1

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA

TEZĂ DE DOCTORAT

REZUMAT

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC:

PROF.UNIV.DR. ŞTEFANIA CRĂIŢOIU

DOCTORAND:

DR. AFREM DIMA GEORGETA

CRAIOVA, DECEMBRIE 2011

2

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ (STADIUL CUNOAŞTERII) 3CAPITOLUL 1EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI COLORECTALCAPITOLUL 2CARCINOGENEZA- PARTICULARITĂŢI LA NIVEL COLORECTALCAPITOLUL 3FACTORI PROGNOSTICI AI CARCINOAMELOR COLORECTALE

SCOPUL ŞI OBIECTIVELE STUDIULUI 5

PARTEA SPECIALĂ (CONTRIBUŢII PROPRII) 6CAPITOLUL 4: STUDIUL CLINICO-EPIDEMIOLOGIC AL CARCINOMAELOR RECTALEMATERIAL ŞI METODEREZULTATEDISCUŢIICONCLUZII

CAPITOLUL 5: STUDIUL HISTOPATOLOGIC AL CARCINOAMELOR MUCINOASE RECTALEMATERIAL ŞI METODEREZULTATEDISCUŢIICONCLUZII

CAPITOLUL 6: STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC AL CARCINOAMELOR MUCINOASE RECTALEMATERIAL ŞI METODEREZULTATEDISCUŢIICONCLUZII

CAPITOLUL 7: CONCLUZII GENERALE 37

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 39

3

PARTEA GENERALĂ (STADIUL CUNOAŞTERII)

Capitolul I – „EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI COLORECTAL”. Sunt prezentate celemai recente date privind incidenţa globală şi pe regiuni a cancerului colorectal, precum şi repartiţiaacestei forme de neoplazii maligne în funcţie de vârstă, sex, rase, grupuri etnice, mediu deprovenienţă şi topografia lezională pe segmentele colonului, respectiv rectului. În plus suntprezentate şi date legate de mortalitatea prin cancerul colorectal în funcţie de aceiaşi parametriiepidemiologici ca şi la incidenţă. Demn de reţinut este faptul că la nivel mondial cancerul colorectaleste ca frecvenţă al patrulea cancer la bărbaţi şi al treilea la femei (Parkin şi colab., 2005), cuvariaţii semnificative internaţionale şi care în ultimele decenii a prezentat rate crescute aleincidenţei mai ales în tări în curs de dezvoltare (Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. 2005;Popkin BM.,1994), ca urmare a prevalenţei obezităţii (Afrem Georgeta, Crăiţoiu Ştefania –2008)asociată cu „westernization”, ce include consumul crescut de alimente înalt calorigene şi reducereaactivităţii fizice (Popkin BM. 2004; Baillie K.,2008; Chrzanowska M, Koziel S, Ulijaszek SJ.,2007; Knai C, Suhrcke M, Lobstein T., 2007). În ceea ce priveşte mortalitatea, s-a remarcat înultimele decenii atât la bărbaţi cât şi la femei o tendiţă descrescătoare (Center MM, Jemal A, SmithRA, Ward E., 2009b), îndeosebi în ţările puternic dezvoltate cum sunt SUA, Australia, NouaZeelandă şi marea majoritate a ţărilor Europei de Vest.

Capitolul II – „CARCINOGENEZA- PARTICULARITĂŢI LA NIVEL COLORECTAL”.Sunt prezentate date generale despre carcinogeneza umană şi cele mai recente descoperiri ştiinţificeprivind carcinogeneza colorectală. Se prezintă cele două mecanisme de bază ale carcinogenezeicolorectale: „canonică” (supresoare) şi cea „mutaţională” (a instabilităţii microsatelite). În timp ceîn prima este incriminată instabilitatea cromozomială, respectiv pierderi alelice de la nivelulcromozomilor 5q (APC), 17p (p53), şi 18q (DCC/SMAD4) (Worthley DL, Whitehall VL, SpringKJ, Leggett BA., 2007), în cea de-a doua este vorba de acumularea de numeroase mutaţii (ratamutaţiilor fiind de 100-1000 de ori mai mare faţă de celulele normale) în secvenţele microsatelite,datorate unui defect primar la nivelul genelor reparatorii „mismatch” (MMR) (Imai K, YamamotoH.,2008). La sfârşitul acestui capitol se face o trecere în revistă asupra principalilor factori de riscambientali implicaţi în carcinogeneza colorectală. Astfel se arată existenţa unui risc crescut decancer colorectal în rândul consumatorilor de carne „roşie” şi cea prelucrată la temperaturi foarteridicate, a celor care au in dietă cantităţi mari de grăsimile alimentare, în rândul fumătorilor şi acelor cu etilism cronic, precum şi a persoanelor obeze şi sedentare.Capitolul III – „FACTORI PROGNOSTICI AI CARCINOAMELOR COLORECTALE”. Se facereferire la cele 4 categorii de factori prognostici stabiliţi de către "Consensus Conference of theColorectal Working Group of the American Joint Commitee on Cancer Prognostic Factors" (AJC)(Compton C, Fenoglio-Preiser CM, Pettigrew N, Fielding LP.,2000). Din categoria I se discutădespre implicarea stadiul tumorii (pTNM, Dukes) punându-se accentul îndeosebi pe profunzimeainvaziei tumorale (pT) considerată a fi un factor de prognostic independent (Tornillo L, Lugli A,Zlobec I, Willi N, Glatz K, Lehmann F, Spichtin HP, şi al., 2007), care prezice recurenţa (AcikalinMF, Oner U, Topçu I, Yaşar B, Kiper H, Colak E., 2005) şi care se corelează cu supravieţuirea şiintervalul liber de boală (Grabsch H, Lickvers K, Hansen O, Takeno S, Willers R, Stock W, şi al.2004), chiar şi în carcinoamele colorectale inoperabile din stadiul IV (Katoh H, Yamashita K,Kokuba Y, Satoh T, Ozawa H, Hatate K, şi al., 2008). Tot din această categoria face parte şi nivelulseric al antigenului carcino-embrionar (CEA) care atunci când are valori mai mari de 5 ng/ml arată

4

un prognostic nefavorabil precum şi riscul existenţei unei metastaze la distanţă (Harrison LE,Guillem JG, Paty P, Cohen AM., 1997; Rosai and Ackerman`s. 2004; Fang DC, Luo YH, YangSM, Li XA, Ling XL, Fang L., 2005; Rees M, Tekkis PP, Welsh FK, O'Rourke T, John TG., 2008).Din categoria IIa se dicută despre impactul pe care îl au asupra ratei de supravieţuire: patternultumoral şi grad de diferenţiere, modul de creştere şi infiltratul limfocitar, marginile de rezecţie şitumora reziduală, şi invazia perineurală în vasele sanguine şi limfatice. Din categoria IIb se facreferiri la impactul tipul histologic, al expresiei oncoproteinei bcl-2, al expresiei oncogenelor: K-ras, p21, p53, p27, al instabilitatea microsatelitare, al modificările alelice ale cromozomului 18q şirespectiv al infiltratului limfocitar tumoral. În cadrul categoriei III sunt discutaţi factorii de risc:aspectul macroscopic al tumorii, diferenţierea neuroendocrină, factorul EGFR, antigenelemucinoase MUC 1,2,5; molecule de adeziune; matrix metaloproteinazele matriceale (MMP) şiangiogeneza tumorală (Afrem Georgeta, Crăiţoiu Ştefania, Mărgăritescu C., 2009). Din ultimacategorie se face referire la: micrometastazele limfonodulare; vârsta pacienţilor; sexul pacienţilor;localizarea tumorii; obstrucţia şi perforaţia; modificările reactive din limfonoduli; asocierea cupolipii; structura acinară şi expresia HLA-DR.

5

SCOPUL ŞI OBIECTIVELE STUDIULUI

Scopul acestui studiu îl constituie evaluarea principalilor factori de prognostic clinico-morfologici ai carcinoamelor rectale mucinoase. Pornind de la categoriile clasice AJC ale factorilorde prognostic din cancerele colorectale ne-am propus să evaluăm în ce măsură aceştia sunt utilidiagnosticării în faze timpurii a subtipului de carcinom mucinos cu localizare rectală şi efiencitizăriiterapiei în vederea creşterii duratei de viaţă a acestor pacienţi.

Principalele obiective ale studiului nostru au fost:• stabilirea profilului epidemiologic al carcinoamelor mucinoase rectale în general cu

evidenţierea eventualelor diferenţe epidemiologice în funcţie de subtipul histopatologic;• evaluarea clinico-morfologică în raport cu variantele histopatologice de carcinom mucinos

rectal şi identificarea celor mai importanţi factori prognostic din această categorie;• un obiectiv aparte al investigării histopatologice îl constituie stabilirea profilului histochimic

al mucinelor din aceste varietăţi de carcinom rectal şi evaluarea valorii sale ca şi factor deprognostic;

•stabilirea imunofenotipului caracteristic fiecărei varietăţi de carcinom mucinos rectal cureliefarea celor mai importanţi factori de prognostic din aceasta categorie.

6

PARTEA SPECIALĂ (CONTRIBUŢII PROPRII)

CAPITOLUL IVSTUDIUL CLINICO-EPIDEMIOLOGIC AL

CARCINOMAELOR COLORECTALE

IV.1 MATERIALUL ŞI METODĂAm efectuat un studiu retrospectiv, pe un eşantion uman alcătuit din 1234 pacienţi cu

carcinoame colorectale. Cazurile au fost diagnosticate între ianuarie 2002- decembrie 2008 şi aufost selectate din Registrele Populaţionale de cancer şi fişele de dispensarizare ale bolnavilor cucancer colorectal aflate în evidenţa ambulatoriului de specialitate din cadrul Spitalului ClinicJudeţean de Urgenţă, Nr. 1, Craiova.

Fişa de diagnostic clinico-epidemiologic întocmită de noi a urmărit principalele caracteristiciepidemiologice şi clinice ale acestor pacienţi, respectiv: sex, vârstă, mediu de provenienţă, tipulhistopatologic, stadializarea TNM, mortalitate şi morbiditatea, cât şi durata de supravieţuire, ratarecidivelor.

IV.2. REZULTATELE STUDIULUI CLINICO-EPIDEMIOLOGIC ALCARCINOAMELOR RECTALE

În urma diagnosticului clinico-paraclinic s-a stabilit că din cele 1234 cazuri, 796 pacienţi auprezentata carcinoame de colon şi 438 carcinoame rectale.

Fişa diagnosticului clinico-epidemiologic a arătat pentru carcinoamele rectale prevalenţaacestora la sexul masculim, decada de vârsta 71-80 şi în stadiul III. (Afrem Georgeta, CrăiţoiuŞtefania ,2009; Afrem Georgeta, Crăiţoiu Ştefania 2009). Clinic aceştia s-au prezentat în momentulinternării cu o simptomatologie dominată de tulburările de tranzit intestinal şi rectoragie, iarexamenul clinic general a evidenţiat prevalenţa semnelor fizice de tipul anemiei şi scăderiiponderale în greutate, în timp ce examenul local tuşeul rectal a scos în evidenţă prezenţa sângelui şidate despre marimea tumorii. Paraclinic sugestive pentru diagnostic au fost investigaţiile imagistice– tomografia computerizată şi clisma baritată.

Din fisele de declarare oncologică am consemnat durata de supravieţuire cea mai lungă a fostla 5 ani, de 24%, iar mortalitatea sub un an a fost de 29% . Intervalul liber de boală a fost între 3 linişi 3 ani (53% din pacienti), majoritatea recidivelor înregistrân-du-se în primii 2 ani de evoluţie.

Din documentele aflate în evidenţa Serviciului de Expertiză Medicale şi ReabilitareaCapacităţii de Muncă cât şi dosarele de invaliditate ale bolnavilor cu cancere colorectale amconsemnat următoarele date: sexul predominant a fost cel masculin, neoplasmul rectal fiind de 2 orimai frecvent la bărbaţi decât la femei. Vârsta predominent afectată a fost peste 50 ani cu maxim deincidenţă între 51-60 ani atât pentru CCR cât şi pentru cancerele rectale. Încadrarea în grad deinvaliditate la pensionare a arătat că 25% dintre pacienţi au prezentat deficienţă funcţională gravăfiind încadraţi în gradul I de invaliditate, şi 75 % din pacienţi au prezentat deficienţă funcţionalăaccentuată fiind încadraţi în gradul II de invaliditate (Afrem Georgeta, Crăiţoiu Ştefania,Comănescu Violeta, 2007; Afrem Georgeta, Crăiţoiu Ştefania, Comănescu Violeta, 2007). Indicelede incidenţă a crescut de-a lungul perioadei de la 0,17 ‰ în 2002 la 0,31‰ în 2008 iar cel deprevalenţă de la 0,91‰ la 2,67‰.

Pentru bolnavii cu carcinoame colorectale s-au acordat 6300 zile ITM.

7

IV.3. DICUŢIILE REZULTATELOR STUDIULUI CLINICO-EPIDEMIOLOGIC ALCARCINOAMELOR RECTALE

Rezultatele studiului nostru clinico-statistic sunt în cea mai mare parte în concordanţă cu celedin literatura de specialitate, dar am evidenţiat existenţa şi a unor particularităţi ale cazuisticiiinvestigate. Astfel spre deosebire de literatură unde cancerul rectal este mai frecvent la decada 61-70 ani în studiul nostru decada cea mai afectată a fost 71-80 ani. Rata de supravieţuire la 5 ani a fostde 24% în studiul nostru pe populaţia din judeţul Dolj, iar mortalitatea în primul an de la debut afost de 29%, o treime dintre bolnavi prezentînd recidive în primii trei ani de la debutul bolii.

Încadrarea în grad de invaliditate arată că 25% din bolnavi au fost încadraţi în gradul I deinvaliditate în momentul pensionării şi 24 au fost încadraţi în gradul II.

IV.4. CONCLUZIILE STUDIULUI CLINICO-EPIDEMIOLOGIC AL CARCINOAMELORRECTALE

Profilul epidemiologic al cazurilor de carcinom rectal dezvoltate în populaţia regiunii Olteniaa arătat prevalenţa acestor forme de cancer la bărbaţi, în decada 71-80 ani şi in stadiile III şi IV,predominând formele slab şi moderat diferenţiate.

Rata de supravieţuire la 5 ani a fost de 24%, în timp ce rata recidivelor a fost de 35% (înprimii 2 ani) iar intervalul liber de boală între 3 luni şi 3 ani.

Studiul de expertiză medical a arătat că incidenţa şi prevalenţa au crescut de-a lungulperioadei studiate în paralel cu creşterea morbidităţii generale prin afecţiuni neoplazice. Decada ceamai afectată a fost 51-60 ani (ca urmare a faptului că evaluarea în expertiză medicală se face lapersoanele de vârstă activă), a predominat la sexul masculin (de 2,5 ori mai afectat decât celfeminin) din mediul urban. Încadrarea în grad de invaliditate la pensionare a arătat un indice degravitate mare 25% din cazuri fiind încadraţi în gradul I de invaliditate şi 75% în gradul II, nici uncaz nu a fost încadrat în gradul III de invaliditate.

CAPITOLUL VSTUDIUL HISTOPATOLOGIC AL

CARCINOAMELOR MUCINOASE RECTALEV.1. MATERIAL ŞI METODE

În intervalul de timp investigat 2002-2008 pentru studiul histopatologic au fost selectate unnumăr reprezentativ de 76 de cazuri de carcinoame mucinoase rectale. Materialul histopatologic aproventit din cazuistica Laboratorului de Anatomie Patologică a Spitalului Clinic de Urgenţă, Nr. 1,Craiova şi a fost reprezentat de blocurile de parafină arhivate.

Tehnica utilizată a fost cea clasică cu fixare în formol, includere la parafină şi secţionare lamicrotom cu obţinerea de secţiuni histologice cu grosime de 5mm. Metodele de colorare folosite aufost:

• Hematoxilină-Eozină (H.E.);• tricromic Masson cu albastru de anilină;• Albastru Alcian- Periodic Acid Schiff (AA- PAS).• Albastru Alcian- fier coloidal (High Iron Diamine);• Impregnatie argentica

8

V.2. REZULTATELE STUDIULUI HISTOLOGIC ALCARCINOAMELOR MUCINOASE RECTALE

În conformitate cu clasificarea OMS (2000) a tumorilor colorectale, precum şi cu cantitatea demucus secretată extracelular am subîmpărţit cele 76 de cazuri de carcinoame cu componentămucinoasă în următoarele categorii, redate in tabelul de mai jos:

Tabel: V.1.Clasificarea adenocarcinoamelor mucinoase in funcţie de volumul secreţiei de mucinăextracelulare si asocierea sau nu de alte varietăţi de carcinom.

Varietăţi Adc. rectal mucinos Nr cazuri Procentaj*Pur mucinos(MP) 19 25Mixt cu componeta mucinoasă (MM)variind între 50-80% din tumoră

12 16

Mixt cu componeta mucinoasă (Mm)sub 50% din tumoră

37 48,5

Inel cu pecete, celulele ocupând maimult de 50% din tumoră (IP)

8 10,5

*- raportarea s-a făcut la numărul total de cazuri de adenocarcinom mucinos de rect;

Aşadar au predominat tipurile de adenocarcinoame mixte în care componenta mucinoasăextracelulară a realizat

9

Fig.V.2-3 Adcc. mucinos rectal MM (stg.) şi PM (dr.). Componenta adenocarcinomatoasăconvenţională asociată. Col HE, X40.

Fig. V.4-5 Adcc. mucinos rectal Mm. Componenta adenocarcinomatoasă convenţională asociată dinpartea superficială a tumorii (stg.), respectiv profundă (dr.). Col HE, X40.

Raportat la gradul de diferenţiere au predominat net formele moderat şi slab diferenţiate înprocente de câte 56,57% şi respectiv 27,63%. Pe ultimul loc s-au situat formele bine diferenţiate cu15,8%. Varianta PM a fost preponderent moderat şi slab diferenţiată (cu 47,36% şi respectiv36,84%), în timp ce în varianta Mm au predominat formele moderat diferenţiate (64,86%) (Fig. 6-15), iar în tipul MM cele mai frecvente au fost formele moderat diferenţiate (66,66%). În variantaIP de departe a fost vorba de forme slab diferenţiate (75%), restul fiind moderat diferenţiate.

10

Fig.V.6-7. Adcc. mucinos rectal Mm. Componenta adenocarcinomatoasă convenţionalăde tip bine diferenţiat. Col HE, X100

Fig.V.8-9 Adcc. mucinos rectal Mm. Componenta adenocarcinomatoasă convenţionalăde tip moderat diferenţiat. Col HE, X100, X200.

11

Fig.V.10-11 Adcc. mucinos rectal Mm. Componenta adenocarcinomatoasă convenţionalăde tip moderat diferenţiat. Membrane bazale glandulare, impregnaţie argentică, X100, X200.

Fig.V.12-13 Adcc. mucinos rectal Mm. Componenta adenocarcinomatoasă convenţională de tipslab diferenţiat. Col HE, X100.

12

Fig.V.14-15 Adcc. mucinos rectal Mm. Componenta adenocarcinomatoasă convenţională de tipslab diferenţiat. Absenţa membranelor bazale glandulare cu prezenţa unor fibre reticulină izolate

dispersate printre proliferările carcinomatoase, impregnaţie argentică, X100.

Tipic componenta carcinomatoasă propriu-zisă din carcinoamele mucinoase rectale aîmbrăcat următoarele aspecte:

►glandulo-chistic, în care structurile proliferate sunt delimitate de un epiteliu columnar uni-sau pluristratificat, mucosecretor (Fig. 16). Acest tip de pattern a fost cel mai des prezent în formeleMm, respectiv MM dar nu l-am regăsit în forma PM;

Fig.V.16 Adcc. mucinos rectal Mm. Structuri carinomatoase glandulochistice cu conţinut mucinos.Col HE, X100. Fig. 17 Adcc. mucinos rectal Mm. Lacuri de mucus delimitate de un epiteliu

neoplazic uni- sau multistratificat. Col HE, X100.

►cordoane unicelulare sau multistratificate cu celule carcinomatoase turtite delimitând lacuride mucus cu dimensiuni şi forme variabile (Fig. 17). Adesea acest epiteliu malign delimitant allacurilor mucoase este dislocat si pluteste in lacurile de mucus (Fig. 18-19). Uneori pot fi observateîn grosimea epiteliului neoplazic celule cu morfologie de celulă „caliciformă”, alteori epiteliulrealizează aspecte de pseudostratificare şi stratificări adevărate (Fig.20), precum şi modificăripseudopapilare (Fig. 21).

13

Fig.V.18-19 Adcc. mucinos rectal MM. Lacuri de mucus în care plutesc cordoane şi structuripseudoacinare de celule carcinomatoase. Col HE, X100, X400.

Fig.V.20-21 Adcc. mucinos rectal MM. Lacuri de mucus tapetate de un epiteliu neoplazicmutistratificat şi proiecţii papilare. Col HE, X200, X100.

►structuri acinar-like plutind în lacurile de mucus, constând în aglomerări de celulecarcinomatoase cu citoplasmă eozinofilă şi nuclei picnotici (Fig. 22-23). Uneori în această masă decelule carcinomatoase se identifică prezenţa de lumene glandulare (Fig. 24). În general celulelecarcinomatoase au marcate atipii citologice şi pot realiza în afara patternului solid de proliferare sauglandular şi pattern cribriform (Fig. 25).

14

Fig.V.22-23 Adcc. mucinos rectal MM. Lacuri de mucus în care plutesc structuri acinar-like şigrupuri sau celule carcinomatoase izolate. Col HE, X200.

Fig.V.24-25 Adcc. mucinos rectal MM. Proliferări glandular-like carcinomatoase sau cu aspectcribriform în lacuri de mucus. Col HE, X200, X100.

►celule carcinomatoase izolate plutind în lacurile de mucus (Fig. 26). Doar in două cazuri,rare celule carcinomatoase ca urmare a secreţiei intracelulare de mucus au adoptat o morfologieparticulară de „inel cu pecete” (Fig. 26-27).

Un aspect cu totul particular este cel al carcinoamelor cu inel în pecete, în care celulelecarcinomatoase cu această morfologie au realizat mai mult de 50% din volumul tumoral.Patternurile de proliferare al acestor celule au fost diverse şi de cele mai multe ori acestea au fostamestecate în cuprinsul aceleiaşi tumori. Astfel am putut evidenţia proliferări compacte în straturisuprapuse (Fig. 28), insule de astfel de celule (Fig. 29), izolate plutind în lacuri de mucus (Fig.30-31).

15

Fig.V.26-27 Adcc. mucinos rectal MM. Celule carcinomatoase izolate plutind în lacurile de mucus,unele chiar cu morfologie de inel cu pecete. Col HE, X100, X400.

Fig.V.28-29 Adcc. mucinos rectal IP. Proliferări compacte în straturi succesive şi respectiv acinar-like de celule carcinomatoase cu morfologie în inel cu pecete. Col HE, X40, X400.

Fig.V.30-31 Adcc. mucinos rectal IP. Proliferări acinar-like şi celule carcinomatoase cumorfologie în inel cu pecete plutind liber în lacurile de mucus. Col HE, X200, X400.

16

V.2.2.3 ASPECTUL COMPONENTEI MUCINOASE

V.2.2.3.1 ASPECTUL COMPONENTEI MUCINOASE INTRACELULARE

În carcinoamele mucinoase rectale secreţia de mucine intracelulare a fost un fenomen rarprezent atât la nivelul componentei adenocarcinomatoase convenţionale asociate cât şi la nivelulcomponentei carcinomatoase mucinoase propriu-zise.

La nivelul componentei adenocarcinomatoase propriu-zise aspectul tipic al secreţieiintracelulare de mucine a fost cel al celulelor cu morfologie caliciformă (Fig. 32) şi mult mai rar decel în inel cu pecete (Fig. 33).

Fig.V.32-33 Adcc. mucinos rectal Mm. Componenta adenocarcinomatoasă convenţională asociată-diferenţieri citologice de tip celulă caliciformă, respectiv inel cu pecete. Col HE, X200, X400.

La nivelul componentei carcinomatoase mucinoase propriu-zise secreţia intracelulară demucine a îmbrăcat cel mai frecvent aspectul de celule cu inel în pecete (Fig. 34-35) şi mult mai rarpe cel de celula caliciformă

Fig.V.34-35 Adcc. mucinos rectal MM. Componenta carcinomatoasă mucinoasă propriu-zisă-diferenţieri citologice de tip celulă în inel cu pecete. Col HE, X400, X200.

17

V.2.2.3.2 ASPECTUL COMPONENTEI MUCINOASE EXTRACELULARE

De regulă în porţiunea superficială a tumorilor, lacurile de mucus au avut dimensiuni maimici, dar morfologie variabilă şi au fost delimitate de un rând sau mai multe rânduri de celulecarcinomatoase turtite (Fig. 36). Mai rar, doar în cazul variantei PM pe anumite zone am evidenţiatprezenţa lacurilor de mucus chiar subepitelial (Fig. 37). În profunzime lacurile au avut dimensiunimari şi au fost parţial sau în cazul carcinoamelor PM nu au fost delimitate de epiteliu carcinomatos(Fig. 38-39).

Fig.V.36-37 Adcc. mucinos rectal Mm (stânga) şi PM (dreapta). Lacuri de mucus .subepitelialedelimitate parţial sau nedelimitate. Col HE, X40.

Fig.V.38-39 Adcc. mucinos rectal PM (stânga) şi Mm (dreapta). Lacuri de mucus intraparietaleprofunde nedelimitate sau parţial delimitate. Col HE, X40, X200.

La nivelul componentei adenocarcinomatoase convenţionale asociate carcinoamelormucinoase am pus în evidenţă existenţa unei secreţii luminale de mucine (Fig. 40-41).

18

Fig.V.40-41 Adcc. mucinos rectal Mm. Proliferări adenocarcinomatoase convenţionale în lumenulcărora se evidenţiază secreţii luminale de mucus. Impregnaţie argentică X200.

Rezultatele studiul histochimic al mucusul secretat extracelular de proliferărilecarcinomatoase sunt prezentate succint în tabelul de mai jos:

Tabel V.2. Repartiţia cazurilor in funcţie de tipul de mucine secretate extracelular

Varietăţi de Adc. mucinosTipul de mucineNr. PM MM Mm IP

Total 76 19 12 37 8Mucine neutre 10 2 3 5Mucine acide 42 13 6 15 8Mixte1 24 4 3 17Sulfomucine 16 4 2 10Sialomucine 20 6 4 8 2Mixte2 40 9 6 19 6

1.-amestec de mucine neutre si acide; 2.-amestec de sulfomucine si sialomucine

Coloraţia PAS/AA scoate în evidenţă prevalenţa covârşitoare a cazurilor de adenocarcinommucinos rectal cu secreţie de mucine acide (>55,26%), urmate apoi de cazurile cu secreţie mixtă demucine acide şi neutre (31,58%), iar pe ultimul loc s-au situat cazurile în care a existatpredominenţa mucinelor neutre (13,6%). Referitor la subvarianta histopatologică de adenocarcinommucinos am găsit că:

► în tipul PM au predominat net mucinele acide (>68,42% din aceste cazuri), calitativacestea fiind prezente în peste 92% din cazurile investigate (Fig. 42-43);

► în tipul MM au predominat tot mucinele acide (>50%), calitativ acestea fiind prezente înpeste 86% din cazurile investigate (Fig. 44-45);

19

Fig.V.42-43 Adcc. mucinos rectal PM. Secreţie extracelulară de mucine predominant alcainofilă(mucine acide) (stânga) şi foarte rar cantităţi mici de mucine neutre (dreapta). PAS-AA X40, X200.

Fig.V.44-45 Adcc. mucinos rectal MM. Secreţie extracelulară de mucine predominant alcainofilă(mucine acide) (stânga) şi cantităţi mici de mucine neutre (dreapta). PAS-AA X100, X200.

► în tipul Mm a existat un raport echilibrat între cele două tipuri de mucine excretate,secreţia mixtă de mucine acide şi neutre fiind prezentă în 46% din cazuri. Pe locul doi ca frecvenţăau urmat cazurile cu predominenţa mucinelor acide alcianofile (40,5%) (Fig. 46-47);

► în tipul mixt IP componneta mucinoasă a fost alcătuită predominant din mucine acide(100%), mucinele neutre fiind prezente în aproape toate cazurile dar în cantităţi mici (Fig. 48-49).

20

Fig.V.46-47 Adcc. mucinos rectal Mm. Secreţie extracelulară de mucine predominant alcainofilă(mucine acide) (stânga) şi lacuri de mucus cu secreţie mixtă de mucine acide şi neutre (dreapta).

PAS-AA X100, X200.

Fig. V.48-49 Adcc. mucinos rectal IP. Secreţie extracelulară de mucine predominant alcainofilă (mucineacide) (stânga) şi lacuri de mucus cu secreţie mixtă de mucine acide şi neutre (dreapta).

PAS-AA X40, X200.

Coloraţia Fe coloidal/AA scoate în evidenţă prevalenţa covârşitoare a cazurilor deadenocarcinom mucinos cu secreţie mixtă de sulfomucine şi sialomucine (>52%). Pe locul doi cafrecvenţă au fost cazurile cu predominenţa secreţiei extracelulare de sialomucine (26,31), iar peultimul loc s-au situat cazurile cu prevalenţa sulfomucinelor (21%). Referitor la subvariantahistopatologică de adenocarcinom mucinos am găsit că:

► indiferent de subtipul histopatologic a predominat secreţia mixtă de sialo- şi sulfomucine(47,36% pentru PM, 50% pentru MM, 51,35% Mm şi 75% pentru IP), (Fig. 50-54);

► pe locul 2 ca şi incidenţă pentru tipul PM, MM şi IP s-a situat secreţia de sialomucine(31,57%, 33,33% şi respectiv 25%);

21

Fig. V.50-51 Adcc. mucinos rectal PM (stânga) şi Mm (dreapta). Secreţie mixtă de sialo- şi sulfomucine. ColHID, X100.

Fig.V.52-53 Adcc. mucinos rectal MM (stânga) şi IP (dreapta). Secreţie mixtă de sialo- şi sulfomucine.Col HID, X100

În compoziţia secreţiei intraluminale a componentei adenocarcinomatoase convenţionale amconsemnat prevalenţa sulfomucinelor (Fig. 54-55).

Fig.V.54-55 Adcc. mucinos rectal Mm. Secreţie luminală glandulară predominantă de sulfomucine.Col HID, X40, X100.

22

În forma IP celulele carcinomatoase cu morfologie în inel cu pecete au prezentatintracitoplasmatic atât sulfomucine cât şi sialomucine (Fig. 56-57);

Fig.V.56-57 Adcc. mucinos rectal IP. Secreţie intracelulară atât de sulfo- cât şi de sialomucine.Col HID, X100, X200.

În celulele componentei carcinomatoase mucinoase propriu-zise secreţia de mucineintracelulară a fost reprezentată de ambele tipuri de mucine (Fig. 58-59);

Fig.V.58-59 Adcc. mucinos rectal Mm. Secreţie intracelulară atât de sulfo- cât şi de sialomucine la nivelulepiteliului carcinomatos de tapetare a lacurilor de mucus. Col HID, X100, X400.

V.2.2.5 PTNM ŞI ALŢI PARAMETRII HISTOPATOLOGICI DE PROGNOSTIC(INVAZIA)

Marea majoritate a cazurilor investigate s-au încadrat în stadiul III, respectiv 43,42% dincazuri, urmat îndeaproape de stadiul IV cu 29% din cazuri.

Raportat la subtipul histopatologic am observat diagnosticarea cazurilor de carcinom mucinosrectal îndeosebi în stadiul III, respectiv 42,1% pentru tipul PM, 50% pentru tipul MM şi 46% pentrutipul Mm. Subtipul IP a fost depistat în proporţie de 75% în stadiul IV. Considerând împreunăstadiile III-IV şi respectiv I-II putem spune că varianta IP s-a dezvoltat exclusiv în stadii avansate

23

(100%) (Fig. 60-61), fiind urmate îndeaproape de subtipurile PM (73,68%) şi MM (75%). Spredeosebire de acestea subtipul Mm pare a se dezvolta în stadii ceva mai puţin avansate 35% dinacestea fiind diagnosticate în stadiile I-II.

Fig.V.60-61 Adcc. mucinos rectal IP invaziv în musculara proprie (stânga) şi respectiv în ţesutul adipossubperitoneal (dreapta). Col HE. X40.

V. 3 DISCUŢII PRIVIND STUDIUL HISTOLOGIC AL CARCINOAMELOR MUCINOASEDE RECT

Majoritatea studiilor efectuate asupra carcinoamelor mucinoase colorectale dau o incidenţămedie a acestora de 11,1-11,67%, rectul fiind cea mai frecventă localizare a acestor cancere cu6,8% din totalul cancerelor colorectale şi respectiv 61,5% din totalul carcinoamelor mucinoasecolorectale (Secco GB, Fardelli R, Campora E, Lapertosa G, Gentile R, Zoli S, şi al.,1994; Wu CS,Tung SY, Chen PC, Kuo YC.,1996). Carcinoamele cu inel în pecete sunt mai rare ele realizând unprocent de cel mult 4% din totalul carcinoamelor colorectale (Secco GB, Fardelli R, Campora E,Lapertosa G, Gentile R, Zoli S, şi al.,1994).

De-a lungul timpului au existat mai multe încercări de a cuantifica componenta mucinoasă aacestor varietăţi de carcinoame colorectale şi de a stabilii dacă această cunatificare ar permiteidentificarea unor subtipuri histologice cu semnificaţii prognostice distincte. Astfel, Umpelby şicolab. (Umpelby HC, Williamson RCN.,1984) pe seria de 54 adenocarcinoame mucinoase de colona definiti ca subvariante: adenocarcinomul coloidal moderat cu mucine extracelulare în proporţiivariind 60-80% şi adenocarcinom înalt coloidal cu mucine extracelulare în proporţii de peste 80%.Symonds şi Vickery (Symonds DA, Vickery AL.,1976) pe o serie de 132 de cazuri deadenocarcinom mucinos colorectal definesc subtipul coloidal ca fiind acea variantă care conţinemucine extracelulare în proporţii de peste 60% din volumul tumoral. Sadahiro şi al. (Sdahiro S,Ohmura T; Saito T, Akatsuka S.,1989) au apelat la morfometrie pentru a cuantifica componentamucinoasă a carcinoamelor colorectale, calculând producţia extracelulară de mucus sub formaraportului dintre aria ocupată de această componentă tumorală şi aria întregii tumorii pe secţiuniletransversale tumorale cele mai groase. Astfel autorii au stabilit că aproximativ 30,2% din 281 decarcinoame colorectale au fost de tip mucinos, în aproximativ 50% din aceste rata de suprafaţăocupată de componenta mucinoasă a fost de sub 10% din aria întregii suprafeţe tumorale examinate.

Studii din literatură au arătat că la nivelul mucoasei normale colorectale există o mixtură demucine acide şi neutre, cele neutre predominând îndeosebi în segmentul ascendent şi transvers(Filipe MI, Branfoot AC., 1976; Filipe MI. 1979; Shamsuddin AM, Phelps PC, Trump BF. 1982).

24

În ceea ce priveşte tipul de mucine acide prezente la nivelul mucoasei normale a colonului s-adovedit existenţa ambelor tipuri sulfo- şi sialomucine, primul tip fiind cel predominant (Filipe MI,Branfoot AC.,1976; Filipe MI.,1979; Shamsuddin AM, Phelps PC, Trump BF.,1982). Mareamajoritate a studiilor histochimice efectuate în cazul adenocarcinoamelor mucinoase colorectalearată prezenţa unei secreţii mixte de mucine acide şi neutre cu prevalenţa celor acide, iar dintreacestea sialomucinele au fost cel mai bine reprezentate (Filipe MI, Branfoot AC.,1976; Dawson PA,Patel J, Filipe MI.,1978; Mughal S, Filipe MI,1978)

Multe din studiile mai vechi întreprinse asupra carcinomului mucinos colorectal au reliefatpotenţialul metastatic al unor astfel de leziuni. Astfel, Rankin şi Chumley (Rankin FM, ChumleyCL.1929) au stabilit că procentul cel mai mare al metastazării limfatice a fost prezent în tumorilecele mai slab diferenţiate, iar cea mai scăzută rată de metastazare a fost consemnată în tumorile binediferenţiate şi cu cantităţi mari de mucus extracelular. Ceva mai recent, Yamamoto şi al.(Yamamoto S, Mochizuki H, Hase K, Yamamoto T, Ohkusa Y, Yokoyama S, şi al., 1993)investigând caracteristicile clinicopatologice ale 44 de cazuri de carcinoame mucinoase colorectalecomparativ cu 545 de cazuri nonmucinoase dezvoltate în populaţia japoneză au consemnat faptul căformele mucinoase au o tendinţă mult mai mare de a invada viscerele adiacente (29% versus 10%, p< 0.005) şi au prezentat o intresare mult mai extensivă a limfonodulilor regiunii pericolice (50%versus 26%, p < 0.005) comparativ cu formele nonmucinoase. Studiile din literatură au arătat căautorii au arătat că în cazul formelor de carcinom colorectal cu inel în pecete rata de supravieţuire lacinci ani atât globală cât şi pe stadii este mai mică comparativ cu celelalte forme histologice decarcinom, respectiv mucinos şi adenocarcinom convenţional (Secco GB, Fardelli R, Campora E,Lapertosa G, Gentile R, Zoli S, şi al., 1994; Nissan A, Guillem JG, Paty PB, Wong WD, CohenAM.,1999; Ooi BS, Ho YH, Eu KW, Seow Choen F.,2001; Jass JR. , 2001; Psathakis D, SchiedeckTH, Krug F, Oevermann E, Kujath P, Bruch HP.,1999).

V.4. CONCLUZIILE STUDIULUI HISTOPATOLOGIC AL CARCINOAMELORMUCINOASE RECTALE

În cazuistica investigată cea mai mare incidenţă au avut-o cazurile de carcinom Mm,fiind urmate pe locul doi de formele PM, iar pe ultimul loc varianta IP.

Profilul epidemiologic al carcinoamelor mucinoase studiate arătă prevalenţa acestorala persoanele de sex masculin, subtipul PM dezvoltându-se cu o decadă mai devreme decât variantaMm, respectiv în decada V-VI-a de viaţă.

Profilul biochimic al mucinelor extracelulare permite diferenţierea subtipurilor decarcinoame mucinoase rectale. Astfel tipul PM şi IP se caracterizează prin prevalenţa mucineloracide şi respectiv a sialomucinelor, în timp ce în tipul Mm a existat un raport echilibrat de mucineacide şi neutre, respectiv o uşoară prevalenţă a sulfomucinelor.

Prevalenţa mucinelor acide, respectiv sulfomucinelor este caracteristică vârstelorceva mai tinere (decadele IV-V de viaţă). În plus creşterea proporţiei de sulfomucine s-a asociat cuscăderea gradului de diferenţiere şi cu creşterea stadiului bolii neoplazice.

Raportat la gradul de diferenţiere am consemnat prevalenţa formelor slab diferenţiateîn subtipul PM şi IP şi a celor bine şi moderat diferenţiate în subtipul Mm.

Carcinomul mucinos rectal a fost profund invaziv penetrând cel puţin tunicamusculară proprie în peste 79% din cazuri, toate cazurile IP şi aproape toate cazurile PM au fostdiagnosticate în stadiile T3, T4.

Stadializarea pTNM a arătat prevalenţa cazurilor IP şi PM în stadii mult maiavansate comparativ cu cele de tip Mm, respectiv stadiile III şi IV.

25

CCAAPPIITTOOLLUULL VVIISSTTUUDDIIUULL IIMMUUNNOOHHIISSTTOOCCHHIIMMIICC AALL CCAARRCCIINNOOAAMMEELLOORR MMUUCCIINNOOAASSEE RREECCTTAALLEE

VI.1 MATERIAL ŞI METODE

În studiul imunohistochimic materialul cercetat a fost reprezentat de un număr de 37 de cazuride adenocarcinoame rectale cu componentă mucinoasă reprezentative din punct de vedereanatomoclinic din cele 76 de cazuri investigate histopatologic.

Am folosit ca metodă de lucru tehnica ABC/HRP (Avidin complexed with peroxidasebiotinylated), iar markerii utilizaţi sunt prezentaţi în tabelul de mai jos:

Tabelul nr. VI.1.Anticorpi utilizaţi în studiul adenocarcinoamelor mucinoase de colon

Anticorp Clona Demascare antigenică Diluţia Control pozitivMUC2 Ccp58 citrat pH 6 1:400 Mucoasă colon

MUC 5AC 1-13M1 citrat pH 6 1:400 Mucoasă gastricăMUC1 citrat pH 6 1:400 Adenocarcinom gastricBcl-2 124 citrat pH 6 1:50 amigdalap 53 DO-7 EDTA, pH 9 1:50 amigdala

EGFR H11 Tripsină 10` 1:200 tegumentC-erbB-2 EDTA, pH 9 1:100 Adenocarcinom de gl. mamară

CDX2DAK-CDX2

EDTA, pH 9 1:50 Mucoasă colon

Ki-67 MIB 1 EDTA, pH 9 1:100 amigdalăCD44 DF1485 citrat pH 6 1:30 amigdala

Anticorpii folosiţii în acest studiu au „ţintit” îndeosebi prognosticul adenocarcinoamelormucinoase investigate. Astfel unii s-au adresat:

►capacităţii mucosecretorii a acestora: Muc1, Muc 2 şi Muc 5AC;►apoptozei tumorale: Bcl-2 şi p53;►aprecierii agresivităţii prin evaluarea unor factori de creştere tumorală: EGFR şi C-erbB-2►aprecierii potenţialului proliferativ şi de diferenţiere: factorul transcripţional CDX-2;►aprecierii gradului de proliferare tumorală: Ki-67;►adezvităţii celulelor carcinomatoase: CD44.

VI.2 REZULTATELE STUDIULUI IMUNOHISTOCHIMIC ALCARCINOAMELOR MUCINOASE RECTALE

VI.2.1. Rezultatele investigării imunomarcajului la anticorpul anti mucină MUC1Reactivitatea cea mai mare am observat-o în subtipul Mm, fiind dictat de proporţia mai mare

de componentă adenocarcinomatoasă de tip convenţional asociată (Fig.1-2). La acest nivel reacţia afost atât citoplasmatică cât şi membranar luminală.

26

Fig.VI.1-2 Adcc. Mm rectal- Pozitivitate citoplasmatică Muc1 a epiteliuluiglandelor neoplazice, X200.

În plus reactivitatea pentru Muc1 a fost observată şi la nivelul epiteliului de tapetare allacurilor de mucus (Fig. 3), precum şi la nivelul grupurilor sau celulelor carcinomatoase izolate careplutesc în lacul de mucus (Fig. 4).

Fig. VI.3 - 4 Adcc. Mm rectal- Pozitivitate citoplasmatică Muc1 a epiteliului carcinomatos de tapetareal lacurilor de mucus şi a celulelor izolate ce plutesc în lacurile de mucus, X200.

Reactivitatea cea mai mică a fost obervată în subtipul PM unde componentaadenocarcinomatoasă convenţională a fost minimă. În aceste cazuri reactivitate pentru Muc1 a fostprezentă îndeosebi la nivelul epiteliului restant carcinomatos de tapetare al lacurilor mucoase (Fig.5-6) şi izolat la nivelul unora din celulele ce plutesc în lacurile de mucus.

27

Fig.VI. 5 - 6 Adcc. PM rectal- Pozitivitate citoplasmatică Muc1 a epiteliului carcinomatos de tapetareal lacurilor de mucus, X200.

VI.2.2. Rezultatele investigării imunomarcajului la anticorpul anti mucină Muc2Din punct de vedere atât cantitativ cât şi calitativ nu am găsit diferenţe semnificative statistice

între subtipurile de carcinom mucinos recatal investigate. O reactivitate ceva mai scăzută amînregistrat-o la nivelul proliferărilor carcinomatoase glandulare convenţionale şi asta a fost maievident îndeosebi în subtipul Mm (Fig. 7-8). Mult mai reactiv s-a dovedit a fi epiteliul carcinomatoscare a tapetat lacurile mucinoase indiferent de subtipul histologic de carcinom mucinos rectalinvestigat (Fig. 9-10)

Fig.VI.7-8 Adc. mucinos Mm rectal- imunomarcaj Muc2 absent la nivelul componenteiadenocarcinomatoase convenţionale (stânga), pozitiv citoplasmatic şi membranar-luminal al unora din

proliferările adenocarcinomatoase (dreapta), X100; X200.

28

Fig. VI.9-10 Adc mucinos rectal MM – imunomarcaj Muc2 pozitiv la nivelul epiteliuluicarcinomatos de tapetare al lacurilor de mucus, X200

VI.II.3 Rezultatele investigării imunomarcajului la anticorpul anti mucină Muc5ACNu am găsit diferenţe notabile în ceea ce priveşte marcajul Muc5AC în diversele subtipuri

histopatologice de carcinom mucinos rectal. În structura acestora imunoreactivitatea a fost variabilăatât la nivelul componentei adenocarcinomatoase convenţionale asociate cât şi la nivelul epiteliuluide tapetare carcinomatos al lacurilor de mucus (Fig.11-14).

Fig. VI.11-12 Adc mucinos rectal Mm– imunomarcaj Muc5AC pozitiv predominant secretatluminal dar şi apical citoplasmatic la nivelul celulelor carcinomatoase obişnuite (stânga) sau cu

morfologie caliciformă (dreapta), X200

29

Fig. VI.13-14 Adc mucinos rectal PM– imunomarcaj Muc5AC pozitiv al lacurilor de mucus (stânga), Imunomarcaj pozitiv al lacurilor de mucus dintr-un carcinom mucinos MM

(dreapta), X200.

VI.2.4 Rezultatele investigării imunomarcajului la anticorpul anti mucină bcl2Procentul cazurilor bcl2+ pe cazustica noastră a fost de 43,24%. Nu am găsit corelaţii

semnificative statistice între expresia lui bcl2 şi subtipul histopatologic. Reactivitatea pare să fiemai mare în cazurile Mm (Fig. 15-16), dar am observat prezenţa reactivităţii la nivelul epiteliuluicarcinomatos de tapetare şi în subtipurile PM şi MM.

Fig. VI. 15-16 Adc mucinos rectal Mm– imunomarcaj bcl2+ pozitiv al proliferărilor carcinomatoaseglandulare (stânga), imunomarcaj bcl2- la nivelul epiteliului carcinomatos de tapetare al lacurilor de

mucus (dreapta), X200.

VI.2.5 Rezultatele investigării imunomarcajului la anticorpul anti mucină p53Marcajul a fost unul exclusiv la nivelul componentei carcinomatoase şi cu un pattern nuclear.

Procentul de cazuri de adenocarcinom mucinos rectal pozitiv la acest marker a fost de 43,24%.Scorurile cele mai mari le-am observat în subtipul Mm în raport cu proporţia elementeloradenocarcinomatoase convenţionale asociate (Fig. 17-18). Nu am remarcat existenţa unor diferenţesemnificative de reactivitate la p53 în funcţie de gradingul histologic.

30

Fig.VI.17-18 Adc mucinos rectal Mm– imunomarcaj p53+ la nivelul componenteiadenocarcinomatoase convenţionale asociate, X100, X200.

VI.2.6. Rezultatele investigării imunomarcajului la anticorpul anti EGFRProcentul cazurilor pozitive pentru EGFR este de 62%, scorurile cele mai mari fiind obţinute

mai ales în cazul subtipului Mm şi IP. Patternul reacţiei la nivelul proliferărilor carcinomatoase afost unul mixt membranar şi citoplasmatic.

Maximum de reactivitate am consemnat-o în subtipul Mm atât la nivelul componenteiadenocarcinomatoase convenţionale asociate cât şi a epiteliului carcinomatos de tapetare al lacurilorde mucus. Reactivitatea a fost mai evidentă îndeosebi la nivelul componentei adenocarcinomatoase,unde a îmbrăcat predominant un pattern de tip membranar (Fig. 19-20).

Fig. VI.19-20 Adc mucinos rectal Mm–imunomarcaj EGFR membranar (stânga) şi citoplasmatic(dreapta) al componentei adenocarcinomatoase convenţionale asociate, X200.

31

VI.2.7. Rezultatele investigării imunomarcajului la anticorpul anti c-erbB-2Procentul cazurilor de carcinom mucinos rectal c-erbB-2 pozitive a fost de 32,5%. Scorurile

cele mai mari au fost prezente în subtipul Mm, iar pe ultimul loc ca şi reactivitate s-a situat subtipulIP în care nu am consemnat imunoreactivitate. Patternul imunoreacţiei a fost unul de tip membranarşi citoplasmatic şi în toate cazurile inferior intensităţii reacţiei de la nivelul epiteliului normal rectal(Fig.21-22).

Fig. VI.21-22 Adc mucinos rectal Mm–imunomarcaj c-erbB-2 membranar (stânga) şi citoplasmatic(dreapta) la nivelul componentei adenocarcinomatoase convenţionale, X200, X400.

VI.2.8. Rezultatele investigării imunomarcajului la anticorpul anti CDX2Procentul de cazuri pozitive la CDX2 a fost de aproximativ 84% din cazurile investigate. Nu

am putut face diferenţieri din punct de vedere al expresiei CDX2 şi subtipul histologic de carcinommucinos rectal. Practic am evidenţiat reactivitate în toate cele patru tipuri de carcinoame mucinoaserectale, intenstitatea marcajului variind de la caz la caz şi chiar în cuprinsul aceleiaşi tumori.Patternul reacţiei a fost unul predominant nuclear, dar am observat în unele tumori şi un patterncitoplasmatic (Fig. 23-24).

Fig. VI.23-24 Adc mucinos rectal Mm–imunomarcaj CDX2 pozitiv cu pattern nuclear şi citoplasmaticîn componenta adenocarcinomatoasă convenţională asociată, X200, X400.

32

VI.2.9 Rezultatele investigării imunomarcajului la anticorpul anti Ki-67Procentul de cazuri Ki-67 pozitive pe cazuistica investigată a fost de 59,5%. Maximum de

reactivitate l-am consemnat în cazurile de carcinom rectal de tip Mm, iar minimum în cele de tip IP.Patternul reacţiei a fost unul de tip exclusiv nuclear. Intensitatea maximă a expresiei pentru Ki-67 afost înregistrată la nivelul componentei adenocarcinomatoase convenţionale asociate (Fig. 25-26).Imunomarcajul a scăzut odată cu creşterea proporţiei componentei mucinoase. În plus am maiconsemnat o reducere a expresivităţii cu scăderea gradului de diferenţiere, dar fără a fi vorba de ocorelaţie semnificativă din punct de vedere statistic.

Fig. VI.25-26 Adc mucinos rectal Mm–imunomarcaj Ki-67 pozitiv la nivelul componenteiadenocarcinomatoase convenţionale asociate, X200.

VI.2.10 Rezultatele investigării imunomarcajului la anticorpul anti CD44sProcentul de cazuri CD44s pozitive pe cazuistica investigată a fost de 48,64%. Maximum de

reactivitate l-am consemnat în cazurile de carcinom rectal de tip Mm, iar minimum în cele de tip IP,în care nu am putut evidenţia reactivitatea ţesutului tumoral la acest marker. Patternul reacţiei a fostunul predominant membranr, dar pe alocuri a fost prezent şi unul de tip citoplasmatic (Fig. 27-28).Imunoreactivitatea cea mai mare a fost obervată la nivelul componentei adenocarcinomatoase de tipconvenţional, aceasta scăzând cu creşterea proporţiei de mucină secretată extracelulară. Aşadarreactivitatea pe componenta denocarcinomatoasă asociată a scăzut de la subtipul Mm la MM şirespectiv PM unde am consemnat cea mai slabă reactivitate la CD44s.

Fig. VI.27-28 Adc mucinos rectal Mm slab diferenţiat (stânga) şi PM slab diferenţiat (drepata) –imunomarcaj CD44s membranar şi citoplasmatic al componentei adenocarcinomatoase convenţionale

asociate, X200.

33

VI.3 DISCUŢII PRIVIND STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC ALCARCINOAMELOR COLOIDE DE COLON

Majoritatea studiilor au arătat că supraexpresia Muc1 şi subexpresia Muc2 s-a asociat cuprogresia şi metastazarea în adenoamele şi carcinoamele colorectale (Yonezawa S, Sato E.,1997;Bresalier RS, Niv Y, Byrd JC, Duh QY, Toribara NW, Rockwell RW, şi al 1991; Li A, Goto M,Horinouchi M, şi al. 2001; Nakamori S, Ota DM, Cleary KR, Shirotani K, Irimura T. 1994). În pluss-a dovedit că Muc1 este mai intens exprimat în cancerele colorectale metastazante comparativ cucele nemetastazante (Nakamori S, Ota DM, Cleary KR, Shirotani K, Irimura T.,1994), iarpozitivitatea la Muc1 este de două ori mai frecventă în cancerele cu interesare hepatică (Matsuda K,Masaki T, Watanabe T, Kitayama J, Nagawa H, Muto T, şi al.,2000). Spre deosebire deadenocarcinoamele convenţionale, carcinoamele mucinoase par să aibă o rată de expresivitatea aMuc1 mai scăzută (Baldus SE, Hanisch FG, Kotlarek GM, Zirbes TK, Thiele J, Isenberg J. 1998;Biemer-Huttmann AE, Walsh MD, McGuckin MA, Simms LA, Young J, Leggett BA, şi al. ,2000).Majoritatea studiilor din literatură indică o scădere a secreţiei de Muc2 atât la nivel proteic (ChangSK, Dohrman AF, Basbaum CB, Ho SB, Tsuda T, Toribara NW, şi al. 1994; Weiss AA, BabyatskyMW, Ogata S, Chen A, Itzkowitz SH, 1996) cât şi la nivel ARN-ului mesager (Blank M, KlussmanE, Kruger-Krasagakes S, Schmitt- Graff A, Stolte M, Bornhoeft G, şi al,1994; Ho SB, Niehans GA,Lyftogt C, Yan PS, Cherwitz DL, Gum ET, şi al. 1993; Ogata S, Uehara H, Chen A, Itzkowitz SH:1992; Sylvester PA, Myerscough N, Warren BF, Carlstedt I, Corfield AP, Durdey P, şi al. 2001)pentru adenocarcinoamele nonmucinoase colorectale. În ceea ce priveşte carcinoamele cu inel înpecete Börger şi colab. (Börger ME, Gosens MJ, Jeuken JW, van Kempen LC, van de Velde CJ,van Krieken JH, şi al. 2007) au evidenţiat existenţa unei supraexpresii a lui Muc2 pentru acest tip decarcinoame colorectale. Studiile din literatură par să arate că nu există diferenţe semnificative înceea ce priveşte expresia lui Muc5AC în carcinoamele mucinoase şi non mucinoase colorectale(Sylvester PA, Myerscough N, Warren BF, Carlstedt I, Corfield AP, Durdey P, şi al.2001). Dateledin literatură arată pentru carcinoamele mucinoase colorectale procente variabile deimunoreactivitate pentru Muc5AC, mergând de la sub 23% (Perez RO, Bresciani BH, Bresciani C,Proscurshim I, Kiss D, Gama-Rodrigues J, şi al. 2008) la valori de 56-63% (Ishizu H, Kumagai J,Eishi Y, Takizawa T, Koike M. 2004; Biemer-Huttmann AE, Walsh MD, McGuckin MA, SimmsLA, Young J, Leggett BA, şi al. 2000). Totuşi se pare că expresia sa este mai mare în formele bineşi moderat diferenţiate comparativ cu cele slab diferenţiate, şi în orice caz mai mare în tumori decâtîn controalele normale. În plus se pare că există o supraexpresie a lui Muc5AC în carcinoamelecolorectale cu instabilitate microsatelitară ridicată comparativ cu cele cu stabilitate microsatelitară(Biemer-Huttmann AE, Walsh MD, McGuckin MA, Simms LA, Young J, Leggett BA, şi al, 2000).Perez şi al. (Perez RO, Bresciani BH, Bresciani C, Proscurshim I, Kiss D, Gama-Rodrigues J, şial.,2008) au arătat că pentru carcinoamele mucinoase cu localizare rectală prognosticul ar fi multmai rezervat comparativ cu cele de la nivelul colonului.

Numeroase studii au arătat expresia imunohistochimică a proteinei Bcl-2 înadenocarcinoamele colorectale (Hague A, Moorghen M., Hicks D, Chapman M. Paraskeva, C.1994; Bosari S, Moneghini L, Graziani D, Lee AK, Murray JJ, Coggi G, şi al.,1995); Sinicrope FA,Ruan SB, Cleary KR, Stephens LC, Lee JJ, Levin B., 1995); Tsamandas AC, Kardamakis D, PetsasT, Zolota V, Vassiliou V, Matatsoris T, şi al., 2007; Minoo P, Zlobec I, Peterson M, Terracciano L,Lugli A,2010). Marea majoritate a studiilor dau un procent mediu de 20-25% de pozitivitate alcancerelor colorectale pentru acest marker. Studiile privind relaţia dintre expresia bcl-2 şisupravieţuirea în cancerul colorectal au dus la rezultate contradictorii. Astfel unele studii au arătat

34

că bcl-2 se asociază cu un prognostic favorabil (Bosari S, Viale G, Roncalli M, Graziani D, BorsaniG, Lee AKC, şi al.1995), în timp ce altele dimpotrivă arată că expresia sa se corelează cu unprognostic prost (Bhatavdekar JM, Patel DD, Ghosh N, Chikhlikar PR, Trivedi TI, Suthar TP, şi al.1997), în timp ce alţii nu au reuşit să dovedească existenţa vreunei legăturii între expresia lui bcl-2şi supravieţuirea bolnavilor cu cancer colorectal (Scopa CD, Tsamandas AC, Zolota V, KalofonosHP, Batistatou A and Vagianos C.,2003).

Datele din literatură indică pentru cancerele rectale o supraexpresie a lui p53 în 30-70% dincazuri (Afrem Georgeta, Crăiţoiu Ştefania, Mărgăritescu C, Mogoantă S.S , 2010; Bell SM, Scott N,Cross D, Sagar P, Lewis FA, Blair GE, şi al. 1993; Diez M, Enriquez JM, Camunas J,1995;Kressner U, Inganäs M, Bydin S, Blikstad I, Pählman L, Glimelius B, şi al.,1999). Prognosticulsupraexpresiei p53 pentru tratamentul cancerelor colorectale rămâne controversat. Mulţi autori augăsit o corelaţie directă între nivelul expresiei p53 şi rata supravieţuirii (Bosari S, Viale G, RoncalliM, Graziani D, Borsani G, Lee AKCşi al., 1995); Soong R, Powell B, Elsaleh H, GnanasampanthanG. , 2000) în timp ce alţii nu au găsit o astfel de relaţie (Bell SM, Scott N, Cross D, Sagar P, LewisFA, Blair GE, şi al.,1993; Kressner U, Lindmar G, Gerdin B. 1996; Diez M, Medrano M, MuguerzaJM, Ramos P, Hernandez P, Villeta R, şi al.,2000; Maeda K, Chung YS, Kang SM.,1997). Diez şial. (Diez M, Medrano M, Muguerza JM, Ramos P, Hernandez P, Villeta R, şi al.,2000) şi Maeda K,Chung YS, Kang SM.,1997) au găsit o corelaţie între nivelul expresiei imunohistochimice a lui p53şi rata recidivelor, fapt infirmat de alţi autori (Gallego MG, Acenero MJ, Ortega S, Delgado AA,Cantero JL.,2000). Potrivit datelor din literatura de specialitate procentul pozitivităţii lui p53 încarcinoamele mucinoase colorectale variază între 19-49%, fiind inferior adenocarcinoamelorconvenţionale (Hanski C, Tiecke F, Hummel M, şi al.,1996; Zhang H, Evertsson S, Sun X., 1999;

King-Yin şi al. (King-Yin Lam A, Ong K, Ho YH.,2006) au raportat prezenţa supraexpresieilui p53 şi în carcinoamele cu inel în pecete, dovedindu-se în aceste cazuri existenţa unui istoricfamilial de carcinoame colorectale, iar rata de supravieţuire a pacienţilor a fost mai mică faţă decazurile care nu au exprimat p53.

În literatură se citează o expresia imunohistochimică a EGFR în carcinoamele colorectale de25-82% (Wan CW, McKnight MK, Brattain DE, Brattain MG, Yeoman LC.., 1988; Radinsky R,Risin S, Fan D, Dong Z, Bielenberg D, Bucana CD, Fidler IJ.,1995; Goldstein NS, Armin M.,2001). Studiile privind valoarea prognostică a expresiei imunohistochimice a EGFR încarcinoamele colorectale sunt destul de controversate în primul rând datorită mari varietăţi demetode de interpretare a expresiei acestui marker (Italiano A, Saint-Paul MC, Caroli-Bosc FX,Francois E, Bourgeon A, Benchimol D, şi al., 2006). În unele studii nivelul expresiei EGFR încancerele colorectale s-a asociat cu stadiul tumoral, potenţialul metastatic, absenţa recidivelor şi ratagenerală de supravieţuire (Steele RJ, Kelly P, Ellul B, Eremin O., 1990; Kluftinger AM, RobinsonBW, Ouenville NF, Finley RJ, Davis NL.., 1992; Mayer A, Takimoto M, Fritz E, si al., 1993), întimp ce alţi autorii nu au găsit astfel de corelaţii (Saeki T, Salomon DS, Johnson GR, Gullick WJ,Mandai K, Yamagami K, si al., 1995; Komuta K, Koji T, Izumi S, si al., 1995; Lee JC, Wang ST,Chow NW, Yang HB., 2002).

Referitor la rolul prognostic al c-erbB-2 în carcinoamele colorectale datele din literatură suntde asemenea controversate. Astfel, în timp ce unii autori au raportat asocierea supraexpresiei Her-2/neu şi stadiile avansate ale tumorii, scăderea ratei de supravieţuire sau a ambelor (Osako T,Miyahara M, Uchino , Inomata M, Kitano S, Kobayashi M., 1998 Kapitanovic S, Radosevic S,Kapitanovic M, Andelinovic S, Ferencic Z, Tavassoli M, si al., 1997), alţii nu au găsit astfel decorelaţii (Nathason DR, Culliford AT, Shia J, Chen B, D'Alessio MD, Zeng Z, si al., 2003; Half E,Broaddus R, Danenberg KD, Danenberg PV, Ayers GD, Sinicrope FA. , 2004).

35

Rata de pozitivitate a CDX-2 în tumorile colorectale variază între 61-100% (Lugli şi colab.,2008). Acest fapt a făcut din CDX-2 un marker util în diagnosticul originii primare intestinale aunora din metastaze decelate clinic înaintea tumorii primare. Pierderea imunoreactivităţii pentruCDX2 în tumorile colonului drept este de regulă independentă de statusul instabilităţiimicrosatelitare (Baba Y, Nosho K, Shima K, si al., 2009; Minoo P, Zlobec I, Peterson M,Terracciano L, Lugli A, 2010; Okon K, Zazula M, Rudzki Z, Papla B, Osuch C and Stachura J.,2004) şi alături de supraexpresia lui CD44 poate ajuta la discriminarea între tumorile colonuluidrept şi respectiv cel stâng (Minoo P, Zlobec I, Peterson M, Terracciano L, Lugli A, 2010)

Studiile privind nivelul expresiei imunohistochimice a lui Ki-67 în cancerele colorectale auindicat valori variind în limite foarte largi 25-66,3% (Baretton GB, Diebold J, Christoforis G, VogtM, Muller C, Dopfer K, şi al., 1996; Berenzi A., Benetti A., Bertalot G., Rodolfi A., Portolani N.,Giulini S. M., si al.., 1992). Akino şi colab. (2002) au găsit un index Ki-67 semnificativ mai scăzutîn carcinoamele colorectale mucinoase comparativ cu cele nonmucinoase. Rezultate de acelaşi tipau fost obţinute şi de Ishida şi al. (Ishida H, Sadahiro S, Suzuki T, Ishikawa K, Tajima T, MakuuchiH.,2003) care au arătat rate mai scăzute ale expresiei Ki-67 în cancerele colorectale invazive slabdiferenţiate şi de tip mucinos comparativ cu cazurile de adenocarcinom convenţional bine şimoderat diferenţiate. Cabibi şi al.(Cabibi D, Calascibetta A, Campione M, Barresi E, Rausa L,Dardanoni G, şi al., 2004) au arătat că în general carcinoamle colorectale în inel cu pecete suntnegative sau au prezentat o reactivitate slabă şi focală pentru Ki-67. Autorii au concluzionat căaceste celule carcinomatoase sunt în faza postmitotică a ciclului celular şi de aceea au un index deproliferare scăzut.

Mulţi autori au arătat că supraexpresia lui CD44v6 s-a asociat foarte strâns cu metastazareatumorală (Gunthert U, Hofmann M, Rudy W, si al, 1991; Wielenga şi colab Wielenga VJM, HeiderKH, Offerhaus GJA, et al., 1993). În plus s-a mai dovedit asocierea între supraexpresia lui CD44v6şi stadiile avansate tumorale Dukes C şi D (Wielenga VJM, Heider KH, Offerhaus GJA, şi al. 1993;Mulder JW, Wielenga VJ, Polak MM, şi al., 1995), precum şi cu prognosticul prost al unor astfel detumori (Ropponen KM, Eskelinen MJ, Lipponen PK, şi al., 1998; Herrlich P, Pals S, Ponta H.,1995; Mulder JW, Kruyt PM, Sewnath M, şi al., 1994). În schimb, alte studii au pus usb semnulîntrebării rolul variantei CD44v6 în progresia cancerului colorectal (Gotley DC, Fawcett J, WalshMD, şi al., 1996).

VI.4 CONCLUZIILE STUDIULUI IMUNOHISTOCHIMIC AL CARCINOAMELORMUCINOASE DE RECT

Carcinoamele mucinoase rectale diferă din punct de vedere al profilului imunohistochimical mucinelor în sensul prevalenţei expresiei MUC2 şi MUC5AC în subtipul PM şi IP, în timp ce însubtipul Mm predomină MUC1.

Patogenia diferită a subtipurilor cu mucine extracelulare este dovedită de profilurileantigenice diferite ale acestora. Astfel, subtipul Mm a prezentat constant reactivitate pentru p53,EGFR, c-erbB2, Ki-67 şi CD44s, la polul opus ca şi reativitate aflându-se subtipul PM.

Investigarea profilului apoptotic (Bcl-2 şi p53) a arătat o variabilitate a imunoreactivităţiiîn funcţie de raportul dintre componenta mucinoasă şi cea carcinomatoasă, reactivitatea cea maimare fiind prezentă în carcinoamele de tip Mm.

Evaluarea potenţialului de progresie tumorală prin prisma reactivităţii la EGFR şi C-erbB-2 a arătat implicarea numai a EGFR a cărui reactivitate scade cu creşterea proporţiei componentei

36

mucinoase, creşte cu creşterea stadiului T tumoral şi este maximă al nivelul frontului de invazietumoral.

Aprecierea potenţialului proliferativ a indicat o scădere a expresiei Ki-67 cu creştereaproporţiei de mucină excretată extracelular, indexul proliferativ necorelându-se cu nici unul dinparametrii clinicomorfologici investigaţi indiferent de subtipul histopatologic al carcinoamelormucinoase rectale.

Din punct de vedere al adezvităţii celulelor carcinomatoase imunomarcajul a fost maievident în formele Mm la polul opus situându-se variantele PM şi IP. Reactivitate la CD44s a scăzutproporţional cu creşterea proporţiei de mucină extracelulară, dar nu s-a corelat cu nici unul dinparametrii clinico-morfologici investigaţi.

37

CCAAPPIITTOOLLUULL VVIIII

CCOONNCCLLUUZZIIII GGEENNEERRAALLEE

În studiul clinico-epidemiologic pe care l-am întreprins în perioada 2002-2008 privindmorbiditatea, evoluţia bolii şi mortalitatea prin cancer rectal, am constatat:

û Morbiditatea prin cancer rectal în România între anii 2002 şi 2008 a crescut afectând maiales sexul masculin din mediul urban cu vârstă peste 50 ani;

û Anamneza bolnavilor cu cancer rectal studiaţi a relevat că cele mai frecvente motive deinternare au fost tulburările de tranzit intestinal, rectoragia, tulburările de defecaţie şievacuările de mucus, iar cele mai frecvente explorări paraclinice efectuate au fostexplorările imagistice - tomografia computerizată şi irigografia.

û Depistarea bolii s-a facut într-o fază avansată a bolii la majoritatea cazurilor, corelându-se cu un indice de mortalitate crescut, cu prezenţa recidivelor în primii doi ani de ladepistare şi o supravieţuire la 5 ani mică.

û Gradul de diferenţiere al tumorilor studiate a arătat că evoluţia a fost cu atât mai proastăcu cât gradul de diferenţiere a fost mai slab iar prezenţa componentei mucinoase a fostun factor agravant.

Medicul expert al asigurărilor sociale are rolul pe de o parte în prelungirea concediuluimedical peste 90 zile în vederea recuperării bolnavilor aflaţi în incapacitate temporară de muncă câtşi în stabilirea deficienţei funcţionale în cazul în care bolnavii şi-au pierdut parţial sau totalcapacitatea de muncă şi încadrarea într-un grad de invaliditate. De asemenea, medicul expertstabileşte în acord cu medicul specialist programul recuperator pe perioada invalidităţii în scopulredobândirii capacităţii de muncă şi al reinserţiei socio-profesionale.

În capitolul de faţă am încercat să stabilesc o corelaţie între invaliditatea generală şiinvaliditatea prin neoplazii, pe de o parte şi între invaliditatea prin neoplazii şi cancerele colorectale.

De asemenea am încercat prin studiul incidenţei şi prevalenţei prin neoplazii şi cancerecolorectale în special să fac un studiu al invalidităţii prin aceste afecţiuni în judeţul Dolj.

Pe parcursul perioadei studiate 2002 – 2008 s-a înregistrat o creştere atât a incidenţei cât şiprevalenţei prin boli obişnuite, cât şi prin neoplazii în general şi cancere colorectale în special.Aceasta se datoreşte pe de o parte creşterii morbidităţii prin cancer colorectal în perioada studiată câtşi facilităţilor oferite de legislaţia în vigoare – Legea nr.19/2000 şi Legea nr.11/2008 care prevăd unstagiu de cotizare relativ mic.

Cu toate acestea invaliditatea prin cancere colorectale nu a fost foarte mare deoareceinvaliditatea se referă la perioadele de vârstă activă respectiv 57-58 de ani şi 5 luni pentru femei şi 64şi 5 luni pentru bărbaţi.

Acest studiu nu s-a suprapus peste perioada de incidenţă maximă a cancerului colorectalcare este între 61 şi 70 ani.

Histopatologic am subîmpărţit carcinoamele mucinoase rectale în patru categorii, trei cusecreţie preponderent extracelulară, care în funcţie de proporţia dintre elementele carcinomatoase şicomponenta mucinoasă le-am subîmpărţit în variantele: PM, Mm şi Mm şi unul cu secreţieprevalent intracelulară: IP. În cazuistica investigată cea mai mare incidenţă au avut-o cazurile decarcinom Mm, fiind urmate pe locul doi de formele PM, iar pe ultimul loc varianta IP.

38

Profilul epidemiologic al carcinoamelor mucinoase studiate arătă prevalenţa acestora lapersoanele de sex masculin, subtipul PM dezvoltându-se cu o decadă mai devreme decât variantaMm, respectiv în decada V-VI-a de viaţă.

Profilul biochimic al mucinelor permite diferenţierea subtipurilor de carcinoamemucinoase rectale. Astfel tipul PM şi IP se caracterizează prin prevalenţa mucinelor acide şirespectiv a sialomucinelor, în timp ce în tipul Mm a existat un raport echilibrat de mucine acide şineutre, respectiv o uşoară prevalenţă a sulfomucinelor.

Prevalenţa mucinelor acide, respectiv sulfomucinelor este caracteristică vârstelor ceva maitinere (decadele IV-V de viaţă). În plus creşterea proporţiei de sulfomucine s-a asociat cu scădereagradului de diferenţiere şi cu creşterea stadiului bolii neoplazice.

Raportat la gradul de diferenţiere am consemnat prevalenţa formelor slab diferenţiate însubtipul PM şi IP şi a celor bine şi moderat diferenţiate în subtipul Mm.

Formele IP şi PM au fost de regulă diagnosticate în stadii mult mai avansate comparativ cucele de tip Mm. Rata de metastazare limfoganglionară a crescut cu scădera gradului de diferenţieretumorală, cu creşterea stadiului bolii şi cu profunzimea invaziei fiind net mai mare în formele PMcomparativ cu cele Mm.

Carcinoamele mucinoase rectale diferă din punct de vedere al profilului imunohistochimical mucinelor în sensul prevalenţei expresiei MUC2 şi MUC5AC în subtipul PM şi IP, în timp ce însubtipul Mm predomină MUC1.

Patogenia diferită a subtipurilor cu mucine extracelulare este dovedită de profilurileantigenice diferite ale acestora. Astfel, subtipul Mm a prezentat constant reactivitate pentru p53,EGFR, c-erbB2, Ki-67 şi CD44s, la polul opus ca şi reativitate aflându-se subtipul PM. În subtipulIP profilul antigenic arată constant EGFR+, CDX2+, c-erbB-2±, Ki-67±, bcl-2-, p53-, CD44-.

Dintre markerii investigaţi valoare certă prognostică au avut-o EGFR, CDX2 şi bcl-2. Orată înaltă de expresivitate pentru EGFR şi CDX2 se asociază cu stadii avansate în timp oreactivitate mare la bcl-2 sugerează stadii timpurii ale procesului neoplazic. În plus s-a mai observato reactivitate mai mare a formelor slab diferenţiate de carcinom mucinos rectal pentru MUC1.

39

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Afrem Georgeta, Crăiţoiu Ştefania – Aspecte Histopatologice în cancerul colorectal -Revista de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă , Vol.15,nr.4/2009 ,pag.29-38

2. Afrem Georgeta, Crăiţoiu Ştefania – Contribuţii la Studiul Histopatologic în cancerulcolorectal - Revista de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă , Vol.15,nr.2/2009, pag.18-21

3. Afrem Georgeta, Crăiţoiu Ştefania – Diabaetul Zaharat, Obezitatea şi Riscul de cancerColorectal - Revista de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă , Vol.14,2008,pag.38-41

4. Afrem Georgeta, Crăiţoiu Ştefania, Comănescu Violeta – Cancerul Colorectal –Prezentare de Caz - Revista de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă , Vol. 13,nr.3/2007 , pag.39-47

5. Afrem Georgeta, Crăiţoiu Ştefania, Comănescu Violeta – Contribuţii la studiulhistopatologic în cancerul colorectal – Revista de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii deMuncă, Vol.13, nr.2/2007, pag.33-39

6. Afrem Georgeta, Crăiţoiu Ştefania, Mărgăritescu C, Mogoantă S.S, - The study of p53 andCA19-9 prognostic molecular markers in colorectal carcinomas, Romanian Journal of Morphologyand Embryology, Vol.51, nr.3-2010, pag.473-483

7. Afrem Georgeta, Crăiţoiu Ştefania, Mărgăritescu C. – Markeri moleculari de pronostic încancerele colorectale – caspaza3, TAG-72, E-caderina - Revista de Expertiză Medicală şiRecuperare a Capacităţii de Muncă , Vol.15, nr.3/2009, pag.17-27

8. Ajioka Y, Allison LJ, Jass JR: Significance of MUC1 and MUC2 mucin expression incolorectal cancer. J Clin Pathol 1996;49: 560–564.

9. Azria D, Bibeau F, Barbier N, Zouhair A, Lemanski C, Rouanet P, Ychou M, Senesse P,Ozsahin M, Pelegrin A, Dubois JB, Thezenas S. Prognostic impact of epidermal growth factorreceptor (EGFR) expression on loco-regional recurrence after preoperative radiotherapy in rectalcancer. BMC Cancer 2005;5: 62

10. Baba Y, Nosho K, Shima K, et al: Relationship of CDX2 loss with molecular features andprognosis in colorectal cancer. Clin Cancer Res 15: 4665-4673, 2009.

11. Baretton G. B., Diebold J., Christoforis G., Vogt M., Müller C., Dopfer K.,Schneiderbanger K., Schmidt M., Löhrs U., Apoptosis and immunohistochemical bcl-2 expressionin colorectal adenomas and carcinomas. Aspects of carcinogenesis and prognostic significance,Cancer. 1996;77(2):255–264.

12. Barozzi C, Ravaioli M, D’Errico A, et al. Relevance of biologic markers in colorectalcarcinoma: a comparative study of a broad panel. Cancer (Phila) 2002;94:647–57.

13. Bell SM, Scott N, Cross D, Sagar P, Lewis FA, Blair GE, Taylor GR, Dixon MF, QuirkeP. Prognostic value of p53 overexpression and c-ki-ras gene mutations in colorectal cancer.Gastroenterology. 1993;104:57-64.

14. Berenzi A., Benetti A., Bertalot G., Rodolfi A., Portolani N., Giulini S. M., Pulcini G.,Vinco A., Tiberio G., Ki67 immunohistochemical evaluation in colorectal cancer and normalcolonic mucosa. Possible clinical applications, Pathologica. 1992; 84(1090):155–163.

15. Bhatavdekar JM, Patel DD, Ghosh N, Chikhlikar PR, Trivedi TI, Suthar TP, Doctor SS,Shah NG and Balar DB: Coexpression of bcl-2, c-Myc and p53 oncoproteins as prognosticdiscriminants in patients with colorectal carcinoma. Dis Colon Rectum 1997;40: 785-790.

40

16. Bibeau F, Boissiere-Michot F, Sabourin JC, Gourgou-Bourgade S, Radal M, Penault-Llorca F, Rochaix P, Arnould L, Bralet MP, Azria D, Ychou M. Assessment of epidermal growthfactor receptor (EGFR) expression in primary colorectal carcinomas and their related metastases ontissue sections and tissue microarray. Virchows Arch. 2006;449: 281–287.

17. Börger ME, Gosens MJ, Jeuken JW, van Kempen LC, van de Velde CJ, van Krieken JH,Nagtegaal ID. Signet ring cell differentiation in mucinous colorectal carcinoma. J Pathol. 2007Jul;212(3):278-86.

18. Byrd JC, Bresalier RS. Mucins and mucin binding proteins in colorectal cancer. CancerMetastasis Rev. 2004;23(1-2):77-99.

19. Caruso ML, Valentini AM: Immunhistochemical p53 overexpression correlated to c-erbB-2 and cathepsin D proteins in colorectal cancer. Anticancer Res. 1996;16:3813-8.

20. Dawson PA, Patel J, Filipe MI. Variations in sialomucins in the mucosa of the largeintestine in malignancy: a quantimet and statistical analysis. Histochem J. 1978;10:559-572.

21. Filipe MI. Mucins ofnormal, premalignant and malignant colonic mucosa. In: WolmanSR, Mastromarino AJ (eds) Progress in Cancer Research and Therapy. Raven Press. New York,1984;pp 237 251.

22. Filipe MI. Value of histochemical reactions for mucosubstances in the diagnosis of certainpathological conditions of the colon and rectum. Gut. 1969;10:577-586.

23. Franzin G, Grigioni WF, Dina R, Scarpa A, Zamboni G. Mucin secretion andmorphological changes of the mucosa in non-neoplastic diseases of the colon. Histopathology.1983;7(5):707-18.

24. Goi T, Obata S, Inoue T, Fujioka M, Hirono Y, Katayama K, Yamaguchi A.Clinicopathological study of the colorectal mucinous carcinomas. Int Surg 2006;91:352-7.

25. Greaves P, Filipe Mi, Abbas S, Ormerod MG. Sialomucins and carcinoembryonic antigenin the evolution of colorectal cancer. Histopathology. 1984;8:825- 834.

26. Habib NA, Smadja C, Dawson P, Wood CB. Modifications histochimiques du mucusintestinal au niveau des lesions benignes et malignes du colon et du rectum. Gastroenterol Clin Biol.1985;9:491- 494.

27. Hadi NA, Shakoor KA, Waseem B. Is mucin content a prognostic indicator in colorectalcarcinoma? J Surg Pak 2009;14:7-10

28. Hague A, Moorghen M., Hicks D, Chapman M. Paraskeva, C. Bcl-2 expression in humancolorectal adenomas and carcinomas. Oncogene. 1994;9:3367–3370.

29. Jass JR. Primary colorectal signet-ring cell carcinoma. ANZ J Surg 2001;71:699.30. Johnston P. G, O’Brien M J, Dervan P A, Carney D N. Immunohistochemical analysis of

cell kinetic parameters in colonic adenocarcinomas, adenomas, and normal mucosa, Hum Pathol,1989;20(7):696–700.

31. Kang H, O'Connell JB, Maggard MA, Sack J, Ko CY. A 10-year outcomes evaluation ofmucinous and signet-ring cell carcinoma of the colon and rectum. Dis Colon Rectum.2005;48(6):1161-8.

32. Onodera M, Nishigami T, Torii I, Sato A, Tao LH, Kataoka TR, Yoshikawa R, TsujimuraT. Comparison between colorectal low- and high-grade mucinous adenocarcinoma with MUC1 andMUC5AC. World J Gastrointest Oncol. 2009;1(1):69-73.

33. Perez RO, Bresciani BH, Bresciani C, Proscurshim I, Kiss D, Gama-Rodrigues J, PereiraDD, Rawet V, Cecconnello I, Habr-Gama A. Mucinous colorectal adenocarcinoma: influence ofmucin expression (Muc1, 2 and 5) on clinico-pathological features and prognosis. Int J ColorectalDis. 2008;23(8):757-65.

41

34. Secco GB, Fardelli R, Campora E, Lapertosa G, Gentile R, Zoli S, Prior C. Primarymucinous adenocarcinomas and signet-ring cell carcinomas of colon and rectum. Oncology.1994;51(1):30-4.

35. Song W, Wu SJ, He YL, Cai SR, Zhang CH, Zhang XH, Zhan WH. Clinicopathologicfeatures and survival of patients with colorectal mucinous, signet-ring cell or non-mucinousadenocarcinoma: experience at an institution in southern China. Chin Med J (Engl).2009;122(13):1486-91.

36. Wu CS, Tung SY, Chen PC, Kuo YC. Clinicopathological study of colorectal mucinouscarcinoma in Taiwan: a multivariate analysis. J Gastroenterol Hepatol. 1996;11(1):77-81.

37. Yamamoto S, Mochizuki H, Hase K, Yamamoto T, Ohkusa Y, Yokoyama S, Ushitani Y,Tamakuma S. Assessment of clinicopathologic features of colorectal mucinous adenocarcinoma.Am J Surg. 1993;166(3):257-61.

38. Zhang H, Evertsson S, Sun X. Clinicopathologic and genetic characteristics of mucinouscarcinomas in the colorectum. Int J Oncol 1999;14:1057–61.