UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE arhiva- · PDF filesepsisul sever se asociază,...

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

ŞCOALA DOCTORALĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

MANAGEMENTUL RESPIRATOR LA

PACIENTUL SEPTIC

Coordonator ştiinţific: Prof. univ. Dr. Ladislau Szegedi

Doctorand: Adina Hurban

2009

2

CUPRINS CUPRINS......................................................................................................................................2 ABREVIERI.................................................................................................................................4 INTRODUCERE..........................................................................................................................6 CAPITOLUL I. STADIUL CUNOAŞTERII...............................................................................8

I.1. DISFUNCŢIA PULMONARĂ ÎN SEPSIS ......................................................................................9 I.1.1.Generalităţi despre sepsis ..............................................................................................9 I.1.2. Injuria pulmonară în sepsis......................................................................................... 12

I.2. SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE ACUTĂ (SDRA).................................................... 13 I.2.1. Definiţie...................................................................................................................... 13 I.2.2. Etiologie ..................................................................................................................... 14 I.2.3. Fiziopatologie............................................................................................................. 15 I.2.4. Tablou clinic şi diagnostic........................................................................................... 19 I.2.5. Tratament ................................................................................................................... 22

I.2.5.1. Tratamentul cauzal ............................................................................................................ 22 I.2.5.2. Tratamentul de suport........................................................................................................ 22

CAPITOLUL II. CONTRIBUŢII PERSONALE......................................................................33 II.1. SCOPUL LUCRĂRII ............................................................................................................. 34 II.2. MATERIAL ŞI METODE GENERALE ...................................................................................... 37

II.2.1. Monitorizarea pacienţilor .......................................................................................... 38 II.2.2. Ventilaţia mecanică ................................................................................................... 41 II.2.3. Managementul general al pacientului septic............................................................... 45 II.2.4. Criterii urmărite ........................................................................................................ 48 II.2.5. Analiza statistică a rezultatelor.................................................................................. 49

II.3. REZULTATE GENERALE ..................................................................................................... 51 II.4. STUDIUL 1: UTILIZAREA SUSPINULUI ÎN VENTILAŢIA PACIENTULUI SEPTIC CU SDRA ........ 59

II.4.1. Suspinul total în ventilaţia pacientului cu SDRA......................................................... 59 II.4.2. Scopul studiului ......................................................................................................... 61 II.4.3. Material şi metodă ..................................................................................................... 62 II.4.4. Rezultate şi discuţii .................................................................................................... 63 II.4.5. Concluziile studiului .................................................................................................. 73

II.5. STUDIUL 2. EFICIENŢA VENTILAŢIEI ÎN DECUBIT VENTRAL LA PACIENTUL SEPTIC CU SDRA................................................................................................................................................ 74

II.5.1. Efectele clinice şi fiziologice ale ventilaţiei în decubit ventral .................................... 74 II.5.1.1. Efectele decubitului ventral asupra ventilaţiei regionale pulmonare................................... 75 II.5.1.2. Efectele decubitului ventral asupra perfuziei regionale pulmonare..................................... 77 II.5.1.3. Efectele decubitului ventral asupra raportului regional ventilaţie/perfuzie.......................... 78 II.5.1.4. Alte efecte ale ventilaţiei în decubit ventral....................................................................... 78

II.5.2. Scopul studiului ......................................................................................................... 80 II.5.3. Material şi metodă ..................................................................................................... 81 II.5.4. Rezultate şi discuţii .................................................................................................... 83 II.5.5. Concluziile studiului ..................................................................................................96

II.6. CONCLUZII FINALE ............................................................................................................ 98 IMPORTANŢA PRACTICĂ A TEZEI DE DOCTORAT ..................................................... 101 BIBLIOGRAFIE...................................................................................................................... 103

3

INTRODUCERE Ideea alegerii acestei teme s-a pornit de la dificultăţile cu care se confruntă fiecare intensivist în

faţa unui pacient septic cu SDRA atunci când trebuie să conceapă managementul ventilator, în

condiţiile unui schimb gazos profund alterat. Multitudinea factorilor de care trebuie să ţinem cont şi

greutăţile pe care trebuie să le trecem, fac această sarcină câteodată imposibilă.

SDRA asociat sepsisului prezintă mortalitatea cea mai crescută la toţi pacienţii cu SDRA,

mortalitatea fiind mai scăzută când apare secundar altor cauze: sindromul de aspiraţie a conţinutului

gastric, politraumatism sau embolie grăsoasă. SDRA este destul de frecventă la pacienţii cu bacteriemie

sau sepsis, diferite studii raportând rate de la 18 până la 38%1. O incidenţă mai crescută a SDRA se

observă la pacienţii care dezvoltă şoc septic şi la cei la care sepsisul este cauzat de o sursă pulmonară

faţă de una extrapulmonară2 3.

Având în vedere aceste considerente putem spune că ventilaţia pacientului septic cu SDRA

rămâne o provocare pentru fiecare intensivist, iar orice strategie nouă este binevenită atunci când

suntem în faţa unei boli cu o mortalitate aşa de ridicată.

CAPITOLUL I. STADIUL CUNOAŞTERII

I.1. DISFUNCŢIA PULMONARĂ ÎN SEPSIS

I.1.1.Generalităţi despre sepsis Sepsis este un sindrom clinic considerat ca o complicaţie a unei infecţii severe, fiind

caracterizat de inflamaţie sistemică şi leziuni tisulare extinse caracterizate prin semnele cardinale ale

inflamaţiei: vasodilataţie, creşterea permeabilităţii microvasculare şi acumularea leucocitelor.

Caracteristica esenţială în acest sindrom este alterarea profundă a răspunsului normal al organismului,

cu revărsarea masivă, incontrolabilă de mediatori ai inflamaţiei care creează un lanţ de evenimente ce

conduc la leziuni tisulare extinse.

Sepsisul reprezintă principala cauză de deces în unităţile de terapie intensivă noncoronariană,

având costuri de tratament foarte ridicate (spitalizare, farmacologie, manevre diagnostice). În Europa,

sepsisul sever se asociază, în fiecare an, cu o rată de deces similară cu aceea pentru cancerul pulmonar,

cancerul de sân sau cancerul de colon.

4

Sepsisul, ca şi definiţie, este caracterizat prin asocierea sindromului de răspuns inflamator

generalizat (SIRS) cu o sursă dovedită de infecţie. Adică prezenţa a 2 sau mai multe din următoarele

semne în contextul unui focar infecţios:

ð temperatură corporală centrală sub 36ºC sau peste 38ºC;

ð tahicardie (peste 90 bătăi/minut);

ð tahipnee (peste 20 respiraţii/minut);

ð leucocitoză peste 12.000/mm3 sau leucopenie sub 4.000/mm3 sau prezenţa neutrofilelor

imature în proporţie de peste 10%4.

Într-o fază evolutivă spre agravare, sindromul septic devine sever (sepsis sever), când se

asociază cu hipoperfuzie tisulară şi disfuncţie organică, manifestate prin acidoză lactică, oligurie şi

alterarea acută a stării mentale a pacientului.

Vorbim de şoc septic când în prezenţa tulburărilor de perfuzie tisulară şi/sau disfuncţie

organică, infecţia induce hipotensiune arterială rezistentă la reumplerea lichidiană. Chiar dacă

hipotensiunea a fost tranzitorie sau tensiunea arterială a fost restabilită prin administrarea unui agent

inotrop pozitiv sau vasopresor, cât timp bolnavul manifestă o disfuncţie organică sau prezenţa

hipoperfuziei, el trebuie considerat în stare de şoc septic.

Disfuncţia organică interesează de obicei mai multe viscere şi realizează într-o stare evolutivă

avansată sindromul disfuncţiei organice multiple (SDOM), care trebuie apreciat drept stadiul terminal

al şocului septic.

I.1.2. Injuria pulmonară în sepsis Injuria endotelială la nivelul vaselor pulmonare duce la dereglarea fluxului sangvin al

capilarelor şi la permeabilitate microvasculară crescută, rezultând edemul interstiţial şi alveolar.

Prinderea neutrofilelor în capcana microcirculaţiei pulmonare iniţiază şi amplifică injuria la nivelul

membranei alveolare capilare. Sindromul de detresă respiratorie acută (SDRA) este o manifestare

frecventă a acestor efecte. Un număr de 40% din pacienţi cu sepsis sever dezvoltă injurie pulmonară

acută5.

Injuria pulmonară acută reprezintă un spectru de disfuncţie pulmonară în urma leziunilor

celulare parenchimale caracterizat prin lezarea şi distrugerea celulelor endoteliale, producerea de

agregate plachetare şi leucocitare, distrugerea pneumocitelor de tip I, un răspunsul inflamator acut în

toate fazele injuriei, cu hiperplazia pneumocitelor de tip II. Migraţia macrofagelor şi a neutrofilelor în

interstiţiu şi alveole poate duce la sintetizarea mai multor mediatori care contribuie la vătămarea

celulelor alveolare şi epiteliale.

5

Injuria pulmonară acută poate fi reversibilă la un stadiu timpuriu, dar, în multe cazuri, răspunsul

gazdei nu este controlat, iar injuria pulmonară acută progresează spre SDRA. Infiltrarea continuă prin

acumularea neutrofilelor şi celulelor mononucleare, limfocitelor şi fibroblaştilor. Un exudat inflamator

alveolar persistă, iar proliferarea pneumocitelor de tip II este evidentă. Dacă acest proces poate fi oprit

apare vindecarea completa. La alţi pacienţi, o insuficienţă respiratorie progresivă şi fibroza pulmonară

se dezvoltă. Ultimul stadiu al SDRA este caracterizat printr-un proces de reparare agresivă, infiltraţia

cu un număr în exces de fibroblaşti şi sinteza de proteine de matrice extracelular, inclusiv colagen.

Depozitarea ulterioară de matrice extracelular în peretele alveolar împiedică schimburile de gaze şi

determină un efect restrictiv ducând la insuficienţă respiratorie ireversibilă6.

I.2. SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE ACUTĂ (SDRA)

I.2.1. Definiţie Sindromul de detresă respiratorie acută (SDRA) (acute respiratory distress syndrome - ARDS)

este o formă de insuficienţă respiratorie acută hipoxemică. Este o formă de edem pulmonar

necardiogen determinat de alterări ale microcirculaţiei pulmonare induse de agresiunea pulmonară

directă sau de agresiunea sistemică. Indiferent de agresiunea iniţială, apare o majoră tulburare de

permeabilitate a membranei alveolo-capilare cu creşterea apei pulmonare totale extravasculare, edem

interstiţial şi alveolar cu scăderea complianţei toraco-pulmonare şi hipoxemie refractară la

oxigenoterapie. Conferinţa de Consens Americano-Europeană asupra SDRA (1994) defineşte SDRA ca

un anumit grad de gravitate a injuriei pulmonare acute (acute lung injury - ALI)7.

Injuria pulmonară acută este definită ca un sindrom de inflamaţie şi creştere a permeabilităţii

pulmonare asociat unei constelaţii de anomalii clinice, radiologice şi fiziopatologice, care nu pot fi

explicate, dar pot coexista cu, hipertensiune în atriul stâng sau hipertensiune în circulaţia pulmonară.

Tabel nr. 1: Criterii definitorii pentru injuria pulmonară acută şi SDRA. Raportul dintre oxigenarea

sanguină şi concentraţia inspiratorie a oxigenului (coeficientul Horowitz) defineşte severitatea

agresiunii pulmonare

PaO2/FiO2

Normal 500 Injuria pulmonară acută <300 SDRA <200

SDRA se prezintă ca un eveniment catastrofic şi este una din marile provocări ale terapiei

intensive. Mortalitatea în SDRA rămâne încă foarte ridicată, cu toate că decade de cercetare intensivă şi

introducerea a noi strategii terapeutice au dus la o reducere a mortalităţii (de la 50-70% la 30-50%)8.

6

I.2.5. Tratament Nu există tratament specific pentru SDRA. Terapia precoce, promptă şi agresivă a afecţiunii

cauzale (pneumonie, stare de şoc, sepsis, etc.) este esenţială pentru succesul terapeutic.

Tratamentul de suport al SDRA înseamnă, ca şi în alte circumstanţe în terapia intensivă,

menţinerea în viată a pacientului până la rezoluţia leziunilor pulmonare. Pare să fie simplu dar

severitatea dezechilibrelor homeostatice face această sarcină extrem de dificilă. Tratamentul de suport

cuprinde terapia ventilatorie şi terapia neventilatorie (farmacologică).

TERAPIA VENTILATORIE

Suportul ventilator este întotdeauna indicat în SDRA datorită hipoxemiei severe. (PaO2/FiO2 <

200) şi refractare la oxigenoterapie, creşterii marcate a travaliului respirator. Consumul de oxigen al

musculaturii respiratorii poate ajunge la 25-50% din consumul total de oxigen al organismului, ceea ce

scade şi mai mult aportul de oxigen la alte organe, constituind o premisă iniţială a disfuncţiei multiple

de organe9. De aceea, instituirea precoce a ventilaţiei mecanice este esenţială pentru succesul

terapeutic. Scopurile suportului ventilator în SDRA:

• recrutarea alveolară şi menţinerea ,,deschisă" a plămânului pentru ameliorarea

hipoxemiei;

• menţinerea unui schimb gazos acceptabil;

• nivel acceptabil al PaCO2;

• scăderea sau anularea travaliului respirator;

• reducerea consumului de oxigen al musculaturii respiratorii;

• evitarea/limitarea leziunilor induse de ventilaţia mecanică10;

Astăzi se consideră că principalul mecanism de scădere a volumelor pulmonare este coexistenţa

în SDRA a zonelor atelectatice (neventilate) cu zone cu ventilaţie prezentă. Pe măsură ce SDRA

evoluează zonele de parenchim pulmonar, care participă la schimbul gazos, sunt tot mai limitate putând

ajunge la 30% din normal. Astfel, apare reducerea de volum a parenchimului pulmonar funcţional, ceea

ce a dus la introducerea noţiunii de ,,plămân de copil" (baby lung). Adultul cu SDRA are funcţional

,,plămân de copil”. Zonele atelectatice sunt de două tipuri: nerecrutabile (zone de exsudat inflamator

alveolar şi de consolidare alveolară) şi recrutabile (zone atelectatice)11.

Ventilaţia mecanică cu protecţie pulmonară

Este o strategie ventilatorie care are ca obiectiv principal evitarea lezării induse de ventilaţia

mecanică (VILI, VALI).

7

Această strategie are la bază următoarele principii:

• ventilaţia cu volume mici pentru a evita supradistensia alveolelor ventilate;

• aplicarea unui PEEP suficient pentru a evita derecrutarea alveolară (recolabarea) la sfârşitul

expirului;

• limitarea presiunii în căile aeriene12.

Pentru a evita aceste consecinţele nefavorabile ale ventilaţiei cu volume mari s-a introdus

ventilaţia cu volume mici. Dar nici aceasta formă de ventilaţie nu este scutită de dezavantaje şi

consecinţe: hipercapnie (asumată în hipercapnia permisivă), derecrutarea alveolară cu favorizarea

atelectaziei şi deschiderea şi închiderea repetată a spaţiilor aeriene. De aceea, ventilaţia cu volume mici

trebuie asociată cu PEEP optim.

CAPITOLUL II. CONTRIBUŢII PERSONALE

II.1. SCOPUL LUCRĂRII

Cu toate că pacienţii septici cu SDRA reprezintă numai o mică parte din patologia prezentă în

secţiile de terapie intensivă, preocuparea clinicienilor faţă de această categorie de bolnavi rămâne foarte

semnificativă. Acest lucru se datorează cel mai probabil faptului că terapia „completă” a unui bolnav cu

SDRA presupune cunoaşterea amănunţită a diferitelor etiologii, fiziopatologiei diferitelor organe

(plămâni, inimă, ficat, creier, rinichi şi altele), interacţiunilor anormale între diferite sisteme,

tratamentului de susţinere a organelor vitale cu ajutorul unor aparate sofisticate şi medicamente

administrate de lungă durată, dar şi monitorizarea concomitentă a infecţiilor nozocomiale, a

malnutriţiei şi toxicităţii medicamentelor administrate. Este o datorie imensă, dar şi recompensa este pe

măsură văzând recuperarea rapidă a funcţiilor vitale – bineînţeles când acesta este posibilă.

Complexitatea acestor strategii este bine cunoscută, dar un protocol standard universal pentru

setarea parametrilor ventilatorii nu există şi, după opinia noastră, nici nu se poate elabora. Ventilaţia

mecanică a pacientului cu SDRA este o provocare deosebită, parcă nici un pacient nu seamănă cu

celălalt, o metodă care a dat roade la unul nu funcţionează la celălalt. Astfel, standardizarea totală a

strategiei ventilatorii, după părerea noastră, nu este o abordare corectă.

Având în vedere fiziopatologia modificărilor apărute în cursul SDRA din cadrul procesului

septic putem recomanda câteva metode prin care atelectaziile prezente inevitabil pot fi reduse şi astfel

putem obţine ameliorare oxigenării şi posibil a supravieţuirii. Metodele denumite în literatura de

8

specialitate ca „metode de recrutare alveolară” se bazează pe creşterea presiunilor în căile aeriene până

la valori foarte mari, pentru a putea recruta atât teritoriile cu atelectazie de compresiune, cât şi pe cele

cu atelectazie de resorbţie13. Pentru recrutarea teritoriilor cu atelectazie de compresiune sunt

suficiente presiuni relativ mici în căile aeriene (20 cmH2O). Presiunea recomandată în ventilaţia

mecanică protectivă este suficientă pentru a combate această formă de atelectazie14. Pentru recrutarea

zonelor cu atelectazie de resorbţie sunt necesare presiuni mult mai mari (peste 40-50 cmH2O), presiuni

care nu pot fi menţinute timp îndelungat datorită efectelor ventilatorii şi hemodinamice nefavorabile15.

De aceea ca un compromis se recomandă realizarea intermitentă, pe durate scurte de timp a unor

presiuni crescute în căile aeriene.

Aceste metode de recrutare alveolară au fost descrise în literatura de specialitate, dar nu au fost

pe larg studiate din punctul de vedere al impactului lor asupra evoluţiei pacienţilor cu SDRA asociat

sepsisului. Lucrarea noastră încearcă să suplinească această deficienţă prin studierea efectelor acestor

metode de terapie respiratorie asupra indicatorilor de evoluţie pe termen scurt şi pe termen lung a

pacientului septic ventilat mecanic.

Astfel, cele două studii clinice cuprinse în această lucrare vor fi intitulate:

1. Utilizarea suspinului în ventilaţia pacientului septic cu SDRA

2. Eficienţa ventilaţiei în decubit ventral la pacientul septic cu SDRA.

II.2. MATERIAL ŞI METODE GENERALE

Studiile din această teză de doctorat s-au desfăşurat în cadrul Clinicii ATI I din Spitalul Clinic

Judeţean de Urgenţă Oradea. Pacienţii pentru loturile de studiu şi martor au fost selectaţi dintre bolnavii

internaţi în unitatea de terapie intensivă multidisciplinară a acestei clinici în perioada Ianuarie 2005 –

Ianuarie 2009. Studiile au fost aprobate integral de Comitetul Etic al Spitalului Clinic Judeţean de

Urgenţă Oradea.

Tabelul nr. 6: Criterii de includere şi excludere din studii

Criterii de includere

- prezenţa a 2 sau mai multe criterii de sindrom inflamator sistemic;

- prezenţa unei infecţii documentate sau suspicionate clinic şi necesitatea

antibioticoterapiei peste 3 zile;

- insuficienţă respiratorie cu debut acut care necesită ventilaţie mecanică;

- raport PaO2/FiO2 < 200 indiferent de nivelul PEEP;

- infiltrate pulmonare bilaterale pe radiografia toracică;

9

- presiunea în capilarul pulmonar blocat < 18 mmHg sau absenţa semnelor

clinice şi radiologice de creştere a presiunilor în atriul stâng.

Criterii de excludere

- vârsta sub 18 ani sau peste 80 de ani;

- femeie posibil gravidă;

- boală pulmonară preexistentă documentată (BPOC, astm bronşic,

scleroemfizem pulmonar, bronşiectazie, etc.);

- edem pulmonar de origine cardiacă.

Ca şi o descriere generală a parametrilor de ventilaţie mecanică putem amintim următoarele

principii:

§ modul de ventilaţie: asistat-controlat, ciclat în timp, controlat în volum, limitat în

presiune;

§ volum tidal: 5-7 ml/kg corp ideal (calculat după sex şi înălţime);

§ presiune maximă: 30 cmH2O presiune de platou;

§ flux inspirator: funcţia AutoFlow reglează fluxul inspirator în funcţie de complianţa şi

rezistenţa pulmonară pentru a livra volumul setat la o presiune cât mai scăzută, rezultă

astfel o presiune constantă cu un flux de decelerare care se titrează de la respiraţie la

respiraţie;

§ frecvenţa respiratorie minimă: 12 respiraţii/minut;

§ raport I:E: 1:1;

§ PEEP şi FiO2 iniţial 5 cmH2O respectiv 100%, apoi se reglează în funcţie de gradul

hipoxemiei, ţinta fiind atingerea unei PaO2 de cel puţin 55 mmHg.

Aceste setări ale ventilatorului sunt în concordanţă cu principiile metodelor protective

pulmonare: controlat în volum, cu volum tidal redus, limitat în presiune, cu hipercapnie permisivă

(până la valori de 80 mmHg a PaCO2). Creşterea timpului inspirator va duce la o oxigenare mai bună

neavând contraindicaţii clare (pacienţii cu boală pulmonară obstructivă fiind excluse din studiu).

Managementul general al pacienţilor incluşi în studii (în afară de strategia ventilatorie) nu a fost

influenţată, fiind stabilită de echipa medicală curantă (anestezist, chirurg, internist, neurolog, etc.). Dar,

în general, putem să afirmăm cu s-au respectat recomandările valabile publicate de Surviving Sepsis

Campaign Management Guidelines Committee din anul 200416:

După descrierea managementului general al pacienţilor din această lucrare urmează enumerarea

criteriilor care au fost urmărite în vederea descrierii evoluţiei pacienţilor septici cu SDRA:

10

⇒ mortalitatea intraspitalicească;

⇒ numărul zilelor de spitalizare;

⇒ numărul zilelor în unitatea de terapie intensivă;

⇒ numărul zilelor cu tratament vasopresor;

⇒ raportul PaO2/FiO2 iniţial şi mediu;

⇒ frecvenţa respiratorie maximă şi medie;

⇒ presiunea de platou maximă şi medie;

⇒ PEEP maximă şi medie;

⇒ scorul SOFA iniţial şi maxim pe parcursul internării în TI.

Valorile medii amintite în enumerarea de mai sus au fost calculate cu metoda AUC („area under

curve”), ceea ce presupune calcularea raportului dintre aria de sub curba dată de valorile măsurate şi

numărul acestor măsurători.

II.3. REZULTATE GENERALE

Prin intermediul criteriilor de selecţie descrise în capitolul anterior, din totalul de 4320 de

pacienţi internaţi în Clinica ATI au fost aleşi 172 de bolnavi (3,98%) din care toţi au necesitat

protezarea căilor aeriene şi ventilaţie mecanică invazivă. Din punct de vedere analitic am considerat

oportună compararea datelor generale despre aceşti bolnavi cu datele tuturor pacienţilor internaţi în

această perioadă în unitatea de terapie intensivă multidisciplinară care au îndeplinit criteriile de sepsis

(489 de bolnavi reprezentând 11,32% din totalul de pacienţi internaţi) – Tabelul nr. 8.

Tabelul nr. 8 – Caracteristicile demografice şi clinice iniţiale

Caracteristică Pacienţi septici cu SDRA (n=172)

Pacienţi septici (n=489)

p

Sexul (M/F)

Vârsta medie (ani)

medie (dev. standard)

Comorbidităţi

cardiace

hipertensiune

neurologice

diabet zaharat

95/77

57,9 (17,6)

55 (31,9%)

59 (34,3%)

31 (18,0%)

38 (22,1%)

254/235

61,2 (16,9)

166 (33,9%)

181 (37,0%)

98 (20,0%)

117 (23,9%)

0,5127*

0,0297**

0,7061*

0,5865*

0,6438*

0,7013*

11

Caracteristică Pacienţi septici cu SDRA (n=172)

Pacienţi septici (n=489)

p

hepatice

maligne

renale

Sursa infecţiei

respiratorie

abdominală

genito-urinară

SNC

ţesuturi moi

sânge

altele

Scorul SOFA iniţial

median (percentile 10-90)

43 (25,0%)

34 (19,7%)

12 (7,0%)

95 (55,2%)

31 (18,0%)

11 (6,4%)

7 (4,0%)

8 (4,6%)

9 (5,2%)

7 (4,0%)

7 (4-13)

132 (27,0%)

122 (24,9%)

49 (10,0%)

235 (48,0%)

108 (22,1%)

42 (8,6%)

14 (2,8%)

13 (2,6%)

33 (6,7%)

44 (9,0%)

6 (4-12)

0,6823*

0,2033*

0,3015*

0,1260*

0,3097*

0,4545*

0,6007*

0,3035*

0,6036*

0,0552*

0,3157***

* - testul chi-pătrat cu corecţia Yates’ pentru continuitate

** - testul Student (t-test) pentru loturi independente

*** - testul Mann-Whitney (U-test)

ð o diferenţă semnificativă însă din punct de vedere statistic s-a înregistrat în ceea ce priveşte

vârsta medie a pacienţilor. Astfel, pacienţii septici care au dezvoltat SDRA au fost mai tineri

decât media generală a pacienţilor septici internaţi în această perioadă în Clinica ATI a

Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Oradea.

ð ca şi punct de pornire al procesului septic putem remarca predominanţa focarelor

pulmonare, abdominale şi genito-urinare care sunt responsabile de apariţia bolii în

aproximativ 80% din cazuri. O constatare care merită amintită este frecvenţa mai mare a

surselor pulmonare la pacienţii care vor dezvolta ulterior SDRA, dar diferenţa nu atinge

limita diferenţei semnificative din punct de vedere statistic (Figura nr. 9 şi 10).

12

Sursa de infecţie pentru pacienţi septici cu SDRA

respiratorie; 55,20%

abdominală; 18,00%

genito-urinară; 6,40%

SNC; 4,00%

altele; 4,00%sânge; 5,20%ţesuturi moi; 4,60%

Figura nr. 9: Sursele de infecţie pentru pacienţi septici cu SDRA

Sursa de infecţie pentru pacienţi septici

ţesuturi moi; 2,60%

sânge; 6,70% altele; 9,00%

SNC; 2,80%

genito-urinară; 8,60%

abdominală; 22,10%

respiratorie; 48,00%

Figura nr. 10: Sursele de infecţie pentru toţi pacienţii septici

Tabelul nr. 9: Evoluţia comparativă a pacienţilor septici cu şi fără SDRA

Variabil Pacienţii septici cu SDRA (n=172)

Pacienţii septici

(n=489)

p

Scorul SOFA maxim în TI

median (percentila 10-90)

Internare TI (zile)


Tratament vasopresor (zile)

11 (5-18)

9 (4-16)

7 (3-12)

6 (2-13)

0,0471*

0,4324*

13


Spitalizare (zile)


Mortalitatea intraspitalicească

7 (3-12)

18 (13-27)

91 (52,9%)

5 (2-10)

16 (8-25)

195 (39,8%)

0,6146*

0,7890*

0,0040**

* - testul Mann-Whitney

** - testul chi-pătrat cu corecţia Yates’ pentru continuitate

Analizând datele referitoare la mortalitatea intraspitalicească putem observa că apariţia SDRA

la pacientul septic adaugă un risc relativ de deces cu 1,3267 (IC 95%: 1,1103-1,5854) mai mare faţă de

bolnavii care nu prezintă această complicaţie. Aceste rezultate sunt în conformitate cu observaţiile

descrise de autorii lucrărilor de specialitate pe această temă.

II.4. STUDIUL 1.UTILIZAREA SUSPINULUI ÎN VENTILAŢIA PACIENTULUI SEPTIC CU SDRA

II.4.1. Suspinul total în ventilaţia pacientului cu SDRA Mai multe cercetări au evidenţiat faptul că după un suspin total oxigenarea şi schimbul de gaze

se ameliorează, însă după câteva ore începe să recadă din nou17. Înrăutăţirea schimbului gazos se poate

preveni prin intercalarea regulată a suspinelor totale. Mai mult, punând bolnavul să suspine sistematic

putem scădea în siguranţă valoarea PEEP. Acest lucru este deosebit de avantajos, fiindcă putem ventila

pacientul cu aceiaşi volum tidal la o presiune medie mai joasă.

Pentru efectuarea unui suspin total există mai multe recomandări, în general se recomandă

presiuni de 30-45 cmH2O pentru 25-45 de secunde18. Acest se poate obţine şi prin prelungirea platoului

de inspir (butonul „inspiratory hold”), dar şi mai avantajos pare schimbarea modului de ventilaţie pe

CPAP la presiunea dorită pe parcursul suspinului. În acest fel putem pe de o parte permite respiraţiile

spontane ale pacientului, pe de altă parte putem compensa eventualele pierderi. Din păcate funcţia de

suspin încorporate în aparatele de ventilaţie nu înlocuiesc aceste manevre care duc la un suspin total.

Referitor la frecvenţa suspinului nu există recomandări ferme, cel mai probabil aceasta diferă de la un

pacient la altul, astfel tabloul clinic este determinant. De obicei acest interval se situează între 40 de

minute şi 4 ore19.

Prin utilizarea suspinului total putem obţine redeschiderea majorităţii alveolelor (cu o presiune

care încă nu dăunează celorlalte alveole deja deschise) şi ventilarea lor în această poziţie. Aceste

alveole se pot menţine deschise la o presiune mai scăzută şi astfel se pot ventila cu PEEP şi presiune

14

alveolară medie mai reduse. În unele cazuri suspinul regulat rămâne sub semnul întrebării, fiindcă

efectul lor poate ţine numai câteva minute sau chiar secunde.

II.4.2. Scopul studiului Pornirea funcţiei de suspin („sigh”) a aparatului pe departe nu îndeplineşte condiţiile care

trebuie să fie îndeplinite pentru a obţine un suspin total cu efecte benefice asupra oxigenării. Astfel,

contribuţia noastră în efectuarea acestei manevre este inevitabilă, şi constă în aplicarea periodică a unei

presiuni mari (30-45 cmH2O) pentru 25-45 de secunde (cel mai potrivit prin CPAP). Această

modificare a modului de ventilaţie ameliorează schimbul gazos prin deschiderea alveolelor colabate,

acest efect este însă trecător, ceea ce presupune repetarea manevrei cu o periodicitate definită.

Studiul nostru a pornit de la ideea utilizării acestui suspin total la pacienţii noştri septici cu

SDRA şi compararea parametrilor ventilatorii alături de indicele de evoluţie imediată şi pe termen lung

faţă de bolnavii care nu au beneficiat de aceste manevre.

II.4.3. Material şi metodă Împărţirea pacienţilor pentru cele două studii specifice ale acestei teze s-a realizat pe criteriu

cronologic. Astfel, pacienţii selectaţi prin criteriile amintite în capitolul „Material şi metode generale”

şi randomizaţi în perioada ianuarie 2005 – ianuarie 2007 au participat la acest prim studiu.

Cele două loturi formate vor fi tratate conform principiilor enumerate în capitolul „Material şi

metode generale”, cu următoarea excepţie:

Ø lotul A – pacienţii din acest lot vor beneficia de un suspin modificat la fiecare 2 ore până în

momentul începerii sevrării de ventilator. Acest suspin modificat va fi realizat prin

schimbarea modului de ventilaţie pe CPAP la un nivel de presiune în căile aeriene de 40

cmH2O, cu FiO2 nemodificat pentru o perioadă de 30 de secunde.

Ø lotul B – bolnavii din acest lot vor beneficia numai de funcţia de suspin automată a

aparatului de ventilaţie mecanică.

II.4.4. Rezultate şi discuţii Prin criteriile amintite în capitolele anterioare au fost selectate 82 de pacienţi (3,71% din

numărul total de 2210 pacienţi internaţi în această perioadă) pentru acest studiu clinic, prospectiv,

intervenţional, de cohortă. Acest număr de cazuri reprezintă, de asemenea, 32,8 % din numărul de

pacienţi care au îndeplinit criteriile de sepsis (250 de cazuri în perioada ianuarie 2005 – ianuarie 2007).

15

Mortalitatea intraspitalicească generală observată în acest studiu a fost asemănător cu datele

prezentate în capitolul „Rezultate generale”, şi anume 53,65% (44 de pacienţi) dintre care 24 au fost

bărbaţi şi 20 femei (p=0,6511).

Caracteristicile demografice şi clinice iniţiale au fost studiate pentru a putea compara cele două

loturi din punctul de vedere al evoluţiei clinice şi paraclinice. Aceşti parametri vor fi prezentaţi în

următorul tabel (vezi Tabelul nr. 11).

Tabelul nr. 11: Caracteristicile demografice şi clinice iniţiale pentru cele două loturi

Caracteristică Lotul A (n=39)

Lotul B (n=43)

p

Sexul (M/F)

Vârsta medie (ani)


Comorbidităţi

cardiace

hipertensiune

neurologice

diabet zaharat

hepatice

maligne

renale

Sursa infecţiei

respiratorie

abdominală

genito-urinară

SNC

ţesuturi moi

sânge

altele



Raportul PaO2/FiO2 iniţial


23/16

58,1 (16,6)

11 (28,2%)

14 (35,9%)

7 (17,9%)

10 (25,6%)

11 (28,2%)

7 (17,9%)

3 (7,7%)

23 (58,9%)

6 (15,4%)

4 (10,3%)

2 (5,1%)

2 (5,1%)

1 (2,6%)

1 (2,6%)

8 (4-14)

129,4 (47,5)

24/19

59,2 (17,0)

15 (34,9%)

15 (34,9%)

9 (20,9%)

10 (23,3%)

12 (27,9%)

11 (25,6%)

4 (9,3%)

24 (55,8%)

9 (20,9%)

3 (6,9%)

1 (2,3%)

3 (6,9%)

2 (4,6%)

1 (2,3%)

7 (3-13)

125,1 (49,0)

0,9478*

0,7681**

0,6807*

0,8923*

0,9512*

0,9950*

0,8289*

0,5708*

0,8925*

0,9478*

0,7168*

0,8925*

0,9313*

0,9103*

0,9313*

0,5177*

0,5763***

0,6883**

16




Rezultatele prezentate în acest tabel ne confirmă faptul că loturile au fost egale din punctele de

vedere demografice şi clinice iniţiale.

Evoluţia cazurilor pot fi descrise prin modificarea parametrilor ventilatorii. Aceste schimbări

pentru cele două loturi de studiu sunt descrise în tabelul următor (Tabelul nr. 12).

Tabelul nr. 12: Evoluţia parametrilor ventilatorii pentru cele două loturi de studiu

Variabil Lotul A (n=39)

Lotul B (n=43)

p

Frecvenţa resp. medie

(resp./min.)

Presiunea de platou

medie (cmH2O)

PEEP medie (cmH2O)

Raportul PaO2/FiO2

mediu

22,6 (6,4)

22,4 (5,2)

8,2 (5,9)

198,1 (67,5)

24,0 (7,0)

24,7 (5,9)

9,1 (6,1)

170,5 (74,2)

0,3491*

0,0659*

0,4999*

0,0480*

* - testul Student (t-test) pentru loturi independente

Analizând datele din acest tabel putem observa faptul că îmbunătăţirea parametrilor ventilatorii

se observă la fiecare variabil în parte, dar pragul semnificaţiei statistice a atins numai raportul

PaO2/FiO2 mediu, ceea ce indică evoluţia oxigenării pe parcursul ventilaţiei mecanice. Această evoluţie

favorabilă se explică cel mai probabil prin deschiderea porţiunilor pulmonare atelectatice prin metoda

suspinului forţat.

Urmărirea oxigenării şi parametrilor ventilatorii reprezintă însă un obiectiv secundar al acestui

studiu. Obiectivul primar îl constituie bineînţeles mortalitatea intraspitalicească şi celelalte criterii

evolutive. Acestea vor fi prezentate în Tabelul nr. 13.

Tabelul nr. 13: Criteriile de evoluţie urmărite pentru cele două loturi de studiu


Lotul B (n=43)

p



Internare TI (zile)


10 (5-17)

8 (4-15)

12 (3-15)

9 (3-16)

0,6371*

0,8366*

17



Spitalizare (zile)



7 (4-12)

17 (10-25)

18 (46,2%)

7 (3-11)

18 (11-27)

26 (60,5%)

0,9784*

0,7790*

0,2819**



Putem vedea că pacienţii trataţi cu suspin total inclus în regimul de ventilaţie mecanică au

evoluat în general mai favorabil, dar fără să atingă limita de semnificaţie statistică la nici un criteriu

urmărit. Ca şi obiectiv principal al acestui studiu, mortalitatea intraspitalicească a prezentat o reducere

în cadrul pacienţilor trataţi cu suspin total, dar această diferenţă nu s-a apropiat de pragul semnificaţiei

statistice. Acest lucru reiese şi din studiul risc relativ de deces pentru pacienţii din lotul A: 0,7633

(interval de confidenţă 95%: 0,5034-1,1575).

Pentru a avea o vedere şi mai exactă asupra mortalităţii am efectuat testul logrank, care are în

vedere şi momentul decesului, adică numărul de zile de spitalizare pentru fiecare pacient în parte. Şi

acest test indică o diferenţă nesemnificativă din punct de vedere statistic, însă se apropie de pragul de

5% definit la începutul studiului: p=0,1814, cu risc relativ de 0,6708 (interval de confidenţă 95%:

0,3695-1,2113). Reprezentarea grafică al acestui test este curba de supravieţuire Kaplan-Meier, care în

cazul nostru arată ca în figura următoare (Figura nr. 18):

Figura nr. 18: Curbele de supravieţuire Kaplan-Meier pentru cele două loturi de studiu

18

Observând rezultatele acestui studiu ca un tot unitar putem vedea că prin introducerea

suspinului total în modul de ventilaţie mecanică a pacientului septic cu SDRA am obţinut o ameliorare

oarecare a hipoxemiei, dar această îmbunătăţire nu s-a tradus prin creşterea semnificativă a ratei de

supravieţuire prin această boală gravă.

Acest lucru atrage după sine întrebarea de ce?

Se pare că această manevră de recrutarea alveolară îşi exercită efectul pozitiv asupra

atelectaziilor de resorbţie, însă între efectuarea acestora alveolele se recolabează, ducând la revenirea

atelectaziilor în absenţa unui PEEP adecvat care să menţină deschise aceste alveole. Prezenţa

intermitentă al acestor atelectazii nu previne astfel apariţia complicaţiilor şi deteriorarea progresivă a

schimbului gazos. Cel mai probabil aşa se explică lipsa ameliorării mortalităţii printr-o metodă care dă

rezultate favorabilă pe termen scurt.

Pentru a preveni reformarea atelectaziilor de reabsorbţie putem apela la următoarele soluţii

posibile:

1. efectuarea mai frecventă a manevrelor de suspin total (sub 1 oră);

2. creşterea nivelului PEEP după efectuarea manevrelor de recrutare alveolară pentru a menţine

deschise alveolele redate în folosinţă;

3. modificarea tidal volumului după efectuarea suspinului total pentru a preveni hipoventilaţia

care ar favoriza reformarea atelectaziilor de reabsorbţie.

Cu toate că aceste manevre au la rândul lor efecte adverse, trebuie să luăm în calcul şi

eventualele beneficii care apar prin rezolvarea acestor atelectazii nedorite.

II.4.5. Concluziile studiului Introducerea fenomenului de suspin total ca şi manevră de recrutare alveolară a dat naştere

acestui studiu clinic, prin care am încercat definirea rolului şi efectelor acestei metode asupra evoluţiei

imediate şi pe termen lung a pacientului septic cu SDRA ventilat mecanic.

Văzând rezultatele acestui studiu putem trage următoarele concluzii:

⇒ predominanţa sexului masculin apare şi în acest studiu, dar nu are semnificaţie statistică,

diferenţa între sexe fiind asemănătoare cu cea observată la analiza rezultatelor generale;

⇒ comorbidităţile cele mai frecvente observate în cadrul acestui studiu sunt comune cu cele

prezentate în cadrul rezultatelor generale, predominând cele cardiace, hepatice şi diabetul

zaharat;

⇒ sursa pulmonară a procesului septic predomină tabloul clinic având un procent ce depăşeşte

50% dintre cazuri pentru ambele loturi de studiu;

19

⇒ evoluţia parametrilor ventilatorii nu prezintă o ameliorare semnificativă, însă raportul

Horowitz creşte simţitor după începerea manevrelor de recrutare alveolară, ceea ce indică

reducerea hipoxemiei caracteristice acestei boli;

⇒ criteriile de evoluţie urmărite pe parcursul internării în unitatea de terapie intensivă nu arată

o ameliorare semnificativă din punctul de vedere al disfuncţiilor de organe pentru pacienţii

din lotul tratat cu suspin total periodic;

⇒ mortalitatea intraspitalicească, ca şi obiectivul principal al acestui studiu, a prezentat o

scădere în rândul pacienţilor trataţi cu manevra de recrutare alveolară studiată faţă de

bolnavii care nu au beneficiat de aceasta, însă această diferenţă rămâne nesemnificativă din

punct de vedere statistic. Nici introducerea momentului decesului nu ameliorează

semnificativ acest raport, rezultând un risc de deces cu 0,6708 mai mic pentru pacienţii

trataţi cu suspin total faţă de bolnavii din lotul B, dar intervalul de confidenţă 95% creşte

intervalul peste valoarea 1 (0,3695-1,2113).

II.5. STUDIUL 2. EFICIENŢA VENTILAŢIEI ÎN DECUBIT VENTRAL LA PACIENTUL SEPTIC CU SDRA

II.5.1. Efectele clinice şi fiziologice ale ventilaţiei în decubit ventral Imaginile tomografiei computerizate (CT) toracice a pacienţilor cu SDRA în poziţia de decubit

dorsal au demonstrat zone de condensare predominant în ariile dorsale (Figura nr. 19).

Figura nr. 19: Secţiuni CT de torace al unui pacient cu SDRA în decubit dorsal la sfârşitul expirului

(stânga) şi la sfârşitul inspirului (dreapta)

Când pacienţii sunt întorşi în poziţia de decubit ventral apare o distribuţie rapidă a opacităţilor

pulmonare din regiunile dorsale în cele ventrale (Figura nr. 20).

20

Figura nr. 20: Secţiuni CT de torace al unui pacient cu SDRA în decubit ventral la sfârşitul expirului

(stânga) şi la sfârşitul inspirului (dreapta)

Mecanismul precis prin care poziţia de decubit ventral ameliorează oxigenarea nu a fost în

complet descoperită, dar se explică probabil prin efectul poziţiei ventrale asupra ventilaţiei regionare

pulmonare, asupra perfuziei regionale şi asupra raportului regionale ventilaţie/perfuzie.

Mecanismele prin care poziţionarea bolnavului în decubit ventral induce o îmbunătăţire a

oxigenării nu sunt complet definite şi sunt cel mai probabil multifactoriale. Totuşi putem trage

concluzia că redistribuirea ventilaţiei (mai omogenă şi mai crescută în regiunile dorsale) asociată cu o

distribuţie mai uniformă a perfuziei (rezultând o reducere a alterările de ventilaţie/perfuzie şi o scădere

a şuntului intrapulmonar) pare să fie cauza principală a acestei ameliorări în schimbul de gaze

observată la pacienţii ventilaţi în decubit ventral.

II.5.2. Scopul studiului Efectul pozitiv al ventilaţiei mecanice în decubit ventral asupra oxigenării pacientului cu SDRA

este bine cunoscută, însă această metodă presupune şi unele riscuri, cum sunt:

• apariţia zonelor de necroză de presiune,

• dislocarea tubului endotraheal, a tubului de drenaj toracic sau a liniei endovenoase,

• creşterea necesarului de sedative sau miorelaxante,

• hipotensiune, aritmii,

• edem facial sau obstrucţie de căi respiratorii.

Având în vedere aceste complicaţii trebuie selectaţi atent pacienţii care beneficiază maxim de

avantajele ventilării în poziţie ventrală. Pentru a veni în sprijinul acestei căutări, prin acest studiu am

încercat să aproximăm limitele hipoxemiei care indică utilizarea acestei manevre care în afară de

riscurile enumerate mai sus presupune şi dislocarea unui număr mai mare de personal în funcţie de

greutatea pacientului care trebuie întors.

21

În acest sens, în cadrul acestui studiu toţi pacienţii care nu prezintă contraindicaţii pentru

această manevre şi intră în criteriile stabilite la capitolul „Material şi metode generale” vor fi ventilaţi

în decubit ventral cel puţin 6 ore pe zi până la momentul sevrării de ventilator. Stabilind o limită de

ameliorare a oxigenării (în cele mai multe studii o creştere de cel puţin 10 mmHg a PaO2) putem

selecta pacienţii care beneficiază semnificativ de această manevră.

Comparând criteriile de evoluţie al acestor pacienţi cu cele observate în studiul anterior putem

avea o vedere de ansamblu asupra efectelor manevrei de ventilaţie mecanică în poziţie de decubit

ventral asupra evoluţiei şi bineînţeles asupra mortalităţii intraspitaliceşti la bolnavii septici cu SDRA.

II.5.3. Material şi metodă Tabelul nr. 14: Criterii de excludere pentru studiul nr. II

Criterii de excludere

- prezenţa hipertensiunii intracraniene

- fracturi sau luxaţii ale coloanei vertebrale la orice nivel

- instabilitate hemodinamică severă

Pacienţii astfel selectaţi au fost ventilaţi mecanic în poziţia de decubit ventral cel puţin 6 ore pe

zi. Alegerea parametrilor ventilatorii nu a suferit schimbări în această perioadă şi au fost stabilite în

funcţie de principiile amintite în capitolul „Material şi metode generale”.

Fiind vorba de un studiu care şi-a propus delimitarea cazurilor care într-adevăr beneficiază de

această manevră de recrutare alveolară care nu este lipsită de riscuri am fost nevoiţi să definim un

variabil care să definească această categorie de pacienţi. Din studiile de specialitate publicate am

observat că acest criteriu constă de obicei în modificarea PaO2 după începerea acestui tratament, iar

diferenţa considerată semnificativă este cea de 10 mmHg, care corespunde la o ameliorare a raportului

PaO2/FiO2 cu aproximativ 50 de unităţi. Astfel, pacienţii la care diferenţa între raportul PaO2/FiO2

mediu din timpul studiului şi cel iniţial a depăşit valoarea de 50 au fost consideraţi receptivi, beneficiari

(lotul B); iar cei la care această diferenţă nu a atins acest nivel au fost introduşi în lotul areceptiv (lotul

A).

În afară de criteriile amintite în capitolele anterioare (datele demografice şi clinice iniţiale,

parametrii ventilatorii şi criteriile de evoluţie) în cadrul acestui studiu au mai fost urmărite efectele

secundare date manevrele de întoarcere a bolnavului în decubit ventral şi de menţinerea acestei poziţii

pentru cel puţin 6 ore pe zi. Astfel, vor fi determinate:

⇒ numărul şi adâncimea punctelor de presiune conform clasificării americane a ulcerelor de

presiune în patru stagii;

22

⇒ numărul pacienţilor la care a apărut dislocarea: tubului de IOT, canulei de traheostomie,

tubului de drenaj toracic, cateterului venos;

⇒ numărul pacienţilor care au necesitat: creşterea nivelului de sedare, miorelaxant;

⇒ numărul pacienţilor care au prezentat: obstrucţie de căi respiratorii, edem facial, vărsături,

hipotensiune arterială, aritmii cardiace.

II.5.4. Rezultate şi discuţii

În perioada ianuarie 2007 – ianuarie 2009 pe baza criteriilor amintite în capitolul „Material şi

metode generale” au fost selectate 90 de pacienţi care au prezentat SDRA (4,26% din totalul de 2110

pacienţi internaţi în acest interval). Aceasta reprezintă un procent de 37,65% din toţi pacienţii internaţi

în această perioadă care au prezentat semnele şi simptomele unui proces septic (239 de cazuri).

Aplicând şi criteriile de selecţie pentru acest studiu clinic au fost eliminaţi un număr de 17

pacienţi care au prezentat contraindicaţii pentru manevra de întoarcere şi ventilaţie în decubit ventral

(vezi subcapitolul „Material şi metode” din cadrul acestui capitol). Cei 73 de bolnavi care au participat

astfel la acest studiu au prezentat o mortalitate intraspitalicească asemănătoare cu cel prezentat anterior,

prezentând totuşi o tendinţă de scădere: 36 de pacienţi decedaţi, ceea ce reprezintă 49,31%.

Repartizarea pe sexe a cazurilor cu sfârşit nefast a fost de asemenea în favoarea sexului masculin: 21 de

bărbaţi şi 15 femei (p=0,4047).

Pentru a include pacienţii în cele două loturi de studiu au fost determinate diferenţele observate

în evoluţia raportului PaO2/FiO2. Cei care au înregistrat o creştere semnificativă (peste 50 mmHg) au

fost în număr de 21 (28,76% din totalul de pacienţi din acest studiu). Restul de 52 de pacienţi au

prezentat o ameliorare a oxigenării mai puţin pronunţată şi au fost încadraţi în lotul A.

Tabelul nr. 15: Caracteristicile demografice şi clinice iniţiale pentru cele două loturi


Lotul B (n=21)

p

Sexul (M/F)

Vârsta medie (ani)


Comorbidităţi

cardiace

hipertensiune

neurologice

30/22

56,3 (15,2)

17 (32,7%)

19 (36,5%)

10 (19,2%)

14/7

58,1 (16,8)

7 (33,3%)

8 (38,1%)

5 (23,8%)

0,6562*

0,6581**

0,8240*

0,8862*

0,9058*

23


Lotul B (n=21)

p

diabet zaharat

hepatice

maligne

renale

Sursa infecţiei

respiratorie

abdominală

genito-urinară

SNC

ţesuturi moi

sânge

altele



11 (21,2%)

14 (26,9%)

8 (15,4%)

4 (7,7%)

27 (51,9%)

11 (21,2%)

4 (7,7%)

1 (1,9%)

3 (5,8%)

3 (5,8%)

3 (5,8%)

6 (3-11)

7 (33,3%)

6 (28,6%)

5 (23,8%)

2 (9,5%)

14 (66,7%)

3 (14,3%)

1 (4,8%)

0 (0,0%)

1 (4,8%)

0 (0,0%)

2 (9,5%)

8 (4-15)

0,4278*

0,8832*

0,6074*

0,8315*

0,3742*

0,7291*

0,9497*

0,6367*

0,6915*

0,6363*

0,9497*

0,4121***




Din tabelul de mai sus reiese că diferenţe semnificative din punct de vedere statistic între cele

două loturi de studiu nu au fost semnalate.

Având în vedere că scopul acestui studiu este identificare pacienţilor care beneficiază maxim de

această manevră de recrutare alveolară, am comparat valorile iniţiale ale parametrilor ventilatorii

pentru cele două loturi, alături de confruntarea diferenţelor care au apărut pe parcursul tratamentului

(vezi Tabelul nr. 16). Această diferenţă este calculată prin scăderea valorii iniţiale din valoarea medie

calculată conform formulei stabilite în capitolul „Material şi metode generale”.

Tabelul nr. 16: Evoluţia parametrilor ventilatorii pentru cele două loturi de studiu

Iniţială (medie cu SD) Diferenţa (medie cu SD)


Lotul B (n=21)

p* Lotul A (n=52)

Lotul B (n=21)

p*

Frecvenţa resp.

(resp./min.)

Presiunea de platou

24,3 (6,7)

26,7 (6,1)

25,6 (7,1)

23,7 (6,6)

0,4631

0,0673

1,1 (4,1)

-0,4 (5,6)

0,6 (4,0)

-0,1 (6,3)

0,6363

0,8422

24

(cmH2O)

PEEP (cmH2O)

Raportul

PaO2/FiO2

8,9 (5,9)

174,1 (26,1)

9,3 (6,2)

118,8 (33,2)

0,7968

<0,0001

-0,1 (2,7)

36,1(13,7)

-0,2 (2,9)

67,4(15,3)

0,8889

<0,0001

* - testul Student (t-test) pentru loturi independente

Analizând rezultatele prezentate în acest tabel putem observa că pacienţii care au răspuns

favorabil (prin creşterea simţitoare a raportului PaO2/FiO2) au prezentat unele diferenţe privind

parametrii ventilatorii iniţiali:

§ Frecvenţa respiratorie şi PEEP nu au prezentate diferenţe semnificative, dar presiunea medie

în căile aeriene (aproximată prin presiunea de platou măsurată de ventilator) a fost mai

scăzută la pacienţii din lotul B faţă de bolnavii cu răspuns incomplet la ventilaţia mecanică

în decubit ventral. Această diferenţă s-a apropiat foarte mult de limita de semnificaţie

statistică (p=0,05).

§ Cea mai mare diferenţă, şi în aceiaşi timp cel mai important rezultat al acestui studiu, a

prezentat raportul PaO2/FiO2 iniţial. Diferenţa mare care se traduce prin probabilitate

ipotezei nul mai mică de 0,0001 ne-a sugerat posibilitate obţinerii unei valori care ar

delimita destul de clar cele două loturi de la început. Linia arbitrară care se poate trage ca să

delimităm valorile obţinute de la aceşti bolnavi trece, aproximativ, la nivelul valorii de 150,

având o precizie de 95%. Acest lucru înseamnă că 95% din pacienţi care au prezentat o

ameliorare semnificativă a oxigenării prin modificarea poziţiei din decubit dorsal în decubit

ventral au avut un raport PaO2/FiO2 iniţial mai mic de 150 (vezi Figura nr. 25).

25

50

70

90

110

130

150

170

190R

apor

tul P

aO2/

FiO

2 in

iţial

Lotul A Lotul B

Figura nr. 25: Raportul PaO2/FiO2 iniţial pentru cele două loturi de studiu

§ Aceste rezultate privind valorile iniţiale ale parametrilor ventilatorii pentru cele două

categorii de pacienţi subliniază faptul că bolnavii cu alterarea mai profundă a schimbului

gazos beneficiază mai mult de manevra de întoarcere cu ventilaţie în poziţie de decubit

ventral. Iar valoarea mai scăzută a presiunilor medii în căile aeriene susţine această ipoteză

prin favorizarea atelectaziilor de reabsorbţie şi ulterior prin agravarea tulburărilor de

oxigenare.

Pentru a urmări mai bine schimbările survenite în oxigenarea pacientului ventilat mecanic în

poziţie de decubit ventral în afară de gazele sanguine determinate în fiecare dimineaţă au mai fost

obţinute aceste date după o oră de la întoarcere şi la sfârşitul perioadei de ventilaţie în decubit ventral.

Din aceste date am construit o figură care redă foarte expresiv ameliorarea oxigenării prin această

manevră de recrutare alveolară. Acest grafic conţine valorile medii pentru cele două loturi a

raporturilor PaO2/FiO2: înainte de începerea manevrei (dimineaţa), după 1 oră de la întoarcere, la

sfârşitul perioadei de ventilaţie în decubit ventral (vezi Figura nr. 26).

26

100

120

140

160

180

200

220

Înainte La 1 oră La sfârşit

Rap

ortu

l PaO

2/Fi

O2

med

iu

Lotul ALotul B

Figura nr. 26: Valorile medii ale raportului PaO2/FiO2 în timpul ventilării în decubit ventral pentru

cele două loturi de studiu

Cu toate că nu reprezintă obiectivul principal al acestui studiu, fiindcă amândouă loturile au fost

supuse ventilaţiei mecanice în poziţia de decubit ventral, urmează să descriem şi evoluţia clinică a

pacienţilor din cele două loturi, alături de mortalitatea intraspitalicească (vezi Tabelul nr. 17).

Tabelul nr. 17: Criteriile de evoluţie urmărite pentru cele două loturi de studiu


Lotul B (n=21)

p



Internare TI (zile)




Spitalizare (zile)



11 (6-16)

7 (3-15)

6 (3-13)

15 (9-26)

25 (48,1%)

12 (4-15)

8 (4-15)

8 (5-10)

19 (11-26)

11 (52,4%)

0,8953*

0,9128*

0,6742*

0,5309*

0,9407**



Valorile de mai sus, împreună cu rezultatele testelor statistice, reflectă clar că evoluţia pe

termen scurt, ca şi mortalitatea intraspitalicească este foarte asemănătoare pentru cele două loturi de

studiu. Diferenţa minoră observată la procentul mortalităţii intraspitaliceşti se datorează cel mai

probabil aceluiaşi cauze expusă anterior referitor la diferenţa între gravitatea iniţială a cazurilor din cele

27

două loturi de studiu. Totuşi urmărind mortalitatea în mod general putem vorbi o uşoară ameliorare

observată în timp (de la primul studiu la al doilea).

După cum ştim foarte bine nici manevra de întoarcere şi nici ventilaţia mecanică în poziţia de

decubit ventral nu este lipsit de incidente, accidente şi efecte adverse. Nefiind vorba de două loturi cu

tratament diferit din acest punct de vedere, rezultatele privind aceste efecte adverse au numai un

caracter informativ. Am considerat totuşi utilă prezentarea lor pentru a evidenţia frecvenţa şi gravitatea

acestor complicaţii. Acestea vor fi prezentate în următorul tabel (vezi Tabelul nr. 18).

Tabelul nr. 18: Complicaţiile apărute în urma ventilării mecanice în decubit ventral

Complicaţiile corelate cu poziţia Lotul A (n=52)

Lotul B (n=21)

p

Nr. pacienţi cu puncte de presiune la

introducere în studiu (%)§

Nr. punctelor de presiune / pacient la

introducere în studiu†

Nr. pacienţi cu puncte de presiune noi

sau agravate în timpul studiului (%)

Nr. punctelor de presiune noi sau

agravate / pacient în studiu‡

11 (21,1%)

1,6 (0,9)

16 (30,8%)

2,4 (1,3)

5 (23,8%)

1,9 (1,4)

8 (38,1%)

2,8 (1,7)

0,9488*

0,2796**

0,7429*

0,2810**

Complicaţiile corelate cu întoarcerea

şi poziţia ventrală Nr. pacienţi (%)***

Creşterea necesarului de sedative

Necesitate de miorelaxant

Obstrucţia căilor aeriene

Edem facial

Hipotensiune arterială

Vărsături

Aritmii cardiace

Pierderea căii venoase

Dislocarea tubului endotraheal

Dislocarea canulei de traheostomie

Dislocarea tubului de toracotomie

40 (54,8%)

18 (24,6%)

27 (36,9%)

20 (27,4%)

9 (12,3%)

5 (6,8%)

3 (4,1%)

2 (2,7%)

5 (6,8%)

1 (1,4%)

2 (2,7%) § - au fost luate în calcul numai punctele de presiune clasele II-IV după clasificarea prezentată anterior † - au fost luate în calcul numai pacienţii care au prezentat puncte de presiune clasele II-IV

28

‡ - au fost luate în calcul numai pacienţii care au prezentat puncte de presiune noi sau agravarea celor

anterioare pe timpul studiului


** - testul Mann-Whitney

*** - au fost luate în considerare toate manevrele de întoarcere care pot fi asociate cu mai multe

complicaţii la aceiaşi pacient (suma procentelor astfel poate depăşi 100%)

Se observă o creştere frecventă a necesarului de sedative şi miorelaxante, alături de unele

fenomene nedorite, dar trecătoare cum este obstrucţia căilor aeriene, edemul facial şi hipotensiunea

arterială. Incidenţa acestor complicaţii este reprezentată grafic în Figura nr. 28.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Frecvenţă

Creşterea necesarului de sedative

Necesitate de miorelaxant

Obstrucţia căilor aeriene

Edem facial

Hipotensiune arterială

Vărsături

Aritmii cardiace

Pierderea căii venoase

Dislocarea tubului endotraheal

Dislocarea canulei de traheostomie

Dislocarea tubului de toracotomie

Figura nr.28: Frecvenţa complicaţiilor apărute în timpul întoarcerii şi ventilaţiei mecanice în poziţie

de decubit ventral

II.5.5. Concluziile studiului Obiectivele acestui studiu diferă faţă de studiul anterior, astfel încât concluziile acestuia se

concentrează mai ales asupra selectării pacienţilor care beneficiază maxim de aceste manevre de

recrutare alveolară.

Totuşi, trebuie să amintim toate criteriile urmărite pe parcursul acestui studiu, astfel:

⇒ predominanţa sexului masculin se observă şi pe aceste loturi de studiu, fără să atingă însă

pragul semnificaţiei statistice;

29

⇒ vârsta medie şi frecvenţa comorbidităţilor nu a prezentat modificări faţă de studiul anterior

şi faţă de rezultatele generale;

⇒ incidenţa surselor pulmonare a prezentat o creştere asemănătoare cu cea observată în primul

studiu, cu frecvenţă şi mai mare în cazul pacienţilor cu răspuns mai favorabil la ventilaţia

mecanică în poziţia de decubit ventral;

⇒ bolnavii din lotul B (cu ameliorarea semnificativă a oxigenării prin ventilaţia în poziţie

ventrală) la momentul introducerii în studiu au suferit de o boală mai gravă decât cei din

lotul A tradusă printr-un scor SOFA mai crescut, dar nici această diferenţă nu a depăşit

limita semnificaţiei statistice;

⇒ compararea parametrilor ventilatorii iniţiali şi modificările lor pe parcursul studiului au dus

la rezultate negative, diferenţele între loturi din aceste puncte de vedere fiind

nesemnificative (în afară de raportul PaO2/FiO2);

⇒ cea mai semnificativă diferenţă dintre loturi (p<0,0001) s-a observat la confruntarea

raporturilor PaO2/FiO2 medii iniţiale. Acest lucru se traduce prin considerarea că pacienţii

cu deficienţă mai mare a schimburilor gazoase răspund mai favorabil la ventilaţia mecanică

în poziţia de decubit ventral;

⇒ valoarea raportului PaO2/FiO2 sub 150 pare să reprezinte o valoare arbitrară pentru a

delimita pacienţii care beneficiază maxim de această manevră de recrutare alveolară care nu

este lipsit de complicaţii;

⇒ monitorizarea mai frecventă a acestui raport în timpul ventilării în poziţie ventrală

demonstrează ameliorarea treptată a oxigenării pe parcursul manoperei care este

semnificativ mai crescută pentru pacienţii din lotul B;

⇒ revenirea raportului PaO2/FiO2 la începutul fiecărei zi sub valoarea observată la sfârşitul

perioadei anterioare de ventilare în decubit ventral ne sugerează reformarea atelectaziilor în

timpul nopţii (ventilaţie în decubit dorsal);

⇒ acest lucru pare să explice şi rezultatele obţinute privind criteriile de evoluţie imediate şi

mortalitatea intraspitalicească, care nu au prezentat diferenţe semnificativă din punct de

vedere statistic pentru cele două loturi de studiu;

⇒ complicaţiile legate de această manevră de recrutare alveolară care au prezentat o incidenţă

demnă de amintit au fost: creşterea necesarului de sedative şi miorelaxante, apariţia

obstrucţiei de căi aeriene, a edemului facial şi a hipotensiunii arteriale.

30

II.6. CONCLUZII FINALE

Luând în calcul atât rezultatele generale privind toţi pacienţii studiaţi în cadrul acestei teze, cât

şi rezultate specifice pentru cele două studii clinice putem să tragem următoarele concluzii finale:

1. Se observă o predominanţă a sexului masculin atât în cadrul pacienţilor septici internaţi în

unitatea de terapie intensivă în perioada de studiu cât şi în rândul bolnavilor care au

dezvoltat SDRA. Această diferenţă nu a atins pragul semnificaţiei statistice la nici unul

dintre loturile studiate.

2. Diferenţă semnificativă din punct de vedere statistic s-a înregistrat la compararea vârstelor

medii pentru pacienţii septici în general şi cei cu SDRA. Vârsta medie mai scăzută se

continuă pe parcursul studiilor care includ pacienţii din a doua categorie.

3. Ca şi comorbidităţi prezente la pacienţii din cele două studii se observă frecvenţa crescută a

bolilor cronice cardiace, hepatice, hipertensiunea arterială şi diabetul zaharat. Aceste

comorbidităţi domină tabloul clinic atât în ceea ce priveşte rezultatele generale cât şi în ceea

ce priveşte loturile de studiu prezentate la rezultatele specifice.

4. Sursa infecţiei care duce la apariţia procesului septic şi ulterior la SDRA prezintă modificări

uşoare între pacienţii septici în general şi cei care dezvoltă SDRA. Astfel, bolnavii cu un

proces infecţios pulmonar prezintă mai frecvent SDRA, dar nici această diferenţă nu atinge

pragul semnificaţiei statistice. La compararea loturilor de studiu această diferenţă dispare

bineînţeles datorită faptului că toţi bolnavii prezintă SDRA. Vorbind despre toţi pacienţii

studiaţi sursele pulmonare, abdominale şi genito-urinare au fost responsabile pentru

aproximativ 80% din cazurile de sepsis.

5. La internare pacienţii care au dezvoltat ulterior SDRA nu prezentau o boală mult mai gravă

decât ceilalţi pacienţi cu sepsis (scor SOFA iniţial asemănător), în schimb evoluţia

ulterioară este mult mai gravă tradusă prin scor SOFA maxim pe parcursul internării în TI

mult crescut şi o mortalitate mult mai mare pentru aceşti pacienţi.

6. Bolnavii care au fost trataţi cu introducerea regulată a unui suspin total manual nu au suferit

modificări importante faţă de pacienţii a căror management ventilator nu a inclus aceste

manevre de recrutare alveolară, în ceea ce priveşte parametrii ventilatorii (frecvenţa

respiratorie, PEEP, presiunea de platou). Raportul PaO2/FiO2 însă a prezentat o ameliorare

semnificativă din punct de vedere statistic, ceea ce indică eficienţa acestei metode în

ameliorarea schimburilor gazoase.

31

7. Această îmbunătăţire a oxigenării nu s-a asociat cu o ameliorare a evoluţiei pacienţilor din

lotul tratat cu suspin total. Astfel criteriile de evoluţie imediată şi mortalitatea

intraspitalicească nu s-au ameliorat semnificativ.

8. Pacienţii care au răspuns favorabil, prin ameliorare semnificativă a oxigenării, la ventilaţia

mecanică în poziţia de decubit ventral au prezentat o boală mai gravă în momentul

introducerii în studiu şi un dezechilibru sever în schimburile gazoase (scor SOFA iniţial mai

mare şi raport PaO2/FiO2 mai scăzut). Pentru a putea fi clar separate aceste cazuri de la

iniţierea ventilaţiei mecanice propunem folosirea pragului de raport Horowitz sub 150

pentru a identifica pacienţii care beneficiază maxim de această metodă de recrutare

alveolară, deoarece în studiul nostru această valoare a delimitat cele două loturi de pacienţi

cu o precizie de 95%.

9. Prin determinări frecvente a raportului PaO2/FiO2 pe parcursul aplicării ventilaţiei mecanice

în poziţia ventrală am constatat că ameliorarea oxigenării creşte progresiv pe parcursul

perioadei petrecute în poziţia de decubit ventral şi recade semnificativ până la începerea

următoarei ciclu. Acest lucru explică şi faptul că nici această metodă nu duce la ameliorarea

semnificativă a mortalităţii intraspitaliceşti.

10. Creşterea necesarului de sedative şi miorelaxante, apariţia obstrucţiei de căi aeriene, a

edemului facial şi a hipotensiunii arteriale reprezintă efecte adverse a ventilaţiei în poziţie

ventrală care prin incidenţa lor crescută impune selectarea atentă a bolnavilor care

beneficiază de această metodă de recrutare alveolară.

11. Cu toate că fiecare metodă de recrutare alveolară s-a asociat cu o ameliorare marcată a

oxigenării, nici unul dintre ele nu a dus la reducerea semnificativă a evoluţiei nefaste atât de

frecvente prin această boală. Acest lucru se datorează cel mai probabil caracterului limitat în

timp al acestor metode ceea ce permite reformarea atelectaziilor pulmonare care prin

complicaţiile lor înrăutăţeşte drastic prognosticul acestor bolnavi cu SDRA.

32

IMPORTANŢA PRACTICĂ A TEZEI DE DOCTORAT

Funcţia respiratorie a omului este una din funcţiile vitale, lipsa căruia duce la deces în câteva

minute. Suplinirea acestei funcţii în cazul unei insuficienţe respiratorii este esenţială în supravieţuirea

multor pacienţi critici. Cunoaşterea întemeiată a fizicii gazelor, a fiziologiei respiratorii şi patologiei

specifice este indispensabilă pentru a iniţia o astfel de terapie. Forma poate cea mai severă şi mai

devastatoare a insuficienţei respiratorii o întâlnim în SDRA. Înţelegerea proceselor fiziopatologice care

se petrec în această boală ne ajută în reglarea aparatului care va prelua funcţia ventilatorie pacientului.

În această fază singura şansă a bolnavului este o terapie ventilatorie corectă care să permită

supravieţuirea în această formă severă de insuficienţă respiratorie hipoxemică. Din practica clinică a

unui intensivist această provocare constituie unul dintre cele mai grele din carieră. Necesită o atenţie

deosebită, un simţ clinic, o cunoaştere aprofundată a posibilităţilor oferite de aparat şi un lucru în

echipă foarte performant.

Având în vedere complexitatea managementului respirator al bolnavului septic cu SDRA, o

contribuţie decisivă în această temă este greu de realizat. Diferenţa cazurilor de la bolnav la bolnav

presupune o conduită terapeutică foarte specifică, care nu poate fi standardizată.

Cunoscând totuşi procesele fiziopatologice care se petrec în cadrul SDRA suntem convinşi că

rezolvarea atelectaziilor formate şi menţinerea deschisă a alveolelor este cheia succesului în ventilaţia

mecanică a pacientului septic. Setările ventilatorului de la modul de ventilaţie, volum tidal şi PEEP

până la setarea raportului I:E au în vedere aceste premise care trebuie atinse. Tehnica „open lung

ventilation” este larg răspândite în zilele noastre şi include folosirea unor metode de recrutare

alveolară.

Cele două metode descrise în această lucrare nu reprezintă noutăţi în terapia intensivă, dar

impactul lor asupra evoluţiei imediate şi pe termen mai lung a pacientului septic cu SDRA a fost foarte

puţin studiată.

Ameliorarea oxigenării dată de folosirea regulată a unui suspin total manual ne indică utilitatea

acestei metode ca şi modalitate de recrutare alveolară. Lipsa reducerii mortalităţii intraspitaliceşti se

datorează cel mai probabil efectului limitat în timp al acestei metode, fiind necesară dezvoltarea unor

modalităţi de ventilaţie care să menţină deschisă alveolele redate în funcţiune între aceste suspine.

33

Aceste probleme par să apară şi în cazul ventilaţiei mecanice în poziţia de decubit ventral.

Având în vedere frecvenţa crescută a efectelor nedorite date de această poziţie am încercat să definim

un criteriu de selecţie a pacienţilor care beneficiază maxim de această metodă de recrutare alveolară. Se

pare că pacienţii cu alterare severă a oxigenării tradusă printr-un raport PaO2/FiO2 sub 150 au nevoie de

ventilaţie în decubit ventral pentru o ameliorare semnificativă a schimbului gazos.

Ca şi o rezolvare a ineficienţei acestor metode de recrutare alveolară în ameliorarea

supravieţuirii putem presupune că unele modificări ale parametrilor ventilatori folosite între perioadele

de aplicare al acestor metode ar putea duce la scăderea mortalităţii prin prevenirea reformării

atelectaziilor. Una dintre aceste modificări este creşterea nivelului PEEP după efectuarea manevrelor

de recrutare alveolară pentru a menţine deschise alveolele redate în folosinţă. Cealaltă modificare în

setarea ventilatorului ar fi creşterea tidal volumului după efectuarea metodei de recrutare alveolară

pentru a preveni hipoventilaţia care ar favoriza reformarea atelectaziilor de reabsorbţie.

Una dintre concluziile acestei teze constă în faptul că cercetările în această temă trebuie să

continue pentru a descoperi modalitatea optimă de ventilare al acestor pacienţi critici, care să ducă la

reducerea mortalităţii atât de ridicată prin această boală foarte gravă.

BIBLIOGRAFIE 1 Fein AM, Lippman M, Holtzman H, et al. The risk factors, incidence and prognosis of ARDS

following Septicemia. Chest 1983, 83:40-42 2 Hyers TM. Prediction of survival and mortality in patients with adult respiratory distress

syndrome. New Horizons 1993, 1:466-470 3 Luce JM: Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1998,

26:369-376 4 American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine. Consensus

Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies

in sespsis. Crit Care Med 1992; 20:864 5 Balk, RA. Severe sepsis and septic shock. Definitions, epidemiology, and clinical

manifestations. Crit Care Clin 2000; 16:179 6 Bone, RC. Immunologic dissonance: A continuing evolution in our understanding of the

systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndrome

(MODS). Ann Intern Med 1996; 125:680

34

7 Bernard GR, Artigas A, et al. The American-European Consensus Conference on ARDS.

Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am. J. Respir. Crit. Care

Med. 1994, 149,3:818-824 8 Grigoraş I. Anestezie şi terapie intensivă. Principii de bază. Institutul European 2007 9 Rossi A, Bricchi C, Mergoni M. Lung Mechanics in ARDS, in Vicent JL (ed.) Yearbook of

Intensive Care and Emergency Medicine, Springer, 1999, 207 10 Amato MB, Marini J, Slutsly A. Phyological Basis of Ventilatory Support, Marcel Dekker,

2001, p.1187. 11 Dos Santos CC, Slutsky AS. Advances in ARDS: How do they Impact Bedside Management,

in Vicent JL (ed.) Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, Springer, 2002, 320 12 Hickling K. Targets During Mechanical Ventilation, in Marini J, Slutsly A (eds),

Physiological Basis of Ventilatory Support, Marcel Dekker, 1998, 655 13 Acalovschi I. Insuficienta respiratorie, in Manual de Anestezie si terapie intensiva,

Ed.Clusium, 2002, p.71. 14 Blanch K, Murias G, Nahum A. Lung Recruitment in Localized Lung Injury, in Vicent JL

(ed.) Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, Springer, 2002, p.313 15 Maggiore SM, Arcangeli A, Antonelli M. Use of Continuos Positive Airway Pressure in

Critically Patiens, in JL Vicent (ed.) Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, Springer,

2006, p.392 16 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh

D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM: Surviving sepsis

campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32(3):

858-73 17 Pelosi P, Cadringher P, Bottino N, Panigada M, Carrieri F, Riva E, Lissoni A, Gattinoni L.

Sigh in Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med., 1999, 159:3, 872-880 18 Bohm S, Lachmann B. Pressure controlled ventilation: putting a mode in perspective. Int. J.

Intern. Care 1996, 3:12–27. 19 Pénzes I, Lorx A. A lélegeztetés elmélete és gyakorlata. Medicina Könyvkiadó, Budapest,

2004, p. 523-524

Date post:	14-Feb-2018
Category:	Documents
Upload:	ngothu
View:	222 times
Download:	0 times

UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE arhiva- · PDF filesepsisul sever se asociază,...

Documents