+ All Categories
Home > Documents > Tumori CBP

Tumori CBP

Date post: 19-Jan-2016
Category:
Upload: dumitrita-petrasescu
View: 65 times
Download: 1 times
Share this document with a friend
189
Transcript
Page 1: Tumori CBP
Page 2: Tumori CBP
Page 3: Tumori CBP

Tumorile veziculei biliare

Tumorile caii biliare principale

Tumorile caii biliare principale proximale (Tumorile Klatskin)

Tumorile hepatocoledoculuiTumorile ampulare

Tumorile veziculei biliare

Tumorile caii biliare principale

Tumorile caii biliare principale proximale (Tumorile Klatskin)

Tumorile hepatocoledoculuiTumorile ampulare

Page 4: Tumori CBP
Page 5: Tumori CBP

TUMORILE BENIGNE ALE VEZICULEI BILIARE

TUMORILE BENIGNE ALE VEZICULEI BILIARE

Page 6: Tumori CBP

• Foarte rare (5% din tumorile de colecist)• Microscopic

– Origine epitelială: adenom, papilom– Origine mezenchimatoasă: lipom, leiomiom, etc

• Macroscopic: dimensiuni mici– Sesile– Pediculate

• Foarte rare (5% din tumorile de colecist)• Microscopic

– Origine epitelială: adenom, papilom– Origine mezenchimatoasă: lipom, leiomiom, etc

• Macroscopic: dimensiuni mici– Sesile– Pediculate

Page 7: Tumori CBP

• Majoritatea asimptomatice; pot genera tulburări dispeptice, durere

• Dg: ecografie abdominala

Eco 3D

Page 8: Tumori CBP

• Tratamentul – Colecistectomie în formele simptomatice– Urmărire ecografică în formele asimptomatice

• Tratamentul – Colecistectomie în formele simptomatice– Urmărire ecografică în formele asimptomatice

Page 9: Tumori CBP
Page 10: Tumori CBP

Incidenţă

• 2% din totalul cancerelor• Locul 5 în cadrul cancerelor digestive• Cel mai frecvent cancer al căilor biliare• Vârsta medie: 65 ani

3/1 litiaza veziculară

Page 11: Tumori CBP

Etiopatogenie• Litiaza veziculară: ¾ din cancerul de

colecist– Vezicula de porţelan: ¼

• Expunere la aflatoxine, clorura de vinil, clorura de metilen, nitrozamine

• Refluxul pancreato-biliar, favorizat de anomaliile de joncţiune coledoco-wirsungiene

• Postrezecţie gastrică: la 20 ani risc de 14,7x

• Inflamaţia cronică din febra tifoidă• Chisturi coledociene• Tumori benigne: adenoamele colecistului

Page 12: Tumori CBP

Clasificarea TNMT1 – tumora invadează lamina propria sau

stratul muscularT1a – tumora invadează lamina propriaT1b – tumora invadează muscularaT2 – tumora invadează conjunctivul

perimuscular; fără extensie dincolo de seroasă sau în ficat

T3 – tumora perforează seroasa şi/sau invadează un organ adiacent (extensie sub 2 cm în ficat)

T4 – tumora invadează peste 2 cm ficatul şi/sau cel puţin 2 organe adiacente (stomac, duoden, colon, pancreas, oment, CBP, orice interesare a ficatului)

T

Page 13: Tumori CBP

Clasificarea TNM

Nx – ggl. regionali nu pot fi evaluaţiN0 – fără adenopatie regionalăN1 – metastaze în ggl. cistic,

pericoledocieni şi/sau hilari (din lig. hepatoduodenal)

N2 – metastaze în ggl. peripancreatici (doar cap), periduodenali, periportali, celiaci şi/sau mezenterici superiori

N

Page 14: Tumori CBP

Stadializare

• Stadiul 0 Tis N0 M0• Stadiul I T1 N0 M0• Stadiul II T2 N0 M0• Stadiul III T3 N0 M0

T1 N1 M0T2 N1 M0T3 N1 M0

• Stadiul IVa T4• Stadiul IVb N2

M1

Page 15: Tumori CBP

Anatomie patologică:• Tumorile VB sunt adesea unice. Localizările sunt, în ordinea

frecvenţei, fundice (60 %), corporeale (30 %), infundibulare şi

cistice.

• Macroscopic, sunt cel mai frecvent tumori infiltrative.

• Microscopic, majoritatea tumorilor maligne sunt

adenocarcinoame (60-85 %).

Adenocarcinomul Rabdomiosarcomul embrionar Bine diferenţiat Leiomiosarcomul Papilar Histiocitomul malign fibros Intestinal Angiosarcomul Slab diferenţiat, cu celule mici

Cu celule gigantze Cu celule în „inel cu pecete” ColoidCarcinomul scuamosAdenoscuamosCu celule în bob de ovăz

Page 16: Tumori CBP
Page 17: Tumori CBP

Evoluţia naturală

CVB este foarte agresiv în momentul dgn. 80% având

invazie hepatică şi 33% invazie în limfonoduli sau organe de

vecinătate.

invazia de vecinătate – placa hilară, seg. IV, V, lig. Hepato-

duodenal, duoden, colon, stomac.

invazia limfatică (35 – 75%) – colectoare limfatice anterioare

(ggl. cistic) şi posterioare (ggl. hiatusului).

Page 18: Tumori CBP

Evoluţia naturală

invazia venoasă - există vene directe colecisto-hepatice

care explică formarea nodulilor sateliţi în ficat; colectoarele

venoase importante ale colecistului, au conexiune directă

cu lobul pătrat, apoi cu VSH, fără a avea conexiuni cu

circulaţia portală; conexiunea portală este excepţională;

diseminarea peritoneală - de vecinătate. Carcinomatoza

este rară.

invazia perinervoasă - caracter de agresivitate;

invazia pe cale ductală - mai frecventă în formele papilare.

CBP

metastazele hepatice sunt rare.

Page 19: Tumori CBP

CLINIC

• Asimptomatic o perioadă îndelungată• În majoritatea cazurilor

simptomatologia este dată de litiaza biliară asociată– Diagnostic intraoperator sau

histopatologic după colecistectomie însămânţare la orificiile de trocar

• Semne de invazie locală: icter mecanic

Page 20: Tumori CBP

PARACLINIC

• Examene de laborator• Examene imagistice

– Radiografie abdominală simplă– Ecografie abdominală– CT– Colangiografie– Arteriografie: invazie vasculară

Page 21: Tumori CBP

A. Calculi veziculari; B. Vezicula de porţelan

Page 22: Tumori CBP

• Ecografia: poate evidenţia o tumoră, adenopatiile, invazia sau metastazele hepatice, acurateţea diagnosticului fiind de 70 %. Acurateţea diagnosticului creşte dacă se efectuează ecografia endoluminală endoscopică

Page 23: Tumori CBP
Page 24: Tumori CBP

TRATAMENTUL

• CURATIV– Rezecţie– Radioterapie adjuvantă– Chimioterapie adjuvantă

• PALIATIV (icter, stenoză digestivă)– Chirurgical– Endoscopic– Percutan– Radioterapie– Chimioterapie

Page 25: Tumori CBP

COLECISTECTOMIA PROFILACTICĂ

INDICAŢII

1. litiaza biliară: asimptomatică NU !!!simptomatică

2. vezicula biliară “ de porţelan ” chiar şi asimptomatică (risc de neoplazie la 25%)

3. tumori benigne de colecist cu diametru mai mare de 1cm (urmărire ecografică la 6 luni)

4. anomaliile de joncţiune pancreatico-biliară

Page 26: Tumori CBP

Colecistectomia laparoscopică se contraindică în:

polipi veziculari ce depăşesc 18 mm (în caz de malignitate, o

tumoră ce depăşeşte musculara impune colecistectomia extinsă)

leziuni ce depăşesc mucoasa, datorită riscului ca manipulările şi

insuflaţia să ducă la însămânţari tumorale

vezicula de porţelan.

Page 27: Tumori CBP

STADIUL I

• Colecistectomia simplă este suficientă pentru acest stadiu

• Dacă tumora este dezvoltată la nivelul cisticului este necesar examen extemporaneu din marginile de rezecţie; dacă acestea sunt pozitive se recomandă fie ablaţia întregului cistic sau chiar rezecţie de cale biliară cu anastomoză bilio-digestivă

• +/- biopsie ggl. cistic sau paracoledocian!!! Abordul laparoscopic poate produce

însămânţări peritoneale sau la nivelul orificiilor de trocar numai in cazul perforării colecistului

• Invazie mucoasă • N 0• M 0

Page 28: Tumori CBP

COLECISTECTOMIA EXTENSIVĂ RADICALĂ

1. REZECŢIA HEPATICĂ: segmentele IVb şi V

STADIUL II

• Invazie ţesut conjunctiv perimuscular

• N 0• M 0

• abandonare ţesut neoplazic in cursul colecistectomiei

• micrometastaze în segmentele IVb si V

Page 29: Tumori CBP

2. LIMFADENECTOMIA REGIONALĂ: practic obligatorie datorită ratei mare de metastaze ganglionare (50%):

• ggl. pedicul hepatic(N1) - a

• ggl. a. hepatică comună şi trunchi celiac(N2) - b,c

• ggl. retroduodenali şi pancreatico-duodenali posteriori(N2) - d,e

• ggl. a. mezenterică superioară (N2)

• ggl. interaortico-cavi(N2)

Page 30: Tumori CBP

REINTERVENŢIA IN STADIUL II

• Necesară în toate cazurile la care nu s-a recunoscut leziunea intraoperator sau este o descoperire a examenului anatomo-patologic

• Ţesutul restant în patul hepatic şi absenţa limfadenectomiei reduc considerabil supravieţuirea la 5 ani 22-40% iar în cazul rerezecţiei ajungând la 80-88%

REREZECŢIA OBLIGATORIE

Fong Y, Jarnagin W, Blumgart LH: Gallbladder cancer: comparison of patients presenting initially for definitive operation with those presenting after prior noncurative intervention Ann Surg 232(4):557-569, 2000

Page 31: Tumori CBP

Tumoră colecist stadiul II

Ex. histologic extemporaneu

ADENOCARCINOM

SEGMENTE IVb, V

Page 32: Tumori CBP

• mortalitate cuprinsă între 2-5%• supravieţuirea la 5 ani:

- colecistectomie radicală extensivă

60 - 88 %- colecistectomie simplă

20 - 40 %

STADIUL IIMORTALITATE ŞI SUPRAVIEŢUIRE POSTOPERATORIE

Shirai Y, Yoshida K, Tsukada K : Radical surgery for gallbladder carcinoma.Long term results. Ann. Surg. 216:565-568, 1992Bartlett DL : Gallbladder cancer. Semin. Surg. Oncol. 19(2):145-155, 2000

Page 33: Tumori CBP

COLECISTECTOMIAEXTENSIVĂ RADICALĂ

1. Rezectia hepatica IVb, V, VI

2. Limfadenectomie regională (N1, N2)

3. +/-Rezecţie CBP

STADIUL III

• Invazie hepatica mai mica de 2 cm

• N 1• M 0

Page 34: Tumori CBP

• HEPATECTOMIA ATIPICĂ IVb, V, VI• HEPATECTOMIA DREAPTĂ EXTINSĂ LA STÂNGA• +/- REZECŢIE CBP• +/- DUODENOPANCREATECTOMIE CEFALICĂ

Scăderea mortaliţătii(10%) şi îmbunataţirea supravieţuirii

la 5 ani (20-50%), recomandă acest tip de operaţii

Nakamura S, Suzuki S, Konno H: outcome of extensive surgery for TNM stage IV carcinoma of the gallbladder. Hepatogastroenterology 46(28): 2138-2143, 1999

STADIUL IV A

• Invazie hepatică mai mare de 2 cm

• N 1, N 2• M 0

Page 35: Tumori CBP

STADIUL IV AHepatectomie

atipică IVb-V-VILimfadenectomie

Page 36: Tumori CBP

STADIUL IV A• Hepatectomie

tipică IV-V-VI• DPC• Limfadenectomie

Identificarepediculiportali V, VI

Secţionare parenchim hepatic la

limita segmente III-IVb

Identificare pediculi

suprahepatici V, VI

ASPECTUL FINAL AL REZECŢIEI

Page 37: Tumori CBP

Bisegmentectomie IVb - V pentru cancer de colecist asociatã cu limfadenectomie şi duodeno-pancreatectomie cefalicã. Se observã tranşa de secţiune hepaticã, tranşa de secţiune pancreaticã (cu stent implantat în

canalul Wirsung) şi ansa jejunalã anastomoticã.

Page 38: Tumori CBP

• TUMORA PE SECŢIUNE• ASOCIEREA NEOPLASM-LITIAZA

Page 39: Tumori CBP

TRATAMENT PALEATIV

1. Reducerea icterului:• Procede nechirurgicale: plasarea endoscopic sau

radiologic de stenturi transtumoral• Chirurgial: - hepatico-jejunostomie

- colongio-jejunostomia

2. Stenoza digestivă3. Chimioterapie mitomycin C 5-FU, adriamycin4. Radioterapie paleativă

STADIUL IV B

• Invazie hepatica mai mare de 2 cm

• N 2• M 1

Page 40: Tumori CBP

Obiectivele tratamentului paliativ vizează diminuarea durerii, reducerea icterului, rezolvarea obstrucţiei digestive prelungirea vieţii bolnavului.

Cea mai bună paleaţie o reprezintă rezecţia, care este preferabil să fie realizată ori de câte ori este posibil.

Rezecţia, asociată tratamentului adjuvant

Stadii de nerezecabilitate, fie datorită metastazelor la distanţă, fie datorită invaziei locale.

Durerea poate fi atenuată prin alcoolizări percutanate de plex celiac.

Page 41: Tumori CBP

• În cazurile în care invazia CBP nu este încă prezentă, chiar dacă este posibilă colecistectomia, Rădulescu recomandă plasarea unui tub Kehr în CBP, cu scopul de preveni apariţia icterului printr-o extindere a procesului neoplazic la CBP.

• Tubul Kehr nu foloseşte la drenajul extern al bilei ci constituie doar un tub tutore endocanalar care să menţină permeabilitatea canalului biliar chiar dacă acesta va fi invadat.

Page 42: Tumori CBP

Tehnicile chirurgicale paleative

• invazia locoregională contraindică exereza leziunii în cursul laparotomiei

• există o contraindicaţie de ordin local sau general a metodelor endoscopice sau de radiologie intervenţională.

Page 43: Tumori CBP

Drenajul intern-extern prin intubaţie transtumorală ( tehnica Pradere)

Coledocotomie

Tunelizare efectuată sub control manual.

Page 44: Tumori CBP

INTUBAŢIA TUMORALĂ CU DREN PIERDUT

Foraj transtumoral

Tub redon 5-6 mm

Page 45: Tumori CBP

PROTEZA KRON

Proteză siliconată

Extremitatea superioară este plasată supratumoral şi extremitatea inferioară introdusă în stomac, duoden sau jejun după tehnica Witzel

Page 46: Tumori CBP

ANASTOMOZELE BILIODIGESTIVE

Anastomoze extrahepatice

Rareori tehnic realizabile datorită invaziei tumorale, pediculare şi hilare frecvente.

Anastomozele hepaticojejunale se pot efectua laterolateral sau de preferinţă terminolateral;

pot fi simple sau duble

pot completa un drenaj endoscopic incomplet sau ineficace

pot fi completate de un drenaj endoscopic sau extrahepatic.

Page 47: Tumori CBP

Anastomozele intrahepatice

Drenajul a 30% din parenchimul hepatic este suficient pentru a obţine regresia

icterului şi dispariţia pruritului.

Page 48: Tumori CBP

Anastomoza intrahepatică stângă

• Cea mai utilizată derivaţie biliodigestivă intrahepatică.

• Canalul biliar al segmentului III situat deasupra şi în faţa ramului venei porte al segmentului III este abordat prin deschiderea şanţului ombilical, după ce a fost reperat prin puncţie cu ac fin;

• se deschide longitudinal pe 1-2 cm şi se practică anastomoză colangiojejunală pe ansă în Y, de obicei, laterolaterală.

Page 49: Tumori CBP

Anastomoza intrahepatică dreaptă

• Este utilizată dacă există atrofia lobului stâng şi se poate efectua cu canalul hepatic al segmentului V sau cu cel al segmentului VI.

Anastomozele intrahepatice drepte şi stângi

• sunt realizate cu canalul segmentului III, de o parte, şi IV-V

Page 50: Tumori CBP

Tratament adjuvant:Chimioterapia (5FU, leucovorin, gemcitabina, metotrexat)

- administrare pe cale generală sau prin cateterism de arteră

hepatică.

- administrare unică se pare că 5-FU şi gemcitabina sunt cele mai

eficiente

- asocierea cea mai eficientă pare a fi combinaţia dintre 5FU,

leucovorin şi metotrexat.

- rata răspunsului în asociere fiind de 18%, faţă de 8,7% unice

Prelungeşte cu câteva luni supravieţuirea

Page 51: Tumori CBP

Radioterapia (externă sau intraoperatorie)

luni sau chiar ani de supravieţuire

Todoroki obţine o supravieţuire la 3 ani de 10% atunci când asociază radioterapia externă, faţă de 0% supravieţuire la cei fără radioterapie

• supravieţuire medie de 63 de luni radioterapie postoperatorie,

• supravieţuire de 29 de luni la cei fără

Uno T, Itami J, Aruga M et al: Primary carcinoma of the gallbladder: role of external beam radiation therapy in patients with locally advanced tumor. Strahlenther Onkol 172:496-500, 1996

Todoroki T, Iwasaki Y, Orii K et al: Resection combined with intraoperative radiation therapy (IORT) for stage IV (TNM) gallbladder carcinoma. Journal of Surgery 15:357-366, 1991

Page 52: Tumori CBP

• Deşi rezultatele tratamentului adjuvant nu îmbunătăţesc în mod substanţial supravieţuirea la distanţă, în absenţa unui alt tratament, chimioterapia şi/sau radioterapia sunt singurele mijloace care, în asociere cu un tratament chirurgical corect, pot prelungi viaţa pacienţilor.

Page 53: Tumori CBP

Supravieţuirea:Supravieţuirea pacienţilor în std. I consecutiv

colecistectomiei simple, este de aproape 100 % la 5 ani.

În std. II supravieţuirea globală la 5 ani este de 71 %.

Invazia ggl. din lig. hepatoduodenal, scade supravieţuirea la

5 ani la 28 %.

Într-un studiu japonez printre bolnavi T2 la care s-a practicat

doar colecistectomie simplă, supravieţuirea la 5 ani a fost

40%, iar la cei la care s-a practicat reintervenţia radicală

(rezecţia patului colecistic pe 2 cm profunzime,

limfadenectomie, rezecţie CBP) supravieţuirea a fost de 90%.

Page 54: Tumori CBP

1. Cancerul de VB este o afecţiune rară dar de

agresivitate mare şi prognostic infaust.

2. Diagnosticul se pune adesea pe piesele de

colecistectomie, iar preoperator este posibil

doar în stadii avansate.

3. CVB trebuie bănuit la femei de peste 40 ani cu

istoric îndelungat de litiază veziculară, calcul de

peste 15 mm sau veziculă de porţelan.

Page 55: Tumori CBP

4. Colecistectomia laparoscopică ar trebui indicată

mai ferm şi mai precoce în litiaza veziculară.

Aceasta va duce la scăderea incidenţei CVB şi

dgn. mai frecventă a CVB în stadii incipiente.

5. Suspiciunea preoperatorie sau intraoperatorie

de CVB indică efectuarea examenului

extemporaneu.

6. În cazul colecistectomiei simple, varianta

laparoscopică nu influenţează

supravieţuirea.

7. Exereza radicală extinsă cu limfadenectomie

regională, rămâne cheia de boltă a

tratamentului

Page 56: Tumori CBP

TUMORILE CAII BILIARE PRINCIPALE

• Tumori benigne (5%)• Tumori maligne (95%)

Page 57: Tumori CBP

TUMORILE BENIGNE ALE CĂII BILIARE PRINCIPALE

Page 58: Tumori CBP

PAPILOMUL• Tumoră sesilă, unică/multiplă papilomatoza

difuză a căilor biliare• Potenţial malign, mai ales în papilomatoza

difuză a căilor biliare

ADENOMUL• De obicei unic• În grosimea peretelui căii biliare

MIOBLASTOMUL• Origine neurogenă• Aspect nodular

Page 59: Tumori CBP

CLINIC• Insidios, mimează litiaza sau disfuncţia sfincteriană• Mimează cancerul de căi biliare cu icter cu/fără dureri

PARACLINIC• Ex. lab: teste funcţionale hepatice, markeri tumorali• ERCP + citologie / puncţie-biopsie• Colangiografie: ERCP, PTC• Ecografie• CT

TRATAMENT• Chirurgical datorită riscului de malignizare

Page 60: Tumori CBP
Page 61: Tumori CBP

Localizare

• Colangiocarcinom hilar = tumoră Klatskin

• Colangiocarcinom al hepatocoledocului pedicular

• Colangiocarcinom de coledoc distal

Page 62: Tumori CBP

• 95% sunt colangiocarcinoame • 75% prezintă invazie perineurală• infiltraţia tumorală depăşeşte

marginile aparente ale tumorii în mucoasă în 27% din cazuri şi în submucoasă în 75% din cazuri

• 50% invazie vasculară• 30% din cazuri prezintă metastaze

ganglionare

Page 63: Tumori CBP

A.Colangiocarcinom hilar(Tumora Klatskin)

• Altmeier şi colab. – 1957• Klatskin, 13 pacienţi - 1965

predilecţia pentru această localizare• Timp de 2 decenii, diagnostic necroptic• În prezent: diagnostic frecvent

preoperator

Page 64: Tumori CBP

stadiul I : - tumora limitata la canalul hepatic comun(CHC) stadiul II : - tumora cuprinde CHC si bifurcaţiastadiul III A : - tumora cuprinde CHC, bifurcaţia si canalul hepatic dreptstadiul III B: - tumora cuprinde CHC, bifurcaţia si canalul hepatic stângstadiul IV : - tumora cuprinde CHC, bifurcaţia si ambele canale hepatice

Stadializare Bismuth- Corlette

Page 65: Tumori CBP

Clasificare TNM

Tx – tumora primară nu poate fi decelatăT0 – tumora primară neevidentăTis – carcinom in situT1 – tumoră limitată la peretele ductal

T1a – mucoasăT1b – musculară

T2 – tumora infiltrează conjunctivul pericanalar

T3 – tumora invadează organele vecine: ficat, colecist, pancreas, stomac, duoden, colon

T

Page 66: Tumori CBP

STADIALIZARE

Stadiul 0 Tis N0M0

Stadiul I T1 N0M0

Stadiul II T2 N0M0

Stadiul III T1 N1M0

T2 N1M0

Stadiul IVaT3Stadiul IVb

M1

Page 67: Tumori CBP

CLINIC

• Perioadă preicterică– de scurtă durată– necaracteristică: tulburări dispeptice,

inapetenţă, scădere ponderală• Perioadă icterică

– icter progresiv – prurit– hepatomegalie– dureri– febră, frisoane

Page 68: Tumori CBP

Explorari paraclinice

• Examene de laborator– Teste funcţionale hepatice: fosfataza alcalină de obicei – Markeri tumorali: CEA, CA 19-9, CA 50– Hematologice: hipercoagulabilitate, anemie, leucocitoză– Status nutriţional: hipoalbuminemie

• Examene imagistice– Ecografie– CT: extensie intrahepatică, limfadenopatie locală– Colangiografie: ERCP, Colangiografie transparietohepatica– Colangio-RM

• Examen histopatologic preoperator (citologie, biopsie): ERCP, Colangiografie transparietohepatica

Page 69: Tumori CBP

ULTRASONOGRAFIA

Page 70: Tumori CBP
Page 71: Tumori CBP

Dilatarea căilor biliare intrahepatice

CBIH

VP

VP

ULTRASONOGRAFIA

Page 72: Tumori CBP

Dilatarea căilor biliare intrahepatice

ULTRASONOGRAFIA

Page 73: Tumori CBP

Dilatarea căilor biliare extrahepatice; semnul “ţevii de puşcă”

ULTRASONOGRAFIA

Page 74: Tumori CBP

ULTRASONOGRAFIA

T. KLATSKIN

Page 75: Tumori CBP

ERCP - îngustarea abruptă a CBP cu dilatarea marcantă a CBIH şi CBEH suprajacente tumorale.

Page 76: Tumori CBP

Colangiografie transparietohepatica, CT

Page 77: Tumori CBP

Diagnostic de certitudine in precizarea sediului

obstacoluluicolangio IRM

• Sensibilitate 100%• Specificitate 90-100%

Page 78: Tumori CBP
Page 79: Tumori CBP

OBIECTIVE TERAPEUTICE1. TRATAMENT RADICAL –

ablatia tumorii cu viza curativa

2. TRATAMENT PALEATIV – asigurarea drenajului biliar

MODALITĂŢI TERAPEUTICE1. Chirurgie – rezectie sau drenaj biliar2. Radiologie interventionala – drenaj biliar3. Endoscopie – drenaj biliar4. Radioterapie5. Chimioterapie

Page 80: Tumori CBP

Singurul tratament potential curativ

Amploarea exerezei depinde de stadiul Bismuth al tumorii

TIPURI DE REZECTII:• Rezecţiile de cai biliare• Rezectiile complexe: cai biliare, hepatice, vasculare

Rezectiile curative presupun asocierea limfadenectomiei regionale• Rezecţia paleativă este preferabila altor metode

chirurgicale sau interventionale de rezolvare a icterului

Tratamentul radicalRezectia

Page 81: Tumori CBP

Criterii de nerezecabilitate

• boli asociate ce contraindică intervenţii chirurgicale de amploare

• metastaze la distanţă• criterii de nerezecabilitate locală:

• Invazia bilaterală a bifurcatiei canalelor hepatice de ordinul II• Invazia ambelor ramuri ale venei porte (dreapta si stinga)• Invazia ambelor ramuri (dreapta si stinga) ale arterei

hepatice• Invazia unilaterala a bifurcatiei biliare II si vasculara

controlaterala

INVAZIA TRUNCHIULUI COMUN AL ARTEREI HEPATICE SAU AL VENEI PORTE NU SE MAI CONSIDERĂ CONTRAINDICAŢIE DE REZECŢIE

Page 82: Tumori CBP

• se adresează stadiilor I şi II

• implică rezecţia hepaticului comun şi a bifurcaţiei

• datorită invaziei în mucoasă şi submucoasă la distantă de marginea macroscopică a tumorii, limita de rezecţie este cuprinsă între 1-1,5 cm

1.Rezecţia de căi biliare

Page 83: Tumori CBP

autorii japonezi consideră obligatorie rezecţia de lob caudat

• frecvent invadat conexiuni vasculare şi biliare între lobul caudat şi calea biliară, respectiv vena portă.

• cele mai multe recidive 30% apar în lobul caudat

• asociată rezecţiei de cale biliară

• asociată hepatectomiei

Rezecţia lobului caudat

Page 84: Tumori CBP

Rezecţie cale biliară şi lob caudat

Page 85: Tumori CBP

anastomoza a două sau mai multe canale hepatice cu ansă jejunală în Y

Page 86: Tumori CBP

Rezecţii complexe

Cel mai frecvent presupun asocierea rezectiei de căi

biliare şi rezecţia hepatcă, iar uneori se pot asocia şi

rezecţii vasculare

Page 87: Tumori CBP

• Rezecţia lobului caudat• Hepatectomie dreaptă• Hepatectomie stângă• Hepatectomie dreaptă extinsă• Hepatectomie stângă extinsă• Hepatectomie centrală

Rezecţia hepatică asociata

rezectiei CBPÎn doi

timpiDupă ligatura / embolizarea selectivă de venă portă

Page 88: Tumori CBP

Hepatectomia dreaptă sau dreaptă extinsă

• se adresează stadiilor III A şi IV (bifurcaţia de ordin II pe stânga liberă) sau stadiilor incipiente (I si II) cu invazie vasculară lobară dreaptă

• implică şi rezecţia hepaticului comun si bifurcaţiei

Page 89: Tumori CBP

Tumora Klatskin stadiul III A

Page 90: Tumori CBP

Hepatectomie dreaptă (sau dreapta extinsă)

Page 91: Tumori CBP

Hepatectomia stângă sau stângă extinsă

• se adresează stadiilor III B şi IV (bifurcaţia de ordin II pe dreapta liberă) sau stadiilor incipiente (I si II) cu invazie vasculară lobară stângă

• implică şi rezecţia hepaticului comun şi a bifurcaţiei

Page 92: Tumori CBP

Hepatectomie stângă (extinsă)

Page 93: Tumori CBP
Page 94: Tumori CBP

Hepatectomie centrală

• se adresează stadiilor IV (bifurcaţia de ordin II pe ambele canale neinvadată)

• segmentele IV, V şi VIII

• implică şi rezecţia hepaticului comun şi a bifurcaţiei

Page 95: Tumori CBP

Rezecţii vasculare venoase

Page 96: Tumori CBP

Rezecţii vasculare arteriale

Page 97: Tumori CBP

REZULTATELE REZECŢIEI (1)

• creşterea rezecabilităţii este corelată cu scăderea morbiditaţii şi mortalitaţii postoperatorii 5-10%

• R0, supravieţuirea : 5 ani : 26%, 35% şi 51% 10 ani: 19-26%.

• R0 şi rezecţie vasculară: 4%- 6%-7%

• R1, supravieţuire la 5 ani 0-12,5% supravieţuire mai bună din punct de vedere al calităţii vieţii, comparativ cu oricare dintre procedeele de drenaj biliar, fără rezecţia tumorii.

Page 98: Tumori CBP

REZULTATELE REZECŢIEI (2)

• N1 nu modifică semnificativ supravieţuirea la distantă (30%), fată de pacientii fără metastaze(38%)

• N2 nu s-au comunicat supravieţuiri peste 2 ani

Invazia perineurală scade supravieţuirea la distanţă. Astfel supravieţuirea la 5 şi 10 ani la pacienţii cu invazie perineurală scade la 21% respectiv la 18%

Page 99: Tumori CBP

• Rezecţia paleativă este preferabila altor metode chirurgicale sau interventionale de rezolvare a icterului

Page 100: Tumori CBP

• Pentru remisiunea icterului este suficient să fie drenat eficient numai 1/3 din teritoriul hepatic.

• În cazul tumorilor proximale inoperabile, drenajul unui singur lob hepatic, mai ales a lobului drept, ar fi suficient pentru rezolvarea icterului, chiar în cazul unei necomunicări între cele două teritorii biliare.

• Există însă posibilitatea dezvoltării supuraţiei în teritoriul nedrenat, ca urmare a dezvoltării colangitei în teritoriul respectiv.

• Deces prin colangită acută şi complicaţiile ei, decât prin evoluţia bolii neoplazice

Page 101: Tumori CBP

Metode de decompresiune biliară:

a) metode nechirurgicale invazive

- drenajul transparietohepatic, de tipul drenajului extern, sau intern după forajul tumoral

- forajul transtumoral endoscopic

b) metode chirurgicale

- derivaţiile biliodigestive

- forajul transtumoral urmat de drenaj extern sau intern (tub pierdut)

- drenaj extern transhepatic

Page 102: Tumori CBP

Drenajul biliar transparietohepatic

• Presupune existenţa căilor biliare intrahepatice dilatate.

• Prezenţa metastazelor hepatice multiple face inoportună plasarea unor astfel de stenturi.

• Atrofia lobară, ce presupune stenoza ramului portal din teritoriul respectiv, contraindică drenajul teritoriului respectiv

Page 103: Tumori CBP

• drenajul biliar extern, cu drenajul complet al bilei la exterior;

• drenajul bilar extern-intern, cu drenajul bilei iniţial atât la exterior cât şi în intestin (pentru decompresia iniţială) urmată de drenaj strict intern, calea externă fiindpăstrată ca rezervă pentru eventuale manipulări ulterioare.

Drenajul biliar transparietohepatic

Page 104: Tumori CBP

Drenajul biliar transparietohepatic

• introducerea pe cale percutanată, transhepatică a unui cateter de drenaj în căile biliare dilatate

• Kaude şi col. la începutul anilor '70. • Hoevels şi col. în Europa

• Nakayama în Japonia

• În România, primele drenaje biliare percutane transhepatice s-au efectuat la Clinica Radiologică-Iasi,

(Daniil C, Stanciu C), în anul 1982

Page 105: Tumori CBP

• 80-90% din pacienţi se poate realiza un drenaj intern iniţial

• 5% nu se poate realiza decât un drenaj extern

• 5%, fie nu se poate realiza drenajul, fie volumul hepatic decomprimat nu este suficient pentru a determina reducerea simptomatologiei

Page 106: Tumori CBP

Drenajul biliar extern-intern

A. Fir ghid trecut transtumoral; B. Cateter de drenaj intern trecut în duoden

Page 107: Tumori CBP

Endoprotezarea căilor biliare • se plasează o proteză din plastic sau metalică în

interiorul căilor biliare • cale percutanată transhepatică, pe cale endoscopică

sau prin tehnica rendez-vous (abord atât endoscopic cât şi percutan).

În România, primele endoprotezări percutane transhepatice a căilor biliare s-au efectuat în Clinica Radiologica Iaşi, în anul 1984

Page 108: Tumori CBP

Drenaj biliar intern prin endoprotezare percutană cu proteză metalică

Page 109: Tumori CBP
Page 110: Tumori CBP

• Dacă drenajul unei singure jumătăţi a ficatului poate fi suficientă pentru paliaţia simptomelor se poate încerca totuşi

drenajul bilateral şi decompresia completă a ficatului

Page 111: Tumori CBP

Forajul transtumoral endoscopic

• evită complicaţiile posibile legate de aplicarea transparietohepatică a stentului

• neoplasmele de cale biliară cu localizare proximală reuşită în 85%

• preferabil să fie drenate ambele ducte biliare, pentru a evita complicaţiile septice

• colangita - plasarea unui stent • Complicaţii :

– Colmatare (2-9 luni)– Migrare

Page 112: Tumori CBP

• proteze metalice expandabile- terapia prin fotocoagulare cu laser a tumorii.

• mortalitatea după abordul endoscopic care este de 0-2%, cu o rată de succes de 90%.

Page 113: Tumori CBP

• Andersen - 50 de pacienţi : 25 proteză endosc.,19 din 25 de pacienţi s-a putut practica o anastomoză biliodigestivă. – supravieţuirea: 84 de zile (3-498) în lotul endoscopic versus 108

zile (20-642), – recomandă ca în spitalele cu dotare tehnică pentru introducerea

unui stent pe cale endoscopică, acesta să fie prima opţiune terapeutică.

• Van den Bosch şi colab. recomandă tratamentul endoscopic paliativ pacienţii care au o speranţă de viaţă sub 6 luni şi tratamentul chirurgical de bypass biliodigestiv pentru pacienţii care au o speranţă de viaţă mai mare de 6 luni – vârsta înaintată, sexul masculin, metastazele hepatice şi

diametrul mare al tumorii sunt factori prognostic nefavorabili

Page 114: Tumori CBP

• În general, pentru tumorile căii biliare proximale este preferat drenajul transparietohepatic şi mai putin drenajul endoscopic.

• Tumorile hepatocoledocului pedicular şi coledoc distal beneficiază mai mult de drenajul endoscopic

Page 115: Tumori CBP

Metode chirurgicale

- derivaţiile biliodigestive

- forajul transtumoral urmat de drenaj extern sau intern (tub pierdut)

- drenaj extern transhepatic

Page 116: Tumori CBP

DRENAJELE BILIARE AXIALE

• D.B.A. prin cateterism biliar transhepatic (Burlui)

Page 117: Tumori CBP

Drenajul biliar extraperitoneal (Burlui —Raţiu)

Instrumentar pentru drenajul biliar axial transomfalic şi transligamentar

Page 118: Tumori CBP

Drenajul biliar extraperitoneal (Burlui —Raţiu)

Repermeabilizarea venei ombilicale

Page 119: Tumori CBP

Drenajul biliar extraperitoneal (Burlui —Raţiu)

Se introduce pe traiectul transomfalic creat un Benique curb care se exteriorizează perforând foiţa peritoneală de la baza ligamentului rotund, urmat de

cateterizarea şi perforarea canalului hepatic stâng şi introducerea drenului în coledoc.

Page 120: Tumori CBP

Drenaje axiale duble şi ,,în seton" (după BURLUI, RAŢIU).A) Transhepatic drept şi transligamentar.B) Transhepatic stâng şi transligamentar.C) Drenaj în seton transligamento-hepato-papiloduodenal.D) Hepaticojejunostomie în Y"; drenaj calibrant ,,în gama" transomfalic stg. şi transhepatic drept.B) Hepaticojejunostomie în ,,omega"; drenaj calibrant în seton trans-omfalo-hepatico-jejunal

Page 121: Tumori CBP

Derivaţiile biliodigestive

sunt de fapt derivaţii interne intrahepatice supratumorale.

convergenţa liberă : anastomoze între canalul hepatic stâng şi ansa jejunală în Y

convergenţa biliară este invadată: anastomoza

intrahepatică stângă, dreaptă şi bilaterală

Page 122: Tumori CBP

Anastomoza intrahepatică stângă

Descoperirea canalului segmentului III şi anastomoză colangiojejunală L-L

Page 123: Tumori CBP

Anastomoza intrahepatică dreaptăcu sau fără rezecţie

Anastomoza intrahepatică dreaptă cu rezecţie

Page 124: Tumori CBP

Anastomoza intrahepatică bilaterală

Anastomoză paliativă bilaterală

Page 125: Tumori CBP

Anastomoze paleative şi radioterapie intraluminală

• Existenţa unei anastomoze paliative permite completarea unui tratament paliativ cu radioterapie intraluminală utilizând iridiu 192.

• Sunt utilizate 2 tehnici: – hepaticojejunostomie cu dren transtumoral şi transjejunal scos percutant– hepaticojejunostomie cu exteriorizarea unei anse în Y cutanat .

În acest caz, ansa în Y permite un acces al canalelor biliare pentru colangiografie, dilatare, înlocuirea protezelor interne

sau utilizarea radioterapiei intraluminale la distanţă de anastomoza biliodigestivă

Page 126: Tumori CBP

Tumoră Klatskina. foraj transtumoral; b. protezare transtumorală cu „tub pierdut”;

c,d. endoproteza transtumorală (aspect ecografic)

Page 127: Tumori CBP

COLANGIOCARCINOMUL HEPATO-COLEDOCULUI PEDICULAR

Page 128: Tumori CBP

Incidenţa

• Cancer colecist : cancer CBP = 2/1, 3/1

• La necropsii: 0,01-0,5%• Vârsta medie: 60 ani

Page 129: Tumori CBP

Etiopatogenie

• Litiaza veziculară: 1/3 prezintă litiază• Parazitoze: Clonorchis sinesis (frecventă

în Asia), Ascaris lumbricoides inflamaţie

• Expunere la aflatoxine, clorura de vinil, clorura de metilen, nitrozamine, benzidină

• Boala inflamatorie colonică• Colangita sclerozantă: 1/3 dezvoltă

colangiocarcinom• Chiste coledociene, boala Caroli

stază, litiază, inflamaţie

Page 130: Tumori CBP

Anatomie patologică

• Microscopic– Adenocarcinoame, cu diferite grade de

diferenţiere– Carcinom scuamos mucoepidermoid– Carcinoid– Sarcom (leiomiosarcom, rabdomiosarcom)

• Macroscopic– Forma infiltrativă– Forma nodulară– Forma papilară

Page 131: Tumori CBP

Diseminare

• Canalară• Extracanalară• Limfatică• Nervoasă• La distanţă: ficat, peritoneu, plămân,

oase, creier

Page 132: Tumori CBP

Clasificare TNM

Tx – tumora primară nu poate fi decelatăT0 – tumora primară neevidentăTis – carcinom in situT1 – tumoră limitată la peretele ductal

T1a – mucoasăT1b – musculară

T2 – tumora infiltrează conjunctivul pericanalar

T3 – tumora invadează organele vecine: ficat, colecist, pancreas, stomac, duoden, colon

T

Page 133: Tumori CBP

STADIALIZARE

Stadiul 0 Tis N0M0

Stadiul I T1 N0M0

Stadiul II T2 N0M0

Stadiul III T1 N1M0

T2 N1M0

Stadiul IVaT3Stadiul IVb

M1

Page 134: Tumori CBP

CLINIC

• Perioadă preicterică– de scurtă durată– necaracteristică: tulburări dispeptice,

inapetenţă, scădere ponderală• Perioadă icterică

– icter progresiv – prurit– hepatomegalie– Courvoisier - Terrier – dureri– febră, frisoane

Page 135: Tumori CBP

PARACLINIC

• Examene de laborator– Teste funcţionale hepatice: fosfataza alcalină de

obicei – Markeri tumorali: CEA, CA 19-9, CA 50– Hematologice: hipercoagulabilitate, anemie,

leucocitoză– Status nutriţional: hipoalbuminemie

• Examene imagistice– Ecografie, Doppler– CT: extensie intrahepatică, limfadenopatie locală– Colangiografie: ERCP, PTC– Angiografie: invazia vasculară

• Examen histopatologic preoperator (citologie, biopsie): ERCP, PTC

• Laparoscopie: prelevare material bioptic, stadializare

Page 136: Tumori CBP

Criterii de nerezecabilitate

1. boli asociate ce contraindică intervenţii chirurgicale de amploare

2. metastaze la distanţă3. multifocalitatea tumorilor4. invazie extinsă a trunchiului de

venă portă

INVAZIA TRUNCHIULUI COMUN AL ARTEREI HEPATICE SAU AL VENEI PORTE NU SE MAI CONSIDERĂ CONTRAINDICAŢIE DE REZECŢIE

Page 137: Tumori CBP

Rezecţia • Singurul tratament curativ

• Rezecabilitate: – În Vest: 15-20%– În Japonia: 52-92%

Rezecţie CBP + limfadectomie în pediculul hepatic + hepatico-

jejunoanastomoza cu/fara rezectie hepatica

Page 138: Tumori CBP

• Anastomoza hepatico-jejunală• pe ansă în ,,Y" (Roux) sau pe ansă în omega

Page 139: Tumori CBP

Mortalitatea perioperatorie este de sub 5%, iar morbidităţile până la 20%

complicaţii postoperatorii: fistulele biliare la nivelul anastomozei biliodigestive.

Prognosticul acestor tumori este identic cu cancerul de hil

Page 140: Tumori CBP

Tratament paliativ al cancerelor hepatocoledocului pedicular

• În caz de nerezecabilitate a cancerelor hepatocoledoculuipedicular se practică o anastomoză paleativă supratumorală sau la nivelul convergenţei, care nu antrenează morbiditatea anastomozelor intrahepatice .

• Forajul tumoral este adeseori imposibil

Page 141: Tumori CBP

Cancerele coledocul distal

Intervenţia curativă este reprezentată de duodenopancreatectomia cefalică şi rezecţia CBP până la convergenţă.

Mortalitatea postoperatorie variază după diferite studii între 5-15%, iar morbiditatea între 30-50%.

Principala complicatie este dată de fistula pancreatică. Prognosticul este mai bun decât în cazul celolate tipuri de

cancer de căi biliare ajungând până la 30% în cele mai optimiste statistici.

Factorii de prognostic negativ sunt invazia limfonodulară şi gradul de diferenţiere al tumorii.

Page 142: Tumori CBP

DPC şi rezecţia CBP pentru cancer de coledoc distal

Page 143: Tumori CBP

Tratamentul paliativ al cancerelor coledocului distal

• Derivaţii biliare

–colecistodigestive- stomac, duoden, jejeun

–anastomoze coledocodigestive-duoden-jejun

Page 144: Tumori CBP
Page 145: Tumori CBP

Anastomoză coledoco-duodenală

Page 146: Tumori CBP

Anastomoză coledoco-jejunală termino-laterală pe ansă în Y trecută transmezocolic (stânga) sau precolic (dreapta)

Page 147: Tumori CBP

Tratament adjuvant

• Radioterapia poate fi utilizată folosind diverse metode de aplicare.

• Cea mai utilizată rămâne radioterapia externă.

• Deasemenea folosirea largă a protezelor biliare pentru tratamentul paliativ al cancerului nerezecabil, face ca brahiterapia să fie frecvent utilizată.

• Radioterapia intraoperatorie

Page 148: Tumori CBP

• Chimioterapia – chimioterapiei sistemice – chimioterapiei locale intraarteriale - artera hepatică

Indiferent de calea de administrare, rezultatele tratamentului chimioterapic, ca tratament adjuvant nu sunt deloc încurajatoare

• Lygidakis - imunochimioterapia loco-regională

Page 149: Tumori CBP

TUMORILE REGIUNII AMPULARE

Page 150: Tumori CBP

Terminologie

• Greşit interpretate în trecut drept cancere de cap de pancreas cu supravieţuire la 5 ani ridicată

• Cancer periampular: ampulă, duoden, coledoc, pancreas

• Originea histopatologică a carcinoamelor periampulare au importanţă relativă, deoarece terapeutica chirurgicală este subordonată aceloraşi imperative oncologice.

• Importanţa morfostructurală a acestor tumori, cel mai adesea greu de stabilit, poate avea o oarecare valoare prognostică pe termen mediu şi lung.

Page 151: Tumori CBP

Incidenţă, anatomopatologie

Histologic Majoritatea sunt adenocarcinoame Pot fi şi:

adenoame (tumori benigne) sd. Gardner, uneori cu secvenţă adenom-carcinom

carcinoide tumori neuroendocrine sarcoame

Macroscopic: Forma vegetantă Forma ulcerată Forma infiltrativă

Vârsta medie 60 ani

Page 152: Tumori CBP

Clinic

• Icter– Progresiv, colestatic– Ondulant, intermitent necroză, spasm,

edem– Absent

• Pruritul poate precede icterul• Durere• Angiocolită• Hemoragie digestivă superioară –

hematemeză, melenă, hemoragii oculte• Sd. de impregnare neoplazică

Page 153: Tumori CBP

Paraclinic

• Examene de laborator– Anemie– Teste de colestază– Markeri tumorali: CEA, CA 19-9

• Endoscopie duodenală + puncţie-biopsie, ecografie endoluminală

• Colangiografie iv, ERCP, PTC• Ecografie• CT

Page 154: Tumori CBP

CA 19-9 are o sezitivitate de 89 %, şi este pozitiv în 22-67 % ACE are o senzitivitate de 33-42 % şi este pozitiv în 50 % din cazuri CA 19-9 nu este util în detectarea tumorilor mici, valorile crescute întâlnindu-

se în tumori mari, majoritatea inoperabile sau metastatice ( > 100 U/ml) Endoscopia digestivă superioară, cu posibilitatea de vizualizare directă a

leziunii şi prelevarea de biopsii multiple

Page 155: Tumori CBP
Page 156: Tumori CBP
Page 157: Tumori CBP

AMPULOM VATERIAN PROTRUZIV ÎN CBP

Page 158: Tumori CBP

COMPUTER TOMOGRAFIA

AMPULOM

Page 159: Tumori CBP

Clasificarea TNMTx – tumora primară nu poate fi

depistatăT0 – tumora primară neevidentăTis – carcinom in situT1 – carcinom limitat la ampula VaterT2 – tumora invadează peretele

duodenalT3 – tumora invadează < 2 cm

pancreasulT4 – tumora invadează > 2 cm

pancreasul

T

Page 160: Tumori CBP

Diagnostic intraoperator

• Explorarea palpatorie• Colangiografie intraoperatorie• Ecografie intraoperatorie• Coledocotomie

– cu explorare instrumentală– cu coledocoscopie

• Duodenotomie exploratorie• Ampulotomie• Biopsie şi examen extemporaneu

Page 161: Tumori CBP

Tratament• Depinde de

– stadiul tumorii– tarele asociate– vârsta pacientului

• Curativ– Operaţii de exereză

limitatăampulectomie

– Operaţii de exereză largă duodenopancreatectomie cefalică cu/fără prezervare de pilor

Page 162: Tumori CBP

Duodeno-pancreatectomia cefalică

• 1899 Halstead - ampulectomie transduodenală • Kausch - DPC, efectuat în 2 timpi• 1940 DPC într-un singur timp operator

• Mortalitatea pacienţilor din acea perioadă era în jur

de 25% • Actualmente a scăzut la sub 4%• Fistula pancreatică - (25-35%)

Page 163: Tumori CBP

Ampulectomia

• operaţie de exereză limitată, are un risc operator mai mic.

• se practică prin duodenotomie şi constă în ridicarea ampulei vater purtătoare de leziune

• extremitatea distală a ductelor biliare şi pancreatice rămase după exereză ampulei sunt suturate la mucoasa duodenală

Page 164: Tumori CBP

• supravieţuire la 5 ani de 34-67,7% • rezecţie curativă „early cancer” (pTis şi T1)

• Yoo-Seok Yoon, efectuează un studiu pe 201 pacienţi la care s-a practicat DPC pentru cancere ampulare, din care doar 67 erau pTis sau T1. Supravieţuirea la 5 ani a fost de 83,7%, similară altor studii în care variază între 80-100%, iar la 10 ani de 49%. 12 pacienţi au murit datorită recidivei, iar la 22 de pacienţi ampulectomia nu ar fi fost suficientă datorită invaziei ganglionare, invaziei perineurale, invaziei ductului biliar sau pancreatic.

Page 165: Tumori CBP

• Factorii prognostici în cancerele ampulare sunt invazia limfonodulară, profunzimea invaziei, mărimea tumorii, gradingul histologic, invazia perineurală, emboliile vasculare, rezecţia R0, iar Talamini şi colab. demonstrează că necesarul de transfuzii intraoperatorii ar fi un factor de prognostic mai bun decât biologia tumorii

Supravieţuirea la 5 ani este de 30-40% (I. Popescu)

Page 166: Tumori CBP

Tratamentul paliativ al cancerului ampular

Page 167: Tumori CBP

• Principalele mijloace terapeutice de rezolvare a icterului sunt chirurgicale prin derivaţiile biliodigestive

• stent montat endoscopic/percutanat transhepatic

• sfincterotomie.

Page 168: Tumori CBP

Derivaţia biliodigestivă

• Rămâne indicată la în caz de invazie locală extinsă.

• Anastomozele biliodigestive utilizate sunt anastomozele coledoco-duodenale, coledoco-jejunale pe ansă exclusă din circuitul alimentar

• Derivaţiile colecisto-gastrice sau colecistojejunale, la pacienţii cu risc ASA mare, pentru a micşora pe cât posibil timpul operator.

Page 169: Tumori CBP

• Obstrucţie duodenală– la intervenţia de drenaj biliar se poate asocia şi o

derivaţie gastrojejunală, sau stent montat endoscopic

• Intervenţiile chirurgicale derivative pot avea în unele cazuri rezultate durabile, binenţeles şi în funcţie de biologia tumorii

Page 170: Tumori CBP

• Contraindicaţie de tratament chirurgical– tare majore asociate– vârstă înaintată– tumori mari voluminoase inextirpabile

• Drenaj percutan prin radiologie intervenţională

• Drenaj intern prin montarea unui stent endoscopic, care este o intervenţie dificilă ţinând cont de localizarea tumorii.

Page 171: Tumori CBP

Tratament adjuvant

• Radioterapia externă asociată cu chimioterapia nu a prezentat beneficii nici în prelungirea supravieţuirii nici în ameliorarea calităţii vieţii, lucru demonstrat de mai multe studii statistice

Page 172: Tumori CBP

Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi

• NU UITA!• Cea mai frecventă localizare a cancerului căii

biliare principale este cea proximală, ce cuprinde canalele hepatice drept şi stâng, convergenţa şi canalul hepatic comun (tumori Klatskin).

• Colangiografia prin rezonaţă magnetică (colangioIRM) permite o excelentă vizualizare a tractului biliar atât proximal, cât şi distal de obstrucţie, a structurilor vasculare, precum şi vizualizarea anomaliilor parenchimului superioară celorlalte metode de explorare preoperatorie.

Page 173: Tumori CBP

Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi

• Aproximaiv 1/3 din pacienţii cu cancer de căi biliare proximale sunt descoperiţi într-un stadiu rezecabil.

• Doar rezecţia tumorii asociată cu rezecţia hepatică ameliorează prognosticul pe termen lung.

• Tratamentul paleativ constă în asigurarea drenajului biliar prin derivaţii bilio-digestive sau stenturi introduse percutan.

• Radiochimioterapia nu prezintă rezultate încurajatoare în ameliorarea prognosticului bolnavilor.

Page 174: Tumori CBP
Page 175: Tumori CBP
Page 176: Tumori CBP
Page 177: Tumori CBP
Page 178: Tumori CBP
Page 179: Tumori CBP
Page 180: Tumori CBP
Page 181: Tumori CBP
Page 182: Tumori CBP
Page 183: Tumori CBP
Page 184: Tumori CBP
Page 185: Tumori CBP
Page 186: Tumori CBP
Page 187: Tumori CBP
Page 188: Tumori CBP
Page 189: Tumori CBP

Recommended