Insertia implantului surubimediat postextractional

UMF Carol DavilaFacultatea de Medicina DentaraCatedra de Implantologie Orala

Inserarea implantului imediatpostextracţional

• Această tehnică particulară va da rezultateexcelente, egale sau chiar superioare celorobţinute prin procedura clasică cu condiţiarespectării stricte a indicaţiilor şi a protocolului operator.

Tehnica• O data ce se ajunge la concluzia că soluţia ce

trebuie adoptată este extracţia şi plasarea unuiimplant endoosos se procedează în manieraclasică la analiza preimplantologică. Este foarteimportantă verificarea masei osoase vestibulare.

• Intervenţia se face în condiţiile de asepsie cerutede chirurgia implantologică. Dintele trebuie extras într-o manieră atraumatică şi debarasând zona de extracţie de orice ţesut patologic (dacă existădubii este de preferat implantul întârziat cu 6 săptămâni), verificată minuţios integritateapereţilor alveolari, analizată şi determinată poziţiaimplantului în raport cu rădăcina extrasă.

• Forara zonei osoase se va face in continuareaapexului, insa de cele mai multe ori situatiaimpune schimbarea directiei axului implantului, care va fi diferit de axul radacinii dintelui extras, pentru a evita perforarea corticalelor si utilizareaintregului substrat osos si pentru a asiguralongevitatea implantului printr-o buna stabilitateprimara inca din aceasta faza.

• Diametrul implantului trebuie adaptat la cel al alveolei şi poate fi chiar mai mare dacă esteposibil.

• In anumite cazuri se vor utiliza materiale de augmentare şi/sau membrane, dacă diametrulimplantului este mai redus decât cel al dinteluinatural extras sau dacă există o dehiscenţă.

Avantaje• o singură intervenţie pentru extracţie şi pentru inserţia

implantului• se evită sau se limitează resorbţia osoasă

postextracţională fapt ce conduce la obţinerea unuirezultat satisfăcător atât din punct de vedere funcţionalcât şi estetic

• posibilitatea plasării unui implant într-o zonă cu volumosos limitat în care resorbţia previzibilă a crestei, dupăextracţie şi cicatrizare, ar constitui o contraindicaţie

• evitarea forării unei corticale osoase, operaţie care generează cea mai mare cantitate de căldură

• reperarea foarte uşoară a zonei de inserţie a implantului

Avantaje• mărirea lungimii utile a implantului, a suprafeţei sale de

contact cu osul, fapt ce conduce la creşterea stabilităţii şi a fixării

• plasarea implantului într-o situaţie foarte apropiată de cea a rădăcinii naturale, ceea ce constituie un avantaj funcţional şiestetic (plasarea fiecărui implant corespunzând exact cu dintele extras)

• constituie o soluţie în cazul tratamentului de avulsie traumatică sau de rizaliză finală a dintelui decidual cu agenezia dintelui permanent

• conservă adesea gingia existentă în jurul dintelui natural, precum si conturul festonului gingival, element esential in obtinerea unei fizionomii corespunzatoare, mai ales in regiunea frontala

• combină cicatrizarea postextracţională cu faza de cicatrizareosoasă în jurul implantului fapt ce conduce la reducereatimpului de tratament

Dezavantaje• poate exista riscul infecţiei în cazul unei

leziuni periapicale sau parodontale insuficient îndepărtate

• alveolele dentare, în special la maxilar, sunt uneori prea vestibularizate pentru a permite implantarea în bune condiţii

• este uneori necesară palatinizarea puţului de ancorare pentru a asigura o stabilitate iniţială satisfăcătoare a implantului

Timpii chirurgicali de inserarea implanturilor cilindrice si

lama

Timpii chirurgicali de inserţie a implanturilor cilindrice

• Implanturile cilindrice sunt implanturitridimensionale încadrate de mai multi autorialături de implanturile şurub în categoria“implanturilor rădăcină”, deoarece din punctde vedere al formei şi dimensiunii lor suntoarecum asemănătoare cu rădăcina naturală a unui dinte.

• Aceste implanturi sunt de cele mai multe oriutilizate în zona anterioară mandibulară la pacienţi edentaţi total.

• Ca şi caracteristici generale, implanturilecilindru prezintă un diametru în medie de 3,75mm şi lungimi de 7-20mm, cele maiutilizate fiind însă cele de 10-16mm.

• Implanturile cilindrice prezintă premise deosebit de favorabile în vederea preluăriişi distribuirii forţelor ocluzale către ţesutulosos înconjurător.

• Pe piaţă există o multitudine de sisteme de implanturi cilindrice, elaborate de diferitefirme, cum ar fi: sistemul IMZ, implanturileBio-vent ale sistemului Core-vent, implanturile TCP, Integral, cilindrul Steri-oss(Impla-med), cilindrul Nexed, Apaceram şiNovoplant, etc.

• Toate aceste tipuri de implanturi suntrealizate din titan, aliaje de titan, iar uneledintre ele avand pe suprafaţa lor diferitestraturi depuse: plasmă de titan, hidroxiapatită, fosfat tricalcic, etc.

Etape chirurgicale:

• 1. Intervenţia chirurgicală începe cu incizia şi decolarea lambouluimucoperiostal, după care urmeazămodelarea tablei osoase, cu reducereatuturor muchiilor ascuţite sau a exostozelor prezente la acest nivel.

• 2. Forarea neoalveolei se face cu freze calibrate, cu diametru crescând, până ce se obţinecavitatea corespunzătoare implantului care va fiinserat. Frezele sunt prevăzute cu marcaje, pentrua determina lungimea de lucru. Este indicat ca după fiecare etapă de forare să se efectuezesplălături cu ser fiziologic steril.

• 3. Verificarea cavităţii osoase se face cu ajutorulunor sonde de măsură, după care se fac spălături, pentru a îndepărta orice particulă de os restantădupă preparare

• Atunci cand se utilizeaza implanturi cilindrucu elemente suplimentare de stabilizare(antirotationale), cum ar fi aripioarelaterale, neoalveola suporta o prelucraresuplimentara ce consta in prefigurarea in aceasta a pozitiei si adancimii aripioarelor.

• Aceasta se face cu un instrument special, dimensionat pe lungimea si diametrulfiecarui implant cilindru.

• 4. Insertia implantului se face mai intai prinpozitionarea atunci cand exista aripioare laterale in concordanta lacasurile create in neoalveola, pozitionare care se face manual, folosind suportulde transport al implantului care este prevazut la ambalajul implantului, asupra caruia se exercitadupa pozitionare o usoara presiune manuala pentruo stabilizare initiala, iar dupa indepartareasuportului, insertia implantului se definitiveaza cu un instrument de poziţionare, pe care se aplică lovituridozate de ciocan. Ciocanul este prevazut cu cap de teflon pentru a atenua socul mecanic asupracampului primitor de implant.

• 5. Ultimul timp al primei faze chirurgicale estereprezentat de sutura mucoperiostala a plagiichirurgicale. Postoperator se recomandă o radiografie panoramică de control.

• In faza a doua chirurgicala se indeparteazacapusonul mucoperiostal ce acopera implantul cu bisturiul circular, se indeparteaza surubul de cicatrizare si se monteaza bontul protetic, care se pune in relatie de paralelism cu dintii veciniimplicati in restaurarea protetica (daca este cazul) si in relatie protetica cu antagonistii si cu dintiivecini.

Implanturile lamă

• Implanturile lamă sunt pe nedreptconsiderate de către mulţi implantologica implanturi endoosoase depăşite. Unele tratate moderne de specialitatemerg până acolo încât nici nu le maiamintesc. Un implantolog cu practicăîndelungată însă va recunoaşte că de foarte multe ori oferta osoasă nu permiteinserarea unor implanturi rădăcină, lamele salvând situaţia.

• Implanturile lamă sunt implanturi endoosoase de stadiul I. In ultimul timp însă, ORALTRONICS produce şi implanturi lamă de stadiul II.

• Ele au fost brevetate de Leonard Linkow şiEdelmann, apoi au fost perfecţionate de cătreCranin, Weiss, Viscido, Halm şi Misch. Lamele nu imită morfologia radiculară fiind implanturi îngusteîn sens vestibulo-oral, cu o înălţime moderată, dar dimensiunea lor orizontală este foarte binereprezentată în sens mezio-distal.

• Lamele sunt constituite dintr-un corp, o extensiepremucozală (colul implantului) şi un stâlp. Existăimplanturi cu unul, doi sau chiar patru stâlpi. Studiirecente au demonstrat că este mult mai favorabilăprezenţa mai multor stâlpi la nivelul unui implant lamă, deoarece această situaţie contribuie la distribuţia mai bună a stresului ocluzal.

• Corpul implantului este fenestrat, prezentândnumeroase orificii prin care în timp ţesutul osospătrunde contribuind astfel la mărirea suprafeţeide sprijin dar şi a interfeţei implantului cu osul.

• Primul autor care a propus fenestraţiile a fostHalm. Deoarece ţesutul osos rezistă în general maibine la compresiune decât la forfecare, designulcu orificii oferă avantaje semnificative.

Elementele componente ale implantului lamă de stadiul I.

Elementele componente ale implantului lamă de stadiul II.

• Stâlpii lamelor au forme diferite, dar sunt de obicei tronconici şimodalitatea de prindere a stâlpului la corp diferă. Astfel, existăo variantă SUB-VENT-EXTRA şi una SUB-VENT-INTRA. In prima variantă extensia premucozală rămâne supragingival, iara doua variantă transformă lama într-un implant de stadiul II.

• Extensia mucozală (coletul sau gâtul implantului) trebuie astfelconceputa încât să contribuie la diminuarea stresului la intrerfaţa os-implant.

• S-a constatat că un “gât” gros care are în prelungire un stâlprigid scade intensitatea transmiterii stresului ocluzal la corpulimplantului.

• De asemenea, augmentarea lungimii mezio-distale a coletuluipeste 4 mm contribuie atât la reducerea stresului la nivelulinterfeţei os-implant, cât şi la eliminarea riscului de fractură la acest nivel.

Indicaţiile implanturilor lamă:• 1. Edentaţii terminale mandibulare cu creastă îngustă

sau “în lamă de cuţit” (suport osos clasa B). Creastatrebuie să aibă totuşi 2,5-5mm lăţime şi o înălţimede minimum 10mm deasupra canalului mandibular, mai mult de 15mm lungime şi o angulaţie mai micăde 20°

• 2. Rata de implantare coroană/implant <1• 3. Implanturile lamă pot fi inserate şi pe creste cu

dimensiuni foarte reduse în sens vestibulo-oral cu condiţia asocierii unor implanturi de adiţie(augmentare osoasă)

• 4. Implanturile lamă se pot insera cu succes şi la maxilar în edentaţii parţiale întinse, care astfel pot beneficia de o protezare conjunctă prin punţi totale.

• Cu toate că au pierdut teren, implanturilelamă au încă indicaţii majore înreconstituirile protetice ale edentaţiilorterminale mandibulare cu creste îngusteunde agregarea poate fi exclusiv peimplanturi sau mixtă pe premolari sau pecanin după o devitalizare prealabilă a dinţilor naturali stâlpi pentru a le diminuamobilitatea fiziologică.

Montarea implanturilor lamă la arcada mandibulară

• La mandibulă, regiunea anterioară este porţiuneacuprinsă între cele două găuri mentoniere.

• Montarea unui implant lamă cu un singur bontprotetic în partea anterioară a mandibulei şi a maxilarului începe la 2-3mm de linia mediană şiurmează curbura arcadei posterioare.

• Deoarece creasta alveolară edentată esteporţiunea cea mai îngustă a arcadei reziduale, canalul începe în centrul crestei sau estepreferabil plasat lingual de acesta.

• Tehnica realizării canalului este diferită. Mulţiimplantologi preferă să frezeze de-a lungul cresteiun canal puţin adânc, ce serveşte drept ghid şiapoi în mod gradual să-l adâncească.

• Acest procedeu este recomandat atunci cândavem o cantitate suficientă de os.

• Un implantolog neexperimentat poate marca loculcanalului şi apoi să facă o serie de orificii de-a lungul liniei marcate, care pot fi făcute la adâncimea definitivă sau numai la jumătate din adâncimea dorită, fiind apoi unite şi adâncite cu freza.

• Intr-o creastă tip cuţit, procedeul este total diferit. Creasta în formă de cuţit este aplatizată cu o frezărotundă pentru a lăţi tabla osoasă ocluzală.

• In continuare, cu freza 700XL se realizează canalulprin mişcări meziodistale, menţinând în tot timpulrealizării canalului freza în os. Astfel tabla osoasăvestibulară şi linguală care flanchează freza ajută la sprijinirea şi ghidarea frezei în timpul realizăriicanalului.

• Canalul se realizează mai îngust în sens vestibulo-oral (1,5mm), astfel încât să permită poziţionarealamei în canal prin înfundarea ei prin presiunenormală aproximativ 1-1,5mm. In sens meziodistal, canalul nu va depăşi cu mult dimensiunile lamei.

• După realizarea canalului şi spălarea lui cu jet de ser fiziologic se trece la montarea propriu-zisă a lameiprin loviri cu un instrument adecvat, în formă de baionetă şi un ciocan din teflon, până ce se obţine o înfundare completă a acesteia până la nivelulumărului lamei ce se va “odihni” pe os.

• In situaţia în care una din extremităţile distale ale lamei nu a fost înfundată suficient în os, se poateutiliza metoda lovirii cu un instrument adecvat, direct pe umărul lamei.

• In situaţia aplicării lamelor în crestele foarte îngustetip cuţit, asistentul va fixa cu degetele tabla osoasădin dreptul canalului vestibulo-oral pentru a preîntâmpina fracturarea acesteia.

• In tot timpul executării manevrelor de introducerea lamei în canal se va susţine mandibula de cătreasistent pentru a preveni fracturarea mandibuleisau subluxaţii ale ATM.

• Aceleaşi recomandări sunt valabile şi pentrumontarea lamei în regiunea laterală, cu amendamentul că în această regiune se indicălame cu două bonturi protetice, precum şiadaptarea lamei prin îndoire la forma arcuită a canalului ce respectă curbura mandibulară.

Montarea implanturilor lamă înosul maxilar

• Montarea implanturilor lamă în regiunea anterioară a maxilarului este mai dificilă din multe considerente.

• Deoarece extensia anterioară a fiecărui sinus maxilarvariază, lungimea acestei regiuni este variabilă.

• In majoritatea cazurilor regiunea anterioară se întindede la canin la canin. Uneori dimensiunile sinusurilorvariază, fiind inegale stânga/dreapta. In consecinţă, distanţa dintre extensia anterioară a sinusului maxilarşi linia mediană poate fi diferită şi în consecinţă osuldisponibil pentru implantare asimetric în lungime de fiecare parte a liniei mediane.

• Cele trei repere majore în regiunile anterioare sunt:– linia mediană– fosele nazale– gaura incisivă

• Particularitatea montării lamelor la acest nivel constăîn faptul că suntem obligaţi să avem în vedereurmărirea unui ţesut osos cu o densitate crescută, chiar dacă poziţia iniţială a bonturilor protetice ale implantului nu este în relaţie de paralelism cu dinţiirestanţi sau eventual cu celelalte implanturi.

• Acest lucru se va realiza ulterior după extragereaimplantului şi angularea bontului protetic în poziţiadorită.

• L. Linkow, pentru a rezolva edentaţia din regiuneaposterioară maxilară, a imaginat şi a realizat lamelepresinusale, care prin desenul lor respectă armoniasinusurilor maxilare.

• Decizia folosirii unei lame presinusale depinde de mulţi factori. Deoarece desenul lamei este asimetriccu capătul scurt, această lamă poate balansa. Mai mult, osul care mărgineşte sinusul este mai fragildecât cel din regiunea caninului şi a tuberozităţiimaxilare.

• Astfel, capătul scurt al lamei cu o suprafaţă mai micăde contact cu osul este amplasat în zona cu trabecule mai puţine şi mai subţiri.

• Intrucât în foarte puţine cazuri grosimea tableiosoase a crestei edentate din zona planşeuluisinusal este foarte redusă, acest tip de lamă este din ce în ce mai rar utilizat.

Implantul subperiostal

• Istoria implanturilor subperiostale începe în urmă cu 60 de ani, părinţii lor fiind Muller (1937) şi Strock (1939). La apariţie au fost în mare vogă, ulterior fiind abandonate din cauza prejudiciilor pe care le aduceau patului osos – osteoliză.

• La ora actuală implanturile subperiostale au fost modificate ca design. Conectorii s-au transformat din bare semirotunde în benzi plate, uneori fenestrate.

• Relansarea implanturilor subperiostale a devenit oportună şi datorită conduitei de limitare selectivă a implanturilor endoosoase. In principal a fost modificat designul lor ţinând cont de atrofia diferită la maxilar (centripetă) faţă de mandibulă (centrifugă). Linkow, Chareheve, Mangini, Dahl, Gerschkoff, Goldberg, Bodine, Judy şi Weiss au adus contribuţii valoroase acestei metode.

Zonele anatomice importante pentru utilizarea implantului subperiostal sunt la maxilar:– suprafaţa palatină a crestei edentate– spina nazală anterioară– eminenţa canină– apofiza zigomatică– proeminenţa malară– hamulusul pterigoidian– sinusul maxilar– vestibulul nazal

La mandibulă trebuie să se ţină seama de gaura mentonieră, zonele de inserţie ale muşchilor milohioidieni, foarte importantă fiind zona interforaminală.

Pentru a avea succes, un implant subperiostal trebuie să îndeplinească unele criterii de bază:

a) Trebuie să fie ataşat pe osul cel mai dens disponibil. După pierderea dinţilor, suprafaţa ocluzală a zoneimaxilare posterioare este caracterizată aproape întotdeauna de predominanţa osului spongios. Deşi osulcare delimitează sinusul maxilar este compact, el este de obicei subţire (ca o coajă de ou) când sinusuleste voluminos. Faţa palatinală a crestei alveolare este alcătuită din os dens compact, care se comportăsatisfăcător la presiune. Zona cea mai bună pentru aplicarea unui implant subperiostal este cea dintre stâlpii canini, atât palatinal cât şi vestibular, până la spina nazală anterioară.

b) implantul subperiostal trebuie desenat pe modelulduplicat (realizat din aceeaşi masă de ambalat din care se va confecţiona tiparul), obţinut prin duplicarea modelului de lucru ce a fost turnat în urmaamprentării chirurgicale directe a câmpului osos primitor de implant. Zonele de sprijin pe care se vaaplica implantul trebuie expuse pentru amprentă la o distanţă de cel puţin 2-3 mm, pentru a aveacertitudinea amprentării cu fidelitate a întregii zone de sprijin.

c) pelotele implantului subperiostal, necesare stabilităţii impotriva forţelor laterale, trebuie să învelească elementele anatomice reprezentate de: suprafaţa palatinală, spina nazală anterioară, stâlpii canini, creasta zigomatică şi tuberozitatea maxilară.

d) un implant subperiostal trebuie plasat numai în zonele în care mucoperiostul este ataşat ferm de os. Această plasare este esenţială pentru fixarea implantului pe os

e) implantul subperiostal trebuie să fie foarte uşor. Dacă acesta este mai voluminos şi mai greu, el este afectat de gravitaţie, un element foarte important pentru implantul subperiostal maxilar

f) pelotele trebuie să fie subţiri (2mm lăţime, dar nu mai subţiri) sau fenestrate (3-10mm lăţime, 0,5mm gosime), să întrerupă cât mai puţin legătura periost-os şi să permită periostului să plonjeze pe osprin fenestraţie. Fenestraţiile şi pelotele subţiri uşurează de asemenea implantul.

• Indicaţia implantului subperiostal, atât la maxilar cât şi la mandibulă, este reprezentată de atrofia osoasă severă.

• Aceasta nu permite utilizarea implanturilor endoosoase pentru restaurarea protetică. De multe ori, plonjarea recesurilor sinusale în urma extracţiilor dentare generează imposibilitatea inserării implanturilor endoosoase.

Timpul I chirurgical

• Prima etapă chirurgicală are drept scop amprentarea directă a osului, pentru realizarea modelului de lucru pe care se va concepe designul implantului subperiostal. Această etapă are loc după o prealabilăasanare a cavităţii bucale.

• Timpul I chirurgical începe cu anestezie, urmată de incizia mucoperiostului, decolarea largă a lambourilor, chiuretarea şi regularizarea osului. Zona expusăse va amprenta cu materiale de amprentă de consistenţă vâscoasă. In amprenta obţinută se toarnă modelul de gips.

Etape de laborator

• Tehnologia de realizare a implantului subperiostal se aseamănă cu cea de realizare a unei proteze scheletate. După ce amprenta directă a câmpului osos ajunge în laborator, tehnicianul toarnă primul model din gips superdur. Acest model este analizat de către medic, este stabilit numărul conectorilor principali şi secundari şi numărul bonturilor protetice ce urmează a fi realizate, după care modelul este amprentat cu agar-agar pentru a se realiza modelul duplicat. Implantul pentru care vom exemplifica etapele de laborator este un implant subperiostal total mandibular.

Amprentarea modelului preliminar în scopul duplicării

Modelul duplicat, cu implantul desenat de către medic

Macheta din ceară

Ambalarea

Turnarea se va face prin succiune în mediu de argon

Implantul subperiostal după dezambalare, înainte de prelucrare

Implantul subperiostal, prelucrat, finisat şi lustruit

Timpul II chirurgical

A doua etapă chirurgicală constă în plasarea implantului subperiostal pe patul osos primitor de implant, care se poate realiza în două moduri:

– plasarea implantului imediat după timpul I chirurgical (în aceeaşi zi în care a fost realizată amprentarea)

– plasarea tardivă a implantului, după minim 3 săptămâni de la prima intervenţie, dar nu mai târziu de 45 de zile, deoarece există riscul modificării câmpului osos, care poate avea drept conseciţă imposibilitatea utilizării implantului

• Această etapă debutează cu anestezie, incizia şi decolarea mucoperiostului, cu precizarea că în acestmoment este foarte important să urmărim limitele de contur ale implantului, pentru a nu risca să facem o decolare insuficientă, lucru generator de stres pentru implantolog. Implantul se plasează pe os, iar micileinadvertenţe se augmentează cu material de augmentare.

• Apoi se suturează cu atenţie, ştiut fiind că sutura reprezintă un factor cheie pentru succesul tratamentului.

• O sutură corectă şi fermă asigură, pe lângă o fixareprimară a implantului, şi izolarea acestuia de mediulseptic bucal. Important este şi tratamentul postoperator cu antibiotice şi antiinflamatoare. După sutură, bonturile protetice vor fi slefuite la forma lor finală.

• La 9-10 zile după înlăturarea firelor de sutură, se poate amprenta câmpul protetic în vederea realizării lucrării provizorii (dacă aceasta nu a fost realizată imediat postoperator), urmând ca după aproximativ 30 de zile să se poată trece la realizarea lucrării protetice definitive.

• Pacientul purtător de implanturi va fi dispensarizat, necesitând prezentarea la control lunar în primele 6 luni, ocazie cu care se evaluează şi se corectează eventualele dezechilibre ocluzale. Apoi pacientul se vaprezenta din 6 în 6 luni, pentru igienizări profesionaleîn scopul menţinerii unei stări bune a igienei buco-dentare, fapt ce se va răsfrânge benefic asupra menţinerii în timp a implantului subperiostal.

Modalităţi de prevenire a eşecurilor înpractica implantului subperiostal

1. Conectorii nu trebuie aplicaţi peste exostoze, reliefuri ascuţite sau unghiuri osoase exprimate, deoarece forma pe care o va dobândiconectorul ce va traversa aceste zone va determina iritaţii ale mucoperiostului, având drept consecinţă infectarea sau chiar necroza acestuia, ceea ce va duce la expunerea conectorului în cavitatea bucală.

2. Liza osoasă indusă de factorul micorbian local, darmai cu seamă existenţa unei porţi de comunicare între mediul septic endo-bucal şi câmpul osos pe care se sprijină implantul subperiostal sunt de asemeneaconsecinţe ale unui concept deficiar al implantului.

3. Conectorii secundari (care nu au montate bonturi) trebuie să aibă o grosime de minim 0,5mm şi o lăţimede minim 2mm. Un conector cu lăţime foarte mică poate cauza resorbţie osoasă, în timp ce unui prea gros împietează aderearea periostului la os.

4. In zonele linguale, respectiv palatinale ale crestelor, pelotele trebuie să fie solide, late, dar fenestrate, deoarece sprijinul pe aceste arii va conferi rezistenţă la mişcările anterioare şi laterale ale limbii. Fenestraţiile numeroase vor permite periostului să plonjeze şi să se reataşeze la os, reducând şi greutateaimplantului.

5. In zonele cu densitate mare osoasă, pelotele nu trebuie să fie prea voluminoase sau prea numeroase. De mare importanţă sunt pelotele ce se sprijină pespina nazală anterioară, eminenţele canine, precum şi zona palatinală a crestei maxilare, sau zona mentonieră la mandibulă.

6. De câte ori este posibil, o bară continuă vestibular anterior trebuiesă fie înlocuită cu extensii vestibulare, legate cu conectori. Astfel, fiecare parte a implantului nu va avea o influenţă mare asupra celorlalte; în caz de nevoie, aceasta poate fi îndepărtată prin tăiereaconectorului.

7. Implanturile pot fi aplicate chiar dacă conectorii secundari sau pelotele secundare nu sunt adaptate intim la os. Insă, în punctele cheie de sprijin adaptarea trebuie să fie perfectă. In acest caz, deficienţele minore pot fi augmentate cu granule de hidroxi-apatită sau os liofilizat.

8. Postoperator, pacienţii purtători de implanturi subperiostale, vor fimonitorizaţi din 24 în 24 de ore timp de 9-10 zile, până se îndepărtează firele de sutură. Cu acest prilej se poate evalua integrareamuco-periostală a implantului.

INTEGRAREA TISULARA A IMPLANTURILOR

• Foarte mulţi ani implantologia orală a beneficiat doar de implanturi de stadiul I, care erau încărcate la scurt timp de la inserare.

• Între infrastructura acestor implanturi şi ţesutul osos se interpunea un ţesut conjunctiv fibros. Integritatea acestorimplanturi este cunoscută în literatura de specialitate ca fibrointegrare, concepţie socotită la ora actuală clasică, care a dominat anii 1970-1980.

• După 15 ani rata medie de succese a acestor implanturi a fost apreciată la 70% la mandibulă şi de 40% la maxilar(Bert, 1991).

• Cea mai mare parte a curbelor statistice demonstrează o pierdere progresivă a implanturilor în timp, mai rapidă la maxilar şi mult mai lentă la mandibulă.

Integrarea tisulară a implanturilor

• În prezent există o controversă privind integrarea tisulară a implanturilor. Există unii clinicieni care considerăosteointegrarea ca fiind singura modalitate viabilă de integraretisulară a implanturilor, folosind în exclusivitate implanturi şurubsau cilindru. Aceştia consideră că orice altă modalitate de integrare tisulară diferită de apoziţia directă de ţesut osos la suprafaţa implantului este sortită eşecului.

• Cu toate acestea, existenţa unui ligament peri-implantarnepatologic care funcţionează corespunzător cu implanturile de stadiul I (încărcate imediat), implanturi lamă, stabilizatoareendodontice şi implanturi ortopedice, este un fapt demonstrat. Această confuzie se datorează extrapolării faptului că absenţaapoziţiei osoase în jurul implanturilor şurub reprezintă eşec. Această extrapolare este greşită.

• De asemenea, modalitatea de integrare tisulară a implanturilorsubperiostale, care sunt plasate deasupra osului şi nu îninteriorul acestuia, nu poate fi aceeaşi cu integrarea tisulară a implanturilor endoosoase.

• În concluzie, există 3 tipuri de integrare tisulară:

1) Osteointegrarea

2) Osteoconservarea

3) Integrarea periostală

1) Osteointegrarea – reprezintă modalitatea de integrare tisulară încare primul ţesut de la interfaţa implantară care preia sarcinileocluzale este ţesutul osos

2) Osteoconservarea - reprezintă modalitatea de integrare tisularăîn care primul ţesut de la interfaţa implantară care preiasarcinile ocluzale este ligamentul peri-implantar, compus din fibre de colagen osteostimulatoare, care diminuează forţelecare se transmit la ţesutul osos înconjurător

3) Integrarea periostală - reprezintă modalitatea de integraretisulară în care primul ţesut de la interfaţa implantară care preia sarcinile ocluzale este un strat de ţesut colagenos dens, care constituie stratul extern al periostului. Acest strat reduce forţele ce se transmit la corticala osului.

Osteointegrarea

• După 20 de ani de cercetări fundamentale şiclinice, Per Ingvar Branemark, profesor suedez de protetică, a finalizat un principiu nou, diferit de tot ceea ce s-a făcut până în momentul respectiv.

• Principiul reclamă un contact direct între implant şios, fără interpunere de alte ţesuturi.

• Osteointegrarea demonstrată de Branemarkdevine posibilă doar prin punerea în repaus a implanturilor în grosimea oaselor maxilare, încărcarea lor făcându-se după câteva luni, timpnecesar osteointegrării.

• Criteriile de succes ale unui implant:1. un implant izolat trebuie să fie imobil la testări clinice2. în jurul lui nu trebuie să apară pe radiografii retroalveolare

zone de radiotransparenţă3. pierderile osoase pe an, după primul an de punere în

funcţiune, trebuie să fie sub 0,2mm4. un implant nu trebuie să prezinte simptome persistente sau

ireversibile infecţioase, dureroase, de parestezie, necrozăsau efracţie a canalului mandibular

• Conform acestor criterii, Branemark prezintă anumite rate de succes:

nesemnificativ91%91%Mandibulă3% după 14 ani81%84%Maxilar

EşecuriDupă 15 aniDupă 1 anRegiune

• Astfel, în timp ce implanturile “fibro-integrate” au o durată de viaţă limitată, soarta implanturilor osteo-integrate se decide înprimul an, apoi rezultatele bune sunt stabile şi remarcabile.

• Astăzi termenul de osteointegrare este pus la îndoială datorităunor investigaţii histologice şi de ultrastructură efectuale la interfaţa os/implant, unde a fost evidenţiat un spaţiu micronicde proteoglicani (20-30A) fără ţesut fibros. Se pare că termenulde integrare tisulară este mai potrivit (integrare osoasă şiepitelioconjunctivă).

• Osteointegrarea depinde de:– biocompatibilitatea materialului– designul implantului– textura suprafeţei– tehnica chirurgicală– condiţiile de încărcare

Biocompatibilitatea materialului• La ora actuală în arsenalul materialelor din care se

confecţionează implanturi au rămas doar câteva, dintre care celemai importante sunt titanul şi aluminiul. Parr şi colaboratorii au formulat câteva concluzii pertinente cu privire la titan:– Ti şi aliajele sale posedă proprietăţi mecanice optime pentru un

material de implant– Ti şi aliajele sale se oxidează instantaneu, în aer oxizii săi fiind

extrem de stabili în diferite ipostaze fiziologice ale organismului– Stabilitatea şi inerţia stratului de oxizi protejează titanul de

coroziune în mediile organismului– Nu este permisă contaminarea suprafeţelor implanturilor care

trebuiesc manipulate pe cât se poate doar cu instrumente din titan

– Titanul poate avea suprafeţe de contact cu metale ce posedă o pasivitate echivalentă (aliaje de Co-Cr de exemplu), fără săapară fenomene de coroziune galvanică

• Aluminiul – oxid de aluminiu sau alumină (Al2O3) -este un material a cărui compatibilitate cu ţesuturilevii a fost stabilită şi verificată de nenumărate ori.

• Din păcate acest material are proprietăţi mecaniceinsuficiente, motiv pentru care este folosit mai multpentru acoperirea unor suprafeţe metalice (de exemplu titan) ale unor implanturi.

• Utilizarea oxidului de aluminiu ca material de implant se face mai rar doar ca implanturi imediateîn zona frontală maxilară. Oxidul de zirconiu are însăcalităţi mecanice excepţionale.

Forma implanturilor

• În 1985, Albrecktsson atrage atenţia că dupăperioada de cicatrizare rapidă a osului în contact cu implantul, când celulele mezenchimale se transformă în osteoblaste este nevoie de un contact cât mai mare în suprafaţă între implant şi os.

• Rezultatele clinice publicate de Bert în 1991 demonstrează că implanturile şurub oferă rezultatemai bune la mandibulă, iar implanturile cilindrice la maxilar.

• Această situaţie se poate argumenta prin funcţiilecelor două maxilare:

• Mandibula, pe lângă funcţia de susţinere a dinţilor, este loculde inserţie a muşchilor masticatori. Ea este constituită dintr-un manşon cortical dens şi gros pe care îl regăsim la toate niveleleosului. Între cele 2 corticale există un sistem de traveespongioase trabeculare.

• Edentaţiile suprimă funcţia de susţinere a dinţilor, dar nu influenţează inserţiile musculaturii masticatorii, multiple şiputernice. Aceaste inserţii care au transmis osului de-a lungulanilor presiuni importante au permis organizarea unui ţesut ososspongios trabecular cu un remarcabil potenţial adaptativ.

• Cicatrizarea foarte lentă a corticalei ne obligă să utilizăm la mandibulă implanturi care să poată realiza o stabilitate primarăeficientă aşa cum o realizează şuruburile. Acestea determinăgeneza unor forţe (presiuni) iniţiale de mare amplitudine care sunt însă recepţionate de un os spongios adaptat de-a lungulanilor să le primească (şurub Denar, implant Branemark, Screw-Vent, etc.)

• Maxilarul are drept funcţie singulară susţinerea dinţilor. • Musculatura masticatorie nu are nici o inserţie pe acest os, pe

care se inseră în exclusivitate musculatura mimicii (care degajăforţe de mică amplitudine).

• Maxilarul are corticale foarte fine care acoperă un os spongiostrabecular cu o densitate mult mai mică ca a mandibulei. Edentaţiile fac ca acest os să piardă singura lui funcţie, cea de susţinere a dinţilor.

• Spongioasa trabeculară a maxilarului, puţin solicitată, pierde cu timpul orice posibilitate adaptativă.

• De aceea este bine ca implanturile inserate la maxilar săprimească iniţial presiuni moderate care să permită o cicatrizarerapidă la interfaţa os/implant (IMZ, Denar cilindric, Biovent, TBR, etc.).

Textura suprafeţei• Stratul de oxizi de titan care se formează instantaneu la

suprafaţa implantului permite integrarea biologică a acestuiaprin incorporarea de ioni de Ca şi PO4 din calusul iniţial. Această biointegrare nu este posibilă decât în 2 condiţii:

a) când sângele pacientului ia primul contact cu stratul de oxizicare trebuie să fie extrem de hidrofil, permiţând apariţia rapidăa celulelor şi creşterea lor (Baier, 1986)

b) dacă se evită contaminarea stratului de oxid prin manipulareaimplantului cu pense din oţel inoxidabil, cu mănuşi sau prinpulverizarea cu ser fiziologic. Ionii de metal din pense, talcul de pe mănuşi, sodiul sau clorul din serul fiziologic reacţionează cu stratul de oxizi, substituindu-se ionilor de Ca şi PO4. Astfel, această poluare scade considerabil energia de suprafaţa a implantului.

• Energia de suprafaţă a unui material determină umectabilitatea sa, ceea ce înseamnă capacitatea sa de a se acoperi de celulelesangvine, ca şi de cele din calusul iniţial.

• Pe de altă parte, energia de suprafaţa determină dacă celulele vii vor avea o ataşare slabă sau dacă îşi vor creşte suprafaţa de contact cu materialul, realizând o adeziune puternică. Baier precizează că în urma ataşării şi a adeziunii celulelor impulsurile metabolice se vor transmite de-a lungul membranei celulare pentru a stimula mitoza, deci înmulţirea celulelor sănătoase.

• Clinicianul nu poate influenţa energia de suprafaţă iniţială a implantului, care este determinată exclusiv de fabricant (prelucrare, curăţire adecvată, sterilizare controlată, ambalaj corect), dar poate să o deterioreze printr-o manipulare incorectă (contactul implantului sau manipularea lui cu un instrumentar comun, atingerea lui cu mâna sau compresa).

• Consecinţe clinice: Manipulareaimplanturilor trebuie să fie cât maisimplă. Se evită contactele cu mănuşile, pielea, saliva, cu alte materiale(aspiratorul), cu lambourile poluate de salivă, precum şi spălarea lor cu ser fiziologic.

Tehnica chirurgicală

• Condiţiile în care se prepară patul osos receptor influenţează cicatrizarea.

• Oricâte precauţii de ordin chirurgical se iau, apareinevitabil o zonă necrotică în urma traumeichirurgicale.

• Procesul reparator depinde de întinderea acesteizone şi de posibilitatea transformării celulelormezenchimale nediferenţiate în osteoblaşti, care edifică interfaţa os/implant dorită sau în fibroblaşticare generează un ţesut osos de interpoziţie.

• Albrektson a demonstrat că osul necrozat poate rămâne sub forma unui sechestru care nu se va vindeca niciodată câtă vremevascularizaţia zonei este deficitară. Se pare că principalul factor care perturbă cicatrizarea osului este căldura degajată de instrumentarul rotativ în cursul preparării patului osos.

• Importantă este nu determinarea temperaturii la care aparenecroza, ci temperatura maximă pe care osul o suportă fără sădeclanşeze o reacţie fibroasă.

• Este de dorit să nu se depăşească temperatura de 47°C de-a lungul unui minut pentru realizarea unei viitoare interfeţe optime.O temperatură mai mare de 47°C antrenează oprirea definitivă a circulaţiei sangvine şi consecutiv apariţia unei zone de necrozăcare va manifesta tendinţe de reparare în aproximativ 100 de zile.

Studiile de teletermometrie efectuate de către Franquin(1989) au permis câteva concluzii importante:

• trebuie folosite instrumente cu acţiune aşchietoaremaximă; frezele cu răcire internă degajă o cantitatemai redusă de căldură

• se va evita ancrasarea instrumentelor prin curăţireafrecventă a frezelor de detritusuri

• se recomandă: – pentru foraje iniţiale – 1500 ture/min– pentru frezajul terminal (şurub) – maxim 200 ture/min

cu tehnică de foraj secvenţială– filetajul se face manual sau mecanic cu o viteză care

să nu depăşească 15 ture/min

• este necesară o răcire continuă sub jet de ser fiziologic

• diametrul frezei este direct proporţional cu vitezatangenţială şi deci cu degajarea de căldură la o turaţie constantă; turaţiile recomandate în funcţiede diametrul frezelor sunt următoarele:– 1000 – 1500 ture/min pentru freze de 2 mm– 500 – 700 ture/min pentru freze de 3 mm– 200 – 300 ture/min pentru freze de 4 mm

Condiţii de încărcare

• Condiţiile de punere în funcţie şi încărcare diferăla implanturile de stadiul I faţă de cele de stadiulII. Aceste condiţii influenţează calitatea interfeţeios/implant. Încărcarea imediată duce la formareaunui ţesut fibros de interpoziţie la câine, spredeosebire de implanturile care se încarcă tardiv(stadiul II), unde de cele mai multe ori contactuleste de tipul implant/os (85-90% din cazuri).

• Intervalul de osteointegrare al unui implant estede 5-6 luni, putând fi scurtat la 4 luni pentrumandibulă, când volumul osos este mare.

• Osteointegrarea nu poate fi luată în considerare la implanturile care au stâlpul solizarizat cu porţiunea endoosoasă (lamele clasice).

• Excepţii de la această regulă apar în zonafrontală mandibulară, unde poate fi decelată o osteointegrare chiar la implanturi de stadiul I (ITI-Straumann).

Verificarea osteointegrării

• Singura apreciere corectă a uneiosteointegrări este examenul histologic care trebuie să demonstreze absenţa ţesutuluiconjunctiv fibros pe aproximativ 90% din suprafaţa implantului.

• Metoda este evident imposibil de realizat.• De aceea, verificarea osteointegrării se face

radiologic şi clinic.

• Prima radiografie (dupa cea postoperatorie) se realizează la 10-15 zile după intervenţie, cu ocaziaverificării cicatrizării ţesuturilor moi şi a adaptăriiprotezei provizorii. Următoarea radiografie se face la aproximativ 3 luni. Cu ajutorul ei se paotecompara statusul radiologic cu cel efectuatpostoperator.

• Din punct de vedere clinic, implantul trebuie să fie complet imobil. Percuţia lui cu un instrument metalic trebuie să releve un sunet clar, metalic, aşa-zisul “sunet de stâncă”.

• Dacă implantul nu s-a osteointegrat sunetul estemat şi moale. Implantul va fi îndepărtat imediat. Un alt semn bun este considerat “liniştea clinică” a implantului de-a lungul tuturor etapelor de tratament.

• O alta metoda de apreciere a integrariitisulare a implanturilor foloseste aparatul“Periotest”. Acest aparat ofera date desprestabilitatea implantului si se foloseste atatin momentul inserarii, cat si ulterior, la montarea bontului protetic sau la controalele postoperatorii.

• Un implant este bine integrat (stabilizat) daca valoarea indicata de Periotest estenegativa sau 0.

• Dacă suprastructura se agregă prin înşurubare, fiecare implant poate fi controlat prin percuţie, iardacă suprastructura a fost cimentată, controlulosteointegrării se poate face exclusiv radiologic.

• Eşecurile apar de obicei ori în primele 2 săptămânide la inserare, ori în primele 2 săptămâni de la încărcare. Ultimele se traduc prin dureri la presiune. În acest scop protezele provizorii joacă şi rolul de detecţie al osteointegrării.

Osteoconservarea

• În trecut, în implantologia orală termenul de fibro-osteo-integrarese aplica implanturilor lamă şi implanturilor subperiostale. Însamodalitatea de integrare tisulară a acestor două tipuri de implanturi este diferită.

• Integrarea unui implant endoosos este clar diferită de ceaobservată la un implant subperiostal, care este aşezat deasupraosului şi nu în interiorul lui. De aceea, vom folosi termenul de osteoconservare pentru implanturi endoosoase care funcţioneazăcu succes pe baza unui ligament peri-implantar osteostimulator, şi termenul de integrare periostală pentru implanturi subperiostale.

• Spre deosebire de termenul de fibro-osteo-integrare, termenul de osteoconservare nu estederivat din termenul de osteointegrare, şi deci nu implică faptul că acest mod de integrare este o variaţie a osteointegrării.

• Osteoconservarea a fost folosită mult mai multdecât oricare alt tip de integrare tisulară, şieficacitatea sa a fost demonstrată prin numeroaseteste clinice.

Ligamentul peri-implantar

• Cu toate că la interfaţa unui implant osteoconservat se poate observa şi ţesut osos, majoritatea ţesutului de la interfaţă este reprezentat de fibre de colagenosteostimulatoare.

• Ligamentul peri-implantar funcţionează asemănător cu ligamentul parodontal, dar este diferit structural de acesta. Ţesuturile peri-implantare fibro-colagenoase au o orientareşi o interacţiune cu ţesutul osos înconjurător specificădesignului implantului şi modului de încărcare a acestuia. Aceste fibre se orientează în spaţiul tridimensional implanto-osos, urmând distribuţia biomecanică a forţelor, şirămân constante pe toată perioada de funcţionare a implantului (zeci de ani).

• Mănunchiurile de fibre de colagen din ligamentulperi-implantar sunt mai lungi decât cele ale ligamentului parodontal, trecând de la o trabeculăosoasă la suprafaţa implantului, printr-ofenestraţie sau tangent la suprafaţă, şi apoiinserându-se pe altă trabeculă osoasă. Lungimeaacestor mănunchiuri este esenţială pentrustabilitatea şi longevitatea implantului.

• Grosimea şi densitatea osului din jurul implantuluieste mai mare decât în cazul dinţilor naturali, decişi mobilitatea implanturilor este mai mică. Studiilehistologice au demonstrat că orientarea fibrelor, mai ales la baza implantului, ia aspectul uneipraştii.

Funcţiile ligamentului peri-implantar

1) Efectul piezoelectric. Se presupune că forţele ocluzale care se transmit ligamentului peri-implantar stimulează trabeculeleneoalveolei în care sunt inserate fibrele. Studiile au indicat cădeformarea alveolei implantului imediat în apropierea suprafeţeiimplantului determină compresie, generând o sarcină negativă, în timp ce în partea distală a trabeculei deformate determină o punere în tensiune ce generează o sarcină pozitivă. Aceastădiferenţă de potenţial se pare că stimulează diferenţiereacelulelor pluripotenţiale în osteoblaste, osteoclaste şifibroblaste, direct proporţional cu valoarea tensiunii. Acestecelule ajută la cicatrizarea post-traumatică, înlătură detritusul şiformează o reţea proteică, ce se va calcifica ulterior.

Inducerea efectului piezo-electric osteostimulator

2) Efectul hidraulic. Ligamentul peri-implantar estescăldat de fluidele din alveola implantară. Forţelemasticatorii axiale se transmit fibrelor de colagen, care acţionează la rândul lor asupra fluidelor, care fiind incompresibile, sunt împinse în profunzimeaosului, spre măduva osoasă. Sângele din vaselecare traversează ligamentul peri-implantar este de asemenea împins în afară. Această acţiune creeazăun efect hidraulic similar celui care apare în cazuldintelui natural. Când forţa îşi încetează acţiunea, fluidele se întorc, apoi procesul reîncepe.

3) Efectul de amortizare. Datorită faptului că fibrele de colagen pot fi deformate, se creează un efect de amortizor între implant şi osul neoalveolei.

Integrarea periostală

• Integrarea periostală reprezintă modul de integraretisulară a implanturilor subperiostale şi este diferităde tipurile de integrare ale implanturilorendoosoase.

• Când implantul subperiostal este plasat pe os, el este acoperit de mucoperiost. În timpul vindecăriiperiostul va înveli conectorii principali şi secundari, proiectând în os fibrele Sharpey. Putem astfelafirma că denumirea de implant subperiostal estegreşită, deoarece, cu toate că în momentul inserăriiimplantul este sub periost, după vindecare devineun implant intraperiostal.

• În cazul implanturilor unilaterale, esterecomandabil ca pe perioada vindecării bontulimplantului să fie scos din ocluzie, fără a se montape el lucrarea provizorie.

• Vindecarea în cazul implanturilor subperiostale este asemănătoare cu vindecarea ţesuturilor moi– rapidă, de obicei fără complicaţii dacă plaga a fost suturată corespunzător, pentru a evitaapariţia dehiscenţelor. Punerea în funcţiunepoate fi făcută după 3-5 săptămâni.

Dupa 2 ani

Vă mulţumesc pentru atenţie.

Conf.Univ. Dr. Ioan Sirbu