Tumorile Uroteliale

8/23/2019 Tumorile Uroteliale

1/56

UNIVERSITATEA TRANSILVANIA BRAOVFACULTATEA DE MEDICIN

CLINICA DE UROLOGIE

TUMORILE UROTELIALE

ef lucrri Dr. Ioan Scrneciu


2/56

GENERALITI

uroteliul normal se ntinde de la papila renal la uretraprostatic

cele mai frecvente tumori ale tractului urogenital la brbat,

dup cancerul de prostat de 3 ori mai frecvente la pacienii de sex masculin

localizare predilect la nivelul vezicii urinare (95% dincazuri)

primitive sau secundare

cel mai frecvent tip de tumor este carcinomul tranziional(din epileliul de tip tranziional care cptuete cile

excretorii urinare)


3/56

ETIOPATOGENIA TUMORILOR

UROTELIALE fumatul: factor de risc majorpentru

dezvoltarea unei tumori uroteliale: -naftilamina i -naftilamina (agenicarcinogenetici excretai n urinafumtorilor)

factori ocupaionali: muncitori din industriacoloranilor chimici, industria cauciucului,petrolier, textil, tipografii

medicamente i alte substane:chimioterapie, ndulcitori artificiali(ciclamai), analgetice (fenacetin), nitriiendo sau exogeni

traumatismele uroteliului: infecii urinarecronice, litiaz urinar cronic,manipulrile instrumentale, iradierea lanivelul pelvisului)

factori genetici


4/56

relativ rare (5% din tumorile uroteliale)

maxim de frecven este ntre 50 i 70 ani

se dezvolt din mucoasa caliceal, bazinetal i ureteral

Localizare

bazinet renal (cel mai frecvent)58%

ureter35% (dintre care peste 70% localizate la nivelul

ureterului distal)

concomitent la nivelul bazinetului i ureterului 7%

bilateral24%

TUMORILE UROTELIALE NALTE


5/56

ANATOMIE PATOLOGIC

carcinomul tranziional

cel mai frecvent tip (peste 90% din cazuri)

se asociaz foarte frecvent cu fumatul

tumori papilare, sesile sau pediculate, franjurate carcinomul scuamos (epidermoid)

10% din cazuri

asociat mai ales cu infecii urinare cronice i litiaze urinare

tumor mai agresiv

adenocarcinoamul

sub 1% din cazuri

tumor secretant de mucus


6/56

ANATOMIE PATOLOGIC


7/56

GRADING I STADING TUMORAL

Grading tumoral

G 1tumor bine difereniat

G 2tumor mediu difereniat

G 3tumor slab difereniat

G 4tumor nedifereniat (anaplazic)


8/56

GRADING I STADING TUMORALClasificarea TNM n tumorile uroteliale nalte

(UICC/AJCC 2002)

Ttumora primar

Txtumora nu a fost evaluat sau nu exist date suficiente pentruaprecierea extensiei

T0nu exist evidena tumorii primare

Tistumor in situ

Tatumora este situat la nivelul mucoasei uroteliale, fr s interesezemembrana bazal

T1tumora intereseaz membrana bazal (limitanta elastic intern)T2tumora invadeaz stratul muscular al cii urinare

T3tumora invadeaz adventicea i esutul celulo-grsos peripieloureteral(tumorile bazinetale i ureterale) sau parenchimul renal i grsimea perirenal

(tumorile caliceale)

T4tumora se extinde la structurile nvecinate


9/56

GRADING I STADING TUMORALClasificarea TNM n tumorile uroteliale nalte

(UICC/AJCC 2002)

Nganglioni limfatici

Nxganglionii limfatici regionali nu au putut fi evaluaiN0nu exist adenopatie regional malignN1adenopatie ce intereseaz un singur ganglion cu

diametru < 2 cmN2adenopatie neoplazic multipl cu ganglioni < 5 cmN3adenopatie neoplazic regional cu dimensiuni > 5 cm


10/56


Clasificarea TNM n tumorile uroteliale nalte

(UICC/AJCC 2002)

Mmetastaze la distan (M +)

Mxnu au fost evaluate metastazele la distan

M0nu exist metastaze la distan

M1metastaze la distan prezente


11/56

EXAMENUL CLINIC

hematuria

cea mai frecvent manifestare

total, indolor, intermitent, frecvent abundent

dureri lombare(nefralgii sau colici renale) prin hidronefroz

secundar sau obstrucia cilor urinare cu cheaguri de snge

fragmente tumorale

tumor

febr palparea tumorii (lombar sau n flanc) prin

hidronefroz secundar

tumora propriu-zis


12/56

EXAMENUL CLINIC

semne de impregnare neoplazic

scdere ponderal

anemie, astenie

anorexie

adenopatii inghinale sau supraclaviculare

manifestri ale diseminrilor la distan

infecii urinare recidivante


13/56

INVESTIGAII DELABORATOR

hemoleucograma: anemie normocrom, normocitar

examen de urin: hematurie microscopic, eventual piurie i

bacteriurie

probe hepaticemodificate prin determinri secundare

studiul sedimentului urinar

evideniaz citologie tumoral exfoliativ de tip malign

util pentru diagnostic i supravegherea postoperatorie a

pacienilor


14/56

INVESTIGAII IMAGISTICE RRVS: umbr renal mrit, metastaze osoase litice

urografia intravenoas

defecte de umplere intralumenale (proces nlocuitor de spaiu,

lacun) pe una din marginile cilor excretorii

stenoze, hidronefroz, ureterohidronefroz, rinichi nefuncionali


15/56

INVESTIGAII IMAGISTICE uretero-pielografia retrograd

dac UIV este needificatoare sau rinichiul este mut

evideniaz dilatarea ureterului, distal de leziune, sub forma

unei cupe de ampanie (semnul Bergman)


16/56

INVESTIGAII IMAGISTICE ecografia

prezena tumorii dilataia cilor urinare supraiacente

prezena adenopatiei

determinri secundare hepatice

tumor pielic hidronefroz secundar


17/56

INVESTIGAII IMAGISTICE

CT i RMN dilataiilor cavitilor renale

starea parenchimului renal

adenopatii

determinri secundare cistoscopia: indispensabil n hematurie; poate decela:

sediul sngerrii

starea mucoasei vezicale

eventuale tumori concomitente ureteropielonefroscopia

tumorile pot fi vizualizate direct i biopsiate

metod diagnostic i terapeutic

complicaii: perforaie sau stricturi ureterale


18/56

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

cancerul renal parenchimatos

stenoze ureterale cu alte etiologii

hidronefroza congenital

litiaza urinar radiotransparent


19/56

EVOLUIEI PROGNOSTIC

evoluie grav (pereii cilor urinare superioare sunt subiri

i tumorile penetreaz rapid)

prognostic sever, dependent de gradul i stadiul tumorii


20/56

TRATAMENTUL TUMORILORUROTELIALE NALTE

tratamentul chirurgical

este tratamentul de baz al tumorilor uroteliale nalte

intervenia de elecie: nefroureterectomia total cu cistectomie

perimeatic tumor la nivelul ureterului distal, grad mic de anaplazie i

neinfiltrativ: ureterectomie distal cu reimplantare

ureterovezical

intervenii conservatoare (nefrectomie parial, ureterectomiesegmentar cu anastomoz T-T, tumorectomie) dac:

tumori unice, bine difereniate, stadiu bun sau

tumori bilaterale de la nceput sau

tumor pe rinichi unic


21/56

TRATAMENTUL TUMORILORUROTELIALE NALTE

radioterapia

tumorile uretero-pielo-caliceale sunt radiorezistente

uneori poate fi utilizat ca tratament neoadjuvant sau adjuvant chimioterapia: rezultate inconstante

imunoterapia: instilaiilor ureterale de BCG (bacil Calmette-

Gurin)


22/56

Datorit riscului mare de recurene, pacienii vor

fi supravegheai postoperator prin:

citologie urinar (lunar)

ecografie (o dat la 3 luni)

cistoscopie (anual)

urografie (anual)

radiografie pulmonar (anual)


23/56

TUMORILE VEZICII URINARE

n 95% din cazuri tumorile uroteliale sunt localizate la

nivelul vezicii

inciden maxim ntre 50 i 70 de ani de trei ori mai frecvente la brbai

primitive (95%) sau secundare

tumorile vezicale sunt considerate ntotdeauna ca fiind

maligne


24/56

LOCALIZARE

65% la nivelul mucoaseiperetelui posterior sau pereilor laterali

25% la nivelul trigonului vezical 10% la nivelul calotei


25/56

ANATOMIE PATOLOGIC

Macroscopic

tumori pediculate: excrescene ale mucoasei vezicale,

de culoare roiatic, unice sau multiple tumori sesile: baz larg de implantare la nivel parietal

tumori infiltrative: vegetante sau infiltrativ-ulcerate,

suprafa murdar, ulcerat, zone de necroze i

hemoragii, baz larg de implantare


26/56


27/56

ANATOMIE PATOLOGICMicroscopic

carcinomul tranziional90% din cazuri, cu variantele macroscopice: tumori papilare, exofitice, superficiale (cea mai frecvent form)

formaiuni sesile, ulcerate, invazive

carcinomul in situ: epiteliu plat, nepapilar i anaplazic; macroscopic apare sub formaunor zone congestiv edematoase, plate, cu mucoasa uor reliefat

carcinomul scuamos (epidermoid)5-10% din cazuri asocieri frecvente: infecii urinare cronice, litiaze vezicale, corpi strini intravezicali

tumori agresive, potenial mare de invazivitate

adenocarcinomul vezical0,5-2% din cazuri tumor secretant de mucus

rapid invaziv, semne clinice atipice

radio i chimiorezistent

carcinoamele nedifereniate (carcinomul cu celule mici); tumori foarte agresive carcinoamele mixte tumorile vezicale rare: carcinosarcoame, tumorile carcinoide, melanoame etc.


28/56

GRADING I STADING TUMORALClasificarea TNM n tumorile vezicale (UICC/AJCC 2002)

Ttumora primar

mtumori multiple isprezena concomitent a carcinomului in situ, asociat

tumorii primare

Txtumora nu a fost evaluat sau nu exist date suficiente

pentru aprecierea extensiei T0nu exist evidena tumorii primare

Tacarcinom papilar tranziional strict mucos (neinvaziv)

Tiscarcinom in situ (carcinom plat, neinvaziv)


29/56


Ttumora primar

T1tumora invadeaz limitanta elastic intern (esutul

conjunctiv subepitelial)


30/56


Ttumora primar

T2tumora invadeaz stratul muscular

T2atumora invadeaz muchiul superficial (jumtatea intern din

grosimea detrusorului)

T2btumora invadeaz muchiul profund (jumtatea extern din grosimea

detrusorului)


31/56


Ttumora primar T3tumora invadeaz adventicea (invazie a esutului celulo-grsos

perivezical)

T3ainvazie perivezical microscopic

T3binvazie perivezical macroscopic (prezena maselor tumorale

extravezicale)


32/56


Ttumora primar

T4tumora invadeaz structurile nvecinate

T4atumora invadeaz prostata, uterul sau vaginul

T4btumora invadeaz planeul perineal, peretele pelvin sau peretele

abdominal


33/56


Nganglioni limfatici

Nxganglionii limfatici regionali nu au putut fi evaluai

N0nu exist adenopatie regional malign

N1adenopatie ce intereseaz un singur ganglion cu diametru < 2

cm

N2adenopatie neoplazic multipl cu ganglioni < 5 cm

N3adenopatie neoplazic regional cu dimensiuni > 5 cm


34/56


Clasificarea TNM n tumorile vezicale (UICC/AJCC 2002)

Mmetastaze la distan (M +)

Mxnu au fost evaluate metastazele la distanM0nu exist metastaze la distan

M1metastaze la distan prezente


35/56

SEMNE I SIMPTOME

hematurie

semnul cel mai frecvent

terminal sau total

poate provoca retenie complet de urin prin cheaguri

orice hematurie este cancer (posibil vezical) pn la probacontrarie

polakiurie: semn inconstant

disurie: prin

infiltrare tumoral a colului vezical cheaguri n vezic

plonjarea tumorilor n colul vezical

piurie: prin tumori infiltrative, ulcerate, necrozate


36/56

SEMNE I SIMPTOME

durere pelvin sau lombar prin:

staza uretero-pielocaliceal

infiltraie tumoral local

determinri secundare osoase cistita tumoral

manifestare frecvent

dureri marcate, hematurii importante, rebele la tratament

manifestri generale: pierderi n greutate, anemie, astenie,

anorexie, semne i simptome ale insuficienei renale etc.


37/56

EXAMENUL CLINIC

palparea bimanual, abdomino-rectal sau abdomino-vaginal

(tueu rectal, tueu vaginal): pentru aprecierea mrimii i

extensiei tumorale

palparea rinichilor: poate decela nefromegalie (prindereaorificiului ureteral)

n invazia ganglionilor limfatici pelvini: limfedem genital,

hipogastric, cu extensie la membrele inferioare

semne ale eventualelor metastaze


38/56

INVESTIGAII DE LABORATOR

hemoleucograma: anemie normocrom, normocitar, leucocitoz

examenul de urin: hematurie, eventual piurie

citologia urinar exfoliativ

prezena pe frotiu a celulelor maligne ce se exfoliaz de la

nivelul tumorii

important pentru urmrirea rspunsului la tratament

flowcitometria: analiza computerizat a coninutului ADN n

celulele exfoliate

markeri urinari: BTA (Bladder Tumor Antigen), hialuronidaza,

acidul hialuronic, antigenul Lewis X etc.


39/56


urografia intravenoas

aspect caracteristic: imagine

lacunar pe cistograma urografic

tumorile infiltrative pot amputa

parial vezica

distensie uretero-pielo-caliceal

secundar

rinichi mut


40/56


41/56

INVESTIGAII IMAGISTICE ecografia

se va efectua cu vezica plin cu urin formaiuni ecogene proiectate n lumen: tumori vezicale papilare

ntreruperea ecogenitii peretelui vezical: invazia peretelui

dilataii ale aparatului urinar superior

determinri secundare


42/56


CT i RMN

informaii despre tumor

adenopatii

determinri secundare


43/56


radiografiile simple(osoase i pulmonare): determinri

secundare

scintigrafia osoas: informaii mult mai clare despre

determinrile secundare


44/56

INVESTIGAII ENDOSCOPICE

Uretrocistoscopia examenul fundamental pentru diagnosticul tumorilor vezicale este obligatorie

permite evaluarea vezicii i prelevarea de material bioptic pentru

examenul histopatologic apreciaz:

starea uretrei, a prostatei i a colului vezical

aspectul endovezicii

caracterele tumorii

modul de inserie parietal

rapoartele cu meatele ureterale i colul vezical

starea mucoasei vezicale peritumorale sau asocierea cu CIS


45/56

INVESTIGAII ENDOSCOPICE

Uretrocistoscopia aspecte posibile tumor unic sau multiple

tumorile superficiale, neinfiltrative, cu grad mic de anaplazie:

formaiuni papilare, dimensiuni sub 3 cm, bine delimitate, cubaz de implantare fin, consisten moale

tumorile infiltrative, cu grad mare de anaplazie: formaiuni mai

mari, cu baz larg de implantare, margini neregulate i dure,

cu zone necrotico-hemoragice, consisten mai dur carcinomul in situ: zone eritematoase, congestiv-edematoase,

plate, cu mucoasa uor reliefat


46/56



47/56


tuberculoza vezical (forma hipertrofic)

cistita acut hemoragic

litiaza vezical adenomul de prostat

prostatita acut hemoragic

tumori renale sau ureterale hemoragice etc.


48/56

EVOLUIEI PROGNOSTIC

exist dou posibiliti de evoluie tumorile pot recidiva sub aceeai form histologic (cel

mai frecvent)

tumorile pot progresa ctre infiltraie i metastazare

recidiva tumoral apare la aproximativ 70-75% din pacienii

cu tumori vezicale superficiale

recidiva tumoral poate apare cu aceleai caracteristici

histologice sau sub forme mai avansate

evoluia i prognosticul sunt dependente de stading-ul i

grading-ul histologic

metastazele la distan pot fi: osoase, pulmonare, hepatice,

cerebrale etc.

TRATAMENTUL TUMORILOR


49/56

TRATAMENTUL TUMORILORVEZICALE

Principii este necesar ndeprtarea tumorii, cu pstrarea pe ct posibil

a funciei de rezervor a vezicii urinare

nici o metod nu este suficient atunci cnd se aplic

singur, acestea trebuind de obicei combinate

eficacitatea metodelor terapeutice este, de multe ori, limitat.

De aceea, pacienii vor fi dispensarizai i reevaluai periodic

TRATAMENTUL CHIRURGICAL


50/56

TRATAMENTUL CHIRURGICAL(principala metod terapeutic)

rezecia transuretral a tumorilor vezicale (TURv) forma iniial de tratament i, cel mai frecvent, final a

tumorilor vezicale

se obine specimen histopatologic pentru stabilirea gradului i

stadiului tumoral unica metod terapeutic n tumori unice, cu dimensiuni mici,

grad sczut de anaplazie

toi pacienii care au suferit electrorezecie transuretral vor fireevaluai prin cistoscopie la 3 luni

cistoscopie la un an n cazul pacienilor care au avut tumori cugrade sczute de anaplazie i care la 3 luni nu prezint recidive

pacienii care au avut iniial tumori multiple sau cu grad maimare de anaplazie i prezint recidiv la 3 luni: cistoscopii la

fiecare 3 luni


51/56



52/56


vaporizarea cu laser a tumorilor vezicale

avantaj: reducerea posibilitilor de diseminare endovezical a

celulelor tumorale

dezavantaj: lipsa specimenului pentru examenul histopatologic

electrocoagularea simpl a tumorilor vezicale: n

tumorile cu dimensiuni mici

cistectomia parial: indicaiile sunt rare



53/56

TRATAMENTUL CHIRURGICAL cistectomia radical

la brbai: cistoprostatectomie cu limfadenectomie pelvinse extirp: vezica urinar

prostata

veziculele seminale

esutul celulo-grsos pelvin

se practic peritonectomie larg i limfadenectomie regional

la femei: cistectomie radical cu limfadenectomie pelvinse extirp: vezica urinar

uterul

anexele

superioar a vaginului

uretra

esutul celulo-grsos pelvin se practic peritonectomie larg i limfadenectomie regional

n toate aceste cazuri se va efectua derivaie urinar ureterostomie cutanat simpl bilateral

ureterostomie cutanat transileal

uretero-sigmoidostomie

enteroplastie de substituie

TRATAMENTUL TOPIC


54/56

TRATAMENTUL TOPICINSTILAIONAL

ROL terapeutic(util n cazul existenei de resturi tumorale)

profilactic (pentru prevenirea progresiei sau a recidivelor tumorale)

adjuvant (pentru prevenirea diseminrii tumorale n timpul interveniilorchirurgicale)

chimioterapia instilaional Thiotepa (trietilentiofosforamida): este necesar monitorizarea parametrilor

hematologici

Adriablastina (Doxorubicin)

Mitomicina C

alte citostatice: Ethoglucid (Epodyl), Valrubicin i Epirubicin

imunoterapia instilaional administrarea intravezical de BCG (Bacil Calmette-Gurin)

determin o stimulare nespecific a mecanismelor de aprare imun

rspuns favorabil pn la 70% din cazuri

ALTE METODE DE TRATAMENT N


55/56

ALTE METODE DE TRATAMENT NTUMORILE VEZICALE

Radioterapia

pre sau postoperator

alternativ la cistectomia radical n cazul pacienilor cu

tare asociate care nu ar suporta o intervenie chirurgical

de anvergur

Chimioterapia sistemic

terapie neoadjuvant sau adjuvant cele mai bune rezultate: M-VAC (metotrexat, vinblastin,

adriamicin, cisplatin)


56/56

V mulumesc !

Date post:	08-Aug-2018
Category:	Documents
Upload:	maria-madalina-scarlat
View:	239 times
Download:	0 times

Tumorile Uroteliale

Documents