UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „CAROL DAVILA” BUCUREȘTI FACULTATEA DE MEDICINĂ
REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT
FENOMENUL AUTOIMUN IN HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ LA COPIL
Conducător Științific,
Prof. Dr. Dumitru Orășeanu
Doctorand,
Irina Dijmărescu (Andronie)
București
2016
INTRODUCERE
Hepatita cronică virală reprezintă o problemă de sănătate publică în toată lumea. În România incidența și prevalența sunt mai mari decât în țările din vestul Europei și Statele Unite ale Americii. Astfel, subiectul ales este un subiect de actualitate, ce are un impact pe termen lung asupra aspectelor medicale, dar și asupra aspectelor socioeconomice. Ratele de morbiditate și mortalitate sunt probabil mai mari în țara noastră, și de aceea combaterea bolii reprezintă un țel important.
Fenomenul autoimun a fost descris ca fiind asociat hepatitei cronice virale și a fost studiat în populația adultă, însă în populația pediatrică studiile sunt limitate în literatura internațională și mai ales în cea autohtonă. Având în vedere acestea, studiul de față este un studiu inovativ, ce poate veni în completarea datelor deja existente.
Scopul primordial al studiului a fost identificare unor punți de legătură între caracteristicile hematologice și biochimice ale pacienților cu hepatită cronică virală și prezența fenomenului autoimun.
Am studiat datele de literatură cunoscute pe care le-am prezentat succint în Stadiul actual al cunoașterii - parte structurată în trei mari capitole. Primul capitol prezintă date de imunologie și atinge problema autoimunității, al doilea capitol prezintă pe larg datele cunoscute despre hepatita cronică virală la copil (ce cuprinde date istorice, date epidemiologice, diagnosticul pozitiv și diferențial și date despre tratamentul hepatitei cronice virale), iar al treilea capitol vorbește despre fenomenul autoimun în hepatita cronică virală la copil.
Am început această cercetare luând în considerare doar aspectul medical și am căutat existența unor corelații între parametri hematologici și biochimici pe de o parte și prezența fenomenului autoimun pe de altă parte. Pe baza corelațiilor evidențiate am propus un scor nou pentru predicția fenomenului autoimun la pacienții cu hepatită cronică virală. Am propus de asemenea un protocol de investigație a acestor pacienți. În plus am căutat existența unei corelații între prezența afectării tiroidiene și prezența fenomenului autoimun la pacienții cu hepatită cronică virală. Rezultate obținute sunt prezentate în partea intitulată Cercetare personală.
Ulterior, a apărut oportunitatea extinderii cercetării prin proiectul POSDRU/159/1.5/S/141086, "Pluri și interdisciplinaritate în programe doctorale și postdoctorale", Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 – 2013, desfășurat de Institutul de Cercetare a Calității Vieții și Institutul de Economie Națională din cadrul Academiei Române. În cadrul acestui proiect am desfășurat o cercetare interdisciplinară cu accent pe aspectele socio-economice, ce este prezentată în ultima parte a tezei de față - Hepatita cronică virală la copil - Implicații socioeconomice. Acest capitol este structurat la rândul său în trei părți - prima parte reprezintă o sinteză bibliografică a aspectelor socio-economice ale problematicii, a doua parte își propune caracterizarea socio-economică a lotului inclus în studiu, iar a treia parte constă într-un studiu de caz - o analiză a costurilor generate de pacienții pediatrici cu hepatită cronică virală.
I. STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII
I.1. Imunologie. Autoimunitatea.
Sistemul imun este responsabil de rezistenţa la boală, specifică afecţiunilor infecţioase. Rolul esenţial al sistemului imun este acela de a preveni infecţia şi de a eradica infecţiile deja constituite. (1) Autoimunitatea reprezintă o avarie a mecanismelor responsabile de autotoleranţă, motiv pentru care este generat un răspuns imun împotriva propriilor constituenţi ai organismului. (2)
Sistemul imun uman este alcătuit din organe limfoide, ce includ splina, timusul şi ganglionii limfatici, şi celule limfoide localizate în măduva hematogenă, sânge şi limfatice. (3)
Pentru a forma celulele liniei albe, celulele stem pluripotente se diferenţiază în celule progenitoare, ce pot fi mieloide sau limfoide. Celulele progenitoare mieloide formează ulterior precursori granulocitari (ce se diferenţiază în neutrofile, eozinofile şi bazofile), precursori ai celulelor dendritice, şi monoblaşti (care se diferenţiază ulterior în monocite). Celulele precursoare limfoide formează limfoblaştii (ce se diferenţiază în limfocite B, limfocite T și limfocite natural killer (NK)). Celule sanguine mature se diferenţiază odată ajunse la nivel tisular. (4)
Diversele tipuri celulare tind să fie localizate şi să îşi exercite funcţia în diverse compartimente ale organismului. Celulele stem pluripotente şi precursorii hematopoietici iniţiali se concentrează la nivelul măduvei hematogene. În absenţa oricărei ameninţări asupra organismului, leucocitele mature circulă permanent între organele limfoide, sânge şi ţesuturi, în timp ce restul celulelor hematopoietice mature tind să se concentreze fie în sânge, fie în ţesuturi. Atunci când există o ameninţare asupra organismului (injurie sau infecţie), acestea încep să circule între diversele compartimente cu scopul de a restabili homeostazia. La locul inflamaţiei, leucocitele activate împreună cu celulele lezate sau infectate secretă diverse citokine. Unele dintre aceste citokine recrutează alte leucocite ce trec din circulaţie în ţesutul lezat. Altele, denumite chemokine, îndrumă leucocitele nou pătrunse în ţesut către locul exact al injuriei sau atacului, cu ajutorul receptorilor pentru chemokine localizaţi la nivelul leucocitelor. Procesul este denumit chemotaxie. Odată ajunse la locul inflamaţiei, leucocitele acţionează în sensul eliminării ameninţării. (5)
Citokinele sunt molecule proteice de dimensiuni medii cu acţiuni asupra a numeroase tipuri de celule aflate în vecinătate. Printre citokine se numără interleukinele, interferonii, factorii CSF, factorii de creştere celulară, factorii toxici (TNF, limfotoxină, etc.). (6)
Citokinele descrise sunt numeroase şi au efecte diverse. Printre cele ce sunt produse la nivel hepatic sau au efecte importante la acest nivel se numără factorul de necroză tumorală alfa (TNF alfa), interferonii tip I alfa şi beta şi interleukina 6 și interleukina 8. (7)
În condiţii fiziologice, răspunsul imun este indus de către patogeni sau alte semnale ale unui potenţial pericol. Sistemul imun poate fi împărţit în două părţi, sistemul imun nespecific (înnascut) şi sistemul imun specific (dobândit). (8) (9)
Sistemul imun înnăscut cuprinde o serie de mecanisme de apărare non-specifice, ce reprezintă prima linie de apărare a organismului împotriva patogenilor. (8) Răspunsul imun dobândit este înalt specific şi asigură apărarea pe termen lung împotriva agentului patogen respectiv. (8)
Imunitatea umorală este mediată de către proteine numite anticorpi, ce sunt produse de către limfocitele B. (1) Apărarea împotriva agenţilor patogeni intracelulari este realizată prin imunitatea celulară şi este mediată de către limfocitele T. (1)
Toleranţa faţă de un antigen reprezintă lipsa declanşării unui răspuns imun în prezenţa acestuia, indusă de o expunere anterioară la respectivul antigen. (10) Cantitatea mare de antigene ce traversează ficatul generează mai degrabă toleranţă decât un răspuns imun. Predispoziţia tolerogenă a ficatului este responsabilă de persistenţa infecţiei virale la pacienţii cu hepatită cronică. (7)
Toleranţa faţă de antigenele self este o proprietate fundamentală a unui sistem imun sănătos, iar pierderea acesteia conduce la apariţia unor reacţii imunologice împotriva self-ului, denumite autoimunitate. Mecanismele autoimunităţii nu sunt întru totul cunoscute, însă cei mai importanţi factori incriminaţi în apariţia acesteia sunt susceptibilitatea genetică şi triggerii externi (precum infecţia sau injuria tisulară). (10)
I.2. Hepatita cronică virală la copil
La momentul actual, în lume, aproximativ 2 miliarde de persoane (o treime din populaţia globului) au contactat virusul hepatitic B (VHB), dintre care 360 milioane au infecţie cronică şi prezintă riscul de a dezvolta afecţiuni hepatice asociate infecţiei cronice cu VHB. (11) Dintre aceştia aproximativ 15 milioane prezintă co/suprainfecţie cu virusul hepatitic D (VHD). (12) Centers of Desease Control and Prevention clasifică România ca având o prevalenţă intermediar-scazută a Ag HBs, intre 2-4%.
Pentru virusul hepatitic C (VHC) se estimează că 130-170 de milioane de indivizi sunt infectaţi. Prevalenta globală este estimată la 2-3%. (13) În ceea ce priveşte populaţia pediatrică, se estimează că aproximativ 1 milion de indivizi cu vârsta sub 18 ani sunt infectaţi cu VHC la nivel global. (14) Ţările din sudul şi estul Europei, unde se încadrează şi România, raportează că având o prevalenţă intermediar-înaltă a infecţiei cu VHC, de peste 3%. (13)
Printre factorii de risc ai infecției cu VHB și VHC se numără utilizarea de droguri i.v., intervențiile invazive, utilizarea echipamentului medical nestereil, hemodializa, transfuziile de sânge insuficient testat, existența unor parteneri sexuali multipli, acupunctura, piercingurile, tatuajele. (15) (16) (17) (18) Pentru VHB, studii recente sugerează că şi produse biologice precum saliva, urina sau lacrimile sunt potenţiale surse de transmitere a infecţiei. (19)
În populația pediatrică cea mai frecventă cale de transmitere este cea verticală. Transmiterea se poate face antepartum, peripartum sau postpartum. (20) (21) (22) (23) Pentru infecția cu VHB administrarea de imunoglobuline specifice și vaccin anti hepatită B în primele 24 de ore postpartum reduce riscul de infectare a nou-născutului la aproximativ 3%. (21) (23)
Având în vedere amploarea problemei la nivel mondial, este necesar managementul răspândirii infecţiei prin prevenţie, dar şi prin tratarea pacienţilor deja infectaţi cu virusul hepatitic pentru reducerea ratei transmiterii ulterioare. Din acest motiv, profilaxia infecţiei cu virusuri hepatitice prezintă atât o importanţă medicală, dar şi socială şi economică. (24)
Diagnosticul hepatitei cronice virale este suspicionat pe baza datelor anamnestice (identificarea factorilor de risc) (25) (26) sau a semnelor clinice (pot fi absente sau nespecifice şi prezintă o mare variabilitate, chiar şi în cadrul aceleiaşi etiologii). (26) Pacienţii asimptomatici sunt identificaţi incidental sau prin screening al populaţiilor la risc. (25)
Diagnosticul paraclinic include investigaţii de laborator ce apreciază gradul de afectare hepatică, ce pot fi clasificate în sindroame - sindrom hepatocitolitic, sindrom colestatic, sindrom hepatopriv și sindrom inflamator. Pentru stabilirea etiologiei hepatitei cronice virale, sunt necesare investigații serologice. Diagnosticul serologic al infecției cu VHB este prezentat în tabelul II.
Tabel II: Diagnosticul serologic al infecţiei cu VHB
AgHBs AcHBs AgHBe AcHBe AcHBc ADN-VHB Transaminaze
Boala acută + - +/- - IgM, apoi IgG
+ crescute
Purtător cronic inactiv
+ - - - IgG - normale
Boală cronică activă
+ - +/- - IgG + crescute
Boală vindecată
- + - +/- IgG - normale
Imunitate postvaccinală
- + - - - - normale
În ceea ce privește hepatita cronică cu VHB și VHD, coinfecţia defineşte infecţia simultană cu VHB şi VHD, în timp ce suprainfecţia cu VHD presupune infecţia acută la un pacient infectat anterior cronic cu VHB. (27) Din punct de vedere serologic, coinfecţia cu VHB şi VHD se caracterizează prin prezenţa AgHBs, urmată rapid de pozitivarea viremiei (ARN-VHD). Valorile transaminazelor cresc odată cu apariţia simptomatologiei. (28) (29) În cazul suprainfecţiei, AgHBs este prezent anterior infecţiei cu VHD. Apare o creştere marcată a valorilor transaminazelor şi ARN-VHD se pozitivează, iar ulterior anticorpii împotriva VHD (AcVHD) de tip IgM şi totali devin detectabili. (28) Diagnosticul diferenţial între coinfecţia cu VHB şi VHD şi suprainfecţia cu VHD la un pacient infectat anterior cu VHB poate fi făcut prin dozarea AcHBc, cei de tip IgM fiind markerul infecţiei acute cu VHB. Prezenţa acestora atestă infecţia recentă cu VHB. În plus, prezenţa AgVHD şi a AcVHD tip IgM indică infecţie acută cu VHD. (28)
Pentru diagnosticul serologic al hepatitei cronice cu VHC, sunt necesare atât screening pentru AcVHC prin EIA generaţia a 2a sau a 3a, cât şi dozarea ARN-VHC prin metode înalt sensibile. (30)
Standardul de aur în evaluarea fibrozei hepatice rămâne evaluarea histologică prin puncție biopsie hepatică. Există metode neinvazive, sigure şi cu valoare diagnostică mai bună în evaluarea gradului de fibroză hepatică. De aceea, aceste metode neinvazive au început să înlocuiască progresiv pucţia-biopsie hepatică, în practica clinică. (31)
Terapiile actualmente disponibile pentru tratamentul hepatitei cronice cu VHB sunt Interferonul standard şi Interefonul Pegylat şi analogii nucleotidici (Adefovir, Tenofovir) şi nucleozidici (Lamivudină, Entecavir, Telbivudină şi Emicitrabin). La copil Interferonul este terapia de elecţie, analogii nucleotidici/ nucleozidici fiind consideraţi terapie de linia a doua. (32) (33) În România sunt aprobate până în prezent doar Interferonul standard și Entecavirul. (34)
Pentru hepatita cronică cu VHC în prezent tratamentul standard aprobat la copiii cu vârstă peste 3 ani este Interferonul Pegylat alfa 2a/2b s.c. în asociere cu Ribavirina administrată oral, timp de 24-48 săptămâni. (35) (36) (37) (38)
Studii anterioare au stabilit faptul că anumite manifestări imunologice sau extrahepatice survin la pacienţii cu infecţie cu VHB, dar mai ales la cei cu infecţie cu VHC. Cele mai frecvente manifestări autoimune la pacienţii cu hepatită cronică cu VHB sunt
glomerulonefrita membranoasă şi vasculita necrotizantă sistemică. La pacienţii cu infecţie cu VHC s-a identificat o asociere cu crioglobulinemia mixtă, tiroidita autoimună, nefropatia, sindromul sicca, fibroza pulmonară idiopatică, lichenul plan, diabetul zaharat tip II, poliartrita cronică şi porfiria cutanată tardivă. (39)
Studiile au raportat prezenţa manifestărilor extrahepatice la aproximativ două treimi din pacienţii cu hepatita cronică cu VHC. (40) Marea majoritate a studiilor privind manifestările extrahepatice ale hepatitei cronice cu VHC au fost desfăşurate în populaţia adultă, incidenţa acestora la copil fiind mică. (41) Printre acestea au fost raportate tulburări hematologice (citopenia autoimună, anemia hemolitică, trombocitopenia și neutropenia autoimună) (42), producția de autoanticorpi (43) (42) (44) (45) (46), crioglobulinemia mixtă (47), afectarea tiroidiană (48) (49), și afectarea renală (49) (41).
Prezența autoanticorpilor a fost depistată la până la 40% dintre pacienţi. Autoanticorpii pot fi organ specifici (anticorpi împotriva antigenului solubil hepatic (SLA), anticorpi împotriva receptorului asialoglicoproteic (ASGPR)) sau non-organ specifici (anticorpi antinucleari (ANA), anticorpi împotriva mușchiului neted (ASMA), anticorpi anti-LKM1 și anticorpi antimitocondriali (AMA)). (43) (42) (44)
Crioglobulinemia mixtă este cea mai studiată manifestare extrahepatică a infecţiei cronice cu VHC, reprezentând prototipul manifestărilor limfoproliferative apărute în acest context. (50) (47) Asocierea dintre crioglobulinemia mixtă şi infecţia persistentă cu VHC a fost dovedită prin investigaţii serologice, de patologie şi de biologie moleculară. (47)
Au fost descrise o serie de disfuncţii tiroidiene în cadrul hepatitei cronice cu VHC, printre care se numără hipotiroidismul, hipertiroidismul, tiroidita Hashimoto sau prezenţa autoanticorpilor anti-tiroidieni în absenţa altor manifestări. (48) (49)
Afectarea renală a fost descrisă în populația adultă, însă în populația pediatrică au fost descrise în literatură doar 3 cazuri de glomerulonefrita membranoproliferativă asociată infecţiei cronice cu VHC. (41) (49)
VHB nu are efect direct citopatic asupra hepatocitelor, leziunea hepatocelulară fiind produsă prin mecanism imun. (51)
Manifestările extrahepatice au fost raportate atât la pacienţii cu hepatită acută cu VHB, cât şi la cei cu hepatită cronică. Se crede că sunt mediate de complexele imune circulante, a căror formare este favorizată de replicarea intensă a VHB. (52) Acestea includ poliarterita nodoasa, glomerulonefrita, vasculita şi artrita reactivă şi prezenţa autoanticorpilor non-organ specifici. (53) (51) (54) (55) A fost raportată şi asocierea dintre crioglobulinemia mixtă şi infecţia cu VHB, însă cu o frecvenţă mai scăzută decât în hepatita cronică cu VHC. (53)
Boala glomerulară este mai frecventă la copii decât la adulţi, şi este mai frecventă la sexul masculin. Cele mai comune forme de afectare renală includ nefropatia membranoasă şi glomerulonefrita membranoproliferativă. (51) VHB este virusul cel mai frecvent incriminat în glomerulonefrita membranoproliferativă la copil. (56)
A fost de asemenea raportată prezenţa autoanticorpilor non-organ specifici şi a altor markeri ai autoimunităţii în populaţia pediatrică cu hepatită cronică cu VHB (prevalenţă de 12%), însă mai puţin frecvent comparativ cu hepatita cronică cu VHC (34%) (57) Printre autoanticorpii citaţi în hepatita cronică cu VHB, independent de tratamentul cu Interferon, se numără ASMA, ANA şi, mai rar, cei de tip LKM1. (53)
Sindromul de overlap boală hepatică autoimună - hepatită cronică virală prezintă caractere comune biochimice şi histopatologice pentru o afecţiune hepatică autoimună (hepatită autoimună, ciroză biliară primitivă, colangită autoimună sau colangită sclerozantă primitivă) şi hepatita cronică virală cu VHB sau VHC. Ele presupun fenomene autoimune independente de infecţia virală. (45)
Tratamentul folosit acutalmente în hepatita cronică virală include Interferonul, atât cel standar cât şi cel Pegylat. (58) Interferonul mediază apărarea imunitară împotriva infecţiilor virale şi are efect antiviral şi antiproliferativ. (59) (60) Administrarea acestuia stimulează şi modulează sistemul imun înnăscut şi dobândit, reducând astfel toleranţa faţă de self. (59)Interferonul alfa activează căi celulare ce conduc la supresia virală dar care promovează răspunsul imun celular direcţionat împotriva hepatocitelor infectate viral. (51)
Disfuncţiile tiroidiene induse de tratamentul cu Interferon alfa survin la până la 20% dintre pacienţii aflaţi în tratament pentru hepatita cronică cu VHC. (61) În ceea ce priveşte dezvoltarea autoanticorpilor anti-tiroidieni secundar tratamentului cu Interferon, un studiu din 1996 (62), ce a inclus pacienţi cu VHB, dar şi un alt studiu în 1998 ce a inclus pacienţii cu hepatită cronică cu VHC înainte şi după tratamentul cu Interferon alfa (63), nu au constatat nicio corelaţie pozitivă între tratamentul cu Interferon şi inducţia autoanticorpilor anti-tiroidieni.
II. CERCETARE PERSONALĂ
II.1. Motivație. Obiective.
Hepatita cronică virală reprezintă o problemă de sănătate publică în toată lumea. În România datele epidemiologice asupra infecției cronice cu VHB și VHC sunt insuficiente, însă se estimează că incidența și prevalența sunt mai mari în țara noastră comparativ cu țările din vestul Europei și Statele Unite ale Americii.
În literatura de specialitate a fost descrisă existența unui fenomen autoimun asociat hepatitei cronice cu VHB, și în special celei cu VHC. Acesta a fost însă puțin studiat în populația pediatrică, și chiar mai puțin în literatura autohtonă.
Având în vedere toate acestea, am considerat oportună abordarea acestui subiect, și am considerat că rezultatele pot fi inovative și pot aduce un aport științific literaturii autohtone.
Obiectivele studiului sunt enunțate în continuare: 1. evaluarea caracteristicilor epidemiologice ale pacienților cu hepatită cronică virală
B și C;
2. stabilirea unor corelații între parametri hematologici și markerii autoimunității în cazul pacienții cu hepatită cronică virală B și C;
3. stabilirea unor corelații între parametri biochimici și markerii autoimunității în cazul pacienților cu hepatită cronică virală B și C;
4. stabilirea unei eventuale asocieri între prezența afectării tiroidiene și fenomenul autoimun la pacienții cu hepatită cronică virală B și C;
5. stabilirea unui model de predicție a fenomenului autoimun folosind parametrii hematologici și biochimici;
6. propunerea unui protocol pentru investigarea imunologică a pacienților pediatrici cu hepatită cronică virală.
II.2. Material și metodăCercetarea de faţă este un studiu observaţional prospectiv desfăşurat în perioada
ianuarie 2014 - martie 2016 în Clinica de Pediatrie a Spitalului Clinic de Urgenţă pentru Copii "Grigore Alexandrescu" Bucureşti, în care au fost incluşi 114 pacienţi cu hepatită cronică virală, 92 cu hepatită cronică cu VHB şi 22 cu VHC.
Criteriile utilizate pentru includerea în studiu a pacienţilor au fost: vârsta pediatrică, diagnosticul de hepatită cronică virală: VHB sau VHC. Pacienții incluși în studiu au fost fie naivi, fie la mai mult de 6 luni după întreruperea tratamentului cu Interferon.
Au fost excluşi din studiu pacienţii cu alte forme de afectare hepatică şi cei cu diagnostic incert.
Pentru fiecare pacient a fost întocmită o fişă de includere în studiu ce a cuprins: date de identificare ale pacientului, sex, data naşterii, vârstă, date despre părinţi (date de identificare, vârstă), greutate, talie, diagnostice, data stabilirii diagnosticului de hepatită virală, antecedentele heredocolaterale specifice (boli autoimune, boli hepatice virale) şi nespecifice, antecedentele personale, şi date despre tratamentul primit până la momentul includerii în studiu.
Ulterior au fost efectuate o serie de investigaţii de laborator, hematologice, biochimice şi imunologice.
Prelucrarea statistică a datelor a fost realizată cu ajutorul Microsoft Excel și a programului SPSS v22.
Studiul a fost aprobat de către Comisia de Etică a Spitalulul Clinic de Urgenţă pentru Copii "Grigore Alexandrescu" Bucureşti.
II.3. Rezultate și discuțiiII.3.1. Caracteristici epidemiologice
Constatăm o preponderență ușoară a sexului masculin (1.23/1) în rândul pacienților cu hepatită cronică virală incluși în studiu, preponderență ce se menține pentru grupul pacienților cu hepatită cronică cu VHB, însă nu și pentru grupul celor cu hepatită cronică cu VHC. Rezultate se află în concordanță cu datele din literatura de specialitate, care semnalează un raport de 2.4-2.6/1 în favoarea sexului masculin la pacienții cu VHB. (64) (65) Nu am găsit studii în literatură adresate disparității de sex pentru pacienții cu hepatită cronică cu VHC.
În privința etiologiei hepatitei virale, 92 dintre cei 114 pacienți incluși în studiul de față (80%) au fost infectați cu VHB. Acest lucru poate fi justificat de faptul că Organizația Mondială a Sănătății raportează 350 milioane de indivizi infectați cronic cu VHB în lume, și doar 130-150 milioane infectați cronic cu VHC. (13) (66) (67)
Vârsta medie la includerea studiu a fost de 9 ani și nu a fost diferită semnificativ în funcție de sex.
II.3.2. Fenomenul autoimun serologic în hepatita cronică viralăÎn lotul pacienților incluși în studiul de față am identificat un număr egal de pacienți cu
fenomen autoimun prezent și cu fenomen autoimun absent. Literatura de specialitate raportează existența a cel puțin o anomalie imunologică la 53% dintre pacienții cu hepatită cronică cu VHC. (68) Pentru populația pediatrică cu hepatită cronică VHB este raportată prezența autoanticorpilor non-organ-specifici sau a altor markeri ai autoimunității cu o prevalență de 12%. (47)
În funcție de sex, în grupul fetelor fenomenul autoimun a fost prezent într-o proporție mai mare (56.86% vs. 44.44%), însă diferențele nu au fost semnificative statistic. Literatura de specialitate semnalează o prevalență mai mare a manifestărilor de tip autoimun în populația de sex feminin, iar diferențele sunt puse pe seama hormonilor sexuali. (69) (70)(71) În cercetarea noastră, lipsa semnificației statistice între prevalența fenomenului autoimun la sexul feminin vs. masculin poate fi explicată prin faptul ca o mare parte din pacienții incluși în studiu sunt de vârstă prepubertară.
În privința etiologiei hepatitei cronice, raportăm o frecvență mai mare a fenomenului autoimun în grupul pacienților cu hepatită cronică cu VHC comparativ cu grupul pacienților cu hepatită cronică cu VHB (59.09% vs. 47.82%), însă nesemnificativă din punct de vedere statistic. Literatura de specialitate semnalează de asemenea o frecvență semnificativ mai mare a fenomenului autoimun în rândul pacienților cu hepatită cronică cu VHC. Fenomenul autoimun în hepatita cronică cu VHB este mai puțin studiat. (72)
Factorii implicați în desemnarea fenomenul autoimun în studiul de față sunt prezența crioglobulinelor, prezența complexelor imune circulante, modificările fracțiunii C4 a complementului, factorul reumatoid pozitiv și pozitivitatea autoanticorpilor non-organ-specifici (ANA, ASMA, anti-LKM1).
În ceea ce privește autoanticorpii, prevalența acestora a fost semnalată în studiile de specialitate la 58.2% din cazurile de hepatită cronică cu VHB și în 66.2% din cazurile de hepatită cronică cu VHC. (73) Producția de autoanticorpi non-organ-specifici a fost raportată în multe studii pentru pacienții cu hepatită cronică cu VHC, atât la vârsta adultă, cât și în populația pediatrică, cu o prevalență ce variază între 40 și 74%. (72) (74) (75) În populația pediatrică prevalența autoanticorpilor la pacienții cu hepatită cronică cu VHC este estimată între 8 și 65%. (76) (41) În studiul de față, pentru ANA am identificat o prevalență de 4.5%, ce se încadrează în limitele prezentate de Hamed și colaboratorii săi pentru populația pediatrică (76), însă considerabil mai mică decât cea raportată în alte materiale (40-41%), care au studiat hepatita cronică virală în populația adultă. (72) (77) Nu am identificat autoanticorpi de tip ASMA, notați în literatură cu o prevalență între 5-17,5% de către diverse studii (78) (79) (57) (63) (76), semnalați chiar cu o prevalență de până la 66% de către unii autori (72) (77), și nici autoanticorpi anti-LKM1, semnalați cu o frecvență ce variază între 1 și 15%. (75) (72) (80) (77) (76) (78) (79) (63) (57)
În studiul de față raportăm o prevalență a crioglobulinelor în rândul pacienților cu hepatită cronică cu VHC de 31.8%, procent ce se încadrează în intervalul semnalat în literatură, între 19-65%. (72) (77) (81) Constatăm o prevalență de 18% pentru factorul reumatoid, mai mică decât cea raportată în literatura de specialitate - 60%. (77)
Raportăm în plus prezența complexelor imune-circulante în 13% din cazuri, în concordanță cu datele din literatura de specialitate, care semnalează prezența complexelor imune circulante la pacienții cu hepatită cronică cu VHC. (81) Complexele imune circulante sunt esențiale în patogeneza crioglobulinemiei mixte, frecvent asociată cu hepatita cronică cu VHC (80) (77), depunerea acestora la nivel vascular fiind considerată elementul central al bolii. Complexele imune pot fi precipitabile (crioglobuline) sau non-precipitabile (circulante). (82) (77) (83) Pacienții cu crioglobulinemie mixtă prezintă în mod caracteristic crioglobuline, complexe imune circulante și nivel seric scăzut al fracției C4 a complementului. (77) Acest lucru se află în concordanță cu rezultatele studiului de față, care a identificat prezența complexelor imune circulante, a crioglobulinelor, și valori modificate ale fracției C4 a complementului seric.
Producția de autoanticorpi a fost raportată în literatura de specialitate și la pacienții cu hepatită cronică cu VHB, însă este mult mai puțin studiată comparativ cu prezența autoanticorpilor în infecția cronică cu VHC.
Am identificat prezența complexelor imune-circulante în cazul a 16.3% dintre pacienții cu hepatită cronică cu VHB, fapt ce se află în concordanță cu literatura de specialitate, care semnalează importanța complexelor imune în patogenia manifestărilor extrahepatice survenite în cursul infecției cronice cu VHB. (84) (85)
Am constatat prezența crioglobulinelor la 21.7% dintre pacienții cu hepatită cronică cu VHB, un procent mai mic decât cel identificat în cazul pacienților cu hepatită cronică cu VHC, lucru aflat în concordanță cu datele din literatura de specialitate care raportează asocierea mai puțin frecventă a crioglobulinemiei mixte cu hepatita cronică cu VHB. (86) (77) (87), însă prevalența semnalată de studiul de față este mult mai mare comparativ cu cea raportată în literatură (3%-4.6%). (87) (88)
În ceea ce privește autoanticorpii, studii din literatura de specialitate raportează o prevalență mai mică a autoanticorpilor de tip ANA și ASMA în rândul acestor pacienți, comparativ cu pacienții cu hepatită cronică cu VHC. (72) Studiul de față contrazice această concluzie - am identificat ANA la 5.4% dintre pacienții cu hepatită cronică cu VHB (versus 4.5% în cazul celor cu VHC), iar ASMA la 2.1% (vs. 0% la pacienții cu VHC). De asemenea am constatat prezența autoanticorpilor de tip LKM1 la 5.4% dintre pacienții cu hepatită cronică cu VHB, aceștia fiind raportați în literatură cu o frecvență foarte mică. (72) Există totuși studii care raportează prevalențe mai mari ale ANA și ASMA la pacienții cu hepatită cronică cu VHB, comparativ cu hepatita cronică cu VHC - prevalența ANA de 23% vs. 18%, respectiv ASMA 3.1% vs. 2.8%. (73)
Am constatat valori modificate ale fracției C4 a complementului în 1.08% din cazurile de hepatită cronică cu VHB. Nu am găsit date în literatura de specialitate care să ateste modificări ale fracțiilor complementului seric la pacienții cu hepatită cronică cu VHB. Virusul poate fi însă implicat în rare cazuri de crioglobulinemie mixtă, care asociază scăderea fracției C4 a complementului seric (77). În studiul prezentat modificările valorilor fracției C4 a complementului au fost identificate doar într-o minoritate de cazuri.
Factorul reumatoid a fost semnalat în 22.8% dintre cazurile de hepatită cronică virală B studiate, valoare mai mică comparativ cu datele prezentate de Choi și colaboratorii săi (17.5% dintre pacienții cu AgHBs pozitiv). (89)
În studiul de față, indiferent de etiologia hepatitei cronice virale, crioglobulinele au fost prezente la aproximativ 47% dintre pacienții cu fenomen autoimun prezent, urmate de factorul reumatoid, pozitiv în aproximativ 44% din cazuri, și de prezența complexelor imuno-circulante identificată la aproximativ 32% dintre pacienții cu fenomen autoimun. Restul factorilor au fost implicați în desemnarea fenomenului autoimun într-o minoritate de cazuri.
II.3.3. Parametri hematologici și biochimici în funcție de prezența fenomenului autoimun serologic
Nu am observat diferențe semnificative statistic în ceea ce privește valoarea leucocitelor la pacienții cu hepatită cronică virală și fenomen autoimun prezent. Nu am găsit date în literatura de specialitate care să ateste existența unei modificări semnificative.
Se discută în literatură cum că un raport neutrofile/limfocite crescut ar fi asociat cu replicarea virală la pacienții cu hepatită cronică cu VHC, în concordanță cu faptul că au existat studii care au stabilit corelații între limfopenie și replicarea virală la acești pacienți. Nu a fost însă stabilită o valoare cutoff pentru acest parametru. (90) (91) În cadrul studiului de față nu s-au obținut însă valori semnificativ diferite ale raportului neutrofile/limfocite pentru pacienții cu fenomen autoimun prezent vs. cei cu fenomen autoimun absent. Rezultatele diferite pot fi însă influențate de numărul de pacienți incluși în studiu, dar și de diverși factori ce pot influența numărul de leucocite (infecția, stresul, diversele medicații etc.).
Nu am observat diferențe semnificative din punct de vedere statistic la pacienții cu fenomen autoimun prezent pentru valorile hemoglobinei, numărului de eritrocite, curbei de distribuție a eritrocitelor, hematocritului sau pentru indicii eritrocitari.
Nu am găsit diferențe în ceea ce privește media valorilor hemoglobinei pentru pacienții cu ANA pozitivi, comparativ cu cei cu ANA negativi, nici pentru întregul lot și nici pentru grupul pacienților cu hepatită cronică cu VHB, spre diferență de rezultatele unui studiu condus de Pop în 2014, care a constatat la pacienții cu hepatită cronică cu VHB și ANA pozitivi valori mai mici semnificativ statistic ale hemoglobinei, comparativ cu grupul pacienților cu ANA negativi. (92)
În literatura de specialitate anemia hemolitică autoimună este citată ca fiind asociată cu infecția cronică cu VHC, în special secundar tratamentului cu Ribavirină și Interferon Pegylat. S-a evidențiat însă asocierea frecventă a acesteia cu alte manifestări imunologice (hipocomplementemia, crioglobulinemia sau prezența autoanticorpilor) la pacienții naivi cu hepatită cronică cu VHC (259) Această concluzie sugerează posibilitatea asocierii anemiei cu fenomenul autoimun, fapt ce nu a fost confirmat însă în studiul de față.
Curba de distribuție a eritrocitelor (RDW) a fost citată în literatura de specialitate ca fiind un indicator al fibrozei și inflamației în hepatita cronică (93) (94) (95), iar presupunând ca fenomenul autoimun amplifică inflamația hepatică, am căutat diferențe în ceea ce privește RDW între cele două loturi de pacienți, cei cu fenomen autoimun prezent și cei cu fenomen autoimun absent, însă acestea nu au fost diferite din punct de vedere statistic.
Nu am constatat diferențe semnificative statistic între valorile trombocitelor la pacienții cu fenomen autoimun prezent, comparativ cu cei cu fenomen autoimun absent. De
asemenea nu am constatat o frecvență semnificativ mai mare a trombocitopeniei sau trombocitozei în rândul pacienților cu fenomen autoimun prezent.
Literatura de specialitate citează trombocitopenia ca fiind una dintre cele mai comune manifestări hematologice la pacienții cu hepatită cronică cu VHC. Mecanismul incriminat este frecvent acela imun, iar prezența altor tipuri de autoanticorpi în afară de cei antiplachetari sugereaza acest lucru. (96) Alte date din literatură susțin însă că există mai degrabă o producție deficitară a trombocitelor decât o distrucție accelerată. Prevalența și severitatea trombocitopeniei a fost raportată ca fiind mai mare în rândul pacienților cu hepatită cronică cu VHC, comparativ cu cei cu hepatită cronică cu VHB. (97) Datele nu sunt în concordanță cu rezultatele studiului de față.
Un studiu condus de Karagoz în 2014 a constatat că volumul trombocitar mediu (MPV) a fost mai mare la pacienții cu hepatită cronică cu VHB și fibroză hepatică sau activitate necroinflamatorie mai avansată, comparativ cu cei cu fibroză hepatică mai puțin avansată. (94) (98) La pacienții cu hepatită cronică cu VHC au fost de asemenea semnalate valori semnificativ statistic mai mari ale MPV-ului și de aceea a fost considerat un bun indicator al leziunilor histologice hepatice. (99) În studiul de față am constatat MPV semnificativ statistic mai mic în grupul pacienților cu fenomen autoimun prezent, comparativ cu cei cu fenomen autoimun absent.
În literatura de specialitate au fost semnalate valori mai mari ale IgM și VSH-ului la pacienții cu hepatită acută virală, inclusiv cu VHB și VHC, și autoanticorpi non-organ specifici prezenți. (100) În studiul de față am constatat valori semnificativ mai mari ale VSH-ului la pacienții cu fenomen autoimun prezent, dar și o frecvență semnificativ mai mare a creșterii VSH-ului în rândul pacienților cu fenomen autoimun prezent. De asemenea am constatat o frecvență semnificativ statistic mai mare a prezenței crioglobulinelor, complexelor imune circulante și a factorului reumatoid la pacienții cu VSH crescut, comparativ cu cei cu VSH normal. Putem considera că acest lucru se întâmplă pentru că în contextul autoimunității există un proces inflamator asociat.
O asociere semnificativ statistică am constatat și între VSH-ul crescut pe de o parte și IgG crescut și hipergamaglobulinemie pe de altă parte, constatare întărită de existența unei corelații pozitive semnificativă statistic identificată între valorile VSH-ului și cele ale IgG, respectiv gama-globulinelor. Raportăm în plus existența unei corelații pozitive semnificativă statistic între valorile VSH-ului și cele ale IgM, respectiv IgA.
Creșterea IgG este asociată cu hepatita autoimună, iar literatura de specialitate semnalează faptul că acest lucru se asociază mai degrabă cu severitatea bolii hepatice decât cu etiologia acesteia. Hipergamaglobulinemia este întâlnită în multe boli hepatice cronice de diverse etiologii, fiind considerată marker al fibrozei hepatice și factor de progresie al bolii hepatice. Se pare că aceasta apare prin scăderea clearance-ului hepatic al imunoglobulinelor. (101) În studiul de față putem specula că pacienții cu VSH crescut (marker inflamator nespecific) prezintă un grad de inflamație mai mare și secundar fibroză mai avansată, având astfel boală hepatică cronică mai severă decat cei cu VSH normal, aceasta fiind justificarea asocierii. Raportăm de asemenea o corelație semnificativă statistic între valorile VSH-ului și valorile autoanticorpilor de tip ASMA.
În literatura de specialitate au fost valori semnificativ statistic mai mari ale transaminazelor (atât ALT cât și AST) la pacienții cu hepatită cronică cu VHB cu inflamație hepatică semnificativă, obiectivată prin biopsie hepatică. (102) Pentru pacienții cu hepatită cronică cu VHC raportul AST/ALT crește odată cu evoluția fibrozei hepatice, constatare explicată prin scăderea clearance-ului AST-ului. (103) Studii ce au inclus pacienți cu hepatită cronică cu VHB și VHC raportează valori semnificativ statistic ale transaminazelor la pacienții cu autoanticorpi pozitivi. (104) Alte studii au raportat valori similare ale transaminazelor la pacienții cu autoanticorpi pozitivi vs. cei cu autoanticorpi negativi (105).
Am constatat valori semnificativ statistic mai mari pentru ALT în grupul pacienților cu fenomen autoimun prezent, comparativ cu cei cu fenomen autoimun absent. Nu au existat
însă diferențe semnificative statistic pentru valorile AST. Am considerat că acest lucru se întâmplă pentru că fenomenul autoimun reprezintă o complicație a hepatitei cronice virale și că prezența acestuia presupune o agresiune suplimentară asupra hepatocitelor, pacienții având astfel inflamație și fibroză hepatică mai importante decât cei cu fenomen autoimun absent. Diferența semnificației dintre ALT și AST poate fi justificată prin faptul că ALT are specificitate hepatică mai mare decât AST-ul.
Atât pentru ALT cât și pentru AST raportăm corelații semnificative statistic între valorile acestora pe de o parte, și valorile IgG și VSH-ului pe de altă parte. Am observat o frecvență semnificativ statistic mai mare a hiperimunoglobulinemiei G în rândul pacienților cu valori crescute ale ALT-ului. Literatura de specialitate sugerează că deși IgG este un element important în hepatita autoimună, se corelează pozitiv mai degrabă cu severitatea bolii hepatice (101), acest lucru fiind o justificare a rezultatului obținut.
În literatura de specialitate au fost raportate valori semnificativ mai mari pentru bilirubină, fosfatază alcalină și GGT, la pacienții cu inflamație hepatică semnificativă, obiectivată prin biopsie hepatică. (102) S-a constatat că pacienții cu hepatită cronică cu VHC și ANA pozitivi prezintă necroinflamație și fibroză mai avansate comparativ cu pacienții fără autoanticorpi, acest lucru fiind evidențiat prin valori mai mari ale fosfatazei alcaline și GGT-ului (ce pot semnala leziuni ale ductelor biliare). (106) Valoarea fostatazei alcaline a fost găsită ca fiind semnificativ statistic mai mare și în cazul pacienților cu hepatită cronică de diverse etiologii (inclusiv VHB și VHC) și autoanticorpi pozitivi (ANA, anti LKM-1 și ASMA). (104) Valorile bilirubinei, fosfatazei alcaline și GGT-ului la pacienții pediatrici cu hepatită cronică cu VHC și autoanticorpi pozitivi au fost raportate în unele studii ca fiind semnificativ statistic mai mari (107), însă alte studii nu au evidențiat valori semnificativ statistic diferite la acești pacienți. (105) În studiul de față nu am găsit diferențe semnificative statistic între cele două grupuri - pacienți cu fenomen autoimun prezent și cu fenomen autoimun absent - pentru acești parametri, însă am constatat o asociere semnificativă statistic între creșterea fosfatazei alcaline și prezența ANA. Aceași asociere nu a fost însă semnificativă statistic pentru GGT.
În literatura de specialitate se cunoaște alterarea metabolismului lipidic în hepatita cronică cu VHC, acest lucru fiind implicat în dezvoltarea steatozei hepatice la acești pacienți. (108) (109) Se cunoaște de asemenea că metabolismul lipidic, colesterolul și trigliceridele au un rol cheie în ciclul de viață al virusului - colesterolul membranar este necesar pătrunderii virusului, iar replicarea virală are loc în zone bogate în colesterol. (108) (110) (111) Un studiu din 2012 arată că pacienții cu hepatită cronică cu VHC genotip 4 ce prezintă inflamație și fibroză severe (evidențiate histologic) prezintă hipolipemie, caracterizată prin scăderea colesterolului total și a trigliceridelor. Fenomenul este explicat prin legarea particulelor virale de fracțiunile lipidice circulante și prin alterarea metabolismului lipidic hepatic. (111) Steatoza asociată hepatitei cronice cu VHB apare cu o frecvență mai mică decât atunci când este implicat VHC și nu este cunoscut mecanismul acesteia. (112) (113)
În studiul de față am constatat o diferență semnificativă statistic între valorile lipidelor totale la pacienții cu hepatită cronică virală și fenomen autoimun prezent, comparativ cu cei cu fenomen autoimun absent, în sensul că pacienții cu fenomen autoimun prezent prezintă valori mai mari ale lipidelor totale. Diferența nu a fost însă semnificativă statistic pentru colesterolul total sau pentru trigliceride. În plus, semnalăm existența unei corelații pozitive semnificativă statistic între valorile lipidelor totale și valorile autoanticorpilor de tip ASMA.
Creșterea lipidelor totale poate fi secundară unor creșteri (nesemnificative per se) a fiecărei fracțiuni lipidice în parte, sau există o fracțiune lipidică singulară ce prezintă o creștere semnificativă statistic la acești pacienți. Lipsa dozării tuturor fracțiunilor lipidice poate fi astfel considerată o limitare a studiului prezentat, și sunt necesare studii ulterioare care să vizeze metabolismul lipidic la pacienții cu hepatită cronică cu VHC.
Am constatat valori semnificativ mai mari ale LDH-ului la pacienții cu hepatită cronică virală și fenomen autoimun prezent, comparativ cu cei cu fenomen autoimun absent. LDH-ul
este o enzimă glicolitică, ce este în mod caracteristic eliberată din celulele necrotice. (114) Putem considera că în studiul de față, prezența unor valori mai mari ale LDH-ului la pacienții cu fenomen autoimun poate fi sugestivă pentru un grad mai avansat al necroinflamației hepatice.Raportăm de asemenea o corelație pozitivă semnificativă statistic între valorile LDH-ului și valorile complexelor imune circulante, respectiv ale fracțiunii C3 a complementului seric.
Studiul de față nu evidențiază modificări ale funcției renale la pacienții cu hepatită cronică virală și fenomen autoimun prezent. Afectarea renală ca și manifestare extrahepatică în hepatita cronică virală este cunoscută. (53) Hepatita cronică cu VHB asociază diverse tipuri de nefropatii. (115) (116) În ceea ce privște hepatita cronică cu VHC, cel mai comun tip de leziune renală citată, atât la pacienții cu crioglobulinemie cât și la cei fără, este glomerulonefrita membranoproliferativă. (117) În literatura de specialitate se discută de asemenea despre afectarea funcției renale la pacienții cu hepatită cronică cu VHB în cadrul tratamentului cu analogi nucleotidici/nucleozidici (118) (119) (120) (121), iar pentru pacienții cu hepatită cronică cu VHC despre afectarea renală secundară tratamentului cu agenți antivirali direcți, sau despre necesitatea ajustării dozelor agenților antivirali direcți la pacienții cu afectare renală preexistentă. (122) (123) Studiul de față care nu a evidențiat diferențe semnificative statistice ale valorilor creatininei și ureei la pacienții cu fenomen autoimun prezent.
Imunoglobulinele serice sunt frecvent crescute în boala hepatică cronică, fiind implicate în patogeneza fibrozei hepatice. Creșterea IgG, dar și a altor imunoglobuline, este un marker important pentru hepatita autoimună. (124) (101) O valoare a IgG de 1.44 ori mai mare decât valoarea normală a fost stabilită ca și valoare cut-off optimă pentru a diferenția hepatita autoimună de manifestările autoimune ale hepatitei infecțioase. (125) Creșterea imunoglobulinelor serice totale și creșterea independentă a IgA și IgG sunt factori predictivi pentru fibroza hepatică la pacienții cu hepatită cronică cu VHC conform unui studiu din 2004.(126) Alt studiu, desfășurat pe un lot de pacienți cu hepatită cronică cu VHB, a concluzionat că un nivel crescut al IgG are o valoare predictivă pozitivă înaltă pentru fibroza hepatică extensivă. (127)
Studii recente analizează asocierea IgE cu autoimunitatea. Cu toate acestea s-a concluzionat că un IgE crescut la pacienții cu boli autoimune nu crește frecvența manifestărilor atopice. (128)
În studiul de față nu am identificat valori semnificativ diferite ale imunoglobulinelor la pacienții cu fenomen autoimun prezent, comparativ cu cei cu fenomen autoimun absent. Raportăm însă o corelație inversă înalt semnificativă statistic între valorile IgG și cele ale albuminei serice. Pentru valorile IgA am constatat o corelații pozitive semnificative statistic cu valorile gamaglobulinelor și cele ale fracției C4 a complementului seric. În plus am constatat o corelație inversă semnificativă statistic între valorile IgA și cele ale albuminei.
CRP-ul este un marker al inflamației sistemice, iar valori crescute ale acestuia au fost identificate la pacienții cu hepatită cronică cu VHC. (129) CRP-ul poate însă fi considerat un reactant de fază acută specific hepatic, având în vedere faptul că este sintetizat la acest nivel. Sinteza hepatică a CRP-ului se află sub influența citokinelor. (130) (131) La pacienții cu hepatită cronică cu VHB s-a demonstrat că CRP-ul se află în corelație cu replicarea virală, severitatea leziunilor hepatice și fibrozei, iar CRP înalt sensibilă poate fi chiar un bun marker de diagnostic pentru fibroza hepatică semnificativă. (132) În studiul de față nu am observat modificări semnificative ale valorilor CRP-ului standard.
În studiul de față am constatat valori ale albuminei serice semnificativ statistic mai mici la pacienții cu fenomen autoimun prezent, comparativ cu cei cu fenomen autoimun absent, constatare diferită față de rezultatele studiului condus de Hamed, ce a inclus pacienți cu hepatită cronică cu VHC, care a raportat valori semnificativ statistic mai mari ale albuminei în rândul celor cu autoanticorpi pozitivi, comparativ cu cei cu autoanticorpi negativi. (107) Valori semnificativ scăzute ale albuminei serice au fost constatate însă la
pacienții cu ciroză hepatică secundară infecției cronice cu VHB, prin comparație cu cei cu hepatită cronică cu VHB în absența cirozei hepatice. (133)
În studiul prezentat am constatat de asemenea o asociere înalt semnificativă din punct de vedere statistic între prezența hipoalbuminemiei și creșterea VSH-ului. Acest lucru poate fi explicat prin asocierea unei inflamații sistemice mai importante la pacienții cu leziuni hepatice semnificative. În plus, raportăm o corelație inversă semnificativă statistic între valoarea albuminei serice și cea a autoanticorpilor de tip ASMA.
În ceea ce privește globulinele, nu am constatat valori diferite din punct de vedere statistic pentru alfaglobuline și betaglobuline între cele două grupuri. Am constatat însă valori semnificativ statistic mai mari ale gama-globulinelor în grupul pacienților cu fenomen autoimun prezent vs. grupul celor cu fenomen autoimun absent. Acest lucru este susținut de literatura de specialitate, care prezintă hipergamaglobulinemia ca fiind un factor asociat autoimunității. (134) Bolile autoimune/ autoinflamatorii au fost frecvent incriminate în apariția hipergamaglobulinemiei. (134)
Boala hepatică cronică a fost asociată cu diverse anomalii ale coagulării, justificate de deficitul de sinteză al anumitor factori implicați în acest proces. (135) (136) La pacienții cu boală hepatică cronică, alterarea coagulării poate fi o măsură a gradului de insuficiență hepatică. Fibrinogenul este sintetizat la nivel hepatic, și este esențial atât în hemostaza primară cât și în cea secundară. (136) La pacienții cu hepatită cronică cu VHC au fost găsite valori valori similare ale fibrinogenului și APTT-ului dar valori crescute ale INR-ului la pacienții naivi cu hepatită cronică cu VHC. (135) La pacienții cu hepatită cronică cu VHC și autoanticorpi pozitivi valorile PT și APTT au fost găsite semnificativ statistic mai mari comparativ cu grupul pacienților cu autoanticorpi negativi. (107) Valorile activității protrombinice au fost găsite semnificativ statistic mai mici la pacienții cu VHC și autoanticorpi pozitivi. (105)
În studiul de față nu am constatat diferențe semnificative statistic între valorile parametrilor coagulogramei la pacienții cu fenomen autoimun prezent comparativ cu cei cu fenomen autoimun absent. Având în vedere faptul că evoluția bolii în hepatita cronică virală este îndelungată, decompensarea hepatică se poate produce mai târziu, după ce pacientul atinge vârsta adultă.Raportăm de asemenea corelații pozitive semnificative statistic între valorile fibrinogenului pe de o parte și cele ale fracției C3 a complementului seric, IgG, respectiv IgM pe de altă parte.
II.3.4. Afectarea tiroidiană și fenomenul autoimun
În studiul de față nu am constatat nicio asociere semnificativă între prezența fenomenului autoimun și prezența afectării tiroidiene. Nu au existat diferențe semnificative statistic nici între prezența afectării tiroidiene și tratamentul cu Interferon (sandard sau Pegylat).
În literatura de specialitate au fost raportate disfuncții tiroidiene diverse asociate hepatitei cronice cu VHC - hipotiroidism sau hipertiroidism. În plus, tratamentul cu Interferon alfa (inductor al autoimunității) poate fi considerat un factor de risc pentru apariția afecțiunilor de tip autoimun.(306) Studiile sunt limitate în populația pediatrică. Este raportată o prevalență crescută a hipotiroidismului subclinic și a tiroiditei autoimune în rândul pacienților naivi cu infecție cronică cu VHC transmisă vertical. (307) În plus, a fost semnalată o corelație puternică între tratamentul cu Interferon și emergența autoanticorpilor antitiroidieni. (308)
În ceea ce privește hepatita cronică cu VHB, prezența hipotiroidismului subclinic (secundar prezenței autoanticorpilor antitiroidieni) este citată doar în contextul tratamentului cu Interferon. (309)
II.3.5. Scor pentru prezicerea fenomenului autoimun
Propun un scor pentru predicția prezenței fenomenului autoimun la pacienții cu hepatită cronică virală cu VHB sau VHC. Scorul propus în lucrarea de față este încadrat ca fiind o măsură optimă de prezicere a fenomenului autoimun serologic și ia în calcul parametri găsiți ca fiind semnificativ diferiți în grupul pacienților cu fenomen autoimun prezent. Un scor cu o valoare cutoff de 3 puncte are o sensibilitate de aproximativ 75% și o specificitate de aproximativ 60%. Acest scor va trebui însă validat în cadru unor studii ulterioare, cu o durată mai lungă și eventual pe loturi mai mari de pacienți.
Tabelul III. Scor propus pentru prezicerea fenomenului autoimun
Scor pentru predicția prezenței fenomenului autoimun
MPV >8.8fL 0 puncte
<8.8fL +1 punct
ALT Valori normale 0 puncte
1-2 x N + 1 punct
2-5 x N +2 puncte
> 5 x N +3 puncte
LDH < 267 U/L 0 puncte
> 267 U/L +1 punct
> 524 U/L +2 puncte
Lipide totale < 521 mg/dL 0 puncte
> 521mg/dL + 1 punct
Albumina Valori normale 0 puncte
Hipoalbuminemie + 1 punct
Gamaglobuline Valori normale 0 puncte
Hipergamaglobulinemie + 1 punct
Nu am găsit în literatură un scor care să prezică existența fenomenului autoimun serologic.
II.3.6. Protocol pentru investigarea pacienților cu fenomen autoimun serologic probabil
Folosind scorul prezentat anterior cu o valoare cutoff de 3, propun un protocol de investigare imunologică a pacienților la care identificăm probabilitatea existenței fenomenului autoimun serologic. Astfel, suplimentar față de markerii hematologici și biochimici ce au alcătuit scorul, pentru acești pacienți propun efectuarea următoarelor investigații: ANA, ASMA, LKM1, AMA, Factor reumatoid, Crioglobuline, Complexe imune circulante, Complement seric - fracțiile C3 + C4, imunogramă.
Identificarea existenței fenomenului autoimun serologic este importantă în vederea unei monitorizări ulterioare mai atentă, în special în cazul pacienților de sex feminin și în cazul celor ce primesc tratament cu Interferon.
II.3.7. Aplicații practice. Perspective.
Fenomenul autoimun în hepatita cronică virală este un subiect nou, abordat în special în ultimii ani, însă mai puțin studiat în populația pediatrică. Subiectul ales a fost foarte puțin abordat la copil până în prezent în țara noastră. Astfel, studiul de față vine în completarea datelor cunoscute în literatura medicală.
Elementul de noutate al cercetării de față constă în propunerea unui scor pentru prezicerea prezenței fenomenului autoimun serologic la pacienții pediatrici cu hepatită cronică virală. Scorul propus a luat în calcul parametri identificați în studiul de față ca fiind semnificativ statistic diferiți în grupul pacienților cu fenomen autoimun prezent.
Tratamentul cu Interferon (fie standard sau Pegylat) este incriminat în inducerea manifestărilor de tip autoimun la pacienții cu hepatită cronică virală. Autoimunitatea a fost semnalată mai ales în rândul pacienților de sex feminin, fapt pus pe seama hormonilor sexuali ce intervin odată cu pubertatea. De aici rezidă importanța cunoașteri riscului apariției fenomenului autoimun la pacienții cu hepatită cronică virală. Acest lucru este cu atât mai important cu cât studiul include pacienți pediatrici, în rândul cărora evoluția bolii este potențial mai îndelungată, prin comparație cu pacienții adulți. În plus, existența fenomenului autoimun sugerează faptul că virusul nu acționează strict la nivelul celulei hepatice, ci are un efect proinflamator sistemic, ale căror consecințe pe termen lung nu au fost studiate.
Având în vedere faptul că scorul obținut este apreciat conform criteriilor statistice ca fiind ”optim” și nu ”excelent”, continuarea studiului prezentat prin extinderea numărului subiecților incluși ar putea reprezenta o oportunitate pentru validarea rezultatelor.
III. HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ LA COPIL - IMPLICAȚII SOCIO- ECONOMICE
Cercetare desfășurată în cadrul proiectului POSDRU/159/1.5/S/141086, "Pluri și interdisciplinaritate în programe doctorale și postdoctorale", Proiect cofinanţat din Fondul
Social European prin Programul Operaţional Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 – 2013.
III.1. Date din literatura de specialitate
Cercetarea de faţă se bazează pe o abordare interdisciplinară, luând în considerare punctele de vedere social, economic şi medical, a căror interferență este îndeosebi focalizată pe aspectele social şi economic, acesta fiind practic obiectivul studiului nostru. Totuşi, acest lucru nu înseamnă nici pe departe o minimizare a aspectului medical, el reprezentând un pilon esenţial pentru identificarea, cuantificarea şi interferența laturilor economice şi sociale ale hepatitei.
Aproximativ o treime dintre cazurile de ciroză hepatică şi o jumătate dintre cazurile de carcinom hepatocelular sunt atribuite VHB (137) (12). Se estimează că 15-40% dintre pacienţii cu infecţie cronică cu VHB vor dezvolta boli hepatice terminale, ciroza hepatică, insuficienţă hepatică sau carcinom hepatocelular. (11) Infecţia cu VHB este responsabilă de 600 000 de decese anual, la nivel mondial. (137) (11)
Costurile pentru îngrijirea pacienţilor cu hepatită cronică cu VHC la nivel mondial sunt estimate la câteva sute de milioane de dolari americani pe an. Povară emoţională de a avea un copil infectat cu VHC în familie nu poate fi estimată. Pacienţii cu VHC au impedimente în a duce la capăt activităţii legate sau nu de locul de muncă, şi au o rata mai mare de prezentare la medic. Astfel apare o reducere a productivităţii la locul de muncă. (17)
Un procent de 20-80% din cei cu infecţie cronică cu VHC prezintă în evoluţie fatigabilitate, indiferent de severitatea afectării hepatice. Fatigabilitatea este acuza cea mai frecvenţă a pacienţilor şi afectează calitatea vieţii acestora. Aceștia pot dezvolta depresii şi tulburări cognitive, care sunt atribuite neuroinflamaţiei şi disfuncţiei cerebrale virus-induse. De aici se ridică problema capacităţilor intelectuale şi potenţialului de învăţare al copiilor cu hepatita cronică cu VHC. La aceşti pacienţi au fost semnalate dezvoltarea intelectuală întârziată, deficite de învăţare şi disfuncţii cognitive. (17)
În zonele endemice contactarea virusului se face la o vârstă mică, ceea ce implică un risc mare de cronicizare a infecţiei. În multe din aceste cazuri infecţia se produce vertical, la naştere. (11) (138)
Se estimează că pe parcursul a 10 ani 26 de milioane de dolari vor fi cheltuiţi pentru screening, 117-206 miloane de dolari pentru monitorizare şi 56-104 milioane de dolari pentru tratament, însumând un cost de 199-366 milioane de dolari. La nivel mondial costurile ar fi de milioane de dolari pe an. (17)
Tratarea unui copil cu hepatita cronică cu VHC cu eradicarea infecţiei prezintă un raport cost-eficacitate avantajos având în vedere costurile ridicate necesare pentru îngrijire în cazul dezvoltării complicaţiilor, printre care se număra ciroza hepatică şi carcinomul hepatocelular. (17)
Chiar şi în ţările cu o prevalenţă scăzută a infecţiei cu VHB, raportul cost-eficacitate justifica aplicarea metodelor de prevenţie. (138)
Pentru hepatita cronică cu VHC tratamentul standard pentru adulţi este aşa zisa tripla terapie, ce asociază Interferonul, Ribavirina şi un inhibitor de proteaza (Boceprevir şi Telaprevir). Siguranţa şi eficacitatea inhibitorilor de proteaza la copil sunt în curs de stabilire. (139)
Direcţiile actuale de cercetare sunt axate către identificarea şi aplicarea unor noi metode de depistare a infecţiei cu VHB sau VHC – teste alternative de screening, către cunoaşterea unor investigaţii de laborator noi ce pot fi utile în evaluarea pacienţilor şi către dezvoltarea, standardizarea şi creşterea disponibilităţii metodelor imagistice noi (Fibroscanul, Elastografia RM, etc). Multe dintre studiile actuale vizează tratamentul hepatitelor cronice virale – testarea şi aprobarea moleculelor nou introduse pe piaţă, compararea eficacităţii diferitelor scheme de tratament propuse şi, nu în ultimul rând, evaluarea utilităţii transplantului hepatic în scopul creşterii calităţii şi prelungirii vieţii individului. În prezent, studiile efectuate în populaţia pediatrică sunt limitate în toate direcţiile de cercetare.
Testele alternative de screening nu sunt disponibile actualmente în România, deşi sunt în principal recomandate pentru ţările în curs de dezvoltare având avantajul accesibilităţii. Investigaţiile imagistice ce pot înlocui biopsia hepatică nu sunt disponibile pe scară largă şi nu pot fi aplicate tuturor pacienţilor.
Tratamentele noi nu sunt aprobate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, iar costurile mari nu pot fi suportate de către pacient. Entecavirul a fost aprobat recent în România ca terapie pentru hepatita cronică cu VHB. Tratamentele noi pentru infecţia cronică cu VHC au fost recent aprobate pentru populaţia adultă, însă nu şi pentru cea pediatrică. Patruzeci şi unu la sută din populaţia globului locuieşte în regiuni unde nu exista fonduri alocate pentru tratamentul hepatitei B/C, cu un deficit particular în ceea ce priveşte accesul la terapie antivirală pentru VHC (140).
Având în vedere că hepatita cronică cu VHC are o prevalenţă înalta şi că sunt disponibile tratamente eficiente care pot modifica dramatic evoluţia bolii şi prognosticul, programele de screening în vederea diagnosticului precoce ar putea fi utile în prevenirea dezvoltării unor afecţiuni cronice severe, în ameliorarea stării de sănătate şi în final în reducerea cheltuielilor secundare acestei afecţiuni. (141)
Stadiul bolii este un factor important ce influenţează costurile tratamentului, având în vedere faptul că în stadiile mai avansate costul tratamentului creşte prin apariţia complicaţiilor. La pacienţii cu hepatita cronică cu VHB, aproximativ 47% din costuri sunt reprezentate de cele pentru diagnostic (47%), urmate de cele pentru medicaţie (32%). (142)
Transplantul hepatic poate fi singura soluţie de ameliorare a calităţii vieţii pentru pacienţii cu stadii terminale ale bolii hepatice secundar infecţiilor cu VHB sau VHC. Principala problemă post-transplant constă în existenţa posibilităţii reinfectării cu virusul hepatitic. De aici a apărut necesitatea introducerii unei terapii profilactice. (143)
III.2. Material și metodă
Am inclus în studiu un număr de 107 copii cu hepatită cronică cu VHB și VHC ce s-au prezentat pentru diagnostic, evaluare sau tratament în Clinica de Pediatrie a Spitalului Clinic de Urgenţă pentru Copii "Grigore Alexandrescu" Bucureşti. Am aplicat un chestionar în vederea culegerii unor date socio-economice. În partea a doua am realizat o analiză a costurilor generate de pacienții pediatrici cu hepatită cronică virală.
III.3. Rezultate și discuțiiIII.3.1. Caracteristicile socio-economice ale lotului
Majoritatea pacienților incluși în studiu au provenit din mediul urban (1.37/1), lucru justificat prin faptul că studiul s-a desfășurat în cadrul Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii ”Grigore Alexandrescu” București.
Marea majoritate a copiilor incluși în studiu (77,57%) sunt școlarizați, doar 5 pacienți (4.67%) sunt de vârstă școlară însă nu sunt școlarizați.
În ceea ce priveşte educaţia părinţilor, numărul mediu de ani de şcoală al acestora a fost 9 (8.8 ani în rândul mamelor, respectiv 9.2 în rândul taților). Un număr semnificativ (13%) aparțin unor familii în care cel puțin unul dintre părinți nu a fost școlarizat (analfabet); doar 12% provin din familii în care cel puțin unul dintre părinți are studii universitare. Marea majoritate a părinților copiilor incluși în studiu au un nivel mediu de educație. Acest lucru este important din punct de vedere al contagiunii, care se cunoaște a fi influențată de nivelul de educație și de igienă.
Literatura de specialitate semnalează faptul că mortalitatea și morbiditatea prin hepatită cronică cu VHB sunt influențate de factori printre care se numără vaccinarea insuficientă, educația precară (ce poate fi justificată prin lipsa accesului la informație) și sărăcia. Lipsa de educație conduce și la neglijarea screeningului și măsurilor de prevenție. Intervine de asemenea lipsa accesului la tratament. (12) Acest lucru susține datele obținute în urma studiului prezentat, marea majoritate a familiilor din care provin pacienții incluși în studiu având un nivel mediu-scăzut de educație.
În ceea ce privește transmiterea VHC, în literatura de specialitate este subliniată importanța screeningului prenatal în vederea aplicării măsurilor perinatale pentru prevenirea transmiterii virusului la nou-născut. (144) (145) (146) Implementarea screeningului depinde de nivelul de educație al mamei, care trebuie să se prezinte la medic în vederea dispensarizării sarcinii. Este subliniată necesitatea educaţiei sanitare şi aplicarea metodelor de informare şi conştientizare a populaţiei cu privire la infecţiile cu virusuri hepatitice. (17)
Venitul mediu lunar al familiilor pacienților incluși în studiul de față este de 1552 RON (echivalentul a aproximativ $392). Un procent de aproximativ 37% dintre copiii incluşi în studiu provin din familii cu venituri lunare cuprinse între 1000 şi 2000 RON (aproximativ $250-$500). Optisprezece la suta provin din familii fără nici un venit, iar aproximativ 27% provin din familii cu venituri lunare sub 1000 RON ($250). Aproximativ 12% aparţin unor familii cu venituri cuprinse între 2000-4000 RON ($500-$1000), în timp ce doar 5% dintre familii au venituri lunare de peste 4000 RON (echivalentul a aproximativ $1000).
Conform Băncii Mondiale, metoda Atlas, România se încadrează în grupul ţărilor cu venituri medii-mari (alături de alte 53 de tari). Aceasta împărţire este făcută de Banca Mondială în funcţie de venitul naţional brut per capita (pentru economii cu venituri medii-mari, venitul naţional brut per capita se încadrează intre $4125 – $12726).
Veniturile mici ale famililor pot fi justificate prin nivelul scăzut de educație și instruire, iar lipsa acestora poate crește riscul de infecție al pacienților. Statutul economic poate influența adresabilitatea către serviciile medicale, însă este la rândul său influențat de nivelul de educație.
Condiţiile de viaţă au fost improprii (fără apă curentă sau canalizare) în cazul a aproximativ 37% dintre pacienţii incluşi în studiu, un procent semnificativ.
Aproximativ 30% dintre pacienții incluși în studiu utilizează aceleaşi obiecte personale (forfecuţe, unghiere etc.) pentru întreaga familie.
Condițiile precare de viață pot contribui la creșterea riscului de infecție cu virusurile hepatitice, prin lipsa de igienă. În același timp, utilizarea în comun a obiectelor personale
poate favoriza transmiterea orizontală a infecției între membri familiei. Acestea se află de asemenea în legătură cu nivelul de educație.
În interpretarea rezultatelor prezentate, trebuie să luăm în considerare adresabilitatea pacienţilor către serviciile de sănătate de stat/ private, lucru ce poate fi influenţat nu atât de nivelul social al familiei, cât de cel economic.
III.3.2. Analiza costurilor generate de pacienții pediatrici cu hepatită cronică virală: Studiu de caz.
Am analizat costurile generate de un pacient cu hepatită cronică virală. Costurile analizate au fost împărțite în trei categorii: costuri pentru diagnostic, costuri pentru tratament și monitorizarea tratamentului și costuri anuale pentru dispensarizare.
Costurile pentru diagnostic derivă din costuri pentru investigaţii și costuri pentru spitalizare, costurile pentru tratament şi monitorizarea tratamentului derivă din costurile efective ale medicaţiei (Interferon/ Peg-Interferon, Ribavirina, medicaţie adjuvantă), costurile spitalizării și costurile monitorizării tratamentului, iar costurile pentru dispensarizare reprezintă costurile anuale după obţinerea remisiunii și constă în costurile investigațiilor.
Costul total pentru stabilirea diagnosticului de hepatita cronică cu VHB este de 144 RON (câte 2 determinări ale valorilor transaminazelor şi a antigenului HBs). Costul pentru stabilirea diagnosticului de hepatita cronică cu VHC însumează astfel 190 RON (câte 2 determinări ale valorilor transaminazelor şi a anticorpilor anti-VHC).
Pentru evaluarea iniţială a pacienţilor cu hepatita cronică cu VHB în vederea stabilirii indicaţiei de tratament, costul investigaţiilor este de 998 RON. Pentru pacienţii cu hepatita cronică cu VHC costul investigaţiilor iniţiale este de 882 RON.
Pentru hepatita cronică cu VHB tratamentul standard este Interferonul alfa 2B, 3 administrări pe săptămână, timp de 6 luni. Prima administrare de Interferon se face cu spitalizare – 1 zi (330 RON). Pentru hepatita cronică cu VHC tratamentul standard este Interferonul Pegylat alfa 2B timp de 24 săptămâni (pentru genotipurile 2, 3) sau 48 de săptămâni (pentru genotipurile 1, 4), 1 administrare pe săptămână. Prima administrare a tratamentului se face, ca şi în cazul hepatitei cronice cu VHB, cu spitalizare de 24 de ore. Costurile exacte pentru tratament sunt dificil de stabilit întrucât prezintă o mare variabilitate în funcție de răspunsul la tratament și în funcție de greutatea corporală, respectiv suprafața corporală.
Monitorizarea tratamentului şi a posibilelor efecte adverse se face lunar prin repetarea hemogramei (19 RON) şi a transaminazelor (ALT – 9RON, AST – 28 RON) – 5 determinări (pentru pacienţii cu genotip 1 şi 4) – cost de 280 RON, 11 determinări (pentru pacienţii cu genotip 2, 3) – cost de 616 RON.
Costurile tratamentului sunt decontate integral de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate.
Costul reevaluării anuale este de 998 RON pentru pacienţii cu hepatita cronică cu VHB, şi de 882 RON pentru pacienţii cu hepatita cronică cu VHC.
Un studiu publicat în 2014 estimează costurile pentru managementul hepatitei B pentru o perioadă de 5 ani. Marea majoritate a cheltuielilor au fost direcţionate către diagnosticul serologic şi imagistic. Costul total este estimat la peste 2.5 miliarde euro în Germania. (147)
O cercetare retrospectivă multicentrică observaţională în Germania, pentru pacienţii cu hepatita cronică cu VHC, estimează costurile terapiei conform protocolului. Costul total al tratamentului conform ghidului variază între 8,608 euro şi 36 167 euro, în funcţie de genotipul
viral şi durata terapiei." (148) Un alt studiu desfășurat în Canada în 2014, estimează costurile medii pentru îngrijire pe tot parcursul vieţii pentru hepatita cronică cu VHC la 64694 dolari. De asemenea, apreciază că vor creşte costurile totale cu 60%, de la 161.4 milioane dolari în 2013, la 258.4 milioane dolari în 2032. (149)
Analiza prezentată anterior estimează costuri directe – printre care se numără cele pentru internare, costul investigaţiilor şi tratamentului. Acestea sunt cele decontate de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Un număr redus de costuri sunt atribuite familiei, printre care se număra costurile pentru medicaţia adjuvantă, costurile pentru transport etc. Totuşi, impactul asupra familiei nu este mic, şi pot fi considerate "cheltuieli" şi absenteismul şcolar (în cazul pacienţilor) sau absenteismul de la locul de muncă (în cazul părinţilor).
CONCLUZII FINALE
1. Fenomenul autoimun serologic a fost prezent la 50% dintre pacienții evaluați, iar frecvența acestuia nu a fost diferită semnificativ statistic în funcție de sex. Frecvența fenomenului autoimun nu a fost diferită semnificativ statistic nici în funcție de etiologia hepatitei cronice virale (VHB sau VHC).
Dintre factorii ce au fost implicați în desemnarea fenomenului autoimun serologic, crioglobulinele (47%) au fost cele mai frecvente, urmate de factorul reumatoid (44%) și complexele imune circulante (32%).
Pentru hepatita cronică cu VHC am constatat prezența crioglobulinelor și a ANA, însă nu și a anticorpilor de tip ASMA și LKM1. În cazul hepatitei cronice cu VHB autoanticorpii au fost mai frecvenți decât în cazul pacienților cu hepatită cronică cu VHC.
2. Nu au existat diferențe semnificative statistic în ceea ce privește valoarea leucocitelor la pacienții cu hepatită cronică virală și fenomen autoimun prezent. Am calculat raportul neutrofile/limfocite folosind valoarea absolută a acestora, însă nici pentru acesta valorile nu au fost semnificativ diferite pentru pacienții cu fenomen autoimun prezent vs. cei cu fenomen autoimun absent.
3. Nu am observat diferențe semnificative din punct de vedere statistic la pacienții cu fenomen autoimun serologic prezent în ceea ce privește investigațiile pentru seria roșie. Nu am găsit diferențe în ceea ce privește media valorilor hemoglobinei pentru pacienții cu ANA pozitivi, comparativ cu cei cu ANA negativi, nici pentru întregul lot și nici pentru grupul pacienților cu hepatită cronică cu VHB.
4. Nu au existat diferențe semnificative statistic între valorile trombocitelor la pacienții cu fenomen autoimun prezent, comparativ cu cei cu fenomen autoimun absent. Nu am constatat nici o frecvență semnificativ mai mare a trombocitopeniei sau trombocitozei în rândul pacienților cu fenomen autoimun prezent. Am observat însă o medie a valorilor MPV-ului semnificativ statistic mai mică în grupul pacienților cu fenomen autoimun prezent, comparativ cu cei cu fenomen autoimun absent.
5. Am constatat valori semnificativ mai mari ale mediei valorilor VSH-ului la pacienții cu fenomen autoimun serologic prezent, dar și o frecvență semnificativ mai mare a creșterii VSH-ului în rândul pacienților cu fenomen autoimun prezent. De asemenea am constatat o frecvență semnificativ statistic mai mare a prezenței crioglobulinelor, complexelor imune circulante și a factorului reumatoid la pacienții cu VSH crescut, comparativ cu cei cu VSH normal. Pacienții cu VSH crescut au prezentat mai frecvent și IgG crescut și hipergamaglobulinemie. Am constatat corelații semnificative statistic între valorile VSH-ului și valorile:IgG,IgM,IgA,ASMA.
6. Am observat existența unor valori semnificativ statistic mai mari pentru media valorilor ALT în grupul pacienților cu fenomen autoimun serologic prezent, comparativ cu cei cu fenomen autoimun absent, însă nu și pentru AST. Raportăm corelații semnificative statistic pentru valorile ALT și AST și valorile IgG și VSH-ului. Am observat în plus o frecvență semnificativ statistic mai mare a hiperimunoglobulinemiei G în rândul pacienților cu valori crescute ale ALT-ului.
7. Nu am găsit diferențe semnificative statistic între cele două grupuri - pacienți cu fenomen autoimun serologic prezent și cu fenomen autoimun absent - pentru bilirubină, fosfatază alcalină sau GGT, însă am constatat o asociere semnificativă statistic între creșterea fosfatazei alcaline și prezența ANA.
8. Am constatat o diferență semnificativă statistic între mediile valorilor lipidelor totale la pacienții cu hepatită cronică virală și fenomen autoimun serologic prezent, comparativ cu cei cu fenomen autoimun absent, însă diferențe fără semnificație statistică pentru valorile colesterolului total și trigliceridelor. În plus, am observat existența unei corelații pozitive semnificativă statistic între valorile lipidelor totale și valorile autoanticorpilor de tip ASMA.
9. Am constatat valori semnificativ mai mari ale mediei valorilor LDH-ului la pacienții cu hepatită cronică virală și fenomen autoimun serologic prezent. Raportăm de asemenea o corelație pozitivă semnificativă statistic între valorile LDH-ului și valorile complexelor imune circulante, respectiv ale fracțiunii C3 a complementului seric.
10. Nu am identificat valori semnificativ diferite ale imunoglobulinelor la pacienții cu fenomen autoimun serologic prezent, comparativ cu cei cu fenomen autoimun absent. Raportăm însă o corelație inversă înalt semnificativă statistic între valorile IgG și cele ale albuminei serice. Pentru valorile IgA am constatat o corelații pozitive semnificative statistic cu valorile gamaglobulinelor și cele ale fracției C4 a complementului seric. În plus am constatat o corelație inversă semnificativă statistic între valorile IgA și cele ale albuminei.
11. Am constatat o corelație pozitivă semnificativă statistic între valorile CRP-ului și valorile fracției C3 a complementului seric.
12. Am constatat valori medii ale albuminei serice semnificativ statistic mai mici la pacienții cu fenomen autoimun serologic prezent. Am constatat de asemenea o asociere semnificativă din punct de vedere statistic între prezența hipoalbuminemiei și prezența fenomenului autoimun serologic. Am observat o asociere înalt semnificativă statistic și între prezența hipoalbuminemiei și creșterea VSH-ului. În plus, am semnalat o corelație inversă semnificativă statistic între valoarea albuminei serice și cea a autoanticorpilor de tip ASMA.
13. Am semnalat o valoare semnificativ statistic mai mare a mediei valorilor gama-globulinelor în grupul pacienților cu fenomen autoimun serologic prezent vs. grupul celor cu fenomen autoimun absent.
14. Propunem un scor de prezicere a fenomenului autoimun serologic ce ia în calcul parametri hematologici și biochimici ce au fost găsiți semnificativ statistic diferiți în funcție de prezența fenomenului autoimun: MPV, ALT, LDH, lipide totale, albumina și gamaglobulinele. O valoare cutoff de 3 puncte asigură o sensibilitate de aproximativ 75% și o specificitate de aproximativ 60%.
15. Pentru pacienții la care este identificată probabilitatea existenței fenomenului autoimun cu ajutorul scorului anterior prezentat, propun evaluarea markerilor autoimunității conform unui protocol enunțat în lucrarea de față.
16. Patruzeci și cinci la sută dintre copii provin din familii fără venituri sau cu venituri mici. Statutul economic poate influența adresabilitatea către serviciile medicale, însă este la rândul său influențat de nivelul de educație.
17. Doar 5 pacienți (4.38%) dintre pacienți au prezentat afectare tiroidiană. Nu am identificat o frecvență mai mare a afectării tiroidiene în rândul pacienților cu fenomen autoimun serologic prezent sau în rândul celor ce au primit tratament cu Interferon (standard sau Pegylat). Am constatat o corelație semnificativă statistic pozitivă între valoarea ALT-ului și cea a tiroxinei libere, și o corelație inversă semnificativă statistic între valoarea ALT-ului și cea a TSH-ului.
18. În urma unei cercetări desfășurate în cadrul unui proiect POSDRU desfășurat de Institutul de Cercetare a Calității Vieții și Institutul de Economie Națională din cadrul
Academiei Române, a rezultat că cea mai mare parte a pacienților incluși în studiul de față sunt școlarizați. Nivelul de educație al familiilor din care pacienții studiați provin a fost în mare parte a cazurilor mediu. Un număr semnificativ (13%) dintre copii provin din familii în care cel puțin unul dintre părinți nu a fost școlarizat. Doar 12% provin din familii în care cel puțin unul dintre părinți are studii universitare. Nivelul scăzut de educație poate contribui la riscul de a fi infectat cu virusurile hepatitice.
19. Un număr semnificativ de pacienți, aproximativ 37%, locuiesc în condiții improprii, fără apă curentă sau canalizare, lucru ce poate de asemenea influența riscul de a contacta virusurile hepatitice.
20. Un factor important de risc pentru infecția cu virusurile hepatitice, utilizarea în comun a obiectelor personale (de tip forfecuțe, unghiere etc.), a fost identificat într-un număr important de cazuri.
21. Analiza costurilor generate de pacienții pediatrici cu hepatită cronică virală, prezentată anterior, estimează costuri directe – printre care se numără cele pentru internare, costul investigaţiilor şi tratamentului. Acestea sunt cele decontate de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Un număr redus de costuri sunt atribuite familiei, printre care se numără costurile pentru medicaţia adjuvantă, costurile pentru transport etc.
22. Hepatita cronică virală B şi C povară importantă asupra economiei unei ţări. În România, marea majoritate a costurilor sunt suportate de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Totuşi, impactul nu este mic nici asupra familiei pacientului. Pe lângă costurile necesare pentru medicaţia adjuvantă, costurile pentru transport etc., pot fi considerate "cheltuieli" imputate familiei şi absenteismul şcolar, absenteismul părinţilor de la locul de muncă sau afectarea calităţii vieţii copilului.
Bibliografie selectivă
x1. Abbas A, Lichtman A. Introduction to the immune system. In Abbas A, Lichtman A, editors. Basic
Immunology - Functions and Disorders of the Immune System, Third Edition. Philadelphia: Saunders, Elsevier; 2011. p. 1-22.
2. Ghaffar A. Tolerance and Autoimmunity. [cited 2016 Mar. Available from: http://www.microbiologybook.org/ghaffar/tolerance2000.htm].
3. Lewis D, Harriman G, Blutt S. Organization of the immune system. In Rich R, editor. Clinical Immunology, Fourth Edition. Elsevier Saunders; 2013. p. 16-34.
4. Peakman M, Vergani D. Anatomy and cells of the immune system [Online Book]. London: Elsevier; 2009 [cited 2016 May 5. Available from: https://www-clinicalkey-com.ezproxy.umf.ro/#!/content/book/3-s2.0-B9780443100826500063].
5. Mak T, Jett B. Components of the Immune System. In Mak T, Saunders M, Jett B, editors. Primer to The Immune Response. Second Edition ed. London: Elsevier Inc; 2014. p. 21-54.
6. Popescu M, Ursaciuc C, Radu D, et al. Dicționar Imunologie Medicală, București: Editura Universitară "Carol Davila"; 2002.
7. Bamboat Z, Pillarisetty V, DeMatteo R. Liver immunology. In Jarnagin W, editor. Blumgart's Surgery of the Liver, Biliary Tract, and Pancreas. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 153-165.
8. Hendrich C. Shaping the spectrum - From autoinflammation to autoimmunity. Clin Immunol. 2016 Mar; 165: p. 21-28.
9. Rich R. The human immune response. In Rich R, Fleisher T, Shearer W, et al, editors. Clinical Immunology Principles and Practice, Third Edition. Phildadelphia: Elsevier Limited; 2008. p. 3-16.
10. Abbas A, Lichtman A, Pillai S. Immunologic Tolerance and Autoimmunity. In Abbas A, Lichtman A, Pillai S, et al, editors. Cellular and Molecular Immunology. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2015. p. 315-337.
11. Hwang E, Cheung R. Global Epidemiology of Hepatitis B Virus (HBV) Infection. North American Journal of Medicine and Science. 2011 Jan; 4(1): p. 7-13.
12. Lemoine M, Thursz M, Njie R, et al. Forgotten, not neglected: viral hepatitis in resource-limited settings, recall for action. Liver Int. 2014 Jan; 34(1): p. 12-5.
13. Ansaldi F, Orsi A, Sticchi L, et al. Hepatitis C virus in the new era: Perspectives in epidemiology, prevention, diagnostics and predictors of response to therapy. World J Gastroenterol. 2014 August 7; 20(29): p. 9633-9652.
14. Wirth S. Current treatment options and response rates in children with chronic hepatitis C. World J Gastroenterol. 2012 Jan; 18(2): p. 99-104.
15. Qin Q, Smith MK, Wang L, et al. Hepatitis C virus infection in China: an emerging public health issue. J Viral Hepat. 2015 March; 22(3): p. 238-244.
16. Rosa RS, Martinelli Ade.L, Passos AD. Risk factors for hepatitis C virus transmission in the municipality of Catanduva, State of São Paulo: A case-control study. Rev Soc Bras Med Trop. 2014 June; 47(3): p. 295-301.
17. El-Shabrawi MH, Kamal NM. Burden of pediatric hepatitis C. World J Gastroenterol. 2013 November 28; 19(44): p. 7880–7888.
18. Hâțu G, Brumboiu MI, Gorgan IN, et al. Romanian blood donors screening: is it really necessary and/or mandatory? Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2013 July-September; 117(3): p. 741-746.
19. Komatsu H, Inui A, Sogo T, et al. Tears from children with chronic hepatitis B virus (HBV) infection are infectious vehicles of HBV transmission: experimental transmission of HBV by tears, using mice with chimeric human livers. J Infect Dis. 2012 August 15; 206(4): p. 478-485.
20. Benova L, Mohamoud YA, Calvert C, et al. Vertical transmission of hepatitis C virus: systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2014 Sept; 59(6): p. 765-773.
21. Gentile I BG. Vertical transmission of hepatitis B virus: challenges and solutions. Int J Womens Health. 2014 June 10;: p. 605-611.
22. Yazigi N, Balistreri W. Viral Hepatitis. In Kliegman R, Behrman R, Jenson H, et al. Nelson Textbook of Pediatrics 18th Edition. Philadelphia: Saunders; 2007.
23. Mann K, Proujansky R. Hepatitis, Pancreatitis, and Cholecystitis. In Bergelson J, Shah S, Zaoutis T, et al. Pediatric Infectious Diseases: The Requisites in Pediatrics. Philadelphia: Mosby Inc.; 2008. p. 169-179.
24. United Nations. New York; 2007. Available from: http://www.un.org/esa/sustdev/natlinfo/indicators/guidelines.pdf.
25. Davison S, Boxall E. Infective Disorders of the Liver. In Kelly, D, editor. Diseases of the Liver and Billiary System in Children - Third EditionWi.: Blackwell Publishing; 2008. p. 129-168.
26. Moraru E. Hepatita cronica la copil. In Ciofu E, Ciofu C. Pediatria Tratat Ed I. Bucuresti: Editura Medicala; 2001. p. 597-603.
27. Moraru E. Etiopatogenie. In Moraru E. Hepatita cronica la copil. Bucuresti: Editura Polirom; 1999. p. 41-127.
28. Hochman J, Balistreri W. Acute and Chronic Viral Hepatitis. In Suchy F, Sokol R, Balistreri W, editors. Liver Disease in Children. Cambridge: Cambridge University Press; 2007. p. 369-446.
29. Wedemeyer H. Hepatitis D – Diagnosis and Treatment. In Mauss S, Berg T, Rockstroh J, et al, editors. Hepatology - A Clinical Textbook, Sixth Edition.: Flying Publisher; 2015. p. 182-201.
30. Kamili S, Drobeniuc J, Araujo A, Hayden T. Laboratory Diagnostics for Hepatitis C Virus. Clin Infect Dis. 2012; 55(Suppl 1): p. S43-S48.
31. Khallafi H, Qureshi K. Imaging Based Methods of Liver Fibrosis Assessment in Viral. Interdiscip Perspect Infect Dis. 2015.
32. Cholongitas E, Tziomalos K, Pipili C. Management of patients with hepatitis B in special populations. World J Gastroenterol. 2015 Feb; 21(6): p. 1738-48.
33. Wang J. Antiviral therapy for hepatitis B virus-related decompensated cirrhosis. J Dig Dis. 2012 Nov; 13(11): p. 555-7.
34. Casa Nationala de Asigurari de Sanatate. [Online].; 2015 [cited 2016 Feb 11. Available from: http://www.cnas.ro/hih//theme/cnas/js/ckeditor/filemanager/userfiles/DIM/MO0172Bis_ANEXE1_28.pdf].
35. Lee A, Rajanayagam J, Abd M. Chronic Hepatitis C Infection in Children: Current Treatment and New Therapies. Journal of Clinical and Translational Hepatology. 2015; 3: p. 36-41.
36. Hierro L, Fischler B. Treatment of pediatric chronic viral hepatitis B and C. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2014 Apr; 38(4): p. 415-418.
37. Wirth S. Current treatment options and response rates in children with chronic hepatitis C. World J Gastroenterol. 2012 Jan; 18(2): p. 99-104.
38. Serranti D, Indolfi G, Resti M. New treatments for chronic hepatitis C: an overview for paediatricians. World J Gastroenterol. 2014 Nov; 20(43): p. 15965-74.
39. Acay A, Demir K, Asik G, et al. Assessment of the Frequency of Autoantibodies in Chronic Viral Hepatitis. Pak J Med Sci. 2015; 31(1): p. 150-154.
40. Cacoub P, Comarmond C, Domont F, et al. Extrahepatic manifestations of chronic hepatitis C virus infection. Ther Adv Infect Dis. 2016 Feb; 3(1): p. 3-14.
41. Indolfi G, Bartolini E, Olivito B, et al. Autoimmunity and ExtrahepaticManifestations in Treatment-Naive Children with Chronic Hepatitis C Virus Infection. Clinical and Developmental Immunology. 2012; 2012: p. ID 785627.
42. Himoto T, Masaki T. Extrahepatic Manifestations and Autoantibodies in Patients with Hepatitis C Virus Infection. Clin Dev Immunol. 2012 Sep;: p. 871401 Epub.
43. Basile U, Gulli F, Torti E, et al. Anti-nuclear antibody detection in cryoprecipitates: Distinctive patterns in hepatitis C virus-infected patients. Dig Liv Dis. 2015; 47: p. 50-56.
44. Himoto T, Nishioka M. Autoantibodies in liver disease: important clues for the diagnosis, disease activity and prognosis. Auto Immun Highlights. 2013 Feb; 4(2): p. 39-53.
45. Păcurar D, Leșanu G, Becheanu C, et al. Fenomene autoimune de overlap în hepatitele cronice ale copilului. Revista Romana de Pediatrie. 2012 2012; 61(2): p. 144-151.
46. Williams M, Lawson A, Neal K, et al. Autoantibodies in chronic hepatitis C virus infection and their association with disease profile. J Viral Hepat. 2009 May; 16(5): p. 325-31.
47. Antonelli A, Ferri C, Ferrari S, et al. Immunopathogenesis of HCV-related endocrine manifestations in chronic hepatitis and mixed cryoglobulinemia. Autoimmun Rev. 2008 Oct; 8(1): p. 18-23.
48. Okuse C, Yotsuyanagi H, Koike K. Hepatitis C as a systemic disease: virus and host immunologic responses underlie hepatic and extrahepatic manifestations. J Gastroenterol. 2007 Nov; 42(11): p. 857-65.
49. Zignego A, Ferri A, Pileri S, et al. Extrahepatic manifestations of Hepatitis C Virus infection: a general overview and guidelines for a clinical approach. Dig Liv Dis. 2007; 39(1): p. 2-17.
50. Craxi A, Laffib G, Zigne A. Hepatitis C virus (HCV) infection: A systemic disease. Molecular Aspects of Medicine. 2008; 29: p. 85-95.
51. Chan T. Hepatitis B and Renal Disease. Curr Hepat Rep. 2010 May; 9(2): p. 99-105.52. Akhter A, Said A. Cutaneous manifestations of viral hepatitis. Curr Infect Dis Rep. 2015; 17(2): p. 452-459.53. Vergani D, Mieli-Vergani G. Autoimmune manifestations in viral hepatitis. Semin Immunopathol. 2013 Jan;
35(1): p. 73-85.54. De Virgilio A, Greco A, Magliulo G, et al. Polyarteritis nodosa: A contemporary overview. Autoimmun Rev.
2016 Feb.55. Teng G, Chatham W. Vasculitis related to viral and other microbial agents. Best Pract Res Clin Rheumatol.
2015 Apr; 29(2): p. 226-43.56. Wenderfer S. Viral-associated glomerulopathies in children. Pediatr Nephrol. 2015 Nov; 30(11): p. 1929-
38.57. Muratori P, Muratori L, Verucchi G, et al. Non-organ-specific autoantibodies in children with chronic
hepatitis C: clinical significance and impact on interferon treatment. Clinical Infectious Diseases. 2003; 37(10): p. 1320-1326.
58. Kansu A, Kuloğlu Z, Demirçeken F, Girgin N. Autoantibodies in children with chronic hepatitis B infection and the influence of interferon alpha. Turk J Gastroenterol. 2004 Dec; 15(4): p. 213-8.
59. Günther C, Schmidt F, König N, et al. Type I interferonopathies : Systemic inflammatory diseases triggered by type I interferons. Z Rheumatol. 2016 Mar; 75(2): p. 134-40.
60. Oliveira T, Caetano A, Belem J, et al. Interferon-α induced psoriatic arthritis and autoimmune hemolytic anemia during chronic hepatitis C treatment. Acta Reumatol Port. 2014 Oct-Dec; 39(4): p. 327-30.
61. Mammen J, Ghazarian S, Rosen A, Ladenson P. Patterns of interferon-alpha-induced thyroid dysfunction vary with ethnicity, sex, smoking status, and pretreatment thyrotropin in an international cohort of patients treated for hepatitis C. Thyroid. 2013 Sep; 23(9): p. 1151-8.
62. Gregorio G, Jones H, Choudhuri K, et al. Autoantibody prevalence in chronic hepatitis B virus infection: effect in interferon alfa. Hepatology. 1996 Sep; 24(3): p. 520-3.
63. Gregorio G, Pensati P, Iorio R, et al. Autoantibody prevalence in children with liver disease due to chronic hepatitis C virus (HCV) infection. Clinical and Experimental Immunology. 1998; 112(3): p. 471-476.
64. Wang S, Chen P, Yeh S. Gender disparity in chronic hepatitis B: Mechanisms of sex hormones. J Gastroenterol Hepatol. 2015 Aug; 30(8): p. 1237-45.
65. Stroffolini T, Esvan R, Biliotti E, et al. Gender differences in chronic HBsAg carriers in Italy: Evidence for the independent role of male sex in severity of liver disease. J Med Virol. 2015 Nov; 87(11): p. 1899-1903.
66. Kretzer IF, Livramento A, Cunha J, et al. Hepatitis C Worldwide and in Brazil: Silent Epidemic—Data on Disease including Incidence, Transmission, Prevention, and Treatment. The Scientific World Journal. 2014 June 10;: p. 827-849.
67. Shepard CW, Finelli L, Alter MJ. Global epidemiology of hepatitis C virus infection. Lancet Infect Dis. 2005 September; 5(9): p. 558-567.
68. Cacoub P, Gragnanie L, Comarmonda C, et al. Extrahepatic manifestations of chronic hepatitis C virus infection. Digestive and Liver Disease. 2014 Dec; 46(Suppl5): p. S165-S173.
69. Ortona E, Pierdominici M, Maselli A, et al. Sex-based differences in autoimmune diseases. Ann Ist Super Sanita. 2016 Apr-Jun; 52(2): p. 205-12.
70. Markle J, Frank D, Mortin-Toth S, et al. Sex differences in the gut microbiome drive hormone-dependent regulation of autoimmunity. Science. 2013 Mar; 339(6123): p. 1084-8.
71. Anaya J, Ramirez-Santana C, Alzate M, et al. The Autoimmune Ecology. Front Immunol. 2016 Apr; 7: p. 139.
72. Vergani D, Mieli-Vergani G. Autoimmune manifestations in viral hepatitis. Semin Immunopathol. 2013 Jan; 35(1): p. 73-85.
73. Li B, Liu J, Hou J, et al. Autoantibodies in Chinese patients with chronic hepatitis B: Prevalence and clinical associations. World J Gastroenterol. 2015 Jan; 21(1): p. 283-291.
74. Gill K, Ghazinian H, Manch R, Gish R. Hepatitis C virus as a systemic disease: reaching beyond the liver. Hepatol Int. 2016 May; 10(3): p. 415-23.
75. Gatselis N, Georgiadou S, Koukoulis G, et al. Clinical significance of organ- and non-organ-specific autoantibodies on the response to anti-viral treatment of patients with chronic hepatitis C. Aliment Pharmacol Ther. 2006 Dec; 24(11-12): p. 1563-73.
76. Hamed M, Kamal Alanani N, Sherief L, et al. Study of non-organ-specific antibodies in children with genotype 4 chronic hepatitis C. Saudi J Gastroenterol. 2013 Nov-Dec; 19(6): p. 262-70.
77. Zignego A, Piluso A, Giannini C. HBV and HCV chronic infection: autoimmune manifestations and lymphoproliferation. Autoimmun Rev. 2008 Dec; 8(2): p. 107-11.
78. Bortolotti F, Vajro P, Balli F, et al. Non-organ specific autoantibodies in children with chronic hepatitis C. Journal of Hepatology. 1996; 25(5): p. 614-620.
79. Ghering S, Kullmer U, Koeppelman S, et al. Prevalence of autoantibodies and the risk of autoimmune thyroid disease in children with chronic hepatitis C infection treated with interferon-alpha. World Journal of Gastroenterology. 2006; 12(36): p. 5787-5792.
80. Tang L, Marcell L, Kottilil S. Systemic manifestations of hepatitis C infection. Infect Agent Cancer. 2016 May; 11: p. eCollection no 29.
81. Mathew S, Faheem M, Ibrahim S, et al. Hepatitis C virus and neurological damage. World J Hepatol. 2016 Apr; 8(12): p. 545-6.
82. Zampino R, Marrone A, Restivo L, et al. Chronic HCV infection and inflammation: Clinical impact on hepatic and extra-hepatic manifestations. World J Hepatol. 2013 Oct; 5(10): p. 528-40.
83. Sautto G, Mancini N, Clementi M, Burioni R. Molecular signatures of hepatitis C virus (HCV)-induced type II mixed cryoglobulinemia (MCII). Viruses. 2012 Nov; 4(11): p. 2924-44.
84. Kappus M, Sterling R. Extrahepatic manifestations of acute hepatitis B virus infection. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2013 Feb; 9(2): p. 123-6.
85. Gupta A, Quigg R. Glomerular Diseases Associated With Hepatitis B and C. Adv Chronic Kidney Dis. 2015 Sep; 22(5): p. 343-51.
86. Yamazaki T, Akimoto T, Okuda K, et al. Purpura with ulcerative skin lesions and mixed cryoglobulinemia in a quiescent hepatitis B virus carrier. Intern Med. 2014; 53(2): p. 115-9.
87. Boglione L, D'Avolio A, Cariti G, Di Perri G. Telbivudine in the treatment of hepatitis B-associated cryoglobulinemia. J Clin Virol. 2013 Feb; 56(2): p. 167-9.
88. Cesur S, Akin K, Kurt H. The significance of cryoglobulinemia in patients with chronic hepatitis B and C virus infection. Hepatogastroenterology. 2003 Sep-Oct; 50(53): p. 1487-9.
89. Choi S, Lee H, Song J, et al. Analysis of rheumatoid factor according to various hepatitis B virus infectious statuses. Clin Exp Rheumatol. 2014 Mar-Apr; 32(2): p. 168-73.
90. Kuo M, Hu T, Lu S, et al. Neutrophil-to-lymphocyte ratio as a predictor of response to peginterferon plus ribavirin therapy for chronic hepatitis C. Dis Markers. 2014 Nov;: p. 462958.
91. Nagai S, Yoshida A, Kohno K, et al. Peritransplant absolute lymphocyte count as a predictive factor for advanced recurrence of hepatitis C after liver transplantation. Hepatology. 2014; 59(1): p. 35-45.
92. Pop T, Stefănescu A, Samașca G, Miu N. Clinical significance of the antinuclear antibodies in chronic viral hepatitis B in children. Clin Lab. 2014; 60(6): p. 931-9.
93. Wang H, Xu H, Qu L, et al. Red blood cell distribution width and globulin, noninvasive indicators of fibrosis and inflammation in chronic hepatitis patients. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2016 May;: p. Epub.
94. Karagoz E, Ulcay A, Tanoglu A, et al. Clinical usefulness of mean platelet volume and red blood cell distribution width to platelet ratio for predicting the severity of hepatic fibrosis in chronic hepatitis B virus patients. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014 Dec; 26(12): p. 1320-4.
95. Lou Y, Wang M, Mao W. Clinical usefulness of measuring red blood cell distribution width in patients with hepatitis B. PLoS One. 2012; 7(5): p. e37644.
96. Kedia S, Bhatt V, Rajan S, et al. Benign and Malignant Hematological Manifestations of Chronic Hepatitis C Virus Infection. Int J Prev Med. 2014 Dec; 5(Suppl3): p. S179-92.
97. Tejima K, Masuzaki R, Ikeda H, et al. Thrombocytopenia is more severe in patients with advanced chronic hepatitis C than B with the same grade of liver stiffness and splenomegaly. J Gastroenterol. 2010 Aug; 45(8): p. 876-84.
98. Ceylan B, Fincanci M, Yardimci C, et al. Can mean platelet volume determine the severity of liver fibrosis or inflammation in patients with chronic hepatitis B? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013 May; 25(5): p. 606-12.
99. Karagöz E, Tanoğlu A, Ülçay A, et al. Mean platelet volume and red cell distribution width to platelet ratio for predicting the severity of hepatic fibrosis in patients with chronic hepatitis C. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2016 Jul; 28(7): p. 744-8.
100. Sakiani S, Koh C, Heller T. Understanding the presence of false-positive antibodies in acute hepatitis. J Infect Dis. 2014 Dec; 210(12): p. 1886-9.
101. Fallatah H, Akbar H. Elevated serum immunoglobulin G levels in patients with chronic liver disease in comparison to patients with autoimmune hepatitis. Libyan J Med. 2010 Jan; 5: p. 4857.
102. Cho H, Kim S, Ahn S, et al. Serum markers for predicting significant necroinflammatory activity in patients with chronic hepatitis B. Clin Biochem. 2012 Dec; 45(18): p. 1564-7.
103. Buğdacı M, Korkmaz H, Demir A, et al. Routinely evaluated clinical assays and laboratory tests [real test] and fibrosis stages of chronic hepatitis B and C. Turk J Gastroenterol. 2014 Oct; 25(5): p. 539-45.
104. Ghonaim M, Al-Ghamdi A, El-Bana H, et al. Autoantibodies in chronic liver disease. Egypt J Immunol. 2005; 12(2): p. 101-11.
105. Marconcini M, Fayad L, Shiozawa M, et al. Autoantibody profile in individuals with chronic hepatitis C. Rev Soc Bras Med Trop. 2013 Mar-Apr; 46(2): p. 147-153.
106. Himoto T, Nishioka M. Autoantibodies in liver disease: important clues for the diagnosis, disease activity and prognosis. Auto Immun Highlights. 2013 Feb; 4(2): p. 39-53.
107. Hamed M, Kamal Alanani N, Sherief L, et al. Study of non-organ-specific antibodies in children with genotype 4 chronic hepatitis C. Saudi J Gastroenterol. 2013 Nov-Dec; 19(6): p. 262-70.
108. Maggio R, Viscomi C, Andreozzi P, et al. Normocaloric low cholesterol diet modulates Th17/Treg balance in patients with chronic hepatitis C virus infection. PLoS One. 2014 Dec; 9(12): p. e112346.
109. Aizawa Y, Seki N, Nagano T, Abe H, et al. Chronic hepatitis C virus infection and lipoprotein metabolism. World J Gastroenterol. 2015 Sep; 21(36): p. 10299-313.
110. Liefhebber J, Hague C, Zhang Q, et al. Modulation of triglyceride and cholesterol ester synthesis impairs assembly of infectious hepatitis C virus. J Biol Chem. 2014 Aug; 289(31): p. 21276-88.
111. Khattab M, Eslam M, Aly M, et al. Serum lipids and chronic hepatitis C genotype 4: interaction and significance. Ann Hepatol. 2012 Jan-Feb; 11(1): p. 37-46.
112. Wu Y, Peng X, Zhu Y, et al. Hepatitis B Virus X Protein Induces Hepatic Steatosis by Enhancing the Expression of Liver Fatty Acid Binding Protein. J Virol. 2015 Dec; 90(4): p. 1729-40.
113. Pais R, Rusu E, Zilisteanu D, et al. Prevalence of steatosis and insulin resistance in patients with chronic hepatitis B compared with chronic hepatitis C and non-alcoholic fatty liver disease. Eur J Intern Med. 2015 Jan; 26(1): p. 30-6.
114. Faloppi L, Bianconi M, Memeo R, et al. Lactate Dehydrogenase in Hepatocellular Carcinoma: Something Old, Something New. Biomed Res Int. 2016; Epub: p. 7196280.
115. Tan Z, Fang J, Lu J, Li W. HBV serum and renal biopsy markers are associated with the clinicopathological characteristics of HBV-associated nephropathy. Int J Clin Exp Pathol. 2014 Oct; 7(11): p. 8150-4.
116. Chan T. Hepatitis B and Renal Disease. Curr Hepatitis Rep. 2010; 9: p. 99-105.117. Alpers C, Smith K. Cryoglobulinemia and renal disease. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2008 May; 17(3): p.
243-9.118. Hakim G, Akarsu M, Karademir S, et al. The efficacy and safety of tenofovir in the prevention of hepatitis B
virus recurrence following liver transplantation. Turk J Gastroenterol. 2014 Dec; 25(6): p. 685-9.119. Mandala J, Nanda K, Wang M, et al. Liver and renal safety of tenofovir disoproxil fumarate in combination
with emtricitabine among African women in a pre-exposure prophylaxis trial. BMC Pharmacol Toxicol. 2014 Dec; 15: p. 77-84.
120. Idilman R, Gunsar F, Koruk M, et al. Long-term entecavir or tenofovir disoproxil fumarate therapy in treatment-naïve chronic hepatitis B patients in the real-world setting. J Viral Hepat. 2015 May; 22(5): p. 504-10.
121. Buti M, Tsai N, Petersen J, et al. Seven-year efficacy and safety of treatment with tenofovir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B virus infection. Dig Dis Sci. 2015 May; 60(5): p. 1457-64.
122. Kohjima M, Kurokawa M, Enjoji M, et al. Analysis of renal function during telaprevir-based triple therapy for chronic hepatitis C. Exp Ther Med. 2016 May; 11(5): p. 1781-1787.
123. Polepally A, Badri P, Eckert D, et al. Effects of Mild and Moderate Renal Impairment on Ombitasvir, Paritaprevir, Ritonavir, Dasabuvir, and Ribavirin Pharmacokinetics in Patients with Chronic HCV Infection. Eur J Drug Metab Pharmacokinet. 2016 May;: p. Epub.
124. Lin S, Sun Q, Mao W, Chen Y. Serum Immunoglobulin A (IgA) Level Is a Potential Biomarker Indicating Cirrhosis during Chronic Hepatitis B Infection. Gastroenterol Res Pract. 2016;: p. 2495073.
125. Hennes E, Zeniya M, Czaja A, et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology. 2008; 48: p. 169-76.
126. Watt K, Uhanova J, Gong Y, et al. Serum immunoglobulins predict the extent of hepatic fibrosis in patients with chronic hepatitis C virus infection. Journal of Viral Hepatitis. 2004; 11(3): p. 252-256.
127. Schmilovitz-Weiss H, Tovar A, Halpern M, et al. Predictive value of serum globulin levels for the extent of hepatic fibrosis in patients with chronic hepatitis B infection. Journal of Viral Hepatitis. 2006; 13(10): p. 671-677.
128. Sanjuan M, Sagar D, Kolbeck R. Role of IgE in autoimmunity. J Allergy Clin Immunol. 2016 Jun; 137(6): p. 1651-61.
129. McKay H, Bream J, Margolick J, et al. Host factors associated with serologic inflammatory markers assessed using multiplex assays. Cytokine. 2016; 85: p. 71-9.
130. Gedik M, Ozekinci T, Ozbek E, et al. Lack of correlation between CRP and hepatitis B viral load in serum of patients with chronic HBV. J Infect. 2007 Feb; 54(2): p. 204.
131. Shima M, Nakao K, Kato Y, et al. Comparative study of C-reactive protein in chronic hepatitis B and chronic hepatitis C. Tohoku J Exp Med. 1996 Mar; 178(3): p. 287-97.
132. Ma L, Liu X, Luo X, et al. Serum high-sensitivity C-reactive protein are associated with HBV replication, liver damage and fibrosis in patients with chronic hepatitis B. Hepatogastroenterology. 2015 Mar-Apr; 62(138): p. 368-72.
133. Liang X, Dai L, Yang S, et al. Combining routine markers improves the accuracy of transient elastography for hepatitis B cirrhosis detection. Dig Liver Dis. 2016 May; 48(5): p. 512-8.
134. Lo M, Zurakowski D, Son M, et al. Hypergammaglobulinemia in the pediatric population as a marker for underlying autoimmune disease: a retrospective cohort study. Pediatr Rheumatol Online J. 2013 Nov; 11(1): p. 42.
135. Saray A, Mesihović R, Vukobrat-Bijedić Z, et al. Impact of sustained virus elimination on natural anticoagulant activity in patients with chronic viral hepatitis C. Bosn J Basic Med Sci. 2013 May; 13(2): p. 84-8.
136. Shao Z, Zhao Y, Feng L, et al. Association between plasma fibrinogen levels and mortality in acute-on-chronic hepatitis B liver failure. Dis Markers. 2015;: p. 468596.
137. Shepard C, Simard E, Finelli L, et al. Hepatitis B virus infection: epidemiology and vaccination. Epidemiol Rev. 2006; 28: p. 112-25.
138. World Health Organization. Hepatitis B.; 2016 [cited 2016 04 12. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/].
139. Sporea I, Curescu M, Sirli R. "Standard of care" treatment for chronic viral C hepatitis in 2013 in Romania. J Gastrointestin Liver Dis. 2013 Sep; 22(3): p. 360-1.
140. Lemoine, M, Eholie, S, Lacombe, K. Reducing the neglected burden of viral hepatitis in Africa: strategies for a global approach. J Hepatol. 2015 February; 62(2): p. 469-476.
141. Coretti S, Romano F, Orlando V, et al. Economic evaluation of screening programs for hepatitis C virus infection: evidence from literature. Risk Manag Healthc Policy. 2015 Apr; 8: p. 45-54.
142. Kavosi Z, Zare F, Jafari A, et al. Economic burden of hepatitis B virus infection in different stages of disease; a report from southern iran. Middle East J Dig Dis. 2014 Jul; 6(3): p. 156-61.
143. Ghaziani T, Sendi H, Shahraz S, et al. Hepatitis B and liver transplantation: molecular and clinical features that influence recurrence and outcome. World J Gastroenterol. 2014 Oct; 20(39): p. 14142-55.
144. Cottrell E, Chou R, Wasson N, et al. Reducing risk for mother-to-infant transmission of hepatitis C virus: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2013 Jan; 158(2): p. 109-113.
145. Gentile I, Borgia G. Vertical transmission of hepatitis B virus: challenges and solutions. Int J Womens Health. 2014 Jun; 6: p. 605-11.
146. El-Shabrawi M, Kamal N. Burden of pediatric hepatitis C. World J Gastroenterol. 2013 Nov; 19(44): p. 7880-8.
147. Stahmeyer J, Becker H, Heidelberger S, et al. [Costs of guideline-based treatment of hepatitis B patients in Germany]. Z Gastroenterol. 2012 Aug; 50(8): p. 745-52.
148. Stahmeyer J, Rossol S, Bert F, et al. [Costs of a guideline-based treatment of patients with chronic hepatitis C in Germany]. Z Gastroenterol. 2014 Sept; 52(9): p. 1041-9.
149. Myers R, Krajden M, Bilodeau M, et al. Burden of disease and cost of chronic hepatitis C infection in
Canada. Can J Gastroenterol Hepatol. 2014 May; 28(5): p. 243-50.x
xx
