Tulburrile Anxioase

In aceast seciune sunt coninute urmtoarele tulburri: panica fr agorafobie, panica cu agorafobie, agorafobia fr istoric de panic, fobia specific, fobia social, tulburarea obsesivo -compulsiv, stresul posttraumatic, stresul acut, anxietatea generalizat , tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale, tulburarea anxioas indus de o substan si tulburarea anxioas fr alt specificaie Deoarece atacurile de panic si agorafobia survin n contextul multora dintre aceste tulburri, setunle de criterii pentru atacul de panic si pentru agorafobie sunt menionate separat, la nceputul acestei seciuni Un atac de panic este o perioad discret n care exist debutul brusc al unei aprehensiuni, frici sau terori intense, asociate adesea cu senza ia de moarte iminent n cursul acestor atacuri sunt prezente simptome, cum ar fi scurtarea respiraiei, palpitaiile, durerea sau disconfortul precordial, senzaiile de sufocare sau de strangulare si frica de a nu nebuni" sau de a nu pierde controlul Agorafobia este anxietatea referitoare la, sau e \itaiea de locuri &au situaii din care scparea poate fi dificil (sau jenant) sau n (.are ajutorul poate s nu fie accesibil, n eventualitatea unui atac de panic sau de simptome similare panicii Panica fr agorafobie se caracterizeaz prin atacuri de panic recurente, inopinate, n legtur cu care exist o preocupare persistent Panica cu agorafobie se caracterizeaz att prin atacuri de panic recurente inopinate, ct i prin agorafobie Agorafobia fr istoric de panic se caracterizeaz prin prezena agorafobiei si a simptomelor similare panicii, fr un istoric de atacuri de panic inopinate Fobia specific se caracterizeaz prmtr -o anxietate semnificativ clinic provocat de expunerea la un anumit ob iect sau sirua'ie temut, ducnd adesea la un comportament de evitare Fobia social se caracterizeaz prmtr-o anxietate semnificativ clinic provocat de expunerea la anumite tipuri de situaii sociale sau de performan, ducnd adesea la un comportament d e evitare

Tulburarea obsesivo-compulsiv se caracterizeaz prin obsesii (care cauzeaz o anxietate sau detres marcat) si/sau prin compulsn (care servesc la neutralizarea anxietii) Stresul posttraumatic se caracterizeaz prin reexpenentarea unui eveniment traumatic extrem, acompaniat de simptome de excitaie crescut si de evitare a stimulilor asociai cu trauma. Stresul acut se caracterizeaz prin simptome similare celor ale stresului posttraumatic care apar imediat, ca urmare a unui eveniment traumatic extreme Anxietatea generalizat se caracterizeaz prin cel puin 6 luni de anxietate si preocupare excesiv si persistent Tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale se caracterizeaz prin simptome proeminente de anxietate, considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale. Tulburarea anxioas indus de o substan se caracterizeaz prin simptome proeminente de anxietate, considerate a fi consecina fiziologic direct a unui dro g de abuz, a unui medicament sau expunerii la un toxic. Tulburarea anxioas, fr alt specificaie este inclus pentru codificarea tulburrilor cu anxietate sau evitare fobic marcat care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre tulburrile anxioase specifice definite n aceast seciune (sau simptomele anxioase n legtur cu care exist informaii inadecvate sau contradictorii).

Deoarece anxietatea de separare (caracterizat prin anxietate n legtur cu separarea de figurile parentale) apare de re gul n copilrie, aceasta este inclus n seciunea Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen" (vezi pag. 121). Evitarea fobic limitat la contactul sexual genital cu un partener sexual este clasificat ca aversiune sexuala si este inclus n seciunea Tulburrile sexuale si de identitate sexual" (vezi pag. 541).

Atacul de Panic - Elemente

Deoarece atacurile de panic survin n contextul oricrei tulburri anxioase ca si al altor tulburri mentale (de ex., tulburrile afective, tulburrile n legtur cu o substan ) si al unor condiii medicale generale (de ex., cardiace, respiratorii, vestibulare, gastrointestinale), textul si serul de criterii pentru atacul de panic sunt prezentate separat n aceast seciune. Caracteristica esenial a unui atac de panic o constituie o perioad distinct de fric sau de disconfort intens, acompaniat de cel puin 4 dintre 13 simptome somatice sau cognitive. Simptomele pot fi somatice sau de natur cogni tiv si includ palpitaiile, transpiraia, tremorul sau trepidaia, senzaia de scurtare a respiraiei sau de strangulare, senzaia de sufocare, durere sau discomfort precordial, grea sau detres abdominal, ameeal sau vertij, derealizare sau depersonalizare, frica de a nu-si pierde controlul sau de a nu nebuni", frica de moarte, parestezii, frisoane sau valuri de cldur. Atacul debuteaz brusc si escaladeaz rapid pn la intensitatea sa maxim (de regul n 10 minute sau mai puin) si este adesea acompaniat de sentimentul de pericol sau de moarte iminent si de dorina de a scpa. Anxietatea caracteristic atacului de panic poate fi difereniat de anxietatea generalizat prin natura sa aproape paroxistic, distinct si severitatea sa de regul mai mare. Atacurile care satisfac toate celelalte criterii, dar care au mai puin de 4 simptome somatice sau cognitive sunt denumite atacuri cu simptome limitate. Exist trei tipuri caracteristice de atacuri de panic: inopinate (nesemnalizate), circumscrise situaional (semnalizate) si predispuse situaional. Fiecare tip de atac de panic este definit printr-un set diferit de relaii ntre debutul atacului si prezena sau absena declanatorilor situaionali care pot include semnale fie externe (de ex., un individ cu claustrofobie are un atac n timp ce se afl ntr un ascensor oprit ntre etaje) sau interni (de ex., cogniii catastrofice referitoare la consecinele palpitaiilor cardiace). Atacurile inopinate (nesemnalizate) de panic sunt definite ca fiind acelea pentru care individul nu asociaz debutul cu un declanator situaional intern sau extern (adic, atacul este perceput ca survenind spontan, din senin". Atacurile de panic circumscrise (semnalizate) situaional sunt definite ca fiind acelea n care survin aproape invariabil la expunerea, sau la anticiparea expunerii la un semnal sau declanator situaional (de ex., o persoan cu fobie social are un atac de panic la participarea sau la ideea c va trebui s vorbeasc la o ntrunire public ). Atacurile de panic predispuse situaional sunt similare cu atacurile de panic circumscrise situaional, dar nu sunt associate invariabil cu semnale i nu survin necesarmente imediat dup expunere (de ex., atacurile este foarte posibil s apar n timp ce conduce, dar exist dai cnd individul conduce si nu are atac de panic sau dai cnd atacul de panic survine dup ce a condus o jumtate de or . Indivizii care solicit asisten medical pentru atacurile de panic vor descrie de regul frica drept intens si relateaz c ei se gndesc c sunt pe punctul de a muri, de a-i pierde controlul, de a avea un atac de cord sau un ictus, ori de a nnebuni". De regul, ei relateaz, de asemenea, dorina imperioas de a fugi oriunde din locul n care a survenit atacul. Atacurile recurente de panic inopinate devin cu timpul circumscrise sau predispuse situaional, dei atacuri inopinate pot persista. Apariia de atacuri de panic inopinate este cerut pentru diagnosticul de panic (cu sau fr agorafobie). Atacurile circumscrise si atacurile predispose situaional sunt frecvente n panic, dar pot surveni si n contextul altor tulburri anxioase si n cel al altor tulburri mentale. De exemplu, atacurile de panic circumscrise situaional sunt experientate de majoritatea indivizilor cu fobie social (de ex., persoana experienteaz un atac de panic de fiecare dat cnd trebuie s vorbeasc n public) si cu fobii specifice (de ex., o persoan cu fobie de cini, experienteaz un atac de panic ori de cte ori ntlnete un cine care latr ) pe cnd atacurile de panic predispuse situaional survin de regul n anxietatea generalizat (de ex., dup ce a vzut la televizor programe noi care anun un declin economic, persoana devine extrem de preocup at de finanele sale i intr ntr-un atac de panic) si stresul post traumatic (de ex., victima unui viol experienteaz uneori atacuri de panic atunci cnd este confruntat cu amintirile evenimentului traumatic, cum ar fi vederea unui brbat care -i amintete de atacatorul su). n precizarea semnificaiei diagnostice difereniale a unui atac de panic, este important s se ia n consideraie contextul n care apar atacurile de panic. Distincia intre atacurile inopinate i atacurile de panic circumscri se situaional i predispuse situaional este esenial, deoarece atacurile de panic inopinate recurente sunt cerute pentru diagnosticul de panic (vezi pag. 433). A stabili dac un istoric de atacuri de panic justific diagnosticul de panic este ns c omplicat de faptul c nu totdeauna exist o relaie exclusiv ntre tipul de atac de panic i diagnostic. De exemplu, dei diagnosticul de panic necesit, prin definiie, ca cel puin unele dintre atacurile de panic s fie inopinate, indivizii cu panic relateaz frecvent c au atacuri circumscrise situaional sau predispuse situaional. Ca atare, considerarea atent a focarului anxietii asociate cu atacurile de panic, este, de asemenea, important n efectuarea diagnosticului diferenial. Spre ilustr are, s consider m cazul unei femei care un atac de panic nainte de a vorbi la o ntrunire public. Dac aceast femeie afirm c focarul anxietii sale este faptul c ea poate muri printr-un atac iminent de cord, i dac sunt satisfcute i alte crite rii de diagnostic, ea poate avea panic. Dac, pe de alt parte, aceast femeie afirm c focarul anxietii sale nu este atacul de panic n sine, ci teama de a nu fi pus in dificultate sau umilit, arunci este posibil ca acea st femeie s aib fobie social. Problemele de diagnostic controversate, referitoare la cazurile de limit, sunt discutate n seciunile de Diagnostic diferenial" ale textelor pentru tulburrile n care pot apare atacuri de panic.

Criteriile de diagnostic pentru Atacul de Panic

Not: Un atac de panic nu este o tulburare codificabil. Se codific diagnosticul specific n care survin atacurile de panic (de ex., 300.21 Panic cu agorafobie [pag. 441].

O perioad distinct de fric intens sau de disconf ort n care patru (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome apar brusc si ating culmea n decurs de 10 minute:

(1) palpitaii, bti puternice ale inimii sau accelerarea ritmului cardiac;

(2) transpiraii;

(3) tremor sau trepidaie;

(4) senzaii de scurtare a respiraiei sau de strangulare;

(5) senzaie de sufocare;

(6) durere sau disconfort precordial;

(7) grea sau detres abdominal;

(8) senzaie de ameeal, dezechilibru, vertij sau lein;

(9)derealizare (sentimentul de irealitate) sau depersonalizare (detaare de

sine nsui);

(10) frica de pierdere a controlului sau de a nu nnebuni;

(11) frica de moarte;

(12) parestezii (senzaii de amoreal sau de furnicturi);

(13) frisoane sau valuri de cldur

Agorafobia ElementePentru c agorafobia survine n contextul panicii cu agorafobie si al agorafobiei fr istoric de panic, textul si setul de criterii pentru agorafobie sunt prezentate separat n aceast seciune. Elementul esenial al agorafobiei l constituie anxietatea n legtur cu faptul de a se afla n locuri sau n situaii din care scparea poa te fi dificil (sau jenant), sau n care nu este accesibil ajutorul n eventualitatea unui atac de panic (vezi pag. 430) ori a unor simptome similare panicii (de ex., frica de a nu avea un atac subit de ameeal ori un atac de diaree) (criteriul A). Anxi etatea duce de regul la o evitare pervasiv a unei diversiti de situaii care pot include a fi singur n afara casei, sau a fi singur acas , a te afla ntr -o mulime, a cltori cu automobilul, autobuzul sau avionul ori a te afla pe un pod sau ntr -un ascensor. Unii indivizi sunt capabili s se expun ei nii situaiilor temute, dar ndur aceste experiene cu o team considerabil. Adesea individul este mai capabil s se confrunte cu situaia temut cnd este nsoit de un companion (criteriul B). Evitarea de ctre indivizi a situaiilor le poate deteriora acestora capacitatea de a se deplasa la serviciu ori de a-i ndeplini responsabilitile domestice (de ex., mersulPanica 433 la cumprturi, ducerea copiilor la medic). Anxietatea sau evitar ea fobic nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (criteriul C). Diagnosticul diferenial, pentru a distinge agorafobia de fobia social si de fobia specific, precum si de anxietatea de separare sever poate fi dificil, deoarece toate aceste condiii se caracterizeaz prin evitarea anumitor situaii. Problemele de diagnostic controversate pentru cazurile de limit sunt discutate n seciunile de Diagnostic diferenial" ale textelor pentru tulburrile n care comportamentul evitant este un element esenial sau asociat.

Criteriile de diagnostic pentru Agorafobie

Not: Agorafobia nu este o tulburare codificabil. Se codific tulburarea specific n care apare agorafobia [de ex., 300.21 Panic cu agorafobie (pag. 441) sau 300.22 Agorafobie fr is toric de panic (pag. 441)].

A. Anxietate n legtur cu a te afla n locuri sau situaii din care scparea este dificil (sau jenant) ori n care nu poate fi accesibil ajutorul n eventua litatea unui atac de panic inopinat sau predispus situaional, or i a unor simptome similare panicii. Fricile agorafobice implic de regul grupe de situaii care includ faptul de a te afla singur n afara casei, a te afla n mulime sau a sta la rnd, a te afla pe un pod i a cltori cu autobuzul, trenul sau automobilul.

Not: Se ia n consideraie diagnosticul de fobie specific, dac evitarea este limitat la una sau numai la cteva situaii specifice, ori cel de fobie social, dac evitarea este limitat la situaii sociale.

B. Situaiile sunt evitate (de ex., clto riile sunt restrnse) sau chiar sunt ndurate cu o detres marcat ori cu anxietatea de a nu avea un atac de panic sau simptome similare panicii, ori necesit prezena unui companion.

C. Anxietatea sau evitarea fobic nu este explicat mai bine de alt tulburare mental, cum ar fi fobia social (de ex., evitarea limitat la situaiile sociale din cauza fricii de punere n dificultate), fobia specific (de ex., evitarea limitat la o singur situaie, cum ar fi ascensoarele), tulburarea obsesivo - compulsiv (de ex., evitarea murdriei, la cineva cu obsesia contaminrii), stresul posttraumatic (de ex., evitarea stimulilor asociai cu un stresor sever), sau anxietatea de seaparare (de ex., evitarea abandonrii casei sau a rudelor).

Panica - Elemente de diagnostic

Elementul esenial al panicii l constituie prezena de atacuri de panic inopinate, recurente (vezi pag. 430), urmate de cel puin o lun de preocupare persistent n legtur cu faptul de a nu avea un alt atac de panic, team n legtur cu posibilele implicaii sau consecine ale atacurilor de panic ori o modificare semnificativ de comportament n raport cu atacurile (criteriul A). Atacurile de panic nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., intoxicaiei cu cafeina) ori ale unei condiii medicale generale (de ex.,434 Tulburrile Anxioase hipertiroidismul) (criteriul C), n fine, atacurile de panic nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., de fobia specific sau social, tulburarea obsesivo-compulsiv, stresul posttraumatic sau anxietatea de separare) (criteriul D), n funcie de faptul dac sunt satisfcute sau nu criteriile pentru agorafobie (vezi pag. 433), este diagnosticat, fie 300.21 Panic cu agorafobie, fie 300.01 Panic fr agorafobie (criteriul B).

Un atac de panic inopinat (spontan, nesemnalizat) este definit ca unul care nu este asociat imediat cu un declanator situaional (adic, survine din senin"). Declanatorii situaionali pot include stimuli care sunt fie externi (de ex., un obiect sau situaie fobic ) sau interni (de ex., excitaia fiziologic) pentru individ, n unele cazuri, dei un declanator situaional este evident pentru clinician, acesta poate s

nu fie uor de identificat de ctre individul care experienteaz atacul de panic. De exemplu, un individ poate s nu identifice imediat excitaia fiziologic crescut indus de de o camer cald, neaerisit, sau senzaia de lein produs de statul ghemuit ca declanatori pentru un atac de panic i ca atare astfel de atacuri sunt considerate pe moment ca fiind inopinate. Sunt cerute cel puin dou atacuri de panic inopinate pentru a pune diagnosticul, dar cei mai muli indivizi au de regul mai multe. Indivizii cu panic au, de asemenea, i atacuri de panic predispose situaional (adic, atacuri care survin foarte probabil la expunerea la un declanator situaional, dar nu sunt asociate n mod constant cu acesta). Atacurile circumscrise situaional (adic, atacurile care survin aproape constant si imediat la expunerea la un declanator situaional) pot apare, de asemenea, dar sunt mai puin frecvente. Frecvena si severitatea atacurilor de panic variaz foarte mult. De exemplu, unii indivizi au frecvent atacuri moderate (de ex., unul pe sptmn) care survin regulat timp de luni de zile, odat. Alii relateaz c au scurte accese de atacuri mai frecvente (de ex., zilnic, timp de o sptmn), separate prin sptmni sau luni fr nici un fel de atacuri sau cu atacuri mai puin frecvente (de ex., dou atacuri n fiecare lun), timp de muli ani. Atacurile limitate ca simptome (adic, atacurile care sunt identice cu atacurile de panic complete", cu excepia faptului c anxietatea sau frica subit este acompaniat de mai puin de 4 dintre cele 13 simptome adiionale) sunt foarte frecvente la indivizii cu panic. Dei distincia dintre atacurile de panic i atacurile limitate ca simptome este oarecum arbitrar, atacurile de panic complete sunt asociate cu o morbiditate mai mare (de ex., o utilizare mai mare a serviciilor de asisten medical, o deteriorare funcional mai mare, o calitate a vieii mai rea. Cei mai muli indivizi care au atacuri limitate ca simptome au avut atacuri de panic complete la un moment dat n cursul tulburrii. Indivizii cu panic manifest preocupr i sau interpret ri n legtur cu implicaiile sau consecinele atacurilor de panic. Unii se tem de faptul c atacurile indic prezena unei maladii nediagnosticate care le pericliteaz viaa (de ex., o maladie cardiac, o criz epileptic), n dispreul testrilor medicale repetate i al reasigurrilor, ei rmn temtori i sceptici n legtur cu faptul c nu au o maladie care s le pun viaa n pericol. Alii se tem c atacurile de panic sunt un indiciu al faptului c ei vor nnebuni", i vor pierd e controlul sau c sunt vulnerabili emoional. Unii indivizi cu atacuri de panic recurente i modific n mod semnificativ comportamentul (de ex., i abandoneaz serviciul) ca rspuns la atacuri, dar neag teama de a nu avea un alt atac sau preocuprile referitoare la consecinele atacurilor lor de panic. Preocuprile referitoare la atacul urmtor ori la implicaiile sale sunt asociate adesea cu apariia unui comportament de evitare care poate satisface criteriile pentru agorafobie (vezi pag. 433), n c are caz este diagnosticat panica cu agorafobie.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Pe lng preocuparea n legtur cu atacurile de panic si implicaiile lor, muli indivizi cu panic relateaz, de asemenea, o anxietate constant sau intermitent care nu este centrat pe o anumit situaie sau eveniment Alii devin excesiv de temton n legtur cu consecinele activitilor sau experienelor rutiniere, n special ale celor referitoare la sntate sau la separarea de fiina iubit De exemplu, indivizii cu panic anticipeaz adesea un deznodmnt catastrofic dmtr -un symptom somatic uor sau dmtr-un efect secundar al unui medicament (de ex , ideea c o cefalee indic o tumor cerebral sau o cr iz hipertensiv) Astfel de indivizi sunt adesea mult mai puin tolerani la efectele secundare ale medicamentelor i necesit n general o reasigurare continu n scopul lurii medicamentelor La indivizii al cror atac de panic nu a fost tratat sau a fost diagnosticat eronat, convingerea c ei au o maladie nedetectat care le pune n pericol viaa poate duce, att la o anxietate cronic debilitant, ct si la la consultaii excesive n unitile de asisten medical Acest pattern poate fi perturbant, att emoional, ct si financiar n unele cazuri, pierderea sau ruperea relaiilor interpersonale importante (de ex , plecarea de acas sau viaa pe propriile speze, divorul) este asociat cu debutul sau exacerbarea panicii Demoralizarea este o consecin co mun, cu muli indivizi devenind descurajai, jenai si nefericii n legtur cu ndeplinirea rutmelor lor normale Ei atribuie adesea aceast problem unei lipse de for" sau de caracter" Aceast demoralizare se poate generaliza la domenii dincolo de problemele specifice n raport cu panica Aceti indivizi pot absenta frecvent de la serviciu sau de la scoal pentru vizite la doctor sau la camerele de gard, care pot duce la omaj sau la abandonarea scolii Procentele de tulburarea depresiv major comorb id variaz foartemult, mergnd de la 10% la 65% indivizii cu panic La aproximativ o treime dintre indivizii cu ambele tulburri, depresia precede debutul panicii n restul de dou treimi, depresia survine concomitent cu, sau dup debutul panicii Un subse t de indivizi i trateaz anxietatea cu alcool sau cu medicamente, iar unu dintre ei pot dezvolta o tulburare n legtur cu o substan, drept consecin Comorbiditatea cu alte tulburri anxioase este, de asemenea, frecvent, n special n mediile clinice si la indivizii cu agorafobie mai sever Fobia social si anxietatea generalizat au fost raportate la 15% -30% dintre indiviza cu panic, fobia specific la 2%-20%, iar tulburarea obsesivo-compulsiv n pn la 10%. Dei literatura sugereaz c stresul p osttraumatic a fost constatat la 2%-10% dintre indivizii cu panic, unele date sugereaz c procentele pot fi mai mari cnd simptomele posttraumatice sunt cercetate sistematic Anxietatea de separare n copilrie a fost asociat cu aceast tulburare Comorbi ditatea si suprapunerea simptomelor cu hipocondna sunt frecvente Date de laborator asociate. Nu au fost identificate nici un fel de date de laborator care s aib valoare diagnostic pentru panic S -a observat ns, c o sene de date de laborator sunt anor male la grupele de indivizi cu atacuri de panic n raport cu subiecii de control Unu indivizi cu panic prezint semen de alcaloz respiratorie compensat (adic, scderea concentraiei bioxidului de carbon si bicarbonatului, cu un pH aproape normal) Ata curile de panic,436 Tulburrile Anxioase drept rspuns la infuzia de lactat de sodiu sau la inhalarea de bioxid de carbon, sunt mai frecvente n panic dect la subiecii de control sau la indivizii cu anxietate generalizat Datele examinrii somatice s i condiiile medicale generale asociate. O tahicardie tranzitorie si o cretere moderat a presiunii sanguine sistolice pot surveni n cursul unor atacuri de panic O sene de studii au identificat o comorbiditate semnificativ ntre panic si numeroase con diii si simptome medicale generale incluznd, dar nu limitate la acestea, aritmnle cardiace, hipertiroidismul, maladia pulmonar obstructiv cronic si sindromul colonului iritabil Natura asocierii (adic, relaia cauz -efect) dintre panic si aceste condiii rmne ns neclar Dei o sene de studii au sugerat c att prolapsul valvei mitrale, ct si maladia tiroidian sunt mai frecvente printre

indivizii cu panic dect n populaia general, alte studii nu au constatat nici o diferen n prevalent

Elemente specifice culturii si sexului - In unele culturi, atacurile de panic pot comporta o fric intens de farmece sau de magie Panica, aa cum este descris aici, a fost reperat n studiile epidemiologice din ntreaga lume n afar de aceasta, un numr de condiii incluse in Glosarul sindromelor circumscrise cultural (vezi anexa I) pot ti in legtur cu panica Lnele grupuri etnice sau culturale restrng participarea femeilor la viata publ c, si acest fapt trebuie distins de agorafobie Panica fr agorafo bie este diagnosticat de dou ori, iar panica cu agorafobie de trei ori mai des la femei dect la brbaiPrevalent - Dei ratele prevalenta pe viat ale panicii (cu sau fr agorafobie) pe eantioane comunitare au fost raportate a fi de peste 3,5%, cele m ai multe studii au raportat rate de prevalent de \%-2% Ratele de prevalent pe un an variaz ntre 0,5 % si 1,5% Ratele de prevalent ale panicii n esantioanele clinice sunt considerabil mai mari De exemplu, panica este diagnosticat la 10% dintre indivi zii trimii pentru evaluarea strii de sntate mental n unitile medicale generale, ratele de prevalent variaz ntre 10% si 30% n chnicile de ORL (tulburri vestibulare), pneumologie si neurologie, si cresc pn la 60% n chnicile de cardiologie Aproximativ o treime pan la jumtate dintre indivizii diagnosticai cu panic n esantioanele comunitare au, de asemenea, agorafobie, cu toate c un procent mult mai mare de agorafobie este ntlnit n esantioanele cliniceEvoluie - Etatea la debut a panicii -variaz considerabil, dar cel mai frecvent se situeaz ntre ultima parte a adolescentei si mijlocul anilor 30 Poate exista o distribuie bimodal cu un pic n ultima parte a adolescentei si cu un al doilea pic, mai mic, la mijlocul anilor 30 Un mic numr de cazuri ncep n copilrie, iar debutul dup etatea de 45 de ani este inuzual, dar poate surveni Descrierile retrospective ale indivizilor vzui n condiii clinice sugereaz c evoluia uzual este cronic, dar cu ameliorri si agravri Unu indivizi p ot avea accese episodice, cu ani de remisiune ntre ele, iar alii pot avea o simptomatologie sever continu. Atacurile cu simptome limitate sunt mai frecvente, dac evoluia panicii este cronic . Dei agorafobia poate surveni oricnd, d ebutul su are loc de regul n primul an de la apariia atacurilor de panic recurente. Evoluia agorafobiei si relaia sa cu evoluia atacurilor de panic sunt variabile, n unele cazuri, o reducere sau remisiune a atacurilor de panic poate fi urmat st rns de o reducere corespunztoare a evitrii agorafobice i a anxietii, n altele, agorafobia poate deveni cronic, indiferent de prezena sau absena atacurilor de panic. Unii indivizi relateaz c ei pot reduce frecvena atacurilor de panic prin evi tarea anumitor situaii. Studiile de urmrire natural a indivizilor tratai n uniti de cur teriar (care pot selecta pentru un grup de prognostic sever) sugereaz c la 6-10 ani dup tratament, aproximativ 30% dintre indivizi sunt bine, 40% -50% sunt ameliorai, dar simptomatici, iar restul de 20% -30% au simptome care sunt aceleai sau chiar mai severe.Pattern familial - Este posibil ca rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu panic s prezinte panic de 8 ori mai mult (dect populaia general ). S-a constatat c dac panica debuteaz nainte de etatea de 20 ani, este posibil ca rudele de gradul I s aib panic de 20 de ori mai mult (dect populaia general), n condiii clinice ns, jumtate pn la trei sferturi dintre indivizii cu panic n u au nici o rud biologic de gradul I afectat. Studiile pe gemeni indic o contribuie genetic la dezvoltarea panicii.Diagnostic diferenial

Diagnosticul de panic nu se pune dac atacurile de panic sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale, caz n care este diagnosticat o tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generale (vezi pag. 476). Exemplele de condiii medicale generale care pot cauza atacuri de panic includ hipertiroidismul, hiperparatir oidismul, feocromocitomul, disfunciile vestibulare, crizele epileptice i condiiile cardiace (de ex., aritmiile, tahicardia supraventricular). Testele de laborator adecvate (de ex., concentraiile calciului seric pentru hiperpatiroidism) sau examinril e somatic (de ex., pentru condiiile cardiace) pot fi utile n precizarea rolului etiologic al unei condiii medicale generale. De asemenea, panica nu este diagnosticat, dac atacurile de panic sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a unei substane (adic, a unui drog de abuz, a unui medicament), n care caz este diagnosticat o tulburare anxioas indus de o substan (vezi pag. 479). Intoxicaia cu stimulante ale sistemului nervos central (de ex., cu cocain, amfetamine, cafeina) sau cu cannabis si abstinena de deprimante ale sistemului nervos central (de ex., alcoolul, harbituricele) pot precipita un atac de panic. Dac ns, atacurile de panic continu s survin i nafara contextului de uz de o substan (de ex., mult timp dup ce efectele intoxicaiei sau abstinenei au ncetat), trebuie s fie luat n consideraie diagnosticul de panic, n plus, deoarece panica precede uzul de o substan la unii indivizi si poate fi asociat cu un uz crescut de o substan n scop de automedica ie, trebuie luat un istoric detaliat pentru a stabili dac individul a avut un atac de panic anterior uzului excesiv de substan. Dac acesta este cazul, trebuie luat n consideraie un diagnostic de dependen sau abuz de o sub stan. Elemente, cum ar fi debutul dup etatea de 45 de ani sau prezena de simptome atipice n cursul unui atac de panic (de ex., vertij, pierderea cunotinei, pierderea controlului vezicii urinare sau intestinului gros, cefalei, dizartrie sau amnezie) sugereaz posibilitatea ca o condiie medical general sau o substan s fie cauza simptomelor atacului de panic. Panica trebuie s fie distins de alte tulburri mentale (de ex., de alte tulburri anxioase si de tulburrile psihotice) care au ca eleme nt asociat atacuri de panic. Prin definiie, panica este caracterizat prin atacuri de panic inopinate (spontane, nesemnalizate, din senin"). Aa cum s -a discutat anterior (vezi pag. 430), exist trei tipuri de atacuri de panic inopinate, circumscrise situaional i predispuse situaional. Prezena de atacuri de panic inopinate recurente, fie iniial, fie mai trziu n cursul evoluiei, este necesar pentru diagnosticul de panic. Din contra, atacurile de panic survenind n contextul altor tulburri anxioase sunt circumscrise situaional sau predispuse situaional [de ex., n fobia social sunt declanate de situaii sociale; n fobia specific sunt declanate de un obiect sau de o situaie; n anxietatea generalizat sunt declanate de preocupare; n tulburarea obsesivo -compulsiv sunt declanate de expunerea la un obiect sau situaie n legtur cu o obsesie (de ex., expunerea la murdrie a cuiva cu obsesia contaminrii); n stresul posttraumatic sunt declanate de stimuli care amintesc stresorul]. n unele cazuri, individul poate avea dificulti n identificarea semnalelor declanatoare ale atacului de panic . De exemplu, un individ cu stres posttraumatic poate avea un atac de panic declanat de cogniii sau simptome fiziologice similare cu acele a care survin n cursul evenimentului traumatic (de exemplu, aritmii cardiace, sentiment de detaare). Aceste simptome pot s nu fie asociate uor de ctre individ cu evenimentul declansant. Dac atacurile de panic survin numai n situaii care pot fi asociate cu evenimentul traumatic, atunci atacurile de panic trebuie s fie atribuite stresului posttraumatic. De exemplu, la o persoan care a fost violat n timp ce se afla singur acas i care experimenteaz atacuri de panic numai cnd nu se afl nimeni n jur, trebuie luat n considerare diagnosticul de stress posttraumatic n locul diagnosticului de panic. Dac ns persoana experimenteaz atacuri de panic inopinate i n alte situaii, atunci trebuie luat n considerare diagnosticul adiional de pan ic. Focalizarea anxietii ajut, de asemenea, la diferenierea panicii cu agorafobie de alte tulburri caracterizate prin comportamente de evitare. Evitarea agorafobic este asociat cu anxietatea referitoare la posibilitatea de a nu avea un atac de panic sau senzaii similare panicii, pe cnd evitarea n alte tulburri este asociat cu o preocupare referitoare la consecinele negative sau duntoare datorate obiectului sau situaiei temute (de ex., frica de scrutare, de umilire i de punere n dificultate, n fobia social; cderea dintr-un loc nalt n fobia specific de nlimi; separarea de prini n anxietatea de separare; persecuia n tulburarea delirant). Diferenierea fobiei specifice de tip situaional, de panica cu agorafobie poate fi extrem de dificil, deoarece ambele tulburri pot include atacuri de panic si de evitare la aceleai tipuri de situaii (de ex., la condus, zbor, transport public, spaii nchise).Tipic, panica cu agorafobie este caracterizat prin debutul iniial al unor atacuri de panic inopinate i evitarea ulterioar a numeroase situaii considerate a fi posibili declanatori ai atacurilor de panic. Tipic, fobia specific de tip situaional, este caracterizat prin evitare situaional, n absena unor atacuri de panic inopinate recurente. Unele tablouri clinice cad ntre aceste patternuri si necesit judecata clinic n alegerea celui mai adecvat diagnostic. Patru factori pot fi utili n efectuarea acestei judeci: focarul anxietii, tipul si numrul atac urilor de panic, numrul situaiilor evitate si nivelul anxietii intercurente. De exemplu, un individ, cruia mai nainte nu -i era fric de ascensoare sau nu le evita, are un atac de panic ntr-un ascensor si ncepe s se team s mai mearg la servici u, pentru c este obligat s ia ascensorul pn la biroul su de la etajul 24. Dac acest ins are n continuare atacuri de panic numai n ascensoare (chiar dac focarul anxietii este atacul de panic), atunci un diagnostic de fobie specific poate fi ma i adecvat. Dac, ns, individul experienteaz atacuri de panic inopinate n alte situaii, i ncepe s evite sau s ndure cu team alte situaii din cauza anticiprii anxioase a unui atac de panic, atunci poate fi justificat un diagnostic de panic cu agorafobie, n afar de aceasta, prezena unei aprehensiuni pervasive n legtur cu faptul de a avea un atac de panic, chiar cnd nu anticipeaz expunerea la o situaie fobic, justific, de asemenea, diagnosticul de panic cu agorafobie. Dac individul are atacuri de panic inopinate ulterioare n alte situaii, dar nu dezvolt n plus nici evitare sau ndurarea cu team, atunci diagnosticul adecvat ar putea fi panica fr agorafobie. Dac focarul evitrii nu este n legtur cu faptul de a avea un atac de panic, ci intereseaz alte catastrofe (de ex., un traumatism datorat ruperii cablului unui ascensor), atunci poate fi luat n consideraie diagnosticul adiional de fobie specific. n mod similar, distincia dintre fobia social i panica cu agorafob ie poate fi dificil, n special cnd exist numai evitarea situaiilor sociale. De exemplu, indivizii cu panic cu agorafobie si cei cu fobie social pot evita ambii situaiile de mbulzeal (de ex., centrele comerciale mari, reuniunile de societate). Focarul anxietii si tipul de atacuri de panic pot fi utile n efectuarea acestei distincii. De exemplu, un individ care nu a avut anterior frica de a vorbi n public, are un atac de panic n timp ce ine 6 conferin, si ncepe s se team s nu se dea n spectacol. Dac ulterior, acest individ are atacuri de panic numai la situaii de funcionare social si dac aceste atacuri sunt nsoite de frica de a nu fi pus n dificultate si umilit, atunci poate fi oportun diagnosticul de fobie social. Dac ns , individual continu s experienteze atacuri de panic inopinate si n alte situaii, atunci ar putea fi justificat diagnosticul de panic cu agorafobie. Indivizii cu fobie social se tem de scrutare, si au rar un atac de panic cnd sunt singuri, pe cnd indivizii cu panic cu agorafobie pot fi mai anxiosi n situaiile n care trebuie s se afle fr un companion de ncredere, n afar de aceasta, atacurile de panic nocturne care deteapt un individ din somn sunt caracteristice panicii. Cnd sunt satisfcute criteriile, att pentru panic, ct si pentru alt tulburare anxioas sau afectiv, trebuie s fie diagnosticate ambele tulburri. Dac ns, apar atacuri inopinate de panic n contextul altei tulburri (de ex., tulburarea depresiv major sau anxietatea generalizat), dar nu sunt acompaniate timp de o lun sau mai mult de teama de a nu avea atacuri ulterioare, de preocupri asociate sau de o modificare de comportament, diagnosticul adiional de panic nu este pus. Pentru c indivizii cu panic i p ot autotrata simptomele, tulburrile comorbide n legtur cu o substan, (cel mai adesea n legtur cu cannabisul, alcoolul i cocaina) nu sunt rare.

Criteriile de diagnostic pentru 300.01 Panica fr Agorafobie

A. Att (1), ct si (2): (1) atacuri de panica inopinate recurente (vezi pag. 432); (2) cel puin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o lun (sau mai mult) de unul (sau mai muite) dintre urmtoarele: (a) preocupare persistent n legtur cu faptul de a nu avea atacuri ulterioare; (b) team n legtur cu implicaiile atacului sau cu consecinele sale (de

ex., teama de a nu-i pierde controlul, de a nu avea un atac de cord sau de a nu nnebuni"); (c) o modificare semnificativ de comportament n legtur cu atacurile.

B. Absena agorafobiei (vezi pag. 433).

C. Atacurile de panic nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).

D. Atacurile de panic nu sunt ex plicate mai bine de alt tulburare mental, cum ar fi fobia social (de ex., apariie la situaii sociale temute), fobia specific (de ex., la expunerea la o situaie fobic specific), tulburarea obsesivo-compulsiv (de ex., la expunerea la murdrie a cui va cu obsesia contaminrii), stresul posttraumatic (de ex., ca rspuns la stimulii asociai cu un stresor sever), sau anxietatea de separare (de ex., ca rspuns la a fi departe de cas sau de rudele apropiate).

Criteriile de diagnostic pentru300.01 Panic cu Agorafobie

A Att (1), ct si (2)

(1) atacuri de panic inopinate recurente (vezi pag 432),

(2) cel puin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o lun (sau mai mult) de unul (sau mai multe) dintre urmtoarele

(a) preocupare persistent n legtur cu faptul de a nu avea atacuri ulterioare, (b)team n legtur cu implicaiile atacului sau cu consecinele sale (de ex, teama de a nu-si pierde controlul, de a nu avea un atac de cord, de a nu nnebuni"), (c) o modificare semnificativ de comportament n legtur cu atacurile

B Prezenta agorafobiei (vezi pag 433)

C Atacurile de panic nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex, un drog de abuz, un medicament) sau unei condiii medicale generale (de ex , hipertiroidismul)

D Atacurile de panic nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental , cum ar fi fobia social (de ex, apariia la expunerea la situaii sociale temute), fobia specific (de ex, la expunerea la o situaie fobic spe cific), tulburarea obsesivo-compulsiv (de ex , expunerea la murdrie a cuiva cu obsesia contaminrii), stresul posttraumatic (de ex, ca rspuns la stimuln asociai cu un stresor sever) sau anxietatea de separare (de ex , ca rspuns la a fi departe de casa sau de rudele apropiate;

300.22 Agorafobia fr istoric de Panic - Elemente de diagnostic

Elementele eseniale ale agorafobiei fr istoric de panic sunt similare cu cele ale panica cu agorafobie, cu excepia faptului c fnca este centrat pe apariia unor simptome similare panicii extrem de incomodante sau incapacitante ori a unor atacuri cu simptome limitate dect pe atacuri de panic complete Indivizii cu aceast tulbuiare au agorafobie (vezi pag 433) (criteriul A) Simptomele similar panicii" includ pe oricare dintre cele 13 simptome menionate la atacul de panic (vezi pag 432) sau alte simptome cai e pot fi incapacitante sau mcomodante (de ex , pierderea controlului vezicii urmare, \ omtul n public) De exemplu, un individ se poate teme s nu aib o cetalee sau simptome cardiace severe ->i s nu existe posibilitatea s i se acorde ajutor Pentru a fi desemnat pentru acest diagnostic, criteriile complete pentru panic nu trebuie s fi fost satifcute niciodat (criteriul B), iar simptomele nu trebuie s se datoieze efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex , un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiL medicale generale (criteriul C) Dac este442 Tulburrile Anxioase prezent o condiie medical general asociat (de ex., o condi ie cardiac), frica de a fi incapacitat sau pus n dificultate de apariia simptomelor (de ex., de lein) este clar n exces fa de cea care este asociat de regul cu condiia (criteriul D). Cnd este pus un diagnostic de agorafobie fr. istoric de pan ic, trebuie s ne asigurm c evitarea este caracteristic agorafobiei i nu poate fi explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (de ex., fobia specific sau fobia social) sau de pe axa II (de ex., tulburarea de personalitate evitant ).

Elemente specifice culturii si sexului - Unele grupuri culturale sau etnice restrng participarea femeilor la viaa public, si acest fapt trebuie s fie distins de agorafobie. Aceast tulburare este diagnosticat, de departe, mult mai frecvent la femei dect la brba i.Prevalent - n condiii clinice, aproape toi indivizii (peste 95%) care prezint agorafobie au, de asemenea, un diagnostic curent (sau istoric) de panic. Din contra, prevalenta agorafobiei fr istoric de panic pe esantioanele epidemiologice a fost raportat ca fiind mai mare dect cea pentru panica cu agorafobie. Problemele referitoare la evaluare par a fi exagerat ns procentele raportate n studiile epidemiologice. Mai recent, indivizii dintr-un studiu epidemiologie crora le -a fost pus diagnosticul de agorafobie fr istoric de panic, au fost reevaluai de clinicieni utiliznd scheme de interviuri standardizate. S -a constatat c majoritatea prezentau fobii specifice i nu agorafobie.Evoluie - Se tie relativ puin despre evoluia agorafobiei fr istoric de panic. Date de istoric sugereaz c unele cazuri pot persista timp de ani si pot fi asociate cu o deteriorare considerabil.Diagnostic diferenial - Agorafobia fr istoric de panic se distinge de panica cu agorafobie prin absena unui istoric de atacuri de panic inopinate i recurente. Evitarea n agorafobia fr istoric de panic rezult din frica de incapacitate sau umilire datorat simptomelor similare panicii, subite, imprevizibile, mai curnd dect din frica de un atac complet de panic, aa cum este cazul n panica cu agorafobie. Diagnosticul de panic cu agorafobie rmne adecvat n cazurile n care atacurile de panic se remit, dar agorafobia continu s fie experiena ta. Alte motive de evitare trebuie, de asemenea, s fie distinse de agorafobia fr istoric de panic, n fobia social, indivizii evit situaiile sociale sau de funcionare n care ei se tem c pot aciona ntr-un mod umilitor sau jenant, n fobia specific, indivizii evit obiectul sau situaia specific temut, n tul burarea depresiv major, indivizii pot evita s plece de acas din cauza apatiei, pierderii energiei si anhedoniei. Fricile de persecuie (ca n tulburarea delirant) si fricile de contaminare (ca n tulburarea obsesivo -compulsiv) pot duce, de asemenea, frecvent la evitare, n anxietatea de separare, copiii evit situaiile care -i duc departe de cas sau de rudele apropiate. Tulburrile Anxioase obiectului sau situaiei (de ex., un individ se poate teme de o cltorie cu avionul din cauza faptului c este preocupat de cderea avionului, se poate teme de cini din cauza preocuprilor n legtur cu faptul de a fi muscat ori se teme s conduc din cauza preocuprilor n legtur cu faptul c ar putea fi lovit de alte vehicule pe strad). Fobiile specifice pot implica, de asemenea, preocupri n legtur cu pierderea controlului, panicarea, manifest rile somatice ale anxiet ii si fricii (cum ar fi creterea ritmului cardiac sau scurtarea respiraiei) i leinul, care pot surveni la expunerea la obiectul temut. De exemplu, indivizii care se tem de snge i de plgi pot fi, de asemenea, preocupai i de posibilitatea apariiei unui lein; indivizii crora le este fric de nlimi pot fi, de asemenea, preocupai de ameeal, iar cei care se tem de situaii de spaii nchise pot fi, de asemenea, preocupai de faptul de a nu-si pierde controlul i de a nu vocifera. Aceste preocupri pot fi extrem de puternice n tipul situational de fobie specific . Anxietatea este aproape constant simit imediat la confruntarea cu stimulul fobie (de ex., o persoan cu o fobie specific de pisici va avea aproape constant un rspuns anxios imediat cnd este forat s se confrunte cu o pisic). Nivelul anxietii sau fricii variaz de regul n funcie, att de gradul de apropiere de stimulul fobie (de ex., frica se intensific pe msur ce pi sica se apropie si diminua pe msur ce pisica se deprteaz), ct si de gradul n care este limitat scparea de stimulul fobie (de ex., frica se intensific pe msur ce ascensorul se apropie de jumtatea drumului dintre etaje si diminua cnd se deschide ua la etajul urmtor). Intensitatea fricii poate s nu fie ns totdeauna n raport predictibil cu stimulul fobie (de ex., o persoan care se teme de nlimi poate experiena grade diferite de fric, atunci cnd traverseaz acelai pod n ocazii diferit e). Uneori, atacuri de panic autentice sunt experientate ca rspuns la stimuli fobiei, n special cnd persoana trebuie s rmn n situaie sau crede c scparea este imposibil. Ocazional, atacurille de panic sunt ntrziate si nu apar imediat la conf runtarea cu stimulul fobie. Aceast ntrziere este mai probabil n tipul situational. Deoarece o anxietate anticipatorie intens survine cnd persoana este confruntat cu necesitatea de a intra ntr-o situaie fobic, astfel de situaii sunt de regul ev itate. Mai rar, persoana se foreaz s ndure situaia fobic, dar aceasta este experientat cu o anxietate intens. Adulii cu aceast tulburare recunosc c fobia este excesiv sau nejustificat . Diagnosticul va fi cel de tulburare delirant n loc de f obie specific la un individ care evit un ascensor din cauza convingerii c acesta a fost sabotat i care nu recunoate c frica sa este excesiv si nejustificat, n afar de aceasta, diagnosticul nu va fi pus dac frica este motivat, dat fiind contextu l de stimuli (de ex., frica de a nu fi mpucat ntr-uri perimetru de vntoare sau ntr -un cartier periculos). Contientizarea naturii excesive sau nejustificate a fricii tinde s creasc cu etatea i nu este necesar pentru a pune diagnosticul la copii. Fricile de obiecte sau de situaii circumscrise sunt foarte frecvente, n special n copil rie, dar n multe cazuri gradul de deteriorare este insuficient pentru a justifica un diagnostic. Dac fobia nu interfereaz semnificativ cu funcionarea individului sau nu cauzeaz o detres marcat, diagnosticul nu este pus. De exemplu, o persoan creia i este fric de erpi pn la punctul de a manifesta o fric intens n prezena erpilor, nu va primi diagnosticul de fobie specific dac triete ntr-o zon lipsit de erpi, nu-si restrnge activitatea de frica erpilor i nu este detresat de faptul c-i este fric de erpi.

Subtipuri

Urmtoarele subhpun pot fi specificate pentru a indica centra rea fricii sau evitrii n fobia specific (de ex , fobie specific de tip de animale) De animale Acest subtip trebuie s fie specificat dac frica este provocat de animale sau insecte Acest subtip are n general debutul n copilrie De mediu natural Acest subtip trebuie s fie specificat dac frica este provocat de obiecte din mediul natural, cum ar fi furtunile, nlimile sau apa Acest subtip are n general debutul n copilrie

De snge-injecii-plgi. Acest subtip trebuie specificat dac frica este provocat de vederea sngelui sau a unei plgi, ori de administrarea unei injecii sau a altor proceduri medicale invasive Acest subtip este extrem de frecvent si se caracterizeaz adesea pnntr -un rspuns vasovagal puternic De situaii Acest subtip trebuie s fie specificat dac frica este provocat de o anumit situaie, cum ar fi transportxil public, tunelele, podurile, ascensoarele, zborul, condusul sau spatiile nchise Acest subtip are o distribuie bimodal a etii la debut, cu un pic n copilrie si cu un altul la juma tatea anilor 20 Acest subtip pare a fi similar cu panica cu agorafobie sub raportul caracteristicilor sale n legtur cu ratele sexului, patternul de agregare familial si etatea la debut

De alt tip Acest subtip trebuie s fie specific at dac frica este provocat de ali stimuh Aceti stimuli pot include fr c? ori evitarea situaiilor care pot duce la sufocare, \om sau contractarea unei maladii, fobia de spaiu" (adic, individul se teme s nu cada jos, dac se afl departe de un pere te sau de alte mijloace de suport fizic) si fncile copiilor de sunete puternice sau de persoane n uniform Frecventa subtipunlor m serviciile clinice penrru aduli, de la cel mai frecvent pn la cel mai rar, este urmtoarea situational de mediu natural, de snge-injectn-plgi si de animale Studiile pe eantioane comunitare prezint un pattern uor diferit, cu fobia de nlimi, de ^iamcm, oareci si insecte mai frecvente si cu fobiile de alte animale sau de a^e elemente ale mediului natural, cum ar fi furtunile, tunetele si fulgerele mai put n irecvente Fobia de situaii de spaii nchise (un tip situational de fobie) poate fi mai frecvent la btrni n multe cazuri, este prezent mai mult dect un singur subtip de iobie specific Faptul de a avea o fobie de un subtip specific tinde s creasc probabilitatea de a avea o alt fobie din cadrul aceluiai subtip (de ex , frica de pisici si de erpi) Cnd exist mai mult dect un singur subtip de fobie, trebuie s fie menionate toate (de ex , fobie specific, de animale si de mediu natural)

Elemente si tulburri asociate

Elemente descriptive si tulburri mentale asociate Fobia specific poate duce la un stil de viat restrns ori interfereaz ca anumite ocupaii, n functe de tipul de fobie De exemplu, promovar ea n funcie la serviciu poate fi ameninat de evitarea cltoriilor cu avionul, iar activitile sociale pot fi restrnse de frica de locuri aglomerate sau de spatii nchise Fobme specifice apar concomitent cu alte tulburri anxioase, tulburri afective sau tulburri m legtur cu o substan De exemplu, n esantioanele comunitare, procentul coaparihei cu alte tulburri merge de la 50% la 80%, aceste procente putnd fi mai mari printre indivizii cu fobii specifice cu debut preco ce. In condiii clinice, fobiile specifice sunt foarte frecvent diagnostice comorbide cu alte tulburri, n aceste situaii ns, fobiile specifice sunt rar centrul ateniei. Fobia specific este asociat de regul cu mai puin detres sau interfereaz ma i puin cu funcionarea dect principalele diagnostice comorbide. n general, se estimeaz c numai 12% -30% dintre indivizi solicit asisten medical pentru fobiile lor specifice, n absena altor diagnostice, solicitarea asistenei medicale pentru fobii le specifice este foarte posibil n fobiile cu deteriorare funcional mai mare (de ex., fobiile de obiecte sau de situaii care sunt ntlnite frecvent). Din contra, indivizii cu frici absurd de plgi sngernde, de proceduri medicale si condiii medica le este posibil s solicite mai puin ajutor pentru fobii. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Un rspuns vasovagal constnd din lein este caracteristic fobiei specifice de tip snge-injecii-plgi; aproximativ 75% dintre astfel de indivizi relateaz un istoric de lein n aceste situaii. Rspunsul fiziologic este caracterizat printr -o scurt accelerare iniial a ritmului cardiac si cretere a presiunii sanguine, urmat de o decelerare a ritmului cardiac si de o scdere a presiunii sanguine care contrasteaz cu accelerarea uzual a ritmului cardiac i creterea presiunii sanguine din alte fobii specifice. Anumite condiii medicale generale pot fi exacerbate ca urmare a evitrii fobice. De exemplu, fobiile specifice de tipu l snge-injecii-plgi pot avea efecte duntoare asupra sntii dentare sau somatice, deoarece individul poate evita obinerea asistenei medicale necesare, n mod similar, frica de sufocare poate avea efecte duntoare asupra sntii, cnd alimentai a este redus la substane uor de nghiit ori cnd medicaia oral este evitat.

Elemente specifice culturii, etii si sexului - Coninutul fobiilor variaz n funcie de cultur i de etnie. De exemplu, fricile de magie sau de spirite sunt prezente n mu lte culturi i trebuie s fie considerate fobie specific, numai dac frica este excesiv n contextul culturii respective i cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ. Fobiile specifice pot fi mai frecvente la straturile socioeconomice inferioare, dei datele sunt mixte. La copii, anxietatea poate fi exprimat prin exclamaii, accese coleroase, stupefacie sau agare de ceva. Adesea, copiii nu recunosc c fricile lor sunt excesive sau nejustificate i relateaz rar detres n legtur cu faptul c au fobii. Fricile de animale i de alte obiecte din mediul natural sunt extrem de frecvente si de regul sunt tranzitorii n copilrie. Un diagnostic de fobie specific nu este justificat dect dac fricile duc la o deteriorare semnificativ clinic (de ex. , refuzul de a merge la coal din cauza fricii de a nu ntlni un cine pe strad). n general, rata femei/brbai cu fobii specifice este de aproximativ 2:1, chiar la cei mai n etate. Rata sexului variaz a transverso prin diferitele tipuri de fobii specifice. Aproximativ 75%-90% dintre indivizii cu tipul de animale i de mediu natural sunt femei (cu excepia fricii de nlimi, n care procentajul de femei este de 55%-70%). La fel, aproximativ 75%-90% dintre indivizii cu tipul situaional sunt femei. Aproximativ 559c-70% dintre indivizii cu tipul snge -injecii-plgi sunt femei.300.29 Fobia Specific (anterior, Fobia Simpl) 447Prevalent - Dei fobiile sunt frecvente n populaia general, ele duc rar la o deteriorare sau detres suficient care s justifice un diagnostic de fobie specific. Prevalenta raportat poate varia n funcie de pragul utilizat pentru determinarea deteriorrii sau detresei si numrul de tipuri de fobie examinate. Pe esantioanele comunitare, ratele de prevalent curent merg de la 4% la 8,8%, iar ratele de prevalent pe via merg de la 7,2% la 11,3%. Ratele de prevalent scad la cei mai n etate. De asemenea, estimrile prevalentei variaz pentru diferite tipuri de fobii specifice.Evoluie

Primele simptome ale fobiei specifice apar n copil rie sau la nceputul adolescenei si survin la o etate mai mic la femei dect la brbai. De asemenea, etatea medie la debut variaz n funcie de tipul de fobie specific. Etatea la debut pentru fobia specific de tip situaional tind e a fi distribuit bimodal, cu un pic n copilrie si cu un al doilea pic la mijlocul anilor 20. Fobiile specifice de mediu natural (de ex., fobia de nlimi) tind a ncepe n special n copilrie, dei multe cazuri noi de fobie de nlime apar precoce n viaa adult. Etatea la debut pentru fobiile specifice de animale si pentru fobiile specifice de snge -injecii-plgi se situeaz, de asemenea, n copilrie. Frica de un stimul este prezent de regul cu ctva timp nainte de a deveni suficient de detres ant si deteriorant spre a fi considerat fobie specifica . Factorii predispozani la debutul fobiilor specifice includ evenimente traumatice (ca de ex., a fi atacat de un animal sau nchis ntr -un dulap), atacurile de panic inopinate n situaii de temu t, observarea unora care sufer un traumatism sau care arat c le este fric (cum ar fi vederea unora care cad de la nlime sau crora le este fric n prezena unor animale) i informaiile transmise (de ex., avertismentele printeti repetate n legt ur cu periculozitatea anumitor animale sau relatrile din mass media despre cderile de avioane). Obiectele sau situaiile temute tind a implica lucruri care realmente pot reprezenta o ameninare sau au reprezentat o ameninare la un moment dat n cursul evoluiei umane. Fobiile care rezult din evenimente traumatice sau atacuri de panic inopinate tind a fi extrem de acute n dezvoltarea lor. Fobiile de origine traumatic nu au o etate caracteristic de debut (de ex., teama de sufocare care urmeaz de reg ul unui incident de sufocare sau aproape de sufocare, poate apare aproape la orice etate). Fobiile specifice din adolescen cresc ansele, fie de persisten a fobiei specifice, fie de apariie a unor fobii suplimentare n viata adult, dar nu predicteaz apariia altor tulburri. Fobiile care persist n viaa adult se remit numai rar (n aproximativ 20% din cazuri).Pattern familial - Exist un risc crescut pentru fobiile specifice la membrii de familie ai celor cu fobii specifice. De asemenea, exist un ele date care sugereaz c poate exista o agregare n familii dup tipul de fobie (de exemplu, rudele biologice de gradul I ale persoanelor cu fobii specifice de animale este posibil s aib fobii de animale, dei nu n mod necesar de acelai animal, iar r udele biologice de gradul I ale persoanelor cu fobii specifice de tip situaional este posibil s aib fobii de situaii). Fricile de snge si de plgi au patternuri familiale extrem de puternice.Diagnostic diferenial

Fobiile specifice difer de celelalte tulburri anxioase prin nivelele de anxietate intercurent. De regul, indivizii cu fobie specific, contrar celor cu panic cu agorafobie, nu se prezint cu anxietate pervasiv, deoarece frica lor este limitat la obiecte sau situaii specifice, circumscrise. Poate apare ns o anticipare anxioas generalizat n condiiile n care ntlnirile cu stimulul fobie devin foarte probabile (de ex., cnd o persoan care se teme de erpi, se deplaseaz printr -o zon de desert) sau cnd evenimente de via foreaz la o confruntare imediat cu stimulul fobie (de ex., cnd o persoan care se teme s cltoreasc cu avionul este forat de circumstane s o fac). Diferenierea fobiei specifice de tip situaional de panica cu agorafobie poa te fi extrem de dificil, deoarece ambele tulburri pot include atacuri de panic si evitarea tipurilor de situaii similare (de ex., condusul, zborul, transportul public si locurile nchise). De regul, panica cu agorafobie se caracterizeaz iniial prin debutul atacurilor de panic inopinate i ulterior prin evitarea a numeroase situaii considerate a fi declanatori posibili ai atacurilor de panic. Tipic, fobia specific de tip situaional se caracterizeaz prin evitare siruaional, n absena atacuril or de panic inopinate recurente. Unele tablouri clinice cad ntre aceste tipuri si este necesar judecata clinic pentru a selecta diagnosticul cel mai adecvat. Patru factori pot fi utili n efectuarea acestei judeci, i anume: focarul fricii, tipul i numrul atacurilor de panic, numrul situaiilor evitate i nivelul de anxietate intercurent. De exemplu, un individ, cruia mai nainte nu i -a fost fric sau nu a evitat ascensoarele, are un atac de panic ntr -un ascensor si ncepe s se team s mai mearg la serviciu din cauza necesitii de a lua ascensorul pn la biroul su de la etajul 24. Dac acest individ are n continuare atacuri de panic numai n ascensoare (chiar dac frica este centrat pe atacul de panic), atunci poate fi adecvat un diagnostic de fobie specific. Dac ns, individul experienteaz atacuri de panic inopinate n alte situaii si ncepe s evite sau s ndure cu team alte situaii din cauza fricii de un atac de panic, atunci este justificat diagnosticul de panic cu agorafobie, n afar de aceasta, prezena unei aprehensiuni pervasive n legtur cu faptul de a avea un atac de panic, chiar cnd nu anticipeaz expunerea la o situaie fobic, susine, de asemenea, un diagnostic de panic cu agorafobie. Dac individul are atacuri de panic inopinate ulterioare n alte situaii, dar nu dezvolt n plus evitare sau ndurare cu team, atunci diagnosticul adecvat trebuie s fie cel de panic fr agorafobie. Uneori sunt justificate diagnostice concomitente de fobie specific i d e panic cu agorafobie, n aceste cazuri, luarea n consideraie a focarului preocuprii individului n legtur cu situaia fobic poate fi util. De exemplu, evitarea faptului de a rmne singur din cauza temerii de a nu avea atacuri de panic inopinate justific diagnosticul de panic cu agorafobie (dac si alte criterii sunt satisfcute), pe cnd evitarea fobic ulterioar a unei cltorii cu avionul, dac este datorat temerilor n legtur cu condiiile atmosferice rele i cderea avionului, poate justifica un diagnostic adiional de fobie specific. Fobia specific i fobia social pot fi difereniate pe baza focalizrii fricilor. De exemplu, evitarea faptului de a mnca ntr -un restaurant poate avea la baz temerile n legtur cu aprecierile negativ e din partea altora (adic, fobie social), sau temerile n legtur cu sufocarea (adic, fobie specific). Contrar evitrii din fobia specific, evitarea din stresul posttraumatic urmeaz unui stresor care amenin viaa si este acompaniat de elemente n plus (de ex., reexperientarea300.29 Fobia Specific (anterior, Fobia Simpl) 449 traumei i afectul coarctat). n tulburarea obsesivo -compulsiv, evitarea este asociat cu coninutul obsesiei (de ex., murdrie, contaminare). La indivizii cu anxietate de separare, nu se pune diagnosticul de fobie specific, dac comportamentul de evitare se limiteaz exclusiv la fricile de separarea de persoanele de care este ataat individul, n afar de aceasta, copiii cu anxietate de separare au adesea asociate frici exagerate de oameni sau de evenimente (de ex., de hoi, de sprgtori, de rpitorii de copii, de accidente de automobil, de cltorie cu avionul) care pot amenina integritatea familiei. Un diagnostic separat de fobie specific este rar justificat. Diferenierea dintre hipocondrie i o fobie specific de alt tip (adic, evitarea situaiilor care pot duce la contractarea unei maladii), depinde de prezena sau absena convingerii n existena maladiei. Indivizii cu hipocondrie sunt preocupai de frica de a avea o maladie, pe cnd indivizii cu fobie specific se tem s nu contracteze o maladie (dar nu cred c aceasta este deja prezent). La indivizii cu anorexie nervoas i bulimie nervoas, diagnosticul de fobie specific nu este pus, dac comportamentul de evitare este limitat exclusiv la evitarea alimentelor i a semnalelor n legtur cu alimentele. Un individ cu schizofrenie ori cu alt tulburare psihotic poate evita anumite activiti ca rspuns la idei delirante, dar nu recunoate c frica sa este excesiv sau nejustificat. Fricile sunt foarte frecvente, n special n copilrie, dar ele nu justific diagnosticul de fobie specific dect dac exist o interferen semnificativ cu funcionarea social, educaional sau profesional ori o detres marca t n legtur cu faptul de a avea fobie.

Criteriile de diagnostic pentru 300.29 Fobia Specific

A. Fric marcat si persistent, excesiv sau nejustificat, provocat de prezena sau anticiparea unui obiect sau situaii specifice (de ex., zbor, nlimi, animale, administrarea unei injecii, vederea sngelui).

B. Expunerea la stimulul fobie provoac aproape n mod constant un rspuns anxios imediat care poate lua forma unui atac de panic circumscris situaional sau predispus situaional. Not: La copii, anxietatea poate fi exprimat prin exclamaii, accese coleroase, stupefacie sau agare de ceva.

C. Persoana recunoate c frica sa este excesiv sau nejustificat. Not: La copii acest element poate fi absent.

D. Situaia (situaiile) fobic es te evitat sau ndurat cu anxietate sau detres intens.

E. Evitarea, anticiparea anxioas ori detres n situaia (situaiile) temut(e) interfereaz semnificativ cu rutina normal a persoanei, cu activitatea profesional (sau colar) ori cu activiti le sau relaiile sociale, ori exist o detres marcat n legtur cu faptul de a avea fobia.

F. La indivizii sub 18 ani, durata este de cel puin 6 luni. G. Anxietatea, atacurile de panic sau evitarea fobic asociat cu obiectul sau situaia specific nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental, cum ar fi tulburarea obsesivo-compulsiv (de ex., frica de murdrie, la cineva cu obsesie referitoare la contaminare), stresul posttraumatic (de ex., evitarea stimulilor asociai cu un stresor sever), anxietatea de separare (de ex., evitarea scolii), fobia social (de ex., evitarea situaiilor sociale din cauza fricii de a nu fi pus n dificultate), panica cu agor afobie sau agorafobia fr istoric de panic.

De specificat tipul: de animale, de mediu natural (de ex., nlimi, furtuni, ap), de snge-injecii-plgi, de tip situaional (de ex., de avioane, ascensoare, spaii nchise), de alt tip (de ex., evitarea fobic a situaiilor care pot duce la sufocare, vom sau contractarea unei maladii; la copii, evitarea sunetelor puternice sau a persoanelor n uniform .

300.23 Fobia Social (Anxietatea Social) - Elemente de diagnostic

Elementul esenial al fobiei sociale l constituie frica persistent si marcat de situaiile sociale sau de performan n care poate surveni o punere n dificultate (criteriul A). Expunerea la situaia social sau de performan provoac aproape n mod constant un rspuns anxios imediat (crit eriul B). Acest rspuns poate lua forma unui atac de panic circumscris situaional sau predispus situaional (vezi pag. 430). Dac adolescenii si adulii cu aceast tulburare recunosc c frica lor este excesiv sau nejustificat (criteriul C), acesta poa te s nu fie cazul la copii. Cel mai adesea, situaia social sau de performan este evitat, dar uneori este ndurat cu team (criteriul D). Diagnosticul este adecvat, numai dac evitarea, frica ori anticiparea anxioas a ntlnirii situaiei sociale sa u de performan interfereaz semnificativ cu rutina cotidian a persoanei, cu funcionarea profesional sau viaa social, ori dac persoana este marcat detresat de faptul c are fobia (criteriul E). La indivizii sub 18 ani, simptomele trebuie s fi pers istat timp de cel puin 6 luni nainte ca fobia social s fie diagnosticat (criteriul F). Frica sau evitarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau unei condiii medicale generale si nu este explicat mai bine de alt tulbur are mental (de ex., panic, anxietate de separare, tulburarea dismorfic corporal, o tulburare de dezvoltare pervasiv sau tulburarea de personalitate schizoid) (criteriul G). Dac este prezent alt tulburare mental sau condiie medical general (de ex., balbismul, maladia Parkinson, anorexia nervoas), frica sau evitarea nu este limitat la preocuparea referitoare la impactul su social (criteriul H). n situaiile sociale sau de performan temute, indivizii cu fobie social experienteaz preocupri referitoare la incomodare si se tem c alii i vor considera anxioi, debili, nebuni" sau stupizi. Ei se tem s vorbeasc n public din cauza preocuprii c alii vor remarca tremorul vocii sau minilor l or ori pot experiena o anxietate extrem cnd converseaz cu alii, din cauza fricii c vor prea incoereni. De asemenea, ei pot evita s mnnce, s bea ori s scrie n public din cauza fricii de a nu fi pui n dificultate de faptul c alii vd c lor le tremur minile. Indivizii cu fobie social experienteaz aproape totdeauna simptome de anxietate (de ex., palpitaii, tremurturi, transpiraie, disconfort gastrointestinal, diaree, tensiune muscular, congestie facial, confuzie) n situaiile social e temute, iar n cazurile severe aceste simptome pot satisface criteriile pentru un atac de panic (vezi pag. 432). Congestia feii poate fi mai tipic pentru fobia social. Adulii cu fobie social recunosc c frica este excesiv sau nejustificat, ns n u totdeauna acesta este cazul la copii. De exemplu, diagnosticul va fi cel de tulburare delirant n loc de fobie social, la un individ care evit s mnnce n public din cauza convingerii c va fi vzut de poliie, si care nu recunoate c aceast fric este excesiv i nejustificat. De asemenea, diagnosticul nu va fi pus dac frica este justificat, dat fiind contextul de stimuli (de ex., frica de a nu fi strigat la lecie cnd nu este pregtit). Persoana cu fobie social va evita, de regul, situaiil e temute. Mai rar, persoana respectiv se va fora s ndure situaia 'social sau de performan si o va experiena cu o anxietate intens. De asemenea, o anxietate anticipatorie marcat poate surveni cu mult nainte de apariia situaiilor sociale sau pu blice (de ex.,team n fiecare zi, timp de cteva sptmni, nainte de a urma un eveniment social). Poate exista un cerc vicios de anxietate anticipatorie care duce la o cogniie aprehensiv si la simptome anxioase n situaiile temute care la rndul lor duc la o funcionare realmente redus sau perceput ca redus n situaiile temute, ceea ce duce la incomodare si la creterea anxietii anticipatorii referitoare la situaiile temute, si aa mai departe. Frica sau evitarea trebuie s interfereze semnifi cativ cu rutina normal a persoanei, cu funcionarea profesional sau colar, sau cu activitile ori relaiile sociale, sau persoana trebuie s experienteze o detres marcat n legtur cu a avea fobia. De exemplu, unei persoane care se teme s vorbeasc n public, nu i se va pune diagnosticul de fobie social dac aceast activitate nu este ntlnit n mod rutinier la serviciu sau n clas, iar persoana nu este incomodat n mod special de aceasta. Fricile de a nu fi pus n dificultate n situaii soci ale sunt frecvente, dar de regul gradul de detres sau de deteriorare este insuficient pentru a justifica un diagnostic de fobie social. Anxietatea sau evitarea social tranzitorie este extreme de frecvent n copilrie si adolescen (de ex., o adolescen t poate evita s mnnce de fa cu bieii o scurt perioad de timp, apoi i reia comportamentul uzual). La cei sub 18 ani, numai simptomele care persist timp de cel puin 6 luni calific pentru diagnosticul de fobie social.

Specificant

Generalizat. Acest specificant poate fi utilizat cnd fricile sunt n legtur cu cele mai multe situaii (de ex., iniierea sau ntreinerea conversaiilor, participarea la mici grupuri, ntlniri, a vorbi reprezentanilor autoritii, a se ntreine la petreceri). Indivizii cu fobie social, generalizat se tem, att de situaiile publice de performant , ct si de situaiile sociale interacionale. Deoarece indivizii cu fobie social nu relateaz spontan ntreaga lor gam de frici sociale, este util pentru clinician s treac n revist cu individul o list a situaiilor sociale si de performan . Indivizii ale cror manifestri clinice nu satisfac definiia de generalizat" compun un grup care include persoanele care se tem de o singur situaie de performan , ca si pe cei care se tem de mai multe, dar nu de majoritatea situaiilor sociale. Indivizii cu fobie social generalizat este foarte posibil s prezinte deficite n aptitudinile sociale si s aib o deteriorare social si profesional sever.

Elemente si tulburri associate - Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Elementele associate comune ale fobiei sociale includ hipersensibilitatea la critic, evaluarea negativ sau rejecia, dificultatea n a se afirma, stim de si ne sczut sau sentimente de inferioritate. Indivizii cu fobie social se tem adesea de evaluarea indirect de ctre alii, cum ar fi luarea unui test. Ei pot manifesta aptitudini sociale reduse (de ex., contact vizual redus) sau semne observabile de anxie tate (de ex., mini reci si umede, tremurturi, voce tremurat). Indivizii cu fobie social obin rezultate colare sub posibilitile lor, din cauza anxietii sau evitrii participrii n clas. De asemenea, ei obin rezultate sub posibilitile lor la s erviciu, din cauza anxietii n timp ce vorbesc n grup, n public ori reprezentanilor autoritii sau colegilor, ori din cauza evitrii acestor situaii. Persoanele cu fobie social au adesea reele de suport social reduse, si este puin probabil c se vor cstori, n cazurile mai severe, indivizii pot abandona scoal, pot fi omeri si nu caut de lucru din cauza dificultii de a da un interviu pentru serviciu, nu au amici sau in de relaii insatisfctoare, se abin complet de la ntlniri sau rmn cu familia lor de origine, n plus, fobia social poate fi asociat cu ideaie suicidar , n special cnd sunt prezente tulburri comorbide. Fobia social poate fi asociat cu tulburri anxioase, tulburri afective, tulburri n legtur cu o substan si bulimia nervoas si pe care de regul le precede, n esantioanele clinice, tulburarea de personalitate evitant este prezent frecvent la indivizii cu fobie social generalizat. Date de laborator asociate. Nu a fost reperat nici un test de laborator care s fie diagnostic pentru fobia social, si nu exist nici suficiente probe care s susin uzul vreunui test de laborator (de ex., infuzia de lactat, inhalarea de CO2) spre a distinge fobia social de alte tulburri.Elemente specifice culturii, etii si sexului - Tabloul clinic si deteriorarea rezultant difer de la o cultur la alta, n funcie de exigenele sociale, n anumite culturi, indivizii cu fobie social pot dezvolta frici persistente si e xcesive de a nu ofensa pe alii n situaii sociale, n loc sa fie incomodai. Aceste frici pot lua forma anxietii extreme, cum c congestia feei, contactul fa n fa ori mirosul propriului corp ar fi repugnante pentru ceilali. La copii, pot fi prezente vociferri, accese coleroase, stupefacie, statul lipit sau strns de o persoan familiar si inhibarea interaciunilor pn la mutism. Copiii mai mici pot fi excesiv de timizi n situaii sociale nefamiliare, se rein s intre n contact cu alii, refuz s participe la jocul n grup, stau de regul la periferia activitilor sociale si ncearc s rmn n apropierea adulilor familiari. Contrar adulilor, copiii cu fobie social nu au de regul opiunea evitrii totale a situaiilor temute si pot fi incapabili s identifice natura anxietii lor. Poate exista un declin n activitatea n clas, refuzul de a mai merge la scoal ori evitarea activitilor sociale si a ntlnirilor corespunztoare etii. Pentru a pune diagnosticul la copii, trebuie s existe proba capacitii de relaii sociale cu persoane familiare, iar anxietatea social trebuie s survin n situaiile cu egalii, nu doar n interaciunile cu adulii. Din cauza debutului precoce i a evoluiei cronice a tulburrii, la copii, deteriorarea tinde s ia mai curnd forma incapacitii de a atinge nivelul de funcionare ateptat, dect pe cea a declinului de la un nivel optim de funcionare. Din contra, cnd debutul are loc n adolescen, tulburarea poate duce la scdere n funcionarea social sau colar. Studiile epidemiologice i pe baza comunitar sugereaz c fobia social este mai frecvent la femei dect la brbai, n cele mai multe eantioane clinice, sexel e sunt fie egal reprezentate, fie majoritatea sunt brbai.Prevalent - Studiile epidemiologice i pe baz comunitar au raportat o prevalent pe viat a fobiei sociale mergnd de la 3% la 13%. Prevalenta raportat poate varia n funcie de pragul utilizat pentru a determina detresa sau deteriorarea si numrul de tipuri de situaii sociale trecute n mod specific n revist, ntr -un studiu, 20% au relatat o fric excesiv de vorbitul sau funcionarea n public, dar numai aproximativ 2% par a experiena o deteriorare sau detresa suficient pentru a justifica un diagnostic de fobie social, n populaia general, cei mai muli indivizi cu fobie social se tem s vorbeasc n public, n timp ce mai puin de jumtate se tem s vorbeasc cu strinii sau s ntlneasc lume nou. Alte frici de performan (de ex., mncatul, butul sau scrisul n public ori utilizarea unei toalete publice) par a fi mai puin frecvente, n condiii clinice, marea majoritate a persoanelor cu fobie social se tem de mai mult dect de un singur tip de situaie social. Fobia social este rar un motiv de internare n spital, n clinicile cu pacieni ambulatori, procentele de fobie social s - au situat ntre 10% si 20% dintre indivizii cu tulburri anxioase, dar procentele variaz larg n funcie de loc.Evoluie - Fobia social debuteaz de regul n adolescen, aprnd uneori fr un istoric de inhibiie social sau timiditate n copilrie. Unii indivizi relateaz un debut precoce n copilrie. Debutul poate surveni brusc, dup o experien stresant sau umilitoare, ori poate fi insidios. Evoluia fobiei sociale este adesea continu. Tulburarea dureaz frecvent toat viaa, dei se poate atenua ca intensitate sau remite n perioada adult. Severitatea deteriorrii poate fluctua cu stresorii I exigenele vieii. De exemplu, fobia social poate diminua dup ce o persoan cu frica de ntlniri se cstorete, i reapare dup moartea soului (soiei). O avansare profesional la o poziie care necesit vorbitul n public poate duce la apariia unei fobii sociale la cineva care anterior nu a trebuit s vorbeasc niciodat n public.Pattern familial - Fobia social pare a surveni mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea, n comparaie cu populaia general. Datele pent ru acesta sunt mai puternice pentru subtipul generalizat.Diagnostic diferenial

Indivizii, att cu atacuri de panic, ct si cu evitare social, reprezint uneori o posibil problem dificil de diagnostic. De regul, panica cu agorafobie este caracterizat iniial prin debutul unor atacuri de panic si ulterior prin evitarea a o mulime de situaii considerate a fi posibili declanatori ai atacurilor de panic. Dei situaiile sociale pot fi evitate n panica datorat fricii de a nu fi vzut avnd un atac de panic, panica este caracterizat prin atacuri de panic inopinate recurente care nu sunt limitate la situaii sociale, iar diagnosticul de fobie social nu este pus cnd singura fric social este aceea de a nu fi vzut av nd un atac de panic. Fobia social este caracterizat de regul prin evitarea situaiilor sociale n absena atacurilor de panic inopinate recurente. Cnd survin atacuri de panic, acestea iau forma unor atacuri de panic circumscrise situaional (de ex. , o persoan, cu frica de a nu fi pus n dificultate cnd vorbete n public, experienteaz atacuri de panic provocate numai de vorbitul n public sau de alte situaii sociale). Unele tablouri clinice cad ntre aceste exemple i necesit judecata clinic pentru alegerea celui mai adecvat diagnostic. De exemplu, un individ, care nu a avut anterior frica de a vorbi n public, are un atac de panic n timp ce ine o conferin i ncepe s se team s nu se dea n spectacol. Dac acest individ are ulterior un atac de panic numai n situaii de performan social (chiar dac frica este centrat pe panic), atunci poate fi justificat un diagnostic de fobie social. Dac ns, individul continu s experienteze atacuri de panic inexpectate, atunci ar putea fi justificat un diagnostic de panic cu agorafobie. Dac sunt satisfcute criteriile, att pentru fobia social, ct i pentru panic, ambele diagnostice pot fi puse. De exemplu, un individ, cu frica de, i evitarea celor mai multe situaii sociale durnd din totdeauna (fobie social) dezvolt mai trziu atacuri de panic n situaii nonsociale si o varietate de comportamente de evitare suplimentare (panic cu agorafobie). Evitarea situaiilor din cauza fricii de o posibil umilire este extrem de evident n fobia social, dar poate surveni, de asemenea, n panica cu agorafobie i n agorafobia fr istoric de panic. Situaiile evitate n fobia social sunt limitate la cele care implic o posibil scrutare de ctre ali oameni. Fricile din agorafobia fr istoric de panic implic de regul o mulime de situaii caracteristice care pot sau nu implica scrutarea de ctre alii (de ex., a fi singur n afara casei sau a fi singur acas; a te afla pe un pod sau ntr-un ascensor; a cltori cu autobuzul, trenul, automobilul sau avionul). Rolul unui companion, de asemenea, poate fi util n distingerea fobiei sociale de agorafobie (cu sau fr panic).Tipic, indivizii cu evitare agorafobic prefer s fie cu un companion de ncredere cnd se afl n situaia temut, pe cnd indivizii cu fobie social pot avea o anxietate anticipatory intens, dar de regul nu au atacuri de panic atunci cnd rmn singuri. O persoan cu fobie social care se teme de magazinele aglomerate se va simi scrutat cu sau fr un companion si poate fi mai puin anxioas fr povara adugat a scrutrii de ctre acesta. Copiii cu anxietate de separare pot evita situaiile sociale din cauza temerilor n legtur cu faptul de a nu fi separai de curatorul lor, a temerilor n legtur cu faptul de a nu fi pui n dificultate de necesitatea de a renuna prea din timp la ntoarcerea acas ori a temerilor n legtur cu necesitatea prezenei unui printe cnd aceasta nu este corespunztoare evolutiv. Un diagnostic separat de fobie social nu este n general justificat. Copiii cu anxietate de separare de regul se simt bine n situaiile sociale din propria cas, pe cnd cei cu fobie social prezint semne de disconfort, chiar cnd situaiile temute surv in acas. Dei frica de incomodare sau de umilire poate fi prezent n anxietatea generalizat sau n fobia specific (de ex., jena n legtur cu faptul de a leina cnd i se ia snge), acesta nu este principalul focar al fricii sau anxietii individului. Copiii cu anxietate generalizat au preocupri exagerate referitoare la calitatea funcionrii lor, dar acestea survin chiar cnd nu sunt evaluai de alii, pe cnd n fobia social, eventuala evaluare de ctre alii este cheia anxietii. ntr-o tulburare de dezvoltare pervasiv si n tulburarea de personalitate schizoid, situaiile sociale sunt evitate din cauza lipsei de interes n relaionarea cu ali indivizi. Din contra, indivizii cu fobie social au capacitatea i interesul de a stabili relaii cu persoane familiare, n special la copii, pentru a se putea pune diagnosticul de fobie social, ei trebuie s aib cel puin o relaie social corespunztoare etii cu.cineva din afara familiei imediate (de ex., un copil care se simte incomodat n adunrile sociale cu egalii i evit astfel de situaii, dar care are un interes activ pentru acestea si o relaie cu un amic familiar de aceeai etate). Tulburarea de personalitate evitant are un numr de elemente comune cu fobia social i pare a se suprapune n mare msur peste fobia social generalizat. Tulburarea de personalitate evitant poate fi o variant mai sever de fobie social generalizat, adic nu este caliti distinct. La indivizii cu fobie social generalizat, diagnosticul adiional de tulb urare de personalitate evitant trebuie s fie luat n consideraie. Anxietatea social si evitarea situaiilor sociale sunt elemente asociate ale multor alte tulburri mentale (de ex., tulburarea depresiv major, tulburarea distimic, schizofrenia, tulbu rarea dismorfic corporal). Dac simptomele de anxietate sau de evitare social survin numai n cursul altei tulburri mentale i sunt considerate a fi explicate mai bine de tulburarea respectiv, diagnosticul adiional de fobie social nu se pune. Unii indivizi pot experiena o anxietate social si evitare semnificative clinic n leg tur cu o condiie medical general sau cu o tulburare mental cu simptome potenial jenante (de ex., tremorul n maladia Parkinson, balbismul, obezitatea, strabismul, cicatricile faciale sau comportamentul alimentar anormal n anorexia nervoas).Dac ns, anxietatea si evitarea social sunt limitate la preocupri referitoare la condiia medical general sau la tulburarea mental, prin convenie, diagnosticul de fobie social nu este pus. Dac evitarea social este semnificativ clinic, poate fi pus diagnosticul separat de tulburare anxioas fr nici o alt specificaie. Anxietatea de funcionare, frica de scen (tracul) si timiditatea n situaiile sociale care implic persoane nonfamiliare sunt frecvente i nu trebuie s fie diagnosticate ca fobie social, dect dac anxietatea sau evitarea duc la o deteriorare semnificativ clinic sau la o detres marcat. Copiii prezint frecvent anxietate social, n special cnd inter acioneaz cu aduli nonfamiliari. Diagnosticul de fobie social nu trebuie pus la copii dect dac anxietatea social este, de asemenea, evident n situaiile cu egalii si persist cel puin 6 luni. Criteriile de diagnostic pentru 300.23 Fobia Social

A. O fric marcat i persistent de una sau mai multe situaii sociale sau de performan, n care persoana este expus unor oameni nonfamiliari sau unei posibile scrutri de ctre alii. Individul se teme c va aciona ntr un mod (sau va prezenta simptome anxioase) care vor fi umilitoare sau jenante.

Not: La copii, trebuie s existe proba capacitii de relaii sociale cores punztoare etii cu persoane familiare, iar anxietatea trebuie s survin n situaiile cu egalii, nu doar n interaciunile cu adulii.

B. Expunerea la situaia social temut provoac aproape constant anxietate, care ia forma unui atac de panic limitat situaional sau predispus situaional. Not: La copii, anxietatea se poate exprima prin exclam aii, accese coleroase, stupefacie sau retragere din situaiile sociale cu persoane

nefamiliare.

C. Persoana recunoate c frica sa este excesiv sau nejustificat. Not: La copii, acest element poate fi absent.

D. Situaiile sociale sau de performan temute sunt evitate sau chiar indurate cu o anxietate sau detres intens.

E. Evitarea, anticiparea anxioas sau detres n situaia (situaiile) social sau de performan temut interfereaz semnificativ cu rutina normal, cu funcionarea profesional (co lar) sau activitile ori relaiile sociale sau exist o detres marcat n legtur cu faptul de a avea fobia.

F. La indivizii sub 18 ani, durata este de cel puin 6 luni.

G. Frica sau evitarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale si nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., panica cu sau fr agorafobie, anxietatea de separare, tulburarea dismorfic corporal, o tulburare de de zvoltare pervasiv sau tulburarea de personalitate schizoid).

H. Dac este prezent o condiie medical general ori alt tulburare mental, frica de la criteriul A este fr legtur cu aceasta, de ex., frica nu este de balbism, de tremor n maladia Park inson ori de manifestarea unui comportament alimentar anormal n anorexia nervoas sau n bulimia nervoas).

De specificat dac :

Generalizat: dac frica include cele mai multe situaii sociale (a se lua n consideraie, de asemenea, diagnosticul adiiona l de tulburare de

personalitate evitant ).300.3 Tulburarea Obsesivo-Compulsiv - Elemente de diagnostic

Elementele eseniale ale tulburrii obsesivo -compulsive sunt obsesiile sau compulsiile recurente (criteriul A) care sunt suficient de severe pentru a fi consumatoare de timp (adic, ele iau mai mult dect o or pe zi) sau cauzeaz o detres marcat sau o deteriorare semnificativ (criteriul C), ntr -un anumit moment n cursul tulburrii, persoana a recunoscut c obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau nejustificate (criteriul B). Dac pe axa I este prezent o alt tulburare, coninutul obsesiilor sau compulsiilor nu este limitat la aceasta (criteriul D). Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice di recte ale unei substane (de ex., unui drog de abuz, unui medicament) sau ale unei condiii medicale generale (criteriul E).

Obsesiile sunt idei, gnduri, impulsuri sau imagini persistente care sunt experientate ca intrusive i inadecvate, si care cauzea z o anxietate sau detres marcat. Calitatea intrusiv si inadecvat a obsesiilor a fost definit ca egodis - tonic". Aceasta se refer la convingerea individului c coninutul obsesiilor i este strin, nu se afl sub controlul propriu si nu este tipul d e gnduri pe care ar fi dorit s-1 aib. Individul este capabil ns s recunoasc faptul c obsesiile sunt produsul propriei sale mini si nu i sunt impuse din afar (ca n inseria de gnduri). Cele mai frecvente obsesii sunt gndurile repetate n legt ur cu contaminarea (de ex., a se contamina prin strngerea minilor altor persoane), dubitaiile repetate (de ex., a se ntreba dac a efectuat un act oarecare, cum ar fi acela dac a vtmat pe cineva ntr-un accident de circulaie ori dac a lsat ua d eschis), necesitatea de a pune lucrurile ntr-o anumit ordine (de ex., detres intens cnd obiectele sunt puse n dezordine sau asimetric), impulsuri agresive sau oribile (de ex., acela de a - si vtma propriul copil sau a striga o obscenitate n biseric ) si imagerie sexual (de ex., o imagine pornografic recurent). Gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt simple temeri excesive n legtur cu probleme reale de via (de ex., preocupri referitoare la dificultile curente ale vieii, cum ar fi pro blemele financiare, de serviciu sau colare) si este puin probabil c se refer la o problem real de via. Individul cu obsesii ncearc de regul s ignore sau s suprime astfel de gnduri sau de impulsuri, ori s le neutralizeze cu un alt gnd sau ac iune (adic, cu o compulsie). De exemplu, un individ torturat de dubii n legtur cu a fi lsat aragazul deschis ncearc s le neutralizeze prin verificri repetate spre a se asigura c acesta este nchis.

Compulsiile sunt comportamente repetitive (de e x., splatul minilor, ordonatul, verificatul) sau acte mentale (de ex., rugatul, numratul, repetarea de cuvinte n gnd) al cror scop este acela de a preveni sau reduce anxietatea sau detres si nu cel de a obine plcere sau gratificare. n cele mai mu lte cazuri, persoana se simte obligat s efectueze compulsia pentru a reduce detres care acompaniaz o obsesie ori pentru a preveni un eveniment sau o situaie temut oarecare. De exemplu, indivizii cu obsesii n legtur cu faptul de a fi contaminai i pot reduce detres mental splndu-se pe mini pn ce pielea lor devine carne vie; indivizii detresai de obsesiile referitoare la faptul de a fi lsat ua deschis pot fi determinai s verifice ncuietoarea la fiecare cteva minute; indivizii detresa i de gnduri blasfemiante nedorite pot afla uurare numrnd pn la zece nainte si napoi de o sut de ori pentru fiecare gnd. n unele cazuri, individul efectueaz acte rigide sau stereotipe, conform unor reguli elabo rate idiosincratic, fr a fi capabili s spun de ce fac aceasta. Prin definiie, compulsiile sunt, fie clar excesive, fie nu sunt conectate n mod realist cu ceea ce sunt destinate s neutralizeze sau s previn. Cele mai frecvente compulsii implic spl atul si curatul, numratul, verificatul, cererea sau solicitarea de asigurri, aciunile repetate si ordonarea. Prin definiie, adulii cu tulburare obsesivo -compulsiv recunosc la un moment dat c obsesiile sau compulsiile lor sunt excesive sau nejustif icate. Aceast cerin nu se aplic la copii pentru c ei pot fi lipsii de suficient calificare cognitiv pentru a face o astfel de judcat. Chiar la aduli exist ns o gam larg de intuire a raionalitii obsesiilor sau compulsiilor. Unii indivizi a u incertitudine n legtur cu raionalitatea obsesiilor sau compulsiilor lor si orice intuiie dat a individului poate varia de-a lungul timpului si n funcie de situaii. De exemplu, persoana poate recunoate o compulsie de contaminare ca nejustificat , cnd discut aceasta ntr-o situaie de siguran" (de ex., n cabinetul terapeutului), dar nu si cnd este forat s mnuie bani. n aceste dai, cnd individul recunoate c obsesiile si compulsiile sunt nejustificate, el poate dori sau chiar ncerca s le reziste. Cnd ncearc s reziste unei compulsii, individul poate avea sentimentul de amplificare a anxietii sau tensiunii care este adesea uurat prin cedarea la compulsie. n cursul tulburrii, dup eecuri repetate de a rezista obsesiilor sau compuls