Tumorile Hepatice - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/tumorile_hepatice.pdf ·...

Tumorile Hepatice

Horia Pantu

Din punct de vedere evolutiv si prognostic se impart in:I. tumori BenigneII. tumori Maligne.

Tumorile Hepatice

I.Tumorile Benigne sunt cele mai frecvente si ca atare au o imortanta clinica mai mare.

Sunt reprezentate de:

I. 1. Hiperplazia nodulara focala (HNF);

I. 2. Adenomul;

I. 3. Hemangiomul;

I. 4. Pseudotumorile inflamatorii

Tumorile Hepatice

II. Tumorile Maligne 2. 1.Primitive relativ rare in patologie; sunt

reprezentate de:2. 1. 1. Carcinomul hepetocelular ;2. 1. 2. Colangiocarcinomul ;2. 1. 3. Sarcoamele cu originea in diferite structuri ale

ficatului.

2.2. Secundare (metastatice) pot complica evolutia majoritatii tumorilor maligne dar mai frecvent se intilnesc in neoplasmele colo-rectale si cele endocrine.

Tumorile Hepatice Benigne

reprezinta proliferari celulare la nivel hepatic fara caracter metastatic, care, indiferent

de tipul histologic, prezinta caractere clinice, paraclinice si prognostice comune.


I. 1. Hiperplazia nodala focala (se mai intilneste in literatura sub denumirea de Ciroza

focala, Pseudociroza, Hamartom, Adenom mixt, Nodul hiperplastic solitar, Transformarea nodulara tip 2)

Epidemiologie: reprezinta al 2 – lea tip de tumora benigna hepatica (dupa hemangioame).

Afecteaza mai frecvent femeile decit barbatii, prezentind un maxim de incidenta in decada a IV – a de virsta (30 – 40 ani)

Acest tip de leziune nu are conotatii premaligne!


Etiologia este incerta fiind incriminate contraceptivele orale (hormonale).

Anatomopatologic: se descriu 2 tipuri histologice:

1. tipul solid

2. tipul teleangiectatic.


1. tipul solid este mai frecvent intilnit; se caracterizeaza de o cicatrice centrala spre care converg septuri fibroase bogat vascularizate, intre care se afla hepatocite hipertrofice.

2. tipul teleangectatic are frecvent o localizare multipla (HNF multipla) si prezinta central o lacuna vasculara care inlocuieste cicatricea centrala prezenta la tipul anterior, in rest structura histologica este asemanatoare.


Clinic : - sunt oligosimptomatice,

-dureri in hipocondrul drept sau epigastru

- greata sau varsaturi (cea ce face ca majoritatea sa fie descoperiri echografice intimplatoare);

- devin mai evidente clinic cind cresc in volum cea ce duce la accentuarea simptomelor de mai sus la care se

adauga aparitia tumorii palpabile.


Complicatiile posibilele sunt reprezentate de: -ruptura,

- hipertensiunea portala,

- hemoragia intratumorala si

- necroza cu formarea unui abces.

(tabloul clinic se poate schimba dramatic daca se complica)


Paraclinic:

- Echografic

- CT

- Analizele de laborator pot arata un grad de citoliza hepatica iar

N.B. antigenii tumorali sunt normali.

- Punctia ghidata echografic sau prin CT transeaza diagnosticul.


Diagnosticul diferential are in vedere

- alte tipuri de tumori hepatice, - abcesele hepatice, - chistul hidatic herpatic

si se bazeaza pe aspectului echografic si/sau CT , dar este transat de punctia-biopsie.


Tratamentul este chirurgical dar, in general, nu este indicat.

Exceptie fac cazurile la care explorarile paraclinice nu pot exclude cu certitudine malignitatea sau in cazurile cu complicatii asociate.


I. 2. AdenomulEpidemiologie: incidenta echilibrata pe sexe.

Fiziopatologie: se incrimineaza factori hormonali ( la femei contraceptivele orale, la barbati anabolizantele) in etiologia acestor tumori.

Anatomie patologica: au un caracter bine delimitat si prezinta adesea chiar si o capsula. Structural se descriu cordoane celulare hepatice fara structuri biliare sau fibroasa (structura adenomatoasa).


Clinic seamana cu HNF.

Complicatiile sunt reprezentate de: - hemoragie (intratumorala sau intraperitoneala)

- transformarea maligna (eventualitate rara dar un imposibila).

Paraclinic id. HNF.

Diagnosticul diferential id. HNF.


Tratamentul este chirurgical si are ca scop prevenirea complicatiilor.

Tehnic, daca diagnosticul extemporaneu este sigur atunci enucleerea tumorii este suficienta. In caz de dubiu diagnostic se trateaza ca o tumora maligna iar daca exista mai mult de 4 adenoame (situatie numita adenomatoza hepetica) atunci pacientul are indicatie de transplant hepatic cind acesta este necesar.


I. 3. Hemangiomul hepaticEpidemiologie: reprezinta cea mai frecventa tumora

hepatica benigna (aprox. 80 % din cazuri)

Nu prezinta diferente de incidenta pe sexe.

Se descriu doua tipuri:

- Hemangiomul copilului (hemangioendotliale hepatice infantile)

- Hemangiomul adultului.


Anatomopatologic sunt tumori unice (mai rar multiple) dezvoltate din tesutul vascular.

Clinic sunt frecvent asimptomatice ca toate tumorile hepatice benigne si devin simptomatice cind cresc de volum si/sau se complica.

Uneori pot produce insuficienta cardiaca prin shunt arterio-venos (mai ales cele infantile) situatie care reclama tratament chirurgical.


Complicatii:

- necroza ( cind apare febra si durere)

- ruptura cu singerare (complicatie grava care produce anemie),

- tulburari hematologice secundare secretiei de eritropoetina (tradusa prin policitemie)

- anemie hemolitica si fibrinoliza.


Paraclinic: se folosesc aceleasi explorari descrise anterior.

1. Echografia cu varianta Doppler care pune in evidenta semnalul vascular in interiorul tumorii.

2. CT sau RMN se indica la tumori cu diametrul sub 2 cm., dar cu localizari “sensibile”;

3. Scintigrafia cu hematii marcate pune in evidenta caracterul vascular al tumorii.


Rezultat CT


4. Arteriografia ca metoda specifica realizeaza acelasi lucru.

5. Examenul bioptic, desi recomandat de unii autori este interzis de altii datorita riscului de singerare


Evolutie: favorabila in general si ca atare nu necesita tratament specific ci doar monitorizare.


Tratment: nu exista un consens in cea ce priveste indicatiile tratamentului chirurgical.

cazurile asimptomatice necesita doar dispensarizare ;

au indicatie de tratament chirurgical:tumorile cu diametrul de peste 10 cm.cele simptomaticecele complicate incertitudine de diagnostic


Tratamentul poate fi Medical sau/si chirurgical.

Tratamentul Medical are rezultate discutabile si se bazeaza pe corticoterapia, alfa interferonul, radioterapia si embolizarea arteriolelor.

Tratamentul chirurgical este dependent de dimensiunea si situatia tumorii si variaza de la enucleerea simpla pina la transplantul hepatic


I. 4. Pseudotumorile inflamatorii

Se intilnesc in literatura sub mai multe denumiri: Histiocitom, Pseudolimfom, Granulom cu Celule Plasmocitare, Plasmocitom.

Epidemiologie: - acest tip de leziune are o incidenta scazuta si afecteaza predominant copii si tinerii de sex masculin.


Anatomopatologic se descriu 3 forme histologice dar fara impicatii clinice, terapeutice sau de prognostic.

- tipul Hialinizat Sclerogen,

- tipul Xantogranulomatos,

- tipul Granulomatos cu Plasmocite


Fiziopatologic: - se incrimineaza insamintarea ficatului cu microorganisme, pe cale portala, cea ce duce la aparitia unor leziuni inflamatorii focale care, in timp, evolueaza cu aparitia unei pileflebite obsrtructiva (inflamatia cu caracter obstructiv al ramurilor v. porte).


Clinic: tabloul este dominat de

- febra

- scaderea in greutate.

- fenomene obstructive ale CBP (cu aparita icterului).


Paraclinic1. Analizele de singe arata testele inflamatorii pozitive

(leucocitoza si cresteri ale VSH, ale fibrinogenului si ale proteinei C reactive).

2. Echografia pune in evidenta leziunea hepatica care, caracteristic, are un aspect mozaicat.

3. Tomografia Computerizata ofera detalii suplimentare, utilev in cazul in care un tratament chirurgical este indicat.

4. Biopsia este indicata pentru a transa diagnosticul.


Diagnosticul Diferential are in vedere in principal carcinomul hepatocelular desi adesea diferentierea celor doua leziuni este dificila datorita proceselor inflamatorii paraneoplazice sau/si necrozei tumorale.

Tratamentul este identic cu cel descris la Hemangiom (vezi).

Tumorile Hepatice Maligne

II. Tumorile Hepatice Maligne

1. Primitive 1. Carcinomul Hepatocelular;

2. Colangiocarcinomul

3. Sarcoamele Hepatice

3.1. Angiosarcomul hepatic;

3.2. Mezenchimomul hepatic;

3.3. Hemangioendoteliomul infantil

2. Secundare (numite mai frecvent metastatice).


II. 1.1. Carcinomul Hepatocelular (hepatocarcinomul)

Reprezinta proliferare necontrolata (maligna) a celulelor hepatice proprii (hepatocite).

Epidemiologie: se descriu la nivel geografic zone endemice (Asia de sud-est) in care incidenta acestei boli este mult mai mare decit in populutia generala. Aceste zone se suprapun peste regiunile in care incidenta hepatitei B este deasemenea crescuta iar regimul alimentar este bogat in aflatoxine. Aceasta corelare a dus la incriminarea hepatitei B si a aflatoxinelor in etiologia acestui tip de cancer.


Aria de distributie geografica a hepetomului


Fiziopatologie: datele experimentale si de observatie clinica au incriminat mai multi factori favorizanti in declansarea bolii. Acestia sunt :

1. infectiile hepatice virale (B,C,D) ;

2. bolile hepatice cronice

3. boli metabolice;

4. tirozinemia ereditara;

5. deficitul de α1 – antitripsina

6. substante chimice


2. bolile hepatice cronice- ciroza acoolica ;- hemocromatoza ;- boala Wilson ;- glicogenozele ;- hepatita autoimuna ;- ciroza criptogenetica ;- boala veno-ocluziva a venei cave inferioare.


6. substante chimice- Toxine de tipul aflatoxinelor;- Medicamente - Metotrexat;- Steroizi androgeni;- Steroizi estrogeni.- Altele- bioxidul de toriu;- arsenicul anorganic;- solventii organici (tetraclorura de carbon);- pesticidele organice;- policlorura de vinil.


Anatomie patologica tumora are o consistenta moale, culoare maroniu – deschis si se prezinta sub mai multe forme anatomo-clinice si anume forma nodulara, forma masiva si forma difuz

In calasificarea Okuda tipurile de hepatocarcinom sunt urmatoarele:- 1. forma infiltrativa - apare cel mai frecvent pe ficat normal;- 2. forma expansiva – apare cel mai adesea pe fond de ciroza

si are caracter incapsulat, bine delimitat;- 3. forma mixta imbina cele doua forme de mai sus;- 4. forma difuza se caracterizeaza de prezenta a numerosi

nodului cu diametrul sub 1 cm.individualizati, neconfluenti, raspinditi difuz pe un fondul unui ficat cirotic.


Aspect macroscopic

nativ fixat




Clasificarea microscopica a carcinomului hepatocelular include:

- forma trabeculara;

- forma pseudoglandulara;

- forma compacta;

- forma schiroasa;

- forma fibrolamelara (cu prognostic mai bun).


Extensia tumorii se poate face pe urmatoarele cai:– centrifuga prin contiguitate;– parasinusala;– venos in sens anterograd sau retrograd– limfatic.


Clinic simptomatologia difera in functie de stadiul evolutiv al bolii

In stadiile incipiente ale bolii simptomatologia este saraca si nespecifica. Aceasta include durerile hipocondrul drept, astenie cu fatigabilitate si scadere in greutate. Din aceasta cauza, la pacientii la risc (cei cu ciroza hepatica, hepatita B si hemocromatoza), se recomanda teste de screening care constau in echografie hepatica asociat cu dozari de αFP.


In stadiile mai avansate pe linga acuzele de mai sus (adesea accentuate) apare si tumora palpabila in flancul si hipocondrul sting.

Rar debutul se face prin complicatii cu un tablou clinic cu caracter acut si specific tipului de complicatie.

Se insoteste frecvent de sindroame paraneoplazice (osteoartropatie, sd. Carcinoid, ginecomastie, scderi ale glucagonului, scaderi ale calciului, eritrocitoza, porfiria cutanea tarda, pubertate precoce, feminizare, hipercolesterolemie).


Paraclinic :1. Analizele de Laborator cu modificari variate reprezentate

de anemie, semne de sindrom inflamator, cresteri ale markerilor tumorali.

2. Echografia hepatica arata leziunea specifica.

3. Tomografia Computerizata ofera detalii suplimentare, gradul de sensibilitate crescind prin utilizarea substantelor de contrast.

4. Rezonanta Magnetico – Nucleara reprezinta metoda de electie pentru diagnosticul diferential cu tumorile hepatice benigne.


5. Arteriografia pune in evidenta vascularizatia crescuta la nivelul tumorii si dezorganizarea structurala la acest nivel.

6. Laparoscopia diagnostica permite vizualizarea directa a leziunilor si realizarea unei biopsii. Se evita prin aceasta metoda laparotomiile “albe”.

7. Punctia biopsie are o indicatie in discutie intrucit metoda are riscuri iar tipul histologic un modifica schema terapeutica. In plus, coroborarea datelor de laborator cu explorarile imagistice sunt suficient de precise in sustinerea diagnosticului.

Indicatiile metodei sunt : - tumori mici (diametru sub 5 cm.) pentru precizarea atitudinii terapeutice –

operatie in caz de carcinom, urmarire in caz de tumora benigna- document histopatologic pentru tumorile depasite chirurgical.


Aspect tomografic



Stadializare : sunt in uz mai multe sisteme de stadializare dar cea mai uzitata este clasificarea AJCC (American Joint Comrtee on Cancer) sau clasificarea TNM:

T. de la tumora

N. pentru ganglionii loco - regionali

M. pentru metastaze


T. de la tumora - Tx - tumora primara necunoscuta;- T0 – tumora primara absenta;- T1 – tumora unica, cu diametrul sub 2 cm. fara invazie vasculara;- T 2 - tumora unica, cu diametrul sub 2 cm. cu invazie vasculara sau

tumora multipla, cu diametrul sub 2 cm., limitata la un lob hepatic, fara invazie vasculara;

- T3 - tumora unica, cu diametrul peste 2 cm. cu invazie vasculara, sau tumora multipla, cu diametrul sub 2 cm., limitata la un lob dar cu invazie vasculara sau tumora multipla, cu diametrul peste 2 cm. limitata la un lob hepatic, cu sau fara invazie vasculara;

- T4 - tumora multipla, indiferent de diametru, afectind ambii lobi hepatici sau tumora unica cu invazia unui ram vascular major.


N. pentru ganglionii loco - regionali - Nx - ganglionii loco - regionali un au fost evaluati;

- N0 - ganglionii loco - regionali un sunt afectati;

- N1 - ganglionii loco - regionali prezinta metastaze.

M. pentru metastaze- Mx - metastazele un au fost evaluate;

- M0 – metastaze absente;

- M1 – metastaze prezente.


Stadiul I T1N0M0

Stadiul II T2N0M0

Stadiul III T3N0M0 sau

T1-3N1M0

Stadiul IVa T4 Nx-1M0

Stadiul IVb T1-4Nx-1M1


Evolutie in absenta tratamentului spre complicatii reprezentate de

- ruptura spontana cu instalarea unui hemoperitoneu

- necroza


Tratamentul este complex, multimodal si particularizat in functie de starea clinicoevolutiva a pacientului . In continuare voi aminti posibilitatile terapeutice existente la ora actuala

1. Citostaticele pe cale sistemica sau locoregionala (prin cateterizare selectiva a pediculului arterial al tumorii si injectarea pe aceasta cale a chimioterapicului in cantitati mult mai mari decit este posibil pe cale generala);


Chimioembolizare


2. Embolizarea arteriala tintita vizeaza intreruperea fluxului arterial al tumorii;

3. Chimioembolizarea tumorii combina metodele de mai sus;

4. Alcoolizarea este o metoda terapeutica relativ noua si destul de promitatoare in cea ce priveste rezultatele; Se adreseaza tumorilor mici (cu diametrul sub 3 cm.) dar are o rata de supravietuire la 5 ani de 60%;

5. Radioterapie sistemica sau cu varianta intraoperatorie (mult mai eficienta decit cea sistemica); S-au pus la punct si metode de iradiere interna folosind lipiodol marcat, margele de sticla cu iridiu sau anticorpi antitumorali marcati;


6. Criochirurgie este o metoda complexa care vizeaza distructia leziunii prin inghetare la temperaturi foarte joase;

7. Rezectii chirurgicale . Aceasta metoda se adreseaza tumorilor hepatice in stadiul I - II, la bolnavi necirotici sau la bolnavi cirotici Child A. Rata de recidiva la 5 ani este relativ mare (66%) si este influentata de tipul histologic, rezerva functionala hepatica restanta si marginea de siguranta oncologica dar se poate recurge la rezectii hepatice iterative cea ce mareste durata de supravietuire a acestor pacienti.

Supravietuirea la 5 ani reprezinta indicele de eficienta a tratamentului chirurgical si este de aproximativ 40% (in continua crestere).


Criochirurgie


Segmentatia ficatului


Tratamentul profilactic (sustinut de studii recente) include

- vaccinarea antihepatita B

- α interferonul care confera protectie impotriva virusurilor hepatitice B si C dar si inhiba dezvoltare liniilor tumorale.


II.1. 2. ColangiocarcinomulReprezinta neoplazia dezvoltata din epiteliulductelor hepatice mici

Epidemiologie: boala are o incidenta relativ redusa.

Fiziopatologie: este insuficient lamurita; se incrimineaza:

- un parazit (Clonorchis Sinensis )care, asa dupa cum ii arata numele, se intilneste in Asia de sud – est;

- colangita sclerogena.


Anatomie patologica tumora prezint doua zone componente

• zona centrala, proliferare glandulara secretorie (mucina) si

• zona periferica, stroma fibroasa produsa de celulele ductelor biliare mici.

Clinic simptomatologia este nespecifica caracterizata de dureri abdominale, hepatomegaliesi uneori icter.


Paraclinic:1. Teste de Laborator cu modificari nespecifice; uneori

cresteri ale bilirubinemiei; Markerii tumorali (CEA, CA 19 – 9) sunt crescuti;

2. Echografia;

3. CT

De mentionat ca tumora prezinta caracteristic receptori somatostatinici ca atare analogii somatostatinici sunt utilizati pentru diagnostic, localizare topografica si tratament citostatic.


Evolutie - in absenta tratamentului speranta de viata este de

4 luni;

- sub tratament speranta de viata este de 22 luni iar supravietuirea la 5 ani atinge aproximativ 35 %.


Factorii de prognostic evolutiv sunt

- limita operatorie;- nivelul seric al albuminei in preoperator;- mucobilia;- invazia ganglionilor hilari;- prezenta nodulilor sateliti;- invazia vasculara;- dimensiunea tumorii (un diametru de peste 5 cm.

se asociaza cu un risc crescut de recidiva).


• Tratamentul este multimodal.• Tratamentul chirurgical este singurul eficient

dar se adreseaza tumorilor in stadii incipiente.• Radioterapia sistemica un a dat rezultatele

scontate; pentru cresterea eficientei s-au imaginat tehnici de iradiere interna folosind analogi de somatostatina marcati.

• Chimioterapia este putin eficienta in aceste forme de cancer.


II.1.3. Sarcoamele HepaticeReprezinta neoplazii dezvoltate din tesutul

mezenchimal hepatic.

Sub acest nume se grupeaza

1. Angiosarcomul hepatic; 2. Mezenchimomul hepatic; 3. Hemangioendoteliomul infantil

Epidemiologie: aceste tumori au o incidenta redusa


Fiziopatologie: factorii de risc incriminati sunt:

- expunerea la clorura de vinil ;

- expunera la substante de contrast (Therotrast – actualmente scos din uz).

Clinic : afectiune oligosimptomatica.

Paraclinic beneficiaza de acelasi arsenal prezentat la tumorile anterioare. Biopsia ocupa in acest caz un loc mai important fiind utila in diagnosticul diferential.


Tratamentul destul de dificil.

- Chirurgia este singura alternativa de tratament

eficienta dar are aplicabilitate limitata. - Celelalte metode de tratament (chimioterapia si/sau radioterapia nu au dat rezultate).


II. 2. Tumorile Hepatice Secundare (metastatice)

Reprezinta localizarea hepatica a metastazelor unor cancere cu localizari diverse.

Localizarea hepatica este pe locul 2 ca frecventa de sediu de metastazare in toate cancerele (dupa ganglionii limfatici).


Din punct de vedere al evolutiei si tratamentului metastazele hepatice se impart in 3 categorii:

1. Metastaze ale cancerelor colo – rectale;

2.Metastaze ale cancerelor endocrine;

3. Metastaze ale altor cancere (sin, pancreas, stomac, etc.) – foarte agresive si nu justifica rezectia.


II. 2. 1. Metastazele cancerelor colo-rectale

Au o evolutie relativ lenta si ca atare au un prognostic relativ mai bun.


Fiziopatologie: - celulele tumorale ajung la nivel hepatic pe cale portala.

- ca moment de aparitie a leziunii se vorbeste de :- metastaze sincrone – prezente concomitent cu

tumora colica primara (sau evidentiate la mai putin de 2 ani dupa rezectia tumorii primare)

- metastaza metacrone – aparute dupa acest interval (in literatura se mentioneaza astfel de metastaze aparute la 9 ani dupa rezectie


ClinicPentru metastazele sincrone tabloul clinic este dominat

de simptomatologia tumorii primare (colo-rectale); rar se observa hepatomegalie importanta, in cazurile avansate. Uneori poate aparea un sindrom icteric (metastaze in hilul hepatic).

Pentru metastazele metacrone tabloul clinic este sters. Diagnosticul acestor leziuni se inscrie in monitorizarea postoperatorie a cancerului colo-rectal, necesita HLG, markeri tumorali (antigenul carciniembrionar) si echografie. (Clinica Chirurgicala Fundeni recomanda aceste analize la 3 luni in primul an postoperator, la 6 luni in al 2-lea an postoperator si anual dupa acest interval).


Paraclinic

1. Analize biochimice (Hlg, markeri tumorali, VSH)

2. Echografia

3. Ex.. CT util mai ales pentru evaluare in vederea

interventiei chirurgicale.


Tratament : Metodele teraputice aplicabile in tratamentul acestor leziuni sunt:

Chirurgicale –rezectii hepatice

Medical – Oncologic – chimioterapie cu posibilitatile tehnice descrise cu ocazia prezentarii tumorilor hepatice primitive (vezi).

De mentionat ca cele doua cai de abord terapeutic nu se exclud, ba chiar se asociaza, iar raspunsul terapeutic la chimioterapie creste de la aprox. 20% pentru calea sistemica la peste 60% la calea intraarteriala (avind insa un cost mai ridicat si o crestere a ratei complicatiilor).


Factorii de prognostic sunt:- numarul metastazelor (unice sau multiple);

- localizarea (pentru cele multiple – pe un singur lob sau pe ambii lobi hepatici);

- virsta pacientului (> 70ani);

- sexul (masculin factor de prognostic nefavorabil);

- stadiul tumorii primare (conform clasificarii Dukes sau Astler-Coller).


II. 2. 2. Metastazele cancerelor endocrine

Au o evolutie lenta si in acest context prognosticul este bun.

Clinic, Paraclinic si Terapeutic se suprapun metastazelor cancerelor colo-rectale.


II. 2. 3. Metastazele altor cancere (gastric, pancreatic, pulmonar, mamar, etc)

Au o evolutie agresiva ca atare prognosticul acestor leziuni este mult mai rezervat si nu justifica tratament chirurgical.

Singura resursa terapeutica ramine tratamentul medical oncologic in variantele sale.

Date post:	06-Feb-2018
Category:	Documents
Upload:	vothu
View:	235 times
Download:	9 times

Tumorile Hepatice - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/tumorile_hepatice.pdf ·...

Documents