06-Mar-13
1
Tulburarile motilitatii
oculare
Anatomia m.extrinseci
4 m. drepti:
• superior
• inferior
• extern (lateral)
• intern (medial)
2 m. oblici:
• m. oblic mic (situat inferior)
• m. oblic mare (situat superior)
Intre axul anatomic si axul optic
al globului ocular se formeaza
un unghi de 23º.
06-Mar-13
2
Anatomia m.extrinseci
Anatomia m.extrinseci
06-Mar-13
3
DM DE
DS
DI OM
Om
DE DM
Om
OM DI
DS
DE – abductor
DM – adductor
DS – ridicator, adductor, rotator intern
DI – coborator, adductor, rotator extern
OM – abductor, coborator, rotator intern
Om – abductor, ridicator, rotator extern
Actiunile m.extrinseci
Om
DE DM
DS
DI
OM DI OM
DE DM
Om DS
Miscarile globilor oculari Ductiile: miscari monoculare in jurul axelor lui Fick (axa orizontala, axa
verticala, axa antero-posterioara)
• adductia
• abductia
• ridicare
• coborare
• rotatie interna
• rotatie externa
Versiile: miscari binoculare simultane
si conjugate (in aceeasi directie) • dextro/levoversia
• elevare/depresia
• dextro/levo – elevare
• dextro/levo – depresia
• dextro-/levo- cicloversia
Vergentele: miscari binoculare, simultane, disjuncte (in directii opuse) • convergenta
• divergenta
06-Mar-13
4
Vederea binoculara (VB)
Definitie: proces cortical ce se dezvolta in primele luni de viata
si consta in integrarea corticala a celor 2 imagini, usor diferite,
provenite de la cei 2 ochi; rezultatul este o imagine
tridimensionala
Etapele VB (sinoptofor)
1. perceptia simultana: capacitatea de a vedea 2 imagini
diferite, dar care nu se exclud cu cei 2 ochi (pasare + colivie);
2. fuziunea: unirea imaginilor provenite de la cei 2 ochi, care
difera prin mici detalii, intr-o imagine unica
3. stereoscopia: capacitatea de a percepe tridimensional un
obiect prin combinarea celor 2 imagini ale aceluiasi obiect
vazute dintr-o perspectiva (unghi) usor diferit
Vederea binoculara (VB)
Tulburarile VB:
1. diplopia
2. neutralizarea
06-Mar-13
5
Ortoforia: alinierea perfecta a globilor oculari, pe
toate directiile privirii, chiar in absenta unui stimul
Strabismul: nealiniere a globilor oculari; 4% in
populatia generala
Heteroforia: strabism latent; tendinta la deviere a
globilor oculari in absenta fixatiei; alinierea este
mentinuta cu efort ai m. extrinseci oculari
Heterotropia: strabism manifest
Strabismele: definitii
He
Heteroforii
COVER/UNCOVER TEST:
a) Exoforia b) Esoforia
06-Mar-13
6
A. Etiopatogenica:
B. Dupa starea fuziunii:
C. Dupa directia deviatiei:
Clasificarea strabismelor
S. orbitare
S. restrictive
S. paralitice
S. supranucleare
S. manifest
S. latent
S. intermitent
Esodeviatia (convergent)
Exodeviatia (divergent)
Hiperforia/ hipertropia
Hipoforia/hipotropia
D. Dupa constanta deviatiei:
E. Dupa localizare:
Clasificarea strabismelor
S. concomitent
S. incomitent
S. monolateral
S. alternant
06-Mar-13
7
Pozitiile diagnostice
Strabismul convergent al
copilului
06-Mar-13
8
Fixare incrucisata
Strabismul convergent al
copilului: etiologie
Factori predispozanti de ordin general
Factori oculari
- vicii de refractie
- leziuni organice (cataracta congenitala, afectiuni retiniene,
de n. Optic)
Factori motori:
- anomalii musculo-ligamentare
- disfunctie acomodatie convergenta
Tulburari centrale cu insuficienta sau absenta fuziunii
Fixare incrucisata
Strabismul convergent al
copilului: clasificare 1. acomodativ: cu afectarea raportului acomodatie/convergenta
- refractiva: asociere cu hipermetropie +4- +7; corectia viciului de
refractie inlatura deviatia strabica
- nerefractiva: hipermetropie mica, nesemnificativa, exces de
convergenta la o valoare normala a acomodatiei (raport AC/A crescut)
- mixta
2. nonacomodativa (esential infantila): idiopatica, apare in primele 6
luni de viata;
- diferiti factori implicati: anomalii ligamentare, musculare, insuficienta
dezvoltare a centrilor nervosi corticali, etc
3. paralitica: paralizia N. VI
06-Mar-13
9
Fixare incrucisata
Strabismul convergent al
copilului: semne clinice Acuitatea vizuala:
- daca strabismul este monocular, vederea ochiului
strabic se reduce progresiv si apare ambliopie prin neutralizarea
imaginii.
- daca strabismul este alternant, acuitatea vizuala este pastrata.
Unghiul de deviatie strabica: egal in toate directiile privirii
Deviatia primara = deviatia secundara.
Motilitatea oculara: normala
Nu exista diplopie
Strabismul divergent al
copilului
Clasificare:
1. constant
2. intermitent
3. paralitic: paralizia N. III
06-Mar-13
10
Strabismele paralitice Etiopatogenie:
- traumatisme;
- tumori, anevrisme intracraniene;
- scleroza multipla;
- cauze vasculare: HTA, DZ
- meningite
Semne clinice:
a) subiective:
- diplopia
- falsa proiectie;
- tulburarile reflexe
b) obiective:
- deviatia globului ocular;
- limitarea miscarilor in teritoriul afectat
Evaluare clinica
1. Deviatia strabica
Variaza in functie de muschiul paralizat
Este de partea opusa muschiului paralizat
Se masoara:
Deviatia primara: cand ochiul fixator este neparalizat
Deviatia secundara: cand ochiul paralizat este fixator
2. Limitarea excursiei globului ocular: in teritoriul de
actiune al muschiului paralizat, element de diagnostic
diferential cu strabismul concomitent.
3. Atitudinea vicioasa compensatorie a capului si gatului -
torticolis ocular
06-Mar-13
11
Evaluare clinica
4. Evaluarea diplopiei: testul cu sticla
rosie
- informatii despre m. paralizati (si N.
cranieni afectati)
- intotdeauna BINOCULARA
Diplopia de orizontalitate
Homonima – vede lumina rosie de partea
ochiului cu sticla rosie (paralizia
adductorului -strabism divergent)
Heteronima – lumina rosie de partea
opusa (paralizia abductorului- strabism
convergent)
Diplopia de verticalitate
Paralizia de nerv III
Paralizia N III drept:
- ptoza palpebrala;
- ochi deviat in divergenta;
- limitarea tuturor miscarilor cu exceptia abductiei (in sus, in
jos, de adductie)
- diplopie orizontala heteronima;
- +/- midriaza
06-Mar-13
12
Paralizia de nerv VI
Paralizia N VI drept: limitarea abductiei la OD
Paralizia N. IV
Paralizia N. IV stang:
- deviatia strabica se amplifica la privirea in jos si de partea sanatoasa;
- diplopia este de verticalitate si orizontala omonima, accentuata la privirea
in jos si inauntru;
- pozitie compensatorie: capul in flexie, rotit si inclinat de partea sanatoasa
06-Mar-13
13
Tratamentul strabismului 1. Tratamentul optic:
- corectia viciilor de refractie
- tratamentul optic cu prisme (temporar) – combaterea diplopiei
2. Tratamentul ambliopiei (pleioptic):
- ocluzia si penalizarea ochiului cu AV mai buna;
- stimularea ochiului cu AV mai slaba;
3. Tratamentul ortoptic (reeducarea VB):
- combaterea neutralizarii
- restabilirea si antrenarea fuziunii binoculare
- reeducarea vederii stereoscopice;
4. Tratamentul medicamentos:
- miotice (pilocarpina) in esotropiile cu rap. AC/C crescut;
5. Tratamentul chirurgical
- chemodenervarea m.
cu toxina botulinica (in
strabismele paralitice)
- proceduri de slabire a
muschilor: recesia,
miectomia, sutura cu
fixare posterioara
- proceduri de intarire
a muschilor: rezectia,
avansarea insertiei
musculare
06-Mar-13
14
Ajutorul apuca cu
forcepsul la
jonctiunea conj. –
Tenon si realizeaza
abductia si ridicarea
globului ocular
Incizia conjunctivei la 8
mm de limb
06-Mar-13
15
Incizia Tenon-ului
Se introduce un carlig
sub m. drept medial
Se introduce un carlig
de 3 mm intre tenon si
muschi
06-Mar-13
16
Se separa muschiul de
tesuturile supraiacente
Se incizeaza tenon-ul si
conjunctiva superficial
de muschi
06-Mar-13
17
06-Mar-13
18
Se fixeaza muschiul cu
2 forcepsuri Castraviejo
Se fixeaza un fir dublu
armat la nivelul
tendonului
06-Mar-13
19
Sectionarea muschiului
la nivelul insertiei
06-Mar-13
20
Se masoara distanta
pentru recesie
06-Mar-13
21
Sutura muschiului la
sclera
Se repozitioneaza
tenonul si conjunctiva
06-Mar-13
22
Patologia sclerei
Episclerita difuza
06-Mar-13
23
Episclerita localizata
a. nodulara
b. in sector
Sclerita
06-Mar-13
24
Sclerita necrozanta
Sclerita necrozanta
recidivanta in
granulomatoza Wegener
Pigmentatie post tratament cu
minociclina
Melanoza
oculara
Pigmentatii anormale ale
sclerei
06-Mar-13
25
Ocronoza (alcaptonurie)
Pigmentatii anormale ale
sclerei
Boala sclerelor albastre
Pigmentatii anormale ale
sclerei
