SEMIOLOGIE MEDICALAnul II Stomatologie Prof. Univ. Dr. Ioan Romoan

Examenul obiectv al abdomenului

Examenul obiectiv al abdomenului 1. hipocondrul drept2. epigastru3. hipocondrul stng 4. flancul drept5. mezogastru6. flancul stng7. fosa iliac dreapt8. hipogastru9. fosa iliac stng

mprirea abdomenului pe cadrane

Hipocondrul drept - lob hepatic drept- vezicula biliar- unghiul hepatic al colonului- rinichi drept (retroperineal)

Epigastru - stomac curbura mic, cardiotuberozitar- lobul hepatic stng- 1/3 inferioar a colonului- corpul pancreas

Hipocondrul stng - stomac- marea curbur- polul inferior al splinei- unghiul splenic al colonului- coada pancreasului- rinichiul stng

Flancul drept - colon ascendent- ureter drept- rinichi drept (pol inferior)

Mezogastru - intestin subire- jonciune duodeno-gastric- cap i col pancreatic

Flancul stng - colon descendent - ureter stng

Fosa iliac dreapt - cec i apendice- jonciune ileo-cecal- anexa dreapt - uter- vezic urinar

Hipogastru- intestin subire- vezic urinar- uter- prostat

Fosa iliac stng - colon terminal/sigmoid- ureter stng- anexa stng

Inspecia abdomenului - forma meteorizat, bombat- volumul obezitate, ascit batracian, globulos- tegumentele incizii (cicatrici) circulaie colateral (ciroza hepatic), vergeturi- pilozitate (sczut n ciroza hepatic)- mobilitatea (anevrism) modificat cu respiraia

Inspecia abdomenului Patologic- Bombareobezitateanasarcascit- Retraciineoplasme hernii, eventraii- Contracturiperitonite/perforaii - Asimetriisarcinfibroz, chist (hidatic, ovarian), glob vezicalstenoz piloriccancere, semnul Virchow-Troisier splenomegaliitumori (pancreatice, gastrice, de colon, renale)

Abdomenul n sarcin

Abdomen cu ascit

Palparea- n decubit dorsal / coapse flectate- cu blndee - superficial, profund n inspir- mono-apoi bi-manual, cu mini calde i blnde- micare de glisare (alunecare)- se urmrete mimica feei pacientului- manevra CARNETT (durere parietal)- superficialapendicitulcer gastroduodenalcolecistit- generalizat manevra Blumberg (starea peritoneului prin decompresiunea brusc, abdomen de lemn = peritonit- puncte dureroase abdominale (punctele Valleix)

Palparea monomanual

Palparea bimanual

Percuia

- pe linii paralele epigastru, crural- digito-digital- prin - balotare semnul bulgrelui de ghea - ascit- clapotaj- percuie palpatorie- hipersonoritate (normal)- matitate (ficat, splin)- patologic: - hipersonoritate (meteorism, ocluzie)- matitate (ascit, tumori)

Percuia abdomenului cu ascit (matitate deplasabil n flancuri)

Auscultaia- aortei - stenoze aortice - ileus- linite abdominal - frecturi- infarcte (ficat, splin)

SEMIOLOGIA FICATULI I CILOR BILIARE

AnamnezaSexulBrbai - steatoz, ciroz (alcool)Femei colecistite, litiaz biliar dischinezii bilio-digestive

AnamnezaVrstanou-nscut- icterul fiziologicadolescent hepatit viral Aadult hepatit cronic, ciroz hepaticvrstnic ciroz hepatic

AnamnezaAntecedente heredocolaterale- boli de stocarefier- hemocromatozacupru- boala Wilsonlipide - boala Gauchericter hemolitic - boala Gilbert, boala Crigler-Najar - litiaz biliar, cancer, virusuri

AnamnezaAntecedente personale patologice- hepatit viral B sau C carcinom hepatocelular- colecistite- ulcer gastroduodenal- febra tifoid, dizenterie- leptospiroza, sifilis- malaria (ficat/splin), lambliaza, chist hidatic (ficat)- boli cardiace -ficatul de staz- intoxicaiiciuperci (Amanita faloides)alcooltetraclorur de carbon, benzen- medicamente: Rifampicin, Tetraciclin, Hidrazid, Cloroform, sruri de aur, Paracetamol, AINS

AnamnezaCondiii de via i de munc- hepatit viral personal medical, secii de dializ, transfuzii de snge- alcool - hepatit cronic, ciroz hepatic- toxice (benzen, toluen, fosfor, plumb) hepatit cronic, ciroz hepatic

AnamnezaIstoricul bolii- debut Acut litiaz biliar, hemoragie digestiv superioar Progresiv- litiaz biliar, ciroza hepatic, hepatit cronic

SimptomeFebra +litiaza biliarangiocolitecolecistitesepticabces hepaticchist hidatic infectatsubfebriliti ~ frecvent (dup colica biliar)

SimptomeDurerea- disconfort- jen dureroas- creterea presiunii n cile biliare datorit unui obstacol (calcul)- iradiat- colic biliar -violent- n hipocondrul drept- cu iradiere posterioar- greuri, vrsturi- dup colecistokinetice- nsoit desubictersubfebrilititriada BOAS hiperestezie cutanat

SimptomeDurerea- diagnostic diferenial al colicii biliarecolica renal dreaptdurere lombariradiere spre organele genitaleagitaiepoziie antalgicficat de stazcancer hepaticcolangitManevra Murphy (!)- degete sub rebordul costal n inspir profund

SimptomeAlte semnebradicardie (sruri biliare)cutanate (rash alergic)epistaxis (factori ai coagulrii)

SimptomeTulburri dispepticebalonriregurgitaiigust amartranzit acceleratNeurologice agitaienelinitesomnolen

Examenul obiectiv al ficatului

InspeciaExamen general- obezitate - litiaz biliar- caexie (cancer hepatic)- aspect de batracian (paianjen) n ciroza hepatic- subicter/icterflavin (anemie) verzuirubin (hepatit viral A)verdin (litiaz biliar, ciroz hepatic)melas (cancer pancreatic sau de ci biliare)bronzat (hemocromatoz, boala Wilson)

Inspecia- xantelasme i xantoame (hipercolesterolemie)- leziuni purpurice sau hemoragice- circulaia colateral (ciroz hepatic) n cap de meduz- angioame stelate- stelue vasculare (ciroz hepatic)- eritroz palmar(ciroz hepatic)- buze rou-carmin (ciroz hepatic)- money paper skin (mini hepatice)- edeme hepatice (hipoalbuminemie albe, moi, pufoase)- miros (foetor hepatic)Examen localdistensie gazoashipocondru bombathernie ombilicalhidrops vezicular

Palparea i percuia- poziionarea pacientului- palparea ficatului- dimensiunea- forma- consistena- suprafaa regulat sau neregulat( manevrele Guyon, Glenard)- marginea inferioar- sensibilitatea- i n inspir- mono-sau bimanual- acroaj

Palparea i percuiaHepatomogaliaManevra Murphy (vezicula biliar)- de staz (manevra Rondot) turgescena jugularelor la comprimarea ficatului- parenchimatoas icter /nodular- metastaz lemnos, neregulatDificulti- obezitate- meteorism (balonare)- musculatur dezvoltat- sindrom Chilaiditi

Palparea ficatului (bimanual i prin acroaj)

Percuia/Auscultaia matitate ~ sonoritate pulmonar- medioclavicular- axilar- scapular- subscapular- frecturi perihepatice (Capsula Glisson)- sufluri anevrism arterio-venos

Percuia ficatului

Explorarea paraclinic a ficatului

Sindromul de hepato-citoliz enzimele hepatice- ASAT (TGO) 2 n HC/CH < 1 n HVA- LDH -100-500 U/l hepatit cronic, ciroz hepatic- GDH (glutamatdehidrogenaza)- 4 U/l - OCT- Aldolaza- vitamina B12- fierul seric 80-120 mg% (sideremia)

Sindromul hepatopriv- sinteza, metabolismul, i detoxifierea ficatului- Albumina (ELFO) 3,5-5 g%- Fibrinogen () < 100 mg%- Protrombina (Timpul Quick) 30%- Globuline (1, 2, , ); IgA (A), G (V), M (CB)- leucocite < 7000/mm3- colesterol < 200 mg%- trigliceride- Testul Bauer

Sindromul biliar- excreia biliar- FA (fosfataza alcalin)- 50-190U/lcrescut n - colestaz hepatit cronic, ciroz hepatic, cancer hepatic- LAP- 11-35 U/l- Bilirubina crescut n icter total (1 mg/dl)direct (0,7 mg/dl)indirect (0,3 mg/dl) - GGT (gamaglutamiltranspeptidaza)- 6-28U/l- crete n alcoolism

Sindromul mezenchimal- teste inflamaorii i imunologice ale ficatului- gamaglobuline > 3g%- 18-20%- hepatit cronic, ciroz hepatic- imunoglobuline(A, G, M)- 100-200 U/l- complexe imune circulante, complement seric, fraciunea C3 a complementului sunt sczute- 55-120 mg%- anticorpi- crioglobuline- markeri virali anticorpi HVA, HVB i C

Sindrom global/vascular- clearance-ul ficatului (test BSP)- PCR = reacia lanului polimerazei pentru ARN viral

Tubajul duodenal= explorarea lichidului biliar (cu sonda Einhorn)limpede (normal)neagr (noroi biliar)tulbure (infecii)hemobilieparazii (ascarizi)- microscopic hematii, leucocite, lamblii, colesterol ( Youseff) colesterol, lizolecitin, sruri biliare

Explorarea morfologic a ficatului

Metode invazive

- laparoscopia (examen macroscopic i microscopic puncie biopsie hepatic)- laparoecografia - laparotomia exploratorie sau metode chirurgicale pentru litiaza biliar, icter mecanic (obstructiv)- puncie biopsie hepatic oarb sau ecoghidat

Metode neinvazive

- ecografia - tomografie computerizat- rezonan magnetic nuclear- scintigrafia axul hepato-splenic- colecistografie (oral, intravenos) vezicula biliar- colangiografia intravenoastransparietalendoscopic retrograd- splenoportografia transparietal

Ecografia ficatului, colecistului i a cilor biliare- litiaz biliar

Ecografia ficatului, colecistului i a cilor biliare- formaiune hiperecogen (cancer hepatic, metastaz, hemangiom)

Lichidul de ascit (paracenteza)Macroscopic- transudat (clar-citrin)- exudat (tulbure)- hemoragic (n neoplasme)Reacia Rivalta (g proteine ) - < 15 + > 20Examen chimic + fibrinCelularitate PMN, leucocite, atipiiExamen bacteriologic -/+ (germenipiogeni)Etiologia- peritonit bacilar (TBC)- ciroza hepatictromboza venei porte- tromboza venei suprahepatice -sindrom Budd-Chiari- tumori ovariene sindrom Demon-Meigs- tumori pancreatice- metastaze peritoneale din tubul digestiv- insuficiena cardiac- pericardit- sindrom nefrotic

SEMIOLOGIA PANCREASULUI

Semiologia pancreasului

Examinarea pancreasului este dificil pentru c este:- un organ retroperineal- profund- prezint semne reduse sau absente de manifestare clinic

AnamnezaAHC- pancreatit acut sau cronic- HAB5 (anomalie a feritinei)- strictura canaliculilor pancreatici

AnamnezaAPP- parotidit (virusul urlian)- HVB- reflux biliar pe canalul Wirsung- spasmul sfincterului Oddi- calcul n ampula Vater- tumori zonale (diverticul Mekel)- ciroz hepatic fibroz pancreatic- ALCOOLUL pancreatit acut pancreatit cronic (litiaz biliar)- autodigestie a pancreasului (necroz, fibroz, calcificri, chist)- GRSIMI ~ dopuri ~ spasme ~staz- obez, diabetic

AnamnezaSimptome: durerea- puternic n bar, epigastric- supraombilical, iradiat- corp ~ plexalgie (plex solar)- iradiere n hipocondru, lombar- declanat de alcool, grsimi, stress - poziii antalgice de obicei n anteflexie mahomedan, scade edemul i presiunea n canalul Wirsung- sindrom dispeptic polifagie (diabet zaharat), caexie (pancreatit cronic, cancer de pancreas), greuri, meteorism- diaree cu steatoree

Examen clinicInspecia- pacient obez sau denutrit- n poziie antalgic- tromboflebit (cancer pancreatic)- icter (cancer de cap de pancreas)- edeme (compresia venei cave inferioare)- abdomen crescut n volum (chist pancreatic)- semnul Culen-Halstedt (pete galben-albstrui)Palpare- semnul Chauffart-Rivet (tumor cefalic)- semnul Mallet-Guy (tumor caudal)- semnul Courvoisier-Terrier (hidrops vezicular, tumor cefalic)Percuie timpanism (cancer de pancreas)

Explorarea paraclinic- examen de scaunsteatoree (galben strlucitor)fetid cu stercobilinecreatoree (lemn putred)digestie parial i snge- leucocitoz- amilaze crescute -15-300 UI pancreatit acut, cronic, cancer pancreatic- glicemie crescut sau sczut -80-120 mg%- tripsina- urin amilazuria- N = 30-65 VW- crescut n pancreatita acut (10z)- Teste pentrusecretinpancreozimintestul Fabiani- EniniinsulinemiaTTGO- radiologie calcificri, bariu aspectul cadrului duodenal lrgit, n trei inversat

Explorarea paraclinic - ecografia creterea volumului pancreatic, chisturi, calcificri, canalul Wirsung - tomografie computerizat - rezonan magnetic nuclear - scintigrafia - colangiopancreatografie endoscopic retrograd (ERCP,CPGRE) - ultrasonografia endoscopic