TULBURARI CONVERSIVE SI DISOCIATIVE

1. Simptome somatice care reflectă starea psihicăStressul psihosocial care produce conflict şi necesită adesea un răspuns adaptativ se poate manifesta sub formă de simptome de afecţiune organică. Tulburarea emoţională este adesesa exagerată sau negată de pacient şi, uneori, de medic. Cauza şi mecanismul de apariţie a simptomului poate fi destul de evidentă – de ex., anxietatea şi fenomenele mediate adrenergic (prin descărcare de adrenalină de către sistemul nervos simpatic), cum ar fi tahicardia şi transpiraţia. Cu toate acestea, mecanismele sunt deseori neclare, deşi în general se consideră că este vorba de acţiune directă tensională (cum ar fi tensiunea musculară crescută) sau prin intermediul unui proces de conversie.

Conversia = procesul inconştient de transformare a unui conflict psihic şi a anxietăţii în simptom somatic = a fost legată tradiţional de comportamentul isteric (histrionic). În medicina generală conversia trebuie privită separat; ea există la ambele sexe şi la pacienţi cu orice tip de personalitate. Este prezentă în fiecare zil aglomerată la dispensarele obişnuite, dar este puţin înţeleasă şi rareori recunoscută de medic. În conjsecinţă, un astfel de pacient este supus unor teste multiple, incomode, scumpe şi uneori periculoase, pentru investigarea unor afecţiuni organice incerte presupuse.

Practic, orice simptom poate deveni un simptom de conversie. Cel mai frecvent este durerea (de ex. Durerea facială atipică, cefaleea vagă, disconfortul abdominal fără o localizare precisă, durerea de spate, durerea de gât, disuria, dispareunia, dismenoreea). Bolnavii pot selecta inconştient un simptom, deoarece el este o metaforă pentru condiţia lor psihosocială: un pacient are o durere toracică după ce a fost respins de persoana iubită („inima rănită”), un altul care simte că greutăţile sale sunt prea dificil de suportat are dureri de spate (ex. cu pacienta care a făcut un compromis iertându-şi partenerul de infidelitate şi care reclamă cvasipermanent dureri la nivelul muşchilor paravertebrali – „inconştient se acuză că l-a iertat, că nu are coloană vertebrală spre a se descurca singură; îşi reproşează propria dependenţă). Invers, pacienţii pot împrumuta un simptom de la altă persoană: studenţii de la medicină ce îşi i maginează că au toate bolile celor pe care îi tratează, cei ce se prezintă la medic pentru dureri în piept după ce o rudă a vut un infarct (creşte receptivitatea pentru stimuli interoceptivi anterior neutri). Un al treilea grup de pacienţi este reprezentat de cei ce au avut înainte simptomul produs de o cauză organică (de ex. o fractură dureroasă, durere precordială, hernie de disc), dar care cauză s-a vindecat; în timpul unui stress psihosocial simptomul reapare sau persistă după tratament adecvat, sub formă psihogenă (conversie) = metasimulare (mecanismul e inconştient, ca şi la disimulare).

Isteria în masă = variantă de conversie = un grup de persoane devine brusc preocupat de o problemă, cum ar fi otrăvirea alimentelor, substanţele toxice din aer; cei în cauză dezvoltă simtome care le imită pe cele ale celor care au imaginat primii problema. Isteria în masă apare cel mai frecvent la copiii preadolescenţi sau la adolescenţi, care devin bolnavi la şcoală, dar poate să apară şi în alte situaţii (fenomenul social este cel de contagiune informaţională). Deşi poate fi spectaculoasă şi greu de diagnosticat iniţial, ea devine de obicei evidentă şi are efecte benigne.

Anxietatea şi depresia (ca simptome, mai puţin ca sindroame) sunt provocate de obicei de solicitarea psihologică şi se pot exprima ca localizare în orice zonă a corpului. Diagnostucul nu este dificil dacă manifestările sunt polimorfe, iar pacientul nu îşi ascunde suferinţa psihologică şi teama. Devine dificil atunci când este implicat un singur organ sau sistem, iar bolnavul nu mărtutiseşte tulburările emoţionale. Aceste cazuri sunt prezentate adeseea drept depresie mascată. Disforia şi simptomele de depresie precum insomnia, lipsa de încredere în propria persoană, lentoarea psihomotorie şi atitudinea pesimistă sunt frecvente. Pacientul poate să nege depresia sau poate fi conştient de prezenţa ei (sau a

Tulburarile CONVERSIVE si DISOCIATIVE Page 1 of 13

anxietăţii), dar poate să susţină insistent că acestea sunt secundare unei boli somatice neidentificate.

2. Reacţii psihologice la o boală somaticăPacienţii reacţionează diferit la boală din mai mutle motive. De ex. ei înţeleg (sau nu

înţeleg) diferit diagnosticul şi au răspunsuri diferite faţă de atitudinea medicului sau faţă de comunicarea cu acesta sau cu cei apropiaţi. În plus, diferitele boli cronice au diferite efecte psihologice. Răspunsurile la efectele adverse ale medicamentelor pot fi şi ele foarte variate (de la reducerea semnificativă a complianţei, la faptul că reprezintă certitudinea că „medicamentul lucrează întru vindecare”).

Mulţi pacienţi cu boli somatice recurente sau cronice dezvoltă depresii care le agravează invaliditatea, ducând la apariţia unui cerc vicios. De. Ex. degradarea progresivă datorată modificărilor somatice din boala Parkinson, insuficianţa cardiacă sau poliartrita reumatoidă provoacă o reacţie depresivă ce le reduce şi mai mult starea de sănătate. În aceste cazuri, tratamentul antidepresiv realizează deseori ameliorări.

Pacienţii cu pierderi majore de funcţionalitate sau de segmente corporale (după accidente cerebro-vasculare, amputaţii, leziuni medulare) sunt deosebit de dificil de evaluat. Există o diferenţă greu de sesizat între depresia clinică reactivă care necesită tratament psihiatric tradiţional şi reacţiile emoţionale disforice care pot fi extreme, dar sunt datorate unei afecţiuni somatice invalidante. În această ultimă categorie ar intra tulburări de dispoziţie sau o constelaţie de sentimente de pierdere, mâhnire, demoralizare, izolare şi regresie; ele au tendinţa de a nu răspunde favorabil la psihoterapie sau antidepresive, ci de a fluctua în funcţie de starea clinică a pacientului şi de diminua cu timpul, dacă reabilitarea este realizată sau dacă pacientul se adaptează la noua sa condiţie. În spitalele de recuperare personalul medical pune deseori diagnosticul de depresie în cazurile în care aceasta nu există sau, din contră, alteori nu sesizează prezenţa acesteia. Diagnosticul diferenţial este foarte dificil în aceste situaţii, fiind utilă consultarea unui psihiatru, chiar dacă pacientul este internat pentru o boală organică.

3. Sindromul Munchausen= mimarea repetată a unor boli organice, de obicei acută, dramatică şi convingătoare

de către o presoană care umblă de la un spital la altul în căutarea de tratament.Pacienţii cu acest sindrom pot simula multe boli somatice (de ex. infarctul miocardic,

hematemeza, hemoptizia, abdomenul acut de diverse cauze). Peretele abdominal al pacientului poate fi brăzdat de cicatrice sau pacientul poate avea un deget sau membru amputat. Febra este adesea datorată abceselor autoinoculatate; cultura bacteriană, de obicei cu Escherichia Colli, indică sursa microorganismului infectant.

Pacienţii se adresează iniţial şi uneori pe timp nedeterminat cabinetelor medicale sau chirurgicale. Cu toate acestea, afecţiunea este în primul rând o problemă psihiatrică, fiind mai complexă decât simpla simulare frauduloasă a simptomelor, asociindu-se cu tulburări emoţionale severe. Ei pot avea trăsături de personalitate histrionice evidente, dar sunt de regulă onteligenţi şi plini de resurse. Ştiu cum să simuleze boala şi sunt extrem de informaţi cu privire la practica medicală. Sunt diferiţi de simulanţă deoarece deşi iluziile şi simulările sunt făcute conştient, motivaţiile privind ploăsmuirile şi nevoia de atenţie sunt în mare parte inconştiente.

Există de regulă un istoric de abuz emoţional şi fizic în copilărie. Pacienţii par să aibă tulburări de identitate, hipersensibilitate, control inadecvat al dorinţelor şi impulsiunilor, percepţie deformată a realităţii, episoade scurte psihotice şi relaţii interpersonale instabgile. Ei simt nevoia de a li se acorda îngrijiri, dar sunt incapabili să se încredă în personalul autorizat, pe care îl manipulează şi îl provoacă continuu sau îl testează. Sunt evidente sentimentele de culpabilitate, dublate de nevoia de pedepsire şi ispăşire, asociată lor.

Sindomul Munchausen prin delegaţie este o variantă atipică, în care de obicei un copil este utilizat drept surogat de pacient. Părintele falsifică istoricul şi poate produce Tulburarile CONVERSIVE si DISOCIATIVE Page 2 of 13

vătămări copilului prin administrarea de medicamente sau poate adăuga sânge sau contaminanţi bacterieni în probele de urină pentru a simula boala. El apelează la îngrijire medicală pentru copil şi pare să fie întotdeauna foarte îngrijorat şi protector. Copilul este deseori grav bolnav, necesită spitalizare frecventă şi poate deceda.

Mai multe tulburări autoprovocate pot să semene cu sindromul în cauză. Pacienţii pot să-şi producă intenţionat manifestările unei boli, ca de ex. prin autovătămarea tegumentelor, autoinjectarea de insulină sau prin expunerea la un alergen la care ştiu că sunt sensibili. După aceea se prezintă pentru îngrijire medicală, dar sabotează terapia prin autoinducerea sau autoperpetuarea bolii. Ei diferă de pacienţii cu sindrom Munchausen: au tendinţa de a simula doar o singură boală, fac acest lucru numai în periadele de stress psihosocial major, nu au tendinţa de a umbla prin mai multe spitale şi de obicei pot fi trataţi cu succes.

Ca tratament rareaori există succes, mai ales dacă există psihopatologie psihotică în cadrul tulburărilor de personalitate. Când plăsmuirile le sunt acceptate, tensiunea li se ameliorează, dar de obicei pacienţii supralicitează şi mai mult, solicitările lor ajungând să depăşească ceea ce medicii doresc sau pot să facă. Contrazicerea sau refuzul de a le satisface cererile de tratament duc la apariţia unor reacţii agresive, pacientul mutându-se în general la alt spital. Tratamentul psihiatric este de obicei refuzat sau ocolit, dar consultaţia şi supravegherea medicală pot fi acceptate cel puţin pentru rezolvarea unei crize. Cu toate acestea. Tratamentul este în general limitat la recunoaşterea precoce a afecţiunii şi la evitarea unor proceduri periculoase sau a utilizării excesive sau nejustificate a medicamentelor.

Pacienţilor cu boli autoprovocate trebuie să li se spună diagnosticul, evitându-se culpabilizarea şi reproşul. Medicul trebuie să susţină că starea de boală este justificată şi să-i arate pacientului că prin cooperarte se poate rezolva problema de fond. Adesea, ameliorarea implică participarea unui membru de familie, cu care este cel mai bine ca problema să fie discutată în termeni de tulburare, afecţiune şi nu de „invenţie”. Cu alte cuvinte, familiei nu i se spune mecanismul exact al afecţiunii.

4. Tulburări somatoforme= grup de tulburări psihiatrice caraacterizate prin simptome somatice care sugerează

o afecţiune organică, dar nu sunt pe deplin explicate de ea şi care produc o stare morbidă semnificativă sau perturbează activităţile sociale, ocupaţionale.

a. Somatizarea= o tulburare psihiatrică cronică severă, caracterizată prin acuze somatice recurente,

semnificative clinic (care includ durerea şi simptomale gastro-intestinale, sexuale şi neurologice), care nu pot fi explicate pe deplin printr-o afecţiune organică.

Afecţiunea este adesea familială, iar etiologia este adesea necunoscută. O personalitate de tip narcisic contribuie la acuzele clinice care par să reprezinte un pretext somatizat inconştient pentru obţinerea atenţiei şi îngrijirii.

S-a determinat că tulburarea este mai frecventă la femei. Rudele masculine ale femeilor cu această tulburare au tendinţa de a avea o incidenţă crescută a tulburărilor de personalitate, comportament antisocial şi a altor tulburări de personalitate.

SimptomeDebutează în adolescenţă sau devreme la vârsta adultă, cu mai multe acuze somatice

vagi. Poate fi afectată orice zonă a corpului, simptomele specifice şi frecvenţa lor fiind variabile de la o cultură la alta. De ex. – greaţa şi voma, meteorismul, durerea abdominală, diareea sau contipaţia, dismenoreea, astenia, lipotimia, dispareunia, scăderea apetitului sexual şi disuria. Bărbaţii acuză frecvent disfuncţii erectile sau ejaculatorii. Sunt frecvente simptomele neurologice foarte variate. Deşi simptomele sunt în principal somatice apar şi anxietate şi depresia. În mod caracteristic, pacienţii sunt impresionanţi şi emoţionaţi când relatează despre simptomele lor, afirmând adeseea că acestea sunt „insuportabile”, „nu pot fi estimate în cuvinte” sau că „nu se poate imagina ceva mai rău”.Tulburarile CONVERSIVE si DISOCIATIVE Page 3 of 13

Pacienţii devin extrem de dependenţi de relaţiile interpersonale. Cer ajutor şi sprijin emoţional din ce în ce mai mult şi pot deveni agresivi când nu li se satisfac cererile. Sunt prezentaţi adesea ca exhibiţionişti şi seducători. În încercarea de a-i manipula pe alţii, ei pot recurge la ameninţări sau la tentative de suicid. Sunt deseori nesatisfăcuţi de îngrijirea medicală şi merg de la un medic la altul.

Intensitatea şi persistenţa simptomelor reflectă dorinţa intensă a pacientuli de a i se acorda asistenţă în orice aspect al vieţii. Simptomele pot fi folosite pentru a evita responsabilităţile obişnuite ale adultului, dar pot şi să ducă la evitarea plăcerii şi să acţioneze ca pedeapsă, sugerând astfel sentimente profunde de vinovăţie.

DiagnosticPacienţii nu sunt conştienţi că problema lor de bază este psihologică, motiv pentru

care exercită presiuni asupra medicului pentru a i se efectua investigaţii medicale şi tratamente. Doctorii efectuează de obicei mai multe examene fizice şi teste până ajung la concluzia că pacientul nu are nici o boală organică ce să explice adecvat simptomele. Pentru că aceşti subiecţi pot dezvolta boli somatice concomitente, trebuie efectuate examene fizice şi teste de laborator adecvate ori de câte ori simptomele se modifică semnificativ. Trimiterile la consulturi de specialitate sunt frecvente, chiar şi atunci când pacientul a stabilit o relaţie satisfăcătoare cu un medic.

Criteriile specifice de diagnostic includ: debutul acuzelor somatice înainte de vârsta de 30 de ani, istoricul de durere care afectează cel puţin 4 zone diferite ale organismului, 2 sau mai multe simptome digestive, cel puţin 1 simptome sexual sau legat de sidstemul de reproducere şi cel puţin 1 simptom neurologic (în afara durerii). Diagnosticul este susţinut de natura spectaculoasă a acuzelor şi de comportamentul exhibiţionist, dependent, manipulativ şi uneori suicidar al pacientului. Tulburările de personalitate, în special cele histrionice, borderline şi antisociale sunt frecvent asociate cu somatizarea.

Dacă pacienţii cu tulburări somatoforme persistente şi recurente nu întrunesc toate criteriile specifice de diagnostic tulburarea este denumită tulburare somatoformă nediferenţiată.

Somatizarea se diferenţiază de anxietatea generalizată, de conversie şi de depresia majoră prin predominanţa, multiplicitatea şi persistenţa acuzelor somatice, prin absenţa semnelor organice şi a simptomelor care caracterizează depresia endogenă şi prin natura superficială şi manipulativă a comportamentului suicidar.

Prognostic şi tratamentSomatizarea fluctuează ca severitate, dar persistă toată viaţa. Ameliorarea completă a

simptomelor pe perioade lungi este rară. Unii oameni fac după câţiva ani depresie manifestă, iar referirile lor la suicid devin mai ameninţătoare.

Tratamentul este extrem de dificil. Pacienţii tind să fie frustraţi şi agresivi la orice sugestie legată de natura psihologică a simptomelor. Medicamentele sunt în mare parte ineficiente şi chiar dacă pacientul consimte să i se efectueze o consultaţie psihiatrică, psihoterapia este rareori benefică. De regulă, cel mai bun tratament constă într-o relaţie calmă, sigură şi de sprijin, cu un medic care oferă ameliorare simptomatică şi protejează pacientul de proceduri inutile diagnostice sau terapeutice.

b. Conversia= simptome organice produse de un conflict psihologic, convertite inconştient, pentru

a semăna cu cele ale unei afecţiuni neurologice.Reacţiile de conversie au tendinţa să se dezvolte în timpul adolescenţei sau la vârsta

adultă tânără, dar pot să apară la orice vârstă. Par să fie mai frecvente la femei. Simptomele izolate de conversie care nu întrunesc complet criteriile pentru tulburarea de conversie sau de somatizare se întâlnesc frecvent în practica medicală nepsihiatrică.

Simptome şi diagnostic

Tulburarile CONVERSIVE si DISOCIATIVE Page 4 of 13

Prin definiţie simptomele se dezvoltă inconştient, au o mai mare semnificaţie simbolică decât cele din tulburarea de somatizare şi sunt limitate la cele care sugerează o tulburare neurologică – de obicei scăderea coordonării sau a echilibrului, slăbiciune sau paralizie a unui braţsau picior sau abolirea senzaţiilor într-o zonă a corpului. Alte simptome includ convulsiile simulate, pierderea unui simţ special cum ar fi vederea sau auzul, afonia, disfagia, senzaţia de „nod în gât” sau retenţia urinară.

În general debutul simptomelor este legat de un eveniment social sau psihologic stressant. Simptomul trebuie să fie clinic semnificativ, adică trebuie să deranjeze suficient de mult pentru a influenţa negativ activitatea socială sau profesională. Un pacient poate avea un singur episod sau episoade sporadice, acestea fiind de obicei de scurtă durată. Când sunt spitalizaţi, pacienţii cu simptome de conversie se ameliorează în general în două săptămâni; cu toate acestea, 20 – 25% au recurenţe în primul an, iar la unii simptomele devin cronice.

Diagnosticul poate fi dificil la început, deoarece pacientul crede că simptomele provin dintr-o afecţiune organică. Şi medicii sunt învăţaţi să considere exclusiv (şi să excludă) tulbărările somatice drept cauza simtomelor fizice. De obicei, diagnosticul este pus numai după ce examinările fizice complete şi testele de laborator nu relevă prezenţa unei afecţiuni complet responsabile de un simptom şi de efectele sale. Deşi este extrem de importantă excluderea unei posibile boli organice subiacente, luarea în considerare a conversiei poate duce la evitarea testelor care măresc costurile şi riscurile pentru pacient şi care pot întârzia diagnosticul. Cel mai bun indiciu este acela că simptomele de conversie rareori se conformează complet mecanismelor cunoscute anatomice şi fiziologice.

TratamentO interrelaţie medic – pacient bazată pe încredere este esenţială. După ce medicul a

excul o boală somatică şi a asigurat pacientul că simptomele nu indică o afecţiune de fon gravă, pacientul începe de obicei să se simtă mai bine şi simptomele pălesc. Psihoterapia poate fi eficientă atunci când debutul simptomelor a fost precedat de o situaţie psihologică stressantă.

Au fost încercate variate tratamente, dar nici unul nu este constant eficient. În hipnoterapie sunt identificate şi explorate problemele psihologice cu potenţial etiologic. Discuţiile continuă după hipnoză, când pacientul este pe deplin vigil. Narcoanaliza este asemănătoare hipnozei, cu excepţia faptului că pacientului i se administrează un sedativ pentru a induce o stare de semi-somn. Terapie de modificare comportamentală, inclusiv tehnicile de relaxare sunt eficiente la unii pacienţi.

c. ipohondriaEste o preocupare crescută faţă de funcţiile organismului şi teama de a face sau a

avea o boală gravă bazată pe interpretarea eronată a simptomelor somatice.Simptome şi diagnosticSimptomele fizice care pot fi eronat interpretate includ: nborborismele, meteorismul

abdominal şi disconfortul produs de crampe, perceperea bătăilor cardiace şi transpiraţii. Localizarea, calitatea şi durata acestor simptome sunt prezentate adesea extrem de detaliat, dar simptomele nu respectă de obicei un tablou clasic de disfuncţie organică şi nu sunt în general asociate cu semne somatice patologice. Examinarea şi asigurarea dată de un medic nu rezolvă îngrijorarea pacientului, care are tendinţa să creadă că medicul nu a decelat cauza reală. Simptomele afectează negativ activitatea socială şi profesională şi produc o suferinţă semnificativă.

Diagnosticul este sugerat de istoric şi de examenul clinic şi este confirmat când simptomele persistă mai mult de şase luni şi nu pot fi atribuite depresiei sau altor tulburări psihiatrice.

Prognostic şi tratamentEvoluţia este cronic fluctuantă la unii şi permanentă la alţii. Probabil că în jur de 5%

dintre pacienţi se vindecă definitiv. Depresia combinată cu acuzele ipohondriace Tulburarile CONVERSIVE si DISOCIATIVE Page 5 of 13

prefigurează un prognostic rezervat referitor la vindecarea depresiei. Tratamentul este dificil pentru că pacientul este convins că este ceva grav. Cu toate acestea, o relaţie medic – pacient bazată pe încredere este benefică, mai ales dacă vizitele regulate la cabinet liniştesc pacientul. Dacă simptomele nu se ameliorează suficient pacientul poate beneficia de trimitere la psihiatrie pentru evaluare suplimentară şi tratament, rămânând în continuare în asistenţa medicului de familie.

d. durerea psihogenăEste o tulburare în care durerea – cu una sa mai multe localizări anatomice – este

produsă exclusiv sau predominant de factori psihologici, este principala preocupare a pacientului şi duce la suferinţă semnificativă şi la tulburări funcţionale.

Durerea psihogenă este relativ frecventă. Incidenţa exactă nu este cunoscută, dar în unele ţări, numai durerea psihogenă de spate produce unele forme de incapacitate de muncă la aproximativ 10 – 15 % din adulţi anual.

Simptome, semne şi diagnosticDurerea asociată cu factorii psihologici este frecventă în multe afecţiuni psihiatrice,

în special în tulburările de dispoziţie şi în anxietate, dar în durerea psihogenă durerea este acuza predominantă. Poate fi afectată orice regiune a corpului, dar cele mai frecvente sunt: spatele, capul, abdomenul şi toracele. Durerea poate fi acută sau cronică. Poate fi prezentă o tulburare organică subiacentă care explică durerea, dar nu şi severitatea, durata şi gradul deinvaliditate al acesteia. Când este prezentă o asemenea tulburare, se diagnostichează durerea asociată atât cu factori psihologici, cât şi cu o afecţiune somatică. Când aceasta este absentă, se diagnostichează durerea asociată cu factori psihologici.

Diagnosticul este pus în general prin excluderea afecţiunilor fizice care ar putea explica durerea. Decelarea unor agenţi stressanţi psihosociali poate fi utilă pentru explicarea tulburării. Ca şi pentru simptomele de conversie, diagnosticul este uneori sprijinit prin găsirea unei semnificaţii metaforice a simptomului, ca în cazul pacientului cu durere de spate care compară durerea cu înfigerea unui pumnal în spate sau cu împovărarea cu o greutate insuportabilă.

TratamentEvaluarea medicală completă, efectuată de un medic care are o bună relaţie cu

pacientul, urmată de liniştirea şi asigurarea pacientului că nu este ceva grav, poate fi suficientă. Uneori, poate fi eficientă evidenţierea şi sublinierea legăturii cu un factor stressant psihosocial, dacă acest lucru se prezintă cu empatie. Cu toate acestea, mulţi pacienţi dezvoltă tulburări cronice şi sunt foarte dificil de tratat. Subiecţii sunt asemănători celor cu conversie. Ei sunt refractari în privinţa asocierii problemelor lor cu factori stressanţi psihosociali şi refuză orice formă de psihoterapie. Au tendinţa de a avea relaţii de dependenţă, care implică de obicei invaliditate de lungă durată şi nevoia de îngrijire continuă. Apelează la mulţi medici în dorinţa nemărturisită de a găsi un leac, dar solicită un tratament somatic pentru o afecţiune neorganică. Cea mai bună speranţă de îngrijire paleativă de lungă durată o oferă reevaluările repetate, efectuate de un medic curant care manifestă empatie şi rămâne avizat faţă de posibilitatea apariţiei unei afecţiuni organice semnificative, dar protejează pacientul de proceduri potenţial costisitoare sau periculoase.

e. reacţia la aspectul dismorfic= preocupare legată de un defect în aspectul fizic, care produce tulburare

semnificativă sau perturbează activitatea socială sau ocipaţională.Pacientul poate avea un defect imaginar sau poate fi excesiv de preocupat de un

defect minor. Tulburarea începe de obicei în adolescenţă şi pare să fie la fel de frecventă la bărbaţi şi la femei.

Simptome

Tulburarile CONVERSIVE si DISOCIATIVE Page 6 of 13

Pot să se dezvolte treptat sau să apară brusc. Deşi intensitatea lor poate fi variabilă, evoluţia include puţine intervale de abstinenţă.

Preocuparea se referă de obicei la aspectul feţei sau capului, dar poate implica orice zonă a corpului sau mai multe porţiuni şi se poate muta de la o zonă la alta. Un pacient poate fi preocupat de rărirea părului, de acnee, de riduri, cicatrice, de petele vasculare, de culoarea şi aspectul pielii sau de părul excesiv de pe faţă sau atenţia lui se poate centra pe forma şi dimensiunea unei anumite zone a corpului, cum ar fi nasul, ochii, urechile, gura, sânii sau fesele. Acuzele sunt adesea specifice, dar pot fi vagi. Unii tineri cu constituţie atletică cred că sunt slabi şi încearcă obsesiv că câştige kilograme în plus şi masă musculară.

Majoritatea pacienţilor au dificultăţi în reglarea preocupărilor şi pot să piardă ore întregi gândundu-se la defectul remarcat. Unii se privesc adesea în oglindă, alţii evită, iar alţii alternează între cele două tipuri de comportament. Unii încearcă să camufleze defectul imaginar – ca de ex. lăsându-şi barbă pentru a ascunde o cicatrice sau puntând pălărie pentru a acoperi părul rar. Mulţi efectuează tratamente medicale, stomatologice sau chirurgicale pentru corectarea defectului, ceea ce le poate intensifica preocuparea.

Pentru că pacienţii au conştiinţa defectului, ei pot evita apariţia în public, inclusiv mersul la serviciu şi participarea la activităţile sociale. Unii pleacă de acasă doar noaptea, alţii deloc. Acest comportament poate duce la izolare socială. Suferinţa şi tulburările funcţionale asociate cu această afecţiune pot duce la spitalizări repetate şi la comportament suicidar.

Diagnostic şi tratamentDatorită faptului că persoanele care au acestă tulburare sunt refractare la a-şi dezvălui

simptomele, această tulburare poate trece neobservată ani de zile. Ea se diferenţiază de preocuparea normală legată de aspectul fizic prin faptul că este consumatoare de timp, produce suferinţă semnificativă şi afectează activitatea.

Reacţia la aspectul dismorfic este diagnosticată numai atunci când preocupările nu sunt mai bine explicate printr-o altă tulburare psihiatrică. Dacă singura preocupare este cea legată de forma şi dimensiunea corpului, atunci este probabilă anorexia nervoasă. Dacă singura grijă este cea legată de caracteristicile sexuale, atunci trebuie luate în considerare tulburările de identificare de gen. Dispoziţia concordantă cu meditaţia asupra aspectului fizic apare numai în timpul unui episod major depresiv.

Datele cu privire la rezultatele tratamentului sunt foarte limitate. Există unele dovezi preliminare favorabile, legate de inhibitorii recaptării serotoninei cum ar fi clomipramina şi fluoxetina.

5. Tulburări disociative= imposibilitatea de a integra normal amintirile, percepţiile, identitatea sau conştiinţa.Fiecare om trăieşte ocazional experienţa disocierii fără a fi rupt de realitate. De ex. o

persoană care conduce automobilul spre o anumita directie si, la un moment dat, sa realizeze ca nu-si reaminteste multe aspecte din perioada in care conducea, datorita preocuparilor legate de grijile personale, unui program de la radio sau unei conversatii cu un pasager. Perceptia durerii poate fi disociata sub hipnoza. Cu toate acestea alte forme de disociere perturba sensul sinelui persoanei si memoria evenimentelor vietii. CInd memoria este prost integrata apare amnezia disociativa. Cind identitatea este fragmentata impreuna cu memoria apar amnezia completa sau tulburarile disociative de identitate. Cind trairea si perceperea sinelui sunt tulburate, apar tulburarile de depersonalizare.

Tulburarile disociative sunt de obicei asociate cu stress coplesitor, care poate fi generat de evenimente traumatizante de viata, accidente sau dezastre traite direct sau la care s-a asistat ca martor sau de conflicte interioare de nesuportat care forteaza mintea sa separe informatiile si sentimentele incompatibile sau de neacceptat.

a. Amnezia disociativaTulburarile CONVERSIVE si DISOCIATIVE Page 7 of 13

= o incapcitate de aminitre a unor informatii personale importante, de obicei de natura traumatizanta sau stresanta, care este prea ampla pentru a fi explicata de procesul normal de uitare.

Informatia pierduta ar fi trebuit in mod normal sa faca parte din starea de constienta, care poate fi prezentata drept memorie autobiografica – de ex., cine este cineva, unde a mers, cu cine a vorbit, ce a spus, ce a gindit, ce a trait si ce a simtit. Informatia pierduta influenteaza uneori comportamentul din « spatele scenei ».

Este caracteristica o lacuna de citeva minute, pina la citeva ore sau zile, pentru unul sau mai multe episoade. Unele persoane uita anumite evenimente dintr-o perioada de timp, dar nu toate evenimentele ; altele nu pot sa-si aminteasca perioade de ani de zile din viata sau uita lucrurile pe masura ce se desfasoara. De obicei, perioada de timp uitata este clar demarcata. Majoritatea pacientilor sunt constienti ca « au uitat o perioada de timp », dar unii au « amnezia amneziei » si devin constienti de aceasta doar cind afla sau cind sunt confruntati cu dovezi ca au facut anumite lucruri pe care nu si le amintesc.

Incidenta amneziei disociative nu este cunoscuta, dar ea se manifesta cel mai frecvent la adultii tineri si este frecvent asociata cu experiente traumatizante. S-au raportat multe amnezii legate de episoade de abuz sexual in copilarie, amintirea acestora revenind la virsta adulta. Desi amnezia legata de traume survine si poate fi reversibila mai tirziu prin tratament, printr-un eveniment sau prin expunerea la anumite informatii, aceste amintiri sunt considerate destul de controversate, iar acuratetea acestor raportari este adesea necunoscuta.

EtiologieAmnezia disociativa pare sa fie produsa de stres asociat cu experiente traumatizante

traite sau la care s-a luat parte (de ex. abuz fizic sau sexual, viol, lupta, dezastre naturale), factori stresanti majori de viata (cum ar fi abandonul, decesul unei persoane iubite, neplacerile financiare) sau conflicte interioare imense (ca hartuirea datorata pulsiunilor de vinovatie – asuprire, dificultatile interpersonale aparent de nerezolvat, comportamente criminale). In plus, se presupune ca unele persoane sunt mai predispuse la amnezie, cum ar fi cele care sunt usor de hipnotizat (sugestibile).

Simptome si diagnosticSimptomul cel mai frecvent al amneziei disociative este pierderea memoriei intr-o

perioada de timp. Persoanele consultate la scurt timp dupa ce devin amnezice pot sa para confuze si oarecum depresive. Unii sunt foarte tulburati de amnezie in timp ce altii nu sunt. Alte simptome si temeri depind de importanta celor uitate, de legatura acestora cu problemele si comflictele personale sau cu consecintele comportamentului uitat.

Cind amnezia disociativa este un simtom al altei tulburari psihiatrice, ea nu este diagnosticata ca tulburare distincta. Diagnosticul se bazeaza pe examenul fizic si psihiatric, cu analize de singe si urina pentru a elimina cauzele toxice de amnezie (medicamente sau droguri). EEG poate fi utila pentru eliminarea unei tulburari convulsive. Testele psihologice ajuta la caracterizarea naturii experientelor disociative.

Prognostic si tratamentMajoritatea pacientilor recupereaza ceea ce pare a fi memoria absenta si isi rezolva

amnezia. Cu toate acestea, unii nu pot depasi barierele si nu isi pot reconstrui trecutul absent. Prognosticul este determinat in principal de circumstantele de viata ale pacientului, in special de factorii stresanti si de conflictele asociate cu amnezia si de adaptarea psihologica generala a pacientului.

Tratamentul incepe prin crearea unei atmosfere de sprijin care ofera o senzatie de siguranta. Frecvent, numai aceasta masura duce treptat la recuperarea spontana a amintirilor care lipsesc. Atunci cind ea nu are efect sau cind este necesara recuperarea rapida a memoriei, strategiile de restabilire, cum ar fi chestionarea sub hipnoza sau stare semihipnotica indusa de medicamente sunt adesea incununate de succes. Aceste strategii se efectueaza cu blindete, deoarece circumstantele care au stimulat pierderea memoriei pot fi Tulburarile CONVERSIVE si DISOCIATIVE Page 8 of 13

retraite si pot fi foarte stresante. Acuratetea amintirilor recapatate prin aceste strategii poate fi determinata numai prin coroborare externa. Totusi « cufundarea » cit se poate de prelungitra in lacuna este adesea utila dpdv terapeutic, restabilind continuitatea identitatii pacientului si perceperea sinelui. Dupa ce amnezia a fost indepartata, tratamentul ajuta pacientul sa-si clarifice trauma sau conflictele si sa-si rezolve problemele asociate cu episodul amnezic.

b. Amnezia disociativa completa= unul sau mai multe episoade de amnezie in care incapacitatea de a rememora o

parte sau intregul trecut si pierderea identitatii sau formarea unei noi identiatati apare odata cu plecarea de acasa, brusca, neastepatata si cu scop.

Amnezia completa are loc pentru o durata cuprinsa intre ore si saptamini sau luni, uneori fiind mai lunga. In timpul amneziei complete, persoana poate sa para normala si sa nu atraga atentia. Ea isi poate asuma un nume nou, o noua identitate si un nou domiciliu si poate avea interactiuni sociale complexe. Totusi, la un moment dat, persoana poate deveni constienta de amnezie sau poate fi tulburata de confuzia cu privire la identitatea sa sau de revenirea la identitatea originala.

Prevalenta amneziei disociative complete a fost estimata la 0,2%, dar este mult mai frecventa in cazuri de razboaie, accidente si dezastre naturale. Persoanele cu tulburari disciative de identitate manifesta frecvent tulburari de comportament cu amnezie completa.

EtiologieCauzele sunt similare celor din amnezia disociativa, cu unii factori suplimentari.

Amnezia completa este adesea simulata, pentru ca ea poate sa suprime responsabilitatea persoanei pentru actiunile sale, poate sa o absolve de unele responsabilitati sau poate reduce expunerea sa la un anumit risc (cum ar fi o sarcina de munca periculoasa). Multe din amneziile complete par sa reprezinte indeplinirea deghizata a unor dorinte. De exemplu un director financiar paraseste viata agitata si traieste ca muncitor la o ferma, la tara. Amnezia completa poate scoate pacientul dintr-o situatie jenanta sau dintr-un stress insuportabil, sau poate fi legata de probleme de respingere sau separare. De ex., un amnezic compelt poate marturisi ca de fapt « nu sunt omul care a descoperit ca sotia ii este infidela ». Unele amnezii complete par sa protejeze persoana de pulsiuni suicidare sau de omucidere.

Simptome si diagnosticAdesea, persoana nu are simptome, sau este doar usor confuza. Totusi, cind amnezia

completa ia sfirsit, pot sa apara depresia, disconfortul, amaraciunea, rusinea, conflictul intens si pulsiunile suicidare sau agresive – adica persoana trebuie sa faca fata lucrurilor de care a fugit. Incapacitatea de a-si reaminti evenimente din timpul perioadei de amnezie completa poate crea confuzie, suferinta sau chiar teroare.

Amnezia completa in desfasurare este rareori recunoscuta. Ea este suspectata cind o persoana pare confuza in privinta propriei identitati, este nesigura de trecutul sau sau se confrunta cu noua sa identitate sau cu absenta oricarei identitati. Uneori amnezia completa nu poate fi diagnosticata pina cind persoana nu revine brusc la identitatea sa de dinainte de amnezia completa si este tulburata de faptul ca se gaseste in circumstante nefamiliare. Diagnosticul se pune de obicei retroactiv, pe baza istoricului si probelor circumstantelor de dinainte de amnezia completa, pe baza amneziei complete si pe realizarea unei vieti alternative. Desi amnezia completa disociativa poate sa reapara, pacientii cu amnezie completa frecventa au de obicei tulburari de identitate disociative.

Prognostic si tratamentMajoritatea amneziilor complete sunt scurte si autolimitate. Comportamentul de

dinainte si din timpul amneziei complete poate avea propriile complicatii, dar, in afara acestora, tulburarile sunt de obicei usoare si de scurta durata. Daca amenzia completa a fost prelungita, iar complicatiile datorate comportamentului de dinainte sau din timpul amneziei

Tulburarile CONVERSIVE si DISOCIATIVE Page 9 of 13

complete sunt semnificative, perosnala poate avea multe dificultati – cum ar fi situatia unui soldat care este declarat dezertor sau a unei persoane casatorite care devine bigama.

In cazurile rare in care persoana se afla inca in situati de amnezie completa si recapata informatii despre adevarata sa identitate, deducerea motivelor de abandon si facilitarea restabilirii sunt importante.

Tratamentul implica metodele utilizate – hipnoza sau interviul asistat medicamentos cu amobarbital. Totusi, eforturile de restabilire a memoriei din perioada de amnezie completa sunt adesea fara succes. Psihiatrul poate fi util pentru explorarea interioara a persoanei si a modelelor de relatii interpersonale in functie de diferitele tipuri de situatii, conflicte si stari de dispozitie care au precipitat amnezia completa, in scopul evitarii unui comportament similar in viitor.

c. Tulburări de disociere a identităţii (personalitatea multiplă)= o tulburare caracterizata prin existanta a doua sau mai multe identitati sau

personalitati care conduc alternativ comportamentul persoanei.Este prezenta amnezia care implica incapacitatea de a-si reaminti informatii personale

importante legate de unele dintre identitati. Amnezia nu este uniforma pentru toate identitatile. Ceea ce nu este cunoscut de o personalitate poate fi cunoscut de o alta. Unele personalitati par sa cunoasca si sa interactioneze cu altele in cadrul unei lumi interioare eleborate. De ex., unele personalitati, de existenta carora personalitatea A nu este constienta, pot cunoaste peronalitatea A si pot sti ce face aceasta, ca si cind i-ar observa comportamentul. Altele pot sa nu stie de personalitatea A sau pot sa o cunoasca dar sa le lipseasca co-constienta (constienta simultana a evenimentelor pentru mai mult de o personalitate) cu personalitatea A.

Tulburarea disociativa de personalitate este grava si cronica si poate duce la invaliditate si incapacitate. Ea este asociata cu o incidenta crescuta a tentativelor de suicid si se presupune ca sfirseste mai frecvent decit orice alta tulburare mintala prin suicid.

Mai multe studii au aratat ca tulburarile disociative de personalitate nediagnosticate anterior sunt prezente la 3-4% din pacientii psihiatrici acuti, institutionalizati, si la o minoritate destul de importanta dintre pacientii internati pentru tratamentul abuzului de substante psihotrope. Ele par sa fie mai degraba frecvente, fiind diagnosticate mai mult in ultimii ani datorita cunoasterii lor, inbunatatirii metodelor de diagnostic si a unei mai bune descoperiri a comportamentelor neadecvate din copilarie si a consecintelor care deriva din acestea. Desi unii specialisti sunt de parere ca raportarile crescute ale acestei tulburari reflecta influenta medicilor asupra pacientilor sugestibili, nu exista dovezi clare care sa sprijine aceasta parere.

EtiologieTulburarea disociativa de identitate este atribuita interactiunii mai maultor factorii :

stres coplesitor, capacitate de disociere (inclusiv capacitatea de a decupla propriile amintiri, perceptii sau propria identitate de cunostintele constiente), inregistrarea unor etape ale procesului normal de dezvoltare drept defensive si, in timpul copilariei, lipsa unei educatii suficiente si a compasiunii ca raspuns la experientele dureroase sau lipsa de protectie fata de experientele coplesitoare ulterioare. Copiii nu se nasc cu sentimentul unei identitati unificate – ea se dezvolta din mai multe surse si experiente. La copiii supusi presiunilor, dezvoltarea sa este obstructionata, astfel ca multe comportamente care ar fi trebuit sa se combine intr-o identitate relativ unificata ramin separate. Multi dintre cei cu tulburari disciative de identitate raporteaza abuzuri in copilarie. In unele culturi consecintele razboiului si dezastrelor joaca un rol important. Nu inseamna neaparat ca toate abuzurile raportate de acesti pacienti s-au intimplat in realitate. De asemenea, altii nu au suferit un abuz, dar au suferit o pierdere precoce importanta (cum ar fi decesul unui parinte), boli grave sau alte evenimente foarte stresante. De ex., un pacient care a necesitat multe spitalizari si operatii in timpul copilariei si care a suferit excesiv, desi nu a fost supus unui abuz. Tulburarile CONVERSIVE si DISOCIATIVE Page 10 of 13

Dezvoltarea fiintei umane presupune capacitatea copilului de a integra informatii complicate si de tipuri diferite si de a trai reusite. Pe masura ce copilul realizeaza coeziunea, aprecierea complexa a propriei persoane si a celorlalti, el trece prin faze in care diferitele perceptii si sentimente sunt segregate. Fiecare faza de dezvoltare poate fi utilizata pentru a genera modele diferite ale sinelui. Nu orice copil care a sufeit un abuz, o pierdere importanta sau o trauma, are capacitatea de a dezvolta personalitate multipla. Pacientii cu tulburari disciative de identitate pot fi usor hipnotizati. Aceasta capacitate, strins legata de cea de disociere, se presupune a fi un factor in aparitia acestei tulburari. Cu toate acestea, majoritatea copiilor care au aceste capacitati au si mecanisme adaptative normale, cei mai multi fiind suficient de protejati si ingrijiti de adulti pentru a evita aparitia acestei tulburari.

Simptome si semne Pacientii au adesea o diversitate remarcabila de simtome care pot sa semene cu alte

afectiuni neurologice si psihiatrice, cum ar fi tulburarile de anxietate, tulburarile de personalitate, psihozele schizo si afective si cu tulburarile epileptice. Majoritatea au simtome de depresie, manifestari de anxietate (transpiratii, puls rapid, palpitatii), fobii, atacuri de panica, simtome somatice, disfunctii sexuale, tulburari de apetit si de stres post-traumatic. Sunt frecvente preocuparile suicidare si tentativele de suicid, la fel ca si episoadele de automutilare. Multi au abuzat la un moment dat de substante psihotrope.

Schimbarile de personalitate si barierele amnezice dintre ele au ca rezultat frecvent o viata haotica. Pentru ca personalitatile interactioneaza frecvent intre ele, pacientii cu tulburari disociative de identitate acuza deseori prezenta unor conversatii interioare si a vocilor altor personalitati, care comenteaza sau se adreseaza pacientului. Vocile sunt percepute ca halucinatii.

Sunt mai multe simptome caracteristice pentru tulburarea de identitate disociativa : tabloul simptomatic fluctuant, niveluri de activitate fluctuanta, de la foarte activ pina la pierderea capacitatii de munca, cefalee severa sau alte dureri somatice, dezorientare temporala, lapsusuri si amnezie, depersonalizare si derealizare. Depersonalizarea se refera la senzatia de ireal, de instrainare de propriul sine si de detasare de propriile procese fizice si mentale. Pacientul se simte ca un observator al propriei vieti si poate practic sa se vada ca si cum ar urmari un film. Derealizarea se refera la perceperea unor persoane sau locuri familiare drept nefamiliare si bizare sau ireale.

Persoanelor cu tulburare disociativa de identitate li se spune adesea despre lucrurile pe care le-au facut si de care nu-si amintesc, ca si despre modificari notabile de comportament. Ele pot sa descopere obiecte, lucruri facute sau scrieri de mina pe care nu le pot recunoaste sau pe care nu si le pot asuma ; ele se pot referi la propria persoana folosind plurarul (noi) sau cu persoana a treia (el, ea, ei) si pot avea amnezia evenimentelor care au aparut intre virsta de 6 si 11 ani. Amnezia evenimentelor aparute mai devreme este normala si larg raspindita.

Pentru ca tulburarea disociativa de identitate are tendinta de a semana cu alte tulburari psihiatrice, pacientii relateaza in mod caracteristic existenta a trei sau mai multe diagnostice diferite si a esecului terapeutic anterior. Ca grup, ei sunt foarte preocupati de problemele de control, atit de autocontrol, cit si de controlul altora.

DiagnosticDiagnosticul necesita evaluare medicala si psihiatrica, inclusiv chestionarul specific

legat de fenomenele disociative. In unele circumstante, psihiatrul poate folosi interviurile prelungite, hipnoza sau chestionarea facilitata de medicamente si poate solicita pacientului sa tina un jurnal pentru perioadele dintre consultatii. Toate aceste masuri incurajeaza schimbarea de la o personalitate la alta pe durata evaluarii. Chestionare special concepute pot fi utile.

Psihiatrul poate incerca sa intre in contact sau sa scoata la lumina alte personalitati, prin solicitarea de a vorbi cu acea parte mentala implicata in comportamente pentru care

Tulburarile CONVERSIVE si DISOCIATIVE Page 11 of 13

pacientul are amnezie sau care au aparut intr-o maniera de depersonalizare sau de derealizare.

PrognosticPacientii pot fi impartiti in trei grupe dpdv al prognosticului. Primii au in special

simtome disociative si semne clinice post-traumatice, au o activitate buna in general sui se recupereaza complet dupa tratament specific. Cei din a doua grupa au simptome psihiatrice grave, cum ar fi tulburarile de personalitate, de dispozitie, de apetit si de abuz de substante. Ei se amelioreaza mai lent, iar tratamentul poate fi prelungit cu succes mai redus datorita existentei mai multor perioade de criza. Pacientii din a treia grupa nu numai ca au o psihopatologie gravă coexistentă, dar pot să şi rămână prinşi în plasa aşa-ziselor posedări. Tratamentul este adesea lung şi nesistematizat, fiind îndreptat mai degrabă spre reducerea şi ameliorarea simptomelor, decât spre realizarea integrării. Uneori, terapia ajută pacienţii cu prognostic mai defavorabil să facă progrese rapide spre recuperare.

TratamentSimptomele se accentuează şi se recuperează spontan, dar tulburarea disociativă de

identitate nu se rezolvă spontan. Medicamentele ajută în tratarea simptomelor specifice, dar nu influenţează direct tulburarea de fond. Toate tratamentele de succes, care îşi propun să obţină integrarea, implică psihoterapia. Unii pacienţi nu pot sau nu doresc să atingă integrarea. Pentru ei, tratamentul are ca scop facilitarea cooperarii si colaborarii dintre diferitele personalitati si reducerea simtomelor. Acest tratament este adesea dificil si dureros, existind tendinta de aparitie a mai multor crize ca rezultat al actiunii personalitatilor si al disperarii pacientului atunci cind se confrunta cu amintiri traumatizante. Pentru a-i ajuta pe pacientii care trec prin perioade grele sau care se afla in timpul procesarii unor amintiri dureroase, pot fi necesare una sau mai multe perioade de spitalizare. Hipnoza este adesea utilizata pentru a contacta diferitele personalitati, pentru a facilita comunicarea dintre ele si pentru a le stabiliza si interpreta. Este utilizata de asemenea si pentru a comenta amintirile traumatice si de a le diminua efectul. Desensibilizarea si reelaborarea miscarilor oculare, incearca sa prelucreze amintirile traumatice si sa inlocuiasca gindurile negative despre sine asociate cu aceste amintiri cu unele pozitive.

In general sunt necesare 2 sau mai multe sedinte de psihoterapie pe saptamina timp de 3 pina la 6 ani pentru a integra personalitatile sau pentru a obtine o interactiune armonioasa intre ele, care sa permita o activitate normala, fara simtome. Integrarea personalitatilor multiple este rezultatul cel mai avantajos.

Psihoterapia are trei faze principale. In prima, prioritatea este reprezentata de siguranta, stabilizarea si intarirea pacientului, pregatindu-l pentru dificilul proces de prelucrare a materialului traumatic si pentru confruntarea cu personalitatile problematice. Sistemul personalitatii este explorat explorat si topografiat in vederea aplicarii restului tratamentului. In a doua faza, pacientul este ajutat sa prelucreze episoadele dureroase din trecutul sau si sa deplinga pierderile sufeite si consecintele negative ale traumelor. Atunci cind sunt evaluate motivatiile, pentru disocierile restante, terapia poate fi indreptata spre faza finala, in care sinele multiplu al pacientului si interrelatiile si activitatea sociala pot fi refacute, integrate si reabilitate. Unele integrari apar spontan, dar multe trebuie incurajate prin discutii si prin punerea la cale a unui acord de unificare a personalitatilor, sau trebuie facilitate prin reverie dirijata sau sugestie hipnotica. Dupa integrare, pacientii continua tratamentul, pentru a face fata unor probleme care au ramas nerezolvate. Dupa ce tratamentul post-integrare pare complet, vizitele la terapeut sunt intrerupte, dar rareori sunt terminate definitiv. Pacientii ajung sa considere psihiatrul drept o persoana care poate sa-i ajute sa faca fata probemelor psihologice, în acelaşi mod în care au nevoie periodic de asistenţa medicului de familie.

d. Tulburări de depersonalizare

Tulburarile CONVERSIVE si DISOCIATIVE Page 12 of 13

= senzaţia persistenţă sau recurentă de a fi detaşat de propriul corp sau de procesele mentale şi, de obicei, sentimentul de a fi un observator din afară al propriei vieţi.

Depersonalizarea ested al treilea simptom psihiatric ca frecventa si apare mai des in pericole amenintatoare cu viata, cum ar fi accidentele, agresiunile, violurile si bolile sau leziunile grave; poate sa apara ca simptom in mai multe alte afectiuni psihiatrice si in tulburari convulsive. Ca tulburare separata, depersonalizarea nu a fost studiata pe larg, iar incidenta si etiologia sa nu sunt cunoscute.

Simptome si diagnosticPacientii au o perceptie distorsionata a propriei persoane, a propriului corp si a

propriei vieti, ceea ce le creeaza disconfort. O persoana poate sa se simta ca si cum ar fi un automat sau ca si cum s-ar afla intr-un vis. Adesea simtomele sunt tranzitorii si apar impreuna cu simtome de anxietate, panica sau fobice. Cu toate acestea, simtomele pot fi cronice si pot persista sau pot sa reapara timp de ani de zile. Paceintilor le este adesea dificil sa-si descrie simptomele si se pot teme sau pot sa creada ca simtomele inseamna ca sunt nebuni. Paceintul are adesea senzatia de ireal si poate percepe lumea ca ireala si asemanatoare visului.

Unii pacienti prezinta tulburari minime altii sunt sever afectati sau chiar isi pot pierde capacitatea de munca. Desi unii se pot adapta tulburarii de depersonalizare sau chiar ii pot bloca efectele, altii au anxietate cronica legata de starea lor mentala, se tem sa nu innebuneasca sau sunt macinati de implicatiile tulburarii lor asupra organismului si de senzatia de instrainare, de separare de ei insasi si de lume.

Diagnosticul se pune pe baza simptomelor. Medicul trebuie sa excluda afectiunile organice, abuzul de substante si alte tulburari disociative. Testele psihologice si chestionarele speciale sunt utile pentru diagnostic.

Prognostic si tratamentRecuperarea completa este posibila la multi pacienti, in special la cei ale caror

simptome au aparut in legatura factori de stres, care pot fi rezolvati prin tratament. Alti pacienti nu raspund bine la tratament, dar se pot ameliora singuri, treptat.

Senzatia de depersonalizare este adesea tranzitorie si se rezolva spontan. Tratamentul este justificat doar daca tulburarea este persistenta, recurenta sau deranjanta. Pentru unii pacienti sunt folosite cu succes variate psihoterapii (cum ar fi psihoterapia psihodinamica, terapia comportamental-cognitiva, hipnoza), dar nici unul dintre tratamente nu s-a dovedit eficient pentru toti pacientii. Tranchilizantele si antidepresivele au fost utile pentru unii pacienti. Trebuie tratate si alte tulburari psihiatrice, care sunt adesea asociate sau precipitate de depersonalizare. Tratamentul trebuie directionat spre toti factorii stresanti asociati aparitiei tulburarii.

Tulburarile CONVERSIVE si DISOCIATIVE Page 13 of 13