+ All Categories
Home > Documents > ULCERUL GASTRO - · PDF fileExamen radiologic – bariu pasaj

ULCERUL GASTRO - · PDF fileExamen radiologic – bariu pasaj

Date post: 04-Feb-2018
Category:
Upload: trankien
View: 331 times
Download: 4 times
Share this document with a friend
32
ULCERUL GASTRO -DUODENAL DEFINIŢIE: DEFINIŢIE: UGD UGD = = o o întrerupere întrerupere circumscrisă, unică sau multiplă, a continuităţii circumscrisă, unică sau multiplă, a continuităţii peretelui gastric sau duodenal, însoţită de o reacţie peretelui gastric sau duodenal, însoţită de o reacţie fibroasă, începând de la mucoasă şi putând penetra fibroasă, începând de la mucoasă şi putând penetra până la seroasă până la seroasă
Transcript
Page 1: ULCERUL GASTRO - · PDF fileExamen radiologic – bariu pasaj

ULCERUL GASTRO -DUODENAL

DEFINIŢIE:DEFINIŢIE: UGDUGD == oo întrerupere întrerupere circumscrisă, unică sau multiplă, a continuităţii circumscrisă, unică sau multiplă, a continuităţii peretelui gastric sau duodenal, însoţită de o reacţie peretelui gastric sau duodenal, însoţită de o reacţie fibroasă, începând de la mucoasă şi putând penetra fibroasă, începând de la mucoasă şi putând penetra până la seroasăpână la seroasă

Page 2: ULCERUL GASTRO - · PDF fileExamen radiologic – bariu pasaj

ULCERUL GASTRO -DUODENAL

Concepţia veche – “no acid, no ulcer”Concepţia veche – “no acid, no ulcer” 1983 – Warren şi Marshall fac legătura între prezenţa în 1983 – Warren şi Marshall fac legătura între prezenţa în

stomac a Helicobacter Pylori şi patogeneza bolii stomac a Helicobacter Pylori şi patogeneza bolii ulceroaseulceroase (in 2005 Premiul Nobel) (in 2005 Premiul Nobel)

Prevalenţa clinică: 5 - 10% din populaţiePrevalenţa clinică: 5 - 10% din populaţie Prevalenţa reală (studii necropticePrevalenţa reală (studii necroptice):):

20 - 30% la bărbaţi20 - 30% la bărbaţi 10 - 20% la femei10 - 20% la femei

Tendinţa actuală – scădere marcată a prevalenţeiTendinţa actuală – scădere marcată a prevalenţei

Page 3: ULCERUL GASTRO - · PDF fileExamen radiologic – bariu pasaj

UGD - Etiopatogenie HELICOBACTER PYLORIHELICOBACTER PYLORI

==

Page 4: ULCERUL GASTRO - · PDF fileExamen radiologic – bariu pasaj

UGD - Etiopatogenie Helicobacter PyloriHelicobacter Pylori

Afectează peste 2 miliarde de indiviziAfectează peste 2 miliarde de indiviziInfectarea:Infectarea:

Cale fecal-orală sau oral-oralăCale fecal-orală sau oral-oralăPrecoce în statele slab dezvoltatePrecoce în statele slab dezvoltate La 20 ani 70% din indivizi sunt infectaţiLa 20 ani 70% din indivizi sunt infectaţiMai târziu în statele dezvoltateMai târziu în statele dezvoltateLa 20 ani numai 15-20% sunt infectaţiLa 20 ani numai 15-20% sunt infectaţi

Infecţia odată contractată nu se vindecă fără tratamentInfecţia odată contractată nu se vindecă fără tratament90-95% din ulcerele duodenale sunt HP +90-95% din ulcerele duodenale sunt HP +70-80% din ulcerele gastrice sunt HP +70-80% din ulcerele gastrice sunt HP +Oncogen de rang IOncogen de rang I

Page 5: ULCERUL GASTRO - · PDF fileExamen radiologic – bariu pasaj

UGD - EtiopatogenieHelicobacter PyloriHelicobacter Pylori

Infecţie Infecţie gastroduodenită acută autolimitatăgastroduodenită acută autolimitată gastrită cronică antrală gastrită cronică antrală hipersecreţie de hipersecreţie de

gastrină gastrină hiperaciditate hiperaciditate metaplazie gastrică metaplazie gastrică în duoden, etapă obligatorie a ulcerogenezeiîn duoden, etapă obligatorie a ulcerogenezei

gastrită cronică corporeală gastrită cronică corporeală ulcer gastriculcer gastric

Page 6: ULCERUL GASTRO - · PDF fileExamen radiologic – bariu pasaj

UGD - Fiziopatologie Rolul infecţiei cu HPRolul infecţiei cu HP este covârşitor este covârşitor

Nu explică în totalitate diferenţele dintre cele 2 Nu explică în totalitate diferenţele dintre cele 2 tipuri de ulcertipuri de ulcer

Nu explică ulcerele HP negativeNu explică ulcerele HP negative Teoria clasică a dezechilibruluiTeoria clasică a dezechilibrului între: între:

Factorii agresivi (crescuţi)Factorii agresivi (crescuţi) Factorii defensivi (scăzuţi)Factorii defensivi (scăzuţi)

sub influenţa:sub influenţa: Factorilor de mediuFactorilor de mediu Factorilor individuali, geneticiFactorilor individuali, genetici

Page 7: ULCERUL GASTRO - · PDF fileExamen radiologic – bariu pasaj

UGD - FiziopatologieA. Factori de agresiune:A. Factori de agresiune:

1. Infecţia cu HP1. Infecţia cu HP germen Gram -, spiralat, flagelatgermen Gram -, spiralat, flagelat mecanism de transmitere fecal-oralmecanism de transmitere fecal-oral sursa de infecţie – apasursa de infecţie – apa localizat la interfaţa membrană apicalălocalizat la interfaţa membrană apicalăcu stratul de mucuscu stratul de mucus factorii de patogenitate:factorii de patogenitate:

secreţia de ureazăsecreţia de urează (scindează ureea cu eliminare de amoniu şi (scindează ureea cu eliminare de amoniu şi creează un pH alcalin)creează un pH alcalin)

secreţia de fosfolipază şi proteaze (digeră mucusul şi mucoasa secreţia de fosfolipază şi proteaze (digeră mucusul şi mucoasa apicală gastrică)apicală gastrică)

citotoxina vacuolizantăcitotoxina vacuolizantă HP nu creşte pe mucoasa duodenală, ci numai pe plajele de metaplazie HP nu creşte pe mucoasa duodenală, ci numai pe plajele de metaplazie

gastrică (reacţie de apărare la hiperaciditatea gastrică)gastrică (reacţie de apărare la hiperaciditatea gastrică)

Page 8: ULCERUL GASTRO - · PDF fileExamen radiologic – bariu pasaj

UGD - FiziopatologieA. Factori de agresiune:A. Factori de agresiune:

1. Infecţia cu HP1. Infecţia cu HP HP are efect ulcerogenetic:HP are efect ulcerogenetic:

directdirect prin procesul inflamator declanşat de toxinele microbiene prin procesul inflamator declanşat de toxinele microbiene indirectindirect prin secreţia de urează prin secreţia de urează pH alcalin în jurul celulelor pH alcalin în jurul celulelor

secretoare de gastrină secretoare de gastrină hipersecreţie acidăhipersecreţie acidă

2. Hipersecreţia acidă2. Hipersecreţia acidă – rol mai ales în UD– rol mai ales în UDCauze: - creşterea numărului de celule parietale HCl secretorii prin Cauze: - creşterea numărului de celule parietale HCl secretorii prin mecanism genetic sau hipergastrinemiemecanism genetic sau hipergastrinemie

- hipertonie vagală- hipertonie vagală - hipersensibilitatea celulelor parietale la stimularea vagală- hipersensibilitatea celulelor parietale la stimularea vagală - hipermotilitatea gastrică - hipermotilitatea gastrică bombardarea duodenului cu HCl bombardarea duodenului cu HCl - hipomotilitate gastrică - hipomotilitate gastrică stază gastrică stază gastrică

Pe lângă secreţia de HCl creşte şi cea de Pe lângă secreţia de HCl creşte şi cea de pepsinăpepsină, enzimă proteolitică, enzimă proteolitică

3. Acizii biliari3. Acizii biliari – – acţionează ca detergenţi asupra lipidelor acţionează ca detergenţi asupra lipidelor din mucoasa gastricădin mucoasa gastrică

Page 9: ULCERUL GASTRO - · PDF fileExamen radiologic – bariu pasaj

UGD - FiziopatologieB. Factori de apărare:B. Factori de apărare:

1. Preepiteliali:1. Preepiteliali: Mucusul vâscos de suprafaţă – se opune retrodifuziei HMucusul vâscos de suprafaţă – se opune retrodifuziei H++

- lubr- lubreefiază mucoasafiază mucoasa Secreţia de HCOSecreţia de HCO3-3- - creează pH neutru (7) la nivelul - creează pH neutru (7) la nivelul

epiteliuluiepiteliului

2. Epiteliali2. Epiteliali –– integritatea membranei apicale a mucoasei integritatea membranei apicale a mucoasei gastro-duodenale, cu joncţiuni intercelulare strânse şi mare gastro-duodenale, cu joncţiuni intercelulare strânse şi mare capacitate de regenerarecapacitate de regenerare

3. Postepiteliali3. Postepiteliali – – de natură vascularăde natură vasculară - capilare cu rol nutritiv, de aport de HCO- capilare cu rol nutritiv, de aport de HCO33--, ,

şi de preluare a Hşi de preluare a H++

Page 10: ULCERUL GASTRO - · PDF fileExamen radiologic – bariu pasaj

UGD - FiziopatologieC. Factori de mediu:C. Factori de mediu:

1. Fumatul:1. Fumatul: - scade secreţia alcalină pancreatică- scade secreţia alcalină pancreatică - anulează mecanismele inhibitorii ale secreţiei acide- anulează mecanismele inhibitorii ale secreţiei acide

2. Medicamente:2. Medicamente:Aspirina şi AINS:Aspirina şi AINS: - mecanism direct, pătrund în membrana apicală şi eliberează H - mecanism direct, pătrund în membrana apicală şi eliberează H++

- mecanism indirect, prin inhibarea ciclooxigenazei şi blocarea - mecanism indirect, prin inhibarea ciclooxigenazei şi blocarea sintezei prostaglandinelor E2, F2 şi I2sintezei prostaglandinelor E2, F2 şi I2

CorticosteroiziiCorticosteroizii - - afectează mucusul şi sinteza de prostaglandineafectează mucusul şi sinteza de prostaglandine

3. Alţi factori3. Alţi factori (incriminaţi dar fără dovezi statistice (incriminaţi dar fără dovezi statistice convingătoare):convingătoare): stresul, consumul cronic de alcool, diverse diete stresul, consumul cronic de alcool, diverse diete alimentarealimentare

D. Factori individuali, geneticiD. Factori individuali, genetici Agregarea familialăAgregarea familială Markeri genetici: - grupul sanguin O, în special subtipul Markeri genetici: - grupul sanguin O, în special subtipul

nesecretor de antigen de grup sanguin în salivănesecretor de antigen de grup sanguin în salivă

Page 11: ULCERUL GASTRO - · PDF fileExamen radiologic – bariu pasaj

UGD – Tablou clinicDurereaDurerea – simptomul cardinal în ulcer – simptomul cardinal în ulcer Localizare Localizare – predominant epigastrică– predominant epigastrică RitmicitateRitmicitate – “foamea dureroasă” în UD – “foamea dureroasă” în UD PeriodicitatePeriodicitate

Marea periodicitate – mai ales toamna şi primăvaraMarea periodicitate – mai ales toamna şi primăvara Mica periodicitate – în cursul zileiMica periodicitate – în cursul zilei

IradiereaIradierea Modificarea caracterelor dureriiModificarea caracterelor dureriiVărsături Vărsături – în general acide– în general acideModificări ale apetituluiModificări ale apetituluiSimptome dispepticeSimptome dispeptice: eructaţii, meteorism, saţietate precoce: eructaţii, meteorism, saţietate precoceRar, debut dramatic prin Rar, debut dramatic prin HDS (hematemeză şi/sau melenă)HDS (hematemeză şi/sau melenă)

Page 12: ULCERUL GASTRO - · PDF fileExamen radiologic – bariu pasaj

UGD – Diagnostic paraclinic

1.Endoscopia 1.Endoscopia - - este obligatorie pentru diagnostic este obligatorie pentru diagnostic permite:permite: evaluarea corectă a ulceruluievaluarea corectă a ulcerului biopsierea (UG)biopsierea (UG) evaluarea vindecării ulceruluievaluarea vindecării ulcerului evaluarea unei hemoragiievaluarea unei hemoragii

ÎnÎn UG este obligatorie biopsiaUG este obligatorie biopsiapentru a se stabili benignitateapentru a se stabili benignitatea

Page 13: ULCERUL GASTRO - · PDF fileExamen radiologic – bariu pasaj

UGD – Diagnostic paraclinic

Dublu ulcer antral Ulcer antral profund

Page 14: ULCERUL GASTRO - · PDF fileExamen radiologic – bariu pasaj

UGD – Diagnostic paraclinic

Ulcer gigant antral benign (confirmat bioptic)

Ulcer gigant antral malign (confirmat bioptic)

Page 15: ULCERUL GASTRO - · PDF fileExamen radiologic – bariu pasaj

UGD – Diagnostic paraclinic

Kissing ulcer duodenal Ulcer bulbar circular

Page 16: ULCERUL GASTRO - · PDF fileExamen radiologic – bariu pasaj

UGD – Diagnostic paraclinic

Ulcer duodenal bulbar Ulcer duodenal bulbar cronic - diverticol

Page 17: ULCERUL GASTRO - · PDF fileExamen radiologic – bariu pasaj
Page 18: ULCERUL GASTRO - · PDF fileExamen radiologic – bariu pasaj
Page 19: ULCERUL GASTRO - · PDF fileExamen radiologic – bariu pasaj
Page 20: ULCERUL GASTRO - · PDF fileExamen radiologic – bariu pasaj

UGD – Diagnostic paraclinic

2. Examen radiologic – bariu pasaj2. Examen radiologic – bariu pasaj Ca metodă adjuvantă (când se suspicionează o tulburare de Ca metodă adjuvantă (când se suspicionează o tulburare de

evacuare gastrică)evacuare gastrică) !!NNUU este permis ca un UG să fi diagnosticat numai este permis ca un UG să fi diagnosticat numai

radiologic, fără biopsieradiologic, fără biopsie Ulcerele superficiale nu sunt vizualizateUlcerele superficiale nu sunt vizualizate Randament diagnostic mai bun - Randament diagnostic mai bun - bariu pasaj cu dublu bariu pasaj cu dublu

contrastcontrast – – NUNU egalează endoscopia egalează endoscopia

Page 21: ULCERUL GASTRO - · PDF fileExamen radiologic – bariu pasaj

UGD – Diagnostic paraclinic4. Determinarea H4. Determinarea Helicobacter Pylorielicobacter Pylori

Etapă obligatorie, în vederea tratamentului etiologic al Etapă obligatorie, în vederea tratamentului etiologic al UGDUGD

Metode directe:Metode directe: Endoscopie cu biopsiiEndoscopie cu biopsii CulturăCultură Testul ureazeiTestul ureazei

Metode indirecte:Metode indirecte: Determinarea Ac antiHP în serDeterminarea Ac antiHP în ser Test respirator cu uree marcată cu CTest respirator cu uree marcată cu C1313 sau sau CC1414

Determinarea Ac anti HPDeterminarea Ac anti HP în salivăîn salivă Determinarea Determinarea Ag HP fecalAg HP fecal

Toate au o sensibilitate de peste 90%Toate au o sensibilitate de peste 90%

Page 22: ULCERUL GASTRO - · PDF fileExamen radiologic – bariu pasaj

Ulcerul Gastro-DuodenalDiagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial

Clinic, cu alte suferinţe ale etajului abdominal superiorClinic, cu alte suferinţe ale etajului abdominal superior:: Neoplasmul gastric – prin endoscopie cu biopsieNeoplasmul gastric – prin endoscopie cu biopsie Limfomul gastric – prin endoscopie cu biopsieLimfomul gastric – prin endoscopie cu biopsie Litiază biliară - prin ecografieLitiază biliară - prin ecografie Pancreatita cronicăPancreatita cronică Dispepsia funcţionalăDispepsia funcţională

Endoscopic, obligatoriu prin biopsie, în cazul ulcerelor gastriceEndoscopic, obligatoriu prin biopsie, în cazul ulcerelor gastriceEvoluţieEvoluţie

Mult ameliorată faţă de acum 20-30 de ani, datorită apariţiei Mult ameliorată faţă de acum 20-30 de ani, datorită apariţiei noilor antisecretoriinoilor antisecretorii

Cel mai adesea favorabilă, complicaţii mult reduseCel mai adesea favorabilă, complicaţii mult reduse Rareori necesară intervenţia chirurgicală Rareori necesară intervenţia chirurgicală Terapia anti-HP a diminuat foarte mult recidivele – sub 10%Terapia anti-HP a diminuat foarte mult recidivele – sub 10% Mortalitatea mai mare numai la vârstnicii cu HDSMortalitatea mai mare numai la vârstnicii cu HDS

Page 23: ULCERUL GASTRO - · PDF fileExamen radiologic – bariu pasaj

UGD – Complicaţii1. Hemoragia digestivă superioară 1. Hemoragia digestivă superioară Cea mai frecventă (15%)Cea mai frecventă (15%) HematemezăHematemeză Melenă Melenă

Hemoragie arterială în jet

Vas vizibil

Page 24: ULCERUL GASTRO - · PDF fileExamen radiologic – bariu pasaj

UGD – Complicaţii2. Perfora2. Perforaţia ţia în peritoneul liber (abdomen acut) şiîn peritoneul liber (abdomen acut) şi

penetraţia penetraţia (perforaţia acoperită în organele vecine)(perforaţia acoperită în organele vecine)

3. Stenoza pilorică 3. Stenoza pilorică - rară după introducerea - rară după introducerea tratamentului moderntratamentului modern

4. Malignizare:4. Malignizare:- posibilă în UGposibilă în UG- niciodată în UDniciodată în UD

Page 25: ULCERUL GASTRO - · PDF fileExamen radiologic – bariu pasaj

UGD – Tratament1. Igieno-dietetic:1. Igieno-dietetic: Dieta alimentară mult mai laxă după introducerea Dieta alimentară mult mai laxă după introducerea

antisectetoriilor moderneantisectetoriilor moderne Evitarea alimentelor acide, iuţiEvitarea alimentelor acide, iuţi,, pipărate pipărate Nu cafea în plin puseu ulcerosNu cafea în plin puseu ulceros

Interzicerea fumatului – Interzicerea fumatului – s-a demonstrat endoscopic că fumatul s-a demonstrat endoscopic că fumatul întârzie vindecarea ulceruluiîntârzie vindecarea ulcerului

Interzicerea consumului de:Interzicerea consumului de: AspirinăAspirină Antiinflamatorii nesteroidieneAntiinflamatorii nesteroidiene Corticoizi Corticoizi

Page 26: ULCERUL GASTRO - · PDF fileExamen radiologic – bariu pasaj

UGD – Tratament2. Medicamentos: 2. Medicamentos:

a. Antisecretorii, se administrează 6-8 săptămânia. Antisecretorii, se administrează 6-8 săptămâni (durata de vindecare a leziunii ulcerate)(durata de vindecare a leziunii ulcerate)

Inhibitorii pompei de protoni:Inhibitorii pompei de protoni: - Omeprazol (Losec, Antra, Ultop) 40 mg/zi - Omeprazol (Losec, Antra, Ultop) 40 mg/zi - Pantoprazole (Controloc) 40 mg/zi- Pantoprazole (Controloc) 40 mg/zi- Lansoprazole (Lanzol) 30 mg/zi- Lansoprazole (Lanzol) 30 mg/zi- Rabeprazole (Pariet) 20 mg/zi- Rabeprazole (Pariet) 20 mg/zi- Esomeprazole (Nexium) 40 mg/zi- Esomeprazole (Nexium) 40 mg/zi

Blocanţii HBlocanţii H22:: - Ranitidină 300 mg/zi- Ranitidină 300 mg/zi- Famotidină (Quamatel) 40 mg/zi- Famotidină (Quamatel) 40 mg/zi- Nizatidină (Axid) 300 mg/zi - Nizatidină (Axid) 300 mg/zi

Page 27: ULCERUL GASTRO - · PDF fileExamen radiologic – bariu pasaj

UGD – Tratament2. Medicamentos: 2. Medicamentos:

b. Protectoare ale mucoasei gastriceb. Protectoare ale mucoasei gastriceîn UG se poate adăuga Sucralfat 4g/zi, în 4 prize în UG se poate adăuga Sucralfat 4g/zi, în 4 prize

- sucroză polisulfatată de aluminiu - sucroză polisulfatată de aluminiu - leagă sărurile biliare şi pepsina şi- leagă sărurile biliare şi pepsina şi- stimulează secreţia de prostaglandine- stimulează secreţia de prostaglandine

c. Antiacidec. Antiacide – la ora actuală rar folosite– la ora actuală rar folosite Reduc simptomele dureroaseReduc simptomele dureroase Neutralizează excesul de acidNeutralizează excesul de acid Medicaţie simptomatică: - MaaloxMedicaţie simptomatică: - Maalox

- Almagel- Almagel

Page 28: ULCERUL GASTRO - · PDF fileExamen radiologic – bariu pasaj

UGD – Tratament2. Medicamentos: 2. Medicamentos:

e. Eradicarea Helicobacter Pylori – esenţială în tratamentul e. Eradicarea Helicobacter Pylori – esenţială în tratamentul bolii ulceroasebolii ulceroase

Consensul de la Maastricht Consensul de la Maastricht – – 1997, 1997, revăzutrevăzut:: 2000 2000 Maastricht II, 2005 Maastricht III Maastricht II, 2005 Maastricht IIITripla terapie timp de 7 zile, asocierea:Tripla terapie timp de 7 zile, asocierea:

- Omeprazol 40mg/zi - Omeprazol 40mg/zi - Amoxicilină 2 g/zi- Amoxicilină 2 g/zi rată de succes 70 - 80%rată de succes 70 - 80%- Claritromicină 1 g/zi- Claritromicină 1 g/zi (sau Metronidazol 1,5g/zi) – nu se recomandă în România datorită (sau Metronidazol 1,5g/zi) – nu se recomandă în România datorită rezistenţei microbiene mari la acest antibioticrezistenţei microbiene mari la acest antibiotic

În caz de insucces se În caz de insucces se foloseste cvadrupla terapie (10-14 zile): foloseste cvadrupla terapie (10-14 zile): - Omeprazol 40mg/zi- Omeprazol 40mg/zi- Bismut subcitric (- Bismut subcitric (De-NoDe-Nol) 4x120 mg/zil) 4x120 mg/zi- Tetraciclina - Tetraciclina - Metronidazol - Metronidazol

Page 29: ULCERUL GASTRO - · PDF fileExamen radiologic – bariu pasaj

UGD – Tratament3. Endoscopic:3. Endoscopic:a. Hemostază endoscopică în a. Hemostază endoscopică în

HDS:HDS:- Injectarea de Adrenalină - Injectarea de Adrenalină 1/10.0001/10.000- - PPlasare de hemoclipuri (vas lasare de hemoclipuri (vas vizibil)vizibil)- Coagulare bipolara- Coagulare bipolara

Se preferă metode combinateSe preferă metode combinate

Page 30: ULCERUL GASTRO - · PDF fileExamen radiologic – bariu pasaj

UGD – Tratament

b. Dilatarea endoscopică a stenozei piloriceb. Dilatarea endoscopică a stenozei pilorice- cu bujii sau cu balonaş pneumatic- cu bujii sau cu balonaş pneumatic

c. Mucosectomie endoscopicăc. Mucosectomie endoscopică- pentru leziunile ulcerate gastrice - pentru leziunile ulcerate gastrice

cu displazie severăcu displazie severă- pentru cancerul gastric “in situ” - pentru cancerul gastric “in situ”

Page 31: ULCERUL GASTRO - · PDF fileExamen radiologic – bariu pasaj

UGD – Tratament4. Chirurgical:4. Chirurgical: Indicaţie absolută perforaţia,Indicaţie absolută perforaţia, penetraţiapenetraţia UG cu indicaţie operatorieUG cu indicaţie operatorie

Formele refractare la tratamentFormele refractare la tratamentcorect peste 2 lunicorect peste 2 luni Hemoragii cu risc vital,Hemoragii cu risc vital,ce nu pot fi tratate endoscopic ce nu pot fi tratate endoscopic Ulcere biopsiate cu celule maligneUlcere biopsiate cu celule maligne

UD cu indicaţie operatorieUD cu indicaţie operatorie Hemoragii cu risc vital,Hemoragii cu risc vital,ce nu pot fi tratate endoscopicce nu pot fi tratate endoscopic Stenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopicStenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic

Ulcer antral profund – piesă operatorie

Page 32: ULCERUL GASTRO - · PDF fileExamen radiologic – bariu pasaj

UGD – Tratament chirurgical

Gastro-entero anastomoză după rezecţie gastrică Bilroth II


Recommended