+ All Categories
Home > Documents > TUMORILE MALIGNE ALE PĂRŢILOR MOI ORO-faciale

TUMORILE MALIGNE ALE PĂRŢILOR MOI ORO-faciale

Date post: 05-Jul-2015
Category:
Upload: toxxic
View: 5,253 times
Download: 2 times
Share this document with a friend
132
TUMORILE MALIGNE ALE PĂRŢILOR MOI ORO-FACIALE - în România, cancerul oro-maxilo-facial reprezintă aproximativ 5% din totalul cancerelor (101) - cancerul oral a fost considerat ca o boală a populaţiei vârstnice, 98% dintre pacienţii cu cancer având vârsta de peste 40 de ani (54) - în prezent există dovezi care arată o creştere a tendinţei de îmbolnăvire prin cancer la pacienţii tineri (9) ETIOPATOGENIA CANCERULUI ORO-FACIAL Factori: 1. Tutunul şi alcoolul concentrat 2. Absenţa igienei orale 3. Agenţii industriali poluanţi 4. Agenţii virali 5. Factorii din mediul extern 6. Vârsta, ereditatea, felul alimentaţiei, anemiile etc 7. Tratamentele antitumorale 8. Factorii imunitari 9. Genele supresoare de tumori LEZIUNI ORALE CU POTEN ŢIAL DE MALIGNIZARE ERITROPLAZIA 1
Transcript
Page 1: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

TUMORILE MALIGNE ALE PĂRŢILOR MOI ORO-FACIALE

- în România, cancerul oro-maxilo-facial reprezintă aproximativ 5% din totalul cancerelor (101)

- cancerul oral a fost considerat ca o boală a populaţiei vârstnice, 98% dintre pacienţii cu cancer având vârsta de peste 40 de ani (54)

- în prezent există dovezi care arată o creştere a tendinţei de îmbolnăvire prin cancer la pacienţii tineri (9)

ETIOPATOGENIA CANCERULUI ORO-FACIAL

Factori:

1. Tutunul şi alcoolul concentrat

2. Absenţa igienei orale

3. Agenţii industriali poluanţi

4. Agenţii virali

5. Factorii din mediul extern

6. Vârsta, ereditatea, felul alimentaţiei, anemiile etc

7. Tratamentele antitumorale

8. Factorii imunitari

9. Genele supresoare de tumori

LEZIUNI ORALE CU POTENŢIAL DE MALIGNIZARE

ERITROPLAZIA

- diskeratoză rar întâlnită, cu o componentă displazică severă, evoluează cu regularitate spre malignizare

Etiopatogenia

- este necunoscută

1

Page 2: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

Clinica bolii

- afecţiunea este asimptomatică şi sub această formă poate evolua până la cancerizare

1. forma hipertrofică

2. forma atrofică

Histopatologic

- caracterele unui carcinom “in situ”

Diagnosticul diferenţial

- stomatitele infecţioase, provocate de proteză şi de agenţi fizici sau chimici

- enantemele medicamentoase

- lichenul plan (forma erozivă)

- leziunile luetice sau tuberculoase

- candidozele cronice

Evoluţia

- de lungă durată

- cu timpul ajunge să se malignizeze un carcinom spinocelular

- malignizarea - apariţia unor eroziuni pe suprafaţa plăcii eritroplazice, care se acoperă de cruste

Tratamentul

- suprimarea factorilor presupuşi cauzali

- instituirea unui tratament antiinflamator cu colutorii sau irigaţii cu soluţii alcaline, timp de 7 - 10 zile

- tratament cu antibiotice şi corticoizi

un aspect papilomatos, uşor rugos, cu şanţuri mai mult sau mai puţin adânci sau cu aspect proliferativ verucos

2

Page 3: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

Histopatologic

- se caracterizează printr-o keratinizare a mucoasei, cu apariţia stratului cornos şi granulos, care lipsesc în mod normal

- în epiteliu, se pot constata displazii epiteliale de diferite grade, la nivelul feţei ventrale a limbii şi la nivelul planşeului oral

Diagnosticul diferenţial

1. Leucoedemul

2. Carcinoamele de mucoasă cu debut în suprafaţă

3. Lichenul plan, lupusul eritematos discoid, sclerodermia în formă avansată, enantemele medicamentoase

4. Micozele cronice (candidozele, histoplasmozele)

5. Afecţiuni virotice ale mucoasei orale (papilomatoze)

6. Glositele sifilitice

7. Boli ereditare: nevul alb spongios şi diskeratoza benignă intraepitelială (Wittop-Salman)

Evolutie

- de lungă durată, între 1 ― 20 de ani

- un anumit procent de leucoplazii regresează spontan sau după suprimarea factorilor iritativi, urmată de tratamente locale antiinflamatorii

- într-un procent de 3 - 6%, leucoplaziile se malignizează (70)

- forme de leucoplazie

- leucoplazia pătată sau erozivă

- leucoplazia verucoasă

leziunile infiltrează ţesutul subiacent, se indurează, se fisurează şi se ulcerează la suprafaţă = carcinom spino-celular

Tratament

- suprimarea factorilor presupuşi cauzali

3

Page 4: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- se evită cu stricteţe aplicarea în scop terapeutic a substanţelor iritante, caustice, astringente, pe plăcile leucoplazice

- se asanează cu minuţiozitate, îndepărtând orice factor iritativ mecanic, infecţios sau de altă natură

- igienă orală riguroasă dar nu dură

- controale periodice la 4 ― 6 luni

Tratamentul medicamentos

- administrarea unei medicaţii de protecţie prin vitamina A

- retinoizii (echivalentul vitaminei A)

- tratamentul local (topic) cu bleomicină, în soluţie de dimetilsulfoxid

badijonări uşoare cu pantotenat de calciu

- drojdie de bere 3 x 1 linguri pe zi

- tratamentul antiinflamator steroid este riscant

- în leucoplazia verucoasă - tratament chirurgical

LEUCOPLAZIA PĂROASĂ ORALĂ

o varietate lezională întâlnită la persoanele imunosupresate cronic

în peste 80% dintre cazuri, apare la persoanele cu SIDA şi este asociată cu prezenţa virusului Epstein-Barr (89)

Clinica bolii

- este asimptomatică

- ca o pată albă situată de-a lungul marginilor laterale ale limbii, uni sau bilateral

- rar - la nivelul planşeului oral, feţei dorsale a limbii sau în restul cavităţii orale

- conturul neregulat al leziunilor, cu suprafaţa deseori plicaturată, rugoasă sau papilară (păroasă)

- în alte cazuri pot fi netede şi maculare

4

Page 5: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

Diagnosticul diferenţial

- cu leucoplazia idiopatică sau cea a fumătorilor

- lichenul plan

- candidoza cronică hiperplazică

- hiperkeratoze ale mucoasei orale.

Evoluţie

- nu s-a observat prezenţa displaziei

- nu poate fi considerată ca o leziune premalignă

Tratament

- cu Acyclovir

- dacă a apărut pe fondul bolii SIDA, tratamentul se asociază cu cel al bolii de bază

- corticoterapia topică - la cazurile cu procese inflamatorii supraadăugate

LICHENUL PLAN ORAL

- o keratoză cutaneo-mucoasă, cu un polimorfism lezional accentuat

Etiopatogenia

- factori neuro-distrofici sau vegetativi

- tulburări de metabolism glucidic

- efecte adverse medicamentoase: bismut, săruri de aur, H.I.N. (hidrazida acidului izonicotinic), P.A.S. (acid paraaminosalicilic), antipaludice de sinteză, betablocante

- factori imunologici

Clinica

Formele hiperkeratozice - senzaţia de asprime a mucoasei

Formele atrofice - uscăciune, de iritaţie sau de arsură

Formele erozive sau ulcerative - sensibile la alimentaţia condimentată sau fierbinte

- pot fi solitare, dar de cele mai multe ori se intrică

5

Page 6: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- sediul - porţiunea posterioară a cavităţii bucale: în zona ultimilor molari inferiori, de unde se extinde pe mucoasa jugală dedesubtul interliniei ocluzale

- două aspecte

- suprafeţe albe, opaline, uniforme, în placarde care în partea centrală pot lua un aspect verucos, sau

- reţea ramificată cu arborizaţii ca nervurile unei frunze de ferigă

- leziunile atrofice - aspect eritematos (la fumători)

Lichenul limbii

- pe faţa dorsală sau pe marginile ei

- erupţia - sub forma unei papule poligonale, confluate având o nuanţă albă opalină

Lichenul planşeului oral

- apare destul de rar

- ca linii albicioase uneori paralele cu rebordul alveolar

Lichenul plan al gingiilor, mucoasei palatine, buzelor

- este mai rar întâlnit

- leziunile elementare sunt aceleaşi ca mai sus

Histopatologic

- modificări dermo-epidermice, între care se regăsesc parakeratoza, hiperkeratoza, acantoza sau degenerescenţa tonofibrilelor la nivelul laminei bazale şi a stratului bazal

Diagnosticul diferenţial

1. lupusul eritematos oral

2. leucoplazia

3. eritroplazia

4. stomatita sau glosita candidozică

5. dermatozele buloase

6. leziunile luetice

6

Page 7: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

Diagnosticul de certitudine

- dat de examenul histopatologic

- prelevarea materialului biopsic - bisturiu clasic

- fragmentul recoltat - depus în formol şi trimis pentru examenul histopatologic

Evoluţia

- de lungă durată

- malignizarea nu apare niciodată pe un lichen plan recent, ci totdeauna pe unul vechi, atrofic, eroziv sau verucos

Tratament

- corticoterapia cu Prednison, în doze de atac de 20 - 30 mg/zi, apoi 5 - 10 mg/zi

- Tetraciclina 1 - 2 g/zi, timp de 3 - 4 săptămâni

- Griseofulvina 500 mg/zi, timp de 4 - 5 săptămâni

- Vitamine: D2 în doze mari, vitamina K injectabilă, vitaminele PP, B1, B6, B12 (200 ال), vitamina A per os

- Tigason (preparat derivat de acid retinoic), în doze de 0,5 - 1 mg/kg corp/zi.

Tratamentul local

- se evită preparatele caustice şi iritante

- pentru leziunile erozive ale mucoasei orale - corticoizi administraţi local (orobase) sau injecţii cu corticoizi în zona afectată

Tratamentul chirurgical

- excizia leziunilor

- tratament cu laser şi chirurgia micrografică Mohs

- crioterapia

LUPUSUL ERITEMATOS

- afecţiune autoimună - boală lupică

7

Page 8: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- două forme principale

- lupusul eritematos cronic discoid sau cutaneo-mucos, care este forma benignă a bolii şi

- lupusul eritematos acut sistemic sau diseminat, care se mai numeşte lupo-erimato-viscerită malignă. Afectează cu preponderenţă sexul feminin între 20 - 40 de ani

Etiopatogenie

- o boală dispoziţională, plurifactorială, în apariţia căreia se intrică atât factori genetici, cât şi factori heterogeni

- caracterul imun – prezenţa anticorpilor antinucleari circulanţi, anticorpi limfocitotoxici

Clinica bolii

- prurit sau senzaţie de arsură

Erupţia cutanată - la nivelul feţei - forma unui placard eritematos sau mai multe

- la suprafaţa - scuame groase, aderente, uscate sau hiperkeratoza punctată

în evoluţie, centrul erupţiei se cicatrizează

cicatricea - de culoare albă, uşor deprimată şi aderentă la planurile profunde

- periferia cicatricii - o culoare roşie violacee, infiltrată şi hiperkeratozică

- leziunea cutanată - fotosensibilă

Clinica bolii

Erupţia mucoasă

- senzaţie da uscăciune a gurii şi nasului datorită atrofiei glandelor secretorii mucoase, care coexistă cu lupusul

- o intricare de zone atrofice, eritematoase sau ulceroase, cu altele hiperkeratozice, fine, arborizate, asemănătoare lichenului plan

- în alte cazuri, apar ca plăci hiperplazice, reliefate, asemănătoare leucoplaziilor

- sediul de predilecţie - mucoasa jugală la nivelul molarilor, vălul palatin, gingii şi roşul buzelor

- leziunile de la nivelul mucoasei orale şi vălului palatin pot apărea şi sub forma unui ulcer dureros

Histopatologic

8

Page 9: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- modificări asemănătoare lichenului plan: hiperkeratoză sau parakeratoză, degenerescenţă hidropică a stratului bazal, infiltrat limfocitar dens în corion şi degenerescenţa colagenului la acest nivel

Diagnosticul diferenţial

- cu lichenul plan şi cu leucoplazia

- eritemul exudativ multiform

- lupusul tuberculos

Riscul de malignizare

- discutabil

- semnalate cazuri de apariţie a carcinomului epidermoid pe leziunile lupice

Tratament

- antipaludicele de sinteză (Hidroxoclorochinul, Clorochinul, Mepacrinul, Atebrina)

- corticoizi sau citostatice

- tratament calmant, creme calmante sau creme cu chinină

- în formele rebele - infiltraţiile sub placard cu hidrocortizon acetat

- în placardele vechi - crioterapia cu zăpadă carbonică sau azot lichid; laserterapie

PAPILOMATOZA FLORIDĂ A CAVITĂŢII ORALE

- afecţiune hiperkeratozică

- mase de vilozităţi fine, albe, cenuşii sau roze sau chiar mase vegetante şi papilomatoase, formând una sau mai multe placarde, bine delimitate, uşor reliefate în raport cu mucoasa vecină şi dispuse pe mucoase de aspect normal

- la palpare - infiltraţii nodulare în toată grosimea obrazului

Histologic

- aspect benign

- după un timp aceste leziuni se transformă în toate cazurile în carcinom epidermoid numit şi carcinom verucos sau tumora lui Ackermann, rapid metastazant

9

Page 10: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

CANDIDOZA ORALĂ

- prezenţa ei semnalează o deficienţă a sistemului imun

- candidoza nu se malignizează şi nici nu acţionează ca un agent carcinogenetic

- prezenţa ei alături de leziunile maligne, semnifică doar o scădere a imunităţii celulare

LEZIUNI FACIALE CU POTENŢIAL DE MALIGNIZARE

- relaţie între dezvoltarea tumorilor maligne faciale şi anumite leziuni cutanate

Procesele patologice sunt reprezentate de:

- leziuni neinflamatorii nedureroase

- ulceraţii cronice atone, îndeosebi cele apărute pe teren iradiat sau pe cicatrici vechi

- nevii şi nevomatozele cutanate

KERATOZELE ACTINICE (SOLARE SAU SENILE)

Etiologie

- expunerea prelungită la razele solare şi la intemperii

Clinica bolii

- la nivelul tegumentelor descoperite (faţă, mâini)

- debutul - lent, apreciat în ani sau zeci de ani

- pete pigmentate, bine delimitate, de culoare brună murdară, de dimensiuni variabile, cu diametrul între 1 - 3 mm, plane sau uşor reliefate

- după un timp devin hiperkeratozice, rugoase sau chiar verucoase, acoperite de scuame uscate aderente. Ablaţia crustei determină o mică sângerare şi leziunea se reface

Histopatologic

- modificările de tip atrofic sau hipertrofic, cu hiper sau parakeratoză iar, în stratul malpighian, celulele sunt atipice şi aşezate dezordonat, cu nuclei mari, neregulaţi, hipercromici

10

Page 11: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- modificările histopatologice pot lua uneori un aspect asemănător bolii Bowen

Riscul de malignizare

- în procent de 10 - 12 %, îndeosebi indivizii blonzi sau roşcaţi, care nu dispun de pigmentul protector

- poate lua forma a unui epiteliom spinocelular sau a unuia bazocelular

Tratament

Profilactic

- măsuri de protecţie împotriva radiaţiilor solare

Curativ

- crioterapia leziunilor cu azot lichid

- aplicarea de unguente cu 5 fluoro - uracil 1 %, sub pansament ocluziv

- laser-terapia prin vaporizare

- chiuretarea şi electrocoagularea

- excizia, cu margine de siguranţă în ţesutul sănătos, urmată de plastia lipsei de substanţă post operatorie în cazul leziunilor malignizate

CORNUL CUTAN

- la persoanele în vârstă, în decada a 6-a sau a 7-a a vieţii, mai rar la persoanele tinere

- sediul - la nivelul pielii păroase

- la nivelul feţei

Etiologie

- iritaţii şi traumatisme continue

Clinica bolii

- dezvoltare lentă, progresivă

- leziunea este unică

11

Page 12: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- ca o formaţiune proeminentă, dură, keratozică, de forma unui corn miniatural, uneori încurbat, de culoare galben-brun, cu striuri circumferenţiale

- este nesensibil la palpare

Histopatologic

- nu se găsesc atipii sau modificări în structura epidermului

Riscul de malignizare

- posibil şi se manifestă clinic prin inflamaţia şi indurarea bazei de implantaţie, urmată de ulceraţia ei iar, histopatologic, prin înmugurirea stratului bazal

Tratament

- exereza chirurgicală în ţesut sănătos

- în caz de malignizare, se adoptă o conduită adecvată unei atare situaţii

RADIODERMITELE CRONICE

- consecinţa unor efecte secundare ale razelor X asupra tegumentelor

Etiologie

- la nivelul feţei - după iradieri intensive în scop terapeutic

- apar după o perioadă medie de 10 ani post iradiere, cu doze mici pentru eczeme, acnee, neoplasme cutanate, psoriazis, piodermite, angioame, lupus eritematos

- sunt remarcate - formaţiuni keratozice pe care se pot dezvolta epitelioame

Clinica bolii

- uşor disconfort, senzaţie de rigiditate a tegumentului în zona afectată

- ca plaje hiperpigmentate, de culoare cenuşie sau maro-deschis, cu o reţea teleangiectazică la suprafaţă. Limitele sunt imprecise, pielea fină, subţire, netedă şi uscată, sclero-atrofică, fără pilozitate şi fără glande sebacee

Histopatologic

- acantoză, alternând cu zone de atrofie, hiperkeratoză şi modificări degenerative ale celulelor malpighiene. În derm, are loc o tumefiere a fibrelor colagene, îngroşarea pereţilor vasculari, dispariţia foliculilor şi glandelor sebacee

Riscul de malignizare

12

Page 13: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- între 5 - 25 %, luând forma carcinoamelor spino sau bazocelulare

etapa hiperplazică

etapa de malignizare

Tratament

Profilactic

- măsurile de protecţie împotriva iradierii sau utilizarea razelor X mai blânde

Curativ

- se recurge la excizii largi şi plastia lipsei de substanţă prin una din multiplele modalităţi disponibile

BOALA BOWEN

- dermatoză precanceroasă

- denumită şi hiperplazie pseudo-epiteliomatoasă a mucoasei orale sau a tegumentelor feţei

Etiologia

- necunoscută

- sunt implicaţi factorii cauzali sau favorizanţi ai neoplasmului

Clinica bolii

- forma unor elemente discoide, infiltrate, uşor denivelate, de mărime variabilă, de culoare roşiatică

suprafaţa este rugoasă, acoperită de scuame sau ulcerată, acoperită cu cruste sau cu veruci

- aceste leziuni, variabile ca număr, sunt grupate formând un placard relativ limitat

Histopatologic

- imaginea unui “carcinom în situ”

- păstrarea integrităţii membranei bazale

Riscul de malignizare

13

Page 14: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- este cert

ia forma epiteliomului spinocelular cu perle orto şi parakeratozice

Tratamentul

- chirurgical sau crioterapic

KERATOACANTOMUL

tumoră epitelială benignă, cu potenţial de malignizare, aproape totdeauna unică, cu sediul mai frecvent la nivelul feţei (obraji, nas) sau, mai rar, la nivelul mâinilor

Etiologia

probabil virotică

Clinica bolii

la debut - un mic nodul, bine delimitat, fără modificări de culoare, cu suprafaţa netedă şi consistenţă fermă

- după 3 - 4 săptămâni de evoluţie relativ rapidă, nodulul ajunge la un diametru de ca. 1 cm, bine reliefat, de consistenţă fermă, cu o bază de implantare mai mică decât tumora

- după o perioadă de 6 - 7 săptămâni, se aplatizează, pierde din fermitate, pentru ca în 8 - 12 săptămâni să regreseze lăsând o cicatrice uşor atrofică

Diagnosticul diferenţial

- cu nevii celulari şi cu chistul sebaceu

- epiteliomul spinocelular

Clinic, keratoacantomul se distinge prin:

- apariţia recentă

- lipsa infiltraţiei ţesuturilor din jur

- lipsa adenopatiei de acompaniament

- lipsa ulceraţiei sub crustă, care se îndepărtează fără sângerare

Tratamentul

14

Page 15: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- în prima fază - diatermocoagulare, excizia chirurgicală sau electroexcizia tumorii, urmată de sutura primară

- într-o fază evoluată - extirpată cu margini de siguranţă în ţesutul sănătos.

NEVII

- displazii cutanate circumscrise

- evoluţie lentă, progresivă sau în pusee bruşte, unii putându-se maligniza

Etiologia

- neelucidată

- se apreciază că au la origine o tulburare de inducţie embrionară, care interesează predominant unul sau altul dintre elementele constituţionale ale pielii

- două tipuri de nevi, în funcţie de conţinutul lor în celule nevice (Unna):

nevi simpli epidermali sau dermali, care nu conţin celule nevice Unna. Acestia nu se malignizează.

nevi nevocelulari care conţin celule nevice Unna şi care se pot maligniza

Clinica bolii

Nevul pigmentar maculos

- ca o pată de culoare brun-închisă, foarte discret reliefată, de formă rotundă sau neregulat ovalară

- întâlniţi oriunde inclusiv pe mucoasa orală

Nevul pigmentar papilomatos

- ca o proeminenţă ovoidă, brun-închis, cu suprafaţă papilomatoasă, uneori piloasă

Nevul tuberos

- ca o mică proeminenţă emisferică sesilă, de consistenţă renitentă

Clinica bolii

Nevul “în dom”

- aspectul unei cupole puternic bombate, de consistenţă fermă, cu suprafaţă netedă, fără pilozitate, de culoare negricioasă, ca antracitul

15

Page 16: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

Nevul prepubertar (melanomul juvenil Spitz)

- acromic (nevocelular, nepigmentat)

- localizat la faţă sau la membrele inferioare, la copii între 3 - 10 ani

- nodul mic, proeminent, de consistenţă fermă, cu suprafaţa netedă, fără pilozitate, de culoare alb-roz sau roşie

- evoluţia este benignă, putând dispare spontan după pubertate

Clinica bolii

Nevul pigmentar gigant

- observat încă de la naştere, se prezintă ca un placard infiltrat, întins, pigmentat, cu suprafaţa neregulată şi acoperit în marea majoritate cu fire de păr, ceea ce-i conferă aspectul unei blăni de animal

Lentigo, aşa numitul “grăunte de frumuseţe”, poate avea sediul oriunde, fie izolat, fie ca elemente grupate

- ca o pată de culoare maro închis până la negru, netedă, plană sau uşor denivelată, de câţiva mm diametru, bine delimitată

Histologic

- sunt formaţiuni constituite pe seama proliferării nevocitelor, celule similare melanocitelor

Riscul de malignizare

- evoluţia este obişnuit benignă

Tratament

- nevii simplii epidermali sau dermali nu necesită tratament decât dacă ei deranjează sub aspect fizionomic sau mecanic, la bărbierit

- prelevarea de fragmente biopsice sau extirparea parţială sunt cu desăvârşire contraindicate, tratamentul chirurgical putând activa procesul de malignizare

- nevii giganţi pot beneficia de exereze chirurgicale, urmate de plastii sau grefe (vezi carcinomul facial)

16

Page 17: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

MELANOZA DUBREUILH

- o afecţiune benignă la debut, dar cu un mare procent de malignizare

- leziune pigmentată brună

placa pigmentară, unică

dimensiuni de 8 - 12 cm pătraţi

- la debut, suprafaţă netedă, subliniindu-i aspectul benign

- cu timpul devine treptat neregulată

- apariţia unor noduli sau a unor ulceraţii pe suprafaţa ei, semnifică malignizarea şi transformarea ei în nevocarcinom

Tratamentul

- exereza largă şi acoperirea lipsei de substanţă printr-una din modalităţile de plastie reconstructivă

CONCEPTUL DE CANCER PREINVAZIV ŞI MICROINVAZIV

SAU MINIMAL INVAZIV

Prin termenul de leziune precanceroasă sau leziune cu potenţial de malignizare se înţelege o stare anatomo-clinică dinamică, ce poate, dar nu este obligatoriu, să evolueze spre un cancer, aceasta depinzând de factorii favorizanţi sau declanşatori care intervin în dinamica procesului patologic.

CANCERUL PREINVAZIV

- proces patologic mai avansat, lipsit însă de semnele clinice locale şi generale de malignizare, dar histologic prezintă toate caracterele unei tumori maligne, afară de invazia membranei bazale

- denumirea de “cancer intraepitelial”, “cancer in situ” sau “cancer de gradul zero”

- invazia este limitată la corion

- un număr mic de celule sau prelungiri tumorale au penetrat deja membrana bazală, pătrunzând în corion

- faptul că celulele neoplazice nu au depăşit corionul conferă bolii multe şanse de vindecare, în urma tratamentului curativ

17

Page 18: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- în cancerul oro-facial, aceste leziuni incipiente ale procesului neoplazic pot fi depistate mult mai uşor decât în alte localizări întrucât ele sunt accesibile examenului clinic şi, în acelaşi timp, uşor abordabile

CONCEPTUL DE TUMORI MALIGNE PRIMARE MULTIFOCALE (MULTIPLE)

- o tumoră primară malignă poate să apară solitară, chiar dacă ea este mono sau pluricentrică sau să apară simultan cu o altă tumoră primară malignă, între aceste două fiind o diferenţiere netă de structură

- există posibilitatea ca tumora malignă primară, mono sau pluricentrică, să fie succedată de o altă tumoră primară, cu o structură histologică diferită

- pentru ca ele să fie etichetate ca primare şi nu metastatice, ele trebuie să se încadreze în criteriile stabilite de Warren şi Gates citat de Carr şi Langdon, adică:

*să fie clar maligne

*fiecare tumoră să fie topografic distinctă de cealaltă; cu alte cuvinte să fie separate de un ţesut sănătos;

*să fie exclusă posibilitatea ca una dintre tumori să reprezinte metastaza celeilalte

regiunea capului şi gâtului sau a tractului aero-digestiv superior, prezintă frecvenţa cea mai mare de cancere multifocale

tutunul – cancerigen, iar alcoolul - promotorul carcinogenezei

- se găsesc şi alţi factori predispozanţi - vârsta sau chiar tratamentele antitumorale deja efectuate, care contribuie la diminuarea imunităţii locale

PARTICULARITĂŢILE FORMELOR DE DEBUT

ALE CANCERULUI ORO-FACIAL

- ca toate formele de cancer, şi cel oro-facial, la debut, este asimptomatic

- în această etapă, medicului stomatolog îi revine rolul de importanţă majoră ca, în cadrul examenului de rutină al fiecărui pacient, să efectueze examenul oncologic preventiv, în toată sfera oro-maxilo-facială şi să depisteze formele de debut

La nivelul limbii

- forma obişnuită de debut a cancerului este cea ulcerativă şi ocupă mai ales marginile porţiunii mobile

18

Page 19: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- la debut baza ulceraţiei nu este modificată sub aspectul consistenţei, dar pe măsură ce se extinde în suprafaţă şi profunzime, capătă o consistenţă mai fermă până la dură, iar marginile devin reliefate, se indurează şi au tendinţa de rulare spre interior

La nivelul limbii

- dacă nodulul este superficial, el apare ca o îngroşare a mucoasei, de mică întindere, având o consistenţă fermă, percepută, la început, prin intermediul papilelor linguale care devin aspre, iar mai târziu zona se depapilează şi se ulcerează

La nivelul planşeului oral

- domină formele ulcerative de debut, având aceleaşi caractere ca la limbă

- ulceraţia, la debut, este discretă, sub forma unei fisuri ascunse de plicile mucoase ale planşeului, la joncţiunea pelvi-linguală sau pelvi-alveolară, plicile glandei sublinguale sau la joncţiunea frenului cu papila canalului Wharton

- alteori, mai ales la consumatorii de alcool şi la fumători, în zona frontală a planşeului bucal, se pot observa mici eroziuni superficiale, diseminate pe acelaşi fond diskeratozic, ocupând o arie întinsă, sângerândă la atingere şi atrăgând atenţia asupra caracterului de malignitate

- aceste leziuni sunt observate cu preponderenţă la edentaţii frontal inferior la care noxa (alcoolul sau tutunul) realizează mai uşor un contact direct cu ţesuturile

La nivelul mucoasei jugale (obrazului)

- forma ulcerativă a cancerului debutează, în majoritatea situaţiilor, corelată cu una dintre leziunile cu potenţial de malignizare deja descrise

- fondul diskeratozic se indurează, apar fisuri şi ulceraţii mici la suprafaţa epiteliului, dar cu o bază dură, mai largă şi mai profundă, decât limitele acestora

- la palpare, se percepe ca o nodozitate de consistenţă mai mare şi clar distinctă faţă de ţesuturile înconjurătoare

- debutul poate apărea şi sub forma unui papilom pediculat sau sesil

La nivelul comisurii intermaxilare

- debutul apare cel mai adesea sub formă ulcerativă, pe fondul diskeratozelor întreţinute de pericoronaritele cronice consecutive erupţiei dificile a molarilor de minte

La nivelul gingiei şi crestelor alveolare

- forma ulcerativă este rar întâlnită

19

Page 20: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- forma proliferativă este cea mai des întâlnită

tumora ajunge să infiltreze destul de rapid osul, imită o stomatită ulceroasă şi nu răspunde la tratamentele antiinflamatorii obişnuite

are un debut înşelător, imitând un epulis, o gingivită hiperplazică, parodontală sau gravidică

La nivelul vălului palatin

sunt posibile ambele forme de debut ale cancerului, atât cea ulcerativă, cât şi cea nodulară

La nivelul tegumentelor feţei

formele de debut ale cancerului sunt corelate în mare parte cu afecţiunile cu potenţial de malignizare de la acest nivel

sunt implicate, mai frecvent, acele zone ale feţei care suportă mai intens acţiunea factorilor mecanici (bărbierit) sau a factorilor actinici (razele solare).

formaţiunile patologice nereliefate, debutează malign sub formă ulcerativă

La nivelul tegumentelor feţei

- formaţiunile patologice reliefate, de la nivelul feţei, cum sunt cele nodulare, verucoase, papilomatoase etc., clinic îşi anunţă malignizarea sub formă proliferativă

- schimbarea ritmului de evoluţie, inflamaţia şi induraţia

sau lărgirea bazei de implantare, precum şi fixarea la ţesuturile înconjurătoare a formaţiunilor nodulare, atrag atenţia asupra transformării canceroase

DIAGNOSTICUL PRECOCE AL CANCERULUI ORO-FACIAL

la instalarea sa, tumora este total asimptomatică şi în consecinţă numai controlul oncologic de rutină, prin examenul obiectiv, poate să surprindă primele semne de instalare ale procesului malign

- în foarte multe cazuri, cancerul oro-facial prezintă semne obiective încă din faza în care el se află situat doar intraepitelial

- pete roşii plane sau uşor denivelate

20

Page 21: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- pete albe cu suprafaţa neregulată

- se pot combina între ele astfel:

- leziuni albe şi roşii (fisuri sau plaje mamelonate)

- hiperkeratoze combinate cu eroziuni sau ulceraţii

- de remarcat lipsa de omogenitate a leziunii, fie în privinţa culorii, fie în cea a consistenţei, fie a reliefului

- trebuie ţinute sub observaţie

Semnele subiective:

- paresteziile sau anesteziile, când sunt interesate ramurile nervoase senzitive

- pareza sau paraliziile, pentru tumorile care se dezvoltă în vecinătatea nervilor motori

- otalgia, în raport cu leziunile limbii, planşeului oral sau sinusului maxilar

- glosodinia, pentru tumorile limbii

Semnele subiective:

- odontalgia şi mobilitatea dentară, pentru tumorile structurilor osoase mandibulare sau maxilare

- disfagia, pentru unele tumori faringiene

- sângerări spontane din sinusuri sau provocate de masticaţie

- limitarea mişcărilor limbii

- trismusul, prin infiltraţia muşchilor ridicători de către procesele tumorale care evoluează în lojele profunde ale feţei

EXAMENUL CLINIC

Datele anamnestice

- leziunile cu durată mai mare de evoluţie pledează pentru un proces patologic benign, cele cu evoluţie rapidă sugerează caracterul malign

- pacienţi care se plâng de simptome recente, dar care prezintă leziuni clinice masive

- sau bolnavi care se prezintă cu adenopatii laterocervicale şi submandibulare importante

- examenul cavităţii orale şi orofaringelui

21

Page 22: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- din cavitatea bucală: buzele, mucoasa jugală, vestibulul superior şi inferior, crestele alveolare, trigonul retromolar, palatul dur, cele două treimi anterioare ale limbii mobile, până la papilele circumvalate şi planşeul oral.

- din orofaringe: baza limbii, valecula, regiunile amigdaliene, inclusiv pereţii amigdalieni, vălul palatin şi peretele faringian posterior al orofaringelui

- leziunile premaligne sunt, cel mai des, pur eritematoase

- o bună expunere a ţesuturilor şi o perfectă iluminare a lor: depărtătoare orale şi surse de iluminare ca lampa scialitică, lampa frontală Clarck sau oglinda frontală ORL, fibroscopul optic, lupe

- la edentaţii total, se vor îndepărta protezele şi vor fi examinate cu mare atenţie zonele de risc

înainte de inspecţie, cu spray-ul de la unit sau cu tampoane umede, vor fi îndepărtate eventualele depozite alimentare sau de fibrină care ascund sub ele leziuni maligne

dacă se depistează o pată eritematoasă, oriunde în regiunile inspectate, care persistă 2-3 săptămâni de la îndepărtarea factorilor iritativi, biopsia face dovada premalignităţii sau malignităţii în 80 % din cazuri (70)

- la nivelul tegumentelor capului şi gâtului, vor fi observate cu atenţie toate modificările de integritate tegumentară, de textură, de culoare

palparea tuturor zonelor cavităţii bucale, cu o atenţie specială la zonele de risc. Palparea bimanuală este cea corectă

COLORAŢIA INTRAVITALĂ CU ALBASTRU DE TOLUIDINĂ

colorant bazic, se fixează pe acizii nucleici ai celulelor aflate în mitoză

intensitatea coloraţiei este direct proporţională cu densitatea, mărimea şi faza de diviziune a nucleilor şi, deci, cu gradul de malignitate

acest colorant nu se fixează pe celulele normale dar se poate fixa pe cele inflamatorii, nu însă atât de intens ca pe cele neoplazice

- clătirea gurii timp de 10 sec. până la un minut cu o soluţie apoasă de albastru de toluidină 1%

- se spală sau se şterge mucoasa fie cu un tampon simplu, fie cu unul înmuiat în soluţie de acid acetic 1%

- testul este considerat pozitiv atunci când apare o plajă albastru închis

22

Page 23: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- colorarea permite, de asemenea, orientarea biopsiei asupra regiunilor din care va fi prelevat ţesutul, în mod particular pentru leziunile albe sau difuze

- evidenţiază extensiile infraclinice ale tumorii sau relevă şi alt loc de agitaţie celulară. În cursul supravegherii postoperatorii, ea facilitează diagnosticul de recidivă sau de localizare secundară

COLORAŢIA INTRAVITALĂ CU SOLUŢIE DE IOD

- soluţia de iod este reţinută de către epiteliul normal pavimentos nekeratinizat dar nu şi de către cel displazic sau malignizat

- colorează în maro-negru mucoasa normală nekeratinizată

- metoda nu poate fi folosită în cazul leziunilor gingivale sau ale palatului dur, cu mucoasă keratinizată, dar poate fi utilizată pentru mucoasa nekeratinizată a obrazului, buzelor, şanţurilor vestibulare, planşeului oral, limbii şi vălului palatin

- iodul se poate utiliza în soluţie apoasă (Lugol) sau în soluţie de glicerină

- se clăteşte sau se spală cu apă cavitatea orală, apoi se usucă

- urmează aplicarea soluţiei amintite prin badijonarea sau imbibiţia cu o buletă de vată a leziunilor suspecte timp de 10 până la 20 secunde

- se aşteaptă 1-2 minute, după care se face interpretarea colorării prin observaţia clinică

- linia de demarcaţie a procesului patologic este verificată prin examinări

- s-a putut preciza cu o eroare mai mică de 3 mm

- metoda este utilă numai pentru modificările de suprafaţă şi nu pentru cele care vin din profunzime

EXAMENUL CITOLOGIC

urmăreşte aspectul microscopic al celulelor recoltate prin raclare de pe zona suspectă

după etalarea lor pe lamă, se colorează după tehnica May-Grünwald-Giemsa şi se examinează la microscop

se apreciază modificările componentelor celulare (nuclei, nucleoli, citoplasmă) şi raporturile dintre ele

23

Page 24: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

în funcţie de amploarea tuturor acestor componente celulare şi de raportul între ele, Papanicolau stabileşte 5 grade de malignitate

gradul 5 este cel mai concludent pentru o tumoră malignă, el consemnând o abundenţă de celule atipice, izolate sau în placarde

Examenul citologic prin raclare

suprafaţa de examinat trebuie să fie spălată cu o compresă umedă pentru a elimina depozitele care acoperă leziunea

se raclează, fără anestezie, suprafaţa suspectă

celulele recoltate se etalează pe partea centrală a lamei microscopice şi se fixează imediat cu alcool sau etilen glicol sau un alt fixator

se notează numele pacientului pe capătul lamei de sticlă; se mai face o recoltare pe o altă lamă

- lamele se trimit la laborator însoţite de un bilet pe care sunt notate toate datele care sunt necesare ca şi pentru orice examen de laborator

- rezultatul unui examen citologic exfoliativ poate fi dat în câteva ore

Examenul citologic prin raclare

- nu poate fi luată o decizie privind terapia, exclusiv după un examen citologic

contraindicaţiile - de leziunile keratinizate unde nu se pot obţine celule tipice tumorale şi de leziunile profunde

Examenul citologic prin aspiraţie

- în tumorile profunde

- un ac subţire

- conţinutul aspirat se proiectează pe o lamă, se etalează într-un strat foarte fin şi apoi se colorează după aceeaşi tehnică descrisă la citologia exfoliativă

EXAMENUL BIOPSIC

- este indispensabil pentru precizarea diagnosticului

- recoltarea unui fragment de ţesut în vederea examinării lui la microscop, pentru a preciza diagnosticul histologic

24

Page 25: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- buletinul de trimitere va cuprinde în mod obligatoriu descrierea leziunii sub aspectul mărimii tumorii, localizării, duratei de evoluţie, culoarea, textura, configuraţia, consistenţa, mobilitatea, antecedentele tumorale, patologia asociată sau limfadenopatia, aspectul radiologic etc

- se contraindică biopsiile în:

- variaţii anatomice normale: linia albă, pigmentarea rasială fiziologică;

- leziunile cauzate de traume recente;

- leziunile acute / subacute inflamatorii;

- leziunile vasculare (hemangiom);

- leziunile radiotransparente;

- leziunile care implică dificultăţi tehnice pentru recoltare;

- tumorile parotidiene, datorită riscului lezării nervului facial sau al instalării unor fistule salivare. Orientarea histopatologică se poate obţine printr-un examen extemporaneu în cursul intervenţiei chirurgicale

Biopsia excizională (exereza)

- în cazul unor leziuni, sub 2 cm diametru, este vorba de o exereză

- excizia este astfel concepută încât să cuprindă şi ţesut normal de 2 ― 3 mm în jurul tumorii

este obligatorie pătrunderea submucoasă, pentru a intra şi în profunzime, în ţesut sănătos. Aceste limite de siguranţă sunt necesare pentru aprecierea de către morfopatolog a limitelor microscopice de extensie a tumorii

Biopsia incizională

în cazul leziunilor extinse, maligne sau cu potenţial de malignizare (necesitând o extirpare chirurgicală ulterioară)

- de asemenea, este indicată pentru leziunile osoase mari

să fie aleasă regiunea cea mai reprezentativă şi să se includă în piesa biopsică şi o margine de ţesut sănătos

- în zona centrală, tumorile sunt necrozate şi nereprezentative histopatologic

ALTE EXAMINĂRI COMPLEMENTARE

25

Page 26: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- pentru precizarea precoce a diagnosticului de malignitate pot fi şi metodele complexe reprezentate:

- determinarea conţinutului şi dispersiei ADN-ului nuclear;

- determinarea genei p53 supresoare;

- utilizarea combinată a marcherilor tumorali

DIAGNOSTICUL PRECOCE AL RECIDIVELOR ŞI METASTAZELOR TUMORALE

- în pofida progreselor majore ale chirurgiei, radio sau chimioterapiei antitumorale a capului şi gâtului, ratele de supravieţuire la 5 ani au rămas descurajant de scăzute

90% din toate cancerele orale recidivează înainte de 2 ani de la tratament

- faptul este explicat prin întârzierea cu care se prezintă bolnavii în serviciile medicale, unde ajung cu forme evoluate de boală, ce implică dificultăţi terapeutice şi mari şanse de recidivă şi metastazare

- detectarea recidivelor sau metastazelor, înainte ca ele să devină evidente clinic, ar ameliora considerabil prognosticul

- în acest scop se pot utiliza:

- citofotometria cantitativă a ADN nuclear;

- acidul sialic seric

- antigenul cancerului cu celule scuamoase (S.C.C.) sau spinocelular

- anticorpi monoclonali ai antigenului carcino-embrionar (A.C.E.)

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ (CT)

- o tehnică radiologică de mare performanţă

- secţiunile tomografice se fac în plan axial, frontal, sagital şi/sau oblic

- un computer, transformându-le într-o imagine cu tonalităţi diferite, în funcţie de intensitatea şi gradul de absorbţie a razelor de către ţesuturi

- pot să apară erori în interpretare, ele fiind generate de diverse artefacte cauzate de lucrările metalice din cavitatea orală (obturaţii, lucrări protetice

26

Page 27: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- o modalitate modernă de examinare este CT-ul spiral, care are avantajul achiziţionării datelor anatomice sub formă de volum

REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂ (RMN)

- este o metodă de investigaţie care realizează imagini cu o rezoluţie mult superioară faţă de computer tomografie, fapt care permite utilizarea ei în special în cazul tumorilor de părţi moi.

- imaginile sunt redate în planuri multiple: axial, coronal, sagital Diverse ţesuturi moi sunt reprezentate de imagini cu intensităţi diferite, în funcţie de conţinutul în protoni. În felul acesta apare o discriminare imagistică clară a diverselor ţesuturi.

ULTRASONOGRAFIA (ECOGRAFIA)

- o tehnică de investigaţie valoroasă, care se bazează pe principiul eco-impulsului. Undele sonore sunt reflectate parţial şi recepţionate din nou de emiţător, în funcţie de o scară de frecvenţă de 1-8 MHz

- obţinerea unor imagini ecografice afişate pe ecranul calculatorului

- imaginile redau planurile anatomice în secţiuni tomografice

- imaginile sunt si dinamice

- avantaj - lipsa de nocivitate, este numărul nelimitat de imagini în secţiuni diferite care se pot obţine asupra procesului patologic şi posibilitatea de măsurare cu mare precizie a dimensiunilor lui

- un alt factor de progres legat de ultrasonografie este dat de faptul că prin acest mijloc de investigaţie se poate preciza relaţia tumorii cu elementele vasculare pe care le respinge sau le infiltrează, după cum tumora este benignă sau malignă.

- aspectul amintit este perfect vizibil ecografic prin ecoDoppler. Caracterul vascular sau avascular al tumorii, evidenţiat prin aceeaşi tehnică, este deosebit de important de cunoscut în vederea planificării actului chirurgical.

pentru ganglionii limfatici, ecografia este o metodă de investigaţie remarcabilă

totuşi, faptul că datele recente aduc orientări privind caracterul benign sau malign al ganglionilor, pe baza modificărilor hilului ganglionar, reprezintă un factor esenţial în aprecierea diseminării tumorii, în stadializarea ei şi în planificarea intervenţiei chirurgicale.

27

Page 28: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- capacitatea ecografiei de a determina numărul ganglionilor, dimensiunile lor şi relaţia lor cu vasele, fapt esenţial în stabilirea protocolului terapeutic care, după cum se ştie, nu este întotdeauna chirurgical.

SCINTIGRAFIA

- este o metodă de investigaţie care se bazează pe captarea radiaţilor emise de izotopi radioactivi, care se concentrează diferit în ţesuturile bolnave faţă de cele sănătoase.

- pentru domeniul oro-maxilo-facial se utilizează izotopul Techneţiului (Tc99), care se concentrează în glandele salivare şi în structurile osoase.

- tesuturile tumorale, fie ele primare, secundare sau metastatice, concentrează acest marker

- ţesuturile inflamate sau cele tinere, în curs de regenerare, cu o componentă vasculară pronunţată, concentrează acest izotop

- captarea radiaţiilor emise de izotopi se face cu ajutorul unei camere de scintilaţie care, la rândul ei, cu ajutorul unui procesor de imagini, realizează un desen al segmentului anatomic examinat şi o marcare a punctului de concentraţie maximă a izotopului

- neajunsul scintigrafiei este dat de faptul că, modificările evidenţiate de ea nu sunt specifice pentru procesele inflamatorii, tumorale sau reparatorii. În acest caz, contextul clinic, coroborat cu cel scintigrafic, devine relevant pentru extensia tumorală

- investigaţiile imagistice pot fi utilizate preponderent pentru anumite situaţii, astfel:

- computer tomografia - în cazul tumorilor cu interesare osoasă (cele ale masivului facial)

- rezonanţa magnetică nucleară - în tumorile părţilor moi - ultrasonografia - pentru detectarea implicării limfoganglionare şi descrierii caracteristicilor acestora

- scintigrafia - în detectarea precoce a implicării osoase în tumorile ce evoluează periosos

un mijloc important de urmărire a recidivelor tumorale şi a metastazelor cancerelor de cap şi gât

se desfăşoară după aceleaşi reguli ca cele arătate anterior

EXAMENUL GRUPELOR GANGLIONARE

- se face clinic şi ultrasonografic

28

Page 29: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- in aprecierea clinică a limfonodulilor - diseminarea limfatică nu este dependentă atât de suprafaţa tumorii cât de grosimea ei. Acest lucru este valabil mai ales pentru cancerele apărute pe fondul diverselor disckeratoze sau a leziunilor cu potenţial de malignizare.

situaţii în care limfonodulii sunt măriţi iar clinic prezintă toate caracterele unei adenopatii maligne, dar leziunea primară este greu observabilă sau chiar neprecizată

la fel de important este a se cunoaşte teritoriul de drenaj al limfonodulilor, pentru că, în funcţie de grupa afectată, putem să deducem unde se află procesul tumoral primar

examenul ultrasonografic al ganglionilor cervicali este la fel de important

CLASIFICAREA ŞI STADIALIZAREA

TUMORILOR MALIGNE ALE CAVITĂŢII ORALE

înainte de începerea tratamentului unui pacient cu cancer oral se impune consultul clinic care include anamneza detaliată, examenul clinic (fizic) al pacientului, analizele de laborator şi explorările radiologice, scopurile acestora fiind de a determina (de a aprecia) extinderea tumorii şi prezenţa sau absenţa metastazelor ganglionare regionale depistabile sau ale metastazelor aflate la distanţă. Pentru a îndeplini aceste deziderate, fiecare tumoră trebuie biopsiată pentru a obţine un diagnostic histopatologic care influenţează conduita terapeutică cancerele care apar în diferite locuri ale cavităţii orale au caractere clinice diferite, evoluţie şi prognostic diferite

prima clasificare acceptabilă pentru tumorile maligne a fost făcută în 1944 de către P.F.Denoix. Această clasificare s-a bazat pe extinderea tumorii primare (T), statusul ganglionilor (nodulilor) regionali (N) şi prezenţa sau absenţa metastazelor la distanţă (M). Această clasificare T.N.M. a stat la baza tuturor sistemelor ulterioare de clasificare. În 1968 s-a elaborat o clasificare T.N.M. în funcţie de localizările tumorii. Această clasificare a fost completată şi îmbunătăţită pe parcursul anilor până în 1987. Ea este utilizată şi în prezent cu unele modificări.

- in clasificarea TNM cea mai recentă, a Uniunii Internaţionale Contra Cancerului (UICC), se descriu două clasificări pentru fiecare tumoră:

clasificarea clinică înainte de tratament (cTNM).

clasificarea histopatologică postchirurgicală (pTNM).

Aplicată la cavitatea orală clasificarea TNM preterapeutică este următoarea:

29

Page 30: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

T = Tumora primară:

TX ― Tumora primară nu poate fi evidenţiată;

TO ― Nu există dovezi despre tumora primară;

TIS ― Cancer pre-invaziv ( cancer “in situ”);

T1 ― Tumoră de 2 cm sau mai mică în dimensiunile sale cele mai mari;

T2 ― Tumoră mai mare de 2 cm dar nu mai mare de 4 cm în dimensiunile sale cele mai mari;

T3 ― Tumoră mai mare de 4 cm în dimensiunile sale cele mai mari;

T4 ― Tumora invadează structurile adiacente, de exemplu osul cortical, muşchii adânci (extrinseci) ai limbii, sinusul maxilar, piele, în funcţie de localizarea tumorii primare.

N = Ganglionii (nodulii) regionali limfatici:

NX ― Ganglionii limfatici regionali nu pot fi dovediţi;

NO ― Nu există metastaze în ganglionii limfatici regionali;

N1 ― Metastază într-un singur ganglion limfatic regional ipsilateral (de aceeaşi parte cu tumora), de 3 cm sau mai mic în dimensiunea sa cea mai mare;

N2 ― Metastază într-un singur ganglion limfatic ipsilateral, mai mare decât 3 cm dar nu mai mare de 6 cm în cea mai mare dimensiune a sa, sau în ganglioni limfatici ipsilaterali multipli, nici unul mai mare de 6 cm în dimensiunea cea mai mare, bilateral sau contralateral nu mai mare de 6 cm, în dimensiunea lor cea mai mare:

:N2a ― Metastază într-un singur ganglion limfatic ipsilateral, mai mare decât 3 cm dar nu mai mare de 6 cm în dimensiunea lui cea mai mare;

N2b ― Metastază în ganglionii limfatici ipsilaterali multipli, nici unul mai mare de 6 cm în dimensiunea lor cea mai mare;

N2c ― Metastază în ganglionii bilaterali sau contralateral, nici unul mai mare de 6 cm în dimensiunea lor cea mai mare;

N3 ― Metastaze într-un ganglion limfatic mai mare de 6 cm în dimensiunea lui cea mai mare.

M = Metastaze la distanţă:

MX ― Prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi stabilită (evidenţiată);

30

Page 31: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

MO ― Fără metastaze la distanţă;

M1 ― Metastaze la distanţă.

Clasificarea post chirurgicală histopatologică foloseşte aceleaşi categorii pentru pT, pN, şi pM.

În clasificarea cea mai recentă s-a introdus în plus ca variabilă gradul de diferenţiere histopatologică (G):

GX ― Nu poate fi stabilit gradul de diferenţiere histopatologică a tumorii;

G1 ― Tumora este histopatologic bine diferenţiată;

G2 ― Tumora este histopatologic moderat diferenţiată;

G3 ― Tumora este histopatologic slab diferenţiată;

G4 ― Tumora este histopatologic nediferenţiată (forma cea mai agresivă).

Absenţa sau prezenţa tumorii reziduale după tratament este notată cu simbolul R:

RX ― Prezenţa tumorii reziduale nu poate fi stabilită (evidenţiată);

RO ― Fără tumoră reziduală;

R1 ― Tumoră reziduală evidenţiabilă microscopic;

R2 ― Tumoră reziduală evidenţiabilă macroscopic.

Stadializarea tumorilor în clasificarea curentă a UICC este următoarea:

Stadiul O TIS NO MO

Stadiul I T1 NO MO

Stadiul II T2 NO MO

Stadiul III T3 NO MO

T1, T2, T3 N1 MO

Stadiul IV T4 NO, N1 MO

orice TN2, N3MO

orice Torice N M1

În concluzie la această stadializare se poate aprecia că:

31

Page 32: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

Stadiul I cuprinde orice leziune a cavităţii orale care măsoară mai puţin de 2 cm dar fără dovada clinică de implicare a limfonodulilor;

Stadiul II cuprinde orice asemenea leziune mai mare de 2 cm dar care nu depăşeşte 4 cm în dimensiunea ei cea mai mare şi, de asemenea, fără dovada clinică a implicării limfonodulilor sau a altor organe aflate la distanţă;

Stadiul III ― dacă există dovada clinică a implicării limfonodulilor alături de o leziune primară de 4 cm sau mai mică. De asemenea, leziuni care au diametrul maxim peste 4 cm chiar dacă nu sunt însoţite de limfonoduli;

Stadiul IV ― leziuni foarte avansate, care depăşesc limitele menţionate ale leziunii primare, cu afectarea certă a limfonodulilor sau orice tumoră, indiferent de diametru, dar care infiltrează ţesuturile vecine (o ulceraţie de planşeu care infiltrează limba sau mucoasa alveolară).

Clasificarea STNMP (52):

S = Sediul sau locul leziunii tumorale;

T = Dimensiunile tumorii;

N = Implicarea ganglionilor limfatici;

M = Metastazele la distanţă;

P = Aspectul histopatologic al tumorii (pathology).

CARCINOMUL MUCOASEI JUGALE

- debutează pe linia ocluzală, de la comisura labială la cea intermaxilară, subliniind prin aceasta şi implicaţia factorului traumatic odontogen în etiologia lui.

Etiologie

- factori: fumatul, consumul de alcooluri distilate. Pentru cei care folosesc tutunul de mestecat, este semnalată o formă particulară ― cancerul verucos. În zonele geografice unde se foloseşte betelul, procentul de cancer jugal este deosebit de crescut

- alţi factori corelaţi cu apariţia cancerului de obraz sunt:

- traumatismele mecanice produse de dinţi, resturi radiculare, obturaţii sau lucrări protetice necorespunzătoare;

32

Page 33: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- igiena orală deficitară, care sumează o serie de factori iritativi ce concurează la apariţia şi menţinerea ulceraţiilor cronice;

- leziuni diskeratozice cu potenţial de malignizare

Anatomie patologica

- tumora primară - cuprinsă între comisura labială şi comisura intermaxilară, şi cele două şanţuri vestibulare superior şi inferior.

- frecvenţa cea mai mare pare a fi pe linia ocluzală

- punctul de plecare a tumorii este de obicei epiteliul mucoasei jugale şi, mai rar, glandele salivare accesorii, diseminate submucos.

cancerul secundar apare prin extensia la nivelul mucoasei jugale a cancerului de buză, gingie, comisură intermaxilară, tegumente ale feţei sau oase maxilare.

- histologic - carcinoame spinocelulare moderat sau bine diferenţiate.

Clinica bolii

În perioada de debut, subiectiv, este asimptomatic dar, în scurtă vreme, devine dureros. Obiectiv, în multe cazuri, poate să apară pe fondul unor diskeratoze: eritroplazie, lichen plan, leucoplazie

Forma de manifestare cea mai frecventă este cea ulcerativă, confundându-se cu o leziune banală care nu este luată în atenţie de către bolnav. Poate să apară şi sub forma vegetantă verucoasă, aceasta fiind legată de fondul leucoplazic

Forma papilomatoasă nu este exclusă, prezentându-se ca un papilom cu o bază largă de implantare

Forma nodulară îşi are punctul de plecare de la acinii glandulari submucoşi şi se prezintă ca nişte noduli interstiţiali mobili la început, dar care îşi pierd mobilitatea în evoluţia lor

În perioada de stare, subiectiv sunt prezente durerile care se accentuează în timpul masticaţiei şi vorbirii, ajungând în final să constituie un serios impediment în alimentarea bolnavului. Apoi, ele devin spontane şi creează bolnavului nelinişte, agitaţie, insomnie

Obiectiv, poate îmbrăca două forme:

forma ulcerativă ― cea mai frecventă dintre ele. Dacă apare pe un fond diskeratozic, ea atrage atenţia prin fisurarea epiteliului diskeratozic, ulcerarea şi indurarea lui. Rapid, ulceraţia se extinde infiltrativ în suprafaţă. Baza devine dură şi depăşeşte limitele ulceraţiei

Pe măsură ce evoluează, ea devine distructivă, se adânceşte, luând un caracter net de malignitate, cu marginile anfractuoase, dure, reliefate, cu tendinţa de rulare spre interior. Fundul ulceraţiei,

33

Page 34: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

cenuşiu murdar, este acoperit cu detritusuri celulare fetide. Tumora, apropiindu-se de tegument, îl fixează, el devine aderent şi ia aspect de coajă de portocală

forma vegetantă este o formă exofitică. Aici, granulaţia tumorală este mult mai intensă, masa tumorală se dezvoltă luând aspect conopidiform, dar mugurii tumorali se ulcerează şi ei la suprafaţă şi se acoperă cu sfacele necrotice. Masele de muguri cărnoşi sunt despărţite de fisuri, şanţuri înguste, crevase adânci unde stagnează o secreţie cu fetiditate caracteristică

Când tumora îşi are originea în glandele salivare accesorii şi debutează nodular, de la un moment dat, acest nodul îşi schimbă ritmul de evoluţie. El creşte rapid şi infiltrează ţesuturile, fixează în primul rând mucoasa suprajacentă, apoi o penetrează şi o ulcerează. Centrul tumorii se ramoleşte şi totul devine un crater

Diagnosticul precoce este extrem de important pentru evoluţia ulterioară a bolii şi el este sesizat, cel mai bine, prin controlul oncologic preventiv. Recunoaşterea diskeratozelor şi a primelor semne clinice de malignizare este capitală pentru viaţa bolnavului. Orice incertitudine va fi verificată prin examen histopatologic.

Diagnostic diferential

se face cu toate formele ulcerative care sunt situate pe o bază suplă:

Ulceraţiile traumatice de origine dentară sau protetică

Ulceraţiile tuberculoase

- Ulceraţiile sifilitice

- Ulceraţiile herpetice

- Fibrosarcomul

- Tumorile benigne ale obrazului, adenopatiile geniene, litiaza canalului Stenon

Evoluţie şi complicaţii

- carcinomul mucoasei jugale este o formă severă de cancer prin caracterul lui limfofil, dar şi prin extensia sa rapidă spre regiunile învecinate: comisura labială, comisura intermaxilară, oasele maxilare şi tegumentul feţei. Implicarea bulei grăsoase Bichat aduce o notă în plus de gravitate, întrucât extensia la acest nivel este deseori subestimată şi neglijată. Extensia lui la nivelul comisurii intermaxilare (trigonului retromolar) şi de acolo mai departe, este un alt criteriu de apreciere a gravităţii sale. Perforarea obrazului, ca şi erodarea comisurii labiale, creează orostomă şi incontinenţă salivară.

34

Page 35: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- adăugând la acestea durerile violente, sângerările şi rigiditatea obrazului, este lesne de apreciat dificultăţile de alimentaţie şi gradul de suferinţă al bolnavului. Halena face din bolnav nu numai un repudiat social dar şi al familiei. Erodarea vaselor faciale grăbeşte sfârşitul bolnavului.

Prognosticul cancerului mucoasei jugale este rezervat, supravieţuirea peste 5 ani fiind apreciată de către diverşi autori între 14 şi 70%. Aceste limite largi, între care este exprimată procentual supravieţuirea, se explică şi prin faptul că un cancer jugal surprins şi tratat în faza iniţială este urmat de rezultate foarte bune şi de durată pe când unul observat şi tratat tardiv, este urmat de recidive şi metastaze

Forma verucoasă a cancerului jugal

Este un tip de carcinom clinico-patologic aparte, înrudit cu carcinomul epidermoid, având tendinţa de a se extinde în arii vitale. Poate fi mult mai frecvent la cei care mestecă betel, fiind observat în şanţul vestibular inferior şi gingia vestibulară. La nefumători, afectează sexul feminin într-o proporţie mai mare decât cel masculin.

Se prezintă ca o masă moale, compusă din excrescenţe papilomatoase multiple, cu fisuri adânci şi bază de implantare largă. Culoarea diferă de la alb la roşu, depinzând de gradul de keratinizare. Ulceraţia nu este frecventă dar se poate produce la vârful proeminenţelor papilare.

Tumora creşte mai mult în suprafaţă decât în profunzime. Dacă ajunge la os, îl infiltrează şi îl distruge. De asemenea, tumora poate infiltra obrazul, extinzându-se pe suprafaţa externă ca o masă cărnoasă.

Histologic, tumora apare ca o masă papilară de plici scuamoase epiteliale, bine diferenţiate. Metastazează greu. Prognosticul este bun dacă terapia s-a instituit la timp.

Tratamentul cancerului mucoasei jugale

Principiile generale de tratament sunt aceleaşi ca în cancerul de limbă sau de planşeu oral.

Tratamentul chirurgical vizează în primul rând stările patologice cu potenţial de malignizare.

Tratamentul chirurgical

Dacă acestea nu răspund la tratamentul antiinflamator local medicamentos, se recurge la tratamentul chirurgical

În principiu, dacă leziunile sunt mici, ele se pretează la exereză. Dacă leziunile sunt mai extinse sau diseminate, discontinui, extirparea chirurgicală clasică are numeroase neajunsuri. În aceste condiţii, se poate opta pentru chirurgia micrografică Mohs sau pentru vaporizarea cu laser, urmate de controlul histologic a ţesuturilor din interiorul şi de la periferia tumorii.

35

Page 36: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

Leziunile maligne confirmate, ale mucoasei jugale, impun o conduită chirurgicală în funcţie de sediul, extinderea în suprafaţă şi gradul de infiltrare în profunzime.

Leziunile mici pot fi tratate prin:

exereză şi sutură primară;

exereză şi grefă din piele despicată sau de piele totală.

Leziunile care infiltrează muşchiul buccinator, interesând uneori şi pielea, sunt tratate prin exereza în grosime integrală a obrazului. Leziunile care infiltrează şi osul, impun exereza obrazului cu osteotomie marginală sau segmentară.

Desigur că, exerezele care interesează toată grosimea obrazului, impun în plus măsuri reparatorii mult mai complexe, care fac apel la lambourile pediculate sau chiar la cele microchirurgicale.

CARCINOMUL MUCOASEI GINGIVALE

Etiologia cancerului gingival, ca şi la celelalte cancere ale mucoasei orale, alcoolul, tutunul şi igiena orală prost întreţinută sunt semnificativ corelate.

Anatomie patologică

- frecvenţa cea mai mare este în legătură cu papilele gingivale

- histologic - forma de carcinom spinocelular, adenocarcinoamele cu punct de plecare de la glandele salivare mici din grosimea gingiei

Clinica bolii

- subiectiv nu există acuze, el fiind total indolor

- obiectiv, forma ulcerativă nu pare a fi atât de frecventă ca cea proliferativă sau papilomatoasă

Forma ulcerativă

se întâlneşte mai des la nivelul gingiei superioare

sediul - pe versantul vestibular al crestei alveolare, sub forma unei ulceraţii cu contur neregulat şi cu aspect ulcero-distructiv sau ulcero-vegetant

fondul ulceraţiei este granulativ, acoperit cu depozite celulare necrotice

Forma nodulară sau proliferativă

36

Page 37: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

mai des întâlnită

ca un nodul mic sau ca o masă proeminentă mamelonată ce creşte în dimensiuni şi pătrunde în structura osoasă, pe care o lizează. Sau, poate apare ca un papilom gingival legat de o papilă interdentară, ce sângerează la atingere

- consistenţa tumorii este destul de fermă. În dezvoltare, ea ridică gingia la baza sa, iar suprafaţa burjonată se necrozează şi se acoperă cu un depozit cenuşiu

- se întinde destul de rapid, în suprafaţă şi profunzime, în jurul dinţilor de partea vestibulară sau linguală sau concomitent de ambele părţi, cuprinzând vestibulul sau planşeul oral sau vestibulul şi palatul, când este vorba de arcada superioară. Infiltraţia poate prinde osul maxilar sau mandibular

Semnele funcţionale

dificultăţi de masticaţie şi vorbire consecutive pierderii stabilităţii dinţilor sau a protezelor precum şi a sângerărilor de la nivelul tumorii

dificultăţi de alimentare ce se repercută asupra stării generale.

Adenopatia

este foarte diversă ca sediu

poate fi unilaterală, bilaterală, contralaterală submandibulară sau jugulo-carotidiană.

Radiografic

- în perioada de debut, nu sunt prezente modificări radiologice.

Radiografic

- in perioada de stare, apar modificări care sugerează diagnosticul:

la maxilar, o liză osoasă difuză ce dă aspectul de os muşcat, zdrenţuit, ros de molii;

la mandibulă, o rarefiere osoasă cu margini neregulate, zdrenţuite

într-o fază mai evoluată, când masa tumorală a pătruns în structura osoasă, putem constata o resorbţie profundă, cu contur neregulat

la pacientul dentat, dinţii care încă nu au fost expulzaţi apar ca suspendaţi deasupra pierderii de substanţă osoasă, peste o zonă largă de radiotransparenţă cu margini neregulate, difuz conturate.

Diagnosticul

37

Page 38: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

in cancerul gingival, este extrem de important pentru diagnostic, modul în care sunt culese şi ierarhizate datele anamnestice întrucât, proliferările gingivale pot avea cauze multiple dar fiecare cu un istoric aparte

diagnosticul clinic pozitiv se bazează pe datele anamnestice şi pe cele obţinute prin examenul clinic obiectiv, completat cu examenul radiologic.

Diagnosticul diferenţial se poate face cu:

- ulceraţiile banale, mecanice, herpetice sau aftoase

- şancrul sifilitic

- granulomul reparator (epulis)

- tumorile cu debut endoosos - sarcoame sau tumora cu mieloplaxe

Evoluţie şi complicaţii

- două forme de evoluţie: una în suprafaţă şi alta în profunzime

Evoluţia în suprafaţă

este facilitată de caracterul morfologic al gingiei şi de structura mucoasă, relativ subţire, care permite difuziunea centrifugă a procesului tumoral

Evoluţia în profunzime

gingia fiind atât de subţire şi aderentă de os, procesul tumoral ajunge rapid să invadeze osul

- există două căi indirecte de penetrare a cancerului gingival în os:

- prin spaţiile periosoase (dintre periost şi os), pe unde tumora se propagă în profunzime sau la structurile osoase.

- prin spaţiul periodontal

Prognostic

deşi este un carcinom cu debut superficial, accesibil examenului medical, nu are un prognostic prea bun, nefiind descoperit destul de precoce.

în această apreciere, are mare importanţă faptul că la aceste cazuri s-au semnalat metastaze limfonodulare deja la prezentarea în serviciul de specialitate

- acest lucru semnifică un fapt valabil pentru toate ţările şi anume acela că nu funcţionează bine două domenii:

38

Page 39: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- educaţia sanitară a populaţiei;

- diagnosticarea precoce a leziunilor.

Tratamentul carcinomului gingival

- se instituie tratament chirurgical si respectiv multimodal decât dacă el a ajuns în faze avansate, interesând osul şi celelalte structuri vecine, sau dacă el a dat metastaze în limfonodulii sateliţi.

tratamentul iradiant nu este indicat deoarece el este grevat de riscul radionecrozei, tratamentul de elecţie fiind cel chirurgical.

- mucoasa gingivală şi ţesuturile moi subjacente sunt atât de subţiri încât, carcinomul superficial chiar dacă apare ca neinvaziv, epiteliul este prea aproape de os pentru a ne permite o exereză tumorală fără o rezecţie osoasă. Rezecţia segmentară a osului este necesară acolo unde tumora invadează mandibula iar dacă este invadat canalul mandibular, trebuie efectuată hemimandibulectomia

cancerul gingival extins la mucoasa fundului de şanţ vestibular, la cea a obrazului, planşeului oral sau la fibromucoasa palatină, impune rezecţia largă a acestora

cancerul gingival superficial, care nu invadează osul şi care nu prezintă dovada clinică a metastazelor în limfonoduli, impune excizia tumorii cu o margine de siguranţă de 1 cm în ţesut gingival sănătos, asociată cu rezecţia marginală a osului

cancerul gingival care infiltrează osul impune o adaptare a conduitei chirurgicale în funcţie de maxilarul afectat, de suprafaţa şi mai ales de profunzimea infiltraţiei osoase

- dacă procesul tumoral este pe gingia mandibulară şi a invadat doar corticala osoasă, se poate efectua exereza tumorii cu rezecţie segmentară şi păstrarea continuităţii mandibulei. Cancerul localizat dar cu extensie sub nivelul canalului mandibular impune rezecţia segmentară cu întreruperea continuităţii mandibulei.

- defectul postchirurgical, în măsura posibilului, poate fi reparat făcând apel la ţesuturile locale.

- in cazul unui deficit extins de mucoasă, defectul se poate închide cu un lambou cutanat cervical cu pedicul nutritiv

- la nivelul maxilarului superior, tumora gingivală, în puţine cazuri, poate fi rezecată fără a intercepta sinusul sau fosa nazală. Ca rezultat, apare o comunicare oro-antrală mai mult sau mai puţin accentuată

39

Page 40: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- in astfel de situaţii, intervenţia chirurgicală se finalizează prin aplicarea unei meşe gomenolate şi iodoformate sau xeroformate, în cavitatea sinusală, până la epitelizarea plăgii, după care se confecţionează o proteză obturator care substituie defectul osos postoperator

- este posibilă şi o altă variantă de închidere a comunicării oro-antrale, cu ajutorul unui lambou pediculat

CARCINOAMELE PALATULUI DUR

- pot să apară ca tumoră primară, secundară sau metastatică

Tumora primară

- originea în epiteliul de acoperire al palatului

- poate fi corelată cu unele diskeratoze ca: eritroplazia, leucoplazia, lichenul plan etc.

- poate să apară de la epiteliul glandelor salivare mici sau ductelor acestora, răspândite la nivelul palatului, mai abundent în zona posterioară şi la joncţiunea palatului dur cu procesul (apofiza) alveolar sau cu vălul palatin

Tumora secundară

- apare ca urmare a extensiei cancerului vălului palatin, a cancerului gingival sau a cancerului sinusului maxilar

Tumora metastatică

- este foarte rar întâlnită ca metastază a unei tumori renale (hipernefrom) iar, uneori, ca metastază a unei tumori intestinale sau pulmonare

Etiologia

- este corelată cu abuzul de tutun şi îndeosebi cu fumatul cu pipa

- ingestia de alcooluri concentrate şi traumele de lungă durată, cauzate de protezele rău adaptate

Anatomia patologică

- sediul - poate fi oriunde în aria palatului dur

- mai frecvent apare în treimea mijlocie şi mai ales în cea posterioară

40

Page 41: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- carcinomul epidermoid spinocelular, care pleacă din epiteliul de înveliş al palatului, ocupă un procent aproximativ egal sau mai mic decât cel al carcinomului glandular, ce pleacă din glandele salivare accesorii

- carcinomul adenoid chistic - cel mai frecvent cancer de origine glandulară

- creştere lentă, biologic este agresiv, infiltrează ţesuturile adiacente şi invadează pe cele perineurale

- histologic, sunt bine diferenţiate.

Anatomia patologică

- sunt semnalate şi cazuri de carcinoame cu structură sarcomatoasă (cu celule fuziforme) denumite şi carcinosarcoame sau pseudosarcoame, care afectează preponderent vârsta de 50 - 60 ani. Acestea sunt forme foarte agresive şi radiorezistente.

- carcinomul verucos Ackerman poate fi observat şi la nivelul palatului dur, mai ales la marii fumători.

- carcinomul bazocelular este excepţional întâlnit la acest nivel.

- carcinomul “in situ” poate fi întâlnit în legătură cu diskeratozele cu un înalt grad de displazie: eritroplazia, lichenul plan eroziv sau unele forme de leucoplazie.

Tumorile maligne ale palatului dur, cu punct de plecare de la glandele salivare accesorii, se manifestă sub forma:

carcinomului adenoid chistic (cilindromul) Acesta este mai frecvent la bărbaţi în comparaţie cu femeile la care afectează mai des vălul palatin

adenocarcinoamelor, care sunt mai rare decât cilindroamele;

carcinoamelor mucoepidermoide

- Tumorile maligne de origine conjunctivă sunt excepţional întâlnite la nivelul palatului dur. Între ele pot fi amintite: condrosarcoamele sau osteosarcoamele.

- Sarcoamele mezenchimale, în opinia autorului amintit, sunt şi ele excepţionale în zona palatului dur şi se manifestă la adultul tânăr sub forma fibrosarcoamelor, liposarcoamelor etc.

- Liposarcoamele, observate în aceeaşi măsură şi la nivelul vălului palatin, sunt tumori maligne cu o evoluţie foarte rapidă.

41

Page 42: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- Hemangioendoteliomul este un angiosarcom derivat din celulele endoteliale ale sistemului vascular şi se manifestă sub forma unui nodul de culoare albăstruie.

- Hematosarcoamele, între care limfosarcoamele hodgkiniene, afectează rar cavitatea orală. Din contră, limfoamele nonhodgkiniene extranodale primitive sunt întâlnite la nivelul palatului dur şi se manifestă ca o tumefacţie, ulcerată sau nu, având o creştere rapidă.

- Sarcomul Kapoşi, probabil de origine reticulo-endotelială, este multicentric şi în ultimii ani este legat de sindromul imunodeficienţei dobândite (SIDA) şi de etiologia virală Epstein-Barr. În mod excepţional, poate fi şi solitar, la nivelul palatului dur, sub forma unui nodul neregulat de culoare purpurie sau negricioasă.

În perioada de debut, semnele subiective lipsesc. Ele încep să apară abia la sfârşitul perioadei de debut, sub forma unei dureri vagi sau a unei senzaţii de jenă care se asociază cu instabilitatea protezelor adjuncte.

Semnele obiective le preced pe cele subiective şi se manifestă oarecum diferit, în funcţie de punctul de plecare al tumorii, astfel:

cancerele spinocelulare, care pleacă de la epiteliul de înveliş al palatului, debutează sub forma unor leziuni eritematoase sau sub forma unor eroziuni sau ulceraţii discrete, cu margini neregulate, care sângerează în timpul traumatismului alimentar sau protetic.

Semnele obiective

- in general, aceste leziuni sunt înconjurate de zone diskeratozice neuniforme şi neregulate ca suprafaţă, culoare sau relief. Pot însă exista şi în absenţa acestora. Într-o fază mai avansată, apar ca o masă granulară, uşor exofitică cu centrul ulcerat;

- carcinoamele care pleacă de la glandele salivare accesorii, apar sub formă nodulară. Aceşti noduli tind să crească încet dar continuu, asimptomatic, până se conturează ca o masă tumorală sub mucoasă, ce deranjează stabilitatea protezei sau devine vizibilă dacă pacientul nu poartă proteză;

- carcinomul verucos Ackerman, o varietate rară a carcinomului epidermoid, apare ca o tumoră verucoasă gri - albicioasă puţin dureroasă.

În perioada de stare, semnele subiective devin mai evidente sub aspectul intensităţii lor. În plus, pe măsura evoluţiei şi mai ales a extensiei procesului tumoral, apar acuze de împrumut de la zonele invadate, astfel:

semne odontogene

semne sinuzale

42

Page 43: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

semne nazale

semne neurologice

semne subiective

semnele obiective,

- ulceraţia caracteristică epitelioamelor spinocelulare, treptat se adânceşte, îşi îngroaşă marginile, devine infiltrativă, apoi devine granulară exofitică, se extinde în suprafaţă şi în acelaşi timp penetrează structurile adiacente, interesând sinusul maxilar, fosele nazale sau vălul palatin.

- masa tumorală caracteristică epitelioamelor glandulare creşte în volum iar, dacă această masă tumorală încă neulcerată devine dureroasă, trebuie să atragă atenţia medicului asupra posibilităţii unui carcinom adenoid chistic. Ulcerarea tumorii şi durerea mai intensă sunt deja simptome tardive care sugerează invazia perineurală sau osoasă.

- in mod particular pentru această tumoră, simptomatologia se extinde de la câteva săptămâni până la câţiva ani şi cuprinde în general adultul tânăr, predominant de sex masculin, spre deosebire de cele de la nivelul vălului palatin care afectează preponderent sexul feminin.

- dacă la începutul perioadei de stare semnele obiective sunt caracteristice punctului de plecare, în fazele evoluate ale acestei perioade ele nu se mai disting nici între ele şi nici faţă de tumorile secundare ajunse la nivelul palatului din zonele vecine (sinus, nas, vălul palatin).

- in final, toate se prezintă ca o tumoră exofitică, exulcerată, infectată, dureroasă şi hemoragică.

Semnele funcţionale sunt date de dificultăţile de vorbire şi de masticaţie, determinate de masa tumorală ulcerată. Ele sunt amplificate prin trismus, când tumora s-a extins în zona pterigo-maxilară, şi de tulburări de deglutiţie şi fonaţie, când tumora s-a extins în zona velofaringiană.

Adenopatia

- metastazele ganglionare ale carcinoamelor palatului dur, aflate în stadii precoce, sunt, în general, reduse şi mult mai reduse decât cele ale palatului moale - afectează ganglionii cervicali, dar nu sunt excluşi nici cei retrofaringieni.

- in cazul carcinomului spinocelular, metastazele cervicale, în general, sunt legate de o stare evoluată a tumorii, atingând stadiul T4 (2).

43

Page 44: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- in schimb, metastazele carcinoamelor glandulare sunt mai frecvente şi în stadii mai timpurii.

- cu referire specială pentru carcinomul adenoid chistic (cilindromul), Myers şi Suen (68) fac precizarea că aproape 15% din aceste cancere prezintă recidive şi după 5 ani de la precizarea diagnosticului, motiv pentru care necesită o supraveghere de lungă durată.

Radiologic, în perioada de debut, nu apar modificări ale suportului osos, întrucât o bună perioadă de timp periostul opune rezistenţă acestor tumori. Totuşi, când tumora începe să infiltreze osul, primele modificări ale acestuia nu pot fi decelate decât prin tomografia computerizată cu emisie de fotoni singulari (SPECT).

- tomodensitometria computerizată decelează eroziunile osoase şi limitele de extensie ale tumorii spre fosa nazală sau spre cavitatea sinusală. În acelaşi scop, pentru leziunile mai avansate, se recomandă computer tomografia dar care trebuie făcută atât axial cât mai ales coronal.

- rezultatele acestor examinări sunt importante pentru diagnostic şi planificarea actului terapeutic.

Diagnosticul

- in faza de debut, sunt extrem de importante datele anamnestice iar modul în care ele sunt culese şi relaţionate cu datele obiective este definitoriu pentru un diagnostic precoce

- in faza de stare, la începutul ei, semnele clinice obiective sunt clare, pentru formele ulcerative, dar nu sunt la fel de clare pentru tumorile neulcerate care îşi au originea în glandele salivare minore.

- in aceste circumstanţe, datele anamnestice îşi păstrează valoarea. Ele rămân la fel de importante şi în formele mai evoluate, pentru a diferenţia un carcinom primar de unul secundar.

Diagnosticul diferenţial

- pentru formele ulcerative de debut, caracteristice carcinomului spinocelular se iau în considerare toate ulceraţiile banale traumatice şi îndeosebi cele protetice. De asemenea, cele inflamatorii nespecifice sau specifice, la care se adaugă ulceraţiile aftoase rebele, recidivante, sau cele caracteristice lichenului plan eroziv, pemfigusului etc.

- mai trebuie avută în vedere ca diagnostic diferenţial sialometaplazia necrotizantă, o boală benignă autolimitativă care clinic imită cancerul

44

Page 45: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- pentru formele nodulare de debut, caracteristice carcinoamelor glandulare, se iau în considerare tumorile benigne de la nivelul palatului dur precum şi unele afecţiuni odontogene

În fazele mai evoluate ale bolii, când tumora se exulcerează şi infiltrează sau străbate structurile adiacente, caracterele de tumoră malignă sunt clare. Acum, apare problema diagnosticului diferenţial între o tumoră a planşeului sinusului maxilar, care a invadat secundar palatul, şi o tumoră primară de palat, care a invadat secundar sinusul. Conduita terapeutică între cele două fiind doar nuanţată, rămâne important de precizat structura histologică a tumorii şi bineînţeles limitele de extensie ale ei, în funcţie de care se planifică actul terapeutic şi se apreciază prognosticul.

Evolutie si complicatii

ritmul de evoluţie - variabil, în funcţie de forma histopatologică

sunt bine diferenţiate şi prezintă o evoluţie lentă, periostul acţionând ca o barieră împotriva invaziei tumorale. Chiar şi mucoasa nazală pare să opună o anumită rezistenţă la infiltrarea tumorală.

adenocarcinoamele tind să fie distructive şi au o mai mare tendinţă la recidivă locală

carcinomul adenoid chistic (cilindromul) are tendinţă la extensie de-a lungul tecilor neurale

metastazele în diverse organe sunt rare dar posibile,

putând afecta plămânii, rinichii, intestinele şi oasele

Prognosticul

- este mai bun decât în cazul celorlalte tumori maligne ale cavităţii orale

- nefiind atât de agresive şi metastazante, dacă sunt surprinse în fazele iniţiale, pot fi tratate cu rezultate bune.

Tratamentul tumorilor maligne ale palatului dur

sunt situate pe o arie anatomică restrânsă

pretind o terapie antitumorală nuanţată. Această nuanţare este impusă de:

- particularităţi anatomice;

- particularităţi histopatologice;

45

Page 46: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- particularităţi funcţionale;

- particularităţile de acces asupra tumorii.

Tratamentul chirurgical

- extirparea în bloc a tumorii, cu o margine de 1 - 2 cm în ţesut sănătos

- evaluarea preoperatorie a invaziei osoase se face radiologic

- în funcţie de rezultate, se planifică rezecţia osoasă şi eventualele măsuri protetice care se impun

- asanarea preoperatorie a cavităţii orale este obligatorie

- amprentarea câmpului protetic, pentru realizarea unei plăci palatinale care să susţină sau să protejeze lambourile sau pansamentele

Tratamentul protetic

plăcă palatinală şi proteză obturator. Placa palatinală este fixată la dinţii restanţi prin intermediul croşetelor. Dacă pacientul este edentat, placa protetică se fixează cu ajutorul unor sârme trecute prin creasta alveolară restantă sau cu ajutorul unor sârme trecute bilateral, circumzigomatic, şi scoase în vestibul la marginile protezei de care se leagă.

pentru rezecţiile platoului palatinal, obturatorul este redus

Îngrijirile postoperatorii

- la început, aparţin personalului medico-sanitar apoi, pe măsura recâştigării forţelor fizice, bolnavul este antrenat el însuşi în întreţinerea igienei orale.

- ulterior, pacientul este instruit să folosească irigaţii orale după fiecare masă. Pe măsura vindecării, apare ţesutul de granulaţie care sângerează la spălarea gurii. Dar, acest lucru nu trebuie să ne îngrijoreze şi să ne facă să renunţăm la întreţinerea igienei orale.

- după finalizarea vindecării şi externarea bolnavului, igiena cavităţii orale şi a defectului postoperator este întreţinută în principal de medicul stomatolog care supraveghează bolnavul

- ca şi în cazul palatului dur, la nivelul palatului moale (vălului palatin), se întâlnesc:

- carcinoame sau epitelioame, cu o frecvenţă mult mai mare decât alte tumori;

- sarcoame, cu o frecvenţă rară dar cu o evoluţie rapidă, severă.

carcinoamele pot fi epidermoide şi glandulare

46

Page 47: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

sarcoamele, deşi sunt rare, chiar excepţionale, se pot prezenta sub o mare varietate de forme

CARCINOAMELE PALATULUI MOALE

Clinica epiteliomului spinocelular al palatului moale

- în perioada de debut, semnele subiective lipsesc, dar ele se instalează mult mai precoce decât în cazul carcinomului palatului dur.

- odinofagia este un simptom relativ precoce care atrage atenţia bolnavului asupra unei nereguli în faringe. Durerile sunt vagi şi sunt provocate de masticaţie şi deglutiţie. Ele sunt statornice, cu mers evolutiv. Treptat, se intensifică şi lor li se alătură iradierile spre ureche sau spre gât. Palatul pierde din flexibilitate şi, ca urmare, apar modificări în deglutiţie, semnalate de către bolnav sub forma refluxului lichidelor pe nas. În aceleaşi condiţii, se adaugă rinolalia.

Semne obiective

pot fi surprinse precoce, înaintea celor subiective

se constata leziuni de tip eritroplazic, cu margini slab delimitate, situate pe mucoasa velară sau a stâlpilor amigdalieni. Leziunile leucoplazice se intrică cu zone de mucoasă normală.

- în alte cazuri, se pot vedea leziuni leucoplazice simple sau sub formă de leucoplazie pătată. Carcinoamele arcadelor (palatine) velare, ale fumătorilor şi alcoolicilor înveteraţi, pot avea aspectul unor eritroplazii sau eriteme mucoase şi nu sunt considerate decât nişte simple leziuni inflamatorii ce explică disfagia. Semnele orientative de tumoră malignă apar târziu.

În perioada de stare, semnele subiective

- apar sub forma tulburărilor auditive. Bolnavul se plânge de sialoree reflexă, care devine sangvinolentă. Acest semn anunţă exulceraţia tumorii, care explică totodată şi halena fetidă. Toate celelalte acuze semnalate în perioada de debut deja s-au intensificat.

Semnele obiective. Intrat în faza de stare, epiteliomul palatului moale ia una dintre cele trei forme:

ulcerativ-distructivă

47

Page 48: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

forma vegetantă

forma infiltrativă

Diagnosticul clinic pozitiv

- este greu de făcut în faza de debut, dar nu ridică probleme deosebite în faza de stare.

Diagnosticul diferenţial

Eritroplazia nemalignizată

Leucoplazia nemalignizată a vălului palatin

Stomatitele traumatice şi infecţioase

Stomatita ulcero-necrotică

ulceraţiile specifice tuberculoase sau luetice

Unele forme de lupus

evoluţia şi complicaţiile carcinomului spinocelular al palatului moale este mult mai accelerată decât cea a palatului dur.

bogăţia vascularizaţiei limfatice velare favorizează infiltraţia locală şi invazia ţesuturilor adiacente

extensia tumorii - cel mai frecvent spre loja amigdaliană, spre comisura intermaxilară şi spre peretele lateral al faringelui, invadând constrictorii superiori.

se extinde şi superior, spre loja pterigomaxilară şi spre tuberozitate

- complicaţiile pulmonare şi/sau hemoragiile masive sau fudroaiante, consecutive erodării tumorale a vaselor mari, încheie suferinţele bolnavului

Clinica carcinoamelor glandulare ale palatului moale

- Carcinomul adenoid chistic este tumora glandulară malignă cea mai frecvent întâlnită la nivelul vălului palatin. Din aceleaşi glande minore ale palatului moale se dezvoltă şi adenomul pleomorf, care se poate maligniza. La fel şi adenoamele, care pot deveni adenocarcinoame

A. Carcinomul adenoid chistic

- în perioada de debut, semnele subiective sunt reprezentate de durere. Spre deosebire de epiteliomul spinocelular, în cazul cilindromului vălului, durerile apar relativ precoce. Cu toate acestea, ele sunt precedate de semnele obiective.

48

Page 49: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

A. Carcinomul adenoid chistic

Semnele obiective. Până să provoace dureri, cilindromul palatului moale se dezvoltă ca o formaţiune nodulară, care la început denivelează mucoasa vălului palatin. Ea are o creştere continuă dar lentă şi mult timp nu produce modificări funcţionale. Mucoasa subiacentă tumorii este nemodificată, fapt care face ca, în perioada de debut, tumora să fie greu observabilă la un control de rutină.

- în perioada de stare, semnele subiective sunt reprezentate de dureri mai intense cărora li se adaugă tulburări funcţionale ale palatului datorate, pe de o parte volumului tumorii, şi, pe de altă parte, unui anumit grad de atrofie a fibrelor musculare, consecutive infiltraţiei tumorale.

în perioada de stare, semnele obiective:

tumora, prezintă un aspect mamelonat.

înainte de ulcerare, vârful tumorii sau mamelonul pare a fi o parte distinctă a tumorii, de culoare roşie-violacee sau dimpotrivă, gălbuie, sugerând chiar iminenţa de explozie a tumorii

după o perioadă de evoluţie de lungă durată, dar foarte variabilă de la un individ la altul,

tumora se ulcerează la nivelul mamelonului

Diagnosticul clinic pozitiv

- este sugerat de evoluţia lentă de lungă durată, de aspectul mamelonat al tumorii, cu baza mai largă în relief nodular, la care mai târziu se adaugă durerile şi tulburările funcţionale, care însă nu sunt atât de intense ca ale carcinomului spinocelular.

Diagnosticul diferenţial

O lungă perioadă de timp, până îşi modifică relieful sau chiar şi după aceea, este greu sau chiar imposibil de diferenţiat faţă de un adenom pleomorf. În cele mai multe cazuri, doar examenul histopatologic face diferenţierea.

Diagnosticul diferenţial

Abcesul vălului palatin se diferenţiază prin evoluţie şi prezenţa semnelor celsiene. Sarcoamele vălului, la început, pot prezenta un aspect asemănător cilindromului. Dg. diferential se mai face si cu tumorile benigne.

Evoluţia locală a carcinomului adenoid chistic este extensivă spre zonele vecine: luetă, palatul dur, rebordul alveolar superior, spre spaţiul infratemporal, spre sinusul maxilar şi spre loja amigdaliană.

49

Page 50: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

Recidivele locale, postoperatorii, sunt frecvente şi iterative.

Starea generală a bolnavului se înrăutăţeşte cu fiecare intervenţie chirurgicală. Intervine infecţia tumorii, hemoragiile, tulburările de nutriţie, infecţiile pulmonare intercurente şi în final exitus. Metastazele la distanţă ale acestei tumori nu sunt semnalate.

Particularităţi terapeutice

- tumorile avansate T4 necesită o terapie combinată, în succesiunea chirurgie ― radioterapie

- ca o alternativă pentru cancerele slab diferenţiate, cu o evoluţie rapidă, se recomandă tratamentul combinat chimioterapic ― radioterapic, în cicluri succesive, urmate în final de tratamentul chirurgical.

- terapia simultană radio şi chimioterapică.

- tratamentul chimioterapic al tumorilor maligne velare dă rezultate în cazul hematosarcoamelor.

Tratamentul protetic al defectului postoperator velar

- defectele velare postoperatorii antrenează tulburări de fonaţie şi deglutiţie variabile, în raport nu numai cu volumul pierderii de substanţă dar şi cu poziţia topografică a acestora.

în cazul opţiunii pentru tratamentul protetic - cu cât defectul (orificiul) velar este mai mic, cu atât partea de obturator a plăcii palatinale creează probleme

o placă, dincolo de limitele orificiului velar, nu este eficientă fără obturator deoarece, în timpul funcţiunii, vălul palatin se ridică de pe placă, lăsând descoperit orificiul

- protezarea totală faringiană se face mai rapid decât cea parţială şi nu necesită adaptările şi readaptările repetate pe care le pretinde proteza parţială velară

MELANOMUL CUTANAT FACIAL

La nivelul capului şi gâtului, melanoamele maligne ating un procent de 25―35%, deşi această regiune ocupă doar 9% din suprafaţa corporală. Sexul cel mai afectat este cel masculin şi, în general, după vârsta de 50 de ani

50

Page 51: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

Etiopatogenie

melanocitele nu sunt uniform distribuite pe suprafaţa corpului.

ele sunt mai multe pe suprafeţele corporale expuse la soare.

epiderma feţei are de 2-3 ori mai multe melanocite decât alte regiuni ale pielii.

Etiopatogenie

- bronzarea, considerată ca o nuanţa cutanată sănătoasă, reprezintă o lezare a pielii pricinuită de expunerea la razele UV. O bronzare treptată, gradată, pe o durată lungă de timp, poate fi protectoare. Dar o bronzare prin expunerea de scurtă durată (de sfârşit de săptămână) sau de vacanţă la mare, poate deveni nocivă prin reacţiile intracelulare biochimice, enzimatice sau genetice induse pe această cale.

- posibilitatea ca un melanocit să degenereze şi să devină neoplazic este influenţată probabil de mai mulţi factori între care se amintesc: gradul de pigmentare a pielii, leziunile pigmentate instabile, predispoziţia genetică (ereditară), statusul imunologic al organismului, în general, şi al pielii în special, gradul (durata) expunerii la razele UV, sexul, vârsta, topografia leziunilor cutaneo-mucoase cu potenţial de degenerare şi traumatismele locale exercitate asupra leziunilor precanceroase.

Formele precursoare ale melanomului malign

- se poate vorbi despre un melanom primar şi despre un melanom metastatic - (melanom metastatic cu tumoră primară cunoscută şi melanom cu tumoră primară necunoscută - melanom ocult)

- melanomul malign primar poate să apară prin transformarea unor formaţiuni patologice precursoare cum sunt nevii cutanaţi sau poate apărea “de novo” pe un tegument sau o mucoasă aparent sănătoasă, fără leziuni precursoare

Formele clinice ale melanomului malign

- toate afecţiunile cu potenţial de transformare malignă, cu excepţia lentigoului melanic malign, îşi păstrează poziţia în interiorul epidermului fără a depăşi stratul bazal. Cu alte cuvinte, melanocitele sunt constrânse să rămână la această profunzime, evident în limitele reacţiei imunologice pozitive a organismului sau ale unui echilibru între organism şi tumoră.

- aceasta reprezintă faza iniţială care durează ani de zile. Un melanocit bine diferenţiat continuă să îşi păstreze respectul pentru epiderm, putând însă creşte încet, dar în sens orizontal nu vertical

51

Page 52: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- din rândul melanocitelor, un grup mai imatur de celule devin mai agresive, mai dinamice, se extind şi regresează mai rapid iar, ca reacţie la această agresiune, organismul răspunde prin formare de vase şi prin reacţie inflamatorie. Este faza sau etapa de creştere orizontală sau radiară a tumorii, ea putând să dureze luni sau ani de zile.

- imediat ce un melanocit devine neoplazic, sunt eliminate constrângerile localizării sale şi, astfel, poate să-şi părăsească poziţia sa determinată de stratul bazal al epidermului. Aceasta este considerată faza sau etapa de creştere verticală care echivalează cu malignizarea.

- melanoame cu extensie sau cu diseminare orizontală, superficială (Superficial Spreading Melanoma ― “S.S.M.”);

- melanoame cu extensie verticală sau melanomul nodular (Nodular Melanoma ― “N.M.”).

melanomul format pe pistruii Hutchinson, numit lentigo malign melanom (L.M.M.)

melanomul acral lentiginos, care afectează palmele, plantele şi patul unghial şi care, prin poziţia sa topografică, nu intră în obiectivele acestui studiu.

I. Melanoamele cu extensie superficială radială (S.S.M.)

- leziunea apare de obicei pe un nev joncţional preexistent.

Clinic

- în faza iniţială, se prezintă ca o maculă sau o pată colorată, plată, care nu modifică relieful cutanat, nici la inspecţie şi nici la palpare, având o dimensiune de 0,6 cm.

după o evoluţie lungă (1-5 ani), apare agitaţia celulară

leziunea îşi pierde uniformitatea conturului şi intensităţii culorii.

macula îşi măreşte dimensiunea transversală, dar nu simetric, ajungând de la 0,6 cm la 2,5 cm

II. Melanoamele cu extensie verticală sau nodulare (N.M.)

Clinic

se prezintă ca o leziune mai închisă la culoare decât melanomul cu diseminare radiară (superficială) sau lentigo.

de dimensiuni între 1-2 cm

52

Page 53: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

într-un procent mic, melanoamele nodulare sunt lipsite de pigment, adică “amelanice”, prezentând culoarea cărnii, asemănându-se cu nevii dermali, însă, uneori, apar pete mici pigmentate la baza leziunii.

- leziunea pigmentată devine elevată, nu plată. Ea modifică relieful tegumentului, ridicându-l sub formă de boltă sau de cupolă sau sub formă polipoidală sau pedunculată

Clinic

- diferenţierea faţă de angioame se face prin testul de presiune digitală sau prin testul de vitropresiune

- evoluţia rapidă a tumorii, ulcerarea şi sângerările, atrag atenţia asupra agresivităţii şi intrării ei într-o fază înaintată.

Din cauza caracteristicilor invazive precoce, melanomul malign nodular are un prognostic sever iar ratele de supravieţuire sunt corelate invers proporţional cu adâncimea invaziei.

Diagnosticul pozitiv al melanomului primar

- melanomul malign surprins în stadiul I şi II, şi extirpat corect, duce la vindecări într-un procent la fel de mare ca cel al carcinomului bazocelular.

- pentru stabilirea unui diagnostic precoce - cinci condiţii:

1. Medicii de orice specialitate să fie familiarizaţi cu aspectul clinic al leziunilor precursoare;

2. Medicii specialişti să cunoască şi să identifice populaţiile cu risc crescut;

3. Introducerea în practică a programelor de screening pentru această boală;

4. Examenul fizic al pielii şi mucoaselor să constituie obligator o etapă a examenului fizic al pacientului;

5. Educaţia sanitară a populaţiei expusă la riscul de melanom, pentru a se prezenta periodic la controlul oncologic preventiv.

VARIABILA DISCUŢIE

53

Page 54: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

Vîrsta Melanomul are incidenţa maximă deseori la vîrsta de 20-45 de ani deşi ratele specifice vîrstei continuă să crească cu vîrsta; melanomul prepubertal este neobişnuit; cînd apare în primii ani de viaţă este asociat cu nevii congenitali.

Sexul Efectul sarcinii sau a hormonilor sexuali asupra declanşării melanomului şi asupra comportamentului său este controversat; membrele inferioare sînt locuri obişnuite pentru melanomul femeilor albe.

Rasa Frecvenţă mai mică de melanom la negri; melanoamele plantelor, palmelor, unghiilor, mucoaselor sînt mai frecvente la acest grup de piei negre.

Debut şi durată Este interesant de ştiut dacă melanomul apare dintr-o leziune precursoare, cît de rapid se dezvoltă şi timpul scurs pînă la diagnostic.

Dimensiune crescută sau schimbări în culoare

Observate des la melanoamele precoce.

Prurit, sensibilitate, ulcerare, sângerare

Simptome importante de avertizare pentru melanom şi cu excepţia pruritului sînt deseori indicatori pentru boala tardivă.

Expunerea la soare Expunere mărită, mai ales arsuri solare severe în anamneză şi persoane blonde (cu piele deschisă) (fototipuri de piele I şi II) asociate cu risc mărit.

Antecedente de melanom

Măreşte riscul de melanom de 9 ori

Antecedente familiale de melanom

Măreşte riscul de melanom de 8 ori

Antecedente familiale de nevi displazici

Antecedentele familiale de nevi displazici, mai ales cazurile de melanom familial măresc riscul de melanom.

Leziune Caracteristici clinice

Keratoză seboreică Multiplă, ceroasă, are un istoric lung

54

Page 55: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

Nevi

Joncţional Macular, nepalpabil, deobicei <1 cm, maro deschis pînă la maro închis, culoare uniformă, leziune bine delimitată, modificări foarte lente de creştere.

Compus Palpabil, maro închis, poate avea un halou depigmentat

Dermal Sub formă de cupolă, depigmentat, are limite neregulate

Hemangiomul Albastru-negru pînă la roşu, creştere înceată, dispare la presiune digitală sau vitropresiune dacă nu este trombozat

Nevul albastru Deobicei <5 cm, albastru-negru, palpabil, creştere lentă, suferă rar degenerare malignă

Granulomul piogenic Formă clinică de dezvoltare rapidă a hemangiomului, inflamaţie perilezională

Nevul Spitz Mic, <2 cm, plan, roşiatic, rar ulcerat

Carcinom bazo-celular pigmentat

Comun, obişnuit, tipic, creşte încet, sîngerează rar, are un aspect pestriţ, necesită biopsie pentru a-l diferenţia de melanom

Carcinom spino-celular Este confundat rar cu melanomul, nu este pigmentat, are proeminenţe cheratinice sau ulceraţii

CARACTERISTICI NEVI COMUNI DOBÂNDIŢI NEVI DISPLAZICI MELANOM MALIGN

Dimensiune < 5-6 mm 4-12 mm Deobicei >10 mm

Margine Regulată

Bine definită

Neregulată

Slab definită

Mai neregulat

Slab definit

Simetrie Simetrici Asimetrici Asimetrie mai pronun

Coloraţie Omogenă Întîmplătoare Întîmpl

(mai pigmentat

55

Page 56: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

Culoare Bronzată, maro, maro-închis, culoarea cărnii

Bronzată, maro, maro-închis, neagră, roz

Bronzatneagră, roz, roşie, gri, albastră, albă

Suprafaţa Deobicei papulară Cu componentă maculară Macular

Marginile tegumentare Accentuate Accentuate Accentuate, estompate, ulcerate

Examinări complementare

Biopsia

tehnica biopsiei, în melanoame, are anumite particularităţi care sunt date de extensia orizontală sau verticală a tumorii, natura (tipul) şi localizarea ei.

recoltarea de ţesuturi se face din regiunile cele mai reprezentative, astfel:

- pentru leziunile plate (cu extensie superficială radială), recoltarea se face din zonele cele mai intens colorate;

- pentru leziunile reliefate, nodulare (cu extensie verticală), recoltarea de ţesut se face din zona de bombare maximă, deoarece se consideră că această zonă corespunde locului de extensie maximă în profunzime.

Examinări complementare

Biopsia

- şi în cazul melanoamelor, se utilizează trei tehnici biopsice: puncţia biopsie, biopsia excizională şi biopsia incizională

Puncţia biopsie

sacrificiul minim de substanţă, care evită defectele ce ar putea prejudicia funcţiunile feţei.

indicaţia - pentru regiunile periorificiale ale feţei sau pentru fosa nazală

B. Biopsia excizională

56

Page 57: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- excizia în totalitate a tumorii, din care apoi se face examenul histopatologic. Ea se recomandă pentru leziunile suspecte care nu depăşesc 1,5 cm diametru şi este amplasată astfel încât, cantitatea de piele recoltată să nu creeze dificultăţi de închidere a plăgii.

C. Biopsia incizională

presupune recoltarea unui fragment din leziune, cealaltă parte a ei rămânând pe loc, până la obţinerea rezultatului histopatologic.

indicaţia acestei biopsii este pentru situaţiile în care nu dispunem de condiţiile necesare unei puncţii biopsice adecvate. - este indicată îndeosebi la faţă unde o excizie a leziunii pigmentate, înainte de a-i cunoaşte structura, ar antrena prejudicii uneori nejustificate.

este vorba mai ales de leziunile mari pentru care şi manopera în sine, de biopsie exereză, este mai greoaie

Evoluţia melanomului cutanat facial

- evoluţia clinică a melanomului cuprinde două aspecte majore: recidiva şi metastaza.

I. Recidiva bolii primare

- recidiva locală nu înseamnă neapărat reapariţia leziunii pe locul ei iniţial. Recidiva locală este definită ca orice tumoră care apare la o distanţă de până la 5 cm de cicatricea unui melanom excizat anterior.

Factorii favorizanţi locali

sunt dependenţi de agresivitatea tumorii.

melanoamele cu grosimea de 4 mm sau mai mare, melanoamele ulcerate sau cele localizate pe extremităţi, scalp sau faţă, care prezintă un risc de recidivă de peste 10%, în perioada următorilor 5 ani.

Factorii favorizanţi generali

sunt dependenţi de precocitatea stabilirii diagnosticului şi a intervenţiei chirurgicale şi, mai ales, de sistemul imunocompetent al pacientului.

în nici o altă afecţiune malignă sistemul imunocompetent nu pare să joace un rol atât de important ca în melanom.

II. Metastazele

- în cazul melanomului, diseminarea pare a fi posibilă atât pe cale limfatică cât şi pe cale sangvină.

57

Page 58: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- în funcţie de distanţa faţă de tumora primară, se poate vorbi despre: metastaze în tranzit, metastaze ganglionare regionale şi metastaze la distanţă.

Metastazele în tranzit sunt definite ca tumori situate între melanomul primar şi prima staţie a bazinului ganglionar regional.

Metastazele în tranzit

- clinic, metastazele cutanate în tranzit se prezintă sub forma unor papule sau noduli, cu sau fără pigmentare. Dimensiunea lor este mică (sub 0,5 mm), în cele mai multe cazuri şi, în general, sunt de culoare roz sau albăstruie. Leziunile mai mari sunt frecvent ulcerate.

Metastazele regionale ganglionare

sunt locul cel mai obişnuit al melanomului metastatic.

necesitatea monitorizării pacientului, deoarece un procent mare dintre cei afectaţi (25 – 50%), beneficiind de un tratament prompt, pot fi rezolvaţi numai prin evidarea ganglionară, mai mult decât atât, se apreciază că limfadenectomia paleativă poate fi benefică chiar şi în cazurile incurabile.

Metastazele la distanţă sau metastazele sistemice

odată cu declanşarea metastazelor, melanomul devine una dintre cele mai maligne afecţiuni. Supravieţuirea este foarte scurtă după momentul detectării metastazelor viscerale.

marea majoritate a bolnavilor mor de boala diseminată plurivisceral. Au fost semnalate metastaze chiar şi în inimă.

- durata de supravieţuire, după instalarea metastazelor, se apreciază în general la un an de zile.

Clinic, metastazele se manifestă prin disfuncţii caracteristice organelor metastazate. Multă vreme (luni de zile), simptomele rămân aproape constant la un nivel de toleranţă după care toată simptomatologia se precipită, starea generală se agravează rapid, urmând în scurtă vreme decesul.

Prognosticul melanomului cutanat

- melanomul malign este considerat o afecţiune cu un prognostic sever

- există multe variabile în funcţie de care acesta poate fi prevăzut. Cele mai importante dintre ele, în opinia marii majorităţi a specialiştilor, sunt: grosimea tumorii Breslow, nivelul de invazie Clark, ulceraţia tumorii (prezenţa sau absenţa ei), sediul anatomic al leziunii primare (faţă, scalp, mucoasă).

Profilaxia melanomului malign

58

Page 59: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

identificarea factorilor de mediu, ca şi ai celor genetici sau a altor factori implicaţi în etiopatogeneza melanomului, creează premize pentru instituirea unor măsuri de profilaxie ale căror eficienţă a fost verificată de către ţările în care ponderea acestei maladii este foarte crescută: Australia, Israel, SUA, Scoţia, Suedia etc.

Profilaxia melanomului malign

între aceste măsuri amintim: educaţia sanitară a populaţiei, instruirea personalului medical pentru măsurile de profilaxie.

I. Educaţia sanitară:

A. Educaţia sanitară a populaţiei pentru a evita expunerile excesive şi/sau acute la razele solare, îndeosebi la mijlocul zilei

B. Protecţia împotriva iradierii cu UV, mai ales a persoanelor predispuse (blonde), este o măsură profilactică de care trebuie conştientizate aceste persoane şi nu numai ele

C. Educaţia sanitară a persoanelor care se folosesc de industria saloanelor cosmetice de bronzare pentru a-şi îmbunătăţi imaginea proprie

Profilaxia melanomului malign

între aceste măsuri amintim: educaţia sanitară a populaţiei, instruirea personalului medical pentru măsurile de profilaxie.

D. Educaţia sanitară a populaţiei pentru a recunoaşte formele clinice precursoare melanomului şi recunoaşterea primelor semne de malignizare

E. Conştientizarea populaţiei asupra riscului neglijării formelor clinice precursoare melanomului

F. Antrenarea mass-mediei în educaţia sanitară a populaţiei în sensurile amintite s-a dovedit a fi foarte eficientă în unele ţări

Profilaxia melanomului malign

II. O altă componentă importantă a profilaxiei melanomului malign este legată de activitatea personalului medical şi constă în:

A. Instruirea personalului medical pentru recunoaşterea formelor clinice precursoare şi a formelor de debut ale melanomului;

B. Controale medicale periodice, în masă, pentru depistarea persoanelor cu risc, cum sunt:

- cele care au în antecedentele familiale sau personale astfel de afecţiuni;

59

Page 60: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- cele care sunt expuse factorilor de mediu sau genetici de risc;

- cele care posedă nevi multipli cu potenţial de transformare malignă (nevii banali, tipici, nevii displazici, atipici, pistruii Hutchinson, melanoza Dubreuill);

C. Examinarea pielii glabre şi păroase, ca parte obligatorie a examenului oncologic preventiv.

D. Evidenţa clară şi monitorizarea tuturor pacienţilor cu melanom, chiar dacă acesta a fost în operat stadiul I şi considerat vindecat.

E. Personalul medical trebuie să instruiască toţi pacienţii trataţi de melanom, în sensul autoexaminării şi depistării recidivelor loco-regionale şi a simptomelor date de metastazele la distanţă. F. Examinările radiologice de rutină, cu aparate performante (CT, RMN)

G. Analizele de rutină ale sângelui şi Rx-ul toracic au o valoare limitată.

Tratamentul recidivelor şi metastazelor

I. Recidivele locale

Sunt previzibile, mai ales în melanoamele de grosime intermediară şi mare. Chimio- sau radioterapia profilactică nu pare să aibă rezultate şi, ca atare, în lumina cercetărilor recente, nu sunt justificate.

Pentru recidivele locale manifeste clinic, în principiu, există trei opţiuni: excizia chirurgicală, perfuzia izolată a membrului cu chimioterapia regională şi hipertermie care, în melanomul capului şi gâtului, nu sunt aplicabile decât dacă melanomul se află în teritoriul strict terminal al unui vas şi, cea de a treia opţiune, radioterapia.

II. Tratamentul metastazelor în tranzit

- metastazele în tranzit rezultă din celulele circulante de melanom aflate în vasele limfatice existente în vecinătatea imediată a tumorii şi că, ele reprezintă de fapt metastaze subcutane sau intracutane

- până în prezent, nu s-a stabilit o conduită unică, standardizată, şi optimă asupra metastazelor în tranzit. În principiu, se consideră că atunci când se poate face o rezecţie chirurgicală locală extinsă (agresivă), aceasta este mai eficientă decât chimioterapia sistemică.

- excizia chirurgicală se face fie în piesă unică cu tumora primară şi evidarea ganglionară, fie separat, într-un alt moment chirurgical, odată cu recidivele locale.

II. Tratamentul metastazelor în tranzit

60

Page 61: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- alte metode de tratament utilizate pentru metastazele în tranzit sunt: radioterapia, imunoterapia intralezională cu vaccin BCG sau cu dinitroclorbenzen (DNCB), crioterapia şi perfuzii cu chimioterapicele antitumorale sistemice cunoscute (G.T. Wolf ş.a. 1993).

III. Tratamentul metastazelor ganglionare

- pentru ganglionii care prezintă dovezi clinice de metastaze, singurul tratament eficient este cel chirurgical, rezultatele radio şi/sau chimioterapiei fiind slabe, în cazul metastazelor ganglionare de melanom.

IV. Tratamentul metastazelor sistemice

- pacienţii cu melanom metastatic sistemic au slabe şanse de supravieţuire. De o vindecare a acestora nici nu poate fi vorba.

Terapia adjuvantă a melanomului cutanat facial

- este o măsură suplimentară de tratament care, de fapt, completează terapia chirurgicală. Se adresează pacienţilor operaţi pentru tumori primare, fără ganglioni palpabili şi cărora nu li s-a făcut evidarea ganglionară profilactică însă, ei prezintă riscuri mari de metastaze sau pacienţilor supuşi evidărilor ganglionare terapeutice care nu exclud posibilitatea relicvatelor celulare melanice

MELANOMUL MALIGN AL MUCOASEI ORALE

Melanomul malign este una dintre cele mai agresive forme de tumoră a cavităţii orale, cu un prognostic extrem de nefavorabil.

Spre deosebire de melanomul cutanat, incidenţa melanomului mucos este mai crescută la populaţiile negre şi la cele galbene (japonezi).

Apare mai frecvent la bărbaţi, de regulă după vârsta de 40 de ani, având ca localizare de predilecţie, în ordine: bolta palatină, gingia superioară, limba, buza, obrazul, planşeul oral, gingia inferioară.

Etiopatogenie

originea - în sistemul melanocitar

predispoziţia genetică şi statusul imunologic par să aibă mai mare importanţă în cazul melanomului mucos decât în cazul celui cutanat.

61

Page 62: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

predispoziţia rasială este importantă. Dacă în cazul melanomului cutanat, rasa albă (blonzii) este cea mai predispusă, în schimb, rasa neagră şi cea galbenă sunt mai predispuse la melanomul mucos

factorii de mediu nu par a influenţa frecvenţa melanomului oral.

melanozele orale sunt prezente la aproximativ o treime din pacienţii cu melanom şi că este constatat potenţialul lor de transformare malignă.

Anatomia patologică

ca şi în cazul celui cutanat, există două forme de melanom mucos: primar şi metastatic.

Melanomul primar se prezintă macroscopic sub 3 variante:

Melanomul cu extensie superficială, radiară.

este puţin reliefat, cu limite destul de dificil de precizat

diametrul acestor leziuni depăşeşte 2,5 – 3 cm.

II. Melanomul nodular, cu extensie în profunzime (verticală)

debutul este nodular, brun maroniu, exofitic, cu evoluţie rapidă în structurile profunde.

III. Melanomul dezvoltat pe melanoză preexistentă sau lentigo melanic,

localizat pe mucoasa labială.

se cunoaşte şi sub numele de lentigo malign Hutchinson sau melanoza circumscrisă precanceroasă Dubreuilh, ce poate evolua către un melanom malign

Simptomatologie

debutul este necaracteristic.

primul semn îngrijorător este apariţia pe suprafaţa zonei melanice a ulceraţiei, care sângerează foarte uşor, fără să doară atunci când aceasta se extinde în suprafaţă şi fără să-şi modifice consistenţa, acest ultim element ducând adeseori în eroare medicul.

sunt considerate ca semne precoce de malignitate: extensia rapidă în suprafaţă, modificarea texturii mucoasei superficiale şi apariţia unor zone pigmentate perilezionale.

Simptomatologie

în formele evoluate, melanoamele mucoasei orale se prezintă ca mase tumorale pigmentate, uneori friabile, alteori dure, care produc sângerări, dureri şi tulburări funcţionale

62

Page 63: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

în localizările gingivale, este posibilă apariţia mobilităţii dentare, prin fenomene de parodontopatie marginală şi osteoliză sublezională.

adenopatia apare foarte precoce.

Diagnosticul melanomului oral

diagnosticul precoce se bazează aproape în exclusivitate pe examenul oncologic preventiv, efectuat de către medicii stomatologi, chirurgi oro-maxilo-faciali, O.R.L.-işti sau de către medicii de medicină generală care au tangenţe cu cavitatea orală sau cu orofaringele.

melanomul celorlalte mucoase, nazale şi sinusale, se anunţă tardiv, prin semne indirecte de obstrucţie, sângerări, epistaxis etc.

Pentru leziunile cu caractere incerte se impune biopsia.

Se preferă biopsia exereză în leziunile unice suspecte.

Diagnosticul diferenţial

diagnosticul diferenţial între un melanom primar şi un melanom metastatic.

examen clinic complex şi atent, îndeosebi a zonelor ascunse care pot constitui sediul unor melanoame: scalp, ochi, piele sau alte mucoase (nazale, sinusale, faringiene etc.).

Leziunea Caractere de diferenţiere

Argiroza focală Culoare gri uniformă, maculară, fără modificări în timp, antecedente de traumatisme dentare.

Pigmentarea fiziologică Simetrică, nu este recent instalată, culoare uniformă, fără diminuarea delimitărilor normale

Macula melanotică Culoare uniformă, maculară, contur relativ uniform.

Melanomul Apărut recent, culoare variabilă, margini neregulate, leziuni satelite, poate fi papular sau ulcerat

Prognosticul melanomului malign al mucoasei orale.

este mai sever decât cel cutanat.

factori, despre care se crede că sunt implicaţi în gravitatea prognosticului, sunt:

- vascularizaţia sangvină şi limfatică bogată a cavităţii orale,

63

Page 64: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- dificultatea realizării marginilor oncologice a exerezei chirurgicale, datorită restricţiilor impuse de anatomia locală;

- recidivele locale şi regionale, datorită aceloraşi motive, se corelează cu prognosticul sumbru al melanoamelor.

Evoluţia melanomului oral

este mult mai rapidă decât cea a melanomului cutanat. Recidiva locală se asociază cu boala sistemică în peste 90% din cazuri.

metastazele la distanţă se localizează de obicei în plămâni, creier, ficat şi oase.

recidivele pot apare şi la 10 ani sau chiar mai mult după terapia iniţială.

pacienţii cu melanom mucozal se sfârşesc, de obicei, datorită asocierii simptomelor provocate de recidiva locală cu cele date de metastazele sistemice

Profilaxia melanomului malign oral

sunt superpozabile aproape în totalitate cu cele luate în cazul melanomului cutanat.

Tratamentul melanomului oral

în formele incipiente - chirurgia micrografică a lui Mohs

exereza largă, cu margine de siguranţă în ţesut sănătos

evidarea ganglionară terapeutică se impune, în special în teritoriul limfonodulilor palpabili. De obicei, în melanoamele pigmentate, limfonodulii au o culoare albastră-brună (ca cerneala)

Tratamentul melanomului oral

Radioterapia postoperatorie este necesară, în special, când există dubii privind marginile adecvate ale specimenului.

Chimioterapia nu şi-a demonstrat eficienţa în tratamentul melanoamelor mucoase. Ea este folosită în special pentru boala metastatică.

Imunoterapia este o metodă în care se investesc speranţe.

- Terapia cu interferon 2b se recomandă în prezent ca un adjuvant al chirurgiei.

- Vaccinul BCG a fost folosit şi el cu unele succese.

Achiziţiile recente privind biologia melanomului lasă să se întrevadă un viitor optimist în tratamentul acestei boli.

64

Page 65: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

RADIOTERAPIA ANTITUMORALĂ

tratamentul care foloseşte razele ionizante pentru a distruge celulele tumorale sau tumora deja constituită. În acest scop, se utilizează radiaţiile ionizante electromagnetice şi corpusculare. Radiaţiile electromagnetice sunt reprezentate de:

a) factori sau raze “X”, produse artificial de aparate speciale: aparate Roentgen clasice, care emit razele X de mică energie sau de ortovoltaj (sub 300 KeV), acceleratorii liniari, care emit raze X de energie înaltă sau de supravoltaj (4-25 milioane eV), betatroanele şi ciclotroanele;

b) raze gama (1,17-1,33 milioane eV), emise de elemente radioactive naturale cum sunt Radiul sau Radonul, sau emise de izotopi radioactivi cum sunt 60Co, 137Cs, 192Ir, 98Au;

c) radiaţii corpusculare, reprezentate de electroni, protoni şi neutroni.

ACŢIUNEA BIOLOGICĂ A RADIAŢIILOR IONIZANTE

ionizarea macromoleculelor, adică a ADN, ARN şi a proteinelor complexe din interiorul celulei, se poate face direct şi se obţine prin iradierea cu particule: electroni, protoni, neutroni, având ca rezultat moartea celulei.

I. Efectele asupra tumorii

în cazul - cancerului pavimentos, liza şi moartea celulară este observată în curs de câteva zile de la iradiere.

- adenomul pleomorf, răspunde lent la iradiere, modificările vizibile apărând abia după luni sau ani.

Efectul antitumoral al iradierii mai depinde de cel puţin 4 factori: radiosensibilitatea, repopularea, oxigenarea ţesuturilor şi dimensiunile tumorii

II. Efectele radiaţiilor ionizante asupra ţesuturilor normale

A. Reacţiile acute sau precoce

- sunt proprii ţesuturilor cu regenerare rapidă, astfel: mucoasa orală reacţionează la aproximativ 12 zile de la instituirea tratamentului iar tegumentele la aproximativ 3 săptămâni (21 zile) În mod normal, radiomucozita şi radioepitelita se vindecă prin regenerarea stimulată prin efectul feedback.

65

Page 66: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

B. Reacţiile tardive ale iradierii sunt explicate, îndeosebi, prin moartea mitotică a celulelor endoteliale vasculare. Celulele endoteliale au un timp de turnover de câteva luni.

Pentru practica stomatologică mai trebuie cunoscut aspectul următor: reamintindu-ne că prin iradierea osului sunt distruse osteoclastele vom înţelege de ce proeminenţele osoase ale crestei alveolare vor rămâne definitiv nerezorbite după iradiere, contribuind la persistenţa condiţiilor nefavorabile protezării

METODE DE ADMINISTRARE A RADIOTERAPIEI

există două modalităţi fundamental diferite de administrare a radioterapiei: teleradioterapia şi brachiterapia.

Teleradioterapia este cunoscută şi sub numele de iradiere externă sau transcutană şi foloseşte un aparat care eliberează razele direcţionate spre tumoră din exteriorul ei sau a pacientului.

Brachiterapia, în care sursa de iradiere este aşezată în interiorul sau în apropierea strânsă a tumorii.

în tumorile maligne oro-maxilo-faciale, radioterapia se poate folosi ca modalitate singulară de tratament sau în combinaţie cu alte metode (chirurgicale sau chimioterapice)

Teleradioterapia sau terapia cu iradiere externă

este forma de radioterapie cea mai des folosită în prezent. Eficienţa teleradioterapiei depinde de o multitudine de factori.

Cei mai importanţi dintre ei sunt:

- dimensiunile sau volumul tumorii a cărui răspuns terapeutic a fost deja amintit;

- caracterul macroscopic al tumorii.

- tipul histologic. Limfoamele răspund foarte bine la iradiere comparativ cu tumorile epiteliale sau cu sarcoamele

II. Brachiterapia

brachiterapia este un termen general aplicat radioterapiei administrate de la o sursă de iradiere plasată foarte aproape de tumoră

există două metode de realizare a brachiterapiei:

66

Page 67: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- mulajele superficiale şi

- implantele interstiţiale.

Prima dintre ele se utilizează îndeosebi pentru tumorile endocavitare - nu are o utilizare largă.

Cea de a doua, implantele interstiţiale, reprezintă o metodă utilizată frecvent în tratamentul cancerelor orale.

III. Radioterapia externă combinată cu brachiterapia

se utilizează pentru tumorile mari, în care teleterapia nu reuşeşte să penetreze tumora până în zona sa centrală unde, de altfel, şi celulele tumorale sunt hipooxigenate, iar terapia interstiţială nu reuşeşte să acţioneze până la periferia tumorii.

I. Radioterapia paleativă

II. Radioterapia preoperatorie

III. Radioterapia postoperatorie

EFECTELE SECUNDARE ALE RADIOTERAPIEI

I. Efectele acute

A. Radiomucozita

B. Radioepitelita

C. Depilarea

D. Hipo sau ageuzia

E. Xerostomia

F. Infecţia

II. Efectele tardive

A. Ischemia

B. Fibroza

C. Necroza ţesuturilor moi

D. Radionecroza osoasă sau osteoradionecroza

E. Alterările sistemului dento-parodontal

67

Page 68: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

Aspect endooral al unei paciente supusă cobaltoterapiei antitumorale:

A – distrucţii coronare ale dinţilor frontali superiori, la 8 ani de la iradiere; B – carii de colet şi distrucţii coronare la nivelul arcadei dentare inferioare cu pigmentarea brună la nivelul marginilor incizale ale dinţilor frontali.

IMPERATIVE PRACTICE PRIVIND ASISTENŢA STOMATOLOGICĂ A BOLNAVILOR CARE URMEAZĂ A FI IRADIAŢI

I. Pregătirea stomatologică înainte de iradiere (adulţi)

examenul clinic + ortopantomografie, radiografii retroalveolare, acolo unde este nevoie

gradul de cooperare al pacientului şi starea oro-dentară:

- cariile dentare şi importanţa lor;

- malpoziţiile dentare şi malocluzia;

- leziunile periapicale, dinţii incluşi, rădăcinile dentare restante, chisturi sau corpi străini;

- placa şi tartrul dentar (criteriu de apreciere a colaborării bolnavului cu medicul stomatolog);

- stomatite şi gingivite;

- gradul de mobilitate dentară, existenţa unor pungi infraosoase şi leziuni interradiculare parodontale;

- obturaţiile coronare şi radiculare;

- protezele conjuncte şi adjuncte.

A. Implicaţii chirurgicale

la bolnavii cu forme tumorale avansate - tratament ionizant paleativ, în consecinţă, nici extracţiile dentare nu se mai execută

chiar dacă s-au folosit preparate fluorurate, este totuşi obligatorie extracţia dinţilor care prezintă:

- carii importante;

68

Page 69: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- un status parodontal cu un prognostic incert, cu dinţii având mobilitate patologică avansată, cu pungi parodontale infraosoase şi resorbţii la nivelul bi- şi trifurcaţiilor;

- dinţi cu malpoziţii, expuşi cariilor prin retenţii alimentare şi o proastă autocurăţire. Ei îngreunează inserţia lucrărilor adjuncte sau a protezelor obturator şi, totodată, pot constitui spini iritativi pentru buză, obraz, limbă sau maxilarul opus;

- dinţi incluşi sau semiincluşi, al căror sac folicular comunică cu mediul bucal, expunând osul iradiat la infecţii;

- dinţi cu leziuni periapicale;

- leziunile odonto-parodontale ale alcoolicilor şi fumătorilor înveteraţi, cărora le sunt străine şi indiferente regulile de igienă bucală.

extracţiile dentare - netraumatizante şi alveoloplastice.

osul iradiat nu se resoarbe, el rămâne proeminent şi constituie un punct de basculare a protezei, dacă nu un spin iritativ permanent şi punctul de plecare al leziunilor de decubit protetic. Din aceste motive, modelarea crestei alveolare este obligatorie înainte de iradiere.

îngrijirile postoperatorii constau în periajul zilnic al dinţilor restanţi, eventual băi de gură cu soluţii slab antiseptice de tip gluconat de clorhexidină, permanganat de potasiu de culoare roz trandafirie, soluţii de fenosept corespunzătoare pentru mucoase

pentru dureri se pot administra antialgice: algocalmin, aspirină, paracetamol. Protecţia antibiotică nu este necesară decât în anumite cazuri dependente de starea generală (diabet) sau locală (infecţii) a bolnavului.

suprimarea firelor de sutură se face la şapte zile postoperator

iradierea antitumorală se instituie abia după 12 zile de la tratamentele chirurgicale

B. Implicaţii terapeutice odontale şi parodontale

C. Măsuri de prevenţie şi igienă oro-dentară la bolnavii ce urmează a fi iradiaţi

D. Conduita faţă de copii care trebuie iradiaţi cervico-facial

E. Implicaţii protetice

Protecţia dinţilor restanţi prin gutiere cu folii de plumb

II.Problemele stomatologice ale bolnavului în cursul iradierii

69

Page 70: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

III. Îngrijirile stomatologice după iradierea antitumorală la adulţi

A. Tratamentele odontale

B. Tratamentele parodontale postiradiere

C. Problemele protetice ale bolnavilor după iradierea antitumorală

D. Problema extracţiei dentare la bolnavii iradiaţi

două lucruri esenţiale:

- extracţia dinţilor aflaţi în afara câmpului de iradiere nu implică nici un risc

- extracţia dinţilor din zona iradiată comportă un grad înalt de risc al dezvoltării osteomielitei pe fond de osteoradionecroză

IV. Supravegherea stomatologică a copilului iradiat

A. Îngrijirile dentare

B. Extracţiile dentare

C. Tratamentele protetice

D. Tratamentele ortodontice

V. Limitarea deschiderii gurii consecutivă iradierii

CHIMIOTERAPIA ANTITUMORALĂ

folosirea chimioterapiei în tratamentul cancerului de cap şi gât este relativ nouă

scop paleativ, în tumorile avansate inoperabile

70

Page 71: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

pentru formele operabile - nu este utilizată ca metodă unică de tratament radical

substanţele chimioterapice antitumorale - droguri sau asocieri de droguri cu efect citotoxic, având rolul de a distruge sau de aîmpiedica proliferarea celulelor maligne

au o acţiune specifică pentru celulele tumorale. Ele afectează în general celulele tinere, atingând şi celulele normale cu un turnover accelerat, cum sunt cele de la nivelul mucoasei orale.

MODALITĂŢI DE UTILIZARE ALE CHIMIOTERAPIEI

I. Monochimioterapia

prima modalitate chimioterapică introdusă în tratamentul tumorilor maligne, utilizând un singur medicament, între care: Metotrexatul (MTX), Cisplatina, Carboplatina, Bleomicina, 5 Fluorouracilul (5 FU)

II. Polichimioterapia

a fost introdusă ulterior, datorită rezultatelor modeste ale monochimioterapiei privind eficienţa şi durata. În cadrul polichimioterapiei se utilizează o combinaţie de 2-3 citostatice cu efect complementar.

administrarea - pe cale generală, sistemică, pe cale regională, sau în perfuzii prelungite continue.

INDICAŢIILE CHIMIOTERAPIEI

chimioterapia nu este utilizată ca modalitate unică de tratament radical al tumorilor maligne oro-maxilo-faciale

este utilizată paleativ, pentru tumorile primare avansate şi pentru tumorile secundare metastatice şi/sau recidivate local avansate, la care nu mai este posibilă terapia chirurgicală şi/sau radioterapică

se urmăreşte o ameliorare a simptomelor cum sunt: durerea, disconfortul, inapetenţa, dificultatea de masticaţie şi deglutiţie, pierderea în greutate, oboseala etc.

I. Chimioterapia în cadrul tratamentului multimodal

A. Chimioterapia primară sau de inducţie

71

Page 72: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

B. Chimioterapia adjuvantă

C. Chimioterapia neoadjuvantă

PROBLEMELE STOMATOLOGICE ALE BOLNAVILOR TRATAŢI CU SUBSTANŢE CHIMIOTERAPICE ANTITUMORALE

chimioterapia constituie singurul mod de tratament al afecţiunilor maligne;

chimioterapia poate fi folosită ca adjuvant în tratamentul tumorilor maligne pe lângă procedeele chirurgicale şi radioterapice;

chimioterapia, ca principal mijloc terapeutic, poate fi completată cu mijloace chirurgicale, radioterapice, corticoterapice, hormonoterapie, grefele de măduvă etc.

Substanţe chimioterapice antitumorale

Agenţii alchilanţi

Antimetaboliţii

Antimitoticele

Antibiotice antitumorale

Enzime

Hormoni

Alţi agenţi: dacarbazin, cisplatin

Pentru afecţiunile maligne ale sistemului hematopoietic, chimioterapia se desfăşoară în trei faze:

tratament inductiv

tratament de consolidare

tratament de întreţinere

CONDUITA MEDICULUI STOMATOLOG ÎN CONTEXTUL CHIMIOTERAPIEI

72

Page 73: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

Referitor la chimioterapia antitumorală, medicul stomatolog poate să se confrunte cu cinci situaţii diferite:

bolnavul se adresează stomatologului înainte de a i se institui tratamentul

antitumoral, cel mai adesea fiind trimis de către oncoterapeut;

bolnavul se află sub tratament aplaziant (cura de atac) sau hipoplaziant (cura de

consolidare sau cura de întreţinere);

bolnavul se adresează medicului stomatolog în intervalul dintre curele

terapeutice sau în perioada vindecărilor;

bolnavul revine la stomatolog în perioada de recădere;

bolnavul prezintă un auto- sau homotransplant de măduvă.

I. Pregătirea stomatologică a bolnavului în vederea instituirii chimioterapiei aplaziante profunde

A. Probleme de igienizare orală

B. Tratamentele odontale

C. Tratamentele parodontale

D. Extracţiile dentare

E. Tratamentele protetice

I. Asistenţa stomatologică în cursul fazei de aplazie profundă

II. Asistenţa stomatologică în faza chimioterapiei hipoplaziante

III. Asistenţa stomatologică în perioada de remisie şi vindecare postchimioterapeutică

METODE DE IMUNOTERAPIE

Metoda Agenţi

A. Imunoterapia activă

73

Page 74: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

Nespecifică:

locală

sistemică.

Adjuvanţi imuni: BCG, MER, C. parvum, levamisol etc.

Agenţii biologici peptidici: interferon, interleukine, factorul de necroză tumorală etc.

2. Specifică Vaccinuri tumorale

B. Imunoterapie pasivă

1. Anticorpi Anticorpi mono- sau policlonali simpli sau conjugaţi cu toxine citostatice sau substanţe radioactive.

2. Celule Celule LAK

Celule TIL

C. Indirectă Creşterea gradului de imunocompetenţă prin îndepărtarea factorilor supresori (plasmafereză), hiperalimentaţie, inhibiţia factorilor de creştere etc.

FACTORII REGULATORI POLIPEPTIDICI CU POSIBILE IMPLICAŢII TERAPEUTICE

Factor Acţiune in vitro Implicaţii terapeutice

Interferon alfa Antivirală, antiproliferativă şi imunomodulatoare

Acţiune antitumorală şi antivirală. Acţiune reversoare a anomaliilor citogenetice (leucemia mieloidă cronică, leucemia cu celule păroase).

Tratament de întreţinere în mielomul multiplu.

Interferon gamma Activează celulele NK şi macrofagele Activitate antitumorală.

Interleukine:

IL 1

IL 2

Induce IL2 în prezenţa antigenului şi a proteinelor reactive de fază acută

Activează şi amplifică limfocitele T şi B

Radioprotector. Faciliteazproceselor inflamatorii.

Acţiune antitumorală (cu sau fără celule LAK)

74

Page 75: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

IL 6

IL 7

Factor de creştere pentru limfocitul B

Induce proliferarea limfocitelor B imature

Mielom, boli autoimune.

Anemie

Factorul de necroză tumorală Citotoxicitate Activitate antitumorală

Factorii de creştere hematopoietici:

Granulocitar (G-CSF)

Macrofag (M-CSF)

Granulocitar şi macrofag (GM-CSF)

IL 3 (multi-CSF)

Stimulează celulele hematopoietice Creşte refacerea medulară şi permite intensificarea chimioterapiei (doză, ritm de administrare).

TERAPIA GENETICĂ A TUMORILOR MALIGNE ORO-FACIALE

~~~ &&& ~~~

75

Page 76: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

TUMORILE MALIGNE ALE MAXILARULUI SUPERIOR

Frecventa

predispoziţie netă a carcinoamelor sinusului maxilar (60%), în comparaţie cu localizările nazale sau în celelalte sinusuri paranazale

raportul dintre sexe este de 2:1 bărbaţi faţă de femei iar, pe categorii de vârstă, frecvenţa maximă este la grupa cuprinsă între 60-80 ani, sub limita de 40 ani fiind mai rar întâlnit

celelalte tumori maligne, îndeosebi cele neepiteliale, pot fi întâlnite şi la vârste tinere sau chiar la copii

ETIOPATOGENIE

Între factorii de risc ce par a se corela cu apariţia tumorilor maligne sinusale sunt citate numeroase noxe profesionale ca:

nichelul

pigmentul de crom

alcoolul izopropilic şi hidrocarburile

iperita

praful de lemn

praful de lână

praful de tutun (tutun de prizat)

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Tumorile maligne ale maxilarului superior pot apărea ca:

tumori primare

tumori secundare

tumori metastatice

76

Page 77: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- de la cancerul mamar, pulmonar, renal, ovarian şi, foarte rar, prin diseminarea condroamelor, meningioamelor, tumorilor maligne pituitare sau melanoamelor

CLASIFICARE

Clasificarea franceză

tumori de infrastructură, cu debut la nivelul palatului şi procesului alveolar

tumori de mezostructură, sino-nazale (cu referire la sinusul maxilar şi nu la celelalte sinusuri paranazale)

tumori de suprastructură – etmoido-orbito-maxilo-malare

Clasificarea anglo-saxonă

tumorile platoului palato-alveolar

tumorile nazale şi ale sinusurilor paranazale

Clasificarea lui Oehngren

are importanţă nu atât clinică, cât prognostică şi împarte topografic tumorile maligne ale etajului mijlociu al feţei în funcţie de o linie imaginară care trece de la cantusul intern al orbitei la unghiul mandibulei

CLINICA

simptomatologia clinică este într-o oarecare măsură diferită la tumorile maligne de infrastructură sau palato-alveolare faţă de celelalte forme, de mezo şi suprastructură sau ale sinusurilor paranazale

TUMORILE DE INFRASTRUCTURĂ MAXILARA

77

Page 78: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

simptomatologie de suprafaţă

sunt depistabile în faze iniţiale, la controlul oncologic preventiv

I. Când debutează în planşeul sinusal şi se extinde spre inferior se remarcă prin semne odontale. Acestea sunt prezente atât în carcinomul de infrastructură, cât şi în cel de mezostructură

II. Extensia anterioară sugerează un debut la nivelul peretelui antero-lateral al sinusului maxilar

tumora evoluând în direcţia obrazului şi osului malar

se produce o tumefacţie geniană difuză care desfiinţează şanţul nazo-genian creând o asimetrie ce se accentuează progresiv, fără să fie însoţită de temperatură, dureri sau alterarea acută a stării generale

pielea se infiltrează progresiv şi se fixează de osul subiacent

infiltraţia tumorală poate interesa şi osul zigomatic şi, mai ales, pachetul vasculo-nervos infraorbitar

extensia concomitentă spre anterior şi inferior produce un aspect clinic clasic de deformare a obrazului şi palatului care, în perioada de stare, devin evidente la inspecţia exo şi endoorală

III. Extensia superioară sugerează un debut la nivelul plafonului sinusal, cu alte cuvinte, în planşeul orbitei

penetrarea procesului tumoral în orbită produce o simptomatologie complexă dar care nu este patognomonică pentru procesul tumoral malign.

ea poate aparţine şi tumorilor benigne sau proceselor inflamatorii

progresiunea rapidă a tumorii din sinus spre orbită poate produce două sindroame:

- sindromul orbitar anterior sau de planşeu al orbitei;

- sindromul orbitar posterior sau de con al orbitei

78

Page 79: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

A. Sindromul orbitar anterior

- este mai frecvent întâlnit decât cel posterior

- se manifestă prin: tumefierea pleoapei inferioare şi marginii infraorbitare care adeseori este desfiinţată de tumora ce se simte la palpare prin intermediul pleoapei

- se remarcă de asemenea chemozis, epiforă prin obstrucţia canalului nazo-lacrimal şi, consecutiv, narina uscată de partea respectivă, deplasarea în sus a globului ocular prin compresiunea tumorală, cu diplopia consecutivă, limitarea mişcărilor globului ocular atât prin compresiune cât şi prin pareza sau paralizia dreptului inferior

- este posibilă şi apariţia enoftalmiei, atunci când tumora exercită presiune asupra globului ocular dinspre anterior spre posterior

B. Sindromul orbitar posterior

- apare consecutiv invaziei tumorale a elementelor anatomice de la nivelul conului orbitei, ca urmare a extensiei orbitare posterioare sau retroorbitare a tumorii sinusale sau etmoidale. Clinic, se remarcă prin semne neurologice reprezentate de diminuarea acuităţii vizuale până la cecitate consecutivă nevritei nervului optic. În plus, se instalează pareza până la paralizia globală a ochiului şi anestezia corneei. Protruzia globului ocular este evolutivă

IV. Extensia medială sugerează un debut la nivelul peretelui medial (nazal) al sinsului maxilar

epistaxisurile mici dar repetate atrag atenţia asupra stării patologice

tumora poate prolifera în fosa nazală, apărând în meatul mijlociu sub forma unui polip care obstruează orificiul Highmore.

prin obstrucţia tumorală a orificiului de drenaj natural al sinusului în meatul mijlociu, fenomenele inflamatorii sinusale se acutizează şi tind să domine simptomatologia. Caracteristică pentru această fază este cacosmia subiectivă şi obiectivă foarte accentuată şi secreţia sangvinolent-purulentă ce se acumulează în meatul mijlociu;

V. Extensia posterioară sugerează un debut la nivelul posterior, tuberozitar, al sinusului maxilar

penetrând peretele posterior al sinusului, pătrunde în spaţiul infratemporal implicând muşchii pterigoidieni, vase şi nervi cu interes vital

79

Page 80: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

atinge repede baza craniului în regiunea găurii rotunde, pe unde poate să pătrundă în endobază

extensia se mai poate face şi spre etmoid, de unde pătrunde în fosa cerebrală anterioară

se mai poate extinde spre sinusul sfenoidal şi spre nazo-faringe, provocând obstrucţia trompei lui Eustachio, ce are drept rezultat otita medie şi surditatea

tumora cu debut şi extensie posterioară se distinge mai pregnant prin trei particularităţi:

- evoluţia silenţioasă care îi maschează prezenţa până în faze foarte evoluate;

- invazia elementelor anatomice cu interes major din spaţiul infratemporal şi extensia endocraniană în fazele amintite face tumora inoperabilă sau, în orice caz, cu şanse minime de eradicare.

DIAGNOSTICUL TUMORILOR MALIGNE ALE MAXILARULUI SUPERIOR

pentru diagnosticul cazurilor suspecte trebuie parcurs un protocol de investigaţii care include:

- examenul clinic al feţei şi cavităţii orale;

- endoscopia nasului, sinusurilor şi rinofaringelui, cu endoscoape speciale, flexibile;

- examinarea ganglionilor limfatici regionali;

- examinarea radiologică;

- examinarea neurologică şi oftalmologică;

- biopsia;

- examenul medical general.

I. În tumorile de infrastructură

diagnosticul se bazează în principal pe anamneză şi examenul clinic obiectiv

solicitarea pacientului poate fi determinată de o proliferare sau o ulceraţie gingivală sau palatinală care a fost observată întâmplător fără alte acuze sau care a provocat sângerări, halenă, mobilităţi dentare sau perturbări masticatorii

diagnosticul corect poate fi pus numai în condiţiile:

80

Page 81: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- unei anamneze corect conduse cu referire expresă la ritmul de evoluţie;

- unei interpretări imagistice corecte;

- unui examen histologic acolo unde suspiciunea clinică justifică biopsia

II. În tumorile de mezo- şi suprastructură

predispoziţia pentru vârsta peste 50 de ani şi pentru sexul masculin;

antecedentele heredo-colaterale sugerează predispoziţia familială pentru tumori maligne;

activităţile de lungă durată la un loc de muncă cu noxele deja menţionate;

episoadele repetate de sinuzită maxilară, apariţia unor schimbări în alinierea unor dinţi sau a unei grupe de dinţi sau chiar a mobilităţilor dentare precedate sau nu de dureri odontale şi de senzaţie de strepezire a dinţilor, în absenţa leziunilor parodontale la nivelul celorlalţi dinţi, apariţia unei instabilităţi a protezelor adjuncte, apariţia epistaxis-ului unilateral repetat, cacosmia subiectivă şi obiectivă accentuată, senzaţia de obstrucţie nazală, apariţia tulburărilor senzitive cutanate şi gingivale în teritoriul ramurii a doua trigeminale sau a nervului sfeno-palatin sub forma durerilor difuze mai mult sau mai puţin sistematizate, instalarea unui trismus inexplicabil, surditate progresivă etc.

Datele clinice obiective

- sub forma sinuzitei maxilare avansate agravate

- modificări morfologice şi funcţionale endo- şi exoorale, astfel:

- endooral – schimbări în poziţia sau alinierea pe arcadă a unor dinţi şi chiar mobilitatea acestora, cu localizare limitată, deformări sau boltiri vestibulare sau palatinale, de regulă nedureroase, cu mers progresiv şi chiar proliferarea unei mase tumorale orale şi/sau faringiene, însoţite de trismus dacă extensia masei tumorale a evoluat spre posterior, toate acestea antrenând şi modificări funcţionale, instabilitate protetică şi/sau tulburări masticatorii

exooral – deformări nazo-geniene, genio-zigomatice, genio-suborbitare, eno- sau exoftalmii unilaterale, cu modificări funcţionale ale globului ocular

- adenopatia submandibulară şi/sau latero-cervicală cu caracter tumoral

examinări de specialitate – ORL, oftalmologice, neurochirurgicale şi cu examinările complementare, astfel:

81

Page 82: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

1. Examinările radiografice

2. Computer tomografia (CT)

3. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)

4. Angiografia

5. Ultrasonografia

6. Biopsia

Diagnosticul diferential

Se face cu:

Sinuzitele maxilare subacute, banale

Empiemul sinuzal

Sinuzita cronică maxilară

Sinuzita cronică etmoidală

Chisturile maxilare supurate

Osteomielita maxilarului superior

Infecţiile specifice ale maxilarului

Tumorile maligne primare ale fosei nazale care obstruează orificiul de drenaj sinuzal.

Tumorile de granulaţie nespecifică (epulisul, tumora cu mieloplaxe);

Tumorile maxilare cu debut central osos: ameloblastomul, tumora cu mieloplaxe, displazia fibroasă, osteodistrofii, mixoame

Evolutia

indiferent de structura lor histologică, tumorile maligne primare ale maxilarului superior, debutează în sinusul maxilar

carcinoamele evoluează silenţios astfel că, atunci când sunt descoperite, ele ating dimensiuni importante, ocupând o mare parte din sinus

82

Page 83: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

foarte rar şi cu totul întâmplător, ele sunt descoperite în fază incipientă

până când ajung să se exteriorizeze, penetrând pereţii sinuzali, se consideră că ele au o evoluţie locală şi, în consecinţă, simptomatologia este dominată mai degrabă de statusul local, decât de metastaze

tulburări morfologice şi funcţionale:

în cavitatea orală - provoacă tulburări de masticaţie, deglutiţie şi vorbire, prin contactul cu arcadele antagoniste care de altfel îşi lasă amprenta pe tumoră

ramolismentul şi necroza ţesuturilor creează o halenă insuportabilă

la nivelul orbitei provoacă eno sau exoftalmie şi tulburări de vedere până la amauroză

la nivelul fosei infratemporale - tumorile provoacă tulburări de ordin nervos iar, prin dimensiunile atinse, devin inoperabile

la nivelul feţei, tumora poate prolifera nelimitat, se ulcerează, sângerează, se infectează şi creează pacientului o stare greu de suportat. Metastazele limfatice apar numai după ce tumora s-a extins dincolo de sinusul din care ea a luat naştere

Metastazele la distanţă sunt rare şi vizează creierul, plămânii şi oasele

Incidenţa cea mai mare de metastazare la distanţă o au carcinoamele adenoid chistice iar cea mai mică adenocarcinoamele.

În final, pacientul se sfârşeşte prin caşexie, sindrom toxico-septic sau complicaţii hemoragice

Prognostic

tumorile de infrastructură (palato-alveolare) au un prognostic mai bun decât cele de mezo sau suprastructură. Acest fapt este justificat de:

- posibilitatea stabilirii unui diagnostic timpuriu;

- posibilitatea eradicării tumorii prin extinderea limitelor rezecţiei tumorale în ţesut sănătos fără riscuri de complicaţii majore.

tumorile de mezo- şi suprastructură prezintă un cu totul alt prognostic. De regulă, cu cât tumora se află pe un plan mai înalt (superior), cu atât are un prognostic mai sever. În ciuda faptului că metastazele ganglionare sunt moderate şi practic apar abia după ce

83

Page 84: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

tumora părăseşte sinusul maxilar, că metastazele la distanţă sunt rare (în jur de 10%) şi că atât investigaţiile cât şi tehnicile operatorii au atins performanţe remarcabile, prognosticul tumorilor maligne maxilare rămâne rezervat.

statisticile mondiale se înscriu în jurul procentului de 25% privind supravieţuirea la 5 ani postoperator. Aceasta mai ales pentru tumorile care se înscriu postero-superior de linia Oehngren

prognosticul este esenţial influenţat de localizarea tumorii, extinderea ei, direcţia pe care a luat-o infiltrarea tumorală, diseminarea sa regională (în noduli) şi la distanţă

OPŢIUNI TERAPEUTICE PENTRU TUMORILE MALIGNE ALE MAXILARULUI SUPERIOR

protocolul terapeutic al tumorilor maligne ale maxilarului superior este dependent de localizarea tumorii, stadiul de evoluţie şi structura histologică a ei

în funcţie de aceşti parametri, există opţiuni chirurgicale, radioterapeutice, chimioterapeutice etc., fiecare dintre ele având indicaţii pentru aplicarea separată (monomodale) sau în diverse combinaţii (poli sau multimodale).

OPŢIUNEA CHIRURGICALĂ

Este cea mai frecventă. Ea trebuie să se supună la trei imperative:

- stabilirea preoperatorie a structurilor osoase şi de părţi moi care vor fi incluse în limitele exerezei;

- alegerea unei căi de abord care să asigure o expunere adecvată a tumorii în scopul eradicării ei şi, totodată, pentru a putea păstra ţesutul funcţional şi integritatea cosmetică ori de câte ori este posibil, evitând sacrificii inutile;

- planificarea preoperatorie a modalităţii de reabilitare imediată, obişnuit protetică; reconstrucţia morfo-funcţională a segmentelor anatomice pierdute sau reabilitarea protetică intermediară şi de durată. Aceste deziderate pot fi realizate de către chirurg (vezi reconstrucţia morfo-funcţională) sau de către echipa chirurg-protetician;

84

Page 85: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

Chirurgia singulară

este în general acceptată pentru tumorile de infrastructură şi pentru cele de mezostructură, T1 şi T2 bine diferenţiate şi limitate la mucoasa antrală

în aceste cazuri, se practică rezecţia infrastructurii, respectiv rezecţia parţială de maxilar. Rezecţia infrastructurii presupune exereza blocului incisivo-canin, segmentului lateral al procesului alveolar sau platoul palato-alveolar, linia de incizie trecând de regulă transsinusal

când tumora interferează şi cu peretele medial al sinusului, se practică maxilectomia subtotală, cu rinotomia laterală

dacă este interesat osul zigomatic, inclusiv marginea infraorbitară, şi este posibilă exereza „in sano” se poate face reconstrucţia plastică prin lambouri mixte compuse, osteo-fascio-cutanate, pediculate sau prin transferuri microchirurgicale de ţesuturi

II. Chirurgia şi radioterapia

În această combinaţie pot apărea trei secvenţe, astfel:

chirurgie urmată de radioterapie;

chirurgie precedată de radioterapie;

chirurgie precedată şi urmată de radioterapie.

prima secvenţă se utilizează mai des şi, de regulă, este aplicabilă în tumorile T3 şi T4, acolo unde marginile rezecţiei nu sunt sigur negative sau sunt dovedite histologic pozitive

cea de a doua secvenţă se recomandă în tumorile avansate unde extensia in sano a rezecţiei este problematică. În aceste cazuri se planifică de regulă o doză de 55 Gy, după care se intervine chirurgical prin rezecţia totală de maxilar la un interval de 4 săptămâni de la sfârşitul iradierii. Această conduită nu este agreată în unanimitate de specialişti, din cauza dificultăţilor de vindecare a plăgilor apărute în urma iradierii postoperatorii

cea de-a treia secvenţă se recomandă în tumorile foarte evoluate în care prin iradierea preoperatorie se urmăreşte reducerea tumorii în limitele operabilităţii, iar cea postoperatorie se aplică în completarea intervenţiei chirurgicale, pentru marginile microscopic pozitive.

una dintre deciziile terapeutice cu cea mai mare încărcare emoţională pentru pacient este cea legată de rezecţia de maxilar asociată cu exenteraţia orbitei

85

Page 86: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

această intervenţie se recomandă de fiecare dată când tumora pătrunde în orbită, astfel:

- dacă tumora pătrunde dinspre etmoid, se recomandă maxilectomia parţială superioară, cu exenteraţia orbitei

- dacă tumora pătrunde dinspre sinus, interesând planşeul orbitei, se recomandă maxilectomia totală cu exenteraţia orbitei

- dacă tumora pătrunde în orbită dinspre spaţiul infratemporal, se recomandă rezecţia cranio-facială, care include şi exenteraţia orbitei

OPŢIUNEA RADIOTERAPEUTICĂ

combinaţia dintre radioterapie şi chirurgie în secvenţele menţionate este cea mai utilizată

în combinaţia chirurgie – radioterapie trebuie să rămână un contact strâns între chirurg şi radioterapeut, mai ales dacă tumora este la limita operabilităţii sau dacă există un pericol de lezare prin iradiere a structurilor învecinate, cum ar fi ochiul şi creierul

OPŢIUNEA CHIMIOTERAPEUTICĂ

este rareori utilizată ca metodă unică de tratament deoarece, până la ora actuală, rezultatele în privinţa prelungirii vieţii nu sunt dovedite, cel puţin în utilizarea singulară, fie ea mono- sau polichimioterapică. Totuşi, au fost citate rezultate surprinzătoare de remisie a tumorilor, folosind combinaţia dintre Metotrexat, Bleomicină, Cisplatină şi 5 Fluoro-uracil (5FU)

chimioterapia selectivă intraarterială a dat rezultate încurajatoare în tumorile localizate care sunt situate pe un traiect arterial ce poate fi utilizat în acest scop

de regulă, chimioterapia se utilizează în tumorile sensibile la chimioterapice sau în tumorile inoperabile, ca terapie paleativă, în combinaţie cu chirurgia şi radioterapia

TRATAMENTUL ADENOPATIEI METASTATICE

în privinţa conduitei faţă de nodulii (ganglionii) limfatici prevertebrali şi retrofaringieni se apreciază că, în unele cazuri, ei pot fi incluşi în exereza tumorii primare

86

Page 87: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

includerea disecţiei elective a gâtului în protocolul terapeutic al tumorilor sinuzale este mai problematică decât în celelalte tumori ale capului şi gâtului, din două motive:

- din cauza probabilităţii statistice mici de invazie a ganglionilor limfatici în acest tip de tumoră;

- fiind o patologie ganglionară silenţioasă în compartimentul faringeal, evidarea în bloc devine imposibilă.

Pentru conduita activă se preconizează:

A. disecţia radicală a gâtului, imediat ce apar ganglioni limfatici în timpul perioadei de monitorizare, la pacienţii din grupa a-c;

B. evidarea ganglionară, o dată cu extirparea tumorii, după cum urmează:

1. disecţia radicală a gâtului, pe partea bolnavă, pentru ganglionii clinic manifeşti;

2. dacă există o tumoră maxilo-facială extinsă, fără ganglioni cervicali clinic manifeşti (aparenţi), se decide disecţia funcţională de partea tumorii (ipsilaterală);

3. pentru tumora extinsă bilateral, dar fără ganglioni palpabili, se face neck-dissection funcţional bilateral;

4. pentru ganglionii cervicali bilaterali palpabili, se face disecţia bilaterală, în funcţie de mărimea şi mobilitatea lor

pentru tumorile ajunse în stadiile avansate sunt concepute tratamente multimodale agresive. Se încearcă prin iradiere o convertire a tumorii în limitele operabilităţii

iradierea este urmată de o chirurgie agresivă

altă variantă de tratament constă în administrarea intraarterială a chimioterapicelor, în principal 5 FU şi o iradiere simultană.

se pare că cel mai bun regim terapeutic al tumorilor inoperabile este combinaţia dintre chimioterapie, iradiere şi debridarea chirurgicală limitată.

ADENOCARCINOAMELE

87

Page 88: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

sunt mai des întâlnite la nivelul cavităţii nazale superioare şi în sinusurile etmoidale, de unde se extind spre maxilar şi orbită

letalitatea lor se datorează de regulă progresiei letale agresive.

conduita terapeutică pentru acest tip de tumoră este cea chirurgicală, ele fiind radiorezistente. Se instituie un tratament chirurgical agresiv, cu rezecţie în bloc, respectând limitele largi oncologice

deşi adenocarcinoamele prezintă o incidenţă scăzută a metastazelor la distanţă, durata vieţii nu este mai lungă faţă de carcinoamele adenoid chistice.

CARCINOAMELE ADENOID-CHISTICE

apar cu o frecvenţă asemănătoare adenocarcinoamelor, dar predilecţia lor este pentru sinusul maxilar, nu pentru nas sau etmoid

caracterul lor invaziv se manifestă de-a lungul tecilor nervoase. Spre deosebire de adenocarcinom, carcinomul adenoid-chistic (cilindromul) prezintă o incidenţă mai mare a metastazelor la distanţă

tratamentul chirurgical trebuie să fie agresiv, îndeosebi acolo unde nu există trunchiuri nervoase în relaţie cu tumora, aşa cum se întâmplă la nivelul palatului, tuberozităţii maxilare, planşeului orbitei, găurii infraorbitare

SARCOAMELE

la maxilar, sarcoamele se întâlnesc cu o incidenţă mult mai mică în comparaţie cu mandibula. la adulţi, se prezintă sub formă de sarcoame osteogenice şi condrosarcoame

se manifestă printr-o progresie locală agresivă şi o simptomatologie clinică similară cu celelalte tumori.

tratamentul este chirurgical , la rândul lui agresiv, cu rezecţie largă în ţesut sănătos, urmată de iradiere, dacă este posibil, cu raze neutronice

88

Page 89: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

această iradiere se recomandă îndeosebi pentru tumorile neabordabile sau inoperabile

LIMFOMUL non HODGKIN

este cea mai comună tumoră neepitelială malignă a sinusurilor şi cavităţii nazale

derivă din seria B limfocitară şi din limfocitele T

clinic, simptomatologia este nespecifică, manifestându-se prin hemoragie (epistaxis) şi sindrom obstructiv nazal

tumora umple cavitatea sinuzală sau nazală, extensia ei în nazo-faringe fiind frecventă

apariţia sub formă de polipi nazali este deseori observată la examenul clinic

examenul radiologic pune invariabil în evidenţă distrucţia pereţilor sinuzali.

TUMORILE MALIGNE ALE MAXILARELOR LA COPII

la vârsta pediatrică, rareori apar tumorile maligne de origine epitelială. La această vârstă predomină tumorile conjunctive, între care se disting prin frecvenţă rabdomiosarcoamele

tumora are origine din musculatura scheletică şi este cel mai comun sarcom al părţilor moi la tineri

afectează cu preponderenţă copiii până la 10 ani dar şi adulţii tineri

tumora este deosebit de agresivă, demonstrând o progresare rapidă şi diseminare în aceeaşi măsură.

tratamentul este multimodal: chirurgical, radio şi polichimioterapic

chirurgia trebuie suplimentată cu radio şi chimioterapie

REABILITAREA PROTETICA A PACIENŢILOR TRATAŢI PENTRU TUMORI ALE MAXILARULUI SUPERIOR

89

Page 90: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

I. Sprijinul sau suportul protezei este reprezentat de rezistenţa suportului organic restant la tendinţa de mişcare sau înfundare a protezei pe câmpul protetic

II. Menţinerea sau retenţia este reprezentată de rezistenţa la tendinţa de detaşare verticală sau cădere a protezei de pe câmpul protetic

III. Stabilitatea

reprezentată de rezistenţa la deplasările determinate de forţele funcţionale

în hemirezecţia de maxilar, cele mai frecvente forţe disfuncţionale sunt cele de rotaţie a protezei

creşterea stabilităţii protezei poate fi obţinută folosind la maximum resursele de sprijin şi menţinere, cum sunt dinţii naturali sau ţesuturile dure restante

extinderea obturatorului în zonele de sprijin şi menţinere ale cavităţii contribuie la creşterea stabilităţii

PROTEZA POSTOPERATORIE IMEDIATĂ

proteza obturator imediată este utilizată îndeosebi la cazurile la care li se căptuşeşte cavitatea postoperatorie cu autogrefă de piele despicată

în etapa postoperatorie, proteza imediată are următoarele roluri:

menţine meşa iodoformată sau autogrefa de piele aplicate în cavitatea rămasă după maxilectomie şi implicit menţine conturul facial, prevenind prăbuşirea ţesuturilor moi faciale

realizează separarea cavităţii orale de cea sinuzală şi nazo-faringe, asigurând astfel desfăşurarea în condiţii acceptabile a funcţiilor de masticaţie, deglutiţie şi fonaţie.

- elimină necesitatea alimentării pe sonda nazo-gastrică;

- ajută pacientul să facă faţă impactului dat de handicapurile disfuncţionale amintite;

- previne dezechilibrul psihologic rezultat din starea acută de infirmitate;

- reduce perioada de spitalizare

PROTEZA POSTOPERATORIE INTERMEDIARĂ

90

Page 91: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

este o proteză care va fi utilizată din momentul renunţării la placă sau la proteza obturator imediată, până la stabilizarea evoluţiei postoperatorii

trebuie ştiut că vindecarea leziunilor postoperatorii nu se finalizează în 10-14 zile

PROTEZA OBTURATOR DE DURATĂ SAU DEFINITIVĂ

termenul de proteză definitivă poate fi considerat impropriu deoarece, mai ales în cazul tumorilor, modificarea statusului local poate interveni oricând, obligând astfel la schimbarea protezei.

termenul de „proteză de durată” ar corespunde mai bine condiţiilor ei de timp şi de funcţionare.

această proteză poate fi luată în considerare atunci când defectul postoperator s-a vindecat complet, epiteliul care îl acoperă s-a maturizat, iar dimensiunile cavităţii s-au stabilizat şi lipsesc orice semne de recidivă tumorală

la pacienţii cu instabilitate protetică mare, utilizarea implantelor şi magneţilor poate fi foarte utilă pentru augmentarea stabilităţii şi menţinerii protezei

TUMORILE MALIGNE ALE MANDIBULEI

Forme clinice de debut

Forma superficială

CARCINOAMELE MANDIBULEI

Clasificarea T.N.M. a cancerelor cu debut superficial

T0 = Tumoră nedecelabilă clinic

T1= Tumoră până la 2 cm diametru, localizată la nivelul gingiei şi parodonţiului, fără mobilitate dentară

91

Page 92: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

T2= Tumoră de peste 2 cm, dar nu mai mare de 4 cm, cu distrucţia procesului alveolar şi mobilitate dentară.

T3= Tumoră mai mare de 4 cm, cu invazie în profunzime, tulburi de sensibilitate.

T4= Tumora invadează structurile învecinate, planşeul oral, obrazul, fosa infratemporală.

N0= Limfonoduli nepalpabili

N1= Limfonoduli homolaterali mobili, cu diametrul până la 3 cm.

N1a= Apreciaţi clinic neinvadaţi

N1b= Apreciaţi clinic invadaţi

N2= Limfonoduli homo, bilaterali şi contralaterali mobili, cu diametru între 3 -6 cm

N1a= Apreciaţi clinic neinvadaţi

N1b= Apreciaţi clinic invadaţi

N3= Limfonoduli masivi homolaterali, contralaterali sau bilaterali fixaţi de ţesuturile adiacente.

M0= Fără metastaze la distanţă

M1= Cu metastaze la distanţă

Forma profundă

Clasificarea T.N.M. a cancerelor cu debut endoosos

T0 = Tumoră nedecelabilă clinic

T1= Tumoră centrală, până la 2 cm diametru, cu hipoestezie şi odontalgii, fără deformaţie osoasă.

T2= Tumoră de peste 2 cm, cu deformare osoasă, mobilitate dentarăredusă, neexplicată printr – un factor local (pungă parodontală, traumă ocluzală)

T3= Tumoră mai mare de 4 cm, cu erodarea corticalei, păstrând însă integritatea periostului.

T4= Tumora invadează părţile moi: planşeul oral, obrazul, fosa infratemporală, loja submandibulară.

92

Page 93: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

N0= Limfonoduli nepalpabili.

N1= Limfonoduli unici, homolaterali, mobili, cu diametrul până la 3 cm.

Radiologie

Diagnosticul diferenţial

In formele cu debut periferic, diagnosticul diferenţial se face cu:

ulceraţii banale, care au origine decelabilă si care remit după 10 – 12 zile de la îndepărtarea cauzei sau sub tratament antiinflamator.

ulceraţii specifice, în care se pot identifica semnele bolii respective.

În formele cu debut endoosos, diagnosticul diferenţial se face cu:

osteită şi osteomielita, care au o evoluţie acută

tumori benigne endoosoase, care au o evoluţie lentă, sunt bine delimitate şi nu invadează.

osteodistrofia

SARCOAMELE MANDIBULEI

sarcoamele apar la tineri şi copii, la bărbaţii frecvenţa fiind mai mare

Histopatologie

în funcţie de elementele histologigice din care iau naştere sarcoamele se disting: sarcomul osteoblastic, sarcomul fibroblastic, sarcomul condroblastic. De asemenea se

93

Page 94: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

enumară sarcoame odontogene (fibrosarcom ameloblastic, odontosarcom ameloblastic), sarcomul Ewing, limfoame maligne, sarcomul Burkitt

Forme clinice de debut

sarcoamele pot debuta la periferie (sarcoame periostale), sau profund, endoosos, sarcoame centrale

In formele cu debut periferic apare deformarea tăbliei osoase, cel mai frecvent cea vestibulară, care se accentuează progresiv, având aspect de tumoră ce face corp comun cu mandibula

In formele cu debut profund endoosos există o perioadă in care simptomatologia este minimă şi necaracteristică. Astfel bolnavul poate prezenta dureri dentare sau nevralgiforme, tulburări parestezice în teritoriul de inervaţie al mentonierului, mobilitate dentară. Ulterior apare o deformare a corticalei osoase, cu suprafaţă neregulată , care face corp comun cu mandibula si are consistenă variabilă, în raport cu tipul histopatologic al tumori

Radiologie

Diagnostic diferenţial

se face cu epulisul în formele cu debut periferic, cu tumora cu mieloplaxe în cel cu debut endoosos, cu osteodistrofiile, cu osteomielita, cu tumorile benigne etc.

evolutia clinică rapidă, imaginile radiologice, dar mai ales biopsia furnizează date pentru un diagnostic rapid şi corect

TRATAMENTUL TUMORILOR MALIGNE ALE MANDIBULEI

în tumorile maligne ale mandibulei se practică următoarele tipuri de intervenţie:

94

Page 95: TUMORILE  MALIGNE  ALE PĂRŢILOR  MOI  ORO-faciale

- rezecţiile arcului anterior al mandibulei, în localizările anterioare;

- hemirezecţie, în localizările laterale;

- rezecţii subtotale, în tumorile extinse sau plurifocale

Reconstructia defectelor osoase dupa rezectii (maxilare si mandibulare): cu transplante osoase autogene libere (nevascularizate) si revascularizate microchirurgical

95


Recommended