+ All Categories
Home > Documents > Tumori osoase(Mereuta)

Tumori osoase(Mereuta)

Date post: 05-Mar-2016
Category:
Upload: ianic-fortuna
View: 79 times
Download: 1 times
Share this document with a friend

of 58

Transcript
  • USMF Nicolae TestemianuIMSP Institutul Oncologic

    Prof. univ. Ion MEREU

    Aspecte clinice i metodologiceale dificultilor n activitatea medicilortraumatologi-ortopezi din perspectiva

    vigilenei oncologice

    Societatea OncologilorSocietatea traumatologilor-ortopezi

    Chiinu - 2012

  • 2Ion MEREU - d.h.m., prof. univ., acad. Academia Noosfera, Rusia;acad. Academia de tiine nalte, Romnia,Director al Clinicii Oncologie General USMFN. Testemianu, ef Laborator tiinific OncologieGenearl i ATI, IMSP IOM

    PLANUL PRELEGERII:

    1. Tumorile esuturilor moi i oaselor. Actualitatea problemei2. Tumorile la copii3. Sarcoamele esuturilor moi4. Tumorile osoase5. Tumorile maligne secundare cu focare primare neidentificate

    Au colaborat:

    Ion Dascaliuc - d.i.m., conf.Valentin Capitan - d.i.m., conf.Sergiu Mura - d.i.m., conf.Oxana Pihut - d.i.m.Stela urcan - d.i.m., col. t.Dumitru Butucel - col. t.Victor Ciuperc - dr., ordinatorDiana Hartea - doctorandDaniela Andronache - dr., ordinatorNicolae Dolganiuc - dr., secundar clinic

  • 31. Actualitatea problemei Tumorile esuturilor moi i oaselorn activitatea sa medicul traumatolog-ortoped consult i trateaz pacieni

    cu diferite patologii, inclusiv cu procese pseudotumorale sau tumori. Elefectueaz diagnosticul, diagnosticul diferenial i nfptuiete tratamentulspecializat. Patologiile oncologice ale locomotorului sunt diverse, incluzndatt tumorile cutanate ale membrelor ct i ale esuturilor moi i oaselor.

    Pare o problem banal, dar tumorile maligne ale pielii membrelor uneoriimpun dificulti medicului, mai ales n cazul implicrii n procesul tumoral aoaselor. Uneori apare necesitatea amputaiilor, ce provoac schimbareabolnavilor i impun probleme tactice medicilor specialiti.

    Apar dificulti i n diagnosticul tumorilor esuturilor moi care provoacdeasemenea probleme determinarea volumului de operaii, a limitelor deexcizie, recidivele, metastazele, probleme ATI, etc.

    O problem specific pentru medicii traumatologi-ortopezi sunt tumorileoaselor i ale sinovialei. Cunoaterea clasificrii clinice, histologice asemiologiei clinice i radiologice creaz condiiile pentru vigilena oncologicn activitatea medical i determin tactica medical.

    Considerm o problem ce d natere dificultilor n activitatea medicalmetastazele n oase fr focar primar identificat, deseori cu fracturi patologice.Situaiile impun probleme att de diagnostic ct i de tratament.

    Este important ca medicul traumatolog-ortoped s posede informaiacomplet pentru a avea precauie oncologic i de a suspecta o patologieoncologic ce va determina conduita sa.

    Cteva argumente pentru importana acestor maladii:- incidena prin cancer n RM 220-2257800 c.a. (bolnavi primari)- depistarea precoce 30-32% (grupa clinic IV 30%)- cancerul pielii 20%oo mai mult de 700 bolnavi (3,4% depistare tardiv)- melanomul malign 3%oo 107 bolnavi (9,3% avansat)- esuturile moi: 2,4%oo 85 bolnavi (10% depistare precoce, 21% grupa

    clinic IV)- oasele: 1%oo (30-35 bolnavi, 11% gr. IV)- copii: tumorile oaselor ocup locul III i IV n structur, dup

    hemoblastoze i tumorile creierului.

    2. Tumorile la copiiIncidena prin tumori i dezvoltarea natural a lor depinde de vrsta copiilor:

    la vrsta de la 1 an pn la 5 ani predomin tumorile embrionale, de la 10-15ani sarcoamele, cancerul. Tumorile maligne la biei se ntlnesc mai desdect la fete 1,3:1. Cea mai mare inciden a tumorilor maligne la copii se

  • 4ntlnete la vrsta primelor 5 ani de via i anume la vrsta de 3 ani, apoi areloc descreterea pn la 11-12 ani. Creterea a doua ncepe de la 25 ani.

    Structura morbiditii prin tumori maligne la copii n R. Moldova

    Cea mai nefavorabil i periculoas este vrsta de la 1 an pn la 4 ani.Aceasta e necesar de menionat pentru medicii pediatri, deoarece anume aceastgrup de copii nu este supravegheat sistematic ca i copii la vrsta pn la 1 ani colar, n grupa menionat de copii des se ntlnesc tumoarea Wilms,retinoblastomul i sarcomul esuturilor moi.

    Analiznd structura morbiditii oncologice n Republica Moldova n decursde 10 ani, se poate de menionat, c primul loc n structura morbiditii printumori la copii l ocup hemoblastozele 58,6%, locul doi tumorile creierului17,8%, apoi tumorile neuroblastomele i nefroblastomele. Un loc importantrevine tumorilor esuturilor moi i oaselor.

    Tumorile maligne la copii, comparativ cu cancerul la maturi, au deosebiriclinice, histologice, n debutul procesului, etc.

    Pentru copii sunt caracteristice tumori nnscute. Sunt descrise n literatur3800 cazuri tumori maligne depistate la momentul naterii copilului.

    Blastoamele nnscute se difer dup localizare, i structura histologic. Ogrup mare ocup leucemiile nnscute de diferit tip mieloleucemii,hemocitoblastozele.

    Tumori maligne primare la noi nscui au fost depistate n rinichi, oase,muchi, creer, orbite, glandele suprarenale, mediastin, piele, intestin i alte organe.

    Analiznd incidena tumorilor maligne la copii, nscui de la prini, careau suportat tumori maligne, se poate face concluzia, c la ei mai des se

    An

    Tot.

    Hemoblas-toze

    %

    Cre-ier

    %

    e-sut, moi

    %

    Oa-se

    %

    Nefroblas-tom

    %

    Alte locali-

    zri

    %

    200 82 36 43, 12 14, 4 4, 6 7,3 9 11, 15 18,200 63 41 65, 6 9,5 3 4, 1 1,6 6 9,5 6 9 ,5 200 13 8 88 63, 5 3,6 8 5, 3 2,2 13 9,4 21 15,200 15 3 96 62, 9 5,9 7 4, 10 6,5 8 5,2 23 15,200 13 3 82 61, 8 6,0 7 5, 7 5,3 4 3,0 25 18,200 10 6 62 58, 15 14, 3 2, 11 10, 2 1,9 13 12,200 14 8 75 50, 28 18, 8 5,4 7 4,7 30 20,200 12 0 63 52, 20 16, 6 5, 11 9,2 6 5,0 14 11,200 94 53 56, 9 9,6 9 9, 11 11, 3 3,2 9 9 ,6 200 11 7 53 45, 6 5,1 8 6, 11 9,4 5 4,3 34 29,201 10 5 64 61, 12 11, 6 5, 8 7,6 15 14,201 10 1 51 50, 8 7,9 7 6, 8 7,9 2 2,0 25 24,

  • 5ntlnesc tumori maligne, tumorile dezvoltndu-se n aceleai organe ca i laprini. Cele sus menionate confirm factorul genetic n dezvoltarea tumorilorla copii.

    Copilul este permanent n cretere deaceia metabolismul decurge cu o activitatemare i schimbtoare. Acest fapt acioneaz la debutul tumorilor la copii.

    Evaluarea clinic a tumorilor maligne la copii difer de la maturi, n primiiani a vieii copilului dezvoltarea procesului malign decurge ca un proces acutcu afectarea pronunat a strii generale, cu temperatur nalt, leucocitoz.Deseori aa stare se consider ca o boal infecioas acut. Tumorile malignela copii au tendin la creterea rapid, metastazarea agresiv, recidivant iduce la o letalitate nalt.

    La majoritatea copiilor cu tumori maligne a rinichilor, esuturilor moi,oaselor n decurs de 2-4 luni dup primele simptoame a evoluiei tumoraletumora devine de mrime voluminoas.

    Metastazarea are loc pe ci limfo- i hematogenice n ganglionii limfaticiregionali i n esuturi ndeprtate de focarul primar.

    Unele tumori la copii au tendin de metastazare n esuturi i organe strictspecifice. De exemplu, n pulmoni metastazeaz sarcomul osteogen, sarcomulEwing, tumoarea Wilms, teratoamele maligne, rabdomiosarcomul embrional.Des se ntlnesc metastaze n ganglionii limfatici mediastinali, hilul pulmonar,spaiului retroperitonial.

    Sistemul osos este organ int pentru metastazele neuroblastomului,tumorarea Wilms.

    nceputul metastazrii n multe cazuri parcurge asimptomatic, latent, frschimbarea strii generale a copilului. Specific este c tumorile metastatice crescfoarte repede.

    Cu ct vrsta copilului e mai mic, cu att mai des i mai repede are locmetastazarea i generalizaia procesului.

    Dezvoltarea acut, agresiv a tumorilor la copii, tendina la metastazareai generalizarea procesului duce la decesul copiilor n decursul primului i aldoilea an a dezvoltrii maladiei.

    Tumorile maligne afecteaz multe organe i esuturi, deacea tabloul clinicare multe i diferite simptoame. Simptoamele atipice a bolii, neeficacitateatratamentului, trebue s-l pun n gard pe medic, cu deosebit precauie s segndeasc la un proces malign.

    Copilul trebuie s fie sub controlul medicului sistematic. Se ntlnesc igreuti n timpul examinrii copilului: mrimea nensemnat a rinichiuluiori copilul este ponderal, sau ncordeaz muchii peretelui abdominal laexaminare.

  • 6Pentru medici pediatri, traumatologi, chirurgi trebue s fie ca regul ntimpul examinrii palparea abdomenului, examinarea locomotorului i s acordeatenie la acuzele, cauzele neobinuite a copilului ca cefalia de lung durat.

    Pentru a diagnostica tumorile maligne la copii este necesar de acordat ateniela:

    1. Locul, regiunea afectat - 6 localizaii principale a tumorilor la copii -organele hemopoetice, creerul, orbita i ochii, rinichii, sistemul osos, esuturilemoi.

    2. Formele tumorului malign caracteristic pentru diferite perioade de vrsta copiilor.

    3. Simptoamele clinice specifice caracteristice pentru tumorile maligne, nafar de tumorile intracraniene, la copii spre deosebire de maturi, n majoritateacazurilor tumorile sunt vizibile i palpabile.

    3. Sarcoamele esuturilor moiSarcoamele esuturilor moi reprezint un grup heterogen de tumori, att

    din punct de vedere histologic, ct i clinic-evolutiv. Aceste tumori constituieaproximativ 1% din totalitatea de tumori maligne ale adultului. Preponderentsnt afectate persoanele cu vrsta cuprins ntre 20-50 ani. Evoluia agresiv aacestor tumori, i varietatea mare a substratului histologic, subliniaz importanaunui diagnostic precoce al sarcoamelor de esuturi moi.

    n Republica Moldova sarcoamele esuturilor moi constituie 2,5% dintretoate tumorile. Aceste tumori afecteaz, n special populaia apt de munc(20-50 ani). Brbaii snt afectai ceva mai des dect femeile. Conform repartizriitopografice sarcoamele de esuturi moi i iau nceputul n: membrele inferioare 45%, membrele superioare 15%, cap i gt 10%, retroperitoneu 15%,trunchi 10%. Sarcoamele esuturilor moi cu debut din viscere snt foarte rare.

    Etiologic: Factorul genetic pare a fi important n dezvoltarea sarcoamelorde esuturi moi. Astfel studiile citogenetice au artat asocierea unor formehistologice de sarcoame cu diverse aberaii cromosomiale.

    Ali factori implicai n geneza sarcoamelor esuturilor moi snt:- radiaia ionizant - perioada de laten 10-15 ani- limfedem cronic - poate aduce la apariia limfangiosarcoamelor- carcinogeni din mediu - s-a demonstrat riscul sporit de dezvoltare a

    angiosarcomului n intoxicaiile cronice cu polivinilclorid, arseniu i dioxidde toriu

    - infecia viral - sarcom Kaposi asociat cu infecia cu herpes virus tip 8 lapacienii imunocompromii (HIV).

  • 7Clasificarea tumorilor esuturilor moi (OMS 2002)Tumori din adipociteBenigne

    LipomLipomatozLipomatoza trunchiurilor nervoaseLipoblastom/lipoblastomatozAngiolipomMiolipomaLipom chondroidAngiomiolipom extrarenalMielolipom extra-adrenalLipom din celule fusiforme/pleomorfHibernom

    Intermediare (local agresive)Tumor lipomatoas cu atipie/liposarcom nalt difereniat

    MaligneLiposarcom dedifereniatLiposarcom mixoidLiposarcom cu celule rotundeLiposarcom pleomorfLiposarcom mixt-celularLiposarcom neclasificat

    Tumori din fibroblati/miofibroblatiBenigne

    Fasciita nodularFasciita proliferativMiosita proliferativMiosita osificantPseudotumor fibro-osos al degetelorFasciita ischemicHamartom fibros al copiilorMiofibrom/miofibromatozaFibromatoz cervicalFibromatoz hialinizant juvenilFibromatoz de corp strinFibrom al tendonuluiFibroblastom desmoplasticMiofibroblastom tip mamar

  • 8Fibrom aponeurotic calcificantAngiomiofibroblastomAngiofibrom celularFibrom tip nuchalFibrom GardnerTumor fibros calcificantAngiofibrom cu celule gigante

    Intermediare (local agresive)fibromatoz superficial palmar/plantarFibromatoz tip desmoidLipofibromatoz

    Intermediare (cu metastazare rar)Tumor fibros solitar i hemangiopericitom inclusiv

    hemangiopericitom lipomatosTumor miofibroblastic inflamatorSarcom miofibroblasticSarcom fibroblastic mixoinflamatorFibrosarcom infantil

    MaligneFibrosarcom al adultuluiMixofibrosarcomSarcom fibromixoidTumor hialinizant cu celule fusiformeFibrosarcom epitelioid sclerozant

    Tumori fibrohistiocitareBenigne

    Tumor giganto-celular al tendonuluiTumor giganto-celular tip difuzHistiocitom fibros benign profund

    Intermediare (cu metastazare rar)Tumor fibrohistiocitic plexiformTumor giganto-celular al esuturilor moi

    MaligneFibrohistiocitom malign pleomorf/ sarcom pleomorf

    nedifereniatFibrohistiocitom malign giganto- celular/ sarcom pleomorf

    nedifereniat giganto-celularFibrohistiocitom malign inflamator/sarcom pleomorf

    nedifereniat cu component inflamator

  • 9Tumori din celule musculare netedeAngioleiomiomLeiomiom profundLeiomiom genitalLeiomiosarcom cu excepia pielii

    Tumori pericitare (perivasculare)Tumori glomice (i variantele lor)

    Tumori glomice maligneMiopericitomTumori din muchii scheletuluiBenigne

    RabdomiomAdultFetalTip genital

    MaligneRabdomiosarcom emdrionar inclusiv cu celule fusiforme,

    botrioid, anaplasticRabdomiosarcom alveolar - inclusiv solid i anaplasticRabdomiosarcom pleomorf

    Tumori vasculareBenigne

    Hemangiome subcutanate i ale esuturilor profundeCapilarCavernosArteriovenosVenosIntramuscularSinovialHemangiom epitelioidAngiomatozLimfangiom

    Intermediare (local agresive)Hemangioendoteliom Kaposiform

    Intermediare (cu metastazare rar)Hemangioendoteliom retiform

    Angioendoteliom intralimfatic papilarHemangioendoteliom comlexSarcom Kaposi

  • 10

    MaligneHemangioendoteliom epitelioidAngiosarcom al esuturilor moi

    Tumori osteo-cartilaginoaseBenigne

    Condrom al esuturilor moiMaligne

    Condrosarcom mezenchimalOsteosarcom extrascheletalTumori de origine neclarBenigne

    Mixom intramuscularMixom juxta-articularAngiomixom agresiv profundTumor hialinizant pleomorf angiectaticTimom hamartomatos ectopic

    Intermediare (cu metastazare rar)Histiocitom fibros angiomatoidTumor fibromixoid osificant inclusiv atipic/malignTumori mixteMioepiteliom/paracordom

    MaligneSarcom sinovialSarcom epitelioidSarcom alveolarSarcom al esuturilor moi cu celule clarecondrosarcom mixoid extrascheletal - tip CordoidTumori neuroectodermale primitive (TNEP)/tumor Ewing

    extrascheletalTNEP perifericTumor Ewing extrascheletalTumor desmoplastic cu celule rotunde miciTumor rabdoid extra-renalMezenchimom malignNeoplasme cu difereniere celular epitelioid perivascularTumor miomelanocitar cu celule clareSarcom al intimei

  • 11

    Clasificarea OMS 2002 a tumorilor esuturilor moi presupunerepartizarea acestora n patru grupuri:

    Benigne Recurenele locale dup exereza tumorii snt rare. Dac acestea,totui, apar ele snt perfect curabile chirurgical. Au cretere local, non-distructiv. Cazuistic tumorile morfologic benigne metastazeaz la distan.Determinarea acestui subgrup de tumori benigne prim metode de diagnosticcontemporane este imposibil.

    Intermediare (local agresive) Aceste tumori au caracter de cretere localdistructiv, infiltrativ. Dei recurenele locale snt mai frecvente, aceste tumorinu metastazeaz. Aceste tumori cer exerez lrgit pentru a preveni recurenele.

    Intermediare (cu metastazare rar) Aceste tumori au crestere local-agresiv, cu tendin de a produce metastaze la distan (de regul ganglionilimfatici sau pulmoni). Ricul este mic (

  • 12

    trunchiurilor nervoase i/sau vaselor magistrale aceasta provoac senzaiineplcute ce variaz de la discomfort la micare pn la parestezii, disestezii,i durere de diferit grad de intensitate. Rata rapid de cretere a tumorii estemotiv de suspectare a unei neoplazii.

    Examenul obiectiv poate relata informaii despre dimensiunea tumorii,consisten, gradul de mobilitate fa de structurile adiacente. Tumorile ce ntrecn dimensiuni 5 - 7 cm i snt localizate profund de esutul adipos subcutanatse consider clinic suspecte la malignizare. Examenul ganglionilor limfaticiregionali este indispensabil. Investigaii de laborator: Nu exist modificrispecifice n probele clinice i biochimice sugestive pentru prezena unei tumoride esuturi moi. Minimum de investigaii de laborator pentru pacienii cu tumoriale esuturilor moi include: sumarul sngelui, sumarul urinei, glicemia, probelehepatice, alfa-amilaza, ionograma, coagulograma, detreminarea grupei sangvinei Rh-factorului. Dup caz vor fi indicate i alte investigaii.

    Studiile imagistice n deplin volum vor fi efectuate pn la biopsia tumorii.Biopsia tumorii fr studii imagistice adecvate este inadmisibil din doumotive: biopsia oarb poate neinformativ, i poate pune n pericolposibilitatea efecturii unei intervenii organomenajante pe viitor. Studiileimagistice nu ofer informaii ce ar permite presupunerea histogenezeiprocesului tumoral, dar snt eseniale pentru aprecierea exact a localizrii,dimensiunilor, gradului de extindere a tumorii i implicrii structurilor adiacente(vase, nervi, oase). CT - este esenial pentru evaluarea tumorii primare i agradului de rspndire a procesului tumoral. Aceast metod este maiinformativ pentru aprecierea implicrii osoase. Evaluarea unui pacient cusarcom al esuturilor moi presupune efectuarea CT toracelui, abdomenului ispaiului retroperitoneal, i, dup necesitate CT cerebral. RMN - este standardulde aur n diagnosticul sarcomelor esuturilor moi. RMN permite apreciereagradului de implicare n proces a structurilor adiacente de importan funcional

    Stadiu Gradul de difereniere Tumora primar

    Ganglionii limfatici regionali

    Metastaze la distan

    Stadiu IA G1 T1 N0 M0 Stadiu IB G1 T2 N0 M0 Stadiu II A G2 T1 N0 M0 Stadiu IIB G2 T2 N0 M0 Stadiu IIIA G3 T1 N0 M0 Stadiu IIIB G3 T2 N0 M0 Stadiu IVA orice G orice T N1 M0 Stadiu IVB orice G orice T oriceN M1

  • 13

    major - vase, nervi, oase i permite planificarea operaiei. Datorit capacitiinalte de rezoluie a aparatelor contemporane RMN a nlocuit angiografia pentruaprecierea gradului de impicare vascular. Dei n plan diagnostic RMN estesuperioar CT, standardele moderne prevd efectuarea ambelor investigaii,cu contrapunerea datelor obinute n rezultat. PET-tomografia cu emisie depozitroni este o metod imagistic nou, care nu i-a gsit, nc, locul nprotocoalele clinice, dar este utilizat cu scopuri tiinifice. Aceast metodpare a fi promitoare n evaluarea gradului de extindere a sarcoameloresuturilor moi ale regiunii capului i gtului. Examenul Doppler 3D al vaselormagistrale se va efectua dup caz pentru aprecierea gradului de implicare alvaselor magistrale din regiunea respectiv.

    Aprecierea potenialelor evocate de la trunchiurile nervoase din vecintateatumorii se va efectua cnd se suspecteaz concreterea acestora de ctre tumoare.Scintigrafia scheletului - ofer date despre metastazele n oase. USG organelorcavitii abdominale i ale bazinului mic este util n aprecierea gradului deextindere al procesului tumoral. Evaluarea morfologic a tumorii: Procesul dediagnostic al unui sarcom al esuturilor moi nu poate fi considerat finalizatfr confirmare morfolgic. Biopsia este indicat pentru toate tumorileesuturilor moi cu dimensiuni mai mari de 5 cm., ce persist mai mult de 6sptmni, ct i pentru tumorile cu cretere rapid i simptomatice. Exist maimulte modaliti de diagnostic morfologic:

    1. Puncia-biopsie aspirativ cu ac supire permite obinerea fragmentelormicroscopice din tumori i a celulelor separate pentru investigaie citologic.Materialul obinut poate fi investigat la microscopul optic, pot fi efectuatestudii citogenetice i electrono-optice. Metoda este util pentru diagnosticulcitologic al tumorilor cu localizare superficial. La necesitate investigaia poatefi efectuat sub control ecografic. Conform datelor contemporane riscul dediseminare a celulelor tumorale este practic inexistent. Metoda este minimaltraumatic.

    2. Biopsia cu ac gros permite obinerea unui stlp de esut tumoral dedimensiuni 1-10 mm. Aceast metod permite aprecierea histologic a tumorii,a gradului de difereniere tumoral. Sensibilitatea i specificitatea acesteimetode snt >90%. Riscul de contaminare tumoral este mai mare, din caremotiv operaia ulterioar va include i excizia traiectului de biopsie. Biopsiacore poate fi efectuat i pentru tumori situate profund, cu ghidaj imagistic(CT, RMN, USG).

    3. Biopsia incizional este cea mai frecvent metod de obinere amaterialului tumoral pentru investigaii. Permite obinerea unei cantiti marede material, din diferite zone ale tumorii. Inciziile pentru biopsii se vor efectua

  • 14

    astfel ca traiectul biopsiei s fie nlturat integral n timpul interveniei cuintenie de radicalitate. Hemostaza minuioas diminuiaz riscul de diseminaretumoral n timpul biopsiei.

    4. Biopsia excizional - este recomandat doar pentru formaiuni mici,situate superficial, care pot fi nlturare radical, cu marje de siguran suficiente.

    5. Examenul histologic intraoperator se utilizeaz rar n cazul tumoriloresuturilor moi, dar, n cazuri selectate, este o metod utila de diagnostic.

    3.1. Tratamentul sarcoamelor esuturilor moiEste important ca pacienii s fie tratai la un centru oncologic de

    specialitate. Studiul demonstreaz c ratele de recuren local sunt de 2 ori ijumtate mai mari la pacieii care nu sunt tratai n centre oncologice. Deasemenea, studiile au artat rezultate proaste la pacienii care au ajuns la centreleoncologice dup intervenia chirurgical iniial. Tratamentul STM necesit oterapie multimodal: intervenie chirurgical, radioterapie, i chimioterapie.Tratamentul specific depinde de mrimea i localizarea tumorii, gradul tumorii(gradul de agresivitate), dac este sau nu rspndit.

    Intervenia chirurgicalSarcoamele tesuturilor moi tind s se dezvolte de-a lungul urilor fasciale

    n zonele cu rezistena cea mai mic. Ca rezultat, esuturile moi inconjuratoaresunt comprimate i formeaza o pseudocapsul, ceea ce d sarcomului aspectulunei tumori bine ncapsulate. Aceasta este ntotdeauna neltoare, deoareceenuclearea sau excizia marginal a tumorii determin o probabilitate ntre50 i 90% a recidivelor locale. Excizia radical cu o margine de siguran careincorporeaz zona biopsiat reprezint procedura chirurgical standard pentruprocesul localizat. Folosirea n plus a radioterapiei i/sau chimioterapieimbuntete rata controlului local i permite folosirea operaiei chirurgicalede cruare a membrului, cu o rat a controlului local abil cu cea obinut prinexcizie radical sau prin amputaie. Specialitii recomand operaia chirurgicalde cruare a membrului, n combinaie cu radioterapie adjuvant i/sauchimioterapie, ca terapie eficient pentru controlul local, cu excepia situaiein care nu se pot obine margini de siguran, cnd iradierea este dificil saucnd structurile neurovasculare sunt infiltrate, astfel nct rezecia va determinaconsecine funcionale serioase asupra membrului. Cnd o operaie de cruarea membrului este realizat adecvat, rezult o rat a recidivei locale de 10-l5%.Intervenia chirurgical este principala form de tratament a STM, cu scopulndeprtrii integrale a tumorii. Din pcate, din cauza faptului c majoritateatumorilor apar n extremiti, aceasta poate nseamna amputarea membrelorafectate.

  • 15

    Tehnicile chirurgicale au avansat n ultimul timp, astfel nct, actualmentedoar 10% dintre pacieni au nevoie de amputaii. n general, n afar de tumoare,chirurgul ndeprteaz, atunci cnd este posibil, o zon de 2-3 cm de esutnormal de jur mprejurul ariei unde a fost tumoarea. Excizia radical cu omargine de siguran care ncoproreaz zona biopsiat reprezint procedurachirurgical standard pentru procesul localizat.

    Exist un risc sczut de afectare a ganglionilor limfatici, i limfadenectomianu se efectueaz ca operaie obligatorie. Cu toate aceastea, implicareaganlgionilor limfatici este mult mai frecvent (angiosarcomul,rabdomiosarcomul embrionar).

    La aceti pacieni, dac este suspectat afectarea ganglionilor limfatici,ndeprtarea acestora poate avea efect curativ. n cazul pacienilor cu tumorimici, de risc sczut, se recomand intervenia chirurgical. Totui, majoritateapacienilor vor necesita i radioterapie.

    Radioterapia Radioterapia se poate face nainte sau dup intervenia chirurgical, sau

    n timpul operaiei, folosind brahiterapia. Studiile au artat c radioterapiaprevine recidiva mai mult dect dac s-ar face doar o intervenie chirurgical.Cercettorii nu au putut nc s confimre dac aceast prevenire a recidiveimbuntete sau nu rata de supravieuire. Cercetrile nu confirm creterearatei de supravieuire folosind radioterapia.

    De asemenea, nu exist un consens cu privire la timpul cnd trebuieadministrat radioterapia pentru obinerea celor mai bune rezultate. Un studiucanadian recent, a artat o uoar mbuntire a supravieuirii n cazulredioterapiei preoperatorii, dar acest studiu are o perioad de doar 3 ani. Studiulcanadian a mai artat c folosirea radioterapiei preoperatprii poate duce la omai slab vindecare a zonei afectate de operaie. Trialuri sunt nc n desfurarepentru stabilirea celui mai bun moment pentru administrarea radioterapiei.Asemenea cercetri au demarat i n Clinica Oncologie general.

    Chimioterapian ultimii 30 de ani au avut loc mbuntiri semnificative n ceea ce privete

    tehnicile chirurgicale i radioterapie, mbuntind rata de supravieuire icalitatea vieii pentru pacienii cu STM. Chimioterapia se poate efectua nainteaoperaiei, cu scopul de a micora tumoarea pentru a permite o mai bun rezecie,sau dup intervenia chirurgical. Intervenia chirurgical i radioterapia potaciona doar asupra unei arii mici n jurul tumorii, n timp ce scopul principalal chimioterapiei este de a distruge orice celul canceroas aflat n organismi care este nedetectat. Aceste celule pot s nceap s creasc n alte organe,cel mai adesea n plmni.

  • 16

    75% dintre pacieni pot fi vindecai doar folosind intervenia chirurgicali radioterapia, i de aceea, este important s limitm chimioterapia doar lapacienii care prezint risc ridicat de recidiv (din cauza toxicitii). n cadrulchimioterapiilor disponibile, doar cteva medicamente au efect asupra STM.Acestea sunt: doxorubicin, ifosfamid, epirubicin, gemcitabin, idacarbazin.

    Dei nu cunoatem trialuri controlate pe scar larg care s demonstrezecare tratament ofer cele mai bune rezultate, totui, trialurile de dimensiunimai mici arat c chimioterapia ofer beneficii pentru pacienii cu risc ridicatpentru recuren.

    Monitorizarean general, STM metastazias preponderent n plmni. nlturarea

    metastazelor din plmni, prin intervenie chirurgical, poate mbunti multrata de supravieuire. Aceasta nu este o procedur uoar, de aceea pacieniitrebuie s dispun de o stare funcional adecvat, ca s poat suporta rezeciachirurgical pulmonar.

    Dup tratamentul iniial, pacienii trebuie examinai o data la 3-4 luni,timp de 3 ani, apoi la fiecare 6 luni timp de 2 ani, i apoi anual (frecvena poates fie mai mic n cazurile stadiului I).

    Tomografia computerizat (TC) i RMN pentru zona tumorii iniiale potpermite detectarea la vreme a recurenei, nainte ca simptomele s apar.Sarcoamele abdominale ar trebui s fie scanate la fiecare 3-6 luni timp de 3ani, apoi anual, deoarece recurena este mult mai greu de detectat n abdomenfolosind doar examinarea fizic. Radiografia pulmonar sau tomografiacomputerizat toracelui poate fi efectuat la fiecare 6-12 luni, pentrumonitorizarea metastazelor pulmonare.

    n ultimul timp, n literatura de specialitate se atest i folosirea diferitortehnologii noi. HILP (perfuzii hipotermice izolate ale membrelor) este tehnicafolosit n tratarea STM a membrelor. n timp ce temperatura membrului estemeninut sub valoarea normal, iar circulaia sngelui este practic ntrerupt,se introduce substana chimic direct n membru. Aceast metod face cachimioterapia s fie mult mai eficient. HILP face obiectul de studiu pentrupacienii care, altfel, ar necesita amputarea membrelor sau pentru cei care au ozon localizat de recidiv.

    Sunt trialuri clinice care folosesc metode noi de tratament, dar ind cont denumrul mic de cazuri va mai trece mult timp pn cnd se vor obine rezultateconcludente.

    Trialurile clinice au un rol important n tratarea sarcoamelor. n ultimii 20de ani, s-au fcut mbuntiri considerabile n terapia sarcoamelor, n special

  • 17

    n cazul interveniilor chirurgicale, cu mari schimbri n rata amputrilor.Tratamentele pe care le avem astzi au fost perfecionate prin trialuri clinice,i multe ci noi continu s fie nc explorate.

    4. Tumorile osoaseTumorile osoase reprezint neoformaiuni de origine celular sau tisular,

    fiind autonome, progresive i fr finalitate. Ele se mpart n: tumori benignei tumori maligne.

    Tumorile maligne ale oaselor n structura maladiilor oncologice reprezint1%. Incidena tumorilor osoase maligne n Republica Moldova este de 0,7%,ce constituie 32 de bolnavi primari anual, iar mortalitatea este de 0,4-0,8% dintotalul mortalitii oncologice, n structura tumorilor maligne ale oaselor pelocul nti se plaseaz sarcomul osteogenic 50-60%, pe locul doi se afl sarcomulEwing, dup care urmeaz condrosarcomul, fibrosarcomul i altele.

    Tumorile primare maligne ale oaselor se ntlnesc la orice vrst, dar celmai frecvent n limitele vrstei de 15-40 ani. Dup datele unor autori cel maides se mbolnvesc copiii, adolescenii i persoanele pn la 20 ani. Asfelosteosarcomul, forma litic, se ntlnete dup pubertate (15-20 ani), ca i tumoraEwing; tumora cu celule gigante apare casuistic de rar nainte de pubertate;condrosarcomul apare de obicei dup 35 ani, iar mielomul multiplu dup 45-50 ani.

    Factorii etiologici n dezvoltarea tumorilor oaselor snt studiai insuficient,totui este de accentuat rolul traumatismului. La unii bolnavi tumorile malignese dezvolt n rezultatul malignizrii tumorilor benigne i proceselorpseudotumorale.

    Localizarea mai frecvent se atest la oasele tubulare lungi i la oaselecenturii pelviene. Localizarea tumorii prezint o mare importan n apreciereanaturii tumora cu celule gigante se localizeaz, aproape exclusiv, epifizar.

    Osteomul osteoid, reticulosarcomul i tumora Ewiung se localizeaz cupredilecie n diafiza oaselor lungi. Cordomul se localizeaz n coloanavertebral i sacru.

    Raportul brbat: femee n cazul tumorilor benigne este 1:1, iar n cazultumorilor maligne este de 2:1.

    Clasificarea histologic (O. M. S. - 1972)I.Tumori formatoare de osA. Benigne1. Osteomul2. Osteomul osteoid i osteoblastomul benign

  • 18

    B. Maligne1. Osteosarcomul (sarcomul osteogenic)- central- periferic2. Osteosarcomul juxtacortical (osteosarcomul parosteal)3. Osteoblastomul malignII. Tumori formatoare de cartilajA. Benigne1. Condromul2. Osteocondromul (exostoza osteo-cartilaginoas)3. Condroblastomul (condroblastomul benign, condroblastomul epifzal)4. Fibromul condromixoidB. Maligne1. Condrosarcomul (primar, secundar)2. Condrosarcomul j uxtacortical3. Condrosarcomul mezenchimal4. Condrosarcomul clar-celularIII. Tumora cu celule gigante (osteoclastomul, osteoblastoclastomul)IV. Tumori ale mduvei osoase- sarcomul Ewing- reticulosarcomul osului- limfosarcomul osului- mielomul, plasmocitomulV. Tumori vasculare A. Benigne- hemangiomul- limfangiomul- glomangiomul B. Intermediare- hemangioendoteliomul- hemangiopericitomul C. Maligne- angiosarcomulVI. Alte tumori ale esutului conjunctiv A. Benigne- fibromul desmoid- lipomul B. Maligne- fibrosarcomul- liposarcomul- histiocitomul fibros malign- mezenchimomul malign- sarcomul nedifereniatVII. Alte tumori

  • 19

    - cordomul- adamantinomul oaselor tubulare lungi- neurilemomul (neurinoame, schwanoame)- neurofibroameVIII. Tumori neclasificateIX. Leziuni pseudotumorale- chistul osos solitar (simplu i unicameral) chistul anevrismal- chistul juxtaarticular (nodul interosos)- lacuna fibroas metafizar (fibrom neosificant)- granulomul eozinofil- displazia fibroas- miozita osificant- tumora brun din hiperparatiroidism

    G - diferenierea histopatologic

    Not: Sarcomul Ewing se clasific ca tumor cu malignitate nalt

    Clasificarea clinic TNM (Geneva, 2002)Tx - tumora primitiv nu poate fi evaluatT0 - tumora nu este decelabilT1 - tumora nu implic stratul cortical al osuluiT2 - tumora depete corticala osuluiNx - metastaze regionale nu pot fi evaluateN0 - nu sunt metastaze regionaleN1 - sunt depistate metastaze n ganglionii limfatici regionaliM0 - nu sunt metastaze la distanM1 - sunt metastaze n plmini, creier, ficat

    CLASIFICAREA R (tumoare rezidual)Lipsa sau prezena tumorii reziduale dup tratament se descrie ca RRx -tumora rezidual nu poate fi apreciatR0 - nu este tumor rezidualR1 - microscopic se determin tumor restantR2 - macroscopic se determin tumor restant

    Sistema TNM G1 Grad jos de malignitate

    G1 G2 G2 G3 Grad nalt de malignitate G3 G4

  • 20

    CLASIFICAREA CONFORM STADIALIZRII

    Diagnosticul tumorilor oaselor se stabilete n baza datelor clinice(subiective, obiective) i datelor paraclinice (date de laborator, dateradioimajistice i verificare histologic).

    Semiologia clinicSimptomatologia tumorilor osoase este de foarte multe ori inexprimabil

    n stadiile incipiente ale bolii.Tumorile osoase, inclusiv cele maligne, au operioad de evoluie inaparent clinic, datorit att localizrilor centrale ct idimensiunilor lor reduse. Interesul declanat de simptomatologia clinic constn primul rnd n a atrage atenia i de a antrena investigaiile paraclinicenecesare elucidrii diagnosticului. Manifestrile clinice sunt constituite nprimul rnd de durere, tumefacia local, atrofie muscular, adenopatie, fracturspontan.

    Durerea este simptomul relativ cel mai frecvent, dar de intensitate foartevariabil, de la o jen discret, consecutiv unui efort sau durere spontan,fr cauz aparent i pan la dureri paroxistice, cu intensificare nocturn,indicnd cel mai des o leziune rapid extensiv sau alteori corespunznd unortumori evident benigne ca osteomul osteoid. Durerea poate aprea n crizeunice sau repetate, indicnd o evoluie lezional discontinu sau degenerareamalign a unei tumori iniial benigne.

    Stadiul IA

    T1

    N0, Nx

    M0

    Grad jos de malignitate

    Stadiul IB

    T2

    N0, Nx

    M0

    Grad jos de malignitate

    Stadiul IIA

    T2

    N0, Nx

    M0

    Grad nalt de malignitate

    Stadiul IIB

    T2

    N0, Nx

    M0

    Grad nalt de malignitate

    Stadiul III

    T3

    N0, Nx

    M0

    Orice grad de malignitate

    Stadiul IVA

    Orice T

    N1, Nx

    M1a

    Orice grad de malignitate

    Stadiul IVB Orice T Orice T

    N1

    Orice N

    Orice M M1b

    Orice grad de malignitate Orice grad de malignitate

  • 21

    Sediul durerii poate fi precis, n raport direct cu leziunea, sau alteori durereaeste difuz ori iradiat, incapabil s indice sediul tumorii.In cazul localizriitumorii n proiecia elementelor vasculo-nervoase pot aprea deficite motoriisau sensitive n special n cazul tumorileor maligne invazive. Tumorile benigneproduc mai curnd compresiuni numai de ordin mecanic.

    Tumefacia n regiunea tumoral este de asemenea un semn relativ i poateoferi indici despre sediul tumorii, ritmul de cretere i eventuala invazieneoplazic. Tumefacia regional se ntlnete mai des n cazul tumorilor

    pediculate, deobicei benigne, localizate superficial (osteom, osteocondrom,etc.) sau n cazul tumorilor maligne cnd corticala a fost depit i se produceinvazia n prile moi, cu infiltrarea esuturilor periosoase. Aspectul aparentinflamator al acestei tumefacii indic un puseu evolutiv pentru tumorile maligne

    Un semn revelator este i atrofia muscular segmentar cauzat deinactivitatea antalgic.

    Fractura spontan apare mai des n tumorile centrale i survin n urmaunui traumatism minor, constituie de regul o complicaie frecvent a tumorilormaligne osoase.

    Adenopatia regional este inexistent n cazul tumorilor osoase (poatecu excepia tumorii Ewing), dar examinarea grupelor ganglionare stabilite esteobligatorie, cel puin pentru a face diagnostic diferenial cu afeciunileinflamatorii.

    Compresiunea vasculonervoas se ntlnete n tumori voluminoase carese extind, deplasnd sau invadnd aceste elemente.Tumorile benigne nuinfiltreaz niciodat aceste structuri, doar le deplaseaz, aceasta constituie unelement att diagnostic, ct i prognostic.

    Investigaii paraclinice:1. Radiografia se practic n minimum dou incidene. Ea permite

    identificarea tumorii, sugereaz eventual natura ei benign sau malign iaspectul evolutiv sau agresivitatea.

    Reacia osului n prezena unei tumori poate fi de:a. osteolizb. osteocondensarec. osteogenez periostal reacionalOsteoliz se remarc pe o radiografie obinuit, dezvoltndu-se n esut

    spongios sau cortical, intensitatea variind n funcie de osteoporoza preexistent,asigurnd o diferen de contrast.

    Tipuri de osteoliz: Osteoliz geografic tip IA, cu scleroz periferic - sugereaz un

  • 22

    proces de cretere lent. Se observ n chistul osos, encondrom, displaziefibroas, iar alteori se remarc i n osteomielita cronic, abcesul Brodie. Osteoliz geografic tip l B - fr scleroz periferic - osul sntos ce

    nconjoar leziunea are o densitate normal. Acest tip de osteoliz se remarcn unele tumori din grupa I A, ct i n tumori cu celule gigante, condroblastom,chistul anevrismal. Aceast osteoliz fr scleroz marginal sugereaz oevoluie tumoral mai rapid. Osteoliz geografic tip I C - cu contururile imprecise. Aceast osteoliz

    demonstrez o form tumoral cu evoluie rapid, agresiv, ca de exempluosteosarcoame, fibrosarcoame, tumori cu celule gigante agresiv. Osteoliz ptat, n care osul apare ca mncat de molii (de carii).

    Format de multe pete lacunare cofluiente, ce distrug cortexul, fracturndu-1.Asemenea aspecte se ntlnesc n osteomielit, histiocitoz X, limfosarcoame. Osteoliz punctat apare ca mici guri n esutul osos compact, care

    uneori trec neobservate radiologie la nceput. Acest tip de osteoliz poate sevoluieze rapid, ca n afeciunile metabolice, inflamatorii, hiperparatiroidii. Osteoliz de tip mixt reprezint o asociere ntre cele descrise mai sus,

    sugernd o evoluie rapid.Reacii osoase condensante pure. Leziunile se caracterizeaz prin zone

    de densitate calcic izolat, crescut, existnd o reacie a esutului osos dinvecintatea leziunii, care construiete os nou, stroma tumoral mineralizndu-se.

    Osteogeneza periostal reacionat. In unele stri patologice, periostuliritat se deprteaz de cortical. Reacia periostal poate s capete mai multeaspecte, n funcie de afeciune i potenialul su evolutiv. Reacia periostal omogen hiperostozant. Aceasta ascunde o afeciune

    cu evoluie lent, leziunea agreseaz osul dinuntru n afar, intraperiostal iconstruiete pe faa sa profund os neoformat care este ncorporat n cortical.Osul prezint o ngroare (osteom osteoid, encondrom, histiocitom). Reacia periostal n straturi paralele. Aceast reacie periostal se

    mai numete i bulb de ceap. Procesul patologic traverseaz cortexul princanalele Wolkman, de multe ori fr s distrug osul i se dezvolt sub periostndeprtndu-1. Periostul decolat depune un nou strat osos. Acesta reacie pestraturi succesive traduce o leziune rapid, n tumori maligne primitive - tumoraEwing. Reacia periostal spicular. Spiculii sunt constituii din travee osoase

    implantate perpendicular sau oblic pe cortex, n zona care este distrus. Spiculiiperiostali indic un proces periostal rapid.

  • 23

    Pintenul periostal (triunghiul Codman) constituie o reacie periostallamelar, care este ntrerupt la periferia leziunii, unde cortexul nu este distrus.

    2. Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear - permitaprecierea limitelor leziunii, extensiei locale a tumorii, extensia n canalulmedular i prile moi, densitatea, raportul tumorii cu vasele sanguine, nerviii viscerele din vecintate, raportul tumorii cu cavitatea articular, efectulchimio- i radioterapiei i contolul recidivelor locale dup rezecii osoase.

    3. Explorarea radio-izotopic ofer date despre extensia local a tumorii,vascularizaia i osteogeneza tumoral.

    4. Arteriografa permite de a stabili relaiile tumorii cu trunchiurilevasculare.

    5. Biopsia osoas cu examenul histologic i citologic al preparatelor-este obligatorie i joac un rol primordial n stabilirea tacticii de tratament.Principalele situaii n care biopsia osoas este necesar:

    a. Criteriile radio-clinice permit s afirmm c suntem n faa unei tumorimaligne primitive. Sunt situaii de certitudine n faa unei tumori osoaseprimitive maligne, dar tratamentul complex chimio-radio-chirurgical nu se poateface fr o confirmare histologic, stabilizndu-se i o histoprognoz.

    b. Dac examenul clinic i radiologie nu permite stabilirea unui diagnostici nici o evoluie prognostic, biopsia este indispensabil i trebuie s preceadtratamentul.

    c. Cnd leziunea este cert benign i diagnosticul este stabilit n prealabilpe criterii radio-clinice, tratamentul chirurgical se impune, odat cu rezolvareaterapeutic efectundu-se i biopsia (rezecia unui osteom osteoid implic iefectuarea biopsiei)

    Cnd datele clinice i radilogice afirm benignitatea tumorii, leziunea fiindasimptomatic, aceasta nu necesit tratament i deci biopsia se poate evita(fibrom osos neosificant). Supravegherea leziunii se face radio-clinic. n cazde modificare a simptomatologiei se efectuiaz biopsia excizional a tumorii.

    4.1. Caracteristica general a tumorilor oasoase i ale sinovialeiTipuri histologice de tumori primitive ale osului i leziuni pseudo-

    tumorale (OMS, Geneva, 1972)A. - TUMORI PRODUCTOARE DE ESUT OSOSa. - BENIGNE:1. Osteom.2. Osteom osteoid i osteoblastom benign. (3) b. - MALIGNE:1. Osteosarcom (sarcom osteogen).2. Osteosarcom juxtacortical (osteosarcom parostal).

  • 24

    B. - TUMORI PRODUCTOARE DE ESUT CARTILAGINOSa. - BENIGNE:1. Condrom.2. Osteocondrom (exostoz osteogenic).3. Condroblastom (condroblastom benign, condroblastom epifizar).4. Fibrom condromixoid. b. - MALIGNE:1. Condrosarcom.2. Condrosarcom justacortical.3. Condrosarcom mezenchimatos.C. - TUMORA CU CELULE GIGANTE (osteoclastom). D. - TUMORI

    DE MDUV OSOAS:1. Sarcom Ewing.2. Reticulosarcom osos.3. Limfosarcom osos.4. Mielom.E. - TUMORI VASCULAREa. - BENIGNE: 1. Hemangiom.2. Limfangiom.3. Glomangiom (tumor glomic). b. - INTERMEDIARE (nedeterminate):1. Hemangioendoteliom.2. Hemangiopericitom. c. - MALIGNE: Angiosarcom.F. - ALTE TUMORI ALE ESUTULUI CONJUNCTIVa. - BENIGNE:1. Fibrom desmoid.2. Lipom. b. - MALIGNE:Fibrosarcom, Liposarcom, Mezenchimom maling, Sarcom nedifereniat.

    G. - ALTE TUMORI:Cordom, Adamantinomul oaselor lungi, Schwannom (neurilemom,

    neurinom), Neurofibrom.H. - TUMORI NECLASATEl. - LEZIUNI PSEUDOTUMORALE:1. - Chistul osos solitar (simplu, unllocular)2. - Chistul anevrismal3. - Chistul juxtaarticular (nodul intraosos)4. - Lacun fibroasa metafizar (fibrom neosificat)5. - Granulam eozinofil (i alte leziuni paratumorale n. a.)6. - Displazie fibroas7. - Miozit osifiant8. - Tumora bruna din hiperparatiroidism.

  • 25

    J. - TUMORI SECUNDARE (METASTATICE) (n. a.)A. - Tumori productoare de esut ososA. a. - Tumori benigneOSTEOAMELE:l. de tip osos = osteom: os compact os spongios2. de tip osteoblastic: osteom osteoidosteoblastom benigna. 1. - OSTEOMTumora este mai frecvent ntlnit n forma de osteom unic, iar apariia

    sa este adesea legat de un traumatism sau de o afeciune osoas. Forma deosteom multiplu este mai rar si pare s aib natur disgenetk.

    Macroscopie: tumora este bine delimitat, cu aspect i consisten osoas.Microscopie: snt difereniate dou aspecte:

    - osteom compact (os compact cu un numr redus i neregulat de canaleHavers); .

    - osteom spongios (travee osoase neregulate inconjurmd zone de mduvadipoas sau fibroas). Evoluie: prognostic bun.

    a. 2. - OSTEOM OSTEOIDFrecven: 3% din tumorile primitive ale osului, 450 cazuri publicate pn

    n 1972.Date clinice: tumora este ntlnit mai frecvent la sexul masculin cei mai

    adesea ntre 10-25 ani i fr predilecie pentruoase lungi sau scurte. Ea se manifest prin dureri nocturne, tumefacie,

    modificri radiologice.Macroscopie: osteomul osteoid este n general o tumor de mici dimensiuni,

    alctuit dintro zon central, moale, roie, sau cenuie (nidus) i o zonperiferic ce nconjoar nucleul central, se asociaz i se continu cu o marginede periost ngroat i are aspect de osteocondensare.

    Microscopie: n zona central se disting aglomerri de esut osteoid tnr,delimitat de osteoblaste i osteoclaste, n strict vecintate cu o bogat reeavascular i, uneori, cu aglomerri limfo-plasmocitare. ntr-o faz mai avansat,esutul osteoid devine os adult dens, dar dispus anarhic iar spaiile medulare sefibrozeaz. La periferia tumorii se ntlnesc aspecte de osteocondensare.

    a. 3. - OSTEOBLASTOM BENIGNFrecven: 1% din tumorile primitive osoase (leziunea este individualizat

    relativ recent).Sinonime: osteom osteoid gigant, fibrom osteogenic. Date clinice: tumora

    apare mai frecvent n prima parte a vieii (6-30 ani) i mai adesea la sexulfeminin. Oasele mai frecvent interesate snt: corpul vertebral i arcurile

  • 26

    posterioare vertebrale (cu semne de compresiune- medular), oasele lungi nzona metafizodiafizar, oasele iliace i costale. Macroscopie: tumora este binedelimitat, friabil, cu aspect ro-brun pe suprafaa de seciune i, uneori,chistic. Microscopie: osteoblastomul benign are un aspect mozaicat, datoritintricrii a cuiburi de osteoblaste (care prezint uneori mitoze sau nuclei atipici),cu travee osteoide, toate elementele fiind nglobate ntr-o tram lax, bogatcapilarizat. n aceast leziune se pot observa toate fazele de evoluie, de laesut tnr osteoformator la os adult (os lamelar cu arhitectura neregulat).

    - Evoluie: prognostic bun, recidive excepionale.A. b. 1. OSTEOSARCOMFrecven: cea mai frecvent i mai malign dintre tumorile primare ale

    osului.Sinonime: sarcom osteogenic, sarcom osteoblastic, osteo-condro-

    fibromixosarcom.Date clinice: tumora este semnalat mai frecvent la sexul masculin i, de

    obicei, la vrsta tnr (ntre 10-25 ani). Apariia sa a fost legat adesea de untraumatism, de absorbia de substane radioactive de surse diferite sau depreexistenta unei osteite deformante de tip Fget. Sediul su de predilecieeste pe oasele lungi (n regiunile de cretere activ): femur, tibia, humerus,ultimul loc fiind ocupat de oasele capului i trunchiului. Se remnaleaz prezenahiperfosfatasemiei care scade dup extirparea tumorii.

    Macroscopie: osteosarcomul este o tumor voluminoas, ntins, polimorf,cu aspect mozaicat format din zone osoase, zone moi, crnoase, i elastice,focare hemoragice sau necrotice, acestea din urm realiznd aspectepseudochistice. Microscopie: aspect polimorf alctuit din: travee osoase iosteoide, plaje condroide de tip hialin sau reticulat, zone mixoide, insule decelule cu caracter sarcomatos de tip fuzocelular, plasmodial, polimorf, vasesarcomatoase, hemoragii i zone de necroz tumoral. Se disting 2 tipurimicroscopice: SARCOM OSTEOGENIC (aspect de osteosarcom condensat,sclerozat, compact) care poate fi condroblastic, fibroblastic sau osteoblastic iSARCOM OSTEOLITIC (denumit nc sarcom telangieetazic, anevrism malignal osului, sarcom osteolitic cu celule gigante) care prezint zone de distrucieosoas, plasmodii, bogat vascularizaie.

    Evoluie: prognostic sever, supravieuirea peste 5 ani este sub 5%.A. b. 2. - OSTEOSARCOMUL -forme anatomo-clinice1. OSTEOSARCOM CENTRAL, descris anterior, se propag de la canalul

    medular ctre cortical i periost.2. OSTEOSARCOM PERIFERIC, (osteom parostal, sarcom osteogenic

    juxta cortical, sarcom osteogenic parostal) care se dezvolt pe periost cu invazia

  • 27

    secundar a prilor moi i a cortico-medularei osului. Tumora este alctuitdin trabecule osoase relativ ordonate i separate printr-o strom n care segsesc celule fuziforme cu nucleu atipic - aspect care dicteaz malignitateatumorii. Tumora mai poate prezenta zone de esut osteoid i cartilaginos, uneoricu aspect controsarcomatos (Unni).

    3. OSTEOSARCOMATOZ: tumora este exploziv multicentric de la nceput.4. OSTEOSARCOM EXTRASCHELETIC: structuri osteosarcomatoase -

    aprute n diverse organe (tiroid, sn, uter, pri moi) nsoite sau nu i de alteneoplazii ale organului respectiv sub form de carcinosarcoame sau tumorimixte maligne pluritisulare.

    5. OSTEOSARCOMUL PE FONDUL BOLII PAGET (osteit deformant)este uneori semnalat, cu localizare unic sau multipl, cu caractere microscopicede fibrosarcom, sarcom cu celule gigante sau mielosarcom.

    B. a. 1. - CONDROMFrecven: tumor relativ frecvent.Date clinice: dup localizare i numr se disting mai multe tipuri de

    condrom: encondrom (dezvoltat n centrul esutului osos), eoondrom (dezvoltatla periferia osului, se confund cu exostoza osteocartilaginoas), condrom solitar(reprezint 15% din tumorile benigne osoase), condrom multiplu (condromatozascheletic difuz, boala lui Ollier) evolueaz ctre sarcomatizare n 1/4-1/5din cazuri. Tumora (condromul) nu are preferin pentru sex sau vrst,localizarea de predilecie este la oasele extremitilor (falange i metaoarpiene)i metafiza oaselor lungi. Simptome comune snt: durere, tumefacie, eventualfracturi patologice.

    Macroscopie: tumora are aspect lobulat, cartilaginos, alb albstrui. Lobuliisnt conflueni sau izolai, delimitai de plaje fibroase, zone de dezintegraremucoid, focare calcificate sau osificate.

    Microscopie: structuri de cartilaj hialin, cu zone n care substanafundamental are caracter mixoid, puine celule, focare de necroz, calcificrii/sau osificri metaplazice. Uneori, celulele prezint nuclei neregulai saumultipli, greu de difereniat de aspectele maligne. Vascularizaia este foarteredus. Variante: ECONDROMATOZA MULTIPLA (osteo-condro-displazie)(boala lui Ollier) se distinge de formele anterioare prin difuziunea leziunilor,calcificri i osificri secundare. Cnd se asociaz cu angioamele cutanatecavernoase sau/i capilare, se integreaz n sindromul Maffuci-Kast. Aspectulmicroscopic al acestor forme este uor diferit prin celularitatea mai crescut atumorii i prezena de nuclei voluminoi. Evoluie: prognostic bun,transformarea sarcomatoas excepional n toate formele, n afara condormuluimultiplu, care se poate maligniza.

  • 28

    B. a. 2. - OSTEOCONDROMULFrecven: tumor foarte frecvent, reprezint aproximativ 43% din

    tumorile benigne ale osului.Sinonime: osteocondrom solitar, exostoz osteocartilaginoas solitar.Date clinice: tumora este ntlnit aproape n egal msur pe oasele lungi

    (metafiza fertil a osului), dar i pe alte oase cum snt omoplatul, aripa osuluiiliac sau pe coaste. Simptomele obinuite snt: tumefacie paraarticular, jenn micrile articulare, semne de compresiune vascular i nervoas.Macroscopie: osteocondromul poate fi sesil sau pediculat, de mrimi variabilesi de form sensibil alungit n sensul traciunilor mecanice.

    Microscopie: tumora este alctuit din trei straturi:- periferic cartilaginos (cartilaj hialin) cu densiti celulare variate, rare

    celule binucleate i vase n stratul profund ctre al 2-lea element.- central osos (os spongios).- baza de implantare (os compact n continuarea osului gazd).Evoluie: prognostic bun, n afara tulburrilor de compresiune i

    eventualitatea excepional a degenerrii maligne.Diagnosticul diferenial se face cu:1. OSTEOCONDROMATOZA MULTIPLA (aclasis diafizar,

    discondroplazia deformant hereditar, boala exostozant) caracterizat prin:exostoze multiple situate de predilecie pe oasele lungi, are caracter ereditar,necongenital, sexul masculin este mai atins, n 10-30% se poate transformasarcomatos (condrosarcom).

    2. CONDROMATOZA SCHELETICA DIFUZA (boala Ollier) esteneereditar, are, de asemenea, potente de malignizare.

    B. a. 3. - CONDROBLASTOM BENIGNFrecven: tumor rar, 1% din tumorile benigne osteocarti-laginoase.Sinonime: tumor gigantocelular condromatoas, tumor gigantocelular

    calcifiat; tumor gigantocelular condromatoas epifizar.Date clinice: tumora este ntlnit mai ales la adolesceni de sex masculin.

    Localizarea de predilecie este vecintatea cartilajului de cretere (extremitateinferioar a femurului, superioar a humerusului, inferioar a tibiei); astragalul,ischionul sau osul iliac.

    Macroscopie: tumora este de dimensiuni variabile, are culoare roz-cenuie, cuzone de necroz i hemoragie care i imprim un caracter pseudochistic. Ea estefriabil, sfrmicioas. Microscopie: tumora este alctuit din urmtoarele elemente:

    - celule condromatoase obinuite, fr mitoze;- celule gigante multinucleate (diagnostic diferenial dificil cu tumora cu

    mieloplaxe);

  • 29

    - substan fundamental cu caracter mixoid sau condromixoid, cu ctevafibre reticulare sau colagene;

    - zone de necroz i hemoragie (asemeni condrosarcomului);- zone de necroz i calcificri neregulat distribuite;- aspecte de fibrom condromixoid, cu celule fuziforme, constituind fondul tumorii.Evoluie: prognostic relativ bun, malignizare sarcomatoas excepional

    (au fost publicate dou cazuri de metastaze pulmonare verificate histopatologic).B. a. 4. - FIBROM CONDROMIXOIDFrecven: tumor rar (1% din tumorile osoase).Date clinice: tumora este semnalat, de obicei, ntre 10-40ani, pentru unii autori fr preferin de sex, pentru alii cupreponderen pentru sexul masculin, se localizeaz mai alesla nivelul tibiei, diafizometafizar.Macroscopie: neoformaiunea are caracter ferm, elastic, estealb-glbuie (pe suprafaa de seciune), fr difereniere cartila-ginoas.Microscopie: se disting urmtoarele aspecte:- zone mixoide (substan fundamental lax, edematoas, mucicarmin

    negativ).- zone fibroconjunctive (esut fibrovascular).- zone condroide (cu substana fundamental PAS pozitiv).- rare celule xantomatoase i depozite de hemosiderin, rare celule

    fuziforrne, celule macrofage i plasmodii (de tip osteo-clazic).- zone de calcificare (excepional).- foarte rare celule cu nuclei mari, atipici (ridic problema diagnosticului

    diferenial cu condrosarcomul). Evoluie: prognostic bun, tumora creie lent,progresiv, cu caracter local. Majoritatea autorilor susine c tumora nudegenereaz.

    B. b. 1. - CONDROSARCOMULFrecven: 13% din tumorile maligne ale osului. Date clinice: tumora se

    ntlnete mai frecvent la sexul masculin, la vrsta adult i este, de obicei,localizat pe oasele bazinului, coaste, omoplat i extremitatea superioar afemurului i humerusului. Din punct de vedere morfo-clinic se distingurmtoarele forme:

    - condrosarcom central (pe oasele lungi);- condrosarcom periferic (pe oasele plate);- condrosarcom primitiv;- condrosarcom secundar (pe fondul unei boli osoase preexistente).Macroscopie: condrosarcomul poate prezenta dimensiuni variabile, uneori

  • 30

    este foarte voluminos, cu aspect cartilaginos, lobulat, alb-translucid. In masacartilaginoas se disting zone de necroz i cte odat se individualizeaz spiculeosoase. Microscopie: diagnosticul histopatologic este, uneori, foarte dificil ise sprijin numai pe atipiile si monstruozitile celulelor nconjurate de o mantiehialin, la distan de focarele de necroz. O form particular de condrosarcomeste condrosarcomul mixoid, tumor rar la care au fost raportate 41 decazuri i care se concretizeaz microscopic prin prezena unei matrice bazofile,mixoide n care snt mplntate celule cu urmtoarele caractere: fuziforrne cunuclei hipercromi i citoplasm eozinofil i celule condroide puin difereniate.Substana fundamental d reacii pozitive la PAS, mucicarmin, albastru alcian,fier coloidal i fucsin aldehid. Tumora a fost descris, pentru prima dat, n1953. Evoluie: lent, recidive i metastaze tardive.

    B. b. 3. - CONDROSARCOM MEZENCHIMATOSFrecven: tumor rar, a fost individualizat n 1959, cnd au fost

    prezentate 65 de cazuri din care 44 cu localizare osoas i 21 cu localizareextrascheletal. (Lichtenstein i Bernstein -cit. Guccion).

    Date clinice: nu are preferin de sex, se ntlnete mai ales la vrsta adulti, mai adesea, este localizat pe oasele plate (vertebre, maxilar, metatars,omoplat).

    Macroscopie: acelai aspect ca forma descris anterior.Microscopie: tumora prezint dou varieti tisulare distincte:1) un fond constituit din celule fuziforme sau poliedrice slab delimitate,

    orientate ctre spaiile vasculare pe care le conin.2) insule cartilaginoase neregulate i inegale, net delimitate de fondul

    celular. Diagnosticul diferenial se face cu hemingio-pericitomul malign,sarcomul sinovial i condrosarcomul. Evoluie; prognostic rezervat, evoluielent, recidive si metastaze n organe.

    C. - Tumori cu celule giganteOSTEOCLASTOMULFrecven: tumor rar, aproximativ 5% din tumorile primare ale osului.Sinonime: sarcom mieloid, tumor cu mieloplaxe. Date clinice: dup unele

    date tumora afecteaz ambele sexe n mod egal i este mai frecvent ntlnitntre 20-40 ani. Localizarea de predilecie este la nivelul epifizelor fertile aoaselor lungi (extremitatea inferioar a femurului, superioar a tibiei iperoneukri, inferioar a radiusului. Tumora este nsoit de durere, impotenfuncional, deformarea regiunii i modificri radiologice.

    Macroscopie: osteoclastomul este o tumor de dimensiuni variabile, bogatvascularizat. uneori crnoas si neregulat, alteori moale i mixoid. Pesuprafaa de seciune, tumora are o mare variaie de culori, de la rou-brun

  • 31

    (zone hemoragice) la galben-orange (depunere de lipide). Datorit zonelor denecroz i hemoragie, neoplazia mbrac pe alocuri caractere de tumorpseudochistic.

    Microscopie: osteoclastomul este format din dou feluri de celule:- celule gigante (plasmodii de 30-60 microni) cu citoplasm fin granular,

    uneori vacuolizat, bogat n fosfataze acide.- celule mononucleate, fuziforme, ovoide sau rotunde, dispuse n cmpuri

    de celule, cu nuclei regulai, voluminoi, a cror aspect dicteaz prognosticultumorii. Celulele snt nconjurate de o tram de colagen i fibre de reticulin.Se remarc o bogat vascularizaie, uneori sub form de lacune sanghine. Esteprezent o intens osteoliz. Tumora conine uneori celule xantice i siderofage.Forme morjo-clinice: se disting urmtoarele forme:

    - FORMA LINITITA: tumora are tendin regresiv, caracter fibroblastici delimitare net;

    - FORMA EVOLUTIVA: tram lax, edematoas i hemoragic, osteolizintens i snt prezente cele dou varieti de celule. Aceast form recidiveazn 20-30% din cazuri;

    - FORMA SARCOM CU MIELOPLAXE: se disting mitoze anormale siaipii nucleare a celulelor mononucleate, embolii venoase. n acest caz, periostuleste rupt i prile moi snt invadate.

    Evoluie: prognostic foarte rezervat, n funcie de aspectele microscopice,care ns nu traduc ntotdeauna malignitatea tumorii. Diagnosticul diferenialmorfo-clinic se stabilete cu:

    - chistul osos simplu (solitar);- chistul anevrismal al osului;- condroblastomul benign al osului;- fibromul neosificant;- forme litice de osteosarcom;- tumora brun din osteoza fibrogeodic Recklinghausen;- tumora cu mieloplaxe din cursul bolii Paget;- granulomul inflamator (cu celule gigante din maxilar). Toate aceste forme

    dein mieloplaxe, fr a fi tumori cu mieloplaxe. Ele vor fi descrise la capitolulLeziuni pseudo-tumorale.

    D. - Tumori de mduv osoasD. 1. - Sarcomul EwingFrecven: 0,8% din toate tumorile osoase.Sinonime: reticulosarcom osos, mielom endotelial, endoteliom al osului.Date clinice: tumora este descris aproape exclusiv la vrste tinere (9 din

    10 cazuri nainte de 40 ani), cu predilecie pentru sexul masculin. Ea este

  • 32

    localizat, de obicei, pe metafiza oaselor lungi (femur, humerus), mai rar peoasele plate sau scurte. Simptomele clasice snt: durere continu sau intermitentcu exacerbare nocturn, febr, anemie, polinucleoz, V.S.H. crescut.

    Traumatismul este semnalat n antecedente. Macroscopie: tumora prezint,de obicei, mai multe localizri, ea se dezvolt de la centrul osului ctre periferieimprimndu-i un caracter piriform. Ea este moale, encefaloid, cenuie, cu zonede necroz. Tumora are aspect osteolitic i osteogenic n acelai timp.

    Microscopie: aspect histologic monomorf. Sarcomul Ewing este constituitdin celule uniforme cu nucleu rotund sau ovalar, mucleoli puin vizibili, mitozerare, citoplasm slab delimitat, coninnd glicogen. Celulele se dispun n insulecare snt separate ntre ele prin benzi de reticulin i conjunctiv, n rest, reticulineste negativ. Adesea, celulele tumorale se orienteaz perivascular, dnd imaginide periteliom sau snt aezate n rozet (artefact ?) ca n neuroblastom. Seremarc prezena de zone ntinse de necroz tumoral.

    Diagnosticul diferenial se face cu mielomul atipic, sarcomul osteolitic,sarcomul cu celule reticulare si carcinomul metastatic.

    Evoluie: prognostic sever, supravieuire scurt n absena tratamentului;tumora este roentgen sensibil, fr ca vindecarea s fie ntotdeauna definitiv.

    D. 2. - Reticulosarcomul ososFrecven: n 1939, au fost descrise 17 cazuri, de ctre Parker i Jackson,

    dup care leziunea a fost recunoscut ca entitate. Sinonime: sarcom reticularal osului, sarcom osos de tip Parker i Jackson.

    Date clinice: tumora are predilecie pentru sexul masculin si este ntlnitmai frecvent ntre 35-40 ani. Simptomele snt asemntoare celor ntlnite nsarcomul Ewing i, uneori, o fractur patologic trdeaz prezena neoplaziei.

    Macroscopie: reticulosarcomul osos este de obicei o tumor solitar cu caracterosteolitic, neregulat, encefaloid, de culoare roz-cenuie pe suprafaa de seciune.

    Microscopie: aspectul microscopic al tumorii este uniform, monomorf. Eaeste alctuit din celule asemeni unor limfocite foarte mari, cu citoplasmacidofil, aglomerate sau la distan ntre ele i legate prin puni de citoplasm.Nucleul este neregulat, uneori polilobat, cu cromatin n bouri i nucleolivizibili. Glicogenul este absent n citoplasm. Celule izolate sau grupe celularesnt nconjurate de o reea de reticulin n care uneori se gsesc limfociidispersai.

    Evoluie: prognostic rezervat, uneori supravieuirea peste 10 ani de ladiagnostic este posibil.

    Not: n ultimul timp, se impune tot mai mult ideea c sarcomul Ewing ireticulosarcomul osos snt faze diferite ale aceleiai tumori.

  • 33

    D. 4. - MIELOAMESistematizare:

    a. - MIELOM PLASMOCITARFrecven: reprezint 1/5 din toate sarcoamele osoase. Sinonime: mielom

    cu plasmocii, mielosarcom plasmocitar plasmocitom, boala lui Kahler, sarcomplasmocitar.

    Date clinice: tumora se ntlnete mai frecvent la sexul masculin (70%), lavrsta adult (n jurul decadei 6-7). Oasele cele mai interesate snt acelea caredein mduv hematogen, preponderent corpurile vertebrale, apoi craniu,coaste, clavicula, omoplatul, oasele bazinului. Simptomele frecvent semnalatesnt: tasarea corpurilor vertebrale cu paraplegie consecutiv, fracturi patologice,anemie, hemoragii, V.S.H. crescut, tulburri gastro-intestinale, tulburri renale(albuminurie Bence Jones), prezena de proteine mielomatoase, unele identiceimunoglobulinelor din serul normal (paraproteinoz), limfadenopatie, infiltraiitumorale perinervoase. Leziunile craniene snt foarte caracteristice, dar tardive.Tumora poate fi solitar, la nceput, (rar) i multipl apoi, sau multipl de lanceput (frecvent).

    Macroscopie: tumora este obinuit nodular, dar poate fi i difuz. Ea este deconsisten moale, gelatinoas, de culoare cenuie cu zone roii, hemoragice.Radiologie i macroscopic ea poate fi confundat cu un carcinom metastatic,reticulosarcom, tumor cu celule gigante sau cu un fibrosarcom. Microscopie: nmod obinuit, celula component este plasmocitul matur tipic, cu nucleu n spide roat. Exist ns i tumori formate din celule mari (25-30 microni) cu citoplasmvacuolar, nucleu burjonat, rar polilobat sau dublu, ntre celule se pot gsi substanevitroase paraproteice, corpi Russel, depozite proteice cristalizate, amiloid. Celulelese dispun n mase compacte sau n cordoane distincte.

    Evoluie: prognostic sever, metastaze de preferin osoase i apoiextrascheletice: ganglion, ficat, splin, organe cu esut reticuloendotelial,rinichi, pulmon, cord, tiroid, tub digestiv, organe genitale, esut subcutanat.

    b. - MIELOM NEPLASMOCITARFrecven: de dou ori mai puin numeroase dect mieloamele plasmocitare.

    a. - plasmocitar solitar multiplu

    b. - neplasmocitar

    sarcom mieloblastic sarcom mielocitar sarcom mielocitar polimorf

    c. - afeciuni de grani (continuate cu leucoze.

  • 34

    Sinonime: sarcom cu evoluie granulocitar.Date clinice: fr preferin de vrsta, fr localizare osoas electiv, cu

    aspecte serologice i urinare asemntoare formei plasmocitare.Macroscopie: la fel ca n mielomul plasmocitar. Microscopie: celulele

    acestor tumori pot avea aspect mieloblastic mielocitar i mielocitar polimorfcu maturaie celular cu caracter plasmocitar sau eritroblastic. Unele mieloameau culoarea verde, datorit prezenei unei peroxidaze n citoplasm (cloromulsau cancerul verde de Aran).

    c. - MIELOMATOZE DE FRONTIERn afara formelor descrise, exist leziuni de grani ntre sarcoame i

    leucemii. Acestea snt difuze, nenodulare. Ele au fost denumite mielomatoze(mielom plasmocitar, sarcom mieloblastic polimorf), leziuni care pot evoluactre o leucemie cu plasmocii, cu trimiterea de celule tumorale n sngelecirculant.

    E. - Tumori vasculareE. a. 1. - HEMANGIOMULFrecven: tumor, considerat rar, datorit lipsei de manifestri clinice,

    dei, n localizarea vertebral, poate fi ntlnit la 10-120/0 din subiecte.Date clinice: hemangiomul osos poate fi unic sau multiplu i adesea asociat,

    la acelai subiect, cu heimangiGame n alte esuturi sau organe. Cea maifrecvent localizare osoas este cea vertebral, tradus clinic prin tasare icompresiune medular.

    Se noteaz, de asemenea localizarea cranian sau pe alte oase late.Macroscopie: tumor spongioas, roie, sngernd. Microscopie: aspect

    obinuit de hemangiom capilar sau cavernos.Evoluie: prognostic bun n afara prezenei unor leziuni viscerale asociate.ENTITI NRUDITE1. OSTEOLIZA MASIVA: leziune predominent la adolescent i adultul

    tnr, corelat cu un traumatism i tradus prin zone de rezorbie osoas, cunlocuirea mduvei printr-un esut adipos foarte vascularizat. Osteoclastelesnt absente. Pentru aceast leziune s-a propus termenul de hemangiomatoz.

    2. SINDROMUL LUI MAFFUCI: se caracterizeaz prin discondroplazie(ca n boala Ollier) i hemangioame la diversele nivele ale organismului. Snt40 de cazuri publicate n literatur.

    3. ANGIOMATOZA CHISTICA A LUI JACOBS I KIMEL-STEIL: secaracterizeaz prin angioame multiple, care invadeaz osul i prile moi. Esteo leziune rar.

    E. a. 2. - LIMFANGIOMULLocalizarea osoas este excepional, ntruct osul nu are limfatice, n afara

  • 35

    celor din adventicea vaselor. Limfangiomul osos poate fi solitar sau multiplu,cu evoluie extensiv i progresiv.

    E. a. 3. - GLOMANGIOMULTumora este foarte rar n localizarea intraosoas (aproximativ 20 cazuri

    semnalate), n mod obinuit, glomangiomul se localizeaz n patul ungheal ise traduce (radiologie) printr-o zon clar a falangetei, produs princompresiune. Caracterele microscopice ale tumorii snt identice cu cele dinalte localizri. Prognosticul este bun, tumora nu se malignizeaz.

    E. b. 1. - HEMANGIOENDOTELIOMULTumor excepional n localizarea osoas, prezint caracterele

    microscopice din alte localizri.E. b. 2. - HEMANGIOPERICITOMULSnt descrise 6 cazuri n literatur. Aspectul microscopic este identic cu

    cel din alte localizri.Prognosticul este bun (cu tratament chirurgical sau radiologie); este totui

    semnalat un caz cu metastaze.E. c. - AngiosarcomulFrecven: tumor foarte rar.Sinonime: endoteliosarcom, hemangioendoteliom osos,

    hemangioendoteliosarcom.Date clinice: fr preferin de vrst sau nivel osos, tumora se localizeaz,

    de obicei, la metafize. Simptoamele comune snt: durerea i tumefacia.Macroscopie: tumor cu caracter spongios, hemoragie.Microscopie: tumora este asemntoare altor localizri din organism. Ea

    este alctuit din vase cavernoase cu proliferare tumoral, endovascular, acelulelor endoteliale (aipii, nuclei veziculoi, nucleoli). Nu se gsescmieloplaxe sau os de neoformaie.

    Evoluie: prognostic sever.F. - Alte tumori ale esutului conjunctivF. a. 1. - FIBROMUL DESMOID AL OSULUIFrecven: leziune foarte rar, 36 cazuri publicate pn n 1970. Date clinice:

    fr preferin pentru sex sau vrst, tumora se localizeaz pe orice os (aproapentotdeauna metafizar pe oasele lungi). Simptomul de alarm este durerea frorar sau caracter deosebit i, n antecedente, este invocat un traumatism.

    Macroscopie: tumora este acoperit de o crust osoas foarte subire, carese sfrm la cea mai mic presiune. Sub aceasta se gsete un esut alb-cenuiu,ferm, elastic, care reprezint esutul tumoral.

    Microscopie: fibromul desmoid este format din rari fibroblati i esutconjunctiv, dispus n mnunchiuri strne i bogate n colagen. Nu se gsesc

  • 36

    anomalii nucleare, celule gigante, esut condroid sau mixoid sau aspecte deosteogenez.

    Diagnosticul diferenial microscopic se stabilete cu: fibrosarcomul cuevoluie lent, fibromul neosificat, fibromul condromixoid, displazia fibroascu localizare unic.

    Evoluie: tumora evoluiaz i se extinde lent; recidiveaz dac nu estebine curetat; nu d metastaze, nu se malignizeaz.

    F. a. 2. - LIPOMUL l LIPOSARCOMUL OSOSFrecven: tumori excepionale n localizarea osoas. (se cunoate

    localizarea medular sau periostal).Macroscopie: tumora este moale, mobil, galben-aurie. Microscopie:

    lipomul este constituit din celule grsoase, mature, delimitate de benzi fibro-conjunctive i uneori numeroase vase (lipom telangiectazie). Aceast tumorare un prognostic bun.

    LIPOSARCOMUL este, de asemenea, excepional n localizarea osoas.Sub aspect microscopic tumora este asemntoare altor localizri din organism.Ea are o malignitate deosebit, metastazele snt frecvente i decesul survinerapid.

    F. b. - FIBROSARCOMUL OSOS (CENTRAL, MEDULAR)Frecven: aceast form de tumor fibroblastic malign dezvoltat n

    canalul medular este ntlnit n 4/o din tumorile primitive ale osului.Date clinice: dei snt fr preferin de vrst i sex, aceste tumori se ntlnesc,

    totui, mai frecvent la vrst adult i sexul masculin. Tibia i femurul sntlocalizrile de predilecie. Ele trebuiesc difereniate de tumorile asemntoare,ns de origine periostic sau paraosoas. In antecedentele tumorii se gsescadesea leziuni ca: boala Paget, displazie osoas, chist osos esenial, iradiere pentrudiverse motive. Macroscopie: fibrosarcomul central are aspect de carne de petecu zone de necroz si hemoragie i cu caracter invaziv, destructiv, n funcie degradul de agresivitate al tumorii. Microscopie: tumora are caracterul unui sarcomfuzocelular, pe alocuri cu celule gigante sau celule cu caracter anaplazic (ncazul sarcomului nedifeoreniat), numeroase vase sarcomatoase, zone de necrozi hemoragie i, eventual, esut osos sau osteoid.

    Evoluie: prognostic sever, supravieuire peste 50 ani dup tratamentchirurgical n jur de 27-30%.

    G. - Alte tumoriG. 1. - CordomulFrecven: pn n 1967 snt raportate 548 de cazuri dintre care: 240

    intracraniene, 227 sacro-coccigiene, 81 vertebrale.Date clinice: tumora se dezvolt din resturile coardei dorsale. Ea este

  • 37

    ntlnit cu preponderen n regiunile sacro-coccigian sau/i sfeno occipital.Apare la orice vrst, cu maximum de frecven n jurul a 50 de ani i arepreferin pentru sexul masculin (3:1). Simptomele snt n funcie de sediul iextensie, tumora este nsoit de durere, eroziuni osoase, compresiuni nervoase,parestezii, tulburri de tranzit.

    Macroscopie: cordomul are dimensiuni variabile, este o tumor lobulat,gelatinoas, alb-cenuie, translucid, osteolitic, nfiltrnd grsimea, aponevrozai muchiul. Microscopie: tumora este alctuit din urmtoarele aspecte:

    - celule mici, regulate, cu citoplasm acidofil i nuclei rotunzi.- celule fuziforme, incluse ntr-un corion mucos (diagnostic diferenial cu

    fibrosarcomul).- celule voluminoase, cu vacuole, uneori cu aspect de inel cu pecete (celule

    fizalifore), slab delimitate de spaiile extracelulare astfel c ele pot aprea caincluse n alte celule (diagnostic diferenial cu sarcomul condroblastic sauadenocarcinomul mucos). Glicogenul i m.p.z. acide snt, uneori, prezente ntumor. Reticulina este negativ (ea este prezent n sarcomul condroblastic).

    Toate elementele descrise snt dispuse n travee, cordoane anastomazatesau plaje celulare cu sau fr caviti, separte prin travee de esut conjunctivcu zone mucipare.

    Evoluie: malignitate local, prognostic sever, extensie, recidive;excepional, metastaze.

    G. 2. - Adamantinomul (tardiv al oaselor lungi)Frecven: aproximativ 5 cazuri publicate.Sinonime: epiteliom adamantin, angioblastom malign. Date clinice: tumora

    este considerat ca un aa zis adamantinom extrafacial. Nu are preferin devrst i sex, iar localizarea de predilecie este tibia (50 din cazuri) n 1/3 mediesau 1/3 inferioar. Traumatismul este amintit n antecedente. Simpotomeleobinuite snt durerea si tumora tibial. Macroscopie; tumora are caracter elastic,fibros, este brun palid, cu zone translucide, cu caracter mucilaginos. Snt notateaspecte pseudochistice datorate leziunilor de necroz i hemoragie.

    Microscopie: tumora este aproape identic adamantinomului maxilar(ameloblastom). Ea este format din celule de tip epitelial sau endotelial,bazofile, dispuse n cordoane anastomozate, care dau aspectul cribriform,realiznd spaii fisurare de forme i dimensiuni variate, n aceste spaii, sepot gsi celule stromale i aspecte epidermoide. Au fost raportate imagini deosteogenez, intricate n cuiburile adamantine. Dup unele opinii, tumoraeste considerat ca tumor vascular embrionar, dezvoltat pe seamaangioblastelor (denumirea corect ar fi angioblastom malign), datoritreaciei pozitive pentru fosfataza alcalin, asemenea angioblatilor i contrar

  • 38

    ameloblastelor, care nu conin aceast enzim. Evoluie: cretere lent,recidive, metastaze.

    G. 3. - Neurilemom (schwannom)Macroscopie: tumora este, de obicei, mic, ferm, eventual chistic.Microscopie: tip A (Antoni): celulele schwann snt dispuse n vrtejuri sau

    benzi, separate prin zone acelulare. Nucelii snt aranjai n palisad, stromaeste reticular, fibrele snt dispuse organoid (corpii lui Verocay), evocndcorpusculii tactili; tipul B (Antoni): celulele schwann snt rspndite ntr-ostrom mucinoas, fin reticulat.

    G. 4. - NeurofibromTumora este constituit - microscopic - din proliferarea tuturor

    componentelor unui nerv periferic: celule schawnn i esut fibroblastic cucolagenizare variabil. -Tumora este obinuit multipl i este prezent n cadrulsindromului Recklinghausen care cuprinde: neurofribroame n esutulsubcutanat i pigmentare anormal a pielii (pete de cafea cu lapte).

    Localizarea osoas se datorete, de obicei, dezvoltrii unui neurofibrom lanivelul unui nerv periostal care antreneaz distrucie osoas i formarea unuios nou. Tumora poate invada diafiza unui os lung, cartilajul epifizar (la copil)sau prile moi.

    J. - Leziuni pseudo-tumordeI. 1. - Chistul osos solitarFrecven: leziune relativ frecvent. Sinonime: boala lui Mikulicz.Date clinice: natura tumoral a leziunii este ndoielnic, ea este ntlnit

    aproape exclusiv n copilrie i adolescena timpurie, se instaleaz cu predileciepe metafiza superioar a oaselor lungi (humerus, femur, tibia), n vecintateacartilajului de conjugare. Leziunea este depistat n mod curent prin instalareaunei fracturi patologice.

    Macroscopie: chistul unilocular, esenial, solitar, prezint suprafaa osoasdiscret nuit de nervuri de ntindere diferit. El conine un lichid filant,citrin sau serohemoragic. Chistul este, uneori, compartimentat.

    Microscopie: cavitatea este delimitat de un esut fibros (fibrin organizat),n peretele osos se gsesc leziuni de necroz de mumificare cu pstrarea formeide lacune osoase, ntretiate de esut conjunctiv. Osul are n general caracterde os spongios. Au mai fost descrise n marginea chistului imagini de esutangiomatos, mixomatos sau grsos.

    Aceste aspecte difereniaz leziunea de fibrom, de chistul anevrismal saude tumora cu mieloplaxe. Evoluie: extensie la metadiafiz, fracturi, deformaiiosoase.

  • 39

    I. 2. - Chistul anevrismalAceast entitate este ncadrat n unele clasificri la capitolul tumorilor

    vasculare ale osului. Frecven: reprezint 1% din tumorile osoase. Sinonime:tumor cu mieloplaxe subperiostal, tumor cu mieloplaxe atipic, tumor cumieloplaxe anevrismal, tumor cu mieloplaxe benign, pulsatil.

    Date cinice: leziunea se ntlnete, de obicei, la sexul feminin, arepredilecie pentru vrsta tnr (adolesceni i aduli

    tineri). Simptomele comune snt: durerea precoce i continu (uneorilancinant), tumefacia care se dezvolt rapid, limitarea micrilor, fracturipatologice, n 50% din cazuri localizarea este pe oasele lungi (diafiz imetafiza), n 20% pe coloana vertebral i, n rest, pe oasele centurii.Traumatismul este notat n antecedente.

    Macroscopie: formaiunea chistic este uni, pauci sau multilocular,delimitat de esut fibros sau osos, cu cavitatea fragmentat n lojete de esutconjunctiv, uneori osificat i cu coninut hemoragie (snge necoagulat).

    Microscopie: pereii chist(ului)riior snt uneori cptuii de un endoteliu.n perete se pot gsi: esut fibros, os de neoformaie, siderofage, lipofage,mieloplaxe. Cel mai dificil diagnostic diferenial este cu tumora cu celulegigante. Evoluie: prognostic bun, n afara faptului c tumora poate atingedimensiuni foarte mari, care nu permit conservarea osului respectiv.

    I. 4. - Fibrom neosificant i lacun fibroas metalizarFrecen: fibromul neosificant este o leziune rar. Sinonime: tumora

    fibroblastic a osului, fibrom neosteogenic, defect fibros metafizar.Date clinice: este ntlnit mai ales la sexul masculin, cu predilecie n

    copilrie i adolescen i cu localizare pe oasele lungi ale membrelor inferioare,cortical, n zona metafizodiafizar. Leziunea este obinuit solitar i estedescoperit ntmpltor, eventual cu ocazia unei fracturi. Macroscopie: aspectulmacroscopic al leziunii este de zon discret hemoragic, neomogen, de culoarebrun sau galben, cu condensri osoase de vecintate.

    Microscopie: leziunea are structur de fibrom intens celularizat, celuledispuse n vrtejuri, cu bogat vascularizaie capilar, cu celule gigante, uneorin contact cu endoteliile capilarelor i cu aglomerri variabile de celulexantomatoase (aspect de xantogranulom, xantofibrom, xantom - cteodat cucristale de colesterol). Unii autori consider c leziunea este un hamartom.

    Diagnosticul diferenial - microscopic se face cu:- osteita (prezena de celule inflamatorii),- xantogranulomul (absena imaginilor de fibrom), tumora cu celule gigante (are caracter osteolitic). Evoluie: eventual,

    fractur.

  • 40

    LACUNELE CORTICALE FIBROASE METAFIZAREse prezint ca o pierdere de substan metafizar, mic, fibroas, inofensiv,

    asimptomatic, dispus cortical sau subcortical. Leziunea apare la vrst foartetnr i dup 2 ani de existen poate disprea prin osificare. Din punct de vederemicroscopic, leziunea este asemntoare fibromului neosificant i anume: esteconstituit din fibrocite, fibre conjunctive n vrtej, capilare i celule gigante; nuedific lamele osteoide sau osoase; nu prezint elemente inflamatorii; nu sentlnesc zone de necroz. Dac aceste lacune nu se osific, ele vor forma fibroameneosificante tipice, cu comportare de tumori. Din acest motiv, cele dou leziunisnt situate mpreun n diversele clasificri i prezentri.

    I. 5. - Leziuni reticulo-endotelialeGeneraliti: la nivelul osului se descriu 5 leziuni incluse n capitolul

    reticuloendoteliozelor. Acestea snt:

    Aspectele pot fi:- leziuni localizate osoase- leziuni multiple (ganulom eozinofil)- boala acut de sistem (Letterer-Siwe)- boal cronic (Hand-Schller-Christian) Aceste tezaurismoze au

    urmtoarele caractere:BOALA GAUCHERAre caracter familial, i apare n prima copilrie sau puin mai trzu.Prezint clinic: splenomegalie, anomalii de pigmentare a tegumentelor,

    pete palpebrale, leziuni osoase, stocaj de cerebrozide n celulele reticulo-endoteliale.

    Acumularea de celule reticulo-endoteliale n os este urmat de leziuniosoase caracteristice, cunoscute sub denumirea de deformaie n flaconErlenmeyer. Poate fi nsoit de fracturi patologice.

    Diagnosticul este precizat prin prezena celulei Gaucher n mduv.BOALA NIEMENN-PICK. Se manifest numai la copil i are aspect de

    osteoporoz generalizat sau n focare.

    - boala Niemann-Pick - boala Gaucher { boli de stocaj lipidic (lipidoze)

    histiocitoz { - boala Letterer-Siwe - boala Hand-Schller-Christian - granulomul eozinofil

    { reticuloze nelipidice

  • 41

    Este nsoit de tulburri digestive, slbire, hepatomegalie, distensieabdominal, splenomegalie.

    Are contingene cu idioia amaurotic familial i prezint stocaj defosfatide, probabil sfingomielin. Prognostic sever, evoluie rapid spre deces.

    J. 5. - Granulomul eozinofilApare cu predilecie la copil i adolescent, dar i la adult si, n special la

    sexul masculin.Leziunea este unic sau multipl, uni sau poliosoas. Macroscopic, leziunea

    se prezint ca o osteoliz localizat, cu reacie scleroas, os sechestrat i reacieperiostal (posibil confuzie ou tumora Ewing sau cu osteomielita). Coninutulzonei lezate este moale, friabil, fr membran periferic. Microscopic, leziuneaeste alctuit n principal din aglomerri de eozinofile pe lng care mai potexista: polinucleare, celule reticulare, celule gigante, limfocite i plasmocite,cristali Charcot-Leyden. n final, leziunea se repar prin fibroz cu osificare.

    BOALA LETTERER-SIWEApare n prima sau a doua copilrie i are evoluie acut sau subacut.Se caracterizeaz prin hepato-spleno-megalie, adenopatii generalizate,

    hemoragii, leziuni osoase (osteoporoz difuz, tulburri de osificare encondral)i seamn cu un limfom generalizat.

    BOALA HAND-SCHOLLER-CHRISTIANApare n mod obinuit la copil i adultul tnr, dar i la alte vrste i se

    manifest prin lacune osoase bine circumscrise, exoftalmie, otit, diabet, insipid,insuficien hipofizar. Pot fi afectate oasele de la orice nivel.

    Lacunele osoase snt pline cu lipofage uni sau multinucleate, cu citoplasmvacuolar, coninnd incluziuni de grsimi anizotrope (colesterol i esteri decolesterol), polinucleare, limfocite, plasmocite. Leziunile vechi se fibrozeaz ise colagenizeaz.

    DISOSTOSIS MULTIPLEX (boala Hurler, gargolism)Se manifest n copilrie i se caracterizeaz prin: nanism, aspect mostruos,

    cifoz lombar, membre lungi, degete n ghiar, hepatosplenomegalie, debilitatemintal. Leziunile osoase exist n zonele de cretere cu osificare encondral,anarhic, cronologia maturaiei cartilaginoase nerespectat.

    Este ncadrat n lipidoze (lipide complexe) i distrofii alemucopolizaharidelor acide.

    Frecven: leziune relativ frecvent, care, n unele tratate, este considerathamartom.

    Date clinice: displazia fibroas a osului are predilecie pentru sexul femininii mbrac o evoluie activ n copilrie i adolescen, n vrsta adult,manifestrile clinice snt mai terse.

  • 42

    I. 6. - Displazia fibroas a osuluiGradul de atingere scheletic este variabil, leziunea poate fi clasificat n

    4 grupe: 1. monoosoas, 2. monomelic, 3. poliosoas i 4. poliosoas, cuanomalii endocrine i pigmentri cutanate (la fetie n sindromul Albricht).Oasele interesate snt (n ordine): femur, tibia, coaste, oase craniene.

    Macroscopie: displazia fibroas apare sub forma unor caviti, pline cu unesut brun, eschile osoase, eventual, zone de cartilaj i hemoragii.

    Microscopie: lacunele snt create ntr-un esut fibros, slab celularizat, frfasciculare, cu puine fibre colagene i cu edem interstiial. Pot fi prezentecmpuri de celule xantomatoase, focare condroide, lamele osteoide i calcificri.Evoluie: prognostic bun, cu excepia incidentelor, cum snt fracturilepatologice.

    I. 7. - Miolita osifiantDefiniie: miozita osifiant este o leziune limitat de cartilaj si os

    neorganizat, heterotopic, rezultat n urma unui traumatism sau este sumareaciilor prilor moi ca urmare a unui traumatism, reacii care antreneazformarea de os si cartilaj. Deci, termenul de miozita osifiant este impropriu.Date clinice: leziunea este ntlnit, de preferin, la copii sau aduli tineri.Traumatismul este notat, n antecedente, sub form de: strivirea unei masemusculare pe os, smulgeri ale aponevrozelor i tendoanelor, traumatisme cronicerecidivante (umrul trgtorului).

    Macroscopie: leziunea poate fi prezent mai ales n zone cu grupe muscularevoluminoase, cu sediu variabil: periostic, cnd periostul este ridicat de pesuprafaa osoas, fapt pentru care leziunea a mai fost denumit periosteom,hematom subperiostal osifiant, tumor subperiostal cu celule gigante, sediuparaosos, cnd se depisteaz radiologie zonele de calcificare din apropiereaosului i, n fine, sediu extraosos, cnd aspectele descrise snt depistate ladistan de os. Microscopie: histologic, leziunea este alctuit din aponevrozei muchi cu aspecte regenerative, fie sub form de esut fibros, fie sub formde burjoane cu celule multinucleate (reacie muscular), cu impregnri calcare,prezena de os i cartilaj. Miozita osofiant se maturizeaz n timp, proces carese traduce prin osificare.

    Diagnosticul diferenial microscopic se face cu sarcomul cu celule gigante,sarcomul nedifereniat, osteosarcomul juxtacortical, sarcomul osteogenic alprilor moi.

    Evoluie: prognosticul leziunii este n funcie de unele incidente i accidenteca: compresiunea pe esuturile din jur, compresiunea medular. Snt notaterecidive i cteva cazuri excepionale de malignizare.

  • 43

    I. 8. - Tumora brun din hiperparatiroidismul primitivAceast tumor se compune dintr-o proliferare, localizat, de osteoclaste

    cu resorbie de esut osos. Ea prezint zone ntinse de hemoragie, de undeculoarea i numele de tumor brun. Localizarea de predilecie este diafazaoaselor lungi i mandibula.

    Diagnosticul diferenial microscopic se face cu tumora cu mieloplaxe.Argumentul decisiv este mai ales topografic: tumora cu mieloplaxe selocalizeaz ntotdeauna strict epifizar.

    J - Tumori secundare (metastatice)Tumorile metastatice ale osului pot avea caracter:- osteolitic, dac provin de la tumori: renale, tiroidiene, digestive,

    respiratorii, osteoblastic, cu provenien prostatic sau mamar. O formspecial de tumor secundar este osteoza canceroas, care se traduce prinmetastaze medulare cu manifestri hematologice (plasmocitoz, anemie hiposau hipercrom, elemente imature n sngele circulant, hipoplachetoz). Omanifestare special osoas este notat n cazul leucemulor acute i anume:

    - la copil simptomele de baz snt: dureri, ntrziere n cretere, osteoporoz,- la adult ele snt: dureri osoase i osteoporoz.- TUMORILE SINOVIALEIA. - SINOVIOMUL BENIGN, cu celule gigantea) de tip fibrosb) de tip giganta celular.B. - SINOVIOMUL MALIGN:a) form solidb) form pseudochistic.C. - ALTE TUMORI:1. - fibromul2. - lipomul3. - mixomul4. - angiomul (hemangiomul)5. - limfangiomul6. - condromul7. - sarcomul - Tumorile sinovialeiA. - Sinoviom benign cu celule giganteFrecven: leziune frecvent mai ales la nivelul degetelor. Sinonime: tumor

    cu mieloplaxe a sinovialei, sinovialom benign, tumor xantomatoas benigncu celule gigante, sinovit nodular localizat, sinovit vilonodular ipigmentat. Date clinice: tumora apare cu predilecie la femei, vrsta cea mai

  • 44

    interesant fiind ntre 20-40 ani. Ea se localizeaz mai ales la degete, pe flexorisau extensori i uneori nconjur complet o falang. Articulaia genunchiuluieste de asemenea frecvent afectat. Leziunea este, de obicei, puin dureroas;tumora poate deveni voluminoas i poate eroda osul, dac se dezvoltintracapsular; alteori, tumora evolueaz pe esut sinovial herniat, transcapsularparaarticular (Trbu i Radu). Macroscopie: se disting urmtoarele forme:- forma limitat (solitar): tumor mic, ferm, strlucitoare, albicioas saubrun hemoragic pe suprafaa de seciune. Tumora poate fi pediculat; - formmultipl; - forma difuz (genunchi mare, cu lichid clar sau hemoragie, sinovialapestri, cu viloziti).

    Microscopie: tumora este alctuit din: structuri de sinoviala, cu fanteletapetate cu celule endoteliforme sau cubice dispuse pe unul, dou sau maimulte rnduri, cu caracter pseudopapilar sau de tufe celulare;

    celule de tip fibroblastic fuziforrn, ovale, poligonale sau rotunde, dispersaten stroma tumorii; celule gigante, de tip plasmoidal (200 de micromi); celulexantomatoase i/sau siderofage (histocite);

    strom conjunctiv bine oelularizat, uneori cu aglomerri limfoide, alteoricu caracter hialin sau fibrocartilaginos; bogat vascularizaie, depozite dehemosiderin. Aceste caractere snt sintetizate n 2 tipuri microscopice:sinoviom benign de tip fibros i sinoviom benign de tip giganto celular.Denumirile, ntlnite n unele lucrri ca: sinoviom mucinos, vascular,cartiilaginos, osos sau lipomatos - nu reprezint dect aspecte constitutive inu forme care s intre ntr-o anume clasificare.

    Diagnosticul diferenial microscopic este posibil cu:- leziuni inflamatorii nespecifice (sinovite banale cu bogat proliferare

    citologic);- leziuni inflamatorii specifice (tuberculoza productiv cu foliculi atipici);- sinovioze de nsoire a unor leziuni osoase sau cartilaginoase (prin

    proliferarea componentelor constitutive ale sinovialei);- sinovit vilo-nodular i pigmentat (descris de Joffe, n 1941) care este

    considerat de unii autori drept sinoviom (tumor) iar de alii drept sinovitproliferativ (inflamaie);

    - xantom sinovial (dac celulele xantomatoase snt proliferate excesiv);prezint o form localizat i una difuz.

    - fibrom, condrom sau angiom, dac aceste elemente normal constitutivesnt prezent


Recommended