+ All Categories
Home > Documents > UMF - semiologie

UMF - semiologie

Date post: 01-Dec-2015
Category:
Upload: ioana-andreea-croitor
View: 447 times
Download: 9 times
Share this document with a friend
160
1 GHIDUL DE STUDIU Catedra Semiologie Medicala- Clinica Medicala II § Titlul cursului: Semiologie Medicala § Introducere - Tipul cursului: obligatoriu - Cui ii este adresat cursul: studentilor Facultatii Medicina Generala, anul III - Pot participa: studenti din ani mai mari, rezindenti - Importanta cursului; probleme abordate In cadrul acestui curs studentii vor invata notiuni de baza in ceea ce priveste modul de abordare a pacientului (culegerea datelor din anamneza, efectuarea examenului obiectiv general si pe aparate si sisteme), integrarea acestor date in cadrul sindroamelor clinice, formularea interpretarii clinice a patologiei prezentate. De asemenea vor invata sa faca corelatiile intre examenul clinic si necesitatea examinarilor paraclinice pentru confirmarea/diagnosticul diferential a diferitelor boli. Plecand de notiunea de sindrom se va ajunge la notiunea de boala. Reprezinta punctul de plecare a activitatii medicale pentru oricare dintre specialitatile medicale sau chirurgicale fiind prin aceasta indispensabila pregatirii unui clinician. - Locul pe care il ocupa cursul in programa analitica si corelatiile acestuia cu alte discipline si notiuni studiate anterior. Semiologia Medicala face apel la toate cunostiintele acumulate la materiile preclinice studiate in anii anteriori. Fiecare semn sau simptom discutat in cadrul cursul sau al stagiilor clinice va fi explicat de notiunile dobindite anterior la anatomie, fiziologie, histologie, microbiologie, biochimie etc. Este de asemenea legata strans de materiile pe care studentul le parcurge in anul III- fiziopatologie, morfopatologie etc. Incadrarea in practica clinica a notiunilor teoretice predate la celelalte materii va face ca studentul sa priveasca organismul, pacientul, boala ca un intreg, sa integreze intr-un sistem coerent de gandire si abordare problemele ce pot aparea in patologie. Prin aceasta Semiologia Medicala ocupa un rol de baza in programa analitica. Este materia in care cunostiintele teoretice sunt aplicate la patul bonavului. § Cunostinte si abilitati anterioare: este obligator ca studentul sa fi promovat toate examenele din anii de pregatire preclinica. La inceputul cursului nu este necesara testarea studentilor. § Resurse bibliografice utile pentru reactualizarea cunostintelor: deoarece notiunile invatate in cadrul acestui curs sunt noi, nu se poate face o reactualizare propriu-zisa a cunostintelor. § Perioada de desfasurare a cursului si programul diferitelor actvitati Curs: - pe parcursul intregului an scolar (semestrul I si semestrul II) - locul de desfasurare: amfiteatrul Clinicii Medicale II - saptaminal, pe serii, conform orarului stabilit de Decanatul Facultatii
Transcript
Page 1: UMF - semiologie

1

GHIDUL DE STUDIU Catedra Semiologie Medicala- Clinica Medicala II § Titlul cursului: Semiologie Medicala

§ Introducere

− Tipul cursului: obligatoriu − Cui ii este adresat cursul: studentilor Facultatii Medicina Generala, anul III − Pot participa: studenti din ani mai mari, rezindenti − Importanta cursului; probleme abordate In cadrul acestui curs studentii vor

invata notiuni de baza in ceea ce priveste modul de abordare a pacientului (culegerea datelor din anamneza, efectuarea examenului obiectiv general si pe aparate si sisteme), integrarea acestor date in cadrul sindroamelor clinice, formularea interpretarii clinice a patologiei prezentate. De asemenea vor invata sa faca corelatiile intre examenul clinic si necesitatea examinarilor paraclinice pentru confirmarea/diagnosticul diferential a diferitelor boli. Plecand de notiunea de sindrom se va ajunge la notiunea de boala. Reprezinta punctul de plecare a activitatii medicale pentru oricare dintre specialitatile medicale sau chirurgicale fiind prin aceasta indispensabila pregatirii unui clinician.

− Locul pe care il ocupa cursul in programa analitica si corelatiile acestuia cu alte discipline si notiuni studiate anterior. Semiologia Medicala face apel la toate cunostiintele acumulate la materiile preclinice studiate in anii anteriori. Fiecare semn sau simptom discutat in cadrul cursul sau al stagiilor clinice va fi explicat de notiunile dobindite anterior la anatomie, fiziologie, histologie, microbiologie, biochimie etc. Este de asemenea legata strans de materiile pe care studentul le parcurge in anul III- fiziopatologie, morfopatologie etc. Incadrarea in practica clinica a notiunilor teoretice predate la celelalte materii va face ca studentul sa priveasca organismul, pacientul, boala ca un intreg, sa integreze intr-un sistem coerent de gandire si abordare problemele ce pot aparea in patologie. Prin aceasta Semiologia Medicala ocupa un rol de baza in programa analitica. Este materia in care cunostiintele teoretice sunt aplicate la patul bonavului.

§ Cunostinte si abilitati anterioare: este obligator ca studentul sa fi promovat toate

examenele din anii de pregatire preclinica. La inceputul cursului nu este necesara testarea studentilor.

§ Resurse bibliografice utile pentru reactualizarea cunostintelor: deoarece notiunile invatate in cadrul acestui curs sunt noi, nu se poate face o reactualizare propriu-zisa a cunostintelor.

§ Perioada de desfasurare a cursului si programul diferitelor actvitati

Curs: - pe parcursul intregului an scolar (semestrul I si semestrul II) - locul de desfasurare: amfiteatrul Clinicii Medicale II - saptaminal, pe serii, conform orarului stabilit de Decanatul Facultatii

Page 2: UMF - semiologie

2

- programul de consultatii va fi afisat anual la sediul catedrei pentru fiecare dintre cadrele de predare

Stagii clinice - pe parcursul intregului an scolar (semestrul I si semestrul II) - locul de desfasurare: saloanele din Clinica Medicala II; impartirea grupelor

pe saloane se va face la inceputul anului scolar si va fi anuntata la primul stagiu clinic, fiind de asemena afisat la sediul catedrei

-orar: de doua ori pe saptamina conform orarului stabilit de Decanatul Facultatii

-programul de consultatii oferit de cadrele de predare va fi afisat anual la sediul catedrei.

In cadrul orelor de stagii clinice se vor organiza periodic, in functie de

necesitati, dupa o planificarea stabilita anterior, seminarii pentru verificarea cunostiintelor si ateliere de lucru (pregatire pe fantom, scenarii clinice etc).

Primul stagiu clinic va avea semnificatia de “Instructaj” asupra modului de

functionare a unei Clinici Medicale, a indatorilor ce revin studentilor in timpul stagiului, a modului de comportament in prezenta pacientilor si a cadrelor medicale. Se va atrage atentia asupra necesitatii unui comportament civilizat, a respectarii intimitatii pacientilor si a bolilor acestora, a modului in care studentul trebuie sa se prezinte la stagiu (echipament de protectie, caiete, stetoscop etc), etc.

Prima ora a fiecarui stagiu clinic va avea semnificatia de “Prezentari de

caz/demonstratii practice” si se va desfasura in amfiteatru Clinicii Medicale II, cu intreaga serie.

Incepand cu luna noiembrie se va desfasura lunar cate o intilnire a “Cercului

de Semiologie Medicala”, in Biblioteca Clinicii Medicala II sau in amfiteatrul Clinicii Medicala II, in functie de numarul de participanti. Datele pentru aceste intilniri si programul intilnirilor vor fi anuntate in timp util la sediul catedrei.

§ Tabla de materii:

Semestrul I Obiectul semiologie medicale Anamneza Examenul obiectiv general Semiologia aparatului respirator Semiologia aparatului renal (urinar)

Semestrul II Semiologia aparatului cardiovascular Semiologia aparatului digestiv Semiologa bolilor de nutritie si metabolism Semiologia sistemului hematoformator

Page 3: UMF - semiologie

3

§ Evaluarea cunostintelor si a abilitatilor practice − Conditii pentru acceptarea la examen:

- frecventarea a 70% dintre cursurile predate/semestru, - 0 absente nemotivate - 0 absente nerecuperate - sustinerea celor 2 teste de verificare a cunostiintelor din cursul

semenstrului, promovarea a cel putin unuia dintre ele − Conditii pentru promovare:

-nota 5 la examenul scris -nota 5 la examenul practic (format din doua componente: examenul

de scenarii clinice, eliminator si examenul practic la patul bolanvului) − Calendarul evaluarilor pe parcurs, al examenului final:

-test din partea generala (anamneza si examen obectiv)- saptamina 7 de scoala, semestrul I

-test din Semiologia aparatului respirator si a aparatului renal- saptamana 14 de scoala, semestrul I

-test din Semiologia aparatului cardiovascular- saptamana 8 de scoala, semestrul II

-test din Semiologia aparatului digestiv/hematoformator/boli de nutritie si metabolism- saptamana 14 de scoala, semenstrul II

-datele examenelor finale pentru semestru I si semestrul II va fi stabilit la sfarsitul fiecarui semestru dupa consultarea studentilor si a programului acestora pentru sesiunea respectiva

− Calendarul examenelor ulterioare in caz de nepromovare: va fi stabilit la momentul respectiv in acord cu programul stabilit de Decanatul Facultatii de Medicina Generala

− Modul de desfasurare a evaluarilor:

Testele pe parcursul semestrelor: 1. test scris, intrebari cu complement simplu/multiplu, asocieri si 3

subiecte redactionale din temele predate la curs. Durata testului 60 minute. Subiect comun pentru toata seria. Locul desfasurarii- amfiteatrul Clinicii Medicale II. Responsabil- cadrul de predare a cursului

2. evalurea abilitatilor practice. Locul desfasurarii: saloanele de stagii. Responsabil- asistentul de grupa

Nota finala va fi media aritmetica a celor doua probe. Notele vor fi afisate dupa finalizarea acestora la sediul catedrei. Examenele de sfarsit de semestru 1. examenul teoretic- test scris, intrebari cu complement

simplu/multiplu, asocieri si 3 subiecte redactionale din temele predate la curs. Durata testului 60 minute. Subiect comun pentru toata seria. Locul desfasurarii- amfiteatrul Clinicii Medicale II. Nota minima de promovare- 5

2. examneul practic- format din 2 componente: a) scenarii clinice- analiza unui scenariu clinic construit dupa materia

predata in cursul semestrului, dupa modelele celor prezentate la stagii si cursuri in cursul semestrului. Vor fi 5 intrebari, notate fiecare cu 2 puncte. Nota minima pentru promovare- 5

Page 4: UMF - semiologie

4

b) examenul practic la patul bolanvului, cu efectuarea sub supravegherea unui cadru didactic de manevre, manopere, examen clinic, anamneza etc. Nota minima de promovare- 5

Nota finala a examenul practic reprezinta media celor doua probe. In caz de nepromovare in sesiunea urmatoare se va repeta proba la care nu s-a obtinut promovarea- examenul toeretic sau examenul practic (ambele componente)

− Modul de notare: Nota finala va fi compusa din:

• 20% media testelor din cursul semestrului • 40% nota la examenul teoretic • 40% nota la examenul practic

Page 5: UMF - semiologie

5

§ Cadrele didactice de predare:

La sectia de predare in limba romana cadre didactice permanente sunt: Prof Dr Miahai Lucian Rusu Prof Dr Dan Dumitrascu Conf Dr Ioan Parasca Conf Dr Daniela Fodor Sef Lc Dr Lionel Dobre Sef Lc Laura Poana Asist univ Dr Flaviu Rusu Assist univ Dr Simona Costin Asist univ Dr Mihai Porojan La acestia se adauga cadre didactice asociate ce vor efectua o parte din stagiile clinice. Pentru anul scolar 2009-2010 vor participa la desfasurarea activitatii didactice: Dr Milas Dorin Dr Lupu Dragos Dr Mada Laura Dr Szanto Ioana Dr Olariu Raluca Dr Grad Cosmin Dr Simpetrean Aura Dr Kovacs Renata Dr Nadia Chita Dr Simori Gabor Dr Horvat Anamaria

§ Programul bibliotecilor, cabinetelor, laboratoarelor sau salilor de studiu / alte facilitati de invatare si practica (cercuri stiintifice, granturi, conferinte, ateliere de lucru, etc)

Programul lunar al “Cercului de Semiologie Medicala” va fi anuntat in timp util la sediul cateadrei (lunar, in Biblioteca Clinicii Medicala II sau in amfiteatrul Clinicii Medicala II, in functie de numarul de participanti).

Conferinta Nationala de Semiologie medicala va avea loc 23-24 octombrie 2009

Celelate simpozioane si intaniri stiintifice ce se vor oragniza in cursul anul scolar vor fi aduse la cunostiita studentilor prin anunturi corespunzatoare.

Particiaprea studentilor la activitatea stintifica, granturi va fi solicitata prin anunturi la sediul catedrei.

Page 6: UMF - semiologie

6

CURSUL DE SEMIOLOGIE MEDICALA Abrevieri AB- astm bronşic ACO- arteriopatii cronice obilterante ACTH- hormonul adenocorticotrop AD- autosomal dominantă AH- antecedente heredocolaterale APP- antecedente personale patologice AR- autosomal recesivă BPCO- bronhopneumopatia cronică obstructivă CA- coarctaţie de aortă CH- ciroza hepatică CMD- caardiomiopatia dialtativă CMV- condiţii de muncă şi viaţă CPC- cord pulmonar cronic CPT- capacitate pulmonară totală DSA- defect de sept atrial CT- tomografia computerizată CV- capacitatea vitală EPA- edem pulmonar acut GNAD- glomerulonefrita acută difuză GNC- glomerulonefrita cronică Hg- hemoglobină hTA- hipotensiune arterială HTA- hipertensiunea arterială HTAP-hipertensiunea arterială pulmonară HTP- hipertensiune portală IA- insuficienţă aortică ICC- insuficientă cardiacă congestivă ICSR- insuficienţa corticosuprarenală IRA- insuficienţa renală acută IRC- insuficienţa renală cronică IMA- infarct miocardic acut IVD- insuficienţa ventriculară dreaptă IVS- insuficienţa ventriculară stângă MSH- hormonul melanostimulator MV- murmur vezicular LES- lupus eritematos sistemic LLC- leucemia limfatică cronică PNA- pilonefrita acută PNC- pielonefrita cronică PR- poliartrita reuamtoidă RAA- reumatism articual acut SAPL- sindrom antifosfolipidic primar SD- sclerodermie

Page 7: UMF - semiologie

7

SM stenoza mitrala SN- sindrom nefrotic ST- stenoza tricuspidiană STH –hormon somatotrop TBC- tuberculoză UD- ulcer duodenal UG- ulcer gastric VCI- vena cavă inferioară VCS- vena cavă superioară VEMS- volumul expirator maxim pe secundă VR- volum rezidual

Page 8: UMF - semiologie

8

Semenstrul I Curs 1: Titlu capitolului: Obiectul semiologie medicale -definitia semiologiei, a semnului, simptomului, sindromului, diagnosticului clinic Plan curs capitolul “Obiectul semiologie medicale” Obiective pedagogice

• Cunoasterea importantei semiologiei medicale • Familiarizarea cu termenii: semiologie, semn, simptom, sindrom, diagnostic clinic

Semiologia medicala- disciplina a carui domeniu de preocupari il constituie evidentierea si interpretarea diferitelor forme de manifestare a bolilor cu scopul de a stabili diagnosticul Simptom- manifestare a bolii care se exprima exclusiv sau in primul rand in sfera de perceptie a bolnavului Semn- orce manifestare patologica care este pusa in evidenta de catre medic utilizand simturile proprii Sindrom-ansamblu coerent si sistematizat de manifestari care corespund unei unitati clinice, morfologice si functionale cu caracter de generalizare, sintetizand trăsaturile mai multor individualitati nozologice Diagnostic clinic- activitatea de analiza si sinteza a simptomelor si semnelor de boala, cu formularea unei concluzii Titlu capitolului: Anamneza Subcapitole: -principii si metodologie -importanta anamnezei -etapele tehnice ale anamnezei: varsta, sex, motivele internarii, istoricul bolii actuale Curs 2: Titlu capitolului: Anamneza Subcapitole: -antecedente heredocolaterale -antecedente personale patologice -antecedente personale fiziologice -conditii de munca si viata -consumul de toxice -manifestari generale

Page 9: UMF - semiologie

9

Plan curs capitolul “Anamneza” Obiective pedagogice

• Cunoasterea principiilor si metodologiei anamnezei • Cunoasterea importantei anamnezei in demersul diagnostic • Implementarea modului corect de efectuare a unei anamneze • Cunoasterea etapelor ce trebuie parcurse in cadrul unei anamneze • Familiarizarea cu diferitele tipuri particulare de pacient/anamneza

I.Definitie: toate informaţiile pe care pacientul şi le aminteşte în legătură cu boala (din greaca: anamnesis- aducere aminte) II.Principii si metodologie

• Conversaţia • Abordarea pacientului (interes, îngăduinţă, căldură şi simpatie, politeţe şi flexibilitate,

optimism) • Tipuri de relatare

-bolnavul inteligent -bolnavul confuz -bolnavul logoreic -bolnavul reţinut -bolnavul “informat” -bolnavul nesincer -bătrânii

• Interogatoriul medical • Inregistrarea datelor

Anamneza -convenţională -comprehensivă

III.Etapele tehnice ale anamnezei 1.Vârsta -particularităţi ale patologiei în funcţie de vârstă

• Nou născut-(0-30z) : traumatismul obstretical, infecţii ombilicale, malformaţii • Sugar (30z-1 an): tulburări digestive • Copil: boli infecto-contagioase, infecţii acute, reumatismul articular acut

(colectivitate) • Adolescent: tulburări hormonale, psihice; toxicomanii, tuberculoză, angine

streptococice • Adult: boli cardiovasculare, HTA, sechele RAA; boli digestive- ulcerul

gastroduodenal, litiaza biliară, colecistite; diabetul zaharat, hipertiroidism • Vârstnici: ATS (infarct miocardic, accidente vasculare cerebrale), emfizem pulmonar,

artroze, insuficienta cardiaca, senilitate, tumori maligne -evolutie boli in funcţie de virstă (tuberculoza, streptocociile, parotidita epidemica)

Page 10: UMF - semiologie

10

2.Sexul

Boli Bărbaţi

Femei

Exclusiv legate de sex Orhiepididimită, adenom prostată, cancer testicular

Metroanexită, cancer uterin, patologie obstreticală

Mai frecvente in funcţie de sex

Cardiovasc. Insuficiena aortica, insuficienta mitrala, cordul pulmonar cronic, trombangeita obliteranta

Stenoza mitrala, tromboflebite

Respirator BPOC, bronşiectazie Astmul bronşic Digestiv Ulcerul duodenal Ulcerul gastric, litiază biliară,

colecistite Renal Glomerulonefrita acuta, litiaza

renală Infecţii căi urinare

Endocrin Insuficienta crorticosuprarenala, acomegalie

Hipertiroidism

Reuma. Sindrom Reiter, gută Poliartrita reumatoida, lupusul eritematos sistemic, sclerodermia

Tumori Neoplasm bronhopulmonar, gastric

Neoplasm mamar

Page 11: UMF - semiologie

11

• protecţia conferită de hormonii estrogeni sexului feminin 3. Locul naşterii, domiciliul Patologia geografică, geomedicina

• distrofia endemică tireopată- sol, apă cu conţinut scăzut de iod (munţii Apuseni, Maramureş); lipseşte pe litoral

• malaria • nefrita tubulointerstiţială endemică (nefropatia balcanică) • lepra, holera, filarioza

4.Motivele internării

• semne, simptome ce aduc nemijlocit pacientul la medic • grupate, ierarhizate • nu se admit diagnostice Exemple: -generale: astenie, fatigabilitate, febră, frison, scădere pondrală -respirator:tuse, expectoraţie, junghi toracic, dispnee, wheezing -cardiovascular- dureri precordiale, palpitaţii, dispnee, cefalee, ameţeli, tulburări de vedere, acufene -digestiv: dureri abdominale, diaree, constipaţie, greţuri, vărsături, flatulenţă, eructaţii, pirozis -renal-dureri lombă, disurie, polakiurie, hematurie -osteoarticular: dureri articulare, impotenţă funcţionale, crepitaţii articulare, tumefieri articulare -sistem nervos: deficit motor, tulb de sensibilitate, dureri nevralgice

5.Istoricul bolii actuale -debut -atitudinea bolnavului faţă de boală -cum au evoluat manifestările -ce anume l-a determinat să se prezinte la medic -toate motivele internării se regăsesc în istoric!! Sunt descrise în amănunt!! -nu se stabilesc diagnostice!! DUREREA-criterii de analiză semiologică 1-localizare 2-caracter 3-intensitate 4-iradiere 5-durată 6-condiţii de apariţie 7-condiţii de dispariţie 8-simptome de acompaniament 6.Antecedente familiale (heredocolaterale) Agregare familială (prevalenţa bolii printre membrii unei familii este mai mare decât în rândul populaţiei generale) Penrose: k=prevalenţa familială/pervalenţa poplulaţională>1

• Ereditatea -transmiterea mendeliană

Page 12: UMF - semiologie

12

1.autozomal dominantă “unul din doi” ex: microsferocitoza ereditară, rinichi polichistici, porfirii, sindrom Marfan, osteogeneza imperfecta 2.autozomal recesivă “unul din patru” ex. albinism, fenicetonurie, talasemie, siclemie, boala Wilson 3.dominantă legată de sex ex. diabetul insipid nefrogen 4.recesivă legată de sex ex: hemofilie, distrofia musculară Duchenne -ereditatea multifactorială (ereditate poligenică+factori endogeni sau de mediu); gravitate in funcţie de sex, frecvenţă mai mare printre colaterali decât descendenţăi ex: HTA, ulcer duodenal, litiaza, obezitatea, diabet zaharat tip 2, epilepsie, schizofrenie

• Coabitare: rahitism, tuberculoza, parazitoze⇒contagiune intrafamilială • boli congenitale-boli ale dezvoltării intrauterine

7.Antecedente personale patologice

• Inregistrare cronologică -bolile infecţioase acute: scarlatină, hepatita acută, angine streptococice în repetiţie -boli infecţioase cronice: tbc, sifilis, infecţii de focar -boli venerice: gonoree, şancru moale, trichomoniaza -boli organice respiratorii, digstive, cardiovasculare, renale etc -evenimente patologice semnificative: intervenţii chirurgicale, traumatisme, transfuzii, intoxicaţii, hemoragii -tratamente medicamentoase (efecte adverse ficat, stomac, măduva, rinichi), calea de administrare 8.Antecedente personale fiziologice -debutul menstruaţiei-menarha (precoce endocrin; întârziată constuţional, sindrom Turner, tumori hipofiză, diabet zaharat, fibroză chistică) -succesiunea ciclurilor menstruale (28 zile, amenoree, bradimenoree, tahimenoree) -durata fluxului menstrual (5 zile, polimenoree, oligomenoree, menoragie, metroragie) -cantitatea de sânge menstrual (150 ml, hipermenoree, hipomenoree) -sarcini, naşteri, avorturi, greutate copii (gigantism fetal peste 4000g) -climacteriu (premenopauza) 42-45 ani -menopauză 45-50 ani (normală, precoce, artificială) 9.Condiţii de muncă şi viaţă

• Locuinţa -factori alergici, contagiune intrafamilială, zoonoze

• Alimentaţia- ancheta alimentară -regim alimentar -igiena alimentaţiei

• Condiţii de muncă- boli profesionale -profesia, -tipul de efort fizic depus -orarul de muncă -microclimat -toxice -relaţiile la locul de muncă

• Consumul de toxice • Alcool

Page 13: UMF - semiologie

13

-ritmul consumului, cantitate, preferinţe -dezechilibru nutriţional- obezitate (↑ apetit, ↑ aport caloric); sindrom policarenţial

(alimentaţie deficitară, deficit de buget, blocaje enzimatice) -boli -hepatice (steatoza, ciroza)

-cardiace- cardomiopatia dilatativă -neurologice-polinevrite, -psihoze, demenţa alcoolică -digestive-gastrite, pancreatite

-dependenţa • Fumatul

-durata, cantitate, preferinţe Mecanisme de acţiune: -acţiune directă căi respiratorii -efect carcinogenetic -vasoconstricţie prin eliberare de CA -favorizarea aterogenezei -efect excitosecretor -dependenţa Fumătorul pasiv!

• Cafea -efecte vasoconstrictoare şi excitosecretoare -favorizează aterogeneza -manifestări neuropsihice, cardiovasculare • Droguri

10.Manifestări generale -apetit -curba ponderală -somn -scaun -micţiuni, volum urinar Curs 3 Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea I Subcapitole: -starea psihica (tulburari de sensibilitate, perceptie, memorie, gandire, afectivitate, constiinta- inclusiv sincopa si coma) -tipul constitutional -dezvoltarea staturala (tipuri de nanism, gigantism) -modificari statice si dinamice (atitudinea activa, pasiva si fortata, tulburari dinamice- pareza, paralizia, modificari ale tonusului muscular si ale reflexelor, miscari involuntare, tulburari de echilibru si ale mersului) Curs 4 Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea II Subcapitole: -fata si extremitatea cefalica (facies, modificari segmentare ale extremitatii cefalice- craniu, urechi, ochi si nas, tiroida)

Page 14: UMF - semiologie

14

Curs 5 Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea III Subcapitole: -tegumentul si mucoasele -culoare: paloare, roseata, cianoza, tulburari de pigmentare, icter -umiditate, elasticitate si mobilitate -leziuni cutanate primare (macula, papula, placa, nodulul, vezicula, chistul) si secunadare (scuame, cruste, lichen, cicatrice, fisuri, eroziuni, ulceratia, gangrena, atrofia) -leziuni vasculare: hemoragii (petesii, echimoze, sufuziuni, vibice) si dilatari (teleangectazii) Curs 6 Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea IV Subcapitole: -fanere: parul si unghiile -tesut celular subcutanat -starea de nutritie: supaponderea, obezitatea, emacierea si casexia -edemul subcutanat: edeme generalizate (cardiac, renal, hepatic, endocrin) ;i edeme localizate (venos, limfatic, inflamator, alergic) -circulatia colaterala (ateriala si venoasa) -ganglioni limfatici (adenopatii localizate satelite infectioase/metastatice si poliadenopatii) Curs 7 Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea V Subcapitole: -sistemul muscular: modificari de volum (hipertrofie, hipotrofie, atrofie), de tonus (hipertonie, hipotonie), alterarea contractilitatii (miastenia, miotonia) -sistemul osteoarticular: factura, deformarile osoase, artrita, artroza,mobilitatea articulara, nodulii subcutanati -temperatura corporala: subfebrilitatea, febra, curba termica, hipotemia Scenarii clinice din cazuri legate de anamneza si examenul obiectiv general Plan curs capitol “Examenul obiectiv general” Obiective pedagogice

• Cunoaşterea importanţei examenului obiectiv general în demersul diagnostic • Efectuarea sistematică a examinării (topografică şi comparativă) • Corelarea constatărilor examenului obiectiv cu simptomele şi celelalte date

obţinute în cadrul anamnezei în scopul formulării unei interpretări clinice • Utilizarea eficienta a metodelor clasice de exmenen obiectiv (inspecţie, palpare,

percuţie, auscultaţie) precum şi a celor instrumentare simple • Cunoaşterea etapelor tehnice ale examenului obiectiv general

Page 15: UMF - semiologie

15

I.STAREA PSIHICA 1. Tulburari de sensibilitate şi perceptie -hiperestezia, hipoestezia, anestezia -iluziile

-halucinaţiile 2.Tulburări de memorie -hipomnezia, amnezia, hipermnezia 3.Tulburări de gândire

-de formă: fuga de idei, bradipshihia, barajul psihic -de fond: ideile prevalente, obsesia, fobia, delirul

4.Tuburările afectivităţii -hipertimia -anxietatea, angoasa -hipotimia

5.Tulburări de conştiinţă -somnolenţa -obnubilarea -stupoarea -pierderea cunoştiinţei: sincopa si coma

II.TIPUL CONSTITUŢIONAL Constituţie- aspectul psihosomatic şi metabolic al individului Habitus- legat de trăsăturile fizice, antropometrice Clasificarea Sheldon- tipuri

1. endomorf: dezvoltarea predominantă a ţesuturilor provenite din endoderm (tipul picnic, extrovertit)

2. ectomorf- aspectul fizic al letptosomului astenic şi cu trăsături psihice de introvertit 3. mezomorf- cu înfăţişare de om musculos, stenic, intermediar

III.DEZVOLTAREA STATURALĂ Statura determinată de factori -ereditari -endocrini (hipofizari, tiroidieni, gonadali) -”distrofianţi" (mediul geoclimatic, alimentaţie, boli intercurente etc.) care interferează cu creşterea osoasă Nanismul hipofizar (armonios, cu infantilism hipofizar) -produs prin secreţia insuficientă a STH în copilarie -subiecţii cu înălţime sub 120-150 cm, greutate corespunzătoare taliei Nanismul dismorfic -mixedem congenital: cap mare, cu partea anterioară mai puţin dezvoltată -rahitism: dismorfii craniene, anomalii dentare, toracice, vertebrale Nanismul acondroplazic -în osteocondrodisplazii -trunchi normal, membre scurte, groase şi încurbate Gigantismul hipofizar -secreţie în exces a STH în copilărie

Page 16: UMF - semiologie

16

-talie peste 2 m, păstrarea psoporţiilor Eunucoidismul -în insuficienţele gonadale survenite înainte sau cu ocazia pubertăţii- neînchiderea cartilajelor de creştere -sexualizare deficitară, hipertrofie staturală disarmonică IV. MODIFICARI STATICE SI DINAMICE Atitudinea Def: poziţie pe care pacientul tinde să o adopte în pat sau în cabinetul de consultaţie, în legătură cu boala sa

1. activă- in bolile mai puţin grave; posibiliate de deplasare, mişcare în pat, acte elementare de igienă

2. pasivă- bolnavul este ţintuit la pat, zace inert, fără tonus muscular 3. forţată

a) antalgică (reducerea intensităţii durerii) -pleurită- decubit contralateral -UG, UD- ghemuit, cu pumnul în epigastru -arteriopatii cronice obliterante- picioarele atârnând la marginea patului -iritaţie peritoneală- decubit dorsal cu coapsele în semiflexie -IMA, colica renală- instabilitate poziţională -pancreatita acută- “de ou”

b) antidispneizantă (diminuă dispneea) -ortopneea- poziţia ridicată a toracelui -pleurzia exudativă- decubit ipsilateral -pericardita exudativă- toracele aplecat înainte -angiocardiopatii congenitale- ghemuit

c) antitusigenă- decubit ipsilateral in bronşiectazie d) prin contracturi musculare

-tetanus: opistotonus, emprostotonus, pleurostotonus -hernia discală lombară: scolioză limitată, spate în “baionetă” -torticolis: răsucirea capului şi gâtului datorită contracturii sternocleidomestoidianului şi trapezului -sindroame meningiene: în “cocoş de puşcă” -tetania acută: miospasm, “botul de ştiucă”, “mâna de mamoş”

Tulburări dinamice

1. paralizia/pareza- pierdere completă/scădere a forţei musculare a) în leziuni motoneuron central: -hemiplegie, monoplegie, paraplegie, teraplegie -afazie -paralizie spastică -modificări ale reflexelor- semnul lui Babinski b) în leziunile motoneuronului periferic -paralizie flască -hipotrofie muscualră -abolirea reflexelor

Page 17: UMF - semiologie

17

2. mişcările involuntare a) fibrilaţii, fasciculaţii: contracţii rapide la suprafaţa muşchiului b) tremurături -de repaus -de atitudine -de acţiune

Exemple: -tremurăturile din emoţii, consum exagerat de cafea, surmenaj -tremuratura parkinsoniană -tremurătura cerebeloasă -tremurătura striată c) asterixis- flapping tremor d) mişcările coreice şi atetozice e) convulsiile -tonice -clonice -tonicoclonice

3. tulburările mersului -mersul hipodinamic -claudicaţia intermitentă -mersul ebrios -mersul ataxic -mersul spastic -mersul stepat -mersul parkinsonian

V. FAŢA ŞI EXTREMITATEA CEFALICA A. Faciesul

Fizionomia- în funcţie de factorii constituţionali şi ereditari Modificări faţă determinate de muşchii mimicii, modificările structurale sau de culoare Facies- aspectul general al feţei ce evocă o anumită boală

1. Alterări ale scheletului facial

• Acromegalia- hipersecreţie STH la vârsta adultului -proeminarea arcadelor orbitare şi zigomatice -creşterea în volum a pavilioanelor urechilor, nas “in picior de marmita” -buze îngroşate, menton împins înainte (prognatism), dinti “in evantai” -mâini, picioare, unghii bombate, striate

• Faciesul adenoidian- copii cu vegetaţii adenoide

-îngustare nas, narine -proeminare buză, arcada superioară -bolta palatină înaltă -hipoacuzie, aspect de stupiditate

Page 18: UMF - semiologie

18

• Lues congenital

-frunte înaltă -nas în şa -dinţi Hutchinson

• Facies mongoloid, oriental- sferocitoza, beta talasemie, sindrom Down -diametrul longitudinal al craniu predomină -bombarea frunţii -nas în şa -hipertelorism -ochi migdalaţi, epicant -boltă palatină înaltă

• Facies zigomatic- în UD complicat cu stenoză pilorică

2.Modificările părţilor moi ale feţei

• Mixedemul- în hipotiroidism -faţa rotundă -pleoape tumefiate -nas aplatizat -buze umflate, limba groasă -semn Hertoghe -aer adormit

• Sindromul, boala Cushing- hipersecreţie de glucocorticoizi

-faţa “de lună plină” -”gură de peşte” -obezitate androidă -ceafa de bizon -vergeturi roşii

• Sclerodermie sistemică

-faţă “de mască”, “icoană bizantină” -buze subţiri -semnul ”pungii de tutun” -nas “în cioc” -microstomie -”pasăre de pradă” -sindromul CREST: Calcinoză cutanată, S. Raynaud, modif. Esofagiene,

Sclerodermie, Teleangectazii

• Facies hipocratic, preagonal- în peritonite, ocluzii, gangrene -pământiu -fose temporale scobite, ochii înfundaţi în orbite -nas ascuţit

• Sindr Sjogren - facies “de hârciog”, Mikulicz

Page 19: UMF - semiologie

19

• Policondrita recidivantă

- urechi “in conopida”

• Lepra, LLC- facies leonine

3.Modificări de culoare

• faţa de păpuşă tbc • facies mitral- SM • faciesul lui Corvisart- ICC • faciesul negroid-angiocardiopat cong. cianogene • facies vultuos • rinofima • Rubeoza diabetică • Lupus

-eritematos systemic- vespertillio -discoid- hiperkeratoză solzoasă

• Dermatomiozita -ochelarii dermatomiozitici -pleoape de porţelan -papulele Gottron

4. Modificări oculare • Hipertiroidism (boala Basedow)

-exoflalmie -retracţia pleoapei superioare -mimică de teroare

5.Modificări ale mimicii faciale • Masca tetanică (râsul sardonic) • Miastenia (”om adormit”)

B. Modificari segmentare ale extremitatii cefalice Craniu -microcefalie -macrocefalie Urechi -pavilionul urechii- malformaţii, culoarea pielii, noduli auriculari -modificări ale conductului auditiv extern, utilizarea speculului auricular -testarea acuităţii auditive- proba lui Rinne şi proba lui Weber -surdităţi

-de percepţie -de conducere

Ochii -edemul palpebral -blefarita,

Page 20: UMF - semiologie

20

-xantelasma, -şalaziom, -inspecţia mucoasei conjunctivale -exoftalmia, enoftalmia, -xeroftalmia, -gerontoxon, -inelul Kayser-Fleischer -mioza, midriaza -cataracta -anizocoria Nasul -examenul priamidei nazale -examnarea palpatorică a sinusurilor nazale Tiroida -examinarea tiroidei- insecţie, palpare -descrierea guşei -cervicală, cervicotoracică, mediastinală -mică, mijlocie, mare, gigantă -elastică, dur-elastică, dură VI.TEGUMENTE SI MUCOASE Repere de interes semiologic:

• Culoare • Elasticitate • Umiditate • Leziuni cutanate

A. CULOAREA

• În funcţie de: -sex, vârstă, rasă, stare fiziologică -expunere la soare -grosimea epidermului

• 4 factori permanenţi: oxihemoglobina hemoglobina redusă melanină pigmenţi galbeni (bilirubina, urocrom, caroten)

+vasomotricitatea PALOAREA Culoarea deschisă a tegumentelor prin: -scăderea cantităţii de oxihemoglobină din sânge -scăderea circulaţiei superficiale

Page 21: UMF - semiologie

21

1.Paloarea generalizată • anemii, • vasoconstricţii

-apreciere palme; cute palmare palide- Hg sub 7 g% -anemii, nuanţa: - “ca varul”- posthemoragică acută -verzuie- cloroza tinerelor fete -gălbuie (paloare+icter)- anemia Biermer -teroasă- neoplazii, supuraţii cronice, boli renale -cafea cu late (paloare+cianoză)-endocardita bacteriană subacută -vasoconstricţie periferică: mixedem, sindrom nefrotic, SD, IA, şoc, sincopă 2.Paloarea localizată -ischemică: sindromul Raynaud, embolii arteriale, ACO -edem subcutanat masiv (golire pat capilar dermic)- Phlegmatia alba dolens ROSEAŢA

• Prin: -vasodilataţie -↑ oxihemoglobina

1. Trecătoare: secunde, zile -în efort fizic, eritem actinic, eritem de pudoare, boli febrile, intoxicaţie cu CO (↑ carboxiHg), procese inflamatorii (congestie) -dermografism-dungile lui Trousseau (normali, hipereactivitate vasomotorie, urticaria mecanică) -sindrom carcinoid 2.Persistentă - poligobulii primare, secundare -facies cushigoid, diabetic, etilic -eritroza palmară- vasodilataţie, teleangiectazii, ↑ debit cardiac - hepatita cronică, CH (liver palms), PR -LLC- “oamenii roşii” CIANOZA

• culoarea albastruie prin cresterea Hb reduse>5g% • depinde de:

-volumul capilarelor -grosimea, transparenţa învelişului cutaneomucos -pigmentaţia pielii -asocierea icterului -hemoglobină

• identificare: inspecţie, palpare

1.Cianoza centrală generalizată Prin: • perturbarea hematozei pulmonare -altitudine -tulburare ventilaţie alveolară: AB

Page 22: UMF - semiologie

22

-↓ suprafaţa de schimb: pneumonie, EPA - ↓difuziunea gazelor: fibroze interstiţiale • amestec sânge arterial cu sânge venos: angiocardiopatii congenitale

Caracteristici: -cianoza CALDĂ!!! -↓după adm de oxigen -digitopresiune fără culoare intermediară

2.Cianoza centrală localizată- în -persistenţa canalului arterial- în 1/2 inferioară a corpului -fistule artriovenoase- distal de fistulă

3.Cianoza periferică generalizată- în -vasoconstricţie: frig, IVD -stază venoasă generalizată: pericardita constrictivă, ST

Caracteristici: -rece -numai pielea nu şi mucoasele -scade după frecarea zonei tegumentare -digitopresiune- recolorarea cu nuanţă intermediară de roşu

4.Cianoza periferică localizată- în -obstacole VCS: “în pelerină” -obstacol VCI -obstacol trunchiuri venoase mijlocii: tromboflebite -embolia arterială (paloare+cianoză) -fenomenul Raynaud

TULBURĂRI DE PIGMENTARE Melanina: asigură culoare şi protecţie împotriva radiaţiei solare 1.Hipomelanoze

• Albinismul -boală AR -piele, păr alb -iris transparent

• Fenilcetonuria -hipomelanoză cutanată şi pilară -retardare

• Vitiligo (idiopatic AD; dobândit: hipertiroidism, Addison, Biermer) • Leucodermie: arsuri, dermatoze

2.Hipermelanoze • Boala Addison (ICSR)

-creşte MSH şi ACTH -hiperpigmentări -pete “de ardezie” -astenie, ↓ greutate, diaree, hTA

• Boala Basedow: -hiperpigmentare în jurul orbitelor, mâini dorsal, interfalangian, gambe

• Efelidele (pistruii) • Melasma, cloasma (masca gravidică) • Hemocromatoza idiopatică (diabetul bronzat)

- boală AR

Page 23: UMF - semiologie

23

-hemosiderina+melanina culoare metalică -depuneri: tegument, ficat, pancreas, cord, sistem endocrin -tratament

• Porfiria cutanată tardivă -boală AD -mâini, faţa -fotosensibilitate

• Alcaptonuria -boală AR -alcaptonul -ocronoza -ardezie +artropatie degenerativă +urină închisă la culoare

ICTERUL • Bilirubinemia totală 1mg% • 1-2 mg%- subicter- sclere, mucoasă bucală+urină colurică • peste 2mg% - icter franc

Icter: -prehepatic (hemolitic)- creşte bilurubina neconjugată; în sferocitoza, hemoglobinopatii, malarie, anemii hemolitice autoimune -hepatic- cresc ambele tipuri de bilirubină; în hepatitele acute şi cronice, CH, intoxicatii -posthepatic (obstructiv)- creşte bilirubina conjugată; în litiaza coledociană, neoplasm de cap de pancreas Nuanţa:

• Icter flavin (icter+paloare)- hemolize • Icter rubin- hepatita virală acută • Icter verdin (BC oxidată la biliverdină)- ictere posthepatice • Icter melas (negru)

Pseudoictere- bilirubina normală -carotenismul- xantodermie palmoplantară -IRC- urocromogeni+anemie- zone cutanate expuse -mepacrina- sclere doar în zona fantei palpebrale

B. UMIDITATEA TEGUMENTE, MUCOASE • Hiperhidroza- transpiraţie excesivă: temperature crescute, efort, emoţii,

hipervagotonie, febră, hipertiroidism • Hipohidroza : deshidratare, hipotiroidism • Mucoase uscate: limba prăjită, sindromul sicca

C. ELASTICITATE, MOBILITATE • plica cutanată • hipelaxitate: Ehlers-Danlos, Marfan • rigiditate: SD • turgor

D.LEZIUNI CUTANATE

Page 24: UMF - semiologie

24

1.Primare • Macula

-sub 1 cm -in planul cutanat -poate fi dată de tulburări de pigmentare, hemoragii cutanate sau zone de vasodilataţie paralitică- dispar la digitopresiune

Rugeola -maculopapuloasă, roz -începe cefalic -confluare -piele catifelată -semnul Koplik

Rubeola -macule roze -apar cefalic -prurigioase -fugace -micropoliadenopatie

Febra tifoida -macule puţine- rozeole tifice -abd, torace

• Papula -proeminentă -sub 0,5 cm

Scarlatina -micropapuloasă, respectă faţa -”rac fiert” -rugoasă -masca lui Filatov -semnul Pastia-Grozovici -descuamare -limba de “zmeură”

Urticaria -paule, plăci alb-gălbui, halouri roşietice -pruriginoase

• Placa -elevată, circumscrisă -peste 1cm

Erizipel -placă roşie aprinsă -burelet -sensibilă, caldă

Dermatomiozita- semnul lui Gottron • Nodul

-palpabil, dermic sau hipodermic -semimobil

Eritem nodos -noduli mici, gambe -roz-gălbui apoi violacei -sensibili

Page 25: UMF - semiologie

25

-cu febră, dureri articulare -în RAA, TBC, sarciodoză

Xantoame Noduli gutoşi

• Vezicula -elevată, bine circumscrisă -sub 1 cm -lichid clar sau opalescent

Varicela -generalizată -macule-papule-vezicule clare-vezicule tulburi-cruste-eroziuni-cicatrici -polimorfism lezional

Herpes -maculopapulă, placă, vezicule, eroziune, crustă

Zona zoster -grupate unilateral in teritoriul cutanat al unui nerv senzitiv • Bula

-veziculă peste 1 cm • Chist

-colecţie încapsulată 2.Secundare

• Scuama -acumulare de celule cheratinizate ce se pot descuama uşor (furfuraceu, solzos, în lambouri) -în dermatita exfoliativa, psoriazis

• Cruste -depozite din exudate solidificate prin coagulare sau uscare -herpes, zoster, pe ulceraţii, eroziuni

• Lichenificarea -îngroşare a dermului, cute, aspră -coate, genunchi, dermatoze

• Cicatrice -ţesut fibros de vindecare -cheloidul

• Fisuri- ating dermul -liniare, cu lizereu inflamator -în plicile cutanate, comisuri

• Eroziune- doar epidermul • Ulcer

-interesează şi dermul -irigare deficitară (obstrucţie, stază, compresiune) -ulcer varicos -ulcer perforant plantar

• Gangrena -necroză coagulativă -fără sensibilitate -nu săngerează -uscată/umedă/gazoasă

• Escara

Page 26: UMF - semiologie

26

-gangrenă umedă, circumscrisă, profundă (până la os) -în zonele supuse presiunii externe (gangrenă “de presiune”)

• Atrofia -tegumente subţiri -în anemii, SD, ischemii

• Vergeturi -prin ruperea fibrelor elastice din derm -albe sau roşii

• Necrobioza lipoidică -papule dure-atrofie cu centrul ceros, halou eritematos

3. Vasculare a) hemoragiile

Hemoragii focale tegumentare = purpură Hemoragii tegumentare+mucoase = purpură hemoragică

-epistaxis -gingivoragie, stomatoragie -hematoemeză, melenă, hematochezie -hemoptizie -menoragie, metroragie -hematurie -hemotorace, hemoperitoneu, hemartroză -hematom

Nu dispar la digitopresiune

• Peteşii - sub 1 cm -în sindr hemoragipare trombocitare şi vasculare

• Echimoze -peste 1 cm, -dermohipodermice

• Sufuziuni- regiuni întinse • Vibice- la plicile cutanate • Diateza hemoragică

b) dialtări vase mici = teleangectazii • teleangectazia arahnoidă (angiom stelat, steluţa vasculară) • boala Rendu-Osler •

VII. FANERE

1. Părul Modificări: -hipotricoză- hipotroidism, boala lui Addison, insuficienţe gonadale -claviţie- pierderea pilozităţii într-o arie delimitată -alopecie- pierderea rădăcinii parului (frontoparietal, central, areat) -hipertricoză- creşterea densităţii pilare cu respectarea arealului normal -hirsutism- hipertricoză cu areal depăşit: sindrom Cushing, tratament cu hormoni androgeni -modificări calitative

Page 27: UMF - semiologie

27

2. Unghiile Modificări: -onicogripoza- degetele hipocratice (aspect, cauze) -coilonichia VIII. TESUTUL CELULAR SUBCUTANAT A. STAREA DE NUTRITIE Definiţie: raportul între aportul alimentar, cheltuieli energetice şi dezvoltarea corpului, diferit în funcţie de vârstă şi sex. Indicele de masa corporala 1.Supaponderea, obezitatea Suprapondere- creşteri ale greutăţii între 10-20% faţă de greutatea corporală ideală Obezitate- creşteri ale greutăţii peste 20% faţă de greutatea corporală ideală Cauze Tipuri -androidă -ginoidă -mixtă 2.Emacierea si casexia Emaciere- deficit ponderal între 15-30% din greutatea corporală ideală Caşexie- deficit poderal peste 30% din greutatea corporală ideală Cauze B.EDEMUL SUBCUTANAT EDEM- tumefierea ţesuturilor prin creşterea lichidului interstiţial (visceral, în cavităţi seroase, subcutanat)

• inspecţie: modificare contur regiune anatomică • piele întinsă, lucioasă, palidă, cu semne lăsate de lenjerie • palpare- godeu, scăderea elasticităţii pliului cutanat, • edeme moi şi dure • preedem, edem • cauze:

-↑presiunii hidrostatice capilare (hipervolemie, stază venoasă) -↓presiunii coloidosmotice plasmă -obstrucţie limfatică -↑permeabilitatea capilară

1.Edeme generalizate Anasarcă: edem subcutanat+edem visceral+edem în seroase

-hidrotorace -ascita -hidropericard -hidrartroză -hidrocel

EDEMUL CARDIAC

Page 28: UMF - semiologie

28

• ↓debit renal, ↑presiune hidrostatică, ↑permeabilitate capilară • IVS (EPA), IVD- edem subcutanat • vizibil iniţial în zonele declive (gravitaţie) • accentuare progresivă spre anasarcă • iniţial vesperal apoi permanent • moale, albastru, rece

EDEMUL RENAL • GNAD, SN • ↓filtrării glomerulare, pierderi de proteine • evident în zonele cu ţesut lax • evoluţie spre anasarcă • matinal • alb, moale

EDEMUL PRIN HIPOPROTENIEMIE • hepatita acută, CH (hipoalbuminemie+ HTP): moale, alb, ascita • carenţă alimentare • maldigestii, malabsoţii • pierderi de proteine

EDEMUL ENDOCRIN • mixedemul: faţă, alb, piele uscată, fără godeu • hiperfoliculinismul- ziua 14-15 ciclu menstrual, alb, moale, pleoape, sâni • hiperaldosteronismul secundar

2.Edeme localizate EDEMUL VENOS

• compresiuni extrinseci, tromboflebite, insuficienţă venoasă, absenţa pompei musculare

• localizat, albastru, rece • obstrucţia VCS, VCI, tromboza vena portă

EDEMUL LIMFATIC • hipoplazia, obstrucţia, distrugerea vaselor limfatice • localizat • progresiv accentuat, voluminos, persistent, dur, modificări tegumentare • elefantiază

EDEMUL INFLAMATOR • în vecinătatea unor procese inflamatorii • localizat, moale, cald, dureros • edemul revelator alb şi nedureros

EDEMUL ALERGIC (Quincke) • extremitatea cefalică, fugace • voluminos, indolor, pruriginos, moale, alb sau roz

+urticarie, limbă, epiglota, laringe C. CIRCULATIA COLATERALA Definiţie: dilatarea unor traiecte vasculare la nivelul trunchiului )în condiţiile obstrucţiei parţiale sau totale a unui vas sanguin de calibru important) care devin astfel vizibile.

1. Arterială-în coarctaţia de aortă 2. Venoasă

Page 29: UMF - semiologie

29

Tipuri: -cavo-cav superior- în obstrucţia VCS -cavo-cav inferior- în obstrucţia VCI -porto-cav- obstacol pe vena portă D.GANGLIONII LIMFATICI Adenopatie, adenomegalie- creşterea în volum a ganglionlor limfatici

-superficiali -profunzi

• ex. obiectiv: -inspecţie -palpare: localizare, număr, volum, -consistenţă, sensibilitatea, mobilitatea, -starea tegumentului supraiacent

1.Adenopatii localizate Adenopatii satelite infecţioase (adenite satelite)

• inflamaţii acute piele şi ţesut cellular subcutant (furuncul, abces,erizipel, zona zoster, panariţiu) angine, otite, infecţii dentare -ganglioni măriţi în volum, sensibili, moi, edem tegumentar; pot abceda, supura

• lues primar (şancru dur)- inghinal, mandibular - ganglioni duri, indolori, mobili, “cloşca cu pui”

• TBC ganglionară- - ganglioni multipli, volum inegal, consistenţă variabliă, sensibili, mobili sau aderenţi,

fistulizare (modificări tegum), cicatrici- scrofuloză Adenopatii carcinomatoase metastatice

• mici, duri, insensibili→mari, duri, aderenţi • cancer mamar- ganglioni axilari • cancer gastric- fosa supraclaviculară stg- ganglionul Virchow-Troisier

2.Poliadenopatii Popliadenopatii infecţioase

• mononucleoza infecţioasă (virusul Epstein-Barr): mici, uşor sensibili, elastici, mobili

• rubeola-micropoliadenopatie cervicală simetrică • lues secundar- ganglioni insensibili, mobili • TBC ganglionară generalizată (micropoliadenopatie) • infecţia HIV- limfadenopatie generalizată persistentă peste 3 luni

Poliadenopatii în tezaurismoze • generalizată, splenomegalie, agregare familială

In: -boala lui Gaucher- cerebrozide -boala Niman Pick- lecitină -boala Hans Schuller Christian-colesterol, acizi graşi “Boli de sistem”

• Boala Hodgkin (limfom malign) -ganglioni moderaţi, inegali,elastici, nedureroşi, -mobilizabili iniţial (prurit, dureri postalcool)

• limfomul limfocitic- şi alte structuri limfatice, ganglioni mari, duri, aderenţi • leucemia limfatică cronică (limfoleucoza cronică): ganglioni mari, elastici,

mobili iniţial, nedureroşi • sarcoidoza- ggl mici, duri, insensibili, prescalenic, epitrohleeni, mediastinali

Page 30: UMF - semiologie

30

IX. SISTEMUL MUSCULAR 1. modificări de volum -hipertrofie muscualră generalizată- sportivi, hiperandrgenism -hipertrofia selectivă a unor grupe muscualre- sportivi -hipotrofia/amiotrofia generalizată- caşexie -hipotrofia/amiotrofia selectivă a unor anumite grupuri muscualre- leziuni motoneuron periferic, miozite, miopatii 2.modificări de tonus muscular -hipertonie generalizată/localizată -hipotonie 3.alterarea contractilităţii musculare -miastenia -miotonia X. SISTEMUL OSTEOARTICULAR Oasele: - factura -deformările osoase Articualţiile: -artrita -artroza -mobilitatea articulară (anchiloză, hipermobilitate, crepitaţii) -nodulii subcutanati XI.TEMPERATURA CORPORALA: -subfebrilitatea, -febra, -curba termica (febra continuă, remitentă, intermitentă, recurentă, ondulantă) -hipotemia

Page 31: UMF - semiologie

31

Curs 8 Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea I Subcapitole: -anamneza in bolile apartaului respirator -simptome ale aparatului respirator -durerea toracica -dispneea -tusea

-expectoratia, hemoptizia -examenul obiectiv general in bolile aparatului respirator -examenul obiectiv al aparatului respirator (inspectie, palpare, percutie, auscultatie) Curs 9 Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea II Subcapitole: Sindroame ale căilor respiratorii

1. sindromul traheal: traheite acute, cronice 2. sindromul bronşic: -bronşita acută, cronică

-bronşiectazia -astmul bronşic -obstrucţia bronşică (atelectazia) Curs 10 Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea III Subcapitole: Sindroame pulmonare 1.condensare pulmonară: -pneumonia francă lobară -bronhopneumonia -infarctul pulmonar -supuraţii pulmonare (abces, gangrenă) -fibroze pulmonare -tumori Curs 11 Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea IV Subcapitole: Sindroame pulmonare 1.hiperinflaţie pulmonară: -emfizemul pulmonar/BPOC 2.cavitar Sindroame pleurale: 1. pleurita; pleurezia

Page 32: UMF - semiologie

32

2. pneumotoracele 3. pahipleurita Curs 12 Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea V Subcapitole Sindromul mediastinal Sindromul insuficienţei respiratorii Scenarii clinice din patologia legata de aparatul respirator Plan curs capitol “Semiologia aparatului respirator” Obiective pedagogice § Cunoaşterea principalelor etape ale examenului obiectiv a aparatului respirator § Recunoaşterea originii respiratorii a durerii, dispneei, tusei şi expectoraţiei. § Cunosterea semnelor generale în afecţiunile respiratorii § Cunosterea semnelor specifice ale afectiunilor respiratorii § Cunosterea principiilor de explorare paraclinică: biologice, radiologice, funcţionale § Cunoasterea principalelor sindroame cardiovsculare § Integrarea modificărilor patologice ale aparatului respirator în tabloul global de boală § Cunoaşterea interdependenţei între modificările aparatului respirator, modificările

decelate la examenul obiectiv general şi datele din anamneză

Page 33: UMF - semiologie

33

I. ANAMNEZA IN BOLILE APARTAULUI RESPIRATOR Vârsta -noi născuţii prematuri- sindromul detresei respiratorii -copilul mic- infecţii ale căilor aeriene superioare -adolescenţii, tinerii- TBC -adulţi, vârstnici- bronşita cronică, bronşiectazia, emfizem pulmonar, tumori Sexul -bărbaţi: bronşita cronică, bronşiectazia, emfizem pulmonary, neoplasm bronhopulmonar -femei: astm bronşic, emboila pulmonară Locul naşterii şi domiciliul -Ab mai frecvent în ţările dezvoltate -patologia respiratorie legată de poluarea atmosferică Antecedente heredocolaterale -determinismul ereditar în fibroza chstică -predispoziţia atopică în AB -agregarea familială în bronşita cronică -posibilitatea contagiunii intrafamiliale Antecedente personale fiziologice -hemoptizii în endometrioză Antecedente personale patologice -cronicizarea bolilor infecţioase acute -TBC -leziunle valvulare cardiace -diabetul zaharat -alergiile Condiţii de viaţă şi muncă -locuinţa necorespunzătoare -alimentaţia -fumatul -pneumoconiozele Motivele internării- simptomele în bolile aparatului respirator:

Durerea toracică Dispneea Tusea Expectoraţia Hemoptizia

Page 34: UMF - semiologie

34

II.SIMPTOME ALE APARATULUI RESPIRATOR A.DUREREA TORACICĂ 1.Durerea retrosternală -traheită:precoce, înaltă, se accentuează la tusea seacă, scade cu expectoraţia -mediastinală (mediastinită,emfizem, tumori): difuză, intensitate redusă, constrictivă, iradiere gât, braţe, independentă de efort 2.Opresiunea toracică -datorită efortului de tuse- tracţiune inserţii muşchi- surdă, bilaterală, la baza toracelui sau anterior, accentuată de tuse, mişcări 3.Junghiul -durere pleurală- intensă, pongitivă, unilaterală, accentuată de respir, tuse, efort, mobilizare (↑ presiunea intratoracică, mobilizare pleură) a) în bolile pleurale -pleurita: intens, extins, lateral sau posterolateral, atitudine antalgică, diminuă cu colecţia Forme:

• pleurita diafragmatică: bazal cu iradiere în umăr sau cervical (nervul frenic) • pleurita mediastinală: retrosternal • pleurita interlobară: în eşarfă

-empiem pleural: tenace, persistent -pneumotorace: brusc, anterior, constrictiv, iradiere -infecţia cu Coxsackie B (pleurodinie epidemică): bilateral, foarte intens +durere musculară b)în boli pulmonare -pneumonia lobară: mamelonar, iradiere în spate, de la debut, 2-3 zile -abces, gangrenă- moderat, cu accentuare progresivă, cedează după evacuare -embolie pulmonară: intens, brusc, tranzitor -neoplasm pulmonar- în invazie: durere mixtă, tenace progresivă -HTAP- pseudoanginos, cedează la repaus şi oxigen 4.Durerea parietotoracică - mai puţin accentuată, se intensifică la mişcări, sensibilitate la palpare B.DISPNEEA = dificultate în respiraţie, “sete de aer”

• criterii de analiză: -mod de instalare: acut, cronic -evoluţie: continuă- stabilă, progresivă, paroxistică -factori declanşatori: efort, poziţie, alergeni, inhalare -intensitate -tipul: inspiratorie/expiratorie, respiraţii -atitudini antidispneizante -simptome de acompaniament • scala analogă vizuală

Dispneea obstructivă -obstrucţia parţială a căilor aeriene→ scăderea ventilaţiei → ↑ necesităţi → ↑ tensiunea muşchi In: -obstrucţii căi respiratorii mari (laringe, trahee, bronşii mari) de cauze extrinseci, intrinseci, funcţionale: dispnee inspiratorie (cu stridor, cornaj, tiraj)

Page 35: UMF - semiologie

35

-obstrucţia difuză a căilor respiratorii mici: AB, bronşita cronica, bronşiolită: dispnee expiratorie, wheezing, respiraţie pufăită (exemplul tipic: criza de AB) Dispneea restrictivă -↓ expansiunii plămânului → capacitatea pulmonară totală → ↑ efortul de ventilaţie Cauze: - parietale (funcţia mecanică, mobilitate), -↓ complianţei pulmonare datorită bolilor pulmonare sau extrapulmonare Diagnostic diferenţial cu -dispneea extrarespiratorie -dispneea psihogenă C.TUSEA

• Act reflex • analiză: frecvenţă, caracter, simptome de acompaniament, orar, circumstanţe de

declanşare 1.în boli aparat respirator:

LARINGIANĂ: -laringite acute: aspră, răguşită, dureroasă -tuse convulsivă: accese repetate de tuse cântătoare, expectoraţie mucoasă, emetizantă -pareza corzilor vocale: caracter bitonal, afonă

TRAHEALĂ -traheite acute: sonoră, aspră, uscată, dureroasă -tumori: seacă, accese →persistentă, severă -fistule traheoesofagiene: intraparandială

BRONŞICĂ -bronşita acută: seacă, opresiune →productivă -bronşita cronică: sezonier, seara sau dimineaţa, factori declanşatori → dispneizantă, şuierătoare, ineficientă -astm bronşic: seacă →productivă, şuierătoare -bronşiectazia: productivă, poziţională

PLEUROPLUMONARĂ -pneumonie, abces, infarct pulmonar: uscată →umedă, “reţinută” -procese interstiţiale- seacă -pneumotorace- tuse metalică -pleurezie: poziţională

2.extrapulmonară -cardiacă (stază): nocturnă, uneori bifazică, la efort -faringiană: persistentă -esofagiană -psihogenă Semnificaţii

• utilă (tusea umedă) • inutilă (tusea uscată) • dăunătoare (incidente, accidente)

Page 36: UMF - semiologie

36

D.EXPECTORAŢIA =totalitatea materialului eliminat prin tuse

• totdeauna patologică: secreţie, exudat inflamator, transudat alveoloar, sânge, produse drenate bronşic

• recoltare spută Examen macroscopic

• cantitatea -abundentă în bronşiectazie, abces, gangrena pulmonară, EPA, pertusis Bronşiectazie: 3-500 ml/zi, matinală- pseudovomică Vomica- eliminare pe cale bronşică masivă a unei colecţii de material patologic (100-1000 ml): abces, TBC, chist hidatic, empiem, abces subfrenic -spontană sau după tuse; durere toracică intensă, tuse asfixiantă

• aspect, culoare, miros -seroasă, clară sau tulbure, aerată, rozacee- EPA -mucoasă, vâscoasă- traheite, bronşite acute, astm bronşic (perlată Laennec, spirale Curschmann) -purulentă- abces, empiem -mucopurulentă- opacă, densă, galben verzuie: bronşita acută, cronică, bronşiectazie -seromucopurulentă- bronşiestazie, gangrena pulmonară -sanguinolentă (hemoptoică): -striată-bronşita cronică, neoplasm pulmonar -rubiginoasă-pneumonia pneumococică, -negră, vâscoasă, aderentă- infarctul pulmonar -ca “pelteaua de coacăze-neoplasm bronhopulmonar Microscopic, Bacteriologic E.HEMOPTIZIA =eliminare sânge aerat de sub etajul subglotic (cel puţin 2 ml)

• dgiagnostic diferenţial de: -hemoragii supraglotice -hematemeză

• cauze: – boli respiratorii

-bronşiectazia (repetată, periodică) -bronşita cronică -neoplasm bronhopulmonar (moderată, persistentă, capricioasă) -TBC

– boli cardiovasculare -SM, IVS, HTA, anevrism aortic rupt, boala Rendu-Osler

– diateze hemoragice III.EXAMENUL OBIECTIV GENERAL IN BOLILE APARATULUI RESPIRATOR -starea psihică (febră, encefalopatia hipercapnică) -atitudinea (antidispneizantă, antalgică, antitusigenă) -facies (vultous, teros, de fluture, buhăit)

Page 37: UMF - semiologie

37

-tegumente, mucoase (cianoza, paloare, roşie-violacee, herpes, eritem nodos, degete hipocratice) -circulaţie venoasă colaterală -edem (in CPC, în pelerina, Quincke, revelator) -adenopatii -temperatura IV.EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR

1. Inspecţia -conformaţia toracelui: simetric; eliptic -tipul respirator: superior femei, inferior bărbaţi -frecvenţa respiraţiilor-16-20/min -mişcări respiratorii anormale: -asincronism, asimetrie -forţarea inspiraţiei (contracţie muşchi sternocleidonmastoidieni, dilatare narine, gură întredeschisă, tiraj) -forţarea expiraţiei (tiraj intercostal, supraclavicular, foseta jugulară; bombare expiratorie a părţilor moi torace; contracţie m. abdominali, repiraţie pufăită)

2. Palparea -perete toracic -mişcări repiratorii -puncte sensibile (Valleix) -freamătul pectoral -frecătură pleurală

3. Percuţia -sonoritate pulmonară -mobilitatea activă pulmonară -patologic: matitate, timpanism, hipersonoritate

4. Auscultaţia -respiraţia fundamentală: murmur vezicular, suflu tubar -zgomote supraadăugate:

- raluri: -bronhoalveolare-crepitante -bronşice uscate: sibilante şi ronflante umede: buloase: mari, mijlocii, mici (subcrepitante) -frecătura pleurală Explorări paraclinice ale aparatului respirator

- Probe biochimice, hemoleucograma, Astrup - Examenul sputei - Puncţie pleurală - Probe funcţionale ventilaorii - Radioscopie, radiografie toracică - CT toracic - Bronhoscopie, lavaj bronhoalveolar - Scintigrafia pulmonară

Page 38: UMF - semiologie

38

V.SINDROAME RESPIRATORII Clasificare: A.Sindroame ale căilor respiratorii 1.sindromul traheal: traheite acute, cronice 2.sindromul bronşic: -bronşita acută, cronică -bronşiectazia -astmul bronşic -obstrucţia bronşică (atelectazia) B.Sindroame pulmonare 1.condensare pulmonară: -pneumonia francă lobară -bronhopneumonia -infarctul pulmonar -supuraţii pulmonare (abces, gangrenă) -fibroze pulmonare -tumori 2.hiperinflaţie pulmonară: -emfizemul pulmonar/BPOC 3.cavitar C:Sindroame pleurale: -pleurita; pleurezia -pneumotoracele -pahipleurita D. Sindromul mediastinal A. SINDROAME ALE CĂILOR RESPIRATORII 1.SINDROMUL TRAHEAL Cauze:

-inflamatorii: traheita acută (virală, bacteriană) rar cronică; -autoimună (policondrita recidivantă- traheomalacie) -alergice -obstrucţie extrinsecă (ganglioni, tumori mediastin, esofag, timus, guşă), intrinsecă (corp străin, tumori)

Simptome -durere retrosternală înaltă -tuse -expectoraţie (+/-hemoptizie) -dispnee obstructivă inspiratorie -cornaj -voce răguşită -disfagie

Semne (examen obiectiv) -palpare traheea 4-5 cm în foseta jugulară -zgomote respiratorii: stridor sau cornaj traheal- intens, muzical, în ambele faze ale respiraţiei, accentuat în inspir şi tuse -semne de forţare ale inspirului: tiraj intercostal, supraclavicular, jugular (gradient de presiune)

Explorări paraclinice

Page 39: UMF - semiologie

39

-brohnoscopie- lumen -radiologie -CT

2. SINDROAME BRONŞICE Definiţie: simptome, semne datorate modificărilor calibrului bronşic (edem, inflamaţie, spasm, obstrucţii etc) BRONŞITA ACUTĂ Cauze: -infecţioase: virale, bacteriene -boli infecţioase generale: tusea convulsivă, rugeola -toxice: amoniac, acizi, sulfaţi, nitraţi Anamneza -debut: nfecţii acute ale căilor respiratorii superioare -vârsta: copii, tineri- colectivităţi -locul naşterii, domiciliul- zone poluate -AH- contagiune intrafamilială -APP- boli pulmonare, cardiace, generale ce determină stază sau scad rezistenţa -CMV: expunere la noxe, intemperii, locuinţă necorespuzatoare Simptome generale: astenie, cefalee, subfebrităţi, mialgii, curbatură Simptome locale:

• faza de cruditate (debut) 2-3 zile: tuse uscată, durere retrosternală, opresiune toracică • faza de cocţiune 5-6 zile: tuse productivă, expectoraţie moderată, mucoasă,

mucopurulentă Examen obiectiv

• general: herpes, temperatură • inspecţie: ronchus traheobronşic • palpare- freamătul ronchal sau bronşic • percuţie- normal • auscultaţie:

-raluri umede (buloase) mari, mijlocii, mici- caracter umed, ambele faze ale respiraţiei, se modifică la tuse -raluri uscate: ronflante, sibilante

Explorări paraclinice -laborator -radiologia -examen citologic, bacteriologic spută -explorări funcţionale respiratorii- eventual obstrucţie minimă BRONŞITA CRONICĂ Definiţie: inflamaţie cronică, nespecifică a peretelui bronşic, cu acutizări repetate, evoluţie progresivă Cauze:

-bronşite acute repetate -agresiune directă cronică: fumat, noxe Anamneza

-debut: insidios -vârsta: adulţi, vârstnici -sex: bărbaţi -locul naşterii, domiciliul: zone poluate -AH: ereditate multifactorială (hipereactivitate bronşică)

Page 40: UMF - semiologie

40

mucoviscidoza: AD, mucus vâscos deficite imune; IgA, hipogamaglobulinemia esenţială -APP: bronşite acute repetate procese inflamatorii nasofaringiene -toxice: fumatul -CMV: profesii cu expunere la noxe (mineri, oţelari, forjori etc); intemperii (agricultori, constructori); poluare atmosferică SO2, CO, NO2, hidrocarburi

Simptome generale- doar în puseele de acutizare Simptome locale: tuse, expectoraţia (mucoasă, mucopurulentă, purulentă), hemoptizia, dispnee- la început absentă, se instalează odată cu emfizemul Examen obiectiv general:

-stare psihică: apatie, somnolenţă, sincopa tusigenă -atitudine antitusigenă; -facies blue bloater -cianoză centrală, poliglobulie -hipocratism digital

Examen obiectiv local: -inspecţie: ronchus -palpare: fremăt ronchal, ↓freamăt vocal -percuţie- normal -auscultaţie: MV ↓, expir prelungit, raluri bronşice uscate, în acutizări buloase

Paraclinic -biologic -radiologic -examen spută, -explorări funcţionale resp (CV normală; VEMS ↓)

BRONŞIECTAZIA Definiţie: anatomic: dilatare segmentară a bronşiilor (distrugerea componentelor musculare şi elastice); clinic: expectoraţie abundentă Cauze:

-congenitale -dobândite: infecţii bronşice trenante, pertusis complicat, retracţii scleroase, stenoze TBC, inflamatorii

Simptome: -debut insidios -AH mucoviscidoza; ereditate multifactorială;

Simptome generale- în puseele de acutizare Simptome locale:

-tusea -expectoraţia -hemoptizia, -dispneea

Examen obiectiv general: atitudine antitusigenă, hipocrat dig Examen obiectiv aparat respirator:

4 sindroame: 1. sindrom bronşic (stenoză cu dilatare retrogradă) 2. sindrom de condensare pulmonară (fibroză, atelectazie) 3. sindrom pleural 4. sindrom cavitar

Page 41: UMF - semiologie

41

Auscultaţie: MV↓+ raluri bronşice umede grupate “în buchet” Paraclinic:

-biologic, -examen spută, -examen radiologic, -bronhoscopia

ASTMUL BRONŞIC Definiţie: obstrucţie generalizată a căilor aeriene, reversibilă (spasm, edem, hipersecreţie) Cauze:

-AB extrinsec, exogen, alergic: antigene specifice, mecanism alergic Ig E -AB intrinsec, endogen, infecţios (idiosincrazic)

Simptomatologie -vârsta: copii, bătrâni- infecţios -sex feminin- alergic, până la pubertate B:F=3:1 -domiciliu: zone temperate, nordice, poluare -AH: ereditate multifactorială- hiperreactivitatea bronşică; HLA B35 debut precoce, alergic; HLA A3- tardiv, nealergic; alergii diverse -APP: alergii bronşite ac repetate polipi nazali(+intoleranţă la aspirină) personalităţi nevrotice -toxice: alergii med, fumat+ CMV poluare, noxe -debut brusc uneori cu prodrom -dispnee-criza de astm bronşic: dispnee paroxistică expiratorie, cu wheezing + opresiune toracică, cianoza centrală, anxietate, minute, ore; peste 24 ore- status de rău asmatic- urgenţă !! -tusea -expectoraţia

Examen obiectiv general: -stare psihică- anxioşi în criză; de fond nevrotici -atitudine- antidispneizantă-ortopnee -cianoza în criză

Examen obiectiv ap respirator- in criză: -inspecţie: respiraţii superficiale, bradipnee (<14/min), wheezing -palpare: freamăt vocal ↓ -percuţie: hipersonoritate -auscultaţie: MV ↓, expir prelungit, raluri bronşice uscate, în special sibilante “zgomot de porumbar”

Explorări paraclinice -biologic:eozinofilie; IgE -radiologic -ex spută: extrinsec- eozinofile, cristale Charcot Leyden, corpi Creola; intrinsec- PMN, neutrofile, bacterii -explorări funcţionale respiratorii- disfuncţie ventilatorie obstructivă- ↓VEMS -teste cutanate -teste de provocare bronşică

B. SINDROAME PULMONARE

Page 42: UMF - semiologie

42

1. SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONARĂ Definiţie: totalitatea simptomelor, semnelor, datelor de laborator date de suprimarea conţinutului aeric a unei regiuni a parenchimului pulmonar (exudat fibrinoleucocitar, proces tumoral, proliferare conjunctivă): PNEUMONIA FRANCĂ LOBARĂ Definiţie: inflamaţia fără supuraţie a parechimului pulmonar evidenţiabilă clinic (sindrom de condensare pulmonară) şi/sau radiologic (opacitate) Cauze:

-bacteriene 70%: pneumococ (90%), streptococ, stafilococ, klebsiella pneumoniae, Haemophylus influenzae etc -virale, mycoplasma, chlamydia 25% -micotice- candida, aspergilus etc -protozoare- pneumocystis carinii -alergice

Simptomatologie • debut- brusc, în plină sănătate:

-frison- unic, solemn, prelungit 10-30 min -febra- 40C -junghi submamelonar

• perioada de stare -junghi 3-4 zile, se reduce (persistenţa- evoluţie spre abcedare!!!) -dispnee cu polipnee -tuse seacă iniţial apoi umedă, “reţinută” -expectoraţia- după 2-3 zile- ruginie, vâscoasă, aerată, aderentă Semne generale -febra continuă, scade “în criză” -tahicardie -facies vultuos, herpes labial -cefalee, astenie, mialgii, somnolenţă, confuzie Semne locale- sindromul de condensare pulmonară cu bronşie permeabilă

Debut – faza de congestie pulmonară: - inspecţie - normal; - palpare - accentuare discretă a freamătului vocal; - percuţie - submatitate; - auscultaţie - respiraţie suflantă, raluri crepitante de inducere; Radiologic - opacitate slabă, lobară sau segmentară Perioada de stare - bloc pneumonic - inspecţie - asincronism, asimetrie respiratorie - palpare - accentuarea freamătului vocal (condensare peste 10-12 cm). Modificarea

lipseşte în pneumonia masivă (Grancher) cu bronşia aferenta obstruată sau în cea centrală, profundă.

- percuţie - matitate netă corespunzatoare topografic lobului afectat; - auscultaţie - suflu tubar patologic, corespunzator ariei de proiecţie a lobului respectiv.

La periferia acestuia există o coroană de raluri crepitante. Ulterior, odată cu resorbţia procesului pneumonic apar raluri crepitante de întoarcere + raluri buloase mici (subcrepitante);

Laborator: ↑L, VSH, fibrinogen; examen spută Forme clinice:

Page 43: UMF - semiologie

43

-după simptomatologie: forme abortive (congestie pulmonară); forme prelungite, hipertoxice -după localizare: centrală- fără junghi, ex ob sărac; masivă Grancher (exudat şi în bronşii)- silenţium respirator -după teren: copii, bătrâni, alcoolici Complicaţii: pleurezia para-, metapneumonică; abces, mediastinita BRONHOPNEUMONIA Definiţie: pneumonie acută gravă, focare multiple de condensare pulmonară lobulară+inflamaţie bronşie, în general la vârste extreme şi organisme debilitate Cauze:

-primitive -secundare- complicaţii gripă, rujeolă, imunodeprimaţi

Simptomatologie: -frisoane -febră 40C -stare generala profund alterată -durere toracică atipică -dispnea!!, cianoza -tuse -expectoraţie

Semne generale- mult mai exprimate!! Examen obiectiv local- discordant cu starea generală profund alterată

Inspecţie: respiratii superficiale Palpare: ↑ freamăt vocal (dacă focarele sunt mari, confluente, >10-12 cm) Percuţie: submatitate, matitate zone afectate Auscultaţie: ST patologic sau respiraţie suflantă, raluri bronşice uscate şi umede, crepitante în focare

Radiologic: opacităţi nodulare intense, diseminate uni sau bilateral PNEUMONIA INTERSTIŢIALĂ (ATIPICĂ) Definiţie: procese inflamatorii în pereţii alveolari, ariile interlobulare, pereţii bronşilor mici, alveole cu exudat redus Cauze: virale, Mycoplasma, Chlamydia, Clinic:

-debut insidios -predomina simptomele generale: febră, frisonete, astenie, cefalee, mialgii, artralgii -simptome respiratorii: tuse uscată, uneori expectoraţie mucoasă, dispnee uşoară

Examen obiectiv: submatitate, MV diminuat, izolate şi rare raluri crepitante Radiologic: desen interstiţial accentuat INFARCTUL PULMONAR Definiţie: obliterarea acută a unei ramuri a arterei pulmonare, cu apariţia unui sindrom de condensare pulmonară (necroză, ↑permeabilităţii vasculare, extravazare sânge-infarct roşu)

Page 44: UMF - semiologie

44

Cauze: embolie (tromboflebite);tromboză in situ (SM, IVS, SAPL) Simptomatologie

-brusc: junghi toracic submamaelonar -dispnee, polipnee -tuse seacă iniţial -expectoraţie hemoptoică redusă, vâscoasă, aderentă

Semne generale: -alterarea stării generale, -anxietate, -febră/subfebrilităţi, -tahicardie

Semne locale: sindrom de condensare pulmonară cu bronşia permeabilă Paraclinic

-radiologic-opacitate omogenă triunghiulară -EKG: deviere axială dreapta, modificări de repolarizare în derivaţiile toracice drepte, tulburări de ritm, S1Q3 -scintigrafia de perfuzie- zona neperfuzată -angiografia- precizează vasul

SUPURAŢII PULMONARE Definiţie: inflamaţia supurativă (purulentă) a parenchimului pulmonar Cauze: -primitive: • abcesul pulmonar- colecţie localizată (bacterii piogene aerobe, anaerobe, fungi, protozoare); • gangrena pulmonară- supuraţie pulmonară difuză (microbi foarte virulenţi, gravitate crescută) -secundare- cavităţi preformate, evoluţie nefavorabilă procese patol pulmonare ABCESUL PULMONAR Simptomatologie:

1. faza de constituire -ca şi o pneumonie acută, dar junghiul este rezistent, dispnee severă, alterarea stare generală -paloare teroasă, cianoză -febră neregulată -VSH, L, fibrinogen crescute 2.faza de deschidere după 8-10 zile -expectoraţie abundentă, purulentă, vomică 3.faza de supuraţie deschisă- perioade de activare şi de acalmie -febră neregulată, frisoane, transpiraţii, anorexie, scădere în greutate -tuse cu expectoraţie purulentă, fetidă, abundentă 2-300 ml/zi, stratificată

Semne fizice- posibilităţi: • minime, necaracteristice +/- fremăt vocal acc, submatitate/matitate suspendată, MV↓,

raluri crepitante • sindr de condesare • sindrom cavitar • nimic

Paraclinic -ex spută, sindrom inflamator

Page 45: UMF - semiologie

45

-radiografie -bronhoscopie TUMORI PULMONARE

• Benigne: adenoame, fibroame, condroame- rare • Maligne- primitive; secundare (metastaze cancer ovar, sân, intestin, testicul etc.)

CANCERUL PULMONAR PRIMITIV Simptomatologie -debut insidios rar brusc cu hemoptizie, junghi -simptome generale: ↓ greutate, inapetenţă, subfebrilităţi, astenie, modificarea plăcerii de a fuma -tusea: frecventă, precoce, rezistentă la tratament -expectoraţia hemoptoică, sanguinolentă, “jeleu de coacăze”, uneori bucăţi de tumoră -hemoptizia (mare, mică) -junghi toracic- tardiv, localizat,persistent, progresiv, rezistent la trat -dispneea- progresivă, intensă -sindroame paraneoplazice (OAHP, hipocratism digital, polimiozita/dermatomiozita, polinevrite, hipercorticism, ginecomastie, anemii, tromboflebite recidivante etc) Semne locale- posibilităţi: -sindrom de condensare -sindrom de atelectazie -sindrom mediastinal -sindrom pleural -sindrom cavitar In neoplasmele apicale: sindromul Pancoast-Tobias:

-bombarea fosei supraclaviculare, -dureri în umăr, braţ (compresie plex brahial), - degete hipocratice unilaterale (compresie arteră sbclaviculară) -sindrom Claude-Bernard-Horner (mioză, ptoză palpabrală, enoftalmie, anhidroză facială) prin compresia nervilor simpatici cervicali şi toracici

Paraclinic • radiologic: cancer centrohilar- atelectazie progresivă

cancer periferic- nodul, cu fine prelungiri • bronhoscopia • bronhografia • examen citologic spută • scintigrafia • pucţia transparietală • toracotomia exploratory •

FIBROZELE PULMONARE Definiţie: afectarea difuză a interstiţiului pulmonar cu tendinţă la fibroză parietoalveolară şi evoluţie spre “plămân în fagure de miere” Cauze:

- cunoscute: infecţii virale, inhalare de gaze, vapori toxici, medicamente (Cciclofosfamida, metotrexat, hidralazina, nitrofurantoin), radiaţii ionizante, pulberi anorganice (azbest, siliciu, cobalt), colagenoze (PR, LES,SD, DM etc) - necunoscute, idiopatică- sindromul Hamman-Rich

Simptomatologie- apare tardiv

Page 46: UMF - semiologie

46

-general: apetit scăzut, scădere în greutate, subfebrilităţi, mialgii, artralgii, transpiraţii -dispneea!!- progresivă -tuse uscată, slab productivă -dureri toracice vagi -cianoza -hipocratism digital

Semne -necaracteristice (+/-submatitate, MVdim) -scade mobilitatea activă pulmonară -raluri crepitante fine bazale

Paraclinic -radiologic: aspect granular, reticulonodular -probe funcţionale respiratorii:↓CV, VR, CPT -gaze sanguine

ATELECTAZIA PULMONARĂ Definiţie: defect de ventilaţie a unui teritoriu pulmonar, cu păstrarea perfuziei Cauze:

-compresie: pleurezii masive, pneumotorace, pericardita exudativă masivă, tumori cutie toracică -obstrucţii bronşice- corpi străini, tumori bronşice, stenoze severe, -hipoventilaţie- decubit dorsal prelungit, toracotomie -alterarea surfactantului (boala membranelor hialine)

Simptomatologie -legată de boala de bază -dispnee (intensă în instalarea bruscă)

Examen obiectiv general -hipocratism digital, cianoză

Examen obiectiv aparat respirator -inspecţie: asimetrie, asincronism respirator, retracţie hemitorace cu îngustare spaţii intercostale. -palpare:freamăt vocal↓ sau abolit -percuţie: submatitate, matitate mai redusă decât proiecţia lobului afectat (precedată de hipersonoritate şi skodism) -auscultaţie: silenţium respirator

Paraclinic -radiologic- opacitate zonală, deplasarea trahee, mediastin spre partea afectată -bronhografie -bronhoscopie -CT

2.SINDROMUL HIPERINFLAŢIEI PULMONARE: EMFIZEMUL PULMONAR Definiţie: dilatarea ireversibilă a căilor aeriene terminale (bronşiole, ducturi alveolare, alveole) Cauze

-atrofic, primar- iniţial la periferie apoi se extinde în tot lobulul- panlobular

Page 47: UMF - semiologie

47

-secundar obstrucţiei bronşice- iniţial centrolobular Factori etiologici

-peste 50 ani -factori genetici- deficitul de alfa1AT -bronşita cronică, fumat, poluare, infecţii respiratorii

Simptome- în general intricate: BPCO Tip A - predominant emfizematoşi (pink-puffer, fighter) -dispnee de efort progresivă, permnentă -tuse tardivă, uscată, iritativă Tip B - predominant bronşitici (blue-bloater, non-fighter) -tuse+expectoraţie -dispnee tardiv, variabil

Examen obiectiv: -hipocratism digital -inspecţie: torace “în butoi, diametru anteroposterior ↑, baza largă, spaţii supraclaviculare mărite -palparea:freamăt vocal ↓ -percuţie: hipersonoritate pulmonară, coborârea limitei inf, ↓mobilit active pulm ↓ matitate cardiacă şi hepatică -auscultaţie: MV ↓, raluri bronşice uscate

Paraclinic • radiologic: hipertransparenţă pulmonară, coaste orizontalizate, diafragm coborât,

aplatizat • probe funcţionale ↑VR, CPT • gaze sanguine mult timp normale, decompensare finală ireversibilă

3. SINDROMUL CAVITAR Definiţie: formarea de cavităţi circumscrise în parenchimul pulmonar- caverna (după eliminarea conţinutului prin expectoraţie sau vomică) Cauze:

-abces pulmonar -bronşiectazie -TBC pulmonară -neoplasm brpulm -chistul hidatic

Simptome -ale bolii de bază -tease seacă iniţial -expectoraţie -vomica (uneori fracţionată) -hemoptizia

Semne generale -TBC: paloare, frumuseţea ftizică, adenopatie -neoplasm- paloare teroasă,emaciere, hipocratism -chist hidatic-urticarie, prurit, febră neregulată

Semne aparat respirator -inspecţie: ↓amplitudinii mişcărilor resp

Page 48: UMF - semiologie

48

-palpare: ↑freamăt vocal (aproape de perete, 6-8 cm, comunicare cu bronşia de drenaj) -percuţie: timpanism- clasic (4 cm, superficiale); metalic (>6 cm, pereţi regulaţi); oală spartă- comunicare cu exteriorul -auscultaţie: ST patologic, raluri cavitare (în ambele faze, se modifică după tuse, intense)

Paraclinic Radiologic- zonă clară rotundă, ovalară, inel opac extern, nivel lichidian; CH: membrana pluteşte CT C:Sindroame pleurale: 1.PLEURITA (PLEUREZIA USCATĂ) Definiţie: inflamaţia acută a pleurei (edem, congestie, depunere de fibrină) Cauze: TBC, infecţioase, asociat unei pneumonii, infarct pulmonar Simptomatologie:

-junghi- intens, lateral, posterolateral, în semicentură, în eşarfă, accentuare la inspir, mişcări, tuse, -tuse seacă -dispnee

Semne generale -atitudine -febra, transpiraţii, paloare

Examen obiectiv aparat respirator -inspecţie: asincronism respirator -palpare: frecătura pleurală -percuţie: sonoritate pulmonară -auscultaţie: frecătura pleurală

2. REVĂRSATELE PLEURALE

Diferenţierea dintre exudat (există un proces patologic pleural-pleurezie) şi transudat (pleură neafectată- hidrotorace) Caracteristica Exudat Transudat Aspect serocitrin palid, incolor Densitate >1018 <1015 Proteine (prot pleura/ser) >3g% (>0,5) <3 g% (<0,5) Reacţia Rivalta Pozitiva Negativa LDH pleural/LDH seric >0,6 <0,6 Citologie Bogată Săracă PLEUREZII Cauze

• TBC

Page 49: UMF - semiologie

49

-anamneză- contact infectant -sindrom de impregnare bacilară (subfebrilităţi, transpiraţii, ↓G, inapetenţă) -80% tineri -circumstanţe: surmenaj, malnutriţie etc -viraj tuberculinic recent

• infecţioase para-, metapneumonice • neoplazice (primare, secundare) • ccolagenoze LES, PR • altele: pancreatita acută, abces subfrenic

Simptome -junghi toracic -tuse iritativă -dispnee

Semne aparat respirator -inspecţie: bombarea hemitoracelui, asincronism respirator -palpare: freamăt pectoral ↓ sau abolit -percuţie:matitate lemnoasă

• colecţie mică: bazală 3-5 cm • colecţie mijlocie

-în funcţie de poziţia pacientului -limita superioară: linia Damoisseau-Ellis -mobilitate activă ↓ Oragne din jur: -submatitate triunghiul lui Garland (atelectazie) -matitate coloană şi juxtavertebral- semnul Signorelli, triunghiul Grocco-Rauchfuss

• colecţie mare -limita superioară orizontală -deplasare mediastin (Rx) -atelectazie

• colecţie intelobară: suspendată între 2 zone de sonoritate -auscultaţie: MV ↓ sau abolit (silenţium respirator), suflu tubar patologic- suflu pleuretic condensare+lichid în cantitate mică

Paraclinic • examen radiologic, CT • analiza lichid pleural • biopsie pleurală • pleuroscopie

Elemente specifice etiologiei • TBC: lichid pleural cu limfocitoză>80%, glucoza sub70% valoare din sânge • neoplazică: hemoragic, refacere rapidă după evacuare, citologie cu celule maligne • PR: lichid pleural cu glucoză ↓, LDH↑, colesterol • pancreatita acută: lichid cu amilaze ↑

Empiemul pleural- pleurezia purulentă (nespecifică, bacteriană sau specifcă, tuberculoasă) REVĂRSATE PLEURALE NEINFLAMTORII

• hidrotorace (ICC, CH, nefropatii) • hemotorace (traumatism, diateze hemoragice, manevre terapeutice, tratament

anticoagulant • chilotorace (ruptura, obstrucţia canalului toracic)-lichid lăptos cu proteine, grăsimi

Page 50: UMF - semiologie

50

• 3.PNEUMOTORACELE Definiţie: pătrunderea aerului în cavitatea pleurală cu colabarea plămânului spre hil Cauze

• spontan intern (TBC, neopl, emfizem bulos) • spontan extern (fracturi costale, plăgi perforante) • terapeutic

Simptomatologie -junghi toracic violent, constrictiv, iradiat spre gât şi braţe -dispnee extremă, progresivă -tuse seacă -anxietate

Semne aparat respirator -inspecţie bombare hemitorace, spaţii intercostale. lărgite, asimetrie, asincronism respirator -palpare: freamăt pectoral ↓ sau abolit -percuţie: timpanism cu răsunet metalic sau oală spartă (comunicare cu bronşia); matitate (presiune mare) -auscultaţie: MV diminuat sau abolit (silenţiun respirator); suflu amforic

Hidropneumotorace Paraclinic

-radiologic: hipertransparenţă fără desen pulmonar, plămân împins spre hil -puncţia pleurală

4.SECHELELE PLEURALE (PAHIPLEURITA) Definiţie îngroşarea şi simfizare foiţelor pleurale, secundară unor procese inflamatorii Cauze- pleurezia exudativă Simptomatologie

-asimptomatice -dureri toracice inconstante -tuse iritativă -dispnee

Semne aparat respirator -inspecţie: retracţie hemitorace, scolioză cu concavitatea spre partea afectată, ↓amplitudinii mişcărilor respiratorii, asincronism respirator, spaţii intercostale ↓ -palpare: freamăt pectoral ↓,+/- frecătură pleurală -percuţie: submatitate -auscultaţie: MV ↓, +/-frecătură pleurală

Paraclinic -radiologic: opacitate, retracţii în vecinătate

D. SINDROMUL MEDIASTINAL Topografic mediastinul se împarte în : -superior: timus, ţesut adipos, prelungiri ale tiroidei -anterior: timus, ţesut adipos, ggl

Page 51: UMF - semiologie

51

-mijlociu- superior: aortă ascendentă, crosă, vena cavă superioară şi inferioară, nervi frenici, nervul vag, trahee, bronşii principale, ganglioni, artera şi venele pulmonare; inferior- pericard, cord. -posterior: esofag, nerv vag, lanţ simpatic, aorta descendentă, vene azygos, ductul toracic limfatic, ganglioni limfatici Patologie:

• tumori primitive ale organelor mediastinale • adenopatii (sarcoidoză, tbc, limfoame) • diverse: boli inflamatorii (mediastinita), boli esofag (diverticuli, megaesofag),

anevrism aortic, emfizem mediastinal Manifestări clinice:

• Sindrom de compresiune vasculară – arterială: trunchi brahiocefalic şi subclavie (insuficienţă circulatorie

cerebrală; diferenţe de TA şi puls la nivelul membrului superior); artera pulmonară (cianoză, suflu sistolic la pulmonară)

– venoasă: vena cavă superioară (edem şi cianoză “în pelerină”, circulaţie cavo-cavă, cefalee, ameţeli, somnolenţă etc.); vena cavă inferioară (cianoză şi edem “în pantaloni”, ascită, circulaţie colaterală); vena azygos (circulaţie colaterale vene intercostale dilatate, hidrotorax drept); vene pulmonare (hemoptizii, congestii pulmonare)

• Sindrom de compresiune traheobronşică – tuse uscată, iritativă, rebelă; uneori spasmodică, lătrătoare; dispnee

inspiratorie; tiraj, cornaj; sindrom de atelectazie segmentară sau lobară; • Sindrom de compresiune nervoasă

– n. recurent stâng: disfonie, afonie; voce bitonală, spasm glotic; – n. frenic: sughiţ, paralizia diafragmului, durere în umăr; – n. intercostali: nevralgie intercostală, scăderea amplitudinii mişcărilor

respiratorii – lanţ simpatic: tahicardie, paloare hemifacială, sindrom Claude Bernard-

Horner – compresiuni medulare

• Sindrom de compresiune esofagiană – disfagie, regurgitări, vărsături;

• Sindrom de compresiune pe canalul toracic – edeme limfatice (torace, mbembre superior); revărsat chilos pleural sau

peritoneal; MEDIASTINITA ACUTĂ Definiţie: Infecţie acută ale spaţiului celular mediastinal Etiologie: complicaţii posttraumatice, perforaţii esofag, bronşii (corpi străini, substanţe caustice), postoperator Clinic: -stare gravă, şoc, febră, frisoane -dispnee marcată -cianoză intensă -dureri retrosternale iradiate spre gât -tulburări esofag, nervi etc. Examen obiectiv -emfizem mediastinal: palpare supraclavicular, suprasternal- crepitaţii; ausculataţie- crepitaţii fine, superficiale

Page 52: UMF - semiologie

52

Radiologic: lărgire mediastin, limite estompate, benzi clare ce conturează cordul şi limitele mediastinului V.SINDROMUL INSUFICIENŢEI RESPIRATORII

Definiţie: Incapacitatea plămânilor de a face faţă schimburilor normale de gaze respiratorii la nivelul membranei alveolocapilare. Aceasta duce la ↓ presiunii parţiale arteriale a oxigenului- PaO2 sub 60 mmHg (hipoxie) şi la ↑PaCO2 peste 50 mmHg (hipercapnie). PaO2 – normal 100-96 mmHg (scade la 80 mmHg la vârste peste70 ani)

-hipoxemie importantă < 60 mmHg; -hipoxemie severă < 45 mmHg; -hipoxemie cu risc letal < 35 mmHg;

PaCO2 – normal 35-45 mmHg -hipercapnie uşoară 45 - 70 mmHg; -hipercapnie gravă > 70 mmHg ! Risc encefalopatie respiratorie;

Etiologie : orice boală respiratorie Clasificare insuficienţă respiratorie

– parţială: ↓ PaO2; normal s ↓ PaCO2 – globală: ↓ PaO2; ↑ PaCO2; – latentă: ↓ PaO2 numai în cursul efortului fizic direct proporţional cu gradul

efortului; – patentă: ↓ PaO2 în repaus

Mecanisme: • Hipoventilaţia alveolară:

-distribuţie neuniformă a aerului inspirat (bronşita cronică, astm bronşic) -reducerea ţesutului pulmonar (emfizem pulmonary, fibroze pulmonare, atelectazie, colecţii pleurale masive) -scăderea sensibilităţii centrului respirator la CO2 (bronşită cronică, comă barbiturică) -afecţiuni neuromusculare şi ale scheletului care afectează toracele (deformări toracice, miastenia gravis)

• Alterarea raportului ventilaţie-perfuzie- normal 0,8 -distrucţii parenchim pulmonar,

• Scăderea capacităţii de difuziune (puterea de difuziune a CO2 este de 30 de ori mai mare ca şi a O2)

-edem pulmonar acut, tromboembolism pulmonar, fibroze pulmonare • Scurtcircuitul anatomic dreapta-stânga (şunt)- angiocardiopatii congenitale

Tablou clinic -hipoxia (↓ PaO2) efecte:

-cianoza - < 50mmHg; deci tardiv; testul administrării de O2 – cianoza se reduce şi dispare -sistem nervos central: tulb de vedere,disartrie, iritabilitate, confuzie, delir, comă -cardiovascular: insuficienţe miocardice, tulburări de ritm sau conducere, ↑debit cardiac, vasodilataţie -circulaţia pulmonară: vasoconstricţie arterială, ↑rezistenţa vasculară -măduva hematogenă: poliglobulie (↑ vâscozitatea) -ficat: necroză

-hipercapnia (↑ PaCO2) efecte:

Page 53: UMF - semiologie

53

-semne neuropsihice - encefalopatia respiratorie - > 70mmHg: cefalee matinală, agitaţie, insomnie, inversarea ritmului nictemeral (insomnie nocturnă, hipersomnolenţă diurnă), tremurături, mioclonii, convulsii, comă -rinichi: retenţie de apă şi sodiu - creşte reabsorţia bicarbonaţilor (compensator) -circulaţia pulmonară: vasoconstricţie -cardiovascular: vasodilataţie, hipotensiune arterială

-simptomele bolii de bază -dispneea: ↓ PaO2 → hiperventilaţie → respiraţie CheyneStokes; ↑ PaCO2 → deprimă centrii respiratori;

Explorări paraclinice – Astrup – permite determinarea PaO2, PaCO2 şI a parametrilor echilibrului

acidobazic (acidoză sau alcaloză) Curs 13 Titlu capitolului: Semiologia aparatului renal- partea I Subcapitole: Semiologie generala:

-ananmeza in bolile aparatului renal -semne si simptome in bolile aparatului renal -examenul obiectiv general in bolile aparatului renal -examenul obiectiv al aparatului urinar

Sindroame aparat renal Sindroame glomerulare:

-Sindromul nefrotic Curs 14 Titlu capitolului: Semiologia aparatului renal- partea II Subcapitole Sindroame aparat renal: Sindroame glomerulare

Sindromul nefritic -glomerulonefrita acută difuză poststreptococică

-glomerulonefrita rapid progresivă -sindromul hematuriei macroscopice recidivante -glomerulonefrita cronică

Sindroame tubulointerstiţiale 1. pielonefrita acută 2. pielonefrita cronică Nefropatii vasculare 1. stenoza de arteră renală 2. tromboza de venă renală 3. consecinţele renale ale HTA Sindromul insuficienţei renale acute Sindromul insuficienţei renale cronice

Page 54: UMF - semiologie

54

Scenarii clinice din patologia aparatului urinar Plan curs capitol „Semiologia aparatului urinar” Obiective pedagogice § Cunoaşterea principalelor etape ale examenului obiectiv ale aparatului renal (urinar) § Recunoaşterea originii renale/urinare a durerii lombare şi tulburărilor de micţiune. § Cunosterea semnelor generale in afectiunile renale § Cunosterea semnelor specifice ale afectiunilor renale § Cunosterea principiilor de explorare paraclinica § Cunoasterea principalelor sindroame renale § Evaluarea corespunzatoare a implicării afectării renale în economia organismului I. ANAMNEZA ÎN BOLILE APARATULUI RENAL/URINAR Vărsta -nou născut, copil mic: malformaţii, tubulopatii ereditare -copil, adolescent- GNAD poststreptococică -adult- litiaza urinară, TBC renal, GNC, uropatii obstructive -vârstnici- adenom de prostată, scleroza renală Sexul -bărbaţi: GNAD, litiaza urinară -femei- infecţii urinare ascendente Locul naşterii -nefropatia tubuointerstiţială endemică Antecedente familiale -boli ereditare: agenezia/hipoplazia renală, rinichiul polichistic, sindromul Fanconi etc -contagiunea familială- GNAD poststreptococică Antecedente personale fiziologice -avorturile provocate -sarcina patologică Antecedente personale patologice -bolile infecţioase acute -infecţiile cronice -bolile aparatului cardiovascualr -coalgenozele -bolile metabolice (diabet zaharat, guta) -medicamente Condiţii de viaţă şi de muncă -locuinţa necorespunzătoare -alimentaţia -munca la temperaturi înalte II SIMPTOME BOLI APARAT RENAL/URINAR

Page 55: UMF - semiologie

55

A. DUREREA 1. Durerea lombară difuză -prin afectarea sau distensia capsulei renale sau a bazinetului -presiune, distensie, durere difuză în loja renală; iradiere spre flancuri, accent la ortostatism, trepidaţii, diminuă în poziţia culcat Origine

-renală: -unilaterală: hidronefrză, pionefroză, tbc, tumori, litiază, abces (nefropatii“chirurgicale”) -bilaterală: GNAD, GNC, PNA, PNC, rinichi polichistic (nefropatii “medicale)

-extrarenală: coloană vertebrală, boli pancreatice, biliare etc 2.Colica renoureterală -distensia bruscă şi importantă a bazinetului şi calicelor prin obstrucţia acută a ureterului (litiază, coagul, sfacel, dop caseum)+spasm musculatura parietală -durere violentă, debut brusc, loja renală, unilateral, iradiere, continuă, ore, zile, cedează la antispastice, căldură, eliminare calcul, însoţită de greţuri, vărsături, meteorism 3.Durerea hipogastrică -în patologia vezicii urinare: cistita acută, cronică, litiaza vezicală etc -continuă, însoţită de tulburări micţionale -în retenţia aută de urină (glob vezical): accentuare progresivă, caracter de distensie, cedează la sondajul vezical 4.Durerea pelviperineală -în patologia ureterului terminal, prostatite acute/cronică, adenom de prostată, uretrită -înţepătură, tensiune,iradiere spre gland, cu tulb de micţiune B.TULBURĂRILE MICŢIUNII 1.Polakiuria -↑frecvenţa micţiunilor (normal 3-5/zi) Datorită:

-poliuriei -↓ capacităţii vezicii urinare -hiprereflexia muşchiului detrusor

Polakiuria nocturnă- adenom prostată Pseudopolakiuria -desectazia colului vezical 2.Durerea la micţiune

-iniţială- adenom prostată, uretrita posterioară -terminală-cistită -totală-uretrită -postmicţional-pericistită

Tenesm vezical: durere+necesitate imperioasă de de a urina+ polakiurie+senzaţia că vezica urianră nu e goală 3.Disuria

-senzaţia de eliminare dificilă a urinii+/-durere -totală, iniţială sau finală -în boli ale vezicii urinare, uretră posterioară, prostată

4.Retenţia urinară -imposibilitatea de golire a vezicii urinare (diagnostic diferenţial cu oligoanuria) → glob vezical (urgenţă-sondaj)

Page 56: UMF - semiologie

56

-datorită: obstrucţiei uretrale, tulburarea reflexului micţional 5.Incontinenţa urinară (enurezis)

=pierderea controlului voluntar asupra actului micţional -conştient, inconştient; permanent, ocazional

Cauze -vezicale- sfincter insuficient -neurologice-leziuni SNC, n. ruşinos intern -psihiatrice

• micţiunea automată, “prin supraplin” • enurezis nocturn •

III. EXAMENUL OBIECTIV GENERAL IN BOLILE APARATULUI RENAL Atitudinea şi starea psihică -instabilitatea poziţională în colica renoureterală

-astenia şi atitudinea pasivă în IRC -coma uremică -sincopa micţională

Modificările pielii -paloarea gălbuie (vasoconstricţie, anemie, reteţie de urocomogen) -uremie: chiciura uremică, tegumente usate, purpură Ţesutul celular subcutanat -edemul renal -emaciere- IRC, neoplasm renal Sistem osteoarticular -fracturi patologice- IRC, hemodializă Temperatura corporală -febra- infecţii IV.EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI URINAR Inspecţia -regiunea lombară -globul vezical -meatul urinar Palpare -rinichi- tehnică; patologic în hidronefroze, ptoze renală, rinichi polichistic, tumori maligne -vezica urinară- globul vezical -prostata- palpare endorectală -uretra anterioară Percuţia -în globul vezical Auscultaţia -stenoza sau anevrismul arterei renale Explorări paraclinice ale aparatului renal

Page 57: UMF - semiologie

57

- Probe de laborator, examen sumar de urină, urocultură - Explorări funcţionale renale (clearence cu formula) - Ecografia renală - Puncţia biopsie renală - Scintigrafia renală - Urografia, pielografia - Endoscopia

V.SINDROAME APARAT RENAL Clasificare A.Sindroame glomerulare 1.sindromul nefrotic 2.sindromul nefritic B.Sindroame tubulointerstiţiale 1. Pielonefrita acută 2. Pielonefrita cronică C.Nefropatii vasculare 1. Stenoza de arteră renală 2. Tromboza de venă renală 3. Consecinţele renale ale HTA D.Sindromul insuficienţei renale acute E.Sindromul insuficienţei renale cronice A.SINDROAME GLOMERULARE 1. SINDROMUL NEFROTIC Definiţie: SN se caracterizează prin prezenţa unei proteinurii abundente, de peste 3,5 g/24 (selectivă sau neselectivă) care determină hipoproteinemie<6 g% cu hipoabuminemie sub 3 g%, edeme şi hipercolesterolemie de peste 300 mg% SN

-pur -impur: +HTA, hematurie, IR

Cauze: • SN primar prin:

-leziuni minime (depunere de complexe imune la nivelul membranei bazale glomerulare)

-glomerulite membranoase, proliferative • SN secundar din:

-boli metabolice: diabet zaharat, amiloidoză -boli imune: lupus eritematos sistemic, poliarterita nodoasă, sclerodermie,

dermatomiozită -boli renale: glomerulonefrita acută difuză poststreprococică, nefropatia gravidică -infecţii: tbc, lues, stafilococii -neolazii: boala Hodgkin -toxice: Au, Bi, Hg, insecticide,

Clinic -debut cu:

Page 58: UMF - semiologie

58

- angină febrilă, edeme palpebrale matinale (sugerează glomerulonefrita acută) - episod febril neelucidat - edeme neexplicate - tromboze venoase

-reducerea diurezei -vagi lombalgii -simptome generale: oboseală, cefalee, nelinişte, inapetenţă, -cefalee, ameţeli, scotoame şi acufene dacă există HTA Semne:

- Edem renal. - Xantelasmă

Explorări paraclinice: Sindromul urinar : - Examenul sumar de urină:

• proteinurie importantă : +++ sau ++++ • hematurie cu hematii deformate (în SN impure) • cilindri hematici, granuloşi, hialini, grăsoşi • leucocituria cu bacteriurie- în infecţii urinare supraadăugate • leucociturie sterilă- în SN din lupusul eritematos sistemis

- Proteinuria cantitativă pe 24 ore > 3,5 g/24 ore - Electroforeza proteinelor urinare pe acetat de celuloză - pentru a determina

caracterul selectiv sau neselectiv al proteinuriei: - Hematuria micro- sau macroscopică Modificări serologice: - Proteine serice scăzute – hipoproteinemie<6g% cu

§ albumine<3 g% § scăderea moderată a β-globulinelor § γ-globuline normale sau scăzute § α2 globuline crescute

- Hiperlipidemie chiar peste 1000 mg%, dislipidemie tip IIa, IIb sau IV § colesterol >300 mg% § trigliceride crescute în formele vechi, severe § cresc β lipoproteinele, scad α lipoproteinele

- Creşterea ureei şi creatininei serice (prin mecanism extrarenal), în contextul insuficienţei renale funcţionale

Puncţia biopsie renală: exte explorarea capitală în SN atât din punct de vedere diagnostic cât şi prognostic.. Explorări imagistice: radiografia renală simplă, urografia intravenoasă, ecografia, inclusiv Doppler, etc- în funcţie de necesităţi. 2. SINDROMUL NEFRITIC Se caracterizează prin prezenţa unei proteinurii moderate <3,5 g/24 ore, asociată uneori cu hematurie. Sub aspect clinic bolnavii pot prezenta HTA, edeme şi uneori semne de insuficienţă renală. Clasificare:

- acute: difuze/focale şi segmentare - rapid progresivă

- cronice

Page 59: UMF - semiologie

59

Cauze: -infecţioase: streptococ, virus Ebstein-Barr, pneumococ, leptospiroza, virusul hepatitic B, virusul mononucleozei infecţioase, virusul rujeolei, malarie, toxoplasmoză, tifos exantematic -boli de sistem: LES, vasculite, purpura Schönlein-Henoch, poliarterita nodoasă Glomerulonefrita acută difuză post streptococică Definiţie: apariţia bruscă sau rapid progresivă a edemelor şi a HTA la 1-4 săptămâni după o infecţie cu streptococ β hemolitic grup A (faringiană, dentară, sinusală, sau cutanată) Etiologie: streptococul β hemolitic grup A Simptome: -subfebrilităţi, astenie -dureri lombare difuze, surde -cefalee, ameţeli, scotoame, acufene determinate de HTA -simptome şi semne de edem pulmonar acut dacă apare această complicaţie -simptome şi semne de insuficienţă renală dacă survine alterarea funcţiei renale Semne: -edem renal (retenţie hiperosmomolară de Na/Cl) -HTA Sindromul urinar: -oligurie -urină cu densitate mare -hematurie macroscopică (urina este rosie, spumoasă) sau microscopică, cu hematii crenelate -proteinurie1-3 g/zi, neselectivă -cilindri hialini, granuloşi, hematici -sodiul urinar scăzut Determinări biologice: -examen bacteriologic de la nivelul porţii de intrare (faringe cel mai frecvent) care, în momentul apariţiei nefropatiei, poate fi negativ -markeri serologice ai infecţiei streptococice: titrul ASLO, dozarea antiribonuclezei B şi a antihialuronidazei. -creşterea produşilor de retenţie azotată dacă se asociază o IRA -VSH ↑, anemie, leucocitoză, complement şi mai ales fracţiunea C3 scăzute Complicaţii:

1. edem pulmonar acut 2. edem cerebal 3. evoluţie progresivă spre insuficienţă renală cronică

Glomerulonefrita difuză rapid progresivă (“malignă”)

--debut brutal Simptome şi semne: -Acuze vasculo-cerebrale determinate de creşterea valorilor tensionale.

-Edeme -Oligurie, chiar anurie

Examinări paraclinice • Determinări urinare:

- proteinurie 2-3 g/24 ore, constantă, neselectivă, cu produţi de degradare a fibrinei - hematurie constantă, des macroscopică

• Determinări biologice: - creşterea în timp scurt a creatininei serice Biopsia renală se inidică de urgenţă pentru precizarea diagnosticului

Page 60: UMF - semiologie

60

Glomerulonefrita cronică Etiologie:

-primitivă -secundară:

-poststreptococică -boli generale (DZ, amiloidoză, vasculite, LES, panarterită nodoasă, Wegener) -ereditare etc

Simptome determinate de HTA care se asociază uneori, sau de IRC în stadiile finale. Semne: edem renal Sindromul urinar: -proteinurie persistentă, în general peste 1 g/24 ore. -hematurie, de obicei, microscopică. Alte explorări paraclinice: Ecografia renală şi urografia evidenţiază ambii rinichi de aspect normal, în stadiile iniţiale ale bolii şi ulterior reduşi simetric în dimensiuni o dată cu apariţia IRC. Biopsia renală este indicată în cazurile în care rinichii sunt încă de dimensiuni normale, cu scopul de a determina morfologia glomerulonefritei. B.SINDROAME TUBULOINTERSTIŢIALE NEFROPATII TUBULOINTERSIŢIALE Definiţie: Sindroamele tubulo-interstiţiale cuprind totalitatea manifestărilor clinico-paraclinice determinate de afectarea tubilor renali şi a interstiţiului (spaţiul care separă tubii şi glomerulii renali). Etiologie: -Factori infecţioşi: bacterieni (E. Coli, Proteus, Klebsiella, bacilul Koch); virali: virusul citomegalic, virusul Febrei hemoragice); fungici: candida -Factori neinfecţioşi: metabolici (hiperuricemia, hipokaliemia, hipercalcemia, diabetul zahara)t; toxici: (medicamente-analgetice, AINS, sulfonamide, metale grele); factori imunalergici Clinic:

-evoluţie tăcută, atipică în multe cazuri: -astenie, inapetenţă, cefalee, transpiraţii -edem rar, discret -HTA moderată, tardivă

Paraclinic Sindromul urinar:

-proteinurie sub 2 g/zi, neselectivă, tubulară -leucociturie, piurie, cilindrii leucocitari, bacteriurie -hematurie redusă

Sindrom de IR -debut prin ↓capacităţii de concentrare -tulburare de acidifiere a urinii (pH peste 5) -↓ratei filtrării glomerulare

1. PIELONEFRITA ACUTĂ Definiţie: afecţiune bacteriană acută a ţesutului intertiţial renal şi a bazinetului Etiologie: -oricare agent microbian, frecvent bacili Gram negativi (E. Coli!!-90%)

-ascendentă sau descendentă

Page 61: UMF - semiologie

61

Manifestările clinice, indiferent de forma de pielonefrită, sunt similare: - debut rapid - frisoane (de obicei repetate) - febră (39-40ºC) - dureri lombare intense, uni- sau bilaterale cu iradiere anterioară abdominală, spre

hipogastru - tulburări urinare: disurie, polakiurie (sindrom cistitic incostant, uneori precede

debutul pielonefritei acute) - alterarea stării generale, vertij, cefalee, vărsături, transpiraţii, artralgii

Examenul de urină: • volum urinar normal, oligurie sau oligoanurie doar în cazurile severe • piurie • proteinurie - redusă <1g/24h • sediment urinar: leucociturie (leucocite intacte sau degradate frecvent aglomerate) cilindri leucocitari, hematii, în număr redus sau absente • urocultura este edificatoare pentru diagnostic, precizînd agentul etiologic al infecţiei Modificări serologice:

- sindrom inflamator nespecific: accelerare VSH, creştere proteina C reactivă, hiperleucocitoză

- hemocultură pozitivă în cazurile cu propagare hematogenă a infecţiei - retenţie produşi azotaţi (uree, creatinină, acid uric) în cazurile grave ce evoluează

cu IRA Examinări imagistice: • Ecografia -rinichi de dimensiuni uşor crescute datorită edemului şi infiltratului inflamator, contur renal regulat, aparat pielocaliceal dilatat în caz de obstacol distal

-eventualii calculi • Radiografia renală (dimensiuni, contur rinichi, prezenţa calculilor radioopaci) • Urografia intravenoasă cu substanţă de contrast: pe lângă aspectele anatomice aduce

informaţii cu privire la funcţia renală. 2.PIELONEFRITA CRONICĂ Consecinţa infecţiilor urinare repetate-rinichi mici, asimetricicontur neregulat Manifestări clinice: Simptomele sunt uneori discrete (sau chiar absente) alteori polimorfe, în funcţie de modificările hidroelectrolitice şi metabolice asociate :

- poliurie şi nicturie ca expresie a deficitului de concentrare urinară - simptome de HTA în situaţiile în care aceasta se asociază (rar) - simptome şi semne de insuficienţă renală cronică în stadiile avansate

Semne:

- de deshidratare: limbă uscată, pliu cutanat persistent - respiraţie acidotică, dacă se asociază una din formele de acidoză tubulară - semne de IRC, etc.

Examinări paraclinice: Examenul de urină: -scăderea capacităţii de concentrare a urinii- osmolaritate urinară redusă

Page 62: UMF - semiologie

62

-proteinurie moderată, sub 1 g/24 ore; electroforeza evidenţiază proteinuria de tip tubular (alfa 2-globuline, beta 2-microglobuline, lizozim, lanţuri uşoare de imunoglobuline) -piurie în nefropatiile infecţioase, -glicozurie dacă glucoza se elimină urinar -sodiul şi potasiul urinar pot fi crescute în „nefrita cu pierdere de sare” -sedimentul urinar: leucocite în număr mare, deformate, cilindri leucocitari şi celule tubulare descuamate. -urocultura poate fi pozitivă în episoadele de acutizare Modificări serologice:

- uree, creatinină normale înaintea apariţiei deficitului funcţional renal - sodiul şi potasiul sanguin normale sau scăzute - acidoză hipercloremică

Examinări imagistice Ecografia renală:

- dimensiuni renale scăzute asimetric - contur renal neregulat - dimensiunile parenchimului renal reduse - dezorganizarea structurii aparatului pieocaliceal

Urografia intravenoasă completează datele obţinute ecografic cu anumite aspecte legate de modificări ale funcţiei renale. C.NEFROPATII VASCULARE 1. STENOZA DE ARTERĂ RENALĂ Etiologie:

-ATS peste 60 ani -displazia fibromusculară la tineri

Simptome şi semne: - manifestări vasculo-cerebrale comune oricărei HTA - valori tensionale de obicei foarte mari, - HTA de tip sistolo-diastolic, rezistentă la tratament - suflu sistolic la auscultaţia regiunilor lombare cu are mare valoare diagnostică

Examinări paraclinice: Modificări urinare: - proteinurie inconstantă şi mai mică de 1 g/24 ore - creşterea activităţii reninei plasmatice Examinarea Eco-Doppler a arterelor renale . - Urografia intravenoasă- asimetria morfologică şi funcţională a celor doi rinichi. Scintigrafia renală arată asimetria morfologică şi funcţională a celor doi rinichi. Arteriografia permite vizualizarea leziunii (localizare, aspect, întindere).

2. TROMBOZA DE VENĂ RENALĂ Cauze:

1. tromboza primară : -asociată sindromului nefrotic -asociată sarcinii sau consumului de anticoncepţionale orale -la copii cu deshidratare sau infecţii

Page 63: UMF - semiologie

63

-în prezenţa unor stări de hipercoagulabilitate 2. tromboza renală prin afectarea fluxului sanguin renal -cauze extrinseci: anevrism de aortă, adenopatii retroperitoneale -cauze intrinseci: invazia venei prin carcinom renal

Manifestări clinice: - dureri lombare - hematurie -proteinurie (care poate poate fi importantă luând aspectul evolutiv al unui sindrom nefrotic)

Examinări paraclinice: -Examenul eco-Doppler. -Urografia intravenoasă -Cavografia.

3. CONSECINŢELE RENALE ALE HTA a) Nefroangioscleroza benignă Manifestările clinice sunt cele ale hipertensiunii arteriale. Afectarea renală evoluează silenţios şi lent spre IRC Examinări paraclinice

Determinări urinare: examinările renale pot fi normale sau evidenţiază o proteinurie discretă.

Determinări biologice: nu există modificări specifice nefroangiosclerozei renale. Apariţia IRC determină modificările caracteristice acesteia.

Examenul fundului de ochi: aspect de retinopatie hipertensivă Ecografia abdominală – dimensiunile rinichilor şi conturul acestora sunt normale

iniţial, ulterior se constată reducerea în dimensiuni a rinichilor, conturul lor rămânând normal. b) Nefroangioscleroza malignă = Hipertensiunea arterială malignă Hipertensiunea arterială malignă poate fi complicaţia atât a HTA esenţiale cât şi a celei secundare. Evoluează cu valori tensionale foarte mari şi cu complicaţii renale severe. Manifestări clinice

- cefalee intensă - uneori se asociază vărsături - tulburări vizuale - simptome şi semne de insuficienţă ventriculară stângă acută - oligurie

Examinări paraclinice: - proteinurie - creşterea marcată şi rapidă a ureei şi creatininei - hipopotasemie

D.SINDROMUL DE INSUFICIENŢĂ RENALĂ ACUTĂ Definiţie: alterarea sau pierderea bruscă a funcţiilor renale, reversibilă în general. Reducerea rapidă a debitului filtrării glomerulare se produce în câteva ore-zile, având ca şi consecinţă imediată retenţia de potasiu, deşeuri azotate şi ioni de hidrogen Cauze:

-IRA prerenală (funcţională): hipovolemie, hipotensiune arterială, şoc, ICC -IRA parenchimatoasă (intrisecă)

Page 64: UMF - semiologie

64

-cauze specifice: GNAD, PNA, nefrite interstiţiale acute, necroza papilară, corticală, ocluzii artere, vene renale -cauze nespecifice: necroza tubulară acută prin toxice (antibiotice, citostatice, mercur), ischemie, precipitare Hb, miglobină (postrasfuzional, hemolize, traumatisme), şoc septic

-IRA postrenală -obstrucţie căi urinare (uropatia obstructivă) -extravazare

Stadii 1.Faza preanurică, de instalare

-clinic: simpt det de cauză -zile -oligurie progresivă -simptome incipiente de uremie -urina: cilindri, hematii, proteine, Hb, miglobina, ↓densitatea-1010 -uree, creatinină în creştere

2. Faza oligoanurică (leziuni constituite)- sindromul uremic -2-3 săptămâni -oliguria-anurie -creatinina ↑cu 2-3 mg/zi -ureea ↑ cu 20-30 mg%/zi -ac uric ↑ -electroliţi: Na, Cl, Ca ↓, K ↑ -acidoza metabolică

Clinic -starea de hidratare -respirator: foetor uremic, respiraţie Cheyne-Stockes, Kussmaul, complicaţii infecţioase -cardiovascular: modificări ale tensiunii arteriale, tulburări de ritm, EPA, pericardita -digestiv: anorexie, grţuri, vărsături, diaree, HDS -neuropsihic: astenie, somnolenţă, agitaţie psihomotorie, convulsii, comă

III. Faza de reluare a diurezei -2-3 săptămâni -poliurie 2-4000 ml, urini subizostenurice -tulburări hidroelectrolitice!!! -scădere progresivă subst azotate

IV.Faza de restituţie, convalescenţă - luni, ani -filtrarea glomerulară se reia înaintea capacităţii de concentrare

E. SINDROMUL DE INSUFICIENŢĂ RENALĂ CRONICĂ Definiţie reducerea progresivă şi definitivă a filtrării glomerulare determinată de distrugerea treptată a nefronilor. Cauze

1.nefropatii glomerulare -GNC primitive -GNC secundare -amiloidoză -DZ -LED, PAN, Wegener

Page 65: UMF - semiologie

65

2.nefropatii interstiţiale -PNC bacteriană -nefropatii cu obstrucţie pe căile urinare -secundare DZ, guta, oxaloza, toxice etc 3.nefropatii vasculare -nefroscleroza -tromboza, obstrucţie arteră, venă renală -DZ 4.nefropatii ereditare -rinichi polichistic

STADIALIZARE Manifestări clinice:

Manifestări cardiovasculare: -Cefalee, ameţeli, scotoame, acufene legate de creşterea valorilor tensionale prezentă la majoritatea bolnavilor aflaţi în IRC -Angină pectorală, semne şi simptome de insuficienţă cardiacă legate de accelerarea aterosclerozei, asocierea cardiomiopatiei uremice. -Dureri precordiale şi frecătură pericardică stetacustic în pericardita uremică. Manifestări hematologice -Manifestări caracteristice asociate anemiei -Manifestări hemoragipare prin alterarea funcţională plachetară Manifestări osteoarticulare. -Dureri osoase -Fracturi patologice -Depozite de calciu în părţile moi (conjunctive, piele cu apariţia pruritului, articulaţii). Manifestări neurologice -Manifestări neurologice centrale: accidente vasculare cerebrale la hipertensivi, tulburări de conştienţă, crize convulsive în hiponatremie. -Parestezii şi dureri la nivelul extremităţilor apoi deficit motor datorită polineuropatiei uremice Manifestări digestive -Greţuri, vărsături matinale -Anorexie -Halenă amoniacală -Anorexie -Hemoragii digestive Manifestări endocrine -Tulburări de creştere la copii – nanismul renal. -Galactoree şi tulburări sexuale la bărbaţi

FUNCŢIA RENALA STADIU

FG Cr mg%

UREE mg%

CAPACITATEA DE CONCENTRARE

DIUREZA SEMNE CLINICE DE AZOTEMIE

I. PERFECTĂ COMPENSARE

50% <1,3 <40 < 1022 (hipostenurie) Normala FĂRĂ

II. RETENŢIE COMPENSATĂ

50-25% 1,4-3 40-80 <1018 Poliurie MODERATE

III. RETENŢIE DECOMPENSATĂ

25-10% 3-10 80-300 <1014

Poliurie/oligurie EVIDENTE

IV. UREMIE SUB 10%

>10 >300 1009-1011 izostenurie)

Oligurie IMPORTANTE

Page 66: UMF - semiologie

66

-Sterilitate la femei -Distiroidie

Modificări biologice

1. Produşii metabolismului azotat a) Creatinina

- reprezintă parametrul biologic esenţial pentru aprecierea deficitului funcţional renal. - iniţial scăderea clearence-ului la creatinină - ulterior creşterea progresivă a creatininei plasmatice

b) Ureea – creşte, dar valoarea sa în reflectarea funcţiei renale este redusă. c) Acidul uric creşte 2. Electroliţii: a) Sodiu

- creşte numai în stadiul tardiv al IRC - scade în nefropatiile interstiţiale cu pierdere de sodiu

b) Potasiu - creşte în stadiul tardiv, asociat acidozei metabolice

c) Calciu - hipocalcemia este constant asociată deficitului de calcitriol

d) Fosfor - hiperfosforemie secundară hiperparatiroidismului secundar

3. Echilibrul acidobazic a) acidoză metabolică prin deficitul eliminării renale a acizilor Alte explorări paraclinice: 1. Electrocardiograma – pentru depistarea tulburărilor de ritm şi conducere, a

cardiopatie ischemice, a modificărilor de hiperpotasemie 2. Ecografia cardiacă 3. Ecografia abdominală – se măsoară dimensiunile rinichilor, se pot face aprecieri în

privinţa etiologiei 4. Radioscopia toracică – aspectul cordului, staza pulmonară 5. Radiografii osoase – aprecierea modificărilor determinate de hiperparatiroidismul

secundar şi de osteomalacie 6. Gastroscopia – pentru a evidenţia substratul manifestărilor digestive.

Page 67: UMF - semiologie

67

Semestrul II Curs 1 Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea I Subcapitole -anamneza in bolile cardiovasculare -simptome in bolile apartaului cardiovascular -durerea precordiala -dispneea -palpitatiile -examenul obiectiv general in bolile apartaului cardiovascular -examenul obiectiv al inimii si vaselor periferice (inspectie, palpare, percutie, ausculatie) Curs 2 Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea II Subcapitole Metode paraclinice de investigare a aparatului cardiovascular: -electrocardiograma -ecografia -angiografia Curs 3 Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea III Subcapitole

1. Reumatismul articular acut 2. Sindroame valvulare 1.Stenoza mitrală 2.Insuficienţa mitrală 3.Stenoza aortică 4.Insuficienţa aortică

Curs 4 Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea IV Subcapitole

1. Sindromul endocardic 2. Sindromul miocardic 1. Miocardita 2. Cardiomiopatiile 3 Sindromul pericardic 4. Sindroame coronariene 1. Angina pectorală 2. Infarctul miocardic acut

Curs 5 Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea V Subcapitole

1. Semiologia aritmiilor coronariene 1. Aritmii supraventriculare 2. Aritmii ventriculare

Page 68: UMF - semiologie

68

3. Tulburări în conducerea impulsurilor 4. Sindroame de preexcitaţie 5. Ritm de pacemaker 2. Sindromul insuficienţei cardiace 1. Insuficienţa cardiacă stîngă 2. Insuficienaţa cardiacă dreaptă 3. Insuficienţa cardiacă globală

Curs 6 Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea VI Subcapitole

1. Sindromul hipertensiunii arteriale 2. Sindromele de ischemie arterială 1. Sindromul de ischemie arterială acută 2. Sindromul de ischemie arterială cronică 3.Sindroame de tromboză venoasă 1. Tromboflebita profundă a membrelor inferioare 2. Tromboflebita superficială 3. Alte tromboze

Scenarii clinice din patologia aparatului cardiovascular

Page 69: UMF - semiologie

69

Plan curs, capitol “Semiologia aparatului cardiovascular” Obiective pedagogice § Cunoaşterea principalelor etape ale examenului cardiovascular § Recunoaşterea originii cardio-vasculare a durerii, dispneei, palpitaţiilor şi sincopei. § Recunoaşterea simptomelor funcţionale şi diferenţierea lor de cele organice

cardiovasculare. § Cunoaşterea semnelor generale in afectiunile cardio-vasculare § Cunoaşterea semnelor specifice ale afectiunilor cardio-vasculare § Cunoasterea principiilor de explorare paraclinica: biologice, electrocardiografice,

radiologice, ecocardiografie, explorarile imagistice non-invazive, explorarile imagistice invazive.

§ Cunoasterea principalelor sindroame cardiovsculare § Corelarea datelor obţinute din examenul obiectiv al aparatului cardiovascular cu cele

de la examenul obiectiv general, ale celorlalte aparate şi sisteme precum şi din anamneza

Page 70: UMF - semiologie

70

I. ANAMNEZA IN BOLILE CARDIOVASCULARE Vârsta -nou născut, copil mic- angiocardiopatii congenitale cianogene sau non-cianogene -preşcolar, şcolar- cardita reumatismală -adult tânăr - sechele cardită reumatismală -adult, vârstnic- cardiopatia ischemică, cardiopatia hipertensivă, cordul pulmonar, cardiomiopatii toxice, metabolice sau din bolile de colagen Sexul

- bărbaţii: angiocardiopatii congenitale (coarctaţia de aortă, cordul pulmonar, cardiopatia ischemică, valvulopatii aortice

- femeile: DSA, valvulopatii mitrale, cardiotitreoză, determinări cardiace ale colagenozelor

Locul naşterii şi domiciliul -ţările cu standard economic redus: cardiomiopatii carenţiale, infecţioase şi parazitare -ţările dezvoltate: cardiopatia ischemică Antecedente familiale

Agregarea familială a unor boli cardiace poate recunoaşte cauze: - genetice (unele angiocardiopatii congenitale) - peristatice (miocardite virale, hipovitaminoze)

Antecedente personale fiziologice - pletora foliculinică poate ocazional decompensa o cardiopatie subcompensată - sarcina, naşterea, alăptarea pot revela o cardiopatie sau ICC - menopauza: promovează tulburările funcţionale, debutul sau agravarea HTA, ATS

Antecedente personale patologice - bolile infecţioase acuteàmiocardite (în special RAA, febra tifoidă, difteria) - bolile infecţioase cornice cu tropism cardiac (lues, TBc, supuraţii cornice) - cauze de bacteriemiiàenbocardită infecţioasă - bolile cronice ale aparatului respirator şi ale cutiei toraciceàIVD, CPC

Conditii de muncă şi viaţă - locuinţa aglomeratăàcontagiune intrafamilialaàmiocardita infecţioasă (virală),

cardita reumatismală (streptococ) - suprasoliciatrea profesionalăàATS, IMA - factorii alimentari şi nutriţionali àATS - consumul de toxiceàATS, CMD

II. SIMPTOME IN BOLILE APARTAULUI CARDIOVASCULAR

A. DISPNEEA In bolile cardivascualre dispneea este inspiratorie şi se însoţeşte de tahipnee. Poate îmbrăca următoarele aspecte:

1. de efort, progresivă (IVS cronică di cardiopatia hipertensivă, leziuni valvulare mitro-aotrice, cardiopatia ischemică)

2. de repaus a. cu ortopnee- prin evoluţia progersivă a dispneei de efort

Page 71: UMF - semiologie

71

b. paroxistică – în IVS acută )pusee hipertensive, IMA, tahicardii paroxistice etc). Are trei forme de manifestare care sunt de fapt etape de gravitate crescătoare a stării patologice care o determină:

-Dispneea paroxistică nocturnă -Astmul cardiac (diagnostic diferenţial de astm bronşic) -Edemul pulmonar acut (hemodinamic)

Cardiacii pot prezenta respiraţie de tip Cheyne-Stockes însoţită sau nu de dispnee. B. DUREREA PRECORDIALĂ

• Diagnostic diferenţial durerea extracardiacă- durerea cardiovasculară • Datorită

– ischemiei coronariene – suferinţelor pericardice – bolilor aortei – HTP

Analiza semiologică a durerii

Angina pectorală stabilă

Angina pectorală instabilă

Infarctul miocardic acut

Localizare Precordială/ retrosternală

Precordială/ retrosternală

Precordială / retrosternală pe o suprafaţă mare

Iradiere Umăr, membru superior stâng, până în ultimele două degete

Aceeaşi, sau într-un loc nou sau suplimentar

Extinsă, diferită de iradierile anterioare, iradiere în ambele braţe

Caracter Constrictiv Constictiv Constrictiv exprimat, sfâşietor

Intensitate Medie sau mare Mare Foarte mare, atroce

Durată Maxim 15 minute

15-30 minute Peste 30 de minute

Condiţii de apariţie

Efort Prag anginos redus, repaus

Repaus

Condiţii de dispariţie

Repaus sau după nitroglicerină sublingual, răspuns complet în 1-3 minute

Nitroglicerină sublingual doze crescute, răspuns incomplet

Antialgice majore-opiacee

Simptome de acompaniament

Anxietate, dispnee

Transpiraţii, greaţă, palpitaţii

Dispnee, angoasă, agitaţie psihomotorie, transpiraţii, greţuri, vărsături, paloare, hipotensiune arterială

Page 72: UMF - semiologie

72

C. PALPITAŢIILE -au origine cardiacă dacă: -survin frecvent şi persistă în timp -se asociază cu alte simptome cardiovasculare -se datorează unor tulburări de ritm dovedite -apar la un cardiac cunoscut D. ALTE SIMPTOME -oboseala -tuse, hemptizie -greţuri, vomă, balonare, hepatalgii -oligurie, nicturie -cefalee, ameţeli III. EXAMENUL OBIECTIV GENERAL IN BOLILE APARTAULUI CARDIOVASCULAR 1. Starea psihica -sincopa cardiogena (obstructivă sau disritmică): posturală, de effort, în tahicardii, în bradiacardii (sincopa Adam-Stockes) 2. Tipul constitutional, aspectul somatic general

- tipul endomorf→ATS, tipul ectomorf→astenie neurocirculatorie - nanism (infantilism) cardiac- copii cu SM, angiocardiopatii congenitale - boli ereditare asociate cu defecte cardiace: sindromul Marfan- PVM, IM/IA,disectie

de aortă; sindromul Klinefelter- DSA, angiocardiopatii congenitale; sindromul Turner- CA, tricuspidie aortică, stenoza pulmonară, CM dilatativa/hipertrofica

3. Atitudinea - antalgică

- criza de AP- imobilizati, fata crispata de durere - infarctul miocardic acut- agitati, “ nu-si gasesc locul” - pericardita acuta uscata- corpul aplecat inainte - disectia de aorta- toracele apasat pe spatarul scaunului

- antidispneizanta : ortopnee/semiortopnee - IVS acuta sau cronica agravata - pericardita exudativa -“ruga mahomedana” - angiocardiopatii cangenitale- in timpul efortului “ghemuire” (squatting)

4. Faciesul - stenoza mitrala- facies mitral (cianoza buzelor, pometilor, nasului şi vârful bărbiei) - cord pulmonar cronic cu insuficienţă respiratorie severă : cianoza intensă a pomeţilor, tumefierea pleoapelor, conjunctiva bulbară injectată şi edemaţiata, venectazii la nivelul obrajilor

Page 73: UMF - semiologie

73

- insuficienţa cardiacă congestivă: facies buhait “Corvisart” (cianoza, edeme, anxietate) - angiocardiopatii congenitale: facies negroid (cianoza exprimată, creşterea în volum a buzelor) 5. Examenul ochilor -exoftalmia: ICC gravă, cardiotireoza,, -sclerotice albastre: sindrom Marfan, osteogeneza imperfecta -semnul Argyll-Robertson- lues+/- IA -iridodoneza-subluxatie de cristalin- sindrom Marfan -hipus pupilar intermittent: IA -xantelasma 6. Tegumente - cianoza -tip central: angiocardiopatii congenitale cu şunt dreapta-stânga -tip periferic: IVD cronică, pericardita contrictivă, stenoza tricuspidiană -tip mixt: IVS, CPC, SM - paloare - persistentă: ICC - ocazională: tulburari de ritm cu tahicardii, IMA, angina pectorală, IA, SM, endocaardita infecţioasă - icterul- staza hepatica îndelungată- ICC cronică, pericardita constrictivă - cardiomiopatie hemocromatozica - eruptii si hemoragii cutanate

-RAA: eritem marginat, nodulii lui Meynet -endocardita infectioasă: noduli Osler (embolii septice), hemoragii subunghiale “in

aschie” - tulburari trofice

-degete hipocratice: angiocardiopatii congenitale (tardiv), andocardita infectioasă (precoce) CPC cu hipoxie severă

-starea de nutriţie: caşexie (marasmul cardiac) în cardiopatii decompensate, în faze avansate - edemul cardiac IV. EXAMEN OBIECTIV APARAT CARDIOVASCULAR CORD 1.Inspecţie: -bombări, retracţii regiunea precordială -pulsaţii vizibile (precordial, epigastru- semnul Harzer) 2. Palpare -impulsul apical -clacmentele -freamătul cardiac -frecătura pericardică 3.Percuţia -aria matităţii cardiace 4. Auscultaţia -focar, zonă

Page 74: UMF - semiologie

74

-zgomote cardiace (I,II) ritm, intensitate, dedublare -zgomote supraadăugate (III,IV,clicuri) -sufluri:

-situarea în ciclul cardiac -sediu (intensitate maximă) -iradiere -durata -intensitatea (I-VI) -tonalitate -timbru -condiţii ce modifică intensitatea

ARTERE Inspecţie -pulsaţii, pulsaţii anevrismale -senele periferice ale IA Palpare -pulsul arterial -examinare -modificarea peretelui arterial în ATS (rigid, indurat), arterita Horton (indurat, sensibil, neopiulsatil) -dispariţia undei pulsului- asfigmie: emboile, tromboză, ACO, arterita Takayashu-Onishi -simetria şi sincronismul -ritmicitatea -frecvenţa -calitatea pulsului (amplitudine, tensiune, celeritate)

-freamătul arterial (tril) Auscultaţie Măsurarea tensiunii arteriale SISTEMUL VENOS Inspecţie -circulaţia venoasă colaterală -varicele -cordoanel flebitice superficiale -turgescenţa venelor jugulare -pulsul jugular Palpare -manevrele de provocare a durerii în tromboflebite (palparea directă, percuţia crestei tibiale,presiunea masei musculare, comprimarea cu manşonul tensiomentrului, manevra Homans) -pulsul jugular -refluxul hepatojugular, abdominojugular Auscultaţie- valoare redusă

Page 75: UMF - semiologie

75

Explorări paraclinice ale aparatului cardiovascular

- Probe biochimice (ex enzimele de necroză miocardică) - Electrocardiograma de repaus, testul de efort, înregistrarea ECG pe 24 de ore

(Holter) - Radiografie toracică - Ecocardiografie - Scintografie miocardică - CT, RM - Coronarografie, cateterism cardiac

V. SINDROAME APARAT CARDIOVASCULAR CLASIFICARE:

1. Reumatismul articular acut 2. Sindroame valvulare -Stenoza mitrală -Insuficienţa mitrală -Stenoza aortică -Insuficienţa aortică 3. Sindromul endocardic 4. Sindromul miocardic -Miocardita -Cardiomiopatiile 5. Sindromul pericardic 6. Sindroame coronariene - Angina pectorală - Infarctul miocardic acut 7. Semiologia aritmiilor cardiace - Aritmii supraventriculare - Aritmii ventriculare - Tulburări în conducerea impulsurilor - Sindroame de preexcitaţie - Ritm de pacemaker 8. Sindromul insuficienţei cardiace - Insuficienţa cardiacă stîngă - Insuficienaţa cardiacă dreaptă - Insuficienţa cardiacă globală 9. Sindromul hipertensiunii arteriale 10. Sindromele de ischemie arterială - Sindromul de ischemie arterială acută - Sindromul de ischemie arterială cronică 11. Sindroame de tromboză venoasă - Tromboflebita profundă a membrelor inferioare - Tromboflebita superficială - Alte tromboze

Page 76: UMF - semiologie

76

1. REUMATISMUL ARTICULAR ACUT Definiţie Reumatismul articular acut (RAA) reprezintă o complicaţie tardivă, nesupurativă a infecţiei cu streptococ beta hemolitic grup A, produsă prin mecanism imunologic şi afectând multiple ţesuturi de origine mezenchimală, în special articulaţiile şi aparatul cardiovascular Manifestări clinice

• Prodromal- infecţie streptococică: angină, rinofaringită, scarlatină (nu infecţii cutante) • Debut: aproximativ la 2 săptămâni, brusc sau insidios, poliarticular (poliartralgii,

poliartrite, febră), cardiac (paplitaţii, dur precord, IC), abdominal (dureri) • Perioada de stare

1. manifestări generale: febră neregulată, astenie, transpiraţii 2. sindromul articular: articulaţii mari mb (genunchi, glezne, cot), artrite, artralgii 2-3 zile, cu caracter migrator, durere, tumefacţie, impotenţă funcţională, vindecare fără sechele!!!! 3.sindromul cardiac: -miocardita: palpitaţii, tahicardie discordantă cu temp, tulburări de ritm (Ex, FiA), de conducere (BAV gr I), cardiomegalie, IC -endocardita: valvulita: zg cardiace asurzite, apariţia de sufluri organice (regurgitare mitrală, mezodiastolic apexian Carey-Coombs, sistolice aortice) sau modificarea celor anterioare -pericardita: dureri precordiale, frecătura pericardică, ST supradenivelat -pancardita, 3-6 luni, valvulopatiile reumatismale cronice apar la 30% dintre pacienţii cu RAA 4. sindromul neurologic -coreea Sydenham, după luni de zile -mişcări involuntare, dezordonate membre, cap, trunchi (incapacitate de coordonare mişcări), dislalie, tulburări sfincteriene. Remisiune completă 5. sindromul cutanat: eritem marginat maculo-papulos, roşu violaceu, centru clar, migrator, nodulii cutanţi Meynet la nivelul: genunchi, coate, craniu; duri, nedureroşi Paraclinic

• sindrom inflamator • ASLO- indică infecţia anterioară cu streptococ, nu RAA. Crescut până la

6 luni • ECG: BAV I, tahicardie sau bradicardie • Rx toracic • ecocardiografia

Criteriile Jones Majore Minore Cardita Febră Poliartrita Aartralgii Coree APP de RAA Eritem marginat VSH, PCR crescute Noduli SC interval PR prelungit +evidenţe de infecţie streptococică: scarlatină, streptococ în cultura faringiană, ASLO crescut Dg pozitiv: 2M sau 1M+2m / întărit de evidenţe

Page 77: UMF - semiologie

77

2. SINDROAME VALVULARE STENOZA MITRALĂ Definiţie: ingustarea orificiului valvular mitral cu cresterea consecutiva a gradientului transvalvular si o serie de efecte hemodinamice secundare. Etiologie: RAA; congenitală; extravalvulară; mai frecventă la femei; Morfopatologie: fibroză, calcifiere; valve rigide, îngrosate, sudate; cordaje sudate; AS creşte, VS este normal sau mai mic; HTP; Fiziopatologie: creşte AS, creşte retrograd presiunea în capilarele pulmonare, HTP, cresc cavităţile drepte, fenomene de IVD, scade debitul cardiac sistemic, nanismul (dacă apare la copii) Clinic

• Simptomatologie: – dispnee - prin staza pulmonară; hemoptizii – prin stază pulmonară şi

dilatări bronşice – durere interscapulovertebrală prin creşterea AS – angină pectorală – prin scăderea debitului coronarian – palpitaţii prin tulburări de ritm – accidente trombembolice – disfagie, disfonie prin compresiunea exercitată de AS

• Examen obiectiv: – Inspectie generală - facies mitral; palpare: şoc apexian - deplasat

lateral; freamăt diastolic; eventual CDM; pulsatii epigastrice VD (Harzer); percutia: mărire transversală a AMC;

– Auscultaţie: zgomot I accentuat; zgomot II dedublat numai dacă apare HTP; CDM; uruitura diastolică, se accentuează în decubit stg şi după efort; suflu presistolic (dispare în Fia)

Paraclinic • Rx: bombarea arcului mijlociu stg; Vs este normal sau redus, AS bombat • ECG: HAS • Fonocardiograma: CDM, uruitura, suflu presistolic, zg II dedublat; • Ecografia: aspectul caracteristic al VM, remanierea valvulară, aria orificiului

mitral, cavităţile. INSUFICIENŢA MITRALĂ Definiţie: trecerea unei cantitati de sange din ventricului stang in atriul stang in cursul sistolei, ca urmare a unor anomalii organice sau functionale valvulare. Etiologie: RAA; endocardita bacteriană, degenerativă, congenitală, ischemie- necroză Morfopatologie: perforaţii, rupturi de cordaje sau pilieri, calcifieri ale inelului mitral Fiziopatologie: sângele regurgitat determină creşterea presiunilor retrograd, creşterea AS, HTP, în final IVD; VS creşte ca urmare a volumului suplimentar de sânge, în timp ICC. Clinic

• Simptomatologie: – asimptomatic; descoperire stetacustică sau doar în momentul IVS; – dispnee; – palpitaţii prin tulburări de ritm – semne de IVD

• Examen obiectiv:

Page 78: UMF - semiologie

78

– inspecţie - facies mitral; palpare – şoc apexian - deplasat lateral şi în jos; freamăt sistolic; percuţia - mărire în ambele sensuri (în jos şi lateral) a AMC;

– auscultaţie: zgomot I – normal sau diminuat, zgomot II – accentuat în HTP, suflu sistolic intens, holosistolic, tonalitate ridicată, timbru muzical, în platou, intensitate maximă la vârf; iradiere axilă;

Paraclinic • Rx: AS mărit; dilatare AP; dilatare VS; semne HT pulmonară linii Kerley; • ECG: FiA; HVS; HAS • Fonocardiograma: suflu holosistolic “în platou” • Ecografia: evidenţiază jetul regurgitat, evaluarea cavităţilor, HTP

Prolapusl de valvă mitrală Definiţie: Prolapsul valvei mitrale este un sindrom realizat de pătrunderea valvei mitrale în atriul stâng, în cursul sistolei. Se poate asocia cu insuficienţa mitrală. Etio-patologie: Boala poate fi primară, când leziunea principală este degenerescenţa mixomatoasă a valvelor, sau secundară, asociată cu numeroase afecţiuni: defect de sept atrial, cardiopatia ischemică, boala Ebstein, sindromul Ehlers-Danlos, sindromul Marfan. Clinic: asimptomatic de cele mai multe ori, sau fenomene vegetative, la femei tinere: palpitaţii (prin diverse tulburări de ritm), lipotimie, tahicardie de repaus, dureri toracice necaracteristice. Examen obiectiv: inspecţie necaracterictică, palpare, eventual clic mezosistolic, percuţie necaracteristică, ausculataţie clic mezosistolic accentuat în ortostatism şi la aplecarea trunchiului înainte, eventual urmat de susflu sistolic de ejecţie mezo-telesistolic. Paraclinic: ecocardiografia pune diagnosticul. STENOZA AORTICĂ Definiţie: ingustarea orificiului valvular aortic, cu cresterea gradientului transvalvular si hipertrofierea ventricului stang. Etiologie: congenitală (bicuspidie); RAA; degenerativă, endocardita bacteriană; Morfopatologie: valve remaniate, îngustarea orificiului aortic; HVS cocentric; Fiziopatologie: HVS determină disfuncţie diastolică, creşterea presiunilor retrograde, HTP; în timp, apare ICC; anterograd, sindrom de debit cardiac scăzut Clinic

• Simptomatologie: – asimptomatic – dispnee de efort; – angina pectorală de efort; – sincopa de efort – moartea subită

• Examen obiectiv:

Page 79: UMF - semiologie

79

– semne periferice: puls tardus et parvus; TA - N sau scăzută; palpare: şoc apexian deplasat în jos; freamăt sistolic; percuţia: mărire longitudinală a AMC;

– auscultaţie: zgomot II - dedublat (întârzie componenta Ao); dedublare paradoxală în stenozele severe; clic de ejecţie; suflu sistolic de intensitate maximă la aortă, iradiere către claviculă şi vasele gâtului, intensitate mare şi foarte mare, mezo-tele sistolic, tonalitate joasă, timbru aspru, răzător, rugos.

Paraclinic - Rx: HVS, calcifieri sigmoidiene aortice şi dilatarea butonului aortic; - ECG: normal (SA largă), sau semne de HVS - Fonocardiograma: suflu mezo-tele sistolic “crescător - descrescător ”, romboidal - Ecografia: aspectul valvelor, deschiderea, gradientul, HVS

INSUFICIENŢA AORTICĂ Definiţie: trecerea unei cantitati de sange din aorta in ventriculul stang pe parcursul diastolei. Etiologie: RAA; sifilis; Marfan, endocardita infectioasă, congenitale (bicuspidia aortică); Morfopatologie: valve deformate, VS - dilatat Fiziopatologie: în timpul diastolei, sângele refluează din marea circulaţie, VS este supraîncărcat, în sistola următoare trimite un volum crescut de sânge; semne periferice: transmiterea variatiilor de presiune la periferie; Clinic

• Simptomatologie: – asimptomatic, uneori mulţi ani; – angina pectorală de efort; – pulsaţii în gât, cefalee pulsatilă, zgomote ritmice în urechi; – HTA

• Examen obiectiv: – semne periferice: puls Corrigan - săltăreţ (celer et altus); formulă

tensională divergentă; “dansul arterial” la carotide; semn Musset (capul); puls capilar (unghii); pulsul luetei, hipus pupilar, puls amigdalian; dublu suflu sistolic arterial Durrozier; palpare – şoc apexian amplu, întins ca suprafaţă (“en dome”); percuţia - mărire longitudinală a AMC;

– auscultaţie: suflu diastolic de intensitate maximă marginea stg. stern spaţiul III ic stg sau la aortă; iradiere în jos pe marginea sternului si către vârf , holodiastolic, intensitate variabilă, descrescătoar, tonalitate înaltă, timbru dulce, aspirativ, muzical (“ţipătul de pescăruş”); accentuat ridicat, trunchi aplecat înainte şi braţe sus sau în apnee după expiraţie forţată; suflu protodiastolic de SM relativă (Austin Flint)

Paraclinic • Rx: VS dilatat, expansiunea amplă sistolică a aortei, “în basculă”; • Fonocardiograma: suflu diastolic, descrescător • Ecografia: flutter diastolic al foiţei anterioare a valvei mitrale; regurgitarea

aortică, VS dilatat

Page 80: UMF - semiologie

80

3. SINDROMUL ENDOCARDIC

• Definiţie: boală inflamatorie a endocardului, cu debut brusc sau insidios, ce

determină sau agravează leziuni cardiace preexistente, determinări sistemice; • Clasificare: după sediu; după etiologie: bacteriană, fungică, inflamatorie

neinfecţioasă, paraneoplazica sau marantică • Categorii: Endocardita pe valve native (acută sau subacută); Endocardita pe valve

protetice (precoce sau tardivă); Endocardita utilizatorilor de droguri iv ENDOCARDITA BACTERIANĂ ACUTĂ

– etiologie: Stafilococ, Pneumo, Strepto grup A, Gono, Histoplasma etc; frecventă la utilizatorii de droguri IV

– anatomopatologie: valve indemne, vegetaţii friabile, detaşabile, embolii; distrucţie, perforare, rupere de valvule sau cordaje;

– Clinic: semne proces infecţios septic: alterare stare generală, febră, frison, anemie,paloare “café au lait”; semne de embolie la distanţă: viscerale (abcese splenice, hepatice, renale, etc) , cerebrale, periferice: noduli Osler - pulpa degetelor, palme, plante; mici, eritematoşi, sensibili; pete hemoragice Janeway; hemoragii “în aşchie”; semne de afectare cardiacă: sufluri cardiace la diferite orificii, caractere variabile, mobile de la o zi la alta cu evoluţia procesului şi/sau cu tratamentul

– Paraclinic: VSH, anemie, sindrom renal - hematurie, albuminurie, cilindrurie; hemoculturi – criteriu de diagnostic; ECOCARDIOGRAFIA, mai ales cea transesofagiană – criteriu diagnostic

ENDOCARDITA BACTERIANĂ SUBACUTĂ (LENTĂ) – etiologie: Streptococ viridans, Enterococul, Gram negativi, micoze -

Candida; – factori favorizanţi:

• endocard anterior lezat - valvulopatii reumatismale, boli congenitale, boli degenerative

• reactivitatea organismului; – poarta intrare: extracţii dentare; intervenţii ORL; etc; – anatomopatologie: valve anterior lezate - aceleaşi modificări, se instalează

mai lent; – Clinică (evoluţie lentă, până la un an)

• APP: - cardiac cunoscut - manevre cauzatoare de bacteriemie; • semne proces infecţios : mai puţin evidente; febra la un cardiac

cunoscut! • semne de afectare cardiacă: valvulopatia preexistentă + sufluri

cardiace determinate de leziunea endocardică recentă - schimbarea caracterului unui suflu sau apariţia de sufluri noi – criteriu de diagnostic pozitiv

• semne extracardiace: aceleaşi + hipocratism digital;

4. SINDROMUL MIOCARDIC

definiţie: afectarea inflamatorie sau infiltrativă a muşchiului cardiac; • etiologie: miocardite - infecţioase (bacteriene; virale, fungi); imune (RAA, LES);

cardiomiopatii - hipertrofică, dilatată, restrictivă;

Page 81: UMF - semiologie

81

• clinică: modificări de zgomote cardiace: intensitate (redusă); frecvenţă (tahicardie); ritm ( palpitaţii + aritmii diverse); modificări de contur cardiac.

• paraclinic: Rx (contur cardiac dilatat); Echocardio (dilatări, hipertrofii globale sau parcelare, disfuncţii localizate sau generalizate)

+/- semne de ICC

CARDIOMIOPATIA DILATATIVĂ – anatomopatol: dilatarea cavităţilor ventriculare; grosimea pereţilor este

normală; trombi intracardiaci; – etiologie: idiopatică; alcoolică, postpartum, infecţioasă (postvirală),

citostatice; – clinică : ICC cu evoluţie severă – paraclinic:

• Rx - ICT mărit, cord miopatic, stază pulmonară; • Echocardiografie – VS dilatat, fracţie de ejecţie mult scăzută,

hipocontractilitate globală; •

CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ – anatomopatol: infiltrarea pereţilor musculari uniform, ↓ cavităţilor

ventriculare; – etiologie : idiopatică; secundară: amiloidoză, hemocromatoză, sarcoidoză,

sclerodermia; – clinică : ICC hipodiastolică, tulburări de ritm – paraclinic:

• Rx - cord normal, stază pulmonară; • Echocardiografie: disfuncţie diastolică fără HVS • RMN •

CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICĂ – anatomopatol: hipertrofia miocardului, mai ales VS; simetrică sau asimetrică

(în funcţie de afectarea septală); +/- obstrucţie dinamică; – etiologie : idiopatică (factor ereditar) – clinică : ICC + suflu dinamic de stenoză aortică, sincopa, moarte subită la

vârste tinere – paraclinic:

• Ecocardiografia - sept îngroşat, raport sept/perete posterior > 1.3; cavitate ventriculară mică; valva mitrală cu miscare anterioară (SAM) obstrucţie dinamică, IM

• cateterism cardiac MIOCARDITELE Definiţie Etiologie: virală, imună, postiradiere Clinică: nespecific, tahicardie, semne de ICC, durere precordială Paraclinic:

• ecocardiografia: FE scăzută, cord global hipokinetic, hiperecogen

• scintigrafia miocardică

Page 82: UMF - semiologie

82

5. SINDROMUL PERICARDIC

• Definiţie: inflamaţia pericardului cu sau fără colecţie seroasă; • Clasificare:

– după prezenţa colecţiei: uscată sau exsudativă – după evoluţia clinică: acută sau cronică (constrictivă sau neconstrictivă); – după etiologie: infecţioasă (virale, TBC, bacteriene); inflamatorie (RAA,

LES, colagenoze); alte cauze; PERCARDITA ACUTĂ USCATĂ

– etiologie: TBC, RAA, idiopatică, uremică, lupica; bacteriană; neoplazică; – anatomopatologie: inflamaţie cu depozite fibrinoase a foiţelor pericardului; – clinică: semne proces infecţios septic: febră, frison; semne de afectare

cardiacă: durere precordială cu iradiere spre gât, fose supraclaviculare, braţe; se accentuează la respiraţie, tuse, deglutiţie, mişcări toracice; frecătura pericardică - superficial (sub stetoscop), sistolodiastolică, creste la presiunea stetoscopului; se şi palpează;

Page 83: UMF - semiologie

83

PERICARDITA ACUTĂ EXSUDATIVĂ – etiologie: aceeaşi – anatomopatologie: inflamaţie cu depozite fibrinoase a foiţelor pericardului +

cantitate variabilă de lichid ; – simptome:

• dispnee - depinde de cantitatea de lichid; • durere precordială + atitudine genupectorală, rugăciune

mahomedană; • semne de compresiune - disfagie, disfonie, tuse, sughiţ, etc;

– examen obiectiv: palpare – şoc apexian slab sau absent, în interiorul matităţii cardiace; percuţia - lărgirea ariei matităţii cardiace; auscultaţie - diminuarea intensităţii zgomotelor cardiace; ±frecătura pericardică

– Paraclinic: • Rx toracic - cardiomegalie globală, simetrică, “în carafă”, fără

pulsaţii; • Echo – prezenţa lichidului, cantitatea de lichid, vechimea; • ECG - supradenivelare segment ST cu convexitatea în jos, decalare

concordodantă; QRS hipovoltat; • puncţie pericardică - diagnostică sau terapeutică;

PERCARDITA CRONICĂ CONSTRICTIVĂ - CONCRETIUS CORDIS, PANZERHERZ

– definiţie: ingroşarea fibroasă şi densă a pericardului cu producerea de aderenţe intra şi extrapericardice, care comprimă cordul şi nu permite umplerea diastolică;

– etiologie: TBC; rar postiradiere; – anatomopatologie: modificări fibroase, adezive, fibrocalcare; – fiziopatologie: umplere diastolică defectuoasă; insuficienţă cardiacă

hipodiastolică; – clinică: ICC globală, predomină staza în marea circulaţie, discreţia

semnelor cardiace: hepatalgie de efort, dispnee de efort; examen obiectiv cord: +/- zgomot supraadăugat protodiastolic - clic pericardic -zona VS, iradiază pe toată aria precordială, creste în inspir semne extracardiace: hepatomegalie de stază + reflux hepatojugular; turgescenţă jugulară; puls paradoxal Kussmaul

– paraclinic • Rx: cord dimensiuni normale; calcifieri pericardice - “inima blindată

sau în cuirasă” • Echocardiografie: aspectul pericardului, disfuncţia diastolică; • Cateterism cardiac presiune intraatrială dreaptă crescută •

PERICARDITA CRONICĂ NECONSTRICTIVĂ - acretio cordis – etiologie: RAA, TBC, pericardita idiopatică benignă; – anatomopatologie: aderenţe între pericard şi ţesuturile din jur; – simptome : durere precordială - se intensifică la mişcări şi poziţii; +/-

semne de ICC – examen obiectiv: palpare - retracţia permanentă sau sistolică a regiunii

precordiale; percuţie - modificări variabile ale ariei matităţii cardiace; auscultaţie - clic pericardic - telediastolic;

– Paraclinic

Page 84: UMF - semiologie

84

• Rx - contur cardiac şters • Echocardiografie - aspectul pericardului;

TAMPONADA CARDIACĂ Etiologie: toate cauzele de pericardită exudativă, dacă lichidul este în cantitate suficient de mare, IMA cu ruptură de miocard, traumatisme Clinic: sindrom de debit cardiac scăzut, IVD importantă prin afectarea umplerii Paraclinic:

• Rx • ecocardiografie: lichidul pericardic, colaps diastolic al cavităţilor drepte şi/sau stg

Este o urgenţă medicală majoră, risc de stop cardiac prin disociaţie electromecanică!! 6. SINDROAMELE CORONARIENE Definiţie: afectarea vasculară coronariană cu dezechilibrul între aportul sanguin la miocard şi necesarul de oxigen pentru un metabolism normal Cauze: cardiopatia ischemică, stenoza aortică, cardiomiopatia hipertrofică, vasculite coronariene, tulburări de ritm - tahicardii severe, bradicardii severe, anemie severă; Clasificare:

• Cardiopatia ischemică nedureroasă ( moartea subită, insuficienţa cardiacă, tulburările de ritm, ischemia miocardică "silenţioasă”)

• Cardiopatia ischemică dureroasă (angina pectorală stabilă, angina pectorală instabilă, infarctul miocardic acut)

Clasificarea sindroamelor coronariene acute: 1. Cu supradenivelare de ST: infarctul miocardic acut cu undă Q 2. Fără supradenivelare de ST: angina pectorală instabilă; infarctul non Q

(subendocardic) Factorii de risc: familiali (hipercolesterolemie familială, hipertrigliceridemie, hiperlipoproteina A); caştigaţi (fumat, dislipidemie, sedentarism, obezitate, HTA, DZ, alte boli) ANGINA PECTORALĂ DE EFORT STABILĂ Anamneza – durerea: CARACTRELE DURERII: localizare, iradiere, caracter, intensitate, durată, condiţii de apariţie, condiţii de dispariţie Examen obiectiv general & cord: normal, +/- elemente de teren - !!! ECG

• normal la 1/3 din cazuri; • ishemie-leziune: subdenivelare segment ST, undă T simetrică, inversată

Test de efort • în scop diagnostic: dureri atipice + ECG normal • în scop funcţional (măsoară rezerva coronariană): durere tipică + ECG

normal • Post IMA!

Explorări izotopice Coronarografia: nu este necesară în angina pectorală stabilă, este necesară în formele severe, angina instabilă, SA severă;

Page 85: UMF - semiologie

85

Probe biologice - Ø ; sau factorii de risc INFARCTUL MIOCARDIC ACUT Definiţie: obstrucţia completă şi subită a unei ramuri coronare cu necroza ischemică a unei părţi din miocard; Cauze frecvente : ATS (placa instabilă) Cauze excepţionale : arterite infecţioase (ricketsia), vasculite Anamneza – durerea: localizare, iradiere, caracter, intensitate, durată, condiţii de apariţie, condiţii de dispariţie Examen obiectiv general & cord: TA normală, crescută, sau scăzută în şoc; puls normal, tahicardic, bradicardic, şi/sau neregulat (tulb de ritm); auscultaţie – N, sau zgomote de galop; tulburări de ritm; suflu sistolic apical (IM); frecătură pleurală; Paraclinic: Sindromul umoral: eliberarea enzimelor miocardice:

• CPK (izoenzima CK –MB): primele ore; max. 12; scade 24-48 ore; • TGO: 12 ore; max 48 ore; dispare în 3-4 zile • LDH (izoenzima 1): primele 24-48 ore;dispare în zile; • troponina

nespecific: VSH; L; glicemie; fibrinogen; etc. ECG: faza supraacută: unda T amplă, pozitivă, simetrică, eventual înglobând segmentul ST - rar surprinsă; faza lezională: supradenivelarea convexitate superioară a segmentului ST cu înglobarea undei T; faza de necroză: unda Q patologică; revenirea seg. ST; unda T ishemică, inversă, simetrică, ascuţită; faza secheleară: unda Q persistentă, patologică; aspectul de imagine „îngheţată”. Explorări izotopice: scintigrafia miocardică Ecocardiografia: tulburări de cinetică regională, nu e diagnostică Coronarografia: evidenţiază sediul leziunii (scop diagnotic şi terapeutic) ANGINA PECTORALĂ INSTABILĂ

• formă de sindrom coronarian cu durere persistentă, durataă mai mare decât AP stabilă, dar fără semne de necroză miocardică

Forme clinice: - Angina pectorală de efort agravată: crize mai frecvente, mai prelungite (30

minute), la eforturi din ce în ce mai mici, nu mai răspund la nitroglicerină la fel de prompt; Nu este IMA - deoarece nu are modificări ECG şi umorale tipice

- Angina Prinzmetal (angina cu orar fix): spontan, uneori nocturn sau la aceeaşi oră din zi, intensă, prelungită, parţial influenţată de nitriţi, fenomene însoţitoare: lipotimii, sincope; bolnavi cu migrenă; risc moarte subită ! ECG - supradenivelare de segment ST; coronarografia - leziuni ATS + spasm;

- Angina pectorală de repaus: caractere tipice, dar apare în repaus- noaptea, dar şi ziua ; activitatea zilnică în general nealterată; suferinţă miocardică mai severă !

- Angina pectorală restantă, postinfarct - Angina pectorală “de novo” (debut sub 30 de zile)

Page 86: UMF - semiologie

86

7. SEMIOLOGIA ARITMIILOR CARDIACE a) Extrasistole atriale - stimuli ectopici care modifică regularitatea ritmului cardiac - focar ectopic atrial; Cauze: pe cord normal: emoţii, alcool, cafea, fumat; boli cardiace: congenitale, valvulare, cardiomiopatii; Clinic: negativ sau palpitaţii sau fenomene vegetative; Ex obiectiv: puls - ritm de bază regulat întrerupt de bătăi precoce; ECG: unda P diferită, precoce; urmată de compex QRS normal; pauză decalantă; izolate sau sistematizate; monomorfe sau polimorfe b) Flutter atrial- activitate atrială regulată, 250-350/ min, transmiterea AV se face prin bloc (2/1; 3/1) Cauze: cardiopatie ischemică, valvulopatii mitrale, hipertiroidism, alcoolism; Clinic: palpitaţii; auscultaţie: zgomote regulate, tahicardice; ECG: unde P absentă, înlocuită cu undele F de flutter; segment ST şi unda T greu de apreciat din cauza tahicardiei; Manevra vagală - creşte gradul blocului, rărind frevenţa ventriculară “în trepte”; revenirea tot “în trepte”; c) Fibrilaţia atrială - activitate atrială neregulată, (350-600/min), transmiterea AV este neregulată; poate fi paroxistică, persistentă sau permanentă (cronică) Cauze: aceleaşi ca şi Fl atrial; Clinic: mai rău tolerată - mai ales cea paroxistcă şi cu AV rapidă: palpitaţii şi/sau angină, risc de edem pulmonar acut; auscultaţie: zgomote neregulate, aritmie completă, tahiaritmie sau bradiaritmie, inegale ca intensitate, deficit de puls; ECG: unda P absentă, înlocuită de undele “f” de fibrilaţie; complexe QRS neregulate; Manevre vagale - fără efect; d) Tahicardia paroxistică supraventriculară - activitate regulată, rapidă 150-250/min; Clinic: palpitaţii, dispnee, dureri precordiale, ameţeli, cefalee sau lipotimii; începe şi se termină brusc (poliurie postcritică); puls – regulat, tahicardic; TA - tendinţă la scădere în accesele prelungite; ECG: frecvenţă crescută; unde P diferite dar greu de vizualizat; complex QRS normal sau lărgit, răspuns ventricular 1: 1, modificări ST-T reversibile. Manevrele vagale - opresc criza !, sau nici un efect e) Extrasistolele ventriculare stimuli ectopici care tulbură regularitatea ritmului cardiac - focar ectopic ventricular; Cauze: boli cardiace – CI, intoxicaţia digitalică, fumat, cafea, emoţii, etc; Clinic: nimic sau palpitaţii, ameţeli, lipotimii, angină, IVS; puls: ritm de bază regulat întrerupt de extrasistole; ECG: complex precoce - fără unde P, compex QRS lărgit, deformat, opoziţie de fază terminală; pauză compensatoare, izolate sau sistematizate; monomorfe sau polimorfe. f) Flutter şi fibrilaţie ventriculară (activitate neregulată, rapidă > 300-400/min), dezordonată şi ineficientă ; Clinic: stare foarte gravă; stop cardiac!, TA zero, puls nemăsurabil

Page 87: UMF - semiologie

87

ECG: ondulaţii mari, complet nergulate, formă, durată şi amplitudine diferită, frecvenţă de 300 - 350/min, se răresc progresiv până la încetarea activităţii electrice; există FiV cu unde mari şi FiV cu unde mici (greu de diferenţiat de asistolă) g) Tahicardia ventriculară (activitate regulată, rapidă > 150-220/min) Clinic: palpitaţii, anxietate, agitaţie, angor, AV rapidă, neinfluenţată de efort sau manevre vagale; puls rapid, regulat, mic, concordant cu AV; TA tendinţă la scădere; poate evolua cu stop cardiac! ECG: succesiune complexe QRS largi; BLOCURILE ATRIOVENTRICULARE

- Bloc AV grd I - alungirea intervalului PR > 0.20s cu transmiterea tuturor impulsurilor la ventriculi

- Bloc AV grd II - tip Mobitz I, cu perioade Wenckebach - alungirea progresivă a intervalului PR până la pierderea unui complex, tip Mobitz II - intervalul PR se menţine constant, dar intermitent se blochează o undă P; blocul 2:1 tot a doua undă P nu se transmite, este o urgenţă!!

- Bloc AV grd III - blocarea tuturor impulsurilor de la atrii la ventriculi, disociaţie atrioventriculară

Cauze: normali; congenital; vârstnici (ATS, procese degenerative sist conducere); IMA; RAA; boli sistemice - PAR, LES, DM, SD, sarcoidoza; boli infecţioase acute- difteria, scarlatină, virusuri ; supradozaj digitalic; dezechilibre electrolitice (K, Mg, Ca, etc) Tablou clinic (mai ales pentru BAV complet ): bradicardie < 40/min, auscultaţie: zgomote asurzite (sistole in ecou); zgomote întărite (zgomot de tun); sincopa Adam Stockes! Fenomene de ICC. 8. SINDROMUL INSUFICIENŢEI CARDIACE Definiţie: starea patologică în care inima nu este capabilă să preia si/sau să trimită anterograd cantitatea de sânge necesară nevoilor metabolice tisulare Clinic: semne de debit mic si/sau semne de congestie venoasă pulmonară sau sistemică; Fiziopatologie: cresterea frecvenţei cardiace, dilatarea si hipertrofia cavităţilor; scade eficienţa şi forţa contractiei; creşte consumul miocardic de oxigen; scade debitul sistolic şi creşte presiunea telediastolică VS şi VD; fenomenele apar iniţial doar la efort, ulterior ele sunt depăsite chiar si în repaus; Clasificare

• Momentul ciclului cardiac predominat afectat: - insuficienţa funcţiei sistolice - insuficienţa funcţiei diastolice

• Patogenetică - insuficienţă cardiacă retrogradă - insuficienţă cardiacă anterogradă

• Evolutivă - insuficienţa cardiacă cronică - insuficienţa cardiacă acută

• Anatomo-clinică - insuficienţa cardiacă stângă: dispnee plus stază pulmonară;

Page 88: UMF - semiologie

88

- insuficienţa cardiacă dreaptă: edeme + hepatomeglie + stază jugulară; - insuficienţa cardiacă globală

INSUFICIENŢA CARDIACĂ STÂNGĂ Cauze: HTA esentială sau secundară, valvulopatii aortice şi mitrale, cardiopatia ischemică acută sau cronică, cardiomiopatiile primare sau secundare Simptomatologie: Dispneea cronică: de efort, de repaus cu ortopnee, paroxistică: dispnee paroxistică nocturnă, astm cardiac, edem pulmonar acut; alte simptome: tuse, hemoptizie, astenie, fatigabilitate tulburări cerebrale: cefalee, ameţeli, somnolenţă diurnă, confuzie, obnubilare; oligurie, nicturia. Clasificarea NYHA

I. Lipsa simptomelor în repaus şi la eforturi uzuale II. Simptome la eforturi obişnuite

III. Simptome la eforturi mici IV. Simptome în repaus

Ex obiectiv: ortopnee, cianoză, semnele bolii de bază Ex cardiovascular: palpare - deplasarea impulsului apical în jos (dilatare VS); auscultaţie: tahicardie sinusală; galop protodiastolic; suflu de regurgitare mitrală; puls mic, alternat , tahicardic; TA variabilă, până la şoc Ex respirator: raluri crepitante pe câmpii pulmonari bilateral INSUFICIENŢA CARDIACĂ DREAPTĂ Cauze: boli pulmonare cronice (BPCO, fibroze pulmonare, etc); boli pulmonare acute; valvulopatii tricuspidiene, pulmonare, mitrale, cardiopatii congenitale cu şunt; sdr Pickwick, deformări toracice; secundară IVS ; Clinic: Simptome de stază: hepatalgia de efort, dureri epigastrice sau hipocondru drept, dispnee - faze terminale ale IVD pure; se poate datora şi bolii pulmonare de bază precede IVD, se accenturază după apariţia ei; ameteală, sincope - în obstrucţiile severe, mai ales la efort; SP strânsă; oliguria - în perioada de formare a edemelor Examen obiectiv general: cianoza - periferică şi/ sau centrală; icter; caşexia cardiacă; edemul cardiac; semnele bolii de bază Ex cardiovascular: deplasarea impulsului apical (dilatare VD); pulsatii epigastrice; auscultaţie: galop protodiastolic; suflu de regurgitare tricuspidiană; distensia venelor sistemice + caracterul pulsului venos: turgescenţa venelor jugulare, pulsatile; reflux abdomino/ hepatojugular; Ex alte aparate şi sisteme: hepatomegalia; expansiunea sistolică (IT); reflux hepatojugular; splenomegalia; ascita – anasarcă; hidrotoracele uni sau bilateral - anasarcă ; INSUFICIENŢA CARDIACĂ GLOBALĂ Simptomatologie: simptome si semne de IVS + IVD - cu predominaţa dreaptă sau stângă; dispneea; DR > STG: toate semnele de stază pulmonară pulmonară diminuă, rămâne neinfluenţată doar dispneea de efort); STG > DR: dispneea bolii de bază pulmonare se va agrava la apariţia semnelor de IVS, greu de diferenţiat; cianoza - centrală + periferică; hidrotorace bilateral, dar mai exprimat în dreapta; va accentua dispneea;

Page 89: UMF - semiologie

89

INSUFICIENŢA CARDIACĂ ACUTĂ

• Edemul pulmonar acut • Dispneea paroxistica nocturna • Astmul cardiac

Cauze: ICC severa, infract miocardic acut, aritmii severe, tamponada, puseu hipertensiv, iatrogen Explorări paraclinice în ICC: Radiografie toracică: mărimea inimii, configuraţia inimii, circulaţia pulmonară, încărcare vasculară: linii Kerley A şi B; “aripi de fluture”, acut în EPA; hidrotorace; aspect normal – nu exclude diagnosticul de ICC, mai ales acută! Echocardiografie: evaluarea funcţiei ventriculare, fracţia de ejecţie (FE); aspectul cavităţilor, hipertrofia, dilataţia, regurgitările valvulare; ECG: modificările bolii de bază sau semnele de HVS, HVD; Test de efort: pentru evaluarea clasei funcţionale şi a echivalentelor metabolice (METS) Ventriculografia izotopică pentru fracţia de ejecţie ventriculară; zone de hipomotilitate sau dismotilitate miocardică; Cateterism cardiac: identifică anomaliile hemodinamice - evaluează presiunile cavitare; 9. SINDROMUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE Definiţie: cresterea constanta a valorilor tensionale peste limita stabilita de ghiduri (140/90 mmHg) avand ca si urmare o serie de leziuni la nivelor tesuturilor si organelor. Clasificare: HTA primară “esenţială”; HTA secundară: vasculară: coartctaţie de aortă, insuficienţă aortică; endocrină: acromegalie, feocromocitom, sindrom Cushing, sindrom Conn, hipertiroidism; Renală: GNA şi GNC; pielonefrite, tubulopatii, stenoză de artera renală, microangiopatie renală, rinichi polichistic; medicamentoasă: corticosteroizi, contraceptive orale, AINS, cyclosporina. Clinic: asimptomatic, cefalee (asociată doar cu valorile mari ale TA), acufene, scotoame, ameţeli, complicaţii (ex AVC); auscultaţie: accentuarea zg II la focarul aortic Paraclinic: Evaluarea afectării organelor ţintă!

- ECG: HVS - Ecocardiografie: cavitati, FE, HVS, disfuncţie diastolică - Doppler carotidian (evaluarea afectării vasculare) - Fund de ochi: modificări specifice vasculare şi retiniene - Rx toracic: HVS - Examen sumar de urină (pentru albuminurie) - Evaluarea factorilor de risc asociaţi (ex hipercolesterolemie, diabet zaharat)

Page 90: UMF - semiologie

90

10. SINDROAMELE DE ISCHEMIE ARTERIALĂ ARTERIOPATIA CRONICĂ OBLITERANTĂ A MEMBRELOR INFERIOARE (SINDROMUL ISCHEMIEI ARTERIALE CRONICE) Cauza: ATS Factori de risc: fumat, HTA, hipercolesterolemie, DZ. Simptome: durere - claudicaţia intermitentă: localizarea depinde de sediul obstrucţiei; caracter constrictiv; durata - minute; apare la efort - indice de claudicaţie; cedează la repaus; „privitorii de vitrine”. Alte sedii: membru superior, masticatorie, abdominală; durere persistentă: tardiv, accentuată de frig, efort, nocturnă; atitudine antalgică - declivă (picioare atârnate); necesită antialgice majore; stadiu pregangrenos – durere atroce; nu se ameliorează poziţional; alte simptome: parestezii; astenia musculară distală - intermitente sau persistente; Durerea este localizata distal de sediul obstructiei:

1. Durere in picior – obstructia a. pedioase 2. Durere in molet – obstructia a. poplitee 3. Durere in coapsa – a. iliaca 4. Bilateral = sindrom Leriche

Semne: lipsa pulsului distal de leziune; sufluri arteriale; tulburări trofice: scăderea pilozităţii (“picior chel”), tulburări trofice unghiale; tegumente subţiri, lucioase; reci; palide; ulceraţii → gangrena. TA membre inferioare mai redusă faţă de mb. superioare Explorări paraclinice

– Doppler arterial - analizează semnalul Doppler pe regiunea afectată, sediul obstrucţiei;

– Raportul glezna/brat = indice de tensiune – Arteriografie! – sediul, numărul şi extensia obstrucţiei;

Trombangeita obliternată Cauza: boală inflamatoate ocluzivă a arterelor medii şi mici,la bărbaţi tineri fumători; HLA- B5, A9; Simptome: claudicaţia intermitentă - mai ales distal, sindrom Raynaud, tromboflebite superficiale, modificări trofice exprimate - gangenă Explorări paraclinice: arteriografie; circulaţie colaterală; ISCHEMIA ARTERIALĂ ACUTĂ Definiţie: întreruperea bruscă a fluxului arterial într-un membru; viabilitatea depinde de sediul, extensia şi durata obstrucţiei; Cauza: embolie: sursă cardiacă, ateroembolism - blue toe syndrome etc; embolie paradoxală - tromb venos, dacă există şunturi; condiţii favorizante: efort, diuretice, deshidratare, schimbări de ritm cardiac; tromb “in situ”: ATS, by-pass, grefă; Clinic: Simptome şi semne - cei 5 P

Page 91: UMF - semiologie

91

1. Pain – durere: violentă, caracter sfâşietor, se intensifică progresiv, nu se ameliorează după imobilizare, după antialgice;

2. Palor – paloare cu răcirea tegumentelor 3. Pulseless - dispariţia pulsului la un nivel = obstacol; 4. Paraesthesias - parestezii, anestezie – > 15-20 min caracter de gravitate 5. Paralysis - paralizia segmentului distal - impotenţă funcţională - parţială sau totală;

ROT diminuate - dispărute; Explorări paraclinice

– Echo Doppler – Arteriografia: sediul obstrucţiei, dacă este embol sau tromboză, starea axului

principal, starea circulaţiei colaterale; permite chiar dilatări sau embolectomii; ALTE BOLI ARTERIALE

• Sindromul Raynaud • Boala Takayasu - boala fără puls, afectează crosa aortei ; clinic: claudicaţie mb

superior, masticatorie, ameţeli, vertij, tulburări oculare, auz, AVC etc; • Anevrisme: dilataţie patologică a unui segment arterial; cauze: ATS, necroză chistică

a mediei etc; clinic: nimic sau compresiune, embolizări; durerea = ruptura • Disecţia aortă: dehiscenţă circumferenţială sau transversală a intimei în aorta

ascendentă, descendentă sau ambele; clinic: durere de intensitate foarte mare care necesită diagnostic diferenţial cu IMA , variaţii ale pulsului, care este asimetric;

11. SINDROAMELE DE TROMBOZĂ VENOASĂ TROMBOZA VENOASĂ PROFUNDĂ (tromboflebita profunda) Definiţie: tromb + proces inflamator al peretelui adiacent; membrele inferioare sunt mai frecvent afectate Factori precipitanţi: stază, hipercoagulabilitate, leziune vasculară. Exemple: intervenţii chirurgicale, neoplasme (pancreas: semnul Trousseau), imobilizare prelungită, sarcină, alte situaţii (anticoncepţionale, LES etc). Simptome şi semen: durere, edem, cianoză, paloare, febra Mikaelis - moderată, fără frison, nu răspunde la AB, răspunde la anticoagulante; tahicardie relativă, adenopatie satelită; semn Homans ; semn Lisker (creasta tibială); manşon tensiometru; palparea venei interesate; Doua forme clinice: Phlegmatia alba dolens si Phlegmatia cerulea dolens Explorări paraclinice: Echo Doppler - sediul obstrucţiei, flebografia; scintigrafia venoasă - TC99; fibrinogen marcat I125- vizualizează trombul in constituire; biochmic: D-dimerii, fibrinogenul seric. Complicaţii: trombembolia pulmonară!! TROMBOFLEBITA SUPERFICIALĂ Definiţie: tromb + proces inflamator peretelui venos superficial tromboflebită;

Page 92: UMF - semiologie

92

– mb inferioare > mb superioare (catetere centrale subclavie) Cauze: catetere venoase, injecţii intravenoase; varice, asociat celor profunde; neoplasme migratorii (mai ales pulmonar, pancreatic); vasculite; Clinic: cordon flebitic superficial, NU determină embolie VARICE Definiţie: vene superficiale dilatate, sinuoase, tortuoase, culoare albastră, vizibile prin transparenţa pielii; Cauze: primare : femei, AH pozitive, secundare: Clinic: durere surdă , senzaţie de greutate sau presiune, > ortostatism; scade la ridicarea picioarelor; discrete edeme; ulcer varicose; rupturi - hemoragii subcutanate sau exteriorizate; ţesutul învecinat – dermatita de stază; INSUFICIENŢA VENOASĂ CRONICĂ Clinic: durere + varice superficiale; edem, cianoză; tulburări trofice cutanate;

Page 93: UMF - semiologie

93

Curs 7 Titlu capitolului: Semiologia aparatului digestiv- partea I Subcapitole Sindromul esofagian -anamneza in bolile esofagului -simptome in bolile esofagului -durerea esofagiana -disfagia -pirozisul -regurgitarile -examenul obiectiv general in bolile esofagului -examenul obiectiv in bolile esofagului (inspectie, palpare, percutie, ausculatie) -explorari paraclinice in bolile esofagului Curs 8 Titlu capitolului: Semiologia aparatului digestiv- partea II Subcapitole Sindromul durerii abdominale

1. Abordarea durerii abdominale 2. Posibilităţi clinico-evolutive în durerea adbominală 3. Particularitati ale durerii abdominale in: -ulcerul gastroduodenal -colica biliara -patologia pancreatica -abdomenul acut chirurgical (apendicita acuta, ocluzia intestinala, infarctul

intestino-mezenteric, peritonita)

Curs 9 Titlu capitolului: Semiologia aparatului digestiv- partea III Subcapitole Sindromul de insuficienţă evacuatorie gastrică Sindromul hemoragiei digestive

1. Hemoragia digestivă superioară 2. Hemoragia digestivă inferioară

Sindromul diareic Sindromul constipatiei Sindromul de malabsortie Curs 10 Titlu capitolului: Semiologia aparatului digestiv- partea IV Subcapitole Ficatul: -anamneza, semne si simptome in patologia hepatica -examenul obisectiv general in bolile hepatice -examenul obiectiv al ficatului

Page 94: UMF - semiologie

94

Sindroame in bolile hepatice: Sindromul ascitic Sindromul hipertensiunii portale Sindromul encefalopatiei portosistemica

Curs 11 Titlu capitolului: Semiologia aparatului digestiv- partea V Subcapitole Sindromul icteric Sindromul colestatic Sindroame clinice din ciroza hepatică Scenarii clinice din patologia aparatului digestiv

Page 95: UMF - semiologie

95

Plan curs, capitol “Semiologia aparatului digestiv” Obiective pedagogice § Cunoaşterea principalelor etape ale examenului obiectiv al aparatului digestiv § Cunoaşterea principalelor simptome de natură digestivă: durere, disfagie, greaţă,

vărsături, inapetenţă. § Recunoaşterea simptomelor funcţionale şi diferenţierea lor de cele organice digestive. § Cunoaşterea semnelor generale in afectiunile digestive. § Cunoaşterea semnelor specifice ale afectiunilor digestive. § Cunoasterea principiilor de explorare paraclinica: biologice, radiologice, ecografice,

explorarile imagistice non-invazive, explorarile imagistice invazive. § Cunoasterea principalelor sindroame. § Corelarea datelor obţinute din examenul obiectiv al aparatului digestiv cu cele de la

examenul obiectiv general, ale celorlalte aparate şi sisteme precum şi din anamneză

Page 96: UMF - semiologie

96

I. ANAMNEZA ÎN BOLILE APARATULUI DIGESTIV Vârsta -nou născut, copil mic- boli congenitale (ex stenoza pilorică congenitală) -preşcolar, şcolar – gastroenterocolite acute, toxiinfecţii alimentare -adult tânăr – ulcer, hepatite virale, intoleranţa la gluten -adult, vârstnic - ulcer, hepatite virale, ciroza hepatică de diverse etiologii, neoplazii, intestin iritabil. Sexul

- bărbaţii: ciroza alcoolică, pancreatita acută şi cronică - femeile: litiaza biliară, hepatitele autoimune

Locul naşterii şi domiciliul -ţările cu standard economic redus: boli infecţioase şi parazitare -ţările dezvoltate: cancerul colorectal Antecedente familiale Agregarea familială a unor boli digestive poate fi de natură:

- genetică - multifactorială (litiaza biliară, ulcerul gastroduodenal)

Antecedente personale fiziologice

- menopauza: promovează tulburările funcţionale Antecedente personale patologice

- transfuzii de sânge pentru hepatitele virale Conditii de muncă şi viaţă

- suprasoliciatrea profesionalăàulcerul gastroduodenal - factorii alimentari àcancerul colorectal (discutabil) - consumul de toxiceàciroza hepatică

Page 97: UMF - semiologie

97

II. SIMPTOME ÎN BOLILE APARATULUI DIGESTIV DUREREA Criterii de analiză:

• localizare • iradiere • caracter - colică, crampă, arsură, sfâşiere, tracţiune, distensie etc. • durată - minute, ore • constantă sau intermitentă • debut - brusc sau insidios • factori de apariţie şi/sau agravare - corelaţie cu mesele, defecaţia, micţiunea,

tranzitul, somnul • factori de dispariţie - mesele, defecaţia, somnul; atitudini antalgice; medicaţia; • simptome de acompaniament - greţuri, vărsături, tulburări de tranzit, curbă

ponderală, apetit; • alte date anamnestice valoroase - medicamente; alimentaţie; • modificări de examen obiectiv

CLASIFICARE: 1. Viscerală

– peretele organelor cavitare (stomac, intestin, veziculă biliară, coledoc, ureter, uter etc)

– capsula organelor parenchimatoase – vasele sanguine – peritoneul visceral

2. Parietală sau somatică – peritoneul parietal inervat cu fibre senzitive

3. Iradiată - extraabdominală – torace superior – coloană vertebrală – pelvis

4. Metabolică - intoxicaţii – endogene: uremie, cetoacidoză diabetică, porfirie acută, etc. – exogene: Hg, venin, etc.

5. Neurogenă 6. Psihogenă Abordarea pacientului cu durere abdominală

• urgenţă: - hemoragia masivă cu prăbuşire tensională - • anamneză detailată: durere, debut, cronologie • examen obiectiv

– abdomen: inspecţie – hernie; auscultaţie – peristaltismul; palpare - palpare superficială - împăstare, apărare musculară - abdomen de lemn; durere provocată - hiperestezie cutanată; puncte (zone sensibile); manevra Blumberg; palpare profundă - împăstare; tumori abdominale; percuţie; examinare rectală/vaginală

• laborator: L, Hb, Ht; electroliţi, azot, creatinină; amilaze, transaminaze, bilirubina; • radiografie abdominală pe gol - aer ; nivele hidroaerice

Page 98: UMF - semiologie

98

DISFAGIA

• La ce nivel se opreşte bolul alimentar ? • Simptomul s-a dezvoltat în săptămâni, luni sau ani ? • Este intermitentă sau progresivă ? • Este diferită pentru solide şi/sau lichide ? • Există simptome asociate ? Tipuri de disfagie: Bucofaringiană – odinofagie, cause: locale: angine, abces sau flegmon amigdalian, glosite; de vecinătate: laringite, tumori laringiene, adenopatie laterocervicală; generale : tetanos, spasmofilie, anemii sideropenice; Preesofagiană - sfincter striat - boli musculare (distrofii musculare, miastenia gravis) sau neurologice; Esofagiană: obstructivă – mecanică: acelaşi nivel al obstrucţiei, indoloră, progresivă, intervale variabile. Exemple: neoplasm, esofagită cu stricturi postcaustice sau postreflux, compresiune externă. Funcţională: capricioasă, intermitentă, paradoxală: solide = lichide sau lichide >> solide, poziţii de apariţie şi ameliorare. Exemple: neoplasm, achalazie. Mixtă

GREAŢA ŞI VĂRSĂTURILE

• Centrale: debut brusc, fără greaţă, fără efort sau cu efort minim - “în jet”. Exemple: intoxicaţii, HT intracraniană, kinetoze, sarcină - hiperemesis gravidarum

• Periferice – reflexe, cu greaţă, cu efort de vărsătură, cu alte semne vegetative. Exemple: boli digestive, IMA, insuficienţa renală.

Criterii de analiză semiologică a vărsăturilor • Frecvenţa

• ocazionale • repetate - stenoza pilorică • incoercibile, de nestăpânit - hiperemeză gravidică, intoxicaţii

• Orar şi ritm • matinale - sarcină, etilism • postprandiale tardive - stenoză pilorică • nocturne

• Volum: mici, repetate sau abundente, masive - stenoză pilorică • Miros • Conţinut: alimentare - stenoză pilorică, apoase, bilioase, fecaloide

ALTE SIMPTOME DIGESTIVE SUPERIOARE

• Hematemeza – cauze: HDS

• Pirozis – hernia hiatală – reflux gastroesofagian – ulcer gastric sau duodenal

• Eructaţia

Page 99: UMF - semiologie

99

– Aerogastrie, aerofagie • Regurgitarea

– esofagiană; – gastrică - fără efort, fără greaţă sau vomă; acide, conţinut alimentar;

• Apetitul – anorexie - totală sau selectivă; simptom nespecific

• boli digestive • insuficienţe de organ - renală, hepatică, cardaică, respiratorie • boli debilitante - TBC, neoplazii; • intoxicaţii exogene - alcoolism , droguri, medicamente • anorexia nervosa

– hiperorexie sau bulimie • sarcină, DZ, insulinoame, hipertiroidism;

– parorexia • psihoze

• Curba ponderală • crestere sau scădere ? • cât şi în cât timp ? • de ce ? - alte simptome digestive - apetit, diaree, etc • alte semne ? - febră, toleranţă la frig etc.

• “Dispepsia” şi “indigestia” • simptome subiective abdominale; Se descriu: caracter, orar, factori de

agravare ţi ameliorare • tulburări funcţionale - reflux, dispepsie, diskinezii biliare, etc.

Page 100: UMF - semiologie

100

III. EXAMENUL OBIECTIV GENERAL IN BOLILE APARTAULUI DIGESTIV

1. Starea psihica Encefalopatia porto-sistemică: agitaţie, somnolenţă, obnubilare, comă 2. Tipul constitutional, aspectul somatic general

- tipul endomorf: steatoza hepatică - tipul ectomorf: ulcerul gastroduodenal

3. Atitudinea - antalgică

- pancreatita acută: poziţia de “ou” - ulcerul gastric, gastritele acute: membrele inferioare flectate, mâna apăsată pe

abdomen 4. Faciesul - zigomatic in ulcer - hipocratic in bolile consumptive, cancer pancreatic 5. Examenul ochilor - inelul kaiser Fleischer: boala Wilson, - sclerotice galbene: sindrom icteric 6. Tegumente

- icter: hepatite acute, cronice, ciroza hepatică, litiază coledociană - paloare: HDS - erupţii şi hemoragii cutanate: ciroza hepatică, boala Crohn (eritem nodos) - tulburari trofice: degete hipocratice: ciroza hepatică, boala Crohn; starea de nutriţie:

caşexie în neoplasme - edemul din ciroza hepatică - circulaţia colaterală: ciroza hepatică

Page 101: UMF - semiologie

101

IV. EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI DIGESTIV

Inspectia: culoarea tegumentelor, caracteristicile de suprafata, circulatia colaterala, distensia

abdominala (ascita, obezitate, sarcina). Miscarile respiratorii.

Auscultatia: sunetele intestinale, borborismele, silentiu auscultatoric in ocluzia intestinala,

suflurile vasculare in stenoze.

Palparea: palparea superficiala, palparea moderata, palparea profunda, tinand cont de

topografie. Palparea maselor abdominale, palparea ficatului (tehnica bimanuala, tehnica

acrosajului); palparea splinei; palparea vezicii biliare; palparea vaselor mari; palparea vezicii

urinare si a globului vezical. Punctele dureroase abdominale.

Percutia: percutia abdomenului paote determina mai multe tipuri de zgomote:

- Timpanism: muzical, tonalitate inalta, este sunetul normal

- Hipersonoritate: intre timpanism si sonoritate. La baza plamanului stang

- Sonoritate: tonalitate moderata, apare in mod normal la nivelul toracelui,

uneori si pe abdomen

- Matitate: pe organele solide, ex ficat, splina

Semne abdominale asociate cu anomalii mai frecvente:

- Aaron – durere ]n regiunea epigastrica aparuta la palparea punctului McBarney

- Blumberg – durere de rebound - Cullen – echimoze periombilicale - Grey Turner – echimoze in flancuri - Kehr – durere abdominala iradiata in umarul stang - McBurney – durere ascutita si fen de rebound la palparea pct McBurney - Murphy – oprirea brusca a inspirului la plaparea pct cistic - Rovsing – durere in cadranul inferior drept accentuata la palparea cardanului

inferior stg Explorări paraclinice ale aparatului digestiv

- Probe biochimice, examne de scaun - Paracenteza - Ecografie abdominală, ecoendoscopie - Tranzit baritat, irigoscopie, radiografie abdominală pe gol - Pucţie biopsie hepatică - Scintigrafie hepatosplenică - Endoscopie digestivă superioară şi inferioară, colangiografie endoscopică

retrogradă - Explorări funcţionale (manometrie, tranzit orocecal, pH metrie) - CT, videocapsula

Page 102: UMF - semiologie

102

SINDROAMELE APARATULUI DIGESTIV

1. Sindromul esofagian 2. Sindroamele stomacului şi duodenului: ulcerul gastric, ulcerul duodenal,

cancerul gastric 3. Sindromul din HDS 4. Sindromul din insuficienţa evacuatorie gastrică 5. Sindromul diareic 6. Constipatia 7. Sindromul icteric: icterul prehepatic, icterul posthepatic, icterul hepatic 8. Sindromul hipertensiunii portale 9. Sindromul colestatic 10. Sindromul ascitic 11. Sindromul marii insuficienţe hepatice 12. Sindromul EPS 13. Hepatitele cronice şi ciroza hepatică 14. Sindroamele pancreasului: pancreatita acută, pancreatita cronică, cancerul

pancreatic 15. Diabetul zaharat (pancreasul endocrin) 16. Sindromul ocluziei intestinale 17. Sindromul peritonitic 18. Vezica si caile biliare

Page 103: UMF - semiologie

103

1. Sindromul esofagian Cauze: Afecţiuni esofagiene: achalazia cardiei, hernia hiatală, esofagite de reflux sau postcaustice, tumori benigne sau maligne, Afecţiuni de vecinătate care determină compresiuni extrinseci – sdr mediastinal, Afecţiuni generale: sclerodermie, diabet zaharat, anemie feriprivă Simptome: Disfagia, odinofagia; durerea esofagiană - retrosternală, iradiere posterioară, la baza gâtului, mandibulă şi membre superioare; spontană sau la deglutiţie; pirozis - arsură epigastrică şi retrosternală; regurgitare esofagiană; sialoree Semne: examen general; examen local: inspecţia - diverticuli esofagieni superiori, auscultaţia Explorări complementare

- Esofag baritat - Esofagoscopia: aspectul mucoasei, biopsii, extragere de corpi străini - Manometria esofagiană, pH metria esofagiană

2. Sindromul din ulcerul gastroduodenal Morfopatologie: ulceraţia circumscrisă a mucoasei gastrice; discontinuitate a mucoasei - inclusiv a muscularis mucosa; infiltrat inflamator celular în jurul craterului; Patogeneză - dezechilibru între factorii de protecţie ai mucoasei şi factorii agresivi; factori agresori: endogeni - producţia HCl şi pepsină, exogeni - aspirină, alte AINS, steroizi, fumat, cofeină, alcool, Helicobacter pylori Clinic

– durerea caracterul durerii; ritmicitatea (cu mesele, zi/noapte, sezonieră), localizarea, condiţii de apariţie şi de dispariţie, simptome de acompaniament.

– alţi factori anamnestici • sexul; antecedentele familiale, factorii alimentari

– examen obiectiv • atitudine antalgică; sensibilitate epigastrică; împăstarea regiunii;

Paraclinic – explorarea funcţiei secretorii - hiperclorhidrie – radiologie - bariu pasaj - nişa benignă, regulată, afară din contur, colet, cu

peristaltism în jur, pliuri converg spre nişă; – endoscopie – ulceraţia: aspectul regulat, stelar, liniar, pătat”salami”;

benign/malign; biopsie, Helicobacter pilorii; starea mucoasei din jur; 3. Sindromul din HDS Definiţie: hemoragie din esofag, stomac şi duoden; → ligamentul Treitz Clinica HDS. Hematemeză - sânge roşu proaspăt sau “zaţ de cafea”; diagnostic diferenţial cu hemoptizia, sau false hematemeze (gingivoragii, epistaxis). Melenă; hematemeză + melenă - cel mai frecvent Clinica depinde de cantitatea de sânge evacuat şi de timpul de remanenţă gastrică înaintea expulzării.

Gravitatea HDS- instabilitatea hemodinamică – uşoare: < 1000 ml; TA scade cu 10-20 mmHg – medii: < 1500 ml; TAs-100 mmHg; – grave: > 2000 ml; TAs<100mmHg; puls tahicardic

Page 104: UMF - semiologie

104

Etiologia HDS – ulcer gastric – ulcer duodenal – gastrite erozive - medicamentoase (aspirină, AINS, steroizi) sau toxice

(alcool) – cancer gastric sau esofagian – varice esofagiene – sindrom Mallory-Weiss – hernia hiatală – esofagita de reflux

Activitatea HDS: puls, TA; sondă de aspiraţie; endoscopia; Prognosticul HDS

– vârsta > 60 ani – istoric de ciroză - starea funcţională a ficatului - factorii coagulării – numărul recidivelor – etiologia cirozei - postvirală

4. Sindromul din insuficienţa evacuatorie gastrică Etiologie

– obstacol piloric funcţional - spasm – obstacol organic - stenoza pilorică benignă sau malignă

Fiziopatologie

– obstacolul piloric duce la dilatarea stomacului + hipertrofia muscularei + accelerarea peristaltismului; ulterior, apare epuizarea rezervelor functionale ale muscularei, alimentele stagnează, apare fermentaţia, putrefacţia, contracţii tonice antiperistaltice, vărsături

– tulburări de digestie + absorbţie – dezechilibre hidroelectrolitice

Simptome – durere postalimentară, devine cvasipermanentă, intensitate crescută,

ameliorată de vărsătură; – vărsături postalimentare tardive, abundente, conţinut alimentar, miros

penetrant, acid (hiperclorhidria), rânced (procese fermentative) ; – greţuri, eructaţii, pirozis

Semne

– facies zigomatic; – inspecţie

• semn Kussmaul; • semn Bouveret (tensiunea epigastrică intermitentă • mişcări antiperistaltice

– palpare • sensibilitate epigastrică difuză; • clapotajul gastric - dimineaţa sau > 8 ore de la masă

• Investigaţii complementare – sondaj gastric - volum rezidual gastric “a jeun” crescut; – examen baritat – gastroscopie

Page 105: UMF - semiologie

105

– biologie: alcaloză metabolică ; azotemie extrarenală; hipokalemie

5. Sindromul diareic Definiţie: Complex de simptome şi semne clinice asociat emiterii de scaune frecvente (peste 3/zi) de consistenţă scăzută (lichide sau semilichide), peste 200g/zi, cu resturi alimentare nedigerate

1 .Diareea osmotică Cele mai frecvente cauze de diaree osmotică sunt: -carenţele dizaharidazice (ex. deficitul de lactază) -ingestia de ioni bivalenţi greu absorbabili utilizaţi ca şi laxative sau antiacide (sulfat de Mg, hidroxid de Mg, etc.) -administrarea unor cantitati mari de polialcooli (manitol, sorbitol, lactuloză) utilizaţi ca şi substituenţi glucidici sau în scop terapeutic (în acest caz se asociază şi stimularea motilităţii intestinale). 2.Diareea secretorie Cauzele diareei secretorii sunt: -exogene: laxative (bisacodil); medicamente (colchicina, cofeina), în cazul toxiinfectiilor alimentare. -endogene: congenitale de transport; enterotoxine (vibrion holeric, E coli, Yersinia); tumori producătoare de hormoni (vipom, gastrinom, sindrom carcinoid, adenom vilos) 3.Diareea exudativă (prin inflamaţie şi alterare/distrucţie enterocitară) Cele mai frecvente cauze de diaree exudativa sunt reprezentate de: -bacterii: Shigella, Salmonela, E coli -virusuri: rotavirusuri, HIV -paraziţi: Giardia, Ascarizi -hipresensibilitate: enteropatie glutenică, alergii alimentare, colite medicamentoase (Au) -autoimune: colita ulceroasă, boala Crohn, limfoame 4.Diareea prin tulburari de motilitate a. prin hipermotilitate asincronism între pasajul conţinutului intestinal şi secretiile digestive sau o scurtare a perioadei de contact între acesta şi suprafaţa absorbtivă intestinală. b. prin hipomotilitate- presupune existenţa hipoperistaltismului intestinal segmentar sau difuz (neuropatie autonomă diabetică) cu suprapopulare bacteriană consecutiva. In acest caz diareea are la bază mecanisme complexe: componentă osmotică, componentă secretorie, componentă de steatoree. Clasificare clinică A. diareea acută - durata sub 1-2 săptămîni, aproape întotdeauna cu etiologie infectioasă, cu tablou clinic de: gastroenterită virală, enterocolită bacteriană, toxiinfectiile alimentare, infestaţii parazitare, diaree postmedicamentoasa. Complicaţiile sindromului diareic acut: deshidratare, pierderi electrolitice: K, Na, Mg, Cl, acidoză metabolică, tetanie (prin hipomagneziemie), iritatie (peri)anală B. diareea cronică- are durată peste 2 săptămâni Particularităţi clinice difera în funcţie de etiologie: 1. diareea cronica apoasă -prin carenţă dizaharidazică (intoleranta la lactoza, fructoza, sorbitol etc.)

-condiţionată de ingestie (postprandială)

Page 106: UMF - semiologie

106

-precedată sau însoţită de borborisme, balonare, flatulenţă -tumori neuroendocrine

-tumora pancreatica secretanta de VIP (vasoactive intestinal polypeptide) – diaree si hipokaliemie -tumori carcinoide secretante de bradikinină, serotonină, histamină şi prostaglandine. Tumorile digestive pot produce sindrom (sub)ocluziv. Tumorile extradigestive şi metastazele produc mai frecvent sindrom carcinoid: diaree, rash cu debut brusc, la faţă şi gât, însoţit de senzaţie de caldură şi prurit, precipitat de stress, alcool, efort sau consum de brânză şi wheezing.

-sindromul intestinului (colonului) iritabil – varianta cu predominanţa diareei 2. diareea cronica cu sânge în: -boli inflamatorii intestinale (boala Crohn şi colita ulceroasă) - colita ischemica, cancerul colorectal, polipii intestinali- sunt cauze mai rare. 3. diareea cronica grăsoasă (cu steatoree) -pancreatită cronică, cancer pancreatic, fibroză chistică, rezecţie pancreatică prin deficit enzimatic pancreatic (lipaza) -sindromul Zollinger-Ellison prin inactivarea enzimelor pancreatice de către secreţia gastrică acidă excesivă.

- colestaza intra- si extrahepatică -alterări ale mucoasei intestinului subţire (leziuni enterocitare) - enteropatia glutenică,

rezectii intestinale, etc. -interferarea drenajului limfatic intestinal - limfangiectazia primară, limfoame, boala

Whipple, etc. Investigatii paraclinice

A. diareea acută - necesită investigaţii paraclinice (coprocultură, examen parazitologic, evaluarea echilibrului hidro-electrolitic şi acido-bazic) numai în situaţia în care se însoţeşte de simptome generale importante (febră), este severă sau cu sânge B. diareea cronica - presupune investigaţtii paraclinice “direcţionate” de aspectul scaunului: 1. diareea cronica apoasă:

-test de toleranţă la lactoză, trazit baritat, -determinari hormonale (acid 5-hidroxiindolacetic, VIP, histamina, PG etc.)

2. diaree cronică cu sange: -colonoscopie şi biopsie

3. diareea cronica cu steatoree: -evaluarea cantitativă a steatoreei -biopsie mucoasă intestin subţire -evaluarea pancreasului (secreţia enzimelor pancreatice, pancreatografie etc.)

6. Constipatia Definiţie: Totalitatea manifestărilor clinice determinate de scăderea frecvenţei de evacuare a scaunului (mai puţin de 3/săptămână), în cantitate redusă şi de consistenţă crescută. Modificările calitative şi cantitative ale scaunului sunt însoţite de senzaţia de pasaj dificil, prelungirea duratei actului de defecaţie şi senzaţia evacuării incomplete. Clasificare si cauze

1. constipaţia primară, idiopatică, funcţională: § sindromul intestinului iritabil (SII)

Page 107: UMF - semiologie

107

§ constipaţia simplă (constipaţia boală sau constipaţia habituală) -cu tranzit intestinal încetinit (slow transit) -prin dissinergia actului de defecaţie

2. constipaţia secundară (simptomatică) din: § boli endocrine şi metabolice: hipotiroidism, diabet zaharat, feocromocitom,

hipopotasemie, hipercalcemie, hipomagneziemie § sarcină § boli neurologice: neuropatia autonomă, boala Parkinson, scleroza multiplă,

leziuni medulare § medicamente: opioide, anticolinergice, antidepresive, psihotrope, blocante de

calciu § anomalii structurale/organice ale regiunii ano-recto-sigmoido-colonice:

-leziuni anale (fisuri, abcese, hemoroizi trombozaţi, tumori, stenoze) -leziuni rectale (rectită, prolaps, cancer ) -leziuni colonice (stenoze inflamatorii, ischemice sau tumorale) -compresiuni extrinseci (tumorale, inflamatorii)

Tablou clinic Tabel.Criterii de diagnostic în SII şi constipaţia habituală

SINDROMUL INTESTINULUI (COLONULUI) IRITABIL

CONSTIPATIA CRONICA SIMPLA (HABITUALA)

Durere abdominală: cu durata de>12 săptămâni în ultimele 12 luni, nu în mod necesar consecutive, cu 2 din următoarele caracteristici: 1.ameliorată de defecaţie 2.debutul asociat modificării frecvenţei scaunelor (>3/zi sau <3/săptămână) 3.debutul asociat modificării aspectului scaunului (tare/fragmentat sau moale/apos) Simptome asociate: § emisie de mucus § balonări (senzaţia de distensie

abdominală)

Alterari ale emisiei, frecvenţei şi aspectului scaunului: cu durata de>12 săptămâni în ultimele 12 luni, nu în mod necesar consecutive, cu 2 din urmatoarele caracteristici: 1.defecaţie cu efort>25% din timp 2.scaune tari sau fragmentate>25% din emisii 3.senzaţia evacuării incomplete>25% din emisii 4.mai puţin de 3 scaune/săptămână Asociat: § absenţa scaunelor moi § absenţa criteriilor suficiente pentru

bolile inflamatorii intestinale Cea de-a doua etapă de diagnostic implică identificarea co-morbidităţilor:

1. excluderea patologiei benigne ano-rectale (stricturi, fistule perianale fisuri anale, hemoroizi, prolaps etc.) prin examinarea regiunii perianale, tuşeu rectal şi rectosigmoidoscopie.

2. excluderea bolilor inflamatorii intestinale (boala Crohn, colita ulceroasă) 3. excluderea cancerului colorectal prin colonoscopie. 4. excluderea altor cauze de constipaţie organică “acută”: clismă baritată cu aspect

caracteristic- îngustare progresivă, uniformă, a coloanei de bariu (volvulus), îngustare cu aspect “dinţat” a colonului (diverticulită).

Page 108: UMF - semiologie

108

7. Sindromul Icteric Icter prehepatic Cauze: anemii hemolitice; hemoliză prin cauze extraeritrocitare: anemii hemolitice autoimune; defect de proteină transportoare membranară - sindrom Gilbert Fiziopatologie: exces de BR neconjugată prin supraproducţie sau lipsă de preluare Simptome şi semen: icter flavin - icter + paloare - grade variabile; alte semne: ameţeli, hTA, sufluri cardiace, tahicardie, splenomegalie, etc; Laborator: creşte BR indirectă; sindrom anemic, sideremie normală sau crescută, reticulocitoză; leucocitoză; trombocitoză; urină decolorată – (UBG nu colorează urina); scaune hipecolurice - stercobilinogen; Icter posthepatic – obstructiv Cauze: obstrucţii intrahepatice: postmicrosomiale ereditare- Dubin Johnson, Rotor, colestază intrahepatică - medicamentoasă, de sarcină; obstrucţii intrinseci : litiaza căii biliare - coledociană, angiocolită, stricturi postinflamatorii, ampulom vaterian; obstrucţii extrinseci : neoplasm de cap de pancreas, pancreatită cronică hipertrofică; Fiziopatologie: creşterea presiunii în sistemul biliar cu “inversarea” polului hepatocitar şi “vărsarea” bilei în sânge; Simptome şi semne: icter verdin; sindrom colalemic (retenţie săruri biliare) - prurit, bradicardie, hTA Laborator : creşte BR directă - conjugată; urină colurică; scaun decolorat; enzime colestază Icter hepatic Cauze: ereditare; premicrosomiale - deficit de preluare - sindrom Gilbert microsomiale - deficit de conjugare - sindrom Crigler Najjar - deficit de UDPT (enzima de conjugare); postmicrosomiale - deficit de “excreţie” - sindrom Dubin Johnson, sindrom Rotor - defect a mecanismului de transport postmicrosomal; alte cause: hepatite acute virale; hepatite cornice; ciroze hepatice; hepatite toxice sau medicamentoase Fiziopatologie: defect de preluare, conjugare sau excreţie hepatocitară a BR; Simptome şi semne: icter rubin, hepatomegalie, alte semne: astenie, hepatalgie, splenomegalie, etc; Laborator: cresc BR indirectă şi BR directă; urină colurică - ↑↑ pigmenţii (Lugol); ↑ UBG (Erlich); scaune culoare normală; probe hepatice alterate - hepatocitoliză, hepatopriv, inflamator; explorări morfologice: ecografie, scintigrafie, laparoscopie, PBH;

Page 109: UMF - semiologie

109

8. Sindromul hipertensiunii portale Definiţie - ansamblu de simptome şi semne determinat de existenţa unui obstacol în circulaţia sângelui portal; Cauze: HT presinusoidală extrahepatică (tromboza venei porte); HT presinusoidală intrahepatică (HAV virale, boli mieloproliferative); HT bloc sinusoidal intrahepatic (ciroza hepatică); HT bloc postsinusoidal intrahepatic (policitemie, boli mieloproliferative, contraceptive orale); HT postsinusoidală extrahepatică (tromboza vene suprahepatice) Fiziopatologie: creşte presiunea portală cu inversarea circulaţiei şi deschiderea anastomozelor porto-cave; substanţe de provenienţă intestinală ocolesc ficatul, care este şi depăşit funcţional - encefalopatia hepatoportală; creşte presiunea şi staza în capilarele mezenterice - maldigestie, malabsorbţie; determină ieşirea lichidului în spaţiul peritonel - ascita; Simptome şi semne:

• boala de bază • repercursiuni asupra tubului digestiv: meteorism, flatulenţă,

tulburări tranzit - diaree; • repercursiuni generale - mai ales SNC: astenie, conştienţă

(somnolenţă, confuzie, comă), afectivitate (apatie, euforie, iritabilitate, anxietate, indiferenţă), personalitate, intelectuale (confundă noţiuni, dezorientare, agnozie, etc); asterixis (flapping tremor); tulburări mers, vorbire, clonus, hiperexcitabilitate;

• circulaţie colaterală porto-cav- “cap de meduză” (recanalizare v. ombilicală) +/- cavo-cav inferior

• hepatomegalie; splenomegalie, hemoroizi ; • ascită

• Laborator • presiunea portală - splenoportografie > 15 cm H2O; • Bariu, gastroscopie - varice esofagiene • amoniemia ↑NH3 ;

9. Sindromul colestatic Definiţie Termenul de colestază desemnează reducerea fluxului biliar prin alterarea formării, excreţiei sau drenajului bilei de-a lungul arborelui biliar (începînd cu canaliculele biliare până la nivelul sfincterului lui Oddi). Cauze si clasificare A. colestaza intrahepatică: ciroza biliară primitivă (CBP), colangita sclerozantă primară,

colangiocarcinom, colangită bacteriană, medicamente şi toxice, hepatite. B. colestaza extrahepatică: litiază, cancer, colangită sclerozantă primitivă, cancer

pancreatic, pancreatită cronică (cu localizare cefalică), ampulom vaterian.

Page 110: UMF - semiologie

110

Manifestări clinice Pruritul, simptom dominant, poate fi primul simptom, precedînd instalarea icterului, predominant nocturn, inţial localizat (palme şi tălpi), apoi difuz, însoţit de leziuni de grataj Icterul nu este obligatoriu, precedat de prurit, de tip obstructiv (asociat cu urini colurice şi scaune hipo-, acolice)

§ combinaţia icter + durere – sugerează o obstrucţie subacută a sistemului ductal biliar

§ icterul fără durere – sugerează obstrucţia malignă a arborelui biliar (mai ales dacă este progresiv şi se asociază cu anorexie şi scădere ponderală semnificativă) !

Xantelasma şi xantoamele Asociat: astenie, fatigabilitate, scădere ponderală etc. Malabsorbţie lipidică - steatoree (vezi sindromul diareic), deficit vitamina A, K, D, E Investigaţii paraclinice Biochimie, ecografia abdominală, colangiopancreatografie retrogradă endoscopică (CPRE)- de elecţie pentru litiaza coledociană ţi cancerul pancreatic, tomografia computerizată 10. Sindromul ascitic Definiţie: Totalitatea simptomelor şi semnelor determinate de acumulare patologică de lichid în cavitatea peritoneală. Fiziopatologie: teoria umplerii vasculare deficitare, teoria umplerii vasculare excesive, teoria vasodilaţiei Cauze: ascita cu peritoneu normal (de cauza neinflamatorie): hipertensiune portală, hiopalbuminemie, alte cauze: ascita chiloasă, pancreatică, boli ovariene. Ascita din bolile peritoneului (prin cresterea permeabilităţii capilarelor subperitoneale şi seroase): cauze infecţioase, cauze maligne, cauze rare Clinic: anorexie, greaţă, saţietate precoce, pirozis (prin favorizarea refluxului gastro-esofagian), durere abdominală (caracteristică ascitelor maligne) , dispnee (prin ridicarea diafragmului şi/sau colecţie pleurală concomitentă) (in cazul cantitatilor mari de lichid) Examen obiectiv Cantitati mici: Timpanism, matitate periombilicală (în poziţia genu-pectorală), suprapubiană (în ortostatism, după micţiune), în flancuri (în decubit lateral) Cantităţi mari de lichid ascitic (> 1000 ml): abdomen destins cu bombarea flancurilor (“batracian”), cicatrice ombilicală ştearsă, proeminentă sau herniată, matitate declivă deplasabilă, hipersonoritate sau timpanism deasupra zonei de matitate, semnul “valului” Asocierea ascitei cu alte modificări obiective generale sau din partea altor aparate şi sisteme oferă potenţiale orientări etiologice.

1. ascită + splenomegalie: orientare spre ciroza hepatică, tromboza de vena portă sau tromboza de venă splenică

2. ascită + revarsat pleural: orientare spre insuficienţa cardiancă congestivă, ciroza hepatică, serozita din colagenoze (LES), sindrom Demon-Meigs

3. ascită + edeme periferice: orientare spre insuficienţa cardiacă congestivă, hipoalbuminemie (sindrom nefrotic, ciroză hepatică etc.)

Page 111: UMF - semiologie

111

Examinări paraclinice Analiza lichidului de ascită deferenţiază ascitele cu peritoneu normal (transudat) de

cele cu peritoneu patologic (exudat) sau cele neoplazice Tabel. Caracteristicile lichidului de ascită în funcţie de etiologie Lichidul de ascită Transudat

(peritoneu normal)

Exudat (peritoneu patologic)

Neoplazică

Aspect macroscopic Clar, serocitrin Oplescent, tulbure Tulbure, hemoragic Reacţia Rivalta Negativă Pozitivă Pozitivă Conţinut proteic Redus Crescut Crescut Fibrina Absentă Prezentă Absentă Numărul de celule Redus Mare Mare Tip celular Celule epiteliale Leucocite+celule

epiteliale Hematii, PMN, celule tumorale

Examen bacteriologic

Negativ Pozitiv Negativ

Alte examinări paraclinice folosite în evaluarea cantitativă/calitativă sau etiologică a sindromului ascitic sunt reprezentate de: examenul radiologic al abdomenului, ecografie abdominală, CT, biopsia peritoneală, alte examinări de laborator (probe hepatice, determinarea amilazelor etc.), examinare endoscopică (vizualizarea varicelor esofagiene etc.). 11. Sindromul insuficienţei hepatice Cauze

• hepatite acute virale fulminante • hepatite toxice - tetraclorură de carbon, fosfor, ciuperci etc.; • ciroze hepatice avansate • tumori hepatice primare sau secundare invazive

Patogeneză: acute - necroza şi distrofie hepatică extinsă - coma hepatică; cronice - modificări metabolice complexe în condiţiile şuntării circulaţiei hepatice - encefalopatia hepatoportală Manifestări clinice

• SNC - astenie, conştienţă (somnolenţă, confuzie, comă), afectivitate (apatie, euforie, iritabilitate, anxietate, indiferenţă), personalitate, intelectuale (confundă noţiuni, dezorientare, agnozie, etc); asterixis; tulburări mers, vorbire, clonus, hiperexcitabilitate;

• Cutanat: icter, steluţe vasculare, liver palms, pupură, peteşii, circulaţie colaterală

• respirator - respiraţie Kussmaul, complicaţii bronho-pneumonice • digestiv - dureri abdominale, tulburări tranzit, meteorism, flatulenţă,

ascită, hepatomegalie (scăderea în volum a ficatului e semn de gravitate), splenomegalie;

• cardiovascular - tahicardie, HTA, tulburări de ritm;

Page 112: UMF - semiologie

112

Manifestări paraclinice: sindrom hepatopriv; sindom hepatocitoliză; sindrom bilioexcretor; tulburări electrolitice; ECG – diselectrolitemie 12. Sindromul EPS Definiţie

Reprezintă un complex de manifestări neuro-psihice datorate suferinţei cerebrale metabolice la pacienţii hepatici, fără leziuni cerebrale semnificative, potenţial reversibilă, în prezenţa unor factori precipitanţi şi cu tendinţă la recădere.

Fiziopatologie: Mecanismul principal implicat în apariţia EPS este reprezentat de devierea sângelui portal, prin circulaţia colaterală, în circulaţia sistemică. Este importantă identificarea factorilor precipitanţi ai EPS: HDS, aport proteic excesiv, constipaţia, insuficienţa renal, infecţiile, administrarea de sedative, tranchilizante Tabloul clinic se caracterizează prin variabilitate, reversibilitate, recidivare modificări de comportament, agitaţie, nelinişte, euforie, depresie, neglijarea igienei personale, modificări ale afectivităţii tulburări somn- inversarea ritmului veghe-somn scăderea performanţelor intelectuale

Examen obiectiv: semne ale bolii de bază, alterarea stării de conştienţă: dezorientare, confuzie, somnolenţă, comă, scăderea atenţiei, a capacităţii de concentrare, memorizare, asterixis (flapping tremor), foetor hepatic (datorat prezenţei mercaptanilor în aerul expirat), spasticitate, hipereflexie, semnul Babinski bilateral, reflexe osteotendinoase diminuate sau absente, pierderea tonusului motor, deviere conjugată globi oculari, în EPS cronică: dizartrie, tremor, rigiditate, mişcări involuntare Stadializare EPS: Stadiul I- astenie, apatie sau euforie, tulburări de somn Stadiul II- se mai adaugă modificări de personalitate, flapping tremor, somnolenţă, apar

tulburări pe EEG Stadiul III- în plus confuzie, dezorientare, somnolenţă marcată, rigiditate, hiperreflexie,

foetor hepatic discret Stadiul IV- comă, foetor hepatic, areflexie Examinări paraclinice: creşterea amoniemiei, electroencefalografia (EEG), CT, RMN sunt folosite pentru excluderea altor leziuni intracraniene.

Page 113: UMF - semiologie

113

13. Hepatitele cronice Definiţie: proces necroinflamator cu reacţie fibroasă, care interesează ficatul în întregime sau parcelar; Cauze: virusuri - B, C, D, alcool, autoimună, toxice: solvenţi organici (tetraclorură C), chimicale, medicamente: hidrazidă, halotan, azathioprină, methotrexat, metabolice: hemocromatoză (Fe), boală Wilson (Cu), deficit de α1 antitripsină Morfopatologic: hepatită lobulară, hepatită cronică persistentă, hepatită cronică moderat activă, hepatită cronică intens activă sau agresivă, ciroză Clinica Anamneza: hepatalgia - HD şi epigastru, intensitate redusă - moderată,”jenă dureroasă “ , apăsare, iradiere posterioară şi subscapulară; dispepsia hepatică - inapetenţă, intoleranţă alimentară, balonare, flatulenţă, tulburări de tranzit; astenia, simptome SNC - encefalopatia hepatosistemică - grade variabile Examen obiectiv general: tegumente, mucoase: (sub) icter ; angioame stelate; liver palms; fotosensibilitate; purpură - echimoze, peteşii, sufuziuni; hipocratism digital; ţesut celular subcutanat: edem hepatic; emaciere, caşexie; Examen obiectiv al ficatului

– hepatita cronică - hepatomegalie globală de grade variabile, margine anterioară rotunjită, suprafaţă anterioară netedă, regulată, consistenţă fermă, insensibil sau sensibilitate minimă, mobil;

– ciroza hepatică - hepatomegalie globală (în formele hipertrofice), margine anterioară ascuţită, suprafaţă anterioară neregulată (fin sau grosier), consistenţă dură, insensibil, mobil;

Examen obiectiv al abdomenului – ascita - bombare difuză, semnul “valului”, matitate declivă şi mobilă cu

poziţia; – splenomegalia - mijlocie, consistenţă fermă, margine anterioară palpabilă cu

incizură, suprafaţă netedă, insensibilă, mobilă; Laborator

– explorare funcţională • sindrom hepatocitoliză • sindrom hepatopriv • sindrom bilioexcretor • sindrom inflamator

– explorare morfologică • radiologie • scintigrafie

• hepatomegalie cu hiperfixare omogenă sau neomogenă • echografie • puncţia biopsie hepatică

• singurul diagnostic morfologic cert - inclusiv de activitate sau elemente etiologice

– explorare etiologică • virusuri - markeri virali - B (Ag Hbs, e, c), C (anticorpi anti C), D

Page 114: UMF - semiologie

114

• alcool - anamneză, fără hepatomegalie (ciroza atrofică Laennec), γGT, ↑ IgA;

• autoimună - femei tinere, icter febril, prurit, manifestări extrahepatice autoimune;

• medicamente sau toxice - APT sau CVM • alte cauze metabolice – AH

14. Sindromul din pancreatitele acute şi cronice Pancreatita acută Date generale: adulţi, bărbaţi; APP: Alcool, Biliopatii cronice - reflux duodenocoledocian - litiază, diskinezii biliare, colecistite, angiocolite; Alte cauze - boli stomac, intervenţii chirurgicale, boli infecţioase - febră tifoidă, parotidită epidemică, hiperlipemii - TG, medicamente - sterozi, imunosupresoare AZA, intoxicaţii - Pb, Hg etc; Simptome: durerea în bară- distensie + iritare chimică + plex solar; greaţă, vărsături (alimentare → bilioase→ mucoase→ poracee), meteorism, ileus paralitic, şoc - TA , febră, tahicardie; triada: durere + vărsături + şoc = “marea dramă abdominală Dieulafoy” Semne: general - atitudine antalgică supraghemuită “de ou”, facies hipocratic,

• inspecţie - echimoze - semn Cullen (periombilicale), semn Turner (în flancuri, mai ales drept)

• palpare - hiperestezia cutanată în semicentură, sensibilitate pancreatico-coledociană, pct. costomuscular stâng, împăstare epigastrică şi HS, manvera Grott

Investigaţii complementare

– enzimele pancreatice: amilaza serică şi urinară, leucocitoză, hipocalcemie – radiografia “pe gol”: “anse santinelă” jejunale, pareza hemidiafragm stâng;

lărgirea cadrului duodenal, deplasarea stomacului – echografia: cresterea dimensiunilor (edem), hiperecogenitate (inflamaţie),

colectii intraabdominale – CT abdominal – colangiopancreatografia retrogradă;

• Complicaţii – pseudochiste / chiste, abcese, pancreatită cronică

Pancreatita cronică APP: aceleaşi ca la pancreatita acută - alcool (adulti), mucoviscidoza (copii) + pancreatite acute Simptome: ∅, dispepsia pancreatică - jenă dureroasă, anorexie selectivă, sialoree matinală, greaţă, eructaţii; durere - persistentă/intermitentă, abdomen superior - iradiere “evantai” sau “bară”; diaree - steatoree

Page 115: UMF - semiologie

115

Semne: generale: pierdere ponderală - emaciere, caşexie; paloare +/- malabsorbţie Investigaţii complementare

– triada: calcificări pancreatice + steatoree + diabet zaharat (1/3 pacienţi) – enzimele pancreatice - amilaza, lipaza - minime sau deloc; colestază BR, FA – examen scaun - scaun voluminos, păstos, decolorat “lutos”, strălucitor =

steatoree, creatoree, se corectează la adaosul de enzime pancreatice – radiografia “pe gol” , echografia, ERCP - calcificări, dilatări canaliculare – teste funcţionale pancreatice

• stimulare directă cu secretină + colecistokinină • stimulare indirectă cu AA, acizi graşi, peptide sintetice • studii de digestie intraluminală • măsurarea enzimelor pancreatice fecale

Complicaţii: malabsorbţia pancreatică ; diabetul secundar / scăderea toleranţei la glucoză Cancer pancreatic Simptome şi semne: durerea - surdă, epigastrică, iradiere lombară, nopatea, decubit dorsal; senzaţie de obstacol persistent; sindrom impregnare malignă; icter “negru”, tromboflebite superficiale migratorii (semn Trousseau), HDS, splenomegalie; palpare - sensibilitate epigastrică; semn Curvoisier - Terrier - colecist palpabil; tumora - greu accesibilă - profundă, fixitatea cu respiraţia sau elementele din jur Investigaţii complementare

– imagistice - ecografie, CT, ERCP, etc – markeri tumorali - ACE, CA 19-9

16. Sindromul ocluziei intestinale Definiţie: Complex de manifestări clinice şi bioumorale asociat întreruperii totale sau parţiale a pasajului conţinutului intestinal Clasificare 1. ocluzie mecanică (ileus mecanic) - oprire (cvasi)completă a pasajului conţinutului

intestinal datorată unui obstacol structural, mecanic 2. ocluzie dinamică (ileus dinamic, paralitc) - paralizie a musculaturii parietale cu

alterarea consecutivă (temporară) a peristalticii intestinale Ocluzia mecanica, cauze: duodenale (cancer pancreatic cu localizare cefalică, cancer duodenal), intestin subţire (jejun-ileon) (hernie încarcerată şi aderenţe postoperatorii), intestin gros: tumori, diverticulită (mai ales în localizarea sigmoidiană), volvulus Simptome: Ocluzia înaltă (intestin subţire): durere abdominală colicativă, cu caracter progresiv (în intensitate şi frecvenţă) ,centrată în jurul ombilicului sau în epigastru; durerea severă şi cu caracter continuu încă de la început; durere cu caracter peritonitic, în caz de perforaţie

Page 116: UMF - semiologie

116

intestinal; vărsături precoce, cu conţinut alimentar, biliar sau intestinal ; oprirea tranzitului pentru materii fecale şi gaze Ocluzia “joasă” (intestin gros): durere abdominală colicativă, localizată în abdomenul inferior, însoţită de distensie abdominală şi constipaţie progresivă; vărsături; oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze Examen obiectiv general Deshidratare, hipotensiune arterială, tahicardie, şoc – mai ales în ocluziile înalte Examen obiectiv al abdomenului Inspecţie: distensie abdominală Palpare: masă tumorală palpabilă corespunzătoare sediului obstacolului. Palpare endorectală: ampula rectală goală Percuţie: timpanism Auscultaţie: iniţial, zgomote intestinale hiperactive, În evoluţie, odată cu “epuizarea” musculaturii parietale şi/sau apariţia peritonitei, zgomotele intestinale se estompează şi dispar. Investigaţii paraclinice -radiografia abdominală pe gol: nivele hidro-aerice, ecografia abdominală, tomografia computerizată

Ocluzia dinamica: Definiţie: Paralizia (temporară) a motilităţii intestinale, Cauze : traumatisme, chirurgie abdominală, tulburări hidroelectrolitice, peritonită pancreatită acută, ischemia mezenterică Simptome: durere abdominală, greaţă şi vărsături, tranzitul pentru materii fecale şi gaze: întrerupt Examen obiectiv: distensie abdominală, silenţium abdominal sau peristaltică intestinală minimală Examinari paraclinice: radiografia abdominală pe gol 17. Sindromul peritonitic Definiţie: Complex de simptome şi semne caracteristic inflamaţiei acute a seroasei peritoneale. Clasificare şi cauze 1. peritonita acută primară (prin inocularea pe cale hematogenă): peritonita pneumococică,

peritonita bacteriană spontană, peritonita tuberculoasă 2. peritonita acută secundară (prin inocularea directă a caviţăii peritoneale): prin perforaţia

(sau necroza parietală) unui organ cavitar intraabdominal şi inoculare bacteriană consecutivă, peritonita chimică, peritonita localizată pelviană

Simptome: durere abdominală “surdă”, imprecis localizată şi mai puţin intensă; ulterior intensă, persistentă şi mai bine localizată, în general în regiunea organului perforat. In evoluţie devine difuză; greţuri, vărsături; tulburări de tranzit intestinal: diaree sau oprirea tranzitului; alterarea stării generale, febră, frisoane, transpiraţii, agitaţie.

Page 117: UMF - semiologie

117

Examen obiectiv general: facies peritoneal în caz de evoluţie severa, îndelungată, febra, tegumente şi mucoase uscate, sughiţ rebel, tahicardie, în cazurile severe hipotensiune arterială, oligurie, sau chiar şoc septic. Examenul obiectiv al abdomenului: Inspecţie: abdomen rigid (în faza iniţială), apoi destins din cauza meteorismului (ileus paralitic secundar), atitudine antalgică: decubit dorsal cu flexia şoldurilor şi genunchilor; palpare: rigiditate (“apărare musculară”); decomprimarea bruscă a peretelui abdominal determină o durere vie (semnul lui Bloomberg), la fel şi percuţia uşoara (semnul “clopoţelului” al lui Mandel); hiperestezie cutanată şi abolirea reflexelor cutanate abdominale; percuţtie: inlocuirea matităţii hepatice cu timpanism, matitatea flancurilor; auscultaţie: zgomote hidroaerice estompate îniţial apoi absente Investigaţii paraclinice Examenul radiologic “pe gol” al abdomenului ; ecografia abdominală- are importanţă majoră în decelară colecţiilor peritoneale, generalizate sau localizate, biochimie, paracenteza diagnostică, laparatomia exploratorie. 18. Vezica si caile biliare

Boala Anamneza Simptome Semne generale Semne locale Investigaţii complementare

Litiaza biliară Ø veziculară

- vârstă medie - femei - contraceptive orale,

sarcina ♦ AH - agregare

familială multifactorală

♦ APP – anemii hemolitice, obeitate, DZ, pancreatită, ciroze, mixedem

♦ CVM – alimentaţie hipercalorică, sedentarismul

♦ ! colecistokinetice, emoţii, trepidaţii

- colica biliară - agitaţie psihomotorie “în căutarea poziţiei”

- icter hepatocelular hepatita “satelită” > 2-3 zile

- +/ - febră

♦ Inspecţia - hidrocolecist

/piocolecist ♦ Palparea - hiperestezia

cutanată - pct colecistic - zona

pancreatico-coledociană

- pct toracice posterioare D7-D11

- manevra Murphy (rebord, inspiraţie)

- semn Abrahams

- vezicula palpabilă – calcul voluminos/ hidrocolecist

♦ !!! Echografia - prezenţa calculilor, nr,

localizarea – cistic, coledoc, aspectul căilor biliare, a organelor invecinate

♦ Sondajul duodenal - prezenţa/absenţa/intar

zierea bilei - ex bilei M & m

♦ Ex radiologic - Rx simplă “gol” - colecistografia orală - colangiografia iv

♦ ! Colangiografia endoscopică retrogradă / transcutană - imaginea arborelui

biliar - terapie – litotripsie,

papilotomie, drenaj

Litiaza coledociană - idem - repetate colici biliare - icter obstructiv, verzui

- + semn Curvoisier Terrier – veziculă nepalpabilă (îngrosarea, sclerozarea colecistului, rigid, nu se destinde )

♦ Echografia ♦ Colangiografia

endoscopică – permite extragerea calcului

Page 118: UMF - semiologie

118

Boala Anamneza Simptome Semne generale Semne locale Investigaţii complementare

- - - ♦ Diskinezie biliară Ø hipokinetică Ø hiperkinetică

- adult tânăr - femei - ciclul menstrual ♦ APP – neurore, boli

abdominale – ulcer, metroanexită, intervenţii chirurgicale abdominale;

- dispepsie biliară – durere, jenă, greţuri, gust amar, eructaţii, flatulenţă,, postalimentar > colecistokinetice - scaun jejunal,

prurit, migrenă, etc.

- pct colecistic - semn

Abrahams (brusc! ½ ombilic-coasta IX)

♦ Echografia - dg excludere -

♦ Sondaj duodenal

Colecistită acută - APP – litiază biliară - colică biliară / durere hipocondru drept – durere abdominală difuză ! perforaţie

- febra , frison - hiperestezie cutanată

- “apărare musculară”

- semn Blumberg +

- platronul colecistic

♦ Biologic – sdr inflamator, leucocitoză, hemoculturi +, etc.

Colecistită cronică - APP – litiază biliară, diskinezii biliare

- dispepsia biliară - pct colecistic

Tumori veziculare Ø ampulom vaterian

- vârstnici - sindrom impregnare malignă

- fără colică

- icter “melas” - semn Curvoisier Terrier + - obstrucţia veziculă palpabilă, elastică, insensibilă,, mobilă

♦ Echografie ♦ Colangiografia

endoscopică

Page 119: UMF - semiologie

119

Curs 12 Titlu capitolului: Semiologia bolilor de nutritie si metabolism Subcapitole Diabetul zaharat Guta Prorfiriile Tezaurismozele Scenarii clinice din patologia legata de bolile de nutritie si metabolism 15. Pancreasul endocrin Diabetul zaharat tip 1 – insulinodependent, autoimun (Ac anticelule beta pancreatice)

– AH - rude gradul I - predispoziţie HLA DR3, DR4 – APP - viroze (parotidită, Coxsackie B, rubeolă)

Simptome: poliurie + polidipsie + polifagie + scădere ponderală; acidocetoză / comă inaugurală Investigaţii complementare: glicemia “a jeun” > 120 mg%; Diabetul zaharat tip 2 - al adultului, insulinoindependent / cu necesar de insulină - cantităţi variabile de insulină AH tip 2 nonobez (autosomal dominant cu transmitere incompletă) tip 2 obez (poligenică multifactorială - HADOU sau sindrom X metabolic) APF - sarcina - diabet gestaţional - macrosomie fetală, nasteri premature, mortalitate perinatală APP: diabet secundar - pancreatită cronică, tumori pancreatice; Cushing, feocromocitom, acromegalie; boli asociate; medicamente - steroizi, diuretice tiazide CVM: urban, alimentaţie hipercalorică, hiperglucidică, profesii suprasolicitante Investigaţii complementare

• glicemia “a jeun” • glicemia postprandială > 200 mg% la 2 ore • test toleranţă la glucoză - TTGO • corpi cetonici - reacţia Legal; acid lactic • alte teste pentru DZ secundar sau boli asociate

Complicaţiile diabetului zaharat

• Acute – Coma hiperglicemică, acidocetoza – Coma hiperglicemică hiperosmolară – Coma hipoglicemică

• Cronice – Retinopatia, cataracta, glaucomul

Page 120: UMF - semiologie

120

– Neuropatia periferică, neuropatia vegetativă – Nefropatia diabetică – Macroangiopatia - ATS – alte complicaţii - infecţii

Curs 13 Titlu capitolului: Semiologia sistemului hematoformator- partea I Subcapitole Sindromul splenomegalic Sindromul adenomegalic Sindromul anemic Curs 14 Titlu capitolului: Semiologia sistemului hematoformator- partea II Subcapitole Sindroame leucocitare Sindroame hemoragipare Scenarii clinice din semiologia sistemului hematoformator Plan curs, capitol “Semiologia sistemului hematoformator” Obiective pedagogice § Cunoaşterea principalelor etape ale examenului obiectiv § Cunoaşterea principalelor simptome si semne § Cunoaşterea semnelor generale in afectiunile hematologice. § Cunoaşterea semnelor specifice ale afectiunilor hematologice. § Cunoasterea principiilor de explorare paraclinica: biologice, imagistice,

histopatologice. § Cunoasterea principalelor sindroame. § Corelarea datelor obţinute din examenul obiectiv al aparatului hematoformator cu cele

de la examenul obiectiv general, ale celorlalte aparate şi sisteme precum şi din anamneză

Page 121: UMF - semiologie

121

V. ANAMNEZA ÎN BOLILE APARATULUI HEMATOFORMATOR Vârsta -nou născut, copil mic- boli congenitale (talasemia) -preşcolar, şcolar – infectii, sindroame hemoragipare, leucemii -adult tânăr – limfoame, leucemii, anemii secundare unor boli cronice -adult, vârstnic – leucemii, anemii caren’iale Sexul

- bărbaţii: deficit de acid folic, limfoame (Hodgkin) - femeile: anemiile autoimune, anemia Biermer,

Locul naşterii şi domiciliul Zone endemice pentru anumite boli, expunerea la radiatii (leucemii) Antecedente familiale Hemofilia, unele anemii hemolitice (talasemia) Antecedente personale fiziologice Anemia feripriva la femeile cu menstre abundente Antecedente personale patologice Gastrectomia: anemie feripriva sau megaloblastica Boli cronice: anemia cronica simpla Conditii de muncă şi viaţă Vegetarienii: anemii megaloblastice

Page 122: UMF - semiologie

122

SINDROAMELE SISTEMULUI HEMATOFORMATOR

1. Sindromul splenomegalic 2. Sindromul ganglionar 3. Sindromul anemic 4. Sindroame leucocitare 5. Sindromul hemoragipar

SINDROMUL SPLENOMEGALIC Definiţie: Sindrom clinic complex în care elementul central este creşterea în volum a splinei (splenomegalia). Cauze: hiperplazia sistemului imun în caz de infecţii şi inflamaţii: septicemie, endocardită bacteriană, malarie, sarcoidoză etc., hiperplazia sistemului monocito-macrofagic: anemii hemolitice, trombocitemii immune, LES etc., congestia, prin alterarea fluxului sanguine: ciroză hepatică, tromboză de venă portă, procesele infiltrative: tezaurismoze, leucemii, limfoame, tumori primitive ale splinei, hematopoieza extramedulara: metaplazie mieloidă cu mieloscleroză, anemii hemolitice congenitale Hipersplenismul- defineşte situaţiile în care splenomegalia este însoţită de citopenie sanguină periferică şi hiperplazie medulară iar prin splenectomie se poate obţine corectarea acestor tulburări. Se datorează sechestrării patologice şi distrugerii exagerate a elementelor figurate la nivelul splinei fie printr-un mecanism imun fie prin modificări hemodinamice intrasplenice.

Hiposplenismul sau asplenia- indică dimunuarea sau absenţa funcţiilor splinei. Apare postsplenectomie, în absenţa congenitală a splinei sau după infarcte splenice multiple (de exemplu în siclemie)

Manifestări clinice -simptome, semne boala de bază -durere în hipocondrul stâng: redusă, constantă (spelnomegalii congestive); intensă, iradiată în torace, umăr stâng (abces, infarct, hematom postraumatic)

Examen obiectiv -splenomegalie determinată prin percuţie sau palpare -deformarea abdomenului şi saţietate precoce prin compresiunea stomacului în splenomegaliile mari -frecătura splenică- în infarctul splenic, perisplenită -sufluri la nivelul splinei mărite Clinic se descriu trei grade de splenomegalie asociate cu diverse afecţiuni: gadul I (uşoară)- palparea polului inferior al splinei în inspir profund; gradul II (moderată)- splina depăşeşte rebordul costal cu 6-12 cm; gradul III (gigantă)- splina atinge creasta iliacă

Page 123: UMF - semiologie

123

Splenomegalia poate fi: -izolată: tumori primitive, chist hidatic, tromboză venă splenică -asociată cu alte simptome şi semne:

-febră, alterarea stării generale: infecţii acute, cronice (septicemii, endocardita bacteriană, mononucleoza infecţioasă, tuberculoza, malaria)

-icter: ciroză hepaică, anemii hemolitice -adenopatii: leucemia limfocitară cronică, leucemia granulocitară cronică, sarcoidoza,

tezeurismoze -paloare: anemii -sindrom hemoragipar: purpura trombocitopenică idiopatică -hepatomegalie: hepatita acută şi cronică, ciroza hepatică, hemocromatoza, tromboza

sistemului port

Examinări paraclinice Ecografia, tomografia computerizată Scintigrafia splinei cu 99mTc sau eritrocite marcate cu 51Cr Splenoportografia cu substabţă de contrast- are azi indicaţii limitate. Examinări pentru boala de bază: exmenul sângelui periferic, a măduvei osoase, probe funcţionale hepatice, esogastroscopia etc. SINDROMUL GANGLIONAR Funcţiile sistemului limfatic

– drenează spaţiul interstiţial – prezentarea antigenului şi activare limfocitară – producerea anticorpilor şi fagocitoza – implicarea în absorbţia şi transportul chilomicronilor de la nivel enterocitar

Definiţie: complex de simptome şi semne locale şi generale determinate de o multitudine de boli în care elementul central îl reprezintă creşterea în volum a ganglionilor limfatici Cauze: Boli infecţioase

• infecţii bacteriene - • Salmonella, Brucella, Listeria monocytogenes, Pasteurella

pestis; piogeni (Strepto, Staphilo) ; şancrul moale - Haemophyllus ducrey; limfogranulomatoza inghinală benignă -Miyagavanella lymphogranulomatosis ;

• infecţii spirochetice - sifilis, leptospiroză, boală Lyme • infecţii mycobacteriene - TBC ganglionară - bacil Koch • infecţii chlamydiene - “boala ghearelor de pisică” limforeticuloza

benignă de inoculare • infecţii virale

• mononcleoza infecţioasă ; rubeola; AIDS • infecţii fungice - coccidiomycosis, histoplasmoză • infecţii parazitare - toxoplasmoză, tripanosomiază, microfilarioză;

Boli metabolice

Page 124: UMF - semiologie

124

• tezaurismoze - cerebrozide (boala Gaucher), lecitină (boala Niemann-Pick), colesterol şi acizi graşi (boala Hand Schuller Christian)

Metastaze • adenocarcinoame , sarcoame, blastoame, melanoame etc.

Boli limfoproliferative • boala Hodgkin • limfoame nonhodgkiniene • leucemii • mielom multiplu, macroglobulinemie

Alte boli • boli sau reacţii imunologice - PAR, LES, DM, reacţii medicamentoase,

limfadenopatie angioimunoblastică • sarcoidoza

Evaluarea unui pacient cu adenopatie Anamneza

- vârsta; - sexul; - expunere profesională; - alte simptome sau semne asociate; - semne de adenopatie profundă;

Examen obiectiv

- inspecţie - palpare: pozitie

- grupuri topografice accesibile palparii superficiale !!! Caractere semiologice:

- localizare - localizată / generalizată - Adenopatii - localizate

- infecţioase satelite - carcinomatoase

- Adenopatii - generalizate - infecţioasă - metabolice - boli limfoproliferative

- număr:

- unică/multiplă; volum - consistenţă - sensibilitate - mobilitate între ei, intre ei şi planuri profunde, intre ei şi tegumente - starea tegumentului suprajacent

Principală problemă diagnostic benign - malign Malign:

- volum > 5 cm,

Page 125: UMF - semiologie

125

- dură, - aderenţă faţă de piele si/sau straturi profunde, - compresiune pe organele vecine, - absenţa fenomenelor inflamatoare locale

– Boli infecţioase - proliferare celule inflamatoare LT şi Mf ca răspuns la stimularea

antigenică şi infiltrării cu celule inflamatorii – Bacteriene

• inflamaţii acute ale pielii sau ţesutului celular subcutanat, dentare, amigdaliene, bucale, otice

• şancrul moale, limfogranulomatoza inghinală benignă , • Spirochete - sifilis - Treponema • TBC ganglionară - bacil Koch -Localizată sau generalizata • Chlamydia • “boala ghearelor de pisică” limforeticuloza benignă de inoculare -

– Virale • mononcleoza infecţioasă - virus Ebstein Barr • rubeola • AIDS -

– Boli metabolice - infiltrare cu Mf încărcate cu lipide • tezaurismoze - • cerebrozide (boala Gaucher), • lecitină (boala Niemann-Pick), • colesterol şi acizi graşi (boala Hand Schuller Christian)

– Invadare metastatică - invadare cu celule carcinomatoase

• Adenocarcinoame plămân, sân, prostată, rinichi, tract gastrointestinal; melanoame, sarcoame, neuroblastoame, seminom, etc

– cc mamar - ggl axilari – cc gastric - supraclavicular drept - Virchow Troisier; ggl

prerectali - Strauss - Blumer

– Boli limfoproliferative - populate cu celule leucemice sau transformate leucemoid • boala Hodgkin • limfoame nonhodgkiniene • leucoze acute - • leucoze cronice - mielocitară (splenomegalie gigantă, adenopatie

moderată); » limfocitară (splenomegalie moderată, adenomegalie

importantă) - • mielom multiplu, macroglobulinemie

– Alte boli • Sarcoidoza - • Boli imunologice -

Explorări paraclinice - Examen bacteriologic al leziunilor primare sau materialului din fistulă - Examen serologic pentru alte infecţii - sifilis, mononucleoză (Paul Bunell) - IDR - TBC, atg Frei (boala Nicolas Favre) - Hemoleucogramă - mai ales seria albă - Medulogramă - leucoze, limfom, mielom

Page 126: UMF - semiologie

126

- Puncţie - biopsie ganglionară SINDROMUL ANEMIC Definiţie: grup de simptome şi semne determinate de scăderea hemoglobinei circulante totale; limitele: bărbaţi < 13 g/dl, femei < 12 g/dl, vârstnici < 11g/dl Clasificarea etiopatogenetică a anemiilor 1. Pierdere de sânge ( hemoragie ) A. Acută B. Cronică 2. Distrugere crescută a hematiilor (hemoliză) A. Corpusculare (eritrocitare): congenitale: defect membranar: sferocitoza, ovalocitoza; defect enzimatic - deficit de Glu6PDH; anomalii ale Hb - talasemii; siclemie; câştigate: defect de membrană - hemoglobinuria paroxistică nocturnă B. Extracorpusculare (extraeritrocitare): imune: anemie hemolitică autoimună, medicamente, transfuzii incompatibile; neimune: distrucţii mecanice, anemie hemolitică microangiopată - CID, purpură trombotică trombocitopenică, sindrom hemolitic uremic; infecţii – malarie 3. Producţie insuficientă de hematii A. Deficit nutriţional: fier - anemie feriprivă, anemia cronică simplă (din boli cronice); vitamine B12 - anemie Biermer, anemie megaloblastică prin defect de B12; acid folic - anemie megaloblastică prin defect de acid folic B. Reducere de precursori eritroizi: anemie aplastică; infiltrarea/ înlocuirea măduvei osoase - carcinoame, limfoame, mielom multiplu, mielofibroză; C. Eritropoeză ineficientă: boli cronice inflamatoare, insuficienţe endocrine - tiroidiană, hipofizară, insuficienţa renală cronică Clinica anemiilor AH: anemii hemolitice congenitale; anemia Biermer, teleangiectazia ereditară, polipoza familială; APP: gastrectomie, enterectomie, boli inflamatoare cronice; boli autoimune APT - alcool, medicamente sau toxice chimice sau fizice, hemoragii - AINS, steroizi, alcool, hemoliză - penicilină, chinidină, antifolice - methotrexat, biseptol, antiepileptice, aplazie medulară - solvenţi organici, radiaţii, citostatice CVM - obiceiuri alimentare - dietă vegetariană, malnutriţie, alcool IBA: durata simptomelor vechi/recente, hemograme anterioare

Page 127: UMF - semiologie

127

Simptome nervoase: cefalee, ameţeli, zgomote auriculare - acufene, tulburări de vedere - scotoame, astenie, adinamie, somnolenţă, irascibilitate, confuzie, sete Simptome digestive: glosodinie (Biermer - glosita Hunter), odinofagie (sdr Plummer Vinson), dureri epigastrice, greţuri, vărsături; Simptome cardiovasculare: dispnee de efort şi/sau repaus, angina pectorală, palpitaţii, tahicardie; Clinica anemiilor - examenul obiectiv Semne cutanate şi mucoase: paloarea tegumentelor, starea patului vascular al dermului, grosimea şi pigmentaţia pielii, generalizată - < 7gr/dl; Nuanţă

• albă, pură, nealterată, “ca varul” • galbenă, “ca paiul de grâu copt”, “ca lămâia” - paloare + icter • verzuie - cloroza • teroasă - paloare + impregnare, emaciere • cafea cu lapte anemie - paloare + cianoză

Alte semne cutanate şi mucoase

• tegumente - ↓ elasticităţii, uscăciune, descuamare; • unghii - fără luciu, friabile, striaţiuni verticale/orizontale; coilonichie -

” în lingură”; • păr - subţire, mat, alopecie, depigmentat;

Semne digestive

• stomatită, odinofagie - sindrom Plummer Vinson - anemie feriprivă cr. • glosita Hunter - limbă roşie, lăcuită, netedă, lucioasă, glosodinie; ! precoce

anemie Biermer • gastrita atrofică - anemie Biermer

Semne cardiovasculare

• tahicardie, sufluri accidentale, hipotensiune arterială (lipotimii, sincope) → şoc

Alte semne

• splenomegalie • semne neurologice: parestezii, scăderea forţei musculare, pareze, tulburări ale

sensibilităţii profunde - mieloza funiculară - anemia Biermer Investigaţii de laborator

• Hematii - H - 4,5 mil femei (5 mil bărbaţi) • Hemoglobina - Hb - 11,5 - 15g/dl femei ( 13,5 - 17 g/dl bărbaţi) • Hematocritul - Ht = volum masă hematii/ volum plasmă - 40%femei (45%

bărbaţi) • indicatori eritrocitari

• volum eritrocitar mediu - VEM = Ht/ H * 10; v.n = 77- 99fl • hemoglobina eritrocitara medie - HEM = Hb/Ht; v.n.= 30-32 pg

Page 128: UMF - semiologie

128

• concentraţia medie hemoglobinei eritrocitare- CHEM = Hb/Ht; v.n.=32-34 g%;

Clasificare anemie hipocromă microcitară - anemia feriprivă, anemia cronică simplă “inflamatoare”, sideroblastice, anomalii ale Hb;

anemie hipercromă macrocitară - anemia megaloblastică (vitamina B12, acid folic), alcoolism, hipotiroidism;

anemie normocromă normocitară - anemie aplastică, posthemoragică, hemoliză; Frotiu sanguin

- culoare: hipocrome (→ anulocite), hipercrome, normocrome, volum: normocite, macrocite, microcite; anizocitoză; formă: sferocitoza, ovalocitoza, echinocitoza, acantocitoza, schizocitoza, drepanocitoza, “în ţintă”, “în picătură”; poikilocitoza; structură: incluziuni (siderocite), granulaţii bazofile, corpusculi Howell Jolly; reticulocitele - v.n. 5-15%0; - hematii tinere policromazie sau bazofilie punctată; leucocite; trombocite

POLICITEMIA VERA

Definiţie: policitemia vera este o afectiune sanguina cronica, caracterizata prin cresterea numarului de celule sanguine produse de maduva osoasa: eritrocite, leucocite si trombocite. Este o afectiune mieloproliferativa, ceea ce inseamna ca maduva osoasa produce un numar crescut de celule intr-un interval de timp scurt.

Clinic: majoritatea simptomelor pacientului sunt datorate cresterii volumului sangelui si vascozitatii acestuia. cefalee, acufene, oboseala, ameteala, dispnee, hipertensiune arteriala, furnicaturi sau senzatie de arsura la nivelul mainilor si picioarelor, hemoragii, ulcer gastric sau durere osoasa, tromboza, hiperuricemie. Examen obiectiv: tegumente roşii, hepatosplenomegalie. Paraclinic: policitemie, hematocrit crescut, hemoglobina peste limita normală, saturaţia normală în O2 a sângelui (pentru a o diferenţia de poliglobulia secundară hipoxiei cronice), puncţie sternală cu măduva hiperplazică şi hipertrofie a seriei roşii în special, dar şi a seriilor trombocitară şi leucocitară. SINDROAME LEUCOCITARE Modificări leucocitare asociate cu stări patologice benigne Număr scăzut de leucocite= leucopenia

Page 129: UMF - semiologie

129

a) neutropenia- sub 3000 neutrofile /mm3 se poate observa în: infecţii bacteriene, infecţii virale, boli imune: LES, sindrom Felty, consumul unor medicamente, boli ale măduvei osoase. Scăderea numărului de neutrofile sub 1000/mm3 este denumită agranulocitoză.

b) limfopenia- scăderea numărului de limfocite sub 1000/mm3, este pezentă în: sindroamele de imunodeficienţă congenitale sau câştigată (infecţie HIV), tratamentul cu corticosteroizi, citotoxice

Număr crescut de leucocite=leucocitoza (peste 10 000/mm3), realizată prin: a) neutrofilie. Apare în: condiţii fiziologice: stres, sarcină, lactaţie, infecţii acute bacteriene (piogene în special), boli inflamatorii acute, tulburări metabolice, tireotoxicoză, posthemoragic sau posthemolitic, necroze (infarct miocardic sau în alt viscer, gangrene) etc. b) eozinofilie apare în: infestări parazitare, boli alergice, dermatite, colagenoze.

c) limfocitoza: infecţii virale, infecţii bacteriene Modificări leucocitare asociate cu malignitate Leucemiile- boli neoplazice ce rezultă din transformarea malignă a celulelor precursoare hematopoietice. Sunt boli clonale, apărând prin proliferarea unei singure celule.

a) acute: mieloidă şi limfoidă (leucemia mieloblastică acută- LMA şi limfoblastică acută- LLA).

Manifestări clinice: -semne directe leucemice:

-infiltraţia ţesuturilor, organelor cu celule leucemice: adenopatii, hepato-splenomegalie, leziuni tegumentare (leucemide), dureri osoase, sindrom menigeal cu paralizii de nervi cranieni, infiltraţia gonadelor, a glandelor salivare şi lacrimale (sindrom Mickulicz)

-sindromul de leucostază şi hipervâscozitate (somnolenţă, comă, edem papilar, insuficienţă respiratorie, leziuni la nivelul vaselor mici cu hemoragii locale, gangrene etc.) -semne indirecte leucemice:

-hematologice– proliferarea malignă suprimă hematopoieza normală. Consecinţe: anemie; granulocitopenie cu tendinţă la infecţii; trombocitopenie cu manifestări de sindrom hemoragipar

-metabolice: hiperuricemie, hiperfosfatemie, hipocalcemie etc. Investigaţii de laborator: -numărul leucocitelor: crescut (în general moderat-50 000/mm3), normal sau scăzut (mai rar) -frotiu periferic: celule blastice peste 30% în periferie; hiatus leucemic- prezenţa pe frotiu doar a celulelor leucemice şi a celor mature cu absenţa formelor intermediare -anemie, trombocitopenie

b) cronice: granulocitară şi limfocitară (leucemia granulocitară cronică- LGC şi limfocitară cronică- LLC)

Leucemia granulocitară cronică- se caracterizează prin: -debut insidios cu simptome generale: astenie, transpiraţii, scădere ponderală, paloare, jenă în hipocondrul stâng -splenomegalie importantă- domină tabloul clinic -hepatomegalie, dureri osoase, polimicroadenopatie -sindrom de leucostază şi hipervâscozitate -date paraclinice: leucocitoză peste 100.000/mm3 cu devierea la stânga a formulei leucocitare până la mieloblast

Page 130: UMF - semiologie

130

Leucemia limfatică cronică- este forma cea mai comună a tuturor leucemiilor, apărând mai frecvent la pacienţi în vârstă. Manifestări clinice: -adenopatii generalizate -spenomegalie, hepatomegalie -infiltraţie limfocitară la nivelul amigdalelor, a glandelor salivare, conjunctivă, tegumente, sistem nervos central etc

2. Limfoamele- tumori maligne ale celulelor sistemului imun (limfocitul B şi T),

localizate în diferite ţesuturi. În general proliferarea începe de la nivelul celulelor din structura organelor limfoide (ganglioni, splină, inel Waldeyer etc) cu generalizare în evoluţie.

Există 2 forme majore de limfoame a) Boala Hodgkin- debutul este frecvent cu adenopatie laterocervicală şi

supraclaviculară (ganglioni grupaţi, de consistenţă crescută, nedureroşi, de dimensiuni mari sau medii, deformând regiunea respectivă). b) Limfoame nonhodgkiniene cu debut ganglionar sau extraganglionar (limfoame gastro-intestinale, hepatice, splenice, osoase etc. Date paraclinice:

-creşterea moderată a numărului de leucocite prin limfocitoză absolută -anemie, trombocitopenie -biopsia ganglionară- stabileşte tipul limfomului şi gradul său de agresivitate

Page 131: UMF - semiologie

131

SINDROAME HEMORAGIPARE

Definiţie - varietate de manifestări clinice a căror numitor comun este reprezentat de hemoragii manifestate la nivelul tegumentelor, mucoaselor şi/sau a organelor interne Fiziologia hemostazei

Hemostaza primară: perete vascular, trombocite, factor von Willebrand, fibrinogen Coagularea: factorii coagulării Fibrinoliza: plasminogenul, activatorii plasminogenului, inhibitorii fibrinolizei Explorarea hemostazei

• Teste de hemostaz[ primară • TS • rezistenţa capilară - testul manşetei > 5 peteşii

• Teste peretele vascular - Ø • Teste trombocite

• cantitativ - număr Tr - 150 000 - 400 000/mm3 • calitativ - agregarea trombocitară, retracţia cheagului; • durata de viaţă a Tr - radioactiv

• Teste factori plasmatici ai hemostazei primare • factor von Willebrand • fibrinogenul

• Teste de coagulare • TQ, TH, INR

• Teste fibrinoliză – explorare globală – explorare specifică

Sindroame hemoragipare prin anomalii vasculare Purpura Schönlein-Henoch (reumatoidă) Manifestări clinice: purpură palpabilă localizată în special la nivelul membrelor inferioare, cu apariţie în puseuri, febră, artrite (glezne, coate), dureri abdominale difuze, diaree sanguinolentă, hemoragie digestivă superioară, nefropatie (glomerulonefrită cu depozite de IgA- boala Berger) Date de laborator: teste de inflamaţie pozitive VSH, proteina C reactivă, fibrinogen leucocitoză timp de sîngerare, de coagulare şi numărul trombocitelor- normal, fragilitate capilară (proba garoului) uneori pozitivă Sindroame hemoragipare de cauză trombocitară Sunt determinate de:

Page 132: UMF - semiologie

132

a) trombocitopenii prin: -distrugere exagerată: autoimună, postmedicamentoasă, coagulare intravasculară diseminată, anemie hemolitică microangiopatică -anomalii de distribuţie: sechestrare splenică (hipersplenism) -deficit de producţie: aplazie medularră, deficit de vitamina B12, acid folic, citostatice, iradiere etc. b) trombopatii: tulburări de adezivitate, agregabilitate a trombocitelor Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI)-boala Werlhof Manifestări clinice: debut frecvent brusc, rapid progresiv, purpură hemoragică nepalpabilă cu extindere pe întreaga suprafaţă a corpului, epistaxis, gingivoragii şi bule hemoragice în cavitatea bucală; Date de laborator: numărul trombocitelor- foarte scăzut, putând atinge 5000/mm3, timp de sângerare mult prelungit, timp de coagulare- normal Sindroame hemoragipare prin coagulopatii Dobândite, ca urmare a producţiei deficitare a factorilor de coagulare, consumului crescut: coagulare intravasculară diseminată, fibrinolizei primare, prezenţei anticoagulanţilor circulanţi Congenitale, interesează de obicei un singur factor al coagulării şi pot cauza hemoragii ce apar din prima parte a copilăriei. Deficitele în inhibitori ai coagulării (antitrombina III, proteina C sau S pot duce la apariţia de accidente tromboembolice. Hemofila este o boală ereditară cu transmitere autozomal recesivă legată de sex, caracterizată prin deficitul de factor VIII (hemofilia A) sau mai rar factor IX (hemofilia B). Băieţii prezintă boala clinică, iar fetele sunt doar purtătoare. Starea de homozigot este excepţională. Manifestări clinice:

-hemartroze (genunchi, coate, glenohumeral sau în oricare altă articulaţie). Fiind repetitive în timp vor duce la apariţia unei artropatii hemofilică cu anchiloze, atrofii musculare.

-hematoame- musculare, retroperitoneale, intraperiotneale -hemoragii grave postraumatice

Date de laborator -timpul de sîngerare şi timpul de coagulare- prelungite -dozarea factorilor VIII şi IX -număr trombocite- normal

Page 133: UMF - semiologie

133

STAGIILE CLINICE DE SEMIOLOGIE MEDICALA Principii: -materia predata la curs va constitui tema principala a fiecarui stagiu. Se vor revedea la inceputul stagiului principalele notiuni teoretice predate la curs (5-10 minute) prin intrebari adresate pe rand studentilor. Se vor corecta eventualele greseli de intelegere si se vor discuta eventualele nelamuriri. -stagiile se desfasoara in saloane pentru a putea exemplifica in mod practic notiunile teoretice Obiective educationale generale

Ce trebuie sa stie studentul -Esential: sa recunoasca in practica notiunile teoretice predate si sa poata

efectua corect examenul obiectiv al aparatelor si sistemelor studiate -Important: sa integreze intr-un sistem unitar de gandire elementele de

anamneza cu cele de examen obiectiv pentru a putea formula o interpretare clinica -Util: sa coroboreze datele de examen clinic cu cele de fiziopatologie,

anatompatologie; sa inteleaga utilitatea solicitarii explorarilor paraclinice in functie de datele obtinute in urma examenului clinic; sa se adapteze fiecarei situatii clinice in parte

-Facultativ: sa cunoasca elementele de baza ale tratamentului medicamentos si chirurgical indicate in fiecare caz studiat

Ce trebuie sa faca studentul

-Sa observe: modul in care indrumatorul de grup efectueaza anumite manopere, manevre; modul de abordare a pacientului de catre personalul medical calificat;

-Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza la pacientii care i-au fost repartizati; examenul obiectiv general, pe aparate si sisteme, in functie de etapa de pregatire si de cerintele pe care indrumatorul de grup le are; diversele manevre, manopere care i-au fost anterior explicate.

Desfasurarea activitatii pe capitole:

I. Titlu capitolului: Anamneza

Subcapitole: -principii si metodologie -importanta anamnezei -etapele tehnice ale anamnezei: varsta, sex, motivele internarii, istoricul bolii actuale -antecedente heredocolaterale -antecedente personale patologice -antecedente personale fiziologice -conditii de munca si viata -consumul de toxice -manifestari generale

Page 134: UMF - semiologie

134

Obiective educationale

Ce trebuie sa stie Esential: modul de abordare a pacientului, etapele tehnice ale anamnezei,

importanta elementelor reiesite din conversatia cu pacientul pentru stabilirea diagnosticului tratamentului si prognosticului

Important: modul de colectare si inregistrare a datelor obtinute de la pacient, efectuarea unei anamneze complete si corect conduse, analiza detaliata a simptomelor sub aspectul particularitatilor, asocierii si relatiilor reciproce

Util: manifestarea in cursul anamnezei a interesului, ingaduintei, caldurii si simpatiei fata de suferinta bolnavului, in conditile utilizarii unui comportament politicos, flexibil si incurajator; adaptarea studentului la nivelul intelectual al pacientului si la tipul de personalitate a acestuia.

Facultativ: colectarea datelor de anamneza de la apartinatori, in conditiile unor pacienti necooperanti (comatosi, cu tulburari psihice grave etc). Ce trebuie sa faca

Sa observe: modul in care indrumatorul de grup interfereaza cu pacientul si efectueaza anamneza; modul in care pacientul este afectat de expunerea problemelor sale de sanatate si se incerece sa-si corecteze comportamentul sau abordarea daca acestea nu sunt corecte; felul in care fiecare categorie de pacienti isi expune istoricul bolii

Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza la diferite categorii de pacienti (pacienti inteligenti, confuzi, logoreici, retinuti etc) pentru a se familiariza cu toate dificultatile ce pot interveni in cursul unei discutii cu pacientul; sa inregistreze in scris datele obtinute pentru a putea fi discutate mai tirziu.

II.Titlu capitolului: Examenul obiectiv general Subcapitole: -starea psihica (tulburari de sensibilitate, perceptie, memorie, gandire, afectivitate, constiinta- inclusiv sincopa si coma) -tipul constitutional -dezvoltarea staturala (tipuri de nanism, gigantism) -modificari statice si dinamice (atitudinea activa, pasiva si fortata, tulburari dinamice- pareza, paralizia, modificari ale tonusului muscular si ale reflexelor, miscari involuntare, tulburari de echilibru si ale mersului) -fata si extremitatea cefalica (facies, modificari segmentare ale extremitatii cefalice- craniu, urechi, ochi si nas, tiroida) -tegumentul si mucoasele -culoare: paloare, roseata, cianoza, tulburari de pigmentare, icter -umiditate, elasticitate si mobilitate -leziuni cutanate primare (macula, papula, placa, nodulul, vezicula, chistul) si secunadare (scuame, cruste, lichen, cicatrice, fisuri, eroziuni, ulceratia, gangrena, atrofia) -leziuni vasculare: hemoragii (petesii, echimoze, sufuziuni, vibice) si dilatari (teleangectazii) -fanere: parul si unghiile

Page 135: UMF - semiologie

135

-tesut celular subcutanat -starea de nutritie: supaponderea, obezitatea, emacierea si casexia -edemul subcutanat: edeme generalizate (cardiac, renal, hepatic, endocrin) si edeme localizate (venos, limfatic, inflamator, alergic) -circulatia colaterala (ateriala si venoasa) -ganglioni limfatici (adenopatii localizate satelite infectioase/metastatice si poliadenopatii) -sistemul muscular: modificari de volum (hipertrofie, hipotrofie, atrofie), de tonus (hipertonie, hipotonie), alterarea contractilitatii (miastenia, miotonia) -sistemul osteoarticular: factura, deformarile osoase, artrita, artroza,mobilitatea articulara, nodulii subcutanati -temperatura corporala: subfebrilitatea, febra, curba termica, hipotemia

Obiective educationale Ce trebuie sa stie

Esential: recunoasterea leziunilor, modificarilor semiologie de baza proprii fiecarui subcapitol amintit mai sus

Important: asocierea unei leziuni sau modificari patologice cu o boala sau sindrom; integrarea datelor obtinute in cursul examenului obiectiv general intr-un tablou unitar

Util: cunoasterea mecanismelor patologice care au dus la aparitia leziunii si a interdependentei dintre diversele modificari patologice

Facultativ: notiuni de terapie Ce trebuie sa faca

Sa observe: modul de examinare corect demonstrat de indrumatorul de grupa; modul de reactie al pacientului in cursul efectuarii unor manevre (grimase, reactie de retragere etc)

Sa faca personal, individual sau in echipa: insepctia, palarea si percutia leziunilor: sa exectute diverse manevre diagnostice.

La sfarsitul acestui capitol studentul trebuie sa aiba cunostiintele necesare (teoretice

si practice) pentru a aprecia: -starea psihica a pacientului- se bazeaza in primul rand pe discutia purtata in timpul

anamnezei. In cadrul acesteia, pentru pacientii comatosi- sa evalueze gravitatea comei (precoma, vigila, deanimata) si sa calculaze scara Glasgow pentru cuantificarea gradului de pierdere a cunostiintei

-tipul constitutional dupa clasificarea Sheldon: endomorf, ectomorf, mezomorf -dezvoltarea staturală: normală si armonioasă, nanism armonios sau dismorfic,

gigantism -atitudinea: activa, fortata (antialgica, antidispneizanta, antitusigena, prin contracturi

musculare) si pasiva. -tulburarile dinamice: paralizia, miscarile involuntare (fibrilatii, fascicualtii,

tremuraturi, asterixis, coree, convulsii) si, tulburarile de mers -faciesul: necaracteristic, prin alterari ale scheletului facial (acomegalic, adenoidian,

mongoloid), prin alterari ale partilor moi ale fetei (mixedematos, Cushingoidian, sclerodermic, hipocratic), prin modificari de culoare (mitral, Corvisart, negroid, vultuos, rubeotic, lupic, dermatomiozitic), prin modificari oculare (Basedowian) si prin modificari ale mimicii faciale (masca tetenica, miasteniform)

Page 136: UMF - semiologie

136

-modificari ale craniului (microcefalia, macrocefalia) -modificarile urechilor (malformati pavilion, surditati) -ochi- edem palpebral, blefarita, xantelasma, salaziom, mucoasa conjunctivala,

exoftalmia, enoftalmia, xeroftalmia, gerontoxon, inelul Kayser-Fleischer, mioza, midriaza, cataracta, anizocoria

-nas: in sa, rinofima -tiroida: prezenta gusii -tegumente:

-culoare -paloare generalizata sau localizata, -roseata trecatoare sau permanenta, -cianoza generalizata sau localizata, centrala sau peferica -tulburari de pigmentare- albinism, vitiliga, boala Addison, efelide,

melasma -icter- prehepatic, hepatic, obstructiv

-leziuni cutanate primare- macula, papula, placa, nodulul, vezicula, chistul -leziuni cutanate secundare (scuame, cruste, lichen, cicatrice, fisuri, eroziuni,

ulceratia, gangrena, atrofia) -leziuni vasculare: hemoragii (petesii, echimoze, sufuziuni, vibice) si dilatari (teleangectazii)

-fanere: parul (hipotricoza, hiperticoza, hirsutismul, canitia) si unghiile (onicogripoza degete hipocratice, coilonichia)

-tesut celular subcutanat -starea de nutritie: supaponderea, obezitatea, emacierea si casexia -edemul subcutanat: edeme generalizate (cardiac, renal, hepatic, endocrin) si edeme localizate (venos, limfatic, inflamator, alergic) -circulatia colaterala (arteriala si venoasa cavo-cav si porto-cav) -ganglioni limfatici (adenopatii localizate satelite infectioase/metastatice si poliadenopatii infectioase, in hemopatii maligne)

-sistemul muscular: modificari de volum (hipertrofie, hipotrofie, atrofie), de tonus (hipertonie, hipotonie), alterarea contractilitatii (miastenia, miotonia)

-sistemul osteoarticular: fractura, deformarile osoase, artrita, artroza, mobilitatea articulara, nodulii subcutanati

-temperatura corporala: subfebrilitatea, febra, curba termica, hipotemia

De asemenea studentul trebuie sa execute/provoace/evalueze singur urmatoarele:

-semnul lui Trousseau (mana de mamos) -semnul lui Chvostek -forta musculara: semnul pronatiei, proba lui Barre, proba lui Mingazzini

-tonusul muscular: paralizie flasca sau spastica, hipotonie, hipertonie -reflexe: semnul lui Babinski -proba lui Rinne si proba lui Weber -reflexul pupilar fotomotor, reflexul de acomodare -motilitatea oculara -nistagmus -examnarea palpatoircă a sinusurilor nazale -palparea tiroidei: apreciere dimensiuni, consistenta, sensibilitate, grad de mobilizare,

suprafata

Page 137: UMF - semiologie

137

-testul digiopresiunii pentru aprecierea cianozei -provocarea fenomenului Raynaud -diferentierea icter-pseudoicter -diferentierea prin digitopresiune a leziunilor cutanate -diferentierea prin palpare a maculei de papula -testul digitopresiuni pentru dilatarile vasculare -degetele hipocratice -calcularea indicelul de masa corporala -testul godeului -aprecierea sensului de curgere a sangelui in circulatia colaterala -palparea ganglionilor (cervical, supra si subclavicular, axilar, inghinal) -socul rotulian -mobilitatea articulara, crepitatiile articulare -nodulii Heberden, Bouchard, Meynet, reumatoizii, tofii -masurarea temperaturii corporale Scenarii clinice:

Caz 1

Un pacient de 40 de ani, fără APP, prezintă brusc dupa un efort fizic important durere în lomba dreaptă care a iradiat pe partea posterioară a coapsei şi anterolaterală a gambei. Obiectiv: spate in "baionetă", pareza musculaturii anterolaterale a gambei, manevre de elongatie a sciaticului pozitive. 1.Care este cauza tabloului clinic descris? 2.Care este topografia afectării nervoase şi la ce nivel este aceasta? 3.Ce tip de mişcare nu poate efectua pacientul? 4.Cum se va modifica forţa şi tonusul muscular in zona afectată? 5.Cum va fi reflexul cutanat plantar? Raspunsuri: 1.hernie discală 2.leziune motoneuron periferic-radiculară-L5 3.mersul pe călcâie 4.pareză sau paralizie flască 5.normal Caz 2

O pacienta de 30 de ani descrie de 3 luni creşterea in volum a regiunii cervicale anterioare. Obiectiv se constata o gusa mijlocie, elastica, bine conturata,insensibila si mobila.In ultima luna a aparut in regiunea pretibiala o zona de infiltrare dura, eritematoasa initial apoi bruna,pruriginoasa precum si exoftalmie bilaterala. 1.Stabiliti diagnosticul de boala 2.Cum se numeste modificarea regiunii pretibiale? 3.Care este mecanismul exoftalmiei? 4.In ce conditii ar scadea consistenta gusii? 5.Care este rolul concentratiei de iod din mediul inconjurator in declansarea acestei boli? Raspunsuri: 1.boala Basedow

Page 138: UMF - semiologie

138

2.mixedem pretibial 3.acumularea MPZ in spatiul retrorbitar sub actiunea LATS 4.tratamentul antitiroidian 5.nici unul Caz 3

Pianist de 17 ani, longilin, cu numeroase luxatii si entorse la nivelul gleznelor, prezintă după un traumatism facial minor o scădere a acuitătii vizuale a ochiului drept. 1.Care este diagnosticul de boală cel mai probabil? 2.Care este cauza scăderii acuităţii vizuale? 3.Ce modificări veţi găsi la examenul obiectiv al globilor oculari? 4.Va fi afectat reflexul fotomotor direct? 5.Părinţii pianistului vor fi afectaţi? Răspunsuri: 1. sindrom Marfan 2.luxaţia cristalinului 3.iridodoneza 4.Nu 5.Transmitere autozomal dominantă- cel puţin unul dintre părinţi este afectat Caz 4:

Femeie de 43 de ani se interneaza pentru astenie, scadere in greutate, diaree, subfebrilitati si tuse persistenta. Obiectiv se constată hiperpigmentare la nivelul liniei albe abdominale si a plicilor palmare. 1. Ce boala sugereaza acest tablou clinic? 2. Cum va fi mersul acestei bolnave? 3. Cum va fi TA? 4. Ce etiologie ar putea avea tusea persistenta si subfebrilitatile? 5. Unde mai cautati zone hiperpigmentate? Raspunsuri: 1. Boala Addison 2. Hipodinamic 3. hTA 4. TBC 5. Areole mamare, mucoasa bucală etc. Intrebări cu complement simplu/multiplu: Precizaţi cere dintre următoarele modificări patologice ale ochilor pot fi întâlnite în sindromul Marfan: 1. scerotice albastre 2. hipopion 3. gerontoxon 4. iridodoneza 5. entropion Edemul localizat cu precădere la nivelul extremităţii cefalice, voluminos, indolor, moale, alb sau roz poate să apară în:

Page 139: UMF - semiologie

139

1. hiperfoliculinism 2. mixedem 3. înţepătură de albină 4. sindrom nefrotic 5. compresie vena cavă superioară La un pacient care are o infecţie faringiană cu streptococ beta hemolitic s-ar putea decela la examenul obiectiv următoarele modificări: 1. erupţie tegumentară micropapuloasă cu aaspect rugos la palpare 2. placă de culoare roşie-aprinsă cu burelet marginal 3. noduli gambieri de 0,5-1 cm violacei, sensibili 4. papule sau plăci alb-gălbui cu halouri roşiatice 5. erupţie maculopapuloasă roză, catifelată la palpare

In care dintre următoarele situaţii sceroticele sunt colorate în întregime în galben? 1. insuficienţa renală cronică 2. intoxicaţii cu ciuperci 3. tratament cu mepacrin 4. carotinemie 5. malarie Paloarea generalizată se întâlneşte în: 1. mixedem 2. sindrom nefrotic 3. insuficienţă aortică 4. embolii arteriale 5. scelodermie

III.Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator Subcapitole:

Anamneza in bolile aparatului respirator Simptome ale aparatului respirator

-durerea toracica -dispneea -tusea

-expectoratia, hemoptizia Examenul obiectiv general in bolile aparatului respirator Examenul obiectiv al aparatului respirator (inspectie, palpare, percutie, auscultatie) Sindroame ale căilor respiratorii 1. sindromul traheal: traheite acute, cronice 2. sindromul bronşic: -bronşita acută, cronică

-bronşiectazia -astmul bronşic

Page 140: UMF - semiologie

140

-obstrucţia bronşică (atelectazia)

Sindroame pulmonare 1.condensare pulmonară: -pneumonia francă lobară

-bronhopneumonia -infarctul pulmonar -supuraţii pulmonare (abces, gangrenă) -fibroze pulmonare -tumori

2.hiperinflaţie pulmonară: -emfizemul pulmonar/BPOC 3.cavitar Sindroame pleurale: 1. pleurita; pleurezia 2. pneumotoracele 3. pahipleurita Sindromul mediastinal Sindromul insuficienţei respiratorii

Obiective educationale

Ce trebuie sa stie Esential: anamneza in bolile aparatului respirator; examenul obiectiv al

aparatului respirator; integrarea datelor din anamneză-examne obiectiv într-unul dintre sindroamele aparatului respirator

Important: asocierea constatărilor de la examenul obiectiv general cu bolile aparatului respirator; corelarea manifestărilor din anamneză-examen obiectiv aparat respirator cu patologia celolalte aparate si sisteme; explorările paraclinice de bază în patologia aparatului respirator (radiologia, tomografia computerizată, probe funcţionale respiratorii, etc)

Util: cunoasterea mecanismelor patologice care au dus la aparitia sindroamelor respiratorii si a interdependentei dintre diversele modificari patologice

Facultativ: notiuni de terapie Ce trebuie sa faca

Sa observe: modul de examinare corect demonstrat de indrumatorul de grupa; modul de reactie al pacientului in cursul efectuarii unor manevre (accentuarea dispneei, wheezing, tuse, expectoraţie, grimase, reactie de retragere etc); aspectul macroscopic al sputei, lichidului pleural sau a altor produse patologice

Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza în bolile aparatului respirator, examenul obiectiv complet al aparatului resapirator (inspecţie, palapre, percuţie, auscultaţie), reacţia Rivalta, analiza macroscopică a sputei.

Scenarii clinice:

Caz 1 Bolnav în vârstă de 52 de ani, mare fumător prezintă de mai multe luni tuse iritativă,

continuă, persistentă şi rezistentă la tratamentul antitusiv, cu expectoraţie în cantitate mică, hemoptoică cu aspect de “peltea de coacăze”, inapetenţă, scădere ponderală de 10 kg în 3

Page 141: UMF - semiologie

141

luni. 1. Care este diagnosticul cel mai probabil ? 2. Dacă radiografia pulmonară evidenţiază opacitate hilară neregulată, cu bronhogramă

aeriană, care va fi respiraţia fundamentală ce se va asculta pe zona procesului patologic ? 3. Dacă procesul patologic amintit ar fi localizat apical ce v-aţi aştepta să găsiţi la examenul

obiectiv general ? 4. Dacă procesul patologic ar da şi colecţie pleurală de vecinătate ce caractere

macroscopice, fizicochimice şi citologice, vă aşteptaţi să aibă lichidul? 5. Pacientul descrie apariţie unor modificări la nivelul mânilor. Care credeţi că sunt acestea? Răspunsuri: 1. Neoplasm bronhopulmonar 2. Suflu tubar 3. Sindrom Pancoast- Tobias (bombarea fosei supraclaviculare, matitate, dureri în umăr şi

braţe, amiotrofie, hipocratism unilateral, sindrom Claude Bernard Horner) 4. Lichid hemoragic, exsudat (Rivalta pozitiv), celule neoplazice în sediment 5. Degete hipocratice

Caz 2 Bolnavă de 35 de ani se internează de urgenţă pentru criză de dispnee paroxistică, predominant expiratorie cu wheezing, instalată la câteva ore după ce făcuse curăţenie “mare” la domiciliu ? 1. Care este boala cea mai probabila şi care forma a ei? 2. Ce modificări auscultatorice va avea care să vă confirme diagnosticul ? 3. Ce anume vă interesează din antecedentele personale patologice, din condiţiile de viaţă şi

muncă şi care sunt factorii recenţi care au precipitat-o ? 4. La încheierea crizei prezintă tuse umedă. Ce fel de expectoraţie va avea (inclusiv aspectul

pe preparatul native) ? 5. Ce vor evidenţia probele funcţionale respiratorii ? Răspunsuri: 1. Astm bronşic extrinsec 2. Murmur vezicular cu expir prelungit, raluri sibilante (si ronflante) diseminate 3. Alte forme de alergii (urticarie, alergii alimentare, rinita sau conjunctivita alergică, edem

Quincke), profesie (chimicale, pulberi, praf, păr, pene), recent: praful de casă şi detergenţii

4. Expectoraţie mucoasă, cantitate redusă, gelatinoasă, translucidă, albă, perlată (Laennec) sau spirale Curschmann; cristale Charcot-Leyden

5. Capacitate vitală (CV) normală şi VEMS scăzut – insuficienţă ventilatorie obstructivă

Caz 3 Femeie în vârstă de 28 de ani se internează la 6 săptămâni după naştere pentru tuse

seacă, junghi toracic drept, dispnee, subfebrilităţi. La examenul obiectiv general prezintă atitudine în decubit drept, erupţie facială eritematoasă care interesează piramida nazală şi cei doi pomeţi, cu discret edem şi fotosensibilitate. 1. Cum se numeşte acest tip de erupţie şi ce diagnostic vă sugerează ? 2. Care vor fi cele mai probabile modificări palpatorice la nivelul toracelui ? 3. Care vor fi cele mai probabile modificări percutorice la nivelul toracelui ?

Page 142: UMF - semiologie

142

4. Care vor fi caracteristicile fizicochimice ale lichidului evacuat ? 5. Numiţi alte două organe ce pot fi interesate în această boală ? 6. Răspunsuri: 1. Vespertilio (fluture sau liliac), lupus eritematos sistemic 2. Diminuarea / abolirea freamătului vocal pe dreapta 3. Matitate hemitorace drept, dură, lemnoasă, limita superioară curbă ascendentă spre

unghiul omoplatului, porţiune descendentă spre linia axilară mijlocie şi stern (linia lui Damoisseau-Ellis), se modifică lent cu poziţia bolnavului, modificări percutorice ale organelor învecinate (hipersonoritate plămân opus, submatitate între porţiunea ascendentă a liniei şi coloana vertebrală - triunghiul lui Garland - atelectazia plămânului comprimat), matitate la percuţia coloanei vertebrale (semnul Signorrelli), matitate triunghiulară juxtavertebrală partea opusă deplasarea mediastinului (triunghiul Grocco- Rauchfuss), matitatea spaţiului Traube - umplerea fundului de sac costodiafragmatic, deplasarea contralaterală ariei matităţii cardiace.

4. Exsudat - densitate > 1018, proteine > 3 %, reacţia Rivalta pozitivă, proteinemie/proteinopleurie > 0.5, glicopleurie < 60 mg%, LDH > 200 UI, LDH pleură/LDH ser > 0.6

5. Rinichi, cord, SNC

Caz 4 Bolnav în vârstă de 25 de ani, fumător, alcoolic, fără domiciliu, cu tuse, subfebrilităţi,

transpiraţii noctune şi scădere ponderală mică (3 kg în 6 luni), prezintă brusc opresiune toracică şi senzaţia de căldură retrosternală şi elimină cu un efort de tuse, o cantitate moderată de sânge roşu deschis, aerat, necoagulabil. Radiografia toracică în urgenţă, prezintă cavernă de 6 cm în lobul superior drept. 1. Care este cea mai probabilă cauză a acestui fenomen ? 2. Menţionaţi 5 cauze de hemoptizie (pulmonare şi extrapulmonare) ? 3. Care sunt elementele de diferenţiere de hematemeză ? 4. Ce veţi găsi la examenul obiectiv al toracelui ? 5. Ce veţi găsi la examenul citologic şi bacteriologic al sputei ? Răspunsuri: 1. Tuberculoza pulmonară (diferentiere de neoplasm bronhopulmonar - moderată, matinală,

persistentă, capricioasă; bronşiectazie- repetată, periodică, sânge pur neamestecat cu sputa caracteristcă; bronşita cronică - alcoolici şi hipertensivi)

2. Neoplasm bronhopulmonar, bronşiectazie, stenoza mitrală, IVSA, HTA, anevrism aortic, 3. Balonare, greaţă, în efort de vărsătură, roşu închis, negru, neaerat, cheaguri, resturi

alimentare; 4. Accentuarea freamătului vocal ( aproape de peretele toracic, > 6 cm, comunicare largă cu

bronşia de drenaj, înconjurată de ţesut densificat) 5. Coloraţia May Grünwald Giemsa: limfocite; coloraţia Ziehl Nielsen: bacil Koch; culturi

mediul Lőwenstein, inoculare la cobai;

Caz 5 O femeie in varsta de 45 de ani, a fost recent internată pentru o operaţie de hernie, cu anestezie generală. A fost externată bine în ziua urmatoare intervenţiei, dar la 3 zile de la

Page 143: UMF - semiologie

143

externare este adusă de Salvare de urgenţă. Din momentul externării a simţit că este “răcită” şi a avut o tuse seacă. S-a simţit totuşi bine până în dimineaţa zilei internării, când a început să prezinte durere la baza hemitoracelui stâng, ascutiţă, violentă, “parcă mă împunge ceva”, accentuată puternic la inspir. Ea crede că există o zonă sensibilă pe torace acolo unde are durerea, deoarece a observat că nu poate sta culcată pe partea respectivă. A şi tuşit şi a expectorat o cantitate mică de spută galbuie, cu câteva striaţiuni de sânge. Nu crede ca ar avea dispnee, dar recunoaşte că nu a făcut nici un fel de efort de la operaţie.

APF: bradi/tahimenoree – preclimax; APP: nimic semnificativ; fără tromboze; AH: fără tromboze; APT: fumat – 20 ţigarete/zi; fără medicamente – cu excepţia tratamentului substitutiv

hormonal de premenopauză; Examenul obiectiv evidenţiază o pacientă anxioasă, tahipneică (20/min), temperatura

37,80C, TA – 110/60 mmHg, exemen cardiovascular normal. Respirator nu prezintă zonă de durere provocată sau sensibilitate la nivelul toracelui, percuţia cu sonoritate pulmonară, dar cu submatitate baza stângă, iar auscultaţia murmur vezicular normal cu raluri crepitante şi frecatură pleurală baza stângă. Examenul membrelor inferioare este normal. Are cicatrice postoperatorie pe abdomen fără supuraţie.

1. Care sunt cele 3 diagnostice ce intră în discuţie în acest moment şi de ce ? 2. Cum v-a ajutat examenul obiectiv să vă clarificaţi diagnosticul ? 3. Ce investigaţii credeţi că ar fi necesare ?

Răspunsuri: 1. Trombembolism pulmonar (intervenţia chirurgicală ca factor de risc), pneumonie cu pleurezie parapneumonică şi durere perete toracic (fractură costală postanestezie, ruptură musculară, etc. 2. Examenul obiectiv exclude afecţiunea de perete toracic şi mentine suspiciunea de trombembolism şi pneumonie. Sindromul de condensare cu reacţie pleurală pledeaza atât pentru pneumonie, cât şi pentru trombembolie, ca şi tahipneea şi subfebrilitatea. Pentru diagnosticul de tromembolism pulmonar lipsesc încarcarea cardiacă dreaptă (jugulare turgescente, hepatomegalie, zgomot 3 cardiac) şi semnele de tromboză profundă a membrelor inferioare 3. Paraclinic: radiografie toracică, Astrup, scintigrafie pulmonara de perfuzie, arteriografie pulmonară, EKG, cultură spută, hemocultură, probe biologice de inflamaţie, hemoleucograma.

Intrebări cu complement simplu/multiplu: Care din următoarele boli prezintă manifestări algice retrosternale? a) pneumonia lobară b) emfizemul mediastinal c) infecţia cu virus Coxackie B d) pleurita interlobară e) pleurita mediastinală Tusea nocturnă apare în următoarele boli a) paralizia corzilor vocale b) stenoza mitrală c) pneumotoracele spontan

Page 144: UMF - semiologie

144

d) faringita acută e) hernia hiatală Ce semnificatie are toracele in butoi: a) rahitism b) modificare datorita vârstei avansate c) emfizem pulmonar d) cifoză rotundă e) TBC pulmonară diseminată (miliară) Insuficienţa ventilatorie obstructivă apare în a) colecţii pleurale b) fibrotorace c) bronşiolita acuta d) lexiuni ale nervului frenic e) pneumonie Hemoptizia poate să apară în: a) bronşita cronică b) angioamele bronşice c) boala Mallory Wiess d) chist hidatic pulmonar e) supradozarea anticoagulantelor IV.Titlu capitolului Semiologia aparatului renal Subcapitole: Semiologie generala:

-ananmeza in bolile aparatului renal -semne si simptome in bolile aparatului renal -examenul obiectiv general in bolile aparatului renal -examenul obiectiv al aparatului urinar

Sindroame aparat renal Sindroame glomerulare:

-Sindromul nefrotic -Sindromul nefritic

-glomerulonefrita acută difuză poststreptococică -glomerulonefrita rapid progresivă -sindromul hematuriei macroscopice recidivante -glomerulonefrita cronică

Sindroame tubulointerstiţiale 1. pielonefrita acută 2. pielonefrita cronică Nefropatii vasculare 1. stenoza de arteră renală 2. tromboza de venă renală 3. consecinţele renale ale HTA Sindromul insuficienţei renale acute

Page 145: UMF - semiologie

145

Sindromul insuficienţei renale cronice Obiective educationale

Ce trebuie sa stie Esential: anamneza in bolile aparatului renal; examenul obiectiv al aparatului

renal; integrarea datelor din anamneză-examne obiectiv într-unul dintre sindroamele aparatului renal, examneul de urină.

Important: asocierea constatărilor de la examenul obiectiv general cu bolile aparatului renal; corelarea manifestărilor din anamneză-examen obiectiv aparat renal cu patologia celolalte aparate si sisteme; explorările paraclinice de bază în patologia aparatului (ecografia, radiologia, tomografia computerizată, probe funcţionale renale, examenul de urină si modificările parametrilor sanguini specifici)

Util: cunoasterea mecanismelor patologice care au dus la aparitia sindroamelor renale si a interdependentei dintre diversele modificari patologice

Facultativ: notiuni de terapie Ce trebuie sa faca

Sa observe: modul de examinare corect demonstrat de îndrumatorul de grupă; modul de reacţie al pacientului în cursul efectuarii unor manevre (Giordano, palparea lojei renale, a punctelor ureterale, a vezicii urinare, prostatei); aspectul macroscopic al urinii.

Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza în bolile aparatului renal, examenul obiectiv al aparatului renal, examenul urinii cu bandelete.

Scenarii clinice CAZ 1 Pacient în vârstă de 58 de ani, cunoscut din tinereţe cu bronşiectazie bazală bilaterală cu repetate episoade de suprainfecţie bronşică, se prezintă pentru apariţia unor edeme palpebrale şi gambiere. Aceste edeme sunt albe, moi predominând dimineaţa la nivel palpebral. Bolnavul a făcut ambulator câteva examinări de laborator din care menţionăm: proteinuria de 4 g/24 ore, hipoproteinemie (proteine totale=5g/100dl).

a) Ce diagnostic de sindrom puteţi formula ţinând cont de modificările apărute în evoluţia bolnavului?

b) Care credeţi că ar putea fi mai probabil cauza acestei asocieri morbide? c) Cunoaşteţi o complicaţie cardiacă posibilă în acest context ? d) Ce alt tip de edem ar mai putea prezenta acest bolnav ? Pornind de la boala de

bază găsiţi două posibile cauze ale acestui tip de edem. Răspunsuri: a) Sindrom nefrotic b) Amiloidoza (renală) c) Cardiomiopatia restrictivă asociată amiloidozei d) Edem cardiac în contextul nuni cord pulmonar cronic decompensat sau al insuficienţei cardiace prin decompensarea cardiomiopatiei restrictive.

Page 146: UMF - semiologie

146

CAZ 2

Pacient în vârstă de 13 ani se prezintă la consultaţie pentru acuze vasculo-cerebrale importante şi edeme palpebrale apărute brusc în cursul zilei precedente. Din antecedentele bolnavului reţinem că a avut odinofagie şi subfebrilităţi în urmă cu trei săptămâni pentru care mama i-a administrat câteva tablete de paracetamol. La examenul obiectiv pe lângă edemele palpebrale se constată valori tensionale de 180/100 mmHg.

a) Ce diagnostic clinic de sindrom aţi formula în această situaţie? b) Ce examinări aţi solicita pentru confirmarea suspiciunii clinice şi cum ar trebui să fie modificate acestea ? c) Ce examinări aţi solicita pentru stabilirea etiologiei ? d) Ce complicaţie vă sugerează accentuarea cefaleei şi apariţia convulsiilor la acest pacient?

Răspunsuri: a) Sindrom nefritic b) Examen sumar de urină : proteinurie şi hematurie; cilindri hematici; proteinurie cantitativă pe 24 ore între 1-3 g/24 ore c) Examen al secreţiei faringiene pentru confirmarea infecţiei streptococice, markerii infecţiei streptococice: titrul ASLO, dozarea antihialuronidazei şi antiribonucleazei. d) apariţia posibilă a edemului cerebral CAZ 3 Pacient în vârstă de 42 de ani cunoscut cu diabet zaharat insulinodependent de la vârsta de 18 ani şi nefropatie diabetică de 9 ani prezintă de câteva luni o serie de acuze clinice care s-au instalat progresiv: astenie, scăderea poftei de mâncare, nicturie. La examenul obiectiv se constată paloare generalizată. A efectuat ambulator câteva explorări paraclinice dintre care menţionăm : proteinurie (1,5g/24 ore), Hgb=9,5 g%, Ht=32%, uree 110 mg%, creatinină 4,5g%, glicemia=130 mg% a) Ce complicaţie a survenit în evoluţia acestui bolnav ? b) Cum vă explicaţi anemia ? c) Cum vă explicaţi nicturia ? d) Ce complicaţii osoase ar putea prezenta acest bolnav ? Răspunsuri: a) Bolnavul prezintă insuficienţă renală cronică, avţnd foarte probabil ca substrat nefropatia diabetică b) Prin deficit de sinteză a eritropoietinei. c) Prin scăderea capacităţii renale de concentrare a urinei. d) Complicaţiile osoase legate direct de insuficienţa renală cronică sunt determinate de hiperparatiroidismul secundar şi de osteomalacie. CAZ 4 La o pacientă de 30 de ani, la 3 zile dupa un avort septic volumul urinar scade rapid si progresiv sub 50 ml/zi, urinile eliminate devin roşietice dar rămân limpezi şi apare icter flavin. a) Ce sindrom s-a constituit? b) In ce stadiu se afla acesta?

Page 147: UMF - semiologie

147

c) Precizati mecanismul de aparitie al acestuia. d) Cum se va modifica creatinina serica? e) Ce a colorat urina rosietic? Răspunsuri: a) IRA b) stadiul de oligoanurie c) precipitarea hemoglobinei cu obstructia tubilor renali. d) creştere cu 2-3 mg/zi e) hemoglobina CAZ 5 Un pacient de 40 de ani prezintă in ultimii ani episoade repetate de artrite la mai multe articulaţii, cel mai frecvent la articulaţia metatarsofalangiană a halucelui drept. Obiectiv se palpeaza noduli rotunzi, uşor sensibili, la nivelul articulaţiilor interesate şi la pavilionul urechii stingi. a) Precizati diagnosticul de boală. b) Ce reprezintă nodulii? c) Ce analiză de laborator este necesară şi suficientă pentru diagnostic? Precizati limitele normale. De 3 luni are o diureză în medie de 3 l/zi, cu valori ale densităţii ce nu depaşesc la proba de concentrare 1018. Microscopic sunt prezente multiple cristale de culoare gălbuie în "butoi" sau în "halteră" iar prin păstrarea urinii apare un sediment roşietic. d) Care este modificarea diurezei si tipul ei? e) Ce a determinat aparitia ei? Răspunsuri: a) guta b)depozite de urat de sodiu c) acidul uric, normal 4-6 mg% d) poliurie cu hipostenurie e) afectarea renala din gută (nefropatia interstiţială) CAZ 6 O fetiţă de 10 ani prezintă de o săptamână dureri lombare difuze, constante, subfebrilităţi, edeme palpebrale matinale şi un volum urinar de 400 ml/zi. Obiectiv-paloare cu nuanţă gălbuie, temperatura 37,5°C, manevra Giordano pozitivă bilateral. Examenul de urină indică densitate 1034, proteinurie 2 g/24 ore cu albumine 85%, hematurie microscopica, cilindrii granulosi. a) Care este afecţiunea cea mai probabilă a pacientei? b) Denumiţi modificarea diurezei şi tipul ei. c) Cum va fi urocultura? d) Ce tip de proteinurie este prezentă în acest caz? e) Cum se explică paloarea? Răspunsuri: a) glomerulonefrită acută b) oligurie hipertonă c) sterilă d) proteinurie glomerulară selectivă e) vasoconstricţie

Page 148: UMF - semiologie

148

CAZ 7 Pacient în vârstă de 12 ani, prezintă o angină acută eritematoasă şi o erupţie micropapuloasă generalizată. După 2 săptămâni de la vindecarea acestei afectiuni acuză dureri lombare, oligurie, edeme. a) Precizaţi numele bolii eruptive şi etiologia ei. b) Ce aspect are erupţia cutanată la nivelul plicilor de flexiune? c) Care este afecţiunea ulterior apărută? d) Ce vă aşteptaţi să găsiţi la examenul chimic al urinei? e) Ce localizare au edemele în cea de-a doua afecţiune? Răspunsuri: a) scarlatină, streptococ beta hemolitic “nefritigen” b) erupţie mai marcată, aspect hemoragic liniar- semnul Pastia Grozovici c) GNDAPS d) proteinurie e) pleoape, faţă, organe genitale externe, membre inferioare IV. O diureză de 500ml/zi cu proteinurie 3,5g/l formată din proteine cu greutate moleculară între 65.000-150.000 d poate avea semnificaţia de: 1. sindrom nefrotic 2. proteinurie trecătoare 3. proteinurie tubulară 4. glomerulonefrită acută 5. pielonefrită acută Intrebări cu complement multiplu: O valoare a clearance-ului creatininic de 40 ml/min semnifică 1. IRA faza de instalare 2. Valoare normală la un pacient de 75 ani 3. IRC faza compensată 4. Diabet insipid diencefalohipofizar 5. Diabet insipid renal Care dintre următoarele posibilităţi evolutive sunt adevărate? 1. scarlatină→ pielonefrită acută →IRC 2. uretrită gonococică→ glomerulonefită acută→IRA 3. rinichi polichistic→glomerulonefirtă subacută→sindrom nefrotic 4. diabet zaharat→pielonefrita cronică→IRC 5. gută→litiază renală→IRC postrenală O diureză de 500ml/zi cu proteinurie 3,5g/l formată din proteine cu greutate moleculară între 65.000-150.000 d poate avea semnificaţia de:

1.sindrom nefrotic 2.proteinurie trecătoare 3.proteinurie tubulară 4.glomerulonefrită acută

Page 149: UMF - semiologie

149

5.pielonefrită acută Care dintre următoarele investigaţii sunt utile în diagnosticul glomerulonefritei acute poststreptococice?

1. Examenul sumar de urină. 2. Proba Esbach. 3. Titrul ASLO. 4. Radiografia abdominală simplă. 5. Ecografia abdominală.

V. Titlul capitolului Semiologia aparatului cardiovascular

Subcapitole: Anamneza in bolile aparatului cardiovascular Simptome ale aparatului cardiovascular

-durerea toracica -dispneea -palpitatiile

-sincopa Examenul obiectiv general in bolile aparatului cardiovascular Examenul obiectiv al aparatului cardiovascular (inspectie, palpare, percutie,

auscultatie) Sindroame : Reumatismul articular acut Sindroame valvulare

-Stenoza mitrală -Insuficienţa mitrală -Stenoza aortică -Insuficienţa aortică

Sindromul endocardic Sindromul miocardic

-Miocardita -Cardiomiopatiile

Sindromul pericardic Sindroame coronariene

- Angina pectorală - Infarctul miocardic acut

Semiologia aritmiilor cardiace - Aritmii supraventriculare - Aritmii ventriculare - Tulburări în conducerea impulsurilor - Sindroame de preexcitaţie - Ritm de pacemaker

Sindromul insuficienţei cardiace - Insuficienţa cardiacă stîngă - Insuficienaţa cardiacă dreaptă - Insuficienţa cardiacă globală

Sindromul hipertensiunii arteriale

Page 150: UMF - semiologie

150

Sindromele de ischemie arterială - Sindromul de ischemie arterială acută - Sindromul de ischemie arterială cronică

Sindroame de tromboză venoasă - Tromboflebita profundă a membrelor inferioare - Tromboflebita superficială - Alte tromboze

Obiective educationale

Ce trebuie sa stie Esential: anamneza in bolile aparatului cardiovascular; examenul obiectiv al

aparatului cardiovascular; integrarea datelor din anamneză-examen obiectiv într-unul dintre sindroamele aparatului cardiovascular.

Important: asocierea constatărilor de la examenul obiectiv general cu bolile aparatului cardiovascular; corelarea manifestărilor din anamneză-examen obiectiv aparat respirator cu patologia celolalte aparate si sisteme; explorările paraclinice de bază în patologia aparatului cardiovascular (ECG, Rx toracic, ecocardiografie, test de efort)

Util: cunoasterea mecanismelor patologice care au dus la aparitia sindroamelor cardiovasculare si a interdependentei dintre diversele modificari patologice

Facultativ: notiuni de terapie

Ce trebuie sa faca Sa observe: modul de examinare corect demonstrat de indrumatorul de grupa;

modul de reactie al pacientului in cursul efectuarii unor manevre (accentuarea dispneei, grimase, reactie de retragere etc) ; palparea corecta a pulsurilor.

Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza în bolile aparatului cardiovascular, examenul obiectiv complet al aparatului cardiovascular (inspecţie, palapre, percuţie, auscultaţie), interpretarea unei electrocardiograme.

Caz 1 O pacientă de 40 de ani, diagnosticată anterior cu stenoză mitrală reumatismală se prezintă la urgenţă pentru apariţia bruscă de palpitaţii, dispnee, anxietate. Obiectiv se constată frecvenţă cardiacă de 150/min, zgomote cardiace ritmice, clic de deschidere a mitralei, uruitură diastolică. La compresiunea sinusului carotidian frecvenţa cardiacă se reduce în trepte pâna la 75/min, cu revenire la valoarea iniţială în momentul încetării compresiunii. 1. Denumiti aritmia. 2. Ce modificări EKG vor fi în acest caz? Brusc, la 10 minute dupa debutul tulburării de ritm tonusul şi forţa musculară la nivelul membrului inferior stâng scad. 3. La ce nivel de control al motricităţii voluntare este leziunea? 4. Care este cauza apariţiei acesteia? 5. Cum va fi reflexul cutanat plantar? Raspunsuri

1. Flutter atrial 2. Vezi subcapitolol „Semiologia artimiilor” 3. Motoneuron central 4. Embolie arterială la o pacientă cu atriul stâng mare, favorizată de tulburarea paroxistică de

ritm 5. Semnul lui Babinski

Page 151: UMF - semiologie

151

CAZ 2 O pacienta de 37 de ani, diagnosticată de 5 ani cu o valvulopatie reumatismală, are la auscultaţia cordului clic dupa zgomotul II, suflu diastolic cu caracter de uruitură, accentuat presistolic, la apex, fără iradiere. 1. Precizaţi care este valvulopatia pacientei. 2. Ce reprezintă clicul menţionat? La 3 zile după o extracţie dentară apare febră remitentă, palpitaţii, starea generală se alterează şi apar noduli mici, eritematoşi, sensibili, la nivelul pulpei degetelor. La apex a aparut un nou suflu sistolic. 3. Care este cauza tabloului clinic descris? 4. Cum se numesc nodulii şi explicaţi apariţia lor. 5. Ce alte modificări obiective se mai pot întâlni? 6. Propuneţi o soluţie pentru evitarea unor astfel de episoade. Raspunsuri

1. Stenoză mitrală 2. Clic de deschidere a mitralei stenozate 3. Endocardită bacteriană 4. Noduli Osler 5. Vezi examen obiectiv „Sindromul endocardic” 6. Antibioterapie profilactică

CAZ 3 Un pacient de 45 de ani prezintă de 10 zile simptomatologia unei infecţii respiratorii intercurente. Se prezintă în clinică cu durere iniţial retrosternală cu caracter pongitiv, ulterior difuză precordial, surdă, accentuată de hiperpnee, deglutiţie, tuse şi mişcările toracelui, dispnee, astenie, subfebrilităţi. Obiectiv: zgomote cardiace ritmice, de intensitate diminuată, AMC mărită în toate direcţiile, impuls apical în spatiul V i.c. stâng pe l.m.c. 1. Din ce sindrom face parte simptomatologia bolnavului? 2. De ce impulsul apical nu mai este la extremitatea laterală stânga şi inferioară a AMC? In evoluţie dispneea pacientului se accentuează iar amplitudinea pulsului scade mult în inspir. 3. Denumiţi modificarea pulsului. 4. Precizaţi cauza acestei modificări. 5. Ce atitudine va adopta bolnavul? Raspunsuri

1. Sindrom pericardic 2. Vârful rămâne pe loc, matitatea fiind realizată prin colecţia pericardică 3. Puls paradoxal 4. Tamponada cardiaca 5. Cu toracele aplecat înainte sau genupectorală

CAZ 4 Un pacient de 60 de ani se prezintă la urgenţă cu durere precordială aparută în urma cu două ore, intensă, iradiată la baza gâtului, care nu a cedat la nitroglicerină sublingual. Pe EKG se constată aspectul din imagine. La dozarea creatinfosfokinazei s-au obţinut valori de 2 ori mai mari decât normalul.

Page 152: UMF - semiologie

152

1. Care este diagnosticul cel mai probabil? 2. Precizati modificarea EKG 3. Unde este localizată leziunea cardiacă? Familia relatează că pacientul a avut la scurt timp dupa apariţia durerii un episod de pierdere a cunoştiinţei cu durată de aproximativ 5 min cu cădere, paloare apoi cianoză şi convulsii tonico clonice de scurtă durată. 4.Denumiţi episodul prezentat de pacient. 5.Ce măsură este necesară pentru evitarea repetării acestui tip de episoade? Raspunsuri

1. Infarct miocardic acut 2. BAV gr. III 3. Septal 4. Sincopa Adam-Stokes 5. Stimulare cardiacă artificială (pace-maker)

CAZ 5 Un pacient de 50 de ani diagnosticat în urmă cu 2 ani cu angină pectorală de efort se internează de urgenţă la o oră de la apariţia unei dureri precordiale intense, cu iradiere în ambele membre superioare pe care pacientul o descrie ca şi o "gheară", survenită după o situaţie stresantă intrafamilială. Şi-a adminstrat 3 tablete de nitroglicerină sublingual, fără efect. A devenit palid, cu transpiraţii, dispneic. 1.Ce diagnostic vă sugerază tabloul clinic? 2.Cum poate fi acesta confirmat? 3.Ce trebuie administrat pentru ca durerile să cedeze? La internare se constată la examenul obiectiv frecvenţă cardiaca 110/min, zgomote cardiace ritmice, zgomot III în zona ventriculară stângă, raluri crepitante bazale, bilateral. 4.Ce ritm realizează prezenţa zgomotului III în zona VS? 5.Cum explicaţi modificările constatate la examenul obiectiv? Raspunsuri 1. IMA 2. EKG, enzime miocardice 3. Analgezice majore 4. Galop protodiastolic 5. Insuficienţa ventriculară stângă acută CAZ 6 Pacient de 67 ani descrie apariţia în urmă cu 30 min, în timpul plimbării de seară a unei dureri precordiale constrictive cu iradiere în ambii umeri şi care a cedat în câteva minute după repaus. Relatează că, cu o seară înainte a prezentat un episod cu simptome asemănătoare. Are HTA şi colesterol crescut şi urmează tratament cu Enalapril 2x10 mg şi Zocor 10 mg. Obiectiv: pacient anxios, TA 170/100 mmHg, 90/min, ritmic iar pe EKG se observă traseul din imagine :

I. Care dintre următoarele diagnostice este cel mai probabil?

Page 153: UMF - semiologie

153

1. IMA 2. AP instabilă 3. AP stabilă 4. Pleurită 5. Durere parietotoracică

II. Care dintre următoarele caracteristici ale durerii a avut pentru dumneavoastră cea mai mare importanţă pentru stabilirea tipului de afecţiune?

1. Iradierea în ambele braţe 2. Durata 3. Caracterul constrictiv 4. Apariţia la efort 5. Repetarea simptomatologiei

III. Care dintre următoarele aspecte din anamneză are cea mai mare importanţă în etichetarea durerii ca fiind coronariană?

1. Fumatul 2. HTA 3. Hipercolesterolemia 4. Vârsta 5. Sexul

IV. Care determinare de laborator este indicată în momentul prezentării în urgenţă? 1. Numărarea leucocitelor 2 .CPK 3. ASAT 4. LDH 5. ALAT

V. Ce investigaţii aţi face acestui pacient? Argumentaţi! 1. Radioscopia toracică 2. Probe funcţionale respiratorii 3. Hg, Ht 4. Electroliţi 5. Explorarea funcţiei renale

VI. Care dintre modificările EKG au importanţă în prognosticul AP? 1. Undele T negative 2. Segmentul ST subdenivelat 3. EKG anterior normal 4. EKG anterior modificat 5. Modificări suplimentare faţă de înregistrarea anterioară Raspunsuri

I. AP instabilă II. Toate caracteristicile menţionate sunt importante. Pacientul este practic la a doua criză

anginoasă (2 episoade în ultimele 2 zile), ceea ce determină încadrarea acestuia în categoria angină pectorală de novo, angină ce face parte din AP instabilă.

III. Deşi toate elementele menţionate pot fi puse în legătură cu apariţia unei dureri coronariene, hipercolesterolemia se leagă direct de apariţia aterosclerozei coronariene

IV. Nici una dintre probele enumerate nu se modifică semnificativ în prima jumătate de oră de durere anginoasă

V. Radioscopia toracică- pentru diagnosticul diferenţial al durerii toracice; Hg, Ht- pentru a exclude o eventuală anemie ca şi factor precipitant al anginei pectorale; explorarea funcţiei renală şi electroliţii pentru evaluarea răsunetului HTA şi a tratamentului acesteia asupra rinichilor.

VI. Modificările suplimentare faţă de înregistrarea anterioară confirmă caracterul evolutiv al anginei pectorale.

Page 154: UMF - semiologie

154

VI. Titlul capitolului

Semiologia aparatului digestiv Subcapitole:

Anamneza in bolile aparatului digestiv Simptome ale aparatului digestiv

-disfagia -greata

-varsaturile, inapetenta Examenul obiectiv general in bolile aparatului digestiv Examenul obiectiv al aparatului digestiv (inspectie, auscultatie, palpare, percutie) Sindroame ale ap digestiv

Sindromul esofagian Sindromul durerii abdominale Particularitati ale durerii abdominale in:

-ulcerul gastroduodenal -colica biliara -patologia pancreatica -abdomenul acut chirurgical (apendicita acuta, ocluzia intestinala, infarctul

intestino-mezenteric, peritonita) Sindromul de insuficienţă evacuatorie gastrică Sindromul hemoragiei digestive

1. Hemoragia digestivă superioară 2. Hemoragia digestivă inferioară

Sindromul diareic Sindromul constipatiei Sindromul de malabsortie Sindroame in bolile hepatice:

Sindromul ascitic Sindromul hipertensiunii portale Sindromul encefalopatiei portosistemica

Sindromul icteric Sindromul colestatic Sindroame clinice din ciroza hepatică Obiective educationale Ce trebuie sa stie Esential: anamneza in bolile aparatului digestiv; examenul obiectiv al aparatului digestiv; integrarea datelor din anamneză-examne obiectiv într-unul dintre sindroamele aparatului digestiv. Important: asocierea constatărilor de la examenul obiectiv general cu bolile aparatului digestiv; corelarea manifestărilor din anamneză-examen obiectiv aparat digestiv cu patologia celolalte aparate si sisteme; explorările paraclinice de bază în patologia aparatului digestiv (bariu pasaj, endoscopie digestiva, ecografie abdominala etc). Util: cunoasterea mecanismelor patologice care au dus la aparitia sindroamelor digestive si a interdependentei dintre diversele modificari patologice. Facultativ: notiuni de terapie Ce trebuie sa faca

Page 155: UMF - semiologie

155

Sa observe: modul de examinare corect demonstrat de indrumatorul de grupa; modul de reactie al pacientului in cursul efectuarii unor manevre (accentuarea durerii, grimase, reactie de retragere etc); aspectul macroscopic al lichidului de ascita. Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza în bolile aparatului digestiv, examenul obiectiv complet al aparatului digestiv (inspecţie, palpare, percuţie, auscultaţie).

CAZ 1

Bolnavă în vârstă de 54 de ani se prezintă pentru deglutiţie dificilă (senzaţia de oprire a bolului alimentar în regiunea retrosternală, undeva sub regiunea manubriului sternal), intermitentă, variabilă, uneori paradoxală, precipitată de emoţii sau stress, de aproximativ 5 ani. Asociat: episoade de durere retrosternală (cu caracter constrictiv, cu iradiere în gât şi la nivelul umerilor, fără legătură evidentă cu efortul fizic, cu apariţie inclusiv nocturnă) - frecvente la debutul bolii, mult mai rare în ultimul an; în ultimele 10-12 luni - regurgitaţii nocturne şi accese de tuse spastică, însoţite de wheezing, în cursul dimineţii.

1. Desemnaţi simptomul dominant şi suspiciunea clinică de diagnostic. 2. Ce semnificaţie are simptomatologia respiratorie descrisă ? 3. Dar durerea retrosternală ? 4. Care este prima investigaţie paraclinică pe care o solicitaţi în acest caz şi din ce motiv ? 5. Ce elemente diagnostice oferă în acest caz examinarea radiologică cu substanţă de contrast a

tractului digestiv superior ? Raspunsuri

a. Disfagia. Achalazia. b. Aspiraţia, predominant nocturnă, în căile respiratorii a conţinului regurgitat din

esofagul proximal dilatat cu declanşarea reflexului de tuse respectiv bronhoconstrictiv.

c. Contracţii aperistaltice, repetitive, ale musculaturii corporeale esofagiene (cu ischemie musculară consecutivă), caracteristice fazei iniţiale, de achalazie “viguroasă”.

d. Electrocardiograma; pentru excluderea originii coronariene a durerii retrosternale respectiv a anginei pectorale.

e. Esofag mult dilatat, cu segmentul distal îngustat simetric şi regulat - “în cioc de pasăre”.

CAZ 2 Bolnav în vârstă de 60 de ani, se prezintă la medic pentru apariţia, de aproximativ 6-8 luni, a urinilor închise la culoare, a scaunelor decolorate şi a pruritului (predominat nocturn, insomniant). De aproximativ 4 luni sesizează apariţia icterului (precizind ca acesta este de intensitate variabilă!). Asociat: anorexie, scădere ponderală semnificativă (aproximativ 7 kg de la debutul simptomatologiei), senzaţia de plenitudine epigastrică şi saţietate precoce, vărsături postalimentare (unele conţinînd alimente nedigerate, ingerate în zilele precedente, fără conţinut biliar). De o săptămână descrie apariţia de ascensiuni febrile vesperale, precedate de frison, durere la nivelul hipocondrului drept, accentuarea icterului şi alterarea progresivă a stării generale. Obiectiv: emaciere, deshidratare, icter, paloare, leziuni de grataj, hepatomegalie sensibilă, clapotaj gastric.

1. Precizaţi tipul de icter prezent în acest caz. 2. Ce sindrom vă este sugerat de prezenţa vărsăturilor (cu caracteristicile menţionate), a

senzaţiei de plenitudine epigastrică/saţietate precoce şi a clapotajului gastric? 3. Dar prezenta triadei Charcot (icter, heptomegalie dureroasă, febră )? 4. Ce modificări vă aşteptaţi să găsiţi la tuşeul rectal, în intervalele de remisiune parţiala a

icterului? 5. Menţionaţi suspiciunea diagnostică a bolii de bază şi a complicaţiilor acesteia. Raspunsuri

a. Icter obstructiv, posthepatic, colestatic

Page 156: UMF - semiologie

156

b. Sindromul de insuficienţă evacuatorie gastrică c. Angiocolita d. Scaun cu aspect melenic. e. Ampulom vaterian; icter obstructiv, insuficienţă evacuatorie gastrică malignă,

angiocolită, hemoragie digestiva superioară exteriorizată prin melenă. CAZ 3.

Pacient în vârstă de 68 de ani, alcoolic, se prezintă pentru un istoric de 4-5 ani de durere abdominală (intermitentă, localizată medioepigastric, cu iradiere în mijlocul spatelui, uneori cu accentuare postprandială) şi scădere ponderală semnificativă în ultimii ani .

1. Precizaţi cele mai frecvente două cauze de durere abdominală cronică intermitentă (cu caracteristicile menţionate) şi scădere ponderală la un pacient vârstnic.

2. Absenţa cărui element auscultatoric (la auscultaţia abdomenului !) restrânge (parţial) interpretarea clinică ?

Asociat, în ultimul an: modificarea aspectului scaunului (moale, uleios/grăsos, urât mirositor, care pluteşte în vasul de toaletă) şi valori glicemice crescute (160 mg/dl şi 180 mg/dl) la doua determinări efectuate cu ocazia unor controale medicale de rutină. 3. Precizati tipul de diaree (cronică) prezent la acest bolnav 4. Care credeţi că este cauza (cauzele) scăderii ponderale în cazul prezentat ? 5. Care este investigaţia paraclinica de primă intenţie la care apelaţi în acest caz şi ce modificări

anticipaţi ? Raspunsuri 1. Pancreatita cronică şi ischemia mezenterică cronică, “angorul intestinal”. 2. Absenţa sufluri arteriale la nivelul aortei abdominale 3. Diaree cronica grăsoasa - steatoree 4. Sitofobia şi sindromul de malabsorbţie secundar insuficienţei pancreatice exocrine 5. Radiografia abdominală; calcifieri pancreatice - patognomonice pentru pancreatita cronică CAZ 4.

Pacientă în vârstă de 55 ani, diabetică, obeză, cu repetate colici biliare în antecedentele recente (în ultimele 3-4 săptămâni) se prezintă pentru: dureri abdominale, oprirea tranzitului pentru materii fecale şi gaze, greaţă, vărsături, balonare, febră şi alterarea stării generale. La examenul obiectiv: absenţa halenei de acetonă şi a respiraţiei Kussmaul; absenţa pneumoperitoneului şi a sindromului de iritaţie peritoneală generalizată; absenţa icterului şi a hepatomegaliei.

1. Pentru care dintre următoarele variante diagnostice opiniaţi ?

a. colică biliară (litiaza biliara veziculară) + cetoacidoză diabetică b. colică biliară à obstrucţie a canalului cistic cu colecistită acută (gangrenoasă) à

perforaţie “liberă” a vezicii biliare (cu peritonită biliară secundară) c. colică biliară à obstrucţie coledociană cu angiocolită d. colică biliară à pancreatită acută e. colică biliară à colecistita acută (gangrenoasă) à fistulă bilio-enterică à ileus

biliar 2. În această etapă a demersului diagnostic care dintre următoarele date de laborator are cea mai mare valoare discriminativă ?

a. prezenţa leucocitozei b. prezenţa sindromului de retenţie azotată (creşterea ureei şi creatininei serice) c. valoarea normală a amilazelor serice şi urinare [c] d. prezenta valorilor glicemice (moderat) crescute e. valoarea normală a bilirubinei serice

3. Care dintre investigaţiile menţionate o consideraţi de primă intenţie şi care sunt modificările cu valoare diagnostică pe care le oferă ?

a. radiografia abdominală pe gol b. examenul radiologic cu substanţă de contrast (tranzit baritat sau clisma baritată)

Page 157: UMF - semiologie

157

c. esofagogastroduodenoscopia d. sigmoidoscopia, colonoscopia e. colangiopancreatografia endoscopică retrogradă

Raspunsuri 1. d, e. 2. c. 3. a. Prezenţa anselor intestinale destinse şi a nivelelor hidroaerice; evidenţierea aerobiliei şi a

calcului biliar - de obicei la nivelul ileonului terminal

CAZ 5. Bolnav în vârstă de 50 de ani, alcoolic, tarat, fără domiciliu, fără loc de muncă, diagnosticat cu ciroza hepatică în urmă cu 5 ani, se prezintă pentru creşterea în volum a abdomenului, dureri abdominale difuze, subfebrilităti, anorexie, greaţa, vărsături, astenie şi alterarea starii generale. La examenul obiectiv general: icter sclero-tegumentar, paloare, eritroza palmară, steluţe vasculare, contractură Dupuytren, ginecomastie, “topirea” masei musculare. La examenul obiectiv al abdomenului: circulaţie colaterală evidentă, sensibilitate dureroasa difuză la palparea abdomenului, hepato-splenomegalie, hernie ombilicală.

1. Care ar putea fi explicaţia durerilor abdominale şi a subfebrilităţilor în acest caz ? a. tromboza de vena portă (asociată carcinomului hepatocelular, complicaţie a

cirozei hepatice) b. hepatita acută alcoolică c. peritonita bacteriană spontană d. peritonita tuberculoasa e. pancreatita acută

2. Stabiliţi corelaţiile corecte dintre cele de mai sus (a, b, c, d, e) şi următoarele: 1. lichid ascitic cu predominanţa polimorfonuclearelor neutrofile 2. lichid ascitic cu predominanţa limfocitelor 3. creşterea concentraţiei amilazelor în lichidul ascitic 4. suflu sistolic perceput la nivelul ariei hepatice. 5. creşterea enzimelor de citoliză hepatică (ASAT, ALAT) şi un raport de Rittis mai mare de 2.

Raspunsuri 1. a, b, c, d, e, 2. a – 4; b – 5; c – 1; d – 2; 6 – 3

Page 158: UMF - semiologie

158

VII. Titlul capitolului Semiologia aparataului hematoformator

Subcapitole:

Anamneza in bolile aparatului hematoformator Simptome ale aparatului hematoformator -astenia, fatigabilitatea, durerea maselor ganglionare Examenul obiectiv general in bolile aparatului hematoformator Examenul obiectiv al sistemului ganglionar si splinei

Sindromul splenomegalic Sindromul adenomegalic Sindromul anemic Sindroame leucocitare Sindroame hemoragipare Obiective educationale

Ce trebuie sa stie Esential: anamneza in bolile sist hematoformator; examenul obiectiv al

sistemului hematoformator; integrarea datelor din anamneză-examne obiectiv într-unul dintre sindroamele sistemului hematoformator

Important: asocierea constatărilor de la examenul obiectiv general cu bolile sist hematoformator; corelarea manifestărilor din anamneză-examen obiectiv aparat respirator cu patologia celolalte aparate si sisteme; explorările paraclinice de bază în patologia sist hematoformator (tomografia computerizată, punctia medulara, etc)

Util: cunoasterea mecanismelor patologice care au dus la aparitia sindroamelor hematologice si a interdependentei dintre diversele modificari patologice

Facultativ: notiuni de terapie Ce trebuie sa faca

Sa observe: modul de examinare corect demonstrat de indrumatorul de grupa; modul de reactie al pacientului in cursul efectuarii unor manevre (accentuarea durerii, grimase, reactie de retragere etc);

Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza în bolile hematologice, examenul obiectiv complet al sistemului hematoformator (inspecţie, palapre, percuţie, auscultaţie – ganglioni,splina).

CAZ 1

1. Pacient în vârstă de 18 ani, se prezintă pentru artralgii la articulaţiile mari ale membrelor, dureri abdominale, vărsături în „zaţ de cafea”. La examenul obiectiv, la nivelul membrelor inferioare se constată apariţia unor leziuni purpurice maculopeteşiale care predomină la gambe. Erupţia nu dispare la digitopresiune şi este uşor elevată. Menţionează că în urmă cu două săptămâni a avut o infecţie respiratorie, care s-a remis cu tratament simptomatic.

1. Ce fel de purpură prezintă pacientul ? 2. Ce boală intră în discuţie cu cea mai mare probabilitate ? 3. Ce altă afectare organică importantă se poate asocia ?

Raspunsuri 1. Purpură vasculară

Page 159: UMF - semiologie

159

2. Purpura reumatoidă (Schonlein-Henoch) 3. Afectare renală

CAZ 2 Pacient în vârstă de 65 ani se prezintă pentru inapetenţă, scădere ponderală, astenie, cefalee, ameţeli, acufene, dureri osoase, mai accentuate la nivelul coloanei vertebrale. La examenul obiectiv se constată paloare generalizată. Examinările de laborator evidenţiază: anemie moderată (Hg=9%, Ht=29%), VSH=110-135, iar pe radiografia craniană şi pe cea lombară se observă multiple zone de liză osoasă, bine delimitate.

1. Ce afecţiune intră în discuţie cu cea mai mare probabilitate ? 2. Care sunt principalele examinări paraclinice care vă ajută să confirmaţi diagnosticul? 3. Cum vă explicaţi acuzele vasculocerebrale la acest bolnav ?

Raspunsuri 1. Mielomul multiplu 2. Electroforeza proteinelor serice, proteinuria Bence-Jones, imunelectroforeza proteinelor

serice şi urinare, puncţia sternală 3. Cauza cea mai probabilă este sindromul de hipervâscozitate

CAZ 3 Pacient în vârstă de 63 ani, fără antecedente patologice semnificative, se prezintă pentru cefalee, ameţeli, acufene, scotoame. La examenul obiectiv se constată cianoză exprimată la nivelul pomeţilor, buzelor, nasului şi urechilor. Examinarea abdomenului evidenţiază hepatosplenomegalie, iar TA este de 180/80 mmHg.

1. Ce boală, care ar putea să explice toate manifestările bolnavului, intră în discuţie cu cea mai mare probabilitate?

2. Ce examinari aţi solicita pentru confirmarea diagnosticului? 3. În timpul spitalizării bolnavul a prezentat brusc durere în flancul stâng, splina fiind

sensibilă la palpare. Pe zona dureroasă s-a decelat stetacustic frecătură. Ce complicaţie credeţi că a dezvoltat acest pacient? Raspunsuri

1. Policitemia vera 2.Hemoleucograma care evuidenţiază poliglobiulie, eventual leucocitoză şi trombocitoză,

Hematocrirul, puncţia sternală –evidenţiază hiperplazie eritrocitară de obicei asociat hiperplazie megacariocitară şi granulocitară

3. Infarct splenic

CAZ 4 Bolnavă în vârstă de 66 de ani se prezintă pentru astenie, cefalee, ameţeli, parestezii la nivelul extremităţilor. La examenul obiectiv se constată paloare generalizată, cu tentă icterică, limba depapilată, splenomegalie moderată. Dintre examinările de laborator menţionăm: hematii = 2,4 milioane, Hgb=7,2%, leucocite=3200/mmc, trombocite=90 000/mmc.

1. Ce anemie prezintă, mai probabil, această bolnavă? 2. Cum se numeşte modificarea de la nivelul limbii? 3. Cum sunt reticulocitele? 4. Ce modificare puteţi găsi la gastroscopie? 5. Cum este fierul seric?

Raspunsuri 1. Anemie Biermer 2. Glosita Hunter 3. Scăzute 4. Atrofie gastrică 5. Normal sau crescut.

Page 160: UMF - semiologie

160

CAZ 5 Pacient în vârstă de 26 ani, se prezintă pentru astenie, inapetenţă, scădere ponderală, febră, transpiraţii profuze nocturne. La examenul obiectiv se constată paloare iar palparea ganglionilor evidenţiază adenopatie laterocervicală şi axilară. Ganglionii palpabili sunt mobili şi insensibili. Curba febrilă a acestui bolnav este de tip recurent. Pe radiografia pulmonară se observă adenopatie mediastinală unilaterală.

1. Ce boală intră în discuţie cu cea mai mare probabilitate ? 2. Ce examinare vă stabileşte diagnosticul cu certitudine ? 3. Ce organe “reacţionează” concomitent cu sistemul ganglionar?

Raspunsuri 1. Limfomul Hodgkin 2. Biopsia ganglionară 3. Organele bogate în ţesut limfoid, de exemplu, splina, amigdalele, inelul Waldeyer


Recommended