Radiografia tumorilor Oro-maxilo-faciale,

maligne, neodontogene.

Tumorile maligne ale oaselormaxilare siunt intalnite cu o frecventa din ce in ce mai mare. Dupa statistici recente, ele reprezinta 25-30% din totalul

tumorilor maligne ale tractului aero-digestiv.

Clasificarea tumorilor maligne

Primare: Odontogene: - carcinom odontogen - sarcom ameloblastic Neodontogene: - epiteliom - sarcom - melanom malign - neurinom malign

Secundare (prin metastazare)- Mucocel - Chisturi- Polipoză- Sinuzita odontogenă

Carcinoamele

Afecteaza, de cele mai multe ori, persoanele dupa varsta de 50 ani. In ultima perioada, varsta are tendinta sa coboare, astfel incat ele pot fi intalnite la adultii tineri, ba chiar si la copii la care, de regula, imbraca forme evolutive cu malignitate deosebita. Frecventa lor este mai mare la barbati (70-75%) decat la femei. Tinand seama de punctul de plecare al tumorii, sunt descrise forme primare, secundare si metastatice.

Carcinoamele primare sunt mai rare, avand originea in degenerescenta maligna a resturilor epiteliale ramase in incluzie, in maxilare, in perioada embrionara (resturile epiteliale MalasseZ), a fragmentelor de tesuturi epiteliale ramase dupa extirparea incompleta a unor tumori (tumori chisticE) sau a granuloamelor epiteliale. Sunt incluse in grupa carcinoamelor primare si cele care debuteaza la nivelul mucoasei gingivale si al fibromucoasei palatine, sau cu punct de plecare in acinii glandelor salivare mici de la acest nivel.

Carcinoamele secundare formeaza majoritatea tumorilor maligne ale maxilarelor, provin, prin invazia oaselor maxilare, de la neoplazii ce au punct de plecare buzele, obrajii, planseul bucal, limba, mucoasa sinusului maxilar sau etmoidal, tegumentele fetei.

Carcinoamele metastatice sunt rare si au ca punct de plecare tumorile maligne ale sanului, tiroidei, gonadelor, tractului digestiv, prostatei etc.

Carcinoamele maxilarului

Sunt mai des intalnite decat cele ale mandibulei, afectand in proportie de 60-65% barbatii dupa varsta de 4o de ani.

In raportu cu debutul si evolutia initiala a procesului tumoral, se descriu :• carcinomul de infrastructura (cu debut la nivelul crestei alveolare sau al boltii palatinE),• carcinomul de mezostructura (cu debut central osos si mai ales in sinusul maxilaR),• de suprastructura (cu debut in celulele etmoidale sau in portiunea superointerna a sinusului maxilaR).

Examenul radiologic in formele cu debut perferic, pune in evidenta o zona de radiotransparenta cu limite neprecise si un contur neregulat (os muscaT). Prin extensia procesului tumoral catre radacinile dintilor, acestea par suspendate intr-o zona de radiotransparenta cu margini neregulate. Cand tumora debuteaza la nivelul marginii bazilare, este descris aspectul de "os ros de soareci".

In formele cu debut profund, radiografia pune in evidenta, in stadiile incipiente, o demineralizare difuza, necaracteristica, cu stergerea desenului osos. In perioada de stare, osteoliza progreseaza, da o serie de imagini de radiotransparenta descrisa sub forma de os poros, "os ciuruit", "os mancat de molii". Tot prin radiografie, in formele avansate pot fi puse in evidenta fracturile in os patologic.

Carcinoamele mandibulei

Dupa locul de debut sunt descrise doua forme clinice : forma superficiala si forma profunda (centralA), cu debut endoosos.

Forma superficiala debuteaza ca o ulceratie a mucoasei gingivale cu tendinta de extensie in suprafata si profunzime. Marginile ulceratiei sunt neregulate, adesea reliefate sub forma unui burelet. Fundul ulceratiei este granulativ, burjonat, acoperit de depozite murdare. Tumora erodeaza corticala, evoluand in profunzime, producand defecte osoase mai mult sau mai putin intinse.

Forma profunda (centralA) debuteaza endoosos, cu semne necaracteristice, avan o perioada de evolutie asimptomatica. Primele semne clinice apar sub forma unor dureri nevralgiforme, odontalgii, parestezii sau hipoestezii in teritoriul nervului alveolar inferior. Prin extensia procesului de distructie osoasa, implantarea unor dinti este compromisa, acestia devenind mobili si durerosi. Uneori, fara un examen clinic amanuntit, se recurge la extractia dintilor durerosi sau mobili, dupa care alveola nu are tendinta de vindecare ci, din contra, din alveola prolifereaza burjoni carnosi, care sangereaza si sunt acoperiti de depozite murdare.

Radiografic,carcinomul de infrastructura in stadiul de debut se poate observa o zona de demineralizare neomogena, cu margini neregulate, iar intr-un stadiu mai avansat, o lipsa de substanta osoasa intinsa, cu margini neregulate, zimtate, in care dintii par a fi suspendati.

Radiologic in carcinomul de mezostructura se pune in evidenta valoarea omogena a sinusului maxilar, la fel ca in sinuzita odontogena. Uneori se poate constata o imagine de opacifiere a marginii sinusului, zona cetrala a acestuia pastrandu-si transparenta. In unele cazuri se observa interesarea peretilor ososi sinusali; sunt prezente distructiile osoase cu contur neregulat, zimtat, fara limite precise. Radiografia poate furniza si date orientative privind invazia spatiului pterigomaxilar, a orbitei, a foselor nazale sau a bazei craniului. Tomografia si mai ales tomodensitometria precizeaza localizarea si in special extensia tumorii.

In fazele initiale examenul radiologic in carcinomul de suprastructura pune in evidenta o demineralizare difuza, cu stergerea desenului osos, a conturului orbitar, a celulelor etmoidale, precum si opacifierea portiunii supero-interne a siunusului maxilar si a celulelor etmoidale. In faze mai avansate pot fi observate distructii osoase ale peretilor orbitei sau ale sinusului maxilar si etmoidal.Ele au contur neregulat, zimtat si limite neprecise.

SARCOAMELE

Sunt tumori mai rar intilnite decat carcinoamele,caracteristice pt toate varstele, dar afectand mai frecvent tineri si copii. Proportia pare sa fie aproximativ egala la femei si barbati. Se disting mai multe forme, in raport cu elementele histopatologice din care iau nastere: sarcoame fuzocelulare (iau nastere din tesutul conjunctiv de sustinere sau din

periosT), au evolutie lenta; sarcoame osteogenetice (iau nastere prin tesutul osteoformatoR); sarcoame cu

celule rotunde (isi au originea in elemente diferentiate ale maduvei osoase sanguino formatoarE),

limfosarcoamele, mielosarcoame, reticulosarcoame, sarcomul Ewing cu evolutie rapida, invadanta si tendinta la generalizare,

metastazand pe cale sanguina. In multe cazuri se intalnesc forme asociate:osteosarcoame, condrosarcoame, fibrosarcoame, osteocondrosarcoame. O forma rara dar deosebit de maligna este reprezentata de melanosarcom, tumora cu evolutie rapida, extensiva si cu mare potential de metastazare pe cale sanguina sau limfatica.

Sarcomul mandibulei

Poate debuta la periferie (sarcoame periostalE) sau profund endoosos (sarcoame centralE). In formele cu debut periferic se constata o deformatie a uneia din tablele osoase, mai frecvent vestibular, care se accentueaza progresiv, imbracand un aspect de tumora ce face corp comun cu osul. La inceput consistenta este dura, pentru ca intr-un stadiu mai avansat sa devina variabila, zone dure alternand cu zone de consistenta depresiva sau moale. Unele sarcoame cu debut periferic pot imbraca de la inceput aspectul de tumora vegetanta asemanator epulidelor. Treptat partile moi ale vestibulului, obrazului sau planseului sunt infiltrate de tumora, ajungand in final sa imbrace un caracter vegetant sub forma unei mase carnoase, voluminoase, polilobate, cu mucoasa acoperitoare rosie-violacee, destinsa sau ulceroasa. Vegetatiile tumorale acopera adesea dintii, care sunt mobili si durerosi. Bolnavii prezinta dureri spontane, care se accentueaza in timpul actelor functionale.

In formele cu debut profund endoosos exista o perioada in care semnele clinice sunt minime si necaracteristice. Astfel, bolnavii pot prezenta dureri dentare sau nevralgiforme, tulburari parestezice in teritoriul nervului mentonier, mobilitate dentara. Ulterior apare o deformare a corticalei osoase cu suprafata neregulata, imbracand aspectul unei tumori ce face corp comun cu osul care apare marit de volum si avand o consistenta variabila in raport cu tipul histologic al tumorii. Dupa ruperea corticalei tumora are, de cele mai multe ori o evolutie exploziva, crescand de la o zi la alta, invadand partile moi perimandibulare, producand asimetrii faciale importante. Evolueaza si in cavitatea bucala, sub forma unei tumori vegetante care umple santul vestibular sau mandibulo-lingual si care sangereaza la cele mai mici traumatisme. Aspecte clinice impresionante prin volumul tumorii si prin rapiditatea evolutiei imbraca limfosarcoamele, mielosarcoamele, si reticulosarcoamele. In formele cu localizare distala bolnavii pot prezenta trismus de diferite grade, jena in masticatie si deglutitie. Durerile sunt de intensitate mare, iradiind in hemimandibula sau in hemicraniu de partea tumorii. Metastazele in limfonodulii regionali sunt controversate. Uneori se pot intalni adenopatii voluminoase datorate suprainfectarii tumorilor care s-au ulcerat. Sarcoamele dau cel mai frecvent metastaze pulmonare.

Radiologic prezinta aspecte diverse in raport cu forma histologica si cu caracterul osteolitic sau osteogen al tumorii.•In osteosarcoame se intalnesc imagini de radioopacitate neomogene si cu contur neregulat. Sunt descrise imagini considerate caracteristici, cum sunt cele de "arici", " perna cu ace", "os pieptanat".• In sarcomul Ewing este descrisa imaginea "in foi de ceapa".• In sarcoamele cu celule rotunde unde predomina procesele osteolitice distructive, imaginea radiologica pune in evidenta initial o stergere a desenului osos trabecular si aparitia unor zone de radiotransparenta difuza, diseminate in grosimea osului. Apar apoi lacune radiotransparente intinse, neuniforme, care pot interesa portiuni mari de os in care dintii parca plutesc. Conturul osos este deformat iar corticala distrusa pe intinderi importante.

Sarcomul maxilarului

Poate debuta la nivelul infrastructurii sau mezostructurii. Sarcomul de infrastructura prezinta semne clinice asemanatoare sarcomului cu debut periferic al mandibulei. Initial apar dureri nevralgiforme necaracteristice, odontalgii, mobilitate dentara, sangerari gingivale. Ulterior apare deformarea tumorala osoasa care creste rapid, are un caracter vegetant, polilobat, acopera dintii care, ulterior, pot fi expulzati. Tumora invadeaza vestibulul si bolpa palatina, se ulcereaza si sangereaza la cele mai mici traumatisme. Cresterea tumorii devine evidenta si exobucal prin modificarea simetriei fetei. Bolnavii prezinta dureri iradiate, tulburari functionale in masticatie si fomatie. Cand debutul tumorii este la nivelul mezostructurii, intre primele semne care atrag atentia sunt cele sinusale : dureri, scurgeri sanguinolente, sanguino-purulente murdare, fetide, prin narina de partea respectiva. Rinoscopia anterioara poate decela destul de precoce vegetatii tumorale in meatul mijlociu ca urmare a extensiei procesului tumoral de la nivelul sinusului. Alaturi de semnele sinusale, bolnavii pot prezenta mobilitate dentara insotita de dureri, ceea ce conduce adesea la efectuarea de extractii. De regula, dupa extractie, alveola nu se vindeca; in ea proemina in scurta vreme burjoni carnosi care cresc progresiv, sunt durerosi, sangereaza, iar procesul tumoral capata de regula o alura extensiva.

In fazele mai avansate, sarcoamele mezostructurii maxilarului devin evidente, ele evoluand catre cavitatea bucala, unde se exteriorizeaza sub forma unei tumori vegetante sau, rupand peretele anterior al sinusului, bombeaza in regiunea geniana producand o asimetrie marcata. Tegumentele la inceput numai impinse de tumora, sunt apoi infiltrate rapid, isi modifica culoarea devenind rosii-violacee, adera de tumora si in stadii foarte avansate se pot ulcera. Tumora se extinde de regula la celelalte tumori vecine si anume in orbita, aparand semne oculare (edem palpebral, chemozis, nevralgii de tip oftalmiC), catre fosa nazala producand deformari ale piramidei nazale, fenomene de obstructie, epistaxis, catre groapa zigomatica si baza craniului, producand dureri iradiate si cefalee intensa. Evolutia tumorii este deosebit de rapida la copii si tineri, avand un prognostic grav.

Radiologic este mai putin concludent decat in localizarile mandibulare. In formele cu debut profund in mezostructura maxilarului, initial imaginile pot imbraca aspectul unei sinuzite banale prin opacifierea sinusului. Ulterior apar imagini lacunare cu limite si contururi neprecise. Cea ce atrage atentia este deformarea peretilor sinusali si, in mod deosebit distructia peretilor ososi.

Sarcomul EwingAre aspect inflamator, simulînd osteomielita. Se întîlnește mai frecvent la copii, la mandibulă, pe cînd afectarea maxilei e considerată metastatică. Radiologic se constată zone osteolitice cu contur iregulat și imprecis.

MielomulEste o afecțiune de sistem. Are ca substrat focare hematopoietice existente la vîrsta adultă. Aceste focare se traduc radiologic prin zone osteolitice, rotunde, ștanțate, fără condensare marginală. Modificările respective se depistează la nivelul craniului, bazinului, coastelor, etc.

Melanoamele maligneSe întilnesc rar. Radiologic crează o imagine lacunară, cu margini neregulate, dantelate. Au o evoluție rapidă și distrug regiunea osoasă respectivă.

Neurinomul malignLa nivelul mandibulei sunt dependente de nervul dentar. Clinic evoluează cu hipoestezie labio-mentonieră si dureri locale. Radiologic se constată în centrul mandibulei o zonă lacunară, ovală, cu limite neclare, centrată pe canalul mandibular.