei intestinului gros. Calitatea colonoscopiei depinde de pregtirea colonului i grija cu care este efectuat. Atenia medicului pentru detalii i evitarea grabei permit decelarea cancerului precoce. Studiile arat c succesul detectrii polipilor depinde de durata n care medicul retrage colonoscopul, care trebuie s fie cel puin de 6 pn la 10 minute. Acest interval n care sunt observate cele mai multe anomalii ale mucoasei intestinului gros, difer mult de la un examinator la altul. Un gastroenterolog atent va gsi polipi precanceroi la cel puin 25% din brbai i 15% din femei cu vrsta de peste 50 de ani. Clisma de bariu cu dublu contrast Este nc folosit n locul sau n lipsa colonoscopiei. Nu permite gsirea polipilor cu aceeai acuratee ca i prin colonoscopie, nici scoaterea i biopsia lor. Probe imagistice mai noi pentru diagnostic i tratament Probele CT, PET, RMN i ecografia nu sunt folosite frecvent pentru detectarea cancerului colorectal. Ele sunt folosite pentru diganosticul detaliat al cancerului, de exemplu stadializarea cancerului i pentru luarea unor decizii de tratament. Diagnosticul Medicul poate face un diagnostic preliminar bazat pe examenul colonoscopic sau rezultatul biopsiei unei tumori sau polip. Medicul va recomanda o serie de teste pentru a ine seama de toi factorii nainte de un diagnostic final. Probele de diagnostic permit sau ajut confirmarea sau excluderea cancerului, determinarea gradului (ct de agresiv este cancerul), a ct de mult s-a ntins (stadiul) i dac s-a rspndit dincolo de colon.

45 Radiografia toracic poate fi folositoare pentru a vedea dac exist metastaze la plmni. Ecografia permite evaluarea extinderii cancerului, de exemplu poate evidenia metastaze la ficat. Ecografia endorectal determin dac tumora a infiltrat pereii rectului i dac s-a rspndit la ganglionii din jur. Ecografia intraoperatorie este util pentru a vedea dac cancerul este rspndit n ficat; ofer o imagine mult mai bun dect cea fcut prin peretele abdominal. Tratamentul Dup punerea diagnosticului i va fi greu s te concentrezi pentru a participa activ la alegerea opiunilor de tratament recomandate de medic. Vei avea nevoie de ajutorul celor apropiai pentru a pune ntrebri i lua decizii. Medicii specialiti ce vor participa la tratament includ un gastroenterolog, anatomopatolog, oncolog, radiolog i chirurg. Pregtete-i o list de ntrebri i caut o a doua opinie medical. Planul de tratament naintea nceperii tratamentului echipa medical i va clasifica stadiul i gradul cancerului.

Fig. Dezvoltarea n stadii a cancerului de colon.Sursa: National Cancer Institute

Stadiul i gradul sunt scheme standardizate pentru a clasifica ntinderea, gravitatea i tratamentul cancerului. Opiuni de tratament Sunt n funcie de stadiul i gradul cancerului, localizarea lui, starea general de sntate, boli asociate, vrst, preferine i posibiliti de plat. Tratamentul pentru cancer de colon i rect include aproape totdeauna operaia, la care se poate aduga iradiere, chemoterapie sau o combinare a celor 3. Sub multe aspecte tratamentul pentru cancerul de colon i rect este asemntor.

46 Tratamentul chirurgical. Cnd cancerul este limitat la polip sau la o zon mic, operaia este singurul tratament de care ai nevoie. Pentru cancerele care nu s-au rspndit la ganglionii limfatici, procentajul de supravieutire la 5 ani este de 85-90%. Operaia include scoaterea unui segement din colon sau rect i o margine de siguran de colon sntos de fiecare parte a cancerului. Chirurgul va scoate i mezenterul respectiv esutul de care colonul este ataat de abdomen i ganglionii limfatici alturai. Numrul ganglionilor limfatici cu metastaze este important n evaluarea stadiului i prognosticului cancerului. n afara operaiei clasice, unele cancere mici neinvazive se pot trata prin laparoscopie. De cele mai multe ori se scoate un sfert sau jumtate din colon, indiferent de mrimea tumorii. Poriunile din colon rmase sunt cusute mpreun pentru a restabili continuitatea tubului digestiv.

Fig. Rezecie parial de colon transvers pentru cancer. Legend: 1. Cancer n colonul transvers. 2. Cancerul i o parte din colon este rezecat. 3. Colonul este suturat. Sursa: Colon Cancer Foundation. Cnd n timpul chirugiei nu se poate face anastomoza intestinului pentru a stabili funcia normal, se creeaz o deschidere stomie la peretele abdominal. Cnd colonul se deschide la exterior se numete colostomie, iar cnd intestinul subire se deschide la exterior se numete ileostomie. Coninutul intestinal este colectat ntr-o pung ataat strns de peretele abdominal. Aceste stomii sunt de obicei temporare pentru a permite vindecarea leziunii chirurgicale, iar dup 6-8 sptmni se ncearc repunerea intestinului n circuitul normal. Cnd reconectarea colonului sau pstrarea sfincterului anal nu este posibil, stomia va deveni permanent. Efecte secundare operaiei n ciuda progreselor imense din ultimele decenii, operaiile pe colon pot avea efecte secundare care includ: sngerare, infecie, lezarea organelor, nervilor sau muchilor din jur, formarea de cheaguri de snge n picioare (tromboze), diaree, incontinen urinar, de materii fecale i tulburri de erecie la brbai. Efecte adverse tardive pot include obstrucii (blocaje) sau dureri datorit formrii de esut cicatricial. ngrijirea dup tratament

47 Dup terminarea tratamentului vizitele medicale vor include examinarea fizic, proba de snge ocult n materiile fecale, colonoscopie i radiografie pulmonar. Dac apar probleme de sntate ntre vizite trebuie s suni medicul de familie ct mai curnd posibil. Prognosticul Pe lng factorii menionai la partea general despre cancer, se urmrete nivelul n snge al markerului tumoral CEA. Este important s cunoti prognosticul deoarece el influeneaz ct de mult tratament ai nevoie i care este supravieuirea pacienilor cu aceeai situaie dup diferite tratamente. i d o idee n luarea deciziilor pentru tratament i planurile tale de viitor. Boli anorectale Hemoroizii Sunt grupuri de vene varicoase localizate la nivelul anusului; pot fi interni, la nceputul canalului anal sau externi cnd ies prin anus.

Fig. Hemoroizi. Legend: 1. Hemoroid intern 2. Rectul 3. Hemoroid extern 4. Anus.

Cauze - Constipaia, care crete efortul i presiunea n timpul defecaiei, este principala cauz. - Dieta srac n fibre i deshidratarea. - Sarcina, naterea i obezitatea.

48 - Poziia eznd sau n picioare. - Scderea tonusului cu vrsta. Semne i simptome Hemoroizii produc jen, mncrime, secreie mucoas, iritaie i ptarea lenjeriei, durere n special n timpul scaunului; apare snge rou pe hrtia de toalet folosit sau pe materiile fecale. Durerea produs de hemoroizii interni apare mai ales cnd acetia se trombozeaz. Evoluie Au fost descrise patru stadii de evoluie a hemoroizilor: Stadiul I hemoroizii interni sunt limitai la canalul anal. Stadiul II hemoroizii mrii ies sau apar prin deschiderea anal, n timpul efortului i se reduc spontant. Stadiul III hemoroizii prolabai necesit reducerea manual dup fiecare scaun. Stadiul IV ieirea prin anus devine permanent.

-

Diagnosticul se pune prin examenul clinic al anusului i rectului. Medicul va examina regiunea perianal i pentru semne ca fistule, fisuri, dermatit, condiloame acuminate. Este necesar nu numai examenul rectului, dar i al ntregului colon, deoarece sngerarea rectal poate fi provocat de fisur, fistul sau ulceraie rectal, infecia rectului (proctit), colit ulcerativ, boala Crohn i cancer de colon. Tromboza hemoroizilor externi Este declanat de constipaie, tuse sau ridicri de obiecte grele. Se formeaz un hematom n jurul anusului, care apare brusc, ca un nodul vnt i tare, de civa centimetri. Durerea scade treptat n cteva zile pe msur ce edemul dispare. Poate fi extirpat chirurgical cu anestezie local. Tratament - Splarea blnd, dar minuioas a regiunii anale dup fiecare scaun cu ap cald i spun. Zona se usuc cu un prosop neted prin tamponare. - Comprese reci pentru hemoroizii externi. - Bi calde pentru dureri i mncrime. - Diet bogat n fibre alimentare i creterea consumului de lichide pentru a combate constipaia i scdea efortul din timpul defecaiei. - Supozitoarele i cremele rectale sunt utile n ngrijirea formelor mai severe de boal, dup reducerea blnd, manual, a hemoroidului ieit. - n caz de secreii mucoase se pun tampoane de vat, care se preseaz la nivelul anusului dup fiecare scaun. - Unguent cu anestezic xilin- i hidrocortizon pentru dureri i umflturi (edem). - Injectarea unei soluii care sclerozeaz hemoroizii. - Ligatura cu benzi elastice preferabil datorit uurinei i eficacitii crecute;

49

Fig. Excizia hemoroizilor prin benzi elastice. Legend: 1. Hemoroid intern 2. Ligator 3. Benzi elastice. - Excizia chirurgical (hemoroidectomie) poate fi necesar n cazuri mai grave. - Electrocoagulare prin cauter bipolar sau fotocoagulare cu raze infraroii. Proctita Este inflamaia rectului, manifestat prin disconfort anorectal, senzaia dureroas de a defeca (tenesme), constipaie i secreii locale. Cele mai multe infecii anorectale sunt transmise prin sex anal neprotejat. Forme de proctit infecioas: Proctita gonoreic se manifest prin arsuri, mncrimi, tenesme, secreii mucopurulente. Diagnosticul se face prin cultura secreiilor, la care se adaug culturi din uretr i gt la brbai i din colul uterin la femei. Boala se complic cu fisuri, fistule, stricturi i abcese n jurul rectului. Sifilisul anal poate s fie asimptomatic sau s provoace durere i secreii perianale. n sifilisul primar, ancrul apare ca o ulceraie sau ca o fisur. Ganglionii inghinali sunt mrii. n sifilisul secundar apar condiloame late leziuni verucoase, cenuiu deschise la culoare, nsoite de secreii urt mirositoare. Proba serologic pentru sifilis este pozitiv. Procticta cu Chlamyidia infecia rectal cu Chlamydia poate semna cu cea gonoreic sau poate produce limfogranuloma venereum manifestat prin febr, diaree cu snge, ulceraii dureroase n jurul anusului, stenoze, fistule anale i ganglioni limfatici inghinali mrii. Proctita cu herpes durere puternic, mncrimi, constipaie, retenie urinar i defecaie dureroas. Durerea iradiaz n regiune lombar i sacral.

50 La nivelul anusului i rectului apar vezicule sau ulceraii dureroase, n buchet. Veziculele i ulceraiile dispar fr urm n dou sptmni, dar virusul rmne n ganglionii regionali i boala se poate transmite i n perioadele neactive. Tratamentul se face cu aciclovir, famciclovir sau valaciclovir pentru a reduce durata simptomelor i a replicrii virale. Condiloame acuminate sunt produse de infecia cu virusul papiloma uman (HPV), ntlnit la 25% din brbaii homosexuali. Sunt ca nite negi, localizai n regiunea anusului, care se ntind n canalul anal. Simptomele pot lipsi sau pot s apr mncrime, durere i sngerare. Condiloamele pot fi izolate sau confluente. Partenerii sexuali trebuiesc examinai i tratai. Se folosesc aplicaii locale cu podofilotoxin, imiquimod (medicament care ajut sistemul imunitar s produc interferon) sau acid bicloroacetic. Leziunile mai mari se electrocauterizeaz sau se nghea prin crioterapie. Pentru leziunile mari se injecteaz local interferon A sau se excizeaz chirurgical. Cnd infecia se intinde la colonul sigmoid se numete proctocolit i este cauzat de infecii cu E.Coli, Campilobacter, Shighella. Produce diaree apoas sau cu snge, crampe, defecaie dureroas. Fisura anal Este o crptur n mucoasa anusului. Cauze: - scaune mari, tari care rup continuitatea mucoasei anale; - hemoroizi; - complicaii dup inflamaia rectului; - nateri multiple; - clisme multiple. Simptome Durere acut, ca o arsur, n timpul i imediat dup scaun sau mncrimi rectale. Se poate observa snge rou n scaun sau urme de snge pe hrtie sau lenjerie. Tratament De obicei se vindec de la sine n cteva zile, dei spasmul sfincterului anal ntrzie vindecarea. Se efectueaz bi calde dup un scaun dificil, pentru a micora spasmul. Poi folosi crem pentru hemoroizi, crem cu oxid de zinc sau cu nitroglicerin dup baie. Fisurile anale cronice se trateaz cu injecii locale cu toxin botulinic. Fisurile persistente i repetate se excizeaz chirurgical. Fistula anal Este un canal tubular anormal cu deschidere la anus. Rezult n urma unui abces anorectal, postoperator, boli inflamatorii ale colonului sigmoid i rect.

51

Fig. Fisur i fistul anal. Legend: 1. Sfincter anal, 2. Fisur anal, 3. Fistul anal. Se asociaz cu secreii purulente care duc la mncrimi, durere i sensibilitate local. Tratamentul se face prin incizia traiectului de fistul. Plaga este lsat deschis i se vindec n 4-6 sptmni. Abcesul anorectal Rezult din esutul infectat din jurul anusului i rectului.

Fig. Fistul i abces rectal. Legend: 1. Rect 2. Fistul anal 3. Abces rectal.

52

Se manifest prin disconfort, durere, roea, secreii, febr. Dac este superficial poate fi incizat i drenat ambulator. Abcesele profunde sunt mai greu de diagnosticat, iar complicaiile posibile pot fi grave. Trebuie examinate cu atenie deoarece pot apare datorit bolii Crohn sau diverticulitei. n afara drenajului, medicul trat