Date post: | 09-Aug-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | chriss-christina |
View: | 1,011 times |
Download: | 19 times |
TUMORILE CEREBRALE
Proces Expansiv IntraCranian - PEIC = orice proces patologic care se dezvolta in interiorul cutiei craniene comprimand si inlocuind continutul normal = Proces inlocuitor de spatiu
Tumora cerebrala = PEIC de natura proliferativa / neoplazica - benign/malign
PEIC: - neoplazice - tumori cerebrale infectioase - abces cerebral parazitare - chist hidatic, cisticercoza vasculare - cavernom, hematom
intracerebral traumatice - contuzia cerebrala,
hematoame subdural, extradural, etc
Hipertensiunea intracraniana Doctrina Monroe-Kelly cutia craniana este un continator rigid,
inextensibil, care contine 3 componente: creier, LCR si sange (intravascular)
atunci cand unul dintre aceste 3 componente creste (expansioneaza) sau apare un al 4-lea (PEIC) celelalte componente isi reduc volumul compensator
cand mecanismele de compensare ajung la maxim, se produce cresterea presiunii intracraniene - HIC
Hipertensiunea intracraniana Cauzele HIC
cresterea componentei cerebrale cresterea componentei vasculare cresterea componentei LCR a 4-a componenta = PEIC scaderea capacitatii cutiei craniene pseudotumor cerebri = hipertensiunea
intracraniana benigna
Hipertensiunea intracraniana Cresterea componentei cerebrale = edem cerebral
citotoxic - depletia oxigenului determina caderea activitatii pompelor ionice membranare - Na/K-ATP-aze cu acumularea de Na, ca si apa intracelular - astrocite initial, apoi si in neuroni = edem intracelular- ischemie
vasogen - alterarea permeabilitatii BHE determina extravazarea de albumine in spatiul interstitial, urmata de apa prin mecanism oncotic = edem extracelular- tumori, trauma
hidrostatic - cresterea TA determina trecerea apei si a electrolitilor printr-o BHE normala
interstitial - trecerea LCR din ventriculi in spatiul intercelular datorita unui gradient presional - hidrocefalie
osmotic - hiponatremia determina edem cerebral difuz prin mecanism osmotic
Hipertensiunea intracraniana Cresterea componentei vasculare
pierderea autoreglarii circulatiei cerebrale - trauma, HSA - hiperemie cerebrala
compresiunea venelor cerebrale - congestie venoasa
tromboza de sinusuri venoase Cresterea componentei LCR =
hidrocefalie Scaderea capacitatii cutiei craniene
fracturi craniene intruzive craniostenoze
Hipertensiunea intracraniana Tumorile cerebrale - mecanismele
HIC: PEIC - efectul de masa al tumorii edemul cerebral hidrocefalie obstructiva obstructia circulatiei venoase
Hipertensiunea intracraniana Mecanisme compensatorii
redistribuirea LCR din spatiul subarahnoidian = comprimarea cisternelor bazale
redistribuirea LCR din ventriculi = comprimarea si deplasarea sistemului ventricular
redistribuirea parenchimului cerebral = herniile cerebrale
Scaderea perfuziei cerebrale local / global = ischemie
Hipertensiunea intracraniana Herniile cerebrale
Temporala– uncus hipocampic Cingulara – subfalcina Transtentoriala centrala = diencefalica Transtentoriala ascendenta – obex
cerebelos Tonsilara – amigdalele cerebeloase prin
foramen magnum
Hipertensiunea intracraniana Tablou clinic:
Cefalee Varsaturi Edem papilar Tulburari de echilibru si mers Alterarea starii de constienta Tulburari psihice Sindrom meningeal Pareza de oculomotor extern Tulburari vegetative
Clinica tumorilor cerebrale Sindromul HIC Deficite neurologice focale Epilepsie Tulburari psihice Particularitati evolutive
histopatologie varsta localizare
Clinica tumorilor cerebrale Tumorile frontale
Sindromul HIC Deficite motorii: hemipareza predominant
faciobrahiala/crurala +/- spasticitate Modificari de reflexe: ROT vii, clonus rotulian si plantar,
Babinski, grasping Tulburari de limbaj: afazie expresiva (Broca) Devierea capului si a globilor oculari de partea leziunii Tulburari psihice: dezinhibitie, euforie, hipersexualitate /
apatie, abulie, scaderea performantelor intelectuale, tulburari de memorie, sindrom demential
Tulburari sfincteriene - gatism Epilepsie: crize partiale motorii +/- generalizare secundara,
crize jacksoniene, crize adversive, crize operculare, epilepsie vegetativa (crize de arie 13)
Clinica tumorilor cerebrale
Tumorile parietale: Sdr. HIC Tulburari de sensibilitate: hemihipoestezie contralaterala
superficiala>profunda Deficite motorii - de vecinatate Epilepsie - crize partiale senzitive, jacksoniene, TCG Tulburari gnozice: hemiasomatognozie, agnozie digitala,
anosognozie Tulburari de praxii: apraxie ideomotorie, constructivala, de
imbracare, de utilizare a spatiului Tulburari de limbaj - afazie mixta Agrafie Acalculie Sdr Gerstmann - de lob parietal dominant: agrafie, acalculie,
agnozie digitala si dezorientare stanga-dreapta Sdr Anton-Babinski - de lob parietal nedominant:
hemiasomatognozie, anosognozie, anosodiaforie
Clinica tumorilor cerebrale Tumorile temporale: Sdr HIC - hernie de uncus hipocampic Defecte de camp vizual: cvadrantanopsie temporala
superioara cl, hemianopsie cl cu pastrarea vederii maculare
Tulburari de echilibru, vertij Tulburari auditive - acufene, hipoacuzie (rar) Tulburari de limbaj: afazie receptiva Alexie Epilepsia de lob temporal: crize TCG, crize partiale
complexe - epilepsia psiho-senzoriala, crize uncinate Tulburari psihice: tulburari de memorie, modificari de
afect, bradipsihie, modificari de comportament Deficite motorii - pareza facio-brahiala cl; pareza crurala
il
Clinica tumorilor cerebrale Tumorile occipitale
Tulburarile de camp vizual: hemianopsie cl cu sau fara pastrarea vederii maculare
Cecitatea corticala Halucinatii vizuale Sdr Balint: paralizia psihica a privirii,
ataxie vizuala, neglijarea vizuala Prosopagnozia
Clinica tumorilor cerebrale Tumorile ventriculare
Sdr HIC - precoce prin hidrocefalie: obstructia cailor de scurgere a LCR; hiperproductie LCR
Tulburari de echilibru Tulburari psihice Tulburari de camp vizual: compresiunea radiatiilor optice
(VL) sau a chiasmei (V3) Tulburari de sensibilitate - suferinta talamusului Tulburari motorii - suferinta nc bazali sau a capsulei albe
interne Tulburari endocrine: diabet insipid, sdr adipozo-genital,
pubertate precoce Epilepsie: crize TCG, crize vegetative Crize ventriculare - fenomene HIC paroxistice declansate
la miscarea capului sau efort de tuse: cefalee, varsaturi, tulburari de vedere, pierderea tonusului muscular cu derobare, fenomene vegetative
Clinica tumorilor cerebrale
Tumorile de fosa posterioara: Sdr HIC - precoce prin hidrocefalie obstructiva Sdr cerebelos: ataxie, disdiadocokinezie, dizartrie, astazo-
abazie, tulburari de mers, tulburari de echilibru Sdr de unghi pontocerebelos: pareze de nervi cranieni III-XII,
nevralgie trigeminala, hemispasm facial, vertij Sdr de trunchi cerebral: pareze de nervi cranieni + semne
piramidale (pareze, modificari de reflexe) + tulburari de sensibilitate + tulburari psihice
Deficite motorii - compresiunea TC: hemipareza cl, hemipareza ipsilaterala predominant facio-brahiala (sdr Gibbs), monopareza, pralizie cruciata, paralizie rotatorie, paralizie incrucisata - T de foramen magnum
Crize cerebeloase: episoade paroxistice de cefalee si contractura in extensie (postura de decerebrare) cu opistotonus
Postura de ceremonial - capul flectat anterior si lateral
Clasificarea tumorilor cerebrale
Tumori neuroepiteliale Tumori ale nervilor cranieni Tumori ale meningelor Tumori germinale Tumori limfatice si ale celulelor
hematopoetice Tumori ale regiunii selare – hipofiza Tumori chistice Tumori metastatice Extensii ale unor tumori de vecinatate Tumori neclasificate
Tumorile neuroepiteliale
Astrocitoame: gr I - IV Oligodendroglioame Oligoastrocitoame Ependimoame Tumori de plex coroid: papilom - carcinom Tumori pineale: pinealom, pinealoblastom Tumori neronale si neurogliale: gangliocitom,
gangliogliom, DNET, neurocitom central Tumori embrionare: meduloblastomul,
neuroblastomul, retinoblastomul, ependimoblastomul, PNET
Clasificarea tumorilor cerebrale
Gradul histologic - 4 grade I - tumori benigne: astrocitomul pilocitic
(copii), meningioame, schwanoame, tumori hipofizare
II - tumori benigne dar cu potential de malignizare: astrocitomul fibrilar, ependimoame
III - tumori anaplazice - astrocitom anaplazic, meningiom anaplazic, etc
IV - tumori maligne (foarte): glioblastom, meduloblastom, tumori maligne de teaca de nervi periferici (MPNST)
Clasificarea tumorilor cerebrale
Criterii histopatologice: hipercelularitate pleiomorfism nuclear mitoze proliferare endovasculara necroza invazia parenchimului cerebral markeri imunohistochimici expresia unor gene: p53, EGF-R, VEGF-R deletii cromozomiale: 17, 22, 19
Clasificarea tumorilor cerebrale
Glioame - 50% Meningioame - 20-25% Schwanomul vestibular - 5-10% Adenoame hipofizare - 5-10% Tumori cerebrale la copii -
meduloblastomul Metastaze cerebrale
Astrocitoame Gr I - Astrocitomul pilocitic
frecvent la copii - 25-30% din T fosei post localizari: emisfer cerebelos - chistic, chiasma
optica, hipotalamus, supratentorial (rar) benign - rezectia totala = vindecare
Gr II - Astrocitomul difuz = 15-20% 3 forme: fibrilar, protoplasmatic, gemistocitic varsta medie - 20-30 ani evolueaza spre malignizare infiltrativ - rezectia totala ≠ vindecare clinic: crize epileptice imagistic: lipsa prizei de contrast
Astrocitoame Gr III - Astrocitomul anaplazic = 30%
malign - supravietuire medie 24-30 luni cu trat oncologic varsta medie - 45-50 ani HP: atipii, mitoze imagistic: prost delimitat, priza de contrast, edem
peritumoral Gr IV - Glioblastomul = 55-60%
cel mai malign - supravietuirea medie = 12-14 luni varsta medie - 50-60 ani HP: necroza, proliferare endovasculara, atipii, mitoze clinic: HIC, deficite neurologice, tulb psihice, crize imagistic: aspect heterogen, priza de contrast, chiste
(necroza), edem cerebral, extensie contralaterala (in fluture)
tratament multimodal
Meningioame
Tumori benigne derivate din celulele cu sapca - cap-cells ale vilozitatilor arahnoidiene
Tumori extraaxiale - comprima creierul dar nu invadeaza decat exceptional
Clasificarea HP - 3 grade Gr I (95%): meningiom meningotelial,
fibros, tranzitional si altele Gr II (4%): meningiom atipic Gr III (1%): meningiom anaplazic
Meningioame - Clasificarea anatomica
de convexitate parasagitale de coasa de sant olfactiv de tubercul selar clinoidiene de sinus cavernos de aripa sfenoidala de tentoriu
de torcular cerebelos de unghi
pontocerebelos petroclivale de foramen
magnum ectopice metastatice
Meningioame
Clinic - in functie de localizare Crestere lenta - pot ajunge la dimensiuni
gigante Imagistic: tumori extraaxiale, bine
delimitate, cu priza omogena si intensa de contrast, vascularizatie din ACE sau artere cerebrale - ramuri meningee
Tratament - rezectia chirurgicala completa = vindecare - nu este intotdeauna posibila
Schwanomul vestibular
= neurinom de acustic (denumire veche) Tumora benigna derivata din ramul vestibular al nv
VIII in CAI Cea mai frecventa T de unghi pontocerebelos si de
fosa posterioara la adult (cu exceptia metastazelor) Asociere cu neurofibromatoza tip II - SV bilaterale Creste lent dar ajunge sa comprime nervii cranieni,
cerebelul si trunchiul cerebral - risc vital Clinic: vertij, acufene, hipoacuzie progresiva,
nevralgie trigeminala, pareze de nervi craneni, sdr cerebelos, HIC prin hidrocefalie, suferinta de tracturi lungi (piramidal)
Tratament: rezectie chirurgicala, gamma-knife
Tumorile cerebrale la copii Locul II - dupa neoplaziile hematologice 60% in fosa posterioara (15% la adulti) Histologic: tumori embrionare, glioame,
tumori germinale; f rar meningioame sau metastaze
T de fosa posterioara: Meduloblastomul - 30% Astrocitomul pilocitic (gr I) - 25% Gliomul de trunchi cerebral - 25 % Ependimomul de ventricul IV - 15%
Meduloblastomul Cea mai frecventa tumora cerebrala la copii Tumora embrionara derivata din resturi ale valului
medular posterior Dezvoltata in tavanul ventriculului IV - tumora
intraventriculara Debut - prima decada de viata majoritatea Clinic: HIC prin hidrocefalie, tulburari psihice,
cerebeloase, varsaturi precoce prin mecanism iritativ Imagistic: tumora localizata la nivelul V4, omogena, cu
priza de contrast si hidrocefalie obstructiva - dg diferential cu ependimomul de V4
Metastaze - pe calea LCR : supratentoriale si spinale; extranevraxiale
Tratament: rezectia chirurgicala + radio/chimioterapie
Adenoamele hipofizare
Tumori benigne in majoritate dezvoltate din celulele hipofizei
microadenom (<1cm) / macroadenom (>1cm)
Hormoni secretati: prolactina = prolactinom ACTH = boala Cushing STH = gigantism / acromegalie TSH si FSH-LH - foarte rare Adenoame nesecretante
Adenoamele hipofizare Sindromul de tija pituitara (hipofizara)
datorita compresiunii exercitate pe tija pituitatra de o tumora supraselara sau de un macroadenom nesecretant se produce o crestere a secretiei de Prl (in mod normal e inhibata de dopamina secretata de nc hipotalamici)
Prolactinemia: N= <25 ng/dl; 25-150 - probabil sdr de tija pituitara; >150 ng/dl - prolactinom
Apoplexia pituitara hemoragie la nivelul unei tumori hipofizare simptomatologie acuta: scaderea vederii si a campului
vizual, pareze de oculomotori, diplopie, cefalee intensa, redoare de ceafa, varsaturi, diabet insipid, alterarea starii de constienta
urgenta chirurgicala - decompresiunea tumorii (risc de pierdere a vederii)
Adenoamele hipofizare Clinic:
Sindrom endocrin: Prl: - sdr galactoree-amenore, scaderea libidoului, infertilitate,
tulburari de ciclu menstrual ACTH: - B. Cushing: modificari ale distributiei tesutului adipos,
vergeturi, atrofie a tegumentului si a fanerelor, diabet zaharat, HTA, osteoporoza, tulburari psihice: astenie, depresie
STH: - gigantism, acromegalie - cresterea extremitatilor: nas, urechi, mana, picior, macroglosie; cardiomegalie; artropatii multiple; sdr de compresiune de nervi periferici; polipoza colonica
Sindromul de HIC - prin hidrocefalie obstructiva Sindromul de localizare - compresiunea structurilor
invecinate: aparatul optic - nervi-chiasma-tracturi optice - cvadrantanopsie,
hemianopsie bitemporala, scotom jonctional, cecitate sinusul cavernos - pareze de nervi oculomotori hipotalamus - diabe insipid, tulburari vegetative
Adenoamele hipofizare
Imagistic: Rx - largirea seii turcesti microadenoamele - greu vizualizabile (RM
cu contrast) macroadenoamele - tumori de regiune
selara, bine delimitate, cu priza de contrast Tratament:
medicamentos: - bromocriptina pt prolactinoame
chirurgical: transcranian sau transsfenoidal substitutie hormonala
Metastazele cerebrale
Pana la de 3 ori mai multe decat TC primare (300.000 vs 100.000 / an in SUA)
Incidenta in crestere neta: 15% in anii '70 Cauze: cresterea supravietuirii bolnavilor
neoplazici, a varstei medii a populatiei, revolutia neuroimagisticii
Surse: cancerul bronhopulmonar (SCLC > NSCLC), cancerul mamar, melanomul malign, cancerul renal, cancerele digestive (colon, gastric), genitale (uterin, ovarian) etc
Metastazele cerebrale Forme anatomopatologice:
forma abcedata - cancerul pulmonar forma hemoragica - cancerele digestive forma necrotica - cancerul mamar forma polichistica - cancerul renal si digestive forma melanica - melanom carcinomatoza meningeala = meningita
carcinomatoasa Localizari:
Creier supratentorial - 85%: F-P-T-O Fosa posterioara - cerebel - cea mai frecventa T de
fosa posterioara la adult Meningeale Craniene
Metastazele cerebrale Clinic: sdr HIC, deficite neurologice, epilepsie
la un pacient cu istoric de neoplazie Pot fi prima manifestare a cancerului Imagistic - tumora unica sau multiple,
intraaxiale, rotunde, bine delimitate, cu priza de contrast, centru necrotic (priza periferica de contrast), edem important, digitiform in substanta alba
Tratament: rezectie chirurgicala, radioterapie, chimioterapie
citostatica; gamma-knife; corticoterapia 1-3 metastaze se pot exciza; >3 - radioterapie indicatia operatorie depinde si de extensia sistemica
a tumorii si de tratamentul tumorii primare
Imagistica tumorilor cerebrale
Radiografia - calcificari, osteoliza sau osteocondensare, la copii - diastazisul suturilor
CT cerebral - nativ si cu contrast evidentiaza tumora, edemul perilezional,
compresiunea si deplasarea sistemului ventricular, herniile cerebrale, hidrocefalia, invazia osoasa
tumora: hipo/izo/hiperdensa; solida/chistica; intra/extraaxiala; delimitata/difuza
priza de contrast: fara/omogena/neomogena calcificari, hemoragia intratumorala
Imagistica tumorilor cerebrale RM cerebral - de baza
secvente uzuale: T1, T2, FLAIR, STIR, TOF, difuziune, contrast, etc
avantaje: rezolutia spatiala, achizitia in 3 planuri si secvente multiple
Tractografia RM - DTI - evidentiaza fasciculele din substanta alba
RM functionala - localizeaza ariile elocvente: limbaj, motorii
Spectroscopia RM - identifica concentratiile de metaboliti (creatinina, cholina, lactat, NAA) si poate aprecia gradul de malignitate al tumorii sau necroza postradioterapie, glioza, etc
RM intraoperator
Imagistica tumorilor cerebrale
Investigatii radioizotopice: Scintigrafia cerebrala - cu Tc SPECT PET-scan
Angiografia cerebrala evidentiaza vasele cerebrale, vascularizatia tumorii, starea
sinusurilor venoase embolizarea meningioamelor
Ecografia - localizarea intraoperatorie a tumorii EEG - focare iritative corticale EMG - monitorizarea intraoperatorie a facialului,
auditiva, a trunchiului cerebral Monitorizarea presiunii intracraniene
Tratamentul tumorilor cerebrale Tratament multimodal
chirurgical radioterapia chimioterapia citostatica corticoterapia tratament anticonvulsivant tratament simptomatic recuperare neurologica
Tratamentul chirurgical
Modalitati: rezectia tumorii biopsia tumorii: prin craniotomie,
stereotactica sau cu ajutorul neuronavigatiei volet decompresiv drenajul LCR
Scopul operatiei este rezectia tumorii in totalitate fara a provova deficite neurologice noi - nu poate fi realizat intotdeauna
Tratamentul chirurgical
Microscopul operator - standard Neuroendoscopia - T intraventriculare, de baza a
craniului Stereotaxia Neuronavigatia Imagistica intraoperatorie: CT, RM, eco Fluorescenta intraoperatorie cu 5-ALA sub UV Electrocorticografia - maping cortical - pt tumori
in zone elocvente (pacient treaz) Monitorizarea neurofiziologica - facialul,
potentiale evocate auditiva, somatosenzoriale, motorii
Radioterapia tumorilor cerebrale
Modalitati: Radioterapie externa - Cobalt Radioterapie stereotacica: LINAC sau Gamma-knife Brahiterapie - radioterapie interstitiala cu Iod, Ytriu,
Fosfor radioactiv Indicatii:
tumori maligne: gr III si IV: glioblastom, astrocitom anaplazic, meduloblastom, etc
tumori care nu pot fi rezecate chirurgical tumori restante tumori cu radiosensibilitate mare: germinoame,
limfoame Contraindicatii: copii sub 3 ani, tumori benigne
Chimioterapia citostatica
Citostatice: Temozolamida - Temodal - agent
alchilant de prima intentie pt glioame maligne
PCV - Procarbazina, CCNU (lomustina), Vincristina
Metotrexat si Ciclofosfamida - limfoame BCNU (carmustina) - tratament topic
pentru glioame maligne - cofraje biodegradabile care se implanteaza dupa rezectia tumorii (Gliadel)