UTILIZAREA CLINICA A SANGELUI SI PRODUSELOR DE SANGE

UTILIZAREA CLINICA A SANGELUI SI PRODUSELOR DE SANGE

Clinica anestezie si Terapie IntensivaSpitalul Clinic Universitar de Urgenta

Sf. Spiridon Iasi

I. SANGELE – ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

Sistemul hematologic - este format din :

• sange• situsurile unde se produce sangele (maduva

osoasa, sistemul reticulo-endotelial)Sangele - organ specializat aflat in stare fluida; este

format din :• plasma (cca. 55%)• elemente figurate (celule)

SANGELE

• Volumul sangvin reprezinta la om cca. 7 -10% din greutatea corporala ideala = 70 ml. /kg. corp (5 – 6 litri)

• Sangele circula prin sistemul vascular si face legatura intre diverse organe

• Pentru a-si indeplini functiile sangele trebuie sa ramana in stare fluida

SANGELE - FUNCTII

Principala functie a sangelui este cea de transport• Oxigenul absorbit la nivel pulmonar• Substantele nutritive absorbite la nivelul

tractului gastrointestinal• Produsii de excretie rezultati din metabolismul

celular → plaman, piele, ficat, rinichi• Hormoni, anticorpi, substante diferite (inclusiv

medicamente)

HEMOSTAZA

• Sangele se afla in stare fluida → riscul de a se scurge prin efractii ale sistemului vascular

• Pentru a preveni acest risc la nivelul leziunilor vasculare este activat sistemul de coagulare → trombi care obstrueaza leziunea

• Coagularea excesiva este periculoasa (obstrueaza sistemul circulator) → se activeaza sistemul fibrinolitic care dizolva trombii

• Balanta intre cele 2 sisteme = hemostaza

SANGELE – ELEMENTE FIGURATE• Reprezinta 45% din volumul sangvin• Sunt 3 tipuri : eritrocite, leucocite, trombocite• Au durata de viata limitata

• Sunt produse continuu : hematopoieza – se produc zilnic 175 miliarde eritrocite, 70 miliarde leucocite, 175 miliarde trombocite

• Capacitatea de productie creste in conditii speciale (infectie → ↑leucocite, sangerare → ↑eritrocite, trombocite)

HEMATOPOIEZA

• Are loc in maduva ososasa la adult : pelvis, coaste, vertebre, stern

• Cand maduva este afectata de procese patologice (fibroza, distructie) ficatul si splina pot produce elemente figurate

• Celula primitiva = celula stem se diferentiaza in :- celule mieloide → eritrocite, leucocite,

trombocite- celule limfoide → limfocite B si T

ERITROCITELE (GLOBULE ROSII, HEMATII)

• Forma : disc biconcav cu diametrul de 8 µm• Nu au nucleu; au putine enzime • 95% din masa lor celulara = hemoglobina• Sunt produse de maduva osoasa care le

elibereaza sub forma matura; cand productia creste (sangerare) se pot elibera si forme imature (reticulocite)

• Durata de viata 120 de zile• Sunt distruse in ficat si splina

VALORI NORMALE • Eritrocite : 4,2 – 6 x 10 ⁶ mm³• Hemoglobina = 13 – 17 g /dL • Hematocrit = 40,1 – 51 %• Reticulocite : 0,5 – 1,5 %

HEMOGLOBINA

• Alcatuita din 2 subunitati: globina (proteina) si hem

• Hem - contine fier care permite legarea rapida si reversibila a moleculei de oxigen

• Hemoglobina combinata cu oxigen = oxihemoglobina are o culoare rosie mai deschisa decat hemoglobina redusa → sangele arterial este mai deschis la culoare decat sangele venos

ERITROPOIEZA

• Este stimulata de eritropoietina = hormon produs de rinichi

• Cand nivelul de oxigen este scazut (anemie) rinichiul creste productia de eritropoietina

• In bolile renale cronice productia de eritropoietina scade → anemie cronica

• Pentru sinteza de hemoglobina sunt necesare : fier, vitamina B₁₂, acid folic, proteine

FIERUL

• Este absorbit in intestinul subtire• Absorbtia depinde de cantitatea de fier existenta

in organism si de rata de productie a eritrocitelor• Valori normale : femei 37 -145 µ/dL barbati 50 -158 µ/dL• Fierul este depozitat sub forma de feritina• Este transportat legat de transferina• Absenta fierului → anemie feripriva

VITAMINA B₁₂ SI ACIDUL FOLIC

• Absenta lor → anemie megaloblastica ( megaloblasti= eritrocite de dimensiuni mari; multe nu pot fi eliberate din maduva)

• Acidul folic : provine din alimentatie; este absorbit in intestinul subtire proximal; depozite in organism reduse

• Vitamina B₁₂ : provine din alimentatie (produse animale); se combina in stomac cu factorul intrinsec → absobtie in intestinul subtire distal (ileon)

DISTRUCTIA ERITROCITELOR

• Dupa 120 de zile eritrocitele isi pierd elasticitatea → sunt retinute si distruse (tesut reticulo-endotelial din splina si ficat)

• Hemoglobina este reciclata; o parte se transforma in bilirubina → eliminare prin bila

• Fierul este utilizat pentru a produce noi molecule de hemoglobina

LEUCOCITELE (GLOBULE ALBE)

VALORI NORMALE : 4,0 – 10,0 x 10³/mm³TIPURI :• Polimorfonucleare 37 -71%• Monocite 4 – 12%• Eozinofile 0 -7%• Bazofile 0 -1%• Limfocite 19 -48%

Polimorfonuclearele • Rol principal : aparare impotriva infectiilor

bacteriene• Sunt eliberate din maduva sub forma matura

(nucleu cu multipli lobi)• In infectiile bacteriene numarul lor creste si

sunt eliberate si forme imature (PMN nesegmentate = celule “in banda”)

Monocite • Trec rapid in tesuturi → macrofage• Rol principal : aparare impotriva infectiilor

fungice si virale; supraveghere imunaLimfocite • Tip B – produse numai in maduva; rol : sinteza

de anticorpi (imunitate umorala)• Tip T – produse in maduva si timus; rol :

distrug celule straine (tumori, rejetul transplantului)

Eozinofile • Aparare impotriva infectiilor parazitare• Sunt implicate in reactiile alergice

(neutralizeaza histamina)Bazofile • Produc si stocheaza histamina; eliberarea

histaminei → reactii alergice

TROMBOCITELE (PLACHETE)

VALORI NORMALE : 165 – 340 x 10⁹/mm³• Sunt fragmente celulare provenite din

megacariocit (celula giganta medulara)• Rol esential in coagulare : se aglomereaza la

nivelul leziunilor vasculare unde se activeaza si adera intre ele → tromb plachetar

• Elibereaza factori care activeaza sistemul de coagulare → formarea fibrinei → tromb definitiv

SISTEMUL RETICULOENDOTELIAL

• Este format din macrofage prezente in multe organe, in special splina, ganglioni limfatici, ficat, plaman

• Splina – macrofagele splenice au un rol major in distructia elemenetelor figurate sanguine; cand splina este marita de volum ea sechestreaza si distruge in exces aceste celule (hipersplenism)

PLASMA

• Este formata din apa (>90%) si proteine, factori de coagulare, mici cantitati de substante nutritive, enzime, produsi de excretie,etc.

• Dupa coagulare se formeaza serul care are aceeasi compozitie ca si plasma cu exceptia factorilor de coagulare.

PROTEINELE PLASMATICE ALBUMINA

VALORI NORMALE : 3,5 – 5,2 g/L(proteine totale : 6,3 -8,3 g/L)Functii :• Determina presiunea oncotica a sangelui →

mentine fluidul in spatiul intra-vascular• Leaga si transporta numeroase substante

(bilirubina, hormoni, medicamente)

PROTEINELE PLASMATICE

GLOBULINE

• Tipuri : alfa , beta , gamma • Functii : transport (transferina), aparare

antiinfectioasa (gamma globuline)• Factorii de coagulare

FACTORII DE COAGULARE

• Sunt produsi in ficat• Sinteza lor necesita prezenta vitaminei K• Vitamina K este absorbita la nivelul

intestinului in prezenta bilei• Circula in sange in forma inactiva• Cand sunt activati duc la formarea trombului

definitiv (rol esential in hemostaza)

FIZIOLOGIE

TRANSPORTUL DE OXIGEN• Oxigenul este esential pentru metabolismul

celular; absenta sa → moarte celulara• Transportul de la nivel pulmonar se face sub 2

forme : legat reversibil de molecula de hemoglobina (98,5%) si dizolvat in plasma (1,5%)

Functia principala a hematiei = transportul O₂; adaptari :

• Membrana subtire – permite difuziunea O₂• Forma – disc biconcav → creste suprafata de

difuziune • Prezenta subunitatilor hem care contin fier

bivalent → legarea reversibila a moleculei de O₂

Cantitatea de O₂ transportata de sangele arterial

CaO₂ = SaO₂/100 x Hb x 1,39 + 0,003(PaO₂)In conditii fiziologice :• PaO₂ (presiunea partiala a O₂ in sangele arterial)

= 100 mm Hg• SaO₂ (saturatia in O₂ a sangelui arterial)

= 97 -98 %• Hb (grame de hemoglobina%) = 15 g/100 mlCaO₂ = 0,98 x 15 x 1,39 + 0,3 = 20,73 ml O₂/100 ml

Cantitatea totala de O₂ livrata tesuturilor

• DO₂ = DC x CaO₂In conditii fiziologice :• DC (debit cardiac = volum-bataie x frecventa =

70 ml x 70/min.) = 4900 ml/min.• CaO₂ = 21 ml O₂/100ml• DO₂ = 1000 ml O₂/min.In conditii fiziologice consumul de O₂ al

organismului este de 250 ml/min.• La bolnavul critic acesta poate creste la 600

ml/min.

Scaderea livrarii de oxigen

• Anemie (scade Hb)• Scaderea debitului cardiac (insuficienta

cardiaca, bradicardie)• Boli respiratorii (scade PaO₂ si SaO₂)Exemplu : pacient cu BPOC (PaO₂ = 60 mm Hg,

SaO₂ = 90%) + insuficienta cardiaca ( DC = 3 000 ml/min.) + anemie (Hb = 5 g%)

DO₂ = 6,42 ml O₂/100 ml x 30 = 192,6 ml

DE RETINUT !

• Pacientul anemic trebuie sa primeasca O₂ suplimentar

• Anemia este greu tolerata de pacientii cu boli respiratorii sau care nu isi pot creste debitul cardiac (insuficienta cardiaca, bradicardie)

• PaO₂ trebuie mentinuta > 60 mm Hg (cat mai aproape de 100 mm Hg)

• SaO₂ trebuie mentinuta > 90% (cat mai aproape de 97 – 98%)

HEMOSTAZA

Este rezultatul balantei dintre actiunea

• sistemului de coagulare (previne pierderea sangelui din vasele lezate)

• sistemului fibrinolitic (previne coagularea excesiva si mentine sangele in stare fluida)

COAGULAREA

In prezenta unei leziuni vasculare se produc 2 procese :

1. Hemostaza primara : • Vasoconstrictia vasului lezat• Agregarea trombocitelor la nivelul leziunii →

formarea unui tromb plachetar instabil 2. Hemostaza secundara :• Activarea cascadei coagularii → formare de

fibrina care stabilizeaza trombul plachetar si il ancoreaza la peretele vascular (tromb definitiv)

HEMOSTAZA SECUNDARA

• Presupune interventia factorilor de coagulare plasmatici

• Activarea acestor factori se face pe 2 cai : intrinseca - lenta ( lezarea endoteliului vascular) si extrinseca - rapida (lezare tisulara)

• Ambele cai sunt necesare pentru o functionare normala

• Rezultatul final : fibrinogenul este transformat in fibrina

FIBRINOLIZA

• Dupa ce leziunea vasculara este reparata trombul de fibrina este lizat

• Acest proces este realizat de plasminogen care este incorporat in trombul de fibrina

• Plsminogenul este activat → plasmina• Liza trombului → produsi de degradare a

fibrinei (PDF)

VALORI NORMALE

• TIMP DE PROTROMBINA 10 - 14 secunde• ACTIVITATE PROTROMBINA 80 - 125 %• INR 0,8 -1,25 INR• aPTT 25 -35 secunde• FIBRINOGEN 170 -340 mg/mL• D-dimeri 0 – 0,5 µg/mL

II. TRANSFUZIA DE SANGE SI PRODUSE DE SANGE

• Transfuzia de sange si produse de sange poate salva viata pacientului

• Ca orice alta terapie, transfuzia de sange si produse de sange poate produce complicatii acute sau tardive

• Siguranta si eficacitatea transfuziei depind de : - evaluarea riguroasa a balantei beneficiu/risc- utilizarea corespunzatoare a produselor - existenta unor rezerve corespunzatoare

GRUPELE SANGVINE

• Karl Landsteiner (1868 – 1943) - descopera grupele sangvine A/B/O (1901) - premiul Nobel 1930 - descopera antigenul Rh – 1937 (impreuna cu

A. Wiener)• Jan Jansky – 1907 descrie independent grupele

sangvine • Grupa AB este descoperita de Decastrello si Sturli

(1907)

AGLUTININOGENE ( ANTIGENE)

• Structuri glicoproteice prezente pe suprafata hematiei

• Sunt de 2 tipuri : A si B• Sunt determinate genetic (sunt innascute)• Hematiile unei persoane pot avea : - nici un antigen → grup O I - antigen A → grup A II - antigen B → grup B III - ambele antigene → grup AB IV

AGLUTININE (ANTICORPI)

• Sunt imunglobuline (gamma globuline)• Exista nativ in plasma • Persoanele cu grup :- O I au in plasma ambele aglutinine (alfa+beta)- A II au in plasma aglutinine beta (antiB)- B III au in plasma aglutinine alfa (antiA)- AB IV nu au in plasma nici o aglutinina

TRANSFUZIA INCOMPATIBILA• Prezenta simultana a antigenelor si

anticorpilor similari ( antigen A si anticorpi alfa sau antigen B si anticorpi beta) → hemoliza

• Hemoliza (distructia hematiilor) : - eliberare de produsi eritrocitari → sindrom de

coagulare intravasculara diseminata- hemoglobina eliminata pe cale urinara →

insuficienta renala acuta

SISTEMUL Rh

• Structuri proteice prezente pe hematii D,E,C• Sunt innascute (determinate genetic)• Hematiile care au antigen D → grup Rh pozitiv• Hematiile care nu au antigen D → grup Rh

negativ• Anticorpii anti-Rh nu sunt prezenti nativ in

plasma; ei se sintetizeaza numai ca urmare a contactului unei persoane Rh negative cu hematii Rh pozitive

FRECVENTA GRUPELOR SANGVINE(populatia Romaniei)

• O I 34%• A II 41%• B III 19%• AB IV 6%• Rh pozitiv 84 %• Rh negativ 16%

DONATOR/PRIMITOR UNIVERSAL

TEORETIC• Sangele O I poate fi transfuzat persoanelor cu

orice alt grup sangvin (hematiile nu au antigene) = donator universal

• Persoanele cu grup sangvin AB IV pot primi sange de orice grup (plasma lor nu contine anticori antiA sau antiB) = primitor universal

IN PRACTICA :

• Nu se administreaza > 500 ml sange de alt grup (aport de antigene de la donator care vor liza hematiile primitorului)

• Grup O I - nu poate primi decat sange OI• Grup A II – poate primi sange AII, OI• Grup B III – poate primi sange BIII, OI• Grup AB IV – poate primi sange ABIV, BIII

• Persoanele cu grup Rh pozitiv pot primi sange Rh pozitiv sau Rh negativ

• Persoanele cu grup Rh negativ pot primi numai sange Rh negativ

• Teoretic o persoana cu grup Rh negativ poate primi o singura data in viata sange Rh pozitiv

• Atentie la persoanele cu grup Rh negativ care ar fi putut veni in contact cu hematii Rh pozitive (au mai primit transfuzii, femei care au nascut copii cu grup Rh pozitiv)

PLASMA

• Plasma grup O I se poate administra numai persoanelor cu grup OI ( are anticorpi antiA si antiB)

• Plasma grup AB IV se poate administra indiferent de grupul de sange al primitorului (nu are anticorpi antiA sau antiB)

• Plasma grup Rh pozitiv se poate administra teoretic persoanelor Rh negative; practic – ea poate contine hematii care sa duca la izoimunizare Rh

IMPORTANT !• Etihetati corect si complet probele recoltate de la

pacienti (grup sangvin, proba de compatibilitate)• Completati corect si complet formularele de cerere de

sange si produse de sange• Verificati intotdeauna grupul inscris pe unitatea de

sange/plasma si datele pacientului(numele, grupul sangvin inscris in foaia de observatie; intrebati pacientul ce grup sangvin are)

• Verificati daca proba de compatibilitate a fost examinata

• Monitorizati pacientul care primeste sange/produse de sange

HEMOLIZA INTRAVASCULARA ACUTA

• Este frecvent LETALA !• Cea mai frecventa cauza : transfuzie

incompatibila in sistemul ABO• Incompatibilitatea in sistem Rh – mai putin

severa• Pot aparea hemolize si ca o consecinta a

incompatibilitatii in alte sisteme; atentie la incompatibilitatea intre subgrupe A

SEMNE SI SIMPTOME • Pot aparea in primele 5 -10 minute si dupa

transfuzarea a 10 – 50 ml. sange• Simptome : febra, frisoane, dureri lombare,

greata, senzatie de constrictie toracica, dispnee, anxietate

• Ulterior apar semnele cauzate de hemoliza :- hemoglobinurie (urina colorata in rosu-brun; de

obicei oligurie) - sangerari difuze - hipotensiune, tahicardie

• La pacientul sedat/comatos/anesteziat – singurele semne pot fi sangerarea difuza, tahicardia, hipotensiunea, cresterea presiunii in caile aeriene (la pacientul ventilat mecanic) si ulterior aparitia hemoglobinuriei

IMPORTANT !• Primii 50 de ml. se transfuzeaza lent• Pacientul este atent monitorizat in primele

15 minute (dar si pe tot parcursul transfuziei !)

DACA SUSPECTATI O HEMOLIZA INTRAVASCULARA ACUTA

• Opriti transfuzia !• Anuntati imediat medicul• Reverificati grupul de sange inscris pe punga

si grupul de sange al pacientului• Monitorizati tensiunea arteriala, frecventa

cardiaca, cantitatea si aspectul urinii

SANGE SI PRODUSE DE SANGE

• TERMINOLOGIE (Legea 282/2005)

• SANGE : sange venos, recoltat de la un singur donator• COMPONENTE SANGUINE : componente ale sangelui

de origine umana (eritrocite, leucocite, trombocite, plasma, crioprecipitat)

• PRODUS SANGUIN : orice produs terapeutic obtinut din sangele sau plasma umane prin prelucrare industrial-farmaceutica

SANGE INTEGRAL• O unitate contine maxim 510 ml. (450 ml. sange, restul

solutie anticoagulanta)• Nu contine trombocite functionale si factori de

coagulare (V si VIII)• Hb = 12 g%; Ht = 35 – 45 %• Conservare : la +2 +6 ⁰ C (frigider)• Transfuzia va incepe la maxim 30 min. dupa scoaterea

de la frigider• Transfuzia nu va dura > 4 ore• Nu se adauga niciodata medicamente la transfuzia de

sange

CONCENTRAT ERIRTOCITAR

• Volum total = 200 ml. eritrocite din care s-a indepartat cea mai mare parte a plasmei

• Hb = 20g/100 ml.; Ht = 55 – 75 %• Administrare – la fel ca pentru sangele

integral• Se pot adauga 50 – 100 ml. ser fiziologic

pentru a ameliora curgerea (dispozitiv in Y)

CONCENTRAT PLACHETAR• Preparate din sangele unui singur donator sau din 4 – 6

unitati de sange• Volum = 50 -60 ml. plasma ce contin minim 55 x 10 ⁹

trombocite• Risc de contaminarea bacteriana > 1%• Conservare ; maxim 72 de ore la 20 - 24 ⁰ C (cu agitare);

la 4 -6 ⁰ C trombocitele devin nefunctionale • Se transfuzeaza cat mai curand dupa recoltare• Se utilizeaza un set standard de transfuzie• Durata administrarii trebuie sa fie < 20 - 30 minute• 1 unitate/10 kg. corp → ↑ numarul de trombocite cu

20 000 – 40 000/mm³

PLASMA PROASPATA CONGELATA

• Preparata din sangele unui singur donator• Volum uzual = 200 – 300 ml.• Conservare : la – 25 ⁰ C• Doza uzuala 15 ml./kg. corp• Se administreaza cat mai curand dupa

dezghetare (factorii de coagulare labili se degradeaza rapid)

• Nu este necesar test de compatibilitate

CRIOPRECIPITAT

• Preparat din plasma provenita de la un donator/6 donatori (pool)

• ↑ riscul transmiterii de boli infectioase• Bogat in factor VIII si fibrinogen

PRODUSE INDUSTRIUAL-FARMACEUTICE

• Albumina : solutii 5%, 20%• Factor VIII• Factor IX • Factor VII activat (Novoseven)• Imunglobuline • Imunglobulina anti-Rh D